احتمال دارد کودکان در هر سن و سالی به افسردگی مبتلا شوند و از این لحاظ تفاوتی با افراد بزرگسال ندارند. هنگامی که کودک به اختلالات خلقی، درماندگی همراه با احساس غم یا پوچی دائم دچار می شود و یا این که علایق خود را نسبت به انجام فعالیت های جالب و مورد علاقه اش از دست می دهد، باید کمی مشکوک شد که کودک به افسردگی مبتلا شده است یا خیر. این نشانه ها برخی اوقات علائم ابتلای کودک به افسردگی می باشند. علائم افسردگی در کودکان می تواند با افسردگی بزرگسالان شباهت ها و تفاوت هایی داشته باشد. کلینیک تخصصی دکتر صابر، بهترین مرکز روانشناسی کودکان در تهران، با انجام تست های افسردگی در کودکان و بررسی بالینی علائم افسردگی در کودک با تشخیص دقیق اختلال به درمان افسردگی آن ها می پردازد. متخصصین بازی درمانی و رفتاردرمانی مرکز بر پایه علم روانشناسی مشکلات و علل افسردگی کودک را ریشه یابی کرده و به درمان تخصصی آن می پردازند.
باور هایی درباره افسردگی کودکان
مفهوم سازی از نمونه بالینی افسردگی در کودکان، طراحی و اجرای طرح درمان را هدایت می کند و اثر بخشی درمان افسردگی کودک را افزایش می دهد. باور های مرکزی کودک (دوست داشتنی نبودن و درماندگی) در ایجاد و دوام علائم افسردگی در او نقش دارند. این باور ها با فیلتر ادراک رویداد ها، به همان رویداد هایی اجازه ورود می دهند که کودک در انتظار آن هاست و خاطرات مرتبط با این رویداد ها را فعال می کنند. باور های مرکزی کودک ممکن است از طریق تعامل او با والدین افسرده اش ایجاد شده باشد و به مرور زمان به وسیله محیط او تقویت گردد. مشخص شده است که رفتار های فرزند پروری منفی از جمله تحریک پذیری و خصومت نسبت به کودک، همچنین بی تفاوتی نسبت به او، با افسردگی از طرف مادر در ارتباط اند. در طول دوره حساس رشد، عیب جویی، تنبیه افراطی و دسترسی ناپذیری هیجانی موجب می گردد تا کودک احساس کند دوست داشتنی نیست. نقل مکان های متعدد خانواده و محل زندگی کودک، ایجاد و حفظ دوستی را برای کودک دشوار می سازد. این شرایط به اضافه کشمکش های با همسالان، تجربه ای دیگر در تاکید افکار کودک مبنی بر دوست داشتنی نبودن پدید می آورد
علائم افسردگی و درماندگی در کودک
تعامل کودک با والدین افسرده اش و نقل مکان هایی که او را از مدرسه اش جدا کرده و دوستی هایش را بر هم میزند، در بروز درماندگی او نقش دارند. به علاوه، کودک می تواند به خاطر اضطراب اجتماعی اش باور کند که در موقعیت های اجتماعی، فرودست است و دیگران دوستش ندارند، باوری که میزان بیشتری از درماندگی را به دنبال دارد؛ بنابراین باور های مرکزی ناشی از افسردگی کودک بر احساس منفی او در موقعیت های اجتماعی تاثیر می گذارد و نیز از این احساسات تاثیر می پذیرد، بدین ترتیب علائم افسردگی در او بیشتر می شود. روی هم رفته، افسردگی در کودکان موجب می گردد کودک از دوستی ها، تکالیف و دیگر تلاش هایش دست بشوید. نظام باور های کودک در ایجاد مشکلات اجتماعی او تاثیر دارد. او نسبت به علائم طرد شدگی حساسیتی بیش از حد نشان می دهد و تفکرش دچار خطا می گردد، وضعیتی که به ایجاد تفسیر هایی در حمایت از باور های مرکزی او منتهی می شود. همچنین باور به این که او دوست داشتنی نیست ممکن است به دلخوری کودک منتهی شود و بدین ترتیب موجب شود تا او به نشانه های ناخواسته طرد از سوی دیگران، با تحریک پذیری واکنش نشان دهد. ارزیابی اولیه کودک با افسردکی نشان می دهد که به احتمال زیاد از طرف دوستانش طرد می شود و در این مورد کاری از دستش ساخته نیست. او نمی داند چگونه افسردگی را متوقف کند یا از پس ناراحتی هیجانی بعد از آن برآید.
در بسیاری از موارد به خاطر اینکه والدین هرگز الگویی برای تفریح نبوده اند یا این که مهارت های مقابله ای و تنظیم هیجان را در کودک آموزش نداده و تقویت نکرده اند،کودک هیچ کار لذت بخشی ندارد که برای رهایی از افکار خود را بدان ها سرگرم سازد. به علاوه این کودکان اغلب در فعالیت های تسکین دهنده و آرامش بخش یا فعالیت هایی که مستلزم صرف انرژی باشند، نظیر ورزش شرکت نمی کنند. همچینین در جست و جوی حمایت اجتماعی بر نمی آیند. بعضی کودکان می کوشید تا با خوردن غذا های مختلف و بیش از اندازه که موجب اضافه وزن و به دنبال آن ایجاد ناراحتی در آنان می شود و در افزایش خلق یا کاهش اضطراب آنان تاثیری ندارند، درصدد مقابله با وضعیت دشوار خود برآیند. این کودکان از مهارت های حل مسئله استفاده نمی کنند؛ مشخص نیست که آیا کودک با افسردگی از چنین مهارت های برخوردار است ولی به سبب باور های درماندگی آن ها را به کار نمی بندد (نقص عملکرد) یا این که از اساس فاقد چنین مهارت هایی است. این ها بخشی از علائم افسردگی در کودکان است که به آن اشاره کردیم.
نقش خانواده در درمان افسردگی
نقش خانواده در از بین بردن علائم افسردگی و اضطراب بسیار مهم و اساسی است . اما در بسیاری از موارد به علت نا بسامانی روابط والدین و یا بیماری خود آنان کمک به کودک نتیجه بخش نیست. والدین می توانند با پشتیبانی از دارو درمانی و روان درمانی حمایتی در درمان کودک موثر باشند. والدین می توانند در جهت تسلط بر تکالیف مدرسه از کودک حمایت کنند. در بسیاری موارد والدین نیز نیازمند درمان های روانشناسی هستند تا بتوانند در روند درمان کودک موثر باشند. مرکز توانبخشی دکتر صابر در حیطه بازی درمانی و رفتاردرمانی با بهرهگیری از تخصص و تکنیک های درمانی به بهبود افسردگی کودکان و ابراز خود و آموزش تکنیک های آرام سازی می پردازد.
بی اشتهایی عصبی، که غالبا تحت عنوان بی اشتهایی شناخته می شود، یک نوع اختلال در غذا خوردن می باشد که با کاهش وزن، محدودیت های غذا خوردن، ترس از افزایش وزن و تمایل به لاغری مشخص می شود. اکثر افراد مبتلا به بی اشتهایی عصبی حتی اگر واقعا کم وزن هم باشند، خود را دارای اضافه وزن محسوب می کنند. آن ها غالبا انکار می کنند که مشکل کمبود وزن دارند. مرکز درمان آنورکسیا در کودکان دکتر صابر تحت نظر بهترین دکتر بدغذایی کودکان با تشخیص صحیح این اختلال در کودکان و پاسخ به این سوال که علل بی اشتهایی عصبی چیست، والدین را در جهت بهبود تغذیه کودک و حل مشکل غذا خوردن یاری می رساند و بهترین درمان بدغذایی را انتخاب کرده و رضایت همیشگی مراجعان را جلب می کند.
شرح حال یک دختر با بدغذایی
سما دختر ١٦ ساله دبیرستانی است که همراه با مادرش زندگی می کند. سما پس از یک هفته بستری در بیمارستان ، برای درمان سرپایی ارجاع داده شده بود. مادرش او را به بیمارستان آورده بود چون به گفته وی «مدت هاست که او نمی خواهد چیزی بخورد.» و به اصطلاح به فردی با بدغذایی تبدیل شده بود. سما از ۱۳ سالگی سابقه گرفتن رژیم و افراط در ورزش داشت. او تا زمستان گذشته و تا زمانی که وارد مسابقات ملی کاراته شود ، با کمک یک متخصص تغذیه وزن خود را ثابت اما پایین نگه داشته بود. سما جهت آمادگی «تمرینات سنگینی» را شامل انجام صد ها بار تمرین شنا و ساعت ها ورزش هوازی آغاز کرده بود. او برای این که احساس خوبی نسبت به خود داشته باشد و به رقیبی بهتر بدل شود، میزان غذای مصرفی خود را محدود کرده بود و به مادر و متخصص تغذیه اش پیرامون آن چه می خورد دروغ می گفت. سما تصور می کرد به خاطر احتباس آب ، کاهش وزنش « خود را نشان نمی دهد.» او میزان دریافت غذای خود را محدود تر کرد و روزانه بیش از ٦٠٠ کیلوکالری غذا نمی خورد. آداب غذا خوردنش تشریفاتی شده بود. او غذایش را به قطعات بسیار کوچک می برید ، آن ها را اطراف بشقابش قرار می داد و پیش از بلعیدن ، هر قطعه آن را ۲۰ بار می جوید. طی ٦ ماه گذشته خلق سما به شکل متناوب پایین بود، بنا به گزارش خودش «بعضی روز ها احساس کرختی می کردم ». نشانه های دیگر خلقی در او عبارت بودند از خستگی، داشتن سرگیجه هنگام برخاستن ، مشکل تمرکز در کلاس ،کاهش علاقه به فعالیت ها ، تمایل به کناره گیری از دیگران، آشفتگی خواب (هر شب سه تا چهار بار از خواب بیدار می شد)، اضطراب و احساس گناه («هر وقت غذا می خوردم») طی ۲ ماه گذشته صبح ها دوست نداشت از خواب بیدار شود. سما داشتن هر گونه طرحی برای آسیب زدن به خودش را انکار کرد. او همچنین اذعان داشت که این اواخر احساس می کرد باید دست ها را به مدت ۱۰ دقیقه تمام قبل از خوردن غذا بشوید و احساس می کرد باید کمدش را برای چندین بار در هفته، مرتب کند. این ها همگی نشانه بی اشتهایی عصبی یا همان اختلال در خوردن است.
مشکلات یک فرد با بی اشتهایی عصبی
سما به علت وزن پایین [۳۹/۰۱ کیلوگرم ] در ۱ متر و ٦٢ سانتی متر قد، شاخص توده بدنی [kg/m2 14/8 = [MBI شکایات پزشکی و نشانه های رو به وخامت وی، در بخش نوجوانان بیمارستان عمومی محل پذیرش شد. ارزیابی پزشکی اولیه آشکار ساخت که سما دچار افت فشار خون وضعیتی (ارتواستاتیک) و سطح پایین سدیم و پتاسیم در سرم خون و بدغذایی است. هیچ شکایت پزشکی دیگری غیر از بی اشتهایی عصبی مشاهده نشد و نشانه ای از سایر بیماری های جدی پزشکی که می توانند به کاهش وزن بی انجامد نیز وجود نداشت. سما به مدت ٢٤ ساعت برای جبران کم آبی و مداوای اختلال الکترولیتی زیر سرم بود. به او یک رژیم غذایی استاندارد بیمارستانی حاوی ۱۸۰۰ کیلوکالری داده شد ، سما به شدت در مقابل این رژیم مقاومت می کرد چرا که به گمانش حتی ذره ای بیش از روزانه ۱۰۰۰ کیلوکالری هم بسیار زیاد بود کارکنان بخش به او اطمینان دادند که این رژیم غذایی برای تضمین ثبات جسمانی او کاملا ضروری است و برایش روشن ساختند که تا زمانی که نتواند رژیم تجویز شده را رعایت کند از بیمارستان مرخص نخواهد شد. سما و والدینش با یک روان پزشک کودک و نوجوان که تخصصش اختلالات خوردن بود، ملاقات کردند تا بعد از ترخیص سما را تحت درمان قرار دهد. روان پزشک به سما و خانواده اش تأکید کرد که اختلال او بسیار جدی است و گاهی ممکن است منجر به مرگ شود، پزشک توضیح داده بود که این بیماری بایستی به شکلی محکم تحت درمان قرار گیرد و طیفی از گزینه های درمانی را نیز به خانواده پیشنهاد داده بود. سما برای یک هفته در بیمارستان بستری بود ، در این مدت سطح الکترولیت بدنش به حالت عادی برگشت و نشانه های اُفت فشار خون وضعیتی او نیز ازبین رفتند. او 1/18کیلوگرم وزن اضافه کرد و با وزن 40 کیلوگرم مرخص شد.
سابقه روان پزشکی قبلی بی اشتهایی عصبی کارولین
سما گزارش داد که از حدود 12 سالگی با غذا ، تصویر بدن و وزنش در حال کلنجار رفتن بوده است ، از همان زمانی که اختلافات والدین او آغاز شده بود و اغلب اوقات «دعوا یا قهر» حکم فرما بود. پدرش همیشه عصبانی و مادرش اغلب غمگین بود. سما متوجه شد اشتهای مادرش کاهش یافته است ، به ویژه هنگام صرف شام خانوادگی ، سما هم در «حمایت» از مادر، وعده های غذایی کمتری می خورد و به بی اشتهایی مبتلا شد . با این همه ، در طول شب به طور پنهانی هله هوله به اتاقش می برد و می خورد طی آن سال وزن سما حدود 44/5کیلوگرم بیشتر شد ، بیشترین وزن عمر خود را کسب کرد؛ 69/61کیلوگرم و قدش نیز به اندازه فعلی رسید. در تابستان بعد از تولد 13 سالگی ، پدر و مادر کارولین بالاخره از هم طلاق گرفتند و او«مجبور» شد که به همراه مادرش به شهر دیگری برود . در بدو ورود به مدرسه تازه ، سما برای یافتن دوستان جدید و حفظ موقعیت خود به عنوان ورزشکار ، احساس فشار می کرد. او تصمیم گرفت تا به تغذیه «سالم» روی آورد و خود را به ورزش وادارد. چهار ماه پس از آغاز سال تحصیلی جدید ، سما تنها دانش آموز کلاس هشتمی بود که توانسته بود وارد تیم نخست فوتبال مدرسه شود ، او در این زمان برای کسب کمربند مشکی کاراته مشغول تمرین بود ، 26/7 کیلوگرم وزن کم کرده بود و به وزن 43/54 کیلوگرم رسیده بود . او خوشحال بود که آنچه مادرش « چاقی دوران کودکی » می نامیده را از دست داده است، همچنین از توجهات مثبتی که از سوی همسالان خود دریافت می کرد، خشنود بود. سما به «حذف گروه های غذایی غیر ضروری » ادامه داد و کوشید تا «نمام چربی بدنش» را با ورزش بسوزاند. تا انتهای سال تحصیلی کارولین به وزن مورد نظرش یعنی ٥/١٦کیلوگرم دست یافته بود ولی احساس می کرد بایستی کمی بیشتر وزن کم کند. غذای روزانه او عبارت بود از: سه عدد میوه، 11/0لیتر آب میوه، نصف فنجان حبوبات همراه با شیر کم ،چرب یک بشقاب کاهو و «شاید» یک تکه نان. هرگاه احساس می کرد زیاد از حد خورده است خود را به استفراغ وا می داشت. بعد از پاکسازی ، به احساس گناه و شرم دچار می شد اما شدت این احساسات در او کمتر از زمان هایی بود که یک وعده غذایی کامل را هضم می کرد. در حدود همین دوران بدغذایی و بی اشتهایی عصبی، دوستانش نگران حال او شدند اما سما مطمئن بود که هیچ مشکلی ندارد و باور داشت که آن ها به او حسادت می کنند وقتی وزنش به 27/46کیلوگرم رسید ، عادت ماهانه اش متوقف شد اما او خودش را این گونه توجیه کرد که « این اتفاق برای خیلی از ورزشکاران می اُفتد». مادرش نگران شد و تهدیدش کرد که او را «نزد دکتر دیوانه ها » خواهد برد. سما میزان غذای مصرفی اش را کمی اضافه کرد و وزنش 36/1 کیلوگرم بیشتر شد. بنا به توصيه متخصص اطفال ، به یک متخصص تغذیه مراجعه کرد، متخصص به او کمک کرد تا اواسط سال تحصیلی وزن خون را در 36کیلوگرم حفظ کند تا بی اشتهایی عصبی مجددا سمت او نیاید. نخستین قاعدگی در سن ۱۲ سالگی روی داده بود. بیمار در سن ١٤ سالگی به مدت ۵ ماه آمنوره (قطع قاعدگی) بوده و طی ٦ ماه گذشته نیز قاعدگی نداشته است . طی دورۀ مراجعه اخیرش به بخش اورژانس ضربان قلب پایین (۳۵ ضربه در دقیقه) و سطح الکترولیت غیر عادی داشته است. همچنین بنا به گفتۀ بیمار ، موهایش شروع به ریزش کرده اند.
سابقه پزشکی مرتبط با بی اشتهایی عصبی چیست
سما تنها فرزند خانواده و مبتلا به بی اشتهایی عصبی است. والدینش وقتی او ۱۳ ساله بود از هم جدا شده اند. او به همراه مادر است ملاقات خود که یک وکیل است زندگی می‌کند و ماهی یکبار با پدرش که کارگزار بورس است، ملاقات می کند . پدرش سال گذشته ، یعنی مقارن با دورۀ عود مشکل کارولین ، بار دیگر ازدواج کرده بود. پدرسما یک دونده ماراتون جدی است. سما سال اول دبیرستان و دانش آموز ممتاز است . او ستاره ورزشی مدرسه است (امّا در حال حاضر از شرکت در مسابقات معلق شده است) . همسالانش به او احترام می گذارند اما او احساس می کند که از سن ۱۳ سالگی که مدرسه اش را تغییر داده است تاکنون حلقه ای از دوستان نزدیک نداشته است. مادر سما باور دارد که طی زندگی با همسر سابقش به افسردگی دچار شده ،بود اما هیچ وقت به خاطر آن تحت درمان قرار نگرفته بود. او ادعا می کند که هرگز دربارۀ هیکل دخترش خرده گیری نکرده است اما در مورد حفظ هیکل خود وسواس داشته است. او می گوید «گیاه خوارم و حجم غذام به نسبت زیاد نیست». پدر سما به الکلیسم مبتلا بوده، اما ۳ سال است که الکل را رها کرده است. با ۱ متر و ٦٢ سانتی متر قد و 40کیلوگرم وزن و با وجود پوشیدن چندین لایه لباس بر روی هم سما به وضوح یک دختر جوان بسیار لاغر و مبتلا به بدغذایی بود. او ابتدا اشاره کرد که نسبت به وزن فعلی خود ناراحتی ندارد و تنها برای خشنود ساختن مادرش با بستری شدن موافقت کرده است او در حالی که با نیشگون گرفتن پوست شکمش می کوشید تا نشان دهد چقدر «چربی » دارد، توضیح داد که دیگران نسبت به او بیش از حد حساس اند او از وضعیت سلامتی خود دفاع کرد و گفت که رژیم غذایی و برنامۀ ورزشی فعلی او سالم اند و او بیش از ۲ سال است که خود را مریض نکرده است. سما در ابتدا منکر وجود اضطراب یا افسردگی شد. گفت که تمرکز بسیار افکارش بر غذا ، حواس پرتی مداوم و خستگی او را آزار می دهند اما وزن او سریع تر از دیگران بالا می رود و از این که وزنش «سه رقمی» شود و حشت دارد. سما معتقد بود اگر به وزن 44کیلوگرمی برسد، می تواند آرامش خود را بازیابد. به غیر از تحریفاتی نسبت به تصویر بدن و نگرشش پیرامون خوردن ، سلامتی و وزن شواهدی از اختلال تفکر وجود نداشت. قضاوت کلی و بینش او بی نقص به نظر می رسید.
در بالا تلاش شد با مطرح نمودن یک مورد عینی بی اشتهایی عصبی را برای شما توضیح دهیم. مجموعه ای از علائم نظیر کاهش وزن ممانعت از خوردن، رفتارهای وسواس گونه و عادتی در هنگام غذا خورد و… موجب تشخیص این اختلال می گردد. درمان هایی نظیر رفتاردرمانی و بازی درمانی به کودکان در بروز احساسات خود و مواجهه با علل اصلی این بد غذایی کمک می نماید. آموزش تکنیک های عزت نفس و ساخت خودپنداره مثبت به بهبود این اختلال کمک بسزایی می نماید.
حافظه ضعیف در کودکان زمانی اتفاق می افتد که کودکان نمی توانند چیز هایی را که مدت ها قبل شنیده بودند یا آموزش دیده بودند، به خاطر بیاورند، یا نمی توانند به یادآوری جزئیات مسائلی که کمی پیش تر شنیده یا دیده بودند، بپردازند. درمان حافظه ضعیف کودک به این بستگی دارد که ریشه مشکل در کجاست و مشکل چقدر جدی است. دکتر صابر، بهترین دکتر هوش و حافظه و پزشک متخصص حافظه در تهران، با در نظر گرفتن روش های نوین و تست هوش تخصصی به درمان حافظه ضعیف کودکان می پردازد.
معاینه دکتر هوش و حافظه
توصیف مفصل عملکرد روانی فعلی کودک از طریق مشاهده و پرسش های اختصاصی انجام می شود. دکتر حافظه باید به قد و قواره کودک، آراستگی، وضعیت تغذیه، وجود خونمردگی، ابعاد سر، علائم جسمی اضطراب، حالات چهره و ادا و اطوار کودک توجه کرده و آن ها را یادداشت کند.معاینه کننده می تواند در اتاق انتظار و پیش از شروع مصاحبه و نیز در جریان جلسه خانوادگی تعاملات موجود بین والدین و کودک را مشاهده کند. نحوه مکالمه والدین و کودک و حالت هیجانی آن ها حائز اهمیت است.
دکتر هوش و حافظه باید به نحوه واکنش کودک به جدا شدن از پدر یا مادر برای مصاحبه انفرادی و رفتار او هنگام پیوستن دوباره توجه کند. فقدان عاطفه موقع جداشدن یا پیوستن دوباره و یا ناراحتی شدید موقع جداشدن یا پیوستن دوباره ممکن است حاکی از وجود مشکلاتی در روابط والد- کودک یا حافظه ضعیف باشد که توسط متخصص حافظه قابل شناسایی است.
جدول ارزیابی روانی در کودکان
مشخصات کلی
مشخصات بیمار و اعضای خانواده
منبع ارجاع
منبع اطلاعات
شرح حال (تاریخچه)
شکایت عمده
سابقة بیماری فعلی
سوابق رشدی و نقاط عطف رشد
سابقه روان پزشکی
سابقه طبی، از جمله واکسیناسیون
سابقه اجتماعی خانواده و وضعیت زناشویی والدین
سابقه تحصیلی (هوش و حافظه) و عملکرد فعلی در مدرسه
سابقه روابط با همسالان
عملکرد فعلی خانواده
سوابق طبی و روان پزشکی اعضای خانواده
معاینه جسمی فعلی
معاینه وضعیت روانی
معاینه عصبی روان پزشکی (در صورت لزوم)
آزمون رشدی، روانشناختی و تحصیلی
فرمول بندی و خلاصه
تشخیص DSM-5
توصیه ها و طرح درمانی حافظه ضعیف
معاینه کودکان توسط دکتر هوش
ظاهر جسمانی
تعامل والد- کودک
جدایی و پیوستن دوباره
وقوف به زمان، مکان و اشخاص
تکلم و زبان
خلق
عاطفه
فرآیند و محتوای تفکر
میزان وابستگی اجتماعی
رفتار حرکتی
شناخت
هوش و حافظه
قضاوت و بینش حافظه ضعیف
اختلال موقعیت سنجی کودکان کم حافظه
اختلال در موقعیت سنجی (orientation) ممکن است بازتاب آسیب عضوی، حافظه ضعیف یا اختلال تفکر باشد. با این حال سن کودک باید در نظر گرفته شود زیرا انتظار نمی رود بچه های خیلی کوچک تاریخ، سایر اطلاعات زمانی یا نام مکان مصاحبه را بدانند. متخصص حافظه باید به وجود سطحی از تکلم و فراگیری زبان، متناسب با سن کودک در بررسی وضعیت حافظه کودکان دبستانی توجه کند. تفاوت مشهود بین کاربرد زبان بیانی و زبان دریافتی باید مورد توجه قرار گیرد.
دکتر هوش و حافظه همچنین باید به سرعت تکلم، ریتم، تأخیر در پاسخ دادن، خود انگیزی در تکلم، آهنگ کلام، تلفظ کلمات و آهنگ گفتار (prosody) توجه کند. پژواک کلام، عبارات قالبی تکراری و زبان دستوری غیر معمول یافته های روان پزشکی مهمی هستند. کودکانی که تا سن ۱۸ ماهگی از به کار بردن کلمات ناتوان هستند و آن هایی که تا سن 5/2 تا 3 سالگی نمی توانند عبارت به کار ببرند اما سابقه غان و غون کردن طبیعی و پاسخ دهی مناسب به اشارات غیر کلامی دارند، احتمالاً رشد طبیعی دارند. معاینه کننده باید نقش احتمالی نقصان شنوایی را در اختلال زبان و تکلم در نظر بگیرد.
تغییرات خلق و حافظه ضعیف
چهره غمگین کودک با حافظه ضعیف، فقدان لبخند متناسب، گریه، اضطراب، سرخوشی و خشم و نیز بیان کلامی احساسات، شاخص های معتبر خلق هستند. حرکات پایدار در بازی و تخیل نیز بازتاب خلق کودک است. دکتر هوش و حافظه باید به طیف بیان هیجانی، تناسب عاطفه با محتوای تفکر، توان عبور آرام از یک عاطفه به عاطفه ای دیگر و تغییرات ناگهانی و بی ثبات هیجانی توجه کند. در ارزیابی دکتر هوش و حافظه، متخصص حافظه همواره باید آنچه را که از نظر رشد با توجه به سن کودک انتظار می رود و آنچه برای هر گروه سنی انحراف تلقی می شود در نظر بگیرد.
در ارزیابی شکل تفکر به شل شدن تداعی ها، تفکر سحر آمیز افراطی، در جاماندگی (perseveration)، پژواک کلام، توانایی کودک برای تفکیک واقعیت و تخیل، انسجام جمله و توانایی استدلال منطقی توجه می شود. در ارزیابی محتوای تفکر هذیان ها، وسواس های ذهنی، مایه های ذهنی، ترس ها، آرزو ها، اشتغالات ذهنی و علایق کودک در نظر گرفته می شود.
در کودکان که قادر به درک مفهوم خودکشی بوده و از نظر رشد کلامی بتوانند سؤالات مربوط به آن را بفهمند، افکار انتحاری همواره بخشی از بررسی وضعیت روانی است. کودکان ۴ ساله به بالا که از هوش متوسطی برخوردارند فهمی نسبی از آنچه واقعی است و آنچه خیالی‌است، دارند و می توان از آن ها در مورد افکار خودکشی سؤال کرد، هر چند مفهوم جدی پایداری مرگ ممکن است تا سال ها وجود نداشته باشد. افکار پرخاشگرانه و عقاید دیگرکشی در اینجا ارزیابی می شود.
اختلالات ادراکی نظیر توهمات نیز مورد ارزیابی واقع می شود. بچه های خیلی کوچک معمولاً گستره توجه کوتاهی دارند و ممکن است بی آن که پرش افکار علامتدار داشته باشند موضوع صحبت را بطور ناگهانی تغییر دهند. در بچه های خیلی کوچک توهمات گذرای بینایی و شنوایی لزوماً به معانی بیماری های روان پریشی عمده نیست ولی بررسی های بیشتر را ایجاب می کند.
ارزیابی هوش و حافظه کودک
دکتر هوش و حافظه متناسب بودن واکنش کودک نسبت به مصاحبه گر، میزان کلی مهارت های اجتماعی، تماس چشمی، میزان انس یا پس کشیدن در فرآیند مصاحبه را ارزیابی می کند. رفتار بسیار دوستانه و مأنوس ممکن است به همان اندازه واکنش های انزوایی و پس کشیدن مسأله ساز باشد.
متخصص حافظه، عزت نفس کودک، زمینه های اعتماد کلی و اختصاصی و موفقیت در روابط با خانواده و همسالان را ارزیابی می کند. این بخش از معاینه وضعیت روانی شامل مشاهده میزان فعالیت کودک، توانایی توجه به تکالیف مناسب سطح رشد و انجام آن ها، هماهنگی حرکتی، حرکات غیرارادی، لرزش ها، تحرک بیش از حد و هر نوع عدم تقارن موضعی حرکت عضلانی است. معاینه کننده عملکرد هوشی، توانایی های حل مسئله و حافظه کودک را ارزیابی می کند. سطح تقریبی هوش کودک را می توان باتوجه به اطلاعات عمومی واژگان و فهم او برآورد کرد.
برای ارزیابی اختصاصی توانایی های شناختی کودک، معاینه کننده می تواند از یک آزمون استاندارد استفاده کند. کودکان سنین مدرسه باید بتوانند اسم سه شیء را پس از ۵ دقیقه به خاطر آورند و ۵ رقم با ردیف به طرف جلو و ۳ رقم با ردیف برگشتی را تکرار کنند. اضطراب ممکن است در عملکرد کودک تداخل کند ولی ناتوانی آشکار در تکرار ارقام یا جمع اعداد ساده ممکن است نشانگر آسیب مغزی، کم توانی ذهنی یا ناتوانی های یادگیری یا حافظه ضعیف باشد. قضاوت و بینش. نظر کودک در مورد مسائل، واکنش او نسبت به آن ها و راه حل های بالقوه پیشنهادی او می تواند نمای خوبی از قضاوت و بینش کودک به بالینگر عرضه کند. به علاوه فهم کودک از آنچه واقعاً می تواند برای کمک به حل مسئله انجام دهد و آنچه بالینگر می تواند انجام دهد به ارزیابی قضاوت کودک کمک می کند.
همه فعالیت های روزمره ما از جمله حرف زدن، فهمیدن، خواندن مطالب یا کتاب، ارتباطات اجتماعی و … به دریافت و ذخیره اطلاعات از محیط اطراف ما بستگی دارد. حافظه و یادگیری به ما این توانایی را می دهد تا مهارت های جدید بیاموزیم و رفتار های جدیدی در خود ایجاد کنیم. اهمیت حافظه در روند تحصیل و کارآمدی دانش آموزان نیز قابل چشم پوشی نیست. حافظه همچنین یکی از آسیب پذیرترین فرایند های ذهنی انسان بوده و بسیار تحت تأثیر شرایط زندگی فرد قرار دارد. حافظه کودکان به محض وجود کوچک ترین مقادیر استرس، افسردگی، فشار روانی و… آسیب می بیند که این آسیب با توجه به مقدار و شدت ناراحتی کودک، کم یا زیاد می شود. دکتر مهدی صابر، بهترین دکتر برای تقویت حافظه کودکان، با ارائه بهترین تمرینات تقویت حافظه در کودکان به درمان هر چه مطلوب تر حافظه کودکان و تقویت حافظه کودک می پردازد.
دکتر هوش و حافظه کودکان بر مداخلات برای تقویت حافظه کودکان و یادگیری به طور معمول بر روی کودکانی که در زبان و توجه مشکل دارند، تکیه می کند. کودکانی که دارای اختلال خاص زبانی هستند، دارای نقص های ادراکی نظیر یادگیری شکل لغت و درک جمله هستند، که این امر احتمالاً با نقص در عملکرد حافظه کاری مرتبط است. بدلی پیشنهاد می کند که بخش اجرایی مرکزی حافظه کاری اطلاعات را از سیستم های حافظه بازیابی کرده و در بخش حلقه آوایی پردازش و ذخیره می کند و جزئی از تمرینات تقویت حافظه محسوب می شود. حافظه کاری شنیداری و تمرین گفتاری بخشی از مدار آوایی است که اطلاعات کلامی برای مدت زمان کوتاهی در آنجا ذخیره می گردد و فرد شنونده می تواند حافظه بلند مدت را با تکرار در آنجا و معنی بخشی به اطلاعات به وجود آورد. این مدل پیشنهاد می کند که حافظه کاری شنیداری دارای گنجایش محدودی است. دانمن و همکاران پیشنهاد می کنند که مدل محاسباتی حافظه کاری که پردازش و ذخیره سازی در آن صورت می‌پ ذیرد، دارای قدرت تمرکز اندک در زمان درک است. به این مدل، مدل عملکردی حافظه گفته می شود که در آن اطلاعات کلامی پردازش می شود. آن ها فرض کردند که رابطه ای بین ذخیره سازی و پردازش اطلاعات وجود دارد و زمانی که پیچیدگی عملکرد افزایش می یابد، اطلاعات ذخیره شده قبلی فراموش می شود. حافظه کاری شنیداری ضعیف با مشکل در یادآوری کلمات مرتبط است. کلینگبرگ برنامه ای را برای تقویت حافظه کودکان دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی تهیه کرده است. این برنامه شامل تکالیف کلامی و تصویری است. در یک مطالعه، تکالیف این برنامه در ۲۹ روز اجرا شد و ارزیابی در دو نوبت پس از 5 تا 6 هفته و بعد از 3 ماه صورت گرفت. دانش آموزانی که آموزش حافظه کاری را دریافت کرده بودند، نسبت به گروه کنترل در عملکرد حافظه کاری پیشرفت بیشتری داشتند. در گروه دیگر نیز بهبود در زمان پاسخ دیده شد. اگر چه این مطالعه بر روی گروه کوچکی صورت گرفت، اما بسیار امید بخش بود.
تمرینات بهبود حافظه
حافظه کاری، حوزه ای از کارکرد های اجرایی است که بیشترین مطالعات توانبخشی شناختی را به خود اختصاص داده است. بیشتر مطالعات با استفاده از برنامه های مبتنی بر رایانه با هدف تمرین توانایی نظارت، به روز رسانی و دستکاری اطلاعات در حافظه در مدت زمانی کوتاه است. تکالیف چند محرک پیشین یا فراخنای حافظه با سطوح دشواری گوناگون بدین منظور استفاده شده اند. در یک تکلیف معمول تقویت حافظه کودکان، توالی ای از محرک ها ارائه می شوند و تکلیف کاربر این است که هر زمان محرک فعلی، در یک بُعد خاص، مثل مکان، رنگ، صدا و …، مشابه چند محرک قبل بود، پاسخ دهد. تمرینات تقویت حافظه نیازمند آن است که مجموعه ای از محرک های دیداری – فضایی یا کلامی در حافظه نگه داشته شوند و پس از یک تأخیر کوتاه آن ها را یا به صورت مستقیم و یا معکوس تکرار کنند، تکالیف متعددی براساس این الگو با تنوع و دشواری درجه بندی شده معرفی شده است. مطالعات بسیاری نشان داده اند با استفاده از این نوع تکالیف عملکرد حافظه کاری در کودکان با تحول طبیعی، اختلال نقص توجه – بیش فعالی، نارسا خوانی و لكنت تحولی بهبود می یابد.
مطالعات تقویت حافظه کودکان
گذشته از اثرات انتقال نزدیک شواهدی نیز وجود دارد که تقویت حافظه کودکان مزایای قابل توجهی نیز در حوزه های گوناگون زندگی کودکان دارد. به عنوان مثال کلینگبرگ و همکارانش در مقایسه کودکان و نوجوانان ۷ تا ۱۵ ساله دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی، نشان دادند تمرینات تقویت حافظه کودکان موجب بهبود توانایی استدلال غیر کلامی و کنترل مهاری می شود. والدین این کودکان بهبود در شدت نشانه های نقص توجه و تکانشگری / بیش فعالی ابراز شده توسط کودکان را گزارش کردند. نجارزادگان، نجاتی و امیری در مطالعه ای روی کودکان دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی نشان دادند که با استفاده از توانبخشی شناختی حافظه و توجه علائم اختلال براساس مقیاس رتبه‌بندی سوانسون کاهش یافت. این کاهش تا سه ماه بعد از مداخله نیز باقی مانده بود. به علاوه، تعمیم پذیری اثرات تقویت حافظه کودکان به مقیاس های تسلط کلامی و عملکرد خواندن در کودکان نشان داده شده است. رادفر، نجاتی، فتح‌آبادی و لایق در مطالعه ای نشان دادند با تقویت حافظه کودکان، عملکرد خواندن (سرعت و دقت) و روانی کلامی در افراد نارساخوان بهبود می یابد. در مطالعه دیگری از همین دست نمرات بالاتر در هوش سیال و همچنین بهبود قابل توجه در مقیاس های تسلط کلامی و هجی کردن پس از ۳۲ جلسه آموزش حافظه کاری گزارش شده است. مهم تر این که بهبود و بسط حافظه کاری به تسلط کلامی و هجی کردن در ارزیابی پیگیری که ۸ ماه پس از مداخله انجام شد، باقی ماند. انتقال تقویت حافظه کودکان به عملکرد خواندن در مداخلات کوتاه تر نیز گزارش شده است که نشان می دهد احتمالاً طول برنامه تعیین کننده تعمیم پذیری تقویت حافظه کودکان به تسلط کودکان در خواندن نیست. برخی مطالعات به بررسی ساز و کار های عصبی زیربنایی توانبخشی شناختی حافظه کودکان و نوجوانان پرداخته اند. اشاره کردند کودکان پس از ۶ هفته توانبخشی شناختی حافظه کاری از پیش آزمون تا پس آزمون افزایش قابل توجهی در فعالیت ساختار های پیش – آهیانه ای از خود نشان دادند. به همین ترتیب، در مطالعه دیگری که در نوجوانان دارای تشخیص اختلال نقص توجه – بیش فعالی انجام شده است، این نتیجه به دست آمد که میزان و شدت بهبود پیش/ پس از مداخله در فعالیت قشر آهیانه ای پیش بینی کننده میزان بهره شرکت کننده از حافظه کاری پس از توانبخشی شناختی است. مهم تر این که تغییرات مشاهده شده در فعالیت عصبی ارتباط مشخصی با کاهش نشانه های نقص توجه و نشانه های تکانشگری / بیش فعالی پس از توانبخشی شناختی دارد.
هوش یک مهارت و یک سازه ذهنی بوده و قابلیت های متفاوتی از جمله توانایی استدلال، برنامه ریزی، حل مسائل، تفکر انتزاعی، استفاده صحیح از زبان، سازگاری با شرایط و یادگیری را شامل می شود. امروزه مراکز روانشناسی گوناگونی برای انجام تست هوش کودکان و نوجوانان در تهران وجود دارند و به خوبی هوش کودکان را اندازه گیری می کنند. تست های معتبر هوش، تست های معدودی هستند که اعتبار بسیار بالایی دارند و تحت تاثیر شرایط متفاوت نتایج گوناکونی نمی دهند. دکتر صابر، دکتر هوش کودکان، در بهترین مرکز تست هوش کودکان با کمترین هزینه تست هوش کودکان را انجام داده و هوش کودک را تعیین می کند.
هدف از انجام تست هوش کودکان توسط دکتر هوش کودکان، ایجاد یک دیدگاه مختصر و کلی از حوزه های مختلفی است که به طور کلی با ارزیابی عصب روانشناختی قابل بررسی است. این حوزه شامل مؤلفه های کلی ارزیابی بالینی مانند هوش، پیشرفت، عملکرد عاطفی و اجتماعی هستند. علاوه بر این حوزه هایی از جمله توجه، عملکرد اجرایی، مهارت حرکتی ظریف و توانایی های دیداری – ادراکی در حیطه ارزیابی عصب روانشناسی قرار می گیرند. ابزار های معروف اندازه گیری هوش شامل موارد زیر است:
مجموعه آزمون های وودکوک جانسون
مقیاس هوش و کسلر برای کودکان
مقیاس توانایی افتراقی
مقیاس ارزیابی کافمن برای کودکان
مقیاس نیسی
تست هوش وودکوک – جانسون
آزمون توانایی هوشی وودکوک جانسون توسط وودکوک و جانسون در سال ۱۹۷۷ طراحی شد و در سال های ۱۹۸۹ و ۲۰۰۱ مورد تجدید نظر قرار گرفت. این مقیاس که براساس مدل هوش سیال فلواید است ساخته شده است، هوش، استعداد های تحصیلی و دستاورد های آن را ارزیابی می کند و به دکتر هوش کودکان در تشخیص تست هوش کودکان کمک می کند. کشف هوش کلامی – ادراکی در مقیاس وکسلر دشوار است ولی مقیاس وود کوک – جانسون چارچوب مفهومی مناسبی از هوش کلامی را برای اختلالات دوران کودکی به ویژه ناتوانی یادگیری ارائه می دهد. ویرایش سوم مقیاس وود کوک – جانسون حاوی گویه های بسیار قوی جهت سنجش هوش است و جهت اندازه گیری توانایی پردازش بینایی و شنوایی و توانایی استدلال در کودکان و نوجوانان پیشنهاد می شود.
تست هوش وکسلر
استفاده از تست هوش وکسلر برای کودکان و نوجوانان، سابقه ای بسیار طولانی دارد. ویرایش چهارم علاوه بر گویه های مقیاس پیشین، چهار شاخص درک کلامی، استدلال، حافظه کاری و سرعت پردازش را مورد سنجش قرار می دهد که به دکتر هوش کودکان کمک می کند. این مقیاس اگرچه به عنوان معیار سنجش عملکرد مغز مورد استفاده قرار نمی گیرد، ولیکن امروزه مقیاس وکسلر معمولاً برای ارزیابی عصب روانشناسی به کار می رود. حال سؤال مطرح این است که مقیاس وود کوک – جانسون ویرایش سوم بهتر است یا وکسلر کودکان ویرایش چهارم؟
تست هوش وکسلر یا وودکوک جانسون؟
تصمیم گیری در مورد استفاده از ابزار برای ارزیابی هوش دشوار است؛ با این وجود تست هوش کودکان وکسلر در موارد زیر پیشنهاد می شود:
زمانی که تأثیر جراحت یا بیماری سیستم عصبی مرکزی بر روی هوش کودک مورد ارزیابی قرار می گیرد.
هنگامی که توانایی های هوشی فرد در یک بازه زمانی طولانی مورد تردید قرار می گیرد.
زمانی که شناسایی عوارض ناشی از آسیب موضعی مورد توجه قرار می گیرد. به عنوان مثال، نقص ادراک کلامی در آسیب قطعه گیجگاهی و یا توانایی ادراکی ضعیف ناشی از صدمه به قطعه پس سری.
مقياس وود -کوک جانسون برای موارد زیر توسط دکتر هوش کودکان توصیه می شود:
زمانی که پردازش ادراکی و عملکرد حافظه مورد مطالعه قرار می گیرد. به عنوان مثال، عملکرد نادرست کلامی.
زمانی که نقص در شکل گیری مفاهیم و استدلال انتزاعی مورد توجه قرار دارد. به عنوان مثال، صدمه به قطعه پیشانی.
زمانی که نشانه هایی از ادراک پریشی، نقص در تکلم و یا افت عملکرد در یادگیری زبان و مهارت های ریاضی وجود دارد. به عنوان مثال، ناتوانی در خواندن و نوشتن.
زمانی که مقیاس وکسلر و یا دیگر ابزار های اندازه گیری شناختی در انعکاس توانایی های کودک به عنوان سطوح رفتار انطباقی، مناسب نیستند.
با این وجود تحقیقات تکمیلی برای بررسی سهم مربوط به آزمون وکسلر کودکان و آزمون وود کوک – جانسون در ارزیابی عصب روانشناسی مورد نیاز است.
توانایی افتراق تفاوت
مقیاس توانایی افتراق تفاوت یک مقیاس تست هوش کودکان و موفقیت برای کودکان و نوجوانان بین سنین دو سال و نیم تا ۱۷ سال است. این تست هوش شامل ۲۰ قسمت برای کودکان سنین مدرسه و پیش دبستانی دارد. در مورد کودکان پیش دبستانی، توانایی های مفهومی مورد ارزیابی قرار می گیرد که شامل الگو های ساخت و درک واژگان است. بازشناسی تصاویر مشابه و نامگذاری واژگان برای کودکان بین سنین ۲ تا ۶ سال یا ۳ تا ۵ سال مورد استفاده قرار می گیرد. توانایی های مفهومی در دو بخش کلامی و غیر کلامی برای کودکان بین سنین سه تا شش سال یا پنج تا یازده سال مورد استفاده قرار می گیرد. برای کودکان بین سنین تولد تا ۶ سال و ۱۱ تا ۱۷ سال توانایی های مفهومی شامل توانایی های کلامی و استدلال های غیر کلامی است. علاوه بر آن، برای کودکان دوزبانه ای که زبان آزمون را به عنوان زبان دوم یاد می گیرند و یا آنانی که در شنوایی دچار مشکل هستند، مورد استفاده قرار می گیرد. استفاده عمده از این مقیاس در اختلال های یادگیری است. مطالعات انجام شده روی این مقیاس، نشان دهنده استفاده از این ابزار برای توصیف زیرگروه های اختلال یادگیری و اختلال نقص توجه – بیش‌فعالی است.
مجموعه تست هوش کافمن برای کودکان
مجموعه آزمون های کافمن (دکتر هوش کودکان) به عنوان یک ابزار تست هوش کودکان پردازش همزمان محرک ها قرار می گیرد. آزمون های کافمن برای کودکان با هدف اندازه گیری نحوه پردازش استفاده قرار می گیرد. به عنوان مثال چگونه پردازش کلی در نیمکره راست و پردازش ترتیبی و تحلیلی در نیمکره چپ انجام می شود. این آزمون دارای ۵ مقیاس همگانی است: توالی، همزمانی، برنامه ریزی یادگیری و معلومات عمومی. آزمون های کافمن یک مجموعه آزمون عصب روانشناسی است که برای کودکان بین سنین ۳ تا ۱۶ سال مورد استفاده قرار می گیرد. این آزمون به زمانی حدود ۴۵ دقیقه برای ارزیابی کلی و ۹۰ دقیقه برای ارزیابی کامل در کودکان پیش دبستانی و همچنین ۲ تا ۳ ساعت در کودکان بزرگتر نیاز دارد. با در نظر گرفتن سن کودکان شش حوزۀ اصلی با ۳۲ آزمون جنبی وجود دارد. شش حوزۀ اصلی شامل موارد زیر است:
– توجه و عملکرد اجرایی
– زبان
– حافظه و یادگیری
– عملکرد حسی و حرکتی
– ادراک اجتماعی
– پردازش بینایی – فضایی
در مقایسه با نسخه پیشین آزمون های کافمن برای کودکان، اندازه گیری هایی برای تئوری ذهن به آن اضافه شده است. از جمله شناخت مؤثر طبقه بندی جانوران، جورچین و تصاویر هندسی. محمدزاده و خسروی آزمون کافمن را برای کودکان ۷ الی ۱۱ ساله شهر ایلام هنجار نموده اند. در این مطالعه همبستگی معنی داری بین آزمون وکسلر و کافمن گزارش شده است.
تفاوت آزمون وکسلر و وود کوک
آزمون پیشرفت وود کوک جانسون شامل مقیاس های خواندن، ریاضیات، زبان نوشتاری، زبان گفتاری و معلومات عمومی است که به دکتر هوش کودکان برای تعیین تست هوش کودکان کمک می کند. این آزمون دارای محتویات تکنیکی بسیار قوی و همبستگی بالا با آزمون های عصب روانشناسی دیگر است. آزمون وود کوک جانسون ویرایش سوم مقیاسی برای اندازه گیری، حافظه کلامی و نامیدن است که در زیر آزمون های متفاوت ارائه می شود. اما داشتن این موارد در یک ابزار واحد به متخصص بالینی کمک شایانی خواهد کرد. آزمون اکتساب فردی و کسلر از آزمون و کسلر کودکان – ویرایش چهارم مشتق شده است. این آزمون توانایی / مهارت های خواندن، ریاضیات، زبان شفاهی و زبان کتبی را اندازه گیری می کند و این آزمون برای تشخیص کودکان و بزرگسالان دارای اختلال مفید است و برای افراد موفق به دلیل ایجاد اثر سقفی ناکارآمد است. اثر سقفی بدین معنی است که افراد می توانند به راحتی به همۀ سؤالات آزمون پاسخ دهند و سقف نمره را کسب نمایند.
کاردرمانان نگران سطح مشارکت فردی در فعالیت های روزمره کودکان هستند. برای بسیاری از کودکان و خانواده هایشان، این بدان معنی است که هدف کاردرمانی کودکان، بهبود مهارت های کودک در ارتباط با دیگران، بازی، روابط با همسالان و انجام فعالیت های روزمره است. یک کاردرمان اهدافی را تعیین می کند که نشان دهنده اولویت های کودک و خانواده باشد. تمامی کاردرمانان این اطلاعات را به طور یکنواخت جمع آوری خواهند کرد. معیار های کلی ارزیابی کاردرمانی شامل اطلاعات زمینه ای و رشدی ، مصاحبه و گفت و گو با والدین یا مراقبان، ارزیابی مستقیم کودکان و در نتیجه یک گزارش جامع است که اطلاعات جمع آوری‌شده و اهداف درمانی براساس آن نتایج را تنظیم می کند. دکتر مهدی صابر با انجام کاردرمانی کودکان و ارزیابی جلسه اول آن ها، بهترین خدمات درمانی همچون کاردرمانی در منزل برای کودکان، گفتاردرمانی در منزل و… را انتخاب می کند.
بهتر است والدین را در موضوع آماده سازی کودک برای کاردرمانی ارزیابی جلسه اول کمک کنید. بسیاری اوقات کودکان فکر می کنند که در ارزیابی مردود خواهند شد، یا عقیده دارند که نتیجه ارزیابی وضعیت زندگی آن ها را تعیین خواهد کرد. بهتر است والدین شب قبل از ملاقات در این مورد با کودک صحبت کنند و هدف از ارزیابی را برای کودک شرح دهند و مثال های خاصی همچون ساختن خانه با بلوک ها، نگاه کردن به تصاویر، طراحی و پاسخ دادن به سؤالات فراهم کنند. با این وجود، کودک نباید فکر کند برای بازی مراجعه می کند، چون در این صورت حداکثر تلاش خود را به کار نخواهد گرفت. برای کودکانی با اضطراب بالا، اختلالات طیف اوتیسم یا هر اختلالی که نیاز به زمان ارزیابی بیشتری دارد، آماده سازی کودک قبل از ملاقات زمان بیشتری نیاز دارد. برای کودکانی که به طور خاص از لحاظ عاطفی شکننده هستند، باید کودک محل آزمون را مشاهده کند. به این ترتیب او احساس راحتی بیشتری با محیط اطراف خواهد داشت. برای چنین کودکانی تمام آزمون در یک روز انجام نمی شود و بهتر است که آزمون را به اجزاء کوچک تری تقسیم کنید. هر چقدر کودک برای ارزیابی بهتر آماده شود، ارزیابی راحت تر انجام خواهد گرفت و نتایج کاربردی تری برای بررسی سطح عملکرد فعلی کودک به دست خواهد آمد.
روش برخورد آزمون گر با کودکان
آزمون گر باید محیطی راحت و امن را برای ارزیابی فراهم کند. بهتر است به کودک فرصت داده شود تا با اتاق خو بگیرد. اثاثیه اتاق باید مناسب و راحت باشند. پیروی از قوانین چیدمان اتاق مخصوصاً برای کودکانی که دارای مشکلات رفتاری هستند و یا کودکان مضطرب بسیار ضروری است. این موضوع اغلب باعث جلوگیری از تنفر، ترک اتاق و آرام صحبت کردن خواهد شد. اهداء جایزه های ملموس مخصوصاً برای کودکان سرکش یا مقاوم در برابر آزمون اغلب بسیار مفید است. بهتر است والدین در اتاق ارزیابی حاضر نباشند، مگر در زمانی که کودک خیلی کم سن بوده و نیاز به حضور والدین خود دارد. اغلب والدین تصور می کنند که باید در اتاق حضور داشته باشند، اما اگر آزمون گر قاطع برخورد کند، کودک اغلب نیاز به چنین حضوری نخواهد داشت. در موارد سخت تر این امکان برای والدین وجود دارد که در ابتدا حاضر باشند، با این شرط که پاسخی به کودک ندهند و سپس بعد از این که کودک احساس راحتی کرد، اتاق ارزیابی جلسه اول را ترک کنند. بسیاری از کودکان می توانند این نوع جدایی را مدیریت کنند، خصوصاً اگر بدانند که والدین شان در اتاق انتظار هستند. اگر آزمون گر تصمیم گرفت که از یک رویکرد غیر ساختار یافته استفاده نماید و آزمون ها را با ترتیب ترجیحی خود ارائه دهد، آزمون های مناسب باید به سهولت در دسترس باشند. آزمون گران تازه کار بهتر است که یک لیست پیش رو داشته باشند، در حالی که احتمالاً برای آزمون گران کارآزموده نیاز نباشد. اگر آزمون توسط یک تکنسین انجام می گیرد، او باید برای آزمون هایی که ممکن است مورد نیاز باشد، آماده شود و اگر نتایج آزمون نیاز به مهارت داشته باشد، آن را به دست آورد.
بخش ابتدایی ارزیابی کاردرمانی کودک
بخش ابتدایی ارزیابی جلسه اول می تواند گفتگوی ساده با کودک و کسب شناخت نسبت به او باشد. می توانید با او درباره آنچه به آن علاقه دارد و با آنچه از آن بیزار است و این که چرا برای دیدن شما آمده اند، صحبت کنید. بسته به سن رشدی کودک، بهتر است که ارزیابی با تکالیف شروع شود و سپس به تدریج درباره احساس و موضوعاتی که به فراخور آن ها کودک با آزمون گر بیشتر احساس راحتی می کند، صحبت کنید. برای کودکانی که دلیل حضورشان گفته می شود، توضیحی درباره این که چرا این آزمون انجام خواهد گرفت و این که کودک چه احساسی نسبت به آن دارد، مفید است. مصاحبه یک هنر است و متکی بر این است که آزمون گر در درک و تفسیر عواطف، خلق و خو و تأثیرات کودکان ماهر باشد و سؤالات را به طور مناسب تطبیق دهد. در بعضی از کودکان نیاز است که سریعاً درباره نگرانی های آن ها صحبت شود، در حالی که کودکان دیگر نیاز به زمانی دارند تا با آزمون گر احساس راحتی کنند.
انواع آزمون های ارزیابی کودکان
آزمون های ارزیابی جلسه اول و کاردرمانی کودکان باید با مقیاس های نسبتاً آسان و جذاب آغاز شوند، بدین ترتیب کودک می تواند در این موقعیت احساس راحتی کند. وقتی کودک احساس راحتی بیشتری کرد، امکان ارائه تکالیف چالش برانگیزتر وجود دارد. علاوه بر این پیشنهاد می شود که آزمون ها جایگزین شوند. بدین ترتیب که همه مقیاس های چالش برانگیز و دشوار در کنار هم نباشند. همچنین مهم است که جلسه با تکلیفی که کودک در آن احساس موفقیت می کند به پایان برسد. با این روش کودک اتاق را با احساس خوبی نسبت به نحوه عملکرد خود ترک خواهد کرد و نسبت به بازگشت برای جلسه بعدی خوشحال خواهد بود. برای کودکانی که مضطرب یا انعطاف ناپذیر هستند بهتر است که گفته شود در آن بازه زمانی چه تعداد آزمون انجام خواهد شد و پس از انجام هر آزمون آن را از روی لیست پیش روی کودک خط زد. این روش حسی از پیشرفت را در کودک ایجاد می کند و به کودک اجازه می دهد که ببیند پایانی برای آنچه از او پرسیده می شود، وجود دارد. علاوه بر این اگر مناسب باشد، آزمون گر می تواند به او اجازه انتخاب آزمون را بدهد. به عنوان مثال، اغلب می گوییم “امروز یک آزمون ریاضیات و یک آزمون طراحی خواهیم داشت، می خواهی ابتدا کدام آزمون انجام شود؟” در این روش کودک تا حدی بر موفقیت کنترل دارد و احساس می کند در تصمیم گیری شریک است.
پایان ارزیابی کاردرمانی کودکان
در پایان جلسه ارزیابی جلسه اول و کاردرمانی کودکان، مناسب است به کودک گفته شود که عملکرد خوبی داشته است و این که چیز های زیادی وجود دارد که می تواند به خوبی انجام دهد و فهرست کردن تکالیفی که او بهتر انجام داده است، مفید خواهد بود. اگر قرار است ملاقات های بعدی وجود داشته باشد، بسیار مفید است که بیان شود “من شما را ۵ روز دیگر ملاقات خواهم کرد” و یا برای کودکان بزرگ تر، قرار ملاقات هایی با تاریخ معین مناسب تر است. اگر آزمون به اتمام رسیده است، بهتر است که به کودک یا نوجوان گفته شود که آزمون انجام شده است و شما در آینده ای نزدیک برای بررسی نتایج با او ملاقات خواهید کرد.
اختلال رفتاری در کودکان، معمولا تا زمانی که کودک رفتاری خارج از محدوده سنی خود نشان نمی دهد برای پدر و مادر قابل تشخیص نمی باشد. البته رفتار هایی از جمله شیطنت یا بازی گوشی، نا فرمانی و… برای کودکان رفتاری طبیعی به حساب می آید اما اگر این رفتار ها بیش از حد تکرار شوند یا شدت آن ها به طور آزار دهنده ای زیاد باشد، اختلال رفتاری در کودکان محسوب شده و باید پدر و مادر به دنبال روش های درمانی برای آن باشید. اختلال رفتاری در کودکان انواع متفاوتی دارد که شایع ترین آن ها شامل لجبازی، ترس، دزدی، بیش فعالی، اوتیسم و انواع فوبیا ها است. مرکز رفتاردرمانی دکتر صابر تحت نظر بهترین دکتر برای مشکلات رفتاری با روش های متفاوت و نوین رفتاردرمانی نظیر سنسوری روم، بازی درمانی، گروه درمانی و … به درمان اختلال رفتاری در کودکان و عملکرد اجتماعی آنان می پردازد.
مهم ترین چیزی که باید در مورد رفتار دانست، این است که یک فرد تقریباً همیشه یا در حال تلاش برای دسترسی به چیزی مطلوب است یا در حال اجتناب از چیزی نامطلوب به عبارتدیگر، اگر هیچ نتیجه ای برای درگیر شدن در یک رفتار وجود نداشته باشد، تداوم رفتار اتفاق نمی افتد. ممکن است باور این موضوع برایتان سخت باشد و بخواهید این نکته را به چالش بکشید؛ اما یک لحظه به این مطلب فکر کنید در تک تک کارهایی که در زندگی انجام می دهید یا می خواهید چیز خوبی را به دست بیاورید یا می خواهید از چیزی که دوست ندارید اجتناب کنید برای مثال به سرکار می روید تا پول به دست آورید و یک تفاوت ایجاد کنید. کسب نتایج مطلوب و از یک چیز بد مثل از دست دادن خانه و عدم توانایی در امرار معاش خانواده اجتناب کنید.اجتناب از نتایج نامطلوب خانه را تمیز می کنید تا بودن در آن لذت بخش باشد کسب نتایج مطلوب و یا با این کار می خواهید از بد قضاوت شدن توسط دوستان و یا عصبانی شدن همسرتان جلوگیری کنید اجتناب از نتایج نامطلوب وقتی سردرد دارید، آسپیرین میخورید تا احساس بهتری داشته باشید کسب نتایج مطلوب و درد را از بین ببرید دوری از نتایج نامطلوب. اگر چنین مفهومی برایتان عجیب به نظر می رسد – یا شاید هم به خاطر بیش از حد ساده بودن، آشنا باشد – یک دقیقه وقت بگذارید و به این فکر کنید چه کاری را انجام می دهید که نه منجر به چیزی خوب می شود نه منجر به دوری از چیزی بد. تقویت مثبت اشاره به تحکیم یک رفتار دارد که منجر به دسترسی به چیزی دارای اولویت یا فعالیتی همسو با رفتار می شود. تقویت مثبت کلید تداوم و افزایش یک رفتار مطلوب است؛ بنابراین وقتی شروع به آموزش مهارت ها برای درمان اختلال رفتاری در کودکان و رفتاردرمانی می کنیم، در واقع با تقویت مثبت و فوری شروع می کنیم در حالی که ایجاد دسترسی فوری به یک تقویت کننده ملموس مثلاً اسباب بازی ها، فعالیت ها، غذا ها برای هر واکنش مستقلی قطعاً جهت تقویت رفتار مؤثر است؛ اما همیشه عملی نیست. این که کدام پاسخ ها و چند وقت یکبار تقویت شوند بسته به یادگیرنده متفاوت است. اگر یادگیرنده نسبت به تشویقی که می شود واکنش خوبی نشان دهد، در این صورت می توانید برای هر گام تکلیف تشویق داشته باشید و از یک تقویت کننده ملموس برای زمانی استفاده کنید که یادگیرنده کل تمرین را به صورت موفق به اتمام می رساند؛ اما اگر یادگیرنده علاقه خود را از دست بدهد یا به راحتی دلسرد شود، ممکن است لازم باشد در طول فرایند انجام یک تکلیف دسترسی بیشتری به پاداش های ملموس یا استراحت های مختلف بدهید به همین صورت ممکن است یک سیستم ایجاد کنید که شامل امتیازها یا جایزه هایی باشد که یادگیرنده بتواند بعد از انجام هر گام مستقل به دست آورد. او می تواند از این امتیازات یا پاداش ها برای خرید آیتم هایی از یک لیست تقویت کننده استفاده کند.
نقش تقویت کننده
برای این که این امتیازات یا جایزه ها ارزشی مرتبط با هم داشته باشند باید در همان ابتدا سیستم درمان اختلال رفتاری در کودکان و رفتاردرمانی را برای یادگیرنده توضیح بدهید و همچنین به او نشان دهید چقدر سریع و راحت می تواند به آیتم های مورد علاقه اش از طریق دریافت بیشتر امتیازات و جایزه ها دست پیدا کند. به عبارت دیگر اطمینان حاصل کنید که یک سری آیتم در فهرست رفتاردرمانی وجود دارند که هزینه کمتری برای دیگران در بردارند و می توانند بعد از جمع کردن چند امتیاز یا جایزه کسب شوند؛ اما به یادگیرنده این امکان را نیز بدهید که دسترسی سریعی به آیتم های مورد علاقه اش پیدا کند؛ چون یادگیرنده باید مفهوم خودکنترلی و پس اندازکردن یا جمع کردن برای رسیدن به چیزی بزرگتر و تقویت این رفتار در آینده را فرابگیرد. زمانی که یاد گیرنده بتواند این مهارت را به صورت مستقل نشان دهد و به حدی از تسلط در آن برسد، می توانید نسبتاً شروع به ارائه متناوب و بافاصله تقویت کننده ها کنید برای مثال به جای ارائه تقویت کننده بعد از هر واکنش، درست می توانید این تقویت کننده را به صورت میانگین بعد از واکنش صحیح سوم ارائه کنید و همین طور ادامه دهید. هدف نهایی این است که بتوان آن رفتار را حفظ کرد برای مثال، نتیجه طبیعی کنار گذاشتن اسباب بازی ها و در جای مناسب قرار دادنشان این است که هر موقع که بخواهد می تواند آن ها را به راحتی پیدا کند؛ اما بعضی از یادگیرنده ها هرگز متوجه این نکته نمی شوند؛ چون پیامد طبیعی این مسئله شاید نتواند عملاً به عنوان تقویت کننده رفتار برای آن ها تلقی شوند مخصوصاً یادگیرنده ممکن است توجهی به پیامد طبیعی مرتبط با رفتارهای خاص نداشته باشد، مثلاً انجام به موقع یک کار یا رویداد یا گرفتن یک نمره. خوب برای این نوع یادگیرنده ها توصیه می شود که حداقل تقویت های با فواصل متوسط هنوز استفاده شوند تا یادگیرنده ارتباط خود را با مهارت های مورد نیاز به صورت کلی قطع نکند. واقعیت مسئله این است که اگر تقویت در هیچ سطحی ارائه نشود نه به صورت مقطعی نه به صورت طبیعی بعد از کل فرایند، رفتار های مطلوب در نهایت دیگر روی نخواهند داد، چون هیچ پاداشی به فرد مورد نظر برای مشارکت در یک رفتار داده نمی شود.
تقویت کننده مناسب در درمان
تقویت کننده ها بین افراد مختلف فرق دارند. چیزی که باعث تقویت رفتار من می شود شاید در مورد شما صدق نکند. هرگز فرض نکنید که تقویت کننده های خاصی قرار است برای تک تک یادگیرنده ها در رفتاردرمانی جواب بدهند مثلاً شکلات ها و خوراکی ها، استیکر ها و ستاره ها تشویق های کلامی. بلکه باید به یادگیرنده برای دستیابی بین دو یا چند آیتم یا فعالیتی که دوست دارد حق انتخاب بدهید. مواردی که به عنوان تقویت کننده رفتار انتخاب شده اند نباید در زمان های دیگری از روز به فرد داده شوند؛ چون باعث می شود دیگر فرد انگیزه ای برای رسیدن به آن نداشته باشد و رفتار مثبت خود را تکرار نکند همچنین باید به یاد داشته باشید که اولویت ها و انگیزه ها در طول زمان تغییر می کنند. به همین خاطر چیزی که ممکن است امروز تقویت کننده باشد فردا یا حتی یک ساعت بعد دیگر تقویت کننده. نباشند؛ بنابراین وقتی با یادگیرنده ها کار می کنید باید هر از گاهی اولویت و انگیزه فرد را دوباره ارزیابی کنید تا مطمئن شوید همچنان از تقویت کننده های مؤثری استفاده می کنید. تقویت کننده جفتی در کنار تشویق در کل، توصیه می شود که تشویق خود را با دادن یک تقویت کننده همراه یا جفت کنید تا این تشویق بتواند به عنوان تابعی از یک تقویت کننده شرطی عمل کند. این مسئله زمانی مفید خواهد بود که شما دسترسی گاه وبی گاه به تقویت کننده های ملموس ایجاد کنید؛ چون این تشویق می تواند به حفظ پاسخ کمک کند. بعلاوه، یادگیرنده احتمالاً تشویق را از دیگران نیز در محیطش دریافت می کند و این یک نمونه از چیزیست که ما امید داریم به عنوان یک تقویت کننده طبیعی روی بدهد. تقویت کننده ها باید مؤثر باشند. مهم ترین بخش اطلاعاتی که می توانید از این مطلب کسب کنید این است که به یاد داشته باشید همیشه باید یک سیستم تقویت کننده برای تک تک درس های این راهنما ارائه کنید. بدون تقویت، درس ها نمی توانند مؤثر باشند! تقویت کننده ها می توانند پیامد طبیعی باشند یا ممکن است نیاز باشد روی آن ها کار کنید. به یاد داشته باشید که اگر درسی مؤثر نباشد، اولین چیزی که باید بررسی کنید سیستم تقویت کننده است. اگر رفتارهای مطلوب تقویت نمی شوند در یکی از این عوامل اشکال وجود دارد: ۱: پاداشی که می دهید عملاً یک تقویت کننده محسوب نمی شود و باید اولویت یادگیرنده را دوباره بررسی کنید؛ ۲: اجازه دسترسی آزادانه به تقویت کننده را در طول زمان های دیگر روز نیز می دهید؛ بنابراین هیچ انگیزه ای برای به دستآوردن آن وجود ندارد؛ ۳: یادگیرنده از تقویت کننده خسته شده یعنی زیاد استفاده شده و یادگیرنده نیاز دارد که تقویت کننده های دیگری داشته باشد؛ ۴: به صورت کافی تقویت کننده را در اختیار یادگیرنده قرار نمی دهید و بنابراین لازم است از حالت ارائه گاه و بی گاه به ارائه پیوسته بروید؛ و یا ۵: تقویت کننده را بلافاصله بعد از واکنش صحیح/ مستقل ارائه نمی کنید تأخیر در ارائه تقویت کننده می تواند منجر به کاهش اثر بخشی تقویت شود.
راهنمایی ها برای درمان اختلال رفتاری
راهنمایی یعنی ارائه کمک به یادگیرنده برای ایجاد یک پاسخ صحیح نکات سرنخ ها و یادآور ها و درمان اختلال رفتاری کودکان و رفتاردرمانی مثال هایی از این نوع اند. راهنمایی های زیادی وجود دارند که می توانند در زمان آموزش مهارت های عملکرد اجرایی به کار روند. انواع راهنمایی ها به کار می روند و می توانند در زمان ABA یک سری راهنمایی های سنتی وجود دارند که در مداخلات مبتنی بر آموزش مهارت های این کتاب مفید واقع شوند؛ اما محدود به این موارد نیستند و عبارتند از: کاملاً فیزیکی: ارائه راهنمایی آرام دست روی دست برای تکمیل کردن پاسخ، جزئی فیزیکی: ارائه راهنمایی آرام جزئی برای تکمیل کردن پاسخ، الگو: نشان دادن به یادگیرنده برای چگونگی انجام یک رفتار، حالت بدن: اشاره کردن یا حرکت دادن چشم به طرف جواب چرا اگه دستت به « انعکاسی کامل: ارائه یک الگوی کلامی برای یادگیرنده جهت تکرار، انعکاسی جزئی: ارائه یک قسمت از جواب کلامی.
روانشناسی کودک، شاخه ای از روانشناسی می باشد که در حیطه بررسی رشد و تکامل کودکان فعالیت می کند. این شاخه از روانشناسی با مفاهیم و اصطلاحات متعددی همراه است که درک آن ها برای درک بهتر رشد و تکامل کودکان ضروری می باشد. روانشناسی کودک به پدر و مادر ها، معلمان و مربیان کودک کمک می کند تا رفتار های کودکان را بهتر درک کرده یا اصلاح کنند و در رشد کودک نیز نقش موثری ایجاد می کند، بهترین دکتر روانشناسی کودک در تهران، با حرفه ای ترین متخصصین روانشناس برای کودکان و با انجام تست های مختلف روانشناسی و استفاده از تکنیک های بازی درمانی و رفتاردرمانی به کودکان کمک می کند تا رفتارهای تطابقی را یاد بگیرند و عملکرد بهتری در جامعه داشته باشند. کودکان با اختلالات یادگیری، بیش فعالی و نقص توجه، اوتیسم، اختلالات اضطرابی و رفتاری می توانند از خدمات مرکز تخصصی کودکان دکتر صابر بهرمند شوند.
در مطالعه ناهنجاری های کودکی رویکرد های زیستی پزشکی، رفتاری، روان پویشی، جامعه شناسی، خانوادگی و ادراکی از حدود سن 6 سالگی استفاده می شود. یک مدل ارزیابی چند محوره برای سنجش رفتار کودک وجود دارد:
محور 1: گزارش والدین و چک لیست رفتار کودک توسط والدین
محور 2: گزارش معلم و چک لیست رفتار کودک توسط معلم
محور 3: ارزیابی هوش مثلاً با استفاده از آزمون وکسلر
محور 5: ارزیابی مستقیم مصاحبه کلینیکی نیمه ساختاری و گزارش خود فرد
ارزیابی های عصب روانشناسی کودک را می توان در چهارمین محور این مدل لحاظ نمود. در این قسمت مؤلفه ها و تکنیک های مختلف پیشنهاد شده در ارزیابی جامع عصب روانشناسی به طور مختصر مورد بحث قرار می گیرند. اطلاعات به دست آمده از این ارزیابی به درمانگر کمک می کند تا به توانایی کلی کودک در حیطه های روانشناسی کودک و تحصیلی پی ببرد. این اطلاعات در توضیح میزان تأثیر گذاری نقایص مغزی بر زمینه های مهم عملکردی کودک راهگشا است.
تفسیر نتایج آزمون های روانشناسی کودک
برخی از شرایط یا عوامل روانی وجود دارند که می توانند بر ارزیابی های عصب روانشناسی کودک تأثیر گذار باشند و باید در زمان ارزیابی کودکان و نوجوانان مد نظر قرار گیرند. بسته به اینکه وضعیت کودک منتج از ناهنجاری های اکتسابی، مانند ضربه مغزی با تحولی، مانند ناتوانی یادگیری یا نقص توجه – بیش فعالی باشد، ممکن است این عوامل به صورت مختلفی تأثیر گذار شوند. به این ترتیب که کودکانی که متحمل ضربه مغزی شده اند، ممکن است دارای علائم التهاب مغزی باشند که بر عملکردشان در آزمون های عصب روانشناسی کودک تأثیر گذار باشد. بی توجهی و مشکلات انگیزشی ممکن است بلافاصله پس از صدمه مغزی ظاهر شوند. اگرچه این ویژگی ها اکثراً در طول هفته های پس از حادثه بروز پیدا می کنند، اما به محض اینکه وضعیت کودک پایدار شود ممکن است توانایی های عصب روانشناسی کودک برگردند.
بررسی دقیق آزمون های روانشناسی کودک
اگر کودکی مبتلا به بی توجهی باشد، لازم است نتایج آزمون های عصب روانشناسی او با دقت بررسی شود. نتیجه گیری های سریع ممکن است نادرست باشند. بعضی از کودکانی که دچار آسیب ضربه ای مغز هستند، ممکن است تا مدت ها بعد از بهبودی همچنان علائم اختلال نقص توجه را نشان دهند، بنابراین توصیه می شود در صورت وجود بی توجهی و حواس پرتی، اثر اولیه بر نتایج آزمون مدنظر قرار گیرد، به خصوص زمانی که تاریخچه پزشکی کودک نشان می دهد که چنین مسائلی قبل از جراحت وجود نداشته است. مسئله دیگر اینکه تأخیر زبانی و / یا خواندن ممکن است. باعث شود اجرای برخی از آزمون های عصب روانشناسی کودک با مشکل روبرو شوند. به عنوان مثال، حالتی که کودک دستورات شفاهی موجود در آزمون را متوجه نشود و پاسخ غلط بدهد، می تواند حاکی از مشکل در درک زبان، نقص در عملکرد عصبی روانی مورد نظر باشد. دستورالعمل های موجود در برخی آزمون های روانشناسی کودک یا عصب روانشناسی ممکن است برای کودکی که دچار تأخیر درک زبان است، خیلی پیچیده باشد. در این حالت باید مشخص شود که آیا نمرات پایین بدست آمده ناشی از نقایص واقعی در استدلال و پردازش عالی شناختی است و یا نتیجه مشکلات پایه ای ادراکی و حسی است. ساده سازی دستور العمل ها می تواند در این راستا مؤثر باشد. علاوه بر این ها، تأخیر ادراکی ممکن است در عملکرد های خاص مغزی، مانند سرعت حرکت، استدلال و قدرت انتزاع، موجب افت عملکرد شود. مسئله دیگر اینکه کودکانی که از اختلال سلوک یا رفتار های خودسرانه رنج می برند، ممکن است علائمی چون پرخاشگری منفعل و انگیزه ضعیف نشان دهند. این کودکان زود ناامید می شوند و از اجرای تکالیف سرپیچی می کنند. در این خصوص باید از تقویت کننده ها با آزمون های کوتاه تر استفاده کرد. مورد دیگر این که کودکان دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی ممکن است دچار خطاهای ناشی از بی توجهی و عجله شوند. علاوه بر این در زمان مصرف دارو، کارایی این کودکان بهتر است. شکستن دوره های زمانی آزمون به بازه های زمانی کوچک تر نیز می تواند منجر به بهبود عملکرد شود. افسردگی و / یا استرس نیز ممکن است در توانایی کودک در به کارگیری تلاش مداوم اثر گذار باشد. کودکان ممکن است بی تفاوت یا خیلی عصبی به نظر بیایند. در این خصوص باید یک فضای آزمون حمایتی – تقویتی فراهم نمود. در گزارش عصب روانشناسی کودک، باید هر گونه تغییر یا اصلاح در اجرای آزمون منعکس شود و باید مشخص شود که تحت چه شرایطی رفتار های خاص به دست آمده است.
عوامل اثرگذار بر تفسیر یافته های روانشناسی کودک
در صورتی که روانشناس بر بر این عقیده باشد که عوامل روانی باعث شده که تفسیر یافته های عصب روانشناسی کودک مشکوک یا معیوب شوند، ممکن است انجام ارزیابی های مجدد پس از سه تا شش ماه مفید واقع شود. با ظهور روش های آزمونی جدید برای ارزیابی عملکرد سیستم عصبی کودکان عصب شناسان و عصب روان شناسان به جای تأکید های قبلی بر محل آسیب مغزی یا تکیه بر تشخیص، بر روی حیطه های قدرت و ضعف و روش های درمانی آن تمرکز می کنند. به عبارت دیگر در بسیاری از اختلالات دوران کودکی ضعف های شناختی خاصی ظاهر می شوند و در بسیاری از موارد این نقایص شناختی، اختلال های متفاوت گزارش می شود. لذا تکیه درمان گر بر تشخیص روانپزشکی برای ارائه مدل درمانی نمی تواند مؤثر باشد و در مورد هر کودک باید نقایص شناختی و روانی به طور مجزا مورد ارزیابی و مداخله مبتنی بر آن طراحی گردد به عنوان مثال نمی توان نسخه ای کلی برای تقویت کارکرد های اجرایی در کودکان دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی و کارکرد های شناخت اجتماعی در کودکان دارای اختلال اوتیسم در نظر گرفت. کما اینکه در بسیاری از موارد کودکان دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی نیز نیازمند آموزش راهبرد های ارتباطی هستند و کودکان دارای اختلال اوتیسم نیز در بسیاری از موارد ضعف در عملکرد های اجرایی را نشان می دهند.
زمان مناسب برای آزمون روانشناسی کودک
دانستن این که چه زمانی کودک باید تحت آزمون های عصب روانشناسی کودک قرار گیرد، بسیار مهم است. گزارش های عصب روانشناسی نباید تنها شامل نتایج آزمون ها باشد، بلکه باید نحوه مداخله و درک نتایج را نیز در برداشته باشد. بسیاری از بیمارانی که برای ارزیابی های عصب روانشناسی مراجعه می کنند، اغلب مشکلات روانپزشکی نیز دارند و یک معاینه جامع در برگیرنده اطلاعات مربوط به عملکرد های اجتماعی و عاطفی کودک نیز هست. آزمون های ام ام پی آی ابزار هایی هستند که اغلب برای جوانان و بزرگسالان به کار می روند. برای کودکان مقیاس های خودمحور معمولاً مفیدتر هستند. در مورد مراجعینی که نمی خواهند و یا قادر به توصیف مشکلات خود نیستند و یا درون بینی ضعیفی دارند، لازم است از مقیاس های تصویری استفاده شود. بنابراین یک ارزیابی جامع عصب روانشناسی می تواند دانش مضاعفی را در مورد عملکرد مغز و نیز بیماری های پیشرونده احتمالی که بر رشد و عملکرد مغز تأثیر منفی دارند، فراهم سازد. این موارد در گزارش عصب روانشناسی تشریح می گردد.
ارزیابی عملکرد اجرایی در کودکان اخیرا به صورت گستره مورد توجه درمانگران، مربیان و پژوهشگران قرار گرفته است. این موضوع نشان دهنده پیشرفت در پژوهش هاست و حاکی از آن است که عملکرد های اجرایی از همان اوایل کودکی نقش مهمی را در رشد هوش ایفا می کنند و حاوی مفاهیمی برای تنظیم عاطفی، رشد اجتماعی و دستاورد های آکادمیک و استدلال و سنجش هوش کودکان است. سیستم عملکرد های اجرایی مسئول اطمینان حاصل کردن از این موضوع است که دیگر سیستم های شناختی به روشی مناسب،موثر و هماهنگ با هم عمل می کنند. مجموعه ای از اختلالات رفتاری، رشدی و ذهنی همچون اوتیسم و اختلال کم توجهی / بیش فعالی نقص در عملکرد های اجرایی را تجربه می کنند. از این رو ارزیابی رشد نرمال و غیر نرمال عملکرد های اجرایی کودکان و سنجش هوش کودکان به مفاهیم بالینی و نظری بسیار مهمی منجر خواهد شد. دکتر صابر در بهترین مرکز تست هوش کودکان در تهران با انجام تست های سنجش هوش کودکان و ارزیابی هوش کودکان و آموزش انجام تست هوش کودکان در منزل به والدین، سن عقلی و درجه هوش کودکان را تعیین کرده و نقاط ضعف و قوت آن ها را پیدا می کند. خدمات متنوع کاردرمانی ذهنی، اتاق شنیداری، اتاق تقویت توجه بینایی، سنسوری روم و دیگر خدمات مرکز در بهبود مهارت های هوشی کودکان برنامه ریزی شده اند.
اگرچه هم اکنون هیچ تعریف پذیرفته شده جهانی از عملکرد های اجرایی وجود ندارد، اما این اجماع نظر هست که عملکرد های اجرایی توانایی های رده بالای شناختی هستند که وقتی ما برنامه ریزی با سازمان دهی می کنیم، ضربه ها را کنترل می کنیم، و با محیط جدید سازگار می شویم، یا می خواهیم سنجش هوش کودکان را در نظر بگیریم از آن استفاده می کنیم. عملکرد های اجرایی به صورت سلسله مراتبی سازمان دهی شده است که عامل کلی و اصلی آن در نقطه‌ی بالایی و زیر مجموعه های مجزا اما مرتبط آن در سطوح پایین تری قرار گرفته اند. این مولفه ها عبارت اند از : برنامه ریزی، مهار واکنش، انعطاف پذیری شناختی / تغییر موضع و حافظه کاری. تا حدود ۲۰ سال پیش پژوهش های انگشت شماری درباره سنجش هوش کودکان و عملکرد های اجرایی در کودکان کوچک تر وجود داشت، زیرا باورها بر این بود که این توانایی های شناختی بعد ها و در دوره جوانی رشد پیدا می کنند. اما این ایده با جمع آوری مدارکی دال بر اینکه زیربنا های عصبی عملکرد های اجرایی، که به ویژه در قشر لب پیشانی مغز قرار گرفته اند، از زمان تواند فعال و در حال رشد هستند، رد شد. علاوه بر این، توانایی توجه و تنظیم عواطف، حتی در نوزادان، بعد ها با رشد عملکرد های اجرایی قابل پیش بینی شد. از این رو به نظر می رسد که عملکرد های اجرایی از اوایل دوران کودکی زیربنایی را برای اجرا پایه ریزی می کند.
مدل های مختلف عملکرد اجرایی
با توجه به این که رویه های ارزیابی و تفسیر نتایج تست های هوش به مدل عملکرد های اجرایی که فرد در نظر گرفته، مرتبط است، می بایست مدل مختلف رشد را مد نظر قرار داد. مفهوم سازی عملکرد های اجرایی به لحاظ تاریخی در دو رویکرد گسترده قرار می گیرد: دیدگاه واحد که بر فرآیند های مشترک میان سنجش های مختلف عملکرد های اجرایی تمرکز دارد و دیدگاه مدولار یا مولفه ای که تمرکز خود را بر فرآیند های تفکیک پذیر عملکرد های اجرایی و الگو های رشدی مختلف برای هر کدام، گذاشته است. مدارک و شواهد قابل توجهی حمایت از دیدگاه واحد وجود دارد، برخی مطالعات تحلیلی عاملی از عملکرد های اجرایی در کودکان پیش دبستانی متوجه شده اند که عملکرد های اجرایی به عنوان یک توانایی شناختی بهترین عملکرد را دارد. پیچیدگی شناختی و تئوری کنترل که توسط زلازو و همکارانش ارائه شد، نمونه خوبی از تئوری رشد کنونی عملکرد های اجرایی است. این تئوری اظهار می دارد که تغییرات وابسته به سن عملکرد های اجرایی که از افزایش پیچیدگی سلسله مراتبی قوانینی که کودکان می توانند فرمول بندی کنند، نشات می گیرد، در عملکرد حافظه کاری نیز باقی می ماند و سپس افراد از آن برای حل مسئله استفاده می کنند. در مقابل، در حالی که شناسایی کردیم که همپوشانی هایی در عملکرد میان تکالیف عملکرد های اجرایی وجود دارد، اما برخی محققین و نظریه پردازان در مهارت های تفکیک پذیر عملکرد های اجرایی تمرکز دارند. این دیدگاه مدولار که عمدتا بر مینای مطالعات بر روی بزرگسالان و آن هایی که آسیب های مغزی دارند می باشد، فرض را بر این گذاشته است که عملکرد های اجرایی می تواند به شیوه ای قابل اطمینان به مدول هایی نسبتا مستقل و به لحاظ عملکردی مجزا تقسیم شود. از این رو آزمایش های عصبی روانی عمدتا شامل چندین آزمایش می شود که برای اندازه گیری جنبه های خاص توانایی های اجرایی طراحی شده اند. اگرچه دیدگاه فرآیند واحد یا فرآیند مشترک عملکرد های اجرایی هر کدام مدارک پشتیبانی برای خود به عنوان مدلی برای کودکان هستند، اما همچنین مدارکی وجود دارد دال بر این که مولفه های خاصی قابل تفکیک و جداسازی هستند. به عنوان مثال، نشان داده شده است که حافظه کاری بازداری و انعطاف پذیر یشناختی، هر کدام از مسیر های رشدی مختلفی تبعیت می کنند.
ارزیابی هوش و عملکرد های اجرایی
چارچوب های یکپارچه، مانند همانی که در یک بررسی کلی توسط گارون، بریسون و اسمیت پیشنهاد شد، یک مفهوم سازی تجربی و عملی که ابزار بسیار کارآمد و واضحی برای ارزیابی بود، ارائه داد. این مدل بر اساس یک بررسی سیستماتیک از ادبیات مربوط به عملکرد های اجرایی در کودکان کوچک و با استفاده از مدل پیشنهادی میاکی و همکاران برای عملکرد های اجرایی در بزرگسالان می باشد. در این مدل، عملکرد های اجرایی به عنوان یک ساخت واحد با مولفه هایی نسبتا قابل تفکیک در نظر گرفته می شود، مثل حافظه کاری مهار واکنش، و تغییر موضع. آن ها پیشنهاد دادند که تغییرات در رشد سیستم توجه (تمرکز) می تواند زیربنای ظهور مولفه های عملکرد های اجرایی و سنجش هوش کودکان در طی دوران پیش از مدرسه شود، و این ها با هم ترکیب شده و منجر به پیچیده شدن تدریجی توانایی های عملکرد های اجرایی در طی رشد می شود. از این رو، در ارزیابی عملکرد های اجرایی می بایست هر دو سنجش را مد نظر قرار داد تا به درک بهتری از این موضوع برسیم که مهارت های زیربنایی عملکرد های اجرایی در هم تنیده و به هم وابسته هستند. علاوه بر این، باید در نظر داشت که مولفه های عملکرد های اجرایی به صورت سلسله مراتبی رشد می کنند و مهارت های پایه ای برای آن مولفه های عملکرد های اجرایی در دوران پیش از مدرسه ظاهر می شوند. در این بخش، ما درباره عملکرد های اجرایی به عنوان یک اصطلاح فراگیر و همه جانبه بحث خواهیم کرد و بر چهار مولفه ای که برای درک بهتر عملکرد های اجرایی در کودکان بسیار مهم است، به ویژه در حوزه‌ی ارزیابی و تصمیم گیری درمان، تمرکز خواهیم داشت. این مولفه ها شامل حافظه کاری، تغییر موضع، بازداری و برنامه ریزی می باشد. حافظه کاری به توانایی نگهداری اطلاعات در ذهن و دست کاری کردن آن اطلاق می شود. تغییر موضع یعنی توانایی تغییر منعطف بین تمرینات ذهنی و یا کارهایی که در واکنش به نیاز های محیطی انجام می دهیم. مهار واکنش با بازداری به معنی توانایی سرکوب یک واکنشی که از قبل یاد گرفته ایم در موقعیت های جدید می باشد. در نهایت، برنامه ریزی به توانایی برنامه ریزی حرکتی در فعالیت های هدفمند، اشاره دارد.
با این حال که تست های تخصصی هوش ای کیو را اندازه گیری می کنند، باید توجه کرد که مغز انعطاف پذیری بالایی هم دارد. مغز دارای انعطاف پذیری عصبی است، به این معنا که به صورت دائم اطلاعات، تجربیات و تغییرات جدید را در طول زندگی ادغام می کند. هرچه بیشتر با کودک خود گفتگو کنید، باهوش تر می شود. حافظه کودک تان را به چالش بکشید. از کم خوابی کودک خود جلوگیری کنید. بازی کردن با کودکان را جدی بگیرید. اگر می خواهید عزت نفس کودک تان را بهبود دهید و به تقویت هوش کودکان و افزایش هوش کمک کنید، آن ها را باور داشته باشید. دکتر مهدی صابر، بهترین دکتر برای تقویت هوش کودکان، با انجام تست آی کیو کودکان و بررسی آن به شما در تشخیص نقاط ضعف و قوت آنان و روش های افزایش هوش کودک کمک می کند.
عملکرد تحصیلی کودکان و سازگاری مدرسه مستلزم توانمندی های شناختی همانند توجه، حافظه و هوش است. توجه و مهارت های خود تنظیمی کلید آمادگی برای مدرسه و افزایش هوش و تقویت هوش کودکان تلقی می شوند. این سازه های شناختی قدرت پیش بینی پیشرفت تحصیلی در مدرسه و سایر حوزه های زندگی را دارند. سن، مرحله تحولی و آمادگی، خلق و ژن‌ها، منابع بین فردی مهمی هستند که در بهینه سازی یادگیری و سازگاری در مدرسه باید مورد توجه قرار گیرند. شواهد پژوهشی قابل ملاحظه ای توجه را به عنوان یک مؤلفه جدایی ناپذیر در موفقیت تحصیلی کودکان در نظر می گیرد. تغییرپذیری در میزان توجه و خود تنظیمی در کشف تفاوت های فردی مشاهده شده در یادگیری و کفایت اجتماعی هیجانی مشاهده شده در کلاس درس نقش دارند. به علاوه ،شواهدی وجود دارند که نشان می دهند نشان گرهای عصبی توجه اجرایی در پیش بینی نمرات کودکان در ریاضیات نقش دارند. این شواهد حاکی از اهمیت بهبود ظرفیت های شناختی کودکان به عنوان بخشی از برنامه درسی آموزشی هستند.
توانبخشی جبرانی مدرسه محور برای تقویت هوش
میزان سودمندی ابزارهای تقویتی برای تحصیل، بسته به این که تحول آن ها تا چه اندازه ای مبتنی بر شواهد باشد و با اصول علمی همخوانی داشته باشد، افزایش می یابد. از این رو، طراحی برنامه های آموزشی باید با فرایندهای شناخته شده تحول شناختی و یادگیری کودکان هماهنگ باشد. پیشینه مطالعاتی نشان می دهد کودکان زمانی بهترین یادگیری را دارند که به لحاظ شناختی فعال و درگیر باشند، تجارب یادگیری معنادار باشد، به لحاظ اجتماعی تعاملی باشند و یادگیری هدف خاصی را دنبال کند. با دانستن این مسائل روان شناسان و آموزگاران می توانند رویکردی فعال نسبت به تحول و ارزیابی ابزارهای مداخلاتی با هدف افزایش هوش و تقویت هوش کودکان برای یادگیری و بازده هیجانی- اجتماعی موفق اتخاذ کنند. دانش آموزانی که از برنامه توانبخشی شناختی جبرانی مدرسه محور استفاده می کنند، نمرات انعطاف پذیری شناختی بالاتر دارند، هدفمندتر هستند، پشتکار بیشتری دارند و بیشتر تلاش می کنند. این دانش آموزان انعطاف پذیرتر همچنین از راهبردهای بیشتری در کار مدرسه استفاده می کنند و مرتب تر و منظم تر هستند. توانبخشی شناختی جبرانی مدرسه محور به صورت برنامه کلاسی، فعالیت های ترکیب شده با برنامه درسی مدرسه یا فعالیت های فوق برنامه، در بافت مدرسه مورد بررسی قرار گرفته است.
مثالی از توانبخشی جبرانی برای افزایش هوش
مثالی از این مورد یک برنامه درسی مدرسه ای است که تمرین های مبتنی بر افزایش کارکرد های اجرایی را در برنامه ای به نام ابزارهایی برای ذهن ارائه کرده است. این برنامه مبتنی بر بینش ویگوتسکی نسبت به تحول کارکرد های شناختی سطح بالا قرار دارد و بر تقویت هوش کودکان و افزایش هوش از طریق تعاملات اجتماعی کلاس درس تأکید می کند. اثرات این برنامه در کارکرد های اجرایی کودکان در سال دوم ابتدایی در مقایسه با سایر برنامه های درسی که همان محتوای درسی را بدون تأکید بر کارکردهای اجرایی ارائه می کردند، مورد بررسی قرار گرفته است. داده های این مطالعات نشان دهنده عملکرد بهتر کودکان شرکت کننده در گروه مداخله در تکالیف کنترل اجرایی بوده و این اثر زمانی که تکلیف نیازمند کار کرد اجرایی بالاتر است بیشتر است.
پیشرفت تحصیلی و تقویت هوش کودکان
هرمیدا و همکاران به معلمان آموزش دادند که تکلیف تقویت هوش کودکان و افزایش هوش، حافظه کاری، توجه، کنترل بازداری و برنامه ریزی را در کلاس درس بگنجانند و اثرات انتقال دور و نزدیک این مداخله را به ترتیب در آزمون های رفتاری، کارکرد اجرایی و پیشرفت تحصیلی مورد بررسی قرار دادند. هرچند نتایج این مطالعه ها تفاوت معناداری در کار کرد اجرایی کودکان گروه آزمایش و کنترل نشان ندادند، اما تفاوت معناداری در چهار مورد از حوزه های زبان و ریاضیات، زیست شناسی، رفتار اجتماعی با همسالان و پیشرفت تحصیلی مشاهده شد. به همین ترتیب در پژوهش دیگری در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده روی ۶۵ کودک پیش دبستانی، اثر بازی های بهبود حافظه کاری توجه و کنترل بازداری در حیاط مدرسه مورد بررسی قرار گرفتند. این پژوهشگران نشان دادند شناسایی حروف – کلمه در گروه آزمایشی افزایش معناداری از خود نشان داد، اما بهبود مهارت های تنظیم رفتار تنها در کودکانی مشاهده شد که نمرات اولیه پایینی در این مهارت‌ها داشتند.
نتیجه
فرایند توانبخشی شناختی ساز و کارهای ارزیابی و برنامه های توانبخشی شناختی است. توانبخشی شناختی دو رویکرد راهبرد محور (جبرانی) و تکلیف محور (ترمیمی) دارد. در روش جبرانی راهبرد هایی به فرد آموزش داده می شود که نقص شناختی موجود را مدیریت نماید و در روش ترمیمی نقایص شناختی با تکالیف متنوع و پیش رونده ترمیم می شوند. هر دو رویکرد براساس ارزیابی شناختی و مبتنی بر کارکرد های شناختی نارسا است. این دو رویکرد می توانند با یکدیگر و یا با برنامه های آموزشی دیگر ترکیب شوند.
