عوامل متعددی برای دیر حرف زدن کودک وجود دارد که تعیین نشدن آن ها و بی توجهی پدر و مادر به آن ها می تواند موجب بروز مشکلات زیادی در آینده برای کودک شود، پس پدر و مادر باید زمانی که متوجه می شوند کودک شان نسبت به هم سن و سالان خود کمتر حرف می زند و دایره لغات کمتری دارد، به یک دکتر گفتاردرمانی برای دیر حرف زدن کودک مراجعه کنند. احتمال دارد مشکل دیر حرف زدن کودک، به علت شاغل بودن والدین باشد و این که آن ها زمان کافی برای برای ارتباط با کودک خود نداشته باشند. دکتر مهدی صابر، بهترین دکتر برای دیر حرف زدن کودک و بهترین دکتر برای بیش فعالی کودکان، با ارائه روش های گفتاردرمانی نوین و برخی دیگر از روش های گفتاردرمانی به درمان دیر حرف زدن کودک بیش فعال کمک های شایانی می کند.
بر اساس مطالعات یک دکتر برای دیر حرف زدن کودک، مقیاس درجه بندی رفتاری که از والدین و معلمان کودکان دارای اختلال ویژه زبانی به دست آمده است، کودکان مبتلا به بیش فعالی بیشتر از کودکان عادی خصوصیات رفتاری اختلال نقص توجه – بیش فعالی را نشان می دهند. در یک مطالعه برای بررسی توجه دیداری، سه گروه کودکان، با سمعک، با ایمپلانت های حلزون گوش و همتایان طبیعی با استفاده از آزمون عملکرد مداوم دیداری و آزمون حذف دیداری ارزیابی شدند و نشان داده شد، این گروه ها تفاوتی در هیچ یک از تکالیف توجه دیداری ندارند. در یک مطالعه طولی در کودکان پیش دبستانی با تأخیر زبانی، شیوع بیش از انتظار مشکلات توجهی در زمان بزرگسالی آن ها گزارش شده است. علاوه بر این همزمانی اختلال ویژه زبانی و اختلال نقص توجه – بیش فعالی گزارش شده است. حال این سؤال مطرح می شود که آیا این کودکان دو اختلال جداگانه را نشان می دهند یا این که ویژگی های رفتاری بی توجهی یک نشانه ثانویه اختلال ویژه زبانی است. چرا که نقص در کارکرد های توجه انتخابی و انتقالی در کودکان دارای اختلال لكنت رشدی، اختلال نقص توجه – بیش فعالی و اختلال اوتیسم نیز گزارش شده است. علاوه بر این تقویت کارکرد های توجهی موجب بهبود روانی کلامی در کودکان مبتلا به لکنت رشدی و کودکان نارساخوان و بهبود ادراک شنیداری در بزرگسالان مبتلا به آفازی می شود.
علائم دیر حرف زدن کودک بیش فعال
ارتباط قابل توجهی بین فرآیند های زبانی و عملکرد اجرایی و خود تنظیمی در گفتاردرمانی مشاهده شده است. عملکرد های اجرایی ارتباط دهنده توانایی های کلامی و تنظیم رفتاری واقعی است. کودکان دارای اختلال ویژه زبانی یا دیر حرف زدن کودک در مقایسه با کودکان سالم، در آزمون ویسکانسین تخطی بیشتر از قوانین و در آزمون برج (حل مسأله)، خطا های در جاماندگی بیشتری نشان می دهند. در مقابل، انتقال الگوی ذهنی در این کودکان به نسبت گروه گواه تغییری را نشان نمی دهد. کودکان دارای اختلال ویژه زبانی اطلاعات را با سرعت کمتری از همسالان خود پردازش می کنند. از طرفی بین سرعت پردازش و سطح زبان ارتباط معنی داری وجود ندارد، که نشان می دهد عامل دیگری به جز زبان دلیل این کندی پردازش است. نتایج مطالعات دکتر برای دیر حرف زدن کودک نشان می دهد که نقص در حافظه کاری کلامی ممکن است دلیل زیربنایی کندی سرعت شناختی باشد. همچنین حافظه کاری غیرکلامی ممکن است دلیل غیر یکنواختی سرعت پردازش باشد.
توجه پایدار در کودکان به توانایی کودک در نگه داشتن توجه و تمرکز خود بر روی یک فعالیت بازی یا کاردستی گفته می شود. کودکان توسط بازی کردن می آموزند و نیاز این آموختن استفاده از توجه پایدار در آنان است. متاسفانه با پیشرفت تکنولوژی روزانه با کودکانی مواجه می شویم که به علت اختلال در توجه نمی توانند اطلاعات لازم را از محیط آموزشی دریافت نمایند و در آموزش دچار مشکل می شوند .استفاده زیاد از موبایل، تلویزیون و تبلت یکی از عوامل مهم در مشکلات کمبود توجه و بیش فعالی در کودکان می باشد. مرکز کاردرمانی دکتر صابر با استفاده از تجهیزات روز دنیا نظیر اتاق تاریک توجه بینایی، اتاق مهارتهای شنیداری و سنسوری روم در درمان توجه و تمرکز کودکان به صورت کاملا تخصصی فعالیت می نماید. تمرینات کاردرمانی ذهنی در تقویت توجه کودکان بسیار موثر می باشد و با ارائه برنامه دقیق درمانی می توان توانانیی های توجهی کودکان را بهبود بخشید.
طی سال های پیش دبستانی کودکان با موقعیت های متنوع تری مواجه می شوند در عین حال باید در وقایعی شرکت داشته باشند که غیر جذاب و خسته کننده اند، در این شرایط سطوح بالاتری از توجه پایدار را نیاز دارند. در این سن، توانایی برنامه ریزی و درگیر شدن در فعالیت های پیچیده گسترش می یابد. هنگامی که تقاضا های محیط بیرون از کودک بیشتر می شود، توجه پایدار بیشتری نیاز است، در طول سال های دبستان نیز این فرایند ادامه یافته و باعث تحول و گسترش توجه پایدار می شود .
یک آزمون بسیار معتبر در سنجش کارکرد توجه پایدار آزمون عملکرد مداوم است. این آزمون در سال ۱۹۵۶ توسط رازولد و همکاران طراحی شد. این آزمون نیازمند مهار پاسخ های ناخواسته و پایش مداوم پاسخ های هدف است. در این آزمون فرد باید به محرک هدف در یک رشته محرک های ارائه شدۀ هدف و غیر هدف، پاسخ دهد. خروجی های این آزمون عبارتند از؛ میانگین زمان پاسخ های صحیح، پاسخ غلط به محرک غیرهدف (خطای ارتکاب)، عدم پاسخ به محرک هدف (خطای در جاماندگی).
بر اساس مطالعه ترنر و استنفورد میانگین زمان واکنش در آزمون عملکرد مداوم بین 12-5 سال بهبود می یابد. کمترین عملکرد بین سنین ۵ و ۷ سال و عملکرد بهینه در سال های میانی کودکی گزارش شده است. گرینبرگ و کراسبی گزارش کردند که میزان خطاها و زمان واکنش برای گروه 4-5 ساله بالا است. بعد از ۵ سالگی میزان خطا و زمان واکنش با توجه به سن تا سال های میانی نوجوانی کاهش یافته و پس از آن تقریباً در سال های اولیه جوانی ثابت می ماند.
مطالعات نشان می دهند که تأثیرات سن بر آزمون عملکرد مداوم گنبدی شکل است. از کودکی تا نوجوانی عملکرد بهتر و بعد از ۴۵ سالگی عملکرد مقدار کمی کاهش یافته و در واقع زمان واکنش افزایش می یابد. بر اساس مطالعه پیگیری ترنر و استنفورد در نتیجه افزایش سن، بعد از بزرگسالی میانگین زمان واکنش و خطای حذف و خطای ارتکاب افزایش می یابد. این کاهش در عملکرد توسط سایر مطالعات نیز گزارش شده است .
دو مطالعه که با استفاده از آزمون عملکرد مداوم و آزمون ثبت توجه به بررسی سیر تحولی عملکرد توجه پایدار در دانش آموزان دبستانی ایرانی پرداخته اند نشان دادند که با افزایش سن، عملکرد توجه پایدار بهبود می یابد. این بهبود در زمان واکنش و خطای حذف معنی دار است و در خطای ارتکاب معنی دار نیست.
کودکان دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی گروه هدف مناسبی برای توانبخشی شناختی هستند چراکه مشکلات رفتاری آنها اعم از بی توجهی، تکانشگری و بیش فعالی خاستگاه شناختی و مغزی مشخصی دارند و به عبارت دیگر زیربنای شناختی نقایص رفتاری روشن است. این انطباق رفتار کارکرد شناختی فرصت ترمیم رفتار و با تقویت کارکرد شناختی را فراهم می کند. در این بخش مروری بر مطالعات انجام شده با ابزارهای مختلف جهت توانبخش شناختی کودکان با اختلال نقص توجه – بیش فعالی صورت گرفته است. در این مطلب به توضیح توانبخشی شناختی دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی و تمرکز روی ابزار ارزیابی، الگوی ارائه برنامه توانبخشی شناختی و اثرات برنامه است. بدین منظور به تفکیک برنامه های مورد استفاده اثربخشی مطالعات بر اساس ابزارهای مورد استفاده آورده شده است. مرکز تخصصی دکتر صابر در زمینه درمان اختلال بیش فعالی با استفاده از درمان های مختلفی نظیر سنسوری روم، اتاق تاریک کاردرمانی، توانبخشی شاختی فعالیت می نماید.
توانبخشی شناختی در درمان نقص توجه
ارزیابی اختلال نقص توجه – بیش فعالی عموما بر اساس آزمون های رفتاری و مصاحبه های روانشناختی با والدین و معلمان صورت می‌گیرد. ارزیابی رفتاری با استفاده از پرسشنامه های رتبه بندی اختلال صورت می‌گیرد. این ابزارها برای بررسی قدرت تعمیم توانبخشی شناختی بسیار ضروری اند. ارزیابی توانایی توجه و کنترل تکانه ممکن است از نظر بوم شناختی مشکلاتی داشته باشد، به این معنا که گاهی ممکن است تکالیفی که در یک آزمون به کودک ارائه می‌شوند، نظام توجهی یا قطعه پیشانی را درگیر نکند. اغلب تکالیفی که در این آزمون ها به کودکان ارائه می‌شود، جالب به نظر می‌آیند، تنها به مدت چند دقیقه طول می کشند و تحت نظارت مستقیم آزمونگر انجام می‌شوند. برای سنجش دقیق قدرت کودک در عملکردهای اجرایی و توجه، تکالیف بایستی به میزان کافی طولانی و یکنواخت باشد. نکته بسیار مهم در ارزیابی اختلال این است که آزمون های شناختی صرفاً برای طرح ریزی برنامه توانبخشی مورد استفاده قرار می گیرند و هیچ گونه ارزش تشخیصی برای اختلال ندارد. قطعه های پیشانی عملکرد حرکتی و عملکرد های اجرایی را برعهده دارند. در فردی با آسیب به قطعه پیشانی ممکن است عملکرد قطعات خلفی مغز طبیعی باشد و حتی کودک از هوش بالایی برخوردار باشد اما قادر به استفاده از این توانایی هایش نیست. افرادی که در توانایی توجه مشکل دارند در آزمون مرتب کردن کارت ویسکانسین مشکل دارند. این آزمون که در آن نیاز به حفظ توجه، انعطاف پذیری شناختی و تنظیم عملکرد در جهت هدف است، عملکرد قطعه پیشانی را مورد ارزیابی قرار می دهد. در مطالعاتی که در آنها از دیگر آزمون ها، نظیر آزمون استروپ استفاده می شود، تفاوت های متناقضی بین افراد با و بدون اختلال نقص توجه – بیش فعالی گزارش می‌شود. این تناقضات ممکن است ناشی از استفاده از زیر مجموعه های اختلال نقص توجه – بیش فعالی غفلت از اختلالات هم پوشان و یا شدت اختلال باشد. هر کدام از این عوامل ممکن است بر روی عملکرد فرد در آزمون تأثیر بگذارد. تکالیف پیچیده تر به برنامه ریزی سازمان بندی و تنظیم رفتاری دقیق تری احتیاج دارند. وقتی که محیط جدید و نا آشنا بوده و تکالیف به صورت غیرمنتظره ای متفاوت، جذاب و متنوع باشند، کودکانی که دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی هستند مشکلات توجهی و رفتاری کمتری از خود بروز میدهند. هنگامی که تکلیف یا محیط مورد نظر فراتر از توانایی کودک، در حفظ توجه و مهارت مهار باشد نشانه هایاختلال نقص توجه – بیش فعالی بروز می یابد برای مثال، ممکن است کودک بدون آنکه بداند دقیقاً از او چه چیزی خواسته شده سریعا پاسخ دهد نتواند نتایج کار را بسنجد و برای رسیدن نوبتش بی تاب باشد. در روند اجرای تکلیف در مقابل تلاش های طولانی مدت تر که در نهایت پاداش بزرگ تری هم به همراه دارند بیشتر به دنبال کسب جایزه و پاداش هایی باشد که سریع به دست می‌آیند و به تلاش کمتری نیاز دارند.
برنامه‌های توانبخشی شناختی
برنامه توجه کن
برنامه توجه کن برای آموزش توجه انتخابی، انتقال توجه و توجه تقسیم شده با استفاده از محرک‌های دیداری و شنیداری در توانبخشی شناختی طراحی شده است. محرک دیداری شامل مجموعه ای از نقاشی‌های کودکان و بزرگسالان است که از نظر سن، جنسیت، رنگ مو و سایر ویژگی های بدنی با هم تفاوت دارند.این برنامه توانبخشی شناختی به علاوه تعدادی تصویر خانه هم دارد که چند اتاق دارد و از نظر رنگ، شکل و سایر ویژگی ها قابل طبقه بندی اند محرک شنیداری شامل لیستی از لغات است که روی لوح فشرده ضبط شده اند و شرکت کننده باید هر وقت کلمه خاصی را شنید کلید هدف را فشار دهد.در برنامه توانبخشی شناختی تکالیف به تدریج سخت تر می شوند و محرک های اضافی در حین انجام آنها ارائه می شود.
بازی حافظه
هر جلسه برنامه توانبخشی شناختی چند بازی بازداری پاسخ و چند بازی حافظه فعال تشکیل شده است. بازی بازداری پاسخ، برو نرو و بازی حافظه فعال، غذا دادن به میمون است. تعدادی تصویر برو و تعداد کمتری تصویر نرو در بازی وجود دارد و از شرکت کننده خواسته می شود هر وقت تصویر هدف (حیوان و غذا) را دید کلمه را با حداکثر سرعت فشار دهد و در غیر اینصورت دکمه را فشار ندهد در بازی غذا دادن به میمون از شرکت کننده خواسته می‌شود که جعبه ها را بگردد تا موز پنهان شده را پیدا کند. در این تکلیف کاربر نباید داخل جعبه ای که قبلاً باز کرده و موز آن را برداشته است و یا خالی بوده است را دوباره باز کند.
برنامه فراخنای دیداری
این برنامه توانبخشی شناختی ده تکلیف فراخنای دیداری فضایی و کلامی دارد. سطح سختی هر تکلیف به تدریج افزایش پیدا می کند. در هر تکلیف چند محرک روی صفحه حرکت می کنند به همین دلیل نیاز به توجه، حافظه و ردیابی دیداری خوبی دارد.
برنامه مداخلات فراشناختی کارکردهای اجرایی در درمان نقص توجه
در این برنامه از راهبرد جبرانی برای توانبخشی شناختی استفاده شده است. بدین منظور ابتدا از کودکان پرسیده می‌شود که توجه کردن چیست و بعد از آنها خواسته می شود که بگویند برای این کار برای اینکه بتوانند توجه کنند چه کاری انجام میدهند بعد سرگرم فعالیتدهایی می شوند که جنبه های مختلف کارکردهای اجرایی آنها را درگیر می‌کند مثل توجه، حافظه، بازداری، تعادل، هماهنگی چشم و دست، آگاهی حسی، مهارت های شنیداری و تمرکز دیداری. سطح دشواری ایت فعالیت‌ها به تدریج افزایش پیدا می‌کند. این فعالیت ها نه تنها تجربه لذت بخشی هستند، بلکه در همه آنها افزایش مهارت های فراشناخت هدف قرار گرفته است. اصول تعدیل رفتار (مثل پیشگیری از بروز رفتار، چیدن محیط متناسب با نیازهای کودکان، ارائه تقویت و…) نیز باید رعایت شود. علاوه بر تکالیف گروهی کودکان، درمانگر نحوه انجام فعالیت‌ها را در خانه به مادران آموزش می دهد. تاکید این فعالیت ها روی بازداری، توجه و مهارتهای حافظه است.
سوالات متداول:
1.آیا توانبخشی شناختی برای کودکان با نقص توجه و بیش فعالی مفید است؟
کودکان دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی گروه هدف مناسبی برای توانبخشی شناختی هستند چراکه مشکلات رفتاری آنها اعم از بی توجهی، تکانشگری و بیش فعالی خاستگاه شناختی و مغزی مشخصی دارند.
2. در توانبخشی شناختی چه مهارت هایی تقویت می شود؟
در توانبخشی شناختی به بهبود حافظه، توجه، ادراک ، مهارت های حل مسئله و کارکردهای اجرایی مغز پرداخته می شود.
