کلینیک توانبخشی برای ام اس در تهران

با توجه به سیر پیشرونده بیماری ام اس و نیاز مداوم این بیماران به درمان توانبخشی ،مرکز توانبخشی ام اس دکتر صابر به صورت کاملا تخصصی به درمان بیماران ام اس می پردازد. جناب آقای دکتر صابر، بهترین دکتر توانبخشی ام اس، مدرس دانشگاه شهید بهشتی با سابقه بالا در زمینه توانبخشی ام اس به بررسی علائم و مشکلات این بیماران پرداخته و روند توانبخشی مبتنی بر استقلال را برای این بیماران برنامه ریزی می کنند. کلینیک توانبخشی بیماران ام اس در تهران در دو شعبه غرب و شرق تهران به ارائه خدمات کاردرمانی جسمی، تعادلی، گفتار درمانی، ماساژ درمانی و آب درمانی می پردازد. از دیگر خدمات مرکز ،توانبخشی در منزل برای بیماران ام اس می باشد که در برای بیماران ام اس در سراسر تهران ارائه می گردد

انواع روش های توانبخشی ام اس

برای بسیاری از افراد مبتلا به بیماری ام‌ اس، تنها درمان دارویی برای رفع کافی علائم یا در برخی موارد، پیشرفت بیماری کافی نیست. توانبخشی جزء مدیریت جامع ام‌ اس است که بر عملکرد تمرکز دارد و راهبردهای غیر دارویی را برای مراقبت از فرد اضافه می ‌کند. هدف توانبخشی بهبود و حفظ عملکرد شماست. این برنامه با هدف تشویق استقلال و بهبود کیفیت زندگی از طریق برنامه‌ های هدفمند که فرد مبتلا به ام ‌اس را در تصمیم‌ گیری در مورد اولویت ‌های درمانی مشارکت می ‌دهد. به عنوان مثال، یک فرد ممکن است برای حرکت، به خاطر سپردن بهتر چیزها یا احساس خستگی کمتر به کمک نیاز داشته باشد. توانبخشی طیف وسیعی از رویکردها و درمان‌ ها را برای بهبود بخش ‌های مختلف عملکرد یک فرد پوشش می ‌دهد. این موارد شامل:

-گفتاردرمانی: برخی از افراد مبتلا به ام ‌اس ممکن است بسته به محل ضایعات در سیستم عصبی مرکزی خود، مشکلات گفتاری و بلع داشته باشند. یک گفتاردرمانگر ارزیابی کاملی از نواحی لب ‌ها، گلو، زبان و حنجره انجام می ‌دهد تا مشکلات اصلی را شناسایی کند. سپس آن ها از راهبردهایی برای کمک به اصلاح مشکلات استفاده می ‌کنند.

-کاردرمانی: این نوع درمان بر مهارت ‌هایی تمرکز دارد که برای ادامه فعالیت‌ های روزمره زندگی مهم هستند، به عنوان مثال، شستشو، لباس پوشیدن، آشپزی، راه رفتن، نوشتن، رفتن به سر کار یا شرکت در فعالیت‌ های اجتماعی یا تفریحی. کاردرمانگر هر فرد را ارزیابی می ‌کند و سپس با او کار می‌ کند تا به بازگرداندن عملکرد کمک کند.

-توانبخشی حرفه ای: این توانبخشی خدمات، پشتیبانی و آموزش را برای توانمند سازی افراد مبتلا به ام‌ اس برای به دست آوردن، حفظ و پیشرفت در شغل خود ارائه می ‌دهد. به عنوان مثال، درمانگران می‌ توانند با فردی کار کنند تا تغییرات محل کار را شناسایی و به اجرای آن ها کمک کنند که به آن ها کمک می ‌کند در شغل خود بمانند، مانند تغییرات در روز کاری یا وسایل کمکی حافظه.

درمان‌ های توانبخشی می ‌توانند به افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس کمک کنند تا در محل کار، خانه و جامعه بهتر عمل کنند. متخصصان توانبخشی از زمان تشخیص می‌ توانند آموزش و راهبردهایی را برای ارتقای سلامتی، بهبود وضعیت کلی و کاهش خستگی ارائه دهند. آن ها همچنین می ‌توانند مشکلات گفتار و بلع، و همچنین مشکلات تفکر و حافظه را ارزیابی و درمان کنند.

توانبخشی ام ‌اس به تیمی از متخصصان در این زمینه های مراقبتی نیاز دارد.

مداخلات توانبخشی در بیماران ام اس

توانبخشی آتاکسی:

برنامه تمرینی برای درمان آتاکسی غالباً بر فعالیت‌های تحمل وزن تمرکز دارد که باعث ثبات دیستال و بهبود کنترل پروگزیمال می شود. برای مثال تمرینات وضعیت چهار دست و پا، با ثبات مفاصل دیستال به درمانگر کمک می‌کند که گروه‌های عضلانی پروگزیمال را مورد هدف قرار داده و تقویت کند. تمرینات دیگر جهت تقویت پروگزیمال اندام فوقانی مانند ایستادن با ثبات دست ها روی دیوار، نشستن با بازوی کشیده روی میز، ایستادن روی زانو با ثابت کردن بازوها روی توپ درمانی یا ایستادن پهلوانی با ثابت کردن بازو ها بر دیوار می باشد. ثبات و کنترل پروگزیمال برای پیشرفت هماهنگی دیستال مورد نیاز است اما در بیماران آتاکسیک کنترل پروگزیمال باید با ثبات دیستال ترکیب شود. بنابراین تمرینات زنجیره بسته که در بالا مطرح شد، ثباتی فراهم می‌کند که به تعدیل حرکات آتاکسیک کمک می‌کند و برای توانبخشی بیماران ام اس آتاکسیا در تنه و اندام‌ها مفید ترین روش هستند. تمرینات زنجیره باز که در آنها دست یا پا در دیستال ثابت نشده اند معمولاً منجر به بدتر شدن ترمور شده و منجر به نتایج ضعیف و نا امیدی بیمار می‌شود.

وزن اندازی در توانبخشی بیماری ام اس

وزن اندازی مبتنی بر توازن تورسو تکنیکی است که از جلیقه وزنه دار،برای فراهم کردن ثبات بیشتر تنه و بهبود ثبات راه رفتن استفاده می کند. وزنه ها داخل جلیقه قرار می‌گیرند و مانع از دست رفتن تعادل بیمار می‌شوند. وزنه ها غالباً خیلی سبک هستند و کمتر از یک و نیم درصد وزن بیمار و در خلاف جهت مسیر از دست رفتن تعادل بیمار قرار می‌گیرند.تحقیقات نشان داده‌اند که بیماران فاقد تعادل با استفاده از این تکنیک بهبودی فوری در سرعت راه رفتن و تحرک در حالت ایستاده نشان داده‌اند.

توانبخشی ترمور در بیماری ام اس

برای هماهنگی اندام‌فوقانی تمرینات تقویتی در حفظ قدرت و ممانعت از ضعف ناشی از عدم استفاده بسیار مفیدند اما ترمور را کاهش نمی دهد. بالینی ترین رویکرد جسمی، اعمال چندین پوند وزن بر اندام فوقانی است که این افزایش جرم منجر به کاهش لرزش ایجاد شده می شود. ضعف عضلانی می‌تواند مانع از استفاده از وزنه ها بخصوص طی حرکات تکراری شود، بنابراین می‌توان از اشیای سنگین مثل وسایل سنگین آشپزخانه، خودکار یا لیوان سنگین برای ترمور خفیف استفاده نمود. در ترمور های شدید، اندام فوقانی باید از دیستال ثابت شود تا میزان ترمور کاهش یابد. هنگام انجام تکالیف عملکردی در توانبخشی بیماران ام اس می توان از ولکرو یا دایسم برای ثبات اندام فوقانی از ناحیه مچ استفاده کرد. در توانبخشی ام اس برای غذا خوردن، مچ دست از دیستال روی میز و یا روی دسته صندلی قرار می‌گیرد که این امر باعث ثبات و کاهش تاثیر شدت ترمور می‌شود. همچنین کاف مچ یا استراحت دهنده مچ هنگام استفاده از کامپیوتر ثبات دیستال ایجاد می کند. برای ثبات دادن به اشیای ناپایدار مثل صندلی بادی، از گیره یا مکش فنجانی شکل استفاده می‌شود. برای استفاده از رایانه نیز به منظور کاهش تاثیر ترمور می‌توان از کلید چسبنده استفاده کرد که کمک می کند فرد در یک زمان تنها یک کلید را فشار دهد. کم کردن حساسیت موس کامپیوتر نیز برای استفاده از رایانه تاثیرات ناشی از ترمور را کاهش می دهد.

برای عدم هماهنگی در اندام تحتانی تکنیک‌های توانبخشی در ام اس کمی پیشنهاد شده است. وسایل کمکی برای جابجایی مثل عصا و واکر برای افزایش سطح اتکا می‌توانند کمک کننده باشد.

ارتباط بین سیستم آکولوموتور و سیستم حرکتی نشان می‌دهد که نقص در حرکات چشمی می تواند منجر به ترمور وابسته به فعالیت در بیماران ام اس شود. استفاده از تکنیکهای ثبات چشم در توانبخشی ام اس می‌تواند باعث کاهش تاثیر ترمور اندام فوقانی و راه رفتن آتاکسیک شود.

مطالعات نشان داده‌اند که ثابت کردن چشم بی‌ثبات بیماران مبتلا به ام اس ۲۴ ترمور هنگامی که بیمار در حال حرکت باشد، بر شدت ترمور زمان فعالیت (در هنگام انجام تکالیف نیازمند هماهنگی چشم و دست) تاثیر مثبت دارد. این مطالعات نشان می‌دهند برای دستیابی به هدف کاهش تاثیر ترمور بر عملکرد بیمار،لزوماً به همراهی تمرینات چشمی با برنامه توانبخشی نیازمندیم.

تحرک در مرکز توانبخشی ام اس

بر اساس طبقه بندی بین المللی عملکرد،ناتوانی و سلامت ( ICF ) تحرک،توان حرکت فرد پیرامون محیط با استفاده از تغییر وضعیت بدنی یا مکانی و جابجایی از یک مکان به مکان دیگر،حمل کردن،حرکت دادن یا دستکاری وسایل، راه رفتن، دویدن یا بالا رفتن و استفاده از انواع وسایل حمل و نقل تعریف شده است. بیشتر از آنچه مردم در زندگی روزمره انجام می‌دهند به یک یا چند حالت تحرک وابسته است: بلند شدن و لباس پوشیدن در صبح، رفتن سر کار یا مدرسه، درگیری در فعالیت های روزمره (خرید،تمیز کردن خانه،والدگری،ورزش کردن). دامنه گسترده‌ای از مشکلات مرتبط با ام اس مانند اسپاستیسیتی، تعادل، خستگی و ضعف می تواند با محدودیت تحرک مرتبط باشد.

ارزیابی محدودیت‌های تحرک و اجزای  اختصاصی آن

درمانگران توانبخشی ام اس باید توانمندی‌های افراد و چگونگی تغییر در این توانمندی‌ها را بفهمند و بدانند این عوامل چگونه بر امنیت،استقلال و مشارکت افراد تاثیر می گذارد. تغییرات در ساختار بدنی و عملکرد آنها (علائم) نیز باید شناخته شود تا بهترین برنامه درمانی برای مراجعین را مشخص کند.علائم ام اس که بیشترین محدودیت برای امنیت و استقلال را به علت نقص در تحرک ایجاد می‌کنند عبارتند از ضعف، اسپاستیسیتی، اختلال تعادل، آتاکسیا، درد، مشکلات شناختی و خستگی. این نقایص برای درک ارتباطاتشان با محدودیت‌های تحرک نیاز به ارزیابی دارند.

مروری بر ارزیابی عملکرد تحرک در ام اس

اگرچه ( EDSS ) برای شرح تحرک افراد مبتلا به ام اس به صورت رایج استفاده می‌شود، اما این ابزار بیشتر از هر مهارت تحرکی به راه رفتن تمرکز دارد. نمره ۶ در مقیاس ( EDSS ) نمایانگر تغییرات اساسی در توانایی راه رفتن است و نشان می‌دهد که فرد نیازمند یک ابزار کمکی یک طرفه است و مسافت راه رفتنش محدود شده است. نمره ۵ در ( EDSS )  نشان می دهد که فرد در فعالیتهای روزمره هاش به طور کلی دچار نقایصی است و مسافت راه رفتنش به کمتر از ۲۰۰ متر بدون کمک رسیده است. البته با علت عدم استفاده از وسایل کمکی در ( EDSS ) سطح ۵،فرد ممکن است از دید بعضی از متخصصین حیطه سلامت محدودیتی از نظر تحرک نداشته باشد.

تحرک در خانه،اجتماع،جابجایی بین دو حالت مختلف و غلت زدن در تختخواب از جمله فعالیت‌هایی است که کاردرمانگران مورد بررسی قرار می‌دهند. اگر فردی در هر یک از این فعالیت‌ها محدودیتی داشته باشد،لازم است درمانگر با ذکر میزان نیاز فرد به کمک،برای او وسیله کمکی مورد نیاز را تجویز کند. جدول زیر شامل تعاریف استاندارد برای سطح کمک جهت انجام یک فعالیت بر اساس آزمون استقلال عملکردی ( FIM ) است.

سطح کمک	تعریف
مستقل	کاملاً مستقل است و نیاز به کمک ندارد.
استقلال با اصطلاحات	نیاز به یک وسیله کمکی دارد اما نیاز به کمک فیزیکی ندارد،ممکن است بیش از زمان معمول وقت برای فعالیت ها صرف کند.
نظارت	نیازمند نظارت یا کمک کلامی است.
کمک حداقل	75 درصد فعالیت را خودش می تواند انجام دهد.
کمک متوسط	قادر به انجام ۵۰ تا ۷۵ درصد فعالیت است.
کمک حداکثر	کمتر از نیمی از فعالیت را می‌تواند انجام دهد (۲۵-۴۹ درصد)
کمک کامل	کمتر از ۲۵ درصد کار را می‌تواند انجام دهد،یا نیازمند کمک دو نفر است.

 

بر اساس تجربه بالینی،در طی توانبخشی ام اس هنگامی که در شروع توانبخشی کمک حداکثری توسط مراجع دریافت شود (نیاز به بیش از ۷۵ درصد کمک برای تکمیل فعالیت)،دستیابی به استقلال کامل (بدون کمک) ممکن  نمی باشد. استفاده از تجهیزات تطابقی در چنین شرایطی مطلوب تر است.

تغییر پوزیشن بدنی یا مکانی و جابجایی

ابزار متعددی با شیوه استاندارد می تواند برای ارزیابی توانایی فرد مبتلا به ام اس برای تغییر پوزیشن بدن، مکان یا امنیت انتقالات بین سطوح مختلف مورد استفاده قرار گیرند. این فعالیت ها به شدت وابسته به توانایی حفظ تعادل هستند و ارزیابی های تعادلی مهمترین جزء ارزیابی این جنبه از تحرک است. مقیاس تعادل برگ ( BBS ) و تست برابری تعادل شامل آیتم هایی ویژه برای تغییر پوزیشن بدن هستند،برای مثال شامل نشسته به ایستاده،خم شدن و برداشتن چیزی از روی زمین،چرخیدن،بالا رفتن و پایین آمدن از پله می‌شوند.ارزیابی های عملکردی عمومی فرصت های بیشتری برای ارزیابی تغییر پوزیشن و جابجایی را میسر می سازند،مقیاس بارتل و ( FIM )  از این دسته اند.

حمل،حرکت یا دستکاری وسایل در توانبخشی ام اس

ابزارهای متعددی برای ارزیابی فعالیت‌های تحرکی اندام فوقانی وجود دارند، اما هیچ یک از همه جنبه‌های تعریف شده در (ICF ) را ندارند. تست پگ نه سوراخ (NHPT )  یکی از سه جزء عملکردی ام اس است. از مراجع خواسته میشود یکی یکی پگ ها او را برداشته و در سوراخ ها جایگذاری و سپس آنها را در جایشان بازگرداند. نمره (NHPT ) بر اساس میانگین زمانی دو تلاش (در چند ثانیه) بیان می‌شود.

برای پژوهش و نیز کار بالینی ام اس، (NHPT ) رایج ترین تست عملکردی اندام فوقانی است که در واقع به صورت اولیه یک آزمون زبردستی است. در کنار این محدودیت،تست می تواند آثار تمرین را نشان دهد،به همین علت بهتر است که در کنار سایر ابزارها استفاده شود.

توانبخشی راه رفتن در بیماران ام اس

تعداد ابزار برای ارزیابی راه رفتن وجود دارد که معمولاً توسط کاردرمانگر و فیزیوتراپیست استفاده می شوند، اما سایر متخصصین بخش سلامت که بر پروتکل استاندارد را دنبال می‌کنند نیز می‌توانند از آن استفاده کنند. بیشتر این ابزارها باید به صورت بالینی استفاده شوند، اما ابزار خود گزارشی هم در این زمینه موجود است. رایج ترین این ابزارها،ابزار زمان راه رفتن در ۲۵ فوت ( TW25 ) این است که بخشی از ( MSFC ) می‌باشد. یک محدودیت این ابزار تنوعی است که می‌تواند در نتایج رخ بدهد (مثلاً فرد ممکن است با تندترین سرعتی که می تواند راه برود یا با سرعتی که راحت است برود). در این تست زمان راه رفتن و مسافت ثبت می‌شود،لذا سرعت راه رفتن قابل محاسبه است.اگر چه تاثیرات تنوع انحرافات راه رفتن یا خستگی بر تحرک ممکن است در این مسیر کوتاه دیده نشود. همچنین ( TW25 ) توانایی تطابق راه رفتن در چرخش ها را ارزیابی نمی‌کند و خطر افتادن را تشخیص نمی‌دهد.

در سال ۲۰۰۷ مرکز ام اس کنفرانسی درباره ارزیابی‌های راه رفتن و خستگی برگزار کرد. نتیجه آن بود که ( TW25 ) ،شاخص راه رفتن پویا )  DGI  ) ،زمان بلند شدن و رفتن ( TUG ) ،مقیاس ۱۲ آیتمی مالتیپل اسکلروزیس ( MSWS-12 ) و تست ۶ دقیقه راه رفتن تست های مناسب برای ارزیابی راه رفتن در ام اس هستند. دو ابزار خودگزارشی مفید برای راه رفتن ( MSWS-12 )  و شناسایی گام‌های مشکل‌ دار فرد ( PDDS ) هستند. ( MSWS-12 )  برای بیمارستان و نیز جامعه قابل استفاده است و می‌تواند تغییرات را در طول زمان ثبت کند.

راه رفتن در جامعه یک پروسه پیچیده است که شامل توانایی راه رفتن در مسیرهای ناهموار، سالن ها، مراکز خرید و سایر معابر عمومی است. شاموی کوک و پالتا هشت بعد از محیط را که بر تحرک در جامعه تاثیر می گذارد ذکر کردند. آنها به شرایط محیطی  (روشنایی و آب و هوا)، ویژگی های زمین (به عنوان مثال،زمین ناهموار،تطابق،اصطحکاک)، بار خارجی فیزیکی (وسیله ای که فرد حمل می‌کند)، میزان توجه (حرف زدن حین راه رفتن)، جابجایی‌های پوسچرال (شروع،توقف،تغییر مسیر)، سطح ترافیک، زمان و مسافت راه رفتن توجه کرده اند. این ابعاد بر فعالیت و مشارکت تمرکز می کنند و تاکید شان بر تعداد فعالیت ها نیست، بلکه بر بافتار محیطی است که فعالیت ها در آن می توانند به صورت موفق انجام شوند. برای افرادی که ( EDDS ) شان 8 است مشارکت در جریانات اجتماعی در اجتماع و به ویژه در روز های برفی و یخبندان امکان پذیر است.

استفاده از انواع وسایل حمل و نقل برای بیمار ام اس

اگرچه تعداد زیادی از وسایل حمل و نقل برای فرد مبتلا به ام اس قابل استفاده است اما بیشتر ارزیابی های موجود، متمرکز بر توانایی استفاده از یک وسیله حرکتی مثل اتومبیل است. رانندگی یک فعالیت پیچیده است که نیازمند توانایی های مرتبط با تحرک مثل شناخت، درک و بینایی است. همه درمانگران توانبخشی باید پتانسیل مشکلات مرتبط با رانندگی را غربال کنند. هدف غربالگری تشخیص افرادی است که نیازمند ارزیابی بیشتر هستند.

در جوامع پیشرفته هنگامی که حیطه‌های مشکل تشخیص داده شد،درمانگران یک مسئولیت اخلاقی در قبال ارجاع فرد به ارزیابی کامل رانندگی که ارزیابی جامع رانندگی ( CDE ) نامیده می شود، دارند. اجرا و تفسیر ( CDE ) نیازمند آموزش تخصصی و مدرک (متخصص توانبخشی) است.

 

چرا بیماران ام‌اس به کلینیک‌های توانبخشی چندرشته‌ای نیاز دارند؟

بیماری ام‌اس به دلیل ماهیت سیستمیک و اثرات گسترده بر بخش‌های مختلف بدن نیازمند رویکردهای درمانی چند بعدی است و مداخلات تک‌بعدی در مدیریت آن اغلب فاقد کارایی لازم هستند. از این رو استانداردهای توان‌ بخشی بر حضور تیمی مجرب از متخصصان تأکید دارند که با همکاری یکدیگر برنامه درمانی جامعی را تدوین می‌کنند. در این میان فیزیوتراپیست‌ها با تمرکز بر حفظ توان عضلانی، ارتقای تعادل و پیشگیری از خشکی مفاصل نقش محوری در حفظ تحرک بیمار ایفا می‌کنند.

همچنین کاردرمانگران با هدف تسهیل انجام فعالیت‌های روزمره و مدیریت چالش‌های حسی و شناختی به بیمار در کسب استقلال فردی یاری می‌رسانند و گفتاردرمانگران با مداخلات تخصصی در مدیریت دیسفاژی یا اختلال بلع و درمان دیزآرتری یا اختلالات گفتاری کیفیت ارتباطی فرد را بهبود می‌بخشند. در نهایت حضور روان‌ شناسان برای مدیریت اضطراب، افسردگی و تنش‌های روانی ناشی از تشخیص بیماری فرآیند توان‌بخشی را تکمیل کرده و حمایت همه‌جانبه‌ای را برای ارتقای سلامت جسمی و روانی بیمار فراهم می‌آورد.

نتیجه‌گیری:

توانبخشی در بیماران مبتلا به ام‌اس نقش حیاتی در حفظ و بهبود کیفیت زندگی ایفا می‌کند. با بهره‌گیری از روش‌های تخصصی مانند تمرینات تحمل وزن، استفاده از جلیقه‌های وزنه‌دار و تمرینات زنجیره بسته، می‌توان تعادل، هماهنگی و قدرت عضلانی بیماران را تقویت کرد. مداخلات توانبخشی باید متناسب با نیازهای فردی هر بیمار طراحی و اجرا شوند تا اثربخشی بیشتری داشته باشند. تداوم در پیگیری برنامه‌های توانبخشی و همکاری نزدیک با تیم درمانی، کلید موفقیت در مدیریت علائم ام‌اس است. با رویکردی جامع و تخصصی، می‌توان به بیماران کمک کرد تا استقلال و فعالیت‌های روزمره خود را حفظ کنند.

 

منابع:

msif.org

nationalmssociety.org

سوالات متداول:

1-چگونه می‌توان از خستگی مزمن در ام‌اس جلوگیری کرد؟
با برنامه‌ریزی مناسب فعالیت‌ها، استراحت کافی، تمرینات منظم و مدیریت استرس می‌توان خستگی مزمن را کاهش داد.

2-آیا توانبخشی در منزل برای بیماران ام‌اس امکان‌پذیر است؟
بله، بسیاری از خدمات توانبخشی می‌توانند در منزل ارائه شوند، که این امر به راحتی و استمرار درمان کمک می‌کند.