کاردرمانگر بیش فعالی کودکان تستی را برای یافتن نقاط قوت و ضعف کودک شما انجام می دهد تا بیش فعالی او را تشخیص دهد. سپس روش هایی را برای کمک به رفع این مشکلات توصیه می کند. به عنوان مثال کاردرمانگر بازی هایی همچون گرفتن یا ضربه زدن به توپ را برای بهبود هماهنگی کودک انجام می دهد. فعالیت هایی را برای رفع خشم و پرخاشگری انجام می دهد. به آموزش مهارت های اجتماعی می پردازد. شما می توانید برای پیدا کردن یک کار درمانگر بیش فعالی واجد شرایط در منطقه خود در گوگل جستجو کنید. کلینیک کاردرمانی دکتر صابر، بهترین کاردرمانی بچه های بیش فعال، با بهترین کاردرمانگر کودکان بیش فعال به گفتاردرمانی و کاردرمانی بیش فعالی می پردازد. کاردرمانگر کودکان بیش فعال تلاش می کنند در راستای درمان بیش فعالی و تکانشگری کودکان اعتماد به نفس و عزت نفس آسیب دیده کودک را درمان نموده و رفتارهای صحیح اجتماعی را اصلاح نمایند.
در توانبخشی شناختی، نقایص شناختی کودک دارای اختلال نقص توجه و بیش فعالی شناسایی شده و با تمرینات شناختی پیش رونده مورد ترمیم قرار می گیرد. اساس توانبخشی شناختی، ترمیم ساختار مغزی آسیب دیده با اصلاح کار کرد شناختی معیوب است. به توانبخشی شناختی افراد دارای اختلال نقص توجه و بیش فعالی از دو منظر می توان نگاه کرد. از یک جهت می توان آموزش شناختی در کنار کاردرمانی بیش فعالی را به عنوان اولویت درمانی در این اختلال در نظر گرفت. اعتقاد به چنین دیدگاهی، بر این اساس ایجاد شده که اختلال نقص توجه و بیش فعالی با نقص های عصب شناختی همراه است که این نقص ها بسیاری از علائم اختلال را ایجاد می کنند. از این رو، با تمرین و بهبود این ساز و کارهای شناختی می توان شدت علائم را کاهش داد و نشانه های این اختلال را بهبود بخشید. دیدگاه دوم توانبخشی شناختی را به عنوان یکی از درمان هایی که برای افراد دارای اختلال نقص توجه و بیش فعالی می تواند به کار گرفته شود در کنار سایر درمان ها در نظر می گیرد. این دیدگاه تأثیر توانبخشی شناختی را بر نقص های عصب شناختی هدف قرار می دهد و لزوماً این درمان را با کاهش نشانه های اختلال نقص توجه و بیش فعالی مرتبط نمی داند.
اثر توانبخشی شناختی بر کاردرمانی بیش فعالی
به طور کلی، از نظر روش اجرا، توانبخشی شناختی می تواند به روش های مختلفی از جمله قلم کاغذی، حرکتی و رایانه ای در تکالیف مختلف استفاده شود. مداخلات شناختی که با استفاده از رایانه انجام می شوند در قالب برنامه های متعددی تهیه شده اند که نام تعدادی از این روش ها پیش تر آمده است. تعداد جلسات، طول هر جلسه، تعداد جلسات در هر هفته برای هر برنامه متفاوت است. برای مثال تعدادی از برنامه هایی که برای توانبخشی توجه طراحی شده اند عبارت اند از: توجه کن، فوکوس پوکوس ،آکیتن ،آرام، پارت، کارا. این برنامه ها با وجود این که از یک الگوی پیش رونده در تکالیف ( شروع با تکالیف آسان و افزایش تدریجی پیچیدگی تکلیف) استفاده می کنند و همچنین اغلب انواع ثابتی از توجه را هدف قرار می دهند اما روش اجرای متفاوتی دارند. به طور کلی دو یا سه جلسه توانبخشی شناختی در هفته برای مداخله اثربخش توصیه می شود. آنچه که از جمع بندی این مطالعات بر می آید این است که اثر روش های توانبخشی شناختی و کاردرمانی بیش فعالی بر کودکان دارای اختلال نقص توجه و بیش فعالی در سنین پایین تر بیشتر است. دلیل این یافته را می توان انعطاف پذیری بیشتر مغز در سنین پایین تر دانست. همان طور که مروز برنامه ها نشان می دهد نتایج در رابطه با اثر بخشی توانبخشی شناختی متناقض است. اثربخشی برنامه هایی که با هدف افزایش توجه طراحی شده اند به نسبت برنامه هایی که به مداخله روی حافظه فعال می پردازند، بیشتر است. مطالعات نشان دادند که با وجود این که تمرینات حافظه فعال بر عملکرد های حافظه ای مؤثر هستند، این تأثیرات دارای اثرات انتقالی نیستند بدین معنا که نمی توان پیشرفتی را در سایر کارکرد های شناختی که توانبخشی نشده بود، مشاهده کرد. علی رغم این که در بعضی موارد گزارش والدین نشان می دهد که کارکرد های اجرایی کودکان بهبود پیدا کرده است، ولی این اثرات در آزمون های عصب شناختی قابل مشاهده نیست.
کاهش نشانه های بیش فعالی با کاردرمانی
با این وجود، گروهی اثر بخشی توانبخشی حافظه فعال بر بهبود توانایی های حافظه ای و عدم کاهش نشانه های اختلال نقص توجه و بیش فعالی را بیان می کنند. بر اساس نظر کورتس این عدم تأثیر می تواند به ۴ دلیل اتفاق افتاده باشد: ۱- نقص های حافظه فعال بر سبب شناسی اختلال نقص توجه و بیش فعالی تأثیری ندارد. 2- حتی اگر در سبب شناسی اختلال نقص توجه و بیش فعالی نقش داشته باشند، این عدم تأثیر می تواند به خاطر نوع مداخله ای باشد که امروزه ارائه می شود. ۳- آموزش هایی که امروزه برای حافظه فعال ارایه می شود انواعی از حافظه را هدف قرار می دهند که نقص بنیادین اختلال نقص توجه و بیش فعالی نیستند. ۴- آموزش ها تأثیرات پیرامونی ایجاد می کنند و بر شبکه های زیربنایی مغزی که نقص های عصب شناختی را ایجاد می کنند و مسئول اختلال نقص توجه و بیش فعالی هستند، تأثیری ندارند. در نهایت می توان نتیجه گرفت که توانبخشی حافظه فعال شرط لازم و کافی برای بهبود اختلال نقص توجه و بیش فعالی نیست. اساساً مشکل محوری اختلال نقص توجه و بیش فعالی حافظه فعال نیست. لازم به ذکر است تنوع تکالیف برنامه درمانی عاملی مهم و اثر گذار در تعمیم توانبخشی شناختی است. در برنامه هایی که اکثراً در یک دامنه تخصصی و محدود تقویت صورت می گیرد، تعمیم ناقص خواهد بود.
گزارش های موردی کاردرمانی بیش فعالی
علیرضا
شرح حال
علیرضا ۷/۵ ساله، دانش آموز کلاس اول ابتدایی در مهر ماه سال ۱۳۹۴ به همراه والدین به روانپزشک مراجعه کرده و با تشخیص اختلال نقص توجه و بیش فعالی تحت درمان دارویی (ریتالین) قرار گرفته است. مشاهدات بالینی و گزارش ما در نشانگر رفتار های ناسازگارانه کودک از جمله عادت به کندن ناخن، تحریک پذیری بدون فکر، انجام رفتار های خارج از نزاکت و به کار بردن الفاظ نامناسب نسبت به بزرگتر ها ، نا آرامی و بی قراری، مدام در حال جنب و جوش بودن، ایجاد دردسر های متعدد، رفتار های پرخاشگرانه، عدم حرف شنوی از دیگران، به اتمام نرساندن کارها و تکالیف و تمایل به فرمان دادن به همسالان و حتی بزرگسالان با شدت زیاد بود. مادر به این موضوع اشاره کرد که پدر کودک نیز رفتار های ناسازگارانه متعددی از جمله اعتیاد به مواد مخدر (شیشه) ، برقراری روابط جنسی نامشروع، رانندگی پرخطر و مشکل ساز، ایجاد تنش و درگیری همه روزه در محیط کار و منزل دارد و همچنین به لکنت زبان نیز مبتلاست.
ارزیابی شناختی
آزمون خطر پذیری بادکنکی (بارت) ، پرسش نامه اثر دیر کرد پاداش (کاهش ارزش تعویقی) ، آزمون برو – نرو، آزمون چند محرک پیشین و آزمون تخمین زمان برای ارزیابی کارکرد های شناختی کودک انجام شد.
توانبخشی شناختی
مداخله بر اساس بسته توانبخشی شناختی پارت صورت گرفت. محتوای جلسات توانبخشی شامل مداخله مبتنی بر ادراک زمان، یک مداخله انفرادی است که طی ۱۰ جلسه انجام می شود و شامل ۴ تکلیف کامپیوتری ادراک زمان است. به طور کلی به هنگام انجام برنامه مداخله و اجرای بسته پارت افزایش نمرات از مرحله خط پایه به مرحله مداخله صورت گرفت و روند نزولی نمودار تصمیم گیری پرخطر و تکانشگری هم بهبودی را در این کار کرد ها در بیمار نشان می دهد. همچنین سطح نمرات در مراحل درمان بالاتر از سطح نمرات وی در مراحل خط پایه بود.
مانی
شرح حال
مانی ۸ ساله دانش آموز کلاس دوم دبستان و تنها فرزند خانواده است. از ۴ سالگی، به تشخیص روانپزشک دارای اختلال نقص توجه و بیش فعالی است و ریتالین مصرف می کند. بر اساس گزارش های مادر، مانی از بدو تولد نا آرام و بدخلق بوده است. در مدرسه یک جا آرام و قرار ندارد با دوستان خود کتک کاری می کند و به طور کلی رفتار های تکانشی و انفجاری دارد.
ارزیابی شناختی
آزمون های چند محرک پیشین، استروپ، برو – نرو، ثبت توجه و ردیابی به ترتیب برای ارزیابی کارکرد های حافظه فعال، کنترل مهاری، توجه پایدار و انعطاف پذیری شناختی اجرا شدند.
توانبخشی شناختی
بسته توانبخشی شناختی مبتنی بر حرکت (کرتکس) ، برای مداخله مورد استفاده قرار گرفت. این بسته ساختار ۱۲ جلسه ای دارد و شامل تمرینات حرکتی جهت تقویت توجه، حافظه کاری، کنترل مهاری و انعطاف پذیری شناختی است. در هر جلسه تکالیف حرکتی با هدف کسب مهارت های توجه انتخابی، توجه پایدار، انتقال توجه، حافظه کاری کنترل مهاری و انعطاف پذیری شناختی بسته به سطح توانایی کودک گنجانده می شود و در صورت کسب مهارت کافی توسط کودک در زمینه هر کدام از تکالیف، نوع و شکل تکلیف مورد نظر با حفظ هدف تغییر می یابد و به تدریج متنوع تر و مشکل تر خواهد شد. نتایج نشان داد برنامه توانبخشی شناختی کرتکس کنترل مهاری بیمار را بهبود بخشیده است. در آزمون برو – نرو، بر اساس نتایج نمره بیمار در تعداد پاسخ های درست برو در پس آزمون افزایش پیدا کرده است و همچنین تعداد پاسخ های غلط برو در پس آزمون کاهش پیدا کرده است که همگی نشان دهنده کاهش سطح تکانشگری است. همچنین در نتایج آزمون استروپ (مرحله سوم) کاهش سطح خطا و افزایش زمان آزمون نشان دهنده بهبود سطح توجه و کنترل مهاری است. نتایج آزمون ثبت توجه در مؤلفه های خطای ارتکاب، خطای حذف و زمان، حاکی از اثر بخشی برنامه توانبخشی شناختی کرتکس بر بهبود و تقویت انواع توجه است تعداد انواع خطا در آزمون استروپ و آزمون ثبت توجه کاهش پیدا کرده است و زمان نسبی پاسخ دهی افزایش پیدا کرد که نشان دهنده افزایش دقت عمل بیمار است. همچنین نتایج آزمون چند محرک پیشین در مؤلفه پاسخ صحیح و زمان حاکی از بهبود نسبی عملکرد حافظه بیمار است و در آخر نتایج آزمون ردیابی در مؤلفه تعداد خطا و زمان کلی نشان دهنده بهبود انعطاف پذیری شناختی این بیمار است.
مهدی
شرح حال
مهدی ۸ ساله، دانش آموز کلاس دوم ابتدایی، فرزند دوم و کوچک خانواده است. فرزند دیگر نیز پسر و ۱۰ سال بزرگتر است. زایمان به صورت سزارین در سن ۳۵ سالگی مادر بوده است. بیمار توسط روانپزشک به کلینیک توانبخشی مراجعه نموده است. بیمار تاکنون درمان جانبی یا دارویی دریافت نکرده است. شکایت اصلی مادر، مشکلات شدید درسی به خصوص در حل مسائل ریاضی و همچنین دیکته نویسی، بی قراری، بلند شدن مرتب از روی صندلی، به اتمام نرساندن تکالیف، پرخاشگری (کتک زدن به جای صحبت کردن) ، فراموش کردن بیشتر کارهای محوله، عدم توانایی برقراری ارتباط با همسالان، مشکلات شدید در ارتباط با برادر بزرگتر و نداشتن دستورپذیری از هیچ کدام از اعضای خانواده است. شکایات مشابهی در مدرسه نیز از طرف معلم به مادر منتقل شده است.
ارزیابی شناختی
آزمون برو – نرو و آزمون استروپ جهت ارزیابی کنترل مهاری، آزمون چند محرک پیشین برای ارزیابی حافظه فعال، آزمون ثبت توجه و آزمون ردیابی برای ارزیابی توجه پایدار و انعطاف پذیری شناختی در ۵ نوبت با فواصل زمانی دو هفته مورد استفاده قرار گرفت.
توانبخشی شناختی
مداخله بر اساس برنامه توانبخشی شناختی باران صورت گرفت محتوای جلسات توانبخشی شامل تمرینات تعادلی پیشرونده همراه با تمرینات شناختی است که در حین تکالیف تعادلی از کودک پرسیده می شود.
نتایج نشان داد، به طور کلی به هنگام انجام برنامه مداخله (برنامه توانبخشی باران) ، افزایش نمرات از مرحله خط پایه به مرحله مداخله صورت گرفت و روند صعودی نمودار هم بیانگر بهبودی عملکرد های اجرایی در کودک است. همچنین سطح نمرات در مراحل درمان بالاتر از سطح نمرات وی در مراحل خط پایه است و بدین ترتیب نتیجه گرفته می شود که برنامه توانبخشی شناختی باران موجب بهبود عملکرد های اجرایی (کنترل مهاری، توجه پایدار، حافظه فعال و انعطاف پذیری شناختی) در کودک شده است.
مهسا
شرح حال
مهسا دختری ۱۲ ساله دانش آموز کلاس ششم است. او در خانواده ای ۵ نفره زندگی می کند. مادر ۴۰ ساله خانه دار و پدر شغل آزاد دارد. بیمار با تشخیص اختلال نقص توجه و بیش فعالی توسط روانشناس به کلینیک دانشگاه شهید بهشتی مراجعه نموده است. مشاهدات بالینی نشان می دهد کودک خوب ارتباط برقرار می کند، رفتار های مبتنی بر بیش فعالی دارد و علائم نقص توجه و بیش فعالی در او مشهود است. آرام و قرار ندارد، دائماً وسایل اتاق را دستکاری می کند و به بهانه های مختلف از جلسه بیرون می رود. در کلاس درس دائم حواسش پرت می شود و نمی تواند یک جا بنشیند و بر تکالیف درسی متمرکز بماند و تکالیفش را به درستی انجام نمی دهد، بلند صحبت می کند که این رفتارش باعث اعتراض هم کلاسی هایش می شود و دائماً نظم کلاس را بر هم می زند.
ارزیابی شناختی
آزمون های چند محرک ،پیشین استروپ، برو / نرو، ثبت توجه به ترتیب برای ارزیابی کارکرد های حافظه فعال، کنترل مهاری و توجه پایدار استفاده شد.
توانبخشی شناختی
مداخله بر اساس بسته توانبخشی شناختی پارس صورت گرفت. محتوای جلسات توانبخشی شامل مداخله مبتنی بر تقویت انواع توجه و بهبود کنترل مهاری است که ۱۸ جلسه به طول انجامید.
نتایج مداخله نشان داد، برنامه توانبخشی شناختی پارس کنترل مهاری بیمار را بهبود بخشیده است، همان طور که نمرات آزمون برو / نرو نشان داد نمره بیمار در زمان نسبی پاسخ های درست برو در پس آزمون افزایش پیدا کرده است و همچنین تعداد پاسخ های غلط برو در پس آزمون کاهش پیدا کرده است که همگی نشان دهنده کاهش سطح تکانشگری است. همچنین نتایج آزمون استروپ (مرحله سوم) نشان دهنده بهبود سطح توجه و کنترل مهاری است. نتایج آزمون ثبت توجه در مؤلفه های خطای ارتکاب، خطای حذف و زمان، حاکی از اثربخشی برنامه توانبخشی شناختی پارس بر بهبود و تقویت انواع توجه است. تعداد انواع خطا در آزمون استروپ و آزمون ثبت توجه کاهش پیدا کرده است و زمان نسبی پاسخ دهی افزایش پیدا کرده است که نشان دهنده دقت عمل آزمودنی است. همچنین نتایج آزمون چند محرک پیشین در مؤلفه پاسخ صحیح و زمان حاکی از بهبود نسبی عملکرد حافظه آزمودنی است.
از مشکلات شایعی که ممکن است والدین در ارتباط با فرزندان خود با آن مواجه شوند، عدم تمرکز یا حافظه ضعیف در انجام کار هایی است که از آن ها خواسته می شود. در این میان والدین نقش مهمی در کمک به کودک شان برای استفاده ذهنی و فکری دارند. شایع ترین نشانه های اختلال توجه و تمرکز و حافظه در کودکان، ممکن است بیش فعالی و نقص توجه، حواس پرتی و همچنین عدم توجه کافی به کسانی باشد که با او صحبت می کنند. با مراجعه به دکتر متخصص ابتدا باید یک شرح حال درست از وضعیت کودک مبتلا و بروز نشانه ها ارائه دهید. سپس دکتر متخصص می تواند یک یا چند مورد از راه های تشخیصی را جهت بررسی وجود و یا عدم وجود این اختلال در کودکان قرار دهد و به تقویت حافظه کودکان دبستانی کمک کند. دکتر مهدی صابر، بهترین دکتر برای نقص توجه و حافظه کودکان، با انجام آزمون های گوناگون و بررسی آن ها به تقویت حافظه کودکان دبستانی و حافظه کاری کمک می کند.
حافظه کاری در نوزادان ۶ ماهه ارزیابی می شود. در ۲4 ماهگی می توان حافظه کاری گفتاری را با استفاده از تمرین های دهانی مورد ارزیابی قرار داد. کودکان هر چه بزرگتر می شوند موارد بیشتری را می توانند در ذهن خود نگه داری کنند. نگه داری جیزی در ذهن با تاخیر بعد از دوران کودکی تغییر نمی کند. برای تقویت حافظه کودکان دبستانی، کودکان را می توان بر اساس تمرین های حافظه کاری شامل بروزرسانی و دست کاری اطلاعات، مورد آزمون قرار داد. کودکان در طی دوران کودکی در این تمرینات بهبودی و ارتقا از خود نشان می دهند و توانایی کامل حافظه کاری را می توان در اواخر دوران جوانی ارزیابی کرد. برنامه ریزی حرکتی را می توان در دوران نوزادی مورد ارزیابی قرار داد. در سن پیش دبستانی، کودکان می توانند تمرین های ساده برنامه ریزی را برای تقویت حافظه انجام دهند، تمرین هایی که به توانایی جستجو نیازی ندارد. در طی دوران مهد کودک، این توانایی افزایش پیدا می کند که به موجب آن یک کودک ۵ ساله می تواند به هنگام انجام تمرین، عملیات جستجو را نیز انجام دهد مثل آزمون برج لندن. فرض بر این است که این تغییر با رشد کنترل بازدارندگی و حافظه کاری رخ می دهد. توانایی برنامه ریزی می تواند در اواخر جوانی و در بزرگسالی به بلوغ خود برسد. متوجه شده ایم که کودکانی که حدود یک سال و نیم سن دارند می توانند تمرین های ساده تغییر موضع را با خطا های کم انجام دهند. ولی توانایی انجام تمرین های پیچیده تر ( مثلا با قوانین پیچیده تر ) تا اوایل دوران پیش از دبستان و زمانی که کودکان شروع به نشان دادن انعطاف پذیری شناختی می کنند، ظاهر نمی شود. پیشرفت های بیشتر در این توانایی بعد از مهد کودک ظاهر می شوند و این پیشرفت ها تا اوایل دوران جوانی تا بزرگسانی ادامه پیدا می کنند. سنجش های تقویت حافظه کودکان دبستانی در رابطه با کنترل بازدارندگی در کودکان نوپا از تمرین های ساده جابجایی، تاخیر و انطابق در رابطه با دیگر جنبه های زندگی استفاده کرده است. از اوایل دوران کودکی تا اوایل بزرگسالی، توانایی های مربوط به کنترل بازدارندگی به روند افزایشی خود ادامه می دهند و می توان با تمرین هایی همچون سرکوب مداخله و مهار واکنش آن ها را ارزیابی کرد.
چالش های مقابل ارزیابی تقویت حافظه کودکان
در ارزیابی عملکرد های اجرایی چالش های بی شماری شناسایی شده اند و به این چالش ها به طور خلاصه در ادامه پرداخته خواهند شد. لازم است تا این چالش ها و محدودیت را در ذهن نگه داریم زیرا هر دوی آن ها حاوی مفاهیم عملی و نظری برای ارزیابی و تفسیر نتایج حاصل از ارزیابی هستند.
الف) یک مشکل ناخالصی در سنجش های عملکرد های اجرایی وجود دارد. تمرین های طراحی شده برای اندازه گیری عملکرد های اجرایی عموما پیچیده هستند و از چندین فرآیند شناختی زیربنایی تشکیل شده اند. از این رو پیچیدگی در بعضی تمرینات تقویت حافظه کودکان ممکن است بیانگر نقص در عملکرد اجرایی کودک نباشد بلکه نشان دهنده مشکلاتی در رابطه با جنبه های شناختی تمرین، غیر از جنبه های عملکرد های اجرایی، باشد. احتمال نمی رود که این مشکل ناخالصی ماهیت یکپارچه عملکرد های اجرایی مورد نظر را حل کند.
ب ) به طور کلی رابطه ضعیفی میان سنجش های مینتی بر عملکرد و رتبه بندی عملکرد های اجرایی با افزایش سن وجود دارد. تاپلک و همکاران این رابطه و در میان مطالعاتی که هم سنجش های مبتنی بر عملکرد و هم مقیاس های رتبه بندی عملکرد های اجرایی را مورد تحقیق قرار داده اند، بررسی کرده اند که مطابقت بسیار کمی در آن ها نشان داده شده است. آن ها نتیجه گفتند که سنجش های مبتنی بر عملکرد و رتبه بندی عملکرد های اجرایی ساخت های ذهنی زیربنایی مختلفی را مورد ارزیابی قرار داده اند و بنابراین نباید آن ها را قابل تعویض و تغییر در نظر گرفت.
ج ) نیاز های تمرینی سنجش های مختلف عملکرد های اجرایی با توجه به روند رشد متفاوت است و سنجش های استاندارد شده نسبتا کمی از عملکرد های اجرایی برای کودکان کوچک تر وجود دارد. تمرین های مبتنی بر عملکرد عمده تلاش دارند تا به پردازش های نوین، پیچیده و یکپارچه دست پیدا کنند. با توجه به وجود تنوع در رشد، کودکان می توانند از انواع مختلف اطلاعات در مراحل مختلف رشد استفاده کنند. به عنوان مثال، معمولا از تست قدم زنی برای ارزیابی توجه گزینشی یا کنترل بازدارندگی استفاده می شود. این تست بر اساس یک اثر تداخلی بر زمان واکنش زمانی که از آزمایش شوندگان خواسته می شود که یک رنگ را بر اساس نام آن و نه بر اساس رنگی که دارد بگویند، می باشد ( زمانی که کلمه ” قرمز ” به رنگ آبی چاپ شده است ). این اثر داخلی زمانی اتفاق می افتد که خوانش نسبتا اتوماتیک رخ دهد. وگرنه، اثر تداخلی نشان دهنده کنترل بازدارندگی مشاهده نخواهد شد، اما نمی توان نتیجه گرفت که کودکی که پیشرفت کمی در شناسایی کلمه دارد، کنترل بازدارندگی بهتری دارد. از این رو گسترش های رو به پایین آزمایشات که برای کودکانی با سنین بالاتر با بزرگسالان طراحی شده است را نباید چنین قرض کرد که همان ساخت را در میان گروه های سنی اندازه گیری می کند. آزمایش هایی که به طور ویژه برای کودکان کوچک تر طراحی شده اند معمولا جالب تر هستند و به لحاظ توسعه ای مناسب تر می باشند. از این رو آن ها معمولا فاقد داده های اصولی مورد نیاز برای تفسیر های مناسب بالینی هستند.
د ) متوجه شده ایم که سنجش های مبتنی بر عملکرد های اجرایی دارای اعتبار زیست محیطی مشکوکی هستند. تفاوت میان سنجش های عملکردی بر روی عملکرد های اجرایی و رفتار در زندگی واقعی توسط بسیاری از پژوهشگران مورد سوال واقع شده است. تا اندازه ای، این تفاوت می تواند بیانگر منحصر به فرد بودن موقعیت ازمایش باشد که در آن کودک عمدتا در یک اتاق ساکت ارزیایی می شود و در تعاملات یک به یک با یک فرد بزرگسال که سعی دارد به عملکرد بهینه کودک دست پیدا کند، مشارکت می کند. این فرد بزرگسال معمولا از کودک پشتیبانی و او را تشویق می کند و زمانی که به نظر می رسد کودک خسته شده و یا تمرکز خود را از دست داده، تمرین ها را قطع می کند. در واقع، نبود هماهنگی میان سنجش های مبتنی بر عملکرد و سنجش های رتبه بندی عملکرد های اجرایی که پیش از این توضیح داده شد از این دیدگاه حمایت می کند. از این رو کودکانی که در آزمون تقویت حافظه کودکان دبستانی عملکرد بهتری نسبت به آنچه در سنجش های رتبه بندی پیش بینی می شود، نشان می دهند، ممکن است به عنوان مثال آن هایی باشند که از حمایت های اضافی در مدرسه بهره می برند. به هر حال، این احتمال می بایست به صورت تجربی نیز نشان داده شود.
ه ) اعتبار پیش بینی نتایج تست پیش دبستانی عملکرد های اجرایی واضح نیست. یک بررسی که اخیرا صورت گرفته است نشان داده است که اعتبار آزمون مجدد برای تکالیف حافظه کاری و برنامه ریزی بهتر از تمرین های مهار واکنش است. از همه مهم تر این که، هنوز مشخص نیست که آیا سنجش های پیش دبستانی عملکرد های اجرایی برای دوران کودکی پیش بینی کننده هست یا نه، چه برسد برای بزرگسالی. در مقابل میاکه و فریدمن ثبانی را در یک نمونه دوقلو در طول دوره رشد گزارش داده اند. از این رو، اهمیت مفهومی عملکرد ضعیف در تکالیف عملکرد های تقویت حافظه کودکان کوچک تر هنوز مشخص و واضح نیست.
علی رغم این چالش ها و پیچیدگی ها، عملکرد های اجرایی، با توجه به رابطه واضح و آشکار آن با عملکرد آکادمیک، اجتماعی، رفتاری و سازگاری، بخش مهمی از هر گونه ارزیابی جامع است. علاوه بر این، چنین ارزیابی می تواند نقش بسیار مهمی در تشخیص ناهنجاری های خاص دوران کودکی، مثل ADHD و در توسعه مداخلات درمانی برای کودکانی که با نقص در عملکرد های اجرایی دست و پنجه نرم می کنند، ایفا کند. همان طور که پیش از این گفته شد، ارزیاب ها و پژوهشگران می بایست هم آزمایش های مبتنی بر عملکرد و هم رتبه بندی های مربوط به رفتار انجام دهند و فرض را بر این نگذارند که این ابزار های ارزیابی ساخت های زیربنایی مشترکی را اندازه گیری می کند. به ویژه، با توجه به این که همه این مدل های سنجشی عمدتا بیانگر جنبه های غیر همپوشان رفتار است، هر دوی این آزمایش ها می بایست به طور کامل عملکرد های اجرایی را در زمینه خود مورد ارزیابی قرار دهند. ارزیاب ها همچنین می بایست بهترین عملکرد کودک را با تشویق کردن او به مشارکت در آزمایش، مدیریت بخش های آزمایش برای جلوگیری از خستگی کودک و کمک به حفظ توجه او را تعیین کنند چرا که این امر اطلاعاتی در رابطه با نوع پشتیبانی هایی که می تواند به بهبود عملکرد های اجرایی در زندگی واقعی کمک کند، در اختیار ما قرار می دهد.
کارکردهای اجرایی مفهوم گسترده‌ای است که کارکردهای گوناگون از جمله حافظه کاری را در برمی‌گیرد حافظه کاری به شیوه های متعدد مفهوم سازی با استفاده از روش شناسی های مختلف اندازه گیری شده است.
این حافظه که به منزله توانایی کوتاه مدت نگهداری و دستکاری اطلاعات در ذهن است توانایی کارکرد متقابل بین ادراک، توجه، حافظه و عمل را فراهم می سازد و برای فرآیندهای عالی شناختی تعیین کننده و اساسی است.
مدل حافظه کاری را بدلی و هیچ تدوین و یک مدل سه بخشی از آن را عرضه کرده اند. از دیدگاه این مولفان، حافظه کاری از سه واحد حلقه آوایی، پیش نویس دیداری – فضایی و ماجری مرکزی تشکیل شده است.
سپس جز میانجی و رویدادی به عنوان مولفه دیگر به مدل اضافه شد به بیان دقیق تر این مدل سلسله مراتبی است که متشکل از سیستم مرکزی به عنوان عامل سطح بالایی که سایر عامل ها را کنترل می کند و اساس عملکرد حافظه کاری است.
عوارض بیش فعالی و نقص توجه بر حافظه کودکان
حافظه کاری اغلب به عنوان یک کارکرد اجرایی بنیادی قلمداد شده است که زیربنای سایر کارکردهای اجرایی است. پنینگتون و همکاران پیشنهاد کرده‌اند که نارسایی حافظه کاریممکن است زیرساخت نارسایی کارکرد های اجرایی باشد.
همچنین این مولفان بازداری را یک فرایند شناختی جداگانه می‌دانند که با حافظه کاری مرتبط است. همچنین راپورت، چانگ، شور و آیساکس نارسایی حافظه کاری را به منزله نقص محوری یا اولیه اختلال نقص توجه – بیش فعالی دانسته اند.
در این دیدگاه، حافظه کاری به عنوان فرآیندی تعریف می‌شود که اطلاعات را ایجاد، حفظ و دستکاری می کند و امکان رفتار سازمان یافته معطوف به آینده یا مهارت‌های حل مسئله را فراهم می‌سازد.
در حقیقت پاسخ‌ها یا رفتارهای سازمان یافته، وابسته به فرایندهای حافظه کاری هستند و مشکلات مربوط به مهارت های حافظه کاری به آشفتگی و نابسامانی، خستگی، بی توجهی و ناکامی منجر می‌شود فروپاشی حافظه کاری به ایجاد رفتارهای تحریک جویانه بیش فعالی و برانگیختگی در کودکان منجر می‌شوند راپورت و همکاران نیز مانند پنینگتون نتیجه می گیرند که نارسایی بازداری یا ناتوانی در باز داری مناسب پاسخ ها، محصول فرآیندهای حافظه کاری است. همانند نظریه های بازداری که نارسایی بازداری را موضوع اولیه و اصلی فرض کرده‌اند، برخی از نظریه های حافظه کاری نیز نارسایی های حافظه کاری را تبیین کننده اختلال کارکرد اجرایی دانسته اند.
بیش فعالی در کودکان و مشکلات تمرکز و کنترل هیجانات
برخلاف برخی از نظریه پردازان و پژوهشگران مانند بارکلی که بر یکی از عناصر و مولفه های کارکرد های اجرایی تاکید کرده‌اند و بقیه این کارکردها را از لحاظ اهمیت در مرتبه دوم قرار داده‌اند، گروهی دیگر از کارکردهای اجرایی را به صورت یک مجموعه درنظر گرفته اند، در این رویکرد کارکرد اجرایی به عناصر و مولفه هایی تقسیم می‌شود که با یکدیگر تعامل و وابستگی متقابل دارند اگرچه در مورد تعداد و نام این مولفه‌ها در بین پژوهشگران و نظریه پردازان اتفاق نظر کامل وجود ندارد اما در مورد برخی از آنها اشتراک نظر نسبی دیده می‌شود.
بازداری، انتقال، حافظه کاری، طرح ریزی، سیالی و توجه در زمره این مولفه ها به شمار می آید مدل براون در مورد نارسایی های کارکردهای اجرایی در اختلال نقص توجه – بیش فعالی از جمله مدل هایی است که از این رویکرد پیروی می کند.
براون اختلال نقص توجه – بیش فعالی را به منزله اختلالی توصیف می‌کند که درگیر تاخیرها یا بد کارکردی در تحول کارکرد اجرایی فرد است. در این مدل اختلال نقص توجه – بیش فعالی اساساً یک اختلال تحولی ساز و کارهای خود تنظیمی مغز به حساب می آید مدل براون از مصاحبه های بالینی فشرده با افراد دارای تشخیص اختلال نقص توجه – بیش فعالی و خانواده هایشان حاصل شده است و خوشه هایی از کارکردهای شناختی و مرتبط به هم را شامل می‌شود که از این قرارند :
فعال سازی : سازماندهی، اولویت بندی و فعال سازی برای کار
تمرکز : تمرکز کردن، استمرار بخشیدن و انتقال توجه به کارها
تلاش : نظم بخشیدن به هشدار، استمرار بخشیدن به تلاش و سرعت پردازش
هیجان : مدیریت ناکامی ها و نظم بخشی به هیجان ها
حافظه : بهره گیری از حافظه کاری و دستیابی به یادآوری
کارکرد یا عمل : نظارت کردن و خود نظم بخشیدن به عمل
این کارکردها، که به طور کامل در همه زمان‌ها برای هرکس عمل نمی کنند در جنبه های متعدد زندگی روزانه همه افراد حائز اهمیت بنیادی هستند مدل براون برخلاف بارکلی تنها به ریخت مختلط اختلال نقص توجه – بیش فعالی محدود نیست و بازداری را به عنوان کارکرد اجرایی آغازین و اصلی که تحول و کارکرد سایر کارکردهای اجرایی بدان واسته است تلقی نمی کند از دیدگاه وی کارکردهای اجرایی از تعامل و وابستگی متقابل برخوردارند اختلال کارکردهای اجرایی در همه افراد دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی، قطع نظر از نوع زیر ریخت، اساس و جوهراختلال آنها را تشکیل می دهد.
تقویت حافظه کودکان بیش فعال
کلینیک تخصصی توانبخشی کودکان بیش فعال دکتر صابر در زمینه تقویت حافظه کودکان با مشکلات بیش فعالی و نقص توجه به ارائه خدمات درمانی و آموزشی مختلفی نظیر اتاق تقویت حافظه شنیداری، اتاق تقویت حافظه بینایی، کاردرمانی در یکپارچگی حسی و…. می پردازد.
