سندرم X شکننده یا سندرم مارتین بل، نوعی بیماری ژنتیکی است که جز شایع ترین دلایل عقب ماندگی های ارثی به حساب می آید و طیفی از اختلالات تکوینی را همچون اختلالات یادگیری و اختلالات شناختی شامل می شود. سندرم ایکس شکننده نوعی بیماری مزمن یا مادام العمر است به گونه ای که فقط برخی از افراد مبتلا به این سندرم قادر به زندگی مستقل هستند. سندرم X شکننده(ایکس شکننده) می تواند موجب بروز اختلالات یادگیری، تأخیر رشدی و اختلالات اجتماعی یا رفتاری شود. البته میزان ناتوانی ها متفاوت است. دکتر صابر، بهترین دکتر تشخیص ناتوانی های ارثی، با تشخیص علائم ایکس شکننده و انجام کاردرمانی و گفتاردرمانی در حیطه کودکان با سندرم ایکس شکننده به کودکان با این سندرم کمک می کند تا به حداکثر توانایی های خود در زمینه ذهنی و یادگیری رسیده
سندرم x شکننده، دومین علت شایع کم توانی ذهنی است که علت واحد دارد. سندرم ایکس شکننده بر اثر جهش کروموزوم x در محلی که به مکان شکننده معروف است، پدید می آید (Xq27.3). مکان شکننده فقط در برخی سلول ها ظاهر می شود و ممکن است در مردها و زن های حامل بدون علامت وجود نداشته باشد. تنوع زیادی در تظاهرات ژنتیکی و فنوتیپی وجود دارد. تصور می شود شیوع سندرم x شکننده تقریباً 1 در هر 1000 مرد و 1 در هر 2000 زن باشد. فنوتیپ معمول سندرم X شکننده عبارتند از: سر و گوش های بزرگ، قد کوتاه، مفاصل قابل اکستانسیون شدید و بزرگی بیضه ها پس از بلوغ. میزان کم توانی از خفیف تا شدید متفاوت است.
علائم سندرم X شکننده
نمای رفتاری افراد مبتلا به سندرم ایکس شکننده به شرح زیر است:
میزان بالای اختلال بیش فعالی / کم توجهی، اختلالات یادگیری و اختلال طیف در خودماندگی. نقص های عملکرد زبانی عبارتند از تکلم تکراری سریع به همراه اختلالاتی در ترکیب واژه ها برای ساخت عبارات و جملات. افراد با سندرم x شکننده ظاهراً در برقراری ارتباط و اجتماعی شدن مهارت هایی نسبتاً قوی دارند و به نظر می رسد کارکرد های هوشی آن ها در دروه بلوغ کاهش می یابد. حاملین مونث غالباً کمتر از مردهای مبتلا به سندرم ایکس شکننده دچار آسیب می شوند، ولی زن ها ممکن است ویژگی های جسمی تیپیک و کم توانی ذهنی خفیف نشان دهند.
کاردرمانی ذهنی
مرکز کاردرمانی دکتر صابر در حیطه کودکان با سندرم های ژنتیکی به صورت تخصصی فعالیت می نماید. تشخیص و شناسایی کودکان توسط ارزیابی های دقیق بالینی و ارجاع به مراکز تست ژنتیک اولین قدم در زمینه درمان اختلالات ژنتیک در کودکان است. پس از تشخیص سندرم ایکس شکننده، توانایی های کودک با معاینه بالینی و انجام تست هایی نظیر تست توجه، حافظه مهارت های ذهنی و.. سنجیده می شود. پس از مشخص شدن مشکلات کودک و شدت انها، برنامه توانبخشی کودکان سندرم ایکس شکننده متناسب با هر کودک آغاز می شود. کاردرمانی ذهنی در کودکان با سندرم X شکننده در زمینه تقویت مهارت های ذهنی نظیر توجه و تمرکز کودکان، افزایش قدرت درک و استدلال کودک، بهبود توانایی حافظه و یادگیری انجام می گیرد. متخصصین با تجربه مرکز در بخش رفتاردرمانی با انجام تکنیک های آرام سازی و آموزش مهارت های کنترل خود به کودکان در کنترل علائم بیش فعالی در کودکان کمک می نمایند. بازی درمانی در کوکان در بهبود مهارت های ارتباطی، دوست یابی و آموزش مهارت های اجتماعی موثر می باشد.
اهداف کاردرمانی در X شکننده:
1.اهداف عملکردی و قتبل دستیابی را مشخص نمایید
2. همکاری والدین، کادردرمان و سرپرستان و معلمان در افزایش مهارت های مناسب با سن کودک
3. آموزش برنامه ریزی شناختی و مهارت های حل مسئله
4. آموزش مهارت های مستقیم با رویکرد مبتنی بر کار
گفتاردرمانی کودکان ایکس شکننده
کودکان با این سندرم اختلالاتی در روند رشد گفتار خود نشان می دهند که نیازمند شناسایی و درمان توسط متخصصین گفتاردرمانی می باشد. مشکلات گفتاری کودکان با سندرم ایکس شکننده مانند تکلم تکراری و ناواضح و مشکلات جمله بندی با گفتاردرمانی تخصصی قابل درمان است. تکنیک های گفتاردرمانی در جهت گسترش توانایی های ارتباطی و بهبود مهارت های کلامی کودکان با اختلالات ژنتیکی در کنار استفاده از ابزارهای پیشرفته ای مانند سنسوری روم و سویچ صوتی موجب افزایش مهارت های گفتاری در کودکان می گردد.
کلینیک توانبخشی دکتر صابر با استفاده از تکنیک های تخصصی و ابزارهای روز دنیا به درمان مشکلات جسمی، ذهنی و گفتاری کودکان با اختلالات ژنتیکی می پردازد.
اختلال بینایی یک واژه کلی و نشانگر یک ناتوانی در دیدن است می تواند از لحاظ پزشکی خفیف و قابل اصلاح مانند نزدیک بینی، دوربینی یا شدید و غیر قابل اصلاح مانند نابینایی یا کم بینایی باشد. نابینایی ممکن است مادرزادی مانند آب مروارید مادرزادی، سیفیلیس مادرزادی، سرخجه مادر در دوران بارداری یا نابینایی اکتسابی مانند تراخم، کنده شدن شبکیه،آتروفی عصب بینایی، زخم های قرنیه، فقدان ویتامین آ ، تصادفات و ضربه و… باشد. با توجه به اینکه تقریبا یک سوم کل الیاف شبکه ارتباطات حسی انسان را رشته بینایی تشکیل می دهد و چنین وضعی در هیچ یک از حواس دیگر مشاهده نمی شود لذا باید انسان را یک موجود بصری توصیف کرد تا سمعی و به همین علت نقص بینایی بیش از هر معلولیت دیگر ناتوانی در انسان ایجاد می کند.
در اندازه گیری دید چشم دید نزدیک و دور باید به طور جداگانه ارزیابی شود. پلک زدن های بیش از معمول، سائیدن مرتب چشم ها، نگاه داشتن کتاب در نزدیکی چشم، سردرد و سرگیجه در مطالعه طولانی و چشم های پر آب و ملتهب از علائمی هستند که والدین و یا آموزگار را متوجه اختلال بینایی کودک می کند. از نظر قانونی به فردی نابینا گفته می شود که تیزبینی او در چشمبرتر و حتی با استفاده از وسایل کمکی مانند عینک 200/ 20 یا کمتر باشد و افرادیکه تیزبینی آنها در حدود 70/ 20 تا 200/ 20 باشد نیمه نابینا یا نیمه بینا گفته می شود.
کاردرمانی در نابینایان و کم بینایان
کودکان با ختلالات بینایی نظیر کم بینایی و نابینایی به علت عدم دریافت مدالیته ای حسی کافی از محیط دچار مشکلات حسی مختلف همچنین کندی در روند رشد طبیعی جسمی و ذهنی می گردند. توانبخشی و بخصوص خدمات کاردرمانی نقش مهمی را در پیشرفت این کودکان ایفا می کند. با توجه به این نکته که یکی از روش های تداول آموزشی در کودکان کم بینا استفاده از باقی مانده بینایی کودک می باشد بخش اتاق تاریک در کاردرمانی کودکان کم بینا بسیار موثر است بالا بردن توجه بینایی کودک به تشخیص و درک درست از اشیاء و محیط پیرامون کودک کم بینا کمک می کند و آموزش و یادگیری را برای کودک آسانتر می کند. در کودکان نابینا کاردرمانی جسمی به اصلاح پوسچر این کودکان، کاهش حرکات اضافه سر و افزایش قدرت عضلات کمک می کند . همچنین بخش ماساژ درمانی در نابینایان و کم بینایان با تعدیل حواس کودک مخصوصا تعدیل حس لامسه به کودک در استفاده صحیح از این حس در آموزش بریل و فعالیت های ظریف انگشتی کمک می کند. در نابینایان کاردرمانی درکی حرکتی در تقویت حس تعادل، کاهش ناامنی جاذبه ای در کودک نابینا، تقویت جهت یابی در کودکان نابینا آموزش های لازم را انجام می دهد. توانمندی کاردرمانان با تجربه مرکز کاردرمانی دکتر صابر در زمینه حسی حرکتی نقش مهمی را در ایجاد استقلال در نابینایان ایفا می کند. بخش کاردرمانی دست و آموزش مهارت های خود یاری به کودکان نابینا و کم بینا کمک می کند که از حداکثر توانایی خود برای استقلال فردی استفاده نمایند. تمام بخش های مرکز توانبخشی دکتر صابر در کنار بخش روانشناسی کودک به درمان مشکلات روانی کودکان نابینا و کم بینا نظیر افسردگی، پرخاشگری و بی قراری این کودکان توسط تکنیک های بازی درمانی و رفتار درمانی می پردازد. گفتار درمانی در جهت آموزش نحوه صحیح بیان کلمات و روانی گفتار در کودکان نابینا و همچنین بخش آموزش شنیداری در تقویت توجه شنیداری و تمییز شنیداری در کودکان نابینا و کم بینا کاربرد دارد. در انتها تیم متخصص مرکز کاردرمانی و گفتار درمانی دکتر صابر در زمینه آموزش های پیش دبستانی و دبستان نیز به ارائه خدمات توسط مربیان آموزش و پرورش استثنایی مشغول می باشد.
آثار روانی کم بینایی و نابینایی:
کودکانی که به اختلالات بینایی نظیر کم بینایی و نابینایی و شنوایی مبتلا هستند برای ارضای احتیاجات طبیعی خود دچار مشکلاتی می شوند که کودکان عادی کمتر با آنها مواجه اند. علل اصلی این مشکلات عبارت اند از:
وجود نقیصه جسمی و اثری که این نقص بدنی بر فعالیت های کودک نابینا و درک او از جهان خارج می گذارد.
واکنش پدر و مادر و احساسات و عواطفی که والدین به سبب ناتوان بودن کودک کم بینا نسبت به او ابراز می دارند. این احساسات گاه به صورت حمایت و مواظبت افراطی و زمانی به صورت طرد کردن کودک نابینا، دلسرد شدن از معالجه و به آسایشگاه سپردن و نظایر آن مشاهده می شود.
واکنش اجتماعی و طرز برخورد افراد جامعه نسبت به این کودکان نابینا و احساسات مختلفی مانند ترحم و دلسوزی در مورد نابینایان و سرزنش ناشنوایان معمولا شرایط دشواری برای کودکان نابینا و ناشنوا ایجاد می کند و در نتیجه اختلالاتی در خلق و خو و رفتار این کودکان پدید می آورد.
نکته مهم اینکه کودکان نابینا و ناشنوا اگرچه از اختلالات حسی رنج می برند ولی وضعیت روانی آنان متفاوت است و هر کدام عوارض روانی مخصوص به خود دارند.
مشکلات کودکان نابینا و کم بینا
در این حالت احساسی کودک نابینا از جهان اطراف خود دارد به تدریج و به وسیله ی سایر حواس برای او فراهم می آید. کودک نابینا از درک شکل کلی اشیاء عاجز است لذا برای شناسایی عالم خارج به کمک دیگران احتیاج دارد.
همان طور که ملاحظه می شود کودکان نابینا از لذت مشاهده و در نتیجه تقلید و همانند سازی که نقش مهمی در رشد شخصیت فرد ایفا می کند محرومند. از یادگیری بسیاری از مطالب و حتی کسب مهارتهای ساده مانند غذا خوردن ، لباس پوشیدن و رفع احتیاجات روزمره که کودکان دیگر از آن بهره مند هستند عاجزند. مسلما این وضع نامطلوب موجب حساسیت فوق العاده و عصبانیت و خشم زیاده از حد این کودکان نابینا و کم بینا می گردد و نابینایان از لحاظ هوشی کاملا عادی باشند. در مورد بهره هوشی افراد نابینا مطلعات نشان داده است که نابینایی به خودی خود باعث هوش کمتر نمی شود و در صورتی که امکانات آموزشی مناسب باشد این نوع کودکان بهره هوشی عادی خواهند یافت. به عبارتی دیگر با آموزش مناسب می توان سطح پیشرفت کودکان نابینا را به اندازه ای افزایش داد که با کودکان بینا برابر شوند به خصوص این که این افراد به سایر حواس خود بیشتر متکی بوده و از دقت و توجه و کنجکاوی زیادی برخوردارند. پیشرفت کودکان نابینا به اندازه ی پیشرفت تحصیلی کودکان ناشنوا دچار آسیب نمی شوند و انگیزه های یادگیری را در کودکان نابینا بهتر می توان به وجود آورد. عقیده بر این است که کودکان نابینا در فاصله شش ماهگی تا دو سالگی دچار فعالیت بیش از حد و بعد از آن دچار فقدان هیجان،لاقیدی، بی رغبتی و بالاخره افسردگی می شوند.
بدیهی است وقتی کودک اشیاء اطراف خود را نشناسد و با آن ها سر گرم نشود طبعا به حرکات عضلانی می پردازد تا بدین وسیله رضایت خاطری حاصل کند. کوکان نابینا به طور مرتب سر خود را تکان می دهند و انگشتانشان را روی چشم هایشان فشار می دهند یا بیقراری می کنند. همه ی این تلاش ها برای شناسایی محیط اطراف است. برای جلوگیری از ظهور این عوارض باید کودک را پیوسته در ارتباط با محیط نگه داشت و با وی صحبت و بازی کرد. ماساژ درمانی و کاردرمانی درکی حرکتی و تمرینات کاردرمانی حسی به ایجاد ارتباط مناسب با محیط و دریافت مدالیته های حسی مناسب با رشد کودک بسیار کمک کننده می باشد. کودکان نابینا به علت مشکلات خاص خود در معرض خطر خستگی و ضعف روانی (نوراستنی ) قرار دارند ولی ناراحتی شدید روانی در آن ها کمتر به چشم می خورد. چون برخورد جامعه نسبت به نابینایان اغلب به صورت ترحم صورت می گیرد لذا نابینایان اغلب سازش با محیط را به طور نسبتا عادی برقرار می کنند. در مورد اختلال بلع و عقب مانده ذهنی نیز مطالعه کنید.
آموزش کودکان مبتلا به اختلالات نابینایی
محیط ، مشکلات یادگیری درسی ایجاد می کند اکثر کارشناسان آموزشی معتقدند که با تغییرات لازمی که مورد احتیاج است اینگونه کودکان را می توان در کلاس های عادی آموزش داد.
نکته دیگری که باید همیشه در نظر داشت این است که شاگردان نابینا با توجه مقدار بینایی باقیمانده بایستی برای یادگیری اطلاعات به سایر روش های حسی متکی باشند.
چهار نوع روش برای آموزش نابینایان در نظر گرفته شده است :
بریل
استفاده از بینایی باقیمانده
مهارت درگوش دادن
آموزش تحریک و فعالیت برای زندگی مستقل
سه روش اول برای آموزش درسی به خصوص خواندن و روش آخر برای فعالیتهای روزمره برای یک زندگی مستقل به کار برده می شود.
روش بریل :
در قرن نوزده فرانس لوئیس بریل که خود نابینا بود سیستم مخصوص را برای آموزش نابینایان اختراع و معرفی کرد. در این روش یادگیری و خواندن حروف و کلمات از راه لمس از روی کاغذ های مخصوص که توسط دستگاه به صورت برجسته ای نوشته شده است انجام می گیرد.
خواندن با روش بریل تا حد زیادی به حافظه مربوط بوده و مشکل تر مدت بیشتری از خواندن عادی طول می کشد و شکل یادگیری جندین کلمه در یک زمان که در افراد عادی میسر است امکان ندارد. به علت قطور بودن کاغذ ها جای بیشتری را اشغال می کند. دستگاه های مختلفی از این روش وجود دارد. اساس دستگاه بریل عبارت است از یک تا شش کانون چهارگوش که برحسب تعداد کلمه ها به درجه یک یا درجه دو تقسیم می شود. در نوع درجه یک کلمات شکستگی نداشته و درشت و کامل هستند. لذا یادگیری به آسانی صورت می گیرد چون نوشته ها لغوی است ولی در نوع درجه دو تعداد زیادی از کلمات به شکلهای کوچک و ریز به کار رفته است و لذا خواندن و نوشتن به سرعت انجام نمی گیرد.
در روش بریل برای هر کانون چهارگوش یک کلید وجود دارد که با فشار کلید اثر برجسته ای در روی کاغذ به طور وارونه باقی می ماند. مشکل وارونه خواندن و نوشتن کلمات و حروف برجسته در روش بریل درست همان مشکلی است که در هجی کردن کلمات در افراد عادی دیده می شود و مسلما وقت بیشتری می گیرد و خواندن کند تر انجام می گیرد و احتیاج به حافظه قوی و سالم و تمرکز حواس دارد. سیستم بریل خوانی برای کسانی لازم است که قادر به خواندن حروف درشت نمی باشند.
استفاده از بینایی موجود در کودکان کم بینا
: با توجه به مشکلاتی که در نوع بریل وجود دارد حتی الامکان سعی می شود از باقیمانده بینایی حداکثر استفاده بشود. جلو آوردن کتاب و به کار بردن عدسی از این دسته هستند. به کار بردن عینک و عدسی های قطور باعث اذیت چشم می شود لذا دو روش زیر بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد:
به کار بردن کتاب های مخصوص با حروف درشت که توسط چاپ خانه های مخصوص این کتاب ها در دسترس افراد قرار می گیرد. مشکل سنگینی و بزرگی وقطور بودن کتاب ها و اشغال فضای زیاد درست همان مشکلاتی که در روش بریل داشته ایم.
بزرگ نشان دادن حروف و کلمات توسط عینک ، ذربین ، اسکن با تلویزیون مدار بسته که باعث تصاویر بزرگتر د تلویزیون می شود.
آموزش گوش دادن :
آموزش و عادت به گوش دادن با یکی دیگ از روش های یادگیری در نابینایان است. این آموزش به وسیله نوارهایی که از قبل ضبط شده انجام می گیرد. در این روش کودک با گوش دادن به نوار ضبط حروف شنیده شده را یاد می گیرد و سریع تر از روش بریل حروف را می شناسد و می تواند سریع تر هم بخواند و تایپ کند. عیب این طریقه آن است که نوارهای ضبط شده برای همه نوع کلمات آماده نیست و کودک مکالماتی را که به نوار ضبط نشده یا در دسترس نیست یاد نمی گیرد و از مختصر بینایی باقیمانده نیز استفاده ای نمی کند.
آموزش فعالیت و زندگی مستقل
که نابینا بتواند برای خود زندگی مستقلی داشته و احتیاج به دیگران نداشته باشد از اهمیت خاصی برخودار است. دو روش جهت یابی جسمانی و روانی پیشنهاد شده است :
در جهت یابی روانی از وجود نقشه های برجسته مربوط به محیطی که شخص نابینا در حرکت است استفاده می شود. روش جهت یابی جسمانی در چهار نوع مختلف به صورت :
شخص راهنما که اجبارا فرد نابینا را وابسته به افراد می کند.
سگ راهنما و مشکل استفاده از سگ، آموزش سگ و مواظبت از او به علت این که سریع تر حرکت می کند برای نابینایان به خصوص کودکان قابل استفاده نیست.
استفاده از عصای دستی برای تشخیص موانع پستی و بلندی راه.
و بالاخره استفاده از دستگاه های الکترونیکی که به وسیله آن وجود اشیاء در محیط احساس می شود این دستگاه ها به صورت عصای لیزری و یا دستگاه هایی که با نور مادون قرمز کار می کند و در سه نوع( بالا ، مستقیم ، پایین ) وجود دارد که در موقع مواجه با مانع امواج تبدیل به صدا شده و نابینا را متوجه آن می سازد.
دستگاه های الکتروسونیککه به دور سر کودک نابینا وصل می شود و کودک از همان ابتدا آشنایی با محیط را به وسیله انواع صداهای دستگاه احساس و یاد می گیرد. اوپتاکون دستگاهی است که دارای دوربینی است که نوشته را تبدیل به امواج می کند و بالاخره ماشین خواندن کورزویل که توسط کامپیوتر نوشته ها تبدیل به صدا می شود.
استفاده از سیستمهای تلویزیونی برای نابینایان نسبی با دوربین های مخصوص و دستگاه های بررسی و دقت برای کودک و آموزگار در کلاس های درسی مخصوص و همچنین آموزش کار و حرفه ی معین که در این صورت نابینایان اعتماد بنفس پیدا کرده و خود را برای زندگی مستقلی آماده می کند. ظبق آمار وزارت آموزش و پرورش آمریکا از 1985 تا 1986 یک سوم نابینایان طبق روش های فوق الذکر آموزش تحصیلی ، حرف ای داشته استخدام داشته و حتی به مدارج احساس اداری و دانشگاهی رسیده اند. برای کودکان و نوجوانان نابینا چهار نوع سرویس وجود دارد :
مدارس شبانه روزی ، کلاس های اختصاصی ، آموزگار و اطاق مخصوص آموزش ، آموزگار سیار.
امروزه با پیشرفت روشهای مخصوص آموزشی فقط نابینایانی در مدارس شبانه روزی نگهداری می شوند که توأم با نابینایی مبتلا به عقب ماندگی ذهنی و ناشنوایی نیز باشند.
آموزش در کلاسهای مخصوص طوری است که کودک در منزل زندگی می کند فقط برای آموزش به مدرسه ای که دارای کلاسهای مخصوص است می رود.
آموزگار و اطاق مخصوص آموزش در این حالت شاگرد برای چند ساعتی در روز یا هفته با آموزگار مخصوص کار می کند و بقیه ی اوقات با شاگردان عادی در کلاسهای عادی آموزش می بیند. در این روش آموزگار مخصوص مرتبا با آموزگار کودک در کلاسهای عادی در تماس بوده و راهنمائی های لازم انجام می گیرد.
آموزگار سیار، کلاس بخصوص ندارد از مدارس مختلف دیدن می کند و با شاگردانی که نابینائی نسبی دارند و همچنین آموزگاران آنان به مشورت پرداخته و کمک های لازم را می کند.
یکی دیگر از عادات ارضا کننده مکیدن انگشت است. معمولا یکی از ابتدایی ترین اعمالی است که کودک انجام می دهد و حتی گزارش هایی وجود دارد که کودک با مکیدن انگشت به دنیا می آید. به عقیده لوی مکیدن انگشت مادرزادی انعکاسی است که به علت حرکات جنین در داخل رحم به وجود می آید و در حین تکان های پی در پی انگشت جنین در دهانش قرار می گیرد. عادت به مکیدن انگشت در سال اول زندگی شروع می شود و در حقیقت عملی است فیزیولوژیک به طوری که کودک هر شیئی که در دسترسش باشد به دهان می برد و عمل مکیدن انگشت در موقع در آمدن دندان ها بیشتر اتفاق می افتد. در بعضی از کودکان مکیدن یک انگشت یا تمام انگشتان و حتی مچ دست ممکن است ظاهر شود ولی مکیدن شست شایع تر از بقیه موارد است و به همین دلیل اغلب مکیدن شست در کتاب ها ذکر می شود.
بعضی از کودکان برایشان فرقی نمی کند که کدام انگشت را می مکند ولی بعضی به طور مکرر فقط یک انگشت خاص را می مکند( معمولا مکیدن انگشت شست). شیوع مکیدن انگشت از 12 تا 83 درصد کودکان توسط محققان مختلف گزارش شده است. میزان مکیدن انگشت در پسرها و دخترها تفاوت چندانی ندارد. مکیدن انگشت به تدریج با افزایش سن کمتر می شود و ارتباطی به هوش کودک ندارد.
علت مکیدن انگشت در کودکان( علت خوردن شست)
لوی مینویسد که مکیدن انگشت به علت نا کامل بودن حرکات لب یا ناکافی بودن عمل مکیدن یا مدت شیر خوردن است. بدون توجه به اینکه کودک با چه وسیله ای شیر می خورد. قطع شیر خوردن بخصوص با فشار و اجبار مخصوصا موقعی که کودک با ولع شیر می خورد با تغییر مرتب ساعات شیر خوردن علل اصلی مکیدن انگشت ذکر شده است.
گرسنگی برای کودک همیشه همراه با اضطراب و بیقراری است در حالی که در موقع خوردن شیر به تدریج کودک آرام تر شده و به خواب می رود. حال اگر قبل از آنکه کودک بخوابد شیر خوردن قطع شود کودک به مکیدن انگشت خود می پردازد تا به خواب برود و چنانچه این روش ادامه یابد یا و بعد از هر شیر خوردن مکیدن انگشت تکرار می شود بعد از مدتی تبدیل به عادت دائمی برای کودک می شود.
براساس آزمایش لوی حتی در سگ ها و گوساله ها نیز اگر از شیر خوردن حیوان قبل از سیر شدن کامل جلو گیری شود حیوان به لیسیدن خود یا حیوان دیگری می پردازد. در نوزادانی که هر 4 ساعت یکبار شیر می خورند مکیدن انگشت بیشتر از نوزادانی بوده است که هر 3 ساعت طبق جدول مخصوص شیر می خورده اند. بعضی مکیدن انگشت شست را ناشی از محروم ماندن از مکیدن پستان و پستانک می دانند و حتی عقیده دارند که در کودکانی که با قاشق شیر می خورند مکیدن انگشت زیاد تر دیده می شود ولی مطالعه و تحقیق میلرو دنیس و همکاران در 60 کودک که از روز دهم تولد انها را به سه گروه تقسیم کرده اند عکس آن را ثابت کرده است. در این تحقیق یک دسته از کودکان را با قاشق شیر داده اند به دسته دوم با شیشه و بالاخره دسته سوم از شیر پستان تغذیه می کردند. انعکاس مکیدن انگشت در افرادی که از پستان تغذیه می کردند بسیار قوی تر بوده است بنابراین آنچه مهم به نظر می رسد روش شیر دادن و مقدار شیر داده شده می باشد.
مسئله مکیدن انگشت نوزاد لاینحل باقی می ماند چنانچه عقیده فروید را در این مورد بپذیریم که مکیدن انگشت نوعی ارضای جنسی است. فروید عقیده دارد همه کودکان انگشت خود را نمی مکند و آنهایی به این عمل ادامه می دهند که لذت بیشتری میبرند یا در این مرحله تثبیت می شوند. مکیدن انگشت در بزرگسالی نوعی بازگشت به مراحل کودکی محسوب می شود.
عوارض مکیدن انگشت شست در کودکان
از نظر عمومی دلواپسی مادران از اینکه ممکن است دندان های کودک کج و نامتقارن شود یا استخوان کام یا سق یا فک او وضع طبیعی نداشته باشد از قدیم الایام وجود داشته حتی بعضی از خانواده ها لباس های مخصوصی برای کودکان می دوختند تا بدین وسیله از مکیدن انگشت ممانعت شود. با وجود این مطالعات نشان داده است که مکیدن انگشت شست تا 6 سالگی بی نظمی شدیدی از رویش دندان ها یا استخوان کام و فک ایجاد نمی کند.
موضوع عفونت دهان و دندان به علت آلوده بودن دست های کودک هنگام مکین انگشت یکی دیگر از مسائلی است که اغلب باعث نگرانی مادران می شود. آنچه مسلم است عفونت دهان و دندان در این افراد به مراتب بیشتر است ولی درباره اختلالات گوارشی و بیماری های دیگر اختلاف نظر وجود دارد. بعلاوه این نظر که عمل مکیدن انگشت در سنین بالاتر باعث اختلالات شخصیتی می شود دیگر قابل قبول نیست.
درمان مکیدن انگشت شست کودکان
از لحاظ درمانی برای مکیدن شست معمولا در 2 تا 3 سال اول لازم نیست درمان خاصی انجام گیرد. در مرحله اول بهتر است اضطراب و وسواس والدین را معالجه کرد بعد از این مرحله باید توجه کودک را ، مخصوصا بعد از 3 سالگی ، از ناحیه دهان منحرف کرد و دست های او را به نحوی با وسایل دیگر مشغول کرد، مثلا او را دنبال چیزی فرستاد یا وادارش کرد کاری انجام دهد. بدین ترتیب کودک نخواهد توانسته انگشتان خود را بمکد و کم کم عادت خود را از دست می دهد.
در کودکان طرد شده از مهر و محبت مادر که برای جبران نارضایتی خود به این عمل دست میزنند باید به اصلاح رابطه کودک و مادر اقدام کرد. کودکان در سنین بالا به علت ناراحتی های عصبی ، نداشتن دوست و احساس تنهایی این عمل را انجام می دهند و انگشتان خود را یگانه دوست خود می دانند و با آن خود را مشغول میکنند.مکیدن انگشت عملی است که کودک در صورت داشتن فرصت کافی به آن مبادرت می ورزد لذا نباید فرصتی به کودک داده شود تا این عمل را تکرار کند. پاشیدن فلفل،کنین و رنگین کردن انگشتان دردی را دوا نمی کند.
روان درمانی، بازی درمانی به تنهایی و گاهی توأم با داروهای آرام بخش و رفع اشکالات تطبیقی کودک اکثرا نتایج مطلبولی می دهد.
ناخن جویدن در کودکان:
جویدن ناخن در کودکان شاید یکی از فراوان ترین واکنش های نوروتیک و اختلالات عادتی ارضا کننده است که در کودکان و بزرگسالان مشاهده می شود. طبق تحقیق وکسلر و بیلینگ ناخن جویدن از 5 سالگی شروع می شود و کم کم در 10 تا 15 سالگی به شدت خود می رسد. ولی اکثر مبتلایان به ناخن جویدن را کودکان 9 تا 11 ساله تشکیل می دهند. غالبا در سنین نوجوانی فرد مبتلا به ناخن جویدن متوجه عادات نامطلوب خود می شوند. جویدن ناخن در دخترها بیشتر از پسرها دیده شده است. گاهی حتی در یک خانواده ممکن است همه افراد به آن مبتلا باشند.
علل ناخن جویدن در کودکان
ناخن جویدن برخلاف مکیدن انگشت در سر فرصت انجام نمی گیرد بلکه نشانه دلواپسی، اضطراب و ترس مثلا از امتحان،تنبیه وغییره است. کاملا دیده شده که کودکان قبل از امتحان و بزرگسالان مثلا در اتاق انتظار ناخن هایشان را می جوند. در جریان آزمون کودکانی که کم کم کنترل خود را از دست می دهند و انگشتان خود را می جوند. محققین عقیده دارند کودکانی انگشتان خود را می مکند اکثرا آرام و بی خیال هستند ولی آنها که
ناخن می جوند بیقرار، مضطرب و دارای انرژی زیادی هستند و حتی در خواب نیز آرامش ندارند. جنب و جوش زیادی دارند، دندان هایشان را به هم می سایند، فریاد می کشند و خشم و غیظ در آنها به مراتب زیادتر دیده می شود. ناخن جویدن را بعضی حرکتی برای تخلیه هیجانات می دانند.
گاهی کودک جویدن ناخن را از والدین خود یاد می گیرد و چون می بینند آنها در موقع ناراحتی این عمل را انجام می دهند لذا او هم برای رفع ناراحتی به این عمل مبادرت می ورزد. اکثرا مادران در مطب اظهار می کنند «نمی دانم این عادت را از ما یاد گرفته یا اینکه به علت ناراحتی و عصبی بودن خودش است». در کودکانی که توسط وکسلر مورد تحقیق قرار گرفته اند 3 علت برای ناخن جویدن روشن شده است:
عصبانیت بیش از حد
دلواپسی و تضادهای فکری و مخصوصا قرار گرفتن کودک در موقعیت های حساس و ترس آور و بلاتکلیفی و حالات هیجانی
عادت
بارها دیده شده است که با رفع اضطراب و ناراحتی جویدن ناخن به کل از بین رفته و مجددا با پیدایش ناراحتی برگشته است. تهدید و تنبیه ، پاشیدن فلفل و داروهای تلخ در درمان ناخن جویدن موثر نبوده و حتی ممکن است ناراحتی را تشدید کند. برای درمان این افراد به جای توجه به ناخن جویدن باید به شخص مبتلا توجه کرد. به عبارت روشن تر درمان اساسی ناخن جویدن با شناخت علت بیماری و رفع اضطراب ، هیجان و ناراحتی بیمار و عملی خواهد بود و معمولا از طریق روان درمانی ، بازی درمانی و دارو درمانی اجرا می شود. بعلاوه سرگرم کردن کودک با فعالیت های هنری (نقاشی،خیاطی،خطاطی،بافندگی،ورزشی) و نظایر آن ممکن است مفید واقع شود.
مرکز روانشناشی و بازی درمانی کودکان دکتر صابر در زمینه درمان اختلالات مکیدن انگشت و ناخن جویدن مشغول به فعالیت می باشد.
اختلال خواب در کودکان انواع مختلفی دارد و شامل بد خوابی و بی خوابی کودک، کابوس در خواب ، وحشت شبانه و اختلال راه رفتن در خواب می باشد. اختلالات خواب در کودکان علل مختلفی دارد و از علل فیزیولوژیک تا مشکلات اضطرابی و خانوادگی را شامل می شود و بسته به علل ایجاد درمان اختلال خواب نیز متفاوت است. ابتدا به توضیح اختلالات خواب می پردازیم.
بدخوابی یا بی خوابی در کودک
شایعترین نوع اختلال خواب بدخوابی یا بی خوابی است و ممکن است تنها علامت ابتلا به نوروزها باشد. اختلال خواب در کودکان معمولا بی خوابی اوایل شب اتفاق می افتد و به اصطلاح بیخوابی کودکان شبانه است. به علت همین بیخوابی کودک اغلب صبح ها به سختی از خواب بیدار می شود و چنانچه او را برای رفتن به دبستان به زور بیدار کنند با بهانه گیری و کج رفتاری از رفتن به مدرسه امتناع می کند. بی خوابی صبحگاهی که تقریبا در افسردگی ها سایکوتیک دیده می شود در کودکان نادر است. بعضی از کودکان اصرار دارند که حتما نزد والدین خود بخوابند و در تنهایی به بیخوابی کودک دچار می شوند. این بی خوابی های کودک ممکن است به علت ترس یا آنکه ناشی از تظاهرات عقده ادیپ و الکترا نزد پسران و دختران باشد.
کابوس در اختلالات خواب
اختلال در خواب ممکن است به صورت کابوس ظاهر شود. در این حالت کودک به علت دیدن خواب های ترسناک با جهش یا حرکتی از خواب کاملا بیدار می شود یا بدخواب می شود و اغلب بخشی از رویایی که موجب ترس شده یا تمامی آن را به یاد دارد. این کیفیت یک یا دو دقیقه بیشتر طول نمی کشد و پس از بیدار شدن ترس و آثار آن در کودک برای مدتی باقی می ماند.در اختلال خواب کابوس دیدن با وجود توصیه و اطمینان اطرافیان ممکن است کودک یکی دو ساعتی به خواب نرود. در کابوس کودکان نسبت به اوضاع و احوال کاملا هوشیارند ، اطرافیان و اشیای خود را می شناسند. در اختلال خواب کودکان و نوجوانان تکرار خوابهای ترسناک یا بختک باعث بهم خوردن تعادل روانی می شود و اگر احیانا وجود بیماری در کودک باعث چنین حالتی شده باشد شدت بیماری افزایش می یابد. کابوس را اکثرا یک نوع واکنش هیستریک می دانند. در کابوس کودک بد خواب فقط با رویایی ترسناک مواجه است ولی توهمی ندارد. کابوس تنها مربوط به اختلال خواب در دوران کودکی نیست بلکه در بزرگسالان بخصوص افراد مضطرب و نگران نیز دیده می شود.
وحشت شبانه در اختلال خواب کودکان
این حات تقریبا همیشه منحصر به اختلال خوابدوران کودکی است و در سنین بلوغ از بین می رود بنابراین کیفیتی موقتی و گذراست. وحشت شبانه کودک را ناگهان از خواب عمیق به بیداری و شعور نسبی یا به اصطلاح به حالت خواب و بیداری می رساند. در این اختلال خواب کودک اکثرا در رختخواب خود می نشیند ولی ممکن است بدود، داد بکشد، گریه و حتی تقاضای کمک نماید.در بدخوابی به علت وحشت شبانه چشمهای کودک کاملا باز و به نقطه ای خیره می شود. کودک دستهایش را برای دفاع از حملات یک مهاجم نامرئی به طرف جلو تکان می دهد. این جریان در اختلال خواب معمولا 5 تا 10 دقیقه طول می کشد. کودک در بی خوابی با وحشت شبانه این وضع به محیط اطراف خود توجهی ندارد، اطرافیان و اشیاء را نمی شناسد عرق زیاد می کند و پس از آنکه این حالت خاتمه یافت مجددا به خواب می رود و پس از بیداری صبح روز بعد چیزی از وقایع شب گذشته را به خاطر ندارد و انگار که چنین اتفاقی نیفتاده است. ضمنا چنانچه از وقایع شب گذشته چیزی هم به خاطر داشته باشد قادر به بیان و توصیف آن نیست و به نظر می رسد کودک یک نوع توهم بینایی ترسناک داشته است.
عقیده بر این است کهاختلال خواب وحشت شبانه یک اختلال فیزیولوژیک در زمینه های روانی،هیجانی و واکنشی است که کودک البته به طور ناخودآگاه نسبت به آشفتگی و ازهم پاشیدگی محیط خانواده نشان می دهد و اکثرا نیز در کودک فعال ، باهوش و مضطرب دیده می شود. در کودکان مبتلا به اضطراب و افسردگی اختلال خواب وحشت شبانه ممکن است اتفاق افتد ولی اگر عللی برای تکرار آن پیدا نشد لازم است از بیمار الکتروانسفالوگرافی نیز به عمل آید زیرا بعضی اختلال خواب وحشت شبانه را یک نوع صرع روانی حرکتی به حساب می آورند. کم شدن قند خون ، وجود لوزه یا غدد لنفاوی بزرگ ، اختلالات تنفسی مخصوصا مسمومیت با اکسید دو کربن ، بیماری های تب دار و عفونی شدید و حتی بعضی ها مشاهده تماس جنسی والدین را توسط کودک از علل بیماری اختلال خواب به شمار می آورند. شیوع وحشت شبانه به مراتب کمتر از کابوس است.
راه رفتن در خواب
راه رفتن در خواب کودک رابعضی نوعی واکنش نوروتیک دانسته اند ولی طبق چهارمین تشخیص و آمار بیماری های روانی راه رفتن در خواب جزء اختلالات در خواب می باشد بخصوص اینکه میان راه رفتن در خواب و اختلال خواب وحشت شبانه کیفیات مشترکی وجود دارد.
اختلال خواب راه رفتن در خواب کیفیتی است که معمولا فقط چند بار در زندگی کودک اتفاق می افتد و اغلب بعد از مدتی ازبین می رود و ادامه آن درسنین بلوغ بسیار نادر است.
راه رفتن در خواب اغلب در کودکانی دیده می شود که بی قرار، حساس، عصبانی و هیجانی هستند. البته چنین اختلال خواب یا بد خوابی در مادران این کودکان نیزدیده شده است. این اختلال خواب به ندرت ممکن است نشانه ای از بیماری صرع باشد. بدون شک راه رفتن در خواب ممکن است خطرناک باشد ولی به ندرت ممکن است کسی که در خواب راه می رود به خود یا دیگران صدمه بزند. علت راه رفتن در خواب را قطع و از بین رفتن کنترل قشرمغز از اعصاب محیطی می دانند. اختلال خواب راه رفتن در خواب قشرمغز خواب است ولی اعضای محیطی فعالند و ممکن است عوامل فیزیولوژیک یا روانی حرکتی در ایجاد آن موثر باشند. در کودکان هیستریک و وابسته به مادر این حالت بد خوابی بیشتر دیده می شود و اغلب در حین راه رفتن در خواب به اتاق مادر می روند. این حالت کودک اکثرا در اطراف خود شروع به گردش می کند و فعالیت بدنی کامل دارد ولی از لحاظ شعور و درک کاملا تاریک است. معمولا کودک در حالت بدخوابی راه رفتن در خواب موانع را رد می کند ولی اغلب بعد از مدتی با مانعی برخورد کرده و بیدار می شود یا حتی ممکن است به جای خود برگردد دوباره به خواب رود. کودک روز بعد هیچ اطلاعی از راه روی شب گذشته ندارد. چون اکثر اوقات کودک در حین راه روی حالت کورمال دارد لذا حدس زده می شود که به دنبال چیزی می گردد حتی بعضی عقیده دارند افرادی که در خواب راه می روند فعالیت و جریان راه روی در خواب را به صورت رویا به خاطر داشته و آن را شرح می دهند. بعضی ها عقیده دارند که راه روی در خواب یک مکانیسم جابه جایی از آرزوهای نهفته شخصی و حتی کمبود محبت مادری است که به طور ناخودآگاه در کودک وجود داشته و کودک در خواب برای ارضای آن ها به دنبال مادرش می گردد. راه روی در خواب بعد از مشاجرات خانوادگی در کودک دیده می شود ناشی از احساس عدم امنیت به اوضاع و احوال خانه است. میان راه روی در خواب و وحشت شبانه کیفیت های مشترکی به شرح زیر دیده می شود:
درهر دو حالت هوشیاری کامل نیست و شخص کاملا خواب است.
نسبت به وقایعی که رخ داده است در هر دو حالت فراموشی وجود دارد.
چشم ها در هر دو حالت باز است.
هر دو حالت در مرحله سوم و چهارم خواب رخ می دهند.
تنها اختلافی که بین این دو نوع اختلال خواب وجود دارد آرامش درونی نسبی در راه روی در خواب و وحشت بیش از حد در وحشت شبانه است. مطالعات آزمایشگاهی و الکتروانسفالوگرافی نشان داده است که راه روی در خواب بیشتر موقعی اتفاق می افتد که شخص در رویا نیست و در پسرها بیشتر از دختر ها و اغلب با شب ادراری توأم است. این اختلال خواب در افراد مبتلا به اختلالات نوروتیک و اختلالات شخصیتی بیشتر مشاهده شده است.
مرکز روانشناسی دکتر صابر در درمان اختلالات خواب با ریشه مشکلات اضطرابی، ترس، اختلالات شخصیت و … به درمان کودکان می پردازد. بخش بازی درمانی، رفتار درمانی، ماساژ درمانی و… از خدمات مرکز روانشناسی دکتر صابر در درمان اختلالات خواب می باشد.
از آنجایی که تشخیص تحول عصبی طبیعی از غیرطبیعی به وسیله آزمون های روانشناختی در چند سال اول زندگی مشکل است، در صورت ابهام در روند تحول، کودک باید تحت معاینه نورولوژیست قرار گیرد. نورولوژیست نوع بیماری صدمه یا فرآیند های تحولی و ژنتیکی را که موجب اختلال در عملکرد های سیستم اعصاب مرکزی می‌شود، تشخیص می‌دهد آزمونهای نورولوژی معمولاً شامل موارد زیر است ۱ ارزیابی دقیق تاریخچه طبی و رشد فرد ۲ ارزیابی وضعیت روانی ۳ ارزیابی ظرفیت عملکردی سیستم اعصاب مرکزی و محیطی ۴ ارزیابی سیستم های حرکتی ۵ ارزیابی عملکرد های حسی و ۶ ارزیابی عملکرد های ارادی این ارزیابی‌ها به وسیله معاینه سفتی عضلات مختلف و واکنش های بازتابی صورت می گیرد.
تفسیر اطلاعات به دست آمده از آزمونهای نورولوژیک با توجه به سن کودک و توانایی عملکردی و هوشی وی انجام می گیرد. در اتاق معاینه ابتدا پزشک یک مصاحبه بالینی با بیمار یا والدین انجام می‌دهد. از آنجایی که کودک در طول این فرآیند حضور دارد، مصاحبه کننده می‌تواند میزان شرکت توجه و بیان کودک را مورد بررسی قرار دهد. علاوه بر این پزشک می تواند حرکات صورت کودک را از نظر تکانهای سر، باز و بسته شدن چشم، حرکات غیر ارادی اندام ها و ناهنجاری های حرکتی تحت نظر قرار دهد. همچنین رفتار کودک را از نظر میزان هیجان، وابستگی به والدین رابطه والد – کودک و سطح فعالیت مشاهده نمایند. موارد زیر در جریان ارزیابی باید در نظر گرفته شود : آیا کودک رابطه مناسبی با والد دارد؟ آیا کودک در تلاش است که والد را تحت سلطه خود در آورد؟ پاسخ ها گذرا است یا دائمی؟ رفتار والد حالت مراقبتی دارد یا خصمانه؟
غربالگری رشد حرکتی
پس از ۴ سالگی ارزیابی سرندی حرکتی انجام می‌شود. به عنوان مثال کودک در مقابل نورولوژیست می ایستد و از کودک خواسته می شود که بر روی یک پا و سپس روی پای دیگر بایستد رو به جلو و عقب راه برود بر روی پنجه های پا و سپس پاشنه های پا راه برود. علاوه بر اینها کودک باید در حالت چمباتمه در حالی که چشم هایش بسته و دستها و بازوها به حالت افقی قرار دارند. برخیزد بر روی دو پا بایستد. این تکالیف به منظور بررسی تعادل و حرکت اجرا می شوند. یکی از آزمونهای حرکتی مورد استفاده آزمون رومبرگ است. این آزمون تکلیفی است که چشم های کودک بسته است و او باید ساکن بایستد و تعادل خود را حفظ کند. بر اساس این ارزیابی‌ها، ناهنجاری هماهنگی حرکتی تعیین می‌گردد. قسمت بعدی آزمون ها شامل آزمون بازتابها است. در این قسمت بازتاب و تری یا بازتاب کشش ماهیچه ای و سایر بازتاب های متناسب با سن مورد ارزیابی قرار می‌گیرند. در بازتاب وتری ارزیاب با استفاده از یک چکش و در حالتی که کودک آرام نشسته است، چکش پلاستیکی را به زیر زانو کودک وتر عضله جلو ران چهار سر می زند و بازتاب زانوی وی را ارزیابی می‌کند. واکنش شدید، مانند انقباض ماهیچه ها که معمولاً نباید وجود داشته باشد نشانی از نقص سیستم مغزی نخاعی است. بازتاب های مذکور غالباً نتیجه ناهنجاری های حرکتی نخاع یا مخچه هستند. فعالیت مخچه ای به این ترتیب ارزیابی می شود که ابتدا از کودک می خواهند که بینی خود را لمس کرده و سپس، انگشت پزشک را در وضعیت های مختلف لمس نماید. همچنین کودک باید پاشنه خود را روی ساق پای مخالف (از مچ پا تا زانو) حرکت دهد. ناتوانی در انجام این تکالیف تا حدودی بیان گر ضعف عملکرد مخچه است .عصب های جمجه ای در مرحله بعد از ارزیابی می شوند. ناهنجاری های مادر زادی و آسیب های ضربه ای مغز می تواند علائم قابل مشاهده نورولوژیک ایجاد نماید.
سیستم حسی در مرحله بعد از ارزیابی می گردد. حس حرکت و حس وضعیت مفصل در این بخش مورد ارزیابی قرار می گیرد. عصب شناس برای ارزیابی توانایی کودک در تلفیق اطلاعات لامسه ای، نقاط مختلف بدن را به صورت یکطرفه و دوطرفه و در حالتی که چشمان کودک بسته است. لمس می‌کند ناتوانی در تشخیص محل لمس مربوط به اختلال قطعه آهیانه است. همچنین از کودک می خواهند که اشیاء مختلفی که در دستش گذاشته می شود، در حالتی که چشمانش بسته است، شناسایی کند اگرچه فرض بر این است که انجام این امور اطلاعاتی را در خصوص توانایی یکپارچگی قطعه آهیانه فراهم می‌کند، اما توجه به موضوع موجب تداخل در عملکرد می‌گردد. در ارزیابی نورولوژیک قدرت عضلانی نیز ارزیابی می گردد. در این مورد از کودک خواسته می‌شود که با دست خود با تمامی قوا دست آزمونگر را فشار دهد و یا ممکن است از او بخواهد که برخلاف نیروی آزمونگر نیروی وارد کرده و یا در حالتی که آزمونگر پاهایش را نگه داشته است بر روی دستها راه برود به محض اینکه پاهای کودک بر روی زمین قرار گرفت، از او می‌خواهند که بلند شود. ناتوانی در برخاستن بدون کمک معیاری دیگر از ضعف عضلانی به شمار می رود. برای ارزیابی راه رفتن کودک باید بتوانید رو به جلو و عقب راه بروید و بدود. مشکل در دویدن مشکل در راه رفتن را نشان می دهد و علائم تشنج یا اختلال حرکتی را نمایان می کند.
یک سوال مهم در فرآیند ارزیابی نورولوژیک این است که چه زمانی ارزیابی نورولوژیک مفید است؟ حالت های ذکر شده در ذیل نشان دهنده لزوم انجام آزمونهای نورولوژیک است :
حالت تهوع ناگهانی، بی دلیل و مکرر با تب،سر درد و بی حالی که می تواند علائم مننژیت یا آنسفالیت باشد.
پلک زدن های سریع، تجارب بینایی و شنوایی غیرمعمول، گرفتگی ماهیچه ای که ممکن است ناشی از حمله صرع ناگهانی باشد.
توهم بینایی و بویایی
اختلال ناگهانی حرکتی یا تعادل
بیماری ویروسی طولانی مدت
ضربه به سر با علائم تهوع، تیرگی دید، بیهوشی و گشادگی مردمک
اختلالات اعصاب جمجمه ای که منجر به ضعف حرکتی یک طرفه یا دوطرفه شود (آویزان شدن لب ها، چشم یا ماهیچه های صورت یا بیرون افتادگی زبان.)
کاهش ناگهانی و بی دلیل عملکرد های ادراکی، بیانی، حافظه ای یا حرکتی
لزوم تصویر برداری سیستم عصبی بر اساس معاینات نورولوژیک
علائم مثبت در آزمون های نورولوژیک ممکن است پیشنهاد کننده تصویر برداری سیستم عصبی باشد. ناهنجاری های پیشرونده عصبی در کودکان به اندازه مغز، رشد بافت، تشکیل غشا و لوله عصبی تاثیرگذار است و معمولاً نیازمند تشخیص اولیه و پیگیری‌های بعدی هستند کودک یا بزرگسال در شرایط زیر باید تحت تصویربرداری سیستم عصبی قرار گیرد :
ضربه مغزی
تومور سیستم عصبی مرکزی
آسیب های تحلیلی غلاف میلین سیستم عصبی مرکزی
ناهنجاری های پیشرونده عصبی که بر اندازه یا نحوه شکل گیری ساختار های مغزی موثر باشد (ازدیاد مایع مغزی – نخاعی)
بیماریهای عروقی مغز
ناهنجاری های پیشرونده عصبی دیگر در شرایطی که قبلاً سابقه حملات ناگهانی علائم عصبی و یا تأخیر شدید زبانی یا گفتاری وجود داشته باشد.
ارزیابی های نورولوژیک به صورت منظم بر روی کودکان دچار عارضه مغزی انجام می‌شود تا تغییرات سیستم عصبی آنها مورد سنجش قرار گیرد. در ارزیابی‌های عصب شناسی از معیارها و روش هایی استفاده می شود که وضعیت رفتاری عصبی کودکانی که از ناهنجاری های مختلف رنج می برند مشخص می گردد. درفرایند تحول تهدید هایی مانند صرع یا ضربه های مغزی می توانند علائم مشخص نورولوژیک ایجاد نماید. نورولوژیست با استفاده از آزمونهای بالینی و گاهی در مورد نیاز ابزارهای پاراکلینیکی سلامت اعصاب مغزی و نخاعی و سیستم عصبی مرکزی (مغز و نخاع) را مورد بررسی قرار می‌دهد.
آسیب های سیستم اجرایی مغز در بیماری هایی نظیر سکته مغزی، ضربه های مغزی، تومور های مغزی ناحیه لوب پیشانی، اختلالات دوران کودکی مانند اوتیسم، بیش فعالی و نقص توجه و… مشاهده می شود. در این بخش به بررسی عملکرد سیستم اجرایی مغز می پردازیم. عملکردهای اجرایی (کارکردهای اجرایی) مغز، یک مجموعه از فرآیندهای شناختی هستند و به مهارت های شناختی سطح بالاتر اشاره دارند که باعث خود کنترلی، رفتار های هدفمند و تسهیل در دسترسی به اهداف می گردند. در تعریفی دیگر می توان گفت که عملکردهای اجرایی یک اصطلاح کلی برای عملکرد هایی چون برنامه ریزی، انعطاف پذیری ذهنی، حافظه کاری، مهار (بازداری) و همچنین شروع و پایش نظارت کارها یا اقدامات است. با تقویت عملکردهای اجرایی مغز می توان تواناییه ای بیماران با آسیب های مغزی را بهبود بخشید.
آناتومی سیستم اجرایی مغز
عملکرد های اجرایی در ارتباط با لوب فرونتال پیشانی مغز است که تعریف و مفهوم این سیستم در سال ۱۹۶۶ توسط الکساندر لوریا پیشنهاد گردید. مفهوم و تعریفی که لوریا از سیستم اجرایی مغز مطرح کرده بود توسط فاستر گسترش و بسط یافت. بخشی از لوب پیشانی که به عنوان ناحیه عملکردهای اجرایی شناخته می شود، قشر پیش پیشانی یا پره فرونتال می گویند. این ناحیه در جلوی مناطق حرکتی قرار دارد و بخش زیادی از لوب پیشانی را تشکیل می دهد. به قشر پیش پیشانی، قشر ارتباطی لوب پیشانی نیز گفته می شود. که ناحیه گسترش یافته اخیر از قشر مخ جدید یا نئو کورتکس است. این گسترش و توسعه یافتگی در ناحیه پیش پیشانی از مشخصه‌های نخستیان بخصوص انسان است. رشد و توسعه بسیار زیاد این ناحیه از مغز ما را از سایر موجودات متمایز می سازد. در افراد بزرگسال ناحیه پیش پیشانی در حدود یک سوم از کل نئو کورتکس را تشکیل می دهد. قشر پیش پیشانی در حافظه عملکردهای اجرایی، هوش، زبان و جستجو بینایی نقش دارد.
قشر پیش پیشانی در نخستیان (انسان یا غیر انسان) سنه ناحیه تشریحی بزرگ دارد :
تشکیلات جانبی
تشکیلات داخلی
تشکیلات کاسه چشمی – پیشانی
قشر مخ پیش پیشانی جهت سازماندهی و برنامه ریزی امور و فعالیت‌ها، کنترل و نظارت بر رفتار ها و دسترسی به اهداف با نواحی مختلفی از سیستم عصبی مرکزی در تعامل است. این قسمت از مغز با نواحی مختلفی از قشر مخ، تالاموس و زیر قشر مخ ارتباط دارد.
قشر مخ پیش پیشانی با نواحی مغزی زیر در تعامل است :
مناطق مختلف قشر مخ همچون لوب های آه یا نه گیجگاهی و پس سری
مناطق حرکتی لوب پیشانی
تالاموس
سیستم لیمبیک مانند : آمیگدال ، هیپوکامپ ، هیپوتالاموس
عقده های قاعده ای
مخچه
ساقه مغز
کورتکس پیش پیشانی در گذشته کمتر مورد توجه محققان بود و بیشتر به عنوان ناحیه ساکت یا منطقه آرام در نظر گرفته می‌شد که دلیل آن عدم تعیین عملکرد و ویژگی خاص برای این ناحیه از قشر مخ بود همچنین آسیب‌های کورتکس پیش پیشانی باید خیلی وسیع یا بزرگ باشند تا باعث ایجاد نشانه های بالینی گردند. امروزه با تحقیقات زیادی که درباره کورتکس پیش پیشانی صورت گرفته است به نقش آن در عملکردهای شناختی و فراشناختی پی برده اند. اکنون این ناحیه از قشر مخ به عنوان اسباب تمدن و آینده ساز شناخته می شود.
انواع عملکردهای اجرایی مغز
عملکردهای اجرایی مغز شامل موارد زیر است :
سازماندهی برنامه ریزی
هدف گذاری برنامه های اقدام جهت رسیدن به اهداف
کنترل و تنظیم عواطف و هیجانات شروع به کار ( شروع عمل)
تکمیل کارهای زمان بر تفکر اجتماعی
قضاوت اجتماعی مدیریت زمان
مدیریت اهداف آینده نگری و قدرت پیش‌بینی
حافظه کاری )حافظه فعال) تغییر توجه از یک چیز به چیزی دیگر
یکپارچگی ادراکی تغییر راهبرد ها
اولویت بندی اهداف و فعالیت ها پیگیری اهداف سخت و دشوار
تصویر سازی ذهنی انگیزش و هیجان
ارتباط کلامی و غیرکلامی رفتارهای اجتماعی
تصمیم گیری حل مسئله
یادگیری فراگیری قاعده
رفتارهای معطوف به هدف انتخاب اطلاعات حسی
مناسب
نظارت بر محرکهای داخلی و خارجی استدلال اخلاقی
پشتکار و تلاش مستمر کنترل تکانشی (کنترل رفتار بر اساس فکر)
توجه مستمر و جلوگیری از عواملی که باعث حواس پرتی می شوند
نظارت و پایش فعالیت ها و اهداف (ارزیابی نتایج و تصحیح اشتباهات)
به طور کلی لوب پیشانی در عملکردهای زیر نقش دارد :
شناختی مانند حافظه، حل مسئله، قضاوت و تفکر انتزاعی
رفتاری مانند شخصیت، عواطف، خلق و خوی، روابط اجتماعی و کنترل تکانه
انگیختگی مانند توجه
حرکت که شامل حرکات ارادی بدن و چشم ها، بیان زبان، برنامه ریزی حرکتی و شروع عمل است.
آسیب به سیستم اجرایی مغز
ضایعات سیستم اجرایی مغز مانند سکته مغزی، ضربه مغزی، تومور های لوب پیشانی و آسیب های مغزی در بیماری های کودکان نظیر اوتیسم یا اختلال بیش فعالی و… باعث ایجاد یک مجموعه ای از نواقص و مشکلات می گردند که شامل اختلالاتی در سازماندهی، تنظیم و نظارت انواع مختلفی از اطلاعات و رفتارها است.
آسیب به سیستم اجرایی مغز ممکن است باعث ایجاد نقص و مشکلات زیر گردند:
مشکلات در برنامه ریزی برای آینده
نقص در کنترل هیجانات و عواطف
مشکلاتی در شروع و پایان رساندن کار
اشکال در مدیریت زمان
رفتار ضد اجتماعی در ارتباط با عدم مهار (بازداری)
رفتار اجتماعی نامناسب
نقص در سازماندهی
نقص در نظارت و کنترل
اختلال در انعطاف پذیری ذهنی تغییرات شخصیتی
حواس پرتی اختلال خلق که در بیماران سکته مغزی دیده می شود
مشکل با مفاهیم انتزاعی ناتوانی در انجام چند کار
مشکل در پردازش ذخیره سازی و بازیابی اطلاعات نقص در انجام تکالیف پیچیده
از دست دادن علاقه در انجام فعالیت ها افسردگی
عدم آگاهی یا انکار که رفتارشان یک مشکل است عدم ترس از افراد و حیوانات
نقص در یادآوری متن خوانده شده
نقص در یادآوری قوانین
عدم آینده نگری نسبت به پیامدهای رفتار خود
عدم بازداری (مهار) در رفتار و هیجانات
مشکل در روانی کلامی
از دست دادن مهارت های حرکتی ظریف (مانند گرفتن اشیا) به میزان بیشتر در مقایسه با مهارت های حرکتی درشت (هم مانند دویدن و پریدن)
رفتارهای ناپسند یا آسیب رسان هم مانند دروغگویی، دزدی، نزاع، بد زبانی، سوء مصرف مواد و الکل، رانندگی بی پروا، تجاوز و رفتارهای جنسی خشونت بار
به این دلیل ارتباطات دو جانبه ای که بین کورتکس پیش پیشانی با بسیاری از نواحی دیگر مغزی وجود دارد بنابراین هرگونه آسیب مستقیم به کورتکس پیش پیشانی یا نواحی مرتبط با آن در قسمت های دیگری از سیستم عصبی مرکزی به عنوان اختلال عملکرد لوب پیشانی شناخته می شود.
بیماری ها و اختلالات لوب پیشانی
برخی از بیماری‌ها و اختلالاتی که در ارتباط با لوب پیشانی (مغز اجرایی) هستند و می توانند باعث اختلال عملکرد اجرایی گردند شامل :
1.عملکرد های اجرایی مغز به کدام قسمت از مغز مربوط می شوند؟
عملکرد های اجرایی در ارتباط با لوب فرونتال پیشانی مغز است.
2. آسیب به سیستم اجرایی مغز باعث چه مشکلاتی می شود؟
مشکلات در برنامه ریزی برای آینده، نقص در کنترل هیجانات و عواطف ،مشکلاتی در شروع و پایان رساندن کار، رفتار ضد اجتماعی در ارتباط با عدم مهار (بازداری)، نقص در سازماندهی، نقص در نظارت و کنترل، اختلال در انعطاف پذیری ذهنی
علائم اصلی اختلال نقص توجه – بیش فعالی در کودکان 3 ساله شامل بی توجهی، بیش فعالی و تکانشگری است. الگوهای شناختی اختلال نقص توجه – بیش فعالی بر نقص در عملکرد های اجرایی و ناتوانی مهار تاکید دارند. عملکردهای اجرایی یک کارکرد واحد نیستند و منعکس کننده عملکردهای حلقه نورونی پیش پیشانی – زیر قشری هستند که در تنظیم رفتار، بی توجهی، حافظه کاری و توجه نقش دارند. توجه به عنوان یکی از محوری ترین مشکلات این کودکان در ابعاد مختلف دچار نقص است. ناتوانی معطوف حواس پرتی،اغلب برای توصیف ناتوانی در معطوف کردن توجه به یک موضوع خاص به کار می رود. طبق واحد های عملکردی لوریا ساختارهای مغزی واحد اول، تشکیلات مشبک وظیفه کنترل هشیاری پایه و توجه را بر عهده دارند و عملکرد های مهاری سطح بالاتر به وسیله شبکه‌ای از ارتباطات قشری کنترل می شود توجه در سطوح مختلف در کودکان دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی دچار نقص می‌شود. این سطوح شامل توجه انتخابی، توجه پایدار، انتقال توجه و تقسیم توجه است. توجه انتخابی یکی از پایه ای ترین بخش های توجه است. توجه انتخابی و مهار دو روی یک سکه اند و برای توجه به بخشی از اطلاعات باید بخش دیگراطلاعات را مهار کرد. مشکلات مربوط به حواس پرتی، در نتیجه ضعف در برقراری و یا حفظ توجه، به هنگام انجام تکالیفی است که جذابیت یا نتیجه آنی کمتری دارند، مانند تکالیف یکنواخت و طولانی، کودکانی که دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی هستند احساس می کنند که کار های جایگزین دیگری وجود دارد که جالب تر بوده و در صورت انجام آنها پاداش بیشتری نصیبشان می شود به همین دلیل توجه شان از کار اصلی گرفته می شود و به کارهای جایگزین معطوف می‌شود. این مشکل ناتوانی در مهار و تکانشگری است. کودکانی که دچار اختلال نقص توجه – بیش فعالی هستند توانایی مدیریت یک سری محرکهای خاص را دارند، اما نمی‌توانند در مقابل محرک های جالب تر مقاومت کنند. بر این اساس مهار محرک های غیر ضروری بخشی از فرآیند توجه است. مشکلات حفظ توجه و مهار تکانه ها می تواند ناشی از مشکلات اساسی در سطح برانگیختگی، بر اساس مدل لوریا در سطح اول باشد. همچنین می تواند توضیحی برای این نکته باشد که چرا استفاده از داروهای محرک به (توجه) کمک می کند. داروهای محرک می تواند سطح برانگیختگی را در حد طبیعی نگه دارند. احتمالاً در مرحله بعدی رشد حفظ توجه برای انجام کارهای پیچیده تر، توسط قطعه پیشانی که وظیفه تنظیم رفتاری را برعهده دارند انجام می‌شود. از آنجایی که قطعه پیشانی آخرین بخش مغز در روند تحول است، ممکن است علائم بیش فعالی تا حدودی در نتیجه تاخیر در تحویل قطعه پیشانی باشد که وظیفه مهار پاسخ های حرکتی کنترل شده (قطعه پیشانی) را بر عهده دارد. توجه انتخابی رفتارهای پیچیده است که در آن ضمن حفظ یک پاسخ، از پاسخی دیگر خودداری می شود. این ساز و کار فیلتر کننده برای حذف و یا مراقبت از اطلاعات مورد پردازش ضروری است. ناکارآمدی توجه انتخابی، عملکرد کودک در محیط های آموزشی را تحت تاثیر قرار می دهد به ویژه هنگامی که اطلاعات ارائه شده پیچیده و طولانی بوده و به دقت بالا و پردازش همزمان نیاز داشته باشد. بخش دیگری از فرآیند توجه ناتوانی حفظ یک پاسخ رفتاری برای انجام یک فعالیت مستمر و مداوم است. برای این کار، مهار و مقاومت در مقابل دیگر محرک های خارجی لازم است.
اختلال بیش فعالی و نقص توجه ADHD
بیش فعالی و نقص توجه یکی از شایع ترین اختلالات کودکی است که می تواند طی دوران نوجوانی و بزرگسالی ادامه یابد. این اختلال با مشکلاتی در توجه، پرتحرکی (بیش فعالی) و عدم بازداری( تکانشگری) مشخص می گردد. میزان شیوع آن در بین افراد، ۳ الی ۵ درصد است که پسران بیشتر از دختران درگیر می شوند. توجه فرآیندی است که در آن ذهن یک محرک حسی یا موضوعی خاص را انتخاب می کند. این فرآیند درصورت عدم هوشیاری امکان پذیر نیست. ما در بیشتر موارد برای یادگیری به مطالب و تکالیف توجه می کنیم. هرچه مطالب و تکالیف جدید دشوارتر باشند افراد نیاز به توجه بیشتر و مکرر جهت یادگیری دارند. تصمیم گیری مناسب، خلاقیت، حل مسئله، درست اندیشیدن (تفکر منطقی)، فهم مطالب بخصوص در موضوعات پیچیده و … به واسطه توجه امکان پذیر می گردد.
توجه و دقت فرآیندی است که در بهبود حافظه نقش دارد و از طریق آن می توانیم خیلی بهتر و سریع تر به اطلاعات موجود در حافظهمان دسترسی پیدا کنیم.
فرایندهای توجه در افزایش دقت، سرعت و کارایی اعمال روزمره یا فعالیت های خاص نقش دارند نکته ای که باید در نظر داشت این است که فرایندهای هوشیاری، توجه و ادراک با هم در تعامل هستند. شرایط عاطفی هیجانی و عوامل انگیزشی می توانند توجه فرد را تحت تأثیر قرار دهند. گاهی یک صدای بلند با یک حادثه دلخراش می تواند بدون خواست ما بر میزان توجه اثر گذارد. در بسیاری از موقعیتها ما دست به انتخاب میزنیم و به برخی از امور توجه می کنیم ولی در عین حال نسبت به بقیه امور بی توجه هستیم با توجه خیلی کمی داریم.
مراکز توجه در مغز
به نظر می رسد بخشهای مختلفی از مغز مسئول فرآیندهای توجه باشند و نمی توان آن را به ناحیه ویژه با خاصی از مغز نسبت داد. محققان معتقدند که احتمالا مناطق مختلف قشر مخ (بخصوص لوب پیشانی و آهیانه ای)، تالاموس و نواحی دیگری از ساختمان های زیر قشر مغز در فرآیندهای توجه نقش دارند. با این حال، توجه تحت تاثیر مناطق متفاوتی از مغز چون نواحی بینایی، شنوایی، ارتباطی و حرکتی در جریان تکالیف مختلف نیز هست. بنابراین یک ناحیه تخصصی منفرد در مغز در ارتباط با توجه وجود ندارد.
تفکیک توجه از هوشیاری
فرآیندهای ذهنی توجه و هوشیاری با هم در تعامل هستند ولی این فرایندها از یکدیگر مجزا می باشند. به عنوان مثال در توجه گزینشی (انتخابی) فرد از میان رویدادها و تکالیف مختلف دست به انتخاب میزند و این انتخاب در حالت هوشیاری اتفاق می افتد. در حقیقت فرایند توجه به هوشیاری وابسته بوده و صحبت از توجه بدون وجود هوشیاری بی معنا است. مهمترین ویژگی هوشیاری، سیال بودن است. محققین هوشیاری را به جویباری تشیبه می کند که همواره در جریان است. ما در جریان هوشیاری از طریق دقت و توجه، | تکالیف و رویدادهای خاصی را انتخاب می کنیم و به امور دیگر توجه نمی کنیم و از این طریق خود را با شرایط محیطی سازگار می کنیم.
عوامل مؤثر بر توجه
برخی از عواملی که فرآیندهای توجه را تحت تأثیر قرار میدهند عبارت اند از: :
ویژگی های محرک از نظر رنگ، نوع، تحرک و..
ادراک فرد
هوشیاری و آگاهی فرد
علایق و عواطف شخصی
باورهای فردی
شخصیت
انگیزه های اجتماعی همانند نیاز به پیشرفت و قدرت
تنوع فرهنگی
میزان تمرکز فردی
حرفه یا نوع شغل
شرایط محیطی
مشکلات توجه در بیش فعالی چیست؟
توجه پایدار توانایی حفظ توجه و یا توانایی حفظ یک پاسخ رفتاری برای یک فعالیت مداوم و مستمر است. گوش به زنگی اصطلاحی است که اغلب برای توصیف این نوع توجه به کار می‌رود. کودکان دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی مشکلاتی در توجه پایدار دارند. در صورتی که در کودکان دارای اختلال نقص توجه، توجه انتخابی نارسا است. تفاوت های بارزی بین انواع زیر ریخت های اختلال نقص توجه – بیش فعالی در کنترل تکانه نیز وجود دارد. کودکان نوع نقص توجه همانند نوع ترکیبی، در بخش ابتدایی تکلیف تحت تمایلات آنی خود هستند. با این حال کودکان دارای نوع نقص توجه به تدریج پیشرفت قابل ملاحظه ای از خود نشان میدهند. در حالی که در نوع ترکیبی این تکانشگری کاهش نمی یابد. بر این اساس کودکان دارای نوع نقص توجه، به پردازش کندتر دارند و مشکلاتشان در توجه انتخابی بیشتر است. بارکلی تفاوت های میان انواع زیرمجموعه‌های اختلال نقص توجه – بیش فعالی را در انواع مختلف توجه ارائه داد که بدین ترتیب است : در نوع ترکیبی، قدرت توجه پایدار پایین بوده اما در صورتی که محرک جدید باشد، این قدر تقویت می‌شود. در نوع بی توجهی مشکلاتی در توجه متمرکز دیده می‌شود اما به نظر می‌رسد نقص توجه بیشتر در نتیجه یک اختلال شناختی است.
بی قراری در کودکان بیش فعالی
تکانشگری نقص در مهار، کنترل رفتار و خودتنظیمی است. ناکارآمدی عملکرد های اجرایی در کنترل بی قراری، موجب راهبردهای ضعیف در حل مسئله، ضعف در سازمان بندی مهارتها و حافظه ضعیف می شود که شاخص کودکان دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی است. نیگ اصطلاح کنترل شناختی را به جای عملکرد اجرایی استفاده کرد. نامبرده اظهار داشت که اختلال حافظه ممکن است بر روی عملکرد اجرایی نظیر کنترل بی قراری تاثیر بگذارد. مکانیسم های عصبی مربوط به فعالیتهای اجرایی بخشهای گسترده‌ای از مغز را در برمی‌گیرد نیگ اثبات نمود که قطعه پیش پیشانی در بسیاری از فعالیتهای اجرایی و نه همه آنها درگیر می‌شود علاوه بر این هسته های قاعده ای، تالاموس و مخچه نقش مهمی در خویشتن داری ایفا می کنند ناکارآمدی عملکرد اجرایی تاثیر عمیقی بر روی سازگاری و همزیستی کودک گذاشته و ممکن است از اثرات بیش فعالی یا بی توجهی مخرب تر باشد. ناتوانی در خودداری (مهار) تاثیر منفی بر روی توانایی یادگیری کودک در محیط کلاس دارد. از آنجایی که در این کودکان تخصیص توجه هدفمند نیست کودک هر دو نوع اطلاعات مربوط و نامربوط را دریافت می کند. بر این اساس، اثرات متقابل (بی توجهی) و (ناتوانی در مهار) تاثیری منفی بر روی قدرت پردازش اطلاعات و عملکرد کودک در مدرسه می گذارد. این نقص ممکن است بر اساس شرایط و وضعیتی باشد که کودک با آن روبه رو می‌شود. در مورد کودکانی که دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی هستند مشکلات توجهی بیشتر هنگامی بروز می یابد که تکلیف تکراری باشد. در نتیجه کودک بی قرار می شود. در تکالیف جدید زود بازده که کودک نتیجه آن را بلافاصله می بیند مشکلات کمتری در (توجه) از خود بروز می دهد. همچنین ممکن است در نحوه ی واکنش به عواقب یک تکلیف و محیط تفاوت‌هایی میان انواع مختلف اختلال نقص توجه – بیش فعالی وجود داشته باشد.
مشکلات شناخت اجتماعی در کودکان بیش فعال
شناخت اجتماعی به عنوان توانایی شناسایی، پردازش و ارائه پاسخ مناسب به محرک های اجتماعی است و دارای ابعاد چون درک خود، در که دیگری، تشخیص تهدید و خودتنظیمی است. سازه هایی چون بازشناسی هیجان، تئوری ذهن و همدلی از کارکردهای شناخت اجتماعی هستند که در آسیب های مغزی ساختارهای مرتبط دچار نقص می شوند. کودکان دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی به سه دلیل اساسی می توانند درگیر نقایص شناخت اجتماعی شوند یکی تبعات اجتماعی نارسایی کارکردهای اجرایی به عنوان مثال عدم رعایت نوبت و یا عدم پایبندی به تشریفات اجتماعی به دلیل تکانشگری موجب آسیب به تعامل اجتماعی آنها خواهد شد دوم اهمیت بیشتر محرک های اجتماعی برای کنترل بسیاری از رفتارهای غیر اجتماعی افراد دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی ریشه در کنترل مهاری دارد. به عنوان مثال توانایی در حفظ طولانی مدت یک رابطه و روابط متعدد کوتاه مدت یک نارسایی اجتماعی است که ریشه در کارکرد اجرایی ناقص دارد و دلیل سوم، اختلالات همراه است بسیاری از مشکلات همراه اختلال نقص توجه – بیش فعالی مانند اختلال سلوک خود نقص محوری شناخت اجتماعی دارند. در مطالعه‌ای که روی توانایی ذهن خوانی کودکان دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی انجام شده است نارسایی این کودکان در مقایسه با همتایان طبیعی با استفاده از آزمون ذهن خوانی از طریق تصاویر چشم نشان داده شده است. مرور مطالعات انجام شده در خصوص بازشناسی حالات هیجانی چهره، به عنوان یک کارکرد شناخت اجتماعی نشان می‌دهد کودکان دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی در بازشناسایی حالت هیجانی و چهره نارسایی دارند.
مشکلات زبان در کودکان بیش فعال
کودکان دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی نسبت به همتایان با تحول طبیعی مشکلات زبانی بیشتری دارند. اگرچه مشکلات زبان یک معیار اصلی برای تشخیص اختلال نقص توجه – بیش فعالی نیستند اما مطالعات گوناگونی شیوع بالای مشکلات زبانی در این افراد را نشان داده‌اند. براک و همکاران در پژوهش خود نشان دادند که ۶۴ درصد از کودکان سوئدی دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی دچار مشکلات زبان نیز هستند مشکلات زبانی ممکن است پیش از پدید آیی و توسعه اختلال نقص توجه – بیش فعالی وجود داشته باشد و پیش درآمد اختلال باشد پترسون و همکاران به بررسی نقش توانایی های زبانی و خودتنظیمی در توسعه مشکلات رفتاری اختلال نقص توجه – بیش فعالی پرداختند و به این نتیجه رسیدند که توانایی زبانی پیش بینی کننده توانایی خود تنظیمی است و خود تنظیمی به عنوان یک واسطه گر موجب تأثیر زبان بر نشانه‌های نقص توجه – بیش فعالی می‌شود. گات، هکمن، میر، اسمید و گراب در پژوهش‌های خود نشان دادند که بین اختلال نقص توجه – بیش فعالی و مهارت های زبان دریافتی و زبان بیانی ارتباط منفی وجود دارد و هرچه نشانه های نقص توجه و بیش فعالی کمتر باشد، مهارتهای زبان دریافتی و زبان بیانی بهتر است. تاخیر قابل توجه درتمام دوره های زبانی فرد زبان دریافتی مهارت معنایی و زبان کاربردی در اختلال نقص توجه – بیش فعالی مشاهده می شود. همبودی اختلال زبانی ویژه با اختلال نقص توجه – بیش فعالی در والدین خطر وجود مشکلات زبانی را در کودکان دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی بالا می‌برد. به طور کلی کودکان دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی در تعدادی از ابعاد زبانی شامل زبان کاربردی خواندن روانی کلامی و نامیدن دارای نقص هستند.
علایم اوتیسم براساس آخرین یافته های روانپزشکی( دکتر صابر)
در نسخه پنجم دی اس ام اختلالات عصبی – رشدی با تغییرات انقلابی مواجه شده است. اختلال آسپرگر، اختلال فروپاشی دوران کودکی، اختلالات رت و اختلال اوتیسمحذف و همه این موارد ذیل چتری به نام اختلال طیف اوتیسم جمع شده است. علایم تشخیص اختلال طیف اوتیسم از سه دسته به دو دسته کاهش یافته است. در گروه اختلالات ارتباطی نیز برای اولین بار اختلال ارتباط اجتماعی مطرح شده است. بزرگترین تغییری که در توضیح تشخیص علایم اوتیسم در نسخه چهارم به پنجم دی اس ام انجام شده است آن است که تمام زیر گروه های تشخیصی اختلال طیف اوتیسم (اختلال اوتیسم، اختلال آسپرگر و اختلال رشدی فراگیر نامشخص PDD در قالب یک تشخیص تحت عنوان اختلال طیف اتیسم جمع شده است. در توضیح علایم اوتیسم در نسخه پنجم دی اس ام اختلالات مجزائی که در نسخه چهارم در ذیل اختلالات طیف اوتیسم می‌آمد را ذیل یک چتر تشخیصی ولی نه با نام‌های مجزا بلکه با شدت‌های مختلف مختلف آورده است.
تغییر دوم در توضیح علایم اوتیسم است که در نسخه چهارم معیارهای تشخیص سه حوزه ارتباط اجتماعی، تعامل اجتماعی و علائق و الگوهای رفتاری تکراری و محدود بود. اما در نسخه پنجم علایم اوتیسم به دو حوزه تقلیل یافته است : ۱) حوزه ارتباط اجتماعی و تعامل اجتماعی ۲) رفتارهای تکراری و محدود. به علاوه برای تشخیص علایم اختلال طیف اوتیسم وجود ۳ نوع از تاخیرهای ارتباط اجتماعی و ۲ نوع از رفتارهای تکراری و محدود لازم است. این تغییرات نشانگر آن است که رویکرد نسخه پنجم دی اس ام از رویکردی طبقه ای به رویکردی بعدی تغییر یافته است. در نسخه پنجم دی اس ام تغییراتی در مورد سن و الگوی شروع اختلال طیف اوتیسم نیز مطرح شده است. در این نسخه اگرچه تاکید شده است که علائم اوتیسم باید در مراحل اولیه رشد ظاهر شود، اما توجه به این نکته نیز مهم است که ظهور کامل برخی از علائم اوتیسم مستلزم آن است که فشار تقاضای اجتماعی به حد آستانه برسد. برای مثال، اگر کودکی هیچ خواهر و برادری نداشته باشد و به مهدکودک نرود و تعامل کمی با همسایگان و همسالانش داشته باشد، ممکن است والدین او متوجه هیچ یک از علائم نقص در تعامل اجتماعی نشوند. چرا که کودک با تقاضایی اجتماعی زیادی مواجه نیست هر چقدر تعامل کودک با سایر کودکان افزایش یابد جدیت نقایص اجتماعی اش بیشتر دیده می‌شود.
جهت تشخیص کودک اوتیسم ، کودک باید 6مورد یا بیشتر از علایم 1،2،3 را داشته باشد که دستکم 2 مورد از(1) و یک مورد از (2) و (3) در آن باشد.
1.نقص کیفی در تعامل اجتماعی که دستکم به صورت ۲ مورد از موارد زیر بروز نماید :
الف) نقض آشکار در استفاده از رفتارهای غیرکلامی مثل نگاه چشم در چشم و حالات چهره، حالات بدنی و اشارات برای تنظیم تعامل اجتماعی یکی از علایم اوتیسم است.
ب) ناتوانی در شکل دادن روابط متناسب با سطح رشد با همسالانش
پ) فقدان تلاش خود به خودی برای اشتراک گذاری لذت ها، علائق یا موفقیت ها با دیگران )مثل عدم نشان دادن، آوردن و اشاره به اشیاء مورد علاقه.)
ت) فقدان بده بستان هیجانی یا اجتماعی.
2. نقص کیفی در ارتباط که به صورت یکی از موارد زیر بروز نماید :
الف) تاخیر یا فقدان رشد زبان بیانی (بدون هیچ تلاشی برای جبران از طریق روشهای جایگزین ارتباط مثل : اشاره یا پانتومیم) که یکی از علایم شایع در اوتیسم می باشد
ب) در افرادی که دارای گفتار کافی هستند، نقص آشکار در آغاز یا تداوم گفتگو با دیگران.
پ) استفاده کلیشه ای و تکراری از زبان یا زبان عجیب و غریب
ت) فقدان بازی های ایفای نقش یا تقلید های اجتماعی خود انگیخته و متنوع متناسب با سطح رشد.( علامت شایع اوتیسم)
3.الگوهای رفتاری علائق و فعالیت های تکراری، محدود و کلیشه‌ای که به صورت یکی از موارد زیر بروز کند :
الف) اشتغال با یک یا چند الگوی کلیشه‌ای و محدود که در شدت یا تمرکز غیرعادی است.( علایم شایع اوتیسم)
ب)چسبندگی غیر منعطف آشکار به کارهای روزمره غیر عملکردی یا کلیشه‌ای
پ) حرکات تکراری و کلیشه ای (مثل تکان دادن یا چرخاندن دستان یا انگشتان یا حرکات پیچیده کل بدن.)
ت) اشتغال پایدار با بخش ها و اجزاء اشیاء.
ب) تاخیر یا عملکرد غیر عادی، دست کم در یکی از حوزه های زیر که قبل از 3 سالگی بروز نماید؛
الف) تعامل اجتماعی
ب) به کارگیری زبان در ارتباطات اجتماعی
ج) بازیهای تخیلی یا نمادین
ج) نقایص موجود با سندروم رت یا اختلال فروپاشیده دوران کودکی توجیه نشود.
نمونه هایی از علائم اختلال طیف اوتیسم در دو حوزه ( ارتباطات اجتماعی و تعامل اجتماعی ) (علائق و رفتارهای محدود و تکراری)
توضیح انواع اوتیسم با توجه به شدت علایم اوتیسم در کودک دو ساله
ارتباط اجتماعی و تعامل اجتماعی
اوتیسم خفیف : ضعف در شروع و پاسخ به تعاملات اجتماعی ، کاهش علاقه به دیگران ، ساختار جمله سالم است اما در محاوره دچار مشکل است. برای دوست یابی تلاش می کند اما به شیوه های عجیب و اغلب و نا موفق
اوتیسم متوسط : با وجود حمایت باز دچار مقایسه قابل توجهی است. آغاز گری و پاسخ های محدود به تعاملات اجتماعی گفتاری با جملات ساده و کوتاه صورت می‌گیرد. و ارتباط غیرکلامی عجیب و محدود. تعاملات اجتماعی محدود به علائق محدود و خاص می شود.
اوتیسم شدید : تعاملات اجتماعی محدود و پاسخ‌های محدود به همه، کلمات بسیار محدود به ندرت آغازگر ارتباط است و آن هم با روش های غیر معمول، تنها به تعاملات اجتماعی بسیار مستقیم پاسخ می‌دهد.
علائق و رفتارهای محدود و تکراری
اوتیسم خفیف : عدم انعطاف پذیری مشخص، مشکل در تعویض فعالیت‌ها ضعف در مهارتهای برنامه ریزی و سازماندهی به نحوی که عملکرد مستقل فرد را تحت شعاع قرار می‌دهد.
اوتیسم متوسط : انعطاف ناپذیری در رفتار، مشکل در سازگاری با تغییرات
اوتیسم شدید : انعطاف ناپذیری شدید و مشکل شدید در سازگاری با تغییرات، هنگام نیاز به تغییر در توجه و فعالیت دچار پریشانی آشکار می شود. رفتارهای تکراری و محدود که آشکارا مزاحم سایر حوزه های عملکردی است.
جهت مطالعه مطالب بیشتر درباره علایم کودکان طیف اوتیسم به لینک های زیر مراجعه فرمایید:
فهرستی که در ادامه خواهد آمد را نمی توان یک تست ارزیابی کودکان اوتیسم جامع محسوب کرد، اما شامل رایج ترین تست های تشخیص اوتیسم و تشخیص کودک اوتیسم ( Autism )می باشد. این آزمونگر( اعم از کاردرمان، روانشناس، آسیب شناس گفتار و زبان یا…) است که تعیین می‌کند کدام آزمون تشخیص اوتیسم تصویری دقیق تری از سطح رشد و نقاط ضعف و قوت کودک اوتیسم در حوزه های خاص (زبان بیانی، ادراکی، حل مسئله غیر کلامی، عادی بودن و…) ارائه خواهد داد. بسیار مهم است که کودک اوتیسم با ابزاری سنجیده شود که متناسب با سطح مهارت ها و نیز سن او باشد. معمولاً بهتر است آزمونگر ابزاری را برای ارزیابی کودکان اوتیسم انتخاب نماید که از سطحی پایین تر از سن کودک اوتیسم آغازشود، حتی اگر مجبور شود برای نمره دهی آن به شیوه غیر استاندارد عمل کند.در تشخیص اوتیسم در کودکان باید مراقب کم تخمینی حاصل از اجرای محدوده آزمون ها برای مثال تست هوش کوتاه کافمن یا شکل کوتاه و کسلر پیش دبستان یا تست هوش و کسلر کودکان باشید. این تست ها برای کودکان طبیعی یا کودکانی که مشکلات رشدی خفیفی دارند خوب است. اما برای پیدا کردن نقاط ضعف و قوت و سنجش کودکان اوتیسم باید مورد بررسی قرار گیرند. تشخیص کودکان اتیسم توسط تست تشخیص اوتیسم کودکان انجام نمی گیرد و این گونه تست های تشخیص اوتیسم در کودک تنها در جهت غربالگری اوتیسم توسط والدین صورت می گیرد. جهت ارزیابی اتیسم باید حتما کودک اوتیسم توسط دکتر متخصص اوتیسم مورد تست قرار گیرد و در صورت لزوم تست هوش برای کودکان اوتیسم انجام شود.
تست هوش در تشخیص کودکان اوتیسم
هدف از انجام تست هوش برای کودکان اوتیسم آن است که :
سطح کلی رشد ذهنی کودکان را بسنجیم
ببینیم آیا بین مهارت های کلامی و غیرکلامی فاصله‌ای وجود دارد؟
آیا بین هوش سیال و متبلور فاصله‌ای وجود دارد؟
ببینیم آیا کودک در کارکردهای اجرایی دچار مشکل می باشد؟
نمونه‌ای از تست های هوش
مقیاس رشد نوزاد بیلی ویرایش سوم
این آزمون برای ارزیابی رشد از نوزادان تا ۵/۳ سالگی مناسب می باشد.
تست هوش استنفورد – بینه ویرایش پنجم
محدوده سنی دو سالگی تا بزرگسالی
این آزمون ابزار خوبی برای ارزیابی کودکانی است که صرف نظر از سن تقویمی شان سطح عملکردشان در حد پیش دبستان است.
مقیاس توانمندی های کودکان مک کارتی
محدوده۵/۲ سالگی تا ۵/۸ سالگی
مجموعه ارزیابی های کودکان کافمن
محدوده۵/۲ سالگی تا ۵/۱۲ سالگی
آزمون هوش و کسلر پیش دبستان ، ویرایش سوم
محدوده سنی ۵/۲ سالگی تا ۷ سال و سه ماه
تست هوش و کسلر کودکان ویرایش چهارم
محدوده سنی ۶ تا ۱۶ سال و ۱۱ ماهگی
تست جامع هوش غیر کلامی
این آزمون برای سنجش هوش کودکانی طراحی شده است که مهارتهای زبانی شان به شدت آسیب دیده است، مانند تشخیص کودکان اوتیسم. محدوده سنی ۶سال تا ۱۸ سال و ۱۱ ماه
آزمون مهارت های تطابقی در تشخیص کودکان اوتیسم:
هدف از اجرای این آزمونها سنجش توانایی های روزمره کودک اوتیسم در حوزه‌هایی مثل ارتباط، مهارتهای خود مراقبتی و بازی می باشد. از آنجایی که کودکان دارای اوتیسم متوجه نمی‌شوند که از آنها انتظار می رود چه کاری انجام دهد ای تست برای کودکان اوتیسم به صورت استاندارد ارزیابی نمی‌شود. تهیه یک فهرست دقیق از مهارتهای تطابقی کودک اوتیسم توسط والدین یا مراقبین آشنا با کودک اوتیسم می‌تواند به تخمین سطح رشدی کودک اوتیسم کمک نماید. مهارتهای تطابقی تا حدی فراتر از مهارتهای شناختی هستند. لذا منعکس کننده تواناییهای هوش متبلور (کریستالی) می باشد.
مقیاس رفتارهای تطابقی واینلند در تشخیص توانایی های کودک اوتیسم
محدوده سنی تولد تا ۱۸ سالگی
مقیاس رفتار مستقل – بازبینی شده (SIB_R ) در تشخیص توانایی های کودک اوتیسم
محدوده سنی نوزادی تا بزرگسالی
سنجش رفتار در تشخیص اوتیسم
ابزارهای این حوزه برای ارزیابی جنبه های کیفی رشد کودک اوتیسم مفید می باشد حوزه‌هایی مثل خلق، همکاری، انعطاف پذیری و… گاهی بین نظرات والدین و معلم تفاوت هایی دیده می شود، این اختلال ناشی از این حقیقت باشد که وقتی کودک در مدرسه تحت فشار بیشتری از تقاضا قرار می گیرد رفتارهای منفی وی افزایش می یابد.
مقیاس ارزیابی رفتار کودک ویرایش دوم ( BASC_2 ) در کودکان اوتیسم
محدوده سنی دو سالگی تا بزرگسالی
چک لیست رفتار کودک
محدوده سنی ۴ تا ۱۸ سال
مقیاس تخمین کانر – بازبینی شده برای بیش فعالی و نقص توجه(ADHD)
محدوده سنی ۳ تا ۱۷ سال
سنجش کودکان اوتیسم
ابزار های این حوزه اختصاصا برای ارزیابی علائم اوتیسم طراحی شده اند.
فهرست مشاهده تشخیصی اوتیسم پذیرفته ترین آزمون برای اهداف پژوهشی است که بر مبنای مشاهده بالینی مهارتهای اجتماعی، زبانی و بازی کودک می باشد.
تست درجه بندی اوتیسم کودکی یک مقیاس درجه بندی گزینه‌ای از علائم غیر عادی است که این ویژگی‌ها را در۴ سطح از یک (نبود ناهنجاری) تا ۴ (شدیدا غیر عادی) درجه بندی می کند.
مقیاس درجه بندی اوتیسم گیلیام ویرایش سوم یک مصاحبه ساختار یافته ۵۸ گزینه ای از ویژگی های غیر عادی که سنین ۳ تا ۲۲ سالگی را پوشش می‌دهد. این ابزار بر اساس آخرین تغییرات تشخیص اتیسم در نسخه پنجم دی اس ام طراحی شده است. و شامل ۶ بخش می باشد : رفتار های محدود و تکراری ، تعاملات اجتماعی ، ارتباطات اجتماعی ، پاسخ های هیجانی ، وضعیت شناختی و گفتار غیر انطباقی
ارزیابی زبان در تشخیص کودک اوتیسم
تست های تشخیص اوتیسم در این حوزه برای برسی زبان بیانی و زبان ادراکی در نظر گرفته شده اند. سه مورد اول مبتنی بر ذخیره واژگان تک کلمه ای می باشد که برای برخی از کودکان دارای اختلال طیف اوتیسم بسیار قوی عمل می کند. حتی وقتی مهارت های پیچیده زبان مثل، کاربردشناسی دچار تأخیر می باشد.
تست ذخیره واژگان تصویری پی بادی ذخیره واژگان ادراکی را در کودک اوتیسم بررسی می کند.
تست ذخیره واژگان ادراکی تصویری تک کلمه : تشخیص تصاویر.
تست ذخیره واژگان بیانی تصویری تک کلمه : نام گذاری تصویر در ارزیابی کودک اوتیسم
مقیاس زبانی پیش دبستان توانایی های ادراکی و بیانی زبان را در کودک اوتیسم اندازه گیری می کند و از تولد تا ۶ سال و ۱۱ ماهگی را شامل می‌شود.
تست رشد زبان ویرایش دوم توانایی های ادراکی و بیانی زبان را در کودک اوتیسم می سنجد و محدوده سنی ۴ تا ۱۲ سال را در برمی‌گیرد.
تست کاربردشناسی زبان (TOPL) به طور اختصاصی مهارتهای کاربردشناسی زبان را برای کودکان اوتیسم می سنجد.
سنجش مهارت های تحصیلی کودکان اوتیسم
نرم افزارهای این گروه تواناییهای کودک در اجرای تکالیف تحصیلی سنتی مثل خواندن و نوشتن و ریاضی را می‌سنجد.
آزمون موفقیت فردی و کسلر ویرایش سوم ( WIAT_III ) در سنجش کودکان اوتیسم
محدوده سنی ۴ سال تا ۱۹ سال و ۱۱ ماه
وود کوک جانسونIII در سنجش کودکان اوتیسم
محدوده سنی ۲ سال تا ۹۰ سال
تست موفقیت تحصیلی کافمن در سنجش کودکان اوتیسم
کلاس اول تا دوازدهم
سوالات متداول:
1-آیا می‌توانم قبل از ۱۸ ماهگی کودکم را ارزیابی کنم؟
بله. برخی علائم زودهنگام مانند عدم تبسم اجتماعی تا ۶ ماهگی یا عدم اشاره تا ۱۲ ماهگی می‌توانند هشداردهنده باشند، اما تشخیص قطعی معمولاً پس از ۱۸ ماهگی انجام می‌شود.
2-آیا ارزیابی اوتیسم در دختران متفاوت است؟
بله. دختران اغلب علائم پنهان‌تر دارند (مثل تقلید اجتماعی بهتر). ابزارهای تشخیصی باید توسط متخصصان باتجربه در اوتیسم دخترانه انجام شود.
در ابتدا بهتر است مفهوم رفتار توضیح داده شود، بر اساس تعریف ارائه شده هر عملی که از ارگانیزم یا فرد سر میزند رفتار نامیده می شود. در روانشناسی رفتار، این واژه دقیق تر تعریف می شود: هر فعالیتی را که ارگانیزم انجام دهد و به وسیله موجود زنده دیگر،قابل اندازه گیری و مشاهده باشد رفتار گویند. روش های مختلف رفتار درمانی در درمان مشکلات رفتاری کودکان با اختلالات رفتاری، نظیر بیش فعالی، پرخاشگری ، اوتیسم و…. به کار می رود. در درمان کودکان اوتیسم رفتار درمانی یکی از حیطه های کاربردی می باشد که به صورت روش هایی نظیر آموزش در محیط طبیعی(NET یکی از روش های درمان کودکان اوتیسم)، آموزش پاسخ های محوری (PRT در درمان کودکان اوتیسم) و فلورتام و روش ABA در درمان اوتیسم در روند درمان کودکان اتیسم استفاده می شود.
رفتار درمانی عمدتا از طریق کارهای تاثیر گذار سه نظریه پرداز به وجود آمده است:پاول، واتسون ، اسکینر . به طور کلی رفتار درمانان در برنامه های درمانی خود به مفهوم رفتار به عنوان اصلی ترین بخش مداخله توجه می کنندو هم چنین مشکل فرد را، در قالب عملکرد های قابل مشاهده فردی بیان می کنند، و به باور آنان مشکلات فرد از دوجنبه قابل بررسی است،فزونی رفتار و کمبود رفتار.
در نظریه رفتار درمانی اسکینر به سه مفهم تقویت مثبت، تقویت منفی، تنبیه اشاره می شود. به عنوان مثال اگر بخواهیم رفتار مطلوب فرد را تقویت کرده یا افزایش دهیم از تقویت مثبت یا منفی استفاده می کنیم.تقویت مثبت: هر گاه در مقابل یک رفتار، محرک خوشایندی به محیط اضافه شود به نحوی که موجب افزایش یا تثبیت رفتار مطلوب شود،تقویت مثبت اتفاق افتاده است بنابر این محرک خوشایند محرکی است که تقویت کننده باشد و این موضوع برای تثبیت رفتار ضروری است.
علم رفتارگرایی، برچند اصل مهم و بنیادین بنا نهاده شده است:
اولین فرض رفتارگرایی، محیط گرایی است که می گوید: تمامی ارگانیزم ها از جمله انسان، تحت تاثیر محیط قرار دارند. انسان از طریق تداعی های ایجاد شده میان محرک هایی که قبلا تجربه کرده قادر به پیش بینی آینده خواهد بود. به همین علت است که رفتار انسان و حیوان در معرض پاداش ها و تنبیه ها قرار می گیرد و با استفاده از آن جهت می یابد و شکل می گیرد.
فرض دوم رفتارگرایی، آزمایشگری است که می گویند: از طریق آموزش می توان دریافت که کدام بخش ها و یا عوامل موجود در محیط موجب بروز رفتار ها شده است و چگونه می توان آن را تغییر داد.با روش آموزشی می توان تعیین کرد که چه چیزی باعث می شود که افراد، امور مختلف روزمره زندگی را انجام دهند. یعنی افراد چرا و چگونه یاد می گیرند و یا فراموش می کنند.
سومین فرض رفتاردرمانی، افزایش میزان پیش بینی سطح تغییر در فرد است. اگر فرد محصول محیط است و تمام یادگیری وی در اثر تعامل با محیط شکل می گیرد، وقتی بتوان اجزای شکل دهنده محیط فرد را به وسیله تجربه تکرار پذیر شناسایی و کشف کرد، کار بزرگی می توان انجام داد. یعنی وقتی محیط تغییر کند فرد هم تغییر می کند.
آموزش در محیط طبیعی(NET یکی از روش های درمان کودکان اوتیسم)، آموزش پاسخ های محوری (PRT در درمان کودکان اوتیسم) و فلورتام همه از روش های رفتاردرمانی در درمان کودکان اتیسم می باشد.
آموزش در محیط طبیعی(NET در درمان اوتیسم)، آموزش پاسخ های محوری (PRT در درمان اوتیسم) و فلورتام. ان ای تی و پی آر تی انشعاباتی از ABA ( از روش های شناخته شده اوتیسم) هستند. فلورتایم توسط روانپزشکی به نام استانلی گرین اسپین در درمان کودکان اوتیسم ابداع شد. مهمترین تفاوتی که بین روشهای ان ای تی و پی آر تی با فلورتایم در درمان اوتیسم وجود دارد در نوع واژگانی است که در این دو رویکرد به کار گرفته می‌شود. رفتاردرمانی NET و PRT به فرایند کشف آنچه کودک می‌خواهد، عملیات پذیرش میگویند و به تعامل رفت و برگشتی بین کودک و درمانگر، کنترل مشترک میگویند. گرین اسپن به این الگو ها (جلب توجه کودک) (تنظیم هیجانی) و (باز بستن حلقه های ارتباط) می گوید. این ها در واقع تفاوت واژگان رفتاردرمانان و روان پزشکان است ولی از منظر کودک اوتیسم هر دو روش مثل هم هستند.
رفتار درمانی اوتیسم در روش PRT و ABA
هیئت تحلیلگران رفتار دارای گواهینامه، هم بر ای بی ای( ABA ) و هم بر NET نظارت دارند. هیچ روند آموزش خاصی در درمان اوتیسم برای NET موجود نمی باشد و اگر گشتی در اینترنت بزنید هیچ سایت یا کتاب مخصوص NET پیدا نخواهید کرد. NET فقط یک تکنیک برای تحلیل گران رفتار می باشد. اما وضعیت PRT متفاوت است. PRT یک روش درمانی رفتار محور است که توسط رابرت و لین گوگل و لورا شریبمن در پردیس سانتا باربارای دانشگاه کالیفرنیا تدوین شد. رفتاردرمانان پاسخ های محوری را رفتارهایی می‌دانند که نقطه ثقل طیف وسیعی از کارکردهای مختلف است. هر گونه تغییر مثبت در این رفتارهای محوری آثار مثبت فراگیری بر رفتارهای دیگر دارد و راه موثری برای ایجاد پیشرفت منظم در رفتار کودکان دارای اتیسم است. از نظر رفتار درمانی پاسخ های محوری عبارتند از:
انگیزش برای مشارکت در تعاملات اجتماعی – ارتباطی در کودک اوتیسم
آغازگری اجتماعی به ویژه در اشتراک گذاری لذت‌ها و توجه مشترک
خودتنظیمی رفتار در کودک اوتیسم
روش های انشعابی از ABA شامل پی آر تی و ان ای تی در درمان کودکان اوتیسم می باشند. یکی از ویژگی‌هایی که PRT را از روش درمان در محیط طبیعی NET متمایز می کند، نقش فعال والدین (یا دیگر اطرافیان کودک) در امر رفتاردرمانی کودکان اوتیسم است. رفتار درمانان معتقدند به جای اینکه رفتار درمان کودک اوتیسم به جلسات رفتار درمانی مجزا محدود شود، PRT یک فرایند پیوسته است که بهتر است توسط والدین (مراقبان) کودک ارائه شود. آنها معتقدند که PRT در صورتی کارآمد خواهد بود که در محیط طبیعی و با عادات خانواده و در زندگی روزمره عجین شود. روش PRT در درمان کودک اوتیسم در کاهش ناکامی‌های کودک و بهبود ارتباط وی بسیار کارآمد است. در واقع روش پی ار تی در درمان اوتیسم یک برد – برد واقعی است. کودک اوتیسم پیشرفت می‌کند و والدین نسبت به توانایی شان در پیشبرد رفتار کودک مطمئن می شوند.
مدل ارتباط بر اساس تفاوت های فردی و رشدی (فلورتایم)
مدل فلورتایم ارتباط بر اساس تفاوت های فردی و رشدی به این دلیل بیشتر به فلورتایم معروف است که اکثر مداخلات آن در قالب بازی روی زمین انجام می شود. این روش توسط گرین اسپین که یک روان پزشک اطفال است، ابداع شد. برخلاف ثورندایک، واتسون، اسکینر و لواس که معتقد به رفتارهای قابل مشاهده هستند و وجود هر گونه استعداد ذهنی درونی در کودک را منکر می شوند، گرین اسپن روش فلورتایم خود را بر این باور که هیجانات امکان هرگونه یادگیری را فراهم می‌کند بنا نهاد وی معتقد بود که موتور رشد در درون کودک است نه در محرک ها و پاداش های بیرونی.
(من با تفاوت های فردی و سطوح رشدی کودکان کار می کنم. رمز اصلی پیشرفت کودک در آن است که تا چه حد بتوانیم به او کمک کنیم تا از هیجانات، خواسته ها و نیاتش برای هدایت رفتار و افکارش استفاده کند هیجانات زیربنای یادگیری شناختی است… این هیجانات است که تجارب موجود را دسته بندی ، سازماندهی و پیرایش می کند.)
گرین اسپن معتقد بود که مشکل اصلی در اوتیسم شکست در پیوند سیستم عاطفی (لیمبیک) با سیستم برنامه ریزی حرکتی است. این امر منجر به کلیشه های حرکتی و کلامی می شود که فاقد معنای اجتماعی است. وی معتقد بود که توسط روش فلورتایم ابتدا باید هیجانات کودک اوتیسم را تحریک نمود. وقتی هیجانات وی به اوج رسید از این انرژی هیجانی کودک اوتیسم برای فهم خود و نیات بهره برد. گرین اسپن برخلاف ادعای واتسون که می گفت هیچ چیز درونی برای رشد وجود ندارد، به عوامل درونی در درمان کودکان اوتیسم معتقد بود.
روش DIR هم مثل PRT و NET (بر علائق طبیعی کودک و استفاده از آنها به منظور بسیج توجه، مشارکت، تعامل، ارتباط و تفکر) متکی است. DIR ممکن است با تقلید رفتار درمانگر از رفتار کودک من جمله کلیشه های وی آغاز شود. اگر کودک بال بال می زند،رفتار درمان هم همان کار را انجام می دهد سپس در این میان، موقعیت هایی برای یادگیری کودک خلق می‌کند. به عبارت دیگر رفتاردرمان با تخریب بازی گونه فعالیت های کودک اتیسم او را وادار به واکنش می‌کند. برای مثال اگر کودک بال بال می زند، رفتاردرمانگر دست خود را به بازوی کودک گیر می دهد. حالا کودک گیر افتاده است و تا به رفتار درمانگر توجه نکند نخواهد توانست به کارش ادامه دهد. گرین اسپن توصیه می کند که کودک از ۸ جلسه ۲۰ دقیقه ای فلورتایم در طول روز جهت درمان برخوردار شود و اینکه یک سوم تا نصف وقت کودک اوتیسم در خانه صرف تعاملات خود انگیخته شود. از نظر گرین اسپن فلورتایم چیزی بیش از مجموعه‌ای از تمرین های درونی است؛ بلکه یک فلسفه است. (هر بار که در طول روز با کودک کار می کنید و با او تعامل می کنید توانایی تفکر منطقی را در او تقویت می کنید. هر بار که به او لباس می پوشانید و او در می آورد و شما دوباره می پوشانید هر بار که با اشاره به کودک می فهمانید که تلویزیون را روشن کند قدری بر قصدمندی، هویت، مفید بودن و توان ارتباطی کودک افزوده می‌شود. از طریق تعاملات دو سویه به کودک کمک می کنید تا مهارت های شناختی، حرکتی، هیجانی و اجتماعی خود را شکل داده و تقویت کند و به خودآگاهی برسد. گرین اسپن ۶ مهارت رشدی که کودکان هنجار برای رسیدن به اهدافشان مورد استفاده قرار میدهند و کودکان دارای اوتیسم در آنها ضعف دارند و روش فلورتایم را برمبنای آن پایه گذاری کرده است،به شرح ذیل بر می شمارد :
1. خودتنظیمی و ابراز علاقه به دنیا ۳ ماهگی : توانایی آرام کردن خود و پس از آن علاقه نشان دادن به مناظر، صداها و حواس مختلف حاصل از تجربه دنیا
2. مشارکت ۵ ماهگی : توانایی شرکت در ارتباط دوسویه با دیگران. بر اساس نظر گرین اسپن تسلط بر این مرحله رشدی مهارت های حرکتی، شناختی و زبانی را با هم یکپارچه می کند.
3. ارتباط دو سویه قصدمند ۹ ماهگی : کودک به طور ارادی و فعال انجام کاری را انتخاب می کند و می داند که عملش چه نتیجه ای به بار خواهد آورد.
4. حل مسئله پیچیده، اشارات، آگاهی پیش کلامی از خود تا ۱۸ ماهگی : گرین اسپن معتقد است که توانایی فهم الگوهای موجود در رفتارها مثل انجام مجموعه از اشارات یا اعمال متوالی برای حل یک مسئله، پیش نیاز به گفتار است. برای مثال کودک اول به بطری شیر نگاه می‌کند سپس به مادرش نگاه می‌کند، سپس در حالی که همچنان ملتمسانه به مادرش نگاه می‌کند برای رسیدن به بطری تلاش می‌کند. این الگو پیش از کسب اولین کلمات برای ابراز خواسته دیده می شود.
5. ایده های هیجانی – توانایی تصور تا ۳۰ ماهگی : گرین اسپن بر اهمیت بازی تاکید می ورزد. توانایی کودکان در شکل دادن ایده اول در بازی رشد می کند، بعدا به کودک به کمک والدینش روی احساسات، آرزوها و نیاتش اثر می‌گذارد. در بازی کودک احساسات خود و دیگران را می گوید: (من خوشحالم.
ناراحتی؟ مامان.)
6. تفکر هیجانی – پل زدن بین ایده ها
۴۲ تا ۴۸ ماهگی : برای مثال کودکی که قبلاً با حالات هیجانی غم و عصبانیت آشنا شده است در مرحله ۶ می تواند بین آنها ارتباط برقرار کند. لذا به مادرش می‌گوید (وقتی از دست من عصبانی می شی من غصه میخورم !) مراحل خودتنظیمی، مشارکت و ارتباط دو سویه قصدمند گرین اسپن همان پاسخ های محوری گوگل ها می باشد یعنی (خودتنظیمی رفتار، انگیزه برای مشارکت در تعاملات ارتباطی – اجتماعی اشتراک لذت‌ها و توجه مشترک) لذا علیرغم اینکه دنیای رفتارگرایان و شناخت گرایان جدا از هم است اما این جا هر دو بر روی یک هدف متمرکز هستند. فقط یکی بر دنیای درون و حالات هیجانی کودک تکیه می کند و دیگری (رفتارگرایان) بر روی رفتارهای قابل مشاهده مقدمه و نتیجه.
DIR و PRT وNET در درمان اوتسیم با به کارگیری تقویت های هیجانی در محیط طبیعی فراتر از ABA عمل می کنند. هر چند همچنان تجارب آموزشی توسط درمانگر (بزرگسال) مدیریت می شود. درمانگر با تدوین سناریوهای کوتاهی از علاقه کودک در جهت رشد وی بهره می گیرد. هدف اصلی DIR , PRT , NET در اوتیسم آن است که کودک کمتر به ترغیب درمانگر وابسته باشد، آغازگری از سوی کودک، تشویق شود و در نهایت نتایج طبیعی عمل (دسترسی به شی یا عمل مورد علاقه) جایگزین پاداش های رفتاردرمان (بغل، قلقلک، خوراکی و تشویق کلامی) شود. NET, PRT, DIR در درمان کودک اوتیسم فقط وقتی قابل استفاده است که کودک به مرحله توجه به حضور درمانگر یا دیگران رسیده باشد.
کدام روش درمان برای کودک اوتیسم من مناسب است؟
روش های رفتاردرمانی در درمان کودکان اوتیسم ،ارائه شده شامل فلورتایم، پی آر تی، ای بی ای و… که در این مطلب مطرح شد از روش های رایج درمان رفتاردرمانی در کودکان اتیسم است یکی دیگر از روش های با پایه رفتاردرمانی که در ایجاد ارتباط کودکان اوتیسم به کار می رود روش تیچ می باشد که در مقاله های پیشین به توضیح مفصل آن پرداخته شد. نکته قابل تعمل در درمان کودکان اوتیسم توجه به استفاده از روش های درمانی متناسب با سطح درک و پیشرفت کودک است. با توجه به رشد شناختی و روانی کودک در سال های ابتدایی زندگی و تایم طلایی درمان در کودکان اوتیسم (سنین 2 تا 6 سال) تشخیص روش درمانی مناسب با سطح رشدی کودک بسیار حائز اهمیت است. جناب آقای دکتر صابر با سابقه بالا در زمینه تشخیص و درمان کودکان اوتیسم می تواند بهترین روش درمان کودکان اتیسم را به شما ارائه دهد. به نظر می رسد بهترین روش درمان در کودکان اتیسم تلفیقی از درمان های شناختی، توانبخشی( کاردرمانی و گفتاردرمانی) و یکپارچگی حسی و رفتاردرمانی می باشد، که بسته به شرایط کودک اوتیسم با تقدم و تاخر خاصی ارائه می گردد. کلینیک توانبخشی غرب تهران و مرکز پایا با دارا بودن تیم درمانی تخصصی در زمینه اتیسم شامل کاردرمانان، گفتاردرمانان و روانشناسان متخصص در زمینه رفتاردرمانی به ارائه درمان های جامع در زمینه کودکان اوتیسم می پردازد. رضایت و همراهی مراجعین ما در سال های متمادی نشانه اعتماد آنان به روش های نوین درمانی ما می باشد.
سوالات متداول:
1- آیا می‌توان ABA، PRT و فلورتایم را همزمان استفاده کرد؟
بله، ترکیب این روش‌ها ممکن است. مثلاً از ABA برای مهارتهای پایه، PRT برای تعمیم یادگیری و فلورتایم برای رشد هیجانی استفاده شود. اما نیاز به هماهنگی تیم درمان دارد.
2-آیا فلورتایم برای کودکان بزرگتر هم مؤثر است؟
بله، اما نیاز به تعدیل دارد. برای کودکان بزرگتر می‌توان از فعالیتهای پیچیده‌تر و موضوعات مورد علاقه آنها استفاده کرد. این روش در تمام سنین قابل اجراست.
مناسب
