گفتاردرمانی در شکاف کام و اختلال تشدید

لب شکری یا شکاف لب از نواقص دهانی می باشد که در طول روند جنینی ایجاد می گردد در کودکان با شکاف لب قسمتی از لب باز مانده است . شکاف کام به حالتی گفته می شود که شکاف تا سقف کام ادامه یابد. شکاف لب و شکاف کام نوزادان موجب اختلال در تولید آواها می شود. کودک با شکاف کام  و لب نیاز به جراحی و گفتار درمانی برای لب شکری و شکاف کام دارند. عدم کفایت دریچه کامی حلقی ( VPI ) ،اختلال در بسته شدن و باز شدن راه بینی به دهان یا عضله نرم کام در موقع مناسب است. به علت مشکل در این دریچه، هوای بازدمی هنگام ادای صداهایی مانند «ت» « ب» « پ» «د» به جای خروج از دهان به صورت اشتباه از بینی خارج می شود. کلینیک گفتاردرمانی دکتر صابر با درختیار داشتن کادر گفتاردرمان با تجربه و متخصص به درمان مشکلات گفتاری کودکان با شکاف کام، اختلال تشدید و… می پردازد. گفتاردرمانی در کودکان موجب بهبود تلفظ و وضوح گفتار در کودکان شده و کودک را در ایجاد ارتباط موثر یاری می کند. دیگر خدمات مرکز شامل گفتاردرمانی در منزل و کاردرمانی در منزل و گفتاردرمانی آنلاین می باشد که بسته به شرایط بیمار می تواند از آنها استفاده نماید.

علائم شکاف کام (لب شکری) چیست؟

1. شکاف در سخت کام و یا نرم کام.
2. بعد جفت شدگی دندانی.
3. جبران و یا خطای واجی.
4. عفونت گوش میانی که منجر به افت شنوایی انتقالی شود.
5. بی کفایتی کامی- حلقی.
6. صدای ضعیف،پرفشار و یا گرفته.
7. اشکال در مکیدن،تغذیه،و بلع.
8. تاخیر زبان دریافتی و یا بیانی.

اهداف گفتار درمانی برای شکاف کام ( لب شکری)

1. ایجاد و افزایش گفتار واضح و مفهوم در محاوره.
2. افزایش قدرت و تداوم آواسازی در کودک با شکاف کام.
3. کاهش بیش یا کم خیشومی شدگی.
4. ایجاد و افزایش مهارت‌های زبان دریافتی و بیانی منطبق با سن کودک لب شکری.
5. آموزش راهبردهای تغذیه کودکان لب شکری به والدین.
6. واقعی کردن انتظارات والدین درباره مهارت های ارتباطی کودک و همکاری آنان با گفتار درمانگر و سایر متخصصین برای ارائه راهبردهای گفتاردرمانی موثر.

نکات قابل توجه در گفتار درمانی لب شکری

روند درمان گفتاردرمانی در شکاف کام شامل ارزیابی دقیق و سپس استفاده از تکنیک های گفتاردرمانی در جهت ایجاد و نحوه صحیح تولید صوت و گفتار در کودکان است.

1. با اجرای ارزیابی های هنجار شده و منطبق با سن کودکان با اختلال شکاف کام،مهارت های زبان بیانی و دریافتی وی را ثبت کنید.
2. مهارت های گفتار و زبان محاوره ای کودکان لب شکری را در هنگام بازی و فعالیت های معمول روزانه یا در حال بحث بر روی موضوعات جالب محاوره‌ای به طریق ویدیویی ضبط و ثبت کنید سپس گفتار پیوسته وی را از طریق تکمیل پرسشنامه آوایی و نمونه‌های زبانی تحلیل نمایید.
3. مهارت های واجی کودکان با اختلال شکاف کام را از طریق ثبت صداهای موجود در غان و غون و گفتار اولیه،پیش و پس از جراحی،ارزیابی کنید.
4. الگوهای خطای واجی کودکان لب شکری را از طریق ارزیابی های هنجار شده و منطبق باسن که به طور خاص تولید همخوانهای پرفشار را می آزمایند،تحلیل کنید.
5. برای تعیین محل شروع خروج هوا از بینی،از کودکان با اختلال شکاف کام بخواهید ترکیبات همخوان پرفشار- واکه (مثلاً انفجاری ها،سایشی ها همراه با واکه های مختلف) را تکرار کند و واکه ‌های /i/ و /u/ را بکشد.
6. با درخواست از کودکان لب شکری جهت تقلید الگوی فرد بزرگسال پس از شنیدن و دیدن نشانه های جایگاه صداها،مهارت تحریک پذیری وی را در مورد صداهای مختلف ارزیابی نمایید.

دکتر متخصص گفتاردرمانی در کودکان لب شکری چه کار می کند؟

1. ابتدا با مشاهده ساختارهای قابل مشاهده صورت،لب ها،دندان ها،زبان،سخت کام و نرم کام و سپس ارزیابی حرکت،قدرت و بسته شدن لبها،قدرت و حرکات رو به جلو،عقب و طرفین زبان،حرکت نرم کن و بازسازی اصوات واکدار،دستگاه تولید گفتار کودکان با اختلال شکاف کام را ارزیابی کنید.
2. با استفاده از لارنگوسکوپی مستقیم و غیر مستقیم،کفایت فیزیکی ساز و کار و کامی-حلقه و حنجره را ارزیابی کنید.
3. با درخواست از کودکان لب شکری برای تکرار کلمات یا جملات و حاوی بافت های خاص آوایی برای تشخیص بیش یا ‌کم خیشومی شدگی و قرار دادن آینه زیر بینی وی برای مشاهده خروج هوا یا ترشح از بینی و خروج هوا از بینی مختص واج،کفایت کامی-حلقی بیمار را ارزیابی کنید.
4. در گفتاردرمانی شکاف کام با درخواست از کودکان با اختلال شکاف کام جهت کشش واکه‌های /i/ ، /a/ ، /u/ به مدت بیش از ۱۰ ثانیه و ثبت وجود آسپیراسیون یا گرفتگی صدا در هنگام آزمون،آوا سازی بیمار را ارزیابی کنید.
5. از والدین دیگر متخصصین درخواست کنید درباره شاخص های رشدی کودکان لب شکری،تاریخچه پزشکی و وضعیت فعلی پزشکی و آموزشی او،سایر مداخلات تخصصی،توانایی ارتباط وی در موقعیت های گوناگون،و موارد مرتبط با اجتماع و خانواده اطلاعات لازم را ارائه نمایند.
6. جهت کمک به ارائه مداخلات ارتباطی مناسب،والدین در جستجوی ارزیابی مداوم بین رشته‌ای تیم شکاف کام (ازجمله متخصص اطفال،جراح پلاستیک- ترمیمی ،جراح دهان-صورت و فک, ارتودنتیست ،دندانپزشک کودک،متخصص گوش و گلو و بینی،گفتار درمانگران،روانشناس بالینی،مددکار اجتماعی،شنوایی شناس و معلم) باشند.
7. برای ارائه و اصلاح راهبردهای درمان مشارکتی که باعث پیشرفت کودکان با اختلال شکاف کام می شود،جلسات منظمی را با والدین کودکان لب شکری و سایر متخصصین هدایت کنید.
8. متناسب با سن و نیازهای زبانی،اجتماعی و تحصیلی کودکان با اختلال شکاف کام، در گفتار درمانی لب شکری موقعیت های ویژه ارتباطی را به عنوان هدف انتخاب نمایید.                                                                                                                                                                                  
9. رابطه میان شکاف کام و رشد ارتباطی را برای والدین،معلمین و سایر متخصصین مرتبط تشریح کنید.
10. منابع و کودکان با اختلال شکاف کام مفید درباره شکاف لب و کام را به والدین کودکان لب شکری معرفی کنید،آنها را ترغیب نمایید به گروه های حمایتی محلی بپیوندند.
11. در گفتاردرمانی لب شکری با همکاری والدین کودکان لب شکری و تیم شکاف کام مشخص کنید که علاوه بر مداخلات جراحی،نظیر فلپ حلقی، چه حمایت های محیطی برای به حداکثر رساندن موفقیت ارتباط ای وی مورد نیاز است (از جمله سر پستانک و فنجان های مناسب با ابزارهای تحریک کننده دهانی جهت رشد تغذیه و حرکات دهانی، بالا برنده یا مسدود کننده کامی برای بهبود کفایت کامی- حلقی.)
12. والدین را ترغیب کنید که تعدادی اسباب بازی دهانی بهداشتی برای قرار دادن در دهان کودکان با اختلال شکاف کام تهیه کنند.
13. به والدین آموزش دهید برای تحریک لبهای کودکان با اختلال شکاف کام،از کشیدن محکم مسواک روی آنها،مالیدن وازلین یا کشیدن بر قلب بر روی لب ها استفاده کنند.
14. به والدین آموزش دهید برای تحریک زبان و ستیغ لثوی،روی آنها مسواک کشیده یا خوراکی های چسبناک ( نظیر مربا ، حبوبات یا روغن بادام زمینی) بر روی آنها قرار داده تا کودکان لب‌شکری آنها را لیس بزند.
15. در جلسات گفتار درمانی برای لب شکری به والدین آموزش دهید همراه با کودکان با اختلال شکاف کام در بازی غان و غون شرکت کرده و بیان اصوات دهانی (نظیر بابا، ماما یا نه نه ) را تشویق کنند،تولید اصوات چاکنایی و حلقی را تشویق و تقویت نکنید .
16. در صورت لزوم،راهبردهای درمان اختلال بلع را به کودکان لب‌شکری و والدین او آموزش دهید.
17. از طریق راهنماهای لمسی،شنیداری و بینایی به کودکان با اختلال شکاف کام آموزش دهید به جای استفاده از همخوان های انسدادی چاکنایی و سایشی حلقی از جایگاه‌های صحیح تولیدی استفاده نماید.
18. برای آنکه کودکان لب شکری بتوانند تفاوت تولید انسدادی های چاکنایی و سایشی های حلقی با انسدادی ها و سایشی های دهانی را مشاهده کند،از نمایشگر گفتار استفاده کنید.
19. به کودکان با اختلال شکاف کام آموزش دهید پیش از بیان انسدادی های بیواک /k/ ، /t/ و /p/ ، صدای /h/ را بیان کند.
20. برای آنکه کودکان لب شکری بتوانند تولیدات اصوات دهانی و خیشومی خود را مشاهده کند، از ابزار بینایی (نظیر سی اسکیپ یا خیشوم سنج یا روشهای بازخورد زیستی) استفاده کنید.
21. در جلسه گفتاردرمانی در لب شکری یک نی در وسط دندانهای پیشین کودکان لب شکری قرار دهید و از او بخواهید،همانند تولید صدای /s/ هوا را از طریق نی به بیرون بفرستد.
22. در صورتی که بی کفایتی کامی-حلقه ای کودکان با اختلال شکاف کام شدید بوده و پس از ایجاد جریان هوای دهانی نیز،خروج هوا از بینی و خیشومی شدگی ادامه دارد،نیاز به جراحی یا تعویض پروتز را جهت رسیدن به بسته شدن کامل اسفنکتر،با تیم شکاف کام و والدین کودکان لب شکری بررسی کنید.
23. جهت پیشگیری از استفاده جبرانی کودکان با اختلال شکاف کام از جانشینی های چاکنایی و حلقی،تمرین روی جایگاه همخوان های انفجاری،سایشی و انفجاری سایشی بیواک را آغاز کنید.
24. در جلسات گفتاردرمانی برای شکاف کام برای تقویت جریان هوای دهانی مورد نیاز همخوان های انفجاری،سایشی و انفجاری- سایشی از راهنماییهای بینایی و لمسی (مثل دمیدن آرام به اشیا متحرک و سبک یا تکه های کاغذ) استفاده کنید.
25. در گفتاردرمانی برای ایجاد تقابل میان جایگاه همخوان های پیشین و پسین از قاشقک خوش طعم یا تکه های نخی آغشته به آب میوه استفاده کنید،از کودکان لب شکری درخواست کنید زبان یا لب ها را بر روی نواحی لمس شده قرار دهد و سپس اصوات پیشین و پسین را تقلید نماید.
26. برای هدف قرار دادن عادت پس روی،تمرینی با استفاده از کلمات حاوی جفت های کمینه(مانند زنگ و زن یا کاج و تاج ) ارائه کنید و از کودکان با اختلال شکاف کام بخواهید با استفاده از کلمات دارای همخوانهای متقابل پسین و پیشین،تصاویر یا اشیایی را درخواست کند یا داستان بگوید.
27. در گفتاردرمانی لب شکری پیش از شروع درمان،با دندانپزشک و ارتودنتیست کودکان لب شکری مشورت کنید تا مشخص شود که آیا وضعیت دندانی کودکان لب شکری از جریان یافتن هوا در خط وسط ممانعت می کند یا خیر.
28. اگر کودکان با اختلال شکاف کام می توانند صدای /th/ را به طور واضح تولید کند،به او آموزش دهید که با این صدا شروع کند و سپس به آرامی زبانش را به عقب برده و روی ستیغ لثوی پشت دندان های پایین قرار دهد تا /s/ غیر کناری تولید شود. برای تولید /z/ هم از /th/ استفاده کنید.
29. چنانچه کودکان با اختلال شکاف کام می تواند صدای را به طور واضح تولید کند به او آموزش دهید که زنجیره صدای ( t-t-t-t-t-s ) را به طور سریع و ملایم بیان کند،چرا که اگر به طور سریع و ملایم تکرار شود،صدای /s/ با جریان هوای مرکزی تولید خواهد شد.                                                                                                                                                                                         
30. برای بررسی انسداد احتمالی مسیر خیشومی متخصص گوش و گلو و بینی کودکان لب‌شکری مشورت کنید.
31. در گفتاردمانی شکاف لب،دمیدن از طریق بینی را به کودکان با اختلال شکاف کام آموزش دهید،به این ترتیب که ابتدا لب هایش را روی هم بگذارد و سپس آنقدر هوا را از بینی بیرون بدهد که کاغذ یا دستمال جلوی بینی اش حرکت کند،از والدین وی بخواهید به او کمک کند تا حداقل دو یا سه بار در روز این تمرین را انجام دهد.
32. با استفاده از بازی های ساده جفتهای کمینه خیشومی و غیر خیشومی (مثل نِام و ناب ، مام و بام ، ناس و داس و نق و دق ) را تمرین کنید.
33. از برنامه های رایانه ای (نظیر ویزی پیج یا نمایشگر گفتار) که تغییرات زیر و بمی را به شکل گرافیک نشان می‌دهد و به کودکان با اختلال شکاف کام برای ایجاد تغییرات لازم در سطح زیر و بمی عادتی اش کمک می کند. استفاده کنید.
34. برای افزایش مهارت های زبان بیانی و دریافتی از روش های درمانی متناسب با سن کودکان لب شکری استفاده کنید.

اختلال تشدید

چندین ساختار برای جدا کردن حفره دهان از بینی هنگام حرف زدن و ایجاد انسداد کامی حلقی همراه با هم فعالیت می کنند. دریچه کامی حلقی شامل نرم کام و دیواره های کناری و خلفی حلق است. اگر دریچه کامی حلقی بسته نشود و یا عملکرد بد داشته باشد، ممکن است هنگام گفتار صداهایی که از دهان خارج می‌شوند را از بینی بشنوید.

دو علامت اصلی گفتاری عدم کفایت دریچه کامی حلقی:

بیش خیشومی: گاهی گفتار تو دماغی نامیده می‌شود. صداهای «م» و «ن» در بینی تشدید می‌شوند.بیش خیشومی زمانی اتفاق می‌افتد که سایر صداها غیر از «م» و « ن» در بینی تشدید شوند و میزان تشدید آن صداها از متوسط تا شدید متغیر است.

فرار هوا از بینی: زمانی اتفاق می‌افتد که هنگام ایجاد صداهایی که در داخل حفره دهان ایجاد می شوند به اشتباه هوا از راه بینی فرار میکند و صداهایی شبیه خرخر به وجود می‌آورد و در ایجاد صداها اختلال ایجاد کند.

( VPI )  در کودکان

هر کودکی دارای شکاف کام در معرض خطر ( VPI ) است. رایج ترین علت عدم کفایت کامی حلقی،شکاف کام یا لب شکری یا شکاف زیر مخاطی کام (عدم پیوستگی سقف دهان که توسط لایه ای از مخاط سقف دهان پوشیده شده) است. حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد کودکانی که دارای شکاف کام با یا بدون شکاف لب هستند،بعد از عمل جراحی،عدم کفایت دریچه کامی حلقی را بروز می دهند. همچنین درصد پایینی از کودکان دارای شکاف زیر مخاطی کام، ( VPI )  را نشان می دهند.

گاهی اوقات بعد از برداشتن لوزه سوم یا آدنوئید (فرایند جراحی برای برداشتن آدنوئید یا لوزه سوم در خلف بینی) ( VPI ) اتفاق می‌افتد. اغلب ممکن است کودکانی که به علت آسیب مغزی که منجر به شلی عضلات گردن می شود، دچار بدعملکردی دریچه ی کامی حلقی می شوند. و همچنین گاهی علت این اختلال ناشناخته است.

گروه درمانی همراه گفتاردرمانی شکاف کام

گروه درمانی در درمان ( VPI )  نقش موثری دارد.

• آسیب شناسان گفتار و زبان:تشخیص اختلالات گفتاری به علت عدم کفایت دریچه کامی حلقی و تمایز آن از سایر اختلالات گفتاری
• رادیولوژیست: ارزیابی عملکرد کامی حلقی با گرفتن آزمونها و تصویربرداری
• متخصص گوش و حلق و بینی: متخصص بیماریهای گوش و حلق و بینی
• دندانپزشک و جراح فک و صورت: جراحی و ساخت پروتز های دهانی

تشخیص ( VPI )

آسیب‌شناس گفتار و زبان برای تشخیص ( VPI )  ،گفتار کودک را ارزیابی می‌کند.

متخصص گوش و حلق و بینی با روش نیزوآندوسکوپی عملکرد دریچه کامی حلقی را سنجش می کند.

رادیولوژیست با تصویر برداری هنگام گفتار،عملکرد دریچه را مشاهده و ثبت می کند. در این روش حرکات نرم کام و عضلات گلو به صورت واضح مشاهده می شود.

کودکان دارای بد عملکردی دریچه کامی حلقی ممکن است مشکلات دیگری داشته باشند که بر گفتارشان تاثیر بگذارد:

• اختلال در تولید صداهای گفتاری
• هماهنگی گفتار (قرار دادن صدا ها کنار هم)
• صوت (اختلال آواسازی در حنجره)
• گزینه های درمان ( VPI )

گفتار درمانی

بعد از مشکلات گفتاری مانند تلفظ نادرست کلمات با  ( VPI ) ارتباط دارند و می‌توان با روشهای گفتار درمانی آنها را کاهش داد.

علائم گفتاری ناشی از  ( VPI )  در بعضی افراد تنها با روش های گفتار درمانی کاهش پیدا نمی کند.

پروتزها

( VPI obturator ): پروتزی است که در سقف دهان قرار داده میشود.

جراحی

( Furlow palatoplasty ): عضلاتی که به نرم کام متصل هستند و به شکل ناهنجار قرار گرفته‌اند در این نوع جراحی در موقعیت هنجار قرار داده می شوند.

( Sphincter pharyngoplasty ):  جراح در این نوع جراحی بافت خلفی حلق را به نرم کام نزدیک تر می کند.

زمانی که نرم کام عملکرد مناسبی دارد ولی دیواره خلفی حلق نمی تواند به خوبی حرکت کند،این نوع جراحی انجام می شود.

هدف از درمان، حذف بدعملکردی دریچه کامی حلقی و کمک به کودک برای توسعه الگوهای گفتاری هنجار است.

نکته مهم پس از جراحی انجام گفتاردرمانی برای شکاف کام می باشد تا کودک بتواند گفتار صحیح و قابل فهمی را بدست آورد، مرکز گفتاردرمانی دکتر صابر در زمینه گفتاردرمانی در شکاف کام به صورت تخصصی فعالیت می نماید.