نویسنده: mehdisaber

لکنت زبان و زمان گفتاردرمانی

اگرچه هم­ اکنون در متون مربوط به لکنت­ اولیه این توافق عمومی وجود دارد که مداخله درمانی در سال­های پس از آغاز لکنت امری مطلوب است، اما هنوز هیچ­گونه توافقی روی زمان آغاز درمان وجود ندارد. مهمترین علت این مسئله امکان بهبودی خودبخودی لکنت در بسیاری از کودکان پیش ­دبستانی است. اما این نکته باید توسط گفتاردرمانی کودکان تشخیص داده شود.  مرکز گفتاردرمانی کودکان دکتر صابر با بررسی دقیق شدت و علت لکنت زبان در کودکان زمان گفتاردرمانی و روش مناسب درمان لکنت زبان را مشخص می نماید. از دیگر خدمات مرکز گفتاردرمانی کودکان، گفتاردرمانی در منزل می باشد که موجب تسریع روند درمان در کودکان لکنت زبان می گردد.

 جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک -توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

زمان گفتاردرمانی در لکنت زبان

برای بهبودی بدون درمان لکنت از دو اصطلاح بهبود خودبخودی و یا بهبودی طبیعی استفاده می­شود. مارک انسلو استفاده از اصطلاح بهبود -طبیعی را پیشنهاد می­کند. زیرا واژه مذکور به این مسئله اشاره دارد که بهبودی تحت تأثیر نیروهای طبیعی موجود در زندگی کودک (یعنی نیروهای محیطی یا ذاتی وی) قرار دارد. فاکتورهای محیطی که احتمالاً بر بهبود طبیعی کودک تأثیرگذار هستند، ممکن است شامل توصیه­هایی نظیر “آرام­تر صحبت کن” یا “دوباره بگو” باشد، که معمولاً توسط والدین به کودک ارائه می­گردد (2). این نوع مداخلات غیررسمی با رویکردهای قاعده­مند (نظیر برنامه لیدکامب) در تقابل است. تا اواخر سال 1984 رویکردی با عنوان “انتظار و امید” مطرح بود. یعنی باید صبر کنیم و امیدوار باشیم تا لکنت به طور طبیعی از بین برود، و اگر چنین اتفاقی نیفتاد، درمان را شروع نماییم. در واقع به نظر می­رسد که ارائه درمان برای کودکانی که در نهایت به بهبودی دست می­یابند، باعث اتلاف منابع مالی و زمانی می­شود. اما برای به تأخیر انداختن گفتاردرمانی لکنت باید به سؤالاتی همچون آیا رهاسازی کودک با لکنت تأثیرات مخربی را برای وی به همراه نخواهد داشت، و یا اگر کودک پس از اتمام دوره انتظار و امید هم­چنان لکنت داشت، پاسخ­دهی وی به درمان در معرض خطر قرار نمی­گیرد، را نیز مدنظر قرار داد.

خوشبختانه امروزه شواهد بیشتری وجود دارد که به تصمیم­گیری در مورد زمان درمان لکنت کودکان پیش ­دبستانی کمک می­نماید. برخی مطالعات پیشنهاد می­کنند که کودک باید بلافاصله پس از شروع لکنت تحت درمان قرار گیرد (19)، و برخی دیگر شش ماه اول پس از آغاز لکنت را زمان ایده­آل می­دانند (16) اینگهام و کوردس نشان دادند که اگر درمان در 15 ماه اول پس از آغاز لکنت ارائه شود، احتمالاً از تأثیرگذاری بیشتری برخوردار خواهد بود (17). با این وجود برخی پژوهش­ها نشان می­دهد که این مسئله لزوماً در مورد برنامه لیدکامب صدق نمی­کند (9).

هنگام تصمیم ­گیری در مورد زمان شروع مداخله گفتاردرمانی، درمانگر باید فاکتورهای نشان­دهنده بهبودی طبیعی، فاکتورهای مربوط به هر کودک یا خانواده وی را مدنظر داشته باشد. شرایط محیطی هر خانواده نیز حین برنامه­ریزی مداخلات درمانی باید مورد توجه قرار گیرد. بنابراین اتخاذ تصمیم درباره زمان ارائه درمان از طریق مشاهدات و همچنین قضاوت درمانگر تعیین می­گردد. به طور خلاصه یافته­ هایی که در فرایند تصمیم­گیری دخیل هستند عبارتند از؛ میزان بهبود طبیعی، زمان بهبود طبیعی، عوامل پیش­بینی کننده بهبود طبیعی، تأثیرگذاری برنامه لیدکامب، زمان لازم جهت دستیابی به بهبودی از طریق برنامه لیدکامب، عوامل پیش­بینی کننده زمان لازم جهت دستیابی به بهبودی از طریق برنامه لیدکامب، تأثیر روان­شناختی لکنت بر روی کودکان، تأثیر روان­شناختی لکنت بر روی خانواده­ها.

1-3. میزان بهبود طبیعی

سال­هاست که می­دانیم برخی کودکان مدتی پس از آغاز لکنت، بدون درمان رسمی بهبود می­یابند. میزان شیوع لکنت در کودکان حدود 5 درصد و در بزرگسالان حدود 1 درصد است. با این وجود فراهم آوردن اطلاعات کلی در زمینه میزان بهبودی در جمعیت بالینی غیرممکن است، زیرا این میزان با توجه به کلینیک­ها، جوامع، فرهنگ­ها، نگرش افراد نسبت به لکنت، سطح دسترسی به خدمات بالینی و میزان اطلاع­رسانی رسانه­ای در جهت دسترسی به درمان­های موجود متغیر می­باشد. به هر حال میزان بهبود طبیعی در جمعیت بالینی حدود 80 درصد تخمین زده می­شود (11).

2-3. زمان بهبود طبیعی

داشتن چنین اطلاعاتی سبب می­شود تا تصمیم بگیریم تا چه زمان می­توان منتظر بهبود طبیعی ماند. یایری و آمبروس گزارش کردند که اکثر آزمودنی­ها 6 تا 35 ماه پس از شروع لکنت بهبود طبیعی یافتند، و برخی کودکان نیز به مدت سه تا چهار سال قبل از بهبودی دچار لکنت بودند. در مطالعه مانسون نیز تقریباً همه کودکان مورد مطالعه قبل از سه سالگی دچار لکنت شده بودند که از میان آن­ها 71 درصد در طی دو سال پس از آغاز لکنت بهبود یافتند (19).

به طور خلاصه بر اساس این یافته­ها تعیین یک زمان بهبودی مشخص دشوار و غیرممکن است. به هر حال می­توان این گونه نتیجه گرفت که بسیاری از کودکان یک سال بعد از آغاز لکنت به بهبود طبیعی دست می­یابند. اما اگر کودکی به مدت دو سال یا بیشتر دارای لکنت باشد باز هم می­توان امید داشت که به طور طبیعی بهبود یابد.

3-3. عوامل پیش­بینی کننده بهبود طبیعی

شناخت عوامل پیش­بینی کننده بهبود طبیعی فرآیند تصمیم­گیری را تسهیل می­سازد. انسلو معتقد است که مهارت­های زبانی و واج­شناسی ممکن است بر بهبود طبیعی کودک تأثیرگذار باشند. اما نقشی که آن­ها ممکن است در این بهبودی ایفا کنند، چندان مشخص نیست. هم­چنین وجود تاریخچه­ای از بهبود طبیعی در اعضای خانواده کودک ممکن است با بهبود طبیعی در ارتباط باشد (15).

اما تنها عواملی که می­توانند بهبود طبیعی را پیش­بینی نمایند، دختر بودن و مدت زمان ابتلا به لکنت است. در واقع این مسئله به خوبی مشخص شده است که دختران بیش از پسران به بهبودی طبیعی دست می­یابند و نیز هر چه مدت زمان ابتلا به لکنت در کودک طولانی­تر شود، شانس وی برای بهبود طبیعی کمتر خواهد بود.

با این وجود شدت لکنت نمی­تواند پیش­بینی کننده بهبود طبیعی باشد. به عبارت دیگر احتمال دستیابی به بهبود طبیعی در کودکی با لکنت شدید برابر با کودکی است که دارای لکنت خفیف است. البته شواهدی وجود دارد که ارتباط برخی عوامل را با بهبود طبیعی نشان می­دهد. اما هنوز نمی­توان بر اساس آن­ها امکان دستیابی یا عدم دستیابی به بهبود طبیعی را تعیین نمود. بنابراین گرچه این داده­های آماری از درصد کودکانی که بهبود می­یابند، و همچنین ویژگی­های مختص آن­ها خبر می­دهند، اما نمی­توانند چشم­اندازی از بهبود طبیعی برای یک کودک ترسیم نمایند. بنابراین باید این مسئله مهم را به خاطر داشت که درمانگر نمی­تواند به طور قطع در مورد بهبود طبیعی دختری که تنها دو ماه از وقوع لکنت وی می­گذرد، خبر دهد.

4-3. تأثیرگذاری برنامه لیدکامب

هنگامی که درمانگر می­خواهد درباره زمان مداخله تصمیم بگیرد، تأثیرگذاری برنامه را مدنظر قرار می­دهد، مطالعات نشان داده که پس از انجام برنامه لیدکامب، میزان لکنت به صفر یا نزدیک به صفر می­رسد (8). لینکن و همکارانش نیز دریافتند که پس از اجرای برنامه، گفتار کودکان دارای لکنت و گروه کنترل مشابه بود (10). اما تاکنون به طور قطع نمی­توان پیامدهای مذکور را به تأثیرات درمان نسبت داد. در این جا دو سوال مهم باید مدنظر قرار گیرد؛ آیا این برنامه قادر است لکنت کودکانی که به طور طبیعی بهبود نمی­یابند را برطرف کند؟ آیا این برنامه بدون توجه به امکان اکتساب بهبود خودبخودی می­تواند لکنت را کاهش دهد؟

همان­طور که در مسئله اول مطرح است، نمی­توان کودکی که در آینده بهبودی می­یابد، را شناسایی نمود. بنابراین تنها راه بررسی مسئله اول، این است که نشان دهیم، لکنت در کودکانی که برنامه را دریافت کرده­اند نسبت به گروه کنترل (که درمان را دریافت نکرده­اند) کاهش بیشتری داشته است. به عبارت دیگر می­توان نشان داد که تأثیر درمان روی لکنت بیشتر از بهبود طبیعی است.

حداقل به دو دلیل می­توان باور داشت که برنامه لیدکامب مؤثرتر از بهبود طبیعی است. داده­ها نشان می­دهد که لکنت در کودکان دبستانی 12 – 7 ساله­ای که در برنامه لیدکامب شرکت می­نمایند به میزان زیادی کاهش می­یابد. ثانیاً عواملی که پاسخ­دهی به برنامه لیدکامب را پیش­بینی می­کنند، متفاوت از عوامل پیش­بینی کننده بهبود طبیعی می­باشند. به عنوان مثال در برنامه لیدکامب کودکان دارای لکنت خفیف، نسبت به کودکانی که لکنت آن­ها شدیدتر است در مدت زمان کوتاه­تری به بهبودی دست می­یابند و این در حالی است که شدت لکنت به عنوان یک عامل پیش­بینی کننده در فرآیند بهبود طبیعی مطرح نیست.

دومین بعد تأثیرگذار آن است که آیا برنامه لیدکامب بدون توجه به امکان بهبودی در آینده، می­تواند تأثیری مثبت بر روند طبیعی لکنت داشته باشد. آگاهی از این مسئله نیز امر مهمی است، زیرا درمانگر لازم است تا از تأثیر فوری این برنامه بر روی لکنت اطمینان حاصل نماید. در مطالعه هاریس و همکارانش میزان لکنت در 10 کودک پیش­دبستانی که برنامه لیدکامب را دریافت کرده بودند، پس از 12 هفته با کودکان گروه کنترل (بدون درمان) مورد مقایسه قرار گرفت. میزان لکنت در گروه دریافت کننده برنامه به طور معناداری پایین­تر از گروه کنترل بود. این مطالعه مقدماتی نشان داد که برنامه لیدکامب بدون نیاز به اجتناب از ارائه درمان در یک دوره طولانی، می­تواند تأثیر فوری روی لکنت داشته باشد. بر این اساس درمانگران مطمئن باشند که اجرای برنامه لیدکامب تأثیر کاهنده­ای روی لکنت خواهد داشت و این مسئله حتی بدون در نظر گرفتن احتمال بهبودی یا عدم بهبودی طبیعی کودک در آینده، هم­چنان صادق می­باشد (11).

5-3. مدت زمان لازم جهت دستیابی به بهبودی در برنامه لیدکامب

مدت زمان ارائه درمان جهت دستیابی به بهبودی از طریق یک برنامه، امر مهمی است. زیرا درمانگر لازم است بداند چه میزان وقت برای درمان لحاظ نماید. وی هم­چنین ممکن است بخواهد مزایای احتمالی اجرای زودهنگام یک برنامه را در مقایسه با تکالیفی که آن برنامه بر عهده والدین می­گذارد، مورد بررسی قرار دهد.

شواهد موجود نشان می­دهد که مرحله یک لیدکامب در اکثر کودکان، زمان زیادی طول نمی­کشد. مطالعه جونز و همکارانش نشان داد که متوسط زمان درمان 11 جلسه هفتگی می­باشد و همچنین 90 درصد کودکان در طی 22 جلسه، مرحله یک درمان را به پایان می­رسانند. با احتساب جلساتی که به طور تصادفی تشکیل نمی­شد، متوسط زمان درمان حدود سه ماه تعیین گردید. بر این اساس 50 درصد کودکان ظرف کمتر از سه ماه مرحله یک را به پایان می­رسانند و 50 درصد دیگر به بیش از سه ماه نیاز خواهند داشت. به طور کلی 90 درصد کودکان مرحله یک را طی شش ماه به پایان می­رسانند.

نتیجه‌گیری:

تعیین زمان مناسب گفتاردرمانی در لکنت زبان نقش تعیین‌کننده‌های در موفقیت روند درمان دارد. شروع درمان در سنین پایین (۲ تا ۵ سالگی) به دلیل انعطافپذیری عصبی بالاتر، بهبودی سریعتر و پایدارتری ایجاد میکند. با این حال، حتی در بزرگسالی نیز با استفاده از تکنیکهای پیشرفته گفتاردرمانی میتوان لکنت را مدیریت کرد. کلید موفقیت، تشخیص به موقع، انتخاب متخصص مجرب و همراهی خانواده برای ایجاد محیطی حمایتی است.

سوالات متداول:

1-بهترین سن برای شروع گفتاردرمانی در کودکان مبتلا به لکنت زبان چه زمانی است؟
بهترین زمان شروع گفتاردرمانی در کودکان، بین ۲ تا ۵ سالگی است؛ زمانی که لکنت به صورت مکرر و همراه با تنش‌های جسمی (مانند قفل شدن فک) ظاهر میشود. اگر لکنت بیش از ۶ ماه ادامه یابد یا باعث اجتناب کودک از صحبت کردن شود، مراجعه فوری به گفتاردرمانگر ضروری است. درمان زودهنگام از تثبیت الگوهای نادرست گفتاری جلوگیری میکند.

2- نقش والدین در تعیین زمان مناسب گفتاردرمانی چیست؟
والدین با مشاهده اولین نشانه‌های لکنت (مانند تکرار هجاها یا مکث‌های غیرطبیعی) باید به گفتاردرمانگر مراجعه کنند. همچنین، مشارکت در جلسات آموزشی گفتاردرمانگر و اجرای تمرینات خانگی، روند درمان را تسریع میکند. غفلت والدین ممکن است فرصت طلایی درمان را از بین ببرد.

کاردرمانی یکپارچگی حسی و ابزار | درمان یکپارچگی حسی| کاردرمانی حسی| اختلال پردازش حسی

 کاردرمانی یکپارچگی حسی، مداخلات حسی خاصی هستند که ساختار رژیم گونه کمتری نسبت به پروتکل­های تحریک حسی دارند و در عوض انعطاف بیشتری دارند تا در زندگی روزانه بتوان از آنها استفاده کرد. مرکز کاردرمانی دکتر صابر در زمینه درمان یکپارچگی حسی  با استفاده از ابزارهای روز دنیا نظیر سنسوری روم، اتاق تاریک بینایی، اتاق شنیداری، کاردرمانی SI با کمک از تجربه بالای درمانگران مرکز به کودکان با مشکلات حسی نظیر کودکان اوتیسم، کودکان با اختلال پردازش حسی و… کمک می نمایند. تمرینات یکپارچگی حسی موجب هماهنگی حرکتی، بهبود حرکات ظریف و درشت، بهبود مهارت های اجتماعی و.. می گردد.

 جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

 نکاتی پیرامون کاردرمانی یکپارچگی حسی

– Grandin hug machine : نمونه­ ای از ابزارهای body compression است که در درونداد حس عمقی به بدن می­دهد استفاده از این ابزار به مدت ۶ هفته باعث کاهش اضطراب و هوشیاری و واکنش گری کودک می­شود.

– این استراتژی­ها توسط والد، معلم کودک و خود کودک در قالب روتین­های روزانه بر اساس دستورالعمل­ هایی که درمانگر می­دهد انجام می­شود.

نتایج این استراتژی­ها شامل بهبود خود – تنظیمی، بهبود توجه و کاهش مشکلات رفتاری و پرخاشگری می­باشد.

– نوع تشخیص کودک و مداخله مورد استفاده فاکتورهای مهمی برا کسب نتایج مفید از استراتژی­های مبتنی بر حس محسوب می­شوند.

– موثرترین وسیله در بهبود پردازش حسی کودک، توپ (stability ball) CP است.

– کودکی که رفتارهای حس طلبانه­ی حس وستیبولار – عمقی دارد بهترین پاسخ را به توپ CP می­دهد. از طرفی توپ CP برای کودکی که ثبات پاسچرال مطلوبی ندارد مفید واقع نخواهد بود،‌ زیرا به وجود آمدن چالش بیش از حد در حفظ پاسچر باعث تشدید استرس کودک می­گردد.

تمرینات انفرادی در مهارت­های کاردرمانی حسی

در کاردرمانی مهارت­هایی که معمولاً در تمرینات انفرادی مورد هدف قرار می­گیرند:

• مهارت­های حرکتی ظریف (مانند نوشتن)
• مهارت­های dressing
• مهارت­های حسی – حرکتی دهانی و eating
• بازی و فعالیت­هایی که بین کودکان شایع است (مانند دوچرخه­سواری)

مداخلات گروهی در کاردرمانی یکپارچگی حسی

– پس از درمان­های فردی مداخلات گروهی آغاز می­شوند.

– مهارت­هایی که در درمان گروهی هدف قرار می­گیرند:

• مهارت­های اجتماعی و ارتباطی
• مهارت­های بینایی – حرکتی و مهارت حرکتی ظریف
• مهارت حرکتی درشت
• خود تنظیمی

– در تمرینات گروهی اعتماد به نفسی که در درمان فردی به وجود آمده بود در محیط و بارفتار جدید به چالش کشیده می­شود.

– برخی مشکلات کودک مانند تدافع حسی در گروه مشاهده می­شود و در انفرادی دیده نمی­شود.

– برنامه گوش به زنگی :

• به کودکان کمک می­کند وقتی سطوح هوشیاری و گوش به زنگی­شان در طول روز تغییر می­کند چه احساسی پیدا می­کنند.
• این رویکرد در محیط مدرسه و درمان­های فردی هم مفید واقع می­شود.
• این برنامه به کودک آموزد تا سطح هوشیاری خود را کنترل کند.

– هدف در درمان­های گروهی :

• تکامل مهارت­های اجتماعی و حرکتی
• تکامل مشارکت اجتماعی – مهم­ترین و مفیدترین نتیجه­ی مداخلات گروهی است.

تمرینات کاردرمانی اوتیسم در دست

مرکر اوتیسم تهران در زمینه تشخیص و درمان کودکان اوتیسم  به صورت تخصصی فعالیت می نماید. کاردرمانی اوتیسم و گفتاردرمانی اوتیسم از خدمات مهم در زمینه توانبخشی کودکان اوتیسم می باشد که به صورت تخصصی در کلینیک دکتر صابر اراه می شود. تمرینات کاردرمانی اوتیسم در حیطه کادرمانی جسمی، ذهنی، کاردرمانی حسی، کاردرمانی دست، سنسوری روم، ماساژ درمانی، یکپارچگی حسی، اتاق شنیداری و اتاق تاریک بینایی ارائه می گردد. در این متن به صورت خلاصه به چند تمرین کاردرمانی اوتیسم که والدین می توانند در محیط منزل انجام دهند پرداخته می شود.

تمرینات کاردرمانی اوتیسم در دست

ورق زدن یکی از مهمترین مهارت­های حرکتی ظریف است این مهارت شامل حرکات انگشتان و نیز حس لامسه است که در یک زمان تنها یک صفحه ورق می­خورد برخی از کودکان با اختلالات طیف اتیسم در ورق زدن صفحات کتاب دچار مشکل هستند. مشکل می­تواند ناشی از چالاکی ضعیف در انگشتان یا به دلیل عدم علاقه­ ی کودک برای لمس برگه با نوک انگشتانش باشد. صرف نظر از دلیل و سطح ناراحتی باید به یاد داشت که این امر یک مهارت مهم است. برای تشویق ورق زدن صفحات، از کودک بخواهید در زمانی که شما کتاب مورد علاقه ­اش را می­خوانید، خودش صفحات را ورق بزند در این صورت کودک برای تماشای آنچه در صفحه ی بعد است، مشتاق­تر خواهد بود. البته این کار شاید کمی هم باعث دردسر شود چرا که کودک شاید حواسش پرت شود و جهت رفع این حواس پرتی مدام سرک بکشد تا ببیند در صفحات بعد چه چیزی وجود دارد. کودکان توانایی شگفت انگیزی برای استفاده از ذهنشان در جهت غلبه با موانع دارند.

مهم است که کودکان با اختلالات طیف اتیسم در هر محیطی برای خودشان کاری انجام دهند. افزایش آگاهی شما از این تکالیف کوچک و نیز افزایش انتظارات از مهارت­های کودک به او کمک می­کند تا مستقل ­تر گردد. وقتی کودک در ورق زدن بی میل می­شود، استفاده از یک مداد می­تواند مفید باشد. از او بخواهید مداد را طوری نگه دارد که پاک کن روی برگه باشد و با استفاده از آن صفحه را ورق بزند.

فعالیت­های روزمره برای کمک به کودک مبتلا به اتیسم

دنبال کردن متن در زمان خواندن

دنبال کردن معلم در زمانی که با صدای بلند متن را می­خواند یک فعالیت معمول در کلاس درس است. این کار برای کودکان با اختلالات طیف اتیسم اطلاعات بینایی فراهم می­کند که بیشتر آنها این اطلاعات را دوست دارند. اغلب این کودکان در مواقعی که اطلاعات شنوایی به آنها می­رسد برای یادگیری دچار مشکل می­شوند. یعنی اگر معلم اطلاعات را فقط از طریق گفتن به آنها منتقل نماید به احتمال زیاد کودک قادر به یادگیری نخواهد بود. بهتر است کودک بتواند اطلاعات را هم ببیند و هم آنها را بشنود. این کار فرصت یادگیری بیشتری را در اختیار کودک قرار می­دهد. تمرین کردن در منزل و نیز سایر محیط­های خارج از مدرسه راه مناسبی برای کار کردن بر روی این مهارت است.

وقتی در خانه همراه با کودک متنی را می­خوانید از او بخواهید با انگشت اشاره ­ی خود متن را دنبال نماید. اگر استفاده از انگشت اشاره برای او دشوار است، می­تواند از یک تکه کاغذ استفاده کند و آن را زیر خطی که خوانده می­شود نگه دارد. زمانی که شما به انتهای خط می­ رسید کودک تکه کاغذ را به پایین حرکت می­دهد و خط بعدی نمودار می­شود.

بهترین راه برای دانستن اینکه کودک متوجه چیزی که برایش خوانده می­شود است یا نه، این است که پرسش­هایی از او پرسیده شود. یک کودک با اختلالات طیف اتیسم ممکن است قادر نباشد به صورت کلامی آنچه را که یاد گرفته است را به شما بگوید. اجازه دهید در صورت نیاز تصویرش را برایتان بکشد تا اطلاعاتی را که به تازگی یاد گرفته است، نشان دهد. به کودک این فرصت را دهید تا خودش را به شیوه­ای که یادگیری و عزت نفش را تقویت می­کند، بیان نماید. برای همه­ی ما مهم است که بدانیم دیگران ما را می­فهمند.

نکاتی در مورد قدرت دست

با پیشرفت بیشتر تکنولوژی، کودکان ما نیز پیشرفت می­کنند. یک وسیله با قابلیت صفحه­ ی لمسی می­تواند یک راه موثر برای کمک به برقراری ارتباط، پیروی از یک برنامه ­ی روزانه و یا تکمیل یک تکلیف به صورت مستقل باشد و چنین چیزی باید در صورت صلاحدید مورد تشویق قرار گیرد. قدرت مورد نیاز دست و انگشتان برای تایپ کردن معمولی (دستی) ، در مقایسه با یک صفحه کلید لمسی متفاوت است. حتی با در نظر گرفتن این تفاوت­ها، قدرت دست همچنان از موارد مهم است.

زمان­هایی خواهد بود که کودک نیاز خواهد داشت درب یک ظرف غذا را به طور مستقل باز کند برای مثال در اتاق ناهارخوری. یا مثلا او گاهی نیاز خواهد داشت سنجاقی را روی بورد کلاس، برای چسباندن کار خودش استفاده کند. در کارهای روزمره­ ی زندگی موارد بسیاری وجود دارد که برای کامل کردن یک تکلیف کارکردی، قدرت دست مورد نیاز می­باشد. به کودک فرصت استفاده از دست­هایش را بدهید و کارهای او را شما انجام ندهید. اگر او قادر به انجام کارها به تنهایی نیست برای مثال نمی­تواند در بطری شیر را باز کند به او کمک کنید و بخشی از درب را باز کنید، سپس از او بپرسید که آیا می­تواند آن را کامل باز کند. این کار را برای تمام بطری­ها و بسته­ها انجام دهید .

این مهارت بویژه زمانی که کودک به دور از خانه است، اهیمت دو چندانی پیدا می­کند. دادن فرصت به کودک برای باز کردن در بسته­ها و ظروف، می­تواند پیام مهمی داشته باشد. او از این تجربه یاد می­گیرد که تنها خودش است که می­تواند نیازهایش را برطرف نماید و این انتظار می­رود که او قادر به انجام آنها باشد. صبور باشید. گاهی وقت­ها ممکن است نیاز به سال­ها تمرین باشد اما با تلاش و پشتکار کودک در این حیطه مهم زندگی، سرانجام خود خوداتکا خواهد شد.

در اغلب اوقات کودک برای کارها درخواست کمک می­کند و بنابراین لذت تجربه کارهای مستقل را از دست خواهد داد. ما در آموزش کودکان دچار اختلالات طیف اتیسم برای گفتن” لطفا کمک کنید”، خوب عمل می­کنیم و خوشحالیم که او نیازهایش را می­گوید تا ما به تصویر بزرگتری از او برسیم. اما هرگز به او یاد نمی­دهیم که میان زمانی که واقعا نیاز به کمک دارد و زمانی که باید برای انجام کار خودش تلاش کند، تفاوت قائل شود. این کار در واقع کنار نشستن و انجام ندادن کارها را به کودک می­آموزد. به کودک اجازه­ی آزمون و خطا بدهید همه­ی ما باید قبل از یادگیری و رسیدن به کفایت کافی، شرایط متفاوت را تجربه نماییم.

همه­ی فعالیت­هایی که در بالا به آنها اشاره شد، می­تواند در افزایش قدرت دست موثر باشد. کلید افزایش قدرت، مقاومت فیزیکی و تکرار است. در زیر مثال­هایی آورده می­شود که می­تواند برای کودک جذاب باشد.

تصاویر میخی

با یک تکه چوب به ضخامت یک اینچ ( 2 و نیم سانتی متر)، عرض ۱۲ اینچ (۳۰ سانتی متر) و در ازای ۱۸ اینچ (۴۵ سانتی متر ) تعدادی میخ در اندازه­ی دو اینچ (۵ سانتی متر) و یک چکش کوچک می­توانید طراحی­های مختلفی را انجام دهید.

1. با استفاده از یک گچ یا ماژیک­هایی با رنگ ثابت، تصویر یک چهره­ی شاد یا یک شکل هندسی ساده روی چوب بکشید.

2. به کودک نشان دهید که میخ را چطور سرجایش در زمان چکش زدن نگه دارد تا میخ تا نصفه در چوب فرو رود.
3. اگر کودک همزمان با چکش زدن نمی­تواند میخ را نگه دارد خودتان کار را شروع کنید و ادامه را به او بسپارید. این کار عضلات بزرگ دست را تقویت می­کند و به هماهنگی چشم و دست نیز کمک می­کند.

فعالیت­های پانچ کردن

1. استفاده از پانج­ها می­تواند قدرت گرفتن دست را افزایش دهد.

۲. از برگه­های رنگی استفاده کنید و اجازه دهید کودک انواع طرح­هایی را که می­تواند با پانچ درست کند را کشف نماید.

۳. اشکال هندسی یا حروف را روی برگه بکشید تا کودک با پانچ آنها را سوراخ کند.

۴. سه یا چهار تا از تکه­های کاغذ را از وسط تا کنید طوری که می­خواهید یک کتاب بسازید و از کودک بخواهید سوراخ­هایی حدود یک دوم اینچ (۱ سانتی متر) از محل تا کردن، ایجاد کند. نخ­هایی را از این سوراخ­ها رد کنید تا کار صحافی کردن را هم انجام داده باشید.

5. از کتابی که درست کرده‌­اید برای نوشتن یا کشیدن تصاویر استفاده کنید.

بزن بریم چیزای خوب پیدا کنیم

برای این کار نیاز به خاک رس، خمیر بازی یا خمیرهای درمانی و نیز تعدادی وسایل کوچک مانند سکه، مهره و یا حبوبات دارید. هرچه گل رس سفت­تر و متراکم­تر باشد کار با آن سخت­تر خواهد بود. با موارد نرم­تر شروع کنید و به تدریج با افزایش قدرت کودک، تراکم را افزایش دهید. قبل از شروع این فعالیت، خمیر یا گل رس را ورز دهید و به شکل توپ در بیاورید تا گرم شوند.

۱. از یک توپ خمیری استفاده کنید. اندازه­ی توپ باید مناسب کف دست کودک باشد.

۲. پنج یا ده مورد از وسایل را داخل خمیر فرو کنید.

3.به کودک اجازه دهید اشیا را ببیند.

4.از کودک بخواهید مواردی را که پنهان کردید، پیدا کند.

5.هر موردی را که کودک پیدا می­کند، بشمارید. کودکان با اختلالات طیف اتیسم اغلب در زمان شمردن آرام می­شوند. چون ماهیت این بازی به گونه­ای است که آغاز و پایان مشخصی دارد اغلب با استقبال کودکان دچار اختلالات اتیسم روبرو می­شود. تمام چیزهایی را که کودک پیدا می­کند در یک صف بچینید تا ببیند چه چیزهایی را پیدا کرده است.

راه­های زیادی وجود دارد تا کودکان با کمک دست­هایشان خودشان را نشان دهند. چیزی که باید به خاطر بسپارید این است که هر کودکی راه خاص خودش را برای بیان کردن دارد. آنچه را که کودکان با اختلالات طیف اتیسم می­سازند، راه آنها برای بیان خودشان است. اجازه دهید از بیان خود لذت ببرند و همزمان مهارت­ها را کسب نمایند. از این طریق شما می­توانید اطلاعاتی درباره­ی اینکه آنها دنیا را چطور می­بینند نیز به دست بیاورید.

تمرینات کاردرمانی اوتیسم

یادگیری به واسطه حرکت کردن و پاسخ دادن رخ می‌دهد. پاسخ‌های شکل گرفتها ز تجربیاتی که شما به کودک پیشنهاد می‌دهید به او کمک خواهند کرد تا یاد بگیرد و درک کند که بدنش چگونه کار می‌کند. او همچنین درک بهتری از جهان پیرامون و چگونگی حرکت در محیط را کسب خواهد کرد. یکی از فعالیت‌هایی که زمان زیادی از کودک می‌گیرد، یادگیری این است که او یک بدن دارد، اجزای بدنش چه کارهایی انجام می‌دهند و چگونه حرکت می‌کنند. نوزادان معمولاً در سنین بسیار کم یاد می‌گیریند که از دنیای اطراف خود جا هستند. کودکان با رشد عادی این درک را به واسطه بازی کردن به دست می‌آورند.

یک کودک با اختلالات طیف اوتیسم معمولاً نمی‌تواند در فعالیت‌های بازی شرکت کند و به درک مشابهی برسد لذا نیاز به تشویق و کمک دارد. کودک نیاز دارد که در طول روز به وضعیت‌های مختلفی حرکت کند. انطباق بدن خود با فضاها و جاها و نیز تنظیم وضعیت بدن و بینایی راهی برای رشد طبیعی این حواس است. این کودک با اختلالات طیف اوتیسم ممکن است برای گذراندن بخشی از زمان بیداری خود در صندلی ماشین یا صندلی مخصوص کودک در اتومبیل، بسیار آرام و راضی باشد و بتواند خودش را سرگرم نماید. لازم است که کودک را زمانی که به مقصد رسیدید، از صندلی اتومبیل حرکت دهید. اگر چه راحت است که کودک را همراه با صندلی‌اش از ماشین بیرون بیاورید و در کالسکه کودک قرار دهید، اما این کار به ویژه زمانی که کودک مبتلا به اختلالات طیف اوتیسم است توصیه نمی‌شود. برداشتن کودک حتی اگر به منظور قرار دادن او در یک صندلی دستی باشد بسیار مفید است، چرا که به او فرصتی می دهد تا عضلات گردن و چشم‌هایش را تمرین دهد و با وضعیت جدید خود را وفق دهد. انطباق یافتن با حرکات در زمان بلند کردن، به کودک کمک می‌کند تا به واسطه تمرین عضلات گردنش را تمرین دهد و در نهایت بتواند سر خود را بالا و صاف نگه دارد. سر شل و افتاده، بردن سر به سمت عقب است که در کودکانی که سرشان در زمان بلند کردن حمایت لازم را ندارد، انجام می‌گیرد. تمام کودکان در سنین بسیار پاییت این حرکت را دارند و لذا باید آنها را در زمان بلند کردن از پشت سر حمایت کرد. در کودکان با رشد عادی در 3 ماهگی عضلات گردن به اندازه کافی قدرتمند می شوند و در زمان بلند کردن کودک، سر را نگه می‌دارند تا به عقب نیفتد. در حالی که در کودکان با اختلالات طیف اوتیسم در مقایسه با همسالانشان، معمولاً مدت زمان بیشتری طول می‌کشد تا این توانایی را به دست آورند. دلیل این امر نیز عدم نگاه کردن به اطراف و کشف محیط در این کودکان است که سبب می‌شود فرصت تمرین دادن به عضلات گردن را از دست بدهند. از این رو والدین و مراقبان کودک باید تا جای ممکن شرایط تماشای چیزهای جدید را برای کودم فراهم نمایند. دیدن صحنه‌های جدید و جذاب کودک را به تماشای اطراف و تمرین طبیعی تشویق می‌کند.

از سوی دیگر اگر کودک همراه با صندلی مخصوص کودک از اتومبیل بیرون آورده شود، او نخواهد توانست با استفاده از بینایی از این واقعیت آگاه شود که اتفاق تازه‌ای در حال رخ دادن است و سیستم عصبی او فعال نخواهد شد. کودک به نگاه کردن در یک جهت یعنی به سمت جلو ادامه خواهد داد و در صورتی که بخواهد به اطراف نگاه کند در واقع نکاهش به صندلی برخورد خواهد کرد. چنان چه این تجربه بارها تکرار شود در واقع کودک در طول عمر کوتاه خود بارها صحنه‌های تکراری را خواهد دید و مانند این است که او چشم‌بند به چشم دارد.
در آغوش گرفتن در هنگام پیاده شدن از اتومبیل نوعی احساس شگفت‌انگیز را به کودک می‌دهد که احساس بودن می‌کند. این احساس را نداشته باشید که با وجود کودک، نمی‌توانید خرید خوبی داشته باشید. هر جا لازم باشد او را در صندلی‌شا بگذارید. کودک را برای دقایقی نزدیک خود نگه دارید و مرتب او را به صورت خود نزدیک یا دور نمایید و مناظر را به او نشان دهید. همین چند دقیقه در روز، می‌تواند تغییرات زیادی در رشد کودک به وجود آورد و در واقع نوعی تمرین کردن و فرصت جدیدی برای یادگیری او ایجاد کند. تاب دادن و بالا و پایین انداختن معمولی نیز روش‌های بسیار مفیدی برای تشویق حرکت در اغلب کودکان کم سن و سال است. آنچه اهمیت دارد این است که به کودکان فرصت تجربه کردن حرکمات مختلف در طول داده شود.

راه دیگری برای ایجاد فرصت‌های حرکتی در نوزادان ایجاد شرایطی در جهت قرار گرفتن آنها بر روی شکم است. در این حالت نوزاد انرژی زیادی برای صاف نگه داشتن سر خود صرف می‌کند و قدرت گردن، شانه و قسمت فوقانی تنه در او رشد می‌کند. این حرکت برای ایجاد ثبات مهم است و زمانی که کودک به وضعیت نشسته برسد، خواهد توانست از دست‌ها و انگشتانش بدون نیاز به حرکت دادن کل بازوها استفاده نماید. همراه با کودک روی پتویی بنشینید. با کودک به صورت چهره به چهره قرار بگیرید و اجازه دهید تا صورت شما را لمس کند. به این ترتیب فرصت یادگیری زیادی برای او فراهم خواهدی کرد. کودک از این تجربه برای یادگیری بهره خواهد برد. او در ابتدا معمولاً اشیاء را به صورت تصادفی لمس می‌کند اما به تدریج و با کسب تسلط بیشتر بر حرکات خود، سراغ افراد و اشیای جدید می رود چرا که انجام این کار برای او لذت‌بخش است. کودکان از صدای شما در زمان لمس صورتتان و همچنین از احساس خوبی که از فشار دادن اسباب بازی‌هایی که می‌توانند آنها را بگیرند، لذت می‌برند. گرفتن هدفمند اشیا یکی از بارزه‌های مهم رشدی است. کودک یاد می‌گیرد که می‌تواند حرکات 30 ثانیه هم طول بکشد. این کار به کودک اجازه خواهد داد تا بفهمد که صدای شما را شنیده است که نامش را گفته‌اید و آن صدا برای کودک معنا خواهد داشت. وقتی کودک این درک را به دست می‌آورد، با نگاه کردن به شما در واقع پاسخ شما را خواهد داد. پس از آنکه کودک به شما نگاه کرد ممکن است دستش را به سمت صورت شما یا اسباب باری‌ها دراز کند. اگر به گفتن نام او ادامه دهید و صبر نکنید، کودک هر باز که نام خود را می‌شنود نیاز دارد فرآیند درک آنچه را که می‌شنود، مجدداً ز اول آغاز کند. کودک ممکن است احساس ناامیدی کند چرا که او حس می‌کند چیزهای زیادی از او خواسته شده است یا با ناامیدی پاسخ دهد و ناراحت شود. به یاد داشته باشید که به کودک فرصت دهید، نفس عمیق بکشید و آزامش خودتان را حفظ کنید.

سوالات متداول:

1-تمرینات کاردرمانی دست برای کودکان اوتیسم چه فوایدی دارد؟
تمرینات کاردرمانی دست برای کودکان اوتیسم فواید متعددی دارد که از مهم‌ترین آن‌ها می‌توان به تقویت عضلات کوچک دست، بهبود هماهنگی چشم و دست، افزایش دقت حرکات ظریف و توسعه مهارت‌های خودیاری اشاره کرد. این تمرینات به کودک کمک می‌کند تا مهارت‌های ضروری مانند نوشتن، استفاده از قاشق و چنگال، بستن دکمه‌ها و سایر فعالیت‌های روزمره را بهتر انجام دهد. طراحی این تمرینات به گونه‌ای است که ضمن هدفمند بودن، برای کودک جذاب و شادی‌آور باشند تا انگیزه مشارکت در آن‌ها را حفظ کند.

2-آیا کاردرمانی می‌تواند به بهبود مهارت‌های اجتماعی کودکان اوتیسم کمک کند؟
کاردرمانی می‌تواند سهم قابل توجهی در بهبود مهارت‌های اجتماعی کودکان اوتیسم داشته باشد. کاردرمانگران از روش‌های مختلفی مانند بازی‌های گروهی، تمرینات نقش‌آفرینی و فعالیت‌های تعاملی برای تقویت این مهارت‌ها استفاده می‌کنند. این تمرینات به کودک کمک می‌کند تا مفاهیمی مانند نوبت‌گیری، تماس چشمی، فاصله اجتماعی مناسب و درک احساسات دیگران را یاد بگیرد. همچنین کاردرمانی می‌تواند به کودک در درک قوانین اجتماعی و توسعه دوستی‌ها کمک کند

گفتاردرمانی با تجربه

مرکز گفتاردرمانی کودکان در زمینه درمان اختلالات گفتار و زبان کودکان نظیر تاخیر کلامی، لکنت زبان، اختلالات تلفظی و دیگر مشکلات گفتاری فعالیت می نماید. گفتاردرمانی با تجربه کودکان با استفاده از تجهیزات پیشرفته مرکز نظیر اتاق شنیداری، سنسوری روم و… به درمان مشکلات گفتاری کودکان می پردازد و به والدین مشاوره های لازم در خصوص نحوه برخورد با مشکلات گفتاری کودک و روش های کمک به تسهیل روند درمان را آموزش می دهد. همچنین تلاش می نماید با تجربه خود در گفتاردرمانی کودکان، با کودک ارتباط مناسب را برقرار نموده و او را به همکاری در درمان تشویق نماید. گفتاردرمانی در منزل از دیگر خدمات مرکز گفتاردرمانی کودکان است که موجب پیشرفت روند درمان مشکلات گفتاری می گردد.

گفتاردرمانی با تجربه یا تازه کار

گفتاردرمانهای تازه کار در دادن بازخورد درست به بیماری غالباً‌ با مشکل روبرو می­شوند، زیرا با اطمینان کامل نمی­توانند تعیین کنند که :

a) آیا پاسخ بیمار درست بود

b) دقیقاً چه چیز پاسخ درست و یا نادرست بود.

بازخورد اصلاح کننده یعنی اطلاعاتی که متخصص گفتاردرمانی با تجربه درباره­ ی کیفیت، ویژگی، ‌و یا درستی پاسخ پیشین، در اختیار بیمار می­گذارد. هنگامی که ماهیت پاسخ درست برای متخصص بالینی تازه کار مبهم باشد، ارایه ­ی بازخورد اصلاح کننده­ ی مناسب دشوار خواهد بود. بنابراین،‌ گفتاردرمان ها را تشویق می­کنیم تا در تلاش به منظور گسترش مهارت­ها در بازخورد اصلاح کننده، به دقت و به طور منظم درباره ­ی ماهیت پاسخ­های بیمار بیندیشند.

بازخورد اصلاح کننده غالباً کلامی است، و به مهارت­های گفتاردرمانها در تشخیص درست صحت پاسخ­های بیماری و انتقال بی­درنگ این یافته­ ها به بیمار، پس از پاسخ، بستگی دارد. برای افزایش صحت ارزیابی پاسخ­های بیمار، مراحل زیر پیشنهاد می­شوند:

۱) افزایش آگاهی درباره­ی هدف در پاسخ بیمار. برای مثال، اگر هدف، پاسخ بیمار درباره­ی تولید صدای/س است. متخصص بالینی باید با جایگاه و شیوه­ی تولید صدای/س/ آشنا باشد و به راحتی بتواند تولید صحیح صدای/س/ را تشخیص دهد.

2) پاسخ بیماری را با هدف مورد نظر مقایسه کند.

۳) برای تعیین دقیق ویژگی­های خاص درستی پاسخ، پاسخ بیمار را تجزیه و تحلیل کنید. برای مثال، آیا ساختار و عملکرد اندام­های گویایی برای تولید صدای/س/ مناسب‌اند؟

آیا وضعیت بدنی بیمار تولید درست صدای/س/ را به اندازه ­ی کافی حمایت می‌کند؟ آیا زبان بیمار در جایگاه درست تولید صدای /س/ قرار دارد؟ آیا برای تولید صدای/س/، جریان هوا به طور مناسب و آن گونه که لازم است، از دهان خارج می­شود؟

۴) بر اساس نتایج به دست آمده از تجزیه و تحلیل فعالیت تولیدی بیمار، جنبه­ های مختلف (تولید صدای/س/) را که درست بوده است، برای بیمار توضیح دهید.

۵) ویژگی یا جنبه­ای از صدای/س/ را که نادرست بوده است، مورد توجه قرار دهید. این مرحله را با استفاده از روش­هایی که برای آموزش طراحی شده­اند، به پایان برسانید، و تولید درست صدای/س/ را با استفاده از الگوی متخصص بالینی و یا سایر روش­ها عملاً‌به بیمار نشان دهید.

علاوه بر این، هگد(2001) پیشنهاد می­کند که ، با دادن امتیازهای مثبت در خلال بازخورد اصلاح کننده، تأثیرات منفی ناشی از بازخورد اصلاح کننده را به حداقل کاهش دهید. علی‌الاصول، نخست، همواره درباره­ ی جنبه­ های مختلف تولید که درست بود، با بیمار صحبت کنید. سپس، جنبه­ هایی را که نادرست بود، همراه با تحلیل این که چرا تولید نادرست بود، به کارتان اضافه کنید.

گردآوری داده­ ها در روند گفتاردرمانی

منظور از گردآوری داده­ ها، ثبت پاسخ­های بیمار در خلال جلسه­ ی درمان است. روش­های گوناگونی برای گردآوری داده ­ها وجود دارد. گفتاردرمانها را تشویق می­کنیم تا روشی را انتخاب کنند که انجام آن در جریان کار روزانه ساده، و از نظر درستی کاملاً کارآمد باشد. برخی از گفتاردرمانها روش ساده­ ی (+) یا (-) را برای گردآوری داده­ ها ترجیح می­دهند. در این روش، نشانه­ ی (+) به معنی درست بودن پاسخ بیمار،‌ و نشانه­ی (-) به معنی نادرست بودن پاسخ بیمار است. برخی دیگر، روش (۱) یا (P) را ترجیح می­دهند، که در آن عدد (۱) به معنی درست بودن پاسخ بیماری و نشانه­ی (P) به معنی نادرست بودن پاسخ بیمار است. حتی، ساده­ تر ممکن است روش «علامت­گذاری» همانند شمردن مورد استفاده قرار گیرد، که در آن (۱) به معنی پاسخ درست بیماری و نشانه­ ی (×) به معنی نادرست بودن پاسخ بیمار باشد. افزون بر این، برای گردآوری داده­ها، «دستگاه­های صداساز» تجاری در دسترس­ اند. به طور کلی ، گفتاردرمان ها ممکن است برای حفظ ثبات در گردآوری داده­ ها از هر روش دلخواهی برای علامت­گذاری و جمع­بندی پاسخ­های بیمار استفاده کنند.

برگه­ های گردآوری داده ­ها، یعنی برگه­ هایی که برای یادداشت­ برداری یا نوشتن نتایج پاسخ­های بیمار برای جمع ­بندی و تجزیه و تحلیل به کار گرفته می­شوند. این برگه­ ها بسیار سودمندند. برخی از این برگه­ ها فقط دارای ۱۰ جزء هستند که به درمانگر امکان می­دهند تا ده تا از پاسخ­های بیمار را در یک سطح و یا در یک ردیف ثبت کند. در برخی دیگر از برگه­ های گردآوری داده ­ها، خلاقیت بیشتری به کار گرفته شده و استعداد هنری در طراحی آنها به چشم می­خورد. این برگه ­ها ممکن است کمک کنند تا داده­ های مربوط به موضوعات مشابه، به شکل­ها و رنگ­های مختلف گردآوری شوند. برای مثال، یکی از این برگه­ ها ممکن است درختی یا ۳۰ عدد سیب خوش رنگ باشد، که هر یک از این ۳۰ سیب به عنوان فضایی برای گردآوری داده­ های مربوط به پاسخ­های بیمار و یا تلاش­های بالینی باشد.

تلاش­های بالینی، عبارت از موقعیت­های سازمان­بندی شده­ ای هستند که توسط  یک گفتاردرمانی با تجربه ایجاد می شود تا بیمار پاسخی را در حین درمان از خود بروز دهد. تعدادی از موقعیت­های مختلف را که بیمار باید در خلال مداخلات درمانی، یعنی هنگام ایجاد پایه برای داده ­ها و هنگام درمان، پاسخ دهد، شرح داده است. به عنوان بخشی از ارزیابی، یعنی هنگامی که متخصص بالینی از موقعیت­های تکراری برای تعیین میزان پیشرفت صورت گرفته روی یک هدف درمانی ویژه استفاده می­کند نیز، تلاش بالینی صورت می­گیرد تا بیمار پاسخ دهد. برای مثال، وقتی که متخصص بالینی از بیمار می­خواهد تا هدف را چندین بار به تعداد معینی تکرار کند (تلاش بالینی)، درصد پاسخ­های درست روی هدف مشخص را تعیین می­کند. متخصص بالینی با مقایسه­ی تعداد پاسخ­های درست با تعداد موقعیت­ها برای تولید هدف، میزان پیشرفت بیمار را می­سنجد. برای نمونه،‌اگر بیمار صدای/ک/ را تا ۹۰٪ درست تولید کند،‌این به آن معنی است که بیمار در ۱۰ بار تلاش بالینی برای تولید صدا /ک/، ۹ بار آن را درست تولید کرده است. در تلاش­های بالینی، محاسبه­ ی درصد پاسخ­های درست چارچوبی است که برای گردآوری داده­ ها در هنگام جمع­آوری داده­ های پایه، تعامل درمانی، و ارزیابی فعالیت­ها، به طور گسترده مورد استفاده قرار می­گیرد.

موضوع اصلی درگردآوری داده­ ها، تمرکز بیشتر روی ثبات در گردآوری داده ­ها است تا شیوه­ ی جمع ­بندی داده­ ها. گفتاردرمانها را تشویق می­کنیم تا برای گردآوری داده ­ها در سرتاسر جلسه ­ی درمان،‌ تمرین کنند که این کار را به راحتی انجام دهند. در مرکز گفتاردرمانی دکتر صابر با تکیه بر تجربه بالای گفتاردرمانان مرکز و انجام تست های تشخیصی استاندارد مشکلات گفتاری کودکان به دقت شناسایی شده و بسته به شدت و نوع اختلال گفتاری در کودکان برنامه درمانی خاص هر کودک طراحی و اجرا می شود تا بهترین نتیجه درمانی را برای آنان بدست آوریم. مرکز گفتاردرمانی دکتر صابر با دو شعبه در غرب و شرق تهران با امکاناتی نظیر سنسوری روم،سویچ صوتی،گفتاردرمانی حسی، اتاق شنیداری در درمان مشکلات گفتار و زبان کودکان پیشرو می باشد.

کاردرمانی با توپ

برای بیشتر کودکان کاردرمانی یکپارچگی حسی، برنامه ای خلاقانه و جذاب می باشد. در مرکز کاردرمانی دکتر صابر پس از ارزیابی دقیق مشکلات کودک، برنامه درمانی مناسب بر پایه یکپارچگی حسی طراحی می شود. تمرینات یکپارچگی حسی موجب بهبود هماهنگی حرکتی در کودکان، تسهیل رشد مهارت های دوستی و تقویت عضلات می شود. از ابزار های مورد استفاده در کاردرمانی یکپارچگی حسی می توان به توپ، ترامپولینگ، تخته تعادل و… اشاره نمود. کاردرمانی دکتر صابر با استفاده از ابزارهای مختلف درمانی و طراحی برنامه یکپارچگی حسی محیطی را برای کودک فراهم می نماید که در قالب بازی مهارت های مورد نیاز را تمرین کرده و تجربیات موفقیت آمیز کسب نماید.

رشد مهارت های دست در کودکان

-ابتدا نوزاد از تولد تا سه ماهگی حرکات دستش به صورت غیر قرینه است.

– در ۳ الی ۱۰ ماهگی:

• زمانی که grasp و رهاسازی و به دهن زدن دستان جزو حرکات اصلی کودک می­شوند، حرکات قرینه غالب می­شوند. کنترل این حرکات از پروگزیمال به دیستال و از شانه آغاز می­شود و باعث می­شود کودک در خط وسط فعالیت کند.

– در ۹ الی ۱۰ ماهگی:

• نگه داشتن اشیا در هر دست و کوبیدن آنها به هم برای رشد مهارت­های دو دستی آینده ضروری است.
• در ۱۰ ماهنگی : با یک دست اشیا را می­گیرد و با دست دیگر آن را دستکاری می­کند.

– در 17-18 ماهگی:

• کودک غالباً‌ از استراتژی role – differentiated استفاده می­کند: یعنی با یک دست نگه می­دارد و با دست دیگر دستکاری می­کند. برای این استراتژی کودک باید بتواند دو سمت بدن را افتراق دهد و از هر دو دست به طور همزمان برای فعالیت­های مختلف استفاده کند. برای نگه داشتن و ثبات بخشیدن به اشیا نیاز به ثبات شانه، آرنج و مچ است.

– طی ۱۸ الی ۲۴ ماهگی:

• دستکاری همزمان و دودستی رشد می­کند.

– استفاده از دو دست در جهت متضاد مانند استفاده از قیچی، در 2.5 سالگی ایجاد می­شود. که در سن مدرسه بالغ می­شود.

کاردرمانی یکپارچگی حسی و مهارت پرتاپ توپ

– مهارت پرتاب توپ نشانه­ ی قدرت و کنترل شانه است. کاردرمانی با استفاده از توپ به تقویت این عضلات می پردازد.

– در ۲ سالگی :

• کودک می­تواند توپ را به سمت جلو پرتاب کند بدون اینکه بدنش به سمت جلو حرکت کند.
• در این سن کودک arm ext را دارد اما flex پایدار شانه ندارد. کودک حرکت مجزا تنه و بازو را دارد اما حرکت بازو و ساعد مجزا نیستند.

– در 2.5 سالگی:

• کودک توپ را ۳ فوت به سمت هدف پرتاب می­کند.
• آرنج در لحظه رهاسازی توپ روبروی شانه قرار می­گیرد.
• شانه ثبات بیشتری دارد و می­تواند امکان حرکت کنترل شده آرنج و انگشت را بدهد.

– در 3.5 سالگی:

• کودک توپ را 5-7 فوت به سمت هدف با مقداری انحراف از خط صاف پرتاب می­کند.
• کودک پیش از رهاسازی توپ، آرنج خود را روبروی شانه قرار می­دهد.

– در ۵ سالگی:

• کودک از پرتاب توپ از بالای شانه برای هدف ۵ فوتی استفاده می­کند.
• کنترل scapulohumeral افزایش می­یابد (نیازمند حفظ هومروس بالاتر از شانه است).

– در ۶-۷ سالگی:

• پرتاب توپ از بالای دست به سمت هدف ۱۲ فوتی

– کودک از ۵ سالگی به بعد پرتاب از پایین برای زدن به هدف را بدست می­آورد. این پرتاب نیازمند flex حین حفظ ext rot  کامل است.

– معمولا در سن ۲ سالگی به منظور بازی کردن و غذا خوردن استفاده از ابزار ظاهر می­شود، زیرا در دو سالگی کودک در grasp، رهاسازی، reach و دستکاری ماهر می­شود.

– دانستن نحوه استفاده از ابزار و هدف استفاده از آن به سطح شناختی کودک بستگی دارد.

نقش توپ درمانی در تحریک حس عمقی و تعادل

استفاده از توپ درمانی (توپ سوئیسی یا تعادلی) یک روش بسیار مؤثر در کاردرمانی تخصصی است که حس عمقی و تعادل کودک را تقویت می‌کند. تمرین‌هایی نظیر نشستن، غلتیدن یا حتی فشار دادن توپ باعث تحریک سیستم حس عمقی و تسهیل پاسخ‌های تطبیقی عضلانی در بدن کودک می‌شود.

یکی از تمرین‌های رایج، گذاشتن کودک در وضعیت نیمه‌نشسته روی توپ و حرکت ملایم توپ به جهات مختلف است. این حرکت، عضلات تنه، شانه و لگن را فعال کرده و به کودک کمک می‌کند تا پایداری حرکتی را بیاموزد. همچنین بازی‌هایی مانند پرتاب و گرفتن توپ با دو دست، علاوه بر تقویت عضلات، مهارت‌ دو دستی را هم ارتقا می‌دهد.

در مرکز دکتر صابر، این تمرینات به صورت پیوسته و همراه با بازی طراحی می‌شوند تا کودک نه تنها قدرت عضلانی بلکه درک فضایی و هماهنگی حسی را تجربه کند. نتایج نشان می‌دهد کودکان مبتلا به اختلالات حرکتی یا حسی پس از چند هفته تمرین منظم روی توپ، بهبود قابل توجهی در تعادل، کنترل شانه و هماهنگی دوستی بدن پیدا می‌کنند.

استفاده از ابزار و مهارت های دو دستی

۱- استفاده از قاشق در ۱۸ ماهگی، چنگال در 2.5 سالگی و چاقو در ۶ سالگی صورت می‌گیرد.

۲ – در 17-23 ماهگی کودک الگوی grasp مناسبی در خوردن نشان می­دهد و با دست بشقاب را فیکس می­کند.

3- در 11-23 ماهگی از الگوی متفاوت استفاده می­کند که شایع­ترین آن­ها transverse palmar grasp است، در این الگو همراه با flex چهار انگشت دور دسته­ی قاشق را می­گیرد.

4- در ۱۷ ماهگی کودک با flex انگشتان به قاشق جهت می­دهد. این الگو در سال دوم اصلاح می­شود.

بازی‌های توپ دو دستی برای تقویت مهارت‌های حرکتی درشت

بازی‌هایی مثل پرتاب و گرفتن توپ با هر دو دست، یکی از بهترین روش‌ها برای تقویت مهارت‌های حرکتی درشت و دو دستی هستند. در جلسات کاردرمانی، کودک با توپ‌های نرم و سبک تشویق می‌شود توپ را با هر دو دست گرفته و به صورت هدفمند به داخل سبد یا یک نفر دیگر بیندازد. این نوع فعالیت‌ها تعادل تنه و هماهنگی دست را تقویت می‌کند.

این تمرینات علاوه بر اینکه جذاب و سرگرم‌کننده‌اند، عملکرد شناختی کودک را نیز فعال می‌کنند زیرا باید تصمیم بگیرد چه زمانی و چگونه توپ را بگیرد. برای کودکان اوتیستیک یا با تأخیر حرکتی، پرتاب و گرفتن توپ یک روش غیرتهدیدآمیز و بازی‌محور برای بهبود هماهنگی دیداری- حرکتی است. همچنین بازی‌هایی مانند رساندن توپ به هدف‌های مشخص یا پاس‌کاری ساده با والدین، حس همکاری را در کودک تقویت می‌کند.

سوالات متداول:

1- چرا استفاده از توپ در کاردرمانی کودکان اهمیت دارد؟

توپ یکی از ابزارهای اصلی در کاردرمانی حرکتی است، زیرا با کمک آن می‌توان تعادل، کنترل تنه، قدرت عضلات، هماهنگی حرکتی و حس عمقی کودک را تقویت کرد. هنگام نشستن یا دراز کشیدن روی توپ، عضلات مرکزی بدن برای حفظ تعادل فعال می‌شوند. همچنین، حرکات توپ به جلو، عقب و طرفین، کودک را وادار به تطابق با موقعیت‌های مختلف می‌کند که برای رشد حرکتی ضروری است.

2- گرفتن دو دستی اشیاء چه تأثیری در رشد مغزی کودک دارد؟

گرفتن اشیاء با دو دست باعث تحریک همزمان دو نیمکره مغز می‌شود که در تقویت هماهنگی دو طرف بدن (bilateral coordination)، پردازش حسی، رشد زبان و مهارت‌های شناختی مؤثر است. همچنین مهارت‌های دیداری-حرکتی و هماهنگی چشم و دست در این فرایند تقویت می‌شود.

اوتیسم و مشکل بیرون رفتن کودکان

مرکر اوتیسم تهران با در اختیار داشتن امکانات روز دنیا در زمینه تشخیص و درمان کودکان اوتیسم  به صورت تخصصی فعالیت می نماید. توانبخشی اوتیسم شامل کاردرمانی اوتیسم و گفتاردرمانی اوتیسم و خدمات درمانی نظیر بازی درمانی، رفتاردرمانی و سنسوری روم و اتاق شنیداری، اتاق تاریک بینایی ، ماساژ درمانی می باشد که در کنار هم موجب بهبود مهارت های اجتماعی، گفتار، درک کلامی، رفتارهای کلیشه ای و… در کودکان اوتیسم می گردد.

 جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

تعطیلات و مشکل بیرون رفتن کودک اوتیسم

تعطیلات روتینهای ما را تغییر می‌دهد و ما از آن لذت می‌بریم. اما کودکان با اختلالات طیف اتیسم در این زمینه نظر متفاوتی دارند. این کودکان فقط می‌خواهد که به زمان خواب و برنامه خود برگردد. شما ممکن است معتقد باشید که سخت کار کنید و زندگی را سازماندهی کنید تا آخر هفته برسد اما این مسئله در کودکان با اختلالات طیف اتیسم اینطور نیست.

کودک اوتیسم بوهای متفاوتی را زمانیکه شما غذای مخصوص آخر هفته تهیه می‌کنید استشمام می‌کند. همچنین افرادیکه معمولا برای دیدار شما نمی‌آیند آخر هفته در خانه شما هستند. همچنین روزهای ساختارمند مدرسه و سایر فعالیتها در آخر هفته مختل می‌شود. یک برنامه‌ریزی مختصر کمک کننده خواهد بود:

1. فکر کنید که چه چیزی واقعا برای تعطیلات شما و خانواده مهم است.
2. کودک را در برنامه‌ریزی آخر هفته تا حد ممکن دخیل کنید.
3. به کودک اجازه دهید از تغییرات مطلع شود و برنامه خود را آماده کند. با این کار رفتارها و تجربیات غیر منتظره کودک تا حد امکان کاهش خواهد یافت.
4. تا حد امکان روتینهایی مثل زمان خواب، لباس پوشیدن و روتینهای صبحگاهی را حفظ کنید.
5. کودک را تشویق کنید تا در آماده‌سازی تا آنجایی که می‌خواهد مشارکت کند.
6. او ممکن است از شما بخواهد تا دکوراسیونهای خود را تغییر دهید و یا غذاهایی را که در زمانهای خاص سال برای سورپرایز آماده می‌کنید را بپزید. درخواست او را اعمال کنید تا احساس کند که قسمتی از این جشن یا مراسم است.
7. ریلکس باشید.

رستوران

غذا خوردن در اماکن عمومی قسمتی از زندگی خانوادگی است. منتظر ماندن برای غذا و بودن در مکان ناآشنا در بعضی کودکان با اختلالات طیف اتیسم مشکل‌ساز است. به هر حال این موقعیت می‌تواند باشد و با شادی همراه باشد.

۱. تصویر یا نماد رستوران را در برنامه روزانه کودک نصب کنید.

۲. از قبل به منو نگاه کنید و تصمیم بگیرید برای انتخاب بهترین گزینه برای غذا کودک را در روند انتخاب شرکت دهید که چه چیزی سفارش خواهد داد یا برای او سفارش داده خواهد شد.

3.اگر فکر می‌کنید که غذا با تاخیر آورده خواهد شد به کودک اجازه دهید برای رفع گرسنگی قبل از آوردن غذای اصلی اسنیک بخورد.

۴. زمان رستوران را تا حد امکان به زمانی که کودک در خانه غذا میخورد نزدیک کنید.

۵. از فعالیتهای آرام که کودک از آن لذت می‌برد و به نشستن کودک روی صندلی کمک می‌کند استفاده نمایید. این مورد کمک می‌کند که اعضای خانواده هم از غذا لذت ببرند. اگر کودک شما بوهای قوی یا صداهای بلند را نمی‌تواند تحمل کند از رفتن به این اماکن پرهیز کنید. اما چنانچه به هر دلیلی می‌خواهید به این اماکن بروید از روشهای آمده در فصل بعد استفاده کنید.

انجام کارهای بیرون از خانه برای اوتیسم

لیست فعالیتهای روزمره را تهیه کنید. ممکن است برای رفع نیازهای خانواده کارهایی را انجام دهید که خارج از روتین کودک باشد و برای او راحت نباشد. مثل کارهای که نیاز به استفاده از ماشین و یا حمل و نقل عمومی داشته باشد. این مهم است که کودک بداند چه اتفاقی خواهد افتاد. به کودک شرح دهید که کجا خواهید رفت و ممکن است برای وی خوشایند باشد. او ممکن است برای چند لحظه از ماشین پیاده شود تا شما کار خود را انجام دهید. یا ممکن است نیاز باشد که ساکت بنشیند و منتظر بماند.

کودک را تا حد امکان آماده کنید، استراحت کرده باشد، گرسنه نباشد و نیاز به استفاده از دستشویی قبل بیرون رفتن نداشته باشد. مشارکت در فعالیتهای خانواده حتی کوتاه مدت جزئی از زندگی خانوادگی است. اجازه به کودک برای شرکت در این موارد تجربه خوبی برای یادگیری است. او جزئی از خانواده و یک عضو فعال خانواده است. شما اگر کودک را در خانه تنها بگذارید در حق او لطف نمی‌کنید. تنها گذاشتن در کودک در خانه با پرستار منجر به ایزوله شدن وی شده و در او احساس جدایی ایجاد می‌کند. بیرون بردن کودک منجر خواهد شد که یاد بگیرد تجربیات غیر منتظره را چطور مدیریت کند. اما اگر این اتفاق نیفتد کودک چطور خواهد فهمید که این موارد امن و بدون آسیب هستند.

به کودک اجازه دهید وسایل مورد علاقه خود را بیاورد. آوردن وسایل مورد علاقه حس آرامش و کنترل در محیطهای غیرقابل پیش‌بینی ایجاد می‌کند.

راهکارهای کاهش اضطراب کودکان اوتیسم در خروج از منزل

خروج از خانه برای بسیاری از کودکان مبتلا به اوتیسم می تواند تجربه ای استرس زا و پرچالش باشد. این اضطراب اغلب ناشی از تغییر در روال عادی زندگی، مواجهه با محرک های حسی جدید و قرار گرفتن در موقعیت های اجتماعی غیرقابل پیش بینی است. برای کمک به کاهش این اضطراب، والدین می توانند از راهکارهای موثری استفاده کنند که به تدریج کودک را با محیط خارج از خانه آشنا می سازد.

یکی از موثرترین روش ها، آماده سازی کودک قبل از خروج از منزل است. بهتر است والدین برنامه بیرون رفتن را از چند ساعت یا حتی یک روز قبل به کودک اطلاع دهند. استفاده از داستان های اجتماعی که مراحل بیرون رفتن را به صورت تصویری و ساده توضیح می دهد، می تواند به کودک کمک کند تا انتظارات واقع بینانه ای از آنچه پیش رو دارد، داشته باشد. برای کودکانی که با تغییرات مشکل دارند، ایجاد یک روال ثابت برای بیرون رفتن ها بسیار مفید خواهد بود. مثلا همیشه از یک مسیر مشخص برای رفتن به پارک استفاده کنید یا برنامه های بیرون رفتن را در روزها و ساعت های مشخصی از هفته قرار دهید.

همچنین همراه بردن وسایل آرامش بخش می تواند نقش مهمی در کاهش اضطراب کودک داشته باشد. این وسایل می تواند شامل اسباب بازی مورد علاقه کودک، پتوی آرامش بخش یا هر وسیله دیگری باشد که به کودک احساس امنیت می دهد. برای کودکانی که به محرک های حسی حساس هستند، استفاده از هدفون های کاهش دهنده صدا یا عینک آفتابی می تواند کمک کننده باشد. والدین باید به نشانه های استرس در کودک خود توجه کنند و در صورت افزایش اضطراب، مکانی امن و آرام برای استراحت و بازیابی تعادل حسی کودک در نظر بگیرند.

چگونه محیط های عمومی را برای کودک اوتیستیک ایمن تر کنیم؟

ایجاد محیطی امن و قابل پیش بینی برای کودکان اوتیستیک در فضاهای عمومی نیازمند برنامه ریزی و آمادگی قبلی است. اولین قدم انتخاب مکان هایی است که از قبل با نیازهای کودک آشنا هستید یا ویژگی های مناسب تری دارند. مثلا پارک هایی که فضای شلوغ ندارند یا فروشگاه هایی که در ساعات خلوت به آنها مراجعه می کنید، گزینه های بهتری هستند. بهتر است قبل از اولین بازدید، در مورد محیط جدید با کودک صحبت کنید و حتی اگر ممکن است، تصاویری از آن مکان را به او نشان دهید. زمان بندی مناسب برای بیرون رفتن نقش مهمی در ایجاد احساس امنیت برای کودک دارد. ساعاتی را انتخاب کنید که محیط کمتر شلوغ است و محرک های حسی کمتری وجود دارد. مثلا رفتن به فروشگاه در اول صبح یا ساعاتی که معمولا خلوت تر است، تجربه بهتری برای کودک ایجاد می کند. همیشه مسیرهای فرار یا مکان های آرامی را که می توانید در صورت نیاز به آنجا بروید، شناسایی کنید. این کار به شما کمک می کند در صورت افزایش اضطراب کودک، سریعا محیط را تغییر دهید.

آماده کردن یک کیف مخصوص حاوی وسایل ضروری می تواند در مدیریت موقعیت های غیرمنتظره کمک کننده باشد. این کیف می تواند شامل میان وعده های مورد علاقه کودک، بطری آب، اسباب بازی های آرامش بخش، تغییر لباس و هر وسیله دیگری باشد که به کودک کمک می کند در محیط های عمومی احساس راحتی بیشتری داشته باشد. همچنین بهتر است کارت شناسایی حاوی اطلاعات ضروری و توضیحی درباره شرایط کودک همراه داشته باشید تا در صورت نیاز بتوانید به دیگران توضیح دهید. با رعایت این نکات و صبوری زیاد، به تدریج می توان تجربه بیرون رفتن را برای کودک اوتیستیک لذت بخش تر و کم استرس تر کرد.

سوالات متداول:

1-آیا زمان‌بندی خاصی برای بیرون بردن کودک اوتیستیک وجود دارد؟
بله، بهتر است در ساعاتی از روز که محیط کمتر شلوغ است و محرک‌های حسی کمتری وجود دارد، مثلاً صبح‌های زود یا روزهای وسط هفته، کودک را به بیرون ببرید.

2-چه وسایلی برای همراه بردن کودک اوتیستیک ضروری است؟
همراه داشتن وسایل آرامش‌بخش مانند اسباب‌بازی موردعلاقه، پتو، میان‌وعده‌های آشنا، هدفون کاهش صدا و بطری آب می‌تواند به کودک کمک کند در محیط‌های جدید احساس امنیت بیشتری داشته باشد.

اختلال نوشتن

یکی از انواع اختلال یادگیری اختلال نوشتن است. در اختلال نوشتن کودک توانایی به در یاد آوری فرم حروف و کلمات، املا نویسی، انشا نویسی و یا رونویسی از روی متن با مشکل مواجه می شود. کاردرمانی با توجه به نظریه های مختلف نوشتن و بررسی دقیق مشکلات کودک، بهترین درمان برای اختلال نوشتن و املا نویسی را ارائه می دهد. مرکز اختلال یادگیری دکتر صابر با استفاده از امکانات روز دنیا و تجربه بالای متخصصین خود در حیطه درمان اختلال نوشتن در کودکان به صورت تخصصی فعالیت می نماید. نظریه های جاری در تدریس نوشتن تغییر عمده‌ای کرده و آن تأکید بر آموزش فرایند نوشتن به جای تولید نوشتن است. رویکرد سنتی تولید بر نوشتن تكليف (یا تولید) دانش‌آموز تأکید می‌کند. رویکرد فرایندی جدید به کل فرایندی می‌پردازد که نویسنده ضمن نوشتن از آن استفاده می‌کند در رویکرد سنتی تولید معلم‌ها براساس انتظاراتی مشخص به بررسی تکلیف نوشتاری می‌پردازند و نمره می‌دهند. از دانش‌آموزان نیز انتظار می‌رود از نظر املایی کلمه‌ها را درست بنویسند، از صفت استفاده کنند و جمله‌های مرتبط با موضوع بسازند.

 جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

اختلال نوشتن در دانش آموزان ابتدایی

یکی از اختلالات شایع یادگیری در کودکان دبستانی، اختلال نوشتن در دانش آموزان ابتدایی می باشد. این اختلال با مشکلات شناسایی حروف، تکرار در اشتباهات نوشتاری، جا اندازی حروف و نقطه ها در نوشتن آشکار می شود. مرکز اختلال یادگیری دکتر صابر با در اختیار داشتن متخصصین با تجربه و استفاده از تست های تشخیصی استاندارد در حیطه اختلالات یادگیری به تشخیص دقیق اختلال نوشتن در کودکان و دانش آموزان ابتدایی می پردازد. پس از تشخیص دقیق اختلال و نقاط ضعف و علل اختلال نوشتن در کودکان برنامه درمانی خاص هر کودک با توجه به نقاط ضعف آن طراحی می گردد. با استفاده از امکانات روز دنیا نظیر اتاق تاریک توجه بینایی، سنسوری روم، اتاق تقویت مهارت شنیداری، کاردرمانی یکپارچگی حسی و بخش آموزش دبستانی در کنار تجربه بالای روانشناسان، کاردرمانان و گفتاردرمانان مرکز اختلال یادگیری تهران، می توان بسیاری از اختلالات را درمان نمود.

درمان اختلال نوشتن در کودکان

نظریه‌های جاری در تدریس نوشتن تغییر عمده‌ای کرده و آن تأکید بر آموزش فرایند نوشتن به جای تولید نوشتن است. رویکرد سنتی تولید بر نوشتن تكليف (یا تولید) دانش‌آموز تأکید می‌کند. رویکرد فرایندی جدید به کل فرایندی می‌پردازد که نویسنده ضمن نوشتن از آن استفاده می‌کند در رویکرد سنتی تولید معلم‌ها براساس انتظاراتی مشخص به بررسی تکلیف نوشتاری می‌پردازند و نمره می‌دهند. از دانش‌آموزان نیز انتظار می‌رود از نظر املایی کلمه‌ها را درست بنویسند، از صفت استفاده کنند و جمله‌های مرتبط با موضوع بسازند.

در رویکرد فرایندی بر اساس انتخاب واژه دستور زبان، سازمان‌دهی و افکاربه دانش‌آموز نیز به او نمره داده می‌شود.سپس ورقه‌های تصحیح شده (غالباً با رنگ قرمز)به دانش‌آموز بازگردانده می‌شود و از دانش‌آموزان انتظار می‌رود با توجه به نمره‌هایی که گرفته‌اند و تصحیح‌هایی که روی ورقه‌هایشان صورت گرفته است، مهارت‌های نوشتن را یاد بگیرند و نوشتن خود را بهبود بخشند. در این رویکرد هر قدر معلم وظیفه‌شناس‌تر باشد با وجدان بیشتری ورقه‌های دانش‌آموزان را تصحیح می‌کند. شیوه تولیدی آموزش نوشتن دربیشتر موارد باعث انزجار فرد از نوشتن می‌شود.رویکرد فرایندی نوشتن، برعکس، بر فرایندهای تفکر در ضمن نوشتن تأکید می‌ورزد. در این رویکرد معلم‌ها ترغیب می‌شوند پیچیدگی فرایند نوشتن را درک کنند تا بتوانند به دانش‌آموزان در فکر کردن، انتخاب کردن و سازماندهی تکلیف کمک کنند. دانش‌آموزان تشویق می‌شوند که خودشان به این سؤال‌ها پاسخ دهند: «مخاطب ما کیست؟ منظور از نوشتن چیست؟ چگونه می‌توانم ایده‌هایی کسب کنم؟ چگونه می‌توانم این ایده‌ها را بسط و سازمان دهم؟ چگونه می‌توانم به گونه‌ای به تفسیر و حک و اصلاح این ایده‌ها بپردازم که خواننده آن‌ها را درک کند؟»

آموزش نوشتن در کاردرمانی اختلال نوشتن

نوشتن مهارتی است یادگرفتنی که می‌توان آن را به صورت فعالیتی فکری با تأکید بر فرایند نوشتن در مدرسه آموزش داد. همچون همۀ فرایندهای شناختی، نوشتن نیز هم به تفکر قبلی و هم به تفکر بعدی نیاز دارد. کسانی که خوب می‌نویسند صرفاً نمی‌نشینند که متنی را بنویسند. آن‌ها در فرایند نوشتن چند مرحله ـ پیش از نوشتن، نوشتن (یا تهیه پیش‌نویس) تجدید نظر کردن و خواندن متن برای یک مخاطب – را پشت سر می‌گذارند (گریوز،۱۹۸۳،۱۹۹۴).

مرحله ۱: پیش از نوشتن. نویسنده طی مرحله نخست قبل از اینکه رسماً شروع به نوشتن کند، به جمع‌آوری نظریات و تصحیح آن‌ها می‌پردازد. این فعالیت شامل گونه‌ای اندیشه گشایی (سیال‌سازی ذهنی) نظیر صحبت کردن با بعضی از افراد صاحب نظر، برداشتن یادداشت‌هایی حاشیه‌ای و ایجاد سازمانگری ترسیمی یا تهیه فهرستی از نکات اصلی است. نویسنده در خلال این مرحله همچنین مخاطب خود را نیز مشخص می‌کند. دانش‌آموزان بیشتر مایل‌اند موضوع نوشتنی را خودشان انتخاب کنند این موضوع ممکن است چیزهایی که می‌دانند، حادثه‌ای خاص یا موضوعی دربارۀ خودشان باشد. معلم‌ها برای کمک به کودک می‌توانند از او بخواهند نام افرادی را که برایش خاص است تهیه کند.

مرحله۲ : تهیه پیش نویس. در دومین مرحلۀ فرایند نوشتن نویسنده افکار خود را روی کاغذ ثبت می‌کند. هرچند بسیاری از مردم این مرحله را در حکم(( نوشتن)) می‌دانند، اما در واقع این مرحله صرفاً یکی از مراحل نوشتن است. اصطلاح پیش نویس به جای نوشتن بر این نکته تأکید دارد که این نوشته نسخه‌ای از آن چیزی است که سرانجام باید نوشته شود و در آن تغییراتی صورت خواهد گرفت. پیش نویس اولیه فقط به درد نویسنده می‌خورد و نه خواننده.

زیرا نویسنده در این مرحله واژه‌ها، جمله‌ها و پاراگراف‌هایی را با عجله می‌نویسد تا افکار و عقاید جدید و شیوه‌های کاری را که در آن لحظه به ذهنش خطور کرده است از دست ندهد. در این مرحله ممکن است افکاری بدون توجه به سازمان یا نثر، دستور زبان و املا به ذهن نویسنده خطور کند.

مرحله ۳: تجدید نظر کردن. نویسنده پس از اینکه مرحله پیش از نوشتن و تهیه پیش‌نویس را پشت سر گذاشت شروع به تصحیح و سازماندهی پیش‌نویس می‌کند. نویسندگان بزرگسال و پخته افکار موجود در پیش‌نویس اولیۀ خود را می‌گیرند و به سازمان‌دهی و آرایش آن‌ها می‌پردازند. آن‌ها ممکن است چندین بار در متن تجدید نظر کنند، تغییرات گوناگونی در محتوا، شيوه بيان عقايد، واژگان، ساختار جمله و توالی نظریات بدهند. تجدیدنظر نهایی در واقع ویرایشی است شامل بررسی دستور زبان، نشانه‌های سجاوندی و غلط‌های املایی. در این مرحله شخص باید با دیدی خیلی انتقادی کار خود را بررسی کند.

دانش‌آموزانِ دچار ناتوانی‌های یادگیری غالباً تمایلی به تجدید نظر کردن در کار خود ندارند. چون تهیه پیش نویس برای آنها مستلزم کوشش گسترده‌ای بوده است تجدیدنظر کردن در آن ممکن است به نظرشان بی فایده و دست و پاگیر برسد. با استفاده از رایانه و برنامه‌های نرم افزاری پردازشگر واژه، بازنویسی پیش نویس به میزان زیادی تسهیل می‌شود.

معلم‌ها می‌توانند در خلال داستان‌هایی که برای کودکان می‌گویند یا ضمن کار خودشان مسئله تجدید نظر کردن را به آن‌ها آموزش دهند. آن‌ها می‌توانند از دانش آموزان بخواهند پیشنهادهایی برای تجدید نظر در نوشته معلم ارائه دهند و بدین ترتیب در سازمان‌دهی نسخه تجدید نظر شده سهيم شوند.

دانش‌آموزان همچنین می‌توانند پیشنهادهایی برای تجدید نظر کردن در پیش نویس‌های همکلاسی‌های خود ارائه کنند. آنچه مهم‌ است ایجاد تجربه‌ای مثبت در این زمینه است.باید قبل از ارائه پیشنهاد در مورد تجدید نظر در کار دانش‌آموز مطمئن شوید که به جنبه‌های خوب کار دانش‌آموز توجه کرده‌اید.

مرحله ۴: بهره‌گیری از مخاطب. اهمیت مرحله چهارم در این است که برای کل فرایند نوشتن ارزش قائل می‌شود. این مرحله برای دانش‌آموزان فرصت دریافت پسخوراند را فراهم می‌آورد و آن‌ها خود را در موضع مؤلفی می‌بینند که باید پاسخگوی مخاطبی باشد. در مرحله نهایی نویسنده با مخاطبانی روبه‌رو می‌شود که مطالب برای آن‌ها نوشته شده است و از خود می‌پرسد که آیا اندیشه‌ها و نظریات مورد نظرش کاملاً به خواننده انتقال یافته است یا نه. میزان بازنویسی به نظریات مخاطبان بستگی دارد.

مخاطب می‌تواند معلم، سایر دانش‌آموزان کلاس یا مخاطبی بزرگ‌تر باشد که ممکن است از طریق انتشار آن نوشته به آن دست یافته باشد. مطالب جمع‌آوری شده از نوشته‌ها و نظریات همکلاسی‌ها را می‌توان به صورت کتاب یا نواری در آورد و در کتابخانه مدرسه قرار داد. به صورت‌های دیگری نیز می‌توان از محصول کار مشترک استفاده کرد، نظیر سخنرانی، نصب روی تابلو اعلانات یا حتی به صورت نمایش عروسکی.

اصول تدریس در اختلال نوشتن:

از اصول زیر می‌توان برای برنامه‌ریزی برای آموزش فرایند نوشتن استفاده کرد (ریچک و دیگران، ۱۹۹۶):

۱.فرایند نوشتن در مرحله پیش از نوشتن به‌ وقت، درون داد و توجه زیاد نیاز دارد. نویسندگان نیاز به چیزی دارند که دربارۀ آن بنویسند. آن‌ها باید آن قدر تجربه داشته باشند که باعث به وجود آمدن و تهییج افکار لازم برای نوشتن موضوعی خوب شود. تعیین کردن تکلیفی نوشتاری (نظیر نوشتن متنی یکصد واژه‌ای دربارۀ بهار) بدون تدارک پایه‌های اولیه لازم برای نوشتن مسلماً به متنی غنی منتهی نمی‌شود. معلم‌ها با فعالیت‌هایی نظیر مسافرت‌های کوتاه، نقل داستان‌ها، بحث‌ها و فعالیت‌های زبان شفاهی می‌توانند تجربه‌های درون داد لازم را فراهم آورند. منابع الهامبخش برای نوشتن شامل خواندن، انواع هنرها، فعالیت‌هایی در حیطۀ مطالب درسی، فیلم‌ها، تلویزیون، روزنامه‌ها مسافرت‌های کوتاه و تجربه‌های عملی و اندیشه گشایی است. مدت زمانی که صرف نوشتن می‌شود باید صرف پیش از نوشتن هم بشود.

2. فرایند نوشتن باعث می‌شود دانش‌آموز از تمرکز بیش از حد بر سازوکارهای نوشتن رها شود. دانش‌آموزان باید بفهمند که همۀ نویسندگان در پیش نویس اولیه خود اشتباه‌هایی املایی و دستوری دارند. چنین اشتباه‌هایی هر چند که سرانجام باید تصحیح شود، اما ضرورتی ندارد که در حین نوشتن تمرکز فرد را به خود اختصاص دهد. دانش آموز به جای چنین موضوعاتی در مرحله تهیه پیش نویس باید بر محتوا متمرکز شود و سپس کار را ویرایش و اصلاح کند.

3.فرایند نوشتن به دانش آموز کمک می‌کند تا در کار خود تجدید نظر کند. دانش آموزان اغلب تصور می‌کنند که وقتی پیش نویس اولیه کارشان تکمیل شد تکلیف نوشتاری آن‌ها پایان یافته است. اگر آن‌ها بدانند که کار قبل از تمام شدن باید مرحله تجدید نظر کردن را بگذراند به جای تلقی نوشتن به منزله محصول آن را به صورت فرایند در نظر می‌گیرند.معلم می‌تواند نواقص موجود در پیش نویس اولیه را با نشان دادن پیش نویس‌های خودش عملاً به نمایش بگذارد و به دانش آموزان نشان دهد که تمام نوشته‌ها نیاز به تجدیدنظر و ویرایش دارند. دانش آموزان می‌توانند حتی گروه‌های کوچکی را تشکیل دهند و به بررسی و ویرایش کارهای یکدیگر بپردازند.

۴.از غلط‌گیری زیادی در کار نوشتاری دانش آموزان بپرهیزید. اگر جواب تلاش‌های دانش آموزان برای بیان افکار و نظریات خود صرفاً این باشد که ورقه‌هایشان با کلی غلط‌های تصحیح شده دستوری، املایی، سجاوندی و دستخطی با قلم قرمز و جریمه‌ای سنگین به آن‌ها برگردانده شود دانش آموزان دلسرد می‌شوند و دست از تلاش می‌کشند. دانش آموزی گفته است: «نمره صفر وقتی با قلم قرمز داده می‌شود خیلی بدتر به نظر می‌رسد». دانش آموزان با دریافت تقویت‌های منفی خیلی سریع یاد می‌گیرند که عقب‌نشینی کنند – واژگان نوشتاری خود را به واژه‌هایی محدود می‌کنند که بلدند، جمله‌های ساده می‌نویسند، از افکار پیچیده و خلاق می‌پرهیزند و انشاهایی کوتاه تحویل می‌دهند.

راهبردهای نوشتن

دانش آموزانِ دچار ناتوانی‌های یادگیری نوشتن را تکلیفی چالش انگیز می‌دانند و بنابراین معلمان آن‌ها باید با فراهم کردن تکالیفی مناسب از لحاظ ساختاری به آن‌ها کمک کنند. از راهبردهای نوشتاری گوناگونی برای کمک به دانش آموزان می‌توان سود جست تا آن‌ها بتوانند افکار خود را شکل دهند و روی کاغذ بیاورند، از واژگان جالب و توصیفی استفاده کنند و هدفمند بنویسند (مارتین و مانو، ۱۹۹۵؛ ماستر و پیری و اسکراگز، ۱۹۹۴؛ هریس و گراهام، ۱۹۹۲).

گفتگوهای نوشتاری. در این راهبرد دو دانش آموز  با اختلال یادگیری یا دانش آموز و معلم در کنار یکدیگر می‌نشینند و با یکدیگر گفتگو می‌کنند. طرفین مذاکره حق صحبت ندارند و نوشتن تنها ارتباط با استفاده از رایانه دانش آموزان می‌توانند بدون اینکه نگران دستخط‌شان باشند بنویسند، بدون شتابزدگی به اصلاح نوشته خود بپردازند و حذف و اضافه‌های لازم را انجام دهند.

مجاز بین آن‌هاست. اگر پیام یکی از آن‌ها مبهم باشد طرف دیگر باید با نوشته از او بخواهد که مطلب را روشن کند. استفاده منظم از این راهبرد به دانش آموزان کمک می‌کند یاد بگیرند افکار خود را به صورت نوشتاری ثبت کنند. به طور مثال، برای« قرار گرفتن در جریان اخبار» معلم می‌تواند از دانش آموز بخواهد چگونگی جریانات را بنویسد. معلم همچنین می‌تواند سلام و علیک و خوشامدگویی با دانش آموز بکند و او پاسخ آن را بنویسد (ریچک و دیگران ،۱۹۹۶). یا کودک چیزی می‌نویسد و معلم پاسخ آن را کتبی می‌دهد. برای این تبادل نظر هر یک از نویسنده‌ها می‌تواند از قلم یا مدادی با رنگ متفاوت استفاده کند. شکل ۳.۱۳ نمونه‌ای از گفتگوی نوشتاری را نشان می‌دهد.

دفترچه خاطرات. دانش آموزان رویدادها و تجربه‌های شخصی خود را در دفترچه‌ای می نویسند. با نوشتن رویدادهای روزانه زندگی و نیز ثبت احساس‌های خود درباره این تجربه‌ها دانش آموزان نوشتن را تمرین می‌کنند و بعداً هم می‌توانند آن را بخوانند. هر دانش آموز به دفترچه‌ای معمولاً خط‌دار، نیاز دارد. دانش آموزان اغلب عنوانـی هـم برای دفترچه خود ابداع می‌کنند و صفحه عنوان را می‌آرایند. زمانی( معمولاً حداقل دوره هایی یک هفته‌ای) برای ثبت افکار شخصی در دفترچه در نظر گرفته می‌شود. اگر دانش آموزان فقط از یک طرف کاغذ استفاده کنند خواندن و نوشتن مطالب آسان‌تر می‌شود( ریچک ودیگران، ۱۹۹۶).

دانش آموزان ممکن است بخشی از موضوعات دفترچه‌هایشان را به طور مشترک بنویسند اما بهتر است ناچار به چنین کاری نشوند. اگر دانش آموزی نمی‌خواهد معلم دفترچه خاطرات او را بخواند می‌تواند صفحه را از درازا تا بزند و در این صورت معلم هم نبایدهیچ یک از صفحه‌هایی را که تا زده شده است بخواند. معلم‌ها همچنین باید به خاطر داشته باشند که به تصحیح خطاهای دستوری و املایی دانش آموز در دفتر خاطرات نپردازند، زیرا این کار اعتماد به نفس دانش آموز را از بین می‌برد و ممکن است باعث شود که دانش آموز کمتر بنویسد. برخی از دانش آموزانِ دچار ناتوانی‌های یادگیری ممکن است به دلیل نداشتن حرفی برای گفتن دفترچه‌ای تهیه نکنند. معلم‌ها می‌توانند با نشان دادن نمونه‌هایی از نوشته‌های دفترچه‌ها به این دانش آموزان کمک کنند. آن‌ها می‌توانند به دانش آموزانی که موضوعی برای نوشتن در دفتر خاطرات به ذهنشان نمی‌رسد موضوع‌هایی نظیر جاهای دلخواه، مردم خاص، داستان‌های محبوب، کارهایی که دوست دارم انجام دهم، کارهایی که دوست ندارم انجام دهم، چیزهایی که مرا عصبانی می‌کند و کارهایی که خوب انجام می‌دهم ارائه دهند. فهرستی به نام «ایده‌هایی برای نوشتن» را می‌توان روی تابلویی در کلاس نصب کرد یا روی صفحه‌ای از دفترچه دانش آموز به نام صفحه «ایده‌ها» قرار داد.

نوشته‌های الگودار. دانش آموزان در این راهبرد از کتاب پیش بینی پذیر و شیرینی سود می‌جویند و با الگو قرار دادن آن مطالب خود را می‌نویسند. این روش به دانش آموز اطمینان می‌دهد که یک «چارچوب» برای نوشتن پاسخ شخصی خود در اختیار دارد. یکی از الگوهای پر طرفدار خرس قهوه‌ای، خرس قهوه‌ای، تو چی می‌بینی؟ است( مارتین، ۱۹۹۲). هر صفحه از این کتاب شامل ترجیع‌بندی است نظیر« خرس قهوه ای، خرس قهوه ای، تو چی می‌بینی؟ من یک پرنده آبی می‌بینم که دارد به من نگاه می‌کند.» دانش آموزان ترجیع بندهای خود را می‌سازند و نوشته خود را با تصویرهایی می‌آرایند. پس از اتمام نوشتن دانش آموزان می‌توانند نوشته‌های خود را چند تا چند تا به صورت کتاب در آورند و روی میز کتابخانه‌ای بگذارند تا دیگران بخوانند.

سازمانگرهای ترسیمی.سازمانگرهای ترسیمی نمودارهایی بصری است که به اندیشه و مفاهیم سازمان می‌دهد. سازمانگرهای ترسیمی کتاب‌های درسی به دانش آموزان در فهم مطالب خواندنی کمک می‌کند. پژوهش‌ها نشان می‌دهد که وقتی دانش آموزان با استفاده ازسازمانگرهای ترسیمی مطالب را می‌خوانند بهتر آن را درک می‌کنند (فیشر، شومیکر و دشلر، ۱۹۹۵). در متون نوشتاری با کمک سازمانگرهای ترسیمی می‌توان افکار خود را در زمینه نوشتن آماده و سازمان دهی کرد (دشلر، اليس و لنز، ۱۹۹۶).

نمودار وِن سازمانگری ترسیمی است که دو دایرۀ متقاطع دارد. این نمودار برای ایجاد آمادگی جهت «مقایسه و مقابله» تکالیف نوشتاری مفید است. به طور مثال، برای مقایسه دو نفر از نظر تاریخی می‌توان مشخصات هر یک را در دایره‌ای نوشت و خصوصیات مشترک آن‌ها را در قسمت متداخل دو دایره قرار داد. شکل ۴.۱۳ نمودار ون را برای مقایسۀ پرتقال و سیب نشان می‌دهد. در راهبرد نوشتاری کورینک و بالز (۱۹۹۶) سازمانگری ترسیمی پیشنهاد شده است که از طرحی سلسله مراتبی استفاده می‌کند. این راهبرد که SCORE-A نام دارد شامل مراحل زیر است ) s:موضوعی را انتخاب کن(، )C طبقه بندی‌های آن را درست کن(، )O منابع را گیر بیاور(، )R آن‌ها را بخوان و یادداشت بردار(، E( اطلاعات به دست آمده را به طور منسجم سازمان بده) و A (از روش فرایندی نوشتن استفاده کن). شکل ۵.۱۳ مثالی در مورد این راهبرد است که برای آماده کردن دانش آموز جهت نوشتن طرح در زمینه مطالعات اجتماعی به کار می‌رود.

سوالات متداول:

1-علائم اصلی اختلال نوشتن در کودکان چیست؟
دستخط ناخوانا، فاصله‌گذاری نامنظم بین کلمات، نوشتن بسیار کند، اشتباهات املایی مکرر و مشکل در تبدیل افکار به متن منسجم.

2-آیا این اختلال با بیش‌فعالی (ADHD) مرتبط است؟
بله، تا ۵۰% کودکان مبتلا به ADHD همزمان اختلال نوشتن دارند به‌دلیل مشکلات مشترک در توجه و عملکرد اجرایی.

کاردرمانی سالمندان در منزل| توانبخشی سالمندان در منزل| کاردرمانی در منزل برای سالمندان

کاردرمانی و توانبخشی از خدمات موثر در حیطه سالمندان می باشند که در مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی دکتر صابر ارائه می گردد. کاردرمانی جسمی در سالمندان با اختلالات تعادلی، پارکینسون و دمانس یا بیماران سکته مغزی به سالمندان کمک می کند حداکثر استقلال فردی را بازیابند و زندگی مستقل خود را ادامه دهند. کاردرمانی ذهنی و گفتاردرمانی در حیطه مشکلات تکلمی سالمندان، آلزایمر و مشکلات استدلالی فعالت می نماید. توانبخشی سالمندان در منزل از دیگر خدمات کاردرمانی می باشد که به تناسب محیط منزل با توانایی های سالمند و استفاده از وسایل کمکی جهت تطابق فرد با ناتوانی هایش می پردازد. متخصصین توانبخشی سالمندان تلاش می کنند که سالمندان در محیطی ایمن در منزل به فعالیت های روزانه خود بپردازند.  

جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

تصمیماتی راجع به ارزیابی مراجع بر پایه‌ی ارتباط بین عملکرد کاری، عوامل محیطی (بافتار) و اجزای عملکردی (مهارت‌های عملکردی، ساختار و عملکرد بدن) می‌باشد مسائل مربوطه مورد توجه قرار دادن این‌که ارزیابی باید «بالا به پایین » یا «پایین به بالا » باشد است. این مسائل توسط hocking در سال ۲۰۰۱ مطرح‌شده و توسط Douglas در سال ۲۰۰۷ در مطالعه‌ای راجع به رویکردهای ارزیابی شناختی و کاردرمانگران کانادایی که با سالمندان کار می‌کنند موردبحث قرار گرفته است. ارزیابی «بالا به پایین» فرض می‌کند که عملکرد کاری اندازه‌گیری اولیه‌ی توانایی فرد برای عملکرد موفق در محیط می‌باشد. همه‌ی اجزا، هم خارجی و هم داخلی (نقش‌ها، ارتباطات سلامتی، هویت کاری، نیازهای فردی و اولویت‌ها، محیط) منجر به عملکرد کاری می‌شوند. ارزیابی بر اساس آکوپیشن می‌باشد، که همه اجزا را با هم یکپارچه می‌سازد. ارزیابی «پایین به بالا» بر اساس این است که اجزای عملکردی، کلید عملکرد کاری موفق می‌باشد. ارزیابی و درمان آسیب‌ها منجر به اصلاح نقایص عملکرد کاری می‌شود و یک ارتباط مستقیم بین آسیب و عملکرد وجود دارد ارزیابی بر پایه‌ی آسیب صورت می‌گیرد. توافق حرفه‌ای آشکار ساخته است که ارزیابی‌های «بالا به پایین» یا بر پایه‌ی اکوپیشن مناسب‌تر بوده و از اهداف کاردرمانی می‌باشند. بااین‌حال، همان‌طور که محققان بیان کرده‌اند، چالش‌های فراوانی راجع به این دیدگاه وجود دارد. آن‌ها راجع به نیازهای مراجع که باید در انتخاب رویکرد هم در ارزیابی و هم در درمان دخیل باشد، بحث کرده‌اند. و مثال‌هایی را راجع به این‌که یک یا چند رویکرد ممکن است برای ماهیت شرایط سلامتی مراجع نامناسب باشد را مطرح کرده‌اند. شواهد در حمایت از این دیدگاه که آسیب‌های ساختار یا عملکرد بدن همیشه با درجه نقص عملکرد کاری در ارتباط نمی‌باشد افزایش پیدا کرده‌اند و ارزیابی‌های سطح آسیب نمی‌تواند به‌تنهایی برای پیش‌بینی مشکلات عملکردی مطرح شوند. Douglas در سال ۲۰۰۷ نمونه‌ی کاردرمانگران کانادایی که از ابزارهای ارزیابی «بالا به پایین» یا «پایین به بالا» استفاده می‌کنند را نشان داد. برای ابزارهای «پایین به بالا» مزایایی مانند قابلیت دسترسی اجرای آسان، حساسیت و ویژگی برای اهداف غربالگری وجود دارد. برای ابزارهای «بالا به پایین» دلایلی مانند تشخیص نقایص عملکردی و پیش‌بینی امنیت یا نیاز به خدمات وجود دارد. بااین‌حال ارزیابی‌های «بالا به پایین» اغلب غیراستاندارد بوده که مسائلی از قبیل روایی و پایایی پدید می‌آید.

ارزیابی در کاردرمانی سالمندان

مزایای یک رویکرد کاردرمانی یا «بالا به پایین» که می‌تواند شامل:  تجربه‌ی مراجع از ارزیابی معنادار می‌باشد و ارتباط مستقیمی با نیازهای آکوپیشنال دارد.  ارتباط بین ارزیابی و مداخله واضح است.  یک ارزش پیش‌بینی دارد که می‌تواند ترخیص را شکل داده و برنامه‌ریزی تصمیم‌گیری‌های آینده را روشن سازد.  تمرکز آکوپیشنال انگیزه‌ی مراجع و مشارکت فعال را تشویق می‌کند.  ابزارهای ارزیابی نیز به‌عنوان ابزارهای اندازه‌گیری پیامد مفید هستند به خاطر این‌که محتوای عملکردی و توجه به بافتار نیز مدنظر قرار می‌گیرد. ارزیابی بر اساس اکوپیشن در جستجوی درک ماهیت و وسعت مشکلات مراجع از دیدگاه خودش، گرفتن تاریخچه‌ی کاری، نقش فرد و مسئولیت‌های وی در خانواده و جامعه فعالیت‌هایی که ضروری و مناسب برای زندگی روزمره‌اند، و این‌که چه چیزی برای وی معنادار، موردنیاز و خواسته‌ی او می‌باشد تا به عملکرد کاری مناسب دست پیدا کند، است. ارزیابی اکوپیشنال اجزای کیفی و کمی، شنیدن روایت مراجع، ارزش‌ها و نگرانی‌ها، و مشاهده و اندازه‌گیری توانایی‌های عملکردی در طول فعالیت را یکپارچه می‌کند. طراحی مداخلات مناسب بدون در نظر گرفتن آگاهی از فعالیت‌ها و آکوپیشنهایی موردنیاز و خواسته‌ی مراجع، بافتار وی یا دانش و توانایی‌های پایه‌ی شناختی موردنیاز انجام فعالیت‌ها، موردبحث است. ارزیابی‌هایی که بر پایه‌ی آکوپیشن هستند تشخیص اهداف کلی را آسان‌تر کرده و حوزه‌های عملکردی را که در اولویت هستند نشان می‌دهند، که به معنی استقلال در فعالیت‌های خودمراقبتی توانایی اداره خانه، اکتساب دوباره‌ی مهارت‌های کاری یا بهبود مهارت‌های تکلیف می‌باشد. ارزیابی‌های سطح آسیب نقش ضروری و مهمی در توان‌بخشی شناختی دارند. کاردرمانگران ممکن است همیشه فرآیند ارزیابی را از دیدگاه آکوپیشنال شروع نکنند، که همیشه ممکن نمی‌باشد، یا ممکن است نیازهای سلامتی و اولویت‌های فرد موردتوجه قرار نگیرد. در عمل درمانگران از ترکیب روش‌های «بالا به پایین» و «پایین به بالا» بر طبق نیازهای مراجع و انواع مختلف اطلاعاتی که برای درمانگر موردنیاز است استفاده می‌کنند. مزایای کلیدی ارزیابی‌های «پایین به بالا» یا بر اساس سطح آسیب شامل:  آشکارسازی نقایص شناختی خاص و شدت آن‌ها.  مورداستفاده برای مراجعی که شرایط هوشیاری پایینی دارد و عملکرد کاری بشدت محدود شده است.  کنترل تغییرات در طول زمان و در نقایص خاص (تأثیرات درمان بهبودی خود به خودی یا بدتر شدن).  مراجع معنا را در فهم ماهیت و وسعت آسیب می‌یابد. تصمیماتی برای تغییر رویکردهای درمانی از درمان به تطبیق یا جبران می‌تواند توسط شواهدی از ارزیابی‌های «پایین به بالا» حمایت شود. برای مثال، تکرار یک ارزیابی روی میزی برای بی‌توجهی بینایی ممکن است هیچ‌گونه بهبودی‌ای در این آسیب نشان ندهد، و تصمیم می‌تواند آموزش مراجع جهت اسکن بینایی برای فعالیت‌ها باشد، تا این مشکل جبران گردد. ارزیابی فعالیت‌های روزانه‌ی زندگی (ADL) ممکن است بهبودی آکوپیشنال را نشان دهد.

توانبخشی سالمندان در منزل و کلینیک

OTPF آکوپیشنها را طبقه‌بندی کرده و ارتباط بین اجزای عملکرد انسان را با عملکرد فعالیت‌ها و آکوپیشنها را شرح می‌دهد. ممکن است که رویکردهای ارزیابی را در داخل این چهارچوب بگنجانیم.  ارزیابی‌های سطح آسیب، عملکرد را در سطح عوامل مراجع و مهارت‌های عملکردی مدنظر قرار می‌دهد.  ارزیابی‌های آکوپیشن و سطح فعالیت عملکرد فعالیت را در حوزه‌ی آکوپیشن مدنظر قرار می‌دهد. ماهیت و محتوای هرکدام از ابزارهای ارزیابی می‌تواند برای قرار دادن آن در چهارچوب مورداستفاده قرار گیرد، که به معین کردن ارزش و تناسب فرایند ارزیابی، و ارتباط آن با دیگر ارزیابی‌ها کمک می‌کند. برای مثال، (RPAB) یک تست مورداستفاده برای افراد مبتلابه سکته مغزی که جهت نقایص درکی با استفاده از تکالیف روی میزی غربالگری می‌شوند است. آن از فعالیت‌های آشنای روزمره استفاده نمی‌کند، و به روش استاندارد برای هر مراجع تهیه شده است. این ابزار عملکرد فعالیت‌های روزمره‌ی زندگی، توانایی مراجع برای تعامل با محیط را اندازه‌گیری نمی‌کند. PRAB یک ارزیابی مبتنی بر سطح آسیب است. در فرآیند ارزیابی کاردرمانی، این ابزار اطلاعات تشخیصی باارزشی را برای وجود نقایص درکی می‌دهد، و نشان می‌دهد که چرا یک فعالیت روزمره ممکن است مشکلاتی را برای مراجع ایجاد کند. نتایج می‌توانند انتخاب راهکارهای تطابقی را که ممکن است به تسلط بر این مشکلات کمک کنند، تسهیل سازند. ارزیابی نمی‌تواند یک اندازه‌گیری از توانایی آکوپیشنال فرد را فراهم سازد و عملکرد مراجع را در فعالیت‌های آشنا و محیط آشنا پیش‌بینی کند. بنابراین، بهتر است که در سطح عوامل مراجع (ساختار و عملکرد بدن) و مهارت‌های عملکردی انتخاب‌شده، نقایصی را که ممکن است نیاز به بررسی بیشتر داشته باشند، غربالگری کنیم، یا بهبودی‌های خود به خودی را پیگیری نماییم. این مسئله نمی‌تواند واقعاً عملکرد کاری را پیش‌بینی کند. مطالعات کمی PRAB را به‌عنوان یک ابزار پیش‌بینی کننده در ارتباط با عملکرد بیان کرده‌اند. برای مثال، مطالعه‌ی Donnelly در سال ۲۰۰۲ بیان کرد که PRAB می‌تواند عملکرد کاری را در ترخیص زمانی که همراه با FIM استفاده می‌شود پیش‌بینی کند. بااین‌حال، همان مطالعه بیان کرد که سن مراجع قدرت پیش‌بینی کنندگی قوی‌تری دارد. همه‌ی ارزیابی‌ها با اجزای چهارچوب خاص سازگار نمی‌باشند. برخی ابزارهای غربالگری استاندارد از می‌کنند، بنابراین دو هدف دنبال می‌شود؛ اندازه‌گیری عملکرد فعالیت و همچنین تشخیص آسیب‌ها، structure observational test of function و Assessment of motor and process skills هر دو عملکرد فعالیت‌ها و مهارت‌های عملکردی را ارزیابی می‌کنند. همین‌طور، آن‌ها می‌توانند اندازه‌گیری عملکرد کاری و همین‌طور تشخیص و اندازه‌گیری آسیب‌ها را انجام دهند. این نوع ارزیابی ممکن است به کاهش تعداد کلی ارزیابی‌هایی که یک مراجع نیاز دارد و زمان موردنیاز برای فعالیت‌ها برای ارزیابی نقایص شناختی استفاده ارزیابی کمک کند. بااین‌حال، استفاده کلینیکی از یک ارزیابی توسط عوامل مثل هزینه، قابلیت دسترسی و نیازهای آموزشی تحت تأثیر قرار می‌گیرد، و این‌ها ممکن است مانع استفاده از این ابزار در برخی شرایط و محیط‌ها شود. فرآیند ارزیابی جامع شناختی با دامنه‌ای از روش‌ها و ابزارهایی که شامل همه سطوح: عملکرد کاری، فعالیت و عملکرد تکلیف، مهارت‌های عملکرد شناختی و عوامل مربوط به مراجع، نیازهای آکوپیشنال مربوط به مراجع می‌باشد، انجام می‌گیرند. از طریق فرآیند ارزیابی، ضروری است که درمانگر از استدلال بالینی برای انتخاب کردن بیشتر ابزارهای مناسب استفاده کند.

اهمیت توانبخشی سالمندان در منزل

ما انتخاب بین ارزیابی‌های آکوپیشن محور و آسیب محور را در توانبخشی سالمندادن مدنظر قرار داده‌ایم. این انتخاب ضرورتاً سؤالاتی راجع به روایی و اولویت‌های حرفه‌ای برای درمانگر و مراجع را نشان می‌دهد. آیا شما نیازهایی را که باید ارزیابی شود را به روش مناسب مورد ارزیابی قرار داده‌اید؟ کدام‌ها اطلاعات مفیدی را برای توان‌بخشی فراهم خواهد کرد؟ مورد دیگر توجه به استفاده از ابزارهای استاندارد و غیراستاندارد است؟ این نمونه توجه زیادی را در ستون توان‌بخشی در طول دوره‌ای از زمان به خود اختصاص داده است. Clive – Lowe در سال ۱۹۹۶ اهمیت ارزیابی استاندارد را برای کار درمانگران مدنظر قرار دارد، نه‌فقط اطمینان از ارزیابی دقیق مراجع بلکه شواهدی برای بالین، که خدمات مقرون‌به‌صرفه را افزایش داده و نقد کلینیکی دقیق را میسر می‌کند. Hobart در سال ۱۹۹۶ و Wade در سال ۲۰۰۴ روی اهمیت استانداردسازی برای کار بالینی خوب تأکید کردند، و معنای خصوصیاتی مثل، روایی، پایایی، حساسیت و پاسخ‌دهی را موردبحث و بررسی قراردادند. Salter انتخاب مسائلی را در ارتباط با ابزارهای اندازه‌گیری نتایج در سکته مغزی، وابسته به اجزای عملکرد بدنی (ارزیابی آسیب) (۲۰۰۵)، محدودیت در فعالیت (۲۰۰۵b) و محدودیت در مشارکت (۲۰۰۵c)، مدنظر قرار داده گزارش تحقیقات در ابزارهای ارزیابی و تمرینات به‌طور منظم شامل بحث درباره‌ی استفاده از ابزارهای استاندارد در برابر غیراستاندارد می‌باشد. این مقالات یک دید جامع از عوامل مهم در انتخاب ابزارهای اندازه‌گیری را مطرح می‌کنند، که قابل کاربرد در توان‌بخشی شناختی و همچنین توان‌بخشی عصبی می‌باشند.

کاردرمانی انحراف چشم

انحراف چشم یا استرابیسم نوعی مشكل بینایی است كه در آن چشم ها وضعیت ناهمگونی داشته و نگاه دو چشم به جهات مختلف است. این ناهمگونی در چشم ممكن است واضح بوده و یا آنكه صرفاً بعضی اوقات وجود داشته باشد. در نمای بیرونی یك چشم مستقیماً به سمت جلو نگاه می كند اما چشم دیگر به یک سمت چرخیده است. کاردرمانی انحراف چشم یکی از درمان های موثر در حیطه درمان انحراف چشم می باشد. کاردرمانی با ارائه تمرینات توانبخشی عضلات چشم در غالب برنامه های کامپیوتری طبقه بندی شده در اتاق تاریک بینایی به تقویت عضلات چشم و بهبود مهارت های همگرایی در چشم ها می پردازد. مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی دکتر صابر با استفاده از تجهیزات پیشرفته بینایی نظیر اتاق تاریک، فلشر، تخته هایلایت و پگ برد نوری در درمان استرابیسم فعالیت می کند.  

جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

شیوع انحراف چشم در کودکان زیاد است و حدود 4 درصد کودکان مشکلات انحراف چشم را تجربه می کنند. این اختلال در بین جنس دختر و پسر شیوع یکسان داشته و تا حدودی زمینه فامیلی دارد.

کاردرمانی اتاق تاریک

حرکات چشم توانایی اسکن کردن فضای اطرافمان به کنترل حرکات چشم توسط سیستم اکولوموتور در ساقه مغز، همراه با حرکات سر بستگی دارد. سایر اعمال اکولوموتور دید دوچشمی را حفظ کرده و روی یک هدف تثبیت می‌کند، اهداف در حال حرکت را پیگیری کرده و یک دید ثابت را درحالی‌که سر حرکت می‌کند ایجاد می‌کند. عضلات خارج چشمی، که حرکات چشم را انجام می‌دهند توسط سه عصب کرانیال که از ساقه مغز نشأت می‌گیرند عصب دهی می‌شوند. انشعاباتی از کرتکس فرونتال و اکسیپیتال به هسته‌های این اعصاب در ساقه مغز از یک سیستم برای کنترل حرکات چشم نشأت می‌گیرند. یک نگاه باثبات توسط داده‌هایی از سیستم وستیبولار که به حرکات سر پاسخ می‌دهند حفظ می‌گردد. دو نوع مختلف از حرکات چشم در دنبال کردن تصویر متحرک و در اسکن کردن یک صفحه‌ی ثابت رخ می‌دهد.

• حرکت تعقیبی چشم حرکت آهسته چشم‌ها در سرعت ثابت برای دنبال کردن یک تصویر در قسمت مرکزی رتینا می‌باشد. این حرکات زمانی رخ می‌دهند که چشم یک هدف متحرک را دنبال می‌کند. حرکات تعقیبی چشم‌ها از لوب اکسیپیتال منشأ می‌گیرند.
• حرکت ساکادیک چشم در اسکن کردن یک صفحه‌ی ثابت رخ می‌دهند، و زمانی استفاده می‌شود که به‌سرعت نگاه به یک شیء موردنظر هدایت می‌شود چشم‌ها روی. یک مورد ثابت می‌شوند، برای مثال یک گروه از کلمات روی یک صفحه و سپس یک حرکت سریع چشم یا ساکاد به سمت آیتم بعدی رخ می‌دهد. در اسکن کردن یک ناحیه‌ی بزرگ‌تر مثل یک تصویر، چشم‌ها ابتدا ساکادهای بلند از مرکز به محیط انجام می‌دهند که توسط ساکادهای کوتاه برای ثابت کردن روی جزئیات تصویر دنبال می‌شود. حرکات ساکادیک چشم‌ها از ناحیه حرکتی مکمل لوب فرونتال منشأ می‌گیرد. این ناحیه هسته‌های ساقه مغز عضلات خارج چشمی را فعال کرده تا حرکت سریع چشم‌ها در سمت مقابل ایجاد گردد.

تمرینات کاردرمانی انحراف چشم

۱- از یک فرد بخواهید تا روی نوک یک مداد درحالی‌که شما آن را از چپ به راست حرکت می‌دهید، نگاه خود را ثابت کنید. مشاهده کنید که چگونه چشم‌ها به‌آرامی حرکت می‌کنند درحالی‌که آن‌ها هدف را دنبال می‌کنند. این یک حرکت تعقیبی چشم می‌باشد. ۲- از یک فرد بخواهید تا چشم‌هایش را در یک خط مستقیم از چپ به راست حرکت دهد. شما ثابت شدن متناوب و حرکات ساکادیک سریع را درحالی‌که آن‌ها مسیر را از چپ به راست اسکن می‌کنند خواهید دید. 3- از یک توپ رنگی کوچک در انتهای یک چوب سیاه استفاده کنید. از یک فرد بخواهید که:

• توپ را درحالی‌که شما آن را به آهستگی در مسیرهای مختلف حرکت می‌دهید دنبال کند – بالا و پایین.
• روی توپ درحالی‌که در یک موقعیت نگه‌داشته‌اید تمرکز کند.

یک فرد با مشکلاتی در اسکن کردن نمی‌تواند نگاه خود را روی توپ حفظ کند.

تعقیب چشمی در درمان انحراف چشم

حرکات تعقیبی چشم برای دنبال کردن اشیاء در زمانی که ما چشم‌ها را در فعالیت‌های عملکردی حرکت می‌دهیم و مسیر یک وسیله‌ی نقلیه در حال حرکت در جاده را دنبال می‌کنیم استفاده می‌شوند. این حرکات چشم در دنبال کردن فعالیت‌های ورزشی و در بازی‌های کامپیوتری درحالی‌که چشم‌ها باید یک توپ یا یک را همان‌طور که به سمت هدف حرکت می‌کنند دنبال کنند، استفاده می‌شوند. حرکات ساکادیک چشم هنگام خواندن کلمات در یک صفحه نگاه کردن به تابلوها هنگام سفر در اتوبوس یا قطار ایجاد می‌شوند. توانایی حفظ یک نگاه ثابت زمانی که کل بدن در فضا حرکت می‌کند مهم است. در راه رفتن، سر با هر قدم حرکت می‌کند اما چشم‌ها یک نگاه با ثبات به سمت جلو را حفظ می‌کنند. پردازش اولیه بینایی شبکیه‌ی هر چشم یک عکس دوبعدی از میدان بینایی دریافت می‌کند نقش ادراک بینایی تبدیل این عکس دائماً در حال تغییر به یک شیء سه‌بعدی یا صحنه‌ای که معنادار می‌باشد، است. ویژگی‌هایی که آنالیز ادراکی محیط را تشکیل می‌دهند شامل رنگ، شکل، اندازه، عمق پس‌زمینه و حرکت می‌باشند. غربالگری اولیه برای شکل و رنگ می‌تواند توسط یک تخته فرم انجام شود. از فردی که آسیب مغزی دیده خواسته می‌شود که شکل‌های مختلف چوبی رنگی را با مکان مناسبش روی تخته تطبیق دهند. اطلاعات حسی در مورد سطح، بافت و جهت خطوط و لبه‌ها نیز در پردازش ادراک بینایی مشارکت دارند. خطوط نقاط کلیدی از پس‌زمینه‌شان جدا هستند درک اشیاء هنوز ثابت است حتی وقتی در نمای متفاوتی دیده شوند.   رنگ‌ها رنگ‌ها به محیط بینایی معانی اضافه‌شده‌ای می‌دهند. ادراک، رنگ‌ها با کوررنگی که یک نقص شبکیه‌ای است، متفاوت است. در رشد کودک، نوزاد یاد می‌گیرد که رنگ و شکل اشیاء با عملکردشان مرتبط باشد. حتی در شرایط نوری متفاوت، اشیاء آشنا رنگشان تغییر نمی‌کند. آیتم‌های مشابه می‌توانند در رنگ‌های مختلف ارائه شوند، برای مثال، سکه‌ها و غذا در شیشه‌ها بر اساس تشخیص رنگ برای شناسایی وقتی‌که ادراک رنگ وجود نداشته باشد دنیا مانند سایه‌های سیاه دیده می‌شود و بینایی گزارش نا واضح می‌دهد حتی اگر حدت بینایی طبیعی باشد. از دست رفتن رنگ می‌تواند فقط در یک‌نیمه‌ی میدان دید اتفاق بیافتد یک عکس از یک دسته‌گل که یک سمت آن رنگی دیده‌شده و نیمه‌ی دیگر سفید است. آسیب انتخابی رنگ و شکل در برخی افراد با آسیب مغزی توصیف می‌شود. که اشاره می‌کند، در پردازش اولیه‌ی بینایی، رنگ جدا از شکل پردازش می‌شود. ناتوانی در تشخیص رنگ، در غیاب آسیب شبکیه به: «آکروماتوپسیا» یا آگنوزیای رنگ شناخته می‌شود. فردی با آگنوزیای رنگ نمی‌تواند رنگ‌ها را تطبیق دهد یا سایه‌های مختلف یک رنگ را طبقه‌بندی کند. در حالت شدید که در آسیب دوطرفه‌ی پس‌سری هست، محیط بینایی سیاه، سفید یا خاکستری دیده می‌شود، بعضی از مشکلات شناسایی رنگ‌ها در طیف آبی بوده و آسیب مغزی رایج می‌باشد. یک نقص ادراک رنگ ظاهری در افراد همی پلژی بسیار محتمل‌تر است که در باعث مشکل نامیدن رنگ‌ها شود. اگر ادراک رنگ آسیب ببیند چهره‌ها و اشیاء رایج معمولاً می‌توانند از سایر ویژگی‌هایشان تشخیص داده شوند اما مشکل در استفاده از سکه‌ها پدیدار می‌شود که سکه‌ی نقره‌ای و برنز مانند هم دیده می‌شوند. در مرتب کردن لباس‌ها فرد بر راهنماهای لمسی تکیه دارد و نمی‌تواند رنگ‌ها را تطبیق دهد یا موارد جداگانه را هماهنگ کند. مشکلی در تمایز دادن غذاها در شیشه‌ها و در انتخاب موارد وجود دارد، مانند قوطی سوپ یا لوبیا از یک قفسه در سوپرمارکت. اشتباهات اغلب بر اساس بوییدن یا چشیدن غذا وقتی‌که قوطی باز است، تحقق می‌یابند.

سوالات متداول:

1- چه تمریناتی در کاردرمانی برای درمان انحراف چشم انجام می‌شود؟
تمریناتی مثل دنبال کردن هدف نوری، تمرینات آینه‌ای، تمرین‌های تطابق چشمی و استفاده از نور در اتاق تاریک برای تحریک تمرکز و تعقیب دیداری اجرا می‌شو

2- آیا کاردرمانی انحراف چشم با عینک درمانی ترکیب می‌شود؟
بله، در بسیاری از موارد، استفاده از عینک اصلاحی همراه با تمرینات کاردرمانی دیداری موجب نتایج بهتر و سریع‌تر در درمان می‌شود.