بلع یکی از عملکرد های اصلی دستگاه زبان و دهان می باشد که طی مراحلی انجام می گیرد. آسیب در هر یک از چهار مرحله بلع (آماده سازی دهانی، دهانی، حلقی و مروی) را دیسفاژی یا اختلال بلع می نامند. دیسفاژی، فرد را در معرض خطر آسپیراسیون مواد غذایی یا همان پرش غذا داخل راه های تنفسی و مایعات و به دنبال آن عفونت ریوی قرار میدهد، با وجود اینکه بلع بخشی از ارتباط نیست، اما وقت و انرژی آسیب شناسان گفتار و زبان در بسیاری از بیمارستانها و مراکز توانبخشی به درمان اختلالات بلع اختصاص پیدا میکند، زیرا این اختلال در سیستمهای تنفسی، آواسازی، تشدیدی و تولیدی رخ میدهد که امکان برقراری ارتباط در انسان را فراهم میسازند. مرکز درمان اختلالات بلع و گفتاردرمانی بلع دکتر صابر به درمان مشکلات بلع در کودکان و بزرگسالان می پردازد. در این مطلب ابتدا توضیح مختصری درباره دیسفاژی ارائه کرده و سپس به اختلال بلع در اسکلروز متعدد می پردازیم.
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
بلع طبیعی
چگونه میتوان تشخیص داد که یک بیمار دچار مشکل بلع میباشد؟ برای پاسخ به این سوال، باید ابتدا آناتومی و فیزیولوژی بلع طبیعی را بشناسیم ما به طور متوسط روزانه ۶۰۰ بار عمل بلع را در کسری از ثانیه بدون هیچ تلاش و تقلایی به طور اتوماتیک انجام میدهیم این فعالیت پیچیده عصبی-عضلانی در چهار مرحله صورت میگیرد: (۱) مرحله آماده سازی دهانی (۲) مرحله دهانی (۳) مرحله حلقی و (۴) مرحله مروی. باید در نظر داشت که بیماران در هر کدام از مراحل زیر ممکن است دچار مشکل شوند و یا حتی در هر مرحله دچار مشکل خاصی شوند
در گذشته تصور میشد که بلع توسط پل مغزی و بصل النخاع کنترل میشود، اما امروزه اسکنهای بدست آمده از تصویربرداری کارکردی با تشدید مغناطیسی (fMRI) و توموگرافی تابش پوزیترون (PET) نشان دادهاند که علاوه بر موارد فوق، نواحی مغزی فراوانی نیز در عمل بلع دخیل هستند که شامل تالاموس، قشر حسی حرکتی، قشر حرکتی تکمیلی، اینسولا، هستههای قاعدهای، پوتامن، گلوبوس پالیدوس و شکنج سینگولیت قدامی میباشد. علاوه بر این نواحی، اعصاب جمجمه ای سه قلو (۵)، صورتی (۷)، زبانی-حلقی (۹)، ، واگ (۱۰) و زیر زبانی (۱۲) نیز در فرآیند بلع نقش دارند. پس میتوان نتیجه گرفت که هم سیستم عصبی مرکزی (مغز، مخچه و ساقه مغز) و هم سیستم عصبی محیطی (اعصاب جمجمهای) با همکاری خود امکان بلع طبیعی را فراهم میکند.
اختلال بلع یا دیسفاژی
دیسفاژی یا اختلال بلع مشکل در جویدن و یا بد عملکردی بلع میباشد، حتی اگر بیمار بتواند به راحتی از زبان شفاهی برای برقراری ارتباط استفاده کند. به عبارت دیگر، دیسفاژی مشکل در حرکت دادن مواد غذایی یا مایعات در نواحی دهان، حلق و مری میباشد. به طور کلی میتوان دو مکانیسم را مسئول ایجاد دیسفاژی دانست: (۱) انسداد مکانیکی و (۲) بد عملکردی حرکتی علت مکانیکی دیسفاژی میتواند مواردی نظیر بزرگ بودن لقمه غذا، وجود جسم خارجی، التهاب، تومر و بزرگ بودن غده تیروئید باشد. مشکل در عملکرد حرکتی نیز شامل نقایصی در شروع رفلکس بلع (نظیر فلج بودن زبان، فقدان بزاق و آسیب در بخش حسی اعصاب جمجمه ای ۱۰ و ۱۱)، اختلالات عضلات حلقی و مروی (نظیر میاستنی گراو و اسکلروز جانبی آمیوتروفیک) و اختلال در عضلات صاف مری (نظیر دیستروفی میوتونیک) میباشد.
اختلال بلع در بزرگسالان
بسیاری از بیمارانی که نقایص عصب شناختی ناشی از سکته، اسکلروز متعدد، ضربه مغزی، فلج بصل النخاعی و بسیاری از بیماریهای عصب شناختی دیگر را دارند، اختلال بلع را تجربه میکنند. بر اساس مطالعهای که در سال ۲۰۰۸ در ایتالیا روی عملکرد بلع ۲۲۶ بیمار مبتلا به اسکلروز متعدد انجام شد، ۳۵ درصد از بیماران بلع غیرطبیعی داشتند . از آنجایی که بیماری اسکلروز متعدد، میتواند مناطق مختلفی از مغز را تحت تأثیر قرار دهد، احتمال ایجاد ناهنجاری در تمام مراحل بلع وجود دارد، البته احتمال بروز مشکل در مراحل بلع دهانی و حلقی بیش از حلق مروی است. فرد ممکن است بعد از نوشیدن مایعات سرفه کند، یا هنگام خوردن بعضی از غذاها حالت خفگی پیدا کند.
به خصوص غذاهایی که بافت شکننده و ترد دارند. مطالعات فراوانی در این زمینه انجام شده است تا مشخصه های خاص اختلال بلع در اسکلروز متعدد را شناسایی کنند. یکی از ویژگیهای شایع اختلالات بلع در بیماری اسکلروز متعدد، تاخیر در شروع بلع حلقی است. این مشکل باعث میشود که قبل از شروع پاسخ حرکتی حلقی، غذا وارد حلق شود. بنابراین مسیر هوایی باز است و دریچه غضروف انگشتری-حلقی بسته است. یکی از تظاهرات شایع تاخیر در شروع بلع حلقی، مشکل در بلع مایعات رقیق است. مایعات رقیق در حجم بیشتری بلعیده میشوند و سریعتر در حفره دهان و حلق حرکت میکنند. در نتیجه، مستقیماً درون مسیر هوایی که به دلیل تاخیر حلقی باز است ریخته میشوند.
یکی دیگر از اختلالات شایع بلع در این بیماران، کاهش انقباضات دیواره حلق است که باعث میشود بعد از عمل بلع، غذا در حلق باقی بماند. هنگامی که به این علت عمل بلع موثر واقع نشود، غذای باقیمانده ممکن است با نفس کشیدن بیمار بعد از بلعی که کامل صورت نگرفته، درون مسیر هوایی بیفتد، یا به درون آن کشیده شود.
نقایص نرمکامی-حلقی نیز غالباً در اسکلروز متعدد رخ میدهد. بسته شدن ضعیف دریچه نرمکامی-حلقی سبب میشود که هنگام بلع، غذا وارد بینی شده و مشکل بلع غذا تشدید شود. با این وجود، نقص دریچه نرمکامی-حلقی، به خودی خود علت اصلی اختلال بلع نمیباشد. اما اگر ضعف این دریچه با کاهش فعالیت دیواره حلق همراه گردد، فشار کمتری تولید میشود، زیرا فشار ایجاد شده در حلق، به دلیل باز بودن مسیر بینی از بین رفته و بیمار در بلعیدن غذا دچار مشکل میشود.
از آن جایی که آسیب سیستم اعصاب مرکزی در بیماران مبتلا به اسکلروز متعدد بسیار متنوع است و بیماری، خود را با شدتهای مختلف و اشکال بالینی متنوع نشان میدهد، اختلالات بلع ایجاد شده در این بیماران نیز، فوق العاده متنوع است. اگر عصب صورتی درگیر شود، کاهش توانایی بستن لبها و کاهش تونوسیته صورت، در بیمار دیده میشود. درگیری عصب دوازدهم جمجمهای باعث کاهش یافتن هماهنگی یا دامنه حرکات زبان میشود. آسیب به عصب دهم عملکرد قاعده زبان یا فعالیت دیواره حلق را کاهش میدهد و میتواند عملکرد حنجره را نیز تحت تاثیر قرار دهد به طوری که در بسته شدن مسیر هوایی حین بلع تداخل ایجاد میکند. علاوه بر این، آسیب به عصب دهم جمجمهای، میتواند باعث اختلال بلع مروی گردد، به طوریکه حرکات دودی مجرای گوارش به طور طبیعی صورت نمیگیرند.
این بیماران ممکن است حتی از غذا متنفر شوند یا عکس العمل منفی نسبت به بعضی از مزهها یا بافتهای غذایی نشان بدهند. اگر فرد در مراحل پیشرفته بیماری باشد و علائم زوال عقل را نشان دهد ممکن است در خوردن غذا دچار مشکل باشد و حتی نداند که غذا داخل دهان اوست، یا در حال نزدیک شدن به دهانش میباشد.
به طور خلاصه میتوان گفت که تمامی عملکردهای عصبی-عضلانی که در عملکرد طبیعی بلع نقش دارند، ممکن است بر اثر این بیماری آسیب ببینند. ممکن است همچنین، بازشناسی حسی حجم و غلظت غذا نیز آسیب ببیند. به همین دلیل، بیمار نمیتواند تغییرات فیزیولوژیکی طبیعی را اعمال کند و عملکرد بلع را متناسب با حجم و غلظت مواد غذایی تنظیم نماید، چون حسهای دهانی این تغییرات را شناسایی نمیکنند.
تشخیص افتراقی دیسفاژی
با وجود اینکه اختلال بلع ممکن است در مراحل اولیه بیماری ظاهر شود، اما معمولاً جزء علائم اولیه ام اس نیست و با پیشرفت بیماری بروز میکند. دیسفاژی ناشی از اسکلروز متعدد، برعکس دیگر بیماریهای پیشرونده، همراه و موازی با علائم دیگر بیماری عود میکند و بهبود مییابد. برای مثال، در بیماری پارکینسون تغییرات بلع در مراحل اولیه بیماری آغاز میشود، به گونهای که حتی هنگام استراحت، ترمور در حفره دهان، حلق و یا حنجره دیده میشود. در بیماریهای نورون حرکتی نظیر اسکلروز جانبی آمیوتروفیک نیز کاهش قدرت زبان و ناکارایی عمل بلع هنگام افزایش غلظت مواد غذایی رخ میدهد. این حالت هنگامی روی میدهد که بیمار نمیتواند نورونهای حرکتی بیشتری را برای کمک به بلع ماده غذایی بکار گیرد. بیماران مبتلا به میاستنی گراو هنگام غذا خوردن به تدریج دچار خستگی میشوند و عملکرد بلع در آنها به تدریج تضعیف میشود. بیماران مبتلا به ام اس نیز دچار این مشکل میشوند، اما نه در مراحل اولیه بیماری این مشکل زمانی بروز میکند که بیماری ام اس پیشرفت کرده باشد.
اگر سیستم عصبی به صورت ناگهانی آسیب ببیند (به طور مثال، در اثر سکته)، شروع دیسفاژی نیز همراه با علائم دیگر ناگهانی خواهد بود. با این حال اگر سکته خفیفی در ساقه مغز رخ دهد، ممکن است مشکل بلع تنها علامت ظاهری در بیمار باشد که البته با اختلال بلع در بیماری ام اس تفاوتهایی دارد. در سکته بصل النخاعی معمولاً حرکت حنجره به سمت جلو و بالا مختل میگردد، در نتیجه دریچه فوقانی مری کمتر باز میشود و دیواره حلق به طور یک طرفه آسیب میبیند. مواردی که ذکر شد، به طور معمول در اسکلروز متعدد رخ نمیدهد. اما گرفتن شرح حال میتواند کمک فراوانی به تشخیص افتراقی دیسفاژی ناشی از ام اس از دیسفاژی ناشی از اختلالات نورولوژیکی دیگر نماید.