مرکز روانشناسی کودک دکتر صابر در زمینه رشد و تربیت کودکان و نوزادان به صورت تخصصی فعالیت می نماید. یکی از نکات مهم در رشد نوزادان تغذیه صحیح و مناسب نوزاد است. اختلال خوردن در کودکان موجب کندی روند رشد و مشکلات زمینه ای بعدی می باشد که با روش های مختلف رفتاردرمانی، بازی درمانی و ماسازهای دهانی قابل درمان می باشد. برای بررسی تغدیه نوزادان باید به میزان و بافت مدفوع نوزاد توجه نمود. در این مطلب به ارائه توضیحاتی در زمینه مدفوع نوزاد از بدو تولد تا 6 ماهگی پرداخته می شود.
در چند روز اول تولد مدفوع نوزاد سیاه قیر مانند و چسبناک است و به سختی تمیز می شود این مدفوع که مکونیوم نامیده می شود، ماده خمیری شکل، غلیظ به رنگ سبز تیره یا سیاهی است که در طول دوره جنینی روده های نوزاد را پر کرده است و باید پیش از شروع هضم معمولی دفع شود. چنانچه شانس بیاورید نوزادتان بخش اعظم این مکونیوم را در بیمارستان دفع خواهد کرد، در غیر این صورت مجبورید آن را در منزل تمیز کنید. ماده ای چسبناک که ممکن است با آب تمیز نشود. کمی روغن بچه را روی قطعه ای پنبه بریزید و آزمایش کنید. در مرحله تغییر، مدفوع کودک زرد مایل به سبز خواهد بود. چنانچه کودک تان از شیر مادر تغذیه می شود، بعد از شروع ترشح شیرتان، مدفوع نوزاد دانه دانه و کمی رقیق خواهد شد. در صورت تغذیه نوزاد با شیر خشک مدفوع کمی پررنگ تر و غلیظ تر از کره بادام زمینی خواهد بود. شگفت انگیزترین چیز در مورد دفع مدفوع چنین موجود کوچکی سر و صدای آن است. صحنه ای را مجسم کنید که در آن نوزاد عزیز دردانه و در حال خواب خود را در آغوش دارید و بستگان در حال تمجید از او هستند که ناگهان سر و صدای فوران آتشفشان به گوش می رسد. این سر و صدا گفت و گو را قطع و شما را دوان دوان به سوی محل تعویض پوشک او روانه می کند. معمولاً نوزاد روزانه چندین پوشک را آلوده خواهد کرد. معده نوزاد ممکن است تا ده بار در روز و یا یک بار در هفته عمل کند. هر دو حالت مدفوع عادی و طبیعی است. نوزاد ده بار در روز دچار اسهال می شود ولی یک بار در هفته دچار یبوست نیست مگر این که مدفوع دفع شده گلوله گلوله باشد.
نبردهای پوشک نوزاد
از قبل آگاه باشید: پوشک های زیادی نیاز خواهید داشت. هنگام بستری بودن در بیمارستان از این که پرستار ها پوشک نوزادم را عوض کنند راضی و خوشحال بودم چرا که نه؟ می دانستم که پوشک های بسیاری را باید عوض کنم، حدود ۲۰۰۰۰ و هنوز هم ادامه دارد زیرا سومین فرزندم هنوز استفاده از لگن راحتی را نیاموخته است. پرستار های بیمارستان سریع تر از چشم به هم زدنی پوشک های یک بار مصرف را عوض می کردند. در هر حال، در منزل کارها به آن سادگی نیستند. ابتدا باید نوع پوشک را انتخاب کنید – آیا در زمره استفاده کنندگان از پوشک پارچه‌ای هستید یا پوشک های یک بار مصرف استفاده می کنید؟ بعضی مادران می توانند درباره انتخاب پوشک برای فرزند شان ساعت ها بحث کنند. یک نکته نگران کننده و مهم در این انتخاب، اثر آن بر محیط زیست است. پوشک های یکبار مصرف زباله جامد به شمار می آیند و باید در محل های دفن زباله مدفون شوند؛ پوشک های پارچه ای برای شسته شدن به آب و برق نیاز دارند. نکته دیگر سلامتی نوزاد است. پوشک های پارچه‌ای از مواد طبیعی تر بافته شده اند و احتمالاً شما آن ها را به دفعات بیشتری عوض می کنید؛ پوشک های یک بار مصرف نوزاد را خشک تر نگه می دارند اما هنگامی که بیش از حد خیس شوند، قطعات الیاف مصنوعی آن ها از یکدیگر جدا می شود. البته راه میانه ای نیز وجود دارد – استفاده از پوشک های یک بار مصرفی که حاوی مواد شیمیایی مصنوعی جاذب آب نیستند.
گروه استفاده کننده از پوشک پارچه ای
هنگام ترک بیمارستان با اولین فرزندم فکر می کردم در گروه استفاده کنندگان از پوشک پارچه ای هستم. تعداد زیادی پوشک پارچه ای در انتظار من بود. حدود یک هفته از آن ها استفاده کردم. در ضمن آن یک هفته به دفعات بی شمار ماشین لباسشویی را به کار انداختم؛ زیرا هر بار اجابت مزاج الکساندر که همواره تکرار می شد موجب آلودگی تمام لباس هایش می شد. هفته دوم فقط شب ها از پوشک یک بار مصرف استفاده می کردم. در هفته سوم هنگام خروج از منزل همراه با نوزادم پوشک یک بار مصرف به کار می بردم و در هفته چهارم تمام مدت پوشک یک بار مصرف را مورد استفاده قرار می دادم اما از آن زمان تحت تأثیر مادرانی که فقط پوشک های پارچه‌ای به کار برده اند، قرار گرفته ام. با خود می اندیشم که برای شرکت در گروه آنان تلاش کرده ام ولی موفقیتی نداشته ام، بنابراین به گونه ای ایشان باید از من با عرضه تر باشند. من تنها کسی نیستم که با پوشک پارچه‌ای شروع ولی بعد آن را رها کردم. مویرا می گوید: من از شش هفتگی دو قلوهایم دیوانه استفاده از پوشک پارچه ای بودم. اغلب اوقات مجبور می شدم تمام لباس هایشان را عوض کنم؛ زیرا مدفوع آبکی از پوشک و لایه های محافظ آن نشت و تمام لباس هایشان را آلوده می کرد این وضعیت مقادیر زیادی لباس برای شستن تولید می کرد. دست های من از این همه شست و شو ترک خورده و در نهایت عفونی شده بود و خون ریزی کرده بودند اما از آنجا که طرفدار محیط زیست هستم باید استفاده از پوشک پارچه ای را کاملاً آزمایش می کردم. مایرا و من در صورتی که در یکی دو ماه اول از پوشک یک بار مصرف استفاده می کردیم و سپس زمانی که تعداد دفعات اجابت مزاج نوزاد کمتر و حالت آن انفجار آمیز بود به پوشک پارچه ای روی می آوردیم موفقیت بیشتری در این کار کسب می کردیم. احتمالاً در مورد دو فرزند دیگرم که به جای پنج بار در روز فقط هفته ای یک بار پوشک واقعاً آلوده داشتند، در استفاده از پوشک پارچه ای موفقیت بیشتری به دست می آوردم. اما با وجود گذراندن دوره پوشک کردن نوزاد در بیمارستان معلوم شد که هیچ اطلاع دقیقی از چگونگی استفاده از پوشک پارچه ای ندارم.
یکی از مسائل با اهمیت در درمان اوتیسم، توجه به رژیم غذایی اوتیسم است. چرا که مشکلات این کودکان فقط مربوط به رفتار های آن ها نبوده و احتمال دارد درگیر عوارض هایی شوند. رژیم غذایی اوتیسم باید فاقد غذاهای مضر مانند کازئین و گلوتین باشد. به این دلیل که ترکیبات قندی سبب به وجود آمدن حواس پرتی کودکان و رفتار های بیش فعالانه در آن ها می‌شود. همچنین رژیم غذایی اوتیسم باید حاوی مقادیر مناسبی از اسید های چرب امگا ۳ باشد، به این علت که بدن کودک برای رشد طبیعی اش به اسید های چرب احتیاج دارد. در رژیم غذایی اوتیسم باید مواد غذایی حاوی قزل‌آلا، ماهی سالمون و… باشد. کلینیک توانبخشی اوتیسم دکتر صابر، بهترین مرکز تشخیص و درمان کودکان اوتیسم در تهران، تحت نظر دکتر متخصص اوتیسم علاوه بر کاردرمانی اوتیسم و گفتاردرمانی اوتیسم در حیطه رژیم غذایی اوتیسم، آموزش غذاهای مضر برای اوتیسم و غذاهای مفید برای اوتیسم فعالیت می کند.
رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین هر گونه غذایی را که حاوی این دو نوع پروتئین است، در رژیم غذایی کودک مبتلا به اوتیسم به شدت حذف یا محدود می کند. گلوتن مشتق از گندم و سایر فرآورده های غلات است و کازئین از فرآورده های لبنی به دست می آید. تصور بر این است بسیاری از کودکان مبتلا به اختلالات رشدی، اختلالی دارند که برخی متخصصان آن را با واژه «روده نشت دهنده» توصیف می کنند؛ به این معنی که پوشش روده، آسیب دیده است و با منافذ کوچکی سوراخ شده است که مانع از جذب غذای هضم شده می شود. دیگران آن را یک آلرژی می دانند. وقتی کودکی غذایی حاوی گلوتن و کازئین را می خورد، ظاهراً این مواد به پروتئین ها تجزیه شده، از منافذ موجود در روده وارد جریان خون می شوند و سبب ناراحتی فرد و شروع مشکلات رفتاری می شوند. برخی مطالعات از این نظریه حمایت می کنند و نشان می دهند که تعدادی از کودکان مبتلا به اختلالات طیف اوتیسم بیش از حد معمول در ادرار خود پروتئین دارند. با توجه به این مکانیسم، منطقی است که وقتی کودک مبتلا به اوتیسم احساس راحتی می کند – در این مورد اگر در واقع، به گلوتن و کازئین حساسیت داشته باشد، وقتی رژیم غذایی کودک اوتیسم از این موارد عاری شود – دوره های رفتار نابهنجار او کاهش خواهد یافت. اصولاً، وقتی شخص احساس خوبی ندارد، نمی تواند حداکثر کارایی خود را داشته باشد. به هر حال، اگرچه برخی از والدین گزارش کرده اند که با اعمال رژیم فاقد گلوتن و کازئین، کودک شان در رفتارش پیشرفت داشته و روند رشد وی افزایش یافته است، کارایی آن به عنوان یک روش مداخله ای برای تمام کودکان مبتلا به اوتیسم، طبق مطالعه ای که در شماره ۲۰۰۲ مجله نورولوژی به چاپ رسیده، تأیید نشده است. به طور خلاصه، رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین یک روش مداخله ای غیر علمی است.
حذف گلوتن و کازئین از رژیم غذایی
حذف گلوتن و کازئین از رژیم غذایی اوتیسم خطر بزرگی برای او دربر دارد. این کار، رژیم غذایی او را به شدت محدود ساخته و باعث می شود او نتواند بسیاری از انواع غذا ها را بخورد. این کار حذف شدیدی در رژیم غذایی کودک ایجاد می کند به خصوص برای آن هایی که به علت اختلالات حسی قبلاً هم نمی توانستند بسیاری از انواع غذا ها را تجربه کنند و این موضوع می تواند سبب شود کودک با کمبود تغذیه مواجه شود که نمی توان آن را با تجویز ویتامین جبران کرد و اساساً هم نباید چنین کاری را انجام داد. هنگامی که کودک در حال رشد است، به انواع مختلفی از غذا ها نیاز دارد، تا تندرست و قوی و بزرگ شود و متخصصان تغذیه مخالف اعمال آن دسته از رژیم های غذایی که مصرف مواد غذایی الزامی و گروه های مهم غذایی را محدود می سازند. کربوهیدارت ها که منبع اصلی گلوتن هستند، برای انرژی ضروری بوده، به عملکرد خوب مغز کمک می کنند. فرآورده های لبنی بهترین منبع کلسیم هستند و سلامت استخوان ها را تضمین می کنند. حذف این گروه های غذایی، به ویژه از رژیم غذایی کودکان مطلوب نیست. در حقیقت، معتقدان به رژیم فاقد گلوتن و کازئین، حذف تدریجی این غذا ها را توصیه می کنند، زیرا حذف یکباره غذا ها ممکن است سبب نوسان شدید در رفتار کودک اوتیسم شود.
یکی از سوالاتی که مادرانی که تازه صاحب فرزند شدند می پرسند این است که اولین غذای کودک را چه زمانی باید به او داد. در حیطه تغذیه کودکان ابتدا با دکتر تغذیه کودکان هماهنگ کرده و بعد شروع به تغذیه کودکان کنید چرا که ممکن است دیر یا زود شروع کردن تغذیه کودکان برای آن ها مشکل ساز باشد و موجب ایجاد اختلال خوردن در کودکان گردد. اولین غذای کودک که تحت عنوان غذای کمکی است، بعد از تغذیه با شیر مادر یا میان دفعات شیردهی باید به کودک داده شود. زمانی که کودک حدود 6 ماهه است، یاد می گیرد که چگونه بجود. بنابراین اولین غذای کودک باید نرم باشد تا بتواند آن را به راحتی بخورد، بسیاری از والدین به علت تس از خفگی کودکان شروع به دادن غذا به کودک را به تاخیر می اندازند و این نکته خود موجب اختلال در خوردن در کودک می گردد. اولین غذای کودک غذای نشاسته ای و برنج است. هضم آسان و احتمال ایجاد واکنش آلرژیک آن کم است. جایگزین های آن به ویژه در صورت احتمال وجود یبوست، پوره جو و جوی دوسر است. در ابتدا از گندم اجتناب کنید، زیرا حساسیت های مربوط به گندم نسبتا رایج هستند. برخی کودکان به علل مختلف دچار مشکل در غذا خوردن و بلعیدن هستند. کلینیک کاردرمانی دکتر صابر، بهترین مرکز تخصصی گفتاردرمانی کودکان، با در نظر گرفتن خدماتی همچون گفتاردرمانی اختلال بلع ، کاردرمانی حسی و رفتاردرمانی به درمان مشکلات خوردن کودکان کمک می کند.
در بعضی کودکان به احتمال زیاد غذا های زیر موجب شروع واکنش های آلرژیک می شود. چنانچه هر یک از آن ها را آزمایش می کنید مراقب و هشیار باشید.
مرکبات گوجه فرنگی توت فرنگی
گندم، ذرت، فرآورده های سویا
بادام زمینی
سفیده تخم مرغ، شیرگاو
برشتوک آماده مصرف برنج به وفور در دسترس است و انواع استاندارد آن در اصل شبیه یکدیگرند. برای تهیه غذای فوری برنج،دو یا سه قاشق مرباخوری برشتوک برنج را با شیر مادر یا شیر خشک آماده شده مخلوط کنید (و در صورتی که پوره خشک حاوی شیر خشک به کار می بردید، فقط با آب مخلوط کنید) حالت و بافت آن را آزمایش کنید تا نوع مورد علاقه کودکتان را بیابید. با حالت ابکی پوره شروع کنید اما نه به اندازه ای که از قاشق سرازیر شود. خودتان هم می توانید غذای برنج تهیه کنید، اما اشكال غذا های خانگی، افزوده نشدن آهن به آن هاست در حالی که بدن کودک شش ماهه به آهن نیاز دارد. حواستان به این نکته مهم باشد که عسل یکی از موادی است که در طول اولین سال زندگی کودک برای او ممنوع است حتی در غذا هایی که پخته شده اند؛ زیرا حاوی هاگ های بوتولیسم است .این هاگ ها به آسانی در دستگاه گوارش بزرگسالان از بین می روند ولی در کودکان ممکن است موجب بیماری های سخت و حتی گاهی مرگ شوند.
چگونه به کودک و نوزاد غذا بدهیم؟
همه چیز در اختیار شماست. اولین بار زمانی به کودک تان شام بدهید که گرسنه – اما نه بسیار بی تاب – است. صندلی مخصوص غذاخوری کودک را فراموش کنید؛ زیرا او تا چند هفته دیگر قادر به استفاده از آن نیست. به جای آن کودک را در یک صندلی بچه یا روی زانو های بزرگسال دیگری که در کنارتان است بنشانید و دقت کنید که سرش کمی به عقب خم شده باشد. غذا های جامد را در پستانک یا بطری کودک نریزید، مگر به دستور پزشک (پزشک تنها در صورتی که کودک مشکلات مختصر پزشکی داشته باشد، چنین توصیه ای می کند). استفاده از شیشه شیرخوری موجب پرخوری می شود در حالی که کودک به آسانی می تواند قاشق را پس بزند. مقدار کمی پوره را در قاشق بچه یا قاشق مرباخوری – و یا حتی روی انگشت خود – و درست جلوی دهان کودک قرار دهید. غذا را وارد دهان او نکنید. کودک خود باید چگونگی برداشتن غذا از قاشق و بردن به دهان و فرستادن به انتهای دهان و قورت دادن آن را یاد بگیرد. از آنجا که شما این کار را هنگامی انجام می دهید که کودک همه اشیای پیرامونش را به دهان می برد به محض نزدیک بردن قاشق او احتمالاً دهانش را خواهد گشود.
درمان اختلال خوردن در کودکان
اجازه دهید کودک هر آنچه را میل دارد با پوره انجام دهد. او ممکن است برای مکیدن قاشق تلاش کند یا با زبانش پوره را بیرون بریزد. در نهایت کودک ممکن است پوره را قورت بدهد و دهانش را برای لقمه ای دیگر باز کند. زمانی که او روی برگرداند، حتی اگر بیش از چند قاشق نخورده باشد سیر شده است. اشتهای او را در نظر بگیرید و به محض سیر شدن او، غذا دادن را متوقف کنید. سعی نکنید او را به خوردن آخرین قاشق غذا ترغیب کنید، اجازه دهید کودک خود دربارۀ مقدار غذایش تصمیم بگیرد. کودک عادی هنگامی که با اعتماد به نفس، سه بار در روز تغذیه کند، در هر وعده معادل یک کاسه کوچک غذا می خورد.
ارزیابی اختلالات تغذیه ای کودکان و مشکلات بلع در کودکان
مرکز گفتار درمانی در اختلالات بلع و تغذیه کودکان به مدیریت جناب آقای دکتر صابر با انجام ارزیابی تغذیه کودک و مشکلات بلع غذا به صورت دقیق و تخصصی و همچنین استفاده از تکنیک های مختلف درمان اختلال تغذیه ای کودکان، توسط گفتار درمانان متخصصدر مشکلات بلع کودکان موجب بهبود روند تغذیه کودک و تسهیل مشکلات غذا نخوردن در کودکان و رفع مشکلات بلع غذا در آنان می گردد. از دیگر امکانات مرکز اختلالات بلع دکتر صابر می توان به خدمات گفتار درمانی در منزل اشاره کرد.
ابزارهای ارزیابی در کودکان با مشکلات تغذیه ای، جنبه های مختلفی از تغذیه و بلع را هنگام وجود اختلالات تغذیه ای، انجام فعالیتها و در سطوح مشارکتی می سنجند. هیچ مقیاسی به تنهایی نمی تواند تمامی جنبه های مشکلات بلع و تغذیه کودک را در بر گیرد. بنابراین گفتار درمانگران متخصص اختلالات بلع متناسب با نیازهای متفاوت خود در انتخاب مقیاس ها به صورت انتخابی عمل کنند.
پاسخ کم
پاسخ طبیعی
محرک
CN
لقمه شکل نمی گیرد- حرکات فک پایین(مندیبل) محدود یا ناهماهنگ است
آغاز جویدن
مواد غذایی روی زبان
5
لب ها بسته نمی شوند
لب ها غنچه می شود تا نوک پستان را بگیرد
مکیدن
7
فقدان حرکت لب
بسته شدن لب ها
مواد غذایی روی لب پایین
7
عدم تقارن یا عدم توانایی در عقب بردن لب ها
به عقب بردن لب ها
لبخند
7
تاخیر در بلع حلقی- ریفلاکس نیزوفارینکس
بلع در کم تر از 2 ثانیه- بالا آمدن و عقب رفتن نرمکام
مواد غذایی در خلف دهان
9 و 10
فقدان حرکت زبان یا ناهماهنگی حرکات آن بیرون آمدگی بیش از حد و فاسیکولاسیون
تغییر شکل زبان، پیش بردن نقطه ای زبان یا داخل و خارج کردن زبان
غذا روی زبان
12
جدول روند رشد تغذیه ای در کودکان، مختصری از چندین ابزار ارزیابی دارد. این لیست جامع و تشخیصی نیست. بلکه به خواننده نمونه ای از مقیاس هایی با معیارهای سازمان بهداشت جهانی را ارائه می دهد. این مقیاس ها شامل مواردی نظیر ارزیابی عملکرد تحصیلی & Lane HaltiwangerDeeneyCoster و پرسشنامه ی جامع مطالعه ی تغذیه Koontz- Lowman& Lane می شود ولی به آنها محدود نیستند. مقیاس های دیگر شامل مقیاس مستقل عملکردی weeFIM برای کودکان (Hamilton & Granger) فهرست ارزیابی معلولیت اطفال برنامه ارزیابی دهانی- حرکتی و نیمرخ تغذیه ای چند رشته ای و مقیاس درجه بندی دهانی- حرکتی/ تغذیه ای می شوند.
یک رویکرد جهانی وجود دارد که برحل مسئله و خلاقیت در ارائه استراتژی های تغذیه ای بدون استفاده از مقیاس های رسمی و چک لیست های پیش تغذیه ای متمرکز است. هر دو رویکرد منطقی و عینی به منظور بررسی جهانی که از آن در آنالیز متوالی ارزیابی فاکتورهای خاصی که ممکن است در مشکلات تغذیه ای کودکان دخالت داشته باشند به کار می رود. آنالیز ترتیبی افراد اساسا توصیفی است و نقاط قوت و ضعف یک کودک را با رشد طبیعی مقایسه می کند. این ارزیابی ها بر اهمیت در نظر گرفتن محیط های مختلف که شامل محیط های یادگیری، ارتباط فیزیکی و حسی همراه با مهارت های طبیعی حرکتی دهانی، مهارت های حدود حرکتی دهان و امکان پذیر بودن درمان تاکید می کنند.
مشاهده مراقب و کودک اساس شناسایی زود هنگام کودکانی که نیاز به برخی از انواع تغذیه ی مکمل از راه غیر دهان دارند را تشکیل می دهد. در این ارزیابی اعمال منفی خاصی توسط مراقب و کودک ذکر می شود و به هر کدام یک امتیاز داده می شود، هر چه امتیاز پایین تر باشد وضعیت تغذیه طبیعی تر است. شناسایی زود هنگام و توانبخشی سوء تغذیه ممکن است عملکرد حرکتی برای تغذیه ی دهانی و سیستم های دیگر را تقویت کند چک لیست ها ممکن است برای سازماندهی مشاهدات مفید باشد.
پروتکل های منتشر شده برای ارزیابی وضعیت تغذیه ای کودکان شامل سنجش بسیاری از عوامل متغیر یکسان می باشد اما در کل کمبود دستور العمل های اجرایی(interpretation gnideline) وجود دارد. در حال حاضر هیچ استاندارد پذیرفته شده جهانی برای ارزیابی تغذیه وجود ندارد. بنابراین دانستن رشد طبیعی و وضعیت حسی- حرکتی دهان و عملکرد تغذیه کودک منابعی را برای گفتاردرمانگران فراهم می کند که کودکان دارای عملکرد غیر طبیعی را ارزیابی کنند.
ارزیابی وضعیت تغذیه کودک در گفتار درمانی اختلالات تغذیه ای و بلع
هر چند که یک ارزیابی تغذیه ای در خانه کودک ایده آل است اما همیشه امکان پذیر نیست. در محیط بالینی ارزیابی وضعیت تغذیه کودک با مشاهده مراقب اصلی شروع می شود که اقدامات معمول غذا دادن را در طبیعی ترین حالت تا جایی که ممکن است انجام می دهد.
نشستن معمولی، موقعیت تجهیزات ظروف تغذیه، هر زمان که امکان پذیر بود باید در محل توسط گفتاردرمان ارزیابی قرار گیرد. آزمون حسی- حرکتی دهان شبیه همان آزمونی است که برای نوزادان انجام می شود. ساختمان دندان ها و الگوی اکلوژن در کودکانی که دندان دارند توسط گفتار درمانی مورد توجه قرار می گیرد.
پوسچر دهان باز در کودکان چند معلولیتی تا حدودی معمول است. آبریزش از دهان رویدادی متداول است که در اثر بسته نشدن با ثبات لب ها ایجاد می شود. آبریزش دهانی مداوم، فقدان یا کاهش دفعات بلع بزاق( اختلال بلع) را نشان می دهد. تعیین کردن علل نهفته ی پوسچر دهان باز اهمیت دارد که یا مربوط به وضعیت تنفسی است یا وضعیت عصبی- عضلانی. مداخله مربوط به آبریزش دهان با توجه به علل زیربنایی مشکلات خاص، متفاوت خواهد بود.
معاینه گردن در کودکان با مشکلات بلع غذا
معاینه گردن با استفاده از گوشی پزشکی یا میکروفون ممکن است به عنوان بخشی از ارزیابی بالینی برای نتیجه گیری درباره وضعیت حلق در بلع مفید کودک باشد. نوزادان و کودکانی با مشکلات تغذیه ای ممکن است مشکلات صوتی یا تنفسی ای را نشان دهند که به دلیل وجود ترشحات اضافی مایعات یا غذا در حنجره بر می گردد. صوت مرطوب که از حلق شنیده می شود نگرانی درباره خطر آسپیراسیون را افزایش می دهد که علامتی از وجود ماده ای در مجرای هوایی فوقانی است.
آگاهی از ارتباط این تغییرات کیفیت صوت و مشکلات بلع کودک، گفتار درمان را نسبت به احساس نیاز برای مطالعات تشخیصی بیشتری آگاه می کند.
هر چند این صداها گاهی اوقات برای یک شنونده معمولی قابل شنیدن هستند یک گوشی پزشکی ممکن است در ارزیابی مشکلاتی که کمتر واضح هستند کمک بیشتری کند. با استفاده از یک میکروفون که به گردن متصل شده درمانگر می تواند با این روش غیر تهاجمی صداها را روی یک دستگاه ضبط صوت ضبط کند، آن ها را روی یک نوسان نگارشان دهد و همچنین صداها را روی یک پردازش گر دیجیتالی سیگنال ثبت کند. بهترین موقعیت میکروفون و گوشی پزشکی، در بخش های طرفی حنجره است.
Vice و همکارانش یکبار غذاخوردن 6 نوزاد طبیعی را در دو روز اول زندگیشان مشاهده کردند. آن ها فهمیدند که صداهای تنفسی ضمن بلع با صداهایی که قبل و یا به دنبال حرکت لقمه شنیده می شود، متفاوت هستند. ارزیابی تغذیه ای که با تسهیلات کامپیوتری از حالت حلق در هنگام بلع انجام می شود، ممکن است مخصوصا برای ارزیابی توانایی تغذیه با پستانک در نوزادان زودرس و در نوزادانی که نشانه های خفیف از آسیب CNS را نشان می دهند مفید باشد.
برطبق یافته های Voice و دیگر همکاران بوسیله ی ارزیابی های شنیداری جنبه هایی را از بلع و تنفس که تا پیش از آن شناخته نشده بودند آشکار کردند.
تنفس هایی که ضمن بلع انجام می گیرد الگوی پایداری تشکیل می دهد که در مدت زمان ایجاد آن ها تفاوت وجود دارد. به نظر می رسد که صداهایی که به دنبال بلع های اضافی شنیده می شوند. اجزای ثابت در توالی های ریمیک هستند. گفتار درمانان یاد می گیرند که صداهای غیر طبیعی حاصل از ایجاد حباب ها را که برای پاک کردن مجزای تنفسی ایجاد می شود و کوتاه تر از سرفه هستند، شناسایی کنند. این صداها ممکن است با صداهای استریدور حنجره و تغییرات آواسازی متفاوت باشند، اما در تشخیص وجود مواد خارجی در مجرای هوایی فوقانی اهمیت زیادی دارند. حتی اگر تجزیه و تحلیل کامپیوتری در دسترس نباشد، متخصصان بالینی، باتجربه کردن ممکن است بتوانند از گوشی پزشکی به تنهایی استفاده کنند و اطلاعات ارزشمندی به دست آورند. مهم است که به خاطر بسپارید که در بهترین حالت، معاینه در غربالگری کاربرد دارد و برای تشخیص قطعی مناسب نیست.
ارزیابی و درمان اختلالات تغذیه و مشکلات بلع کودکان
ارزیابی وضعیت بدن و پوسچر، قدم اول در ارزیابی تغذیه کودکان بزرگتر است. در صورت نیاز اصلاحات انجام می گیرد و متخصصین بالینی گفتار درمانی باید یک نوبت از تغذیه ی کودک و یک تغذیه کننده آشنا را برای کسانی که از راه دهان تغذیه می کنند مشاهده کند. هرگاه که ممکن باشد کودک باید در صندلی ای که به طور معمول در زمان وعده اصلی غذا استفاده می شود نشانده شود. تفاوت هایی که در کارایی بافت های متنوع و مقدارهای متفاوت در هر تکه از غذا یا جرعه وجود دارد می تواند مورد توجه قرار بگیرد. در ابتدا غذا و مایعات باید به مقدار کمی ارائه شوند. معمولا تقریبا یک سوم قاشق چایخوری یا 2 سی سی در یک قاشق.
کودکان زیادی که دارای معلولیت هستند و برای ارزیابی گفتاردرمانی حاضر می شوند در یک رژیم غذایی پوره قرار دارند. اولین غذایی که در ارزیابی اختلال بلع و تغذیه مورد استفاده قرار می گیرد معمولا بافتی است که به عنوان آسان ترین و راحت ترین بافت برای کودک گزارش شده است.
تغییرات تدریجی می تواند با مایعات رقیق تر انجام شود. این تغییرات ممکن است در ابتدا روی یک قاشق انجام گیرد. چرا که تغذیه کننده می تواند مقدار را دقیق تر از وقتی که با فنجان عمل تغذیه دادن را انجام می دهد کنترل کند. مایع غلیظ تر ممکن است وقتی که کودک حرکت آهسته ی زبان و یک تاخیر در بلع را نشان می دهد استفاده شود. مشاهده ی بلعیدن مایعات باید همراه با تغذیه دهنده آشنا، و در حالی که او مایع را به شکل معمول عرضه می کند و از طریق درمانگرانی که کودک را وادار به سعی در اعمال تغییرات خاص می کند انجام می گیرد. این رویکرد در پیش آگهی بیماری کمک می کند.
در صورتی که در تاریخچه گیری و مشاهدات اولیه در جلسه کودک برای این نوع غذا آمادگی نشان دهد .در درمان اختلالات بلع ،غذای قابل جویدن مورد استفاده قرار خواهد گرفت. حتی در صورتی که هیچ وقت در گذشته غذای قابل جویدن مورد استفاده قرار نگرفته باشد قطعا زمان هایی ایجاد خواهد شد که کودک با استفاده از غذای قابل جویدن مورد ارزیابی تغذیه ای قرار گیرد. شواهدی وجود دارد که نشان می دهد غذای جامد نیازمند این است که در زمان های مناسب عرضه شود. در درمان مشکلات تغذیه ای، حتی در کودکانی که از لحاظ رشدی هم تاخیر دارند غذای جامد باید در زمان های مناسب ارائه شود. هر چقدر که تاخیر رشدی بیش تر باشد برای این کودکان سخت تر است که تغییرات در بافت غذا را بپذیرند.
در روند درمان اختلالات تغذیه ،انتخاب غذا با در نظر گرفتن کاهش هر گونه خطر خفگی تعیین می شود. نمونه هایی از غذاهای قابل جویدن که معمولا با خوردن و جویدن محدود به شکل یک لقمه در می آیند عبارتند از: کراکر گراهام، کوک های شکری پهن یا هویج پخته. با این نوع خاص از غذاها، ریسک خفگی یا آسپیریشن کمتر از زمانی به نظر می رسد که از غذاهای قابل تکه تکه شدن(سیب زمینی، چیپس، چوب شور، کراکر نمکی) یا غذاهایی که پوسته دارند(هات داگ، ذرت، نخود فرنگی) استفاده می شود. همچنین بهتر است که از بافت های کوچک و سخت پرهیز شود. این نوع بافت می تواند به صورت درسته و کامل بلعیده شود(بادام زمینی، شکلات جامد و سخت).
ارزیابی تغذیه با قاشق و درمان مشکلات تغذیه ای کودکان
ارزیابی غذا دادن با قاشق به توصیف مشکلات حرکتی زبان، فک و لب کمک می کند. برای این که تفاوت در عملکرد را ملاحظه کرد ابتدا باید قاشق ها یا وسایل دیگری که آشنا باشند مورد استفاده قرار بگیرند سپس می توان قاشق های درمانی را برای در نظر گرفتن تفاوت در عملکرد استفاده کرد.
حرکات حسی- حرکتی دهان ممکن است اغراق آمیز شود و بنابراین منجر به اختلال ریتم و سازمان بندی شود که هر دوی آن ها برای هماهنگی عمل بلع حیاتی هستند. در هر تمرین باید اطلاعاتی در اختیار قرار گیرد که به توصیف ساختارهایی که به صورت برجسته در عدم هماهنگی و چگونگی تفاوت آن عدم هماهنگی ها با حرکت معمولی درگیر می شوند بپردازد. سه نمونه این حرکات اغراق شده عبارتند از:
گاز گرفتن تونیک
حرکت زبان به جلو(زبان رانش)
عقب رفتن لب ها
هرچند که این حرکات به عنوان حرکات منحصر به فرد برای یک کودک شناخته می شود، معمولی است که حرکات اغراق شده در یک کودک به تنهایی وجود داشته باشد. هنگامی که قاشق وارد دهان یک کودک دارای رفلکس گازگرفتن تونیک می شود، ممکن است کودک بر روی آن اعمال فشار کند و نتواند لقمه را رها کند. چنین حرکتی در ریتم اختلال ایجاد می کند و به عدم سازمان دهی کلی می انجامد. به همین ترتیب نیز ممکن است کودک با اختلالات تغذیه ای، دارای رفلکس گاز گرفتن تونیک در طول بازی کردن با انگشتان در دهان بر روی انگشتانش اعمال فشار کند که منجر به تجربه ناخوشایندی می شود. نتیجه مشابه کاهش تحریک دهانی است که سبب شروع سیکل امتناع است. فقدان محرک دهانی خوشایند همراه با کاهش تحریک ممکن است احتمال تدافع دهانی را در کودک با مشکلات بلع و تغذیه افزایش دهد. قاشق یا انگشت ها به راحتی از دهان این نوع کودک بیرون کشیده نمی شود. و این امر ممکن است باعث گازگرفتگی بیش تر شود. حرکت زبان به جلو(زبان رانش) و عقب رفتگی زبان هر دو مزاحم کنترل کارآمد غذا می شوند. هر دو الگوهای زبانی نشان می دهند که زبان نمی تواند غذا را در یک لقمه سازماندهی کند و آن را برای بلع کودک کارآمد به جلو براند حرکت زبان به جلو(زبان رانش) علاوه بر این که در توانایی کودک در مکیدن، جویدن و بلعیدن مداخله می کند در قرارگیری زبان در دهان نیز دخالت می کند.
اصلاح حرکت زبان در درمان مشکلات تغذیه ای و اختلال بلع در کودکان
در درمان اختلالات بلع و تغذیه کودکان،حرکت زبان به جلو پیش از آن که بسته شدن لب انجام گیرد غذا را دقیقا به خارج دهان می راند. عقب بردن زبان در هنگام استراحت بیشتر از حالات دیگر قابل مشاهده است زیرا زبان در حفره دهانی در قسمت عقبی نگه داشته می شود. این عقب رفتگی(انقباض) ممکن است با حرکت زبان به جلو اشتباه شود چون در هر دو مورد غذا از حفره دهانی به بیرون رانده می شود. تفاوت در این است که با عقب بردن زبان غذا می تواند به آسانی در جلوی دهان قرار بگیرد اما به محض آن که دهان بسته شود زبان که باید از موقعیت عقبی خود به سمت جلو حرکت کند غذا را به بیرون می راند. عقب بردن لب ها معمولا با تدافع حسی یا تون افزایش یافته مربوط است که منجر به تنش بیش از حد لب ها می شود. این عقب رفتگی سبب می شود که برداشتن غذا از روی قاشق، نوشیدن موفق مایع از لیوان و مکیدن از سر سینه یا از یک نی سخت شود و مشکلات تغذیه و بلع ایجاد شود. تدافع حسی معمولا در پاسخ به لمس کردن اطراف یا داخل دهان رخ می دهد. لمس آرام معمولا منجر به بازپس کشیدن محکمی از محرک می شود. تدافع حسی و تون افزایش یافته ممکن است منجر به حرکات غیرطبیعی یا رفتار غیرطبیعی در کل بدن شود.
یکی از اهداف ابتدایی در طول ارزیابی، تعیین کردن این موضوع است که آیا مشکلات تغذیه ای به صورت ابتدایی یک اختلال در بلع است و اگر این گونه است کدام یک از حالات بلع با تخمین شدت و ویژگی، آسیب دیده به نظر می رسد. ارزیابی بالینی اطلاعات واضح تری را درباره ساختار لقمه ای (اقدامات تدارکاتی دهان) و حالت دهان در هنگام بلع مشخص می کند. در بهترین حالت مشکلات حالت حلقی می تواند استنباط شود.
در توصیف اندازه گیری های عینی ما معمولا به ارزیابی ابزاری نیاز داریم. برای مثال متخصص بالینی می تواند حفره ی دهانی را مشاهده کند و ماده را قبل در طول و یا بعد از یک بلع در شیارهای قدامی یا جنبی ببیند. بلع ناتمام یک لقمه ممکن است باعث باقی ماندن غذا در حفره دهانی شود. حرکات زبان و عملکرد فک می تواند مستقیما مشاهده شود. بسته شدن لب یا بسته نشدن آن و یا بیرون ریخته شدن آب یا غذا به خارج دهان نیز می تواند مدت زمان تشکیل لقمه و مهارت های دهانی مورد نیاز برای جویدن را تحت تاثیر قرار دهد. کودکان مبتلا به فلج مغزی نسبت به کودکان معمولی به طرز چشمگیری مدت زمان بیشتری را صرف جویدن غذای سخت می کنند. کودکان مبتلا به سندرم داون الگوهای جویدنی متفاوتی را نسبت به کودکان معمولی نشان می دهند.
در بررسی مشکلات بلع غذا در کودکان، وقتی که متخصص بالینی بتواند استخوان هایوئید و بالا آمدن حنجره را ببیند احساس کند یا بشنود می تواند تعداد اعمال بلع در هر لقمه تخمین بزند. مدت زمان قبل از مشاهده ی بالا آمدن حنجره می تواند اندازه گیری شود تا مدت زمان تاخیر در آغاز بلع حلقی تخمین زده شود. تغییرات موقعیت سر و گردن و تغییر حالت صورت قابل مشاهده است.
مشکلات فاز حلقی بلع می تواند با توجه به تاخیر چشمگیر در تولید یک عمل بلع ویژگی صدای مرطوب، سرفه و فشار تنفسی افزایش یافته و یا زجر تنفسی استنباط شود. هر چه تاخیر در تولید یک عمل بلع بیشتر باشد ویژگی صدای مرطوب پایدارتر است و بالتبع تعداد دفعات بلع مورد نیاز در هر لقمه همراه با هرگونه زجر تنفسی بیشتر است در نتیجه احتمال وقوع یک مشکل قابل ملاحظه در فاز حلقی بیشتر است.چنین مشکلی باید با یک ارزیابی ابزاری به طور عینی توصیف شود. برای مثال آزمون انعطاف پذیری آندوسکوپیک عمل بلع(FEES) یا آزمون VFSS ، برای اینکه موثرترین و منسجم ترین راه حل ها را برای کنترل کردن بیماری ارائه کنیم.
گفتار درمانگران باید الگوهای نابالغ اما الزاما طبیعی را از الگوهای غیرطبیعی تمایز دهند زیرا تشخیص بهبودی و توصیه ها به منظور راهبردهای درمان برای این دو موقعیت متفاوت است. کودکانی که مهارت های دهانی نابالغ دارند نسبت به کودکانی که الگوهای غیرطبیعی دارند راحت تر کنترل می شوند. اگر یک کودک هر دو الگوی نابالغ و غیر طبیعی را نشان دهد این موضوع یک موضوع معمول در نظر گرفته می شود. هر چند که این موضوع فرایند تصمیم گیری را مشکل می کند. بعد از آنکه مشاهدات کامل شدند متخصصان بالینی باید تصمیم بگیرند که اگر کودک سن کمتری دارد آیا الگوهای کودک مناسب است یا اینکه اعمال بدون ارتباط با سن انجام می شود.
به نظر می رسد که این الگوها در توالی مکیدن- بلعیدن، کنترل فک یا ثبات آن، حرکت زبان، بسته شدن لب، جدا شدن زبان و فک و حرکت های گونه طی آشامیدن و جویدن قابل تشخیص باشند.
کودکان ممکن است به شیوه های مختلفی از باز پس زدن غذا پاسخ های بدی نشان دهند. برخی کودکان سر و گردنشان را بیش از حد دراز می کنند و سرشان را می چرخانند؛ غذا را بیرون از دهان تف می کنند یا دهانشان را محکم می بندند بنابراین نمی توان غذا را درون دهانشان قرار داد. در برخی کودکان مشاهده شده که دستانشان را در طول و بعد از غذا خوردن در دو طرف گردنشان فشار می دهند. آزمون VFSS به دفعات وجود باقیمانده غذا را در حفرات های حلق در این کودکان نشان می دهد. به نظر می رسد که کودک سعی دارد که آن ماده را بزداید. متاسفانه مراقبان و متخصصان بطور معمول این فعالیت را به عنوان یک عادت اخلاقی می دانند. به نظر نمی رسد که محل قرارگرفتن کودک در کنار زدن ماده موثر واقع شود.
پسماند غذا شخص را در خطر قابل ملاحظه ای از آسپراسیون بعد از بلع قرار می دهد. کودک ممکن است عمل پس زدن غذا را به عنوان یک عادت انجام دهد. یافته های تاریخچه گیری و بدنی مکررا به تعیین پایه های فیزیولوژیک برجسته تر می پردازند با توجه به اینکه در بیشتر کودکان عوامل پیچیده ای به باز پس زدن غذا مربوط می شوند ارزیابی های تیم بین رشته ای ارزشمند هستند.
