اختلالات گفتاری و دیزارتری در ام اس ممکن است در هر مرحله ای رخ دهد. علائم مشکلات گفتاری ممکن است در مراحل پیشرفته تر، شدید تر شود؛ با این حال گفتاردرمانی می تواند کمک ویژه ای به مبتلایان به ام اس داشته باشد. گفتاردرمانی ام اس به افراد مبتلا به این اختلال کمک می کند تا اختلالات بلع یا گفتاری را مدیریت کنند. تعداد کمی از بیماران مبتلا به اِم اِس از ابزار های ارتباطی جایگزین و مکمل استفاده میکنند. البته بیشتر بیماران نیز به این ابزار ها نیاز ندارند. دیزارتری در اِم اِس به ندرت آن قدر شدید می شود که ارتباط غیرگفتاری تنها راه انتقال مفاهیم باشد. یک مطالعه مقطعی بزرگ در سال 1985 روی 656 فرد مبتلا به اِم اِس صورت گرفت که نشان داد تنها 40% از بیماران در انتقال مفاهیم دچار مشکل هستند (نامفهوم بودن گفتار برای غریبه‌ها) و تنها %1 از بیماران از ابزار های ارتباطی جایگزین و مکمل استفاده می کردند. با این حال آسیب شناس گفتار و زبان باید با ابزار های ارتباطی جایگزین و مکمل آشنا باشد و اطلاعاتی در زمینه نحوه‌ی ارزیابی بیمار و ابزار مناسب برای برآورده کردن نیاز های وی کسب کند.گفتاردرمانی در ام اس می تواند به افراد مبتلا به این بیماری کمک کند تا در مدیریت مشکلات ارتباطی یا مسائلی همچون بلع، کمتر با مشکل مواجه شوند. گفتاردرمانی مولتیل اسکلوروزیس از طریق استراتژی هایی برای بهبود گفتار و بهبود کیفیت صدای فرد کمک کننده است. مرکز توانبخشی در ام اس می تواند شامل طیف گسترده ای از تکنیک ها و روش ها با توجه به نیاز فرد مبتلا باشد. برای تشخیص اختلال گفتاری بزرگسالان و همچنین گفتاردرمانی در ام اس در ابتدا باید مهارت های شناختی- ارتباطی بیمار به طور مختصر بررسی شوند تا در صورت نیاز به ارزیابی کامل آسیب شناس گفتار و زبان، اقدامات لازم صورت گیرد. غربالگری اختلالات شناختی- ارتباطی باید برای تمام بیماران مبتلا به ام اس انجام شود، و در شرایط ایده آل، تمام بیماران مبتلا به ام اس باید به آسیب شناس گفتار و زبان ارجاع داده شوند. حتی اگر بیمار مشکل ارتباطی خاصی را گزارش نکند نیز باید غربالگری نقایص شناختی-ارتباطی صورت گیرد، زیرا ممکن است بیمار تعریف صحیحی از مشکلات ارتباطی در ذهن خود نداشته باشد. در روند غربالگری، ابتدا باید با بیمار یا مراقبان وی مصاحبه شود و سوالاتی درباره مشکلات شناختی-ارتباطی بیمار در گذشته و در حال حاضر پرسیده شود. سپس تاریخچه پزشکی بیمار مرور می شود و اطلاعات مربوطه استخراج می گردد. سرانجام، در حین مکالمه با بیمار، علائم و نشانه های مربوط به عملکرد شناختی-ارتباطی وی ثبت می گردد. کلینیک تخصصی توانبخشی دکتر صابر، بهترین مرکز تشخیص و درمان ام اس در تهران، با تشخیص اختلال گفتاری بزگسالان مبتلا به ام اس و با انجام خدمات گفتاردرمانی در ام اس و همچنین گفتاردرمانی در منزل به بیماران مبتلا کمک می کند.
ابزار های ارتباطی بیماران ام اس چیست؟
هنگام انتخاب ابزار مناسب برای ارتباط جایگزین و مکمل، باید نیاز ها و توانایی های فرد را با ویژگی های سیستم ارتباطی تطابق داد. عملکرد های اجرایی مرکزی، رفتاری، بینایی ـ حرکتی و زبانی ـ شناختی بر اِم اِس تأثیر می گذارند و بنابراین نیاز به ارزیابی رسمی دارند. علاوه بر این در ارزیابی باید با بیمار و افراد مهمی که با او زندگی می کنند، مصاحبه کرد تا نیاز های ارتباطی آن ها تعیین شود. مشاهده غیر رسمی محیط طبیعی برای برقراری ارتباط نیز سودمند است. اهداف نیاز های ارتباطی و نتایج مطلوب بر اساس شرایط بیمار و اعضای خانواده تعیین می شود. ارزیابی رسمی ارتباط جایگزین و مکمل علاوه بر موارد فوق به شناسایی این موارد نیز کمک میکند (گلنن و همکاران):
روش های ارتباطی مورد استفاده در حال حاضر (گفتار، آواسازی، ایما و اشاره، تکان دادن سر، اشاره کردن، نوع نگاه و بیانات چهره ای)؛
تجارب گذشته از کار با ابزار های ارتباط جایگزین و مکمل؛
محیط ارتباطی (خانه، مدرسه، محل کار و جامعه)؛
مسائل مربوط به حرکت، قرار گیری وضعیت بدن، نحوه نشستن و وضعیت بینایی (توسط کار درمانگر بررسی می شود)؛
توانایی استفاده از ارتباط جایگزین و مکمل (کنترل عملکرد اندام های فوقانی، اندام های تحتانی، سر و چشم ها)؛
تکنیک ها یا وسایل دیگری که می توان همراه با سیستم ارتباط جایگزین و مکمل به کار برد (برای مثال: ویلچر، کامپیوتر و کنترل کننده های محیطی)
ارزیابی رسمی نیاز های ارتباطی به برنامه درمانی جهت می دهد و اهداف زیر را شناسایی می کند:
گرفتن توجه از دیگران؛
درخواست کمک؛
اشیاء یا فعالیت ها؛
ارتقاء تعاملات اجتماعی؛
رعایت نوبت
پرسیدن سؤال یا پاسخ دادن به سؤال دیگران.
آسپرگر یک مقیاس گفتاری 10 نمره‌ای طراحی کرد که با درجه‌بندی موارد زیر به تصمیم‌گیری درباره‌ی داشتن صلاحیت برای اعمال ارتباط دهانی جایگزین و سپس بررسی میزان پیشرفت بیمار کمک میکند:
تمایل بیمار برای استفاده از آواسازی یا گفتار به منظور برقراری ارتباط با شرکای آشنا و سپس ناآشنا؛
چگونگی ادراک پیام، ترمیم آن و واضح کردن آن در صورت نیاز.
در سال‌های اخیر مطالعات فراوانی روی ارزیابی و درمان ابزارهای ارتباطی جایگزین و مکمل صورت گرفته است که باعث ارتقاء سطح دانش و مهارت ما و ورودی تجهیزات جدید به بازار شده است. تجویز وسیله ارتباطی جایگزین توسط گروه متخصص در این زمینه انجام می شود. این متخصصان به خاطر دارند که ارتباط در محیط طبیعی گوینده رخ میدهد و بیمار و شرکای ارتباطی وی را در کانون توجه قرار می دهند و هنگام نیاز به ابزارآلات گران و با تکنولوژی پیشرفته از سازمان های ذی ربط کمک می گیرند.
اعضای تیم ارتباط جایگزین و مکمل به شرح زیر می باشند (گلنن و همکاران):
مشاور ارتباط جایگزین و مکمل: آشنا با امکانات، سیستم ها و تأثیر ارتباط جایگزین و مکمل بر زندگی اجتماعی بیمار.
نماینده شرکت تولید کننده: ارائه‌ی کمک تخصصی، انتخاب مناسب ترین وسیله و برآورد هزینه ها.
مهندس توانبخشی: طراحی کردن و درست کردن وسیله موردنظر و ارائه کمک تخصصی.
کار درمانگر: پرداختن به نیاز های جسمانی، حرکتی، وضعیت بدن و بینایی ـ حرکتی.
آسیب‌شناس گفتار و زبان: ارزیابی مهارت های زبان‌شناختی، آموزش بیمار و مراقب برای استفاده‌ی مؤثر از سیستم ارتباطی جدید و تمرین مهارت های جدید در محیط طبیعی بیمار.
بیمار و شرکت ارتباطی: کمک به ثبت پیام های مناسب و استفاده کردن، نگه داری و تنظیم سیستم جدید.
مدیر برنامه بیمار: هماهنگی بین اعضای تیم درمانی و کمک به پیدا کردن منابع مالی.
نتیجه تشخیص اختلال گفتاری بزرگسالان
باید نتیجه غربالگری را به صورت یکی از موارد زیر گزارش کرد:
ارجاع به آسیب شناس گفتار و زبان جهت ارزیابی کامل
ارائه توصیه هایی جهت کنترل عملکرد شناختی ارتباطی مراجع در فعالیت های روزمره
در صورت عدم مشاهده مشکلات شناختی-ارتباطی در هنگام غربالگری، توصیه می شود در صورت تغییر با روند بیماری، علائم شناختی ارتباطی یک بار دیگر کنترل شوند.
البته باید محدودیت های غربالگری را در نظر گرفت. به عنوان نمونه، ممکن است نقایص خفیفی که تأثیر مخربی بر عملکرد فرد دارند، در محیط بالینی دیده نشوند.
ارزیابی گفتاردرمانی در ام اس و تشخیص
ارزیابی مشکلات شناختی-ارتباطی و گفتاردرمانی در ام اس با یک تاریخچه گیری کامل و مفصل آغاز می شود، تا بدین وسیله اطلاعاتی کامل در زمینه های پزشکی، سلامت، اجتماعی، تحصیلی و شغلی در اختیار آسیب شناس گفتار و زبان قرار گیرد. سپس اطلاعات بدست آمده به صورت منسجم ثبت می گردند. پس از گرفتن شرح حال برنامه ارزیابی بر اساس اطلاعات بدست آمده از تاریخچه گیری، غربالگری و نیمرخ احتمالی اختلال تنظیم می گردد. بهتر است ارزیابی در یک محیط طبیعی صورت گیرد تا نتایج موثق تری را در پی داشته باشد. ارزیابی در حالت معمول شامل موارد زیر می شود:
توجه و تمرکز: توانایی حفظ تمرکز با وجود عوامل حواس پرت کن و بدون عوامل حواس پرت کن، و توانایی انتقال و تقسیم توجه به طور مناسب
جهت یابی
حافظه کلامی و یادگیری جدید: توانایی پردازش اطلاعات کلامی در تمامی مراحل حافظه کلامی
سازمان بندی زبان شناختی: دسته بندی کردن، ارتباطات توالی و شناسایی ویژگی ها
درک شنیداری و پردازش اطلاعات: سرعت، پیچیدگی، کارایی
زبان شفاهی و گفتمان: واژه یابی، کاربرد واژه ها، ساختار جملات، تنظیم و ساختار بندی عقاید در محاوره
درک خواندن و سرعت خواندن: خواندن کلمه، پاراگراف و متن
توانایی نوشتن: نوشتن کلمه، پاراگراف و متن
کاربرد زبان در اجتماع: محاوره، آغاز موضوع، حفظ موضوع، تغییر دادن موضوع، نوبت گیری، در نظر گرفتن نگرش مخاطب
حل مسئله و منطق
عملکرد های اجرایی و پردازش های فراشناختی: تنظیم اهداف، برنامه ریزی، شروع، کنترل، مدیریت زمان
ارتباط غیر کلامی: بیانات چهره ای، تون صدا، تماس چشمی، زبان بدن
بررسی مشکلات همراه در زمینه های بینایی، شنیداری، ادراکی، درد، خستگی و غیره
پس از گردآوری اطلاعات فوق می توان نیمرخ فعلی بیمار را ترسیم نمود و تأثیر آسیب شناختی را بر توانایی های ارتباطی فرد مشخص کرد.
تطابق نتایج ارزیابی با ویژگی های دستگاه های ارتباط جایگزین و مکمل در دسترس، در مرحله دوم ما را در انتخاب سیستم ارتباطی مناسب راهنمایی می کند. تصمیمات بر اساس موارد زیر اتخاذ می شود:
حرکات مورد نیاز (کنترل توسط حرکت سر، چانه، دهان، لب‌ها، زبان، دست، آرنج، شانه، پا، زانو یا چشم)
درون داد (بینایی یا شنیداری؛ تصاویر، حروف یا کلمات؛ مستقیم یا اسکن شده)
سیستم نمادین (عدد، اندازه، سازمان بندی و قابلیت های واژگانی)
برون داد (پیام های چاپ شده در مقابل عدد یا گفتار ترکیبی)
به منظور بررسی میانگین عملکرد روانی معنایی و اختلال گفتاری بزرگسالان و همچنین گفتاردرمانی در ام اس، از دو تکلیف استفاده می شود. قبل از اجرای آزمون یک نمونه (نامیدن سبزیجات) به عنوان راهنمای آزمون ارائه می شود. پس از انجام راهنمای آزمون و اطمینان از درک تکالیف توسط آزمودنی، آزمون اصلی اجرا می شود. در این آزمون از فرد خواسته می شود تا اسامی مربوط به دسته حیوانات را تا آنجایی که به یاد می آورد در مدت یک دقیقه نام ببرد. این آزمون، زیر آزمون نامیدن حیوانات از آزمون تشخیصی آفازی بوستون می باشد، که در سال ۱۹۷۲ توسط گود گلس و کاپلان طراحی شد. تکلیف دیگر نامیدن اسمی مربوط به دسته میوه ها در مدت یک دقیقه می باشد. زمان کل اجرای آزمون حدوداً ۲۰ دقیقه است. انتخاب دسته های حیوانات و میوه ها جهت ارزیابی عملکرد روانی معنایی به این علت است که این موارد به وفور در محیط طبیعی و اجتماعی یافت می شوند. جهت بررسی میانگین عملکرد روانی واجی، از سه تکلیف استفاده می شود. قبل از اجرای آزمون یک نمونه (نامیدن کلماتی که با حرف «م» آغاز می شوند). به عنوان راهنما ارائه می شود. در این تکالیف، از آزمودنی خواسته می شود تا در مدت یک دقیقه تا آنجایی که به یاد می آورد، کلماتی را بیان کند که با حروف “س “، “ف”، و “آ” آغاز می شوند. از آزمودنی خواسته می شود تا از اسامی خاص و واژه های یکسان با پسوند های مختلف استفاده نکند. خوشه بندی، توانایی تولید واژه هایی که با یکدیگر تشابه واجی یا معنایی دارند. خوشه بندی خزانه واژگان فرد را ارزیابی می کند. خوشه های واجی شامل موارد زیر می باشد:
واژه های هم نام واژه هایی هستند که شکل نوشتاری آن ها متفاوت است (مانند خار، خوار).
واژه های هم قافیه (مانند میدانی، میمانی)
واژه هایی که تنها در یک واکه متفاوت هستند (مانند بور، بار)
واژه های متوالی که دو حرف آغازین آن ها یکسان است (مانند انسان، انگار، انفاق)
خوشه های معنایی، گروه هایی شامل دو یا بیش از دو واژه متوالی است که به یک زیر مجموعه معنایی تعلق دارند، مانند حیوانات مزرعه، حیوانات خانگی، حیوانات درون باغ وحش، حیوانات آفریقایی، حیوانات آبی. پس از بیان دومین واژه از یک خوشه واجی یا معنایی شمارش آغاز می شود. در انتها میانگین اندازه خوشه ها در تمامی موارد اعم از موارد تکرار شده و یا خطا، محاسبه می گردد. انتقال توانایی جابجا شدن بین خوشه ها در یک حوزه معنایی یا واجی است. انتقال پردازش هایی را ارزیابی می کند که با هدف جستجو انجام می شوند. در این آزمون تعداد انتقال ها بين خوشه ها، در هر یک از حوزه های معنایی و واجی، شمرده می شود. شمارش تعداد انتقال ها با در نظر گرفتن تکرار ها، خطا ها و تک کلمات انجام می شود. برای مثال در نمونه «گربه، سگ، قناری، کوسه، نهنگ، موش»، دو انتقال (حیوانات خانگی به ماهی ها، و ماهی ها به جوندگان) صورت گرفته است.
بیماری ام اس یک بیماری خود ایمنی می باشد که هنوز درمان قطعی برای آن یافت نشده است. با این که هیچ درمانی برای ام اس وجود ندارد، اما دارو هایی وجود دارد که بر کاهش سرعت پیشرفت بیماری و کنترل علائم متمرکز هستند. دارو درمانی برای ام اس در کنار توانبخشی ام اس یکی از بهترین گزینه های درمانی این بیماری می باشد. پیروی از یک برنامه درمانی مناسب شامل دارو درمانی برای ام اس و پیدا کردن مرکز توانبخشی ام اس تخصصی از گزینه های درمان بیماران ام اس می باشد. دارو درمانی برای ام اس می تواند شدت و حتی دفعات اپیزود های ام اس را کاهش دهد. هم چنین می تواند مقدار آسیب به رشته های عصبی را کنترل کرده و علائم ناشی از ام اس را کاهش دهد. کلینیک کاردرمانی دکتر صابر، بهترین مرکز تشخیص و درمان ام اس در تهران، با انجام خدمات درمانی مناسب این بیماران همچون توانبخشی ام اس، کاردرمانی ام اس، گفتاردرمانی ام اس و… به درمان بیماران ام اس کمک می کند.
جهت تماس باکلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقایدکتر صابر (کلینیکتوانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
تاثیر آزمایشات دارویی بر درمان بیماران ام اس
تا به امروز هیچ مطالعه ای منتشر نشده است که تأثیر آزمایشات دارویی خاصی در درمان دیزارتری با دیسفونی در اِم اِس را گزارش کند. آزمایشات دارویی برای درمان دیزارتری، در دیگر اختلافات مشابه، در حال انجام است و گزارشات آن ها می تواند برای تحقیقات آینده در زمینه اِم اِس الگو قرار گیرد:
بیاری و همکارانش گزارش کردند که مصرف 25/0 تا 5/0 میلی گرم کلونازپام برای درمان دیزارتری ناشی از پارکینسون سودمند بوده است (تعداد مورد مطالعه 11 نفر بود) و بیشترین بهبودی در زمینه های زیر رخ داد: حرکات کوتاه گفتاری، سرعت متغیر، تولید غیردقیق و سکوت ها نامناسب، مصرف بیشتر دارو مؤثر نبود و باعث گیجی و خواب آلودگی می شد.
کریچلی و ناکانو و همکاران پی بردند که آمانتادین و دارو های آنتی‌کولینرژیک بهبود قابل توجهی در گفتار افراد مبتلا به پارکینسون در پی نداشتند.
بوزنبرک و همکارانش مصرف روزانه 168 میلی گرم از متازولامید را بر ترمور ارادی صوت در 7 نفر بررسی کردند و متوجه شدند این دارو هیچ تأثیر بر کاهش شدت ترمور قصدی صوت ندارد. به علاوه عوارضی نظیر خواب آلودگی، اختلال حسی، سرگیجه و گیجی مشاهده می شوند.
مؤسسه‌ی بین‌المللی بهداشت (NIH) در سال 1990 بیانیه ای را منتشر کرد مبنی بر اینکه تزریق بوتوکس درمان مؤثر و بی خطری برای بدآوایی (دیسفونی) انقباضی نزدیک کننده و درمانی احتمالی برای دیسفونی انقباضی دور کننده و لرزش های صوتی است. با این حال آن ها اعتقاد داشتند که بوتوکس در درمان بیماری های انتقالی عصبی عضلانی و بیماری های عمومی عصب شناختی عوارض جانبی ایجاد می کند، اما در درمان دیسفونی موضعی عوارضی در پی ندارد. به این صورت که با پخش بوتوکس احتمال اختلال بلع و بسته شدن راه هوایی و به دنبال آن کوتاهی عمر وجود دارد. مؤسسه بین‌المللی بهداشت گزارش داد که سودمندی بوتوکس برای درمان انقباض عضلانی که به واسطه آسیب های مغز یا طناب نخاعی ایجاد می شود در دست تحقیق است.
دارو درمانی در ام اس
اساس دارو درمانی در بیماری های عصبی، تغییر علائم دیزارتری است که روی گیرنده های عصبی شیمیایی این مسیر ها تأثیر می گذارد. دیزارتری در اِم اِس عموماً نتیجه آسیب اسپاستیک و/ یا آتاکسیک است. خستگی ناشی از اِم اِس مشکلات گفتار و صوت را تشدید می کند. بنابراین توصیه می شود که در کنار تجویز دارو هایی برای کاهش علائم اسپاسم، آتاکسی، ترمور و/ یا خستگی ناشی از اِم اِس به طور آزمایشی آسیب شناس گفتار و زبان نیز وارد عمل شود.
دارو درمانی برای اسپاسم
اسپاسم افزایش تون عضلانی است که به دلیل آسیب های راه های عصبی مغز و طناب نخاعی به وجود می آید و روی حرکات تأثیر می گذارد. سفتی عضلات، انقباضات، کلونوس و تشدید رفلکس ها می تواند نتیجه این حالت باشد. تقریباً ضعف همیشه همراه با اسپاسم رخ می دهد. برخی درمان های دارویی اسپاسم به طور مستقیم روی عضلات اسکلتی اثر می گذارد و برای کاهش انتقال تحریکی در ناحیه پیش سیناپسی عمل می کند. درمان های دارویی دیگر اسپاسم انتقال تحریکی در طناب نخاعی را کاهش می دهند. از آن جایی که حالت انقباضی و ضعف با هم رخ می دهند، حفظ مقداری اسپاسم می تواند با خنثی کردن ضعف، به تولید بهتر گفتار و صوت کمک کند. بنابراین دارو با دوز پایین تجویز می شود و با توجه به پاسخ بیمار به طور تدریجی اصلاح می شود. با به حداقل رساندن عوارض جانبی، ترکیب باکلوفن و تیزانیدین نیز می تواند درکاهش اسپاسم مؤثر باشد. اضافه کردن دوز پایین دیازپارم (والیوم) به دارو های فوق نیز گزینه خوبی است. تزریق باکلوفن در داخل پوشش نخاع غالباً برای بیمارانی مفید است که اسپاسم شدید اندام های تحتانی دارند و به دارو های خوراکی جواب نداده اند. تزریق بوتوکس و فنول به دلیل تأثیرات سودمند دیگر روش های درمانی به ندرت کاربرد دارد.
اسپاسم چیست؟
اسپاسم می تواند در کار سیستم های تنفس، آواسازی، تولید و تشدید مداخله کند و بر صوت و گفتار تأثیر بگذارد. افزایش تون عضلانی دامنه حرکتی دیافراگم را محدود می کند و منجر به کاهش پشتیبانی تنفسی و بلندی نامناسب در طول گفتار می شود. تون اضافی در چین های صوتی می تواند منجر به کیفیت صوت خشن و پرفشار همراه با شکست های زیر و بمی گردد. علاوه بر این افزایش تون عضلانی می تواند منجر به محدود شدن سرعت، قدرت و دامنه حرکت فک، لب ها، زبان و نرم کام گردد که تولید غیر دقیق را به همراه خواهد داشت و باعث کاهش سرعت گفتار و گاهی اوقات بیش خیشومی می گردد. تمام این ویژگی ها در دیزارتری اسپاستیک و بدآوایی مشاهده می شود. ایجاد تعادل بین اهداف مرتبط با کاهش تون عضلانی و حفظ قدرت عملکردی برای تنفس، آواسازی و کنترل حرکتی دهان بسیار اهمیت دارد. آسیب شناس گفتار و زبان می تواند کارایی دارو های مختلف را با استفاده از ارزیابی رسمی ادواری ابعاد خاص گفتار و صوت مختل کنترل کند. همچنین کارایی ترکیب دارو های اسپاسم با درمان سنتی گفتار یا صوت می تواند مورد بررسی قرار گیرد.
دارو درمانی در ترمور و آتاکسی
ترمور یک اختلال حرکتی است که به صورت حرکات ریتمیک تکراری و غیرارادی بروز می کند. با وجود اینکه مناطق بسیار در سیستم اعصاب مرکزی مسئول کنترل ترمور هستند، اما می توان گفت که مخچه نقش اصلی را در هماهنگی و تنظیم حرکات پیچیده ایفا می کند. انواع مختلفی از ترمور در اِم اِس رخ می دهد که ناشی از تخریب میلین در مخچه و مسیر های آن است. ترمور همراه با فعالیت به شکل یک سری حرکات نوسانی دیده می شود که هنگام انجام تکالیف هدفمند بروز می کند و در اِم اِس شایع است ترمور در اِم اِس به صور حرکات ظریف یا گسترده دیده می شود که به آن ترمور مخچه ای یا آتاکسیک می گویند. ترمور یکی از علائم شایع ناتوان کننده در اِم اِس می باشد. ترمور می تواند روی تمام گروه های عضلانی (شامل دست ها، پا ها، تنه، سر، چین های صوتی، فک، لب ها و زبان) تأثیر بگذارد، بنابراین در فعالیت های روزمره نظیر راه رفتن، مراقبت از خود، تعادل هنگام نشستن، کنترل سر، نوشتن، بلع، گفتار و صوت به طور چشمگیری تداخل ایجاد می کند. ترمور و آتاکسی مصرف انرژی را در حرکات هدفمند بالا برده و باعث خستگی در اِم اِس و کاهش تحمل عمومی برای اجرای حرکت، مراقبت از خود و برقراری ارتباط می گردد.
متأسفانه بر اساس تحقیقات صورت گرفته، درمان ترمور بسیار دشوار است. هیچ داروی خاصی برای کنترل ترمور عرضه نشده است با این وجود برخی دارو های دیگر که برای درمان دیگر بیماری ها به بازار عرضه شده اند، به طور ثانویه دارای تأثیر ضد ترموری هستند. شل کننده های عضلانی، دارو های ضد تشنج و برخی از متوقف کننده های بتا روی بیماران مبتلا به اِم اِس امتحان شده است. اسمیت و شاپیرو دارو های زیر را به صورت جداگانه یا ترکیبی پیشنهاد کردند که می تواند به کنترل ترمور کمک کند.
ایندرال (پروپرانولول)
کلونوپین (کلونازپام)
مایسولین (پریمیدون)
لانیازید یا ایزوتامین (ایزونیازید)
گلوِتتیمید
آن ها اظهار کردند که این دارو ها معمولاً در درمان ترمور ناشی از اِم اِس مؤثر نیستند، اما تفاوت های فردی وجود دارد. تامسون با بی تأثیر بودن پروپرانول، کلونازپام و کاربامازپین موافق بود. تریوت اظهار داشت که اگر ترمور، خفیف باشد درمان دارویی می تواند مفید واقع شود، به شرطی که ترمور ایجاد شده بخش های مرکزی بدن را درگیر نکند. هالت و همکاران اثبات کردند که ترکیب ایزونیازید با پریدوکسین می تواند در تعداد کمی از بیماران مبتلا به اِم اِس که لرزش مخچه ای شدید وضعیتی داشتند مؤثر واقع شود. رایس و همکاران نیز به تأثیر مثبت تزریق اوندانسترون داخل ورید در ترمور شدید مخچه ای اذعان داشتند.
تزریق بوتوکس در درمان دیسفونی
همان‌طور که قبلاً ذکر شد تزریق بوتوکس می تواند یک درمان نوید بخش و مؤثر برای دیسفونی انقباضی نزدیک کننده باشد و برای درمان دیسفونی انقباضی دور کننده و ترمور صوتی نیز به کار می رود. این ادعا توسط بیانیه کنفرانس رشدی تأیید شده است. NIH پیشنهاد می کند بهتر است از رویکرد گروهی بین رشته ای در مورد درمان بوتوکس استفاده کنیم و با کمک گرفتن از متخصص گوش و حلق و بینی، آسیب شناس گفتار و زبان، متخصص مغز و اعصاب و ثبت‌کننده الکترونی عضله روی اختلالات صوت و گفتار کار کنیم. در حالت عادی، پزشک متخصص مقدار کمی از سم عصبی بوتولینوم نوع A را به داخل عضلات خاص تزریق می کند، که باعث ایجاد انسداد در محل اتصال عصب ـ عضله می شود و اسپاسم عضلانی ایجاد شده به دلیل فعالیت بیش از حد عصبی سیستم مرکزی را کاهش می دهد. به علاوه، این سم می تواند عضله را ضعیف‌تر کرده و به درمان کمک کند. هیچ گزارشی مبنی بر کارایی بوتوکس در درمان ترمور صوتی بیماران مبتلا به اِم اِس چاپ نشده است. NIH خاطر نشان کرد که بهتر است این درمان برای بیماران انتقال عصب عضله و اختلالات عصب شناختی (مانند اِم اِس) به کار نرود. با اینکه انسداد راه هوایی و اختلال بلع نادرند و به طور گذرا و موقتی روی می دهند، اما زندگی بیمار را در معرض خطر قرار می دهد و باید در تصمیم‌گیری بالینی مدنظر قرار گیرد.
تاثیر گفتاردرمانی در درمان اختلالات
هنگام انتخاب داروی مناسب در درمان باید هدف را با بیمار در میان گذاشت تا عوارض جانبی این دارو ها را با در نظر گرفتن نتایج عملکردی آن ها به حداقل رساند. دیزارتری آتاکسیک ناشی از اِم اِس علائم گفتاری و صوتی خاصی دارد که پس از تخریب عمومی میلین در مخچه پدیدار می شود. آسیب شناس گفتار و زبان می تواند با ارزیابی کامل ویژگی های ترمور صوتی، سرعت دیادو کوکنتیک، شکست های تولیدی غیرعادی، تغییرات بلندی، تکیه مساوی و بیش از حد و اختلال نوای گفتار معیار مناسبی برای درمان ایجاد کند. استفاده از وسایل الکترونیکی مانند ضبط صوت، نرم‌افزار های کامپیوتری آزمایشگاهی مخصوص گفتار و صوت و تجهیزات بازخورد زیستی الکتریکی ـ عضلانی می تواند به آسیب شناس گفتار و زبان در تصمیم گیری کمک کند و اطلاعات خوبی را درباره‌ی شرایط بیمار قبل و بعد از مصرف دارو فراهم کند.
دارو درمانی برای خستگی
خستگی یکی از شایع ترین و ناتوان کننده ترین علائم بیماری اِم اِس است. مطالعات چاپ شده نتایج امید بخشی را با استفاده از آمانتادین و پمولین در درمان خستگی ناشی از اِم اِس گزارش کرده اند. اسمیت و شاپیرو عملکرد دارو های مورد استفاده در درمان خستگی ناشی از اِم اِس را مورد بررسی قرار دادند. آمانتادین یک داروی ضد ویروس آنفولانزا است که گاهی اوقات در تسکین خستگی بیماران مبتلا به اِم اِس مؤثر است، اما مکانیزم عمل دارو هنوز مشخص نشده است. پمولین (سیلرت) یک تحریک کننده‌ی خفیف سیستم اعصاب مرکزی است که در اصل برای اختلال بیش فعالی و نقص توجه و حمله خواب به کار می رود و در درمان خستگی نیز مفید است. فلوکستین (پروزاک) برای بیماران مبتلا به اِم اِس تجویز می شود زیرا تأثیر دو جانبه ای بر روی خستگی و افسردگی دارد. تامسون بیان کرد که استفاده از انسداد کننده های کانال پتاسیم، دیامینوپریدین و آمینوپریدن در درمان خستگی ناشی از اِم اِس مؤثرند. با این حال این دو دارو هنوز توسط اداره دارو و غذای آمریکا تأیید نشده اند. شاپیرو خستگی ناشی از اِم اِس را در چهار گروه قرار داد و برای هر کدام استراتژی درمانی خاصی پیشنهاد کرد. تشخیص افتراقی نوعی خستگی بسیار مهم است زیرا تصمیم گیری درمانی مناسب را در پی دارد. مقیاس های مختلفی برای اندازه گیری خستگی وجود دارند که از جنبه های مختلف، خستگی در بیماران اِم اِس را درجه بندی می کند. علائم دیزارتری و دیسفونی بر اثر خستگی ناشی از اِم اِس تشدید می شوند. بیمار از گفتار شل یا صوت ضعیف هنگام خستگی یا بعد از صحبت کردن های طولانی شکایت می کند. البته این مشکلات قابل پیش بینی است، زیرا تولید گفتار و صوت نیازمند حرکات سریع، پیچیده، هماهنگ و ظریف عضلات تنفسی، حنجره و دهان است. سستی و خستگی عصبی دو عاملی هستند که علائم دیزارتری و دیسفونی را به طور موقت تشدید می کنند. با انتخاب استراتژی های درمانی مناسب و کنترل تأثیر دارو های خاص روی گفتار و صوت توسط پزشک و آسیب شناس گفتار و زبان بهترین نتیجه حاصل خواهد شد.
سوالات متداول:
1-در صورت بارداری یا قصد بارداری، آیا باید مصرف داروهای ام‌اس قطع شود؟
بسیاری از داروهای ام‌اس در دوران بارداری ممنوع هستند و باید با نظر متخصص پیش از بارداری تغییر یا قطع شوند. برنامه‌ریزی بارداری در بیماران ام‌اس باید با همکاری پزشک متخصص مغز و اعصاب و متخصص زنان انجام شود.
2-چه زمانی باید داروی ام‌اس تغییر داده شود؟
در صورت بی‌اثر بودن دارو، بروز حملات جدید، عوارض شدید یا نتایج تصویربرداری نگران‌کننده، پزشک ممکن است داروی بیمار را تغییر دهد یا دارویی با اثربخشی بالاتر تجویز کند.
یکی از مشکلات و عوارض بیماران ام اس، عدم تعادل در ام اس است، کاهش کنترل پوسچرال، عملکرد حسی-حرکتی را به مخاطره می‌اندازد و منجر به هم خوردن تعادل بیمار ام اس در طول انجام کارهای استاتیک و داینامیک می شود. در سطح جسمی، آسیب کنترل پوسچرال سبب افزایش مصرف انرژی، درد اسکلتی عضلانی،کاهش انعطاف و ایجاد مشکلاتی در فعالیتهای روزمره زندگی می شود. این مشکلات به افتادن و ترس از افتادن، کاهش فعالیت و محدودیت مشارکت منجر میشود که انزوای اجتماعی مبتلایان را در پی دارد. در نتیجه، در بخش کاردرمانی و گفتاردرمانی ام اس دکتر صابر به ارزیابی بیمار و ارائه تمرینات تعادلی برای درمان مشکلات بیماران ام اس می پردازد. ورزش تعادلی بیماران ام اس موجب بهبود تعادل و متعاقباً کیفیت زندگی می گردد. تعداد افتادن و فاکتورهای خطر افتادن،به دکتر ام اس اجازه طراحی برنامه‌های توانبخشی را متناسب با توانایی های بیمار می دهد.
مرکز توانبخشی دکتر صابر با تجهیزاتی نظیر آب درمانی، مکانوتراپی تردمیل داخل آب و خدمات توانبخشی در منزل در حیطه درمان بیماران ام اس پیشرو می باشد.
برنامه ریزی درمان: تمرینات تعادلی برای بیماران ام اس
عدم تعادل در ام اس یک ناتوانی عملکردی است که ناشی از نابهنجاری عصبی- حرکتی مثل ضعف عضلانی و اختلالات حسی- حرکتی میباشد. به منظور کاهش ناتوانی و بهبود مشارکت، این مشکلات و سایر عوامل کاهنده مشارکت نیازمند توجه می باشند. بنابراین درمان اختلالات تعادل باید چند عاملی و مبنی بر ارزیابی های چند وجهی توانبخشی ام اس از عملکرد تعادل در زندگی واقعی باشد. اهداف معمول و شایع درمان اختلالات تعادل شامل کاهش ناتوانی به وسیله افزایش تعادل، قدرت و حرکت و همچنین بهبود مشارکت با کاهش و افتادن،خطرات افتادن و ترس از افتادن می باشد. رویکردهای مختلفی برای رسیدن به این اهداف استفاده شده که شامل تمرینات خاص تعادل، آموزش نحوه اجرای برنامه های قدرتی و هوازی، آموزش استراتژیهای پوسچرال و آموزش سازماندهی حسی است. حرفه های مختلف سلامت در اجرای این رویکردها مشارکت می کنند.
تمرین: شرایط جسمی کلی مبتلایان به ام اس معمولا ضعیف است و با مشکلات تعادل و کاهش مشارکت همراه است. نقش تمرینات بر عوامل عصبی که موجب کاهش آسیب بیماریهای تحلیل برنده است آب میشوند بسیار مهم می باشد. برنامه تمرینات که شامل ایروبیک،تمرینات قدرتی و یوگا است اثرات خوبی بر کاهش علائم و تناسب کلی افراد مبتلا به ام اس با سطح ناتوانی ضعیف تا متوسط داشته و هم چنین اثرات مثبتی بر کیفیت زندگی آنها دارد. پژوهش ها بیانگر این نکته است که این تمرینات بر افراد با سطح ناتوانی خفیف،موثر تر از افراد با سطح ناتوانی شدید است.
تمرینات قدرتی: قدرت عضلات ضدجاذبه در کنترل پوسچرال و حرکت بسیار اهمیت دارد.نتایج مطالعات انجام شده در مورد تاثیر برنامه های قدرتی در افراد مبتلا به ام اس بیانگر بهبود عملکرد فانکشنال و ظرفیت عصبی- عضلانی در این افراد می باشد. ضعف عضلانی همراه با آسیب حرکت و مشکل تعادل در صورت اجرای تمرینات قدرتی در زمینه فانکشنال ممکن است بهبود تعادل و راه رفتن کمک کند.
تمرین افزایش تحمل: درفعالیت های تعادلی،تمرینات متمرکز بر تحمل باعث بهبود تعادل،کاهش فشار،تقلب و افزایش درک فرد از توانایی خود جهت انجام فعالیتهای روزمره میشود. محققان دریافتند که بهبود تمرینات حرکتی هدفمند نسبت به تمرینات صرفاً تعادلی،بسیار موثر تر است.البته در این پژوهش اثر مثبت در شش ماهه اول بوده و دامنه حرکت فعال در ۷۵ درصد از افراد،بعد از ۶ ماه به صورت معناداری کاهش یافت.
توانبخشی حسی- حرکتی و تعادل: استراتژی های حسی-حرکتی جزء اصلی توانبخشی تعادل هستند.تمرینات تعادل معمولاً شامل آموزش تعادل تحت شرایط حسی و داینامیک چالش برانگیز در شرایط محیطی مختلف (مانند زمین و سطوح متفاوت دیگر،روشنایی متغیر) می شود. تمرینات در شرایطی با ورودی های حسی متفاوت حسی پیکری (مثل فوم زیر پا)،کاهش ورودی بینایی (مثل حرکت چشم ها با سر و یا بستن چشم ها)،یا تحریک سیستم وستیبولار (مانند تمرینات انجام شده با چرخش سر) انجام میشوند. به مرور با پیشرفت مراجعه می توانسته تمرینات را ارتقا داده و با تغییر شرایط،چالش مراجع را بیشتر کرد: برای مثال 1- کاهش یا افزایش سطح حمایتی،2- تمرین در محیطی ساکت و آرام یا محیطی با محرک های برهم زننده توجه و یا 3- استفاده از تمرینات تعادلی استاتیک یا داینامیک شامل راه رفتن با چرخش سر و نگاه کردن به هدفی ساکن،راه رفتن با حرکات عمودی و افقی چشم‌ها یا4- انجام یک تکلیف ثانویه در حین راه رفتن مانند اضافه کردن تکلیف شناختی،می تواند چالش تعادل داینامیک را ایجاد کند. (بدین منظور می توان از مراجع خواست که همزمان وقتی از موانع تعادل عبور می کند از عدد 100، 5 تا 5 تا کم کند.)
هنگام طراحی برنامه درمانی برای اختلال تعادل باید به آسیب سیستم حسی توجه شود (حسهای سوماتوسنسوری، بینایی، وستیبولار) و وجود احتمال بهبودی بررسی شود. اگر این احتمال وجود داشت درمان میتواند در جهت بهبود کیفیت اطلاعاتی که سیستم دریافت می کند و ارتقاء بهتر یکپارچگی اطلاعات جهت‌دهی شود و یا در غیر این صورت با تاثیر بر سیستم های جبرانی اثر این اطلاعات بر کنترل تعادل به حداقل برسد.
پس از ارزیابی باید وابستگی شخص به یک ورودی خاص بررسی شود. برای مثال اگر در شرایط بسته بودن چشم ها نوسان شخص افزایش یابد،به این معنی است که او وابسته به ورودی بینایی می باشد. بنابراین افزایش بهبودی حس های آسیب دیده به شیوه‌های مختلف باید دنبال شوند. مطالعات نشان میدهند که افراد با اختلال شدید تعادلی می توانند توانایی استفاده از سیستم حسی آسیب دیده را بهبود ببخشند. نکته بسیار مهم آن است که استفاده از استراتژی های حسی و بازآموزی حسی جزء اساسی در بهبود تعادل،به ویژه تعادل داینامیک است.
ورزش تعادلی بیماران ام اس
در مرکز تشخیص و درمان بیماران ام اس سایر برنامه ها و ورزش ها مثل تمرینات ثبات مرکزی و یوگا، کاورتورن و کوکسی و تمرینات آبی در حفظ عملکرد راه رفتن و حفظ تعادل در افراد مبتلا به ام‌اس مفید هستند. محیط آب به دلیل ویژگی خاصی که دارد می تواند مزایای درمانی داشته باشد، مثلاً نیروی رانش رو به بالا، آشفتگی جریان آب یا چگالی بیشتر آب نسبت به هوا باعث ایجاد مقاومت به حرکات میشود. به عنوان مثالی از تمرینات ورزشی برای ام اس که درمانگر باید در استخر آب برای این مراجعان تجویز کند می توان به کشش عضلات مختلف ( همسترینگ،ایلوپسواس و تریسپس) راه رفتن به اشکال مختلف (به شکل دایره، در یک خط مستقیم، با گام بلند، به سمت عقب، ایستادن روی یک پا یا ایستادن به شکل گردو شکستن) و تمرینات مربوط به اندام فوقانی در ترکیب با چرخش تنه در محیط آبی اشاره کرد.
تمرینات ورزش تعادلی بیماران ام اس در ثبات مرکزی عبارتند از تمرینات استفاده شده برای ثبات ستون فقرات، بازآموزی حس عمقی ناحیه لگنی، کمری، انقباض عضلات مالتی فیدوس با استفاده از ثبات داینامیک در وضعیت های مختلف طاق باز، دمر و چمباتمه و همچنین اضافه نمودن کارهای داینامیک مثل حرکت اندام ها و در مراحل بعدی استفاده از توپ درمانی (سوئیس بال).
تمرینات کاورتورن و کوکسی شامل حرکات چشم و سر به صورت نشسته هستند، مانند نگاه کردن در جهات مختلف با و بدون چرخاندن سرور و با چشم باز و بسته، حرکات سر و تن مانند برداشتن یک شی از روی زمین با حرکت به سمت جلو،و چرخیدن به سمت راست و چپ حین بلند شدن از وضعیت نشسته.
سوالات متداول:
1-بهترین زمان روز برای انجام این تمرینات؟
صبح زود پس از بیداری، بهترین زمان است زیرا دمای بدن پایین‌تر است (خستگی کمتری وجود دارد) و عضلات هنوز خسته نشده‌اند. توصیه میشود از تمرین در ساعت‌های گرم روز که خستگی ناشی از ام اس تشدید میشود، خودداری گردد.
2-آیا این تمرینات در مرحله پیشرفته ام اس هم مؤثرند؟
بله، حتی در مراحل پیشرفته بیماری که بیمار از واکر یا ویلچر استفاده میکند، تمرینات تعادلی قابل اجرا هستند. تمرینات نشسته (مانند پرتاب توپ در حالت نشسته)، استفاده از دیوار به عنوان تکیه‌گاه، و تمرینات بلند شدن/نشستن کنترل‌شده با صندلی می‌توانند مؤثر باشند. با این حال، همراهی فیزیوتراپیست در این مرحله الزامی است.
تعادل تحت تاثیر فاکتورهای درونی و بیرونی است. فاکتورهای بیرونی که میتواند کنترل تعادل را تحت تأثیر قرار دهد و خطر افتادن را کاهش دهد، عبارتند از اصلاح محیط منزل و تجویز وسایل کمکی مثل ارتز های مچ پا، عصا یا واکر توسط بعضی از مبتلایان به ام اس ممکن است در مقابل استفاده از ابزارهای بعضی از مبتلایان به ام اس ممکن است در مقابل استفاده از ابزارهای کمکی مقاومت کنند و اغلب نیازمند آموزش و دریافت تشویق از کاردرمان ام اس توانبخشی هستند. مرکز توانبخشی بیماران ام اس در زمینه حرکات فیزیوتراپی برای بیماران ام اس و استفاده از وسایل کمکی برای بیماران ام اس فعالیت می نماید. خدمات کاردرمانی در منزل برای بیماران ام اس از دیگر خدمات مرکز درمان ام اس دکتر صابر می باشد.
وسایل کمکی برای ام اس ممکن است بعضی عملکرد ها را بهبود بخشد اما باعث کاهش بعضی دیگر شود. برای مثال ارتز ( AFO) میتواند تعادل استاتیک را در مبتلایان به ام اس که مشکل قدرتی و اختلال تعادل خفیف دارند، افزایش دهد، در حالی که زمانی که فرد ۱۰ متر راه می رود محدودیت تعادل داینامیک برای او ایجاد می شود. پیشگیری از افتادن هدف مهمی در توانبخشی ام اس است، به ویژه هنگامی که افتادن و ترس از آن به تغییر حرکت و کاهش مشارکت منجر شود. بهبودی در تعادل استاتیک و داینامیک، فاکتور اصلی در کاهش افتادن محسوب می شود. علاوه بر آن، ارزیابی خطرات موجود در منزل به منظور کاهش افتادن بررسی شده و مشاوره انجام می شود. توجه به این نکته ضروری است که درمانگر می بایست به حفظ انگیزه مراجع کمک کند و نقاط مثبت و پیشرفت ها را به مراجع یادآوری کند تا مشارکت کافی مراجع در بهبود تعادل، روند درمان را تسریع بخشد.
نکات کلیدی جهت شروع تمرینات فیزیوتراپی در بیماران ام اس
پیدا کردن مرکز مشکل: پیش نیاز شروع برنامه تعادلی بیمار ام اس ،یافتن مرکز مشکل است، به این معنا که دکتر ام اس می بایست تمامی عضلات را با روش ( MMT ) مورد ارزیابی قرار داده و لیستی از تمامی عضلات دچار اسپاسم و ضعف تهیه نماید. لیست برای بهبود تعادل بیمار ام اس، بسیار کمک کننده است. بسیاری از این مراجعان برای رهایی از عوارض و محدودیت های اسپاسم عضلات به دنبال تزریق بوتاکس میروند. مخصوصاً در بعضی موارد اگر بوتاکس به عضلات اداکتور ران و یا همسترینگ تزریق شده باشد، به این علت که این عضلات در حفظ تعادل ایستاده دخیل هستند،اختلال تعادلی شدیدی در برد قابل مشاهده است. بنابراین نام عضلاتی که در گذشته یا اخیراً تزریق بوتاکس داشته اند اینکه چند وقت از این طریق میگذرد را هم به لیست خود اضافه کنید زیرا ممکن است اولویت تقویت عضلانی در فیزیوتراپی بیماران ام اس با این عضلات باشد. پس از تهیه لیست، عضلات را جهت برنامه افزایش قدرت و تحمل عضله در تمرینات حرکتی فیزیوتراپی اولویت‌بندی کنید.
توجه به آنتاگونیست نه فقط آگونیست: مشکل بسیاری از درمانگران در بی نتیجه ماندن روند تمرینات حرکتی فیزیوتراپی در ام اس ، توجه صرف به عضلات آگونیست و غفلت از عضلات آنتاگونیست می باشد. برای مثال، مراجعه نمی تواند هنگام نشستن لب تخت کمر خود را صاف نگه داشته و حالت کایفوز همچنین در اکستنت کردن کمر با ضعف مواجه است. اگر با هدف بهبود تعادل مراجع در حالت نشسته، اکستانسورهای تنه را مورد ارزیابی قرار داده و به دلیل وجود ضعف در آن ها، صرفاً بر روی آگونیست یعنی اکستانسورهای تنه تمرکز شود از روند درمان نتیجه کافی حاصل نخواهد شد. اما اگر با بررسی فلکسورهای تنه، ضعف این عضلات مشخص شد، تقویت این عضلات نیز باید در برنامه فیزیوتراپی ام اس گنجانده شود. علت این امر آن است که در حالت نشسته لب تخت اکستانسور های تن به صورت انقباض کانسترینگ و فلکسورهای تن همزمان به صورت اکسنتریک در حال انقباض هستند تا بتوانند کمر را در وضعیت صاف نگه دارند. تقویت سرفه آگونیست ها ( در اینجا اکستانسور های تنه) باعث میشود مراجع کمر خود را تا حدی به سمت بالا بیاورد ولی قادر به حفظ وضعیت صاف کمر نباشد. به همین خاطر می بایست تمرینات تقویت عضلات هم بر روی عضلات آگونیست (در این مثال اکستانسور های تنه) و هم-در صورت ضعف-بر روی عضلات آنتاگونیست (در این مثال فلکسور های تنه) انجام شود .
از تمرینات تعادلی برای بیماران ام اس سطح پایین شروع کنید. طبق نظر برتا بوبت زیربنای تعادل ایستاده، کسب تعادل در حالت نشسته، توانایی دو زانو ایستادن، دو زانو راه رفتن و حفظ حالت یک زانو جلو و یک زانوی عقب (در حالتی که فرد روی زانوها ایستاده) می باشد. بنابراین اگر هدف، بهبود تعادل مراجع در حالت ایستاده است باید ابتدا به بهبود تعادل در وضعیت های پایه پرداخت. در هر یک از این وضعیت ها بهتر است از تمرینات استاتیک به سوی تمرینات داینامیک پیشروی کرد. برای مثال اگر هدف کوتاه مدت، کسب تعادل در حالت دو زانو است تمرینات استاتیک مثل توانایی حفظ خود در حالت دو زانو با چشم باز و بعد با چشم بسته میباشد. تمرینات داینامیک مانند اینکه مراجع توپ سی پی را در دست گرفته و به زمین بزند و مجدداً بالای سر ببرد و یا با حفظ تعادل توپ را یکبار از زیر زانوی راست و بار دیگر از زیر زانوی چپ عبور دهد. بهتر است در درجه بندی تمرینات، ابتدا لترال شیفت مراجع در حالت استاتیک تقویت شود و سپس از طریق قرار دادن مت زیر یک زانو ، سطح را بی ثبات کرده و تمرینات داینامیک از او خواسته شود.
معیارهای انتخاب وسیله کمکی
انتخاب وسیله کمکی مناسب برای بیماران ام اس، یک تصمیم حیاتی است که مستقیماً بر استقلال حرکتی، ایمنی و کاهش پیشرفت ناتوانی تأثیر میگذارد. پنج معیار کلیدی در این انتخاب باید مدنظر قرار گیرد:
۱. سطح ناتوانی (EDSS):
اگر نمره EDSS شما زیر ۴ است (ضعف خفیف پاها)، عصا یا واکرهای سبک بدون چرخ کافی‌اند.
برای نمره ۴ تا ۶٫۵ (ضعف متوسط با اختلال تعادل)، واکرهای چرخدار با ترمز دستی و ویلچرهای سبک‌وزن توصیه میشوند.
در نمرات بالای ۷ (ناتوانی شدید)، ویلچرهای الکتریکی با پشتیبانی قفسه سینه ضروری است.
۲. شرایط فیزیکی فردی:
قدرت دست‌ها: اگر ضعف عضلات دست دارید، وسایل با دسته‌های ضخیم و نرم (مثل دسته‌های ژله‌ای) از لغزش جلوگیری میکنند.
تعادل: بیمارانی که اسپاسم پا دارند، به واکرهای چرخدار با پایه‌های پهن (برای جلوگیری از واژگونی) نیازمندند.
۳. محیط زندگی:
خانه‌های با پله‌های باریک: ویلچرهای تاشو با عرض کمتر از ۶۵ سانتی‌متر.
سطوح ناهموار (حیاط، خیابان): واکرهای سه‌چرخه با چرخ‌های لاستیکی ضخیم.
۴. وزن کاربر و تحمل وسیله:
تحمل وزن واکرها معمولاً ۱۱۰-۱۵۰ کیلوگرم است. اگر وزن شما بالاتر است، از مدل‌های فولادی (نه آلومینیومی) استفاده کنید.
وزن خود وسیله: ویلچرهای آلومینیومی (۸-۱۲ کیلوگرم) برای جابجایی آسانتر از فولادی (۱۵-۲۰ کیلوگرم) هستند.
سوالات متداول:
1-۲. آیا استفاده طولانی‌مدت از ویلچر باعث ضعف عضلات میشود؟
بله، اگر بدون برنامه فیزیوتراپی باشد. ترکیب استفاده از ویلچر + تمرینات مقاومتی روزانه (با باند کشی) از تحلیل عضلات جلوگیری میکند.
2- بهترین عصا برای بیماران ام اس با لرزش دست کدام است؟
عصاهای چهارپایه (Quad Cane) با پایه‌ی پهن و دسته‌های ضد لرزش (مثل مدل‌های DRIVE Medical) تعادل را ۴۰% بهتر از عصاهای معمولی افزایش میدهند.
ام اس خفیف چیست؟ ام اس یک بیماری خود ایمنی می باشد به این معنا که بدن برعلیه میلین سلولهای عصبی اقدام مینماید و با تشکیل پلاک هایی بر روی پیام رسانی عصبی اختلال ایجاد می کند. در بیشتر موارد ام اس با حملات ناگهانی آغاز می شود و عوارضی را در فرد بیمار ایجاد می نماید، اگر علائم بیمار بعد از هر بار حمله به طور کامل بهبود یابد آن را بیماری ام اس خفیف می نامند. جدیدترین درمان ام اس( اسکلروز متعدد) را می‌توان در سه دسته جای داد: درمان علامتی،درمان عود و درمان مربوط به کاهش احتمال عود و ناتوانی. مرکز تشخیص و درمان ام اس در تهران به درمان ام اس خفیف به صورت تخصصی در حیطه گفتاردرمانی ام اس و توانبخشی ام اس می پردازد.
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
درمان ام اس خفیف
درمان علامتی ام اس نمی‌تواند در روند بیماری را تغییر دهد،اما باعث تسکین علائم می شود. درمان عود ها معمولاً علائم و ناتوانی ناشی از عود ها را کاهش می دهد، ولی مانند درمان قبلی، تغییری در روند بیماری ایجاد نمی‌کند. سومین نوع درمان ام اس خفیف(کاهش احتمال عود) ناتوانی هایی که به طور موقت بر اثر حمله ایجاد شده را تخفیف داده و سعی در کاهش احتمال بروز ناتوانی دارد.
جدیدترین درمان ام اس
در مرحله عود معمولاً از کورتیکواستروئید داخل وریدی مانند متیل پردنیزولون استفاده می شود. هدف این نوع درمان این است که هر چه سریعتر به حمله خاتمه داده شود تا نقایص پایدار کمتری بر بیمار به جای بماند. با اینکه کورتیکواستروئید ها در کوتاه مدت موثرند، اما باعث بهبودی طولانی مدت نمی گردند و عوارضی نظیر پوکی استخوان و نقص حافظه را ایجاد میکند.
مطالعات فراوانی در درمان ام اس در خارج از کشور نشان دادند که درمان با اینترفرون ها در حملات اولیه میتواند کمک کننده باشد. در سال ۲۰۰۷، شش درمان برای ام اس مطرح شد: آونکس، ربیف ، بتافرون، کوپاکسون، میتوکسانترون و ناتالیزوماب (تیسابری). تمامی این داروها در کاهش تعداد حملات و پیشرفت ناتوانی موثرند، اما میزان کارایی آن ها متفاوت است.
در درمان ام اس خفیف، تنها نوع دارو مطرح نیست و باید موارد دیگری نظیر درمان گروهی نیز مد نظر قرار گیرد. از آنجایی که بیماری مولتیپل اسکلروزیس باعث بروز علائم متنوعی می شود، کنترل و درمان بیماری ام اس خفیف به صورت بین رشته ای، توسط گروهی از متخصصان نظیر متخصص مغز و اعصاب،چشم پزشک و اعضای تیم توانبخشی صورت می گیرد.
درمان توانبخشی ام اس خفیف
در توانبخشی ام اس به بیمار کمک می شود تا با توجه به محدودیتهای محیطی، آسیب فیزیولوژیکی و آناتومیکی خود و آرزوها، برنامه‌ها و اهداف خود در زندگی به حداکثر قابلیت جسمانی، روانشناختی، اجتماعی، شغلی و تحصیلی خود دست یابد. همان طور که از این تعریف بر می آید، فلسفه توانبخشی ام اس فراتر از مدل های سنتی زیست پزشکی است و نگرشی جامع تر نسبت به فرد و ارتباط وی با محیط اطرافش اتخاذ کرده است.
توانبخشی عصبی شاخه‌ای از توانبخشی است که هدف آن به حداکثر رساندن قابلیت ها و استقلال بیماری است که دچار ضایعه عصبی شده است. با وجود این که مداخله توانبخشی عصبی تاثیری بر روند بیماری نمی گذارد،اما می تواند تاثیر شگرفی بر آسیب عصبی ایجاد شده توسط اسکلروز متعدد داشته باشد.
اعضای اصلی تیم توانبخشی در بیماری اسکلروز متعدد عبارتند از پزشک متخصص طب کار،فیزیوتراپیست،کاردرمانگر،گفتار درمانگر و روانشناس می باشد. البته در صورت نیاز از متخصصان دیگر نظیر مشاوره شغلی نیز کمک گرفته می شود.
متخصص طب کار مشاورات لازم را درباره نحوه کنترل علائم نظیر اسپاسم،اختلال حسی،خستگی،کنترل روده و مثانه،مشکلات عضلانی اسکلتی،ضعف،عدم هماهنگی و روند توانبخشی به بیمار می دهد. فیزیوتراپیست عملکرد عصبی عضلانی و عضلانی اسکلتی را ارزیابی میکند و برای درمان مشکلات حرکتی بیماری ام اس در دامنه حرکت، قدرت،هماهنگی،اسپاسم و شیوه راه رفتن برنامه ریزی می کند.کاردرمانگر توانایی مراقبت از خود و فعالیت های روزمره را با درنظر گرفتن جنبه‌های عصبی-عضلانی،عضلانی اسکلتی و شناختی مورد بررسی قرار می دهد و به بیمار و خانواده وی کمک می نماید تا تغییرات لازم را در محیط زندگی خود ایجاد نمایند.همچنین آموزش مهارت های جبرانی برای غلبه یا تطابق با آسیب های عملکردی بیمار بر عهده کاردرمانگر می باشد. روانشناس نیز به شناسایی و درمان مشکلات عاطفی و شناختی بیمار کمک می نماید.
گفتار درمانگر آن یکی دیگر از اعضای اصلی تیم توانبخشی این بیماران می باشد. این متخصصان مشکلات ارتباطی و بلع را ارزیابی کرده و پس از تشخیص و درمان آنها می پردازند. علاوه بر این،گفتار درمانگر وظیفه دارد در برنامه ریزی روزانه به بیماران دچار بد عملکردی شناختی کمک کرده،و با طراحی آزمون های تشخیصی مناسب،نقایص شناختی آنها را شناسایی نماید.
توانبخشی شناختی در ام‌اس خفیف
توانبخشی شناختی (Cognitive Rehabilitation) یک روش مؤثر برای بهبود اختلالات شناختی ناشی از ام‌اس خفیف (RRMS) است که بر تمرکز، حافظه، سرعت پردازش اطلاعات و حل مسئله تأثیر میگذارد. بر اساس مطالعات انجمن جهانی ام‌اس، حدود ۵۰-۷۰% بیماران حتی در مراحل خفیف بیماری، علائمی مانند “مه مغزی” (Brain Fog)، فراموشی کلمات یا کاهش توجه را تجربه میکنند. خوشبختانه، با برنامه‌ریزی هدفمند توانبخشی، می‌توان این چالش‌ها را مدیریت کرد و کیفیت زندگی را ارتقا داد.
چهار ستون اصلی توانبخشی شناختی در ام‌اس:
۱. ارزیابی تخصصی:
استفاده از آزمون‌های استاندارد مانند MoCA (ارزیابی شناختی مونترال) یا SDMT (آزمون نماد-رقمی) برای شناسایی دقیق نقاط ضعف.
نقشه‌برداری مغزی (fMRI) در موارد پیشرفته.
۲. تمرینات فعال سازنده مغز:
برنامه‌های کامپیوتری مانند BrainHQ یا Cogmed برای تقویت حافظه کاری.
تمرینات دوگانه (Dual-Task) مانند حل حساب ذهنی هنگام راه رفتن.
۳. راهکارهای جبرانی:
استفاده از ابزارهای عملی: دفترچه یادداشت دیجیتال، آلارم‌های دارویی، طبقه‌بندی اطلاعات با رنگ‌بندی.
تکنیک “قطعه‌بندی اطلاعات” (Chunking) برای به‌خاطرسپاری بهتر.
ورزش هوازی ملایم (۳۰ دقیقه پیاده‌روی روزانه جریان خون مغز را ۲۰% افزایش میدهد).
دکتر صابر، نورولوژیست برجسته، توضیح میدهد که مغز در ام‌اس خفیف از انعطاف‌پذیری عصبی (Neuroplasticity) برخوردار است و این ویژگی کلید موفقیت توانبخشی است. به گفته ایشان: «شروع زودهنگام تمرینات هدفمند، حتی پیش از ظهور علائم شدید، میتواند شبکه‌های عصبی جدیدی ایجاد کند که عملکردهای آسیب‌دیده را جبران میکنند.» برای نمونه، برنامه‌های کامپیوتری مانند CogniFit یا BrainHQ با طراحی بازی‌های سلسله‌مراتبی، حافظه کاری و سرعت انتقال اطلاعات را تا ۳۵% بهبود می‌بخشند.
یک بخش حیاتی توانبخشی شناختی، ادغام راهکارها در زندگی روزمره است. بیماران می‌توانند با تکنیک ساده‌ای مانند «قطعه‌بندی اطلاعات» (Chunking)، شماره تلفن‌ها یا لیست خرید را به بخش‌های کوچک‌تر تقسیم و به‌راحتی به‌خاطر بسپارند. همچنین، استفاده از ابزارهای تطبیقی مانند یادداشت‌های صوتی یا اپلیکیشن‌های مدیریت کارها (مثل Todoist) فشار بر حافظه را کاهش میدهد. جالب است بدانید تحقیقات ۲۰۲۴ دانشگاه هاروارد نشان داده است ۲۰ دقیقه پیاده‌روی روزانه در طبیعت، توجه انتخابی را تا ۴۰% افزایش میدهد زیرا کاهش استرس، التهاب عصبی را مهار میکند.
سوالات متداول:
1- آیا ورزش برای ام‌اس خفیف مضر است؟
نه تنها مضر نیست، بلکه ورزش منظم زیر نظر فیزیوتراپیست توصیه میشود. تمرینات هوازی کم‌فشار (۳۰ دقیقه پیاده‌روی/شنا، ۴ بار در هفته) با کاهش التهاب عصبی، بهبود تعادل و کاهش خستگی تا ۴۰% همراه است. از حرکات پرشی یا دمای بالای محیط پرهیز کنید.
2-نقش کاردرمانی در ام‌اس خفیف چیست؟
کاردرمانی با آموزش تکنیکهای حفظ انرژی، اصلاح محیط کار/منزل و استفاده از وسایل تطبیقی (مثل دستگیره‌های ارگونومیک)، استقلال فردی را افزایش میدهد. جلسات هفتگی به مدت ۳ ماه، کیفیت زندگی را ۵۰% بهبود می‌بخشد.
کاردرمانی در ام اس طیف وسیعی از کارها مانند مراقبت از خود،فعالیت های لذت بخش زندگی ( سرگرمی) و کمک به جامعه از طریق کار و فعالیت های تولیدی را در بر میگیرد. علائم ام اس در هر دوره‌ای از بیماری، می تواند منجر به تاثیر منفی بر این اکوپیشن ها شود. بنابراین کاردرمانگران در سراسر بیماری و در شرایط متفاوت، خدماتی از جمله مراقبت های حاد، توانبخشی بستری، توانبخشی سراپایی، برنامه روزانه، توانبخشی در خانه و خدمات مبتنی بر جامعه را به افراد مبتلا به ام اس ارائه می دهند. مرکز کاردرمانی برای ام اس دکتر صابر در زمینه مشکلات حرکتی، اختلالات حسی و تعادلی و بهبود عملکرد بیمار فعالیت می نماید. خدمات کاردرمانی ام اس در منزل برای مراجعینی که توانایی حضور در کلینیک تشخیص و درمان ام اس را ندارند نیز در این مرکز ارائه می گردد. از دیگر خدمات مرکز گفتاردرمانی در بیماران ام اس می باشد.
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
کاردرمانی در بیماران ام اس
ارزیابی کاردرمانی برای ام اس مراجع- مدار بوده و بر یادداشت کردن نقش هایی که بیمار ام اس تمایل یا نیاز دارد که به طور موثر تر یا رضایت بخش تر انجام دهد،تمرکز دارد. همچنین توانایی ها، قابلیتها (جسمانی،شناختی،اجتماعی،عاطفی) و شرایط محیطی (فیزیکی،اجتماعی،فرهنگی) که بر عملکرد او تاثیر گذار است، نیز یادداشت می شوند. کاردرمانگر ام اس از طریق روند ارزیابی، عوامل محدود کننده فعالیت و مشارکت را شناسایی کرده و فاکتورهای قابل تغییر این محدودیت‌ها را مشخص میکند. ابزارهای ارزیابی شامل ابزار مصاحبه از طریق روشهای استاندارد (مانند مقیاس عملکرد کاری کانادا ( COPM )، ابزار خود-گزارشی و همچنین ابزار ارزیابی اقدامات عملکردی می باشد. تمرکز مداخلات کاردرمانگران با توجه به علایق، نیازها و اهداف بیمار ام اس، بر بهبود توانمندی در مراقبت از خود، تحرک، زندگی خانوادگی، فعالیت های اوقات فراغت یا حفظ نقش‌ها (مانند کارمند یا دانشجو بودن) است.دستیابی به این اهداف مستلزم آن است که کاردرمانگران استراتژی ها و راه حل هایی را که در سه سطح می باشند شناسایی و اعمال نمایند:
در حوزه شخصی (مثلاً کاردرمانگر علائم را کاهش میدهد، تطابق مراجعه با شرایط بیماری را بهبود می‌بخشد، ظرفیت عملکرد،حرکت و توانایی حل مسئله را افزایش می دهد.)
کارهای خاص (به عنوان مثال تغییر روتین ها و عادات،تغییر عوامل مورد نیاز انجام فعالیت_توالی، زمانبندی_اصلاح روش انجام کار برای مثال استفاده از وسایل کمکی).
محیطی که شخص با آن سر و کار دارد (به عنوان مثال آموزش مراقبان مراجع،اصلاح خانه،ایجاد شبکه های پشتیبانی،تجویز و آموزش استفاده از تکنیک های کمکی.)
نشانه های ام اس که در کاردرمانی برای ام اس توجه شود
نشانه های رایج بیماران مبتلا به ام اس که توسط کاردرمانگران مطرح می شوند عبارتند از: خستگی، شناخت، زبردستی اندام فوقانی، قدرت، هماهنگی، تعادل و بینایی. کاردرمانگران ام اس از روشهای مداخله‌ای خاصی برای ایجاد تغییر و دستیابی به اهداف مورد نظر استفاده می کنند که از آن جمله می توان به آموزش،مشاوره و حمایت اشاره کرد.
بیماریهای التهابی سیستم اعصاب مرکزی همچون ام اس، منجر به تخریب میلین، الیگودندروسیت ها و آکسونها می شوند. آسیب ( CNS ) منجر به اختلال در هماهنگی، قدرت،حس و تعادل بیماران مبتلا به ام اس میشود. به همین دلیل اختلال تعادل تاثیر منفی بر انجام فعالیتهای روزمره، مشارکت و کیفیت زندگی فرد می گذارد. سیستم تعادلی با حفظ مرکز ثقل بدن در محدوده سطح حمایتی ( BOS ) پوسچر بدن را در سطح حمایتی کنترل میکند و مانع از برهم خوردن تعادل و افتادن فرد میشود. سیستم های بینایی،حسی پیکری و وستیبولار،اطلاعات مورد نیاز را در خصوص موقعیت بدن در فضا فراهم می کنند. داده های حسی پردازش و یکپارچه سازی می شوند تا پاسخهای حرکتی مناسب برای حفظ تعادل ایجاد کنند. تغییرات ایجاد شده در کنترل تعادل مراجعان ام اس ممکن است ناشی از محدودیتهای بیومکانیکال، ناتوانی در جمع آوری اطلاعات قابلیت اطمینان سیستم های بینایی، حسی پیکری و وستیبولار یا به علت ضعف یا اسپاستیسیتی ایجاد شده در عضلات باشد.
محدودیت بیومکانیکال و اجزای اسکلتی در کاردرمانی ام اس
به منظور درک مشکل حرکتی و کنترل تعادل در بیماران ام اس، نیازمند کسب دانش پایه از ویژگی‌های مکانیکال بدن مثل ابعاد ( BOS)، وضعیت مرکز ثقل و تحرک و قدرت پلانتار فلکسور های مچ پا هستیم که این موارد به مقدار زیادی بر وضعیت ثبات بدن تاثیر می گذارد، محدودیت های بیومکانیکال مثل قد و وزن شخص بر حرکت مرکز ثقل بدن تاثیر می گذارد. حدود مرکز ثقل بدن تقریباً ۵۵ درصد از قد فرد در زمانی که ایستاده است، می باشد. میانگین وضعیت مرکز ثقل روی زمین حدود ۲۵ سانتی متر از جلوی مچ پا میگذرد. زمانی که بدن انسان بی ثبات باشد، مرکز ثقل پیرامون این وضعیت میانگین نوسان می کند. این نوسانات زمانی که چشم فرد باز است یا بر سطح سفتی ایستاده، تقریباً ۵ میلی متر در صفحه ساژیتال و ۲۵ میلیمتر در صفحه فرونتال قرار دارند.
بُعد ،شکل و ماهیت ( BOS ) به طور گسترده ای بر تعادل تاثیر می گذارد. عرض پا و محل( BOS ) به جهت و مقدار نوسان مرکز ثقل بستگی دارد. در فاز ایستاده نرمال،جهت و مقدار نوسان کوچک بوده و به میزان زیادی در جهت جلو-عقب است. در ایستادن روی یک پا،میزان نوسان بیشتر و در جهت داخلی-خارجی می باشد. افراد با مشکلات تعادل و مراجعان ام اس، تمایل به عریض کردن ( BOS ) در کارهای استاتیک و داینامیک دارند. آنها در حالتی که پاهات چسبیده باشد یا در وضعیت گردو شکستن،تعادل ضعیفی از خود نشان می دهند. به علاوه افراد دچار اختلالات تعادلی شدید،تمایل به افزایش عرض (BOS ) ، کاهش طول گام و همچنین اکستانسیون مچ ، زانو و لگن برای کاهش فاصله مرکز ثقل و( BOS ) دارند.
در وضعیت ایستاده کامل، خط جاذبه از جلوی مفاصل مچ و زانو و از پشت مفاصل لگن و از جلوی سگمانهای سینه و گردن می گذرد. این خط لزوم فعالیت عضلات را برای کنترل گشتاور بدن که به علت کشش جاذبه ایجاد می شود،خاطرنشان می کند. عضلات کاف و اکستانسور های هیپ و تنه به صورت فعالانه بدن را در وضعیت ایستاده و راست حفظ می کنند. ضعف در سایر کوه های عضلانی مثل چهار سر ران، ابداکتورهای هیپ و دورسی فلکسورهای مچ در طول فعالیت هایی مثل راه رفتن و بالا رفتن از پله ها سبب عدم تعادل فرد می شود.
اسپاستیسیتی یک علامت شایع دیگر در مبتلایان به ام اس است که در نتیجه آسیب عصبی در مسیر فیبرهای بلند ( CNS ) اتفاق می‌افتد. اسپاستیسیتی و تعادل مرتبط بوده و توسط مقیاس های کلینیکی اندازه گیری می شوند و نیاز به توانبخشی ام اس دارند. مقالات نشان داده اند که در افراد با اسپاستیسیتی متوسط، سرعت و دامنه ناحیه نوسان در صفحه داخلی-خارجی افزایش می یابد.
خستگی علامت شایع دیگر مراجعان ام اس است که بر کنترل پوسچرال تاثیر می گذارد. اگرچه با افزایش خستگی اختلالات تعادل افزایش می یابد،اما در پژوهش‌های انجام شده مراجعان ام اس افزایش خستگی را قبل از افتادن گزارش نکرده‌اند و ارتباطی بین خستگی و خطر افتادن یافت نشده است. به علاوه در مراجعان ام اس با سطح آسیب به متوسط،با وجود اینکه شرکت‌کنندگان میزان خستگی بیشتری در ساعات بعد از ظهر تجربه می کنند،در تعادل آنها به هنگام ایستادن، بین صبح و عصر تفاوتی وجود نداشته است.
استراتژی های حسی در کاردرمانی ام اس
به منظور حفظ تعادل، سیستم عصبی مرکزی بدن می بایست بتوانند حرکات و پوزیشن بدن را درک کند. این هدف به وسیله موارد زیر به دست می آید: 1 – توانایی گیرنده های بدن در جمع‌آوری اطلاعات حسی پیکری، وستیبولار 2- توانایی ( CNS) در انتخاب و یکپارچه سازی اطلاعات قابل اطمینان در مورد وضعیت بدن در فضا و وضعیت آن نسبت به محیط خارج بدن.
اختلالات تعادل در مبتلایان به ام اس می تواند منجر به کاهش توانایی گیرنده های بدن برای جمع آوری اطلاعات یا عدم توانایی ( CNS ) برای تفسیر صحیح آن اطلاعات شود. سیستم سوماتوسنسوری از چندین گیرنده تشکیل شده ( دوک عضلانی،گیرنده های سطحی و مفصلی) که به ( CNS ) اجازه کنترل وضعیت سگمانها، حرکات و نیروهای داخلی و خارجی عمل کننده بر بدن را میدهد. سیستم وستیبولار در خصوص نیروهای اینرسی و وضعیت و حرکت سر نسبت به جاذبه اطلاعات مورد نیاز را فراهم می کند. اطلاعات وضعیت ثبت نسبت به تنه نیز از طریق گیرنده های عمقی گردن فراهم می شود. در نهایت داده‌های بینایی اطلاعاتی در مورد وضعیت و حرکت سر و چشم ها نسبت به محیط اطراف ارائه میدهند.این داده ها همچنین اطلاعاتی در خصوص بلندی و ارتفاع اشیا موجود در محیط بیرونی نسبت به زمین فراهم می کنند که منجر به افزایش درک فرد از جهات و راستای اشیا می شود. به نظر می‌رسد افراد در برهم خوردن تعادل بر روی سطح حمایتی، در ابتدا از سیستم حس عمقی برای برقراری تعادل استفاده می کنند و در شرایط ایستادن در وضعیت قائم روی یک فوم، داده های حسی پیکری قابل اطمینان کمتری دارند و فرد بیشتر به اطلاعات بینایی-وستیبولار تکیه می کند.
در پژوهشی که با استفاده از ثبات سنج بر کارایی سیستم های حسی و استراتژی های حسی در مراجعان ام اس انجام شده است، کاتانئو و همکارانش نشان دادند که هنگام تغییر داده های حسی (مثلاً زمانی که چشم هایشان را می بندند و یا پرده های فومی شکل زیر پا می گذارند)در استراتژی های حسی بیش از ۵۰ درصد از مبتلایان به ام اس اختلال به وجود می آید.یافته های این پژوهش حاکی از آن است که مشکل این افراد در تغییر از سرنخ های بینایی به سرنخ های حسی پیکری و وستیبولار است. همچنین نشان دهنده این نکته است که افراد مبتلا به ام اس زمانی که تنها یک سرنخ حسی در دسترس داشته باشند، در استفاده از اطلاعات وستیبولار و حفظ تعادل دچار مشکل میشوند. زمانی که بسته حمایتی به صورت ناگهانی برای این مراجعان حرکت کند،پاسخهای پوسچرال اتوماتیک بدن با تاخیر انجام میشود و این افراد دچار مشکل می شوند. این مطالعات همچنین بین پاسخ های پوستر آل تاخیری و تأخیر در هدایت حسی پیکری نخاع ارتباطاتی یافته اند (که به وسیله کمون پتانسیل برانگیخته حسی پیکری اندازه گیری می شود). بر این اساس درگیری احتمالی شبکه حسی پیکری با درک نادرست سگمان های بدن و پاسخ های حرکتی ناکافی یا تاخیری مرتبط میباشد.
استراتژی های حرکتی و سینرژی ها در کاردرمانی ام اس
بدن انسان زنجیره ناپایداری از سگمان ها است که به وسیله مفاصل مرتبط شده‌اند. به منظور حفظ تعادل ایستاده، ( CNS ) باید استراتژی های حرکتی را برای کنترل این سگمان ها به کار گیرد. 3 استراتژی متفاوت در این خصوص تعریف شده که عبارتند از استراتژی مچ، استراتژی هیپ و استراتژی گام برداشتن.
استراتژی مچ: استراتژی مچ به وسیله حرکات پاندولی شکل حول مفصل مچ به وجود می آید.این استراتژی معمولاً در طول فعالیت های روزمره اتخاذ نمی‌شود و عمدتاً زمانی که فرد روی یک سطح سفت با مرکز ثقل نزدیک به ( BOS ) قرار گرفته استفاده می شود. در این استراتژی،فرد از نیروهای سطح موج برای حفظ مرکز ثقل درون ( BOS ) استفاده میکند.حرکت پاندولی شکل کاملاً کوچک بوده و با چشم قابل دیدن نمی باشد. از آنجایی که استراتژی مچ نیاز به سطح حمایتی و تولید نیروی کافی در مچ دارد، افراد مبتلا به ام اس که ضعف دو طرفه پلانتار فلکسور های مچ و حس عمقی آسیب دیده دارند،ممکن است این استراتژی را به سختی انجام دهند.
استراتژی هیپ: این استراتژی از نیروهای برشی برای حفظ مرکز ثقل بدن در( BOS ) استفاده میکند،که به وسیله خم شدن زیاد هیپ و در نتیجه پوزیشن دهی مجدد مرکز ثقل بدن تعریف می شود. این استراتژی عمدتاً در حالت بی ثباتی و در یا زمانی که ( BOS ) کوچک شده باشد،مورد استفاده قرار می گیرد. استراتژی هیپ نیازمند حرکات سریع سگمان های محوری به جمع‌آوری اطلاعات بینایی- وستیبولار قابل اطمینان می باشد. بنابراین استفاده از این استراتژی میتواند برای مراجعان ام اس که دچار اختلالات وستیبولار هستند،مشکل باشد. این استراتژی گاهی در افراد با ضعف عضلات دیستال و در کسانی که اختلالات مخچه ای دارند،دیده می شود. در مراجعان مخچه ای اصلاح پوسچر به میزان زیادی در ناحیه لگن صورت میگیرد و همچنین لرزش تنه و سر قابل مشاهده است.
استراتژی گام برداشتن: استراتژی گام برداشتن حرکت سریع اندام تحتانی در جهت حرکت مرکز ثقل می باشد. برخلاف استراتژی هیپ و مچ که تمایل به حفظ مرکز ثقل درون ( BOS ) دارند این استراتژی مکان ( BOS ) را تغییر میدهد و تا زمانی که تعادل را بازگرداند،مرکز ثقل در حال جابجا شدن است. زمانی که مرکز ثقل دچار عدم ثبات شده یا تقریباً خارج از ( BOS ) قرار میگیرد،از این استراتژی که نیازمند حرکات سریع اندام تحتانی و تصحیح وضعیت است،استفاده میشود. در نتیجه ضعف فلکسورهای هیپ پ اسپاستیسیتی عضلات کاف،اعتبار این استراتژی ها کاهش می یابد. افراد مبتلا به ام اس به میزان بیشتری به این استراتژی وابسته هستند. این مراجعان،در طول استفاده از این استراتژی به داشتن گام‌های متعدد و کوتاه با افزایش فاصله بین پا ها تمایل دارند. این موارد سبب اختلال در کنترل نوسان جانبی ( داخلی_ خارجی) می شود.
کنترل شناختی
به منظور حفظ وضعیت ایستاده، سیستم عصبی مرکزی باید خطرات محیطی را ( برای انتخاب پاسخ حرکتی مناسب) در نظر بگیرد. در افراد سالم جمع آوری اطلاعات،تفسیر و واکنش با هم کار میکنند،تا تعادل بتوانند با حداقل توجه هوشیارانه حفظ شود. این فرآیند اتوماتیک نیازمند منابع شناختی و درگیری نواحی مغزی است. فرضیه حاضر بیان میکند که ( CNS ) اطلاعاتی را که از تجارب گذشته فراگرفته شده،برای اصلاح وضعیت عصبی-حرکتی و ایجاد پاسخهای پوسچرال استفاده میکند،و سبب پیش بینی خطرات احتمالی از دست دادن تعادل و در نتیجه به حداکثر رسیدن پاسخهای پوسچرال در شرایط محیطی میشود. بعد از آسیب به ( CNS ) در ام اس،نیاز بیشتری به کنترل شناختی و اراده ای برای حفظ تعادل وجود دارد. این افزایش کنترل شناختی نیاز به مهارت های حل مسئله،حافظه و توجه مناسب را افزایش میدهد.مطالعات بیان میکنند که ۴۳ تا ۴۵ درصد مبتلایان به ام‌اس دچار نقص های شناختی در حیطه‌های توجه،پردازش اطلاعات،سرعت،حافظه کاری حافظه بینایی – فضایی و عملکرد اجرایی هستند که همه این موارد به عنوان فاکتورهای خطر افتادن تعریف شده‌اند. اخیراً عملکردهای شناختی سطح بالاتر با تمرکز بر کنترل تعادل،مورد بررسی قرار گرفته اند. محققان سرعت راه رفتن و دیگر متغیرهای راه رفتن شرکت کنندگان را در یک یا دو تکلیف ارزیابی کردند. در شرایط تکلیف دوگانه افراد باید در حین شمردن ترتیبی اعداد راه می رفتند و نیاز بود تا هر ترتیب به یک شکل تکرار شود. در مقایسه با گروه کنترل،مبتلایان به ام اس تی جلساتی که تکالیف دوگانه بود،کاهش بیشتری در سرعت راه رفتن نشان دادند، 3 فرضیه برای کاهش سرعت مطرح شد:
اختلال عملکرد حسی-حرکتی در افراد مبتلا به ام اس منجر به کنترل آگاهانه تکالیفی میشود که نیاز به توجه دارند. اما از آنجایی که سیستم حافظه کاری ظرفیت محدودی دارد،تکالیف دوگانه سبب کاهش توجه ای می شود که به کنترل حرکت اختصاص داده شده،و در نتیجه در عملکرد اختلال ایجاد می شود.
به علت این که حافظه کاری در مبتلایان به ام اس کاهش می یابد.
نقص‌های توجهی منجر به مشکل در کنترل همزمان کارها می شود.
جهت یابی فضایی
اصطلاح «جهت یابی فضایی» به توانایی افراد برای تشخیص صحیح وضعیت سگمان های بدن در فضا و ویژگی های فضایی محیط اطلاق میشود. به منظور حفظ تعادل،باید اطلاعات حسی چند وجهی یکپارچه شده و مرتبط با تکلیف،تفسیر شوند. استراتژی های حسی-حرکتی و پردازش های شناختی در این ائتلاف درگیر شده و توانایی جهت یابی را فراهم می کنند. افرادی که سیستم حسی مناسبی دارند ولی در جهت یابی فضایی دچار مشکل هستند،گیج به نظر می رسند.دانش محدودی در مورد این جنبه از تعادل در افراد مبتلا به ام اس وجود دارد.
ارزیابی آسیب های ایجاد شده برای فرد توسط دکتر ام اس
جزء نهایت درمان ارزیابی آسیب‌های فرد است. دامنه حرکتی، اسپاستیسیتی و ترمور ارزیابی میشود تا تاثیری که بر توانایی شخص جهت انجام استراتژیهای حسی-حرکتی و ظرفیت تعادل در زندگی روزمره می گذارد،مشخص شود. قدرت عضلات به وسیله ارزیابی دستی عضلانی یا ابزارهای ایزوکینتیک ارزیابی می شود،در حالیکه اسپاستیسیتی معمولاً به وسیله مقیاس آشورث یا مقیاس اسپاستیسیتی ام اس سنجیده می شود.
کاردرمانی ام اس در منزل
یکی دیگر از خدمات مرکز کاردرمانی ام اس در تهران دکتر صابر خدمات کاردرمانی در منزل برای بیماران ام اس می باشد که به صورت کاملا تخصصی و با استفاده از امکانات و تخصص کاردرمانان با تجربه مرکز ارائه می شود. تمرینات تعادلی، تقویت عضلات، بهبود مهارت های حرکتی و هماهنگی حرکتی از نمونه تمرینات ارائه شده در کاردرمانی در منزل است.
سوالات متداول:
1-کاردرمانگر چه نوع ارزیابی‌هایی برای بیمار ام‌اس انجام میدهد؟
ارزیابی‌ها شامل بررسی قدرت عضلانی، دامنه حرکتی، مهارتهای ظریف دستی، تعادل، هماهنگی، خستگی، شناخت، بینایی، الگوی خواب، و توانایی انجام فعالیتهای روزمره مانند شستن ظرف یا استفاده از تلفن است. همچنین ابزارهایی مانند تست‌های عملکردی (مثلاً FIM یا 9 Hole Peg Test) استفاده میشود.
2- آیا کاردرمانی میتواند به خستگی (Fatigue) بیماران ام‌اس کمک کند؟ چگونه؟
بله. کاردرمانی با آموزش روشهای مدیریت انرژی مانند تقسیم فعالیتها، استفاده از ابزار کمکی، تغییر در سبک انجام کارها و اولویت‌بندی فعالیتها، به کاهش خستگی و افزایش بهره‌وری در زندگی روزمره کمک میکند.
تمرینات ورزشی برای بیماران ام اس، شامل حرکات ورزشی مناسب برای ام اس که در محدوده ی تحمل عضلانی بیمار انجام می شود و تمرینات تعادلی برای افزایش تعادل بیمار ام اس می باشد. کلینیک توانبخشی بیماران ام اس زیر نظر دکتر صابر مدرس دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی به ارائه تمرینات ورزشی تخصصی و درجه بندی شده جهت بهبود مهارت های تعادلی و استقلال بیماران مبتلا به ام اس می پردازد. مجموعه خدمات مرکز شامل کاردرمانی بیماران ام اس، گفتار درمانی تخصصی و خدمات توانبخشی در منزل می باشد که در اقصی نقاط تهران ارائه می گردد.
مداخلات کاردرمانی در بیماران ام اس برای بهبود تحرک
تمرکز توانبخشی نورولوژیک همیشه بر برنامه های درمانی ساختار یافته برای بازیابی تحرک عملکردی، بهبود اجرای فعالیت ها، تسهیل مشارکت اجتماعی و حفظ کیفیت زندگی است. برای تکمیل هر یک از این اهداف، یک برنامه جامع توانبخشی متمرکز بر عملکردهای تحرکی نیاز است که باید در تمرینات فعالیت محور تکراری با تاکید بر یادگیری و کنترل حرکتی، تمرینات درمانی، ورزش های ایروبیک و مداخلات ویژه برای ضایعات متمرکز باشد. در یکی از مطالعاتی که تاثیر طولانی مدت ورزش را در شش ماه بررسی کرده بود،تاثیر مثبت آن بر ام اس و سرعت راه رفتن افراد ثابت شد.
تمرینات ورزشی برای ام اس
اصول اساسی تمرینات ورزشی بیماران ام اس مبتنی بر فعالیت
اصول اساسی تمرینات ام اس یادگیری حرکتی است که بهترین راه برای یادگیری یک فعالیت تمرین مکرر آن است. آموزش مبتنی بر فعالیت، تکرار یک تمرین یا فعالیت است که نتیجه دلخواه در روند توانبخشی را میسر می‌سازد مثلاً راه رفتن، بالا رفتن از پله ها، سوار ماشین شدن، تکه تکه کردن غذا یا شمردن پول. پژوهش ها در مورد آموزش مبتنی بر فعالیت انجام شده و اگرچه مطالعات بالینی بیشتر در حیطه توانبخشی سکته بوده است، اما این اصول اولیه در بافتار توانبخشی تحرک مرتبط با ام اس قابل استفاده می باشد. به ویژه در عملکردهای اندام فوقانی و راه رفتن. بر اساس یافته های بایونا و همکارانش، اصول اولیه تمرینات تکراری مبتنی بر فعالیت به قرار زیر می باشد:
استفاده از فعالیت‌هایی که برای مراجع معنا دار هستند: معناداری فعالیت ها،نتیجه درمان را بهبود می بخشد. این اصل در متون کاردرمانی ام اس ثابت شده است و بر اهمیت تمرینات مراجع محور و آکوپیشن محور تاکید میکند. بر اساس این اصل، استفاده از محرک‌های واقعی در مقابل محرک های شبیه سازی شده در دستیابی به هدف درمانی موثر تر هستند.
تمرین مکرر و ثابت: تمرین مکرر و ثابت نقش مهمی در حفظ تغییرات در طی درمان دارد. بنابراین استفاده از وسایل جهت کسب تحرک مراجع، در صورتی که با تکرار کم همراه باشد نسبت به تمرین مکرر و ثابت در طول زمان اثر کمتری دارد.
درجه بندی فعالیت برای به چالش کشیدن اجرا و مهیا کردن یادگیری مهارتی،معنادار و جدید: فعالیتهای مکرر حرکتی به تنهایی برای ایجاد تغییر کافی نیستند. تغییرات مشخص،بدون یادگیری مهارت های جدید،تنها با تکرار میسر نمی شوند. با اصلاحات جنبه‌های مختلف فعالیت و درجه‌بندی آن یا اصلاحات محیطی می توان فعالیت را دشوارتر کرد (تندتر راه رفتن یا راه رفتن بر سطح مختلف).استفاده از این اصول میتواند در طی مداخلات توانبخشی برای محدودیت های تحرکی در ام اس صورت پذیرد.
کاهش محدودیتهای حرکات ورزشی برای ام اس، تغییر پوزیشن،جابجایی حرکتی اندام فوقانی
برنامه ریزی درمانی و تعیین هدف برای هر یک از این جنبه های حرکتی به کاهش نیاز کمک، افزایش موثر بودن (کاهش نیاز به انرژی)، کاهش زمان مورد نیاز برای تکمیل فعالیت یا افزایش امنیت طی یک فعالیت منجر می شود. هر یک از این اهداف میتواند با برنامه‌های درمانی طراحی شده که شامل موارد زیر است دنبال شود:
انجام اصول آموزش مکرر مبتنی بر فعالیت.
مدیریت نقایص مشخصی که در محدودیت ها موثر هستند، برای مثال تعادل، ضعف و خستگی.
تجویز و استفاده از تجهیزات تطابقی برای جبران مشکلات، کاهش نیاز به کمک یا افزایش امنیت کلی (استفاده از صندلی حمام، صفحه جابجایی و…)
اصلاحات داخل منزل که نیاز به کمک را کم میکنند یا امنیت را بیشتر میکنند.
هم کاردرمانگر و هم فیزیوتراپیست در طراحی برنامه های درمانی برای تغییرات پوزیشن و جابجایی درگیر هستند، کاردرمانگر بیشتر مسئول برنامه های مرتبط با عملکرد اندام فوقانی است. از طریق همکاری با مراجع، برنامه درمانی با توجه به اولویت‌های فرد تدوین میشود. این مداخلات که در قالب تمریناتی ورزشی مکرر و ثابت هستند، در روتین های معنادار فرد مسلح حاضر شدن برای رفتن سر کار قرار می‌گیرند. برای بیماران ام اس که صبرشان کم است، همکاری با پرسنل پرستاری و آموزش آنها برای تسهیل تمرینات ثابت، مهم است. برای مراجعین در بخش‌های سرپایی یا توانبخشی در منزل، آموزش اعضای خانواده و مراقبین برای دسترسی به اهداف درمانی لازم است.
کاهش محدودیتهای راه رفتن با ورزش برای بیماران ام اس
برنامه های درمانی و تعیین هدف برای راه رفتن معمولاً به کاهش کمک توسط درمانگر یا مراقبت به افزایش فاصله راه رفتن، کاهش زمان راه رفتن در یک مسیر مشخص و افزایش امنیت کلی تمرکز دارد. یک راهنما برای کاهش سطح کمک ارائه شده، تدوین یک سطح از اهداف کوتاه‌مدت ( STG ) و دو سطح از اهداف بلندمدت ( LTG ) است. برای مثال اگر فردی با واکر ۱۵ فوت و با کمک متوسط در ارزیابی اولیه راه برود، سپس:
( STG ) : 30 فوت راه رفتن با واکر و کمک حداقل
( LTG ): 60 فوت راه رفتن با واکر و حمایت تماسی
یک راهنما برای افزایش مسافت، دوبرابر کردن تعداد گام های برداشته شده در ارزیابی اولیه برای ( STG ) و دو برابر کردن مسافت برای ( LTG ) است. برای دسترسی به تحرک ایمن در منزل، هدف به طور معمول بیش از ۱۰۰ فوت ( 30 متر) و برای تحرک در جامعه بالای ۲۰۰ متر یا بیشتر (با توجه به ( EDSS ) است. افزایش سرعت راه رفتن با هدف برگرداندن فرد به تحرک در جامعه است و باید به سرعت حرکت در خیابان برسد که بیشتر به آن اشاره شد.
تمرینات حرکتی مناسب برای ام اس
آموزش مقاومت پیشرونده: آموزش مقاومت پیشرونده، انقباض ایزوتونیک عضله در تمام دامنه حرکتی با مقاومت است که به صورت پیش رونده در طول زمان ارائه میشود. فرد ممکن است با وزنه یک کیلوگرمی شروع کند و بعد از ۸۷ با ۵ کیلو گرم مقاومت، تمرین را انجام دهد. یک برنامه مقاومتی پیشرونده در افرادی که نقایص متوسط ام اس دارند، راه رفتنشان را بهتر میکند. مطالعات اندکی تاثیر همزمان برنامه مقاومتی و تحمل را با هم بر ام اس سنجیده اند.
تمرین با تردمیل: افراد مبتلا به ام اس از تمرینات تردمیل هم در زمینه بهبود سرعت و هم تحمل راه رفتن سود می‌برند. تمرینات تردمیل آسان، ایمن و در دسترس هستند، به علاوه حالات غیر طبیعی و نقایص راه رفتن را بهبود می‌بخشند. تمرینات تردمیل با حمایت تحمل وزن بدن. ( BWSTT ) هم در ام اس استفاده شده است. در این روش روی تردمیل،وزن بخشی از بدن را از روی فرد برمی دارند.این مداخله برای بیمارانی که ناتوانی های شدید دارند مفید است و در واقع نوعی تمرین تکراری فعالیت محور است و در بهبود مهارتهای حرکتی موثر هستند ولی باید در کنار سایر مداخلات درمانی مورد استفاده قرار گیرد.
وسایل حرکتی،آموزش و تجویز: حتی بعد از تمرین های مرتبط با راه رفتن بعضی از افراد مبتلا به ام اس همچنان نیاز به وسایل کمکی برای حرکت ایمن و مستقل دارند. وسایل متنوعی برای این منظور وجود دارد، از ( Nordic walking poles ) گرفته تا محرک‌های برقی عملکردی ( FES ). معمولاً فرد مبتلا اولین کسی است که از وسایل، تجهیزات جدید یا آنچه برایش کمک کننده است آگاه میشود. وقتی وسیله شناسایی شد، مسئولیت درمانگر تشخیص مناسبت، ارزیابی و آموزش استفاده از آن را به عهده دارد. همچنین باید توجه کند که روشی ایمن و موثر را به فرد آموزش دهد. وسایلی که به طور رایج برای افراد تجویز میشوند در زیر آمده است.
وسایلی که برای حرکات ورزشی بیمار ام اس و راه رفتن تجویز میشود
عصا های معمولی، کوچک یا با پایه های پهن و عصاهای چهار پایه رایج ترین وسیله تجویزی برای کمک یک طرفه هستند و معمولاً برای جبران تعادل، ایجاد حمایت و فیدبک حسی برای کمک به پردازش تعادلی تجویز میشود. بسا ممکن است هنگامی که ضعف یا اسپاسم در یکی از اندامهای تحتانی وجود دارد نیز تجویز شود.
( Nordic walking poles ) می تواند یک طرفه یا دو طرفه مورد استفاده قرار گیرد. این ابزار برای افرادی که نقایص خفیف تعادل، به ویژه کسانی که حرکات چشم و سرشان جدا نشده، استفاده میشود. البته اگر ضعف یا اسپاستیسیتی نداشته باشند. این عصا برای افرادی که آتاکسیک هستند یا افرادی که مشکلات تعادل ایشان در حدی است که در معرض افتادن هستند، پیشنهاد نمی‌شود.
کراچ های زیر بغلی ندرتا برای مبتلایان به ام اس تجویز میشوند، هرچند کراچ های ساعدی مثل نوع کانادایی می‌توانند برای افرادی که نقایص تعادلی دارند یا ضعف و اسپاستیسیتی در هر دو پایش آن وجود دارد کمک کننده باشند. مزیت کراچ های ساعدی این است که حمایتش را در حدود مچ و ساعد ارائه می کند و توان حمل وزن بر روی عصا را می افزاید، لذا ثبات بیشتری به فرد میدهد. مانند ( Nordic walking poles ) کراچ های ساعدی هم می توانند یکطرفه یا دوطرفه استفاده شوند.
واکر استاندارد،واکر دو یا سه چرخه و چهار چرخه با صندلی برای افرادی که نیاز به حمایت دو طرفه اندام فوقانی دارند تجویز میشود.
از شایع ترین مشکلات بیماران ام اس، اختلالات حرکتی در ام اس می باشد. با وجود جدیدترین درمان های بیماری ام اس هنوز بهترین روش در زمینه درمان مشکلات حرکتی در ام اس توانبخشی می باشد. کاردرمانی و گفتار درمانی در بیماران ام اس به صورت تخصصی در مرکز ام اس دکتر صابر ارائه می گردد. همچنین کلینیک توانبخشی بیماران ام اس دکتر صابر با در اختیار داشتن متخصصین با تجربه در حیطه ام اس به ارائه خدمات توانبخشی در منزل برای این بیماران می پردازد.
ماهیت و گستره مشکلات حرکتی در بیماران مبتلا به ام اس
مشکلات حرکتی در ام اس شامل موارد زیر می باشد که به صورت جداگانه مورد بررسی قرار می گیرد.
تغییر پوزیشن بدن،مکان یا جابجایی در بیماران ام اس
تغییر پوزیشن بدن یا مکان شامل تغییر وضعیت مثلاً از درازکش به نشسته و نیز حرکت از یک مکان به مکان دیگر مثلاً رفتن از آشپزخانه به رختخواب می شود. جابجایی شامل حرکت از یک ساطح به سطح دیگر است، مثلاً وقتی فرد از یک نیمکت یا تخت، بدون تغییر در پوزیشن بدن به یک صندلی دیگر نقل مکان می کند. بیشترین مشکل افراد مبتلا به ام اس از نظر تحرک شامل مشکل در رفتن به توالت،رفتن به حمام، سوار و پیاده شدن از ماشین، جابجایی از یک صندلی به صندلی دیگر، رفتن به تخت و بلند شدن از آن، غلت زدن در تخت خواب می باشد. در یک مطالعه کانادایی که بر ۴۱۶ بزرگسال مبتلا به ام اس انجام شد، 14 درصد افراد در بلند شدن و رفتن به تختخواب در بیشتر روزهای ماه مشکل داشتند.
حمل،حرکت دادن یا دستکاری اشیا
تحرک همچنین شامل حمله کردن، حرکت دادن و یا دستکاری اشیا نیز میشود. این فعالیت ها به صورت اولیه اندام فوقانی را درگیر میکنند، اما می توانند اندام تحتانی را نیز شامل شوند مثل ضربه به توپ یا دوچرخه سواری در بیماران ام اس.
راه رفتن، دویدن، بالا رفتن برای بیماران ام اس
در ( ICF ) راه رفتن،دویدن و بالا رفتن به عنوان حرکت در طول یک سطح با پا به صورت گام به گام تعریف شده است که در این حالت در هر لحظه حداقل یکی از پاها روی زمین است. محدودیت در راه رفتن یک نشانه اساسی در ام اس است. در یک مطالعه با بررسی 1844 فرد مبتلا به ام اس،فاکتورهای مرتبط با بدتر شدن راه رفتن (بدون عصا) را اینگونه موارد مطرح شده اند: مرد بودن، سن بالا هنگام بروز اولین حمله،تشخیص پیشرونده بودن ام اس و عدم وجود عود و بهبودی،بهبود ناقص از اولین حمله و حمله ثانویه در یک زمان کوتاه (کمتر از یک سال). مطالعات نشان داده‌اند که ۱۵ سال پس از شروع ام اس،50 درصد از افراد نیازمند استفاده از وسایل کمکی برای راه رفن هستند و 10 درصد آنها نیازمند ویلچر هستند. 25 سال بعد از شروع بیماری، حدود ۹۰ درصد افراد نقایص مشخصه عملکردی و ناتوانی داشتند که ۵۰ درصد آنها برای تحرک نیازمند به ویلچر بودند. مطالعات نشان داده‌اند که بالا رفتن از پله ها و راه رفتن طولانی مدت برای افراد مبتلا به ام اس دشوار است.بسیاری از افراد مبتلا به ام اس برای راه رفتن به گفته خودشان تلاشی بیش از حد انجام میدهند،همچنین ۴۰ درصد آنها برای راه رفتن در خانه از دیوارها و وسایل خانه کمک می‌گیرند. در مطالعه لزونی از ۷۰۳ شرکت کننده، 434 نفری که حداقل یک وسیله ی کمک تحرک استفاده می کردند که 137 نفرشان دو وسیله ی کمکی و 192 نفر 3 وسیله یا بیشتر داشتند. در بین افرادی که چند وسیله داشتند،اغلب ویلچر دستی،عصا و واکر چرخدار استفاده می شد.
جدیدترین درمان بیماری ام اس برای راه رفتن آسانتر چیست؟
با پیشرفت روز افزون علم پزشکی در زمینه راه های تشخیص و درمان ام اس، هنوز بهترین درمان و کامل ترین درمان برای این بیماران توانبخشی ام اس است. توانبخشی شامل آموزش های لازم جهت تطابق های محیطی، استفاده از وسایل کمی و انجام تمرینات درمانی در جهت افزایش قدرت عضلات و کاهش محدودیت های فرد می باشد.
به علت ارتباط موجود بین علائم ام اس و نیازهای محیط، راه رفتن در اجتماع می تواند برای افراد مبتلا به ام اس بسیار چالش برانگیز باشد. راه رفتن در جامعه نیازمند سرعت کافی در عبور از خیابان ها، استقامت و تعادل کافی، بالا و پایین رفتن از معابر و توانایی تطابق با سطوح ناهموار بدون افتادن است. شتاب راه‌رفتن میتواند فاکتوری مهم برای تعیین امنیت تحرک فرد در اجتماع باشد. با توجه به تجارب بالینی،هرچقدر فرد سریعتر راه برود، در مرحله نوسانی گام برداشتن مشکلات بیشتری دارد (اسپاستیسیتی فعالیت فلکسور ها را محدود می کند) و همچنین هرچه آهسته تر راه برود، به میزان بیشتری از استراتژی های تعادلی استفاده می کند.
تحرک پیرامون با استفاده از وسایل حمل و نقل مختلف برای بیماران ام اس
گرچه ادامه رانندگی می تواند یک تصمیم چالش‌برانگیز برای مبتلایان به ام اس باشد،این فقط یکی از راه های حمل و نقل است. با ارجاع به ( ICF ) ،از وسایل حمل و نقل عمومی مثل ماشین، اتوبوس، قطار، مترو و غیره نیز می توان استفاده کرد. همچنین راندن اتومبیل شخصی، دوچرخه، قایق یا کالسکه می تواند از راه ها باشد. آب و هوای بد و ترافیک سنگین بیشترین عوامل محدودکننده رانندگی در افراد مبتلا به ام اس هستند. مطالعات نشان داده اند که تعدادی از مبتلایان به ام اس پس از ابتلا دیگر رانندگی نمی کنند و نزدیک به نیمی از آنها با وجود اینکه رانندگی میکنند درحال تصمیم‌گیری درباره توقف این فعالیت هستند. ۷ درصد از رانندگان در مطالعه ریان از اصلاحات وسیله نقلیه برای رانندگی استفاده می کردند (مثلاً کنترل های دستی). به طور کلی شرکت کنندگانی که در این مطالعات رانندگی را ادامه می دادند نقایصشان در زمینه جسمی و شناختی در کمترین حد ممکن بود و هوشیاری و آگاهی بیشتری به آن نقایص داشتند، لذا رفتارهای جبرانی را در خود نهادینه کرده بودند و موانعی کمتری برای رانندگی نسبت به مبتلایانی که رانندگی نمی‌کردند، ذکر می‌کردند. البته آنچه مطرح شد، مربوط به ایران می باشد. پژوهش‌ها در این زمینه،در کشور ما به اندازه کافی وجود ندارد.
تاثیرات مشکلات حرکتی در بیماری ام اس
آثار بر سلامت و امنیت: هر کدام از انواع محدودیت های حرکتی، پتانسیل اثر گذاری بر سلامت و امنیت افراد مبتلا به ام اس را دارند. دشواری در تغییر پوزیشن یا تحمل طولانی مدت وضعیت نشسته، به علت محدودیتهای راه رفتن خطر زخمهای فشاری را افزایش میدهد. محدودیت در توانایی دستکاری وسایل می تواند اثر منفی بر درمانهایی داشته باشد که در آن فرد لازم است هر روز تزریقاتی داشته باشد. ناتوانی در رانندگی یا مشکلاتی در دسترسی به انواع وسایل حمل و نقل می تواند بر دستیابی فرد به پزشک و خدمات توانبخشی و سایر منابع اجتماعی و سلامتی تاثیر بگذارد.
تراکم استخوان: شرایط تحرکی فرد نقش مهمی در حفظ تراکم استخوان، تراکم چربی و حجم کلی بدون چربی بدن دارد. در یک مطالعه بین ۷۱ فرد مبتلا به ام اس (32 نفر غیر متحرک)، فورمیکا و همکارانش دریافتند که نقص حاد تراکم استخوان با درجه عدم استفاده فیزیکی به دنبال عدم تحرک ارتباط دارد. همچنین در این مطالعات مشخص شد که مراجعان پرتحرک در تراکم استخوان تفاوتی با جمعیت سالم هم سن شان نداشتند. با توجه به اینکه کاهش تراکم استخوان با افزایش خطر شکستگی در افراد همراه است، تاثیر محدودیت حرکتی بر کاهش تراکم استخوان بر ام اس بیشتر حائز اهمیت است.
افتادن و شکستگی ها: یکی از الزامات تحرک،حفظ تعادل است. تعادل حاصل یکپارچگی اطلاعات دیداری، حسی- پیکری و وستیبولار با سیستم اسکلتی عضلانی است که منجر به حفظ دامنه حرکتی کافی و قدرت می شود. افراد مبتلا به ام اس معمولاً علائمی در یک یا بیش از یکی از این سیستم‌ها دارند. حرکت از حالت نشسته به ایستاده، ایستادن و دراز کردن دست حین حمام یا فعالیتهای آشپزخانه و راه رفتن، میتواند از دیدگاه تعادلی بسیار چالش برانگیز باشد و این چالش ممکن است خطر افتادن را بیشتر کند. افتادن در ام اس بسیار شایع است. اگر چه تعدادی از عوامل، خطر افتادن را در افراد مبتلا به ام اس افزایش میدهند، محدودیت در تحرک و استفاده از یک یا چند وسیله کمکی ۲ مورد ثابت در این عوامل هستند. یافته ها نشان می دهند که افرادی که از وسایل کمکی استفاده می کنند ناتوان تر هستند و لذا خطر افتادن شان بیشتر است.
عملکرد تنفسی: اگرچه هیچ ارتباط مستقیمی بین تحرک و تنفس دیده نمی شود، اما مشکلات و محدودیت های شدید که با ( EDSS ) مشخص میشوند با عملکرد تنفسی در ام اس مرتبط هستند، چرا که در این حالت عضلات تنفسی هم ضعف دارند و عملکرد ریه‌ها را کم میکنند، لذا توان سرفه کردن فرد پایین‌تر از حد عادی است و تناسب قلبی ریوی در پایین ترین حد خود قرار میگیرد. این یافته ها باید حین ارزیابی و برنامه درمانی توانبخشی مورد توجه قرار گیرد. با توجه به اینکه سرفه کردن یک مکانیسم دفاعی مهم برای راه‌های هوایی است، می‌توان به تقویت عضلات بازدمی پرداخت که در مطالعات موثر دیده شده است. در مقوله حمل و نقل، محدودیت در جابجایی یا حمل بار ممکن است برای فرد محدودیت‌هایی در انتخاب وسیله ایجاد کند. برای کسی که می تواند با یک وسیله نقلیه شخصی جابجا شود، محدودیت ها در جابجایی ویلچر یا واکر و گذاشتن آن در صندوق عقب ماشین یا صندلی عقب، چالش برانگیز است. مشکلاتی که در جابجایی بین سطوح مختلف، از صندلی به ویلچر و از این قبیل وجود دارد نیز، بخش دیگری از ماجراست. زمان ممکن است ویلچر های برقی یا اسکوتر یا کنترل دستی برای بسیاری از افراد در دسترس نباشد این مسئله حمل و نقل را دشوارتر میکند. متخصصین توانبخشی باید به هر جزء تحرک که بر حمل و نقل افراد تأثیر میگذارد، توجه کنند.
تاثیرات اقتصادی:بر اساس یافته ها می توان نتیجه گرفت که محدودیت در تحرک به ویژه راه رفتن، میتواند باعث بار مالی سنگینی بر دوش افراد شود. این آمار ممکن است در کشورهای مختلف با توجه به شرایط وسایل حمل و نقل و حمایت‌های دولتی متفاوت باشد. متاسفانه آمار مشخصی در این زمینه در ایران در دست نیست.
تاثیر بر اعضای خانواده و مراقبان: محدودیت های حرکتی معمولاً انجام فعالیت های روزمره را با مشکل مواجه می کند. این محدودیت ها می توانند با علائم ام اس مرتبط باشند و بر خانواده و مراقبان نیز تاثیر بگذارند. به علاوه غیرقابل پیش بینی بودن آثار بیماری بر خانواده و مراقبان اثر می گذارد. شروع یک دوره عود و روند پیشرفت بیماری به همراه نوسانات روزانه در توانایی های عملکردی میتواند با استرس هیجانی و ایجاد مسئولیت های اضافی برای مراقبان همراه باشد.
نتیجه‌گیری:
توانبخشی هدفمند حرکتی، کلید اصلی غلبه بر چالش‌های ام‌اس است. ترکیب فیزیوتراپی تخصصی، کاردرمانی تطبیقی و ورزشهای عصبی-عضلانی نه‌تنها تحرک را بهبود می‌بخشد، بلکه از عوارض ثانویه مانند سفتی مفاصل یا زمین‌خوردن پیشگیری میکند. موفقیت درمان به شروع زودهنگام، پایبندی به برنامه و همکاری تیم پزشکی-توانبخشی وابسته است. به‌یاد داشته باشید: حتی کوچک‌ترین پیشرفت‌های حرکتی، گامی به‌سوی استقلال و کیفیت زندگی بهتر است.
سوالات متداول:
1-کاردرمانی توی ام‌اس چه کمکی به حرکت می‌کنه؟
کاردرمانی با تمرکز بر حفظ و ارتقای توانایی‌های عملکردی، به بیماران کمک میکند تا در فعالیتهای روزمره (مثل راه رفتن، لباس پوشیدن، استفاده از وسایل کمکی) استقلال بیشتری پیدا کنند. آموزش استفاده از اندامها، بهبود هماهنگی و جلوگیری از افت عملکرد از اهداف کاردرمانی است.
2-آیا فیزیوتراپی می‌تونه به بهتر شدن حرکتم کمک کنه؟
بله. فیزیوتراپی یکی از اصلی‌ترین روشهای درمان مشکلات حرکتی در ام‌اس است. تمرینات قدرتی، کششی و تعادلی باعث بهبود کنترل حرکتی، کاهش اسپاستیسیته و افزایش تحمل فیزیکی میشوند. برنامه درمانی باید فردمحور و زیر نظر متخصص باشد.
با توجه به سیر پیشرونده بیماری ام اس و نیاز مداوم این بیماران به درمان توانبخشی ،مرکز توانبخشی ام اس دکتر صابر به صورت کاملا تخصصی به درمان بیماران ام اس می پردازد. جناب آقای دکتر صابر مدرس دانشگاه شهید بهشتی با سابقه بالا در زمینه توانبخشی ام اس به بررسی علائم و مشکلات این بیماران پرداخته و روند توانبخشی مبتنی بر استقلال را برای این بیماران برنامه ریزی می کنند. کلینیک توانبخشی بیماران ام اس در تهران در دو شعبه غرب و شرق تهران به ارائه خدمات کاردرمانی جسمی، تعادلی، گفتار درمانی، ماساژ درمانی و آب درمانی می پردازد. از دیگر خدمات مرکز ،توانبخشی در منزل برای بیماران ام اس می باشد که در برای بیماران ام اس در سراسر تهران ارائه می گردد
برنامه تمرینی برای درمان آتاکسی غالباً بر فعالیتهای تحمل وزن تمرکز دارد که باعث ثبات دیستال و بهبود کنترل پروگزیمال می شود. برای مثال تمرینات وضعیت چهار دست و پا، با ثبات مفاصل دیستال به درمانگر کمک میکند که گروه‌های عضلانی پروگزیمال را مورد هدف قرار داده و تقویت کند. تمرینات دیگر جهت تقویت پروگزیمال اندام فوقانی مانند ایستادن با ثبات دست ها روی دیوار، نشستن با بازوی کشیده روی میز، ایستادن روی زانو با ثابت کردن بازوها روی توپ درمانی یا ایستادن پهلوانی با ثابت کردن بازو ها بر دیوار می باشد. ثبات و کنترل پروگزیمال برای پیشرفت هماهنگی دیستال مورد نیاز است اما در بیماران آتاکسیک کنترل پروگزیمال باید با ثبات دیستال ترکیب شود. بنابراین تمرینات زنجیره بسته که در بالا مطرح شد، ثباتی فراهم میکند که به تعدیل حرکات آتاکسیک کمک میکند و برای توانبخشی بیماران ام اس آتاکسیا در تنه و اندامها مفید ترین روش هستند. تمرینات زنجیره باز که در آنها دست یا پا در دیستال ثابت نشده اند معمولاً منجر به بدتر شدن ترمور شده و منجر به نتایج ضعیف و نا امیدی بیمار میشود.
وزن اندازی در توانبخشی بیماری ام اس
وزن اندازی مبتنی بر توازن تورسو تکنیکی است که از جلیقه وزنه دار،برای فراهم کردن ثبات بیشتر تنه و بهبود ثبات راه رفتن استفاده می کند. وزنه ها داخل جلیقه قرار می‌گیرند و مانع از دست رفتن تعادل بیمار میشوند. وزنه ها غالباً خیلی سبک هستند و کمتر از یک و نیم درصد وزن بیمار و در خلاف جهت مسیر از دست رفتن تعادل بیمار قرار می‌گیرند.تحقیقات نشان داده‌اند که بیماران فاقد تعادل با استفاده از این تکنیک بهبودی فوری در سرعت راه رفتن و تحرک در حالت ایستاده نشان داده‌اند.
توانبخشی ترمور در بیماری ام اس
برای هماهنگی اندام‌فوقانی تمرینات تقویتی در حفظ قدرت و ممانعت از ضعف ناشی از عدم استفاده بسیار مفیدند اما ترمور را کاهش نمی دهد. بالینی ترین رویکرد جسمی، اعمال چندین پوند وزن بر اندام فوقانی است که این افزایش جرم منجر به کاهش لرزش ایجاد شده می شود. ضعف عضلانی میتواند مانع از استفاده از وزنه ها بخصوص طی حرکات تکراری شود، بنابراین می‌توان از اشیای سنگین مثل وسایل سنگین آشپزخانه، خودکار یا لیوان سنگین برای ترمور خفیف استفاده نمود. در ترمور های شدید، اندام فوقانی باید از دیستال ثابت شود تا میزان ترمور کاهش یابد. هنگام انجام تکالیف عملکردی در توانبخشی بیماران ام اس می توان از ولکرو یا دایسم برای ثبات اندام فوقانی از ناحیه مچ استفاده کرد. در توانبخشی ام اس برای غذا خوردن، مچ دست از دیستال روی میز و یا روی دسته صندلی قرار میگیرد که این امر باعث ثبات و کاهش تاثیر شدت ترمور میشود. همچنین کاف مچ یا استراحت دهنده مچ هنگام استفاده از کامپیوتر ثبات دیستال ایجاد می کند. برای ثبات دادن به اشیای ناپایدار مثل صندلی بادی، از گیره یا مکش فنجانی شکل استفاده میشود. برای استفاده از رایانه نیز به منظور کاهش تاثیر ترمور می‌توان از کلید چسبنده استفاده کرد که کمک می کند فرد در یک زمان تنها یک کلید را فشار دهد. کم کردن حساسیت موس کامپیوتر نیز برای استفاده از رایانه تاثیرات ناشی از ترمور را کاهش می دهد.
برای عدم هماهنگی در اندام تحتانی تکنیکهای توانبخشی در ام اس کمی پیشنهاد شده است. وسایل کمکی برای جابجایی مثل عصا و واکر برای افزایش سطح اتکا می‌توانند کمک کننده باشد.
ارتباط بین سیستم آکولوموتور و سیستم حرکتی نشان میدهد که نقص در حرکات چشمی می تواند منجر به ترمور وابسته به فعالیت در بیماران ام اس شود. استفاده از تکنیکهای ثبات چشم در توانبخشی ام اس میتواند باعث کاهش تاثیر ترمور اندام فوقانی و راه رفتن آتاکسیک شود.
مطالعات نشان داده‌اند که ثابت کردن چشم بی‌ثبات بیماران مبتلا به ام اس ۲۴ ترمور هنگامی که بیمار در حال حرکت باشد، بر شدت ترمور زمان فعالیت (در هنگام انجام تکالیف نیازمند هماهنگی چشم و دست) تاثیر مثبت دارد. این مطالعات نشان میدهند برای دستیابی به هدف کاهش تاثیر ترمور بر عملکرد بیمار،لزوماً به همراهی تمرینات چشمی با برنامه توانبخشی نیازمندیم.
تحرک در مرکز توانبخشی ام اس
بر اساس طبقه بندی بین المللی عملکرد،ناتوانی و سلامت ( ICF ) تحرک،توان حرکت فرد پیرامون محیط با استفاده از تغییر وضعیت بدنی یا مکانی و جابجایی از یک مکان به مکان دیگر،حمل کردن،حرکت دادن یا دستکاری وسایل، راه رفتن، دویدن یا بالا رفتن و استفاده از انواع وسایل حمل و نقل تعریف شده است. بیشتر از آنچه مردم در زندگی روزمره انجام میدهند به یک یا چند حالت تحرک وابسته است: بلند شدن و لباس پوشیدن در صبح، رفتن سر کار یا مدرسه، درگیری در فعالیت های روزمره (خرید،تمیز کردن خانه،والدگری،ورزش کردن). دامنه گسترده‌ای از مشکلات مرتبط با ام اس مانند اسپاستیسیتی، تعادل، خستگی و ضعف می تواند با محدودیت تحرک مرتبط باشد.
ارزیابی محدودیتهای تحرک و اجزای اختصاصی آن
درمانگران توانبخشی ام اس باید توانمندی‌های افراد و چگونگی تغییر در این توانمندی‌ها را بفهمند و بدانند این عوامل چگونه بر امنیت،استقلال و مشارکت افراد تاثیر می گذارد. تغییرات در ساختار بدنی و عملکرد آنها (علائم) نیز باید شناخته شود تا بهترین برنامه درمانی برای مراجعین را مشخص کند.علائم ام اس که بیشترین محدودیت برای امنیت و استقلال را به علت نقص در تحرک ایجاد میکنند عبارتند از ضعف، اسپاستیسیتی، اختلال تعادل، آتاکسیا، درد، مشکلات شناختی و خستگی. این نقایص برای درک ارتباطاتشان با محدودیتهای تحرک نیاز به ارزیابی دارند.
مروری بر ارزیابی عملکرد تحرک در ام اس
اگرچه ( EDSS ) برای شرح تحرک افراد مبتلا به ام اس به صورت رایج استفاده میشود، اما این ابزار بیشتر از هر مهارت تحرکی به راه رفتن تمرکز دارد. نمره ۶ در مقیاس ( EDSS ) نمایانگر تغییرات اساسی در توانایی راه رفتن است و نشان میدهد که فرد نیازمند یک ابزار کمکی یک طرفه است و مسافت راه رفتنش محدود شده است. نمره ۵ در ( EDSS ) نشان می دهد که فرد در فعالیتهای روزمره هاش به طور کلی دچار نقایصی است و مسافت راه رفتنش به کمتر از ۲۰۰ متر بدون کمک رسیده است. البته با علت عدم استفاده از وسایل کمکی در ( EDSS ) سطح ۵،فرد ممکن است از دید بعضی از متخصصین حیطه سلامت محدودیتی از نظر تحرک نداشته باشد.
تحرک در خانه،اجتماع،جابجایی بین دو حالت مختلف و غلت زدن در تختخواب از جمله فعالیت‌هایی است که کاردرمانگران مورد بررسی قرار میدهند. اگر فردی در هر یک از این فعالیتها محدودیتی داشته باشد،لازم است درمانگر با ذکر میزان نیاز فرد به کمک،برای او وسیله کمکی مورد نیاز را تجویز کند. جدول زیر شامل تعاریف استاندارد برای سطح کمک جهت انجام یک فعالیت بر اساس آزمون استقلال عملکردی ( FIM ) است.
سطح کمک
تعریف
مستقل
کاملاً مستقل است و نیاز به کمک ندارد.
استقلال با اصطلاحات
نیاز به یک وسیله کمکی دارد اما نیاز به کمک فیزیکی ندارد،ممکن است بیش از زمان معمول وقت برای فعالیت ها صرف کند.
نظارت
نیازمند نظارت یا کمک کلامی است.
کمک حداقل
75 درصد فعالیت را خودش می تواند انجام دهد.
کمک متوسط
قادر به انجام ۵۰ تا ۷۵ درصد فعالیت است.
کمک حداکثر
کمتر از نیمی از فعالیت را میتواند انجام دهد (۲۵-۴۹ درصد)
کمک کامل
کمتر از ۲۵ درصد کار را میتواند انجام دهد،یا نیازمند کمک دو نفر است.
بر اساس تجربه بالینی،در طی توانبخشی ام اس هنگامی که در شروع توانبخشی کمک حداکثری توسط مراجع دریافت شود (نیاز به بیش از ۷۵ درصد کمک برای تکمیل فعالیت)،دستیابی به استقلال کامل (بدون کمک) ممکن نمی باشد. استفاده از تجهیزات تطابقی در چنین شرایطی مطلوب تر است.
تغییر پوزیشن بدنی یا مکانی و جابجایی
ابزار متعددی با شیوه استاندارد می تواند برای ارزیابی توانایی فرد مبتلا به ام اس برای تغییر پوزیشن بدن، مکان یا امنیت انتقالات بین سطوح مختلف مورد استفاده قرار گیرند. این فعالیت ها به شدت وابسته به توانایی حفظ تعادل هستند و ارزیابی های تعادلی مهمترین جزء ارزیابی این جنبه از تحرک است. مقیاس تعادل برگ ( BBS ) و تست برابری تعادل شامل آیتم هایی ویژه برای تغییر پوزیشن بدن هستند،برای مثال شامل نشسته به ایستاده،خم شدن و برداشتن چیزی از روی زمین،چرخیدن،بالا رفتن و پایین آمدن از پله میشوند.ارزیابی های عملکردی عمومی فرصت های بیشتری برای ارزیابی تغییر پوزیشن و جابجایی را میسر می سازند،مقیاس بارتل و ( FIM ) از این دسته اند.
حمل،حرکت یا دستکاری وسایل در توانبخشی ام اس
ابزارهای متعددی برای ارزیابی فعالیتهای تحرکی اندام فوقانی وجود دارند، اما هیچ یک از همه جنبه‌های تعریف شده در (ICF ) را ندارند. تست پگ نه سوراخ (NHPT ) یکی از سه جزء عملکردی ام اس است. از مراجع خواسته میشود یکی یکی پگ ها او را برداشته و در سوراخ ها جایگذاری و سپس آنها را در جایشان بازگرداند. نمره (NHPT ) بر اساس میانگین زمانی دو تلاش (در چند ثانیه) بیان میشود.
برای پژوهش و نیز کار بالینی ام اس، (NHPT ) رایج ترین تست عملکردی اندام فوقانی است که در واقع به صورت اولیه یک آزمون زبردستی است. در کنار این محدودیت،تست می تواند آثار تمرین را نشان دهد،به همین علت بهتر است که در کنار سایر ابزارها استفاده شود.
توانبخشی راه رفتن در بیماران ام اس
تعداد ابزار برای ارزیابی راه رفتن وجود دارد که معمولاً توسط کاردرمانگر و فیزیوتراپیست استفاده می شوند، اما سایر متخصصین بخش سلامت که بر پروتکل استاندارد را دنبال میکنند نیز می‌توانند از آن استفاده کنند. بیشتر این ابزارها باید به صورت بالینی استفاده شوند، اما ابزار خود گزارشی هم در این زمینه موجود است. رایج ترین این ابزارها،ابزار زمان راه رفتن در ۲۵ فوت ( TW25 ) این است که بخشی از ( MSFC ) میباشد. یک محدودیت این ابزار تنوعی است که میتواند در نتایج رخ بدهد (مثلاً فرد ممکن است با تندترین سرعتی که می تواند راه برود یا با سرعتی که راحت است برود). در این تست زمان راه رفتن و مسافت ثبت میشود،لذا سرعت راه رفتن قابل محاسبه است.اگر چه تاثیرات تنوع انحرافات راه رفتن یا خستگی بر تحرک ممکن است در این مسیر کوتاه دیده نشود. همچنین ( TW25 ) توانایی تطابق راه رفتن در چرخش ها را ارزیابی نمی‌کند و خطر افتادن را تشخیص نمی‌دهد.
در سال ۲۰۰۷ مرکز ام اس کنفرانسی درباره ارزیابی‌های راه رفتن و خستگی برگزار کرد. نتیجه آن بود که ( TW25 ) ،شاخص راه رفتن پویا ) DGI ) ،زمان بلند شدن و رفتن ( TUG ) ،مقیاس ۱۲ آیتمی مالتیپل اسکلروزیس ( MSWS-12 ) و تست ۶ دقیقه راه رفتن تست های مناسب برای ارزیابی راه رفتن در ام اس هستند. دو ابزار خودگزارشی مفید برای راه رفتن ( MSWS-12 ) و شناسایی گام‌های مشکل دار فرد ( PDDS ) هستند. ( MSWS-12 ) برای بیمارستان و نیز جامعه قابل استفاده است و میتواند تغییرات را در طول زمان ثبت کند.
راه رفتن در جامعه یک پروسه پیچیده است که شامل توانایی راه رفتن در مسیرهای ناهموار، سالن ها، مراکز خرید و سایر معابر عمومی است. شاموی کوک و پالتا هشت بعد از محیط را که بر تحرک در جامعه تاثیر می گذارد ذکر کردند. آنها به شرایط محیطی (روشنایی و آب و هوا)، ویژگی های زمین (به عنوان مثال،زمین ناهموار،تطابق،اصطحکاک)، بار خارجی فیزیکی (وسیله ای که فرد حمل میکند)، میزان توجه (حرف زدن حین راه رفتن)، جابجایی‌های پوسچرال (شروع،توقف،تغییر مسیر)، سطح ترافیک، زمان و مسافت راه رفتن توجه کرده اند. این ابعاد بر فعالیت و مشارکت تمرکز می کنند و تاکید شان بر تعداد فعالیت ها نیست، بلکه بر بافتار محیطی است که فعالیت ها در آن می توانند به صورت موفق انجام شوند. برای افرادی که ( EDDS ) شان 8 است مشارکت در جریانات اجتماعی در اجتماع و به ویژه در روز های برفی و یخبندان امکان پذیر است.
استفاده از انواع وسایل حمل و نقل برای بیمار ام اس
اگرچه تعداد زیادی از وسایل حمل و نقل برای فرد مبتلا به ام اس قابل استفاده است اما بیشتر ارزیابی های موجود، متمرکز بر توانایی استفاده از یک وسیله حرکتی مثل اتومبیل است. رانندگی یک فعالیت پیچیده است که نیازمند توانایی های مرتبط با تحرک مثل شناخت، درک و بینایی است. همه درمانگران توانبخشی باید پتانسیل مشکلات مرتبط با رانندگی را غربال کنند. هدف غربالگری تشخیص افرادی است که نیازمند ارزیابی بیشتر هستند.
در جوامع پیشرفته هنگامی که حیطه‌های مشکل تشخیص داده شد،درمانگران یک مسئولیت اخلاقی در قبال ارجاع فرد به ارزیابی کامل رانندگی که ارزیابی جامع رانندگی ( CDE ) نامیده می شود، دارند. اجرا و تفسیر ( CDE ) نیازمند آموزش تخصصی و مدرک (متخصص توانبخشی) است.
نتیجه‌گیری:
توانبخشی در بیماران مبتلا به ام‌اس نقش حیاتی در حفظ و بهبود کیفیت زندگی ایفا میکند. با بهره‌گیری از روشهای تخصصی مانند تمرینات تحمل وزن، استفاده از جلیقه‌های وزنه‌دار و تمرینات زنجیره بسته، می‌توان تعادل، هماهنگی و قدرت عضلانی بیماران را تقویت کرد. مداخلات توانبخشی باید متناسب با نیازهای فردی هر بیمار طراحی و اجرا شوند تا اثربخشی بیشتری داشته باشند. تداوم در پیگیری برنامه‌های توانبخشی و همکاری نزدیک با تیم درمانی، کلید موفقیت در مدیریت علائم ام‌اس است. با رویکردی جامع و تخصصی، می‌توان به بیماران کمک کرد تا استقلال و فعالیتهای روزمره خود را حفظ کنند.
سوالات متداول:
1-چگونه می‌توان از خستگی مزمن در ام‌اس جلوگیری کرد؟
با برنامه‌ریزی مناسب فعالیتها، استراحت کافی، تمرینات منظم و مدیریت استرس می‌توان خستگی مزمن را کاهش داد.
2-آیا توانبخشی در منزل برای بیماران ام‌اس امکان‌پذیر است؟
بله، بسیاری از خدمات توانبخشی می‌توانند در منزل ارائه شوند، که این امر به راحتی و استمرار درمان کمک میکند.
بهترین مرکز درمان ام اسدکتر صابر با بیش از 15 سال سابقه توانبخشی در زمینه بیماران ام اس به مدیریت جناب آقای دکتر صابر مدرس دانشگاه شهید بهشتی مجهز به بخش کاردرمانی و گفتار درمانی تخصصی در بیماران ام اس می باشد. مرکز کاردرمانی دکتر صابر در دو شعبه غرب تهران(کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) و شعبه شرق تهران(کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران) با 48 نیروی مجرب کاردرمان و گفتار درمان، شامل بخش کاردرمانی جسمی ، تعادلی و هماهنگی حرکتی مجهز به امکانات مختلف مکانوتراپی می باشد که به درمان بیماران ام اس در زمینه ارائه تمرینات کششی، تقویتی و تعادلی و جلوگیری از ایجاد دفورمیتی و کاهش علایم پیشرونده بیماری در فاز حاد می باشد. تقویت ماهارت های دستی در بخش کاردرمانی دست، بهبود مهارت های تنه و پاها در کاردرمانی جسمی موجب پیشرفت بیماران در استقلال مهارت های حرکتی و جا به جایی می گردد.
خدمات گفتار درمانی در کلینیک توانبخشی ام اس دکتر صابر شامل بهبود مهارت های بلع، تقویت عضلات فک و صورت و افزایش حجم تنفسی، تقویت روانی گفتار و بهبود حرکات زبانی می باشد. استفاده از تکنیک ها و تمرینات گفتار درمانی در روند بهبود گفتار بیماران ام اس بسیار موثر می باشد.
کاردرمانی در منزل در بیماران ام اس
یکی دیگر از خدمات مرکز توانبخشی دکتر صابر کاردرمانی در منزل برای بیماران ام اس می باشد. پس از ارزیابی دقیق وضعیت بیمار توسط جناب آقای دکتر صابر مراجعین می توانند از خدمات کاردرمانی در منزل مرکز کاردرمانی دکتر صابر بهرمند شوند. متخصصین مجرب و با سابقه مرکز کاردرمانی آماده خدمت رسانی به شما عزیزان در اقصی نقاط تهران می باشند.
گفتار درمانی در منزل در بیماران ام اس
گفتار درمانان مرکز توانبخشی دکتر صابر در زمینه بیماران ام اس به ارائه خدمات گفتار درمانی با تکنیک های پیشرفته دنیا در داخل منزل می باشند. گفتار درمانی در زمینه مشکلات بلع نیز موثر است
مروری بر شیوع ام اس
اپیدمیویوژیست ها سوالاتی در خصوص الگوی سلامتی و بیماری جمعیت مطرح می کنند که پاسخ هایشان برای تعیین عوامل خطرساز، علت یابی و تعیین پروتکل های درمانی کمک کننده است.
تعداد افراد مبتلا به ام اس چند نفر است؟ آمار اپیدمیولوژی اعلام می کند که بین 2 الی 5/2 میلیون نفر در سرار جهان به ام اس مبتلا هستند. توزیع ام اس در جهان نابرابر است. کمترین شیوع ام اس در هنگ کنگ با آمار 77/0 نفر در هر 100 هزار نفر است و بیشترین شیوع آن با متوسط 240 در هر 100 هزار نفر مربوط به کانادا است.
چه افرادی به مالتیپل اسکلروزیس (MS) دچار می شوند؟ عوامل ژنتیکی، اجتماعی دموگرافیکی و محیطی متفاوتی برای تعیین احتمال ابتلا به ام اس شناخته شده است. منابع اپیدمیولوژیک موثر بودن هر دو نوع عامل خطرساز ژنتیکی و محیطی را گزارش کرده اند. شواهد موجود نشان می دهند افرادی که استعداد ژنتیکی خاصی برای ابتلا به ام اس دارند، اگر در معرض یک یا چند عامل محیطی قرار گیرند به بیماری ام اس مبتلا می شوند.
فاکتورهای ژنتیکی بیماران ام اس در مردان و زنان
عوامل متعددی استعداد ژنتیکی ابتلا به ام اس را تعیین می کند. این فاکتورها شامل سرعت متفاوت ابتلا به ام اس در زنان و مردان افزایش خطر ابتلا به بیماری در افراد دارای خوشاوند درجه یکمبتلا به ام اس و شیوع متفاوت ابتلا به ام اس در میان نژادهای مختلف می باشد. یافته ها نشان داده اند که شیوع ام اس در میان زنان 2 الی 3 برابر مردان است و به طور متداول شروع این بیماری در زنان 5 سال زودتر از مردان اتفاق می افتد ولی زنان دچار ام اس نسبت به مردان مبتلا، عمر طولانی تری دارند. عامل ژنتیکی دیگری که توسط پژوهشگران مورد تایید قرار گرفته است، وجود خویشاوند دچار ام اس می باشد. داشتن فامیل درجه یک مبتلا به این بیماری ( همچون والدین، فرزندان و خواهر و برادر) خطر مبتلا را به میزان 20 تا 40 درصد افزایش می دهد، به طوری که شیوع حدود 1 نفر در هر 1000 نفر به شیوع 1 نفر در هر 20 یا 25 نفر تبدیل می شود.
در صورت ابتلای هر کدام از والدین( پدر یا مادر) به ام اس ممکن است الگوهای متفاوتی از ابتلا وجود داشته باشد که در خصوص این موضوع هنوز اختلاف نظر وجود دارد. پژوهش هایی که بر روی خواهر و برادران انجام شده است ارتباط ژنتیک و محیط را در رشد بیماری موثر دانسته اند. تحقیقات حاکی از وجود تشابهاتی در سن شروع علایم اولیه طول دوره ی بیماری و شدت بیماری میان خواهر و برادران غیر دوقلو است. همچنین اگر یکی از دوقلوهای تک تخمکی دچار ام اس شده باشد خطر ابتلای دیگری به میزان 24 درصد افزایش می یابد. در صورتی که خطر ابتلای دوقلوهای دو تخمکی ها تنها 3 درصد می باشد. استعداد ابتلای به ام اس به گروه های نژادی نیز بستگی دارد. شیوع ام اس در میان سفید پوستان بسیار شایع تر از سیاه پوستان و اسپانیایی ها است. ایران نیز در ابتلا به بیماری ام اس جزء 10 کشور اول دنیا بوده و با 70 هزار نفر مبتلا به ام اس رتبه اول ابتلا به ام اس در خاورمیانه را داراست.
از میان شهرهای ایران شیوع این بیماری در استان اصفهان از 5 در 100 هزار نفر، هم اکنون به 60 در 100 هزار نفر رسیده است که از میانگین جهانی نیز بیشتر است. این آمار بالا موجب شده که اصفهان را پایتخت ام اس ایران معرفی کنند. فرضیه های تفاوت نژادی علت این عامل را تفاوت در متابولیسم ویتامین D ( که ثانویه به تفاوت در رنگ پوست و آنتی ژن لکوسیتی انسانی(HLA) میباشد) گزارش کرده اند. این آنتی ژن ها گروهی از ژن های روی کروموزوم 6 هستند که نقش بسزایی در عملکرد ایمنی ایفا می کنند.
فاکتورهای اجتماعی- دموگرافیکی در ام اس
ام اس در هر سنی می تواند اتفاق بیفتد اما بیشترین سن شروع ام اس بین 20 تا 40 سالگی است. شروع این بیماری در افراد زیر 15 سال ( با آمار 3 تا 5 درصد) و در افراد بالای 50 سال ( با آمار 3 تا 12 درصد) بسیار نادر است. با توجه به گروه سنی، امید به زندگی در حدود 3 تا 7 سال کاهش می یابد و به طور کلی امید به زندگی تاثیر بسزایی بر کیفیت زندگی دارد. به عنوان مثال اخیرا پژوهشی در خصوص زمان بقا در مبتلایان به ام اس بیان کرده است که متوسط زمان زنده ماندن بعد از ابتلا به این بیماری 41 سال است در صورتی که جمعیت مشابه غیر مبتلا به ام اس به طور متوسط 49 سال زندگی می کنند. به علاوه آمار قابل توجهی در خصوص متوسط زمان زنده ماندن از لحظه شروع ام اس در مراجعان ام اس نوع عودکننده – پس رونده (43 سال) در مقایسه با ام اس نوع پیشرونده اولیه (26 سال) ارائه است.
فاکتورهای محیطی در بروز ام اس و عاقبت بیماری ام اس
عرض جغرافیایی و مهاجرت: شیوع ام اس در مناطقی که از خط استوا فاصله بیشتری دارند، بیشتر است. کانادا یکی از کشورهایی است که در آن سرعت شیوع ام اس ( با حدود 240 نفر در هر 100هزار نفر) به میزان قابل توجهی بالاست. این در حالی است که سرعت شیوع در کشورهای نزدیک به استوا ( همچون ژاپن، چین، آفریقای جنوبی، هند) تنها به 10 نفر در هر 100 هزار نفر می رسد. نخستین بار ارتباط میان عرض جغرافیایی و ام اس با مطالعاتی در خصوص مهاجرت تعیین شد. این مطالعات نشان داد که خطر ابتلا به ام اس در افرادی که قبل از 15 سالگی از مناطق با ریسک بیشتر( دورتر از خط استوا) به مناطقی با ریسک کمتر( نزدیک به خط استوا) مهاجرت کردند، کاهش یافته است.
ولی در افرادی که از مناطق کم ریسک به مناطق با ریسک بیشتر مهاجرت کرده بودند، خطر ابتلا به ام اس کم باقی ماند. احتمالا فاکتورهای ژنتیکی در مسئله تنوع جغرافیایی ام اس نقش مهمی دارند ولی با این حال فرضیه هایی هست که تفاوت در دریافت نور خورشید و در نتیجه سطح ویتامین D را در رشد بیماری در مناطق جغرافیایی متفاوت موثر می داند. مناطق جغرافیایی شمالی تر در طول سال ساعات کمتری نور خورشید دریافت می کنند و ممکن است همین مسئله علت رشد بیشتر ام اس در این مناطق باشد. در پژوهشی با پیگیری 30 ساله بیان شده است که میزان ابتلای افراد به ام اس با افزایش سطح ویتامین D کاهش یافته است.
سیگار: یکی از عوامل خطرساز ابتلا به ام اس، سیگار کشیدن است. افزایش لوکوسیت های خون محیطی نشانه های التهابی و تغییراتی که در مویرگ های خونی و نفوذ پذیری سد خونی – مغزی اتفاق می افتد، مواردی است که برای ارتباط سیگار کشیدن با ام اس می توان نام برد. به علاوه در افرادی که دوز بیشتری سیگار مصرف می کنند ( بیشتر از 20 نخ سیگار در روز) نسبت به کسانی که هرگز سیگار نکشیده اند، احتمال ابتلا به ام اس به میزان دو برابر افزایش می یابد. همچنین شواهدی مبنی بر ارتباط سیگار با دوره های شدید ام اس در دست می باشد( برای مثال در عرض 5 سال فرد سیگاری مبتلا به ام اس برای راه رفتن به کمک نیاز دارد.)
ویتامین D : ارتباط میان سطح ویتامین D و رشد و شدت ام اس از چند سال پیش مورد توجه پژوهشگران قرار گرفته است. ویتامین D ، متابولیسم کلسیم را در بدن پشتیبانی می کند، به عنوان هورمون عمل می کند و خاصیت ضد التهابی دارد. ویتامینD علاوه بر تاثیر مثبت بر سیستم ایمنی، خاصیت ضد پرولیفراتیو و نوروترنسمیتری ویژه ای دارد. فاکتورهای موثر بر سطح این ویتامین بدن، شامل قرار گرفتن در معرض نور خورشید، مصرف مواد غذایی غنی و عامل ژنتیکی می باشد. اکثر افراد دچار ام اس سطح ویتامین D پایینی دارند.علت تاثیر ویتامین D موجود در منابع غذایی بر روند این بیماری هنوز مشخص نشده است. پژوهش ها تاکید دارند که ویتامینD در پیشگیری از ابتلا به ام اس نقش موثری دارد. همچنین بعد از ابتلا به این بیماری، استفاده از ویتامینD در کاهش سرعت عود ام اس موثر است. با این حال برای تعیین دوز مناسب و زمان مناسب مداخله به تحقیقات بیشتری نیاز است.
دوره های بیماری ام اس
ام اس براساس سیر بیماری به اشکال زیر تقسیم می شود: عود کننده – پس رونده(RR) ، پیشرونده ثانویه(SP) پیشرونده اولیه(PP)، پیشرونده- عودکننده(PR). عود به معنی ظاهر شدن علایم جدید، بدتر شدن یا فعال شدن مجدد علایم گذشته است. ظاهر شدن یا تغییر علایم حداقل باید 24 ساعت به طول بیانجامد. دوره عود جدید باید 30 روز بعد از دوره عود قبل باشد و این دوره نباید به علت عفونت یا تغییر دمای بدن ایجاد شده باشد.
انواع ام اس (MS)- ام اس خفیف و ام اس بدخیم
نوع RRMS عود کننده پس رونده: 85 درصد مبتلایان در این گروه قرار دارند.
بهبودی کامل یا نسبی عملکرد پی از عود علایم: بین دوره های حمله، بیماری پیشرفت نمی کند، بلکه حملات به صورت حاد طی دوره های چند روزه، چند ماهه و گاهی در طول سال ادامه دارند. مراجع پس از آن، یک دوره بهبودی را تجربه می کند.
نوع SPMS پیشرونده ثانویه: 50 درصد افراد دچار RRMS طی 15 سال بعد از تشخیص به SPMS انتقال می یابند.
آغاز دوره عود و فروکش به دنبال پیشرفت بیماری، با یا بدون عود گاه به گاه در عملکرد فرد. بیماری به مرور زمان پیشرفت می کند. در 80 درصد موارد پس از 25 سالگی رخ می دهد.
نوعPPMS پیشرونده اولیه: تقریبا 10 درصد
بدتر شدن علایم در طول زمان و به صورت تدریجی ولی مدام. در این نوع ام اس نوساناتی وجود دارد ولی دوره عود مجزایی وجود ندارد. از هنگام شروع بالینی بیماری پیشرفت تدریجی به سوی معلولیت وجود دارد.
نوع PRMS پیشرونده عود کننده: 5 درصد
دوره پیشرفت بیماری- با یا بدون بهبودی – با عود مجزا مشخص می شود. بیماری بین دوره های حمله به طورپیوسته ای بدتر می شود. در این نوع به سیر پیشرونده اولیه ی بیماری عودهای حاد اضافه می شود.
علائم و نشانه های ام اس چیست
ابتلا به ام اس علائم و نشانه های خاصی در فرد ایجاد می کند. ممکن است در ارزیابی های بالینی متخصصان توانبخشی و نورولوژی علائمی همچون دیس آرتری و اسپاستیسیتی مشاهده شود و نشانه هایی همچون خواب رفتن دست و پا، خستگی و تغییرات بینایی توسط فرد مبتلا احساس شود. اخیرا افرادی به نام الموسلیمانی و لوبلین بیش از 62 مورد از علائمی و نشانه های ام اس را تعیین کرده اند که تعدادی از آن ها ( مانند تشنج) جزء موارد نادر به حساب می آیند.
متخصصان توانبخشی ( همچون کاردرمانگران) غالبا نشانه ها و علائم ام اس را از دیدگاه عملکرد و عملکرد فرد مورد بررسی قرار می دهند، درحالی که متخصصان نورولوژی برای کنترل علائم و نشانه ها، مکان سیستم عصبی درگیر شده ( مثل کورتکس حسی – حرکتی و هسته های قاعده ای) و علائم مثبت و منفی را مرکز توجه خود قرار می دهند. نشانه و علائم مثبت به این معناست که حرکت یا رفتاری جدید همچون اسپاسم عضلانی که قبلا در مراجع وجود نداشته به وجود بیاید. به عبارتی زمانی که علامتی مضاف بر علامت های پیشین در فرد به وجود بیاید می گوییم علامت یا نشانه مثبت است. تصور بر این است که علت این امر فعالیت بیش از حد اعصاب می باشد. علامت یا نشانه منفی زمانی است که یک عملکرد محدود شده یا به کلی از دست برود که علت آن مسدود یا کند شدن مسیر عصبی است. برای مثال از دست رفتن رفلکس یا ضعف عضلات جزء نشانه های منفی به حساب می آید. در اینجا کلیدی ترین علائم و نشانه های مثبت و منفی را که غالبا منجر به ارجاع فرد به توانبخشی می شود آورده ایم.
سیستم عملکردی
حیطه ارزیابی سیستم عملکردی طبق آزمون EDSS
نشانه ها و علامت های مثبت
نشانه ها و علامت های منفی
بینایی
حدث بینایی
میدان بینایی
فسفنیز(ایجاد یک حلقه یا نقطه نورانی در بینایی
فقدان یا تغییر بینایی مثل تاری دید
ساقه مغزی
حرکات اکسترا آکولار
شنوایی
حس و حرکت صورت گفتار
نیستاگموس نورآلرژی عصب تری
ژمینال
دوبینی
بی حسی و کرختی
صورت دیسفاژی دیس آرتری سرگیجه
پیرامیدال
رفلکس های اندام فوقانی و تحتانی قدرت عضلانی توان عضلانی
اسپاسم و کراپ عضلانی پاسخ بابنسکی
ضعف عضلانی
مخچه
هماهنگی تنه و اندام ها و به طور ویژه راه رفتن حرکت ظریف انگشتان حرکات متناوب سریع اندام حرکت انگشت به بینی و پاشنه به ساق پا
اینتنشن ترمور
راه رفتن آتاکسیک
ناتوانی در انجام حرکات ظریف
عدم هماهنگی حرکات
دیسمتری
کاهش تعادل
حسی
لمس سبک ارتعاش حس عمقی اندام فوقانی و تحتانی
حس مور مور و سوزن سوزن
علامت لرمیت
حس خواب رفتن اندام ها
کم شدن تعادل
روده/مثانه
یبوست یا بی اختیاری روده فوریت در تخلیه مثانه و تعداد دفعات تخلیه، بی اختیاری ادرار یا نیاز به سوند
تکرر ادرار
تاخیر ادرار
یبوست
اختلال عملکرد جنسی
مغز
وجود یا عدم وجود افسردگی یا سرخوشی کاهش شناخت بصورت خفیف، متوسط یا شدید
سرخوشی
خنده یا گریه بیمارگونه
فقدان توجه و تمرکز اختلال عملکرد اجرایی مشکل در یادگیری مسائل جدید خستگی یا فقدان انرژی افسردگی
راه رفتن
مسافت پیاده روی میزان نیاز به کمک
کاهش ظرفیت راه رفتن و نیاز به ابزار کمکی برای راه رفتن
پاتوفیزیولوژی ام اس
ساختارهای آسیب دیده در ام اس:
ام اس یک بیماری متاثر از آسیب سیستم عصبی مرکزی(CNS) است. به طور کلی سیستم عصبی به دو بخش مرکزی(CNS) و محیطی (PNS) تقسیم می شود. سیستم عصبی مرکزی شامل مغز، اعصاب کرانیال یک (بویایی) و دو (بینایی) و طناب نخاعی است. سیستم عصبی محیطی نیز شامل عصب های خارج از مغز، نخاع و اعصاب کرانیال 3 تا 12 است. ام اس تنها بر روی سیستم عصبی مرکزی تاثیر می گذارد و تاثیربر سیستم عصبی محیطی ندارد.
هر دو سیستم عصبی مرکزی و محیطی شامل سلول های عصبی(نورون) . طیفی از سلول های حمایتی ( همچون سلول های سازنده میلین) هستند. هر نورون شامل یک جسم سلولی، دندریت و آکسون می باشد. دندریت ها به شکل درختچه در ابتدای یک نورون هستند. این برآمدگی های نازک، اطلاعات را از نورون های دیگر دریافت کرده و به جسم سلولی منتقل می کنند. آکسون نسبت به دندریت امتداد طویل تری از عصب است که مسئولیت انتقال پیام های عصبی به نورون های دیگر را دارد. بعضی از بخش های آکسون با غلاف میلین پوشیده شده که این غلاف به افزایش سرعت هدایت پیام عصبی و حمایت عصب کمک می کند. میلین در سیستم عصبی محیطی توسط سلول های شوان تولید می شود و هر سلول عصبی با تعدادی سلول شوان پوشیده می شود. اما در سیستم عصبی مرکزی الیگودندروسیت ها مسئولیت ساخت میلین را بر عهده دارند. و هر الیگودندروسیت تعدادی آکسون را با میلین می پوشاند.
پاتولوژی (آسیب شناسی) ام اس
ام اس با التهاب و آسیب به میلین و آکسون سیستم عصبی مرکزی همراه است. علم آسیب شناسی در گذشته علت این بیماری را تخریب غلاف میلین عصب می دانست اما در مجموع مطالعات پیشین و کنونی هم تخریب میلین و هم آکسون را علت این عارضه می دانند. مشخصه پاتولوژیک ام اس تشکیل پلاک (اسکار) های متصلب در سیستم عصبی مرکزی است.
این پلاک ها بیشتر در ماده سفید سیستم عصبی مرکزی تشکیل می شوند. قسمت های سفید رنگ سیستم عصبی مرکزی مناطقی هستند که تعداد آکسون ها نسبت به جسم سلولی غالب است. البته امکان دارد پلاک در ماده خاکستری نیز ایجاد شود در این صورت پلاک هایی که در ماده خاکستری ایجاد شوند، نسبت به پلاک های ماده سفید به میزان بیشتری منجر به ناتوان شدن فرد می شوند. پلاک ها غالبا در اطراف بطن ها، جسم پینه ای، قشرمغز، در قسمت های خلفی و طرفی نخاع، و اعصاب بینایی ایجاد می شوند. پلاک های ام اس مشابه یکدیگر نیستند ولی همه ی پلاک های موجود در بدن یک نفر الگوی مشابهی دارند و هر شخص ممکن است تنها به یک نوع از ام اس مبتلا شود.
پاتوژنز ام اس
علت التهاب و ایجاد پلاک ها در بدن هنوز شناخته نشده است. با این حال یک فرضیه ای کلی که بیان می کند ام اس یک بیماری خود ایمنی است، در حال حاضر مورد قبول می باشد. در حالت عادی یک سیستم ایمنی سالم تمامی باکتری ها، مواد غیر زیستی یا خارجی و سلول های آسیب دیده ناشی از تروما یا ناهنجاری بدخیم بدن را شناسایی کرده و به آنها حمله می کند و آنها را از میان بر می دارد. در ایمنی خود ایمنی ، سیستم ایمنی بدن بخش های سالم را به عنوان دشمن می شناسد و به آنها حمله می کند. درمورد ام اس سیستم خود ایمنی بدن قدرت تشخیص دوست و دشمن و خودی و غیر خودی را از دست می دهد و به سیستم عصبی مرکزی (CNS) حمله می کند. ام اس مشابه بیماری آنسفالومیلیت خود ایمن(EAE) در حیوانات است. در هر دو این بیماری ها بدن نیاز به لنفوسیت T دارد. لنفوسیتیک نوعی گلبول سفید موجود در خون است که با عفونت هایی که می خواهند از راه سد خونی- مغزی وارد سیستم عصبی مرکزی شوند، مقابله می کند. سلول های T دارای گیرنده T بوده و پس از ساخت، به منظور بالغ شدن در غده تیموس نگهداری می شوند. بیماری MS و EAE هر دو به بیان مناسب آنتی ژن های HLA گیرنده اختصاصی حامل لنفوسیت سلول های T چسبندگی مولکولی و ترشح سیتوکین بستگی دارند.
تشخیص ام اس
تشخیص ام اس به صورت بالینی انجام می شود. آزمایش مجزایی که به تنهایی برای تشخیص ابتلا به این بیماری به کار رود وجود ندارد. ام اس یک بیماری با نشانه های نورولوژیکی است که ممکن است از نظر زمانی یا مکان وقوع پراکنده و جدا از هم باشند و وقوعشان با تشخیص دیگری قابل توجیه نباشد. معیار تشخیص ام اس که اخیرا ساخته شده و مورد قبول می باشد، نسخه اصلاح شده ی معیارهای مک دونالد است.
معیارهای تشخیص ام اس مک دونالد(2010)
تظاهرات بالینی
دیگر اطلاعات مورد نیاز برای تشخیص ام اس
فرد دو بار یا بیشتر دچار حمله شود شواهد بالینی عینی به تعداد 2 یا بیشتر و سابقه یک حمله در گذشته وجود داشته باشد. شواهد بالینی وجود یک ضایعه را تایید کند.
ندارد
تعداد دو بار یا بیشتر دچار حمله شود و شواهد بالینی وجود یک ضایعه را تایید کند.
پراکندگی مکانی(DIS) در MRI یا انتظار حمله بالینی به بخش دیگری از CNS
یک حمله که شواهد بالینی وجود دو یا تعداد بیشتری ضایعه را تایید کنند.
پراکندگی مکانی (DIT) در MRI یا انتظار حمله بالینی دوم
یک حمله که شواهد بالینی عینی از یک ضایعه موجود باشد.
وجود پراکندگی زمانی(DIT) و پراکندگی مکانی(DIS) در MRI
علائم نورولوژیک ام اس پیشرفت داشته باشند (PPMS)
در طول یک سال بیماری پیشرفت کند(از گذشته یا در آینده) به همراه 2 مورد از 3 گزینه زیر:
1)تعدادپراکندگی مکانی(DIS) در مغز بر اساس ضایعاتT در ناحیه ای مشخص باید بیشتر یا مساوی 1 مورد باشد.
2)پراکندگی مکانی وجود 2 یا تعداد بیشتری ضایعه در نخاع را تایید کند.
3) CSF4 (مایع مغزی نخاعی) مثبت (شاخص یا نوار IgG بالا باشد)
با توجه به معیار فعلی ام اس از طریق شواهد بالینی مربوط به دو حمله در دو زمان متفاوت تشخیص داده می شود که باید حداقل دو منطقه مختلف از CNS را تحت تاثیر قرار دهد. از نظر بالینی حمله ام اس نوعی اختلال عصبی است که حداقل باید به مدت 24 ساعت به طول بیانجامد. علائم این اختلال ممکن است قابل مشاهده نباشند(ذهنی) و یا به صورت علائمی قابل مشاهده(عینی) ظاهر شوند. اما مسئله مهم این است که علامت ها ناشی از استرس های فیزیولوژیک دیگر مانند عفونت نباشند. همچنین طول مدت زمان نشانه ها (مثل سوزش گردن) نباید خیلی کوتاه باشد. وجود این شواهد بالینی به تنهایی و بدون انجام آزمایشات بیشتر برای تشخیص ام اس کافی ست.
ام اس در تصویربرداری با تشدید مغناطیسیMRI
در بسیاری از شرایط برای تشخیص قطعی و سریع ام اس از بیماریهایی با علائم مشابه مثل سکته مغزی، تومور مغزی یا عفونت انجام MRI توصیه می شود. در مواقعی که حمله بالینی وجود دارد یا شواهد بالینی وجود تنها یک ضایعه را تایید می کنند، می توان از ام آر آی برای تعیین پراکندگی در مکان (DIS) و یا پراکندگی در زمان ( (DITاستفاده کرد.
در معیارهای مک دونالد تشخیص ام اس بر دو اصل کلی استوار شده است، پراکندگی در زمان( (DITو پراکندگی در مکان (DIS) به این معنا که مراجع حداقل باید دو حمله (عود) در حداقل دو محل متفاوت از CNS را با نشان دادن علائم بالینی یا با معیارها و شواهد فرا بالینی (نظیر MRI تجزیه و تحلیل مایع مغزی نخاعی پتانسیل برانگیخته) تجربه نماید.
دستورالعمل استفاده از MRIکنتراست، برای تشخیص پراکندگی زمانی و مکانی، نخستین بار در معیارهای تشخیصی مک دونالد وارد شد. در این نوع از MRI از گادولینیوم برای تولید ماده حاجب و به عنوان عامل شفاف ساز در عکسبرداری مغناطیس هسته ای MRI مورد استفاده قرار می گیرد. این نوع از MRI با تزریق ماده حاجب صورت می گیرد برای افزایش کنتراست و بهتر دیده شدن پلاک ها انجام گرفته و به تشخیص،توزیع و در برخی موارد تعیین مدت ضایعات مغزی کمک می کند.
مبانی MRI در بیماری ام اس
اولین راه تشخیص و ارزیابی پیشرفت بیماری ام اس استفاده از MRI مغزی است. MRI با استفاده از یک آهنربای بزرگ، تصاویر برشی را به صورت سایه ای خاکستری رنگ تحویل می دهد.MRI برای مشاهده آناتومی بدن، حجم کلی مغز، و کاهش شدید بافت مغزی به دنبال ایجاد ام اس ایده آل است، ولی ضایعات ام اس را به خوبی نشان نمی دهد. کنتراست ایجاد شده در تصاویر MRI ناشی از ماده ای به نام گادولینیوم است که برای ارزیابی ام اس مورد استفاده قرار می گیرد. ماده ایجاد کننده کنتراست MRI به صورت داخل وریدی به بدن تزریق شده و در قسمت هایی از مغز که نفوذ پذیری سد خونی- مغزی بیشتر است،نفوذ می کند. این افزایش نفوذپذیری در طول التهاب همراه با عود بیماریMS اتفاق می افتد و عموما حدود 6 هفته به طول می انجامد. این روند به افزایش کنتراست شناخته شده است.
دکتر تشخیص ام اس
مدیریت پزشکی ام اس عموما به سه بخش تقسیم می شود: مدیریت عوارض حاد، درمان دارویی و مدیریت علائم.
مدیریت عوارض حاد
عود حاد بیماری با شروع عوارض و نشانه های جدیدی که حداقل 24 ساعت به طول می انجامند، مشخص می شود. این عوارض حاد با افزایش التهاب و ادم در CNS همراه است. در صورتی که عوارض جانبی بر روی کیفیت زندگی فرد تاثیر گذاشته باشند، با استروئید های وریدی می توان آن ها را کاهش داد.
معمولا درمان روزانه با متیل پردنیزولون داخل وریدی به مدت 3- 5 روز انجام می شود. احتمالا به دلیل تاثیر ضد التهابی این دارو استفاده از آن طول مدت عود بیماری را کاهش می دهد، اما بر عوارض طولانی مدت دوره بیماری یا سرعت عود تاثیری ندارد. استروئیدی های خوراکی با دوز بالا نیز گاهی برای مدیریت عوارض حاد دوره عود بیماری استفاده می شوند و اثبات شده که به صورت استروئید وریدی موثر است. اگر دوز بالای استروئید بر درمان عوارض شدید دوره عود فرد تاثیر نداشته باشد از پلاسما فرز(تعویض پلاسما) استفاده می کنند.
دارو درمانی در بیماران ام اس
این گونه درمان ها در کاهش سرعت عود بیماری و احتمالا در کند شدن روند معلولیت ناشی از عود بیماری در مبتلایان به ام اس موثرند. اولین درمان دارویی زیرجلدی مورد تایید FDA به نام اینترفرون بتا، بعد از آن دو داروی اینترفرون دیگر ساخته شدند: اینترفرون بتا یک آ(با نام تجاری آوونکس) از طریق تزریق عضلانی و اینترفرون بتا یک آ(با نام تجاری ربیف و اکستاویا) از طریق زیر جلدی، برای درمان افرادی که در دوره عود ام اس قرار دارند مورد تایید FDA قرار گرفته است.
علاوه بر این داروهای گلاتیرمر(کوپاکسون)، میتوکسانترون(نوانترون) ، ناتالیزوماب(تیسابری) و فینگولیمود(گی لنیا) برای درمان دوره عود بیماری ام اس تاییدیه FDA را کسب کرده اند. همه ی این داروها به جز فینگولیمود از طریق تزریق توسط دیگران یا خود تزریقی مورد استفاده قرار می گیرند. فینگولیمود اولین داروی خوراکی برای درمان ام اس است که در سپتامبر 2010 مورد تایید FDA قرار گرفت.
نحوه تاثیر داروی اینترفرون بر درمان ام اس هنوز کاملا مشخص نیست. اینترفرون بتا، یک پلی پپتید با خاصیت ضد ویروسی و ضد پرولیفراتیو است که به طور طبیعی توسط فیبروبلاست ها در بدن تولید می شود. تصور بر این است که اینترفرون با اتصال به گیرنده های سلول های ایمنی باعث کاهش تولید آنتی ژن، تکثیر سلول های T و تولید سیتوکین و بهبود عملکرد سرکوبگرانه سلول های T شده و در نتیجه فعالیت ام اس را کاهش می دهد. تمامی اینترفرون ها از طریق خود تزریقی مورد استفاده قرار می گیرند و میزان استفاده از یک بار در هفته تا استفاده روزانه متفاوت است.
اگرچه50 تا 75 درصد مراجعان به مدت یک روز پس از تزریق علائمی شبیه آنفولانزا را تجربه می کنند، ولی به طور کلی اینترفرون ها به خوبی برای فرد قابل تحملند. در صورتی که طی چند هفته اول دوز اینترفرون به سطح کامل خود برسد این عوارض جانبی طی 3 تا 6 ماه اول استفاده از دارو کاهش می یابد و می توان با استفاده از استامینوفن یا داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی مانند ایبوپروفن آن ها را کنترل کرد. عوارض جانبی نادری اینترفرون ها شامل کاهش تولید گلبول های سفید خون، افزایش آنزیم های کبدی، افسردگی، افزایش اسپاسم و واکنش بدن در محل تزریق نیز ممکن است ایجاد شود. همچنین ممکن است اینترفرون با افزایش تولید آنتی بادی های بدن، اثر بخشی آن ها را کاهش دهد.
مدیریت علائم ام اس
ام اس با طیف وسیعی از علائم از جمله تغییرات شناختی و خلقی، خستگی، ضعف عضلانی و اسپاستیسیتی، تغییرات حسی، تغییراتی در تعادل و هماهنگی، علائم مربوط به روده و مثانه و درد همراه است. مدیریت این علائم برای بهبود مشارکت و کیفیت زندگی مبتلایان به ام اس ضروری است. داروها برای مقابله با بسیاری از این علائم در دسترس هستند. به طور کلی این داروها مخصوص مبتلایان به ام اس ساخته نشده است بلکه برای مدیریت علائم خاص در جمعیت عمومی مردم ساخته شده است. برای مثال داروهای افسردگی برای بهبود خلق و خوی افراد و داروی ملین برای رفع یبوست مفید است. اولین دارویی که FDA برای مدیریت علائم ام اس مورد تایید قرار داد، دارویی به نام دالفامپریدین 1 بود. این دارو برای بهبود راه رفتن مراجع موثر است. کارآزمایی های بالینی نشان داده اند مراجعان به دنبال مصرف این دارو می توانند با سرعت بیشتر و بدون احساس ناراحتی راه بروند. به علاوه طیف گسترده ای از مداخلات توان بخشی اغلب به تنهایی یا به کمک داروها در رفع علائم ام اس موثرند.
اعضای تیم توانبخشی ام اس و نقش اصلی آنها
اعضای تیم توانبخشی بر اساس تنظیمات، امکانات و سیستمهای مراقبت بهداشتی متفاوت خواهند بود.نقش برخی از اعضای تیم توانبخشی ام اس در زیر شرح داده شده است؛هرچند بسته به نیازها، اولویت ها، علائم و وضعیت زندگی مراجع ،ممکن است افراد بیشتری درگیر شوند.
نورولوژیست (متخصص مغز و اعصاب) ام اس:
متخصص مغز و اعصاب، تخصص بیماریهای عصبی را دارد و مسئول تشخیصام اساست.به طور خلاصه، کار متخصص مغز و اعصاب شامل یک معاینه کامل عصبی، گرفتن تاریخچه مراجعو سابقه خانوادگی، تجویز و تفسیر مجموعهای از آزمایشهای تشخیصی است.انتخاب و توصیه (در صورت لزوم)بهترین داروهای اصلاح کننده بیماری برای مراجع و تشخیص دوز داروها برای مدیریت علائم (مثلا درد، خستگی، علائم ادراری و غیره)و همچنین ارجاع به دیگر اعضای تیم چند رشتهای از مسئولیتهای نورولوژیست است.
متخصص توانبخشی ام اس- توانبخشی ام اس در منزل
همه ی افراد مبتلا به ام اس که از خدمات توانبخشی بهره می برند به متخصص توانبخشی مراجعه نمیکنند. عوامل موثر بر ارجاع عبارتند از:بدتر شدن سریع یا حاد محدودیت های عملکردی(محدودیت پیشرونده و مزمن در انجام فعالیتها) و پیچیده شدن مسائل مدیریت علائم (مسائل پیچیده عملکردی و روانی-اجتماعی).در برخی موارد، خصوصا هنگامی که مشکلات مراجع پیچیده باشد، متخصص توانبخشی مسئول نظارت و مدیریت روند توانبخشی کلی میباشد. در این شرایط نقش اصلی این متخصص در تیم مراقبت از مراجع، هماهنگی درمانهای پزشکی و مداخلات ارائه شده توسط تیم توانبخشی است که بر محدودیت ایجاد شده در انجام فعالیت و مشارکت مراجع تمرکز میکند.
کاردرمانی در بیماران ام اس
از آنجایی که بسیاری از اختلالات رایج ام اس(ضعف اندامها و تنه، اسپاستیسیتی، آتاکسی، اختلالات تعادل، درد، نقص در راه رفتن)، بر حرکت و عملکرد اثر منفی دارند، کاردرمانی نقش مهمی در تیم توانبخشی ایفا میکنند. آنها محدودیت ایجاد شده در قدرت، دامنه حرکتی، تعادل، پوسچر، راه رفتن و جابجایی مراجع مبتلا به ام اس را ارزیابی کرده و تاثیر عملکردی آن را تعیین میکنند.کاردرمانگران با استفاده از این اطلاعات درمانهایی را برای ایجاد، حفظ و بازگرداندن حداکثر حرکت و عملکرد ارائه میدهند.برای رفع مشکلات حرکت و عملکرد، بخش عمده ای از مداخلات کاردرمانی شامل راهنمایی انجام تمرینات خاص برای مراجع است. ثابت شده است که انجام ورزش تاثیر بسزایی بر کاهش علائم و محدودیتهای جسمانی مراجعان ام اس دارد. به عنوان مثال، استفاده از کشش و همزمان درمان دارویی در مدیریت اسپاستیسیته خفیف تا متوسط موثر است، تمرین تعادلی میتواند خطر افتادن را کاهش دهد، تمرین مقاومتی متوسط میتواند قدرت عضلانی را بهبود بخشد و ورزش هوازی میتواند استقامت قلب و عروق را افزایش دهد.برنامه های ورزشی باید برای مراجع چالش ایجاد کند، نه مبارزه؛ زیرا در بعضی از افراد ورزش میتواند اثرات منفی موقتی (مثل خستگی و عدم تحمل گرما) به دنبال داشته باشد.به طور کلی، تلاش متوسط و توجه به حفظ کیفیت مناسب حرکت برای ایجاد قدرت در افراد مبتلا به ام اس مفید است.
تمرین درمانی به میزان زیادی به محیط بستگی دارد. برنامه های محیط بستری، نیازمند کمک مستقیم و پشتیبانی از مراجع هستند. هنگامی که مراجع به خانه باز میگردد، اغلب قادر به انجام تمرینات مستقل میباشد و میتواند شروع کند به شرکت در ورزشهای اجتماعی مانند ورزش های درون آب و کلاسهای یوگا. در صورت بروز اختلال در راه رفتن، کاردرمانگران آموزش مجدد راه رفتن را ارائه می دهند که ممکن است شامل تجویز و آموزش استفاده از ارتزها یا وسایل کمکی راه رفتن باشد.
کاردرمانگران، در روند ارزیابی و تجویز صندلی های چرخ دار وکسب اطلاعات مورد نیاز برای ارزیابی نحوه رانندگی (ارزیابی قدرت اندام تحتانی،دامنه حرکتی،هماهنگی) درگیر میشوند. همچنین به همراه خانواده و همراهان مراجع در جابجایی، وضعیت دهی تخت خواب و صندلی چرخدار، تجهیزات تطابقی و تغییرات منزل، مخصوصا در شرایطی که مراجع درگیر ام اس پیشرونده باشد، همکاری میکنند. هنگامی که پیشرفت در درمان امکان پذیر نیست، مراجعان باید به برنامه های اجتماعی مناسب مراجعه کنند تا بتوانند سطح تحرک و عملکرد خود را حفظ کرده یا بهبود بخشند. کاردرمانی در بیماری هایی نظیر پارکینسون نیز موثر است.
اگر چه در مداخله کاردرمانی، تاکید بسیاری بر آموزش مراجع جهت مدیریت علائم شده است، برای بسیاری از آنان، روند آموزش بر تغییر سبک زندگی متمرکز است که از درگیر شدن فرد در ورزش منظم و ایجاد تغییرات دیگر به منظور حمایت از تحرک و عملکرد مراجع استفاده میکند.زمانی که مراجع از توصیه های کاردرمانی و برنامه های ورزشی پیروی کند، میتواند حس کنترل بیماری ام اس را به دست آورد.کاردرمانی موفقیت آمیز زمانی انجام می پذیرد که اهداف و مداخلات درمانی با اولویت های مراجع سازگار باشند، در این صورت نهایتا تاثیر مثبتی بر عملکرد مراجع میگذارد.
مرکز توانبخشی ام اس دکتر صابر در زمینه تشخیص و درمان بیماری ام فعالیت می نماید. کادر درمانی مرکز ام اس تهران شامل کاردرمانان و گفتاردرمانان با تجربه زیر نظر دکتر صابر مدرس دانشگاه شهید بهشتی مشغول به فعالیت می باشند. امکانات تخصصی مرکز شامل مکانوتراپی، کاردرمانی تعادلی، کاردرمانی در مهارت های دستی، آب درمانی و گفتاردرمانی ام اس در کنار خدمات توانبخشی در منزل جهت رفاه حال بیماران از نکات تمایز این مرکز با مراکز مشابه آن می باشد. دو شعبه فعال مرکز کاردرمانی ام اس و گفتاردرمانی ام اس در غرب و شرق تهران امکان مراجعه حضوری را برای مراجعین آسان تر می نماید.
بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرم-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس – کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-ام اس- درمان بیماران ام اس- تشخیص بیماران ام اس-مرکز درمان ام اس-بهترین دکتر ام اس- دکتر تشخیص ام اس- بهترین دکتر ام اس در تهران- دکتر برای ام اس-دکتر برای تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس- توانبخشی در بیماران ام اس- توانبخشی بیماری ام اس-دکتر برای درمان ام اس- کاردرمانی در ام اس- گفتار درمانی ام اس-بهترین مرکز کاردرمانی در ام اس- کاردرمانی برای ام اس- گفتار درمانی برای ام اس-کاردرمانی خوب در ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- گفتار درمانی برای ام اس-مرکز درمان ام اس- بهترین مرکز درمان ام اس در تهران- کلینیک کاردرمانی برای ام اس- کلینیک توانبخشی برای ام اس- کاردرمانی در منزل ام اس-کاردرمانی در منزل برای ام اس-کاردرمانی ام اس در منزل- کاردرمانی در خانه ام اس-کاردرمانی ام اس در خانه- کاردرمانی برای ام اس در منزل-کاردرمانی برای بیماران ام اس
