تصویر برداری مغز یا FMRI (اف ام آر آی) نوعی تکنیک تصویر برداری پزشکی برای بررسی عملکرد مغز در طول وظایف و فعالیت های متفاوت است که بر اساس اصل تغییر جریان خون در ناحیه های فعال مغز کار می کند و به وسیله تشدید ناحیه های مغناطیسی مغز، تصاویری از فعالیت مغزی را ایجاد می کند. FMRI (اف ام آر آی) نوعی روش تشخیصی برای بررسی عملکرد مغز و مشاهده بخش های سالم، بیمار یا آسیب دیده است. کلینیک دکتر مهدی صابر، بهترین مرکز درمان مشکلات مغزی در تهران، با بررسی دقیق تصویر برداری مغز و انسفالوگرافی، بهترین نوع توانبخشی را بسته به نوع اسیب مغزی در فرد انتخاب و ارائه می دهد.
تصویربرداری تشدید مغناطیسی مغز
هدف تمامی روش های تصویر برداری مغز، نمایش نواحی فعّال مغز در هنگام ارائه برخی از محرّک ها یا شرایط است. تصویر برداری مغز یا تشدید مغناطیسی عملکردی FMRI (اف ام آر آی) این کار را از طریق جستجوی تغییرات جزئی در جریان خون و ترکیب خون با اکسیژن که در پاسخ به فعالیت عصبی اتّفاق می افتد، انجام می دهد. منطق این روش این است که، زمانی که یک ناحیه خاص مغز به صورت لحظه ای فعّال است، مثلاً در طول یک محاسبه ریاضی، آن ناحیه اکسیژن بیشتری مصرف می کند و برای تأمین آن جریان خون ناحیه فعّال افزایش می یابد. اساس FMRI (اف ام آر آی) یا تصویر برداری مغز، افزایش در سطح اکسیژن خون در نواحی فعّال مغز است. اثری که این روش به کار می برد، «اثر وابسته به سطح اکسیژن خون» نامیده می شود.
فعالیت نرون ها در FMRI (اف ام آر آی)
زمانی که ما درگیر یک تکلیف شناختی، مانند محاسبه هستیم، فعالیت نرون ها در مقایسه با حالت استراحت افزایش می یابد. از این رو متابولیسم آن ها نیز افزایش می یابد و فعالیت متابولیک افزایش یافته از طریق افزایش جریان خون ناحیه ای مغز حمایت می شود. از این رو برای یک ناحیه مغز، ایجاد اکسیژن بیش تر از مصرف آن است. خون اکسیژن دار اضافی در نواحی فعّال مغز، هموگلوبین بدون اکسیژن را در مویرگ ها و ورید های کوچک جاری می سازد و در ناحیه فعّال مقدار زیادی هموگلوبین اکسیژن دار و مقدار کمی هموگلوبین بدون اکسیژن وجود دارد. هموگلوبین بدون اکسیژن در مقایسه با هموگلوبین اکسیژن دار دارای ویژگی های متفاوت مغناطیسی است. مولکول های هموگلوبین بدون اکسیژن در حضور یک میدان مغناطیسی، همانند میدان ایجاد شده در ام آر آی یا FMRI (اف ام آر آی)، مانند آهن‌ربا های کوچک عمل می کنند و باعث آشفتگی میدان مغناطیسی می شوند. از آن جایی که یک کاهش نسبی در خون بدون اکسیژن وجود دارد، آشفتگی کم تری در میدان مغناطیسی ایجاد می شود و درنتیجه، حدود 3-2 ثانیه طول می کشد تا «اثر وابسته به سطح اکسیژن خون» به بالای خط مبنا افزایش یابد و پس از 6-4 ثانیه به میزان بیشینه برسد. اثر وابسته به سطح اکسیژن خون معادل نسبت هموگلوبین اکسیژن دار به هموگلوبین بدون اکسیژن است.
ارزیابی تصویر برداری مغز
محفظه استوانه ای تصویر برداری مغز، یک آهن‌ربای الکتریکی بسیار قوی است. فرد در درون این محفظه بدون هیچ حرکتی قرار می گیرد تا داده های تصویری ناشی از «اثر وابسته به سطح اکسیژن خون» ثبت گردد. تصویر برداری مغز یک روش نسبتاً جدید است که در حال حاضر به صورت گسترده برای تحقیقات استفاده می شود. این روش تغییر در اکسیژن رسانی و حجم خون در نواحی مختلف مغز را تعیین می کند. روش FMRI (اف ام آر آی) یکی از پیشرفته‌ترین تکنیک های در دسترس برای اندازه گیری عملکرد مغز از طریق رهگیری تغییرات جریان خون مغز در طول فعالیت است. این تکنیک غیر تهاجمی به محقّق امکان جستجوی رابطه بین فعالیت متابولیکی در نواحی مختلف مغز را در طی تکالیف شناختی فراهم می کند که به وسیله آن می توان نواحی قشری درگیر در فعالیت های مختلف را تعیین کرد. به عنوان مثال، در مطالعات کودکان دارای اختلال نقص توجّه ـ بیش فعّالی، هنگامی که از کودک مهار پاسخ خواسته می شود، فعالیت کمتری در بخش خلفی ـ جانبی قشر پیشانی در مقایسه با کودکان گروه کنترل دیده می شود. تصویربرداری مغز اجازه می دهد که تصاویر مغزی از کودکان تهیه شده و تأثیر درمان بر روی تحوّل مغز ارزیابی گردد. این ارزیابی ها امکان کشف ضایعات عصبی و مداخلات زود هنگام را قبل از شروع مشکلات رفتاری سن مدرسه فراهم می سازد.
آسیب های مغزی به طور فزاینده ای شایع می باشند و تاثیر آن ها بر زندگی افراد می تواند ویران گر و دشوار باشد. با توجه به این که کدام بخش از مغز و تا چه حد آسیب دیده است، اختلالات می توانند عملکرد های فیزیکی همچون راه رفتن، استفاده از دست ها و پا ها، یا عملکرد های ذهنی و گفتار فرد را تحت تاثیر قرار دهند. محدودیت های این فعالیت ها می توانند موجب کیفیت پایین زندگی و خروج فرد از زندگی اجتماعی شود. کلینیک توانبخشی دکتر صابر، بهترین مرکز توانبخشی سکته مغزی در تهران، با انجام ارزیابی های دقیق توانبخشی آسیب مغزی، به ارائه خدمات کاردرمانی آسیب مغزی، گفتاردرمانی آسیب مغزی و… به بیماران می پردازد و در زمینه استقلال فردی بیماران به صورت ارائه خدمات کاردرمانی در منزل کمک کننده می باشد.
علائم آسیب مغزی در کودکان
کودکان با آسیب مغزی علائم و نشانه های مختلفی را نشان می دهند و بسته به محل آسیب در مغز و شدت آسیب علائم مختلفی را نشان می دهند. این علائم شامل مشکلات حرکتی مانند، ضعف عضلات، اسپاستیسستی، مشکل در راه رفتنن و نشستن، اختلال در بلع و صحبت کردن، مشکلات در جویدن و تغذیه از جمله مشکلات گفتاری این کودکان می باشد، همچنین مشکلات ذهنی نظیر اختلال در حافظه، مشکلات پردازش اطلاعات، برنامه ریزی حرکتی، حل مسئله و درک کلامی در این کودکان به وضوح مشاهده می شود.
مدل های توانبخشی
مدل ها در توانبخشی آسیب مغزی، ابزارهای مناسبی جهت تسهیل فرایند فکر کردن در خصوص درمان و توضیح درمان برای بیمار و بستگان هستند و ما را قادر به مفهوم سازی نتایج می کنند. یکی از اولین تلاش ها برای ارائه مدل های درمانی برای افراد مبتلا به آسیب مغزی توسط بروکا ارائه شده است. بروکا در این خصوص مدل های درمانی زیر را مطرح کرد:
1. عدم مداخله؛ اجازه دادن به طبیعت اختلال که مسیر خود را طی کند و توسط سایر کارکرد ها جبران شود.
2. وسایل کمکی؛ که به موجب آن بیماران کمک می شوند تا بیشترین عملکرد را با استفاده از وسایل کمکی داشته باشند.
3. تمرین یا تحریک؛ احتمالاً رایج ترین تکنیک درمانی به طور عمده در این گروه قرار می گیرند که تمرین هایی برای تقویت توانایی باقی مانده به بیمار ارائه می دهند.
4. به حداکثر رساندن؛ که در آن درمانگران از طریق روش هایی مانند تقویت مثبت و بازخورد تمایل به حداکثر رساندن میزان، سرعت و سطح یادگیری دارند.
5. درمان عملکرد مغز و یا تحریک مستقیم؛ که قصد دارد به تمرکز و یا هدایت تکالیفی برای مناطق خاصی از مغز به منظور افزایش فعالیت یا بازسازی عملکرد آن ها داشته باشد.
6. ترکیب درمان های پزشکی، بیوشیمیایی و جراحی با درمان های دیگر.
اگر چه این مدل ها ممکن است حالت های توانبخشی را توصیف کنند، اما به نظر می رسد بیشتر لیستی از سرفصل ها باشند تا مدل های نظری.
روش های کاردرمانی بیماران
یک مدل نظری نزدیک تر به مدل های درمانی آسیب مغزی، مدل مداخله ای نوروفیزیولوژیک است که توسط گراس و شوتز پیشنهاد شده است. مراحل این مدل عبارتند از: کنترل محیط، شرطی‌سازی محرک- پاسخ، آموزش مهارت، جایگزینی راهبرد چرخه شناختی. گراس و شوتز بر این باورند که این مراحل سلسله مراتبی هستند به طوری که:
بیمارانی که نمی توانند یاد بگیرند توسط روش های کنترل محیطی تحت درمان قرار می گیرند.
بیمارانی که می توانند یاد بگیرند، اما نمی توانند تعمیم دهند، نیاز به شرطی سازی پاسخ – محرک دارند.
بیمارانی که می توانند یاد بگیرند و تعمیم دهند، اما نمی توانند خودشان را نظارت کنند، بایستی مهارت ها را آموزش ببینند.
بیمارانی که می توانند خودشان را نظارت کنند، از راهبرد های جایگزینی بهره می برند.
بیمارانی که می توانند تمام موارد بالا را مدیریت کنند و قادر به تعیین اهداف خود هستند، بهترین مورد برای درمان هایی هستند که مدل های شناختی را به کار گیرند.
اگر چه در چنین مدل سلسله مراتبی، نظم خاصی حکم فرماست، اما بسیار بعید است که توافق مطلق بین کاردرمانان آسیب مغزی در خصوص توانایی یادگیری و بسط یک بیمار خاص وجود داشته باشد. ناتوانی در یادگیری همیشه به سهولت شناسایی نمی شود. ما می دانیم که حتی افراد با آسیب های مغزی که تجربه اغما داشته اند، درجه ای از یادگیری را دارند. علاوه بر این، ممکن است یادگیری به موارد دیگر تعمیم داده شود. علی رغم شک و تردید های موجود، می توان گفت که مدل گراس و شوتز نقش مهمی در ترغیب درمانگران جهت چاره اندیشی درباره راه های مقابله با مشکلات موجود در توانبخشی دارد.
کاردرمانی و گفتاردرمانی آسیب مغزی
از جمله خدمات درمانی مفید در زمینه کودکان با آسیب مغزی، کاردرمانی حرکتی، کاردرمانی ذهنی و گفتاردرمانی می باشد، خدمات توانبخشی به کودکان با آسیب مغزی کمک می نماید توانایی های آسیب دیده خود را تقویت کرده و مهارت های حرکتی خود را بهبود بخشند و تعاملات اجتماعی خود را بازیابند. خدمات کاردرمانی ذهنی و گفتاردرمانی می توانند کودک را در بهبود روند زندگی مستقل یاری رساند و او را برای استفاده از خدمات اجتماعی و تحصیلی عمومی آماده نماید. مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی دکتر صابر با در اختیار داشتن تجهیزات روز دنیا در حیطه توانبخشی آسیب مغزی مانند مکانوتراپی و ماساژ درمانی به درمان کودکان با آسیب های مغزی مانند ضربه مغزی و فلج مغزی می پردازد.
سوالات متداول:
1. کاردرمانی برای کودکان آسیب مغزی چه کار می کند؟
کاردرمانی جسمی حرکتی به تقویت عضلات اندام ها و بهبود هماهنگی حرکتی کودک و بازیابی توانایی های حرکتی مانند راه رفتن و نشستن کمک می نماید. کاردرمانی ذهنی همچنین به بهبود مهارت های ذهنی نظیر حافظه، ادراک، حل مسئله و مهارت های برنامه ریزی کمک می نماید و ارتباط اجتماعی کودک را بهبود می بخشد.
2.گفتاردرمانی در کودکان آسیب مغزی چه کمکی می کند؟
گفتاردرمانی در کودکان با آسیب مغزی به بهبود مهارت های بلع و غذا خوردن در کودکان کمک می نماید و کودک را در جهت گفتار قابل فهم و روان و ایجاد ارتباط کلامی مناسب یاری می دهد.
انجمن آسیب مغزی آمریکا توانبخشی شناختی را مجموعه ای نظام مند از خدمات درمانی و دارویی معرفی کرده است که برای بهبود عملکرد شناختی و مشارکت پس از آسیب شناختی طراحی شده است. در این تعریف توانبخشی شناختی بخشی از برنامه های بین رشته‌ای جامع است. گروه ویژه بین رشته‌ای آسیب مغزی توانبخشی شناختی را این گونه تعریف کرده است درمان شناختی نظام مند مبتنی بر عملکرد که بر پایه ارزیابی و فهم نقایص رفتاری مغزی استوار است این نوع درمان در جهت دستیابی به تغییرات عملکردی از روشهای زیر استفاده می‌کند. استحکام تقویت و بازسازی الگوهای رفتاری آموخته شده تثبیت الگوهای جدید فعالیت شناختی و جبران فعالیت سیستم عصبی آسیب دیده. مرکز توانبخشی دکتر صابر در زمینه توانبخشی شناختی در کودکان به صورت تخصصی فعالیت می نماید در این متن به این سوال پاسخ می دهیم که خاستگاه توانبخشی شناختی چیست و مداخلات درمانی در این زمینه چگونه است؟
خاستگاه توانبخشی شناختی
نسل های مختلف پژوهشگران با این سوال در تحول انسان روبه رو بوده اند که آیا تجربه و یا محیط بر ظرفیت شناختی کودک تاثیر می گذارد. این موضوع منجر به طرح این بحث می شود که ژن ها تا چه اندازه ای تحول ظرفینت های شناختی را تعیین می کنند و تا چه اندازه ای این ظرفیت‌ها به تجربه وابسته است. کمی سازی دقیق سهم این دو عامل در تحول کار دشواری است. با این حال پژوهش‌ها نشان می‌دهند آموزش و محیط هر دو از اهمیت برخوردارند و هر دو عامل ژنتیکی و محیطی بر تحول مغز و شناخت تاثیر گذارند. با آگاهی از این که دامنه گسترده‌ای برای بهبود توانمندی های شناختی از طریق تجربه قابل تصور است، در دهه گذشته مطالعات روز افزونی با هدف بررسی اثر برنامه های مداخله‌ای در ظرفیت های شناختی کودکان طراحی و اجرا شده اند. با کمک شواهد قابل توجهی که این پژوهش ها فراهم آورده‌اند . پاسخ به این سوال بسیار مهم است که آیا امکان افزایش ظرفیت های شناختی کودک وجود دارد؟
امروزه پیشرفته دانش در زمینه ظرفیت شکل پذیری و خود ترمیمی مغز نشان می‌دهد که با کمک آموزش و تمرین شناختی دقیق، می توان رفتار و کارکردهای شناختی مغز را به گونه‌ای با دوام، بهبود بخشید. این توانایی مغز انسان راه را برای توسعه دانش جدیدی تحت عنوان توانبخشی شناختی باز کرده است. به این ترتیب توانبخشی شناختی به عنوان یک روش درمانی موثر در بهبود کارکردهای شناختی در طیف وسیعی از اختلالات رفتاری و روانی جای گرفته است. با این وجود ناهماهنگی و عدم شباهت مداخلات موجود موجب عدم دستیابی به یک تعریف یکپارچه از مفهوم توانبخشی شناختی شده است و تعاریف مختلفی از این مفهوم وجود دارد.
خاستگاه توانبخشی شناختی چیست؟ توانبخشی شناختی را می توان از نظریه فرنز جوزف گال، نورواناتومیست آلمانی (۱۷۵۸-۱۸۲۸) دانست. نامبرده در یکی از نظریه های مطرح خود بیان می کند که در صورت کسب مهارت در هر رفتار، ساختار مغزی درگیر در آن رفتار تقویت می شود. متأسفانه، گال در تشریح این نظریه به افزایش حجم ساختار مغزی و برآمدگی استخوان جمجمه روی آن اشاره می نماید و رویکرد جمجمه شناسی، را مطرح می کند. پس از رد شدن جمجمه شناسی موضوع تقویت ساختار مغزی با کسب مهارت رفتاری نیز به پیرو آن به فراموشی سپرده شد.
پس از آن، پاول بروکا، به عنوان بنیان گذار عصب روان شناسی نوین این مفهوم را دوباره زنده کرد. بروکا بیان نمود که اگر تغییر شکلی در مغز بر اثر کسب مهارت رفتاری به وجود آید، باید در سطح چین و شکنجه ای مغز دنبالش بگردیم نه استخوان های جمجمه، بروکا در یکی از مقالات خود در توصیف مکان یابی مغزی زبان، یک برنامه توانبخشی برای بیماران بزرگ سال، که قادر به خواندن کلمات با صدای بلند نبودند، ارائه داد. در این برنامه توانبخشی به بیمار آموزش داده می شد که با رویکرد آگاهی واج شناختی یک کلمه را بخواند. موضوع شگفت انگیز برای بروکا این بود که بیمار هنگامی که کلمات را با صدای بلند می‌خواند، قادر به تشخیص سیلاب ها و کلمه ها نبود، بلکه فقط شکل کلی و ظاهر آن ها را درک و ثبت می‌کرد.
بروکا پیشگام توانبخشی مهارت های خواندن نبود. قبل از او، هاوارد و هاتفیلد نیز مداخلاتی در درمان زبان پریشی داشتند. در میان ابزار های مورد استفاده در توانبخشی شناختی آنان، وسایل چوبی اشکال مختلف هندسی وجود داشته است در واقع آنان تکنیک های مختلفی را به منظور بهبود مهارت های ارتباطی بیماران زبان پریش مورد استفاده قرار دادند.
تحول عمده در توانبخشی شناختی در طول جنگ جهانی اول رخ داد که مراکز توانبخشی آسیب های مغزی برای اولین بار راه اندازی شد. پیشرفته ترین این مراکز در آلمان و اتریش بود که مراکز تخصصی مراقبت‌های پزشکی و توانبخشی سربازان مبتلا به آسیب های مغزی را دایر نمودند.
تاریخچه ارزیابی و مداخلة شناختی در طول جنگ جهانی اول و پس از آن به خوبی مستند نشده است. فرانس ایجاد یک موسسه ملی برای توسعه مؤثرتر مداخلات برای مجروحان عصبی را پیشنهاد نمود؛ اما متأسفانه این پیشنهاد عملی نشد با توجه به این که نقش توانبخشی شناختی در ادبیات پزشکی در کاهش بروز آسیب های مغزی پس از جنگ بیان شده بود هاروی کوشینگ، جراح مغز و اعصاب در ایالات متحده، از موضوع عدم ارزیابی و توانبخشی شناختی مجروحین جنگی با آسیب مغزی و اعطای بازنشستگی و رها کردن آن ها در خانه، شکایت نمود.
پس از آن توانبخشی شناختی توسط لوریا، روانشناس روسی به منظور تسهیل در پژوهش های عصب روانشناسی در بیماران ،پزشکی جانی دوباره گرفت. زمانی که اتحاد جماهیر شوروی وارد جنگ جهانی دوم شد لوریا بیمارستان ویژه ای برای مجروحان جنگی با آسیب مغزی دایر کرد. لوریا با بررسی مجروحان دارای نقایص عصب شناختی، نظریه‌ای مطرح کرد و بر اساس آن منطقی برای توانبخشی شناختی ارائه داد؛ خوشبختانه مهم ترین آثار لوریا شامل کتاب های ترمیم کارکرد بعد از آسیب مغزی و زبان پریشی پس از ضربه در کار با مجروحان مغزی جنگ جهانی دوم در دسترس است. در کشور های دیگر در طول و بلافاصله پس از جنگ جهانی دوم توانبخشی شناختی متمرکز بر زبان پریشی بود. در آکسفورد و ادنبورگ، انگلستان تعدادی مراکز درمان آسیب مغزی برای ارائه همزمان خدمات پزشکی و توانبخشی ایجاد شد زانگویل پیشنهاد هایی نظری و بالینی ارائه داد که هنوز در توانبخشی شناختی وجود دارند او پیشنهاد کرد که توانبخشی شناختی دو راهبرد را دنبال می کند یکی بازآموزی مستقیم و دیگری جایگزینی او بیان می کند بازآموزی مستقیم مانند تمرینات هدفمند بیشترین تأثیر را بر آسیب ها دارد. در بحث در مورد استفاده از آزمون های روانشناسی در توانبخشی آسیب های ،مغزی زانگویل تأکید کرد که برای یک پیش بینی معتبر برای نتایج آزمون های روان شناختی باید به عملکرد فرد در زندگی حرفه‌ای توجه شود. جالب است که امروزه پس از نیم قرن برای بیماران آسیب های مغزی برخی از آزمون های روانی، به عنوان مثال مقیاس هوش وکسلر در مراکز درمانی استفاده می‌شود.
پس از جنگ جهانی دوم، برخلاف جنگ اول، برنامه های توانبخشی شناختی در مقیاس های بزرگ در کشورهای مختلف ایجاد شد حرفه گفتار درمانی به طور چشمگیری برای پاسخگویی به نیازهای درمانی بیماران زبان پریش در مراکز توانبخشی، به عنوان مثال اداره سربازان بیمارستان ایالات متحده آمریکا، گسترش یافت. همچنین حرفه های،کاردرمانی، فیزیوتراپی، روانشناسی توانبخشی حرفه‌ای و مشاوره برای توسعه سریع و پاسخگویی به نیاز های مجروحان جنگی دایر شد.
دوره جدید توانبخشی شناختی ریشه در رشد تحقیقات عصب روانشناسی و افزایش بروز آسیب های مغزی ناشی از حوادث وسایل نقلیه موتوری، دارد یکی دیگر از رویدادهای تأثیرگذار در تاریخ توانبخشی شناختی، برنامه های توانبخشی عصب روانشناسی دانشگاه نیویورک و مراکز توانبخشی برای بیماران مبتلا به غفلت بینایی به علت سکته مغزی بود.
مفهوم توانبخشی شناختی
مداخلات شناختی را می توان به دو بخش تقسیم نمود. یکی ارتقاء شناختی که افزایش توانایی های شناختی فرد بالاتر از سطح مورد نیاز برای فعالیت های زندگی روزانه است و دیگری توانبخشی شناختی که تلاش برای بهبود نارسایی های هیجانی، اجتماعی و شناختی ناشی از آسیب‌های مغزی است. هدف اصلی توانبخشی شناختی را می توان کمک به افراد ناتوان و دارای اختلال مغزی در رسیدن به سطح مطلوبی از سلامت و کاهش اثرات اختلال بر زندگی روزانه آنها تعریف کرد.
تقویت شناختی در دهه گذشته در میان عموم مردم و همچنین در گفتمان علمی مورد توجه قرار گرفته است تقویت شناختی تلاش در جهت افزایش عملکرد های شناختی همچون توجه و حافظه در افراد سالم است. راهکارهای مختلفی برای تقویت عملکردهای شناختی وجود دارد که می توان به دارو مثلاً استفاده از کافئین و داروهای محرک، مثل متیل فندیت برای افزایش توجه، ورزش مدیتیشن، تحریک مغناطیسی جمجمه ای و یا تحریک جریان مستقیم جمجمه ای اشاره نمود. در طول دهه گذشته بحث‌های میان رشته‌ای فعالی برای انواع روشهای تقویت شناختی مطرح شده است. در این حیطه موضوعاتی چون اخلاق، ایمنی، اثربخشی، نسبت سود و زیان، استقلال، ماهیت انسان و ماشینی شدن زندگی انسان مطرح است. با این حال، پرسش ها و مسائل متعددی در خصوص تقویت شناختی وجود دارد که نیاز به توضیحات بیشتری دارد. مثلاً مسائل مفهومی در مورد اینکه چه موقعی باید تقویت شناختی صورت گیرد.
توانبخشی شناختی در بافت تحول مغز
توانبخشی شناختی در کودکان می‌تواند عملکرد آنان را در تکالیف کنترل شناختی بهبود بخشد. این مسئله در هر دو گروه کودکان سالم و کودکان دارای اختلال رفتاری ثابت شده است. در این خصوص سه دیدگاه متفاوت در حوزه علوم اعصاب وجود دارد. نخست دیدگاه بلوغی که می‌گوید عملکرد شناختی زمانی رشد می‌کند که مناطق مغزی رشد کافی داشته باشند دیدگاه دوم، تشخیص تعاملی را بیان می کند و می گوید که تخصیص یک بخش مغز نتیجه تعامل و رقابت آن با سایر مناطق مغزی در طول دوران رشد است. این دیدگاه بیشترین حمایت را برداشته چرا که نقش تجربه در رشد مغز را در نظر گرفته و می‌گوید که هرچند قوانین کلی در مورد رشد ساختاری مغز احتمالاً به صورت ژنتیکی برنامه ریزی شده اما جزئیات آن حاصل تجربه و محیط است. این دیدگاه همچنین بیان می‌کند که مناطق مختلف مغز باید با در نظر گرفتن ارتباطشان با شبکه های اجرایی که در آن دخیل هستند بررسی شوند دیدگاه سوم، دیدگاه یادگیری مهارت است که تاکید آن روی الگوهایی است که در طول فرایند رشد تغییر می‌کنند و مشابه آن چیزی است که در یادگیری مهارت در کودکان اتفاق می افتد. این دیدگاه بیانگر آن است که باید بین اثرات سن و عملکرد در فعالیت مغز در کودکان و نوجوانان تفاوت قائل شد. در توانبخشی شناختی مغز در حال رشد (کودکان) مغز کودکان را نباید نمونه ساده شده، کوچکتر و یا با کارایی کمتر از مغز بزرگسالان دانست. بلکه در ارتباط با تاثیر توانبخشی شناختی می توان گفت که سرعت تغییر کارکرد مغز کودکان شباهت زیادی با مغز بزرگسالان دارد. با این حال توانبخشی شناختی می تواند تاثیرات کیفی متفاوتی بر کارکردهای مغز کودکان و بزرگسالان داشته باشد. مطالعات اندکی در ارتباط با تاثیر توانبخشی شناختی بر تغییرات فعال سازی مغز کودکان انجام شده است این مطالعات اولیه بیانگر آن است که توانبخشی شناختی می تواند رشد کارکردی مغز کودکان را سرعت بخشد نمونه ای از این مطالعات الگوی کاملی از فعال سازی منطقه پیشانی – آهیانه ای مغز کودک را بعد از دریافت توانبخشی شناختی نشان داده اند این یافته ها نشان می دهد که توانبخشی شناختی خاص و مرتبط با کارکرد مغز می‌تواند در ساختار شناختی و تحولی مغز کودکان تاثیر گذار باشد نتایج مطالعات دیگر حاکی از آن است که پردازش تکالیف توانبخشی شناختی در کودکان یا بزرگسالان متفاوت است به طور مثال کودکان بعد از تکالیف توانبخشی شناختی به مدت چند روز کاهش فعالیت در مناطق قشر پیشانی و آهیانه ای و افزایش فعالیت در پوتامن چپ را نشان دادند اما در بزرگسالان با همان تکالیف تنها کاهش فعالیت در قشر پیش پیشانی را نشان می‌دهند. این نتایج بیانگر انعطاف پذیری بیشتر مغز کودکان است. تحقیقات دیگر خاصیت، شکل پذیری کارکردهای مغزی را با استفاده از توانبخشی شناختی در کودکان دارای ناتوانی‌های تحولی مانند اختلال نقص توجه – بیش فعالی، اختلال یادگیری و اختلال خاص زبانی بررسی نموده و نشان داده‌اند که با توانبخشی شناختی فعال سازی مغز در این کودکان تغییر و بهبود می یابد.
برسی اهمیت مداخله شناختی
مطالعات بسیاری در دهه گذشته به منظور بررسی مزایای بالقوه برنامه های مداخله شناختی بر تحول مهارتهای شناختی و سازوکارهای مغزی زیر بنایی آنها انجام شده است. این مطالعات برحسب روش، طول مدت اجرا و شدت مداخله با یکدیگر متفاوت هستند بیشتر آنها به فرایندهای شناختی می پردازند که در دامنه کارکردهای اجرایی شامل حافظه کاری، کنترل مهاری و انعطاف پذیری شناختی قرار دارند. تحول کارکردهای اجرایی موجب هماهنگی سطوح بالا به پایین و تنظیم افکار، رفتارها و هیجاناتی می شوند که برای سازگاری منعطف با تغییرات محیطی ضروری هستند. به دلیل نقشی که کارکردهای اجرایی در ابعاد گوناگون تحول کودکان و نوجوانان مانند سازگاری اجتماعی، کفایت تحصیلی و سلامت روان بازی می‌کنند، این کارکردها مخصوصا در آموزش و پرورش مورد تاکید قرار می گیرد. به طور کلی، مداخلات شناختی اشاره به برنامه هایی دارد که برای بهبود کارآمدی ساز و کارهای شناختی و مغزی از طریق تمرین و یا آموزش هدفمند طراحی شده اند. بیشتر مطالعات مداخله ای رویکرد فرایند محور دارند که شامل مداخله در فرایندهای شناختی ویژه از طریق تکالیفی هستند که این فرآیندها را درگیر می‌کنند. راهبرد دیگر توانبخشی شناختی، آموزش هایی است که به منظور بهبود دانش فراشناختی درباره رویه های مربوط به تکلیف ارائه می‌شود که همان راهبردهای مدیریت کارکردهای شناختی است این رویکرد به مفهوم سکو سازی ویگوتکی نزدیک است و فراهم آوردن اطلاعات در زمینه راهبردهای ویژه ای است که می تواند عملکرد در تکلیف را بهبود بخشد به عنوان مثال استفاده از سرنخ های دیداری فضایی به منظور بهبود حافظه. بیشتر اثرات مداخلات شناختی بر عملکرد در تکالیفی مورد برسی قرار گرفته است که فرآیند های مربوط به آن در مداخله مورد توجه بوده‌اند، این نوع مداخله موجب تقویت کارکردهای شناختی هم پوشان می شود. اگر ماهیت کارکردها به یکدیگر نزدیک باشد، اثر تقویت یک کارکرد بر کارکرد دیگر را انتقال نزدیک می‌گویند. در مقابل، به انتقال از تکالیف توانبخشی به تکالیف کمتر مشابه انتقال دور می گویند. به عنوان مثال : انتقال بین کارکردهای اجرایی مانند حافظه فعال، کنترل مهاری، انعطاف‌پذیری شناختی، استدلال، حل مسئله و برنامه ریزی نزدیک و تعمیم پذیری توانبخشی کارکردهای اجرایی به سایر کارکردها از جمله هوش سیال، مهارت های تحصیلی و یا بهبود نشانه‌ها انتقال دور است که در کودکان دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی هردو نوع انتقال نشان داده شده است.
شواهد تصویربرداری عصبی در توانبخشی شناختی
روش های تصویربرداری عصبی دیدگاه امیدوارکننده ای را برای افزایش آگاهی از ساز و کارهای زیربنایی توانبخش شناختی فراهم آورده‌اند. امتیاز استفاده از داده‌های تصویربرداری عصبی این است که این داده ها می توانند در چنین بعد تحلیل شوند. برای مثال اندازه ساختار مغزی، ساختار مغزی درگیر در اجرای یک تکلیف، پویایی فعالیت ساختارهای مغزی در حین اجرای تکلیف و تغییر در اتصال و ساختارها که همگی حساسیت و دقت اندازه گیری بیشتر در مقایسه با اندازه گیری های رفتاری دارد. میزان تغییر فعالیت مغز و یا اتصال های کارکردی آن به طور مستقیم با تغییرات ساختاری مغز مرتبط است. تغییرات کارکردی می‌تواند با بسیاری از سیناپس ها، تغییرات هورمونی و یا انتقال دهنده سیستم عصبی، همراه باشند برای مثال مطالعات متعددی با استفاده از تصویر برداری عصبی، تغییراتی را در ماده سفید و خاکستری و همچنین در تراکم گیرنده های دوپامین بعد از توانبخشی شناختی نشان داده‌اند. مداخلات شناختی ممکن است بسته به فرایندهای شناختی و عصبی منجر به افزایش، کاهش و یا عدم تغییر در الگوی فضایی فعالیت ساختارهای مغزی شود توانبخشی شناختی فرایند محور ساده، اغلب سطح فعالیت در شبکه کارکردی مغز را نسبت به پیش از انجام تمرین تغییر می‌دهد اغلب مطالعات توانبخشی شناختی نشان داده‌اند که فعالیت قشر پیشانی آهیانه ای در این ارتباط کاهش پیدا می‌کند مخصوصا اگر توانبخشی بسیار کوتاه باشد با این حال میزان و جهت تغییرات فعالیت مغزی مرتبط با توانبخشی شناختی ممکن است به نیازهای یک تکلیف خاص و میزان مشکل بودن آن تکلیف بستگی داشته باشد اگر بار یک تکلیف در محدوده ظرفیت موجود مغز باشد توانبخشی شناختی موجب کاهش فعالیت ساختار مغزی مرتبط می‌شود.
این مسئله می‌تواند توجیه این باشد که چرا در بزرگسالان جوان پس از توانبخشی حافظه کاری، کاهش در فعالیت قشر پیشانی آهیانه ای همراه با افزایش فعالیت در جسم مخطط دیده می شود در حالی که بزرگسالان مسن تر، کسانی که احتمالاً ظرفیت حافظه کاری پایین تری دارند، افزایش فعالیت قشر پیشانی آهیانه ای را نشان می‌دهند به علاوه هنگامی که بار تکلیف به صورت پویا با توانایی شرکت کنندگان تطبیق داده می‌شود، به عنوان مثال با افزایش تعداد گزینه‌هایی که بایستی در حافظه کاری نگه دارند، افزایش فعال سازی قشری در جوانان نیز دیده می شود. به طور خاص تر، افزایش فعالیت قشر مغز مرتبط با بازتوانی شناختی، در شکنج پیشانی میانی و قشر های آهیانه ای بالایی و پایینی، همراه با کاهش فعالیت در قشر کمربندی دیده می شود که به افزایش ظرفیت حافظه کاری نسبت داده می شود. هنگامی که افراد یاد می‌گیرند یک راهبرد جدید را اتخاذ کنند اغلب تغییراتی در الگوی فضایی فعال سازی مغز مشاهده می شود. علاوه بر این استفاده از راهبرد های جدید حتی اگر راهبردها دشواری تکلیف را کاهش دهند، ممکن است منجر به افزایش فعال سازی در مناطق قشری پیشانی آهیانه ای شود برای مثال، در یک مداخله توانبخشی شناختی هنگامی که شرکت کنندگان از راهبردهای قطعه قطعه کردن برای نگهداری اطلاعات در حافظه کاری استفاده می‌کنند، اگر تکلیف آسان تر شود، فعال سازی قشر پیشانی آهیانه ای افزایش پیدا می‌کند علاوه بر این، هنگامی که شرکت کنندگان از راهبردهای معنایی و یا تصویری استفاده می‌کنند، مثلاً فهرستی از کلمات را کدگذاری کنند، فعالیت قشر پیشانی و یا پس سری آهیانه افزایش می یابد.
سوالات متداول:
1.توانبخشی شناختی چیست؟
توانبخشی شناختی درمان شناختی نظام مند مبتنی بر عملکرد که بر پایه ارزیابی و فهم نقایص رفتاری مغزی استوار است این نوع درمان در جهت دستیابی به تغییرات عملکردی انجام می شود. این درمان در تلاش برای بهبود نارسایی های هیجانی، اجتماعی و شناختی ناشی از آسیب‌های مغزی است.
2. هدف از توانبخشی شناختی چیست؟
هدف اصلی توانبخشی شناختی را می توان کمک به افراد ناتوان و دارای اختلال در رسیدن به سطح مطلوبی از سلامت و کاهش اثرات اختلال بر زندگی روزانه آنها تعریف کرد.
اختلالات گفتاری و دیزارتری در ام اس ممکن است در هر مرحله ای رخ دهد. علائم مشکلات گفتاری ممکن است در مراحل پیشرفته تر، شدید تر شود؛ با این حال گفتاردرمانی می تواند کمک ویژه ای به مبتلایان به ام اس داشته باشد. گفتاردرمانی ام اس به افراد مبتلا به این اختلال کمک می کند تا اختلالات بلع یا گفتاری را مدیریت کنند. تعداد کمی از بیماران مبتلا به اِم اِس از ابزار های ارتباطی جایگزین و مکمل استفاده می‌کنند. البته بیشتر بیماران نیز به این ابزار ها نیاز ندارند. دیزارتری در اِم اِس به ندرت آن قدر شدید می شود که ارتباط غیرگفتاری تنها راه انتقال مفاهیم باشد. یک مطالعه مقطعی بزرگ در سال 1985 روی 656 فرد مبتلا به اِم اِس صورت گرفت که نشان داد تنها 40% از بیماران در انتقال مفاهیم دچار مشکل هستند (نامفهوم بودن گفتار برای غریبه‌ها) و تنها %1 از بیماران از ابزار های ارتباطی جایگزین و مکمل استفاده می کردند. با این حال آسیب شناس گفتار و زبان باید با ابزار های ارتباطی جایگزین و مکمل آشنا باشد و اطلاعاتی در زمینه نحوه‌ی ارزیابی بیمار و ابزار مناسب برای برآورده کردن نیاز های وی کسب کند.گفتاردرمانی در ام اس می تواند به افراد مبتلا به این بیماری کمک کند تا در مدیریت مشکلات ارتباطی یا مسائلی همچون بلع، کمتر با مشکل مواجه شوند. گفتاردرمانی مولتیل اسکلوروزیس از طریق استراتژی هایی برای بهبود گفتار و بهبود کیفیت صدای فرد کمک کننده است. مرکز توانبخشی در ام اس می تواند شامل طیف گسترده ای از تکنیک ها و روش ها با توجه به نیاز فرد مبتلا باشد. برای تشخیص اختلال گفتاری بزرگسالان و همچنین گفتاردرمانی در ام اس در ابتدا باید مهارت های شناختی- ارتباطی بیمار به طور مختصر بررسی شوند تا در صورت نیاز به ارزیابی کامل آسیب شناس گفتار و زبان، اقدامات لازم صورت گیرد. غربالگری اختلالات شناختی- ارتباطی باید برای تمام بیماران مبتلا به ام اس انجام شود، و در شرایط ایده آل، تمام بیماران مبتلا به ام اس باید به آسیب شناس گفتار و زبان ارجاع داده شوند. حتی اگر بیمار مشکل ارتباطی خاصی را گزارش نکند نیز باید غربالگری نقایص شناختی-ارتباطی صورت گیرد، زیرا ممکن است بیمار تعریف صحیحی از مشکلات ارتباطی در ذهن خود نداشته باشد. در روند غربالگری، ابتدا باید با بیمار یا مراقبان وی مصاحبه شود و سوالاتی درباره مشکلات شناختی-ارتباطی بیمار در گذشته و در حال حاضر پرسیده شود. سپس تاریخچه پزشکی بیمار مرور می شود و اطلاعات مربوطه استخراج می گردد. سرانجام، در حین مکالمه با بیمار، علائم و نشانه های مربوط به عملکرد شناختی-ارتباطی وی ثبت می گردد. کلینیک تخصصی توانبخشی دکتر صابر، بهترین مرکز تشخیص و درمان ام اس در تهران، با تشخیص اختلال گفتاری بزگسالان مبتلا به ام اس و با انجام خدمات گفتاردرمانی در ام اس و همچنین گفتاردرمانی در منزل به بیماران مبتلا کمک می کند.
ابزار های ارتباطی بیماران ام اس چیست؟
هنگام انتخاب ابزار مناسب برای ارتباط جایگزین و مکمل، باید نیاز ها و توانایی های فرد را با ویژگی های سیستم ارتباطی تطابق داد. عملکرد های اجرایی مرکزی، رفتاری، بینایی ـ حرکتی و زبانی ـ شناختی بر اِم اِس تأثیر می گذارند و بنابراین نیاز به ارزیابی رسمی دارند. علاوه بر این در ارزیابی باید با بیمار و افراد مهمی که با او زندگی می کنند، مصاحبه کرد تا نیاز های ارتباطی آن ها تعیین شود. مشاهده غیر رسمی محیط طبیعی برای برقراری ارتباط نیز سودمند است. اهداف نیاز های ارتباطی و نتایج مطلوب بر اساس شرایط بیمار و اعضای خانواده تعیین می شود. ارزیابی رسمی ارتباط جایگزین و مکمل علاوه بر موارد فوق به شناسایی این موارد نیز کمک می‌کند (گلنن و همکاران):
روش های ارتباطی مورد استفاده در حال حاضر (گفتار، آواسازی، ایما و اشاره، تکان دادن سر، اشاره کردن، نوع نگاه و بیانات چهره ای)؛
تجارب گذشته از کار با ابزار های ارتباط جایگزین و مکمل؛
محیط ارتباطی (خانه، مدرسه، محل کار و جامعه)؛
مسائل مربوط به حرکت، قرار گیری وضعیت بدن، نحوه نشستن و وضعیت بینایی (توسط کار درمانگر بررسی می شود)؛
توانایی استفاده از ارتباط جایگزین و مکمل (کنترل عملکرد اندام های فوقانی، اندام های تحتانی، سر و چشم ها)؛
تکنیک ها یا وسایل دیگری که می توان همراه با سیستم ارتباط جایگزین و مکمل به کار برد (برای مثال: ویلچر، کامپیوتر و کنترل کننده های محیطی)
ارزیابی رسمی نیاز های ارتباطی به برنامه درمانی جهت می دهد و اهداف زیر را شناسایی می کند:
گرفتن توجه از دیگران؛
درخواست کمک؛
اشیاء یا فعالیت ها؛
ارتقاء تعاملات اجتماعی؛
رعایت نوبت
پرسیدن سؤال یا پاسخ دادن به سؤال دیگران.
آسپرگر یک مقیاس گفتاری 10 نمره‌ای طراحی کرد که با درجه‌بندی موارد زیر به تصمیم‌گیری درباره‌ی داشتن صلاحیت برای اعمال ارتباط دهانی جایگزین و سپس بررسی میزان پیشرفت بیمار کمک می‌کند:
تمایل بیمار برای استفاده از آواسازی یا گفتار به منظور برقراری ارتباط با شرکای آشنا و سپس ناآشنا؛
چگونگی ادراک پیام، ترمیم آن و واضح کردن آن در صورت نیاز.
در سال‌های اخیر مطالعات فراوانی روی ارزیابی و درمان ابزارهای ارتباطی جایگزین و مکمل صورت گرفته است که باعث ارتقاء سطح دانش و مهارت ما و ورودی تجهیزات جدید به بازار شده است. تجویز وسیله ارتباطی جایگزین توسط گروه متخصص در این زمینه انجام می شود. این متخصصان به خاطر دارند که ارتباط در محیط طبیعی گوینده رخ می‌دهد و بیمار و شرکای ارتباطی وی را در کانون توجه قرار می دهند و هنگام نیاز به ابزارآلات گران و با تکنولوژی پیشرفته از سازمان های ذی ربط کمک می گیرند.
اعضای تیم ارتباط جایگزین و مکمل به شرح زیر می باشند (گلنن و همکاران):
مشاور ارتباط جایگزین و مکمل: آشنا با امکانات، سیستم ها و تأثیر ارتباط جایگزین و مکمل بر زندگی اجتماعی بیمار.
نماینده شرکت تولید کننده: ارائه‌ی کمک تخصصی، انتخاب مناسب ترین وسیله و برآورد هزینه ها.
مهندس توانبخشی: طراحی کردن و درست کردن وسیله موردنظر و ارائه کمک تخصصی.
کار درمانگر: پرداختن به نیاز های جسمانی، حرکتی، وضعیت بدن و بینایی ـ حرکتی.
آسیب‌شناس گفتار و زبان: ارزیابی مهارت های زبان‌شناختی، آموزش بیمار و مراقب برای استفاده‌ی مؤثر از سیستم ارتباطی جدید و تمرین مهارت های جدید در محیط طبیعی بیمار.
بیمار و شرکت ارتباطی: کمک به ثبت پیام های مناسب و استفاده کردن، نگه داری و تنظیم سیستم جدید.
مدیر برنامه بیمار: هماهنگی بین اعضای تیم درمانی و کمک به پیدا کردن منابع مالی.
نتیجه تشخیص اختلال گفتاری بزرگسالان
باید نتیجه غربالگری را به صورت یکی از موارد زیر گزارش کرد:
ارجاع به آسیب شناس گفتار و زبان جهت ارزیابی کامل
ارائه توصیه هایی جهت کنترل عملکرد شناختی ارتباطی مراجع در فعالیت های روزمره
در صورت عدم مشاهده مشکلات شناختی-ارتباطی در هنگام غربالگری، توصیه می شود در صورت تغییر با روند بیماری، علائم شناختی ارتباطی یک بار دیگر کنترل شوند.
البته باید محدودیت های غربالگری را در نظر گرفت. به عنوان نمونه، ممکن است نقایص خفیفی که تأثیر مخربی بر عملکرد فرد دارند، در محیط بالینی دیده نشوند.
ارزیابی گفتاردرمانی در ام اس و تشخیص
ارزیابی مشکلات شناختی-ارتباطی و گفتاردرمانی در ام اس با یک تاریخچه گیری کامل و مفصل آغاز می شود، تا بدین وسیله اطلاعاتی کامل در زمینه های پزشکی، سلامت، اجتماعی، تحصیلی و شغلی در اختیار آسیب شناس گفتار و زبان قرار گیرد. سپس اطلاعات بدست آمده به صورت منسجم ثبت می گردند. پس از گرفتن شرح حال برنامه ارزیابی بر اساس اطلاعات بدست آمده از تاریخچه گیری، غربالگری و نیمرخ احتمالی اختلال تنظیم می گردد. بهتر است ارزیابی در یک محیط طبیعی صورت گیرد تا نتایج موثق تری را در پی داشته باشد. ارزیابی در حالت معمول شامل موارد زیر می شود:
توجه و تمرکز: توانایی حفظ تمرکز با وجود عوامل حواس پرت کن و بدون عوامل حواس پرت کن، و توانایی انتقال و تقسیم توجه به طور مناسب
جهت یابی
حافظه کلامی و یادگیری جدید: توانایی پردازش اطلاعات کلامی در تمامی مراحل حافظه کلامی
سازمان بندی زبان شناختی: دسته بندی کردن، ارتباطات توالی و شناسایی ویژگی ها
درک شنیداری و پردازش اطلاعات: سرعت، پیچیدگی، کارایی
زبان شفاهی و گفتمان: واژه یابی، کاربرد واژه ها، ساختار جملات، تنظیم و ساختار بندی عقاید در محاوره
درک خواندن و سرعت خواندن: خواندن کلمه، پاراگراف و متن
توانایی نوشتن: نوشتن کلمه، پاراگراف و متن
کاربرد زبان در اجتماع: محاوره، آغاز موضوع، حفظ موضوع، تغییر دادن موضوع، نوبت گیری، در نظر گرفتن نگرش مخاطب
حل مسئله و منطق
عملکرد های اجرایی و پردازش های فراشناختی: تنظیم اهداف، برنامه ریزی، شروع، کنترل، مدیریت زمان
ارتباط غیر کلامی: بیانات چهره ای، تون صدا، تماس چشمی، زبان بدن
بررسی مشکلات همراه در زمینه های بینایی، شنیداری، ادراکی، درد، خستگی و غیره
پس از گردآوری اطلاعات فوق می توان نیمرخ فعلی بیمار را ترسیم نمود و تأثیر آسیب شناختی را بر توانایی های ارتباطی فرد مشخص کرد.
تطابق نتایج ارزیابی با ویژگی های دستگاه های ارتباط جایگزین و مکمل در دسترس، در مرحله دوم ما را در انتخاب سیستم ارتباطی مناسب راهنمایی می کند. تصمیمات بر اساس موارد زیر اتخاذ می شود:
حرکات مورد نیاز (کنترل توسط حرکت سر، چانه، دهان، لب‌ها، زبان، دست، آرنج، شانه، پا، زانو یا چشم)
درون داد (بینایی یا شنیداری؛ تصاویر، حروف یا کلمات؛ مستقیم یا اسکن شده)
سیستم نمادین (عدد، اندازه، سازمان بندی و قابلیت های واژگانی)
برون داد (پیام های چاپ شده در مقابل عدد یا گفتار ترکیبی)
به منظور بررسی میانگین عملکرد روانی معنایی و اختلال گفتاری بزرگسالان و همچنین گفتاردرمانی در ام اس، از دو تکلیف استفاده می شود. قبل از اجرای آزمون یک نمونه (نامیدن سبزیجات) به عنوان راهنمای آزمون ارائه می شود. پس از انجام راهنمای آزمون و اطمینان از درک تکالیف توسط آزمودنی، آزمون اصلی اجرا می شود. در این آزمون از فرد خواسته می شود تا اسامی مربوط به دسته حیوانات را تا آنجایی که به یاد می آورد در مدت یک دقیقه نام ببرد. این آزمون، زیر آزمون نامیدن حیوانات از آزمون تشخیصی آفازی بوستون می باشد، که در سال ۱۹۷۲ توسط گود گلس و کاپلان طراحی شد. تکلیف دیگر نامیدن اسمی مربوط به دسته میوه ها در مدت یک دقیقه می باشد. زمان کل اجرای آزمون حدوداً ۲۰ دقیقه است. انتخاب دسته های حیوانات و میوه ها جهت ارزیابی عملکرد روانی معنایی به این علت است که این موارد به وفور در محیط طبیعی و اجتماعی یافت می شوند. جهت بررسی میانگین عملکرد روانی واجی، از سه تکلیف استفاده می شود. قبل از اجرای آزمون یک نمونه (نامیدن کلماتی که با حرف «م» آغاز می شوند). به عنوان راهنما ارائه می شود. در این تکالیف، از آزمودنی خواسته می شود تا در مدت یک دقیقه تا آنجایی که به یاد می آورد، کلماتی را بیان کند که با حروف “س “، “ف”، و “آ” آغاز می شوند. از آزمودنی خواسته می شود تا از اسامی خاص و واژه های یکسان با پسوند های مختلف استفاده نکند. خوشه بندی، توانایی تولید واژه هایی که با یکدیگر تشابه واجی یا معنایی دارند. خوشه بندی خزانه واژگان فرد را ارزیابی می کند. خوشه های واجی شامل موارد زیر می باشد:
واژه های هم نام واژه هایی هستند که شکل نوشتاری آن ها متفاوت است (مانند خار، خوار).
واژه های هم قافیه (مانند میدانی، میمانی)
واژه هایی که تنها در یک واکه متفاوت هستند (مانند بور، بار)
واژه های متوالی که دو حرف آغازین آن ها یکسان است (مانند انسان، انگار، انفاق)
خوشه های معنایی، گروه هایی شامل دو یا بیش از دو واژه متوالی است که به یک زیر مجموعه معنایی تعلق دارند، مانند حیوانات مزرعه، حیوانات خانگی، حیوانات درون باغ وحش، حیوانات آفریقایی، حیوانات آبی. پس از بیان دومین واژه از یک خوشه واجی یا معنایی شمارش آغاز می شود. در انتها میانگین اندازه خوشه ها در تمامی موارد اعم از موارد تکرار شده و یا خطا، محاسبه می گردد. انتقال توانایی جابجا شدن بین خوشه ها در یک حوزه معنایی یا واجی است. انتقال پردازش هایی را ارزیابی می کند که با هدف جستجو انجام می شوند. در این آزمون تعداد انتقال ها بين خوشه ها، در هر یک از حوزه های معنایی و واجی، شمرده می شود. شمارش تعداد انتقال ها با در نظر گرفتن تکرار ها، خطا ها و تک کلمات انجام می شود. برای مثال در نمونه «گربه، سگ، قناری، کوسه، نهنگ، موش»، دو انتقال (حیوانات خانگی به ماهی ها، و ماهی ها به جوندگان) صورت گرفته است.
در پاسخ به این سوال که “سکته مغزی چیست؟” باید گفت سکته مغزی نوعی اختلال نورولوژی ناگهانی این است که به علت عروق کانونی قابل انتساب است که به دنبال آن خون رسانی به ناحیه ای که دچار سکته مغزی شده است مختل می شود. علائم و عوارض سکته مغزی در بیماران مختلف بسته به محل آسیب متفاوت است. هنگامی که خون رسانی به قسمتی از مغز دچار اختلال شود و متوقف شود، این قسمت مغز دیگر نمی تواند عملکرد عادی داشته باشد و به این وضعیت سکته مغزی می گویند. به عبارت دیگر آسیب مغزی عروقی (CVA) یا سکته مغزی ناشی از یک آسیب و اختلال در گردش خون است که منجر به اختلال عصبی می شود. هنگامی که جریان خون به مغز قطع می شود، سکته مغزی رخ می دهد. این مسئله می تواند از دو طریق اتفاق بیفتد.سکته مغزی می تواند باعث ناتوانی های موقت یا دائمی شود که خوشبختانه به وسیله کاردرمانی سکته مغزی و هم چنین گفتاردرمانی سکته مغزی می توان به کاهش این ناتوانی ها کمک کرد. به غیر از سکته مغزی بیماری ها و اختلالات دیگری هم وجود دارند که موجب کاهش ناتوانی های افراد بزرگسال می شوند از جمله دیابت، افسردگی، بیماری عروق کرونر، بیماری انسداد ریوی و… . کلینیک تخصصی توانبخشی دکتر صابر، بهترین مرکز درمان سکته مغزی در تهران، با در نظر گرفتن خدمات درمانی سکته مغزی برای بزرگسالان از جمله کاردرمانی سکته مغزی، گفتاردرمانی سکته مغزی و… به افراد مبتلا کمک می کند.
سکته مغزی ایسکمیک
سکته مغزی ایسکمیک هنگام انسداد شریان رخ می دهد و هیچ خونی قادر به عبور از آن نیست. سکته مغزی هموراژیک زمانی رخ می دهد یکی از شریان های خون رسان مغز پاره شود. سکته مغزی باعث مختل شدن رسیدن اکسیژن و مواد غذایی به مغز می شود. در این وضعیت سلول های مغزی در عرض چند دقیقه از بین می روند.
به بیان دیگر در سکته مغزی خونرسانی به قسمتی از مغز دچار اختلال شده و متوقف می گردد، این قسمت از مغز دیگر نمی تواند عملکرد طبیعی خود را داشته باشد که این وضعیت را اصطلاحاً سکته مغزی می نامند. سکته مغزی می‌تواند به عللی مانند بسته شدن یا پاره شدن یکی از رگهای خون رسان مغز ایجاد شود. سکته مغزی در مردان بیشتر از زنان است.
معمولاً قبل از بروز سکته مغزی علائم هشدار دهنده سکته وجود ندارد یا این که علائم سکته بسیار جزئی هستند. بعد از بروز سکته مغزی بیمار باید بلافاصله در بیمارستان بستری گشته تا از بروز صدمات دائمی به مغز جلوگیری شود.
عوارضی که بعد از سکته مغزی ایجاد می شود بستگی به محل سکته و وسعت بافت‌های گرفتار شده مغز دارد. عوارض سکته مغزی از عوارض خفیف و گذرا مثل تاری دید تا عوارض فلج کننده دائمی یا حتی مرگ را شامل می‌شود.
علائم سکته مغزی
فلج یا بی حس شدن یک نیمه صورت
فلج شدن یا بی حس شدن یک سمت بدن ( دست و پاها)
ایجاد مشکل در بلع و غذا خوردن
بی اختیاری ادرار و مدفوع
ایجاد اختلال در حرف زدن
اگر این علائم سکته مغزی در طول 24 ساعت از بین بروند، این وضعیت را اصطلاحاً حمله ایسکمی گذرا می نامند که یک علت هشدار دهنده از یک سکته مغزی احتمالی در آینده است.
سکته مغزی سومین عامل مرگ و میر در جهان است. حدود 85 درصد از تمام موارد سکته مغزی بر اثر بسته شدن یک شریان مغزی با یک لخته خون که به آن سکته مغزی ایسکمیک گفته می شود،اتفاق می‌افتند.
دیگر علائم عمده سکته مغزی را آمپولی مغزی و خونریزی مغزی تشکیل می‌دهند. درمان اولیه پس از وقوع یک سکته مغزی شامل تحت نظر گرفتن دقیق فرد و انجام اقدامات پرستاری برای محافظت راه تنفسی او هست.
بدون شک یکی از مهمترین مراحل درمانی بیماران سکته مغزی توانبخشی تحت نظر یک گروه توانبخشی شامل متخصص طب فیزیکی و توانبخشی،کاردرمانگر فیزیوتراپیست ارتوپدی فنی، شنوایی شناس، گفتار درمان، بینایی سنجی روانشناس، کارشناس تغذیه، پرستار توانبخشی و مددکار اجتماعی است.
عوارض سکته مغزی چیست؟
اختلال گفتاری و ارتباطی:
اختلالات گفتاری و ارتباطی بعد از سکته مغزی بسیار شایع هستند و می‌توانند در صحبت کردن و یا درک صحبت دیگران (آفازی)، خواندن و نوشتن اثر بگذارد. در صورت داشتن اختلال گفتاری،یک متخصص آسیب شناس گفتار و زبان می تواند به بیمار کمک کند.
آسیب حرکتی در نیمه بدن:
نیمکره چپ معمولاً در اکثر انسان ها نیمکره غالب و یا نیمکره زبانی و منطقی است و نیمکره راست نیمکره عاطفی و احساسی و مسئول پروزودی گفتار است.
انتقال عملکرد زبانی از سمت چپ مغز به ناحیه ای در سمت راست مغز پس از توانبخشی یا گفتار درمانی سکته مغزی.
نکاتی در کاردرمانی سکته مغزی
-همی پلژی(فلجی) و همی پارزی(ضعف) یک طرف بدن: شرکت کننده را تشویق کنید که از طرف آسیب دیده استفاده کند.
از موقعیت شرکت کنندگان در صندلی در حین تمرینات نشسته آگاه باشید زیرا ممکن است آن ها نتوانند احساس کنند که آسا به صورت امن نشسته اند.
به شرکت کننده یادآوری کنید که بازوی آسیب دیده را برای محافظت در دامان خود نگه دارد و از اویزان کردن آن خودداری کند.
-افتادن پا: تمرینات مرتبط با بهبود قدرت دورسی فلکسور ها را انجام دهید و در صورت اسپستیسیتب پلانتار فلکسور ها، از تکنیک های کاهش تن استفاده کرده و در صورت نیاز آن ها را استرچ دهید.
-ضعف و از دست رفتن حس: شرکت کننده ممکن است احساس گرما، سرما یا درد را در اندام مبتلا نداشته باشد.
مشارکت کننده را تشویق کنید که برای آگاهی از ایمنی، محل قرار گیری دست یا پا را به صورت دیداری بررسی کند.
-بی ثباتی رفتاری: پاسخ های عاطفی را تصدیق کنید و به شرکت کنددگان یادآوری کنید که به دلیل سکته مغزی این رفتار ها را تجربه می کنند.
تنفس عمیق را برای آرامش و تمرکز مجدد تشویق کنید.
-مشکل در یادگیری مطالب جدید: حرکات را به صورت فیزیکی نشان دهید و به فرد به صورت عملی نشان دهید که از او چه می خواهید.
به شرکت کنندگان فرصت اضافی بدهید تا در مورد حرکات جدید پاسخ دهند، زیرا ممکن است در مورد فعالیت های جدید محتاط باشند و نسبت به اطلاعات جدید با تاخیر پاسخ دهند.
-آگاهی از وضعیت بدنی(پوسچر): شرکت کنندگان را ترغیب کنید هنگام نشستن روی صندلی، روی وضعیت خود تمرکز کنند.
آن ها باید تمام راه را در صندلی عقب بنشینند. اگر آن ها به یک طرف سقوط کرده اند و یا بازوی درگیر آن ها از از بالای صندلی آویزان شده است، به صورت کلامی آن ها را به حالت مجدد یادآوری کنید. از آن ها بخواهید تا از بازوی مبتلا استفاده کنند و آن را در دامان خود قرار دهند.
برای تقویت تعادل و هماهنگی از فعالیت هایی استفاده کنید که هر دو طرف بدن را درگیر می کنند. حرکات فیزیکی که شرکت کننده را از خط میانی یا مرکز تعادل دور می کند، به ایجاد کنترل تعادل کمک می کند. برخی از ایده های فعالیت شامل پرتاب توپ یا لگد زدن هستند. تلاش برای گرفتن توپ در سمت دچار نگلکت (ناآگاهی یک طرفه)، تعادل و آگاهی بدن را تقویت می کند.
تمریناتی با تمرکز بر ثبات عضلاتاصلی در حالت نشسته و ایستاده برای بیمار تجویز کنید.
-مشکلات ارتباطی مانند آفازی: جهت ها را ساده کنید و به صورت دیداری آن ها را نشان دهید.
به طور کلامی ناامیدی را که شرکت کنندگان هنگام تلاش برای برقراری ارتباط با شما احساس می کنند تایید کنید. این یعنی به وی این احساس را منتقل کنید که او را درک می کنید.
به شرکت کنندگان در مورد عملکرد شان بازخورد مثبت دهید.
-اسپستیسیتی(افزایش تن عضلانی، مقاومت نسبت به کشش غیر فعال) یا فلسیتی(کاهش تن عضله): تمریناتی برای ترمیم تحرک و عادی تر کردن عضله توصیه می شود.
هنگام باز بودن بازو، خطر آسیب دیدگی شانه به دلیل نیمه دررفتگی افزایش می یابد. یک صفحه، گوه، فوم یا بالش را می توان بر روی پا یا صندلی قرار داد تا در هنگام نشستن از بازو پشتیبانی کند و بدین ترتیب آن را از آویز شدن و ورم(متورم) محافظت کند. این کار از ناحیه شانه هم محافظت می کند.
در مورد تمرینات بالای سر که می تواند نیمه دررفتگی را تشدید کند، محتاط باشید و ترجیحا آنان را انجام ندهید.
نکات تمرین بیماری مزمن انسداد ریوی
-حملات سرفه: تمرین را متوقف کنید.
وی را تشویق کنید نفس ازام بکشد و سعی کند آرام شود.
-دیس پنه(ناتوانی در تنفس): تمرین را متوقف کنید.
شرکت کننده را تشویق کنید که در صورت لزوم از یک اسپری استنشاقی استفاده کند.
از هر گونه سموم محیطی یا آلاینده های موجود در اتاق که باعث اختلال در عملکرد تنفس شود، آگاه باشید.
اجازه ندهید که شرکت کننده نوشیدنی سرد بنوشد زیرا که ممکن است قفسه سینه را سفت کند و تنفس را دشوارتر کند. یک نوشیدنی گرم می تواند مفیدتر باشد.
-کاهش استقامت: دوره های استراحت را برای صرفه جویی در انرژی و تنفس تشویق کنید.
شرکت کننده باید فعالیت جسمانی را به آرامی شروع کند و در نهایت در صورت امکان 20 دقیقه به تمرین بپردازد.
تمرین های روزمره باید شامل جلسات کوتاه از پنج تا شش دفعه حرکت و مجموعه تمرینات با استراحت 1 تا 2 دقیقه در بین آن باشد.
-تنفس سطحی: شرکت کننده را تشویق کنید که تمرینات را به ارامی و با استراحت کافی انجام دهد.
از حرکات ایزومتریک یا بلند کردن وزن بالاتر از سطح قفسه سینه خودداری کنید.
تکرار بیش از حد زیاد با اضافه وزن می تواند فشار خون را افزایش داده و فشار داخل سینه را افزایش دهد و این باعث می شود تنفس دشوار شود.
-استفاده از اکسیژن: صرف دانشتن این که اکسیژن در دسترس است، به افراد حس امنیت برای انجام تمرینات می دهد.
حتما در طول مداخلات، فضای کافی برای یک مخزن قابل حمل اکسیژن فراهم کنید.
-اضطراب و حملات پنیک: از علائم و نشانه های پریشانی عاطفی آگاه باشید.
اگز اضطراب در تنفس مشکل ایجاد کند، به شرکت کننده یادآوری کنید که به بازو های خود تکیه داده و کمی به سمت جلو خم شود.
شرکت کننده می تواند بازو ها را بر روی زانو ها یا واکر قرار دهد. این موقعیت به شانه ها کمک می کند تا از قسمت بالایی بدن حمایت کنند تا قفسه سینه آزادتر شود و این باعث می شود تنفس موثرتری انجام شود. این موقعیت همپنین به فرد احساس امنیت و کنترل می بخشد.
تمرینات تنفس عمیق و ارامش بخش را تشویق کنید.
از شرکت کننده بپرسید که آیا دوست دارد در کنار درب یا پنجره بنشیند.
از شرکت کننده بپرسید که آیا دوست دارد شما یک پنکه را در نزدیکی خود قرار دهید. دیدن حرکت هوا می تواند اضطراب را کاهش دهد.
بیماری عروق کرونر در سکته مغزی چیست
-نداشتن انرژی و استقامت: به شرکت کننده یادآوری کنید که در انجام تمرینات برای افزایش انرژی و استقامت باید ثابت قدم باشد.
-سرگیجه: شرکت کننده باید به آرامی گرم کند و از حرکات ناگهانی و تغییر موقعیت خودداری کند.
-علائم و نشانه های پریشانی جسمی: مراقب این علائم باشید: ناراحتی در قفسه سینه، تنگی نفس غیر معمول و ضربان قلب غیر طبیعی. در صورت بروز، تمرینات را فورا متوقف کنید.
مطمئن شوید که اتاق خیلی سرد یا خیلی گرم نباشد.
-عوامل استرس زای عاطفی: به شرکت کننده آموزش دهید که چگونه نفس عمیق بکشد. تمرین های آرامش بخش را تشویق کنید.
از شرکت کنندگانی که در مورد فعالیت بدنی دچار اضطراب شده اند، پشتیبانی عاطفی کنید.
-دیس پنه(ناتوانی در تنفس): به شرکت کننده یادآوری کنید که از تمرینات خودداری کند و نفس عمیق و آهسته نفس بکشد.
مطمئن شوید که اتاق خیلی سرد یا خیلی گرم نباشد.
راه های بهبود افسردگی در سکته مغزی چیست؟
-نداشتن انرژی و استقامت: به شرکت کننده یادآوری کنید که در انجام تمرینات برای افزایش انرژی و استقامت باید ثابت قدم باشد.
-سرگیجه: شرکت کننده باید به آرامی گرم کند و از حرکات ناگهانی و تغییر موقعیت خودداری کند.
-علائم و نشانه های پریشانی جسمی: مراقب این علائم باشید: ناراحتی در قفسه سینه، تنگی نفس غیر معمول و ضربان قلب غیر طبیعی. در صورت بروز، تمرینات را فورا متوقف کنید.
مطمئن شوید که اتاق خیلی سرد یا خیلی گرم نباشد.
-عوامل استرس زای عاطفی: به شرکت کننده آموزش دهید که چگونه نفس عمیق بکشد. تمرین های آرامش بخش را تشویق کنید.
از شرکت کنندگانی که در مورد فعالیت بدنی دچار اضطراب شده اند، پشتیبانی عاطفی کنید.
-دیس پنه(ناتوانی در تنفس): به شرکت کننده یادآوری کنید که از تمرینات خودداری کند و نفس عمیق و آهسته نفس بکشد.
مطمئن شوید که اتاق خیلی سرد یا خیلی گرم نباشد.
تمریناتی برای کنترل دیابت
-تحمل کم در برابر گرما و سرما: از انجام تمرینات در محیط های گرم خودداری کنید زیرا چنین محیط هایی خطر آسیب دیدگی گرما را برای مبتلایان به نوروپاتی افزایش می دهند.
از انجام فعالیت در محیط های سرد خودداری کنید زیرا این کار می تواند گردش خون را مختل کند.
-گردش خون ضعیف در پاها: به شرکت کنندگان یادآوری کنید که از کفش های راحت و مناسب استفاده کنند.
شرکت کنندگان باید از موقعیت قرار گرفتن پاها آگاه باشند.
-مشکلات بینایی: از تمریناتی که می توانند فشار خون را افزایش دهند (ایزومتریک یا فعالیت هایی که در آن ها دست ها زیاد بالای سر قرار می گیرند) خودداری کنید زیرا که می تواند به رگ های خونی شبکیه اسیب برساند.
-احتمال هایپوگلایسمی(واکنش انسولین) علائم آن شامل ضعف، تعریق، سرگیجه، گرسنگی و… است: به شرکت کننده آموزش دهید که چگونه نفس عمیق بکشد. تمرین های آرامش بخش را تشویق کنید.
از شرکت کنندگانی که در مورد فعالیت بدنی دچار اضطراب شده اند، پشتیبانی عاطفی کنید.
-استقامت محدود: به شرکت کنندگان یادآوری کنید که استراحت کنند و بیش از حد به خود فشار وارد نکنند.
-احتمال قند خون کم(دیابت نوع 1): به شرکت کننده یادآوری کنید که قبل از جلسه میزان قند خون را بررسی کند. اگر کم باشد (کمتر از 70 میلی گرم در هر دسی لیتر)، شرکت کننده باید قبل از هر گونه فعالیت بدنی یک میان وعده میل کند.
هر چه فعالیت بدنی بیشتر باشد، کربوهیدرات های پیچیده تری باید خورده شوند.
در حین انجام تمرینات میزان قند خون باید در دامنه 100 تا 250 میلی گرم در هر دسی لیتر باشد.
-مصرف مسدود کننده های بتا برای مشکلات قلبی: به ویژه در شرکت کنندگانی که از این دارو ها استفاده می کنند مراقب ابشید زیرا علائم واکنش انسولین را پنهان می کنند.
-پتانسیل کم آبی بدن: به شرکت کنندگان یادآوری کنید که برای مصرف آب به خود استراحت دهند.
سوالات متداول:
1.عوارض سکته مغزی چیست؟
اختلال گفتاری و ارتباطی، آسیب حرکتی در نیمه بدن و مشکلات ذهنی مانند اختلال در حافظه از عوارض سکته مغزی
2. علائم سکته مغزی چیست؟
فلج یا بی حس شدن یک نیمه صورت، فلج شدن یا بی حس شدن یک سمت بدن ( دست و پاها)، ایجاد مشکل در بلع و غذا خوردن،بی اختیاری ادرار و مدفوع، ایجاد اختلال در حرف زدن از علائم سکته مغزی می باشد.
در پاسخ به این سوال که پارکینسون چیست باید گفت پارکینسون یک بیماری عصبی دژنراتیو و پیش رونده است که هم حرکت و هم وضعیت شناختی را تحت تأثیر قرار می دهد. انتقال دهنده های عصبی در مغز به رله سیگنال ها از سیستم عصبی محیطی به مغز کمک می کنند. دوپامین که یک انتقال دهنده عصبی است به طور قابل توجهی در این فرایند بیماری کاهش می یابد یا از بین می رود. تمرین می تواند به افراد دچار پارکینسون در بهبود عملکرد حرکتی، چرخش تنه، هماهنگی چشم و دست و ثبات و تعادل در هنگام پیاده روی کمک کند. فعالیت می تواند باعث افزایش حجم و قدرت عضلات شود. علاوه بر این، فعالیت می تواند به برخی از علائم غیر نورولوژیک مانند افسردگی، یبوست، درد، مشکلات دستگاه تناسلی و اختلالات خواب کمک کند. به یاد داشته باشید که به آرامی و مستقیم با افرادی که دچار پارکینسون هستند صحبت کنید تا بتوانند پردازش کرده و سپس به شما پاسخ دهند. از اضافه کردن حرکات با هم خودداری کنید، یک حرکت در یک زمان بسیار موفق تر است. علاوه بر این عضویت در گروه های گوناگون نیز برای بیماران مفید است، زیرا که افراد ممکن است به دلیل شرم ناشی از علائم از محیط های اجتماعی اجتناب کنند. اگر چه هیچ درمان قطعی ای برای درمان پارکینسون پیدا نشده اما دارو ها و روش های توانبخشی از جمله کاردرمانی پارکینسون و گفتاردرمانی پارکینسون، می توانند برخی از علائم پارکینسون را کاهش دهند. کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی دکتر صابر، بهترین مرکز درمان پارکینسون در غرب و شرق تهران، با ارائه خدمات کاردرمانی پارکینسون و گفتاردرمانی پارکینسون به افراد مبتلا به این بیماری کمک های بسیاری می کند.
نکات تمرینی کاردرمانی پارکینسون
-ترمور (لرزش) استراحت: نگه داشتن وزن سبک و انجام تکنیک های آرامش به کاهش ترمور کمک می کند.
-ریجیدیتی (سفتی دوطرفه): تمرینات بدنی متقابل متقابل (حرکت به عقب و رو به جلو) و چرخش (چرخش حول یک محور) به کاهش ریجیدیتی کمک می کند.
-پرپوسچر: به بیماران پارکینسون یادآوری کنید که از وضعیت بدن شان آگاه باشند.
تمریناتی مانند چرخش شانه به عقب را تشویق کنید.
بر روی تقویت عضلات تراپزیوس و رومبوئید تمرکز کنید.
شنا رو به دیوار به کاهش پرپوسچر کمک می کند.
-برادی کینزیا (حرکت آهسته): برای تکمیل هر حرکت، وقت اضافی در نظر بگیرید.
تمرینات را به مراحل گوناگون بشکنید.
-بی ثباتی پوسچرال: به طور مکرر به بیماران یادآوری کنید که از وضعیت بدنی خود آگاه باشند.
بیماران را تشویق کنید که با قدم های بزرگ تر راه بروند و سعی کنند با هر مرحله پا را از کف زمین بلند کنند.
یک تمرین پوسچرال خوب تکیه دادن به دیوار و نگه داشتن پشت سر (در صورت امکان ضمن نگه داشتن سطح چانه)، شانه ها، نواحی گلوتئال، ناحیه همسترینگ و پاشنه ها به دیوار، در حالی که پوسچر خوبی را حفظ کنند.
-فستینیشن (افزیاش سرعت و کوتاهی گام ها): هنگامی که فستینیشن رخ می دهد، قبل از شروع دوباره راه رفتن، شرکت کننده متوقف شده، نفس بکشد و قبل از شروع دوباره حرکت به وضعیت فیزیکی اولیه و مناسب برگردد.
-دیسکنزی (حرکات کنترل نشده) آتاکسی (حرکات لرزان اندام ها): فعالیت بدنی می تواند به کاهش دیسکنزی و آتاکسی کمک کند.
در حالی که نشسته است، از بیمار بخواهید حرکات تان را دنبال کند: بازو ها را در جلوی قفسه سینه بیاورد، انگشتانش را مشت کند و سپس باز کند. به آرامی بازو ها را به طرفین بیاورد و آن ها را تکان دهد. نفس عمیق بکشد.
-کاهش حرکات (یخ زدگی حرکتی): اگر یخ زدگی در حین جابجایی اتفاق افتاد، شرکت کننده را متوقف کنید، از فاصله خوب بین پاها اطمینان حاصل کنید، به آرامی او را از یک طرف به طرف دیگر حرکت دهید و سپس با راه رفتن ادامه دهید. بعضی اوقات حرکات جانبی و انجام حرکات رقص مانند می تواند به شکستن یخ زدگی حرکت کمک کند. به دلیل خطر زیاد افتادن، مراقب حرکات باشید.
پیاده روی یک فعالیت بدنی توصیه می شود. رژه رفتن ایستاده جایگزین خوبی است. تمرینات نشسته بر صندلی و تمرینات کششی آهسته نیز توصیه می شود.
-مشکلات حرکتی و حافظه حرکتی: دستورات را تکرار کنید و با نشانه های بینایی آنان را پیگیری کنید.
بیماران پارکینسون باید آرام و بدون هیچ حرکات تند و تیز فعالیت کنند.
-مشکل در کنترل دهان یا صورت: در گذر بیماری گفتار می تواند ضعیف شود و بیانات و حالات صورت ممکن است کمتر شوند. برای کاهش اثر این دو، تمرینات تنفسی را انجام دهید (مثلا تلفظ “آییو”، لبخند زدن، آواز خواندن و سوت زدن).
در گذر زمان مشکلات بلع و دیگر مشکلات مربوط به گفتار در مبتلایان به بیماری پارکینسون ظاهر می شوند. در این مواقع بیمار را به گفتاردرمانگر ارجاع دهید.
-دمانس: از نشانه های دیداری برای آموزش فعالیت ها استفاده کنید. تمرینات را به مراحل آسان بشکنید. فعالیت را ساده نگه دارید.
-افسردگی: روی توانایی ها و کارکرد هایی که شرکت کننده هنوز هم دارد، تمرکز کنید.
ورزش، ارتباط اجتماعی و سرگرمی به کاهش علائم افسردگی کمک می کند.
اختلالات حسی در بیماری پارکینسون
بسیاری از بزرگسالان مسن با یک یا چند فقدان یا چند فقدان حسی مانند از دست دادن بینایی، شنوایی یا لمس زندگی می کنند. این اختلالات حسی به صورت تکی یا به صورت ترکیبی، شخصی را که سعی در تسلط بر محیط و استقلال عملکردی دارد، به چالش می کشند. شما باید از محدودیت های حسی فرد اطلاع داشته باشید زیرا این مسائل نقش مهمی در توانایی وی در انجام فعالیت های گوناگون دارد. به عنوان مثال استفاده از توضیحات کلامی روشن و کاهش صدا های پس زمینه می تواند به افراد دچار کاهش بینایی و شنوایی کمک کند.
-مشکلات بینایی: از کلمات و اشکال بزرگ برای چاپ استفاده کنید. به یاد داشته باشید همیشه برای تضاد ایده آل از چاپ های تیره روی زمینه سفید استفاده کنید.
به یاد داشته باشید که توصیف کلامی و گام کلامی شما چگونگی یادگیری تمرینات توسط بیماران را نشان می دهد.
بیماران با کاهش دید، حساسیت بیشتری نسبت به نور دارند و ممکن است مدت زمان بیشتری طول بکشد تا به تغییرات نور عادت کنند.
از درهم و برهمی محیط جلوگیری کنید.
هنگام نشستن، بیماران پارکینسون برای قرار گرفتن مناسب باید موقعیت صندلی را با دست خود احساس کنند.
-گلوکوم: از هر موقعیتی که باعث افزایش جریان خون یا مایعات در چشم ها شود، مانند خم شدن و ثرار گرفتن سر زیر قلب خودداری کنید.
-کم شنوایی: به یاد داشته باشید که با یک تن صدای عادی صحبت کنید. داد نزنید. شدت صدای خود را به طور طبیعی نگه دارید و با شنوندگان ارتباط چشمی مستقیمی برقرار کنید.
پخش موسیقی در پس زمینه هم می تواند ناراحت کننده باشد و هم یک عامل حواس پرتی از انجام فعالیت ها به صورت ایمن باشد.
به صورت دیداری حرکات را نشان دهید تا بیماران بتوانند از زبان بدن شما به عنوان یک نشانه استفاده کنند. از حرکات استفاده کنید.
اگر آن ها به روشنی متوجه نشده اند، دستورات خود را دوباره تکرار کنید.
به بیمارانی که سمعک می پوشند یادآوری کنید کنید تا وقتی که در حین تمرینات نیاز به آوردن دست ها نزدیک به سر است با ضربه به سر سمعک را نیندازند یا موجب اختلال در کار آن نشوند.
-مشکلات ارتباطی مانند آفازی بیانی و آفازی گلوبال: جهت ها را ساده کنید و به صورت دیداری آن ها را نشان دهید.
به بیماران در مورد عملکردشان بازخورد مثبت دهید.
-از دست دادن حسی: ممکن است بیماران احساس گرما، سرما یا درد در دست و پای خود نداشته باشند، بنابراین آن ها را در موقعیت ایمنی نگه دارید.
سوالات متداول:
1.پارکینسون چیست؟
در پاسخ به این سوال که پارکینسون چیست باید گفت پارکینسون یک بیماری عصبی دژنراتیو و پیش رونده است که هم حرکت و هم وضعیت شناختی را تحت تأثیر قرار می دهد.
2. آیا گفتاردرمانی برای بیماران پارکینسون مفید می باشد؟
بله، در گذر زمان مشکلات بلع و دیگر مشکلات مربوط به گفتار در مبتلایان به بیماری پارکینسون ظاهر می شوند. در این مواقع بیمار را به گفتاردرمانگر ارجاع دهید.
سالمندان مانند هر جمعیت سنی دیگر نیاز به تمرینات فیزیکی مناسب و توانبخشی دارند. چکونگی انجام این فعالیت ها از اهمیت بالایی برخوردار است. باید توجه کرد که سالمند مورد نظر دچار بیماری خاصی است. با این که در حال حاضر بیماری مشخصی ندارد، می بایست برای انجام تمرینات چه به صورت نشسته و چه به صورت ایستاده ارزیابی تعادلی انجام داد. علاوه بر این لازم است تا توان انجام فعالیت در فرد مورد اندازه گیری قرار گیرد و به شرایط فیزیکی محل مداخلات هم توجه کرد. توانبخشی سالمندان یک فعالیت فیزیکی برای بازیابی توانایی فرد سالمند است که باید توسط متخصص انجام شود. خدمات توانبخشی سالمندان از جمله کاردرمانی سالمندان یا گفتاردرمانی سالمندان می تواند موجب افزایش کیفیت زندگی فرد سالمند شده و انرزی از دست رفته آن ها را جبران کند. کلینیک تخصصی توانبخشی دکتر صابر با انجام خدمات متنوع توانبخشی سالمندان و از جمله توانبخشی سالمندان در منزل، به بهبود وضعیت این افراد کمک شایانی می کند.
محل مناسب برای انجام تمرینات فیزیکی می بایست از نور کافی برخوردار باشد، به دور از صدا و آلودگی های محیطی قرار داشته باشد، ایمنی کافی را داشته باشد و به اندازه کافی بزرگ باشد. اندازه محل تمرین از این رو مهم است که برای انجام تمرینات فیزیکی نیاز به اکسیژن کافی وجود دارد. در صورتی که فضا به اندازه کافی بزرگ نباشد و به فرد در حین تمرینات فیزیکی به قدر کافی نتواند از اکسیژن بهره مند گردد، نه تنها تمرینات مفید واقع نخواهد شد، بلکه ضرر هم خواهد داشت. البته مشکل فضاهای کوچک تر را می توان با تهویه مناسب حل نمود. در سالمندی حدت بینایی و توانایی تمییز اشیا کاهش پیدا می کند، بنابراین می بایست توجه کرد که فضایی که تمرینات در آن صورت می گیرند از نور کافی برخوردار باشند. نور مناسب می تواند خطرات محیطی را کاهش دهد و به روند تمرینات کمک نماید.
نکات انجام فعالیت های توانبخشی سالمندان در منزل
یکی از مسائل دیگری که سالمندان را درگیر می کند، مسائل مربوط به شنوایی است. کاهش شنوایی می تواند ارتباط را محدود کرده و به انزوای سالمند بیانجامد. می بایست توجه کنید که دستورات کلامی شمرده و با صدای بلند بیان شوند تا برای سالمند قابل فهم باشند. بسیار پیش می آید که سالمند متوجه کلام شما نشود. در این مواقع تلاش کنید با صبر و حوصله جملات خود را تکرار کرده و از کلمات ساده تر استفاده کنید. یکی از روش های خوب در دستورات کلامی برای انجام یک فعالیت استفاده از جهت های دیداری و ساده است. برای مثال ممکن است سالمند منظور شما را از این که “پایت را به سمت راست حرکت بده، یا این که پایت را به سمت خارج حرکت بده” متوجه نشود. در این مواقع می توانید از جهت های دیداری استفاده کنید. برای مثال فرض می کنیم که در سمت راست سالمند یک دیوار وجود دارد. به او می گوییم “پایت را به سمت دیوار بیاور”. این روش در برخی سالمندان به خوبی جواب می دهد. البته ممکن است سالمند باز هم منظور شما را متوجه نشود، در این صورت می توانید حرکت را به سادگی به وی نشان دهید. نشان دادن حرکت روش بسیار خوبی است. البته در صورتی که حرکت مدنظر شما، حرکتی پیچیده و چند مرحله ای است، تلاش کنید تا حرکت را به قسمت های گوناگون بشکنید تا درک آن ساده تر شود. در صورتی که باز هم حرکت مد نظرتان انجام نشد، اندام سالمند را با اجازه وی گرفته و آن را به صورت غیر فعال چند بار در میر حرکتی مد نظر خود حرکت دهید. سپس از سالمند بخواهید تا با شما در انجام حرکات همراهی کند. وقتی که نوع حرکت و جزئیات آن را به اندازه کافی درک نمود، اجازه دهید که خودش حرکت را انجام دهد. یکی دیگر از مسائل بسیار مهم در تمرینات فیزیکی توجه به نوع بیماری، شکستگی، اسپستیسیتی، درد، آسیب بافتی و سوختگی است. درک حرکات مناسب برای هر بیماری و مواقعی که به دلایل ذکر شده در بالا حرکات را نمی بایست انجام داد نیاز به دانش عمیق از آناتومی بدن و بیماری های گوناگون دارد. در صورتی که در زمینه های توانبخشی سالمندان تخصص ندارید، از انجام تمرینات برای سالمند بپرهیزید.
انواع تمرینات کاردرمانی سالمندان و نکات ایمنی
بالا و پایین آوردن پا به صورت نشسته
مفاصل هدف: هیپ، زانو
1.وضعیت استقرار مناسب
2.دست ها در یک موقعیت راحت قرار دارند.
3.یک پا را از زمین بلند کند (فلکشن هیپ و زانو، دورسی فلکشن مچ پا).
4.سس آن را به جای خود برگرداند.
5.این حرکت را برای هر پا بین 3 تا 8 بار تکرار کند.
نکات تمرین و ایمنی
پا ها را تا آن جا که در توانش هست، نگه دارد. پوزیشن صاف را حفظ نماید.
افرادی که دچار شکستگی یا تعویض مفاصل ران هستند، باید از بلند کردن پا بالاتر از زاویه 90 درجه در مفصل ران در حالت نشسته یا ایستاده خودداری کنند.
گزینه های تغییر و بهبود
اسان تر: با بلند کردن پا ها کمی شروع کند و انگشتان پا را روی زمین نگه دارد. به آرامی فعالیت را پیچیده تر کنید.
سخت تر: پا ها را در حین حرکت بالا و پایین کند یا این که به پا ها ویت کاف ببندید.
حالت ایستاده: شامل یک لحظه ایستادن بر روی یک پا هم می شود.
حرکت پا ها به سمت داخل و خارج به صورت نشسته
مفاصل هدف: هیپ
1.وضعیت استقرار مناسب
2.دست ها در یک موقعیت راحت قرار دارند.
3.یک پا را به سمت خارج ابداکت کند.
4.سپس آن را به جای خود ابداکت کند.
5.این حرکت را برای هر پا بین 3 تا 8 بار تکرار کند.
نکات تمرین و ایمنی
مفصل هیپ را از نظر محدودیت در حرکت ابداکشن چک کنید.
افرادی که دچار شکستگی یا تعویض مفصل ران هستند، باید از بلند کردن پا بالا تر از زاویه 90 درجه در مفصل ران در حالت نشسته یا ایستاده خودداری کنند.
گزینه های تغییر و بهبود
آسان تر: فرد می تواند به جای بلند کردن کامل پا ها، آنان را روی زمین لیز دهد.
سخت تر: در جهت حرکت به کناره ها فاصله کمتری را بپیمایند. مثلا به جای دامنه حرکتی 30 درجه ای ابداکشن فرد پا ها را 10 درجه ابداکت کند.
حالت ایستاده: شامل یک لحظه ایستادن بر روی یک پا هم می شود.
حرکت چرخش هیپ به صورت نشسته
مفاصل هدف: هیپ
1.وضعیت استقرار مناسب
2.دست ها در یک موقعیت راحت قرار دارند.
3.پا ها را 2،3 سانتی متر اط سطح زمین بلند کند.
4.یک پا را از مفصل هیپ روتیشن دهد.
5.سپس آن را به پوزیشن اولیه برگرداند.
6.در جهت مخالف روتیشن دهد.
7.این حرکت را برای هر پا بین 3 تا 8 بار تکرار کند.
نکات تمرین و ایمنی
مفصل هیپ را از نظر محدودیت در حرکت روتیشن چک کنید.
افرادی که دچار شکستگی یا تعویض مفصل ران هستند باید از بلند کردن پا بالاتر از زاویه 90 درجه در مفصل ران در حالت نشسته یا ایستاده خودداری کنید.
این حرکت نیاز به حفظ مفصل هیپ در حالت فلکشن برای مدت زمان روتیشن دارد. به توانایی بدنی بیمار توجه داشته باشید.
گزینه های تغییر و بهبود
آسان تر: فرد می تواند پای در حال روتیشن را با یک یا هر دو دست حمایت کند.
آسان تر: فرد می تواند نوک انگشت شستش را در حین حرکت روتیتوری بر روی زمین نگه دارد.
سخت تر: مرحله پنجم را انجام ندهد و شروع به روتیشن در جهت مخالف کند.
سخت تر: پا ها را به جای 2،3 سانتی متر، 10 سانتی متر فلکس کند.
سخت تر: دامنه روتیشن را افزایش دهد. مثلا به جای این که در دایره ای به شعاع 1 سانتی متر روتیت کند، شعاع دایره را به 5 سانتی متر افزایش دهد.
حالت ایستاده: شامل ایستادن طولانی مدت بر روی یک پا می شود؛ بنابراین بیمار می بایست از تعادل خوبی برخوردار باشد و مفاصل ابداکتور هیپ سمت نگه دارنده وزن از قدرت کافی برخوردار باشند. در این حالت هیپ به جای صفحه فرونتال در صفحه هوریزنتال روتیت می شود.
جلو و عقب کردن پا به صورت نشسته
1.وضعیت استقرار مناسب
2.دست ها در یک موقعیت راحت قرار دارند.
3.یک پا را از زانو به سمت جلو فلکس کند.
4.سپس آن را با اکستنشن به جای خود برگرداند.
5.این حرکت را برای هر پا بین 3 تا 8 بار تکرار کند.
نکات تمرین و ایمنی
در صورتی که در پایین صندلی لبه وجود داشته باشد و نگذارد که پا زیر صندلی برود، پا را تا جایی که می تواند فلکس کند.
گزینه های تغییر و بهبود
تغییر: وقتی که پا ها را جلو و عقب می برد، نوک پا یا پاشنه پا را به سمت جلو و عقب بزند.
حالت ایستاده: شامل یک لحظه ایستادن بر روی یک پا هم می شود و به دلیل حمایت بیشتر نسبت به تمرینات قبلی برای افراد با مشکلات تعادل مناسب تر است.
پلانتار و دورسی فلکشن در حالت نشسته
مفاصل هدف: مچ پا
1.وضعیت استقرار مناسب
2.دست ها در یک موقعیت راحت قرار دارند.
3.پا ها را از یکدیگر کمی فاصله دهد.
4.یک پا را از زمین بلند کند و دورسی فلکس کند.
5.این حرکت را برای هر پا بین 3 تا 8 باز تکرار کند.
نکات تمرین و ایمنی
در صورتی که فعالیت را ایستاده انجام می دهد، دستش را به یک مکان ثابت بگیرد.
حرکات پلانتار و دورسی فلکشن مچ پا را بررسی کنید و در صورت وجود اسپستیسیتی در عضلات پلانتار فلکسور تکنیک های کاهش تن را انجام دهید.
گزینه های تغییر و بهبود
آسان تر: در حین انجام پلانتار فلکشن و دورسی فلکشن پاشنه پا روی زمین باشد.
سخت تر: پا ها را برای انجام حرکت 10،12 سانتی متر از زمین بلند کند.
حالت ایستاده: شامل یک لحظه ایستادن بر روی یک پا هم می شود.
نوسان بازو به صورت نشسته
مفاصل هدف: شانه
1.وضعیت نشسته خوب
2.صندلی را با یک طرف دست بگیرد.
3.کمی به طرف مخالف خم شود.
4.دست آزاد را در فضا نگه دارد.
5.دست را به جلو و عقب نوسان دهد.
6.این حرکت را برای هر پا بین 3 تا 8 بار تکرار کند.
7.سپس این حرکت را برای طرف مقابل انجام دهد.
نکات تمرین و ایمنی
در حین نوسان دادن دست از پیچش تنه خودداری کند (کمر ثابت باشد).
در صورتی که دست دچار سفتی یا اسپستیسیتی است، کمی دست را تکان دهید یا از تکنیک های کاهش تن استفاده کنید.
گزینه های تغییر و بهبود
آسان تر: به سمت تکان دادن دست خم نشود، صاف بنشیند.
پوزیشن انگشتان: در حین حرکت می تواند دستش را مشت کند و سفت بگیرد یا انگشتان را آزاد بگذارد.
سخت تر: در صورتی که فرد از تعادل کافی برخوردار است و توانایی مناسبی دارد می تواند دستش را به لبه صندلی نگیرد. این کار می تواند عضلات تنه را تقویت کند.
هدف گفتاردرمانی ارتباط، بهبود مهارت های ارتباطی و هئایت تاخیر ها و اختلالات مربوط به درک زبان است. گفتاردرمانی ارتباط می تواند فواید بسیار زیادی برای کودکان و بزرگسالان همچون بزرگسالان مبتلا به اسکلروز متعدد داشته باشند. متخصص گفتاردرمانی ارتباط به بهبود ارتباطات فرد، بهبود کیفیت کلمات، افزایش اعتماد به نفس، آمادا سازی کودکان برای مدرسه رفتن و… کمک می کند. گفتاردرمانی کودکان و حتی گفتاردرمانی بزرگ سالان مبتلا به اسکلروز متعدد در بهبود مهارت های ارتباطی، شنیدن، بیان افکار و… تاثیر گذار است. کلینیک گفتاردرمانی دکتر صابر، بهترین مرکز گفتاردرمانی در تهران واقع در پاسداران و سعادت آباد، با انجام خدمات متنوع گفتاردرمانی برای کمک به مبتلایان به اوتیسم، بیش فعالی، اختلال یادگیری، لکنت زبان و اختلالات عصبی در بزرگسالی نظیر سکته و ام اس… تحت نظر بهترین متخصصان گفتاردرمانی ارتباط به درمان این افراد کمک می کند.
یکی از حوزه های کاری آسیب شناسان گفتار و زبان، آسیب های شناختی ارتباطی می باشد.
شناخت: به فرایند های ذهنی مرتبط با ادراک کسب اطلاعات از جهان پیرامون، سازمان بندی و ذخیره سازی اطلاعات، درک مفاهیم، یادگیری، تفکر استدلال و حل مسئله شناخت می گویند.
ارتباط: به هر وسیله ای که بتوان از طریق آن خواسته ها، نیازها، افکار، احساسات، دانش و تجربیات خود را به دیگران منتقل کرد، زبان می گویند. زبان به اشکال مختلف شامل گفتار، زبان اشاره، ایما و اشاره، بیانات چهره ای و نوشتن تظاهر می یابد.
زبان: زبان یک سیستم قراردادی یا کد مشترک در اجتماع است که مفاهیم را از طریق مجموعه ای از نماد های قراردادی و قوانین حاکم بر آن ها منتقل می کند.
زبان و شناخت رابطه متقابل دارند به گونه ای که رشد هر کدام به رشد دیگری کمک می کند. در عین حال به طور پیچیده ای به یکدیگر گره خورده اند و به سختی می توان این دو را از هم تفکیک کرد. در جدول ۳-۱ زبان و شناخت را از یکدیگر تمیز داده شده اند.
جدول ۳-۱ زبان و شناخت
زبان
شناخت
واج شناسی
توجه
صرف
حافظه
واژگان
جهت یابی
نحو
سازمان بندی
معناشناسی
برنامه ریزی
استدلال
حل مسئله
ارتباط بین زبان و شناخت
برای اولین بار در سال ۱۷۹۱ ارتباط بین زبان و شناخت توسط کمپلن مطرح شد. او ارتباط و یکپارچگی لازم بین سیستم های تنفسی آواسازی و تولیدی را کشف کرد و برای نشان دادن تعامل بین این سیستم ها یک مدل مکانیکی طرح ریزی کرد. بسیاری از آسیب های نورولوژیکی باعث بروز نقایص شناختی و به دنبال آن آسیب های ارتباطی می شوند که به آن اختلال شناختی ارتباطی می گویند. اختلال شناختی ارتباطی به معنی مشکل در کنش ارتباطی مهارت های شنیدن، صحبت کردن، خواندن، نوشتن، محاوره و تعامل اجتماعی است که در اثر یک آسیب شناختی (توجه، حافظه، سازمان بندی، پردازش اطلاعات، حل مسئله و عملکرد های اجرایی) به وجود می آید. حال که تعریف اختلالات شناختی ارتباطی را می دانیم دوباره به بیماری اسکلروز متعدد باز می گردیم. ابتدا تاثیر این بیماری را بر عملکرد های شناختی ارتباطی شرح می دهیم و سپس روش های غربالگری ارزیابی و درمان این اختلالات را مورد بحث قرار می دهیم.
تاثیر اسکلروز متعدد بر عملکرد های ارتباطی
سال ها اعتقاد بر این بود که بیماری اسکلروز متعدد به ندرت باعث ایجاد تغییر در عملکرد های شناختی و زبانی بیماران می شود. هم چنین تصور می شد که اگر هم مشکلاتی در این زمینه ایجاد شود، این مشکلات خود را در آخرین مراحل بیماری نشان می دهند. با این وجود، بر اساس تحقیقاتی که از اوایل دهه ۱۹۸۰ انجام شد، امروزه روشن است که آسیب های شناختی یکی از علائم شایع بیماری اسکلروز متعدد است. نتیجه چندین مطالعه کنترل شده که در مقیاس بزرگ انجام شده نشان می دهد که تقریباً بیش از نیمی از بیماران مبتلا به اسکلروز متعدد (۴۵ تا ۶۵ درصد) تغییراتی را در عملکرد های شناختی خود تجربه می کنند. از آن جایی که در این بیماری دستگاه ایمنی بدن به مغز حمله می کند و علاوه بر صدمه زدن به میلین، تا حدودی سلول های عصبی را نیز در گیر می کند. نقایص شناختی در این بیماران نسبتاً شیوع بالایی دارد. جای تعجب نیست که اختلالات شناختی تاثیر عمیقی بر توانایی شخص برای انجام فعالیت های روزمره و مهم در زمینه شغل، ارتباطات اجتماعی، رانندگی، درست کردن غذا و حتی توانایی مراقبت از خود داشته باشند. از آن جایی که بیماری اسکلروز متعدد به چندین ناحیه مغز آسیب وارد می کند و مناطق آسیب دیده در بیماران مختلف، متفاوت است، مدل نقص شناختی و علائم ایجاد شده نیز بسیار متغیر است. در برخی از بیماران، تغییرات شناختی جزء علائم اولیه بیماری است، در حالی که ممکن است در برخی دیگر که سال ها از این بیماری رنج می برند، مشکلات شناختی اصلا دیده نشود. بر اساس مطالعات انجام شده و تجارب بالینی، نقص در حافظه شایع ترین مشکل شناختی در اسکلروز متعدد است با این حال غالبا تغییراتی در پردازش اطلاعات و عملکرد های اجرایی نیز دیده می شود نقایص بینایی فضایی (مانند مشکل در ادراک بینایی و توانایی های ساختمانی) به نسبت دیگر نقایص شناختی شیوع کمتری دارند. مشکل در محاسبه نسبتاً نادر است اما ممکن است فرد در انجام دادن فعالیت هایی که نیاز به محاسبه دارند (مانند تنظیم کردن حساب ها) دچار مشکل شود که البته این مسئله به دلیل نقص در پردازش اطلاعات حل مسئله، یا سازماندهی ایجاد می شود.
مشکلات گفتاری و متخصص گفتاردرمانی ارتباط
مشکلات ارتباطی نیز در بیماران مبتلا به اسکلروز متعدد دیده می شود. مشکل در توجه سرعت و ظرفیت پردازش اطلاعات برنامه ریزی، منطق و کنترل خود، باعث ایجاد تغییراتی در توانایی فرد برای درک و بیان مهارت های زبانی سطح بالا می شود. برای مثال یکی از مهارت های زبانی سطح بالا که در پژوهش های بسیاری روی بیماران مبتلا به ام اس مورد بررسی قرار گرفته است، روانی گفتار نام دارد. آزمون روانی، گفتار آزمونی است کوتاه و مختصر که نقص در توانایی تولید کلمات، پردازش های ذهنی آگاهانه و به طور کلی قابلیت برقراری ارتباط شفاهی را بررسی کرده و توانایی تولید محتوای زبان را تجزیه و تحلیل می کند. در پژوهشی که در سال ۱۹۸۸ توسط بیتی و همکارانش انجام شد عملکرد ۳۸ بیمار مبتلا به اسکلروز متعدد مزمن پیش رونده با ۲۶ فرد طبیعی مقایسه شد. نتایج نشان داد که نمره عملکرد روانی گفتار افراد مبتلا به اسکلروز متعدد نوع عود کننده بهبود یابنده ۶۱% پایین تر از دهمین صدک می باشد. او و همکارانش یک سال بعد پژوهش دیگری را با هدف بررسی بد عملکردی لوب پیشانی و اختلال حافظه در بیماران مبتلا به اسکلروز متعدد مزمن پیش رونده انجام دادند که نشان داد عملکرد این بیماران در حوزه روانی گفتار ضعیف می باشد. بر اساس این یافته ها آزمون روانی گفتار در شناسایی اختلالات شناختی در اسکلروز متعدد با دقت و صحت بیشتری عمل می کند. هر چه معلولیت عصب شناختی بیشتر باشد و بیماری از نوع پیش رونده مزمن باشد، مشکلات بیمار در آزمون های روانی واجی و روانی معنایی بیشتر خواهد بود. این نتایج نشان دادند که می توان از طریق این آزمون، نحوه پیشرفت بیماری را نیز مشخص کرد. علاوه بر شمارش تعداد واژه های تولید شده در مدت ۶۰ ثانیه، می توان نتایج آزمون روانی گفتار را به گونه ای دیگر نیز مورد بررسی قرار داد که به آن تجزیه و تحلیل کمی می گویند. در تجزیه و تحلیل کمی از دو شاخص خوشه بندی و انتقال استفاده می شود.
آزمون روانی گفتار در بیماران اسکلروز متعدد
تنها دو پژوهش تا به امروز عملکرد روانی گفتار را به همراه توانایی خوشه بندی و انتقال در بیماران مبتلا به اسکلروز متعدد بررسی کرده و نتایج را با افراد طبیعی مقایسه کرده است. اولین پژوهش در این زمینه توسط تراستر و همکاران در سال ۱۹۹۸ صورت گرفت که نشان داد بیماران مبتلا به ام اس به طور کلی واژه های کمتری را نسبت به افراد طبیعی تولید می کنند و تعداد انتقال ها در این بیماران کاهش می یابد در حالی که تفاوت معنی داری در اندازه خوشه رخ نمی دهد. دومین پژوهش در این زمینه در ایران توسط ابراهیمی پور و همکاران در سال ۱۳۸۷ انجام شد. در این پژوهش عملکرد روانی معنایی و روانی و اجی ۳۰ بیمار مبتلا به اسکلروز متعدد با ۳۰ فرد سالم که از لحاظ سن جنس و میزان تحصیلات با گروه قبل مطابقت داشتند، مورد تجزیه و تحلیل کمی و کیفی قرار گرفت. نتایج این پژوهش نشان داد که عملکرد های روانی معنایی و روانی واجی و به طور کلی عملکرد روانی گفتار در بیماران مبتلا به اسکلروز متعدد دچار آسیب می باشد. این آسیب خود را به صورت کاهش تعداد واژه های صحیح تولید شده و کاهش فرایند انتقال از یک زیر مجموعه معنایی یا واجی به یک زیر مجموعه معنایی یا واجی دیگر نشان می دهد. علاوه بر موارد فوق از توانایی خوشه بندی بیمار در تکالیف روانی معنایی نیز کاسته شده که این کاهش باعث ایجاد تفاوت معنادار در میانگین اندازه خوشه، در دو گروه مورد بررسی می گردد.
بیماری ام اس یک بیماری خود ایمنی می باشد که هنوز درمان قطعی برای آن یافت نشده است. با این که هیچ درمانی برای ام اس وجود ندارد، اما دارو هایی وجود دارد که بر کاهش سرعت پیشرفت بیماری و کنترل علائم متمرکز هستند. دارو درمانی برای ام اس در کنار توانبخشی ام اس یکی از بهترین گزینه های درمانی این بیماری می باشد. پیروی از یک برنامه درمانی مناسب شامل دارو درمانی برای ام اس و پیدا کردن مرکز توانبخشی ام اس تخصصی از گزینه های درمان بیماران ام اس می باشد. دارو درمانی برای ام اس می تواند شدت و حتی دفعات اپیزود های ام اس را کاهش دهد. هم چنین می تواند مقدار آسیب به رشته های عصبی را کنترل کرده و علائم ناشی از ام اس را کاهش دهد. کلینیک کاردرمانی دکتر صابر، بهترین مرکز تشخیص و درمان ام اس در تهران، با انجام خدمات درمانی مناسب این بیماران همچون توانبخشی ام اس، کاردرمانی ام اس، گفتاردرمانی ام اس و… به درمان بیماران ام اس کمک می کند.
جهت تماس باکلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقایدکتر صابر (کلینیکتوانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
تاثیر آزمایشات دارویی بر درمان بیماران ام اس
تا به امروز هیچ مطالعه ای منتشر نشده است که تأثیر آزمایشات دارویی خاصی در درمان دیزارتری با دیسفونی در اِم اِس را گزارش کند. آزمایشات دارویی برای درمان دیزارتری، در دیگر اختلافات مشابه، در حال انجام است و گزارشات آن ها می تواند برای تحقیقات آینده در زمینه اِم اِس الگو قرار گیرد:
بیاری و همکارانش گزارش کردند که مصرف 25/0 تا 5/0 میلی گرم کلونازپام برای درمان دیزارتری ناشی از پارکینسون سودمند بوده است (تعداد مورد مطالعه 11 نفر بود) و بیشترین بهبودی در زمینه های زیر رخ داد: حرکات کوتاه گفتاری، سرعت متغیر، تولید غیردقیق و سکوت ها نامناسب، مصرف بیشتر دارو مؤثر نبود و باعث گیجی و خواب آلودگی می شد.
کریچلی و ناکانو و همکاران پی بردند که آمانتادین و دارو های آنتی‌کولینرژیک بهبود قابل توجهی در گفتار افراد مبتلا به پارکینسون در پی نداشتند.
بوزنبرک و همکارانش مصرف روزانه 168 میلی گرم از متازولامید را بر ترمور ارادی صوت در 7 نفر بررسی کردند و متوجه شدند این دارو هیچ تأثیر بر کاهش شدت ترمور قصدی صوت ندارد. به علاوه عوارضی نظیر خواب آلودگی، اختلال حسی، سرگیجه و گیجی مشاهده می شوند.
مؤسسه‌ی بین‌المللی بهداشت (NIH) در سال 1990 بیانیه ای را منتشر کرد مبنی بر اینکه تزریق بوتوکس درمان مؤثر و بی خطری برای بدآوایی (دیسفونی) انقباضی نزدیک کننده و درمانی احتمالی برای دیسفونی انقباضی دور کننده و لرزش های صوتی است. با این حال آن ها اعتقاد داشتند که بوتوکس در درمان بیماری های انتقالی عصبی عضلانی و بیماری های عمومی عصب شناختی عوارض جانبی ایجاد می کند، اما در درمان دیسفونی موضعی عوارضی در پی ندارد. به این صورت که با پخش بوتوکس احتمال اختلال بلع و بسته شدن راه هوایی و به دنبال آن کوتاهی عمر وجود دارد. مؤسسه بین‌المللی بهداشت گزارش داد که سودمندی بوتوکس برای درمان انقباض عضلانی که به واسطه آسیب های مغز یا طناب نخاعی ایجاد می شود در دست تحقیق است.
دارو درمانی در ام اس
اساس دارو درمانی در بیماری های عصبی، تغییر علائم دیزارتری است که روی گیرنده های عصبی شیمیایی این مسیر ها تأثیر می گذارد. دیزارتری در اِم اِس عموماً نتیجه آسیب اسپاستیک و/ یا آتاکسیک است. خستگی ناشی از اِم اِس مشکلات گفتار و صوت را تشدید می کند. بنابراین توصیه می شود که در کنار تجویز دارو هایی برای کاهش علائم اسپاسم، آتاکسی، ترمور و/ یا خستگی ناشی از اِم اِس به طور آزمایشی آسیب شناس گفتار و زبان نیز وارد عمل شود.
دارو درمانی برای اسپاسم
اسپاسم افزایش تون عضلانی است که به دلیل آسیب های راه های عصبی مغز و طناب نخاعی به وجود می آید و روی حرکات تأثیر می گذارد. سفتی عضلات، انقباضات، کلونوس و تشدید رفلکس ها می تواند نتیجه این حالت باشد. تقریباً ضعف همیشه همراه با اسپاسم رخ می دهد. برخی درمان های دارویی اسپاسم به طور مستقیم روی عضلات اسکلتی اثر می گذارد و برای کاهش انتقال تحریکی در ناحیه پیش سیناپسی عمل می کند. درمان های دارویی دیگر اسپاسم انتقال تحریکی در طناب نخاعی را کاهش می دهند. از آن جایی که حالت انقباضی و ضعف با هم رخ می دهند، حفظ مقداری اسپاسم می تواند با خنثی کردن ضعف، به تولید بهتر گفتار و صوت کمک کند. بنابراین دارو با دوز پایین تجویز می شود و با توجه به پاسخ بیمار به طور تدریجی اصلاح می شود. با به حداقل رساندن عوارض جانبی، ترکیب باکلوفن و تیزانیدین نیز می تواند درکاهش اسپاسم مؤثر باشد. اضافه کردن دوز پایین دیازپارم (والیوم) به دارو های فوق نیز گزینه خوبی است. تزریق باکلوفن در داخل پوشش نخاع غالباً برای بیمارانی مفید است که اسپاسم شدید اندام های تحتانی دارند و به دارو های خوراکی جواب نداده اند. تزریق بوتوکس و فنول به دلیل تأثیرات سودمند دیگر روش های درمانی به ندرت کاربرد دارد.
اسپاسم چیست؟
اسپاسم می تواند در کار سیستم های تنفس، آواسازی، تولید و تشدید مداخله کند و بر صوت و گفتار تأثیر بگذارد. افزایش تون عضلانی دامنه حرکتی دیافراگم را محدود می کند و منجر به کاهش پشتیبانی تنفسی و بلندی نامناسب در طول گفتار می شود. تون اضافی در چین های صوتی می تواند منجر به کیفیت صوت خشن و پرفشار همراه با شکست های زیر و بمی گردد. علاوه بر این افزایش تون عضلانی می تواند منجر به محدود شدن سرعت، قدرت و دامنه حرکت فک، لب ها، زبان و نرم کام گردد که تولید غیر دقیق را به همراه خواهد داشت و باعث کاهش سرعت گفتار و گاهی اوقات بیش خیشومی می گردد. تمام این ویژگی ها در دیزارتری اسپاستیک و بدآوایی مشاهده می شود. ایجاد تعادل بین اهداف مرتبط با کاهش تون عضلانی و حفظ قدرت عملکردی برای تنفس، آواسازی و کنترل حرکتی دهان بسیار اهمیت دارد. آسیب شناس گفتار و زبان می تواند کارایی دارو های مختلف را با استفاده از ارزیابی رسمی ادواری ابعاد خاص گفتار و صوت مختل کنترل کند. همچنین کارایی ترکیب دارو های اسپاسم با درمان سنتی گفتار یا صوت می تواند مورد بررسی قرار گیرد.
دارو درمانی در ترمور و آتاکسی
ترمور یک اختلال حرکتی است که به صورت حرکات ریتمیک تکراری و غیرارادی بروز می کند. با وجود اینکه مناطق بسیار در سیستم اعصاب مرکزی مسئول کنترل ترمور هستند، اما می توان گفت که مخچه نقش اصلی را در هماهنگی و تنظیم حرکات پیچیده ایفا می کند. انواع مختلفی از ترمور در اِم اِس رخ می دهد که ناشی از تخریب میلین در مخچه و مسیر های آن است. ترمور همراه با فعالیت به شکل یک سری حرکات نوسانی دیده می شود که هنگام انجام تکالیف هدفمند بروز می کند و در اِم اِس شایع است ترمور در اِم اِس به صور حرکات ظریف یا گسترده دیده می شود که به آن ترمور مخچه ای یا آتاکسیک می گویند. ترمور یکی از علائم شایع ناتوان کننده در اِم اِس می باشد. ترمور می تواند روی تمام گروه های عضلانی (شامل دست ها، پا ها، تنه، سر، چین های صوتی، فک، لب ها و زبان) تأثیر بگذارد، بنابراین در فعالیت های روزمره نظیر راه رفتن، مراقبت از خود، تعادل هنگام نشستن، کنترل سر، نوشتن، بلع، گفتار و صوت به طور چشمگیری تداخل ایجاد می کند. ترمور و آتاکسی مصرف انرژی را در حرکات هدفمند بالا برده و باعث خستگی در اِم اِس و کاهش تحمل عمومی برای اجرای حرکت، مراقبت از خود و برقراری ارتباط می گردد.
متأسفانه بر اساس تحقیقات صورت گرفته، درمان ترمور بسیار دشوار است. هیچ داروی خاصی برای کنترل ترمور عرضه نشده است با این وجود برخی دارو های دیگر که برای درمان دیگر بیماری ها به بازار عرضه شده اند، به طور ثانویه دارای تأثیر ضد ترموری هستند. شل کننده های عضلانی، دارو های ضد تشنج و برخی از متوقف کننده های بتا روی بیماران مبتلا به اِم اِس امتحان شده است. اسمیت و شاپیرو دارو های زیر را به صورت جداگانه یا ترکیبی پیشنهاد کردند که می تواند به کنترل ترمور کمک کند.
ایندرال (پروپرانولول)
کلونوپین (کلونازپام)
مایسولین (پریمیدون)
لانیازید یا ایزوتامین (ایزونیازید)
گلوِتتیمید
آن ها اظهار کردند که این دارو ها معمولاً در درمان ترمور ناشی از اِم اِس مؤثر نیستند، اما تفاوت های فردی وجود دارد. تامسون با بی تأثیر بودن پروپرانول، کلونازپام و کاربامازپین موافق بود. تریوت اظهار داشت که اگر ترمور، خفیف باشد درمان دارویی می تواند مفید واقع شود، به شرطی که ترمور ایجاد شده بخش های مرکزی بدن را درگیر نکند. هالت و همکاران اثبات کردند که ترکیب ایزونیازید با پریدوکسین می تواند در تعداد کمی از بیماران مبتلا به اِم اِس که لرزش مخچه ای شدید وضعیتی داشتند مؤثر واقع شود. رایس و همکاران نیز به تأثیر مثبت تزریق اوندانسترون داخل ورید در ترمور شدید مخچه ای اذعان داشتند.
تزریق بوتوکس در درمان دیسفونی
همان‌طور که قبلاً ذکر شد تزریق بوتوکس می تواند یک درمان نوید بخش و مؤثر برای دیسفونی انقباضی نزدیک کننده باشد و برای درمان دیسفونی انقباضی دور کننده و ترمور صوتی نیز به کار می رود. این ادعا توسط بیانیه کنفرانس رشدی تأیید شده است. NIH پیشنهاد می کند بهتر است از رویکرد گروهی بین رشته ای در مورد درمان بوتوکس استفاده کنیم و با کمک گرفتن از متخصص گوش و حلق و بینی، آسیب شناس گفتار و زبان، متخصص مغز و اعصاب و ثبت‌کننده الکترونی عضله روی اختلالات صوت و گفتار کار کنیم. در حالت عادی، پزشک متخصص مقدار کمی از سم عصبی بوتولینوم نوع A را به داخل عضلات خاص تزریق می کند، که باعث ایجاد انسداد در محل اتصال عصب ـ عضله می شود و اسپاسم عضلانی ایجاد شده به دلیل فعالیت بیش از حد عصبی سیستم مرکزی را کاهش می دهد. به علاوه، این سم می تواند عضله را ضعیف‌تر کرده و به درمان کمک کند. هیچ گزارشی مبنی بر کارایی بوتوکس در درمان ترمور صوتی بیماران مبتلا به اِم اِس چاپ نشده است. NIH خاطر نشان کرد که بهتر است این درمان برای بیماران انتقال عصب عضله و اختلالات عصب شناختی (مانند اِم اِس) به کار نرود. با اینکه انسداد راه هوایی و اختلال بلع نادرند و به طور گذرا و موقتی روی می دهند، اما زندگی بیمار را در معرض خطر قرار می دهد و باید در تصمیم‌گیری بالینی مدنظر قرار گیرد.
تاثیر گفتاردرمانی در درمان اختلالات
هنگام انتخاب داروی مناسب در درمان باید هدف را با بیمار در میان گذاشت تا عوارض جانبی این دارو ها را با در نظر گرفتن نتایج عملکردی آن ها به حداقل رساند. دیزارتری آتاکسیک ناشی از اِم اِس علائم گفتاری و صوتی خاصی دارد که پس از تخریب عمومی میلین در مخچه پدیدار می شود. آسیب شناس گفتار و زبان می تواند با ارزیابی کامل ویژگی های ترمور صوتی، سرعت دیادو کوکنتیک، شکست های تولیدی غیرعادی، تغییرات بلندی، تکیه مساوی و بیش از حد و اختلال نوای گفتار معیار مناسبی برای درمان ایجاد کند. استفاده از وسایل الکترونیکی مانند ضبط صوت، نرم‌افزار های کامپیوتری آزمایشگاهی مخصوص گفتار و صوت و تجهیزات بازخورد زیستی الکتریکی ـ عضلانی می تواند به آسیب شناس گفتار و زبان در تصمیم گیری کمک کند و اطلاعات خوبی را درباره‌ی شرایط بیمار قبل و بعد از مصرف دارو فراهم کند.
دارو درمانی برای خستگی
خستگی یکی از شایع ترین و ناتوان کننده ترین علائم بیماری اِم اِس است. مطالعات چاپ شده نتایج امید بخشی را با استفاده از آمانتادین و پمولین در درمان خستگی ناشی از اِم اِس گزارش کرده اند. اسمیت و شاپیرو عملکرد دارو های مورد استفاده در درمان خستگی ناشی از اِم اِس را مورد بررسی قرار دادند. آمانتادین یک داروی ضد ویروس آنفولانزا است که گاهی اوقات در تسکین خستگی بیماران مبتلا به اِم اِس مؤثر است، اما مکانیزم عمل دارو هنوز مشخص نشده است. پمولین (سیلرت) یک تحریک کننده‌ی خفیف سیستم اعصاب مرکزی است که در اصل برای اختلال بیش فعالی و نقص توجه و حمله خواب به کار می رود و در درمان خستگی نیز مفید است. فلوکستین (پروزاک) برای بیماران مبتلا به اِم اِس تجویز می شود زیرا تأثیر دو جانبه ای بر روی خستگی و افسردگی دارد. تامسون بیان کرد که استفاده از انسداد کننده های کانال پتاسیم، دیامینوپریدین و آمینوپریدن در درمان خستگی ناشی از اِم اِس مؤثرند. با این حال این دو دارو هنوز توسط اداره دارو و غذای آمریکا تأیید نشده اند. شاپیرو خستگی ناشی از اِم اِس را در چهار گروه قرار داد و برای هر کدام استراتژی درمانی خاصی پیشنهاد کرد. تشخیص افتراقی نوعی خستگی بسیار مهم است زیرا تصمیم گیری درمانی مناسب را در پی دارد. مقیاس های مختلفی برای اندازه گیری خستگی وجود دارند که از جنبه های مختلف، خستگی در بیماران اِم اِس را درجه بندی می کند. علائم دیزارتری و دیسفونی بر اثر خستگی ناشی از اِم اِس تشدید می شوند. بیمار از گفتار شل یا صوت ضعیف هنگام خستگی یا بعد از صحبت کردن های طولانی شکایت می کند. البته این مشکلات قابل پیش بینی است، زیرا تولید گفتار و صوت نیازمند حرکات سریع، پیچیده، هماهنگ و ظریف عضلات تنفسی، حنجره و دهان است. سستی و خستگی عصبی دو عاملی هستند که علائم دیزارتری و دیسفونی را به طور موقت تشدید می کنند. با انتخاب استراتژی های درمانی مناسب و کنترل تأثیر دارو های خاص روی گفتار و صوت توسط پزشک و آسیب شناس گفتار و زبان بهترین نتیجه حاصل خواهد شد.
سوالات متداول:
1-در صورت بارداری یا قصد بارداری، آیا باید مصرف داروهای ام‌اس قطع شود؟
بسیاری از داروهای ام‌اس در دوران بارداری ممنوع هستند و باید با نظر متخصص پیش از بارداری تغییر یا قطع شوند. برنامه‌ریزی بارداری در بیماران ام‌اس باید با همکاری پزشک متخصص مغز و اعصاب و متخصص زنان انجام شود.
2-چه زمانی باید داروی ام‌اس تغییر داده شود؟
در صورت بی‌اثر بودن دارو، بروز حملات جدید، عوارض شدید یا نتایج تصویربرداری نگران‌کننده، پزشک ممکن است داروی بیمار را تغییر دهد یا دارویی با اثربخشی بالاتر تجویز کند.
دیزارتری نوعی اختلال حرکتی در تکلم بوده که به علت آسیب به سلول های عصبی ایجاد می شود و انواع مختلفى دارد. دیزارتری صحبت کردن را برای فرد مبتلا به این اختلال مشکل می کند. هنگامی که عضلات درگیر در صحبت کردن ضعیف باشند، صحبت کردن سخت شده و دیزارتری اتفاق می افتد که ناشی از آسیب مغز است. دیزارتری نوعی اختلال حرکتی گفتار می باشد که می تواند طیف خفیف تا شدیدی داشته باشد. دیزارتری احتمال دارد در بدو تولد یا بعد از بیماری یا جراحی اتفاق بیفتد. به طور کلی هر چیزی که موجب بروز آسیب سیستم اجرایی مغزی شود، می تواند باعث بروز دیزارتری نیز بشود. افراد مبتلا به اختلال دیزارتری باید برای ارزیابی و درمان این اختلال به متخصص گفتاردرمانی دیزآرتری مراجعه کنند. گفتاردرمان متخصص با ارزیابی دیزارتری بررسی می کند که به کدام نوع دیزارتری مبتلا هستید تا درمان دقیق تری برای شما انتخاب کند. گفتاردرمانی و ارزیابی دیزارتری که به طور صحیح و دقیق انجام شود، به درمان این اختلال کمک فراوانی می کند. مرکز تخصصی گفتاردرمانی دکتر صابر، بهترین مرکز گفتاردرمانی در تهران، با سابقه بالا در زمینه درمان اختلالات گفتاری از جمله لکنت زبان، دیزارتری اختلالات بلع و تکلمی وابسته به سکته و… با استفاده از درمان های تخصصی و به روز، به ارائه خدمات گفتاردرمانی در منزل و در محیط کلینیک در دو منطقه شمال غرب و شرق تهران مشغول می باشد.
تمام بیماران مبتلا به دیزارتری کاندیدای مناسب برای شروع درمان نیستند و صرفاً داشتن مشکل در گفتار و صوت نمی تواند دلیل خوبی برای شروع درمان باشد، پیش آگهی میزان بهبودی بر اساس این موارد صورت می‌گیرد: شدت و سرعت پیشرفت، پاسخ به مداخلات دارویی، نوع و تعداد سیستم های گفتاری درگیر و علائم حرکتی – شناختی – رفتاری، حمایت شرکای ارتباطی و محیط ارتباطی و انگیزه و امکان اجرای درمان. بعد از ارزیابی رسمی توسط آسیب شناس گفتار و زبان یا همان گفتاردرمانی و درمان آزمایشی (در صورت امکان) اهداف بلند مدت درمانی مشخص می‌شوند. افراد مبتلا به دیزارتری گاهی اوقات با بیماری دیگری متولد می شوند که منجر به آن می شود، یا ممکن است آسیب یا بیماری ای را تجربه کنند که بعداً باعث آن می شود. کلینیک گفتاردرمانی دکتر صابر، بهترین مرکز گفتاردرمانی در تهران، با استفاده از درمان های تخصصی و حرفه ای به درمان اختلالات گفتاری کودکان و بزرگ سالان همچون گفتاردرمانی لکنت زبان، گفتاردرمانی دیزارتری، اختلالات بلع و… می پردازد و هم چنین خدمات گفتاردرمانی انلاین،و گفتاردرمانی در منزل را نیز دارا می باشد.
انواع رویکردهای گفتاردرمانی دیزارتری
رویکردهای درمانی مختلفی در درمان دیزارتری مطرح شده‌اند که بستگی به مشکلات خاص بیمار و نتایج مورد انتظار دارند. در این میان، تکنیک های توانبخشی بسیاری مطرح شده است که این موارد را هدف قرار می دهد:
وضعیت مناسب قرار گرفتن بدن، ثبات، تمرینات دهانی، تنفس دیافراگمی، تمرینات تولید و صوت، خود کنترلی فعال، استفاده از تکنیک های جبرانی رفتاری، پروتز و وسایل الکتریکی کمک کننده، حذف رفتار هایی که در انتقال پیام تداخل ایجاد می‌کنند، ارتقاء مهارت های ارتباطی بین بیمار مبتلا به دیزارتری و شریک ارتباطی وی، انتقال مهارت های جدید در درمان های گروهی و جامعه، آموزش ماهیت اختلال و مناسب بودن استراتژی های درمانی به اطرافیان بیمار در مدرسه، محل کار و خانواده و ابزارهای ارتباطی مکمل. انتخاب رویکرد های درمانی مناسب و تصمیم گیری درباره زمان شروع درمان با در نظر گرفتن ویژگی های اختلال گفتاری و تاثیر آن ها بر قابلیت فهم و طبیعی بودن گفتار صورت می گیرد.
دیزارتری نوعی اختلال گفتاری بوده که به دلیل ضعف عضلات ایجاد می شود. برای درمان دیزارتری،
روش های ارزیابی دیزارتری
ارزیابی دیزارتری و دیسفونی به صورت رسمی و غیر رسمی صورت می گیرد. ارزیابی استاندارد شامل موارد زیر می شود:
١) گرفتن اطلاعات زمینه ای
2) بررسی ساختار و عملکرد مکانیزم دهانی لب ها ،دندان ها ،زبان فک پایین، سخت کام و نرم کام.
۳) ارزیابی حمایت تنفسی از طریق ثبت مقدار زمان کشش “آ” یا “ای” توسط بیمار در حالت طبیعی باید بیش از ۲۰ ثانیه باشد.
۴) توصیف عملکرد حنجره از طریق تجزیه و تحلیل کیفیت صداسازی: ممتد، نرم، غیر عادی، با ترمور ،خشن، نفس آلود.
۵) تعیین سرعت و هماهنگی اندام های تولیدی سرعت دیادو کوکنتیک هنگام تولید مکرر و سریع پا تا کا در حالت طبیعی باید ۱۲-۱۰ بار در مدت ۵ ثانیه تولید شود.
6) طبقه بندی اختلالات موجود در تنفس ،آواسازی تولید تشدید و نوای گفتار حین محاوره خود بخودی.
ارزیابی دیزارتری از نوع رسمی
1) آزمون های تولیدی این آزمون ها اختلالات تولیدی خاص را از اختلالات تولیدی عمومی تمییز می دهد، عملکرد فرد را روی واجه ای خاص تعیین می کند و نوع جایگاه و بافت خطا را بررسی می کند. برنتال و بنکسون آزمون های تولیدی مختلف را به طور تفصیلی مرور کردند. اما به دلیل شکست های غیر عادی تولید در اختلالات عصب شناختی عمومی نظیر ام اس غالباً آزمون های رسمی تولیدی کمک کننده نیستند.
2) درجه بندی قابلیت فهم در جملات و واژه ها به این صورت که نمونه گفتار ضبط شده توسط فردی که با موضوع آشنا نیست مورد قضاوت قرار می گیرد. ارزیابی قابلیت فهـم گفتار در دیزار تـری (يوركستون و همکاران).
3) بررسی خواندن شفاهی این آزمون با استفاده از متنی صورت می گیرد که از لحاظ آواشناختی استاندارد شده است و می تواند سرعت خواندن متن را بر حسب تعداد کلمات در دقیقه و نوای گفتار را (مانند) عبارت بندی و طبیعی بودن جریان گفتار مورد بررسی قرار دهد (متر).
4) آوانویسی سه دقیقه نمونه گفتار خود بخودی ضبط شده و تجزیه و تحلیل آن. برای مثال بیمار شغلش را به طور مفصل توصیف می کند و گفتار وی ضبط می شود. این ارزیابی اطلاعاتی درباره این موارد را فراهم می آورد: سرعت گفتار، کنترل و حمایت تنفسی، تعداد کلمات گفته شده در واحد تنفسی، دقت تولیدی، قابلیت فهم گفتار، تعداد کلمات درک شده تقسیم بر تعداد کل کلمات گفته شده و تکیه آهنگ و روان بودن گفتار محاوره ای.
درمان دیزارتری
در زیر لیستی از رویکرد های مختلف برای درمان اختلالات بلندی صدا، کیفیت صوت، تولید و نوای گفتار در گفتاردرمانی دیزارتری آمده است:
-وضعیت مناسب نشستن، حمایت سر و تنه
-یادگیری تکنیک های تنفس دیافراگمی
-استفاده از اسپیرومتر برای کنترل دم لازم و کافی برای گفتار
-تمرین روی عبارت بندی (حداکثر تعداد واژه ها در هر واحد تنفسی) هنگام خواندن با صدای بلند و سپس هنگام محاوره
-بلندی یکنواخت ضبط صدا هنگام خواندن از روی متونی که در آن ها زیر کلمات خاصی خط کشیده شده است (خواننده باید این کلمات را با صدای بلندتر بیان کند زیرا اهمیت معنایی دارند)
-تمرین جهت بهبودی سیستم تنفس برای گفتار
-تمرینات نرم کامی برای بهبودی کفایت کامی – حلقی
-افزایش حمایت تنفسی برای گفتار
-تمرین تولیدی روی همخوان های انفجاری و همخوان های خیشومی هم جایگاه (یعنی تمرین روی تولید «ب، م» و «د، ن» با کمک لیستی از واژه های جفت کمینه)
-ضبط صوت و استفاده از نرم‌افزارهای کامپیوتری گفتار جهت کنترل شکستهای آوازسازی و تشخیص کیفیت صوتی مطلوب
-تمرین روی مهارتهای جدید هنگام خواندن با صدای بلند و هنگام محاوره
-تمرینات دهانی روی لب‌ها، زبان، نرمکام و فک پایین جهت بهبود دامنه حرکت، قدرت، سرعت و هماهنگی
-استفاده از ضبط صوت یا نرم‌افزار کامپیوتری گفتار برای کنترل دقت تولیدی
-تمرین روی مهارت جدید هنگام خواندن با صدای بلند و محاورات گروهی با تاکید بر وضوح، قابلیت فهم و طبیعی به نظر رسیدن گفتار
-مقابله با الگو های غیر طبیعی یکنواختی گفتار و تمرین روی تغییرات طبیعی در بلندی، کشش و زیر و بمی واژه های کلیدی در عبارات و جملات
-تمرین روی تاکید کردن روی واژه‌های مهم هنگام سوال و جواب: «مریم کجا رفت؟» … «مریم به خانه رفت.»
-خط کشیدن زیر کلمات کلیدی معنادار و تاکید روی آن ها هنگام خواندن متن
-استفاده از ضبط صوت جهت کمک به بیمار در تشخیص پارامتر های تکیه طبیعی صوت هنگام تغییر بلندی، کشش یا زیر و بمی صوت (ارزیابی موارد فوق به صورت جداگانه یا در ترکیب با یکدیگر صورت می گیرد)
-استفاده از نرم‌افزار های کامپیوتری گفتار جهت کمک به اعمال تغییرات مورد نظر در فرکانس پایه و شدت
-زیر و بمی یکنواخت
-شناسایی و تمرین روی تغییرات یا الگو های طبیعی آهنگین گفتار در واحد های تنفسی
-تمرین روی آهنگ افتان هنگام بیان جملات خبری و آهنگ خیزان هنگام بیان جملات پرسشی
-کنترل سرعت گفتار از طریق مکث کردن در مکان های مناسب و منطقی جهت بهبود تولید و هماهنگی سیستم ها، واحد های تنفسی و تسهیل درک توسط شنونده
-استفاده از ابزار های کنترل سرعت نظیر تخته سرعت سنج بازخورد تاخیری شنیداری یا تخته حروف الفبا؛ انتقال توانایی کنترل سرعت در موقعیت های مختلف بدون استفاده از دستگاه
غربال گری وضعیت شناختی، شنوایی و بینایی نیز در برنامه ریزی گفتاردرمانی دیزارتری اهمیت دارد. آموزش فعالانه گوش کردن و خود کنترلی که به مهارت های تمییز و صحت شنیداری نیاز دارد، در حوزه کاری گفتار درمانگر قرار می گیرد. مستیلو گزارش داد که نتایج شنوایی سنجی با تون خالص در بیشتر بیماران مبتلا به ام اس طبیعی است. شنوایی محیطی طبیعی است؛ اما نقایص شنیداری مرکزی که توسط پاسخ های برانگیخته شده شنیداری در ساقه مغز مورد ارزیابی قرار می گیرند، در ۸۰-۶۲ درصد از بیماران دچار نقص بوده است. در نتیجه تمییز آوا های گفتاری در محیط های پر سر و صدا، پردازش اطلاعات به صورت دو گوشی، کنترل بلندی و پیدا کردن جهت صدا صدمه می بیند. علائم بینایی نظیر التهاب عصب بینایی، نیستاگموس، دوبینی و تقطیع بینایی غالباً در بیماران مبتلا به ام اس دیده می شود و روی تصمیمات ارجاعی، محرک بینایی مورد استفاده در درمان و مناسب بودن دستگاه های ارتباطی جایگزین تاثیر می گذارد. رائو و همکاران متوجه شدند که شیوع نقایص شناختی در بیماری ام اس بالا است (۶۰-۴۰) اما معمولاً به صورت خفیف بروز می کند. ارزیابی رسمی شناخت می تواند اختلالات شناختی ناشی از ام اس نظیر مشکل در توجه، سرعت و ظرفیت پردازش اطلاعات حافظه و روانی گفتار را شناسایی کند. رائو یک آزمون غربال گری عصبی – روان شناختی برای بیماران مبتلا به ام اس طراحی کرد که در مدت ۲۰ تا ۳۰ دقیقه قابل انجام است. این آزمون اختلالات شناختی در حوزه های خاص را مورد ارزیابی قرار می دهد. اطلاعات کاملی که از وضعیت شناختی بیمار به دست می آید، به تصمیم گیری درباره استراتژی های مورد استفاده برای یادگیری جدید و حافظه کمک کرده و در درمان دیزارتری به روش گفتاردرمانی کار می رود و نتایج مورد انتظار را پیش بینی می کند.
ارزیابی حرکتی گفتار در گفتاردرمانی دیزارتری
در ارزیابی حرکتی گفتار و صوت یا همان دیزارتری می توان از فرم ۲-۱ استفاده کرد.
ارزیابی حرکتی گفتار و صوت
نام بیمار: پزشک ارجاع دهنده:
تاریخ تولد: تشخیص پزشکی:
شغل: تاریخ شروع بیماری:
شرکای اصلی ارتباطی:
داروهای مورد استفاده:
(الف) اطلاعات زمینه ای:
توصیف مشکل گفتار / صوت
تغییرات بیماری تا به امروز:
نیازهای ارتباطی:
آسیب های دیگر خستگی بینایی شنوایی شناخت حرکتی
درمآن های قبلی:
ب) ارزیابی دهانی
لب ها:
زبان:
نر مکام:
دندآن ها:
سخت کام:
فک پایین:
پ) ارزیابی پردازش های حرکتی گفتار و صوت
۱) تنفس
پوسچر : تعادل هنگام نشستن کنترل تنه کنترل سر
الگوی تنفسی: ترقوه ای سینه ای شکمی
– نتیجه آزمون عملکرد ریوی:
– اندازه گیری تلاش دمی: با استفاده از اسپیرومتر
کنترل تنفسی :گفتار کشیدن “آ” …………… ثانیه کشیدن ای ……………… ثانیه هنجار: (۲۳-۲۰ ثانیه)
شمردن از ۱ تا ۵۰ در یک نفس هنجار: ۱۷ ثانيه ……………………..
دم عمیق در ۵ ثانیه و بازدم طولانی (۱۰) ثانیه ………………………
بلندی در محدوده طبیعی کاهش یافته یکنواخت کاهش تدریجی بیش از حد متغير شکست آواسازی
افزایش تدریجی بلندی شمارش از ۱ تا ۱۵ نجوا، ۵ (فریاد)
زیر و بمی: در محدوده طبیعی بالا پایین یکنواخت شکست زیر و بمی
کنترل زیر و بمی: با صدای بلند بخوانید دو ،ر ،می ،فا ،سو ،لا تی دو
مناسب ترین زیر و بمی برای بهترین کیفیت صوت ——– زیر و بمی عادتی
– کیفیت: در محدوده طبیعی / خشن پرفشار نفس آلود گرفته ترمور صوتى عرعر چاکنایی
۳) تولید
در محدوده طبیعی تولید غیر دقیق همخوآن ها خرابگویی واکه ها شکستهای تولیدی غیر طبیعی جانشینی یا حذف واجها کاهش سرعت دیادو کو کنتیک در ۵ ثانیه
/p/—/t/—/k/—- هنجار = ۲۸-۲۶ بار در ۵ ثانیه
pataka —- هنجار = ۱۲-۱۰ بار در ۵ ثانیه
قابليت فهم گفتار: – در واژه ها — در جملات — در محاوره
(۴) تشدید
در محدوده طبیعی بیش خیشومی کم خیشومی فرار هوا از بینی
(۵) نوای گفتار
در محدوده طبیعی سرعت آهسته تا سرعت زیاد، سرعت متغیر، فواصل طولانی بین واژه ها، سکوت های نامناسب بین واژه ها، کاهش تکیه تکیه مساوی و بیش از حد گفتار مقطع، بلندی بیش از حد و متغیر
ت) تشخیص افتراقی دیزارتری دیزارتری اسپاستیک
بلندى يکنواخت و کاهش یافته
بیش خیشومی و صوت خشن
توليد غير دقيق
دیزارتری آتاکسیک بلندی متغیر و بیش از حد اختلال در کنترل بلندی صوت خشن یا لرزش صوتی اختلال در کیفیت صوت شکست های غیر عادی تولیدی اختلال تولیدی
دیزار تری مختلط
زیر و بمی یکنواخت و کاهش تکیه تکیه مساوی و بیش از حد
