اختلال در بلع مایعات – مشکل قورت دادن غذا در کودکان-مشکلات جویدن غذا- دکتر مهدی صابر

جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتار درمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

درمان اختلالات بلع مایعات – مشکل قورت دادن غذا در کودکان- مشکلات جویدن غذا

از اختلالات بلع شایع در کودکان می توان به مشکل جویدن غذا در کودکان، مشکل نگه داشتن غذا در دهان توسط کودکان، مشکل قورت دادن غذا در کودکان، مشکل غذا خوردن کودکان، مشکل در خوردن مایعات، مشکل قورت دادن شیر نوزاد،مشکل در قورت دادن آب دهان اشاره نمود. در مرکز گفتار درمانی بلع دکتر صابر به آموزش جویدن غذا ، افزایش توانایی جویدن در کودکان و رفع اختلال بلع در مایعات پرداخته می شود. استفاده از تکنیک های مختلف درمان اختلال بلع توسط گفتاردرمانی در مشکلات بلع در کودکان می تواند موجب بهبود روند تغذیه کودک و تسهیل تولید گفتار در کودک گردد. از دیگر امکانات مرکز اختلالات بلع دکتر صابر می توان به خدمات گفتار درمانی در منزل اشاره کرد.

مشکل در خوردن مایعات- مشکل قورت دادن شیر نوزاد-مشکل در قورت دادن در کودکان- اختلال بلع در مایعات- اختلال بلع مایعات

در کودکانی عادی که مشکل قورت دادن ندارند زمانی که به 6 ماهگی می رسند تغییری تدریجی از حرکات برونی – درونی زبان به حرکت های بالا و پایین در مکیدن با تغذیه از طریق پستان اتفاق می‌افتد. این حرکات که قبل از 6 ماهگی در قالب خوردن مایعات با فنجان به وی عرضه می شود می تواند شبیه به مکیدن مایعات از نوک پستان باشد در کودکانی که نقایص دهانی- حرکتی دارند نباید از فنجان های سرریز شده استفاده شود.

تغذیه دهنده فنجان را برای کودک نگه می دارد. انتخاب اولین فنجان به نیازهای دهانی- حرکتی کودک و بلع بستگی دارد یک فنجان شفاف با دهانه گشاد برای بسیاری از کودکان مفید است مانند (فنجان های دهان گشاد ) پایه باریکتر فنجان به کودک این اجازه را می‌دهد که با پوسچر مناسب و در حالی که سر و گردن در خط وسط قرار دارند بتواند حتی وقتی مقداری کمی مایع در فنجان وجود دارد استفاده کند. این فنجان ها در بخش پیک نیکی در بیشتر سوپرمارکت ها در ایالت متحده یافت می شود معیار انتخاب فنجان دهانه گشاد بودن آن و انتهای باریک تر آن است و این امکان را فراهم می کند که کودک سر خود را به عقب برنگرداند لبه گرد شده برای آشامیدن با ثبات مناسب بوده و قابلیت انعطاف پذیری دارد. بنابراین در صورتی که کودک رفلکس جویدن داشته باشد ترک نمی خورد. یک فنجان شفاف به ویژه زمانی که تغذیه دهنده فنجان را برای کودک به منظور قورت دادن شیر نگه میدارد مورد نیاز است. تغذیه دهنده می تواند دهانه فنجان و قرارگیری زبان کودک را در زیر آن مشاهده کند دهانه گشاد موجب می شود که فنجان لبه های دهان را نیز بپوشاند که این مورد موجب کمتر ریختن شدن می‌شود و همچنین می توان دید چقدر از مایع به دهان کودک می‌رود. اگر قسمتی از لیوان تورفتگی داشته باشد می‌تواند به جای قسمت بینی قرار گیرد و کودک می‌تواند آن را بهتر نگه دارد. برخی کودکان به تغییرات تدریجی نیاز دارند تا بتوانند مشکل در قورت دادن را حل کنند.(مانند لیوان های Mag Mag پس از گرفتن پستان استفاده از نی و سپس لیوان با شیار تو رفته)

تغذیه دهنده می‌تواند به کنترل فک و موقعیت سر کمک کند. بهتر است که در فواصل بین بلع، لیوان بر روی لبه پایینی قرار گیرد نه اینکه پس از هر بلع برداشته شود. در این صورت کنترل فک و سر منسجم تر خواهد بود. کودک 6 ماهه لب پایین خود را شروع به حرکت به سمت بالا و بیرون می‌کند تا موقعیت لیوان را نگه دارد. ثبات لب پایینی به حرکت های بالا و پایین فک و نیز حرکت‌های بیرون و توی زبان کمک می کند به عنوان پایه کمک می‌کند که حرکت رو به پایین لب بالا بتوانند وقتی مایع از فنجان به دهان میرود تسهیل گر باشد. در حدود ده ماهگی جلو آمدن زبان با حرکت بالا و پایین لب پایین در زیر لبه لیوان برای ثبات استفاده میشود و حرکت فک در جهت های بالا و پایین و بیرون و تو ادامه می یابد. در 12 -15 ماهگی گرفتن لیوان همراه با انسداد لبها برای ثبات فک به وجود می آید. ثبات حرکات فک در طول آشامیدن با لیوان می تواند تا 24 ماهگی کودک منسجم نباشد.

وقتی کودک مهارت لازم برای بلعیدن مایعات و بلعی که بدون مشکل تنفسی باشد را پیدامیکند تغذیه از جانب خود یک هدف خواهد شد. والدین لیوان های درب دار را ترجیح می دهند زیرا از ریختن مایع جلوگیری می شود. لیوان با در قابل برداشت نسبت به لیوان با درب دارای لوله ارجحیت دارد. زیرا کودک احساس می کند که لبه آن روی لبش قرار دارد. فک کودک باید در موقعی که لبه لیوان بین لبهای قرار دارد برای عمل بلعیدن بسته باشد تا هوا وارد نشود. از طرفی فنجان های بلند و باریک می‌تواند موجب کشیدگی گردن شود.

در درمان اختلال بلع در مایعات (swallowing )، در آغاز مایعات غلیظ (مانند شیر خشک با برنج) می تواند برای کودک آسان تر باشد تا هماهنگی ترکیبی حرکات جدید را فرا گیرد. اگر تغذیه دهنده از قاشق هم برای سهولت استفاده کند کودک ممکن است لیوان را راحت‌تر قبول کند مایعات اسیدی ممکن است مشکل تر باشند زیرا بزاق را افزایش می دهند. توانایی در ثابت نگه داشتن فک در موقعیت باز یا بسته مهارتی پیش نیاز در ایجاد حرکت های مورد نیاز در6 تا 12 ماهگی در کودکان طبیعی و یا در کودکان دارای تاخیر رشدی می باشد. فراگیری بلع مایعات به صورت معناداری در کودکان با اختلالات عصبی کندتر و آهسته تر بوده و کمک ها برای کنترل فک ممکن است برای مدت طولانی مورد نیاز باشد.

مکیدن با نی در اختلال بلع کودکان-مشکل در خوردن مایعات

مکیدن ازطریق نی معمولا دیرتر از آشامیدن با فنجان فرا گرفته می‌شود و در این زمینه تفاوت هایی از نظر سن مواجهه با نی در کودکان طبیعی به چشم می‌خورد. کودکان 12 ماهه می توانند از نی استفاده کنند. اگر کودک تا سه سالگی مهارت آشامیدن با نی را نداشته باشد غیر معمول است. در آغاز کودک ممکن است چند اینچ از نی را در دهان ببرد و سپس زبان خود را اطراف آن لوله کند و از حرکت مکیدن برای دریافت مایع از او بهره ببرد. با تمرین قسمت کوچکی از نی به این لب ها قرار گرفته چنانچه لب ها و گونه نقش مهم برای فشار منفی مورد نیاز مکیدن را بازی می کنند.

همانند بیشتر کودکان طبیعی کودکان مبتلا به فلج مغزی یا مشکلات عصبی دیگر باید مهارت خوردن مایعات از طریق فنجان را قبل از استفاده از نی فرا بگیرند. مکیدن با نی می‌تواند به برخی کودکان با اختلالات بلع کمک کند تا حرکت لب ها در آن ها بهبود یابد. مکیدن مایعات با نی می تواند به کودکان دارای ناتوانی حرکتی یا آتاکسی برای بالا بردن لیوان هم کمک کند. باید یک لوله ضخیم پلی پروپیلن یا پلی اتیلن با قطر داخلی کم استفاده شود تا مقدار مکش محدود شده و هوای ورودی به دستگاه گوارش به حداقل برسد این لوله توسط لب ها گرفته شده و در هنگام مکیدن فک بسته است. این لوله را می توان در محلی مانند لیوان ثابت نگه داشت. کودک با مشکلات مکیدن و قورت دادن مایعات می تواند دستان خود را روی میز و اطراف لیوان بگذارد که موجب ثبات و یکپارچگی کودک در هنگام مکیدن مایع از طریق لوله شود. روش های متنوع دیگری برای یاد دهی مکیدن و قورت دادن مایعات در کودکان وجود دارد که توسط گفتار درمانان مورد استفاده قرار می گیرد.

مشکل جویدن غذا در کودکان- مشکل نگه داشتن غذا در دهان توسط کودکان- مشکل قورت دادن غذا در کودکان-

کودکان نرمال در سنین 6- 7 ماهگی شروع به جویدن غذا می کنند. در این زمان باید کنترل حرکات دهانی انجام شود تا از بسته شدن دهان جلوگیری شود. مهارت های جدید نمی تواند با قرار دادن غذا بین لثه ها یا دندان ها اگر موجود باشند در اطراف دهان فراگرفته شود. انتخاب غذا در این مرحله اهمیت دارد زیرا بهتر است که این کار با لذت انجام شود تا ریسک بسته ماندن دهان و یا انسداد دستگاه گوارش مری باید به حداقل برسد. جویدن با لثه هرگز برای کودکان با مشکلات انسداد گوارشی یا بلع ناگهانی توصیه نمی شود.

در آغاز برای حل مشکل جویدن و قورت دادن غذا، غذاهایی که به آسانی خرد شده و نیاز به جویدن زیاد ندارد باید امتحان شوند. برای مثال یک کراکر یا کلوچه شکری به صورت یک رشته و به اندازه شست دست می تواند در گوشه دهان روی دندانهای آسیاب یا لثه قرار گیرد. در ابتدای آموزش جویدن غذا،غذاهایی که به صورت تکه تکه در می‌آیند نباید به کودک داده شوند (مانند بیسکویت نمک دار چوب شور و نوعی غلات) نان ممکن است در ابتدا سخت باشد زیرا بزاق به صورت خمیر در می آید. تغذیه دهنده باید غذا را با گذاشتن در دهان و اینکه چگونه خورد میشود امتحان کند.قورت دادن غذاها با پوسته خارجی در مواردی نظیر نخود سبز یا ذرت معمولا دشوار بوده و نباید در مراحل اولیه تمرین جویدن به کودک ارائه شوند. دادن بافت های مخلوط غذایی هم نباید تا فراگیری مهارت لازم کودک برای جویدن غذا انجام شود. دستورالعمل این است که مخلوط ها به تدریج در بافت غذایی اضافه شوند و از بافت‌های نرم شروع شده و به تدریج بر سختی (غلظت) بافت غذایی افزوده شود. در آموزش جویدن غذا در کودکان، تغییر در پوره به بافت غلیظ ‌تر نیاز به افزایش حرکات جانبی زبان و حرکت های دورانی فک دارد. کلیه کودکان باید تنوع به بافت های غذایی پوره را قبل از غذاهای جامد که نیاز به جویدن دارند تجربه کنند تا این گونه مواد غذایی به رژیم غذایی آنها اضافه شود.

نظرات مختلفی در خصوص زمان هماهنگی های حرکتی برای جویدن به صورت دورانی وجود دارد که از 24 تا 36 ماهگی متفاوت می باشد. ایجاد جویدن غذا در کودکان به صورت دورانی نیاز به حرکت زبانی و ثبات فک دارد. این مورد به مهارت های رشدی لازم برای فعالیت های سخت تر نیاز دارد. تمرین جویدن غذا بدون بلع می تواند با بسته بندی مقداری غذا و محکم کردن آن با یک نخ انجام شود. این مقوله غذا می‌تواند بین دندان ها قرار گیرد تا عمل جویدن تحریک شود. بعضی کودکان با مشکلات جویدن غذا به چوب های بلند و ضخیم شیرین بیان که از یک طرف دهان به طرف دیگر کشیده شوند واکنش نشان می‌دهند. این موارد به قدری سفت هستند که کودک قادر به جویدن آنها نیست. بزرگسالان باید مراقب باشند که در صورت نرم شدن این چوب باید قسمتی از آن بریده شود تا تمرینات ایمنی داشته باشند. برای تحریک حرکات طرفی زبان محل غذا می‌تواند از یک طرف دهان به طرف دیگر تغییر یابد.

با بهبود عمل جراحی ندن غذاهایی که ظاهر کشیده و باریک دارند می‌تواند به کودک کمک کند تا در حالی که غذا به بین دندان ها رانده می شود به عمل جویدن ادامه دهد. برخی مواد غذایی قابل خرد شدن شامل کراکر، پنیر ، سیب زمینی سرخ کرده و تکه های نان و هویج یا سیب زمینی نیم پز می باشد با افزایش مهارت حرکات طرفی زبان و جویدن ریتمیک سایر مواد غذایی می‌تواند اضافه شود و غذاهایی که حل شدنی نیستند چالش ‌برانگیز می باشند.

با توانایی حرکت غذا در مرکز دهان به کناره ها یا بلعکس کودک 18 تا 24 ماهه می تواند غذا را به اطراف دهان انتقال دهد. کودکان با مشکلات غذا خوردن و قورت دادن غذا معمولا در فعالیت های رعایت نوبت واکنش نشان می دهند و در این مرحله رشدی نیز درک میکنند که با رعایت نوبت هر بار غذا در یک سمت دهان قرار می گیرد.

داده‌های پایه از طریق شرایط آزمایشگاهی برای تاثیر در هرگونه درمان بر روی کودکان با مشکلات جویدن، هنوز مورد نیاز می باشد. دغدغه‌های خاص در تخصص کودکان می‌تواند درمان بلع را پیچیده کند. دو مسئله اساسی در خصوص شناخت و پوسچر عنوان شده است. اول اینکه مهارت های شناختی محدود کودکان دارای عقب ماندگی ذهنی مانع پیگیری دستورالعمل درمانی خواهد بود. ثانیاً کودکان با اختلالات عصبی عضلانی یا فلج مغزی ممکن است کنترل ضعیفی در سر یا گردن داشته باشند که عمل بلع دهانی- حلقی را با مشکل مواجه خواهد کرد. فعالیت های حرکتی غیر طبیعی و رفلکسی نیز ممکن است بر تمام مراحل بلع تاثیر بگذارد.