سندروم رت یکی از اختلالات نادر عصبی پسرفت رشد نوزادان است که از مشکلات رشد مغزی نشات می گیرد. نوزادان مبتلا به سندروم رت تا سن 5 ماهگی رشد طبیعی دارند. بین 6 تا 48 ماهگی، کودک به مشکلات تنفسی پیشرونده مبتلا شده و کلمات و آموزه های پیشین از بین می رود. سندروم رت فقط در دختران بروز پیدا می کند. این سندروم عموما در دو سال ابتدایی زندگی کودک، تشخیص داده می شود. دکتر صابر در ابتدا با تشخیص علائم سندروم رت به طور دقیق به بررسی کودک می پردازد و کاردرمانی کودکان یا گفتاردرمانی کودکان را با توجه به شدت بیماری و علائم برای مبتلایان در نظر می گیرد.
سندروم رت چیست؟
سندروم رت در حال حاضر در DSM-5 به عنوان نوعی اختلال طیف در خودماندگی تشخیص گذاری می شود و تصور می شود بر اثر یک ژن غالب وابسته به X ایجاد می شود. سندروم رت اضمحلالی بوده و فقط زنان را مبتلا می کند. در سال 1966 آندره آس رت 22 دختر مبتلا به ناتوانی عصبی پیشرونده شدید را گزارش کرد. تخریب در مهارت های ارتباطی، رفتار حرکتی و عملکرد اجتماعی در حدود سن یک سالگی شروع می شود. علائم عبارت اند از آتاکسی، شکلک های چهره ای، سائیدن دندان ها و از دست رفتن تکلم. از وجوه مشخصه سندرم رت هیپرونتیلاسیون متناوب الگوی تنفسی نامنظم هنگام بیداری کودک است. حرکات قالبی دست و از جمله به هم فشردن دست ها به هم به طور مشخص وجود دارد. اختلال پیشرونده در راه رفتن، اسکولیوز و تشنج نیز روی می دهد. اسپاستیسیته شدید معمولاً تا اواسط کودکی وجود دارد. آتروفی مغزی با کاهش پیگمانتاسیون جسم سیاه روی می دهد که حاکی از ناهنجاری های دستگاه دوپامینرژیک نیگرواستریاتال است.
علت شناسی سندرم رت
بیشتر کودکانی که مبتلا به سندرم رت هستند، جهشی روی کروموزوم X دارند، معمولاً در ژنی به نام MECP2. MECP2 در بیش از 95% موارد سندرم رت وجود دارد.
اینکه این ژن دقیقاً چه کاری انجام می‌دهد یا جهش (تغییر) آن چگونه به این وضعیت منجر می‌شود، مشخص نیست. محققان بر این باورند که این ژن واحد ممکن است بر بسیاری از دیگر ژن‌های درگیر در توسعه تأثیر بگذارد. به همین دلیل، دو دختر با همان ژن جهش‌یافته ممکن است علائم بسیار متفاوتی داشته باشند.
ویژگی های همراه سندرم رت
ویژگی های همراه سندروم رت شامل تشنج در حداکثر 75 درصد از کودکان مبتلا و نیز یافته های الکتروانسفالوگرافی با دیس شارژهای اپیلپتیفورم در تقریباً همه بچه های کوچک با سندروم رت، حتی در مواردی که تشنج بالینی وجود ندارد، می شود. ویژگی همراه دیگر تنفس غیرعادی است که توأم با تنفس سریع، توقف تنفس، و ریسه رفتن است. تنفس نامنظم در اکثر بیماران در حالت بیداری اتفاق می افتد؛ طی خواب معمولاً تنفس عادی می شود. بسیاری از بیماران با سندرم رت اسکولیوز نیز دارند. به مرور که اختلال پیشرفت می کند، به نظر می رسد تون عضلانی از شکل هیپوتون اولیه تغییر کرده و تبدیل به اسپاستی سیتی و سرانجام تبدیل به ریجیدیتی می شود. گرچه امکان دارد کودکان با سندروم رت در طول یک دهه پس از شرع اختلال خوب زندگی کنند، اما پس از 10 سال، بسیاری از بیماران بر روی صندلی چرخدار نشسته، با عضلاتی که تحلیل رفته و کم کم به کاردرمانی سندروم رت نیاز پیدا می کنند. کودکانی که در مرحله ریجیدیتی هستند ،توانایی زبان تقریباً وجود ندارد. در درازمدت توانایی برقراری ارتباط دریافتی و بیانی و نیز توانایی های اجتماعی در سطح تحولیِ کمتر از 1 سال باقی می ماند و نیاز به گفتاردرمانی دارند.
درمان های سندروم رت و توانبخشی
بیشتر افرادی که به سندرم رِت مبتلا هستند بدون توجه به سن آنها می توانند از مداخلات توانبخشی طراحی‌شده بهره‌مند شوند، اما هرچه درمان زودتر آغاز شود، بهتر است. با درمان و کمک، افراد مبتلا به سندرم رِت می‌توانند در فعالیت‌های مدرسه و جامعه شرکت کنند. این درمان‌ها، اشکال مختلف کمک و گزینه‌های دارویی معمولاً هدفشان کاهش سرعت از دست دادن توانایی‌ها، بهبود یا حفظ حرکت و تشویق به ارتباط و تماس اجتماعی است. فهرستی از گزینه‌های درمانی در زیر ارائه شده است؛ نیاز به این درمان‌ها به شدت علائم مختلف بستگی دارد. مرکز گفتاردرمانی و کاردرمانی دکتر صابر با دو شعبه فعال در غرب و شرق تهران به توانبخشی تخصصی کودکان می پردازد. خدمات مختلفی که در این حیطه می توانند به کودکان رت کمک کنند بسته به روند پیشرفت بیماری ، سن بیمار و شدت علائم متفاوت می باشد و پس از ارزیابی دقیق کودک توسط دکتر صابر مشخص می گردد.
کاردرمانی کودکان رت
استفاده از دست‌ها را بهبود یا حفظ می‌کند
حرکت‌های استریوتایپ دست مانند فشار دادن، شستن (حرکتی که شبیه شستن دست‌ها است)، دست زدن، مالیدن یا ضربه زدن را کاهش می‌دهد
فعالیت‌های خودمدار مانند لباس پوشیدن و تغذیه را آموزش می‌دهد
گفتاردرمانی سندرم رت
ارتباط غیرکلامی را آموزش می‌دهد
تعامل اجتماعی را بهبود می‌بخشد
کمک به تغذیه و بلع کودک
رژیم غذایی
کلسیم و مواد معدنی را برای تقویت استخوان‌ها و کند کردن انحنای ستون فقرات تأمین می‌کند
رژیم غذایی با کالری و چربی بالا برای افزایش قد و وزن
درج لوله تغذیه در صورت بلع accidental غذا به ریه‌ها (آسپیریشن)
کمک‌های جسمی
آتل یا جراحی برای اصلاح انحنای ستون فقرات
آتل‌هایی برای تنظیم حرکت‌های دست
دارودرمانی
برای کاهش مشکلات تنفسی
برای از بین بردن مشکلات مربوط به ریتم غیرطبیعی قلب
برای تسکین سوء هاضمه و یبوست
برای کنترل تشنج
نمونه بیمار سندروم رت
دانا پس از یک دوران بارداری بدون مشکل، سالم و فولترم به دنیا آمد. به دلیل سن بالای مادر، 40 سال، آزمایش آمنیوسنتز انجام شد، و نتایج طبیعی بودند. دانا در هنگام تولد نمره أپکار خوب دریافت کرد و وزن، قد و دور سر او همگی نزدیک صدک پنجاهم بود. رشد او طی ماه اول نکته قابل ذکری نداشت، اما تقریباً در حدود 8 ماهگی، به نظر می رسید که رشد او کم شده و علاقه اش به محیط، از جمله محیط اجتماعی، کاهش یافته است. نقاط عطف رشد دانا پیشرفت نداشتند، او به صورت مشخص تأخیر پیدا کرد؛ او در تولد دو سالگی اش تازه شروع به راه رفتن کرد و هیچ تکلمی نداشت. ارزیابی که در آن زمان انجام شد نشان داد که رشد سر کند شده است. رفتارهای خود انگیزی ظاهر شدند و علاوه بر آن در آزمون های رسمی او ذکر شد که تأخیر قابل توجه شناختی و ارتباطی وجود دارد. دانا شروع به از دست دادن حرکات هدفمند دست کرد و یک رفتار رقابتی غیر عادی که شبیه شستن دست بود پیدا کرد. در 6 سالگی، الکترو انسفالوگرافی او نابهنجار بود و حرکات نابهنجار دست آشکار بودند. سرانجام مشخص شد دانا آتاکی مبتلا به سندروم رت است و نیازمند خدمات به کاردرمانی گفتاردرمانی سندرم رت است. اگر درمان ها در زمان زودتری آغاز می شد روند بیماری کند تر می شد و دانا توانایی های بیشتری داشت.
زمان، نقش بسیار مهمی در درمان ضربه به سر کودک دارد. در ضربات شدید به سر کودک، هر چقدر فرایند درمان زودتر آغاز شود، نتیجه مطلوب تر خواهد بود. در ضربات متوسط به سر که مشخص نیست مغز چقدر آسیب دیده، نکته حائز اهمیت این است که بیمار را به طور دقیق تحت نظر بگیریم و تا 24 ساعت ابدایی از او مواظبت کنیم. این مواظبت در ضربات خفیف به سر کودک، در خانه هم امکان پذیر بوده اما مراجعه به پرشک خیلی بهتر است. اگر ضربه به سر کودک طی چند ساعت ابتدایی، باعث افت هوشیاری او نشود، به طور معمول بیشتر نگرانی ها برطرف می شود. البته باید با نشانه ها و عوارض ضربه به سر کودک آشنا باشیم و آن ها را به طور صحیح پیگیری کنیم. دکتر مهدی صابر با تشخیص دقیق این که ضربه به سر کودک چه موقع خطرناک است، به تشخیص بهترین انتخاب برای درمان یعنی گفتاردرمانی کودکان و کاردرمانی کودکان می پردازد.
شدت ضربه در موقع آسیب سر کودک
یکی از عامل هایی که پاسخ می دهد که شدت ضربه به سر کودک چه موقع خطرناک است، مدت زمان بیهوشی است و شامل تعداد روزهایی است که از زمان ضربه تا زمان پیروی از دستور ها توسط کودک طول می کشد. صدمات شدید معمولاً هنگامی رخ می دهد که هوشیاری بیش از ۲۴ ساعت مختل باشد. مقیاس های دیگر، زمان لازم برای بازیابی توانایی درک زمان و موقعیت فضایی توسط کودک و بازگشت حافظه وقایع گذشته، فراموشی پس از سانحه، است. در مورد سطوح آسیب مغزی، آسیب های مغزی ملایم ۵۰ تا ۷۵ درصد ضربه های سر را شامل می شود و بسیاری از آن ها مورد ارزیابی پزشکی قرار نمی گیرند یا به عنوان موراد غیر قابل اعتنا مرخص می شوند. آسیب های مغزی ملایم آن هایی هستند که باعث از دست رفتن هوشیاری یا فراموشی پس از آسیب به مدت کمتر از یک ساعت می شوند و نمره اغمای گلاسکو بین ۱۳ تا ۱۵ کسب می کنند. بسیاری از کودکانی که در طول رشد ضربه های جزئی به سرشان وارد می شود، توسط کادر پزشکی، جدی تشخیص داده نمی شود و اغلب ارزیابی نمی شوند. آسیب مغزی ملایم می تواند با سردرد، خواب آلودگی، تحریک پذیری، انزوا و یا بیثباتی همراه باشد. آسیب های مغزی که با از دست دادن هوشیاری یا فراموشی پس از آسیب به مدت ۲۴-۱ ساعت و نمره ۱۰ اغمای گلاسکو همراه است، متوسط فرض می شوند. سردرد، اختلال حافظه و مشکلات رفتاری هنگامی که کودک در حال بهبود از آسیب مغزی است، بروز می کند. علاوه بر این، نشانه های ثانوی از قبیل هماتوم و تومور مغزی که نیازمند عمل جراحی هستند، اغلب در اثر آسیب مغزی ملایم به وجود می آیند. نشانه های اولیه شامل مشکلاتی در حل مسئله، حافظه، توجه / تمرکز است که با گذشت زمان و با گفتاردرمانی و کاردرمانی بهبود می یابند. آسیب مغزی شدید با از دست دادن هوشیاری یا فراموشی پس از آسیب به مدت بیش ۲۴ ساعت و نمره اغمای گلاسکو ۸-۳ همراه است. درمان پزشکی اغلب فوری و گسترده است و حدود نیمی از کودکانی که با آسیب مغزی شدید به اورژانس مراجعه می کنند، می میرند. برای آن هایی که نجات پیدا می کنند، نقایص شدیدی از لحاظ فیزیکی و عصبی – روانی وجود دارد. کودکانی که آسیب مغزی شدید دارند در بیمارستان می مانند و اغلب صدمه های دیگری نیز دارند.
خطر آسیب مغزی شدید در کودکان
کودکان با شدت ضربه به سر، نقایص هوشی و اختلالات روانپزشکی دارند. به همین دلیل مشکلاتی در پیشرفت تحصیلی دارند. همچنین در نامیدن اشیاء و یا تصاویر، روانی کلامی و مهارت های نوشتن نارسایی دارند. نقص های دیگری در حافظه، ریاضیات، توجه و سازماندهی به طور مکرر در این کودکان مشاهده می شود. طول زمان اغما نقش مهمی در اختلال شناختی و توانایی بازگشتن به مدرسه دارد. یک اغغمای طولانی با پیامد بدتر همراه است. بزرگسالان عموماً ظرف مدت ۱۸۰ روز از سانحه، توانایی هایی را مجدداً کسب خواهند کرد و مدت زمان احتمالی بهبود بین ۶ تا ۹ ماه از روز سانحه است. برای کودکان بهبودی آسیب ضربه ای مغز شدید می تواند ۵ تا ۶ سال پس از آسیب طول بکشد، با این وجود بیشترین پیشرفت ها ۲ تا ۳ سال پس از صدمه است و با گفتاردرمانی و کاردرمانی بهبود بیشتری پیدا می کند.
آسیب یک طرفه در ضربه به سر کودک
موضوع بسیار مهم دیگر در ضربه به سر کودک، آسیب یک طرفه است. اثرات آسیب یک طرفه به مغز در سنین پایین توسط نیمکره سالم جبران می شود. به عنوان مثال نیمکره راست می تواند پس از آسیب نیمکره چپ، عملکرد های زبانی را بر عهده گیرد. این کار به ازای کاهش عملکرد های نیمکره راست، مثلاً از نظر دیداری – فضایی، انجام می شود. انتقال زبان هنگام آسیب دیدن نواحی مربوط به گفتار در نیمکره چپ صورت می گیرد. هنگامی که ناحیه بروکا سالم می ماند، به جای انتقال عملکرد های زبانی به نیمکره راست، نیمکره چپ دوباره سازماندهی می شود. اگرچه در بدو تولد هر دو نیمکره از لحاظ عملکرد تخصص یافته هستند، ولیکن ظرفیت آن ها برای قبول وظایف نیمکره دیگر نسبتاً انعطاف پذیر است. با وجود این، شانس جبران در سطوح بالاتر توانایی، کمتر به نظر می رسد. برای مثال، عملکرد های ساده زبانی در صورت برداشتن نیمکره چپ سالم باقی می ماند، اما مهارت های زبانی پیچیده، مثل دستور زبان پیچیده، مخدوش می شود. به همین ترتیب برداشتن نیمکره راست، در مهارت های زبانی معمولی اختلال ایجاد می کند و مهارت های پیچیده فضایی – دیداری، مثل سازماندهی دیداری و درک فضایی، مختل می شوند. بر این اساس، در حالی که هر دو نیمکره می توانند عملکرد های نیمکره مخالف را بر عهده گیرند، اگر یکی از آن ها خیلی زود حذف شود نیمکره دیگر نمی تواند تمام وظایف آن را به عهده گیرد. در حالی که این یافته ها از عقیده انعطاف پذیری مغز حمایت می کند، مطالعاتی وجود دارد که نشان می دهند برداشتن یک نیمکره با عمل جراحی پس از آسیب مغزی، مشکلات کمتری را نسبت به زمانی که برداشتن از طریق جراحی امکان پذیر نیست، ایجاد می کند. این موضوع شاید به این علت باشد که نیمکره آسیب دیده اثرات غیر طبیعی بر نیمکره سالم دارد. همه این اثرات توسط مداخلات گفتاردرمانی و کاردرمانی قابل بهبود است.
سوالات متداول:
1.آیا ضربه به سر در کودکان قابل درمان است؟
آسیب مغزی ملایم می تواند با سردرد، خواب آلودگی، تحریک پذیری خود را نشان دهد در مقابل آسیب های شدیدتر به صورت بی هوشی از دست دادن حافظه و… مشخص می گردد. هرگونه ضربه به سر در نوزادان و کودکان باید مورد بررسی قرار گیرد،چون کودک و نوزاد توانایی بیان حالات و وضعیت خود را ندارد. در صورت بروز آسیب به مغز هر چه درمان سریعتر آغاز شود امکان بهبودی بیشتر است.
2.چه درمان هایی در صورت آسیب به مغز می تواند کمک کننده باشد؟
در کودکان به علت نوروپلاستیسیتی بالا در مغز امکان جبران آسیب هایمغزی توسط دیگر نقاط مغز وجود دارد به همین علت در صورت آغاز درمان در سنین پایین با کمک های توانبخشی شامل کاردرمانی و گفتاردرمانی می توان توانایی های کودک را تا حد زیادی بهبود بخشید و مشکلات به وجود آمده نظیر اختلالات حرکتی و گفتاری را در کودکان بهبود و استقلال فردی کودک را افزایش داد. مرکز گفتاردرمانی وکاردرمانی دکتر صابر در این راه همراه شماست.
فنیل کتونوری یا pku یک بیماری مرتبط با آمینو اسید ها می باشد و با علامت اختصاری pku بیان می شود. افراد مبتلا به این بیماری جهت هضم برخی آمینو اسید های موجود در غذای روزمزه خود، با مشکل رو به رو می شوند. افراد مبتلا به فنیل کتونوری توانایی هضم آمینو اسید فنیل آلانین را ندارند. کودکان مبتلا به فنیل کتونوری اغلب با مشکلات ذهنی مواجه هستند و نیازمند خدمات توانبخشی از جمله گفتاردرمانی و کاردرمانی ذهنی دارند. دکتر مهدی صابر، برای کودکان فنیل کتونوری (pku) با بررسی علائم و تشخیص مشکلات آنان به درمان توانبخشی مناسب بسته به وضعیت ذهنی و مشکلات حرکتی و اختلالات کلامی این کودکان می پردازد. گفتاردرمانی و کاردرمانی از خدماتی است که در مرکز توانبخشی دکتر صابر برای تقویت مهارت های این کودکان ارائه می گردد.
فنیل کتونوری چیست؟
فنیل کتونوری را نخستین بار ایوار فولینگ در سال 1934 به مثابۀ نمونۀ برجسته ای از خط های متابولیسم مادرزادی توصیف کرد. pku به صورت یک صفت مندلی مغلوب اتوزومی منتقل می شود. شیوع آن تقریباً یک در هر 10,000 تا 15,000 تولد زنده است. برای والدینی که دارای یک بچه با فنیل کتونوری هستند، احتمال داشتن یک بچه دیگر با pku در حاملگی های بعدی یک در 20 تا 25 درصد است. هرچند این اختلال بیشتر در مردم دارای تبار اروپای شمالی گزارش می شود، مواردی از آن نیز در سیاهان، یهودیان یمنی و آسیایی ها مشاهده شده است. نقص متابولیک اصلی در فنیل کتونوری، ناتوانی تبدیل فنیل آلانین (یک اسید آمینه ضروری) به پاراتیروزین است که به دلیل فقدان یا غیرفعال بودن آنزیم کبدی فنیل آلانین هیدروکسیلار بروز می کند (این انزیم کاتالیزور این تبدیل است). بنابراین با انجام آزمون غربالگری و (در صورت مثبت بودن آن)، رعایت رژیم دارای فنیل آلانین کم، تا حدود زیادی می توان از بروز pku جلوگیری کرد. انواع دیگری از هیپرفنیل آلانیمی وجود دارند که هرچند نادرند ولی اغلب با مرگ و میر بالایی همراهند. اکثر بیماران دچار فنیل کتونوری شدیداً کم توانی ذهنی دارند ولی برخی از موارد هوش مرزی یا طبیعی نیز در بین آنان گزارش شده است. تقریبا در یک سوم موارد اگزما، استفراغ و تشنج دیده می شود. هرچند تابلوی بالینی متفاوت است اما کودکان با فنیل کتونوری بیش فعال و تحریک پذیرند. این کودکان اغلب حملات قشقرق دارند و اغلب حرکات غیر عادی به تنه و اندام های فوقانی خود می دهند و دست های خود را می پیچانند. ارتباط کلامی و غیر کلامی معمولاً شدیداً مختل بوده یا اصلاً وجود ندارد. هماهنگی حرکات بیماران ضعیف است و اشکالات ادراکی فراوانی دارند. گفتاردرمانی و کاردرمانی ذهنی و جسمی برای اغلب بیماران با علائم pku مورد نیاز است. خدمات رفتاردرمانی نیز به این کودکان در کنترل قشقرق و رفتارهای تحریک پذیری کودکان کمک می نماید.
آزمایش تشخیصی pku
در حال حاضر به طور گسترده یک آزمون غربالگری به نام آزمایش مهار گوتری (Guthrie inhibition assay) به کار می رود که طی آن برای کشف فنیل الانین خون از یک روش باکتریولوژیک استفاده می شود. امروزه در ایالات متحده نوزادان به طور معمول از نظر فنیل کتونوری غربالگری می شوند. تشخیص زودرس مهم است زیرا رژیم غلایی با فنیل آلانین کم که از سال 1955 مورد استفاده بوده است، به طور قابل ملاحظه رشد و رفتار کودک را بهبود می بخشد، هم چنین کاردرمانی فنیل کتونوری به آن ها کمک می کند. به نظر می رسد بهترین نتایج با تشخیص و شروع درمان رژیمی زودرس، قبل از سن 6 ماهگی، بدست می آید. ولی درمان با رژیم نیز بدون خطر نیست. فنیل آلانین یک اسید آمینه ضروری است و حذف آن از رژیم غذایی ممکن است منجر به عوارض جدی مثل کم خونی، هیپوگلیسمی و ادم شود. درمان فنیل کتونوری با رژیم غذایی باید بدون وقفه رعایت شود. کودکانی که بیماری pku آن ها پیش از سن 3 ماهگی تشخیص داده می شود و تحت درمان با رژیم غذایی مطلوب قرار می گیرند ممکن است هوش طبیعی داشته باشند. در کودکان بزرگتر و نوجوانانی که به موقع درمان نشده اند، رژیم غذایی حاوی فنیل آلانین کم، تأثیری در میزان کم توانی ذهنی آنان نخواهد داشت، ولی رژیم غذایی مطلوب تحریک پذیری و تغییرات غیرطبیعی الکتروآنسفالوگرافی را کاهش داده و پاسخ دهی اجتماعی و فراخنای توجه آن ها را افزایش می دهد. والدین کودکان مبتلا به فنیل کتونوری و برخی خواهران و برادران غیرمبتلای آن ها حاملین هتروزیگوت هستند.
شدت فنیل کتونوری در کودکان
PKU کلاسیک: شدت اختلال در این مورد زیاد است. در این بیماری؛ کودک دچار فقدان آنزیم تجزیه کننده فنیل آنالین است یا میزان این آنزیم بسیار پایین است. ای امر منجر به بالا رفتن سطح فنیل آلانین در خون شده و موجب آسیب مغزی شدید می گردد.
شکل خفیف تر PKU: در این بیماران آنزیم تجزه کننده فنیل آنالین هنوز عملکرد اندکی دارد. به همین علت میزان آسیب کمتری به مغز وارد می گردد. به هر حال در هر دو نوع فنیل کتونوری کودک نیازمند رعایت یک رژیم غذایی ویژه برای کنترل علائم و جلوگیری از آسیب های مغزی می باشد.
علائم از فردی به فرد دیگر متفاوت است. به دلیل نادر بودن PKU، بسیاری از علائم شناسایی نشده یا نادیده گرفته می‌شوند. علاوه بر این، در دسته‌بندی‌های افراد مبتلا به PKU تنوع وجود دارد. شامل درمان نشده، درمان زودرس، درمان دیرهنگام، کسانی که به رژیم غذایی اولیه برگشته‌اند، هایپرphe، PKU کلاسیک، کنترل نشده و کنترل شده بسیار. برای نوزاد، پزشک با یک آزمایش خون سریع PKU را تشخیص خواهد داد. علامت آنها سطح بالای PHE خواهد بود. اگر آن نوزاد به مدت هفته‌ها یا ماه‌ها شناسایی نشود، او ممکن است شروع به بروز برخی یا همه علائم زیر برای PKU کنترل نشده کند. علائم شامل:
مشکل در تمرکز
تشنج
کاهش هوش
لرزش
مشکل در حافظه
مشکل در راه رفتن
اضطراب
مشکلات پوستی
افسردگی
بوی موش
پرخاشگری
تحریک‌پذیری
هراس‌ها
مه مغزی
تفکر و پاسخ کندتر
هیپرکتیوی
کسلی
اضطراب اجتماعی
کاهش عملکرد حرکتی و هماهنگی دست و چشم
خستگی
علائم روان‌پریشی
فلج خفیف
رفتارهای اوتیسمی
کناره‌گیری اجتماعی
کمبود خودمختاری
نقص‌های بلوغ اجتماعی
کاهش احساسات مثبت
احساس حقارت
درمان فنیل کتونوری
در کنار رژیم غذایی خدمات توانبخشی نظیر کاردرمانی ذهنی در بهبود مهارت های ادراکی کودک نظیر حافظه، توجه بیمانیی و توجه شنیداری کودکان با اختلال فنیل کتونوری کاربرد دارد. کاردرمانی جسمی به کودک در جهت تقویت هماهنگی حرکتیو بهبود مهارت های دستی کمک می نماید. گفتاردرمانی در این کودکان به تقویت مهارت های کلامی و غیر کلامی جهت برقراری ارتباط می پردازد، جلسات رفتاردرمانی به این کودکان آموزش های مناسب در جهت کنترل قشقرق و آموزش مهارت های روزمره مانند توالتینگ و غذا خوردن و …. را می دهد.
سوالات متداول:
1.آیا فنیل کتونوری در جنین قابل تشخیص هست؟
با انجام تست های غربالگری و تستژنتیک می توان فنیل کتونوری را پیش از تولد تشخیص داد.
2. آیا فنیل کتونوری درمان می شود؟
کودک مبتلا به فنیل کتونوری تا پایان عمر این بیماری را با خود دارد. اما با کنترل رژیم غذایی و درمان های توانبخشی می توان توانایی های فرد را بهبود بخشید.
عقب ماندگی ذهنی با توجه به محدودیت در دو حوزه عملکرد های هوشی و رفتار های انطباقی ارزیابی می شود. یعنی اگر کودکی در این دو حوزه، محدودیت ها و اختلالات بارزی داشت، به عقب ماندگی ذهنی مبتلا است. انواع عقب ماندگی ذهنی و کم توانی ذهنی پس از تشخیص، با توجه به دو عامل بهره هوشی ( iQ ) و نمره رفتار های انطباقی تعیین می شود. با توجه به این دو عامل، 4 طبقه عقب ماندگی ذهنی وجود دارد: خفیف، متوسط، شدید و عمیق. دکتر صابر، بهترین دکتر تشخیص عقب ماندگی ذهنی، با انجام تست های هوش استاندارد و تشخیص علائم کم توانی ذهنی و مشخص نمودن انواع عقب ماندگی ذهنی، به درمان مشکلات ذهنی و رفتاری این کودکان در مرکز توانبخشی کودکان در غرب و شرق تهران می پردازد. خدمات گفتاردرمانی، کاردرمانی ذهنی، بازی درمانی و رفتاردرمانی کودکان به بهبود مهارت های کودکان عقب مانده ذهنی کمک می نماید.
انواع عقب ماندگی ذهنی چیست؟
طبق تعریف 5-DSM انواع عقب ماندگی ذهنی حالتی است که در آن کارکرد هوشی عمومی فرد به میزان چشمگیری زیر حد متوسط است به طوری که با تخریب همزمان رفتار انطباقی همراه بوده و در حین دوره رشد، پیش از ۱۸ سالگی تظاهر می کند. تشخیص کم توانی ذهنی مستقل از ابتلا به اختلال جسمی همزمان یا سایز اختلالات روانی گذاشته می شود. در صورتی که بالینگر تصمیم بگیرد از آزمون استاندارد هوش استفاده کند (که هنوز روشی رایج است) اصطلاح به میزان چشمگیری زیر حد متوسط طبق تعریف عبارت است از بهره هوشی تقریبا ۷۰ یا کمتر و یا دو انحراف معیار کمتر از متوسط یک آزمون خاص. کارکرد انطباقی را می توان با استفاده از یک مقیاس استاندارد شده نظیر مقیاس رفتار انطباقی واینلند (Vineland) سنجید. در این مقیاس نمراتی برای برقراری ارتباط، مهارت های زندگی روزمره، اجتماع پذیری و مهارت های حرکتی (حداکثر تا ۲ سال و ۱۱ ماه) لحاظ می شود و ترکیبی از رفتار انطباقی ایجاد می شود که با مهارت های مورد انتظار هر رده سنی همبستگی دارد. تقریباً ۸۵ درصد افراد با کم توانی ذهنی براساس 5- DSM جزء طبقه کم توان ذهنی خفیف قرار می گیرند. این حالت معمولا به صورت IQ بین ۵۰ تا ۷۰ و شدت کارکرد انطباقی در محدوده خفیف تعریف می شود. کارکرد های انطباقی شامل مهارت هایی نظیر برقراری ارتباط، مراقبت از خود، مهارت های اجتماعی اوقات فراغت و درک ایمنی است. عوامل ژنتیکی، محیطی و روشی اجتماعی همگی بر روی انواع عقب ماندگی ذهنی تأثیر می گذارند. شمار زیادی از عوامل محیطی و رشدی جزئی از جمله، مسمومیت تحت بالینی با سرب و مواجهه پیش از تولد با داروها، الکل و سایر سموم به عنوان عامل کم توانی ذهنی مطرح شده اند. برخی سندرم های ژنتیکی همراه با کم توانی ذهنی نظیر سندرم X شکننده، سندرم داون و سندرم پرادر – ویلی دارای الگو های مشخصی از رشد اجتماعی، زبانی و شناختی هستند و تظاهرات رفتاری خاصی دارند.
درجه شدت کم توانی ذهنی
سطوح شدت انواع عقب ماندگی ذهنی در 5-DSM به صورت: خفیف، متوسط، شدید و عمیق بیان شده است. «کارکرد هوشی مرزی» اصطلاحی است که قبلاً برای توصیف افرادی با IQ در محدوده ۷۰ تا ۸۰ به کار می رفت اما دیگر در 5-DSM به صورت یک طبقه تشخیصی وجود ندارد. در 5-DSM از این اصطلاح به عنوان حالتی استفاده می شود که ممکن است کانون توجه بالینی باشد اما ملاک های خاصی برای آن ارائه نشده است.
عقب ماندگی ذهنی خفیف تقریبا ۸۵ درصد موارد کم توانی ذهنی را تشکیل می دهد. به طور کلی کم توانی ذهنی خفیف تا بعد از کلاس اول یا دوم که نیازهای تحصیلی افزایش می یابد، شناسایی نمی شود. این افراد تا اواخر نوجوانی اغلب مهارت های آموزشی تقریبا در سطح کلاس ششم را به دست می آورند. علل اختصاصی کم توانی ذهنی در این گروه اغلب شناسایی نمی شود. بسیاری از بزرگسالان با تشخیص علائم و تشخیص کم توانی ذهنی با حمایت مناسب می توانند زندگی مستقلی داشته باشند و خانواده خود را اداره کنند. IQ برای این سطح کارکرد انطباقی معمولا در محدوده 50 تا ۷۰ است.
عقب ماندگی ذهنی متوسط حدود ۱۰ درصد موارد کم توانی ذهنی را تشکیل می دهد. اکثر کودکان با کم توانی ذهنی متوسط زبان را می آموزند و می توانند در اوایل کودکی به میزان کافی ارتباط برقرار کنند. این افراد از لحاظ تحصیلی دچار مشکل می شوند و اغلب نمی توانند بیش از کلاس دوم یا سوم پیش روند. در دوران نوجوانی مشکلات اجتماع پذیری اغلب سبب انزوای این افراد می شود و حمایت فراوان اجتماعی و حرفه ای مفید خواهد بود. این افراد در دوران بزرگسالی ممکن است بتوانند تحت نظارت مناسب به کارهای نیمه ماهر بپردازند. IQ برای این سطح از کار کرد انطباقی معمولا بین ۳۵ تا ۵۰ است.
عقب ماندگی ذهنی شدید حدود چهار درصد افراد با کم توانی ذهنی را شامل می شود. این افراد ممکن است در کودکی مهارت های ارتباطی را فرا گیرند و اغلب می توانند بشمارند و کلماتی را که برای عملکرد آن ها اهمیت حیاتی دارد، شناسایی کنند. در این گروه احتمال شناسایی علت کم توانی ذهنی بیش از انواع خفیف تر کم توانی ذهنی است. این افراد در دوران بزرگسالی ممکن است با شرایط زندگی تحت نظارت نظیر خانه های گروهی به خوبی سازگار شوند و بتوانند تکالیف مرتبط با کار را تحت نظارت انجام دهند. IQ در افراد با این سطح از کارکرد انطباقی معمولاً بین ۲۰ تا ۳۵ است.
عقب ماندگی ذهنی عمیق حدود ۱ تا ۲ درصد موارد کم توانی ذهنی را تشکیل می دهد. در اکثر افراد با کم توانی ذهنی عمیق علت کم توانی قابل شناسایی است. به کودکان دچار این نوع کم توانی می توان برخی مهارت های مراقبت از خود را آموزش داد و این کودکان تحت آموزش های مناسب ممکن است بیاموزند که نیازهای خود را بیان کنند. IQ در افراد با این سطح کار کرد انطباقی معمولا کمتر از ۲۰ است.
5-DSM «عقب ماندگی ذهنی نامعین» (اختلال رشدی هوش) را برای افراد بالای ۵ سال به کار برده است که قویاً مشکوک به کم توانی ذهنی هستند اما ارزیابی آن ها دشوار است. افراد با این تشخیص ممکن است تخریب جسمانی یا حسی نظیر نابینایی یا ناشنوایی داشته باشند یا دچار اختلال روانی همزمان باشند و همین امر اجرای ابزار های ارزیابی استاندارد را دشوار می سازد.
خصوصيات بالینی افراد با انواع عقب ماندگی ذهنی
انواع عقب ماندگی ذهنی ممکن است تا ورود کودک به مدرسه شناسایی یا تشخیص داده نشود چرا که تشخیص کم توانی ذهنی در سنین ابتدایی کمی دشوار است. مهارت های اجتماعی و توانایی برقراری روابط این کودکان در سال های قبل از مدرسه ممکن است کافی باشد. ولی وقتی بزرگ تر می شوند نقائص شناختی نظیر توانایی کمتر برای انتزاع و تفکر خود محور (egocentric) باعث تمایز آنان از کودکان همسن شان می شود. هر چند افراد با تشخیص کم توانی ذهنی خفیف قادر به عملکرد تحصیلی در سطوح بالای ابتدایی بوده و مهارت های حرفه ای آنان در مواردی برای تأمین زندگی شان کافی است، ولی جذب اجتماع شدن ممکن است برایشان دشوار باشد. نقائص برقراری ارتباط، عزت نفس پایین و وابستگی ممکن است در فقدان نسبی خود انگیزی اجتماعی آن ها نقش داشته باشد. عقب ماندگی ذهنی متوسط احتمالا زودتر از کم توانی ذهنی خفیف و در سنین پایین تری تشخیص داده می شود، زیرا مهارت های برقراری ارتباط در این افراد کندتر از حد معمول رشد می کند و انزوای اجتماعی آن ها ممکن است در سال های اولیه مدرسه شروع شود. هر چند پیشرفت تحصیلی معمولا به سال های میانی دوره ابتدایی محدود می شود، ولی این کودکان از توجه فردی متمرکز بر رشد مهارت های مراقبت از خود سود می برند. کودکان مبتلا به کم توانی ذهنی متوسط از نقائص خود آگاه هستند و اغلب احساس بیگانگی از همسالان به دلیل محدودیت ها به آنان دست می دهد و نا امید می شوند. این افراد هر چند همچنان به سرپستی نسبتا شدید نیازمند هستند، ولی در یک محیط حمایت کننده می توانند در انجام تکالیف شغلی کارآیی پیدا کنند. کم توانی ذهنی شدید عموما در سال های قبل از مدرسه آشکار است؛ تکلم کودکان مبتلا در سطح حداقل است و رشد حرکتی آنان ضعیف است. در سنین مدرسه ممکن است تا حدودی رشد زبانی پیدا کنند. اگر تا نوجوانی زبان همچنان ضعیف بماند، روش های ارتباطی غیر کلامی ممکن است پدید آید. رویکرد های رفتاری تا حدودی می توانند توانایی مراقبت از خود را بهبود بخشند، هر چند افراد با کم توانی ذهنی شدید عموما نیازمند سرپرستی گسترده هستند. کودکان با عقب ماندگی ذهنی عمیق نیازمند سرپرستی مداوم هستند و توانایی برقراری ارتباط و مهارت های حرکتی آنان به شدت محدود است. تا سن بزرگ سالی ممکن است مختصری تکلم را یاد بگیرند و مهارت های ساده مراقبت از خود را فرا گیرند. چندین خصوصیت بالینی شناسایی شده اند که در افراد مبتلا به کم توانی ذهنی بیش از جمعیت کلی مشاهده می شوند. این خصوصیات که ممکن است به طور منفرد یا به عنوان بخشی از اختلال روانی بروز کنند عبارت اند از: بیش فعالی، تحمل کم برای ناکامی، پرخاشگری، بی ثباتی عاطفی، رفتار های حرکتی قالبی و تکراری و انواع رفتار های جرح خویشتن. به نظر می رسد هرچه شدت کم توانی ذهنی بیشتر باشد شیوع و شدت رفتار های جرح خویشتن بیشتر است.
سوالات متداول:
1.آیا کودک با عقب ماندگی ذهنی می تواند به مدرسه عادی برود؟
بسته به میزان عقب ماندگی کودک و توانایی های او امکان قبولی در سنجش ورود به مدرسه وجود دارد. کودکان با عقب ماندگی خفیف اغلب می توانند با توانبخشی مناسب قبل از مدرسه،به مدرسه عادی راه پیدا کند.
2.با چه تستی می توان هوش کودکم را بفهمم؟
تست های استاندارد متفاوتی جهت ارزیابی هوش کودکان وجود دارد اما از میان این تست ها تست هوش استنفورد بینه و تست هوش وکسلر متداول تر هستند. در مرکز تست هوش دکتر صابر تست های تخصصی هوش، تست های توجه و تمرکز و تست های اداکی توسط متخصص سنجش انجام می شود.
سندروم داون نوعی بیماری ژنتیکی است که کودک با یک کپی اضافی از کروموزوم 21 خود به دنیا می آید. این سندرم موجب تاخیر در رشد جسمانی و روانی کودک می شود. در مبتلایان به سندورم داون، يكي از كروموزوم ها به طور درست از هم جدا نشده، در نتیجه کودک به جای دو نسخه، یا یک نسخه اضافی از کروموزوم 21 به دنبا می آید. خوشبختانه مبتلایان به سندرم داون می توانند زندگی سالم و کاملی داشته باشند. هیچ درمان قطعی ای برای سندروم داون پیدا نشده، اما برنامه های پشتیبانی و آموزشی متنوعی همچون کاردرمانی، گفتاردرمانی، رفتار درمانی، بازی درمانی و… وجود دارد که می تواند به کودکان مبتلا به این سندرم و خانواده آن ها کمک کنند. کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی دکتر صابر با پاسخ صحیح به این سوال که سندرم داون چیست و تشخیص صحیح علائم و تشخیص سندروم داون در کودکان و ارائه بهترین روش های درمانی برای آن، به درمان مطلوب تر این کودکان کمک می کند.
تعریف سندرم داون
سندروم داون بر اثر تکثیر اضافی کل کروموزوم 21 ایجاد می شود و این سبب شناسی آن را به یکی از پیچیده ترین اختلالات تبدیل کرده است. سندروم داون را نخستین بار پزشکی انگلیسی به نام لنگدن داون در سال 1866 بر اساس خصوصیات جسمانی همراه با عملکرد روانی زیر هنجار توصیف کرد. از آن زمان به بعد در مورد سندرم داون بیش از سندرم های دیگر در زمینه کم توانی ذهنی تحقیق و بحث شده است. یافته های اخیر نشان می دهند که سندرم داون ممکن است نسبت به مداخلات پس از تولدی که به نواقص شناختی می پردازند، بیش از آنچه قبلاً تصور می شد پاسخ دهد. هر چند داده های این مطالعات هنوز در مراحل اولیه مطالعات حیوانی هستند، اما یافته های آن ها در یک مدل موش نشان می دهد مداخلات دارویی ممکن است بر نواقص یادگیری و حافظه موجود در سندرم داون تأثیر بگذارند. از لحاظ ریخت شناسی کودکان مبتلا به سندرم داون خصوصیات جسمانی مشخص شامل چشمان مورب با چین های گوشه ای و چشم و بینی پهن دارند که تشخیص سندروم داون را راحت تر می کند.
انواع ناهنجاری های کروموزومی در تشخیص سندروم داون
سه نوع ناهنجاری کروموزومی در سندرم داون چیست؟ سه نوع اختلال کروموزمی شناسایی شده است که مسأله علت و تشخیص سندروم داون را پیچیده کرده است. این سه نوع ناهنجاری عبارتند از:
1.بیماران مبتلا به تریزومی 21 (3 کروموزوم 21 بجای 2 کروموزوم معمولی) اکثریت عمده را تشکیل می دهند؛ این بیماران 47 کروموزوم دارند، با یک کروموزوم 21 اضافی. کاریوتایپ های مادر طبیعی هستند. جدا نشدن زوج های کروموزومی ضمن میوز (به دلیلی که هنوز معلوم نیست) مسئول این اختلال شمرده می شود.
2.جدا نشدن زوج های کروموزومی پس از لقاح در هر تقسیم سلولی منجر به موزائیسم می شود، حالتی که در آن در نسوج مختلف هم سلول های طبیعی و هم تریزومیک یافت می شود.
3.در حالت جابه جایی دو کروموزوم (اکثراً 21 و15) به هم چسبیده و علی رغم وجود یک کروموزوم 21 اضافی تعداد کل کروموزوم ها 46 است. این اختلال بر خلاف تریزومی 21 معمولاً ارثی است و کروموزوم چسبیده ممکن است در والدین یا خواهر و برادر های غیر مبتلا نیز مشاهده شود. این ناقلین بدون علامت فقط 45 کروموزوم دارند.
میزان شیوع سندروم داون
سالانه حدود 6000 کودک مبتلا به سندرم داون در ایالات متحده متولد می شوند و میزان بروز سندرم داون در ایالات متحده 1 در هر 700 تولد زنده یا 15 در هر ده هزار تولد زنده است. برای یک مادر بالاتر از 32 سال خطر به دنیا آوردن بچه ای با تریزومی 21 تقریباً 1 درصد است، ولی در صورت وجود جابجایی (ترانس لوکاسیون) خطر آن یک به سه است. اکثر افراد با تایید تشخیص سندروم داون، کم توانی ذهنی خفیف تا متوسط دارند و فقط معدودی از آن ها بهره هوشی بالاتر از 50 دارند، به نظر می رسد رشد شناختی از بدو تولد تا 6 ماهگی سیر طبیعی دارد؛ نمره IQ از حدود طبیعی در یک سالگی تقریباً به 30 تا50 در سنین بالاتر نزول می کند. این نزول هوشی ممکن است مشهود نباشد. آزمون های شیرخواران ممکن است وسعت کامل نقص را نشان ندهند و بعدها با آزمون های پیچیده تر در اوایل کودکی میزان واقعی این نقص مشخص شود. طبق بسیاری از منابع، کودکان با سندرم داون کودکانی بشاش، آرام و سر به زیر هستند و به راحتی در خانه تطابق حاصل می کنند اما به نظر می رسد این نمای بالینی در دوران نوجوانی تغییر می کند: نوجوانان با سندرم داون ممکن است دچار مشکلات هیجانی و اجتماعی گوناگون، اختلالات رفتاری و شوند و خطر اختلالات روان پریشی افزایش می یابد.
علائم و تشخیص نشانه های سندروم داون
در سندروم داون کارکرد زبان جزو نقاط ضعف نسبی و اجتماع پذیری و مهارت های اجتماعی نظیر همکاری بین فردی و سازگاری با قواعد اجتماعی جزو نقاط قوت نسبی هستند. کودکان با این سندرم همچنین نقائص مشهودی در پایش محیط دارند؛ آن ها بیشتر بر یک محرک واحد تمرکز می کنند و در نتیجه متوجه تغییرات محیط نمی شوند. در افراد با سندرم داون انواعی از اختلالات روانی بروز می کنند، اما به نظر می رسد میزان بروز آن در افراد با سندرم داون کمتر از بروز آن در افرادی است که کم توانی ذهنی و اختلال طیف اوتیسم را به صورت همراه دارند. تشخیص سندروم داون در کودکان بزرگتر نسبتاً آسان، ولی در نوزادان اغلت مشکل است. مهم ترین علائم تشخیص سندروم داون در نوزاد عبارتند از: هیپوتونی عمومی، شکاف های پلکی مورب، پوست گردن چین دار و زیاد بودن سطح آن، جمجمه کوچک مسطح، استخوان های برآمده گونه و زبان از دهان بیرون آمده. دست ها پهن و کلفت بوده و یک چین عرضی بیشتر ندارند و انگشت کوچک کوتاه و به طرف درون خمیده است. رفلکس مورو ضعیف است یا وجود ندارد. بیش از 100 نشانه در سندرم داون توصیف شده است، ولی به ندرت همه آن ها در یک فرد مشاهده می شود. مشکلات جسمانی شایعی که در سندرم داون دیده می شوند عبارتند از نواقص قلبی، ناهنجاری های تیروئید و مشکلات گوارشی، امید به زندگی این بیماران قبلاً حدود 40 سال بود ولی در حال حاضر به میزان زیادی افزایش یافته است، هر چند هنوز به اندازه افراد فاقد کم توانی ذهنی نیست. افراد با سندرم داون در دهه سوم عمر در زبان، حافظه، مهارت های مراقبت از خود و حل مسئله پسرفت پیدا می کنند. کالبد شکافی افراد با سندرم داون در سنین بالای 40 نشان داده است که در این افراد میزان بروز پلاک های پیری و کلافه های نوروفیبریلز (که در بیماری آلزایمر دیده می شود) بالا است. معلوم شده است که کلافه های نوروفیبریلر در انواعی از بیماری های اضمحلالی (دژنراتیو) دیده می شود، در حالی که پلاک های پیری ظاهراً بیشتر در بیماری آلزایمر و سندرم داون مشاهده می شوند.
متخصصین کاردرمانی برای ارزیابی كودک عقب مانده ذهنی مواردی از جمله ایستادن، نشستن، راه رفتن، لباس پوشیدن، گره زدن، نوشتن، نقاشی کردن، فهمیدن زمان و … را ارزیابی می کنند. به عنوان مثال بازی درمانی یکی از روش های کاردرمانی ذهنی کودکان است که نقش مفیدی در بهبود مهارت های کودک عقب مانده دارد.کاردرمانی کودکان کم توان ذهنی با هدف کمک به این کودکان برای توسعه توانایی های مورد نیاز برای داشتن زندگی مستقل است. کاردرمانی می تواند یک روش درمانی مفید برای افراد مبتلا به عقب ماندگی ذهنی باشد که در کلینیک کاردرمانی دکتر صابر توسط متخصصین مجرب انجام می شود. کلینیک کاردرمانی دکتر صابر، بهترین مرکز توانبخشی کودکان عقب مانده ذهنی، با انجام خدماتی همچون کاردرمانی کودکان کم توان ذهنی، توانبخشی کم توان ذهنی، کاردرمانی عقب ماندگی ذهنی و… به درمان این کودکان کمک می کند.
در کودکان آسیب مغزی که حالت اغما در آن ها بیش از ۲۴ ساعت است، نقایص هوشی دیده می شود. در کودکانی که فراموشی پس از سانحه ندارند خصوصاً افرادی با نمرۀ اغمای گلاسکوی ۷ یا کمتر و با آسیب مغزی شدید، ضریب هوشی عملی کمتر از ضریب هوشی کلامی است. در آزمون وکسلر سرعت پردازش و سازماندهی ادراکی با شدت آسیب ضربه ای مغز ارتباط مستقیم دارند، به نحوی که گروه دارای آسیب شدید نمره کمتر از گروه آسیب متوسط دارد ولی گروه متوسط و ملایم این تفاوت را نشان نمی دهند. علاوه بر این اختلال گزینشی در شاخص های سازماندهی ادراکی و سرعت پردازش مختص گروه آسیب ضربه ای مغزی است. با وجود این که عوامل شخصیتی پس از آسیب در کودکان شبیه بزرگسالان است، ولیکن نقایص شناختی در کودکان کمتر است. برای مثال در کودکان کمتر از بزرگسالان آسیب نیمکره چپ نقایص مرتبط با زبان و آسیب نیمکره راست نقایص دیداری- فضایی مرتبط ایجاد می کند که البته توسط کاردرمانی کودکان یا کاردرمانی عقب ماندگی ذهنی قابل بهبود است. توانایی های هوشی با گذشت زمان تغییر می کنند. ترمیم توانایی ها پس از بهبود شروع شده و تا بزرگسالی ادامه دارد. یک مطالعه با استفاده از ام آر آی در صدمه مغزی بسته شدید و متوسط همبستگی بین ضریب هوشی و بطن های بزرگ شده و تحلیل نسوج در مناطق گیجگاهی را نشان می دهد.
عملکرد های ادراکی و عقب ماندگی ذهنی
مشکلات ادراکی مانند اختلال دیداری و فضایی – دیداری در پی آسیب، به ویژه آسیب شدید و آسیب های وارده به قطعۀ آهیانه و پس سری در کودکان گزارش شده است. شیوع آسیب به این مناطق کمتر از آسیب به قطعه گیجگاهی و پیشانی است. آسیب به قطعه های پیشانی و گیجگاهی با مشکلاتی در حافظه، عملکرد اجرایی و توجه مرتبط است. به نظر می رسد نقایص حافظه در کودکان در پی آسیب ضربه ای مغز بسیار شایع است. نقایص یادگیری کلامی، حافظه كلامی و حافظۀ معنایی در کودکان مبتلا به آسیب ضربه ای مغز گزارش شده است. در حالی که حافظۀ دیداری- فضایی و حافظۀ فوری کمتر تحت تأثیر قرار می گیرند. حافظۀ فضایی دیداری هنگامی است که از کودک خواسته می شود به یاد بیاورد یک شکل کجای صفحه قرار دارد، در حالی که حافظه فوری با آزمون فراخنای اعداد سنجیده می شود. در آزمون حافظه کاری از کودک خواسته می شود هنگام حل مسئله چیزی را در خاطر نگه دارد. حافظه کاری و حافظه دیداری – شنیداری پیچیده، یادگیری لیست لغات، در کودکان با آسیب ضربه ای مغز شدید همواره دچار مشکل است. البته همه موارد به وسیله کاردرمانی کودکان، توانبخشی کودکان عقب ماندگی ذهنی، کاردرمانی عقب ماندگی ذهنی و… قابل درمان می باشد. مشکلات حافظه در کودکانی با آسیب ضربه ای مغز شدید تا بعد از ۲۴ ماه ادامه می یابد. علاوه بر این مهارت های تحصیلی و حافظۀ کلامی پیش از آسیب پیشگوی مناسبی برای موفقیت تحصیلی پس از آسیب است.
عملکردهای اجرایی در کم توان ذهنی
کودکان با آسیب ضربه ای مغز، مشکلاتی در توجه و عملکرد اجرایی دارند. این کودکان در حوزۀ عملکرد اجرایی مشکلاتی در حل مسئله، برنامه ریزی و سرعت پردازش دارند. کودکان با آسیب مغزی شدید در مقایسه با آسیب ملایم اغلب مشکلاتی در مهار تکانشگری و حافظه کاری دارند و این مشکلات تا بزرگسالی ادامه می یابد. کودکانی که آسیب را در دورۀ پیش دبستانی تجربه می کنند. در بزرگسالی مشکلات ادامه داری در عملکرد اجرایی نشان می دهند. در این موارد آن هایی که پیشرفت هایی در انعطاف پذیری شناختی دارند، بهترین بازده شغلی را نشان می دهند. مشکلات توجه نیز در کودکان آسیب مغزی گزارش شده است که به وسیله متخصصین کاردرمانی کودکان و کاردرمانی عقب ماندگی ذهنی درمان انجام می شود. این گروه نیازمند حمایت تحصیلی ویژه هستند. ناتوانی مهار اغلب در کودکان، خصوصاً کودکانی که صدمه های مغزی شدید دارند وجود دارد. شیوع اختلال نقص توجه بیش فعالی غیر مادرزادی در ۲۰ تا ۵۰ درصد از کودکان با آسیب ضربه ای مغز دیده شده است و در کودکان آسیب ضربه ای مغز شدید، نرخ آن افزایش می یابد. مطالعات همچنین نشان داده است که کودکانی که نشانه های همراه اختلال نقص توجه بیش فعالی دارند، با احتمال بیشتری این اختلال را نشان دهند. بنابراین، کودکانی که اختلال نقص توجه بیش فعالی یا نشانه های اصلی آن را دارند در خطر بیشتری برای تجربۀ آسیب ضربه ای مغز هستند و آن هایی که آسیب ضربه ای مغز دارند با احتمال بیشتری مشکلات جدی در توجه دارند.
مشکلات کودکان کم توان ذهنی
نیس و همکاران عملکرد توجه پایدار در کودکان آسیب ضربه ای مغزی را در عرض ۴ سال به شکل طولی مطالعه کردند و عملکرد آن ها را با کودکان مبتلا به آسیب ارتوپدی مورد مقایسه قرار دادند. یافته ها نشان داد که ۲۰ درصد افراد گروه آسیب ضربه ای مغز شدید دچار اختلال نقص توجه – بیش فعالی هستند. در حالی که فقط ۴ درصد از کودکان با آسیب ارتوپدی اختلال نقص توجه بیش فعالی داشتند. علاوه بر این مشکلات توجه قبل از آسیب سطح مشکلات توجه پس از آسیب را پیش بینی می کرد. این نویسندگان پیشنهاد کرده اند که نقصان عملکرد اجرایی، حافظه کاری و مهار جدای از عوامل شناختی به طور معناداری مشکلات توجه کودک را تحت تأثیر قرار می دهند. مجموع این یافته ها نشان می دهد که مشکلات مربوط به توجه مسأله مهمی در ارزیابی کودکان مبتلا به آسیب ضربه ای مغز است. همچنین به احتمال زیاد این مشکلات با ناتوانی های یادگیری در ارتباط است و بهبود و موفقیت در مدرسه را پیچیده تر می کند که خوشبختانه توسط کاردرمانی کودکان و کاردرمانی عقب ماندگی ذهنی درمان می شود.
اوتیسم نوعی اختلال در رشد است که بر نحوه تعاملات اجتماعی، رفتار کودک و برقراری ارتباط او با دیگران تأثیر می گذارد. بعضی از کودکانی که شروع به نشان دادن نشانه های اوتیسم می کنند، احتمال دارد در یادگیری حرف زدن با مشکل مواجه شوند. گفتاردرمانی برای کودکان اوتیسم خیلی از مشکلات ارتباطی را برطرف می کند. گفتاردرمانی در کودکان اوتیسم همچنین باعث افزایش ارتباط از طریق بیان نظرات، درخواست کردن، دریافت اطلاعات و ازتباطات کلامی بین فردی می شود. کاردرمانی نیز به وسیله توصیه دوباره به فعالیت هایی که توانایی های عمومی را تقویت می کنند، می تواند موجب بهبود کودک اوتیسم شود. طبق مطالعات اخیر در حوزه اوتیسم، بهترین نوع درمان برای کودکان مبتلا به اوتیسم، تلفیقی از کاردرمانی و گفتاردرمانی کودکان است. دکتر مهدی صابر، بهترین دکتر اوتیسم کودکان در تهران، با در نظر گرفتن بهترین تمرینات کاردرمانی و گفتاردرمانی کودکان اوتیسم و تلفیق گفتاردرمانی و کاردرمانی برای اوتیسم، به درمان هر چه سریع تر این کودکان کمک می کند.
ارتباط آسیب شناس گفتار و زبان و کاردرمانگر می تواند مهارت های ارتباطی کودک مبتلا به اوتیسم را در طی یک فعالیت و بازی رشد دهد. در این روش نقایص ارتباطی و مشکلات حسی – حرکتی با مداخله کاردرمانی و گفتاردرمانی کودکان مورد هدف قرار می گیرد. مهارت های ارتباطی در خلال فعالیت های عملکردی و بازی های تعاملی تسهیل می شود. توانایی حرکات ظریف و درشت همراه با گفتاردرمانی و کاردرمانی برای اوتیسم ارتقاء می یابد و نقایص ارتباط، توجه و تمرکز و عملکرد حسی – حرکتی همراه با هم مورد مداخله قرار می گیرند.
اصول درمان
گفتاردرمانی و کاردرمانی برای اوتیسم به منظور درمان اختلالات گفتاری و حرکتی یا حتی دیگر اختلالات بسیار مفید واقع می شود. در اینجا اصول مداخله کاردرمانی و گفتاردرمانی کودکان به طور خلاصه بیان شده است:
کمک به کودک برای درک ارتباط:
راهکار ارائه شده در پاراگراف قبل برای تبدیل شدن به مخاطب بهتر می تواند برای درک ارتباط توسط کودک موثر باشد.
تسهیل درک زبان بیانی در موقعیت های اجتماعی:
تنبیه: استفاده از علامت دیداری ضربدر و استفاده از پروزودی که کودک دوست ندارد.
تشویق: استفاده از پروزودی مورد علاقه کودک
آموزش منظور و نتیجه برقراری ارتباط را به کودک: ۱- درخواست کمک ۲- ایرادگیری ٣- درخواست شیء ۴- درخواست انجام کاری ۵- درخواست کسب اطلاعات ۶- درخواست برای توقف فعالیت
فراهم ساختن شرایطی برای تعاملات اجتماعی: برقراری ارتباطات اجتماعی از قبیل احوال پرسی، صدا زدن، درخواست نیازهای روزمره، درخواست اطلاعات و دادن اطلاعات.
کاردرمانان نگران سطح مشارکت فردی در فعالیت های روزمره کودکان هستند. برای بسیاری از کودکان و خانواده هایشان، این بدان معنی است که هدف کاردرمانی کودکان، بهبود مهارت های کودک در ارتباط با دیگران، بازی، روابط با همسالان و انجام فعالیت های روزمره است. یک کاردرمان اهدافی را تعیین می کند که نشان دهنده اولویت های کودک و خانواده باشد. تمامی کاردرمانان این اطلاعات را به طور یکنواخت جمع آوری خواهند کرد. معیار های کلی ارزیابی کاردرمانی شامل اطلاعات زمینه ای و رشدی ، مصاحبه و گفت و گو با والدین یا مراقبان، ارزیابی مستقیم کودکان و در نتیجه یک گزارش جامع است که اطلاعات جمع آوری‌شده و اهداف درمانی براساس آن نتایج را تنظیم می کند. دکتر مهدی صابر با انجام کاردرمانی کودکان و ارزیابی جلسه اول آن ها، بهترین خدمات درمانی همچون کاردرمانی در منزل برای کودکان، گفتاردرمانی در منزل و… را انتخاب می کند.
بهتر است والدین را در موضوع آماده سازی کودک برای کاردرمانی ارزیابی جلسه اول کمک کنید. بسیاری اوقات کودکان فکر می کنند که در ارزیابی مردود خواهند شد، یا عقیده دارند که نتیجه ارزیابی وضعیت زندگی آن ها را تعیین خواهد کرد. بهتر است والدین شب قبل از ملاقات در این مورد با کودک صحبت کنند و هدف از ارزیابی را برای کودک شرح دهند و مثال های خاصی همچون ساختن خانه با بلوک ها، نگاه کردن به تصاویر، طراحی و پاسخ دادن به سؤالات فراهم کنند. با این وجود، کودک نباید فکر کند برای بازی مراجعه می کند، چون در این صورت حداکثر تلاش خود را به کار نخواهد گرفت. برای کودکانی با اضطراب بالا، اختلالات طیف اوتیسم یا هر اختلالی که نیاز به زمان ارزیابی بیشتری دارد، آماده سازی کودک قبل از ملاقات زمان بیشتری نیاز دارد. برای کودکانی که به طور خاص از لحاظ عاطفی شکننده هستند، باید کودک محل آزمون را مشاهده کند. به این ترتیب او احساس راحتی بیشتری با محیط اطراف خواهد داشت. برای چنین کودکانی تمام آزمون در یک روز انجام نمی شود و بهتر است که آزمون را به اجزاء کوچک تری تقسیم کنید. هر چقدر کودک برای ارزیابی بهتر آماده شود، ارزیابی راحت تر انجام خواهد گرفت و نتایج کاربردی تری برای بررسی سطح عملکرد فعلی کودک به دست خواهد آمد.
روش برخورد آزمون گر با کودکان
آزمون گر باید محیطی راحت و امن را برای ارزیابی فراهم کند. بهتر است به کودک فرصت داده شود تا با اتاق خو بگیرد. اثاثیه اتاق باید مناسب و راحت باشند. پیروی از قوانین چیدمان اتاق مخصوصاً برای کودکانی که دارای مشکلات رفتاری هستند و یا کودکان مضطرب بسیار ضروری است. این موضوع اغلب باعث جلوگیری از تنفر، ترک اتاق و آرام صحبت کردن خواهد شد. اهداء جایزه های ملموس مخصوصاً برای کودکان سرکش یا مقاوم در برابر آزمون اغلب بسیار مفید است. بهتر است والدین در اتاق ارزیابی حاضر نباشند، مگر در زمانی که کودک خیلی کم سن بوده و نیاز به حضور والدین خود دارد. اغلب والدین تصور می کنند که باید در اتاق حضور داشته باشند، اما اگر آزمون گر قاطع برخورد کند، کودک اغلب نیاز به چنین حضوری نخواهد داشت. در موارد سخت تر این امکان برای والدین وجود دارد که در ابتدا حاضر باشند، با این شرط که پاسخی به کودک ندهند و سپس بعد از این که کودک احساس راحتی کرد، اتاق ارزیابی جلسه اول را ترک کنند. بسیاری از کودکان می توانند این نوع جدایی را مدیریت کنند، خصوصاً اگر بدانند که والدین شان در اتاق انتظار هستند. اگر آزمون گر تصمیم گرفت که از یک رویکرد غیر ساختار یافته استفاده نماید و آزمون ها را با ترتیب ترجیحی خود ارائه دهد، آزمون های مناسب باید به سهولت در دسترس باشند. آزمون گران تازه کار بهتر است که یک لیست پیش رو داشته باشند، در حالی که احتمالاً برای آزمون گران کارآزموده نیاز نباشد. اگر آزمون توسط یک تکنسین انجام می گیرد، او باید برای آزمون هایی که ممکن است مورد نیاز باشد، آماده شود و اگر نتایج آزمون نیاز به مهارت داشته باشد، آن را به دست آورد.
بخش ابتدایی ارزیابی کاردرمانی کودک
بخش ابتدایی ارزیابی جلسه اول می تواند گفتگوی ساده با کودک و کسب شناخت نسبت به او باشد. می توانید با او درباره آنچه به آن علاقه دارد و با آنچه از آن بیزار است و این که چرا برای دیدن شما آمده اند، صحبت کنید. بسته به سن رشدی کودک، بهتر است که ارزیابی با تکالیف شروع شود و سپس به تدریج درباره احساس و موضوعاتی که به فراخور آن ها کودک با آزمون گر بیشتر احساس راحتی می کند، صحبت کنید. برای کودکانی که دلیل حضورشان گفته می شود، توضیحی درباره این که چرا این آزمون انجام خواهد گرفت و این که کودک چه احساسی نسبت به آن دارد، مفید است. مصاحبه یک هنر است و متکی بر این است که آزمون گر در درک و تفسیر عواطف، خلق و خو و تأثیرات کودکان ماهر باشد و سؤالات را به طور مناسب تطبیق دهد. در بعضی از کودکان نیاز است که سریعاً درباره نگرانی های آن ها صحبت شود، در حالی که کودکان دیگر نیاز به زمانی دارند تا با آزمون گر احساس راحتی کنند.
انواع آزمون های ارزیابی کودکان
آزمون های ارزیابی جلسه اول و کاردرمانی کودکان باید با مقیاس های نسبتاً آسان و جذاب آغاز شوند، بدین ترتیب کودک می تواند در این موقعیت احساس راحتی کند. وقتی کودک احساس راحتی بیشتری کرد، امکان ارائه تکالیف چالش برانگیزتر وجود دارد. علاوه بر این پیشنهاد می شود که آزمون ها جایگزین شوند. بدین ترتیب که همه مقیاس های چالش برانگیز و دشوار در کنار هم نباشند. همچنین مهم است که جلسه با تکلیفی که کودک در آن احساس موفقیت می کند به پایان برسد. با این روش کودک اتاق را با احساس خوبی نسبت به نحوه عملکرد خود ترک خواهد کرد و نسبت به بازگشت برای جلسه بعدی خوشحال خواهد بود. برای کودکانی که مضطرب یا انعطاف ناپذیر هستند بهتر است که گفته شود در آن بازه زمانی چه تعداد آزمون انجام خواهد شد و پس از انجام هر آزمون آن را از روی لیست پیش روی کودک خط زد. این روش حسی از پیشرفت را در کودک ایجاد می کند و به کودک اجازه می دهد که ببیند پایانی برای آنچه از او پرسیده می شود، وجود دارد. علاوه بر این اگر مناسب باشد، آزمون گر می تواند به او اجازه انتخاب آزمون را بدهد. به عنوان مثال، اغلب می گوییم “امروز یک آزمون ریاضیات و یک آزمون طراحی خواهیم داشت، می خواهی ابتدا کدام آزمون انجام شود؟” در این روش کودک تا حدی بر موفقیت کنترل دارد و احساس می کند در تصمیم گیری شریک است.
پایان ارزیابی کاردرمانی کودکان
در پایان جلسه ارزیابی جلسه اول و کاردرمانی کودکان، مناسب است به کودک گفته شود که عملکرد خوبی داشته است و این که چیز های زیادی وجود دارد که می تواند به خوبی انجام دهد و فهرست کردن تکالیفی که او بهتر انجام داده است، مفید خواهد بود. اگر قرار است ملاقات های بعدی وجود داشته باشد، بسیار مفید است که بیان شود “من شما را ۵ روز دیگر ملاقات خواهم کرد” و یا برای کودکان بزرگ تر، قرار ملاقات هایی با تاریخ معین مناسب تر است. اگر آزمون به اتمام رسیده است، بهتر است که به کودک یا نوجوان گفته شود که آزمون انجام شده است و شما در آینده ای نزدیک برای بررسی نتایج با او ملاقات خواهید کرد.
کودکان مبتلا به اوتیسم مشکلات متعددی در برقراری ارتباطات اجتماعی دارند، اما مطالعات اخیر نشان می دهد آن ها در حیطه حافظه و یادآوری هم مشکل دارند. همچنین محققان به این نتیجه رسیدند کودکان سن مدرسه مبتلا به اوتیسم در مقایسه با سایر هم سن و سالان خود، در مدیریت وظایف حافظه، مشکل بیشتری دارند. آن ها غالبا به سختی چهره ها را به یاد می آوردند و همچنین در یاد آوری کلمات و برخی دیگر از اطلاعات نیز با مشکل مواجه اند. مرکز درمان اوتیسم دکتر صابر با ارائه بهترین خدمات در حیطه اوتیسم و حافظه کودکان، کاردرمانی ذهنی اوتیسم، روش های تقویت حافظه کوتاه مدت و بلند مدت، به این کودکان کمک می کند.
جهت تماس باکلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقایدکتر صابر (کلینیکتوانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
ارتباط اوتیسم و حافظه کودکان
حافظه افراد دارای اختلال اوتیسم و روش های درمان اوتیسم به خصوص کاردرمانی ذهنی اوتیسم به طور وسیعی مورد مطالعه قرار گرفته است. این مطالعات توسط تحقیقات اولیه که اوتیسم را به یاد زدودگی پیوند داد، شروع شده است. این مقایسه توسط تحقیقات کالبدشناسی اعصاب حمایت شده است به خاطر شهرت اخیر تئوری آمیگدال اوتیسم، علاقه تازه ای را به خود جلب کرده است. شباهت ها و مقایسه های مطرح شده در سطح عصب شناختی قابل بحث است. بیماران مبتلا به یاد زدودگی به صورت بارز سه الگوی اختلال را نشان می دهند: حافظه فوری و کوتاه مدت سالم و نقص در حافظه بلندمدت، کاهش اثر تقدم در مقابل اثر تأخر طبیعی و منحنی یادگیری ثابت. اثر تقدم یعنی یادآوری بهتر اطلاعات مقدم که به دلیل انتقال اطلاعات به حافظه بلندمدت است و اثر تأخر مربوط به یادآوری اطلاعات پایانی به دلیل قرارگیری در حافظه کوتاه مدت است. این فرض مطرح شده که الگوی مشابهی در اختلال اوتیسم نیز وجود دارد.
علائم نقص در حافظه کودکان اوتیسم
در پاراگراف های آغازین مقاله اثرگذار کانر که در آن اختلال اوتیسم توصیف شده بود، حافظه فوق العاده بالای کودکان مطرح شده بود. مخصوصاً در مورد توانایی بالای آن ها در از بر خواندن لیست های طولانی موضوعات یا مطالب. محققان تجربی این مشاهدات را تأیید کرده اند. کودکان دارای اختلال اوتیسم در تکرار زنجیره کلمات و حافظه دیداری مانند گروه کنترل (از نظر سن عقلی) عمل می کنند. نکته دیگر مقایسه (شباهت) اوتیسم – یادزدودگی در اثر تقدم و تأخر است. در یادگیری کلمات، اثر تقدم نسبت به اثر تأخر در اختلال اوتیسم ضعیف تر است. این الگو از ویژگی های افراد مبتلا به یاد زدودگی به شمار می آید. حتی اگر در یادگیری از جملاتی استفاده شود که قسمت ابتدایی آن معنادار و قسمت بعدی آن بی معنی است، کودکان دارای اختلال اوتیسم تحت این شرایط نیز اثر تأخر قوی و اثر تقدم ضعیف نشان می دهند. چرا که اثر تأخر صرفاً به ساز و کارهای شنیداری متکی است، در حالی که یادآوری قسمت اول یک لیست مستلزم پردازش و رمزگردانی بعدی است. اثر تقدم کمتر رشد یافته در اختلال اوتیسم ممکن است به خاطر آسیب های سازمان دهی و رمز گردانی ثانویه باشد تا نقایص حافظه موضوعی. برتری در یادآوری موارد معنی دار نسبت به بی معنی که معمولاً در افراد عادی دیده می شود، در افراد دارای اختلال اوتیسم وجود ندارد. یعنی افراد دارای اختلال اوتیسم از نشانه های معنایی و نحوی که به دیگران در یادآوری مطالب کمک می کند، استفاده نمی کنند. به عنوان مثال، در کودکان دارای اختلال اوتیسم میزان یادآوری جمله های معنادار و جمله های بی معنی یکسان است. مطالعات اخیر درباره روش های درمان اوتیسم نشان دادند که کودکان دارای اختلال اوتیسم در استفاده از نشانه های معنایی در یادآوری ناتوان نیستند، اما به نظر می رسد در عمل نمی توانند از این توانایی استفاده کنند و از این راهبرد به صورت خودکار استفاده نمی کنند. با این وجود گروهی دیگر از محققین این نتایج را به دست نیاوردند و نشان دادند که کودکان دارای اختلال اوتیسم جملات معنی دار را بهتر از لیست کلمات بی معنی به یاد می آوردند، اگرچه به نظر می رسد کودکان دارای اختلال اوتیسم در یادآوری از معانی استفاده می کنند، به طور قابل توجهی از گروه کنترل، عقب ماندگان ذهنی و کودکان معمولی، عملکرد ضعیف تری دارند. مطالعات دیگر کاردرمانی ذهنی اوتیسم این الگو را تکرار کردند و نشان دادند که یادآوری لیست کلمات مرتبط و غیر مرتبط در افراد دارای اختلال اوتیسم یکسان است. در حالی که حافظه آن ها در مورد مواد بامعنا نسبت به گروه کنترل کارآمدی کمتری دارد.
نقص در حافظه کاری و اوتیسم
گروهی از محققین نشان داده اند که در اختلال اوتیسم نقص در حافظه کاری دیده می شود. حافظه کاری به عنوان توانایی حفظ اطلاعات در یک بازه زمانی برای هدایت پردازش های شناختی تعریف می شود و توسط قطعه پیشانی هدایت می شود. یک مطالعه اولیه درمان اوتیسم نشان داد که آزمودنی های دارای اختلال اوتیسم به طور معنا داری در مقایسه با گروه کنترل در تكالیف حافظه کاری آسیب دیده اند؛ اما در حافظه بازشناسی کوتاه مدت و بلندمدت، یادآوری نشانه ها یا توانایی یادگیری موارد جدید آسیبی ندارند. مطالعات جدید کمتر این نتایج را گزارش کرده اند. در یک تحقیق که توسط راسل و همکاران انجام شد افراد دارای اختلال اوتیسم و عقب ماندگی ذهنی نسبت به گروه همتا تفاوتی در حافظه کاری – کلامی نشان ندادند. مرور شواهد بیان می کند که اختلال اوتیسم یک اختلال اولیه (نخستین) در حافظه بلندمدت نیست. به نظر می رسد مشکل در مرحله رمزگردانی و سازماندهی است که به وسیله کاردرمانی ذهنی اوتیسم درمان می شود. اضافه بار باعث می شود که تکالیف حافظه خاص برای افراد دارای اختلال اوتیسم دشوار باشد. علاوه بر این، بستگان درجه یک کودکان دارای اختلال اوتیسم نیز نقص معنی داری در حافظه کوتاه مدت و کاری نشان داده اند.
میزان یادگیری کودکان اوتیسم
حافظه به نوع یادگیری نیز بستگی دارد، هر چند در یادگیری صریح و ضمنی کلمات، عملکرد کودکان با تحول طبیعی از کودکان دارای اختلال اوتیسم بهتر است، ولیکن نقص کودکان دارای اختلال اوتیسم در یادگیری ضمنی بیشتر است که توسط کاردرمانی ذهنی اوتیسم درمان می شود. بر این اساس در آموزش کودکان دارای اختلال اوتیسم پیشنهاد شده است از روش های یادگیری صریح بیشتر استفاده شود. همچنین یادگیری توالی حرکتی صریح نیز بیش از توالی حرکتی ضمنی در کودکان دارای اختلال اوتیسم دچار نقص شده است. با این وجود، در کودکان دارای اختلال اوتیسم نقص در حافظه حرکتی می تواند علت نقص در مهارت های حرکتی باشد.
کارکرد های اجرایی در کودکان اوتیسم
کارکرد های اجرایی مجموعه ای از فرایند هایی است که زمینه ساز رفتار های هدفمند خود نظارتی از قبیل توجه، برنامه ریزی، انعطاف پذیری شناختی و کنترل مهاری است. على رغم اتفاق نظر کلی در مورد مؤلفه های کارکرد اجرایی، در اکثر تقسیم بندی ها توانایی های شناختی، کنترل مهاری، حافظه فعال و انعطاف پذیری شناختی را به عنوان زیر مؤلفه های محوری کار کرد اجرایی در نظر می گیرند. شواهد متعددی در خصوص نقص عملکرد های اجرایی در اختلال اوتیسم وجود دارد که با کاردرمانی ذهنی اوتیسم درمان می شود. در جاماندگی رفتاری و تداوم در انجام فعالیتی که مناسب موقعیت نیست از علائم اختلال در عملکرد های اجرایی است. مهارت هایی غیر از عملکرد های اجرایی مثل زبان و هوش، ممکن است در نقایص عملکرد های اجرایی نقش داشته باشد. در یک مطالعه، یکسری از آزمون های عملکرد های اجرایی به کودکان دارای اختلال اوتیسم با عملکرد بالا و گروه کنترل که کودکان دارای اختلال های زبانی بودند ارائه شد. تنها تفاوت مشاهده شده. خطا های در جاماندگی بیشتر در آزمون مرتب کردن کارت های ویسکانسین در گروه دارای اختلال اوتیسم با عملکرد بالا بود که وقتی هوش کلامی به طور آماری کنترل می شد، از بین می رفت. علاوه بر این تفاوت های مهمی بین ضریب هوشی و عملکرد های اجرایی در افراد دارای اختلال اوتیسم گزارش شده است. در نهایت واضح است که نقایص عملکرد های اجرایی مختص اختلال اوتیسم نیستند و در بسیاری از اختلال های دیگر مثل اختلال نقص توجه – بیش فعالی، اختلال وسواس فکری – عملی، اختلال لكنت رشدی و افسردگی گزارش شده است.
سوالات متداول:
1- آیا کودکان اوتیستیک در حافظه بصری قویتر هستند؟
برخی کودکان اوتیستیک توانایی بالایی در حافظه بصری و فضایی دارند. آنها ممکن است جزئیات تصاویر، نقشه‌ها یا الگوها را با دقت بالا به خاطر بسپارند. این ویژگی اغلب به دلیل تمایل مغز آنها به پردازش اطلاعات از طریق جزئیات و الگوهاست، که میتواند در مهارت‌هایی مثل نقاشی یا حل پازل نمود پیدا کند.
2-تفاوت حافظه در کودکان اوتیستیک با کودکان عادی چیست؟
کودکان اوتیستیک ممکن است در یادآوری اطلاعاتی که نیاز به تفسیر اجتماعی یا انعطاف‌پذیری ذهنی دارد (مثل شوخی‌ها یا مفاهیم انتزاعی) ضعیف‌تر عمل کنند، اما در حفظ اطلاعات مبتنی بر الگوها، حقایق یا مهارت‌های حرکتی تکراری بهتر باشند. این تفاوت ناشی از نحوه سازماندهی مغز آنهاست که بیشتر بر پردازش جزئیات متمرکز است تا کلیات.
کاردرمانی ذهنی در کودکان با بهره گیری از روش های تخصصی به آموزش مفاهیم شناختی و تقویت مهارت ها و عملکرد مغز در حیطه ذهنی و درکی می پردازد. کاردرمانی ذهنی به بهبود کارکرد شناختی، رفتاری و ارتباطی کودکان و بزرگسالان مبتلا به اختلالاتی همچون اختلال طیف اوتیسم، اختلال بیش فعالی و نقص توجه، اختلالات حسی، ذهنی و روانی کمک می کند. کاردرمانی ذهنی به کودکانی که به علت اختلالات گوناگون در مراحل مختلف رشدی و نقاط عطف رشدی تاخیر داشته اند، کمک می کند تا بیشترین حد توانایی را کسب کنند و اختلاف سن رشدی و تقویمی خود را به کمترین مقدار ممکن برسانند. تمرکز کاردرمانی ذهنی بر عملکرد مغز و سلامت روان افراد می باشد. کلینیک کاردرمانی دکتر صابر، با انجام کاردرمانی ذهنی کودکان و بزرگسالان، کاردرمانی در منزل برای کودکان و بزرگسالان و… به تقویت عملکرد مغز می پردازد.
چگونگی عملکرد مغز کودکان
در صد سال گذشته مسئله اساسی در علوم اعصاب، شناسایی چگونگی بازنمایی رفتار در عملکرد مغز بوده است. در شروع قرن بیستم، منازعه عمدتاً بر سر موضع یابی کارکردها در قشر مخ بود. امروزه این موضوع نیز دیگر چندان مورد تردید نیست و در حال حاضر مسئله اصلی پیش روی عصب شناسان این است که آیا آنچه در قشر مخ موضع یابی می شود، همان گونه باقی می ماند؟ یک رویکرد بررسی این موضوع، بررسی تحول عملکرد مغز و ساختار مغز کودک در حال رشد است. در روند رشد کودک، می توان ارتباط ساختار و عملکرد مغز را از لحاظ تحولی بررسی نمود. با این وجود، گروهی از نظریه پردازان پیشکسوت در برقراری این ارتباط اکراه داشته اند. به عنوان مثال، اگر چه فروید و پیاژه تحصیلات علوم زیستی داشتند، اما هر دوی آن ها از وارد نمودن موضوع رشد مغز در نظریه های خود اجتناب کرده اند. یکی از محدودیت هایی که نظریه های این دانشمندان با آن مواجه است، نبود شواهد عصب شناسی تحولی کافی برای آن ها است.
رابطه ساختار و عملکرد مغز در کاردرمانی ذهنی
روابط ساختاری – عملکرد مغز را می توان با سه رویکرد مورد بررسی قرار داد. یک رویکرد، بررسی روند تحول سیستم عصبی و همبستگی آن با ظهور رفتارهای خاص است. زیر بنای این رویکرد این است که رشد سیستم عصبی و رفتار در تمام افراد، منظم و هماهنگ است. با وجود مقبولیت این رویکرد، این ارتباط آن قدر هم ساده نیست. چرا که هر چند سیستم عصبی با یک روند نسبتاً بی وقفه، در ورای زمان تحول می یابد، ولی تغییر رفتاری بیشتر وابسته به عوامل محیطی است. در این راستا، شواهدی در دست است که محرومیت حسی در سنین مختلف اثرات متفاوتی بر مغز ایجاد می نماید. علاوه بر این، تغییرات عصبی وابسته به سن و به ندرت در بافت مغز قابل مشاهده است. بر این اساس، همبسته کردن متغیر های ساختاری و عملکرد مغز به طور مستقیم، معقول به نظر نمی رسد. گذشته از آن، بررسی صحت و سقم فرضیه های تحول مغز دشوار است، چرا که سیستم عصبی انسان نمی تواند در فرایند تحول دستکاری شود. با وجود این محدودیت ها، این رویکرد حامیان زیادی دارد. رویکرد دوم بررسی دقیق و موشکافانه تحول تشریح مغز است. برای مثال پیاژه و پیروانش براساس مطالعة مراحل شناختی، پیش بینی کردند که چه تغییراتی در سیستم عصبی می تواند مسئول تغییر رفتاری باشد. این رویکرد مورد استقبال زیادی قرار نگرفت، چرا که روان شناسان پیشین به رشد رفتار علاقه مند بوده و علاقة چندانی به کارکردهای مغزی نداشتند. همچنین بسیاری از رفتار هایی که در رشد کودک مهم به حساب می آیند، ممکن است مستقیماً وابسته به رشد عصبی نباشند. با این وجود، امروزه به دلیل اهمیت کارکردهای شناختی مغز و کسب موفقیت های تحصیلی، گرایش زیادی به مطالعة عصب شناختی کودک وجود دارد. این موضوع به دلیل نقشه موفقیت تحصیلی در زندگی فردی، حرفه‌ای و اجتماعی است. امروزه بیشتر زمان بیداری کودک در مدرسه صرف می شود. علاوه بر این به دلیل ماهیت متوالی و فشرده آموزش در مدرسه، هر مانعی در فراگیری کودک می تواند منجر به یک صدمه اجتماعی فراتر در او شود. بر این اساس، بسیاری از انواع ناتوانایی های آموزشی کودک احتمالاً وابسته به ناهنجاری های رشد عصبی هستند. با این وجود نکته قابل توجه این است که مغز انسان فقط در کلاس درس تحول نمی یابد و در حقیقت، خاستگاه عصبی از ناتوانایی های آموزشی ممکن است از مفهوم آماری اصطلاح ناهنجار منفک بوده و یک آسیب واقعی را نشان ندهد. در علوم اعصاب شناختی تحولی، اجزاء شناختی رفتار کودک مورد مطالعه قرار می گیرد و برای ترمیم آن مبتنی بر کارکردهای شناختی، برنامه‌ریزی می شود. به عنوان مثال برای مهارت خواندن، توانایی های شناختی پایه مانند توانایی بینایی فضایی و بینایی حرکتی مورد ارزیابی و تقویت قرار می‌گیرد.
رابطه ساختار و عملکرد مغز در سنین مختلف
مسئله دیگر این که رابطه ساختار و عملکرد مغز در سنین مختلف، متفاوت است. به عنوان مثال تکالیف قشر پیشانی قبل از بلوغ، توسط بعضی از ساختارهای زیر قشری، مانند جسم مخطط، هدایت می شوند و پس از بلوغ به قشر پیشانی واگذار می شوند. علاوه بر این روابط ساختاری و عملکرد مغز در اختلال تحولی سیستم عصبی انعطاف پذیر است. مغز کودکان نسبت به مغز بزرگسالان پاسخ متفاوتی نسبت به آسیب می دهد. آسیب زودرس مغزی در کودکان سازمان بندی مغز را نه تنها در محل ضایعه، بلکه در نواحی مغزی دیگر نیز تغییر می دهد. به عنوان مثال اگر مناطق تکلم در نیمکره چپ در نوزادان آسیب ببینند، نیمکره راست کارکرد های زبانی را به عهده می گیرد. ولیکن اگر این آسیب در سن ۵ سالگی ایجاد شود، توانایی های زبانی کودک از دست می رود. بر این اساس، یک آسیب مغزی مشابه در زمان های متفاوت تحول، می تواند اثرات متفاوتی داشته باشد.
سوالات متداول:
1. آیا مغز یک کودک با مغز بزرگسال متفاوت است؟
بله مغز کودکان قبل از 5 سالگی انعطاف پذیری بالایی دارد، به این معنا که اگر مناطق تکلم در نیمکره چپ در نوزادان آسیب ببینند، نیمکره راست کارکرد های زبانی را به عهده می گیرد. ولیکن اگر این آسیب در سن ۵ سالگی ایجاد شود، توانایی های زبانی کودک از دست می رود.
2. در کاردرمانی ذهنی چه کارهایی انجام می شود؟
کاردرمانی ذهنی به صورت تخصصی بر روی عملکرد های مغزی کودکان متمرکز می باشد و به تقویت توجه، حافظه، درک، شناخت، استدلال و مهارت های پیشرفته مغزی در کودکان کمک می نماید.
