سندروم رت یکی از اختلالات نادر عصبی پسرفت رشد نوزادان است که از مشکلات رشد مغزی نشات می گیرد. نوزادان مبتلا به سندروم رت تا سن 5 ماهگی رشد طبیعی دارند. بین 6 تا 48 ماهگی، کودک به مشکلات تنفسی پیشرونده مبتلا شده و کلمات و آموزه های پیشین از بین می رود. سندروم رت فقط در دختران بروز پیدا می کند. این سندروم عموما در دو سال ابتدایی زندگی کودک، تشخیص داده می شود. دکتر صابر در ابتدا با تشخیص علائم سندروم رت به طور دقیق به بررسی کودک می پردازد و کاردرمانی کودکان یا گفتاردرمانی کودکان را با توجه به شدت بیماری و علائم برای مبتلایان در نظر می گیرد.
سندروم رت چیست؟
سندروم رت در حال حاضر در DSM-5 به عنوان نوعی اختلال طیف در خودماندگی تشخیص گذاری می شود و تصور می شود بر اثر یک ژن غالب وابسته به X ایجاد می شود. سندروم رت اضمحلالی بوده و فقط زنان را مبتلا می کند. در سال 1966 آندره آس رت 22 دختر مبتلا به ناتوانی عصبی پیشرونده شدید را گزارش کرد. تخریب در مهارت های ارتباطی، رفتار حرکتی و عملکرد اجتماعی در حدود سن یک سالگی شروع می شود. علائم عبارت اند از آتاکسی، شکلک های چهره ای، سائیدن دندان ها و از دست رفتن تکلم. از وجوه مشخصه سندرم رت هیپرونتیلاسیون متناوب الگوی تنفسی نامنظم هنگام بیداری کودک است. حرکات قالبی دست و از جمله به هم فشردن دست ها به هم به طور مشخص وجود دارد. اختلال پیشرونده در راه رفتن، اسکولیوز و تشنج نیز روی می دهد. اسپاستیسیته شدید معمولاً تا اواسط کودکی وجود دارد. آتروفی مغزی با کاهش پیگمانتاسیون جسم سیاه روی می دهد که حاکی از ناهنجاری های دستگاه دوپامینرژیک نیگرواستریاتال است.
علت شناسی سندرم رت
بیشتر کودکانی که مبتلا به سندرم رت هستند، جهشی روی کروموزوم X دارند، معمولاً در ژنی به نام MECP2. MECP2 در بیش از 95% موارد سندرم رت وجود دارد.
اینکه این ژن دقیقاً چه کاری انجام میدهد یا جهش (تغییر) آن چگونه به این وضعیت منجر میشود، مشخص نیست. محققان بر این باورند که این ژن واحد ممکن است بر بسیاری از دیگر ژن‌های درگیر در توسعه تأثیر بگذارد. به همین دلیل، دو دختر با همان ژن جهش‌یافته ممکن است علائم بسیار متفاوتی داشته باشند.
ویژگی های همراه سندرم رت
ویژگی های همراه سندروم رت شامل تشنج در حداکثر 75 درصد از کودکان مبتلا و نیز یافته های الکتروانسفالوگرافی با دیس شارژهای اپیلپتیفورم در تقریباً همه بچه های کوچک با سندروم رت، حتی در مواردی که تشنج بالینی وجود ندارد، می شود. ویژگی همراه دیگر تنفس غیرعادی است که توأم با تنفس سریع، توقف تنفس، و ریسه رفتن است. تنفس نامنظم در اکثر بیماران در حالت بیداری اتفاق می افتد؛ طی خواب معمولاً تنفس عادی می شود. بسیاری از بیماران با سندرم رت اسکولیوز نیز دارند. به مرور که اختلال پیشرفت می کند، به نظر می رسد تون عضلانی از شکل هیپوتون اولیه تغییر کرده و تبدیل به اسپاستی سیتی و سرانجام تبدیل به ریجیدیتی می شود. گرچه امکان دارد کودکان با سندروم رت در طول یک دهه پس از شرع اختلال خوب زندگی کنند، اما پس از 10 سال، بسیاری از بیماران بر روی صندلی چرخدار نشسته، با عضلاتی که تحلیل رفته و کم کم به کاردرمانی سندروم رت نیاز پیدا می کنند. کودکانی که در مرحله ریجیدیتی هستند ،توانایی زبان تقریباً وجود ندارد. در درازمدت توانایی برقراری ارتباط دریافتی و بیانی و نیز توانایی های اجتماعی در سطح تحولیِ کمتر از 1 سال باقی می ماند و نیاز به گفتاردرمانی دارند.
درمان های سندروم رت و توانبخشی
بیشتر افرادی که به سندرم رِت مبتلا هستند بدون توجه به سن آنها می توانند از مداخلات توانبخشی طراحی‌شده بهره‌مند شوند، اما هرچه درمان زودتر آغاز شود، بهتر است. با درمان و کمک، افراد مبتلا به سندرم رِت میتوانند در فعالیت‌های مدرسه و جامعه شرکت کنند. این درمان‌ها، اشکال مختلف کمک و گزینه‌های دارویی معمولاً هدفشان کاهش سرعت از دست دادن توانایی‌ها، بهبود یا حفظ حرکت و تشویق به ارتباط و تماس اجتماعی است. فهرستی از گزینه‌های درمانی در زیر ارائه شده است؛ نیاز به این درمان‌ها به شدت علائم مختلف بستگی دارد. مرکز گفتاردرمانی و کاردرمانی دکتر صابر با دو شعبه فعال در غرب و شرق تهران به توانبخشی تخصصی کودکان می پردازد. خدمات مختلفی که در این حیطه می توانند به کودکان رت کمک کنند بسته به روند پیشرفت بیماری ، سن بیمار و شدت علائم متفاوت می باشد و پس از ارزیابی دقیق کودک توسط دکتر صابر مشخص می گردد.
کاردرمانی کودکان رت
استفاده از دست‌ها را بهبود یا حفظ میکند
حرکت‌های استریوتایپ دست مانند فشار دادن، شستن (حرکتی که شبیه شستن دست‌ها است)، دست زدن، مالیدن یا ضربه زدن را کاهش میدهد
فعالیت‌های خودمدار مانند لباس پوشیدن و تغذیه را آموزش میدهد
گفتاردرمانی سندرم رت
ارتباط غیرکلامی را آموزش میدهد
تعامل اجتماعی را بهبود می‌بخشد
کمک به تغذیه و بلع کودک
رژیم غذایی
کلسیم و مواد معدنی را برای تقویت استخوانها و کند کردن انحنای ستون فقرات تأمین میکند
رژیم غذایی با کالری و چربی بالا برای افزایش قد و وزن
درج لوله تغذیه در صورت بلع accidental غذا به ریه‌ها (آسپیریشن)
کمک‌های جسمی
آتل یا جراحی برای اصلاح انحنای ستون فقرات
آتل‌هایی برای تنظیم حرکت‌های دست
دارودرمانی
برای کاهش مشکلات تنفسی
برای از بین بردن مشکلات مربوط به ریتم غیرطبیعی قلب
برای تسکین سوء هاضمه و یبوست
برای کنترل تشنج
نمونه بیمار سندروم رت
دانا پس از یک دوران بارداری بدون مشکل، سالم و فولترم به دنیا آمد. به دلیل سن بالای مادر، 40 سال، آزمایش آمنیوسنتز انجام شد، و نتایج طبیعی بودند. دانا در هنگام تولد نمره أپکار خوب دریافت کرد و وزن، قد و دور سر او همگی نزدیک صدک پنجاهم بود. رشد او طی ماه اول نکته قابل ذکری نداشت، اما تقریباً در حدود 8 ماهگی، به نظر می رسید که رشد او کم شده و علاقه اش به محیط، از جمله محیط اجتماعی، کاهش یافته است. نقاط عطف رشد دانا پیشرفت نداشتند، او به صورت مشخص تأخیر پیدا کرد؛ او در تولد دو سالگی اش تازه شروع به راه رفتن کرد و هیچ تکلمی نداشت. ارزیابی که در آن زمان انجام شد نشان داد که رشد سر کند شده است. رفتارهای خود انگیزی ظاهر شدند و علاوه بر آن در آزمون های رسمی او ذکر شد که تأخیر قابل توجه شناختی و ارتباطی وجود دارد. دانا شروع به از دست دادن حرکات هدفمند دست کرد و یک رفتار رقابتی غیر عادی که شبیه شستن دست بود پیدا کرد. در 6 سالگی، الکترو انسفالوگرافی او نابهنجار بود و حرکات نابهنجار دست آشکار بودند. سرانجام مشخص شد دانا آتاکی مبتلا به سندروم رت است و نیازمند خدمات به کاردرمانی گفتاردرمانی سندرم رت است. اگر درمان ها در زمان زودتری آغاز می شد روند بیماری کند تر می شد و دانا توانایی های بیشتری داشت.
فنیل کتونوری یا pku یک بیماری مرتبط با آمینو اسید ها می باشد و با علامت اختصاری pku بیان می شود. افراد مبتلا به این بیماری جهت هضم برخی آمینو اسید های موجود در غذای روزمزه خود، با مشکل رو به رو می شوند. افراد مبتلا به فنیل کتونوری توانایی هضم آمینو اسید فنیل آلانین را ندارند. کودکان مبتلا به فنیل کتونوری اغلب با مشکلات ذهنی مواجه هستند و نیازمند خدمات توانبخشی از جمله گفتاردرمانی و کاردرمانی ذهنی دارند. دکتر مهدی صابر، برای کودکان فنیل کتونوری (pku) با بررسی علائم و تشخیص مشکلات آنان به درمان توانبخشی مناسب بسته به وضعیت ذهنی و مشکلات حرکتی و اختلالات کلامی این کودکان می پردازد. گفتاردرمانی و کاردرمانی از خدماتی است که در مرکز توانبخشی دکتر صابر برای تقویت مهارت های این کودکان ارائه می گردد.
فنیل کتونوری چیست؟
فنیل کتونوری را نخستین بار ایوار فولینگ در سال 1934 به مثابۀ نمونۀ برجسته ای از خط های متابولیسم مادرزادی توصیف کرد. pku به صورت یک صفت مندلی مغلوب اتوزومی منتقل می شود. شیوع آن تقریباً یک در هر 10,000 تا 15,000 تولد زنده است. برای والدینی که دارای یک بچه با فنیل کتونوری هستند، احتمال داشتن یک بچه دیگر با pku در حاملگی های بعدی یک در 20 تا 25 درصد است. هرچند این اختلال بیشتر در مردم دارای تبار اروپای شمالی گزارش می شود، مواردی از آن نیز در سیاهان، یهودیان یمنی و آسیایی ها مشاهده شده است. نقص متابولیک اصلی در فنیل کتونوری، ناتوانی تبدیل فنیل آلانین (یک اسید آمینه ضروری) به پاراتیروزین است که به دلیل فقدان یا غیرفعال بودن آنزیم کبدی فنیل آلانین هیدروکسیلار بروز می کند (این انزیم کاتالیزور این تبدیل است). بنابراین با انجام آزمون غربالگری و (در صورت مثبت بودن آن)، رعایت رژیم دارای فنیل آلانین کم، تا حدود زیادی می توان از بروز pku جلوگیری کرد. انواع دیگری از هیپرفنیل آلانیمی وجود دارند که هرچند نادرند ولی اغلب با مرگ و میر بالایی همراهند. اکثر بیماران دچار فنیل کتونوری شدیداً کم توانی ذهنی دارند ولی برخی از موارد هوش مرزی یا طبیعی نیز در بین آنان گزارش شده است. تقریبا در یک سوم موارد اگزما، استفراغ و تشنج دیده می شود. هرچند تابلوی بالینی متفاوت است اما کودکان با فنیل کتونوری بیش فعال و تحریک پذیرند. این کودکان اغلب حملات قشقرق دارند و اغلب حرکات غیر عادی به تنه و اندام های فوقانی خود می دهند و دست های خود را می پیچانند. ارتباط کلامی و غیر کلامی معمولاً شدیداً مختل بوده یا اصلاً وجود ندارد. هماهنگی حرکات بیماران ضعیف است و اشکالات ادراکی فراوانی دارند. گفتاردرمانی و کاردرمانی ذهنی و جسمی برای اغلب بیماران با علائم pku مورد نیاز است. خدمات رفتاردرمانی نیز به این کودکان در کنترل قشقرق و رفتارهای تحریک پذیری کودکان کمک می نماید.
آزمایش تشخیصی pku
در حال حاضر به طور گسترده یک آزمون غربالگری به نام آزمایش مهار گوتری (Guthrie inhibition assay) به کار می رود که طی آن برای کشف فنیل الانین خون از یک روش باکتریولوژیک استفاده می شود. امروزه در ایالات متحده نوزادان به طور معمول از نظر فنیل کتونوری غربالگری می شوند. تشخیص زودرس مهم است زیرا رژیم غلایی با فنیل آلانین کم که از سال 1955 مورد استفاده بوده است، به طور قابل ملاحظه رشد و رفتار کودک را بهبود می بخشد، هم چنین کاردرمانی فنیل کتونوری به آن ها کمک می کند. به نظر می رسد بهترین نتایج با تشخیص و شروع درمان رژیمی زودرس، قبل از سن 6 ماهگی، بدست می آید. ولی درمان با رژیم نیز بدون خطر نیست. فنیل آلانین یک اسید آمینه ضروری است و حذف آن از رژیم غذایی ممکن است منجر به عوارض جدی مثل کم خونی، هیپوگلیسمی و ادم شود. درمان فنیل کتونوری با رژیم غذایی باید بدون وقفه رعایت شود. کودکانی که بیماری pku آن ها پیش از سن 3 ماهگی تشخیص داده می شود و تحت درمان با رژیم غذایی مطلوب قرار می گیرند ممکن است هوش طبیعی داشته باشند. در کودکان بزرگتر و نوجوانانی که به موقع درمان نشده اند، رژیم غذایی حاوی فنیل آلانین کم، تأثیری در میزان کم توانی ذهنی آنان نخواهد داشت، ولی رژیم غذایی مطلوب تحریک پذیری و تغییرات غیرطبیعی الکتروآنسفالوگرافی را کاهش داده و پاسخ دهی اجتماعی و فراخنای توجه آن ها را افزایش می دهد. والدین کودکان مبتلا به فنیل کتونوری و برخی خواهران و برادران غیرمبتلای آن ها حاملین هتروزیگوت هستند.
شدت فنیل کتونوری در کودکان
PKU کلاسیک: شدت اختلال در این مورد زیاد است. در این بیماری؛ کودک دچار فقدان آنزیم تجزیه کننده فنیل آنالین است یا میزان این آنزیم بسیار پایین است. ای امر منجر به بالا رفتن سطح فنیل آلانین در خون شده و موجب آسیب مغزی شدید می گردد.
شکل خفیف تر PKU: در این بیماران آنزیم تجزه کننده فنیل آنالین هنوز عملکرد اندکی دارد. به همین علت میزان آسیب کمتری به مغز وارد می گردد. به هر حال در هر دو نوع فنیل کتونوری کودک نیازمند رعایت یک رژیم غذایی ویژه برای کنترل علائم و جلوگیری از آسیب های مغزی می باشد.
علائم از فردی به فرد دیگر متفاوت است. به دلیل نادر بودن PKU، بسیاری از علائم شناسایی نشده یا نادیده گرفته میشوند. علاوه بر این، در دسته‌بندی‌های افراد مبتلا به PKU تنوع وجود دارد. شامل درمان نشده، درمان زودرس، درمان دیرهنگام، کسانی که به رژیم غذایی اولیه برگشته‌اند، هایپرphe، PKU کلاسیک، کنترل نشده و کنترل شده بسیار. برای نوزاد، پزشک با یک آزمایش خون سریع PKU را تشخیص خواهد داد. علامت آنها سطح بالای PHE خواهد بود. اگر آن نوزاد به مدت هفته‌ها یا ماه‌ها شناسایی نشود، او ممکن است شروع به بروز برخی یا همه علائم زیر برای PKU کنترل نشده کند. علائم شامل:
مشکل در تمرکز
تشنج
کاهش هوش
لرزش
مشکل در حافظه
مشکل در راه رفتن
اضطراب
مشکلات پوستی
افسردگی
بوی موش
پرخاشگری
تحریک‌پذیری
هراس‌ها
مه مغزی
تفکر و پاسخ کندتر
هیپرکتیوی
کسلی
اضطراب اجتماعی
کاهش عملکرد حرکتی و هماهنگی دست و چشم
خستگی
علائم روان‌پریشی
فلج خفیف
رفتارهای اوتیسمی
کناره‌گیری اجتماعی
کمبود خودمختاری
نقص‌های بلوغ اجتماعی
کاهش احساسات مثبت
احساس حقارت
درمان فنیل کتونوری
در کنار رژیم غذایی خدمات توانبخشی نظیر کاردرمانی ذهنی در بهبود مهارت های ادراکی کودک نظیر حافظه، توجه بیمانیی و توجه شنیداری کودکان با اختلال فنیل کتونوری کاربرد دارد. کاردرمانی جسمی به کودک در جهت تقویت هماهنگی حرکتیو بهبود مهارت های دستی کمک می نماید. گفتاردرمانی در این کودکان به تقویت مهارت های کلامی و غیر کلامی جهت برقراری ارتباط می پردازد، جلسات رفتاردرمانی به این کودکان آموزش های مناسب در جهت کنترل قشقرق و آموزش مهارت های روزمره مانند توالتینگ و غذا خوردن و …. را می دهد.
سوالات متداول:
1.آیا فنیل کتونوری در جنین قابل تشخیص هست؟
با انجام تست های غربالگری و تستژنتیک می توان فنیل کتونوری را پیش از تولد تشخیص داد.
2. آیا فنیل کتونوری درمان می شود؟
کودک مبتلا به فنیل کتونوری تا پایان عمر این بیماری را با خود دارد. اما با کنترل رژیم غذایی و درمان های توانبخشی می توان توانایی های فرد را بهبود بخشید.
عملکرد اجرایی مجموعه ای از توانایی ها و مهارت های شناختی می باشد که از بدو تولد در کودک وجود دارد که با رشد کودک این مهارت ها هم رشد می کنند، به طوری که در سن ۱۲ سالگی عملکرد اجرایی کودک مشابه عملکرد اجرایی بزرگسالان خواهد شد. عملکرد اجرایی از طریق تاثیر بر دیگر فرایند های شناختی این امکان را برای ما فراهم می کند تا افکار و اعمال خود را برای یک اقدام هدفمند تنظیم کنیم. یکی از روش های تقویت علملکرد اجرایی در کودکان، کاردرمانی ذهنی می باشد. کلینیک کاردرمانی دکتر صابر، بهترین مرکز کاردرمانی ذهنی کودکان در تهران، با انجام کاردرمانی کودکان در منزل به بهبود عملکرد اجرایی کودکان کمک می کند.
مفهوم عملکرد اجرایی، برای توصیف مهارت های برنامه‌ریزی، انعطاف پذیری شناختی، مهار پاسخ و حافظة کاری به کار می رود. این مهارت ها در توانایی هایی که انسان را به طور موفقیت آمیزی در اموری مانند استدلال، هدفمندی و رفتار معطوف به خود درگیر می کند، نقش دارند. عملکرد اجرایی به عنوان دانش “چه موقع و چرایی” جنبه های رفتار تعریف می شود. در حالی که عملکرد غیر اجرایی با جنبه های “چگونه و به چه اندازه” رفتار سر و کار دارد. به عبارت دیگر، عملکرد های اجرایی مهارت هایی هستند که بخش جدایی ناپذیر « نظام نظارتی» هستند. این نظام نظارتی رفتار را مورد پایش قرار می دهد و اجازه می دهد که فرد در رفتارهای هدفمند شرکت کند. علاوه بر آن، جهت کسب موفقیت جدید و یا مواجهه با یک مشکل، به دنبال کشف راهکار های مناسب و راه حل باشد. عملکرد های اجرایی مشتمل بر سازمان بندی، اولویت بندی، یادآوری تکالیف درحال انجام و انعطاف پذیری شناختی هستند و نقص در آن ها موجب ناتوانی در مشارکت و عدم رعایت نوبت در اجرای مراحل تکالیف و عدم دستیابی به پاسخ می شود.
عملکرد های اجرایی کودکان
عملکرد های اجرایی به طور کلی با قطعه پیشانی در ارتباط هستند. قطعه پیشانی مسئول اجراء، سازمان دهی و تنظیم رفتار است. علاوه بر آن، قطعه پیشانی نقش بسیار مهمی در حافظه کاری ایفا می کند. حافظه کاری، کارکردی است که به شخص اجازه می دهد اطلاعات را برای زمانی کوتاه در جهت انجام یک تکلیف فعال نگه دارد. توانایی مهار پاسخ نیز، مهارت بسیار مهمی است که با قطعة پیشانی در ارتباط است. برای این که یک رفتار مهار شود، شخص باید کنترل زیادی روی آن رفتار داشته باشد. این مهار به شخص اجازه می دهد که محرک های مزاحم و فرعی را برای انجام تکلیف بازداری کند. فرایند مهار موجب برجسته شدن مواردی می شود که مهم‌ترین جنبه رفتار را شکل داده و آن را کامل می کنند. به عبارت دیگر مهار و توجه انتخابی دو روی یک سکه اند، برای توجه انتخابی روی یک جزء تکلیف مهار سایر اجزاء غیر مهم تکلیف ضروری است. زمانی که این فرایند مهاری با شکست مواجه شود، حافظه کاری نیز تحت تأثیر قرار گرفته و مختل می شود. بدین ترتیب که فرد ممکن است دچار بی‌توجهی شده و فراموش کند که در حال انجام چه کاری بوده است. توانایی اجرایی رفتار هدفمند نیز با قطعه پیشانی در ارتباط است. برای اجرای یک تکلیف باید آن را به اجزای کوچک تری تقسیم نمود. افرادی که در انجام یک تکلیف موفق هستند می توانند آن را به اجزای کوچک تر تقسیم و اجزاء را براساس اولویت و اهمیت به اجرا برسانند. علاوه بر قطعة پیشانی مغز، شکنج کمربندی قدامی نیز با عملکرد های اجرایی در ارتباط است. به نحوی که جریان توجه را به مناطق مغزی مربوط هدایت می کند. ارتباط های فراوان بین شکنج کمربندی قدامی و دیگر بخش های مغز این نقش را امکان پذیر می سازد. مطالعات تصویر برداری نشان داده است که شکنج کمربندی قدامی در زمان مواجهه با مشکل تکالیف جدید، خطا و مهار تکالیف فعال است.
کاردرمانی ذهنی یکی از شاخه های اصلی در کاردرمانی می باشد که به درمان و یا کاهش اختلالات ذهنی در کودکان کمک می کند. کاردرمانی ذهنی به کودکانی که به دلیل اختلالات گوناگون در مراحل رشدی و نقاط عطف رشدی تاخیر داشته اند، کمک کرده تا حداکثر توانایی خود را کسب کرده و اختلاف سن رشدی و تقویمی خود را به کمترین مقدار ممکن برسانند. کاردرمانی ذهنی با در نظر گرفتن رابطه میان جسم و ذهن برنامه مشخصی را برای تقویت ارتباط میان این دو تعیین می کند. این حیطه از کاردرمانی به درمان کودکان مبتلا به اوتیسم، بیش فعال، نقص توجه، لکنت زبان و… کمک می کند. کلینیک کاردرمانی دکتر صابر، بهترین مرکز کاردرمانی اوتیسم در تهران، به انجام خدمات کاردرمانی ذهنی، گفتاردرمانی کودکان، کاردرمانی کودکان، می پردازد. از خدمات مفید در حیطه کاردرمانی ذهنی اوتیسم، تئوری ذهن می باشد که به کودکان اوتیسم در درک سخنان دیگران و تقویت قدرت استدلالشان کمک می نماید.
تحول در تئوری ذهن
مهم ترین تحوّل در شناخت اجتماعی در ابتدای کودکی، رشد تئوری ذهن است؛ یعنی هنگامی که کودک می فهمد که دیگران می توانند افکار و عواطفی متفاوت با او داشته باشند. در بررسی روند تحوّلی تئوری ذهن، برخی از محقّقان مدعی هستند که حتّی نوزادان از افکار و خواسته های دیگران آگاهند؛ در حالی که برخی دیگر بر این باورند که این فهم تا دوران کودکی و سال های پیش از دبستان، رشد نمی کند. افزون بر این، توانایی های زبانی در حال رشد کودکان، نقش مهمی در این گذار دارند. کاردرمانی ذهنی به نوزادان و کودکان در توسعه مهارت ها کمک می کند.
قدرت ذهن در ماه‌های مختلف نوزادی
نوزادان، زندگی خود را با علاقه و ترجیح محرّک های اجتماعی آغاز می کنند. صورت و صدای انسان ها، مؤثّرترین راه برای جلب توجّه یک نوزاد است. حدود 3-2 ماهگی، نوزادان قادر به مشارکت در تعاملات اجتماعی ساده با دیگران از طریق هماهنگ کردن ژست ها، صوت ها و تظاهرات چهره ای خود با سایرین هستند. در دو سال اوّل زندگی، فهم نوزادان از اهداف، قصد ها، ادراکات و هیجان ها، ترجیحات و گرایش ها بیشتر می شود. یک جنبه‌ی جدایی ناپذیر شناخت اجتماعی، توانایی تفسیر عملکرد بر اساس اهداف و قصد ها است، در حدود 6 ماهگی، نوزادان فعالیت های ساده ای مثل رساندن دست به اشیاء و گرفتن آن ها را نشان میدهند. اغلب کودکان هنگامی که بتوانند حالات ذهنی ابتدایی مانند آرزو را بفهمند، رشد تئوری ذهن را آغاز کرده اند. این توانایی در حدود 9 ماهگی ظاهر می شود و در مهارت هایی مانند توجّه اشتراکی نمایان میشود. توجّه اشتراکی، از حدود 9 ماهگی آغاز می شود. با کسب این توانایی، کودک می فهمد دیگران تجارب ادراکی متفاوتی دارند و افراد می توانند تجارب ادراکی شان را با یکدیگر به اشتراک بگذارند. در شش ماه دوّم سال اوّل زندگی، کودکان هدف فعالیت های پیچیده و ترتیب فعالیت ها را تشخیص می دهند. در این سن، می توانند بین فعالیت های اتّفاقی و تعمّدی، تمایز قائل شوند و تشخیص دهند که فقط موجودات زنده دارای هدف و قصد هستند. اگر در سنین گفته نتوانند این کار ها را انجام دهند، کاردرمانی ذهنی ضروری است.
توانایی فهم این مسأله که ویژگی های فردی چگونه رفتار را متأثّر می کند نیز یکی از جنبه های مهم شناخت اجتماعی و تئوری ذهن است. بین 15-12 ماهگی، فهم گرایش ها و ترجیحات ساده، آغاز می شود. علاوه بر این، نوزادان درک می کنند که ترجیحات و گرایش ها، شخصی هستند و از فردی به فرد دیگر، می تواند متفاوت باشد. مطالعات ملتزوف نشان داده است که نوزادان 18 ماهه، می توانند استنباط کنند که فردی دیگر در حال تلاش برای انجام چه کاری است؛ حتّی اگر آن فرد، در تلاش خود ناموفّق باشد و عمل مورد نظر را آشکار نکند. این موضوع نشان می دهد که نوزادان در این سن، حس می کنند که رفتارهای دیگران، ارادی و مبتنی بر هدف است. در حدود 18 ماهگی، نوزادان می فهمند که باید خوراکی ای را به آزمایشگر بدهند که به آن واکنش خوشایند نشان داده است، نه خوراکی ای که به آن نفرت نشان داده است. حتّی اگر خود او، خوراکی دوّمی را دوست داشته باشد. این مسأله، حاکی از توانایی محدودی در استدلال غیر خود محورانه درباره‌ی امیال دیگران است که به وسیله کاردرمانی ذهنی بهبود هم پیدا می کند.
شناخت اجتماعی و کاردرمانی ذهنی
جنبه مهم دیگری از شناخت اجتماعی، تشخیص معنای فعالیت های ادراکی و تظاهرات هیجانی در تئوری ذهن است. به نظر می رسد که نوزادان تجارب ادراکی ساده را از 12-9 ماهگی می فهمند و ارزش تظاهرات هیجانی مختلف را درک می کنند. افزون بر این، نوزادان می توانند با استفاده از تظاهر هیجانی والد یا کاردرمانی ذهنی، در مورد نزدیک شدن به یک اسباب بازی جدید یا درگیر شدن در فعالیتی جدید تصمیم بگیرند. در طول نیمه‌ی دوّم سال اوّل زندگی، نوزادان در فعالیت های اشتراکی با اشیاء مثل اسباب بازی ها درگیر می شوند. آن ها می توانند در بازی های نوبتی ساده شرکت کنند، توجّه دیگران را دنبال کنند و به توجّه دیگران جهت دهند، جهت یابی عاطفی به اشیاء بر پایهی هیجانی که دیگران نشان می دهند، داشته باشند و همچنین قادرند که راه های جدید درگیر شدن با اشیاء را با تقلید از دیگران یاد بگیرند. این نوع رفتارها حاکی از این است که نوزادان، نسبت به حالات روان شناختی دیگران حساس می شوند. تقلید از دیگران در سال اوّل زندگی، توانایی بازنمایی ذهنی عملکرد دیگران و اهداف یا نیّات پشت آن ها را آشکار می سازد.
ذهن کودکان در سال دوم زندگی
در طول سال دوّم، کودکان قادر به تشخیص این مسأله می شوند که دیگران ممکن است حالات روان شناختی ای را تجربه کنند که از حالات آن ها متفاوت است. در همین زمان، آن ها شواهدی از خودآگاهی (مثل تشخیص خود در آینه) را نشان می دهند. این دستاورد های رشدی منجر به تغییراتی عمیق در رفتار اجتماعی نوزادان می شود. قابل توجّه ترین نکته تئوری ذهن این است که آن ها شروع به ابراز رفتارهای همدلانه و اجتماعی در مواجهه با دیگران می کنند و توانمندی تعامل با دیگران و یادگیری مؤثّرتر از آن ها را کسب می کنند. در همین زمان، کودکان به طور فزاینده ای خود مختار، قادر و مایل به ابراز و اعمال استقلال خود می شوند. در همین سن، کودکان قادر به تمایز قائل شدن بین آرزو های خود و دیگران هستند. بر اساس مطالعات انجام شده در کاردرمانی ذهنی بر روی گفتار خود انگیخته کودکان آمریکایی، کودکان در حدود دو سالگی می توانند به درستی از واژه های خواستن و دوست داشتن استفاده کنند. در این سن، کودکان به طور آشکاری، آگاهی از تفاوت بین افکار موجود در ذهن و چیزهای موجود در دنیا را نشان می دهند. بین یک تا دو سالگی، کودک اوّلین بازی های وانمودی را نشان می دهد. در این سن، او تفاوت بین وانمود و واقعیت را تشخیص می دهد. در بازی وانمودی، کودکان نشان می دهند که می توانند بین یک شیء و افکار مربوط به آن تمایز قائل شوند.
ذهن کودکان در سال سوم زندگی
در حدود سه سالگی، کودکان نه تنها از برخی از کلمات مربوط به آرزو ها به درستی استفاده می کنند بلکه به روابط علّی ساده ای بین آرزو ها، هیجان ها و رفتارها پی می برند. برای مثال، آن ها می فهمند که افراد اگر آن چه را که می خواهند، به دست آورند، خوشحال می شوند و اگر به دست نیاورند، ناراحت می شوند. در این سن کودکان درک می کنند که ممکن است بین آن چه آن ها می خواهند و آن چه دیگران می خواهند، تفاوت وجود داشته باشد. این آگاهی رو به رشد، در زبان کودکان نیز دیده می شود. دو ساله ها درباره‌ی آن چه خود می خواهند، دوست دارند و احساس می کنند و سه ساله ها درباره آنچه دیگران فکر می کنند و می دانند، صحبت می کنند.
ذهن کودکان در سال چهارم زندگی
بارش و ولمن دریافتند که تئوری ذهن کودکان، بین سه تا چهار سالگی، دستخوش تغییری کیفی می شود. این تغییر، حرکت از تئوری ذهن مبتنی بر آرزو ها به سمت تئوری ذهن مبتنی بر باورهاست. در حدود 4 سالگی، کودکان پی می‌برند که افکار موجود در ذهن ممکن است صحیح نباشند. در سن 5-4 سالگی، کودکان می فهمند که افراد بر اساس شیوه ای که به دنیا می اندیشند، صحبت و رفتار می کنند؛ حتّی هنگامی که افکار آن ها منعکس کننده شرایط واقعی نیست. بر اساس پژوهش های انجام شده، کودکان در حدود 4 سالگی از اصطلاحات مربوط به حالات درونی متعدّد مانند باور داشتن، فکر کردن و احساس کردن که عملکرد افراد را توصیف می کند، استفاده می کنند. این بدین معناست که کودکان دارای حالات ذهنی پیچیده ای می شوند که به آن ها امکان نسبت دادن بازنمایی های درونی به دیگر افراد را می دهد. سه ساله ها به راحتی باور ها را نمی فهمند یا درباره‌ی آن ها صحبت نمی کنند. درعوض، آن ها بر آرزو ها و خواسته ها تمرکز دارند. فهم آرزو ها، زودتر از فهم باور ها نمود می یابد.
سال های پیش از دبستان و ذهن کودکان
در طول سال های اوّلیه پیش از دبستان، کودکان می فهمند که یک فرد، هنگامی یک شیء را می بیند که فقط و فقط چشم های او به طرف آن شیء باشد و یک مانع دیداری بین فرد و شیء حائل نشده باشد. آن ها می توانند استنباط کنند که ممکن است چیزی را ببینند که دیگر نبیند و برعکس. در سال های بعد، کودکان تشخیص می دهند که اگر از مکان های متفاوتی به یک شیء نگریسته شود، آن شیء می تواند ظاهر متفاوتی برای دو بیننده داشته باشد. بین سنین سه تا پنج سالگی، کودکان پیشرفت قابل ملاحظه ای در تمرین‌های تئوری ذهن و کارکرد های اجرایی پیدا می کنند. افزون بر این، مطالعات متعدّدی مؤیّد همبستگی مثبت در تحوّل این دو زمینه بوده اند.
سوالات متداول:
1- آیا کودکان مبتلا به اوتیسم در تئوری ذهن مشکل دارند؟
بله، بسیاری از کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم (ASD) در درک افکار و احساسات دیگران مشکل دارند. این مسئله به “کوری ذهنی” (Mind Blindness) معروف است. آموزش‌های مستقیم مانند داستان‌های اجتماعی (Social Stories) و تمرین‌های تشخیص حالات چهره میتواند کمک‌کننده باشد.
2-آیا تفاوت جنسیتی در رشد تئوری ذهن وجود دارد؟
برخی مطالعات نشان میدهند که دختران در سنین پایین‌تر نسبت به پسران در آزمون‌های تئوری ذهن عملکرد بهتری دارند، که ممکن است به دلیل تعاملات کلامی بیشتر باشد. اما این تفاوت در بزرگسالی معمولاً کمرنگ میشود.
کارکرد های اجرایی به مجموعه ای از فرایند های شناختی گفته می شود که از زمان تولد در کودک وجود دارند و با رشد کودک نیز این نیرو رشد کرده و در سن ۱۲ سالگی، کارکرد های اجرایی کودکان عملکردی همانند عملکرد بزرگسالان دارد.کارکرد های اجرایی یکی از اصلی ترین مفاهیم شناختی مغز و حافظه می باشد.برای مثال، یک کودک با استفاده از حافظه فعال کارکرد اجرایی می تواند مراحل دستور پخت یک غذا را به یاد بیاورد. کلینیک کاردرمانی ذهنی دکتر صابر با روش های نوین کاردرمانی ذهنی و کاردرمانی توجه و تمرکز به تقویت عملکرد اجرایی در کودکان و بهبود کارکرد اجرایی می پردازد. بهبود مهارت های عملکردی مغز موجب بهبود عملکرد تحصیلی و فعالیت های ذهنی کودک می گردد.
واژه کارکرد اجرایی به لحاظ سنتی برای اشاره به کار می رود که برای درگیری در فرایند های شناختی مورد نیاز برای رفتار هدفمند استفاده می شود. برخی فرایند های رایج کارکرد اجرایی مورد استفاده در رفتار هدفمند عبارتند از حافظه کاری، آغاز تکلیف، توجه پیوسته، بازداری، انعطاف پذیری، برنامه ریزی، سازماندهی و حل مسئله. اگر شما از قبل با کارکرد های اجرایی آشنا نباشید، احتمالاً پیچیده به نظر می رسد. از دیدگاه عملی، راحت ترین روش برای توضیح آسان کارکرد اجرایی، ارائه یک مثال شفاف است. کارکرد های اجرایی در واقع شامل هر چیزیست که به صورت روزمره برای مدیریت رفتارتان به کار می برید. برای مثال، این مسئله می تواند شامل همه رفتارهایی باشد که برای رسیدن به موقع سر یک قرار انجام می دهید. اولاً، شما باید برای این قرار از قبل زمان بندی داشته باشید یعنی برنامه ریزی. باید یک وقت آزاد تعیین کنید که بتوانید به کارهای ضروری دیگرتان هم برسید؛ مثلاً زمان رانندگی و یک زمان اضافی برای کارهای ناخواسته ای که ممکن است سر راهتان برای رسیدن به این قرار روی بدهند. اگر لازم است برای یک رویداد تیپ خاصی بزنید یا لازم است وسایلی که ندارید را فراهم کنید، باید حداقل یکی دو روز قبل لباس های جدید یا چیزهایی که لازم است را خریداری کنید. شب قبل از این قرار، به کارهایی که نیاز است انجام شوند فکر کنید و بهتر است برخی از این کار ها را از قبل انجام دهید، مثلاً باک بنزین ماشین را پر کنید، لباس هایتان را اتو کرده و آماده کنید، کیف تان را از قبل بچینید یعنی سازماندهی و مشخص کنید آیا لازم است همراه خود نوشیدنی، خوراکی یا غذای کامل بردارید و کلاً چه چیزهایی همراه داشته باشید همچنین باید محاسبه کنید چه مسافتی را باید طی کنید و بسته به مدت زمان مسیر و ترافیک چه زمانی باید خانه را ترک کنید. سپس، باید زمان های لازم برای دوش گرفتن، صبحانه خوردن و برداشتن نوشیدنی ها و خوراکی ها را در نظر بگیرید تا به موقع خانه را ترک کنید. بعد از انجام این محاسبات، باید زنگ ساعت یا گوشی را تنظیم کنید تا بتوانید در زمان برنامه ریزی شده از خواب بیدار شوید مدیریت زمان. وقتی صبح زود زنگ آلارم شما را بیدار کرد برنامه آماده شدن برای خروج از خانه را شروع می کنید یعنی آغاز تکلیف. باید به یاد داشته باشید چه کارهایی باید انجام شوند یعنی حافظه کاری و روی تکالیف مربوطه متمرکز بمانید یعنی توجه پیوسته تا بتوانید خانه را در زمان مقرر ترک کنید. همچنین نباید حواس تان با چیزهایی مثل رسانه های اجتماعی و فضای مجازی تماس های تلفنی یا فعالیت های منحرف کننده ای که شما را از آماده شدن سروقت دور می کنند، پرت شود یعنی بازداری.
مثال هایی از نقص کارکرد اجرایی
وقتی شروع به رانندگی به سمت محل قرار می کنید، می بینید خروجی بزرگراهی که می خواستید از آن جا بروید بسته شده و بایستی به خروجی بعدی بروید. ممکن است در ماشین بخواهید کمی قهوه بنوشید و شاید این قهوه روی لباس سفیدتان بریزد وقتی هم به ساعت نگاه می کنید می بینید وقت کافی برای توقف و پاک کردن لکه روی لباس ندارید، بنابراین تصمیم می گیرید ژاکتی که در ماشین دارید را روی پیراهن لک شده بپوشید تا بعداً که فرصت کردید به سرویس بهداشتی بروید و لکه را تمیز کنید یعنی حل مسئله و انعطاف پذیری. شاید چند دقیقه زود به محل قرار برسید و همین باعث شود سرویس بهداشتی را پیدا کنید و تصمیم بگیرید تا جایی که می توانید لکه روی لباس تان را پاک کنید خب! حالا متوجه شدید چقدر خود مدیریتی برای شرکت در فقط یک قرار ملاقات لازم است؟ پس تعجبی ندارد وقتی پدر و مادرها می گویند از دست بچه هایشان دیوانه شده اند. آن ها نه تنها درگیر خود مدیریتی می شوند؛ بلکه چون بچه هایشان هنوز مهارت های لازم برای انجام مستقل خیلی از کارها را ندارند آن ها را نیز باید مدیریت کنند؛ بنابراین با بزرگ تر شدن بچه ها، والدین کم کم شروع می کنند بخشی از مسئولیت ها را به بچه هایشان واگذار کنند. بسیاری از بچه هایی که رشد نرمالی دارند، به تدریج مسئولیت های بیشتری کسب کنند؛ اما بعضی بچه ها به نظر نمی رسد که از مفهوم خود مدیریتی چیزی سر در بیاورند. این بچه های شلخته و بی نظم به راحتی حواس شان پرت می شود و فراموش می کنند در حال انجام چه کاری هستند، و همین باعث می شود والدین مدام برای انجام نادرست کارها و مثلاً به موقع آماده نشدن برای رفتن به مدرسه، سر آن ها نق بزنند. به دلیل همین حواس پرتی شان، چنین بچه هایی نقص کارکرد اجرایی دارند و اغلب دیر به مدرسه یا به فعالیت های فوق برنامه می رسند. آن ها مدام وسایل شخصی خود مثل پیراهن شلوار و توپ فوتبال را گم می کنند، چون فراموش می کنند وقتی به خانه می آیند آن ها را برگردانند و حتی نمی توانند به یاد بیاورند که کجا آن ها را جا گذاشته اند. حتی در خود خانه هم وسایل شخصی را گم می کنند چون هیچ چیز را سر جایش نمی گذارند. یادشان می رود کتابی را که برای انجام تکلیف لازم است بردارند و وقتی می خواهند تکلیف شان را بنویسند، نمی دانند از روی چه کتابی باید این کار را انجام دهند. کوله پشتی، میز و کمدشان طوری است که انگار بمب آن جا منفجر شده و همه چیز به هم ریخته است. آن ها لحظه ای و تکانه ای عمل می کنند و کارها را بدون فکرکردن به عواقب احتمالی آن انجام می دهند. وقتی مشکلات سر راه شان سبز می شود به راحتی گیر می کنند و انعطاف پذیری لازم برای ارائه راه حل ندارند و به راحتی احساسات شان از کنترل خارج می شود. ذهن آن ها به دلیل آشفتگی دور و برشان به هم می ریزد و نه تنها والدین، بلکه معلمین و مربیان شان نیز از این مسئله رنج می برند.
کارکرد های مغزی
هر چند به لحاظ سنتی کارکرد های اجرایی عمدتاً کارکرد های مغزی در نظر گرفته می شوند، اما قبل از این که به خواندن این کتاب ادامه دهید، نکته مهمی است که باید به یاد داشته باشید. مثلاً برای به خاطر سپردن نام یک فرد باید نام او را یکی دو بار پیش خودتان تکرار کنید، به فرد دیگری با همین نام فکر کنید، یا از فرد بخواهید نام خود را هجی کند تا بتوانید با حرف های اسم او تصویر سازی کنید. همه این کارها رفتارهایی اند که شخص به صورت یک جا درگیر عملکرد حافظه می شود. همچنین من معتقدم که رفتار می تواند یاد گرفته شود و بعد بر اساس تجربه فرد از تاریخچه و محیط یادگیری خود تقویت شود. از این رو، هر چند افراد دارای نقص کارکرد اجرایی ممکن است در درگیری رفتارهای مرتبط دچار مشکل باشند؛ اما من معتقدم حتی اگر بخش کوچکی از کارکرد اجرایی به عنوان یک رفتار اکتسابی در نظر گرفته شود ما باید بتوانیم آن را بهبود بدهیم حرف من این است که کارکرد های اجرایی یا همان رفتار نباید بر اساس انکار آنچه که مغز انسان در آن نقش دارد تفسیر شوند. بلکه چون رفتار شامل عوامل تغییر است ما باید نهایت تلاش خود را در آموزش رفتارهایی داشته باشیم که به افراد دارای نقص کارکرد اجرایی امکان دهد حداکثر مشارکت را در رفتارهای هدفمند داشته باشند؛ اما هنوز هیچ قرص یا روش جراحی وجود ندارد که بتواند مکانیزم های مغزی را بهبود دهد شاید آن ها نیز نتوانند به بهترین شکل کار کنند؛ اما یک سری اصول و روش های یادگیری و انگیزه به صورت اثبات شده وجود دارند که می توانند به یادگیری انسان ها کمک کنند. بزبان ساده، هدف این راهنما به خدمت گیری همین اصول و روش ها برای ارائه ابزارهایی به کارشناسان، مربیان و والدین است تا به یادگیرندگان کمک کنند مهارت های کارکرد اجرایی شان را بهبود ببخشند.
شناخت عملی با فرایند دانستن است. برای فهمیدن رشد ذهنی و فکری کودک سه رویکرد مختلف وجود دارد که عبارتند از رویکرد روانسنجی که تغییرات کمی هوش را در فرایند رشد افراد بررسی میکند؛ رویکرد پیاژه‌ای که بر تغییرات کیفی نحوه‌ی تفکر افراد در فرایند رشد ذهنی تأکید دارد و بالاخره نگرش پردازش اطلاعات که اقدامات، فعالیت‌ها و عملیاتی را که در حین دریافت، ادراک، یادآوری و رشد فکری کودک درباره‌ی اطلاعات و کاربرد آن را بررسی میکند. مرکز کاردرمانی دکتر صابر در بخش کاردرمانی ذهنی با استفاده از هر سه رویکرد روانسنجی، نظریه پیاژه و نگرش پردازش اطلاعات به بررسی سطح هوش و رشد ذهنی کودکان می پردازد و به صورت کاملا حرفه ای با استفاده از تجهیزات روز دنیا نظیر سنسوری روم، اتاق مهارت های شنیداری و اتاق تاریک توجه بینایی و…. به بهبود مهارت های فکری کودکان کمک می نماید. کاردرمانی ذهنی و گفتاردرمانی دکتر صابر در درمان اختلالاتی نظیر بیش فعالی و نقص توجه، اختلالات یادگیری، تاخیر کلامی و ذهنی در کودکان به شما عزیزان بهترین خدمات درمانی را ارائه می نامید.
رشد ذهنی از دیدگاه نظریه پیاژه
ژان پیاژه (۱۸۹۶-۱۹۸۰) یکی از روانشناسان رشد و اهل کشور سوئیس بود که به رشد ظرفیت‌های شناختی انسان علاقه‌مند شد. او به کاوش در نحوه‌ی رشد و تکامل توانش‌های فکری کودکان پرداخت. وی بیشتر به این مسئله علاقه مند بود که بفهمد کودکان چگونه نتیجه گیری میکنند نه اینکه ببیند آیا آنها پاسخ صحیحی داده‌اند یا نه، در واقع او با سؤالات خود از کودکان به دنبال منطقی که در پشت پاسخهای آنان قرار داشت، بود. پیاژه با مشاهده‌ی موشکافانه‌ی فرزندان خود و کودکان دیگر، موفق شد نظریه‌ی رشد ذهنی شناختی خود را تدوین کند. از نظر پیاژه رشد شناختی از ترکیب رسش مغز و دستگاه عصبی و انطباق ما با محیط حاصل میشود. پیاژه می‌گوید که رشد شناختی آدمی در جریان مراحلی به وجود می آید که از نظر کیفیت با یکدیگر متفاوتند و در عین حال، یکی بر دیگری بنا شده است. هر یک از این مراحل نظریه پیاژه، ساخت و عملکرد ویژه‌ای دارد که در تمام کودکان همانند است؛ یعنی تکامل فکری همه‌ی کودکان با نظم معین در زمانی نسبتاً مشخص ظاهر میشود و امکان ندارد کودکی بتواند بدون گذراندن مرحلهی قبلی به رشد مرحلهی بعدی برسد. در عین حال، دامنه‌ی زمانی تکامل شناختی از یک مرحله به مرحلهی دیگر، بر اساس وضعیت درونی و شرایط محیطی کودک، متفاوت است. بر این اساس نظریه پیازه برای رشد شناختی چهار مرحله در نظر گرفته است که هر مرحله نیز به مراحل کوچک تری تقسیم میگردد:
۱. مرحلهی حسی – حرکتی (تولد تا ۲ سالگی): در این مرحله کودک یاد میگیرد از طریق فعالیت حرکتی به محرک‌های مختلفی که به حواس او عرضه میشوند، پاسخ گوید. این مرحله شامل :
(۱-۱) مرحلهی اول یا مرحله ی غلبه و تمرین بازتاب‌ها (تولد تا ۱ ماهگی)
(1-2) مرحلهی دوم یا واکنشهای چرخشی اولیه (۱ – ۴ ماهگی): شیرخوار یاد میگیرد رفتارهای لذت بخشی را که تصادفاً در مورد بدن خود انجام داده است تکرار کند.
(1-3) مرحلهی سوم یا واکنشهای چرخشی ثانویه (4 – ۸ ماهگی): شیرخوار یاد میگیرد رفتارهای لذت بخشی را که تصادفاً در خارج از بدن خود (مثلاً با یک اسباب بازی) انجام داده است تکرار کند.
(1-4) مرحلهی چهارم با هماهنگ سازی هدفمند طرح های ثانویه (۸ – ۱۲ ماهگی): با هماهنگ سازی تدریجی فعالیت های حرکتی و درون دادهای حسی توسط شیرخوار، رفتار وی ارادی‌تر و هدفمندتر میشود. در واقع کودک اطلاعاتی را که در دو مرحلهی قبل کسب کرده است ترکیب و الگوهای جدیدی بروز میدهد.
(1-5) مرحلهی پنجم یا واکنشهای چرخشی ثالث (۱۲ – ۱۸ ماهگی): در این مرحله کودک به جای تکرار الگوهای رفتاری قبلی به تجربه‌ی کنش‌های جدید می‌پردازد. آنها با استفاده از روش آزمون و خطا به کاوشگری محیط می‌پردازند.
(1-6) مرحلهی ششم یا راه حل‌های ذهنی (۱۸ – ۲۴ ماهگی): کودک در این مرحله به مشکل می‌اندیشد تا راه حل ذهنی آنرا بیابد و دیگر فقط به آزمون و خطا متکی نیست.
مرحلهی پیش عملیاتی (۲ – ۷ سالگی): علت نامگذاری این دوره به پیش عملیاتی آن است که کودکان
در این مرحله هنوز قادر به تفکر عملیاتی یا منطقی نیستند (عملیات به معنی عمل ذهنی). این مرحله شامل:
2-1) تفکر پیش مفهومی از حدود دو تا حدود چهار سالگی است. در ضمن این دوره، کودکان به اساس مفهوم آموزی دست می‌یابند. آنها طبقه بندی اشیا را بر حسب شباهت‌هایشان آغاز میکنند، اما از لحاظ مفاهیم شان مرتکب خطا میشوند؛ لذا به باور آنان همه‌ی مردان “بابا” و همه‌ی زنان” “ماما” و همه‌ی اسباب بازی ها “مال من ” هستند. منطق کودکان در این دوره از تکامل نه قیاسی است و نه استقرایی، بلکه تمثیلی است. مثالی از این نوع استدلال چنین است “گاوها حیوان‌های بزرگ چهارپا هستند. آن حیوان بزرگ و چهارپاست؛ پس آن یک گاو است”.
(2-۲) تفکر شهودی: از حدود چهار تا حدود هفت سالگی است. در ضمن این دوره، کودکان مسایل را به طور شهودی حل میکنند، نه بر طبق نوعی قانون و منطق. شاخص ترین ویژگی تفکر کودکان در این دوره این است که هنوز به مفهوم بقا یا نگهداری ذهنی (Conservation) دست نیافته اند. نگهداری ذهنی به صورت توانایی درک این مطلب تعریف شده است که شماره، طول، مقدار، یا مساحت اشیا باقی می‌ماند، صرف نظر از اینکه اشیا به صورت های مختلف به کودک نشان داده شوند. پیاژه بر این مسئله یک سوگرایی نام می‌نهد، که به سبب ناتوانی کودک در نگهداشت عدد، اندازه و حجم پدید می آید. مثلاً نمیتواند تشخیص دهد که وزن یک کیلو آهن با یک کیلو پنبه برابر است.
از ویژگیهای مرحلهی پیش عملیاتی میتوان به موارد زیر اشاره کرد:
× مجهز شدن کودک به رفتار سمبولیک و کاربرد نمادها و نشانه ها (گسترش زبان و بازی های نمادین در کودک) ؛
× خود محوری و خود مرکز بینی (همه چیز حول او اتفاق می‌افتد و جهان همانی است که او می‌بیند)؛
× جاندار پنداری (برای کودک ۴ تا ۶ ساله همه ی اشیا جاندارند؛ اما برای کودک ۶ تا ۸ سال هر چیز که حرکت کند، برای کودک ۸ تا ۱۰ سال هر چیز که خودش حرکت کند، و برای کودک ۱۱ سال به بالا فقط حیوان و
گیاه جاندار است) ؛
× تفکر جادویی (تفکر را معادل عمل کردن دانسته و علت رویدادها را در افکار خود می‌داند).
مرحله ی عملیات عینی (۷ – ۱۱ سالگی): این دوره از هفت سالگی تا یازده سالگی را شامل میشود.
در این مرحله از رشد ذهنی، فعالیت کودک در رابطه با محیط عینی و محسوس است. کودک توانایی انجام اعمال منطقی را کسب میکند، اما این اعمال مربوط به امور محسوس و عینی است و نه امور فرضی و پدیده های انتزاعی. در این مرحله، برخلاف مراحل قبل، کودکان نیازی به انجام اعمال کوشش و خطا ندارند، بلکه میتوانند اعمال را پیش بینی کنند و نتایج آنها را از پیش حدس بزنند. با کمک علائم میتوانند امور مختلف را طبقه بندی و ردیف کنند، خواندن را یاد بگیرند، حساب کنند و بنویسند. ظرفیت‌های شناختی این مرحله از رشد، به کودک اجازه میدهد که ارتباط خود با دیگران را بهتر کند و اجتماعی تر شود. او می‌فهمد که دیگران اعتقادات و علایق و زمینه های ذهنی متفاوتی دارند. او میتواند خود را به جای دیگران بگذارد و حالت و احساس آنان را بفهمد. در این مرحله است که کودک اولین گفتگوهای مستقل خود با دیگران را سازمان میدهد. این نوع گفتگو برای او همراه با فهم ایجاد ارتباط دوجانبه است. همچنین، او برای اولین بار قادر میشود که تا اندازه ای جریان‌های فکری خود را مرور کند. از مهم‌ترین ویژگیهای این مرحله میتوان به توانایی استدلال قیاسی، مفهوم برگشت پذیری و نگهداری ذهنی اشاره کرد. کودکان در تبیین نگهداری ذهنی ۳ نوع استدلال به کار میگیرند:
× این همانی: این اصل مبین آن است که تغییرات ظاهری اشیا در مقدار واقعی آنها تغییری ایجاد نمی‌کند و
کمیت یک شی در اشکال مختلف همان است که در ابتدا بوده. برای مثال در آزمایش ظروف، اگر آب یک
لیوان را درون یک کاسه بریزیم، با وجود تفاوت در شکل ظروف، تغییری در مقدار آب ایجاد نشده است.
× عمل عکس: اگر شی تغییر شکل یافته را به حالت قبلی اش برگردانیم، معلوم میشود که در آن تغییری ایجاد
نشده است. برای مثال اگر آب را از کاسه به لیوان برگردانیم همان مقدار اولیه آب خواهیم داشت.
× جبران: بر اساس این اصل، در تغییر شکل اشیا یک مورد مورد دیگر را جبران میکند. برای مثال گرچه ارتفاع مایع درون کاسه کمتر از ارتفاع مایع داخل لیوان است اما به همان نسبت پهنای مایع درون آن بیش
از پهنای مایع درون لیوان است، بنابراین با هم برابرند.
کودک به طور معمول در ۶ الی ۷ سالگی به مفهوم بقای عدد، طول و مایع دست مییابد. بقای ماده و فاصله در سن ۷ الی ۸ سالگی، بقای سطح در ۹ الی ۱۰ سالگی و بقای حجم بین ۱۱ تا 12 سالگی شکل میگیرد.
مرحله ی عملیات صوری (سالگی به بعد): این دوره از یازده تا پانزده سالگی را شامل میشود. در
این دوره کودک به تدریج توانایی تفکر بر حسب امور انتزاعی را کسب میکند و بر قوانین صوری مسلط میشود. بدین جهت این مرحله را مرحلهی عملیات صوری نام گذاشتند که اندیشه های نوجوانان در این مرحله از رشد، علاوه بر اشیای محسوس، موارد احتمالی و فرضی را نیز شامل میشود و لذا نوجوانان در این مرحله قادر میشوند تفکر عملی مبتنی بر روش فرضیه ای- قیاسی را به کار بندند. یعنی میتوانند به طرح فرضیه بپردازند و بدون نیاز به مراجعه به اشیای محسوس، به وارسی فرضیه ی خود اقدام کنند. نوجوانان در این مرحله، درباره افکار و ذهنیات خود فکر میکنند و به همین جهت آرمان‌هایی برای خود و آینده شان میسازند. نوجوان در این سنین میتواند در مقابل افکار و اظهار نظرهایی که مغایر با واقعیت‌هاست مخالفت و استدلال نماید. پیاژه معتقد است بعد از دوره ی چهارم، ظرفیت‌های شناختی انسان تغییر کیفی پیدا نمی‌کند و آنچه گسترش و عمق مییابد محتوای فکر است و نه ساخت های ذهنی .
کاردرمانی ذهنی کودکان
کاردرمانی ذهنی کودکان با استفاده از تکنیک های مختلف درمانی نظیر بررسی عملکرد سیستم مغزی کودکان و پردازش اطلاعات کودک در کنار بهره گیری از تست های تشخیصی بهره هوشی به بررسی علل مشکلات در رشد ذهنی کودکان و تشخیص اختلالات رشد فکری کودک می پردازد. پس از تشخیص علل تاخیر رشد ذهنی برنامه درمانی مناسب همراه تمرینات کاردرمانی ذهنی برای هر کودک توسط کاردرمانی ذهنی طراحی و ارائه می شود. تقویت مهارت های عملکردی مغز و یکپارچگی حسی و اصلاح مسیر های پردازش حسی در کودکان موجب بهبود عملکرد ذهنی و رشد فکری کودک می گردد.
سوالات متداول:
1. کاردرمانی ذهنی کودکان از چه سنی می تواند به کودکان کمک کند؟
رشد ذهنی کودکان از همان ابتدای تولد آغاز می شود و در صورت هرگونه تاخیر یا آسیب به روند رشد ذهنی کودک باید درمان را به سرعت آغاز نمود اما به صورت معمول کاردرمانی ذهنی از یک سالگی می تواند برای کودکان مفید باشد.
2. آیا کاردرمانی ذهنی برای کمک به کودکان برای ورود به مدرسه مفید است؟
بله، در صورت وجود تاخیر یا مشکل در روند رشد و یادگیری در کودکان با انجام تمرینات کاردرمانی ذهنی می توان کودکان را برای آزمون سنجش ورود به مدرسه آماده نمود.
گریه تنها راه بیان خواسته های یک نوزاد یا کودک است. نوزاد با گریه کردن به مادرش می فهماند گرسنه است یا درد دارد. وقتی گرdه کردن بدون هیچ علت مشخصی تا مدت های طولانی ادامه دار شود و نوزاد آرام نشود، به یک مسئله سخت تبدیل می شود. نوزادان می توانند دو تا سه ساعت در روز بدون علت گریه کنند یا غر بزنند؛ در این موقعیت پدر و مادر ها به دنبال راه های آرام کردن کودک و نوزاد می گردند. تمام نوزادان دلیلی برای گریه کردن دارند اما گاهی اوقات حتی پدر و مادر های با تجربه هم نمی توانند دلیل گریه کردن فرزند خود را پیدا کنند، پس باید هر چه سریع تر راه های آرام کردن کودک و نوزاد خود را فرا بگیرند. کلینیک کاردرمانی دکتر صابر، بهترین مرکز کاردرمانی کودکان، با متخصصین حرفه ای در زمینه توانبخشی کودکان و همچنین مشاوره به والدین در جهت آرام کردن کودک و نوزادان فعالیت می نمایند. خدمات مختلف نظیر ماساژ درمانی، تکنیک های آرامسازی و رفتاردرمانی کودکان و… در این راستا کمک کننده می باشد.
–کودک را تکان دهید: نوزاد را در گهواره یا در صندلی متحرک در اتاقش یا در هر محل دیگری، ایستاده یا نشسته، به جلو و عقب تکان دهید. در حالی که او را در آغوش دارید به آهستگی در اطراف آنان جست و خیز کنید او را در کالسکه داخل منزل بیرون منزل و هر جای دیگری که هستید بگردانید و حرکت دهید.
–آواز بخوانید یا ترانه سر دهید: بغبغو های ملایم و ریتمیک می تواند ذهن کودک تان را از آنچه او را آزار می دهد منحرف سازد. نیازی نیست که شما صدای عالی داشته باشید یا اشعاری بدانید. فقط زیر لب چیزی زمزمه کنید اگر واقعاً از آواز خواندن خوش تان نمی آید جارو برقی را روشن کنید. احتمالاً خیلی به صدای شما شبیه نیست، اما آن صدای مزاحم یکنواخت برای گوش های بعضی کودکان، موسیقی به شمار می رود.
–دمای محیط را تغییر دهید: شاید اصلاً ندانید که نوزاد تان تا این حد ممکن است نسبت به دمای محیط حساس باشد. یک روان شناس می گفت: «در طول چند روزی که هوا به شدت گرم و ما در بیمارستان بودیم تمام در و پنجره های منزل بسته بودند به محض ورود به آنجا پنجره ها را باز کردیم اما تا مدتی هنوز هوا گرم بود و نوزادم دائم جیغ و فریاد می زد». او ادامه داد: «برای آرام کردن او همۀ احتمالات را آزمایش کردیم. شیر دادن، تکان تکان دادن، تعویض پوشک؛ ولی هیچ کدام کارگر نیفتادند. بالاخره همین طور که او را در آغوش گرفته و قدم زنان در اتاق به این طرف و آن طرف می رفتم متوجه شدم که هنگام عبور از کنار پنکه گریه اش آرام می گیرد بنابراین او را به هوای آزاد و خنک بیرون از منزل بردم و قدری قدم زدم. بعد از این اتفاق ما صندلی جنبانی برای حیاط منزل مان تهیه کردیم و واقعاً مؤثر بود»
-چنانچه آمادگی یا امکان بیرون رفتن ندارید، در یخچال را باز کنید و یکی دو دقیقه جلوی آن بایستید.
-چشم انداز را تغییر دهید: منظره جالبی در معرض دید کودک قرار دهید. یک گیاه، یک آویز تخت یا حتی یک رومیزی خوش نقش و نگار به اندازه کافی برای او جذاب خواهد بود. به آرامی برای او شرح دهید به چه چیزی می نگرد. او خیلی زود درک می کند که نمی تواند همزمان جیغ بزند و به صحبت شما نیز گوش دهد.
-برهنه شوید: کودکان تماس پوست بدن با پوست بدن را دوست دارند -پوست گرم بدن بابا به همان اندازه گرمای پوست مامان مؤثر است. کودک را روی قفسه سینه خود بخوابانید و بازوهای تان را دور او حلقه کنید یا اگر آب بازی را دوست دارد یک حمام گرم با یکدیگر بگیرید.
-سکوت کنید: بعضی کودکان ممکن است به سکوت و آرامش بدون اسباب بازی و بدون مزاحمت نیاز داشته باشند. او را در یک وضعیت راحت در تختش یا روی پتویی روی فرش اتاق قرار دهید. نور اتاق و سر و صدا را کم کنید و او را تنها بگذارید.
کودک را در آغوش بگیرید. در پاره ای فرهنگ ها، کودکان در ۹۰ درصد موارد حمل و بر دوش کشیده می شوند. این کودکان به اندازه کودکان کشور های صنعتی (که بخش عمده ای از اوقات شان را به تنهایی سپری می کنند) گریه نمی کنند. در حقیقت محققان ثابت کرده اند که در آغوش گرفتن کودک موجب کاهش قابل ملاحظه گریه او می شود. چنانچه میل دارید کودک تان آرام باشد و تنها گاهی گریه کند او را زمین نگذارید. این کار آن اندازه که فکر می کنید شاق و طاقت فرسا نیست. با در اختیار داشتن وسایلی مانند کوله جلویی و اسلینگ و کوله پشتی برای کودکان بزرگ تر کودک تان می تواند به راحتی ساعت ها «در آغوش» گرفته شود و دست هایتان برای انجام سایر کارها آزاد باشند. به محض این که چگونگی استفاده از اسلینگ را بیاموزید، اسلینگ برای شما و فرزندتان بسیار کارآمد خواهد بود. کودک قادر به شنیدن ضربان قلب و تماشای چهره شما و احساس حمل شدن نظیر زمان جنینی در رحم خواهد بود. این وسیله وزن کودک را به طور یکسان بر پشت پخش می کند؛ بنابراین شما راحت و هر دو دست تان برای انجام کارها آزاد خواهند بود. این حقیقت که او هرگاه میل داشته باشد می تواند بخوابد و شما می توانید با احتیاط به او شیر بدهید و دائما او را لمس می کنید، برای هر دوی شما مزیت بزرگی است. اسلینگ یکی از راه های آرام کردن کودک و نوزاد می باشد. اسلینگ را قبل از استفاده برای اولین بار، بارها بشویید. پارچه اش نرم و استفاده از آن بسیار راحت تر خواهد شد. برخلاف گذاشتن کودک در کوله جلویی که دارای محل های مشخص برای سر، بازو ها و پاهای کودک است، قرار دادن او در اسلینگ شهودی نیست. برای استفاده از آن بهتر است از فردی که در این مورد تجربه دارد، کمک بگیرید. هنگام شروع غر غر کودک و نوزاد را در اسلینگ قرار دهید.
نحوه استفاده از اسلینگ برای آرام کردن کودک و نوزاد
1- با دست چپ اسلینگ را نگه دارید، به گونه ای که ناحیۀ لایه دار آن به طرف شما و ناحیۀ بدون لایه به سمت خارج باشد.
2- اسلینگ را روی مبل بگذارید، به گونه ای که حلقه در سمت چپ و ناحیه وسیع تر در سمت راست باشد. آن را صاف و مرتب و بخش کفی آن را از هم باز کنید.
3- کودک را به پشت روی کفی پهن شده قرار دهید؛ به گونه ای که سرش به اندازۀ پهنای یک دست با حلقه فاصله داشته باشد و پاهایش به سمت انتهای پهن تر قرار گیرد.
4- دست راست خود را تا کنار گوش بالا بیاورید و با دست و سر وارد اسلینگ شوید. آن را به گونه ای که قسمت لایه دار روی شانه چپ و حلقه نزدیک زیر بغل چپ قرار داشته باشد تنظیم کنید.
5- بایستید و کودک را تا جایی که از ایمنی او اطمینان یابید در جای خود محکم کنید.
نوزاد طبیعی با رفلکس (بازتاب) به دنیا می آید. البته بیشتر رفلکسها (خصوصاً اولیه) از دوران جنینی آغاز شده که به وضوح در رفتار حرکتی زمان کودکی (و تعدادی از آنها نیز حتی در بزرگسالی) آشکار میگردند. به طور کلی رفلکس حرکتی است که تحت تأثیر یک محرک خاص در یک وضعیت خاص، الگوی کلیشه ای خاصی را ایجاد میکند. در واقع رفلکسها نمادی از رشد حرکتی اولیه و نمودی از تکامل سیستم عصبی می باشند. برای مثال در برخورد دست ما به یک جسم داغ، بدون اینکه فکر کنیم ناخودآگاه دست ما از آن دور میشود که در واقع یک رفلکس حفاظتی است و برای جلوگیری از آسیب وارد عمل میگردد. یک فلکس از اجزای گیرنده، راه آوران، مرکزکنترل، راه وابران، و نقطه اثر یا همان عضله تشکیل شده است. اما در بعضی موارد این رفلکس ها در زمان مناسب خود به وجود نمی آیند یا کمرنگ نمی شوند و روند رشد طبیعی نوزاد را تحت تاثیر قرار می دهند. کاردرمانی برای رفلکس نوزادان با روش ها و تکنیک های کاردرمانی به کنترل رفلکس کودکان و تسهیل روند رشد حرکتی کودک کمک می کند. مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی دکتر صابر در زمینه کاردرمانی جسمی و ذهنی کودکان با استفاده از تجهیزات و علم روز دنیا در دو شعبه غرب و شرق تهران مشغول به فعالیت می نباشد.
در کاردرمانی برای رفلکس کودکان، تقسیم بندی های مختلفی برای رفلکسها ذکر شده است که از آن جمله میتوان به تقسیم بندی بر اساس نوع سطح محل و ماهیت رفلکس اشاره کرد. بر همین اساس انواع مختلفی برای رفلکسها در نظر گرفته میشود که مورد بحث ما در این بخش رفلکسهای رشدی هستند. بسیاری از این رفلکسها حتی قبل از تولد نیز وجود دارند. زمانی که نوزاد متولد میشود و امکان عملکرد ارادی مستقل و ارتباط با محیط راندارد، رفلکسها تا حدی این امکان را برای او ایجاد میکنند، بنابراین وجود رفلکسها برای تکامل حرکتی و شناختی کودک لازم است. به عبارت دیگر میتوان گفت که رفلکسها جزئی از تکامل حرکتی طبیعی و پایهی آن هستند. البته همزمان با بزرگ شدن کودک این رفلکسها باید جای خود را به واکنشها و حرکات ارادی دهند تا کودک بتواند مراحل بالاتر تکاملحرکتی را کسب نماید (تکامل سیستم عصبی مرکزی این فرآیند را کنترل میکند).
تقسیم بندی رفلکسها در کاردرمانی جسمی بر اساس سطوح تکامل مغزی
رفلکسهای سطح نخاعی Spinal):جایگاه این رفلکسها در محلی به نام هستههای دایتر (Dieter)، که در ثلث تحتانی پل مغزی قرار دارند، قرار دارد. این رفلکسها سطحیترین، سادهترین، پایینترین و اساسیترین رفلکسها هستند. رفلکسهای نخاعی فازیک یا حرکتی بوده و شامل الگوهای کلی فلکشن و اکستنشن هماهنگ در اندامها میباشند. در این رفلکسها مهار متقابل حاکم است و به طور طبیعی حداکثر تا ۲ ماهگی دیده خواهند شد (اگر بعد از این سنین دیده شوند، احتمالاً نشان دهندهی تأخیر در رشد و تکامل سیستم عصبی مرکزی میباشند).این رفلکسها از نظر وضعیت در سطح بدون پا (Apedal) بوده و در وضعیتهای طاقباز و دمر انجام میگیرند.
رفلکسهای سطح ساقهی مغزی (Brainstem): جایگاه رفلکسهای این سطح در منطقهای بین هستههای دایتر تا هستههای قرمز قرار دارد و قسمت اعظم قاعدهی خاکستری مغز را تشکیل میدهند (از طریق مسیر رتیکولواسپاینال عمل میکنند). این رفلکسها استاتیک یا وضعیتی بوده و باعث تغییر در توزیع تون عضلات سراسر بدن میگردند و مربوط به تغییر وضعیت سر و بدن در فضا یا تغییر وضعیت سر نسبت به بدن هستند. این رفلکسها توسط تحریک لابیرنتها و یا تبعیت حرکات بدن از سر و گردن ایجاد میشوند که باعث تحریک عمقی عضلات گردن میشوند (در این رفلکسها انقباض همزمان حاکم است) این رفلکسها حداکثر سنین ۴-۶ ماهگی طبیعی بوده و وجود پاسخ مثبت بعد از این سنین احتمال تأخیر در رشد و تکامل سیستم عصبی را مطرح میکند. بیشتر این رفلکسها نیز بدون پا میباشند که در حالت دمر و طاقباز انجام میگیرند.
رفلکسها و واکنشهای سطح مغز میانی (Midbrain): جایگاه این رفلکسها و واکنشها که در برخی از منابع رفلکسهای ثانویه نیز نامیده شدهاند در مغز میانی است (بالای هستههای قرمز) و شامل قشر خاکستری نمیشوند (از طریق مسیر تِکتواسپاینال و سِربلواسپاینال عمل میکنند) این رفلکسها باعث تبعیت حرکات سر و تنه از یکدیگر میشوند. این تبعیت که هم از ناحیهی سر به تنه و هم از ناحیهی تنه به سر منتقل میشود باعث حفظ راستای طبیعی سر و بدن در فضا در وضعیتهای مختلف میگردد. این رفلکسها و واکنشها بعد از تولد شکل گرفته و بیشترین تمرکز را در سنین ۱۰-۱۲ ماهگی دارند. به مرور که کنترل قشری افزایش مییابد این رفلکسها نیز مهار میشوند که ممکن است تا ۵ سالگی نیز طول بکشد. این واکنشها بعداً در یک بزرگسال سالم به صورت الگوهای حرکتی ارادی دیده خواهد شد. این واکنشها و رفلکسها از نظر وضعیت در سطح چهار دست و پا (Quadropedal) بوده و در واقع رفلکسها و واکنشهای این سطح هستند که باعث میشوند کودک توانایی غلت زدن، نشستن، چهار دست و پا ایستادن و رفتن را بدست آورد.
به دلیل اینکه حرکات، دیگر به صورت تکراری و خاص اتفاق نمیافتد و توانایی تطابق با شرایط در آنها دیده میشود، از این سطح به بعد، از واژهی واکنش به جای رفلکس استفاده خواهد شد. میتوان اینگونه اظهار کرد که واکنشها نسبت به رفلکسها از سرعت و پیچیدگی بالاتری برخوردار بوده و به صورت ارادی قابل کنترل هستند.
واکنشهای حرکتی اتوماتیک (Automatic Movement Reactions): این سطح گروهی ازرفلکسها را شامل میشود که در نوزادان و کودکان کم سن و سال دیده شده و با وجود اینکه کاملا جزء واکنشهای راستایی قرار نمیگیرند اما در اثر تغییر در وضعیت سر ایجاد شده و از لحاظ نظری مجاری نیم دایره، لابیرنتها و گیرندههای عمقی گردن را شامل میشوند. مانند واکنشهای راستایی آنها نیز در سنین خاصی ظاهر شده و بروز یا عدم بروز این واکنشها میتواند علامت وجود اختلال یا تاخیر در رشد و تکامل سیستم عصبی مرکزی باشد. این سطح از رفلکسهای مورو، لاندا و پاراشوت تشکیل شده است. برخی از نویسندگان معتقدند که این رفلکسها بینابینی بوده و نشانهای از گذر کودک از یک سطح مغزی به سطح بالاتر هستند (مورو بین سطوح نخاعی و ساقهی مغزی، لاندا بین سطح ساقهی مغز و مغز میانی، و پاراشوت بین سطح مغز میانی و قشری قرار میگیرند). البته در بیشتر منابع، دیگر سطح جداگانهای برای این رفلکسها در نظر گرفته نمیشود. بر این اساس بهتر است مورو را در دستهی رفلکسهای اولیه، و لاندا و پاراشوت را نیز بخشی از واکنشهای وضعیتی در نظر گرفت.
واکنشهای سطح قشری (Cortical):این واکنشها در مناطق قشر خاکستری مغز، قاعدهی مغز و مخچه شکل میگیرند (از طریق مسیر کورتیکواسپاینال و کورتیکوپونتو سربلار عمل میکنند) رشد مراحل تعادلی باعث پیشرفت وضعیت به سمت مرحلهی دو پا (Bipedal) میشود و در واقع واکنشهای این سطح هستند که کودک را قادر میسازند بایستد و راه برود. این واکنشها از ۶ ماهگی آغاز شده و تا پایان عمر ادامه خواهند داشت.پایهی اصلی واکنشهای این سطح را رفلکسهای لاندا و پاراشوت تشکیل میدهند .
همانگونه که در توضیح سطوح مختلف رشد رفلکسی مشاهده گردید رفلکسهای هر سطح دارای ویژگیهای مشترکی هستند که بر این اساس میتوان آنها را تقسیم بندی کرد:
تقسیم بندی بر اساس موقعیت تحریک:
رفلکسهای سطحی: تحریک لمسی یا دردناک بخشهای سطحی (بیرونی) بدن مانند پوست، قرنیه، و غشای مخاطی باعث بروز پاسخهای مرتبط میشود (مانند رفلکسهای قرنیه، شکمی و …)
رفلکسهای عمقی: این رفلکسها با تحریکات کششی یا ضربهای گیرندههای عمقیتر بدن در عضلات اسکلتی، تاندونها، استخوانها، مفاصل و گیرندههای تعادلی ایجاد شده و باعث انقباض عضلانی میشوند (مانند رفلکسگلابلا، دو سر بازویی، و رفلکس زانو)
رفلکسهای اوتونومیک یا احشایی: این رفلکسها از گیرندههای احشایی منشأ گرفته و طبعاً عضلات صاف، غدد، عروق و دستگاه دفعی را در برخواهند گرفت (مانند رفلکسهای رکتال و سینوس کاروتیدی).
۴. رفلکسهای مربوط به حواس ویژه: که گیرندهها در اندامهای ویژه حسی مانند چشم و گوش قرار دارند (مانند رفلکسهای مردمک و استارتل)
۱. رفلکسهای استاتیک: این رفلکسها در تمام عمر باقی مانده و نشان دهنده سطوح پایینی و اولیهی رفلکسها در سطح نخاع و ساقهی مغز میباشند. این رفلکسها شامل رفلکسهای تاندونی،مردمک، پلک زدن و … میباشند.
رفلکسهای اولیه (Primitive Reflexes): این دسته شامل رفلکسهای سطوح نخاعی و ساقهی مغزی میشوند که به طور معمول طی دوران جنینی (از هفتهی ۲۵) شکل گرفته و عموماً تا سن ۶ ماهگی ناپدید میشوند. بیشتر این رفلکسها باید از بین بروند تا واکنشهای سطوح بالاتر مغزی و در نهایت الگوهای حرکتی ارادی جایگزین آنها شوند.
واکنشهای وضعیتی (Postural Reactions): این دسته شامل واکنشهای سطوح مغز میانی و قشریمیباشند:
واکنشهای راستایی (Righting Reactions)
واکنشهای تعادلی (Equilibrium Reactions)
واکنشهای حفاظتی (Protective Reactions)
تقسیم بندی بر اساس نوع واکنش و پاسخ:
حرکتی یا فازیک (Phasic): همراه با پاسخهای سریع و کوتاه مدت حرکتی
وضعیتی یا تونیک (Tonic): همراه با پاسخهای طولانی و بلندمدتتر وضعیتی.
ادراک پریشی چهره ای، چهره کوری، چهره ناشناسی، ناتانی در تشخیص چهره یا پروسوپگنوزیا یک اختلال عصبی شناختی بوده که مهم ترین علامت آن ناتوانی در بازشناختن چهره ها می باشد. در مواردی که پروسوپگنوزیا بسیار حاد و شدید می شود، احتمال دارد فرد توانایی بازشناختن چهره خود را هم نداشته باشد. به عبارت دیگر می توان گفت ناتوانی در تشخیص چهره های آشنا در شرایط عدم وجود اختلال حسی را پروسوپگنوزیا گویند. در موارد شدید فرد نمی تواند فامیل خود یا حتی بازخورد خود را بشناسد. یک چهره می تواند به عنوان یک چهره شناسایی شود اما چهره ی چه کسی معلوم نیست. گاهی اوقات اعضای فامیل از یاد نمی روند و وقتی صدای شان شنیده شود، شناسایی می شوند. از دست دادن توانایی نامگذاری باید با از دست دادن حافظه متمایز شود، بنابراین همکاری با یک کاردرمانگر ذهنی برای آموزش راهکارهای مناسب مهم است. مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی دکتر صابر با انجام بهترین کاردرمانی کودکان در تهران به فرایند درمان پروسوپگنوزیا در دو منطقه غرب و شرق تهران مشغول می باشد.
پردازش موازی از بیانات چهره ای و گفتار چهره به طور مستقل از شناخت بر اساس ارائه ی ساختاری بینایی رخ می دهد. این تفکیک برای افرادی که قادر به شناسایی بیانات چهره ای شده اند که نمی توانستند تشخیص دهند، نشان داده شده است، در حالی که آن ها نمی توانند بیانات چهره ای را در چهره ای که شناسایی کرده اند، تشخیص دهند. ما نیاز داریم که بتوانیم یک چهره را همزمان با بیان چهره بشناسیم. یکی دیگر از خطوط جالب تحقیق در شناخت چهره، پدیده ی شناسایی پنهان می باشد. افرادی که کاملا ناتوان در شناسایی چهره هستند، نشان می دهند که برخی شناسایی ها زیر مرحله ی هوشیاری آگاهانه اتفاق می افتند. وقتی که از موارد دچار پروسوپگنوزیا خواسته شد که یاد بگیرند بین اسم ها و چهره ها ارتباط ایجاد کنند، آنها بسیار ساده تر توانستند چهره را با اسم واقعی آن ارتباط دهند تا اسم های دیگر را، که این نشان می دهد، برخی شناسایی های ناخودآگاه وجود دارد. شناخت چهره بر اساس سیستم مودولار از پردازش مستقلی است که می تواند به صورت انتخابی آسیب ببیند. مطالعات PET scan لوب تمپورال چپ را وقتی که چهره ی یک فرد نرمال را شناخته می شود، شناسایی کرد. مطالعات موردی از افرادی که پروسوپاگنوزیا دارند، در نوشته ها آسیب دوطرفه در لوب های تمپورال و اکسیبیتال یا آسیب یک طرفه در همان لوب ها در سمت راست را نشان دادند.
برای پاسخ به این سوال که کاردرمانی چیست و چگونه انجام می شود باید به صورت اجمالی به روند ارزیابی و درمان بیماران با استفاده از تکنیک های کاردرمانی اشاره نمود. کاردرمانی به ارزیابی دقیق مشکلات حرکتی و ذهنی در مراجع و درمان توانبخشی آن می پردازد. شناسایی ماهیت و نوع مشکلات یک فرد به منظور طرح مداخله کاردرمانی به همان اندازه مهمّ است که فهمیدن تأثیر و عواقب آن برای فرد در آن مداخله (ارزیابی نتایج کاردرمانی). نتیجه ممکن است یک اسم بیمسمی باشد. که دلالت بر یک نقطه پایانی و یک نتیجه گیری، در حالی که فردی با آسیب مغزی با تأثیر آسیب مغزی با تأثیر آسیب بر کیفیت زندگی اش و هر چیزی در اطراف آن به زندگی خود ادامه میدهد. ارزیابی نتایج کاردرمانی، یک قسمت از روند مداخله کاردرمانی میباشد که در پی اثبات تأثیرگذاری مداخله میباشد و نمیخواهد خطی را زیر پیشرفت مراجع بکشد که مهم ترین هدف ارزیابی برای ساختن است. مرکز کاردرمانی دکتر صابر با استفاده از تیم تخصصی و تجهیزات پیشرفته در مکانی امن و مناسب به ارائه خدمات کاردرمانی و گفتاردرمانی برای کودکان و بزرگسالان می پردازد.
جهت اجتناب از این مفهوم که ترخیص از یک برنامه توانبخشی برابر با پایان بهبودی یا پایان پتانسیل برای تغییر مراجع میباشد. نگرانیهای این بحث پارامترهایی برای ارزیابی نتایج کاردرمانی در مفهوم تأثیرگذاری مداخلات همراه با پیشرفت مراجع میباشد. دکتر صابر با در نظر گرفتن بهترین روش های ارزیابی کودکان، دقیق ترین و مطمئن ترین ارزیابی را در کلینیک کاردرمانی تشخیص می دهد. رضایت همیشگی مراجعان از ارزیابی دقیق دکتر صابر، این مورد را تضمین می کند.
هدف ارزیابی کاردرمانی چیست
هدف ارزیابی در نگاه اوّل وسیله ای برای ارزیابی پیشرفت بیمار می باشد. که همچنان یک جزء مهمّ در ارزیابی نتایج کاردرمانی، تأثیرگذاری خدمات میباشد. هر درمانگری وظیفهای برای فراهم کردن شواهد برای اثرگذاری فردی به منظور کمک به شواهد برای ارائه خدمات و استفاده از روش درمانی و متدهای کاری، دارد. این از تعهّد اخلاقی برای ارائه بهترین خدمات برای مراجع و فراهم کردن بهترین ارزشها برای دستاندرکاران در خدمات، نشأت میگیرد. ارزیابی نتایج کاردرمانی به طور خاص برای مشارکت در ممیزی اثرگذاری خدمات و ارتقاء دادن تمرین مبتنی بر شواهد میباشد. ارزیابی پیشرفت مراجع نیازمند مقایسه عملکرد در مقابل استانداردهای از پیش تعیین شده است. این استانداردها ممکن است از یک دامنه از منابع سرچشمه بگیرد: ارزیابی پایهای از ارزیابی اوّلیه دادههای نرم شده جمعیّت، از اهداف انتخاب شدهی خود مراجع یا از ابزارهای عینی قابل اندازهگیری به عنوان قسمتی از طرح درمان، سرچشمه میگیرد.
کاردرمانی چگونه انجام می شود
یکی از قابل اعتمادترین راهها برای شناسایی تغییر در تواناییهای یک مراجع در طول زمان، انجام دادن دوبارهی تستها و ارزیابیهایی است که قبلاً انجام شدهاند. ارزیابیهایی که در ابتدای مداخله انجام میشوند، میتوانند دوباره مورد استفاده قرار گیرند. این شواهد قابل اعتمادی از تغییر در ابزارهای استاندارد شده را، تهیه خواهد کرد، ولی مراقبت باید به عنوان هدف و اعتبار تکرار یک ارزیابی، تمرین شود. اهداف و مقاصد کاری در ارتباط با وظایف عملکردی، و زمانی که ارزیابی نتایج کاردرمانی میتواند تغییر در آسیب را نشان دهد، نمیتواند برابر با بهبود در وظایف عملکردی باشد. به همین علّت در مدّت پیشرفت مراجع تأکید کمتری بر ارزیابی آسیب در پایان مداخله وجود دارد و بیشتر از ارزیابی عملکردی نتایج استفاده میکنند. ارزیابی نتایج کاردرمانی باید برای رسیدگی به عملکرد فعالیت و تهیه کردن اطلاعاتی که مربوط به نیازهای فعلی و آیندهی عملکرد کاری بیمار باشد، انتخاب گردد.
ایجاد یک چشمانداز برای خدمات و ارزیابی آسیبها از طریق یک برنامه مداخله میتواند شواهد مفیدی برای الگوی پیشرفت بهبودی برای نقایص شناختی زمینهای فراهم کند. این شواهد که از طریق مراجعان و یا خدمات جمعآوری میشوند، میتوانند در تصمیمگیری بالینی که چه موقع تکنیکها و رویکردهای مشارکتی در روند بهبودی اعمال شوند، مؤثّر باشند. ارزیابی عملکردی نتایج، اطلاعاتی را در مورد سطوح استقلال و فعالیت که در طول روند توانبخشی به دست آمده، تهیه میکند و یک نشانگر کلیدی برای نتایج و اثرگذاری خدمات، میباشد.
ابزارهای خودگزارشی
در سالهای اخیر، استفاده فراوانی از ابزارهای خودگزارشی، جهت درک بهتر تجارب و نظرات مراجع میشود. ابزارهای استاندارد مثل Euro Qol EQ-5D, Stroke Impact Scale برای افراد دچار سکته ی مغزی توصیه میشود.
ابزارهای خودگزارشی، میتوانند بوسیله ی خود فرد یا مراقب او کامل شوند. در برخی محیطهای کلینیکی، جمعآوری روتین این ابزارها جهت بهرهمندی از خدمات الزامی است. برای مثال، تستهای استاندارد شده از زمان صرف شده برای حل مسائل یا لباس پوشیدن یا ایجاد خطاهایی که در وظایف شخصی ایجاد میشوند، میتواند اندازه گیریی را نشان دهد که در آن یک مراجع در کجای منحنی توزیع قرار داد. این اطلاعات به ندرت برای یک مراجع باارزش هستند مگر این که، یک دلیل شخصی برای دانستن آن وجود داشته باشد، برای مثال، جستجو برای تناسب یک شغل خاص در هر زمان عملکردی و دقّت در یک محدوده خاص هنجار قرار میگیرند. مقایسه ی عملکرد مراجع با داده های هنجار میتواند برای خدمات و افراد در تحقیقات تأثیرگذاری مداخلات خاص یا این که تا چه حدّ نقایص شناختی فردی بهبودی را محدود میکند، باارزش باشد.
اهداف کاردرمانی چیست
درجه پیشرفت به سمت هدف میتواند به صورت عینی و ذهنی اندازه گیری شود. ارزیابی نتایج کاردرمانی مانند مشاهده و ارزیابیهای عملکردی استاندارد، شواهد خارجی به عنوان اثبات دستیابی به هدف فراهم میکنند. ارزیابی های ذهنی شامل عقاید و دیدگاه های مراجع از پیشرفت خود میباشد. با هم دیگر این نه تنها درجه حصول به هدف را معیین میکند بلکه میتواند کیفیت تعیین هدف را نشان دهد. یک درمانگر یا تأمینکننده ی خدمات، اهدافی را که پیوسته به دست نیامده اند را، مییابد و یا این که کدام مراجع از پیشرفت خود ناراضی است، ممکن است از این به عنوان شواهد برای نیازها جهت بازبینی فرآیند تعیین هدف، استفاده شوند.
اهداف، بیانگر موفقیّت هستند. آنها باید قابل اندازه گیری، مشاهده و همچنین خاص باشند، اجزای مورد نیاز برای عملکرد موفقیّت آمیز را شناسایی کند. خوب نوشتن با جزئیات کافی، چهارچوبی برای دستیابی به هدف با یک برنامه مداخله را تشکیل میدهد و به عنوان نشان دهنده پیشرفت، مفید است. برای مراجع، خدمات و درمانگر شواهدی از دستیابی به اهداف یا درجه پیشرفت در مراجع را که به سمت هدف میرود، فراهم میکنند در آن جا مکمّلهای معتبر برای استاندارد کردن ارزیابی نتایج کاردرمانی برای تهیه کردن شواهدی برای پیشرفت مراجع وجود دارند.
