نوزاد انسان از ابتدای تولد نیاز به تغذیه توسط والدین دارد. بهترین غذا برای نوزاد شیر مادر می باشد. نوزاد با توانایی مکیدن به دنیا می آید. اگر نوزاد شما مشکلی نداشته باشد می تواند شیر را بمکد و ببلعد. اختلالات بلع در نوزادان اولین خطر در روند تغذیه نوزاد است که باید توسط متخصصین گفتاردرمانی اختلال بلع درمان شود. اختلال خوردن در کودکان یکی از مشکلات والدین بعد از شروع غذای کمکی است. کودک در بلعیدن بعضی از غذاها دچار مشکل است. این اختلالات نیز با گفتاردرمانی قابل درمان است. دکتر صابر، بهترین روانشناس کودک در تهران، با انتخاب بهرین غذا برای نوزاد به تغذیه نوزاد کمک کرده و همچنین به نوزادانی که اختلال بلع دارند با خدمات گفتاردرمانی نوزادان کمک می کند.
فقط در صورتی که خود شما و یا فرزندتان دارای مشکلی باشید از تغذیه کودک با شیر مادر معاف می شوید؛ پس لطفاً آن را آزمایش کنید. در صورت عدم کارآیی هر آن می توانید پستانک را جایگزین نمائید. تحقیقات جدید نشان داده است که به منظور ترشح کامل شیر مادر در سه هفته اول بعد از زایمان فقط باید از پستان خود به نوزاد شیر بدهد. در شش ماه اولیه زندگی کودک تان تغذیه یعنی شیر – شیر مادر یا شیر خشک بیش از ۹۵ درصد از مادران از نظر فیزیکی قادر به تغذیه نوزادشان با شیر خود هستند. شما نیز اگر قادرید باید این کار را انجام دهید. شیر مادر به عنوان غذایی کامل برای نوزاد دارای عناصری است که دانشمندان اخیراً کشف آن ها را شروع کرده اند. شیر مادر در چند روز اولیه تولد از آغوز تولید شده که آنتی بادی های لازم برای مقاوم کردن کودک در مقابل میکروب های وارده به بدن را در اختیار او قرار می دهد این ماده سپس به مخلوطی از آغوز و شیر و در انتها به شیر خالص تغییر می یابد. پس از آن همراه با رشد کودک شیر به روش های پیچیده ای با نیاز های نوزاد تنظیم می شود ترکیب شیر حتی طی یک بار تغذیه تغییر می یابد. یک نوزاد شیرخوار ابتدا با شیر دارای چربی کمتر و سپس با ادامة تغذیه، با شیر دارای چربی بیشتر تغذیه می شود. شیر مادر، ماده قدرتمندی از بین بردن باکتری ها، ویروس ها، انگل های روده و – متوقف کردن رشد سلول های سرطانی است. کودکان تغذیه شده با شیر مادر دارای آلرژی های کمتری هستند و کمتر به دیابت مبتلا می شوند.
شیر مادر، بهترین تغذیه نوزاد
شیر دادن از پستان آسان است. اغلب مادران بعد از ناراحتی و سختی اولیه این موضوع را درک می کنند. برای بعضی مادران نیز در چند هفته اولیه، یادگیری صحیح چگونگی شیر دادن یک تلاش و چالش است. اما به یاد آورید چه مدت طول کشید تا دوچرخه سواری یاد گرفتید؟ از این یادگیری خوشحال نیستید؟ در دراز مدت درست مثل دوچرخه سواری شیر دادن از پستان زندگی شما را بسیار آسان تر می کند. اندازة پستان مادر بر خلاف سایر مسائل پزشکی که بعداً مورد بحث قرار می گیرند، در موفقیت شیردهی عامل مهمی محسوب نمی شود. کوچکی پستان برای مادر یک نقصان و کاستی نیست بلکه به عکس ممکن است یک مزیت باشد – به آسانی می توان نوزاد را با یک دست شیر داد و با کمی تجربه و تمرین حتی بدون استفاده از دست؛ زیرا تنها مراقبت از کودک لازم است و نیازی به نگه‌داشتن پستان ندارید. از طرفی ما احتمالاً برای یک بار در طول زندگی با اشتیاق به طولانی کردن دوره شیردهی تشویق می شویم؛ زیرا قادر به پوشیدن لباس جلو دکمه دار خواهیم بود. جسیکا می گوید: تنها چیز هایی که یک زن برای شیر دادن لازم دارد، مجاری شیر و نوک سینه است. اندازه پستان ها اهمیتی ندارد. من قبل از دوره بارداری تنها می توانستم از سوتین های دخترانه استفاده کنم و حالا من آن قدر شیر دارم که قادر به تغذیه نوزاد های دو قلو هستم».
بهترین تغذیه نوزاد با شیر مادر
برای تغذیه نوزاد با انواع شیر خشک نوزادان، باید یخچال یا کیف لوازم بچه را به امید یافتن یک شیشه شیر آماده جستجو کنید. سپس، ضمن تلاش برای آرام کردن نوزاد گرسنه که به مرور عصبانی و برافروخته نیز خواهد شد، شیشه شیر را کمی گرم کنید. تغذیه توسط پستانک کاری است که باید با استفاده از دو دست انجام گیرد. زمانی که شما کودک و بطری را با هم نگه داشته اید قادر به انجام کار دیگری نیستید. هضم شیر مادر آسان‌تر از شیر خشک است. کودکی که از شیر مادر تغذیه می کند به‌ندرت به اسهال یا یبوست مبتلا می شود و باور کنید موضوع مهمی است. پوشک آلوده او بوی زننده ای ندارد. البته بوی مختصر ولی نه چندان بدی وجود خواهد داشت. در حقیقت مدفوع نوزاد شبیه خردل است و تا اندازه ای بوی آن را دارد. احتمال این که کودکانی که از شیر مادر تغذیه کرده اند، هنگام ورود به دبستان کودکان چاقی باشند ناچیز است. بر اساس مطالعه ای در انگلستان کودکان تغذیه شده با شیر مادر به مدت بیش از یک سال نسبت به کودکان تغذیه شده با شیر مادر به مدت دو ماه یا کمتر در سنین مدرسه چهار بار کمتر دچار چاقی بیش از حد هستند. دلایل زیادی برای تغذیه کودکان توسط شیر مادر وجود دارد. از نظر آماری کودکان تغذیه شده با شیر مادر باهوش تر و دارای رشد ادراکی بیشتری هستند و آرواره آن ها رشد بهتری پیدا می کند. تغذیه با شیر مادر هزینه کمتری دارد و در زمان نیاز به شما آرامش می بخشد. عادت ماهانه مادر ممکن است تا ماه ها بعد از تولد شروع نشود. زمانی که به گذشته نگاهی بیندازید اوقاتی را که صرف شیر دادن نوزادتان کرده اید یکی از بهترین تجربیات زندگی خود خواهید دانست.
توصیه متخصص تغذیه نوزاد
آکادمی آمریکایی پزشکان متخصص کودکان توصیه می کند که:
مادران حداقل در یک سال اول نوزادشان را با شیر خود تغذیه کنند و پس از آن با توافق دوجانبه مادر و کودک این کار ادامه یابد.
نوزاد در شش ماه اول زندگی فقط با شیر مادر تغذیه شود.
با ظهور علائم گرسنگی به نوزاد خود شیر دهید.
غذا های کمکی، مانند آب یا شیر خشک نباید به نوزادانی که از شیر مادر تغذیه می شوند، داده شود، مگر به دلایل پزشکی.
هر روزه در گفتاردرمانی کودکان با نوزادان نارس یا نوزادانی مواجه می شویم که با مشکلات بلع و تغذیه دست و پنجه نرم می کنند. والدینی که در شیر دادن به نوزادان خود دچار مشکل هستند و از عدم توانایی نوزاد در بلع یا مکیدن شیر شکایت می کنند. مرکز گفتاردرمانی کودکان در حیطه گفتاردرمانی،درمان مشکلات بلع و آموزش نحوه شیر دادن نوزاد به والدین فعالیت می نمایند. در این مطلب به نکاتی اشاره می شود که به مادران کمک می کند روش های بهتری برای تغذیه و شیر دادن به نوزادان خود انتخاب نمایند.
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتار درمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
اولین تغذیه و نحوه شیر دادن نوزاد
نوزادتان همین حالا به دنیا آمده و اگر وضع مناسبی داشته باشد همسر یا پرستارتان او را روی شکمتان قرار داده است. اگر حال و حوصله مناسبی دارید، میتوانید بلافاصله به فرزندتان شیر بدهید ولی نباید احساس کنید که مجبورید این کار را در همان لحظه انجام دهید. کمی صبر کنید تا هر دو شما تحمل این کار را داشته باشید حتی اگر شما آماده باشید نوزادتان ممکن است آماده نباشد. دلواپس نباشید. واقعاً عجلهای در کارنیست. احتمالا در ساعتهای اولیۀبعداززایمانهردوی شما به خواب میروید سپس هر دو بیدار میشوید و آماده دست و پنجه نرم کردن بااین تجربه جدید خواهید بود.
هنگامی که نوزادتان آمادگی این اولین شیر خوردن را داشته باشد، شروع و آزمایش کنید. بر اساس گفته جین راش، قابله،«نوزادِ تازه متولد شده گرسنه است و میل دارد غذا بخورد او را زیر سینه خود قراردهید. پستان را خواهد مکید این کار نتیجه خواهد داد، چرا که نه؟»
نحوه شیر دادن نوزاد
چنانچه بخواهید مطابق یکی از دو حالت معمول به نوزاد خود شیر بدهید ، روی تخت بنشینید بلوز خود را بالا بکشید و بالشی در دامان خود قرار دهید. دقت کنید که پشت و آرنج خود را روی تکیه گاهی قرار دهید؛ به این منظور احتمالاً به بالش یا کوسن دیگری نیاز خواهید داشت. محل و حالت خود را کاملاً مناسب و راحت کنید. چنانچه سینه های بزرگی دارید یک حوله کوچک یا پارچه دیگری را لوله کنید و زیر سینه ای که میخواهید از آن شیر دهید بگذارید تا وزن پستان بر آن قرار گیرد، سپس از پرستار بخواهید نوزاد را در اختیار شما قرار دهد.
قدم به قدم
قنداق یا پتوی دور نوزاد را باز کنید و بلوز او را بالا بزنید تا هنگام شیردادن، پوست او با پوست بدن شما تماس داشته باشد. در حالی که دست خود را زیر سر نوزاد قرار دادهاید او را بگردانید و زیر سینۀ خود قرار دهید. سپس انگشت شست و اشاره دست دیگر خود را به صورت نیم دایره و به صورت کُرَوی زیر پستان قرار دهید. نوزاد را به سینه نزدیک کنید (به طرف نوزاد خم نشوید، زیرا مسلماً در دراز مدت موجب کمر درد شما میشود)، نوک پستان را بلند کنید و دقت کنید با دستتان دور نوکپستان را نپوشانید. با نوک پستان لبهای نوزاد را قلقلک دهید و فرصت دهید تا نوزاد کاملاً دهانش را باز کند. سرش را به سینه بچسبانید و پستان را تا حد ممکن در دهان او فرو کنید. چنانچه این عمل را به سرعت انجام ندهید، ممکن است تنها نوک سینه در دهان نوزاد قرار گیرد، در این صورت با انگشتان خود دهان نوزاد را باز، نوزاد را از سینه جدا و این روند را دوباره تکرار کنید.
به محض شروع به مکیدن موقعیت نوزاد را بررسی کنید. دهان او باید حداقل یک سوم حلقۀقهوهایدورنوکپستانرابپوشاندوقورتدادنهاینوزادرابشنوید.نگرانقرارگرفتن سینه روی بینی او نباشید زیرا در صورت وجود مشکل در تنفس کردن نوزاد تكان تكان خواهد خورد. هنگامی که احساس کردید نوزاد یک پستان را خالی کرده است که در آن حالت دیگر صدای قورت دادن را نخواهید شنید یا حرکت آروارهها و لپهای او را مشاهده نخواهید کرد او را زیر سینه دیگر قرار دهید. این مدت ممکن است از پنج تا بیست دقیقه یا حتی طولانیتر باشد، هنگام تعویض پستان، کودک را وادار کنید که آروغ بزند.
نوزاد را از هر دو پستان تغذیه کنید و حداقل در یک هفته اولیه، روزانه هشت بار این کار را انجام دهید. از اینکه احتمالاً هنوز شیر ندارید نگران نباشید، ترشح شیر چند روزی به طول میانجامد. در این مرحله شیر دادنهای مکرر موجب برقراری جریان مناسبی از شیر خواهد شد. (نوزادان مادرانی که دورۀ حاملگی را کامل کرده باشند روزها قادر به تحمل بیغذایی هستند تا هر دو مادر و نوزاد، بتوانند چگونگی تغذیه صحیح از پستان را بیاموزند. شاید بد نباشد هنگام اصرار پرستارها برای تغذیه نوزاد با شیر خشک یا حداقل یک بطری آب این امر را به آنها تذکردهید.)
در اولین شیردهی و نیز در طول چند روز بعدی نوزاد از ماده زردرنگی به نام آغوز تغذیه میشود. آغوز مملو از پادتنهاست و در مقابل عفونتها و ویروسها از نوزاد محافظت میکند. همچنین به صورت یک ملین عمل میکند و موجب تخلیه مدفوع قیر مانند تیره رنگی میشود کهقبل از تولد در دستگاه گوارش نوزاد جمع شده است.
تغذیه نوزاد با شیر مادر در همین روزهای اولیه موجب ترشح پرولاکتین میشود که موجب ایجاد آرامش در مادر و همچنین تحریک ترشح شیر و نیز ترشح هورمون دیگری به نام اوکسی توسین میگردد. اوکسی توسین موجب انقباضهای ماهیچههای کیسههای شیری و در نتیجه جاری شدن شیر در مجاری شیر و نیز انقباض رحم و در نتیجهموجب تسریع شفای بعد از زایمان میشود.
یکی از دغدغه هاو استرس های والدین مخصوصا در کودکان اول خانواده تغذیه نوزاد، شروع غذای جامد و مشکلات وابسته به آن است. اینکه به کودکان کی غذای جامد بدهیم ویا از چه غذایی شروع کنیم همیشه برای مادران سوال بوده است. زمان آغاز غذای کمکی برای کودکان بسیار مهم می باشد. چون نیازهای تغذیه ای کودک وابسته به آن است و رشد نوزاد را تحت تاثیر قرار می دهد. از طرفی زود شروع کردن غذای جامد ممکن است مشکلاتی نظیر آسپیره شدن غذا، عفونت ریه و… را به دنبال داشته باشد. در سوی دیگر به تاخیر انداختن غذای جامد به کودکان می تواند مشکلات حساسیت دهانی و اختلال بلع را به دنبال داشته باشد. مشکل در بلعیدن غذا موجب میشود کودک نتواند غذای جامد را بخورد و در نتیجه مواد مورد نیاز به بدن کودک نمیرشد و رشد او متاثر می گردد. مرکز درمان اختلالات بلع دکتر صابر در زمینه درمان مشکلات بلع در کودکان و بهبود تغذیه نوزادان و کودکان، کاهش حساسیت های غذایی و بهبود تنوع غذایی کودک با مشاوره متخصص تغذیه به درمان مشکلات بلع در کودکان می پردازد.
کی به کودکان غذای جامد بدهیم
یک گفتاردرمان اختلال بلع پس از ارزیابی کامل وضعیت بلع کودک در حیطه مایعات و اطمینان از سلامت سیستم بلع مواد مایع می تواند تغذیه با مواد جامد را برای مراجعین خود ایحاد نمایند.
زمان پوره
توصیه اخیر آکادمی آمریکایی متخصصان کودک به والدین این است که تا شش ماهگی به جز شیر مادر یا شیر خشک هیچ غذای دیگری به کودک داده نشود. چنانچه کودکتان فقط با شیر مادر تغذیه میشود، حتماً باید برای تغذیه کودک با غذای جامد تا آن زمان صبر کنید؛ زیرا حتی غذاهای بی ضرر و بی خطری مانند غلات در جذب مناسب آهن از شیر مادر اختلال ایجاد میکنند.
دلایل انتظار
در شش ماهگی اغلب کودکان آماده بلعیدن غذای جامد هستند؛ زیرا واکنش بیرون راندن زبان که توسط آن اغلب چیزهایی که به دهان کودک وارد میشود، به سرعت به وسیله زبان به خارج رانده میشود، ضعیف شده و به تدریج از بین میرود. در کودک بزرگتر آنزیمهای گوارشی تا حد توانایی نسبی تجزیه غذاهای جامد رشد یافتهاند. رودههای کودک ترشح پروتئینی به نام ایمونوگلبولین (IgA) را که مانع ورود آلرژنها به گردش خون میشود، آغاز کردهاند. انتظار برای کامل شدن این ظرفیتها اهمیت فراوانی دارد؛ زیرا احتمال میرود کودک تغذیه شده با شیر مادر به محض خوردن غذاهای جامد، بعضی مصونیتها در مقابل عفونتها و آلرژیها را از دست بدهد.
من مادران جوان زیادی را میشناسم که به اشتیاق شروع زودهنگام غذاهای جامد تسلیم شدهاند. پیش بندهای بامزه و کوچولوی غذاخوری، قاشقکهای کوچولوی سفید و کاسههای نقش کارتنی در قفسه فروشگاهها در برابر چشمهایشان خودنمایی میکنند و این مادران بیش از این تحمل نادیده گرفتن آنها را ندارند. دیدن قیافه متعجب کودک از چشیدن یک طعم جدید و خم شدن او به جلو برای هورت کشیدن هر قطره از آن چه لذتی دارد! (یا نه- کودک قاشق را بر زمین پرت و تمام آنچه را در دهان دارد بر سراسر لباسهای شما تف میکند).
صبر پیشه کنید
برای پاسخ به این سوال که کی به کودکان غذای جامد بدهیم علاوه بر جنبه های سلامتی، برای به تأخیر انداختن تغذیه کودک با غذای جامد، چندین دلیل عملی نیز وجود دارد. مواد غذایی جامد به سرعت بوى نسبتاً قابل تحمل مدفوع کودک شیرخوار را به بوی بد مدفوع تبدیل میکنند و برطرف کردن لکه های بزاق پاشیده شده کودک چندشآور خواهد شد. اگر برای مسافرت برنامه ریزی کردهاید پیش از شروع تغذیه با غذای جامد به مسافرت بروید. همراه بردن غذای چند روز کودک واقعاً مشکل است. پسر لین، کریس، در مرحله تغذیه از غذای بچه آماده، روزانه ۹ شیشه غذای کودک مصرف میکرد. او میگوید: «هر جا میرفتم باید خروارها غذای بچه همراه میبردم زمانی که او تنها شیر میخورد کارها بسیار سادهتر بود.»
تنها دلیل شروع پیش از موعد هنگامی است که کودک حداقل چهار ماه سن دارد و به نظر میرسد حتی بدون کمک شما، خوردن غذای جامد را شروع خواهد کرد. چنانچه کودک موقع غذا خوردن شما به شما خیره میشود، غذا را از دستتان میقاپد، تمام اسباب بازیهایش را به دهان میبرد، قادر به نشستن بدون تکیهگاه است، به دفعات شیر میطلبد با مقادیر زیادی شیر خشک میآشامد و هنوز گرسنه به نظر میرسد. آمادگی کافی برای خوردن غذای جامد را دارد. مهمتر از سایر علائم اینکه هر آنچه را در دهانش میگذارید فوراً با زبانش بیرون نمیدهد.
آیا به آب منطقه شما فلوراید اضافه شده است؟چنانچه در این مورد اطلاع کافی ندارید، از سازمان آب منطقه تان بپرسید. در شش ماهگی، نیاز به وجود فلوراید در رژیم غذایی کودک به منظور رشد کامل و سالم دندانها آغاز میشود. چنانچه آب لوله کشی منطقه تان حاوی فلوراید نباشد، میتوانید آبهای معدنی حاوی فلوراید تهیه کنید یا از پزشک کودکتان بخواهید برای او قطره فلوراید تجویز کند.
الکساندر به روشهای بدون شک و تردیدی آمادگی خودش را با قاپیدن سالاد و پوره سیب زمینی از بشقاب غذای شوهرم و چپاندن آنها در دهانش، به من اعلام کرد. دختر لیزا با یورش بردن و قاپیدن بستنی قیفی مادرش اعلام آمادگی کرد. (هیچ یک از این غذاها، غذاهای ایده آلی به عنوان اولین غذا نبودند، اما هر دو ما تفکر نهفته پشت آن را دریافتیم).
بنابراین چنانچه میتوانید شش ماه -یا کمی بیشتر- صبر کنید. امکانات آشنایی کودک با غذاهای جامد بسیار وسیعتر از امکان آشنایی با بطری شیر است. الکساندر در پنج و نیم ماهگی اولین غذای جامدش را بعد از بازگشت از یک سفر برنامه ریزی شده به هاوایی چشید.
دخترم مجبور شد صبر کند تا سرماخوردگیش بهبود یابد (میل نداشتم با بینی گرفته برای قورت دادن غذا تقلا کند.) او هم در پنج و نیم ماهگی خوردن غذای جامد را شروع کرد. آخرین پسرم تا شش و نیم ماهگی، بعد از بازگشت از مکزیکو منتظر ماند.
نوزادان، بدون بیمار شدن تا هشت ماهگی نیز میتوانند بدون غذای جامد سر کنند. در هر صورت، بعد از هشت ماهگی، کودک به مواد مغذی موجود در غذاهای جامد نیاز دارد پیش از رسیدن به آن سن، او باید این روش جدید تغذیه را تجربه کند. بنابراین شروع به تمرین این روش، کمی پیش از هشت یا نه ماهگی کاملاً مناسب است.
کودکتان برای غذای جامد آماده است زمانی که …
حداقل شش ماه (در صورت تغذیه با شیر مادر) یا حداقل چهار ماه (در صورت تغذیه با شیر خشک) سن داشته باشد.
هنگام غذا خوردن شما به غذایتان خیره میشود و آماده قاپیدن غذای شماست.
هنگام لمس دهان، دیگر زبانش را بیرون نمیآورد.
با وسایل کمکی (مانند بالش یا کوسنی در پشت و پهلوها) مینشیند و سرش را به اندازهای که بتواند هنگام طلب غذای بیشتر به جلو خم کند، کنترل میکند.
تقریباً بدون استفاده از وسایل کمکی قادر به نشستن است.
هنگامی که به او غذا میدهید، سیر شدنش را اعلام میکند.
روزانه بیش از ۳۲ اونس مایع شیر خشک یا شش یا هفت بار در روز شیر مادر مینوشد، ولی باز هم گرسنه است.
وزن او از زمان تولد به دو برابر رسیده یا حداقل بین ۶ تا ۷ کیلو باشد.
بلع یکی از عملکرد های اصلی دستگاه زبان و دهان می باشد که طی مراحلی انجام می گیرد. آسیب در هر یک از چهار مرحله بلع (آماده سازی دهانی، دهانی، حلقی و مروی) را دیسفاژی یا اختلال بلع می نامند. اختلالات بلع ناشی از اختلالات نوروفیزیولوژیکی است که میتواند در هر کدام از مراحل بلع که در زیر آمده است اتفاق بیفتد. ناتوانی در بلع مواد غذایی، سرفه هنگام بلع غذا، مشکلات تنفسی به علت آسپیریشن و … از علائم اختلال بلع در کودکان و بزرگسالان است. دیسفاژی، فرد را در معرض خطر آسپیراسیون مواد غذایی یا همان پرش غذا داخل راه های تنفسی و مایعات و به دنبال آن عفونت ریوی قرار میدهد، با وجود اینکه بلع بخشی از ارتباط نیست، اما وقت و انرژی آسیب شناسان گفتار و زبان در بسیاری از بیمارستانها و مراکز توانبخشی به درمان اختلالات بلع اختصاص پیدا میکند، زیرا این اختلال در سیستمهای تنفسی، آواسازی، تشدیدی و تولیدی رخ میدهد که امکان برقراری ارتباط در انسان را فراهم میسازند. مرکز درمان اختلالات بلع و گفتاردرمانی بلع دکتر صابر به درمان مشکلات بلع در کودکان و بزرگسالان می پردازد.
بلع طبیعی
چگونه میتوان تشخیص داد که یک بیمار دچار مشکل بلع میباشد؟ برای پاسخ به این سوال، باید ابتدا آناتومی و فیزیولوژی بلع طبیعی را بشناسیم ما به طور متوسط روزانه ۶۰۰ بار عمل بلع را در کسری از ثانیه بدون هیچ تلاش و تقلایی به طور اتوماتیک انجام میدهیم این فعالیت پیچیده عصبی-عضلانی در چهار مرحله صورت میگیرد: (۱) مرحله آماده سازی دهانی (۲) مرحله دهانی (۳) مرحله حلقی و (۴) مرحله مروی. باید در نظر داشت که بیماران در هر کدام از مراحل زیر ممکن است دچار مشکل شوند و یا حتی در هر مرحله دچار مشکل خاصی شوند
در گذشته تصور میشد که بلع توسط پل مغزی و بصل النخاع کنترل میشود، اما امروزه اسکنهای بدست آمده از تصویربرداری کارکردی با تشدید مغناطیسی (fMRI) و توموگرافی تابش پوزیترون (PET) نشان دادهاند که علاوه بر موارد فوق، نواحی مغزی فراوانی نیز در عمل بلع دخیل هستند که شامل تالاموس، قشر حسی حرکتی، قشر حرکتی تکمیلی، اینسولا، هستههای قاعدهای، پوتامن، گلوبوس پالیدوس و شکنج سینگولیت قدامی میباشد. علاوه بر این نواحی، اعصاب جمجمه ای سه قلو (۵)، صورتی (۷)، زبانی-حلقی (۹)، ، واگ (۱۰) و زیر زبانی (۱۲) نیز در فرآیند بلع نقش دارند. پس میتوان نتیجه گرفت که هم سیستم عصبی مرکزی (مغز، مخچه و ساقه مغز) و هم سیستم عصبی محیطی (اعصاب جمجمهای) با همکاری خود امکان بلع طبیعی را فراهم میکند.یک متخصص گفتاردرمانی اختلال بلع می تواند در زمینه درمان اختلالات بلع کمک کننده باشد. مرکز درمان اختلالات بلع دکتر صابر به صورت تخصصی به ارائه خدمات ماساژ درمانی، گفتاردرمانی حسی و… در حیطه اختلالات بلع می پردازد.
مراحل بلع چیست
آماده‌سازی دهانی
انتقال دهانی
حلقی
مروی
نشانه های اختلال بلع
ناتوانی در بلع مواد غذایی، مایعات و بزاق خود (شایع‌ترین علامت)
سرفه کردن هنگام غذا خوردن یا نوشیدن یا بعد از آنها
تغییر صدای فرد هنگام تغذیه و یا اندکی پس از آن
وجود صدای خرخر مانند در مسیر تنفسی حین دم و بازدم
عفونت سیستم تنفسی ( پنومونیا)
ورود مواد غذایی به مسیر هوایی زیر چین های صوتی (خفگی)
کاهش وزن و وجود علائم سوء تغذیه
بالا رفتن درجه حرارت بدن از 1 تا 30 دقیقه پس از تغذیه
علت های اختلال بلع چیست
اختلالات عصب شناختی: عفونت مغز و ساقه مغز،پارکینسون، ام اس،فلج اطفال،فلج مغزی،زوال عقل،سکته مغزی،آسیب مغزی.
ضایعات ساختاری
وب مادرزادی، نئوپلاسما
بیماری های بافت عضلانی
ای ال اس، پلی میوزبس
عوارض جانبی ناشی از انجام جراحی ها و مصرف داروها
شکاف لب و کام
رفلکس سرفه: ضروریات بلع سرفه انفجار ناگهانی هوایی است که درون شش ها جمع شده و با فشار به سمت اپیگلوت میرود. سرفه دارای سرعت بسیار بالایی است. برای مقایسه توپ تنیس می تواند با سرعت ۵۰ مایل بر ساعت حرکت کند و این عدد برای توپ بیسبال به ۸۵ نیز می رسد،ولی سرفه کردن با سرعت ۱۰۰ مایل بر ساعت رخ میدهد! دلیل اصلی سرفه جلوگیری از ورود مواد ناخواسته به درون ریه و ایجاد بلع امن است.
آسپیراسیون و دیسفاژی در اختلال بلع نوزادان
مدیریت دیسفاژی و آسپیراسیون نوزادان نیازمند تلاش متخصص نوزادان، متخصص گوش، حلق و بینی، متخصص ریه، متخصص گوارش،و گفتار درمانگران است.
لارینگوسکوپی فایبراپتیک انعطاف پذیر و ارزیابی رسمی بلع باید در هر نوزاد مبتلا به دیسفاژی توسط پاتولوژیست گفتار انجام شود.
نوزادانی که قبل از ۳۴ هفته به دنیا آمده اند ممکن است به علت تاخیر تکاملی دچار دیسفاژی شوند.
در صورت وجود آسپیراسیون،علت های آن ساختاری/ آناتومیکی شناخته شدهاند،با این حال اکثر بیماران مشکلات آناتومیکی ندارند.
توجه: از بین ۱۲۸۳ بیمار که تحت بررسی با بلع باریوم اصلاح شده قرار گرفته بودند،۴۴۰ بیمار آسپیراسیون نشا دادند ( 34 درصد ). و در گروه دارای آسپیراسیون، 393 بیمار 89 درصد) دارای آسپیراسیون خاموش (ورود مواد غذایی به ریه ها بدون وجود واکنش سرفه) بودند.
در کودکان زیر 6 ماه،41 درصد آسپیره می کردند که ۹۵ درصد آن به صورت خاموش بود. میانگین سنی کودکانی که به صورت خاموش آسپیره می کردن.1 سال بود. آسپیراسیون خاموش در ۴۱ درصد بیماران با شکاف حنجره ای،41 درصد با لارینگومالاسیا و ۵۴ درصد با فلج یک طرفه چین صوتی مرتبط بود.
گفتاردرمانی اختلال بلع
مانورهای بلع
مانور های بلع به منظور کنترل ارادی جنبه‌هایی از مراحل بلع طرح ریزی شده اند.
بلع سوپرا گلوتیک
بلع سوپر سوپرا گلوتیک
بلع در تقلا
مانور مندلسون
اختلال بلع یا دیسفاژی
دیسفاژی یا اختلال بلع مشکل در جویدن و یا بد عملکردی بلع میباشد، حتی اگر بیمار بتواند به راحتی از زبان شفاهی برای برقراری ارتباط استفاده کند. به عبارت دیگر، دیسفاژی مشکل در حرکت دادن مواد غذایی یا مایعات در نواحی دهان، حلق و مری میباشد. به طور کلی میتوان دو مکانیسم را مسئول ایجاد دیسفاژی دانست: (۱) انسداد مکانیکی و (۲) بد عملکردی حرکتی علت مکانیکی دیسفاژی میتواند مواردی نظیر بزرگ بودن لقمه غذا، وجود جسم خارجی، التهاب، تومر و بزرگ بودن غده تیروئید باشد. مشکل در عملکرد حرکتی نیز شامل نقایصی در شروع رفلكس بلع (نظیر فلج بودن زبان، فقدان بزاق و آسیب در بخش حسی اعصاب جمجمه ای ۱۰ و ۱۱)، اختلالات عضلات حلقی و مروی (نظیر میاستنی گراو و اسکلروز جانبی آمیوتروفیک) و اختلال در عضلات صاف مری (نظیر دیستروفی میوتونیک) میباشد.
اختلال بلع در بزرگسالان
بسیاری از بیمارانی که نقایص عصب شناختی ناشی از سکته، اسکلروز متعدد، ضربه مغزی، فلج بصل النخاعی و بسیاری از بیماریهای عصب شناختی دیگر را دارند، اختلال بلع را تجربه میکنند. بر اساس مطالعهای که در سال ۲۰۰۸ در ایتالیا روی عملکرد بلع ۲۲۶ بیمار مبتلا به اسکلروز متعدد انجام شد، ۳۵ درصد از بیماران بلع غیرطبیعی داشتند . از آنجایی که بیماری اسکلروز متعدد، میتواند مناطق مختلفی از مغز را تحت تأثیر قرار دهد، احتمال ایجاد ناهنجاری در تمام مراحل بلع وجود دارد، البته احتمال بروز مشکل در مراحل بلع دهانی و حلقی بیش از حلق مروی است. فرد ممکن است بعد از نوشیدن مایعات سرفه کند، یا هنگام خوردن بعضی از غذاها حالت خفگی پیدا کند.
به خصوص غذاهایی که بافت شکننده و ترد دارند. مطالعات فراوانی در این زمینه انجام شده است تا مشخصه های خاص اختلال بلع در اسکلروز متعدد را شناسایی کنند. یکی از ویژگیهای شایع اختلالات بلع در بیماری اسکلروز متعدد، تاخیر در شروع بلع حلقی است. این مشکل باعث میشود که قبل از شروع پاسخ حرکتی حلقی، غذا وارد حلق شود. بنابراین مسیر هوایی باز است و دریچه غضروف انگشتری-حلقی بسته است. یکی از تظاهرات شایع تاخیر در شروع بلع حلقی، مشکل در بلع مایعات رقیق است. مایعات رقیق در حجم بیشتری بلعیده میشوند و سریعتر در حفره دهان و حلق حرکت میکنند. در نتیجه، مستقیماً درون مسیر هوایی که به دلیل تاخیر حلقی باز است ریخته میشوند.
یکی دیگر از اختلالات شایع بلع در این بیماران، کاهش انقباضات دیواره حلق است که باعث میشود بعد از عمل بلع، غذا در حلق باقی بماند. هنگامی که به این علت عمل بلع موثر واقع نشود، غذای باقیمانده ممکن است با نفس کشیدن بیمار بعد از بلعی که کامل صورت نگرفته، درون مسیر هوایی بیفتد، یا به درون آن کشیده شود.
نقایص نرمکامی-حلقی نیز غالباً در اسکلروز متعدد رخ میدهد. بسته شدن ضعیف دریچه نرمکامی-حلقی سبب میشود که هنگام بلع، غذا وارد بینی شده و مشکل بلع غذا تشدید شود. با این وجود، نقص دریچه نرمکامی-حلقی، به خودی خود علت اصلی اختلال بلع نمیباشد. اما اگر ضعف این دریچه با کاهش فعالیت دیواره حلق همراه گردد، فشار کمتری تولید میشود، زیرا فشار ایجاد شده در حلق، به دلیل باز بودن مسیر بینی از بین رفته و بیمار در بلعیدن غذا دچار مشکل میشود.
از آن جایی که آسیب سیستم اعصاب مرکزی در بیماران مبتلا به اسکلروز متعدد بسیار متنوع است و بیماری، خود را با شدتهای مختلف و اشکال بالینی متنوع نشان میدهد، اختلالات بلع ایجاد شده در این بیماران نیز، فوق العاده متنوع است. اگر عصب صورتی درگیر شود، کاهش توانایی بستن لبها و کاهش تونوسیته صورت، در بیمار دیده میشود. درگیری عصب دوازدهم جمجمهای باعث کاهش یافتن هماهنگی یا دامنه حرکات زبان میشود. آسیب به عصب دهم عملکرد قاعده زبان یا فعالیت دیواره حلق را کاهش میدهد و میتواند عملکرد حنجره را نیز تحت تاثیر قرار دهد به طوری که در بسته شدن مسیر هوایی حین بلع تداخل ایجاد میکند. علاوه بر این، آسیب به عصب دهم جمجمهای، میتواند باعث اختلال بلع مروی گردد، به طوریکه حرکات دودی مجرای گوارش به طور طبیعی صورت نمیگیرند.
این بیماران ممکن است حتی از غذا متنفر شوند یا عکس العمل منفی نسبت به بعضی از مزهها یا بافتهای غذایی نشان بدهند. اگر فرد در مراحل پیشرفته بیماری باشد و علائم زوال عقل را نشان دهد ممکن است در خوردن غذا دچار مشکل باشد و حتی نداند که غذا داخل دهان اوست، یا در حال نزدیک شدن به دهانش میباشد.
به طور خلاصه میتوان گفت که تمامی عملکردهای عصبی-عضلانی که در عملکرد طبیعی بلع نقش دارند، ممکن است بر اثر این بیماری آسیب ببینند. ممکن است همچنین، بازشناسی حسی حجم و غلظت غذا نیز آسیب ببیند. به همین دلیل، بیمار نمیتواند تغییرات فیزیولوژیکی طبیعی را اعمال کند و عملکرد بلع را متناسب با حجم و غلظت مواد غذایی تنظیم نماید، چون حسهای دهانی این تغییرات را شناسایی نمیکنند.
تشخیص افتراقی دیسفاژی
با وجود اینکه اختلال بلع یا دیسفاژی ممکن است در مراحل اولیه بیماری ظاهر شود، اما معمولاً جزء علائم اولیه ام اس نیست و با پیشرفت بیماری بروز میکند. دیسفاژی ناشی از اسکلروز متعدد، برعکس دیگر بیماریهای پیشرونده، همراه و موازی با علائم دیگر بیماری عود میکند و بهبود مییابد. برای مثال، در بیماری پارکینسون تغییرات بلع در مراحل اولیه بیماری آغاز میشود، به گونهای که حتی هنگام استراحت، ترمور در حفره دهان، حلق و یا حنجره دیده میشود. در بیماریهای نورون حرکتی نظیر اسکلروز جانبی آمیوتروفیک نیز کاهش قدرت زبان و ناکارایی عمل بلع هنگام افزایش غلظت مواد غذایی رخ میدهد. این حالت هنگامی روی میدهد که بیمار نمیتواند نورونهای حرکتی بیشتری را برای کمک به بلع ماده غذایی بکار گیرد. بیماران مبتلا به میاستنی گراو هنگام غذا خوردن به تدریج دچار خستگی میشوند و عملکرد بلع در آنها به تدریج تضعیف میشود. بیماران مبتلا به ام اس نیز دچار این مشکل میشوند، اما نه در مراحل اولیه بیماری این مشکل زمانی بروز میکند که بیماری ام اس پیشرفت کرده باشد.
اگر سیستم عصبی به صورت ناگهانی آسیب ببیند (به طور مثال، در اثر سکته)، شروع دیسفاژی نیز همراه با علائم دیگر ناگهانی خواهد بود. با این حال اگر سکته خفیفی در ساقه مغز رخ دهد، ممکن است مشکل بلع تنها علامت ظاهری در بیمار باشد که البته با اختلال بلع در بیماری ام اس تفاوتهایی دارد. در سکته بصل النخاعی معمولاً حرکت حنجره به سمت جلو و بالا مختل میگردد، در نتیجه دریچه فوقانی مری کمتر باز میشود و دیواره حلق به طور یک طرفه آسیب میبیند. مواردی که ذکر شد، به طور معمول در اسکلروز متعدد رخ نمیدهد. اما گرفتن شرح حال میتواند کمک فراوانی به تشخیص افتراقی دیسفاژی ناشی از ام اس از دیسفاژی ناشی از اختلالات نورولوژیکی دیگر نماید.
سوالات متداول:
1.اختلال بلع با دیسفاژی چیست؟
دیسفاژی مشکل در حرکت دادن مواد غذایی یا مایعات در نواحی دهان، حلق و مری میباشد که با مشکل در قورت دادن مواد غذایی خود را نشان می دهد.
2. چه بیماری هایی باعث اختلال بلع در بزرگسالان می شود؟
بسیاری از بیمارانی که نقایص عصب شناختی ناشی از سکته، اسکلروز متعدد، ضربه مغزی، فلج بصل النخاعی و بسیاری از بیماریهای عصب شناختی دیگر را دارند، اختلال بلع را تجربه میکنند.
3. گفتاردرمانی در اختلال بلع چکار می کند؟ گفتاردرمانان متخصص مرکز اختلال بلع دکتر صابر با انجام ماساژ های دهانیبه بهبود قدرت عضلات صورت دهان و زبان کمک می نمایند همچنین با اموزش تکنیک های درمانی در تقویت عصلات حنجره و بلع بیمار تلاشمی نمایند.
تغذیه از نکات مهم در رشد کودکان می باشد که باید توسط والدین انجام گیرد. اما بعضی از کودکان در این زمینه دچار مشکلات نظیر مشکل بلع غذا می شوند. مرکز گفتاردرمانی دکتر صابر در زمینه اختلال بلع و غذا خوردن کودکان به صورت تخصصی فعالیت می نماید. گفتاردرمانان مجرب مرکز با استفاده از تکنیک های درمانی مختلف نظیر درمان های حسی، ماساژهای داخل دهانی و گفتاردرمانی تخصصی به درمان اختلالات خوردن در کودکان می پردازد. مرکز گفتاردرمانی اختلالات بلع با کمک گفتاردرمانی در جهت تقویت عضلات داخل دهانی و جویدن غذا به والدین کودکان با مشکلات حسی نظیر اوتیسم یا کودکان با تن عضلانی پایین مانند سندروم داون کمک می کند تا بتوانند تمام مواد غذایی را در برنامه تغذیه کودک بگنجانند. سیر کردن بچه یکی از پایه ای ترین مسئولیت های والدین است. خوردن تعداد محدودی غذا و درخواست متعدد غذای تکراری می تواند آزار دهنده باشد، تکنیک های گفتاردرمانی برای جویدن غذا کمک می نمایند تا کودک در طول مراحل رشدی، یک روند طبیعی را طی کند.
سوال بسیاری از والدین این است که غذای جامد را کی برای کودکمان شروع کنیم؟ مثل بسیاری چیزهای دیگر، مشکلات غذاخوردن و اختلال بلع در یک طیف قرار می گیرند، از غذاخواران مشکل پسند (picky eaters) تا غذا نخورهای مجازی (virtual noneaters). غذاخواران مشکل پسند آن هایی هستند که مایلند تنوع غذاییشان را به ۲۵ تا ۳۵ غذا محدود کنند. هرچند ممکن است والدین به خاطر مشکل پسندبودن فرزندشان، صبرشان لبریز شود، اما در واقع کالری دریافتی این کودکان به اندازه ای هست که رشد و وزن کافی داشته باشند. آنها ممکن است در مورد چیزی که می خواهند بخورند انعطاف نا پذیر باشند. کودک ممکن است اصرار کند که مارک ماکارونی و پنیرش باید مارک خاصی باشد، نحوه ی پختن آن دقیقاً باید مثل همیشه باشد و باید آن را در یک کاسه ی خاص و در دمایی خاص بخورد. این مسئله زمان و صبر زیادی می طلبد، و آزمون و خطاهای بسیار برای اینکه معلوم شود کودک چه غذاهای دیگری دوست دارد، که از لذتی که هنگام خوردن یک ذره از آن میبرد، می شود فهمید. برای این کودکان «امتحانش کن، دوستش خواهی داشت» در واقع جواب می دهد به شرط اینکه والد غذای جدیدی را چندین بار امتحان کند.
گفتاردرمانی برای جویدن غذا
کودکانی که اختلالات پزشکی و مشکلات غذاخوردن دارند، کلا داستانشان فرق می کند. این ها کودکانی هستند که به دلایل فیزیکی مثلاً بیماری ریفلاکس گاسترو-اسفاژیال، بیماری سلیاک، بیماری هیرشپرونگ، یا دیگر بیماری ها، به خوبی رشد نمی کنند به این سبب که نمی توانند به اندازه ای غذا بخورند که کالری و مواد معدنی کافی برای رشد دریافت کنند. کودکان دارای اختلالات حسی معمولاً جایی در بین این طیف قرار می گیرند. مجموعه ی غذاییشان شدیداً محدود است، اغلب از ۲۰ غذای محبوب بیشتر نمی شود. بر خلاف کودکی که اختلال روانپزشکی دارد، این کودکان به غذا خوردن تمایل نشان می دهند اما فقط غذاهایی که حواسشان توان تحمل آنها را داشته باشد.
عموماً نگرانی در مورد وزن گیری یا بدشکلی های بدن وجود ندارد، هر چند ممکن است آن ها به سبب رژیم غذایی محدودشان، در انتهای طیف قد و وزن مناسب قرار بگیرند. بیش حسی لب ها، زبان، سقف دهان، داخل گونه ها، و حلق ممکن است خوردن برخی غذاها که بافت های خاصی دارند را غیر قابل تحمل سازد – اغلب بافت های ناصاف، لیز، ترد و خشک، یا بافت های ترکیبی مثل ماست که با گرانولا مخلوط شده باشد.
کودکانی که کم حسی دهانی دارند، ممکن است بدون اینکه متوجه شوند غذا را اطراف دهانشان بمالند. برای جبران، ممکن است دهانشان را پر از غذا کنند تا حس کنند که چیزی آن جا هست و به این ترتیب در خطر خفگی قرار گیرند. آن ها ممکن است به سراغ غذاهایی بروند که طعم های شدیدی دارند، به خاگینه سس تند بزنند و یا روی مرغ سوخاری به میزان بسیار زیادی خردل تند بریزند.
برخی در مورد بو و طعم غذا حساس اند و ممکن است فقط غذاهای ملس، نمکی، یا شیرین را بخورند. برخی کودکان غذا را فقط در دمای خاصی می خورند. کودکی دیگر ممکن است غذایی متعادل که گوشت و هم سبزیجات دارد را تنها در صورتی که کمی سرد باشد بخورد. این در حالی است که کودک دیگر ممکن است غذا را تنها در صورتی که ولرم باشد و یا تنها در صورتی که از شدت حرارت بخار کند، میل می کند. این نوع عادات غذایی ممکن است باعث شود والدین احساس کنند شبیه آشپزهایی هستند که هرنوع غذا را باید به سرعت آماده کنند تا جوابگوی نیازهای کودک باشد. آن هم آشپزهایی از نوع سرخورده و ناامید.
برخی دیگر از کودکان از شکل غذا یا از قاطی شدن مواد داخل ظرف خوششان نمی آید. آن ها ممکن است فقط یک نوع غلات را که درون کاسه ای خاص قرار داده شده است و فقط با قاشقی خاص میل کنند. گفتاردرمانی کودکان در حیطه تحریکات داخل دهانی و تحریکات چشایی همچنین گفتاردرمانی برای جویدن غذا به این کودکان کمک بسزایی می نماید. برخی نوزادان به سبب ضعف قدرت و ثبات در لب ها، زبان و فک، ابتداءً هنگام نوشیدن شیر از پستان و بعدها هنگام یادگیری خوردن غذاهای جامد، مشکل پیدا می کنند. ضعف فک، غذا خوردن را صدا دار و خوردن غذاهای جویدنی را دشوار می سازد، در حالی که ضعف زبان ساختن توده ی غذایی گرد جهت بلعیدن را سخت می کند. تون عضلانی پایین یا بالا در دهان نیز می تواند در غذا خوردن اختلال ایجاد نماید. اگر کودک رفلکس گگ (حالت تهوع) بیش فعالی داشته باشد، از خوردن غذایی که احتمال می دهد سبب تحریک گگ او می شود، پرهیز می کند. اگر از خوردن یک غذا تجربه ی موفقی داشته باشد، خود را محدود به خوردن همان یک غذا می سازد.
در شدیدترین شرایط، کودک ممکن است از مزه کردن، بو کردن یا حتی نام یک غذا، استفراغ کند. در برخی موارد، برخی واکنش های سفت و سخت به غذاها به سبب کمبود روی در بدن کودک دیده می شوند، این مطلب را دورفمن ۲۰۱۳ بیان نموده است. دورفمن می گوید، کودکانی که روی کم دارند به سبب اینکه حس بویایی یا چشایی شان تغییر کرده است، غذاها را ناخوشایند می دانند.
کمبود ید می تواند توضیحی باشد که چرا بسیاری از کودکان فقط به یک «رژیم سفید» می چسبند که پاستا و کره، سیب زمینی سرخ کرده، نان، کیک ماهی تابه ای، شیرینی وافل، ناگت ماهی، ناگت مرغ، شیر، پنیر، و سایر غذاهای کم رنگ و نرم که حس خمیرمانند برای دهان دارند، از این دسته اند. این رژیم، روی و سایر مواد معدنی مهم را کم دارد. همچنین این غذاها مقادیر زیادی گلوتن، پروتئین اصلی گندم، جو و سایر غلات، و کازئین، پروتئینی که در پنیر و سایر لبنیات یافت می شود، دارا هستند که بسیاری از کودکانی که مشکلات حسی دارند توان تحملشان را ندارند. ناتوانی در تحمل گلوتن و کازئین با آلرژی متفاوت است.
فرضیه اش این است که این پروتئین ها در برخی کودکان پاسخ های ایمنی بر می انگیزند که سبب بروز حس سرخوشی می گردد. اگر کودک مشکلات گوارشی دارد، یا مرتب سرما می خورد، مشکلات سینوسی یا عفونت گوش دارد، بهتر است مسائل مربوط به گلوتن و کازئین توسط یک کارشناس تغذیه یا متخصص آلرژی مورد بررسی قرار گیرند. رژیم غذایی خاصی که عاری از شیرین کننده ها و رنگ های مصنوعی است به نام رژیم فین گلد ارزش بررسی کردن را دارد، خصوصاً برای کودکانی که مسائل رفتاری دارند از جمله بیش فعالی (به feingold.org و gfcf.com مراجعه نمایید)
