رشد کودک پیش از تولد به سه بخش تقسیم می شود: دوره نوجنینی (از زمان لقاح تا لانه گزینی که حدودا 14 روز است)، دوره نوجنینی (از هفته دوم تا هفته هشتم بعد از لقاح) و دوره رویانی (از هفته هشتم تا پایان بارداری). رشد کودک پیش از تولد در انسان از زمان لقاح آغاز شده و انسان زندگی خود را با نفوذ اسپرم ها به دیواره تخمک ایجاد می شود. از این مرحله است که رشد کودک پیش از تولد تا پایان دوران بارداری به سه مرحله کلی که نام بردیم، تقسیم می شود که هر کدام از این مراحل، تعدادی مراحل جزئی را شامل می شود. رشد کودک پیش از تولد زمان تغییراتی است که زمینه ساز پیشرفت روان شناختی در آینده کودک است. آسیب هایی که هنگام رشد جنین و پیش از تولد کودک به مغز وارد می شود، موجب بروز عقب ماندگی های ذهنی و بعضی بیماری ها و اختلالات دیگر می شود. کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی دکتر صابر، بهترین کلینیک کاردرمانی در شهرک غرب و پاسداران و همچنین بهترین کلینیک گفتاردرمانی، با انجام خدمات کاردرمانی و گفتاردرمانی به کودکان مبتلا به اختلالات رشدی که در دوران رشد کودک پیش از تولد اتفاق می افتد، رضایت همیشگی مراجعان را به خود جلب می کند.
1- دوره نوجنینی (Germinal): از زمان لقاح تا لانه گزینی و حدود ۱۴ روز طول می کشد.
2- دوره رویانی (Embryonic): از هفته سوم تا هشتم پس از لقاح.
3- دوره جنینی (Fetal): از هفته نهم تا زمان تولد.
دوره نوجنینی
تخمک بارور شده توسط اسپرم که اکنون سلول تخم نامیده می شود، به کمک مژک ها در طول لوله فالوپ پیش می رود. حدود ۳۰ ساعت پس از باروری، فرایند تقسیم سلولی آغاز می شود. یک سلول به دو سلول، ۲ به ۴، ۴ به ۸ و به همین ترتیب تقسیم ادامه می یابد تا مجموعه این سلول‌ها (۱۶ تایی) توده مورولا (واژهی لاتین به معنی توت) را تشکیل دهند. هر بار که سلول‌ها تقسیم می شوند، کوچکتر شده تا عبور کل توده را که اکنون بلاستولا نامیده می شود، از لوله فلوپ امکان پذیر نمایند. نتیجه این تقسیمات سلولی مکرر، رانده شدن توده سلول های داخلی به یک قطب بلاستولا و تشکیل یک بخش درونی توخالی حاوی مایع است. در این حالت بلاستولا (که اکنون بلاستوسیت نامیده می شود) دارای یک توده سلولی داخلی یا امبریوپلاست است که بعداً بافت های جنینی را ساخته و یک دیواره خارجی یا تروفوبلاسم می باشد که بعداً جفت را خواهد ساخت. ۳ تا ۴ روز پس از بارور شدن، بلاستولای تازه تشکیل شده وارد رحم می شود و برای ۳ تا ۴ روز دیگر در آن شناور می ماند تا بلاستوسیت طی فرایند لانه گزینی چسبیدن به لایه داخلی رحم را آغاز کند. فرایند لانه گزینی ظرف ۱۰ روز از زمان ورود بلاستولا به داخل رحم کامل می شود.
دوره رویانی
بیشتر اعضای اصلی بدن در طی این دوره تشکیل می شوند، از این رو این دوره از زندگی را تحت عنوان دوره عضو سازی (period of organogenesis) می نامند. در این دوره ممکن است بیشترین نقایص ساختمانی نیز ایجاد شود، زیرا ممکن است مادر در این دوره بحرانی متوجه بارداری خود نبوده و به دلیل عدم وجود مراقبت های لازم، جنین آسیب پذیر (خصوصا در هفته های سوم و چهارم) در معرض آسیب قرار بگیرد. همانطور که قبلاً اشاره شد، بلاستوسیت از طریق تروفوبلاست (لایه خارجی بلاستوسیت) ظرف ۱۴ روز اول پس از لقاح در دیواره رحم لانه می گزیند. دوره رویانی از پایان هفته دوم آغاز می شود رویان از امبریوبلاست (لایه سلول داخلی بلاستوسیت) بوجود میآید. این بخش خود به سه لایه ی دیگر به نام های اکتودرم (لایه ی خارجی)، مزودرم (لایه ی میانی) و اندودرم (لایه ی داخلی) تقسیم می شود (در واقع مشخص‌ترین واقعه هفته سوم گاسترولاسیون است که لایه های زایا در رویان تشکیل می شوند). در روز هجدهم، اندازه رویان حدود 0625/0 اینچ است. در این مرحله رویان انسان بسیار شبیه رویان سایر جانوران مهره دار است. پس از این مرحله از هر یک از لایه ها به ترتیب دستگاه های اصلی بدن شروع به تشکیل و تمایز می کنند:
لایه ی اکتودرم بافت هایی را می سازد که با محیط خارج در ارتباط خواهند بود. دستگاه های عصبی مرکزی و محیطی؛ اپیتلیوم حسی گوش، بینی و چشم؛ بخش خارجی پوست، مو و ناخن؛ غدد هیپوفیز، پستانی و عرق؛ و مینای دندان از این لایه ساخته می شوند.
از لایه ی مزودرم دستگاه اسکلتی (عضلات، استخوان ها و غضروف ها) خون و سیستم عروقی، دستگاه دفع مواد زائد، بخش داخلی پوست، و سیستم اوروژنیتال تشکیل خواهد شد.
لایه ی اندودرم نیز دستگاه گوارش، تنفس و اندام های داخلی دیگر (مانند پوشش اپی تریال اندام های داخلی) را میسازد.
دوره جنینی
وجه مشخصه ی این دوره، رشد سریع (قد و وزن) و تکامل ارگان های تشکیل شده در مرحله قبل می باشد. در پایان دوره رویانی نخستین ساختار های استخوانی، اندام ها و انگشتان مجزا که وجه تمایز انسانی است، در جنین به وجود می آید؛ عروق اصلی خونی تشکیل می شوند، و شکل گیری اندام های داخلی پیشرفت می کند. در پایان سه ماهه ی اول بارداری، جنین حدود ۳ اینچ طول دارد و اکثر اندام های اصلی وجود دارند، سر بزرگ و صورت جنین به خوبی شکل گرفته و ضربان قلب توسط گوشی قابل شنیدن است. از چشم گیر ترین تغییرات دوره جنینی، کاهش رشد سر نسبت به سایر قسمت های بدن است؛ بنابراین با گذشت زمان رشد بدن سرعت می یابد اما رشد سر کندتر می شود. در طول ماه سوم صورت جنین بیشتر شبیه انسان می شود و چشم ها و گوش ها نزدیک محل واقعی خود قرار می گیرند. در انتهای ماه سوم، در جنین های سقط شده، می توان رفلکس های عصبی را به وجود آورد که این امر فعالیت عضلانی در آن ها را نشان می دهد. در پایان ماه چهارم در طول ماه پنجم مادر معمولا حرکات جنین را احساس می کند. پوست جنین از کرک های ظریفی پوشیده شده است که معمولاً پیش از تولد می ریزند. در پایان ماه پنجم جنین حدود ۱۲ اینچ طول دارد، می خوابد، بیدار می شود، می مکد و جای خود را تغییر می دهد. در پایان ماه ششم چشم ها، پلک ها و مژه ها شکل می گیرند. چشم ها به نور حساس شده، صدا های خارج رحم را می شنود و به ارتعاش و تحریک صوتی پاسخ می دهد. جنین نارسی که در ماه ششم متولد می شود به سختی می تواند به زندگی خود ادامه دهد زیرا، برخلاف سایر دستگاه های بدن، تمایز سیستم اعصاب مرکزی و دستگاه تنفسی به اندازه کافی نیست و هماهنگی لازم بین این دو دستگاه وجود ندارد. در طول سه ماهه سوم سر و بدن جنین متناسب تر و لایه های چربی زیر پوست تشکیل می شود. در پایان ماه هشتم جنین حدود ۱۸ اینچ طول دارد. در پایان ماه نهم ناخن ها در انتهای انگشتان دست و پا می رویند، پوست صاف تر شده و با ماده مومی شکل به نام ورنیکس کازئوز پوشیده می شود. اکنون جنین آماده تولد است.
گفتاردرمانی که با هدف به کار گیری حداکثر توانایی های گفتاری فرد، به درمان اختلال گفتاری در کودکان می پردازد. در حقیقت گفتاردرمانی یکی از شاخه های توانبخشی است که به آسیب شناسی اختلال گفتاری در کودکان و هم چنین بزرگسالان می پردازد. جهت درمان صحیح اختلالات زبان باید به نکات مختلفی توجه نمود.یکی از این موارد تفاوت های فرهنگی می باشد. گفتاردرمانی با توجه به تفاوت های فرهنگی در فرد می تواند با مدلها و روش متفاوتی اراه شود. برای مثال: خانم ترک زبانی که مشکل روانی گفتار در زبان فارسی دارد متفاوت با یک فارس زبان با اختلال روانی گفتار درمان می شود. کلینیک گفتاردرمانی دکتر صابر، بهترین مرکز گفتاردرمانی در تهران، با سابقه بالا در زمینه درمان اختلال گفتاری در کودکان و بزرگسالان، با استفاده از متد های پیشرفته و روز دنیا، رضایت همیشگی مراجعان را به خود جلب می کند.
یک مدل به طور ساده نشان دهنده تفکر ما درباره این موضوع است که چیز ها چگونه کار می کنند؟ مدل نیز مانند یک برچسب، معمولاً بعضی از عقاید و ذهنیات ما را درباره چیزی که ارائه می شود، مجسم می کند. روشی که مدل را از طریق آن مفهوم سازی می کنیم، بر انتخاب ما درباره این که با آن چه کاری می توان انجام داد، تاثیر می گذارد. برای مثال اگر معتقد باشیم که اختلالات زبان ناشی از عملکرد عصب شناختی معیوب است، آن ها را بسیار متفاوت تر از وقتی که اختلالات زبان را ناشی از درون داد نامناسب محیط بدانیم، درمان می کنیم. بنابراین وقتی در مورد یک اختلال زبانی بحث می کنیم، آگاه شدن از مدلی که استفاده می شود مهم است. بسیار امکان دارد که متخصصین درباره اینکه چه مدلی برای ارائه پدیده اختلال زبان بهترین است، توافق نداشته باشند و این نشان دهنده گفتاردرمانی و تفاوت های فرهنگی می باشد. در حقیقت هیچ مدلی در این زمینه وجود ندارد که هر متخصصی آن را تایید کند. اما بحث در مورد چگونگی تاثیر این تفاوت ها در کار بالینی ممکن نیست مگر اینکه مدل ها و فرضیات در ذهن ما روشن باشند. اجازه دهید با بعضی از مدل‌هایی آشنا شویم که برای بحث در مورد اختلالات زبان در کودکان استفاده شده اند.
تفاوت های فرهنگی در گفتاردرمانی
در نظر گرفتن یک اختلال زبان از دیدگاه فرهنگی بدان معناست که ما گمان نمی کنیم همه مشکلات ارتباطی در کودک هستند، بلکه بیشتر در رابطه ای که بین گویندگان برقرار است، وجود دارند. این دیدگاه می رساند که همه راه حل ها تغییر دادن کودک نیست، بلکه بعضی از آن ها شامل ایجاد تغییر در محیط نیز می شوند (نلسون). اگرچه در نگاه اول به نظر نمی رسد که این مدل مربوط به آسیب شناس گفتار و زبان باشد، با این حال کاربرد هایی دارد که در وسعت بخشیدن به تفکر ما درباره اختلالات زبان در کودکان مهم هستند؛ به ویژه تفکر ما در مورد چگونگی غلبه یافتن بر معلولیت های یک کودک که قبلاً آن ها را تعریف کردیم.
راهکارهای درمان اختلال گفتاری در کودکان
اولاً این مدل برای تصمیم گیری در مورد آنچه که یک اختلال زبان را تشکیل می دهد و مخالف با یک اختلاف زبانی است، مهم می باشد. اگر کودکی با لهجه متفاوت با آنچه که توسط معلم یا دیگر همکلاسی هایش استفاده می شود، صحبت کند، ممکن است به عنوان دارنده یک مشکل یا اختلال در نظر گرفته شود. در حقیقت اختلال ممکن است، به هر حال به دلیل عدم تناسب بین سبک گفتاری کودک با آنچه در مدرسه ویژه یا مرکز مراقبت روزانه به کار می رود، باشد. در نظر گرفتن اینکه کودک دچار اختلال است، نشان می دهد که کودک نیازمند «درمان» است یا باید تحت آموزش زبان یا لهجه قالب قرار گیرد. در عوض توجه به این مشکل به عنوان عدم تناسب میان مراجع و بافت، به این معناست که ممکن است نیاز باشد در کودک تغییراتی ایجاد شود، اما ممکن است تغییر در محیط ارتباطی نیز لازم شود. شاید واقعاً لازم باشد که افراد دور و بر کودک از تغییرات گویشی موجود در محیط آگاه شوند یا شاید معلم لازم بداند در مورد مفهوم تغییر در دانگ صدا با آموزش بحث کند. معلم می تواند با دانش آموز برای شناسایی بافت های مناسب ساخت های زبانی متفاوت، کمک کند، تا اندازه‌ای که کودک بتواند بفهمد که می تواند و گاهی اوقات بهتر است که در خانه و مدرسه متفاوت صحبت کند. در هر مورد، به مشکل، بیشتر به عنوان نوعی تعامل نگاه می شود تا اینکه تنها در مراجع وجود داشته باشد. زیرا پیشنهاد یک مدل نظام مند این است که محیط تعاملی، باید مرکز تغییر باشد؛ این مدل هنگام تصمیم گیری درباره یک راهبرد مدیریتی برای مراجعی با تفاوت فرهنگی نیز مفید است. در این مورد، ممکن است مشکل برقراری ارتباط، در خود مراجع، به اندازه واکنشی که از دیگران دریافت می کند، بزرگ نباشد. یک دیدگاه نظام مند به ما اجازه می دهد که برای ایجاد تعامل موثرتر، هم با مراجع و هم با شرکای ارتباطی، کار کنیم.
تفاوت های فرهنگی و روش های برقراری ارتباط
تفاوت های گویشی و فرهنگی، تنها مضامینی نیستند که یک مدل نظام مند می تواند برای آن ها مفید باشد. وقتی با مراجعانی کار می کنیم که ناتوانی های شدید دارند، این مدل اغلب کمک می کند که بیشتر در مورد چگونگی تغییر محیط برای تسهیل برقراری ارتباط یا کاهش موقعیت های ایجاد کننده معلولیت فکر کنیم نه اینکه صرفاً روی آنچه برای برقراری ارتباط نیاز است یاد بگیرد، متمرکز شویم. مثلاً ممکن است یک مراجع مبتلا به اوتیسم بدون کلام، چون نمی تواند به مردم بفهماند که خواسته اش چیست، از یک برنامه تلویزیونی خاص محروم شود و این محرومیت باعث پرخاشگری یا رفتار خودآزاری می شود. اگرچه این مطلب درست است که مشکل عدم توانایی انتقال پیام «در» خود شخص مبتلا به اوتیسم است ولی ممکن است محیط بتواند به اندازه ای تغییر داده شود که کودک بتواند ارتباط برقرار کند، از وسایل در دسترس خود استفاده کند و دور چرخه محرومیت و پرخاشگری را کوتاه کند. احتمالاً عوض کردن برقراری ارتباط کلامی با عکس هایی که برای برچسب گذاری کانال های مختلف استفاده می شوند و می توان آن ها را به تلویزیون چسباند، به گونه ای که کودک بتواند خودش عمل کند، نیاز او به کمک را رفع می کند. احتمالاً بزرگسالانی که در اطراف کودک هستند می توانند یاد بگیرند که علامت کودک برای کمک را شناسایی کرده و قبل از اینکه او به سطح محرومیت و در نهایت رفتار ناسازگار برسد، به او پاسخ دهند. این روش، عدم تناسب بین مشکل برقراری ارتباط کودک و علائمی که از سوی محیط انتظار می رود را از بین خواهد برد.
دیدگاه نظام مند در گفتاردرمانی
یک مفهوم مهم دیدگاه نظام مند آن است که در این مدل لازم نیست سطوح استاندارد یا طبیعی کاربرد زبان هدف قرار گیرند. هنگامی که در حال فکر کردن برای مداخله در مورد مراجعاتی هستیم که ناتوانی های عمیق یا شدید دارند و موقعی که مهارت های زبانی مناسب با سن تقویمی هدف نیستند و زمانی که ما درگیر یافتن راه حلی برای ارسال و دریافت پیام از سوی مراجع برای افراد مهم زندگی خودش هستیم، این مدل اغلب رویکرد کاملاً معقولی است. مهم آن است که به خاطر داشته باشیم، که محیط باید علاقه مند به برقراری ارتباط باشد تا برای هر مراجع، پاداش دهنده باشد. حتی اگر ما معتقد باشیم که اختلال درون مراجع است، همیشه می توانیم سوال کنیم که محیط چگونه می تواند مفیدتر و پرمعنی تر با کودکان ارتباط برقرار کند تا بهترین تلاش های آن ها را تشویق کرده و معلولیت آن ها را در هر موقعیت کاهش دهد. در این راه، دیدگاه نظام مند و خدمات مناسب گفتاردرمانی می تواند یاری دهنده سودمند برای تفکر ما در مورد هر نوع اختلال زبانی و اختلال گفتاری در کودکان باشد.
در سن تقویمی کودک، سن کودک را بر اساس تاریخ تاریخ تولدش در نظر می گیرند و بر اساس سال هایی که زندگی کرده، سن کودک را تخمین می زنند اما سن عقلی متفاوت است و تحت تاثیر عواملی همچون ژنتیک، خانواده، محیط جغرافیایی و تربیتی و… قرار می گیرد. سن عقلی بر اساس آزمون های تعیین شده مشخص می شود. این آزمون ها به کودک کمک می کنند تا بسیاری از ناتوانی ها را شناسایی کرده و در استعداد یابی های کودک نیز کمک می کند. یک راه برای توصیف کودکان دچار ناتوانی های تکاملی، آن است که بگوییم سطح رشدی آن ها به طور معنی داری کمتر از سن تقویمی آن هاست. این توصیف به هیچ وجه کامل نیست، شرایط دیگری لازم اند تا مثلاً کودکی به عنوان عقب مانده ذهنی تشخیص داده شود. سن عقلى، شاخصی از سطح تکاملی و یک نمره معادل سنّی ۴ است که از یک اندازه گیری استاندارد از توانمندی شناختی به دست آمده است. کلینیک گفتاردرمانی دکتر صابر، بهترین مرکز گفتاردرمانی در تهران، با استفاده از متد های تخصصی و تست گفتار کودک، گفتاردرمانی کودکان، گفتاردرمانی در منزل و… به گفتاردرمانی کودکان مبتلا به اختلالات زبان و گفتار می پردازد.
سن عقلی و سن حرف زدن کودک
در استفاده از سنّ عقلی برای تشخیص اختلالات زبان، سعی ما بر این است که از آزمون های شناختی استفاده کنیم که تولید یا درک گفتار را در بر نمی گیرند یا حتی الامکان بسیار کم در بر می گیرند. ما قصد نداریم توانایی شناختی کودکان مبتلا به آسیب های زبانی را بر اساس توانایی های زبانی آن ها ارزیابی کنیم. حالا دیگر می دانیم که مهارت های زبانی این کودکان خیلی خوب نیستند یا در اولین قدم به این دلیل ارجاع داده نمی شوند. اکثر تست های گفتاری و آزمون های هوش فاکتورهای زبانی پایه را به طور وسیعی به کار می برند زیرا در رشد طبیعی زبان و سطح ذهنی عمومی ارتباط بسیار بالایی باهم دارند اما بعضی از آزمون های مهارت شناختی که برای ارزیابی جنبه های تفکر و حل مسأله طراحی می شوند، مداخله زبان را به حداقل می رسانند.
تست اختلال زبان کودک
چرا ما می خواهیم از سن عقلی بیشتر از سن تقویمی به عنوان مَرجعی جهت تصمیم گیری در مورد وجود یا عدم اختلال زبان در کودک استفاده کنیم؟ اولاً به علت این که ما معمولاً توقع نداریم مهارت های زبانی کودک بهتر از سطح عمومی رشد او باشد. آیا انتظار براین است که کودک در سن ۳ سالگی مهارت های زبانی را متناسب با سن عقلی ۸ سالگی کسب کند؟ بسیاری از درمانگران و به خصوص میلر اظهار می کنند که به طور کلی برای فراگیری زبان به ویژه در اکثر اشخاص عقب مانده سن عقلی غیر کلامی پیش قدم می شود. تحقیق میلر بیان می کند که در افراد مبتلا به تأخیر رشد، ندرتاً سطح زبان بر سطح شناخت غیر کلامی برتری می یابد. با وجود این که در رشد طبیعی رابطه بین زبان و شناخت پیچیده تر و متغیرتر است، کراسوسکی و پلانت میلر و چپمن برانستون و ریچل؛ نوتاری کول ومیلز DSM-IV نیز در تشخیص اختلالات زبان، سن عقلی غیر کلامی را به عنوان نماینده مهارت های زبانی می پذیرد.
تست گفتار کودک و اختلالات زبان
دومین دلیلی که مقیاس بر پایه اختلاف برای تشخیص اختلالات زبان بیان کرده است، احتیاجات محققانی را بازگو می کند که مشکلات زبانی در کودکان را مطالعه می کنند. استارک و تلال کاربرد وسیع یک رویکرد بر پایه اختلاف را در تحقیق، به عنوان یک مرحله در نظر گرفتند. آن ها تعریف آسیب های ویژه زبانی (SLI) را بر طبق مجموعه معیار هایی پیشنهاد کردند که در آن ها بهره هوشی در محدوده طبیعی و نمرات سن زبانی حداقل ۶ تا ۱۲ ماه کمتر از سن عقلی بدست آمده از آزمون هوش گزارش می شود. آن ها این روش را برای انجام دو هدف انتخاب کردند: (۱) محدود کردن مطالعه SLI به کودکان دارای هوش طبیعی، (۲) ابداع روشی استاندارد جهت انتخاب کودکان مبتلا به SLI. بنابراین مطالعه روی این گروه از کودکان از لحاظ توصیف ویژگی های شخصی آن ها، در بین محققین مختلف ثابت خواهد بود. این رویکرد برای محققان اختلالات زبانی کودکان به عنوان استاندارد در نظر گرفته شد و از آنجا که هیچ جایگزین اختیاری برای آن وجود ندارد، طبیعتاً بیشتر جهت استفاده در شرایط بالینی به کار می رود.
کاربرد سن عقلی غیر کلامی
آیا در مورد کاربرد معیار سن عقلی غیر کلامی به جای اندازه گیری مهارت زبانی، توافق جهانی وجود دارد؟ شاید حدس بزنید که این طور نیست. الاهی احتمالاً نخستین کسی بود که علیه مراجعه به سن عقلی، موضع گرفت. او نشان داد که اندازه گیری سن عقلی با مشکلات روان سنجی زیادی روبرو است. اولاً از نظر روان سنجی قابل قبول نیست که نمره های سنی استنتاج شده ازتست های گفتار و زبانی و شناختی مختلف را که از نظر ساختاری قابل مقایسه نیستند و شاید خطاهای استاندارد یا دامنه تغییرات مشابهی در اندازه گیری نداشته باشند، با هم مقایسه کنیم. ثانیا در استفاده از نمره های معادل ستی برای مشخص کردن این که آیا نمره کودک خارج از محدوده طبیعی می افتد یا نه، مشکلات اساسی وجود دارد. الاهی هم چنین بر مشکلات نظری ارزیابی شناخت غیر کلامی تأکید کرد که مرکزیت بحث او در توجیه تصمیم گیری در مورد این موضوع است که کدام جنبه از جنبه های بسیار زیاد ممکن در شناخت غیر زبانی باید در مقایسه استاندارد باشند. به این دلایل الاهی اظهار داشت که سن تقویمی پایا ترین مقیاس و مدرکی معتبر است برای این که مهارت زبانی را در برابر آن بسنجیم و اختلالات زبانی را تشخیص دهیم.
ارزیابی سطح شناختی و سن عقلی
کول، میلز و کلی هم چنین بر علیه استفاده از سطح شناختی جهت تصمیم گیری درباره نیاز به ارائه خدمات مربوط به زبان بحث کردند. تحقیق آن ها نشان داد که میان نیمرخ های مربوط به روابط شناختی زبانی بسته به این که چه نوع آزمون هایی استفاده شوند، یک عدم توافق اساسی وجود دارد. در نتیجه کودکان از نظر نیم رخ های زبانی و شناختی و نهایتاً از نظر شایسته بودن برای مداخله زبانی فقط بر اساس مقیاس های مورد استفاده در ارزیابی از هم متمایز می شوند. فرانسیس، فلچر، شیوتیز، شیوتیز و رورک هم بحث مشابهی را در مورد دشواری استفاده از مقیاس اختلاف بهره هوشی برای شناسایی کودکان مبتلا به ناتوانی درخواندن مطرح کردند. کول، شوارتز نوتاری دیل و میلز هم نشان دادند که کودکان دارای نیم رخ های SLI در مقایسه با کودکان دارای IQ پائین که از نظر سطوح زبانی با آن ها جور شده بودند، از نظر کنش ازمون زبانی، تفاوت قابل توجهی نداشتند. لئونارد بحث دیگری را مطرح کرد. او اشاره کرد که در مواردی ،نادر مهارت های زبان شناختی در کودکان عقب مانده بر سطوح شناختی آن ها پیشی گرفته اند. این مطلب را ،بلوگی مارکز بیرل و سابو و کرامر نیز شرح داده اند. بنابراین حداقل از لحاظ نظری این امکان وجود دارد که زبان رشد شناخت را رهبری کند. بنابراین اگر برای همه افراد دچار ناتوانی های تکاملی، مداخله زبانی پیشنهاد شود، بعضی از آن ها ممکن است در نتیجه بهبود ایجاد شده در پیشرفت مهارت های زبانی تا حدی در عملکرد شناختی پیشرفت نمایند. بسیاری از درمانگران این مطلب را فقط به این دلیل می پذیرند که این وضعیت به همه کودکان عقب مانده امکان کاندید شدن برای استفاده از خدمات گفتار و زبان را می دهد. حتی اگر مهارت های زبانی آن ها نسبت به دیگر جنبه های عملکردی کمتر رشد کرده باشند. جمی را به خاطر دارید؟ دو درمانگری که با او سروکار داشتند، مشخصاً در این باره با هم اختلاف نظر داشتند. با این که هنوز این بحث داغ است به نظر می رسد حداقل در میان محققان بالینی در طی سال های نه چندان دور آثار یک توافق عمومی در این مورد در حال ظاهر شدن است ،کول ،شوارتز ،نوتاری دیل و میلز فرانسیس و همکاران کراسووسکی و پلانت؛ پلانت. این نویسندگان بر علیه استفاده از مقیاس عقلی جهت تشخیص کودکان مبتلا به اختلالات زبان، هم بحث ها و هم مدارکی ارائه کرده اند که اساساً برپایه مشکلات روان سنجی موجود در مقیاس بر پایه اختلاف است که در مورد آن صحبت کردیم.
اختلال زبان کودک و تست گفتاردرمانی
اما حتی اگر ما مقیاس بر پایه اختلاف – سن عقلی را برای تشخیص کودکان مبتلا به اختلالات زبان استفاده نکنیم، باز هم سن عقلی همراه با بعضی اصول راهنما، در تعیین اهداف مداخله به ما کمک می کند. از طریق دستیابی به ایده ای عمومی در مورد سطح تکاملی کودک با استفاده از آزمون های استاندارد همراه با ابزارهای مخصوص اندازه گیری رفتار سازشی می توانیم رفتارهای هدف را به طور مستدل در برنامه درمانی مشخص کنیم. مثلاً انتظار نداریم کودکی عقب مانده در اهداف زبانی، متناسب با سن تقویمی خود عمل کند. حتی اگر آن سن به عنوان مرجعی برای شناسایی نیاز به مداخله زبانی به کار رفته باشد. در عوض قصد ما براین است که سطح عملکردی متداول کودک و رفتارهای زبانی هدف را که به سطح رشد همه جانبه او نزدیکتر ،هستند ارزیابی کنیم. با استفاده ازتست گفتار کودک که نیم رخ سازی درون زبانی نامیده است. می توانیم مهارت های کودک را در گستره حیطه هایی شامل معناشناسی نحو، سن عقلی غیر کلامی و مهارت حرکتی، ترسیم کنیم. بنابراین ما می توانیم این اجزای زبانی را با مهارت های زبانی هدف که به تازگی و به شدت تنزل یافته اند مقایسه کرده و برای راه انداختن آن ها متناسب با سطح رشد کلّی کودک تلاش کنیم. هم چنان که دیدیم، ممکن است همه آسیب شناسان گفتار و زبان با کاربرد سن عقلی غیر کلامی به عنوان مرجعی برای تعریف اختلالات زبان موافق نباشند. با این حال امروزه همه آسیب شناسان در مورد ایجاد بعضی از این مقیاس ها توافق دارند. اما این مطلب همیشه به این صورت نبوده است. تنها مدت کوتاهی است که به کودکان مبتلا به محدوده وسیعی از اختلالات زبان ناشی از انواع وضعیت های فیزیولوژیکی از این نظر توجه می شود که به استفاده از خدمات تخصصی در زمینه زبان و اختلالات آن نیاز دارند. از جمله این خدمات تخصصی می توان به خدمات گفتاردرمانی در کلینیک های تخصصی توانبخشی اشاره کرد.
*+-کودکان مبتلا به اختلال زبان در بیان آنچه می خواهند بگویند، دچار مشکل می شوند. اختلال گفتاری کودکان یکی از اختلالات زبانی شایع در کودکان می باشد. اختلال گفتاری کودکان اغلب در همان سنین ابتدایی کودک مشاهده می شود. تعاريف مطرح شده برای اختلالات زبان در کودکان انجمن گفتار – زبان شنوایی آمریکا (ASHA)، تعریف اختلال زبان را بدین گونه بیان نموده است: آسیبی در درک و یا به کار بردن یک سیستم نمادین گفتاری، نوشتاری و یا یک سیستم نمادین دیگر. این اختلال ممکن است اجزای زیر را با هر ترکیبی درگیر کند. تعریف فوق از این نظر که کاملاً جامع است و نه تنها زبان بیانی بلکه زبان نوشتاری را نیز در بر می گیرد، مفید می باشد. به هر حال این تعریف به درمانگر کمک نمی کند که تصمیم بگیرد دقیقا چه چیزی باعث آسیب در فراگیری زبان می شود. بعضی از تعاریف از قبیل تعریف فی بر نظریه ای تأکید دارد که در آن عملکرد کودک را با توجه به یک استاندارد اندازه گیری می کند. به نظر فی یک اختلال زبانی، نقصی واضح در سطح رشد کودک از لحاظ – شکل، محتوا یا کاربرد زبان است اما بازهم یک گفتاردرمانگر باید معلوم کند که نقص واضح چیست و به چه چیزی مربوط می شود. کلینیک گفتاردرمانی دکتر صابر، بهترین مرکز گفتاردرمانی شهرک غرب، با سابقه بالا و دارا بودن کاردی مجرب و کارآزموده در زمینه گفتاردرمانی اختلال زبان و اختلال گفتاری کودکان، به گفتاردرمانی کودکان در غرب و شرق تهران مشغول می باشد.
تعریف اختلال گفتاری
این تعریف تا حدودی اختلال بارز زبان را به انتظارات محیطی مربوط می داند. در خرد جمعی نقص، به اختلالی اطلاق می شود که آن قدر بزرگ هست که توجه مردم معمولی مانند والدین و معلمان – و نه فقط متخصصان رشد زبان – را جلب کند و چیزی است که چگونگی عملکرد های کودک را در جهانی که زندگی می کند، از لحاظ اجتماعی یا تحصیلی تحت تأثیر قرار می دهد. به عبارت دیگر، نقص زبانی نهایتاً منجر به نقایصی در سازگاری می شود. فی این مطلب را به عنوان یک وضعیت هنجاری بیان می کند. برای درمان نقایص زبانی یا همان اختلال زبان در کودکان می توان از روش های گفتاردرمانی کودکان بهره برد.
اختلال زبان در کودکان
تعریف فوق یک گام فراتر می رود و بیان می کند که نقص زبانی باید با انتظارات هنجار – مرجع نیز مربوط باشد. این بدان معناست که کودک مبتلا به اختلال زبان علاوه بر این که باید از نظر توانایی استفاده از ساخت ها و معانی زبان، در برقراری ارتباط در زندگی روزمره دچار معلولیت باشد؛ مشخصاً در بعضی از آزمون های هنجار مرجع یا استاندارد نیز باید پائین تر از حد انتظار عمل کند. فی از این استاندارد به عنوان یک وضعیت بی طرفانه نام می برد. چاپ چهارم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی روانپزشکی آمریکا DSM-IV ۱۹۹۴ و جدول بین المللی بیماری ها (۱۰-ICD) سازمان بهداشت جهانی (۱۹۹۲) که سیستم هایی را برای طبقه بندی اختلالات در اختیار متخصصان بهداشت روان و پزشکی در سرتاسر جهان قرار داده است – هر دو معیار یعنی معیار هنجاری یا بد عملکردی در سازگاری و معیار بی طرفانه یا استاندارد را برای تشخیص اختلالات زبان در کودکان در نظر گرفته اند. هم نمره کودک باید در هر دو معیار به طور معنی داری پایین تر از نمره استاندارد باشد و هم به اذعان والدین یا معلم در برقراری ارتباط مشکل داشته باشد تا برچسب اختلال در زبان بر او اطلاق شود. تشخیص زود هنگام اختلال زبان در کودکان یا اختلال گفتاری آن ها و گفتاردرمانی به موقع، می تواند به کودکان در درمان سریع تر با نتایج بهتر کمک کند.
تقویت گفتار کودک با تقویت مثبت:
گفتاردرمان ها، تقویت کننده های مثبت را اینگونه تعریف کرده اند: هر چیزی که پس از ارایه یک پاسخ، باعث افزایش تعداد دفعات وقوع آن پاسخ گردد، اعم از اشیای بیرونی، مثل جایزه، چیزهای خوردنی، پول، و یا رفتارهای اجتماعی، مثل تشویق را، تقویت کننده های مثبت میگویند. سپس، تقویت کننده های مثبت ممکن است همراه با گفتار توأم با هیجان درمانگر به کار گرفته شوند. «کار تو عالی بود!» یا «این کار را چه راحت انجام دادی!» برای برخی بیماران، رفتارهایی از قبیل بالا بردن دست یا سایر رفتارهای هیجانی مثل دست زدن، ممکن است به عنوان یک تقویت کننده ی مثبت به حساب آید. برای برخی دیگر، آهنگ گفتار مثل، «کار تو کاملاً درست بود» و یا این که «زبانت را دقیقاً در محل درستی قرار دادی»، کفایت میکند. گفتاردرمانها را تشویق میکنیم تا در به کارگیری تشویق کلامی به عنوان تقویت کننده ی مثبت مهارت کسب کنند، و حتی الامکان از به کارگیری چیزهای خوردنی به عنوان تقویت کننده ی مثبت در خلال درمان پرهیز کنند و یا هرگز آنها را استفاده نکنند.
تشویق کلامی در گفتاردرمانی
گفتاردرمانی کودکانتشویق کلامی را نوعی از تشویق توصیف کرده است که، در آن بیمار به دلیل درست پاسخ دادن و یا به دلیل تقلید درست از الگوی ارایه شده، مورد تشویق قرار میگیرد. هِگد دربارهی استفاده از تشویق کلامی به عنوان نوعی تقویت کنندهی مثبت، پیشنهادهای زیر را ارایه داده است:
بیمار را به دلیل تولید درست و یا تقلید درست، بیدرنگ تشویق کنید.
از جمله هایی چون «عالی بود!»، «خوشم آمد!»، «کار تو درست بود!»، «خوب بود!»، و نظایر اینها استفاده کنید. از عبارتهای متناسب با سن بیمار و پیشینهی آموزشی و فرهنگی او استفاده کنید.
تشویق کلامی را به شیوهی طبیعی بیان نمایید، یعنی با عواطف و احساسات و لحن مناسب.
تعداد دفعات پاسخ را به درستی ضبط کنید تا اطمینان حاصل نمایید که نتایج تشویق کلامی به واقع به عنوان تقویت کننده عمل میکند (مثلاً، سرعت پاسخگویی افزایش پیدا کرده است).
چنانچه تشویق کلامی مؤثر واقع نشود، از سایر انواع تقویتکنندهها استفاده کنید (مثلاً جایزه یا تقویتکنندهی اولیه (ص 548-547).
گفتاردرمانها را تشویق میکنیم تا در استفاده از تشویق کلامی به عنوان نوعی تقویت کننده، مهارت کسب کنند. با وجود این، هنگامی که ثابت شود تشویق کلامی بیاثر است، میتوان تقویت کننده های دیگری را جستجو نمود.
جایزه ها
جایزه ها چیزهایی هستند که ذاتاً ارزش چندانی ندارند (ژتونها، برچسبها، ستارهها، خطهای روی برگهی امتیازات، و نظایر اینها)، ولی ممکن است به عنوان یک نوع تقویت کنندهی موقتی داده شوند، تا بعداً با یک تقویت کنندهی کمکی یعنی چیزی که برای بیمار ارزش دارد، معاوضه شوند (مانند: ماژیک، کتاب، پول). بعداً نوعی شیوه ی تغییر رفتار را زیر عنوان اقتصاد جایزهای شرح میدهیم. با این وصف، در مورد هدفهای این بخش، هِگد (2001) خاطر نشان ساخته است که، گفتاردرمان ها در مراحل آغازین استفاده از جایزه به عنوان نوعی تقویت کننده باید قانون نسبت را اجرا کنند (برای مثال، نسبت یک به یک که در آن یک جایزه با یک تقویت کنندهی کمکی معاوضه میشود)، و سپس به تدریج تعداد جایزههای مورد نیاز برای دستیابی به تقویت کنندهی موردنظر را افزایش دهند. تقویت کنندههای کمکی ممکن است محسوس و یا نامحسوس باشند. تقویت کنندههای محسوس چیزهای خوردنی نیستند که باعث تقویت میشوند، بلکه چیزهایی هستند که هراز گاهی به منظور تنوّع در تشویقها به کار گرفته میشوند تا تأثیر تقویت کنندهی کلامی (اجتماعی) کاهش پیدا نکند (کِر، نلسون، 2002). برای مثال، متخصصان بالینی غالباً از برچسبها به عنوان پاداشهای محسوس استفاده میکنند. تقویت کننده های نامحسوس تقویت کننده هایی هستند که اغلب از اَعمال یا فعالیتهایی به عنوان پاداش استفاده میشود که ممکن است باعث تنوّع در تقویت نیز بشودو. برای مثال، دختر نوجوان مبتلا به عقب ماندگی ذهنی متوسط با مُد لباس و آرایش برانگیخته میشد. او برای این که در آزمایشگاه عکاسی دانشگاه مُدل شود و از او عکس بگیرند، با سعی و جدّیت در کلینیک کار میکرد. البته، این تقویتکنندهی نامحسوس یعنی مُدل شدن برای عکاسی، سرانجام به عنوان یک تقویت کننده ی محسوس به حساب آمد، یعنی آن وقت که به او اجازه داده شد تا به عنوان پاداش عکس بگیرد و آن را به منزل ببرد. تقویت کننده های کمکی باید چیزهایی باشند که به سهولت قابل دسترسی باشند، توسط بیمار انتخاب شده باشند، و در معاوضه با یک نسبت از پیش تعیین شده، داده شوند.
تقویت کننده های اولیه در گفتاردرمانی
تقویت کننده های اولیه تقویت کننده هایی هستند که به یادگیری قبلی وابسته نیستند و اساساً یک نیاز زیستی (بیولوژیکی) را رفع میکنند (مانند: رفع گرسنگی یا رفع تشنگی). هِگد (2001) استفاده از تقویت کننده های اولیه را برای بیمارانی پیشنهاد کرده است که به تقویت کننده های اجتماعی مثل تشویق کلامی، واکنش خوبی نشان نمیدهند. هِگد می افزاید، تقویت کننده ی اولیه را با تقویت کننده ی اجتماعی همراه نمایید و تقویت کننده ی اولیه را به تدریج کنار بگذارید. برای گفتاردرمان ها، تقویت کننده های اولیه غالباً تقویت کننده های خوردنی هستند. به منظور افزایش بسامد پاسخ مطلوب، از غذا به عنوان تقویت کننده ی مثبت استفاده میشود. اگرچه بیمارانی وجود دارند که تقویت کننده ی اولیه برای آنها بسیار مناسب است (مانند: بیماران کم سن و سالِ بدون گفتار و دارای عملکرد ذهنی پایین)، کِر، نِلسون (2002) درباره ی استفاده از تقویت کننده های خوردنی با دانش آموزانی که نسبت به تقویت کننده های اجتماعی واکنش خوبی نشان نمی دهند، چهار مشکل را شناسایی کرده اند:
دانش آموز باید گرسنه باشد تا خوردنی مؤثر واقع شود.
به دلیل علاقه ی دانش آموزان به غذاهای خاص، هر غذایی به عنوان تقویت کننده ی مثبت عمل نمیکند.
جنبه های سلامتی، مثل انواع حساسیت های غذایی، و غذاهایی که پدر و مادر دانش آموز مناسب بدانند، باید مدّنظر قرار گیرد.
بسیاری از مدارس، استفاده از خوردنی در کلاس درس را مانع میشوند.
بعلاوه، به دلیل عدم تشخیص احتمالی اختلالات بلع، گفتاردرمان ها باید در مورد استفاده از غذا به عنوان تقویت کننده، محتاط باشند، و حتی الامکان از غذا به عنوان تقویت کننده استفاده نکنند، زیرا در بسیاری از موارد، مسئولیت و حادثه ی ناگوار ناشی از دادن غذا به بمیار بسیار زیاد است. کِر و نِلسون (2002) می افزایند، «خوشبختانه، فناوری تحلیل رفتار تا آنجا پیشرفت کرده است که، آموزگاران به نُدرت فقط به تقویت کننده ی خوردنی وابسته اند» (ص 140).
صرف نظر از این که آیا تقویت کننده های مثبت، محسوس و یا نامحسوس هستند، یک برنامه ی تقویتی یعنی این که چند وقت به چند وقت متخصص بالینی پس از واکنشهای بیمار او را تشویق کند، باید در خلال مداخله ی درمانی مدّنظر قرار گیرد. در حرفه ی آسیب شناسی گفتار و زبان، دو برنامه ی تقویتی ویژه قویاً مورد استفاده قرار میگیرند: برنامهی تقویتی پیاپی، و برنامهی تقویتی ناپیاپی. در برنامهی تقویتی پیاپی، بیمار پس از هر پاسخ، یک تقویت کننده دریافت میکند. در برنامهی تقویتی ناپیاپی، بیمار فقط پس از چندین پاسخ از پیش تعیین شده، یک تقویت کننده دریافت میکند، مثلاً پس از 3، 5 و یا حتی 10 پاسخ. برنامهی تقویتی پیاپی غالباً در مراحل اولیهی درمان بسیار سودمند است، در حالی که برنامهی تقویتی ناپیاپی معمولاً برای مراحل درمانی بینابینی و پیشرفته در نظر گرفته میشود (هِگد 2001).
به طور خلاصه، از گفتاردرمان ها میخواهیم تا به منظور پرهیز از به کارگیری غذا به عنوان تقویت کنندهی اولیه، حتی الامکان از فناوری جدید استفاده کنند، و در به کارگیری تشویق کلامی، جایزه و تقویت کنندههای اولیه مهارت کسب کنند.
آزمون های اختلال گفتاری کودکان
علیرغم این که خوانندگان زیادی این گفته را می پذیرند، دلایل مشخصی برای مخالفت با این مطلب وجود دارد. یک دلیل کاملاً قانع کننده این است که آزمون های استاندارد شده و دارای ویژگی های روان سنجی مناسب – مانند اعتبار ۲۰، خطاهای استاندارد در اندازه گیری و طرح های انجام شده بر روی نمونه های وسیع و طبیعی همیشه برای تست کردن همه سطوح سنی از کودک نوپا گرفته تا دوره نوجوانی و یا همه جنبه های زبانی از واج شناسی گرفته تا کاربرد زبان که قصد اندازه گیری آن ها را داریم، در دسترس نیستند. بسیاری از آزمون های زبانی آن طور که باید، ساختار خوبی ندارند و اندازه گیری های استاندارد، بسیاری از سطوح سنی و اجزای زبانی را به طور پراکنده در برگرفته و یا اصلادر نظر نگرفته اند. این مسأله باعث شده است که بعضی از افراد از به کارگیری ۲ ارزیابی های غیر رسمی یا طبیعی طرفداری کنند مانند (دان . فلاکس اسلیوینسکی و آرام؛ لاند و دوشان) چون دارای اعتبار بوم شناختی بیشتری هستند. هم خوانی با جهان واقعی و محیط اطراف می تواند جنبه های مربوط به کاربرد زبان را به شکلی یک پارچه و پویا ارزیابی کند. هنگام بحث در مورد اصول راهنمایی روند ارزیابی نشان داده می شود که چنین سنجش پویا و معتبری برای توصیف عملکرد زبان در هر کودکی شدیداً لازم است. همان گونه که تامبلین رکوردز و ژانگ اظهار می کند بر سر راه ایجاد پایایی برای این ارزیابی های طبیعی و غیر رسمی، مشکلاتی وجود دارد. به علاوه محدودیت در کار شناسایی عملکرد زبان در کودکی که عمدتاً کمتر از همتایان خود عمل می کند، به اندازه محدودیت در تعیین جزئی آن اختلال نیست. گاهی اوقات این کار محدود را می توان با استفاده از آزمون هنجار – مرجع به طور مؤثرتری انجام داد.
گفتاردرمانی کودکان مبتلا به اختلال زبان
در نهایت بیشتر مراکز آموزشی مجبور هستند برای هر کودک از بعضی از انواع معیار های هنجار – مرجع به تناوب استفاده کنند تا تعیین کنند چگونه باید از خدمات گفتاردرمانی برای او استفاده شود. با در نظر گرفتن این دلایل اکثر گفتاردرمانگران در می یابند که حداقل در اولین مرحله از یک ارزیابی به ارزیابی های استاندارد به عنوان تکیه گاه احتیاج دارند. مسلّماً هنوز هم در استفاده از آزمون های استاندارد مشکلات واقعی وجود دارد، به خصوص اگر کودک از نظر رشدی خیلی کوچک و عمده ناتوانی او در حیطه ای مانند کاربردشناسی باشد که آزمون های بسیار کمی درباره آن وجود دارد یا کودکی باشد که دارای زمینه فرهنگی متفاوتی است. راه حل گفته شده در این متن آن است که گفتاردرمانگر برای ساختن یک آزمون بدون سوگیری لازم است با ویژگی های روان سنجی آشنا باشد. داشتن سطح بالایی از اعتبار و پایایی بی طرفانه بودن یک آزمون را نشان می دهد. بنابراین مسئولیت درمانگر بررسی بی طرفانه بودن و دقت آزمون های در دسترس و انتخاب آزمون هایی است که نزدیک ترین حالت را به معیار مورد نظر دارند. هر چه آزمون هایی که برای شناسایی اختلال زبان استفاده می شوند به این استانداردها نزدیک تر باشند، به همان میزان کمتر به ارزیابی های اضافی دیگر برای تشخیص اختلال نیاز پیدا می شود. بر عکس هر چه خصوصیات و امکانات آزمون ضعیف تر باشد، نیاز بیشتری به تایید نتایج و نمرات آن از سوی سایر آزمون ها یا اندازه گیری های هنجار – مرجع یا غیر رسمی دارد. تشخیص دقیق نوع اختلال گفتاری توسط فرد متخصص و گفتاردرمانی کودکان در روند درمان اختلال زبانی کودکان بسیار موثر می باشد.
بررسی میزان لکنت زبان در برنامه لیدکامب شامل تعیین درصد هجاهای لکنت زبان شده (SS%) میباشد. SS% با محاسبه تعداد کلی هجاهای بیان شده و تعداد هجاهایی که با لکنت زبان همراه بودهاند، به دست می آید. سنجش SS% بر قضاوتهای ادراکی از لکنت زبان استوار است. از آنجا که سنجش SS% بر مبنای قضاوت در مورد وجود یا عدم وجود لکنت زبان در هجاها است، لذا پایایی آن باید مورد اثبات قرار بگیرد. به منظور انجام این کار معمولاً در فرایند پژوهش حداقل از یک شنونده دیگر استفاده میشود تا SS% را به طور مستقل برای همان نمونه گفتاری مورد سنجش قرار دهد. سپس پایایی بررسیهای به عمل آمده از میزان لکنت زبان، مورد بررسی قرار میگیرد. بررسی شدت لکنت زبان در کودکان شامل نمره دهی در معیاری است که بالاترین نمره آن به لکنت زبان بسیار شدید و پایینترین نمره آن به فقدان لکنت زبان اشاره دارد. والدین جهت تعیین تغییرات شدت لکنت زبان در موقعیتهای گفتاری روزمره میتوانند از معیار 10 نمرهای به نحو پایایی استفاده نمایند. مرکز تشخیص لکنت زبان دکتر صابر با سابقه بالا در زمینه درمان کودکان لکنت زبان با استفاده از درمان های تخصصی و گفتاردرمانی و تست بررسی لکنت در کودکان، به ارائه خدمات گفتاردرمانی در تهران مشغول می باشد. بررسی شدت لکنت و طرح درمان جامع با کمک از بخش های مختلف مرکز نظیر اتاق شنیداری در درمان همه جانبه لکنت و جلوگیری از بازگشت آن مفید می باشد.
جهت تماس باکلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقایدکتر صابر (کلینیکتوانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
تست بررسی لکنت زبان
معمولاً در برنامه لیدکامب درمانگر میزان SS% را در ابتدای هر جلسه کلینیکی مورد سنجش قرار میدهد. گفتنی است به منظور معتبر بودن سنجش SS%، نمونه گفتاری حداقل باشد شامل 300 هجا باشد. درمانگر نمرات SS% را بر روی برگه ثبت داده های کودک به صورت یک نمودار ترسیم مینماید.
گاهی اوقات میزان صحبت کودک در کلینیک دچار نوسان میگردد. این بدان معناست که درمانگر، گفتار بسیار کمی را از کودک دریافت کرده است. در این گونه مواقع چنانچه کودک در صحبت با والدین دچار خجالت میشود، وی میتواند گفتگو با کودک را (که سنجش SS% بر مبنای آن است) کنار بگذارد و به والدین اجازه دهد تا در تهیه نمونه گفتاری از کودک به او یاری رسانند. در صورتی که کودک همچنان گفتار محدودی در کلینیک ارائه نماید و سنجش SS% وی در کلینیک فاقد اعتبار گردد، میتوان میزان SS% کودک را از گفتار ضبط شده وی در موقعیتهای روزمره به دست آورد. والدین در برنامه لیدکامب هر روز شدت لکنت زبان کودک را بر مبنای گفتاری که وی در موقعیتهای طبیعی از خود نشان میدهد، مورد اندازهگیری قرار میدهند. برای انجام این کار یک معیار اندازهگیری 10 نمرهای در نظر گرفته شده است و نمره صفر معادل فقدان لکنت؛ نمره 1 معادل لکنت بسیار خفیف و نمره 9 معادل لکنت بسیار شدید میباشد.
روش درمانی لکنت در کودکان
در آغاز درمان، درمانگر شیوه استفاده از این معیار را به والدین آموزش میدهد و از او میخواهد تا میزان شدت (SR) را از صفر تا 9 در نمونه گفتار کودک نمرهدهی نمایند. درمانگر نیز میزان SR را در این نمونه گفتاری اندازهگیری مینماید و چنانچه بین اندازهگیری وی و والدین بیش از یک نمره اختلاف وجود داشته باشد، دلایل آن توسط طرفین مورد بحث قرار میگیرد.
والدین میزان SR هر روز را در فاصله زمانی بین جلسات کلینیکی بر روی یک برگه از پیش آماده شده ثبت مینمایند و آن را در جلسه بعدی به همراه خود میآورند.
فرایند تعیین SR کودک توسط والدین صورت میگیرد و میتواند بر مبنای ارزیابی یک روز کامل کودک یا حداقل یک نمونه گفتاری 10 دقیقهای از وی در طی روز انجام گردد.
در مورد دوم یعنی نمونه گفتاری 10 دقیقهای درمانگر از این مسئله اطمینان حاصل مینماید که والدین برای تعیین SR در هر روز موقعیتهای مختلفی را انتخاب مینمایند. به عنوان مثال اگر نمونه گفتاری کودک در روز دوشنبه هنگام بازی کردن با خواهد و برادرهایش مورد اندازهگیری واقع شده باشد، در روز سهشنبه این اندازهگیری میتواند هنگام ملاقات او با پدربزرگ و مادربزرگش به عمل آید. این کار تا پایان هفته باید به همین صورت ادامه یابد. در برخی مواقع لکنت در طی روز بسیار متغیر است و والدین اذعان دارند که تعیین یک SRها در موقعیتهای مختلف میتواند امر مفیدی باشد. به عنوان مثال والد ممکن است در طی یک روز SR کودک را در برخی موقعیتهای گفتاری معادل نمره 2 و در برخی دیگر معادل نمرات 8 یا 9 برآورد نماید. بنابراین در این گونه مواقع ممکن است ارزیابی بهبودی ثبات و یا تشدید لکنت برای درمانگر امر دشواری باشد. در چنین شرایطی آگاهی از SR کودک در شدیدترین حالت خود برای درمانگر مهم تلقی میگردد.
راه های درمانی و بررسی لکنت در کودکان
راه حل چنین مسئلهای آن است که والد هر روز دو بار SR لکنت کودک را جمعآوری نماید. در این راستا او میتواند در انتهای هر روز یک نمره SR را برای بهترین گفتار مشاهده شده از سوی کودک و یک نمره SR را برای شدیدترین میزان لکنت وی در همان روز ثبت کند. چنانچه این اطلاعات به صورت یک نمودار ترسیم گردد، معمولاً مشاهده کاهش لکنت بسیار سادهتر خواهد بود. اجرای این روش دوگانه ثبت SR به ویژه در کودکی که شدت لکنت وی بسیار متغیر بوده و به زمان انتقال از مرحله 1 به 2 نزدیک میشود امر مهمی محسوب میگردد.
گاهی اوقات بیش از یک نفر میزان SRهای یک کودک را تعیین مینمایند. در این موارد لازم است تا هر یک به قدر کافی آموزش دیده باشند و میزان توافق میان آنها مناسب باشد. گاهی اوقات والدین در سنجش SR بیثبات عمل میکنند، و حتی ممکن است نتوانند مقادیر SR در هفته گذشته را ارائه نمایند. در اینجا باید بر این مسئله پافشاری نمود که اتخاذ تصمیمات بالینی معتبر نمیتواند در غیاب سنجش لکنت خارج کلینیکی اتفاق افتد.
برای کمک به درمانگر و والدین جدولی معرفی میگردد که حاوی ملاکهای موردنظر برای تعیین لکنت کودک است. با استفاده از ملاکهای معرفی شده در این جدول میتوان بصورت مطمئنتر و با توافق بیشتر بین درمانگر و والدین میزان لکنت کودک را تعیین نمود.
بررسی شدت لکنت در کودکان
به منظور انجام یک ارزیابی معتبر، درمانگر مسئولیت سنجش داخل کلینیک و والدین مسئولیت سنجش خارج از کلینیک (یعنی سنجش کودک در محیط روزمره) را بر عهده میگیرند. سنجشهای داخل و خارج از کلینیک، نقشهای فراوانی در اجرای روز به روز برنامه لیدکامب دارند. از مهمترین این نقشها میتوان به تثبیت گستره مشکل، دسترسی به اطلاعات جهت تصمیمگیری بالینی، تعیین اهداف درمانی، ارزیابی کمی پیامد درمان و تسهیل گفتگو در مورد لکنت اشاره نمود.
در صورتی که تعیین و سنجش میزان شدت لکنت توسط درمانگر و والدین به درستی و با دقت انجام نشود و یا توافق کامل بین درمانگر و والدین در مورد تعیین میزان شدت لکنت یا SR وجود نداشته باشد، روند درمان لکنت زبان کودک با مشکل مواجه خواهد شد. به عبارت دیگر اگر تغییرات میزان شدت لکنت توسط والدین در طول درمان به صورت اشتباه گزارش شود، درمانگر نمیتواند بر اساس تغییرات واقعی ایجاد شده در شدت لکنت کودک، روند درمان را مدیریت نماید. حداکثر میزان اختلاف قابل پذیرش بین سنجشهای درمانگر و والدین تا یک نمره است. تغییرات میزان نمره شدت لکنت کودک در طول درمان باید به صورت نزولی پیش رفته و به سمت نمره صفر حرکت کند.
سوالات متداول:
1-آیا در تست لکنت زبان، مشکلات روحی مرتبط بررسی میشود؟
بله. بخشی از ارزیابی، شناسایی اضطراب، کم‌رویی یا اجتناب از موقعیتهای گفتاری است. در صورت نیاز، همکاری تیم روانشناسی برای طرح درمان جامع پیشنهاد میشود.
2-تفاوت تست لکنت زبان با سایر اختلالات گفتاری چیست؟
تست لکنت بر تکرار غیرارادی صداها و تنش عضلانی تمرکز دارد، در حالی که اختلالاتی مانند تأخیر زبانی یا مشکلات تلفظ با ابزارهای دیگری ارزیابی میشوند. مرکز دکتر صابر برای هر اختلال پروتکل جداگانه‌ای دارد.
لکنت از اختلالات گفتاری شایع در کودکان به حساب می آید. گفتاردرمانی کودکان با استفاده از روش های مختلف درمانی در جهت بهبود علائم لکنت زبان استفاده می کند. مرکز گفتاردرمانی کودکان دکتر صابر پس از تشخیص علت لکنت زبان و بررسی تاریخچه لکنت زبان در خانواده به درمان تخصصی آن توسط تکنیک های مختلف گفتاردرمانی، کاردرمانی و روانشناسی می پردازد. درمان همه جانبه لکنت موجب تسریع روند بهبودی و عدم عود مجدد لکنت در کودک می گردد. گفتاردرمانی در منزل نیز از خدمات دیگر مرکز می باشد که برای کودکانی که امکان مراجعه به مرکز را ندارند یا به عنوان درمان تکمیلی در کنار خدمات کلینیکی ارائه می گردد.
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک -توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
تاریخچه درمان لکنت
برنامه لیدکامب یک مدل بالینی برگرفته از یک مدل آزمایشگاهی عملی است و نقطه آغازین آن پژوهشکده دانشگاه مینه سوتا میباشد. دو دهه قبل پژوهشگران دریافته بودند که لکنت را میتوان از طریق روشهای شرطیسازی عامل (نظیر شوک یا صدای بلند) تحت کنترل قرار داد. اگرچه طمان آن رسیده بود تا از روشهای شرطی سازی عامل برای کودکان استفاده شود، اما به دلیل رواج نظریه اش تشخیص زاد وندل جانسون در آن زمان، هیچ کس حاضر به استفاده از این روش نبود. زیرا همه گمان میکردند که به کارگیری روشهای شرطی سازی عامل برای کودکان پیشدبستانی یک خطای بالینی است و مشکل را وخیمتر میکند. با این وجود یازده سال بعد کتابی از سوی اینگهام و پرینس منتشر گردید که نظریه ی جانسون را رد نموده و درمان مستقیم لکنت را مورد حمایت قرار داد.
مارتین و همکاران روش مبتکرانهای برای به کارگیری شرطی سازی عامل برای درمان لکنت کودکان پیش دبستانی پیشنهاد کردند. آنها از یک پاپت سخنگو استفاده کردند، پاپت از یک جعبه بیرون میآمد و با آزمودنی داخل اتاق صحبت میکرد. پاپت توسط آزمونگران خارج از اتاق هدایت میشد، و یک گفتگوی 20 دقیقه ای با کودک انجام میشد. هنگام گفتگو هر زمان کودک لکنت میکرد، آزمونگران به مدت چند ثانیه نور را خاموش میکردند که این کار باعث ناپدید شدن کامل پاپت میشد. پس از مدت کوتاهی نور دوباره روشن میشد و کودک و پاپت به گفتگو ادامه میدادند. بر این اساس لکنت دو کودک آزمودنی از طریق صحبت با پاپت از بین رفت. این نتیجه موفق به خارج از کلینیک نیز تعمیم یافت و پیامد آن تا یک سال بعد باقی ماند.
در سال 1980 اُنسلو به کار روی پاپت پرداخت. وی یک صفحه نمایش را داخل اتاقی دارای پنجره یکطرفه قرار داد. صفحه نمایش مجهز به چراغی بود که هنگام روشن شدن توسط انسلو، پاپت را آشکار میساخت. یک میکروفن نیز برای ارائه صدای پاپت داخل اتاق تعبیه شده بود. هنگامی که کودک دچار لکنت میشد انسلو چراغ را خاموش میکرد و پاپت ناپدید میشد. انسلو گفت “این ایده به ذهنم رسید که والدین میتوانند نقش عروسک پاپت را بر عهده گیرند و به جای حضور در کلینیک در همان زندگی روزمره به ایفای نقش بپردازند. بنابراین چون درمان در مکانی انجام میشود که لکنت در آن رخ میدهد، مشکل تعمیم برطرف شود”. وی از والدین خواست تا تغییراتی در نقش پاپت ایجاد نمایند. در واقع این مدل درمانی که تحریک کلامی وابسته به پاسخ نام دارد به گونهای است که توسط والدین انجام میگیرد. تکامل این مدل حاصل سالها کوشش و خطای بالینی است و نتایج آن نیز با سنجشهای بالینی ارزیابی شده است. در آغاز تأثیر مثبت این درمان روی تعداد اندکی از کودکان به مسئلهای جالب تبدیل شد و زمانی که برای بسیاری از کودکان مؤثر نبود، جنبهای معماگونه پیدا کرد. به نظر میرسد که برای موفق بودن درمان والدین نباید ایرادگیر باشند، درمان باید حمایتی باشد، و تحسین کودک باید بیشتر از درخواست برای خوداصلاحی باشد.
برنامه لیدکامب برای درمان لکنت زبان
برنامه درمانی لیدکامب شامل مراحل از پیش تعیین شده نیست، و روشهای متعددی جهت اجرای آن وجود دارد. به عبارت دیگر برنامه لیدکامب متناسب با هر کودک و خانواده وی، به طور متفاوت اجرا میشود. برنامه لیدکامب نوعی رفتاردرمانی است و تمرکز اصلی آن حذف رفتارهای اولیه لکنت کودکان پیشدبستانی میباشد. این برنامه برای کودکان زیر شش سال طراحی شده است، ولی این بدان معنا نیست که برای کودکان بزرگتر قابل استفاده نیست. برخی مطالعات تأثیر این برنامه روی کودکان 7 تا 12 ساله را نشان داده اند. به هر حال نتایج مطالعات از موفقیت آمیزتر بودن این درمان برای کودکان کوچکتر از شش سال نسبت به کودکان بزرگتر حکایت دارد، و این گونه به نظر میرسد که با افزایش سن از میزان تأثیرگذاری این رویکرد کاسته میشود. برنامه لیدکامب توسط والدین و در محیط روزمره کودک انجام میشود، و درمانگر فقط روش اجرای صحیح برنامه را به والدین آموزش میدهد. به عبارت دیگر درمانگر به عنوان متخصص درمان زود هنگام لکنت و والدین به عنوان متخصصین کودکشان معرفی میشوند. والدین میدانند که کودکشان چه چیزهایی را دوست دارد، به چه چیزهایی علاقه ندارد، یا چه چیزی برای وی مشوق بهتری خواهد بود. مهمتر اینکه این برنامه از رابطه میان والد – کودک بهره میبرد. در واقع والد و کودک با کمک هم لکنت را تحت کنترل در می آورند. البته در ابتدا ممکن است والدین در به کارگیری این درمان دچار نگرانی شوند، اما در نهایت این درمان معمولاً با ایجاد حس همکاری همراه خواهد شد و والدین در انجام آن احساس قدرت مینماید. گفتنی است که این مسئله در مورد کودکان نیز صدق میکند. والدین در این زمینه گزارش میکنندکه فرزندشان از درمان استقبال کرده است و حتی زمانی که اجرای درمان را فراموش مینماید، کودک از آنها میخواهد که آن را انجام دهند. به طور کلی برنامه لیدکامب درمانی است که والدین و کودکان از انجام آن لذت میبرند و اگر این حس لذت ایجاد نشود، بدیهی است که این درمان به هدف خود نخواهد رسید. بنابراین از آنجایی که درمان در موقعیتهای گفتاری روزمره کودک انجام میشود، مشکل مربوط به تعمیم مطرح نخواهد شد. زیرا دیگر چیزی برای تعمیم وجود ندارد. در واقع این یکی از دلایل عدم اجرای برنامه توسط درمانگر است.
جز جدانشدنی یک درمان رفتاری، مبتنی بودن آن بر شواهد علمی – بالینی است. برنامه لیدکامب نیز بر اساس شواهد آزمایشگاهی و مطالعات پیامدنگر، یک درمان رفتاری مبتنی بر شواهد محسوب میشود. مطالعات دیگری همچون آزمایش کنترل شده تصادفی نیز نشان میدهند که کودکان در ارزیابی پس از درمان، لکنت نداشتند. به نظر میرسد که اثربخشی درمان به سه دلیل امری منطقی است. اولاً؛ پس از انجام درمان لیدکامب، لکنت کودکان پیش دبستانی به صفر نزدیک شد. از آنجایی که این گروه سنی شانس کمی برای دستیابی به بهبود طبیعی دارند، بنابراین میتوان نتایج به دست آمده را ناشی از تأثیرات درمان دانست. دوماً؛ عوامل پیشبینی کنندهای که میزان بهبودی را در برنامه لیدکامب تعیین میکنند، متفاوت از آنهایی هستند که امکان وقوع یا عدم وقوع بهبود طبیعی را مشخص میسازند. سوماً؛ میزان بهبودی افراد دریافت کننده برنامه لیدکامب بیشتر از افرادی بود که این برنامه را دریافت نکردند.
نوع دیگری از مطالعات که برنامه لیدکامب را مورد حمایت قرار میدهد، به “تحقیق فرایند درمان ” مشهورند. این پژوهش به ارزیابی سنجش نتایج درمان نمیپردازد بلکه به شیوه عملکرد درمان توجه میکند. اولین تحقیق فرایند درمان که اساساً نوعی بررسی روایی اجتماعی بود نشان داد که فرایند برنامه لیدکامب با فرایندهای درمانی بزرگسالان متفاوت است.
عامل درمان در این برنامه، بازخوردهای کلامی والدین به گفتار دارای لکنت و گفتار بدون لکنت کودک در زندگی روزمره میباشد. از این دو گفتار در برنامه لیدکامب به عنوان پاسخها یاد میشود. بنابراین والدین پس از گفتار دارای لکنت یا بدون لکنت کودک ممکن است بازخوردهای کلامی (شامل آگاه سازی نسبت به پاسخ، تحسین پاسخ و درخواست خوداصلاحی پاسخ از کودک) ارائه دهند. بنابراین بازخوردهای کلامی والدین تنها عامل درمانی برنامه لیدکامب است، و این برنامه به تغییر سرعت گفتار یا محیط زندگی کودک نمیپردازد.
باید دانست که والدین در این برنامه باید کودک را تحسین و توجه وی را به لکنتش جلب کنند، و همچنین بازخوردهای کلامی آنها نباید تهدیدکننده، شدید و یکنواخت باشند. زیرا در غیر اینصورت نتایج درمان ناخوشایند خواهد بود. چنانچه والدین بازخوردهای منفی و یکنواختی را در کلیه لحظات وقوع لکنت به کودک ارائه نمایند، پیشبینی پاسخ کودک امری ساده و مشخص خواهد بود. همان گونه که پیشتر ذکر شد برنامه لیدکامب به رابطه والد – کودک توجه دارد، بنابراین نباید برنامه باعث مختل شدن این رابطه شود.
برنامه لیدکامب مبتنی بر حضور هفتگی کودک و والد در کلینیک میباشد. درمانگر روند درمان را به والد آموزش دهد. درمانگر باید اطمینان یابد که والدین بازخوردهای کلامی خود را به طور صحیح ارائه میدهد. زیرا چنانچه این درمان به روش ناصحیح اجرا شود، مشکلاتی در پی خواهد داشت. بنابراین ابتدای برنامه لیدکامب یعنی زمانی که والدین هنوز در حال یادگیری بازخوردهای کلامی مختلف هستند، تنها اجازه دارند تا در یک گفتگوی ساختمند به ارائه بازخوردهای کلامی بپردازند. بازخوردهای کلامی ساختمند به والدین کمک میکند تا در هنگام وقوع مشکل پیامدهای مفید و مثبتی را به کودک خود منتقل کنند. بدین ترتیب پس از تسلط والدین بر پیشنیازهای درمان و رضایتمندی کودک از این روش، نوبت به ارائه بازخوردهای کلامی در محیطهای غیرساختمند روزمره است.
1-بهترین سن برای شروع گفتاردرمانی در کودکان مبتلا به لکنت چه زمانی است؟
اگر لکنت بیش از ۶ ماه ادامه یابد یا با اضطراب واضح همراه باشد، شروع گفتاردرمانی از ۳ سالگی به بعد توصیه میشود. مداخله زودهنگام نتایج بهتری دارد.
2-اولین نشانه‌های لکنت زبان در کودکان چگونه است؟
تکرار صداها (مثلاً «م-م-مادر»)، کشش حروف («ســــلام») و قفل شدن روی کلمات از نشانه‌های اولیه هستند. این علائم معمولاً هنگام هیجان یا خستگی تشدید میشوند.
اگرچه هم اکنون در متون مربوط به لکنت اولیه این توافق عمومی وجود دارد که مداخله درمانی در سالهای پس از آغاز لکنت امری مطلوب است، اما هنوز هیچگونه توافقی روی زمان آغاز درمان وجود ندارد. مهمترین علت این مسئله امکان بهبودی خودبخودی لکنت در بسیاری از کودکان پیش دبستانی است. اما این نکته باید توسط گفتاردرمانی کودکان تشخیص داده شود. مرکز گفتاردرمانی کودکان دکتر صابر با بررسی دقیق شدت و علت لکنت زبان در کودکان زمان گفتاردرمانی و روش مناسب درمان لکنت زبان را مشخص می نماید. از دیگر خدمات مرکز گفتاردرمانی کودکان، گفتاردرمانی در منزل می باشد که موجب تسریع روند درمان در کودکان لکنت زبان می گردد.
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک -توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
زمان گفتاردرمانی در لکنت زبان
برای بهبودی بدون درمان لکنت از دو اصطلاح بهبود خودبخودی و یا بهبودی طبیعی استفاده میشود. مارک انسلو استفاده از اصطلاح بهبود -طبیعی را پیشنهاد میکند. زیرا واژه مذکور به این مسئله اشاره دارد که بهبودی تحت تأثیر نیروهای طبیعی موجود در زندگی کودک (یعنی نیروهای محیطی یا ذاتی وی) قرار دارد. فاکتورهای محیطی که احتمالاً بر بهبود طبیعی کودک تأثیرگذار هستند، ممکن است شامل توصیههایی نظیر “آرامتر صحبت کن” یا “دوباره بگو” باشد، که معمولاً توسط والدین به کودک ارائه میگردد (2). این نوع مداخلات غیررسمی با رویکردهای قاعدهمند (نظیر برنامه لیدکامب) در تقابل است. تا اواخر سال 1984 رویکردی با عنوان “انتظار و امید” مطرح بود. یعنی باید صبر کنیم و امیدوار باشیم تا لکنت به طور طبیعی از بین برود، و اگر چنین اتفاقی نیفتاد، درمان را شروع نماییم. در واقع به نظر میرسد که ارائه درمان برای کودکانی که در نهایت به بهبودی دست مییابند، باعث اتلاف منابع مالی و زمانی میشود. اما برای به تأخیر انداختن گفتاردرمانی لکنت باید به سؤالاتی همچون آیا رهاسازی کودک با لکنت تأثیرات مخربی را برای وی به همراه نخواهد داشت، و یا اگر کودک پس از اتمام دوره انتظار و امید همچنان لکنت داشت، پاسخدهی وی به درمان در معرض خطر قرار نمیگیرد، را نیز مدنظر قرار داد.
خوشبختانه امروزه شواهد بیشتری وجود دارد که به تصمیمگیری در مورد زمان درمان لکنت کودکان پیش دبستانی کمک مینماید. برخی مطالعات پیشنهاد میکنند که کودک باید بلافاصله پس از شروع لکنت تحت درمان قرار گیرد (19)، و برخی دیگر شش ماه اول پس از آغاز لکنت را زمان ایدهآل میدانند (16) اینگهام و کوردس نشان دادند که اگر درمان در 15 ماه اول پس از آغاز لکنت ارائه شود، احتمالاً از تأثیرگذاری بیشتری برخوردار خواهد بود (17). با این وجود برخی پژوهشها نشان میدهد که این مسئله لزوماً در مورد برنامه لیدکامب صدق نمیکند (9).
هنگام تصمیم گیری در مورد زمان شروع مداخله گفتاردرمانی، درمانگر باید فاکتورهای نشاندهنده بهبودی طبیعی، فاکتورهای مربوط به هر کودک یا خانواده وی را مدنظر داشته باشد. شرایط محیطی هر خانواده نیز حین برنامهریزی مداخلات درمانی باید مورد توجه قرار گیرد. بنابراین اتخاذ تصمیم درباره زمان ارائه درمان از طریق مشاهدات و همچنین قضاوت درمانگر تعیین میگردد. به طور خلاصه یافته هایی که در فرایند تصمیمگیری دخیل هستند عبارتند از؛ میزان بهبود طبیعی، زمان بهبود طبیعی، عوامل پیشبینی کننده بهبود طبیعی، تأثیرگذاری برنامه لیدکامب، زمان لازم جهت دستیابی به بهبودی از طریق برنامه لیدکامب، عوامل پیشبینی کننده زمان لازم جهت دستیابی به بهبودی از طریق برنامه لیدکامب، تأثیر روانشناختی لکنت بر روی کودکان، تأثیر روانشناختی لکنت بر روی خانوادهها.
1-3. میزان بهبود طبیعی
سالهاست که میدانیم برخی کودکان مدتی پس از آغاز لکنت، بدون درمان رسمی بهبود مییابند. میزان شیوع لکنت در کودکان حدود 5 درصد و در بزرگسالان حدود 1 درصد است. با این وجود فراهم آوردن اطلاعات کلی در زمینه میزان بهبودی در جمعیت بالینی غیرممکن است، زیرا این میزان با توجه به کلینیکها، جوامع، فرهنگها، نگرش افراد نسبت به لکنت، سطح دسترسی به خدمات بالینی و میزان اطلاعرسانی رسانهای در جهت دسترسی به درمانهای موجود متغیر میباشد. به هر حال میزان بهبود طبیعی در جمعیت بالینی حدود 80 درصد تخمین زده میشود (11).
2-3. زمان بهبود طبیعی
داشتن چنین اطلاعاتی سبب میشود تا تصمیم بگیریم تا چه زمان میتوان منتظر بهبود طبیعی ماند. یایری و آمبروس گزارش کردند که اکثر آزمودنیها 6 تا 35 ماه پس از شروع لکنت بهبود طبیعی یافتند، و برخی کودکان نیز به مدت سه تا چهار سال قبل از بهبودی دچار لکنت بودند. در مطالعه مانسون نیز تقریباً همه کودکان مورد مطالعه قبل از سه سالگی دچار لکنت شده بودند که از میان آنها 71 درصد در طی دو سال پس از آغاز لکنت بهبود یافتند (19).
به طور خلاصه بر اساس این یافتهها تعیین یک زمان بهبودی مشخص دشوار و غیرممکن است. به هر حال میتوان این گونه نتیجه گرفت که بسیاری از کودکان یک سال بعد از آغاز لکنت به بهبود طبیعی دست مییابند. اما اگر کودکی به مدت دو سال یا بیشتر دارای لکنت باشد باز هم میتوان امید داشت که به طور طبیعی بهبود یابد.
3-3. عوامل پیشبینی کننده بهبود طبیعی
شناخت عوامل پیشبینی کننده بهبود طبیعی فرآیند تصمیمگیری را تسهیل میسازد. انسلو معتقد است که مهارتهای زبانی و واجشناسی ممکن است بر بهبود طبیعی کودک تأثیرگذار باشند. اما نقشی که آنها ممکن است در این بهبودی ایفا کنند، چندان مشخص نیست. همچنین وجود تاریخچهای از بهبود طبیعی در اعضای خانواده کودک ممکن است با بهبود طبیعی در ارتباط باشد (15).
اما تنها عواملی که میتوانند بهبود طبیعی را پیشبینی نمایند، دختر بودن و مدت زمان ابتلا به لکنت است. در واقع این مسئله به خوبی مشخص شده است که دختران بیش از پسران به بهبودی طبیعی دست مییابند و نیز هر چه مدت زمان ابتلا به لکنت در کودک طولانیتر شود، شانس وی برای بهبود طبیعی کمتر خواهد بود.
با این وجود شدت لکنت نمیتواند پیشبینی کننده بهبود طبیعی باشد. به عبارت دیگر احتمال دستیابی به بهبود طبیعی در کودکی با لکنت شدید برابر با کودکی است که دارای لکنت خفیف است. البته شواهدی وجود دارد که ارتباط برخی عوامل را با بهبود طبیعی نشان میدهد. اما هنوز نمیتوان بر اساس آنها امکان دستیابی یا عدم دستیابی به بهبود طبیعی را تعیین نمود. بنابراین گرچه این دادههای آماری از درصد کودکانی که بهبود مییابند، و همچنین ویژگیهای مختص آنها خبر میدهند، اما نمیتوانند چشماندازی از بهبود طبیعی برای یک کودک ترسیم نمایند. بنابراین باید این مسئله مهم را به خاطر داشت که درمانگر نمیتواند به طور قطع در مورد بهبود طبیعی دختری که تنها دو ماه از وقوع لکنت وی میگذرد، خبر دهد.
4-3. تأثیرگذاری برنامه لیدکامب
هنگامی که درمانگر میخواهد درباره زمان مداخله تصمیم بگیرد، تأثیرگذاری برنامه را مدنظر قرار میدهد، مطالعات نشان داده که پس از انجام برنامه لیدکامب، میزان لکنت به صفر یا نزدیک به صفر میرسد (8). لینکن و همکارانش نیز دریافتند که پس از اجرای برنامه، گفتار کودکان دارای لکنت و گروه کنترل مشابه بود (10). اما تاکنون به طور قطع نمیتوان پیامدهای مذکور را به تأثیرات درمان نسبت داد. در این جا دو سوال مهم باید مدنظر قرار گیرد؛ آیا این برنامه قادر است لکنت کودکانی که به طور طبیعی بهبود نمییابند را برطرف کند؟ آیا این برنامه بدون توجه به امکان اکتساب بهبود خودبخودی میتواند لکنت را کاهش دهد؟
همانطور که در مسئله اول مطرح است، نمیتوان کودکی که در آینده بهبودی مییابد، را شناسایی نمود. بنابراین تنها راه بررسی مسئله اول، این است که نشان دهیم، لکنت در کودکانی که برنامه را دریافت کردهاند نسبت به گروه کنترل (که درمان را دریافت نکردهاند) کاهش بیشتری داشته است. به عبارت دیگر میتوان نشان داد که تأثیر درمان روی لکنت بیشتر از بهبود طبیعی است.
حداقل به دو دلیل میتوان باور داشت که برنامه لیدکامب مؤثرتر از بهبود طبیعی است. دادهها نشان میدهد که لکنت در کودکان دبستانی 12 – 7 سالهای که در برنامه لیدکامب شرکت مینمایند به میزان زیادی کاهش مییابد. ثانیاً عواملی که پاسخدهی به برنامه لیدکامب را پیشبینی میکنند، متفاوت از عوامل پیشبینی کننده بهبود طبیعی میباشند. به عنوان مثال در برنامه لیدکامب کودکان دارای لکنت خفیف، نسبت به کودکانی که لکنت آنها شدیدتر است در مدت زمان کوتاهتری به بهبودی دست مییابند و این در حالی است که شدت لکنت به عنوان یک عامل پیشبینی کننده در فرآیند بهبود طبیعی مطرح نیست.
دومین بعد تأثیرگذار آن است که آیا برنامه لیدکامب بدون توجه به امکان بهبودی در آینده، میتواند تأثیری مثبت بر روند طبیعی لکنت داشته باشد. آگاهی از این مسئله نیز امر مهمی است، زیرا درمانگر لازم است تا از تأثیر فوری این برنامه بر روی لکنت اطمینان حاصل نماید. در مطالعه هاریس و همکارانش میزان لکنت در 10 کودک پیشدبستانی که برنامه لیدکامب را دریافت کرده بودند، پس از 12 هفته با کودکان گروه کنترل (بدون درمان) مورد مقایسه قرار گرفت. میزان لکنت در گروه دریافت کننده برنامه به طور معناداری پایینتر از گروه کنترل بود. این مطالعه مقدماتی نشان داد که برنامه لیدکامب بدون نیاز به اجتناب از ارائه درمان در یک دوره طولانی، میتواند تأثیر فوری روی لکنت داشته باشد. بر این اساس درمانگران مطمئن باشند که اجرای برنامه لیدکامب تأثیر کاهندهای روی لکنت خواهد داشت و این مسئله حتی بدون در نظر گرفتن احتمال بهبودی یا عدم بهبودی طبیعی کودک در آینده، همچنان صادق میباشد (11).
5-3. مدت زمان لازم جهت دستیابی به بهبودی در برنامه لیدکامب
مدت زمان ارائه درمان جهت دستیابی به بهبودی از طریق یک برنامه، امر مهمی است. زیرا درمانگر لازم است بداند چه میزان وقت برای درمان لحاظ نماید. وی همچنین ممکن است بخواهد مزایای احتمالی اجرای زودهنگام یک برنامه را در مقایسه با تکالیفی که آن برنامه بر عهده والدین میگذارد، مورد بررسی قرار دهد.
شواهد موجود نشان میدهد که مرحله یک لیدکامب در اکثر کودکان، زمان زیادی طول نمیکشد. مطالعه جونز و همکارانش نشان داد که متوسط زمان درمان 11 جلسه هفتگی میباشد و همچنین 90 درصد کودکان در طی 22 جلسه، مرحله یک درمان را به پایان میرسانند. با احتساب جلساتی که به طور تصادفی تشکیل نمیشد، متوسط زمان درمان حدود سه ماه تعیین گردید. بر این اساس 50 درصد کودکان ظرف کمتر از سه ماه مرحله یک را به پایان میرسانند و 50 درصد دیگر به بیش از سه ماه نیاز خواهند داشت. به طور کلی 90 درصد کودکان مرحله یک را طی شش ماه به پایان میرسانند.
نتیجه‌گیری:
تعیین زمان مناسب گفتاردرمانی در لکنت زبان نقش تعیین‌کننده‌های در موفقیت روند درمان دارد. شروع درمان در سنین پایین (۲ تا ۵ سالگی) به دلیل انعطافپذیری عصبی بالاتر، بهبودی سریعتر و پایدارتری ایجاد میکند. با این حال، حتی در بزرگسالی نیز با استفاده از تکنیکهای پیشرفته گفتاردرمانی میتوان لکنت را مدیریت کرد. کلید موفقیت، تشخیص به موقع، انتخاب متخصص مجرب و همراهی خانواده برای ایجاد محیطی حمایتی است.
سوالات متداول:
1-بهترین سن برای شروع گفتاردرمانی در کودکان مبتلا به لکنت زبان چه زمانی است؟
بهترین زمان شروع گفتاردرمانی در کودکان، بین ۲ تا ۵ سالگی است؛ زمانی که لکنت به صورت مکرر و همراه با تنش‌های جسمی (مانند قفل شدن فک) ظاهر میشود. اگر لکنت بیش از ۶ ماه ادامه یابد یا باعث اجتناب کودک از صحبت کردن شود، مراجعه فوری به گفتاردرمانگر ضروری است. درمان زودهنگام از تثبیت الگوهای نادرست گفتاری جلوگیری میکند.
2- نقش والدین در تعیین زمان مناسب گفتاردرمانی چیست؟
والدین با مشاهده اولین نشانه‌های لکنت (مانند تکرار هجاها یا مکث‌های غیرطبیعی) باید به گفتاردرمانگر مراجعه کنند. همچنین، مشارکت در جلسات آموزشی گفتاردرمانگر و اجرای تمرینات خانگی، روند درمان را تسریع میکند. غفلت والدین ممکن است فرصت طلایی درمان را از بین ببرد.
مرکز گفتاردرمانی کودکان در زمینه درمان اختلالات گفتار و زبان کودکان نظیر تاخیر کلامی، لکنت زبان، اختلالات تلفظی و دیگر مشکلات گفتاری فعالیت می نماید. گفتاردرمانی با تجربه کودکان با استفاده از تجهیزات پیشرفته مرکز نظیر اتاق شنیداری، سنسوری روم و… به درمان مشکلات گفتاری کودکان می پردازد و به والدین مشاوره های لازم در خصوص نحوه برخورد با مشکلات گفتاری کودک و روش های کمک به تسهیل روند درمان را آموزش می دهد. همچنین تلاش می نماید با تجربه خود در گفتاردرمانی کودکان، با کودک ارتباط مناسب را برقرار نموده و او را به همکاری در درمان تشویق نماید. گفتاردرمانی در منزل از دیگر خدمات مرکز گفتاردرمانی کودکان است که موجب پیشرفت روند درمان مشکلات گفتاری می گردد.
گفتاردرمانی با تجربه یا تازه کار
گفتاردرمانهای تازه کار در دادن بازخورد درست به بیماری غالباً با مشکل روبرو میشوند، زیرا با اطمینان کامل نمیتوانند تعیین کنند که :
a) آیا پاسخ بیمار درست بود
b) دقیقاً چه چیز پاسخ درست و یا نادرست بود.
بازخورد اصلاح کننده یعنی اطلاعاتی که متخصص گفتاردرمانی با تجربه درباره ی کیفیت، ویژگی، و یا درستی پاسخ پیشین، در اختیار بیمار میگذارد. هنگامی که ماهیت پاسخ درست برای متخصص بالینی تازه کار مبهم باشد، ارایه ی بازخورد اصلاح کننده ی مناسب دشوار خواهد بود. بنابراین، گفتاردرمان ها را تشویق میکنیم تا در تلاش به منظور گسترش مهارتها در بازخورد اصلاح کننده، به دقت و به طور منظم درباره ی ماهیت پاسخهای بیمار بیندیشند.
بازخورد اصلاح کننده غالباً کلامی است، و به مهارتهای گفتاردرمانها در تشخیص درست صحت پاسخهای بیماری و انتقال بیدرنگ این یافته ها به بیمار، پس از پاسخ، بستگی دارد. برای افزایش صحت ارزیابی پاسخهای بیمار، مراحل زیر پیشنهاد میشوند:
۱) افزایش آگاهی دربارهی هدف در پاسخ بیمار. برای مثال، اگر هدف، پاسخ بیمار دربارهی تولید صدای/س است. متخصص بالینی باید با جایگاه و شیوهی تولید صدای/س/ آشنا باشد و به راحتی بتواند تولید صحیح صدای/س/ را تشخیص دهد.
2) پاسخ بیماری را با هدف مورد نظر مقایسه کند.
۳) برای تعیین دقیق ویژگیهای خاص درستی پاسخ، پاسخ بیمار را تجزیه و تحلیل کنید. برای مثال، آیا ساختار و عملکرد اندامهای گویایی برای تولید صدای/س/ مناسب‌اند؟
آیا وضعیت بدنی بیمار تولید درست صدای/س/ را به اندازه ی کافی حمایت میکند؟ آیا زبان بیمار در جایگاه درست تولید صدای /س/ قرار دارد؟ آیا برای تولید صدای/س/، جریان هوا به طور مناسب و آن گونه که لازم است، از دهان خارج میشود؟
۴) بر اساس نتایج به دست آمده از تجزیه و تحلیل فعالیت تولیدی بیمار، جنبه های مختلف (تولید صدای/س/) را که درست بوده است، برای بیمار توضیح دهید.
۵) ویژگی یا جنبهای از صدای/س/ را که نادرست بوده است، مورد توجه قرار دهید. این مرحله را با استفاده از روشهایی که برای آموزش طراحی شدهاند، به پایان برسانید، و تولید درست صدای/س/ را با استفاده از الگوی متخصص بالینی و یا سایر روشها عملاً‌به بیمار نشان دهید.
علاوه بر این، هگد(2001) پیشنهاد میکند که ، با دادن امتیازهای مثبت در خلال بازخورد اصلاح کننده، تأثیرات منفی ناشی از بازخورد اصلاح کننده را به حداقل کاهش دهید. علی‌الاصول، نخست، همواره درباره ی جنبه های مختلف تولید که درست بود، با بیمار صحبت کنید. سپس، جنبه هایی را که نادرست بود، همراه با تحلیل این که چرا تولید نادرست بود، به کارتان اضافه کنید.
گردآوری داده ها در روند گفتاردرمانی
منظور از گردآوری داده ها، ثبت پاسخهای بیمار در خلال جلسه ی درمان است. روشهای گوناگونی برای گردآوری داده ها وجود دارد. گفتاردرمانها را تشویق میکنیم تا روشی را انتخاب کنند که انجام آن در جریان کار روزانه ساده، و از نظر درستی کاملاً کارآمد باشد. برخی از گفتاردرمانها روش ساده ی (+) یا (-) را برای گردآوری داده ها ترجیح میدهند. در این روش، نشانه ی (+) به معنی درست بودن پاسخ بیمار، و نشانهی (-) به معنی نادرست بودن پاسخ بیمار است. برخی دیگر، روش (۱) یا (P) را ترجیح میدهند، که در آن عدد (۱) به معنی درست بودن پاسخ بیماری و نشانهی (P) به معنی نادرست بودن پاسخ بیمار است. حتی، ساده تر ممکن است روش «علامتگذاری» همانند شمردن مورد استفاده قرار گیرد، که در آن (۱) به معنی پاسخ درست بیماری و نشانه ی (×) به معنی نادرست بودن پاسخ بیمار باشد. افزون بر این، برای گردآوری دادهها، «دستگاههای صداساز» تجاری در دسترس اند. به طور کلی ، گفتاردرمان ها ممکن است برای حفظ ثبات در گردآوری داده ها از هر روش دلخواهی برای علامتگذاری و جمعبندی پاسخهای بیمار استفاده کنند.
برگه های گردآوری داده ها، یعنی برگه هایی که برای یادداشت برداری یا نوشتن نتایج پاسخهای بیمار برای جمع بندی و تجزیه و تحلیل به کار گرفته میشوند. این برگه ها بسیار سودمندند. برخی از این برگه ها فقط دارای ۱۰ جزء هستند که به درمانگر امکان میدهند تا ده تا از پاسخهای بیمار را در یک سطح و یا در یک ردیف ثبت کند. در برخی دیگر از برگه های گردآوری داده ها، خلاقیت بیشتری به کار گرفته شده و استعداد هنری در طراحی آنها به چشم میخورد. این برگه ها ممکن است کمک کنند تا داده های مربوط به موضوعات مشابه، به شکلها و رنگهای مختلف گردآوری شوند. برای مثال، یکی از این برگه ها ممکن است درختی یا ۳۰ عدد سیب خوش رنگ باشد، که هر یک از این ۳۰ سیب به عنوان فضایی برای گردآوری داده های مربوط به پاسخهای بیمار و یا تلاشهای بالینی باشد.
تلاشهای بالینی، عبارت از موقعیتهای سازمانبندی شده ای هستند که توسط یک گفتاردرمانی با تجربه ایجاد می شود تا بیمار پاسخی را در حین درمان از خود بروز دهد. تعدادی از موقعیتهای مختلف را که بیمار باید در خلال مداخلات درمانی، یعنی هنگام ایجاد پایه برای داده ها و هنگام درمان، پاسخ دهد، شرح داده است. به عنوان بخشی از ارزیابی، یعنی هنگامی که متخصص بالینی از موقعیتهای تکراری برای تعیین میزان پیشرفت صورت گرفته روی یک هدف درمانی ویژه استفاده میکند نیز، تلاش بالینی صورت میگیرد تا بیمار پاسخ دهد. برای مثال، وقتی که متخصص بالینی از بیمار میخواهد تا هدف را چندین بار به تعداد معینی تکرار کند (تلاش بالینی)، درصد پاسخهای درست روی هدف مشخص را تعیین میکند. متخصص بالینی با مقایسهی تعداد پاسخهای درست با تعداد موقعیتها برای تولید هدف، میزان پیشرفت بیمار را میسنجد. برای نمونه،اگر بیمار صدای/ک/ را تا ۹۰٪ درست تولید کند،این به آن معنی است که بیمار در ۱۰ بار تلاش بالینی برای تولید صدا /ک/، ۹ بار آن را درست تولید کرده است. در تلاشهای بالینی، محاسبه ی درصد پاسخهای درست چارچوبی است که برای گردآوری داده ها در هنگام جمعآوری داده های پایه، تعامل درمانی، و ارزیابی فعالیتها، به طور گسترده مورد استفاده قرار میگیرد.
موضوع اصلی درگردآوری داده ها، تمرکز بیشتر روی ثبات در گردآوری داده ها است تا شیوه ی جمع بندی داده ها. گفتاردرمانها را تشویق میکنیم تا برای گردآوری داده ها در سرتاسر جلسه ی درمان، تمرین کنند که این کار را به راحتی انجام دهند. در مرکز گفتاردرمانی دکتر صابر با تکیه بر تجربه بالای گفتاردرمانان مرکز و انجام تست های تشخیصی استاندارد مشکلات گفتاری کودکان به دقت شناسایی شده و بسته به شدت و نوع اختلال گفتاری در کودکان برنامه درمانی خاص هر کودک طراحی و اجرا می شود تا بهترین نتیجه درمانی را برای آنان بدست آوریم. مرکز گفتاردرمانی دکتر صابر با دو شعبه در غرب و شرق تهران با امکاناتی نظیر سنسوری روم،سویچ صوتی،گفتاردرمانی حسی، اتاق شنیداری در درمان مشکلات گفتار و زبان کودکان پیشرو می باشد.
گفتاردرمانی کودکان یکی از درمان های مفید در زمینه توانبخشی کودکان می باشد که در درمان اختلالات گفتاری، تاخیر گفتار و لکنت زبان بکار می رود. درمان کودکان بسیار وابسته به برقراری ارتباط مناسب و ایجاد امنیت مابین درمانگر و کودک می باشد. مرکز گفتاردرمانی دکتر صابر در حیطه درمان اختلالات گفتار کودکان با استفاده از تکنیک های گفتاردرمانی مناسب و تجهیزات پیشرفته مرکز پیشرو می باشد. استفاده مفید از تکنیک های رفتاردرمانی در کنار علم گفتاردرمانی موجب پیشرفت روند درمان در کودکان می گردد. همچنین گفتاردرمانی کودکان در منزل از دیگر خدمات گفتاردرمانی کودکان می باشد.
دانشجویان گفتاردرمانی غالباً هم در مورد برقراری ارتباط بین‌فردی و هم در مورد مهارتهای ویژه درمان که لازمه اجرای مؤثر درمان گفتار و زبان است، از صلاحیت برخوردارند. با وجود این، بسیاری از دانشجویان تازه‌کار در اجرای درست رفتاردرمانی با مشکل روبرو میشوند که در نتیجه، تأثیر درمان را بیاثر میکند. هنگامی که بیماران درمان را نمی‌پذیرند، حالت تدافعی به خود میگیرند، مخالفت نشان میدهند، یا به‌عبارت‌دیگر، به‌گونه‌ای رفتار میکنند که گویای مشارکت در درمان گفتار و زبان نیستند، اجرای مؤثر درمان بسیار دشوار با غیرممکن میشود. رفتاردرمانی روشی است که گفتاردرمان به کار میبرد تا در مداخلات درمانی، رفتار درستی را در بیمار ایجاد کند و آن را تداوم ببخشد. میلر (۲۰۰۲) در مورد رفتار دانشجویان و برنامه‌های رفتاردرمانی موارد زیر را بیان کرده است :
هنگامی که انتظارات آموزشی روشن و واضح باشد، درس‌ها با دلایل منطقی روشنی، دانشجویان را به مشارکت به طلبد و آنها را برانگیزد ، درس‌ها چالش‌برانگیز و در محدوده‌ی توانایی دانشجویان باشد، درس‌ها به طور عملی آموزش‌داده‌شده باشند، و جو آموزشی مثبت و حمایت‌کننده‌ای در کلاس وجود داشته باشد، بیشتر دانشجویان رفتار مناسبی از خود نشان میدهند. با وجود این، این احتمال وجود دارد که، علیرغم وجود برنامه‌های آموزشی و اجتماعیِ قوی ، برخی از دانشجویان اشکالات رفتاری نشان دهند.
در گفته‌ی میلر (۲۰۰۲) مفاهیم گوناگونی وجود دارند که برای گفتاردرمان ارزشمنداند . برای سر و سامان بخشیدنِ رفتار بیمار ، مهم است که گفتاردرمانها به‌صورت زیر اقدام کنند :
1) انتظارات بالینی خود را به طور واضح و روشن به آگاهی بیمار برسانید.
2) جلسات درمانی را به‌گونه‌ای اجرا کنید که با دلایل منطقی روشنی، بیمار را به مشارکت به طلبد و او را برانگیزد.
3) هدفهای بالینی را به‌گونه‌ای انتخاب کنید که چالش‌برانگیز و در محدوده‌ی توانایی‌های بیمار باشد
4) جلسات درس‌ها یا فعالیتها را به طور عملی آموزش دهید.
5) در جلسه درمانی؛ جو مثبت و حمایت‌کننده‌ای ایجاد کنید.
با وجود این، هنگامی که در جلسه درمانی به رفتاردرمانی بیشتری نیاز باشد، گفتاردرمان ها باید برای سروسامان بخشیدن به رفتار بیمار از شگرد رفتاردرمانی خفیف و یا متوسط استفاده کنند.
شگردهای رفتاردرمانی
شگردهای رفتاردرمانی خفیف عبارتند از :برقراری قوانین کلاس درس، استفاده از تحسین ویژه، و نادیده‌گرفتن رفتارها. پژوهش‌های متعددی، مفهوم برقراری قوانین برای رفتار در کلاس درس را شرح داده‌اند .
میلر (۲۰۰۲) قوانین کلاس درس را اینگونه شرح داده است : a) انتظارات و حسّ بی طرفی استاد به آگاهی دانشجویان میرسد. b ) به ایجاد جوّ اعتماد کمک میکند. c) به استاد کمک میکند تا نوع تحسین کلامی‌ای را که باید به کار ببندد، تعیین کند (میلر ۲۰۰۲). برای مثال، اگر قانون کلاس درس این باشد که، « وقتی همسایه‌ی ما صحبت میکند، ما با گوش کردن به صحبت‌های او، به وی احترام می‌گذاریم»، استادان به راحتی میتوانند تشویق را با قانون پیوند دهند. گفتاردرمانی ممکن است اعلان كند «كینیترا، شیوهی پیروی شما از قوانین کلاس درس را تحسین می‌کنم زیرا وقتی که لید یا صحبت میکرد، شما به خاطر احترام به دیگران، به صحبت‌های او گوش می‌کردید.» به دلیل اهمیت قوانین کلاس درس در رفتاردرمانی، میلر (۲۰۰۲) پیشنهاد کرده است که، پیش از تصمیم گیری دربارهی قوانین کلاس درس، آموزگاران باید فکر کنند که آیا میتوانند این قوانین را به‌راحتی با همه‌ی دانش‌آموزان کلاس درس به اجرا در آورند یا نه؟ (ص ۸۷). SLPها را تشویق میکنیم تا دربارهی ابعاد مختلف برقراری قوانین کلاس درس به‌صورت یاد شده در بالا بیندیشند میلر (۲۰۰۲) یادآوری کرده است، که صرف نظر از مجموعه‌ی قوانین تثبیت شده در کلاس درس، اصول کلی مربوط به ایجاد قوانین، در همه جا پذیرفته شده است این قوانین عبارتند از: a) محدودکردن تعداد قوانین به ۳ یا ۴ مورد b) بیان قوانین با جمله‌های مثبت c) هم سو کردن قوانین کلاس درس با هدفهای فعالیت. d) نصب قوانین کلاس درس در یک مکان قابل‌رؤیت.
از گفتاردرمانها میخواهیم تا از تحسین ویژه در حکم بخشی از شگردهای رفتاردرمانی استفاده کنند. تحسین ویژه یعنی، یادآوری‌کردن جنبه‌ی خاصی از رفتاری را که دانشجو به‌خوبی انجام داده است. برای مثال، هنگامی که تام (اسم شخص) ابزار و وسایل خود را جمع و جور میکند و در گوشه‌ای میگذارد، آموزگار ممکن است با استفاده از تحسین ویژه به تام بگوید، «شما با کنارگذاشتن ابزار و وسایل خودکار فوق‌العاده‌ای انجام داده‌اید.»
میلر (۲۰۰۲) می‌گوید، گاهی وقت‌ها دانشجویان برای جلب‌توجه رفتار ناخوشایندی را ادامه میدهند. در این قبیل موارد، رفتارهای ناخوشایند را نادیده بگیرید. نادیده‌گرفتن رفتار، نوعی مهارت برنامه‌ریزی‌شده در رفتاردرمانی است که در صورت بروز رفتار مخّرب، به کار گرفته میشود تا اثر آن را خنثی کند با وجود این، هنگامی که سلامت کسی بـه مخاطره بیفتد نادیده‌گرفتن رفتار نباید مورداستفاده قرار گیرد. هرگاه SLP تشخیص دهد که نادیده‌گرفتن رفتار، شگرد درمانی مناسبی است، این شگرد باید همواره مورداستفاده قرار گیرد، زیرا: a) هرچه که بیمار تلاش بیشتری به خرج میدهد تا توجه گفتاردرمانی را به خود جلب کند، احتمال افزایش رفتار ناخوشایند بیشتر میشود. b) چنانچه نادیده‌گرفتن رفتـار، بـه طور برنامه‌ریزی‌شده، همواره به کار گرفته نشود، بیمار یاد میگیرد که با شدت بخشیدن به رفتار ناخوشایند میتواند به خواسته‌هایش برسد.
بر پایه‌ی پژوهش میلر (۲۰۰۲)، استفاده از قوانین کلاس درس، تحسین ویژه، و نادیده‌گرفتن رفتارهای ناخوشایند، وقتی که به‌عنوان برنامهی رفتاردرمانیِ گفتاردرمان با هم به کار گرفته شوند، شگردهای رفتاردرمانی مؤثری هستند.گفتاردرمانهای را تشویق میکنیم تا این قبیل شگردهای رفتاردرمانی خفیف را تمرین کنند و از آنها به‌عنوان نخستین قوانین رفتاردرمانی استفاده نمایند. با وجود این، چنانچه رفتارهای ناخوشایند ادامه پیدا کنند، میلر (۲۰۰۲) توصیه کرده است که شگردهای رفتاردرمانی خفیف را به شگردهای رفتاردرمانی متوسط بسط و گسترش دهید.
شگردهای رفتاردرمانی متوسط
شگردهای رفتاردرمانی متوسط عبارتند از : پیمان توافقی، روشهای مربوط به جایزه و برنامه‌های خوددرمانی. این برنامه‌ها باتوجه‌به ماهیت آنها، برای این که اشکالات رفتاری دیده شده در بیماران را هدف قرار دهند، کاربرد آنها مستلزم افزایش شدت عمل از سوی گفتاردرمانی است. برای مثال، اجرای این روشها به زمان و تلاش بیشتری نیاز دارد، ولی میلر (۲۰۰۲) گزارش کرده است که این قبیل شگردهای رفتاردرمانی برای برنامه‌های مختلف کلاس درس منطقی است.
پیمان توافقی، نوعی توافق (کلامی یا نوشته شده) بین گفتاردرمان و بیمار است که در مورد رفتار احتمالی بیمار در جلسه‌ی درمانی صورت میگیرد. مفهوم پیمان توافقی، نخستین‌بار توسط پریماک در ۱۹۵۹ ارائه شده بود. پریماک بیماران را تشویق میکرد تا با به‌کارگیری فعالیت‌های ترجیحی به‌عنوان تقویت‌کننده، در فعالیت‌های غیر ترجیحی مشارکت کنند.
نتیجه‌ی کار پریماک (۱۹۵۹) که به نام قانون پریماک معروف شد به نام قانون مادربزرگ نیز معروف است، زیرا مادربزرگ‌ها معمولاً به نوه‌هایشان چیزی نظیر این جمله‌ها را میگویند، «همین که سبزی‌ها را خوردی، می‌توانی دِسر را بخوری.» قانون پریماک یا قانون مادربزرگ تدریجاً به نام پیمان توافقی معروف شد. روش کلی پیمان توافقی به نحو گول زننده‌ای ساده است: متخصص بالینی شرایط را به‌گونه‌ای طرح‌ریزی میکند تا بیمار پس از اجرای دستور گفتاردرمان، آنچه را که دوست دارد، انجام دهد. میلر (۲۰۰۲) یادآوری کرده است که پیمان‌های توافقی چنانچه توسط گفتاردرمان نوشته شود، باید شامل موارد زیر باشد:
1) توضیحی دربارهی رفتار مطلوب دانشجویان.
2) حالات یا شرایط توافق (مثلاً: چارچوب زمانی برای اجرای رفتار مطلوب، مقدار رفتار موردنیاز زمان دستیابی به مشوّق).
3) توضیحی دربارهی فعالیت یا مشوّقی که پس از اجرای شرایط قرارداد به‌عنوان پاداش داده میشود
4) امضای دانشجویان و گفتاردرمانی.
اسمیت، پالووای، پاتُن، پی بردند، برای این که پیمان‌ها مؤثرتر باشند، باید :
تلاش شود تا رفتارهای ناقصی را که شباهتی با رفتار مطلوب دارند، پاداش داده شود.
پاداشهای فراوانی تدارک دیده شود.
به موفقیت‌ها پاداش دهید و نه به فرمان‌برداری.
منطقی، بی‌آلایش، و امیدوارکننده باشید.
اسمیت و همکاران (۱۹۹۸)، همچنین سه نوع پیمان توافقی گروهی را شرح دادند که به نام توافقی برای گروه‌ها، معروف است و گزارش کردندکه، این نوع توافق برای رفتاردرمانی کودکان دارای نیازهای ویژه در کلاس درس، معمولی جایگزین بسیار خوبی است.
توافق‌های مشروط :
چنانچه یکی از اعضای گروه به هدفی دست یابد، تمام اعضای گروه در تشویق سهیم میشوند (مثلاً، به دلیل این که یکی از کودکان در دو روز پیاپی در درمان، صدای هدف را درست تولید کره است، تمامی بچه‌ها در یک جشن ویدئویی شرکت داده میشوند).
توافق‌های وابسته به هم:
چنانچه تمام اعضای گروه به‌طورکلی (یا به طور جداگانه) به هدف تعیین شده دست یابند، تمام عضای گروه تشویق میشوند.
در برخورد با کودکانی که دچار مشکلاتی گفتاری یا تاخیر در گفتار هستند یکی از بهترین روش های درمانی گفتاردرمانی در قالب بازی می باشد. ارتباط موثر در خلال بازی شکل می گیرد و کودک بدون اضطراب و استرس کد های گفتاری را از گفتاردرمان می آموزد. گفتاردرمان با استفاده از بازی می تواند محرک های مختلف را با شیوه های متفاوت به کودک ارائه نماید و با استفاده از تشویق و بازخورد مثبت به پاسخ های کودک شکل بخشند. مرکز گفتاردرمانی کودکان دکتر صابر با در اختیار داشتن تیم گفتاردرمانی با تجربه به کودکان در بهبود مشکلات گفتاری آنان کمک می کنند. گفتاردرمانی در منزل از دیگر خدمات مرکز گفتاردرمانی می باشد که موجب تسهیل روند درمان می گردد.
ارائه ی محرکها یعنی شیوه هایی که برای ارایه ی محرکها در خلال درمان مورد استفاده قرار میگیرند. این شیوه ها متناسب با مرحله ی درمانی موردنظر تغییر خواهند کرد. ارائه ی محرک ممکن است صرفاً کار ساده ای مثل ارائه ی الگوی کلامی جهت کمک به بیمار باشد تا بفهمد که مثلاً صدای /س/ را چگونه تولید کند. با وجود این، برخی از انواع ارائه ی محرکها بسیار پیچیده اند. برای مثال، وقتی که تلاش میکنیم تا بهترین شیوه ی ارائه ی محرک به بیماری که در درک مفهوم «بالا» (مثلاً در عبارت بالای میز) با مشکل روبرو میشود را تعیین کنیم، گفتاردرمان ممکن است پیش از پرداختن به این موضوع، نیاز داشته باشد که جنبه های مختلف را مدّنظر داشته باشد. جنبه های آموزشی، همراه با مفهوم ثبات در شیوه ی ارایه، باید مدّنظر قرار گیرند. جنبه ای از درمان که معمولاً در ارائه ی محرک به ثبات نیاز دارد، پُل زدن مهارتهای بیمار بین مواقع ناتوانی در ارایه ی پاسخ مطلوب و مواقع ارائه ی پاسخ قابل قبول بعدی است. این پُل زدن همان شکل بخشیدن یا نزدیک سازیهای پی در پی است، و گفتاردرمانها را تشویق میکنیم تا برای شکل بخشیدن مؤثر به پاسخهای بیمار در درمان، مهارتهای خود را بسط و گسترش دهند.
شکل بخشیدن (نزدیکسازی های پی در پی) روشی است که برای دستیابی به پاسخهایی که در خزانه ی ذهنی بیمار وجود ندارند به کار گرفته میشود. این پژوهشگران برای شکل بخشیدن به پاسخ بیمار، مراحل گوناگونی را یادآوری کرده اند:
نخست، پاسخ موردنظر باید مشخص شود، و از آن پس، پاسخهایی که شباهتی با آن پاسخ داشته باشند (حتی پاسخهای بیربط) توسط گفتاردرمان مورد تشویق قرار میگیرند. هنگامی که بسماد این پاسخها افزایش پیدا کرد، آزمودنی باید پاسخی را که شباهت بیشتری با پاسخ موردنظر دارد ارایه نماید. در این مرحله، این شگرد، شکل ویژهای از تشویق متمایز به خود میگیرد. معیار تشویق به طور مستمر در جهت پاسخ موردنظر به پیش میرود، تا این که پاسخ موردنظر ارایه شود، مورد تشویق قرار گیرد، و توسط آزمودنی فرا گرفته شود.
هِگد (2001) گزارش کرده است که، شکل بخشیدن یا نزدیکسازی های پی در پی، به کمک شواهد تجربی مورد پشتیبانی قرار گرفته و به عنوان یک کار بسیار سودمند در آموزش انواع مختلف مهارتها به حساب میآید. برای استفاده از نزدیکسازیهای پی در پی، هِگد مراحل زیر را ارایه داده است:
پاسخ نهایی را انتخاب کنید (مثلاً، تولید صدای/ م/ در وضعیت آغازین واژهها).
نخستین بخش پاسخ هدف را به گونهای انتخاب کنید که بیمار بتواند تقلید کند (مثلاً، لبهای خود را روی یکدیگر بگذارد.)
پاسخهای بینابینی را شناسایی کنید (مثلاً، زمزمه کردن و یا سایر انواع صداسازیها و باز کردن دهان در هنگامی که زمزمه کردن ادامه دارد).
با ارایه ی الگو به بیمار و بلافاصله تشویق مثبت، نخستین پاسخ را به بیمار آموزش دهید (مثلاً، چندین بار لبهای خود را روی یکدیگر بگذارد).
چندین بار پیاپی، پاسخهای بینابینی را به بیمار آموزش دهید (مثلاً، هنگامی که لبهای بیمار بسته است زمزمه کند، و هنگامی که زمزمه ادامه دارد، لبهایش را باز کند و صداهای دیگری تولید کند تا واژههایی را بسازد).
این کار را آنقدر ادامه دهید تا بیمار پاسخ نهایی را یاد بگیرد
در تداوم مثال هِگد، اگر پاسخ نهایی صدای /م/ باشد، مثلاً در واژهی من، SLP باید به بیمار الگو دهد تا بیمار واژهی هدف یعنی من را تولید کند. چنانچه بیمار در تولید صدای /م/ مرتکب اشتباه شود، متخصص بالینی بیدرنگ با کمک به بیمار در تولید صدای /م/، در مقابلِ اشتباه بیمار واکنش نشان میدهد و به بیمار یادآوری میکند که کدام کار برای تولید صدای /م/ درست، و کدام کار برای تولید صدای /م/ نادرست بوده است، و سپس تولید صحیح صدای /م/ را به بیمار نشان میدهد. پس از آن، SLP با استفاده از توالی منظم شکل بخشیدن و یا نزدیک سازیهای پی در پی برای تولید درست صدای /م/ در واژه ی من، بیمار را راهنمایی میکند. برای دستیابی به تولید درست صدای /م/ در واژه ی من، در تمام مراحل نزدیک سازیهای پی در پی، به چهار بخش از توالی نیاز داریم:
a) به بیمار میگوییم که چه صدایی را باید تولید کند
b) اندامهای گویایی خود را برای تولید صدای مورد نظر شکل میدهید
c) با توجه به الگوی ارایه شده، بیمار را وادار میکنیم تا صدای موردنظر را تولید کند
d) تلاشهای بیمار را مورد تشویق قرار میدهیم.
در بازی های گفتاری گفتاردرمان ها را تشویق میکنیم تا به منظور افزایش مهارتهای درمانی خود، شکل بخشیدن یا نزدیکسازیهای پی در پی را تمرین کنند.
