بهترین مرکز تشخیص و درمان ام اس دکتر صابر- کاردرمانی در ام اس -گفتار درمانی در ام اس

مرکز درمان ام اس در تهران دکتر صابر

بهترین مرکز درمان ام اس دکتر صابر با بیش از 15 سال سابقه توانبخشی در زمینه بیماران ام اس به مدیریت جناب آقای دکتر صابر مدرس دانشگاه شهید بهشتی مجهز به بخش کاردرمانی و گفتار درمانی تخصصی در بیماران ام اس می باشد. مرکز کاردرمانی دکتر صابر در دو شعبه غرب تهران(کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) و شعبه شرق تهران(کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران) با 48 نیروی مجرب کاردرمان و گفتار درمان، شامل بخش کاردرمانی جسمی ، تعادلی و هماهنگی حرکتی مجهز به امکانات مختلف مکانوتراپی می باشد که به درمان بیماران ام اس در زمینه ارائه تمرینات کششی، تقویتی و تعادلی و جلوگیری از ایجاد دفورمیتی و کاهش علایم پیشرونده بیماری در فاز حاد می باشد. تقویت ماهارت های دستی در بخش کاردرمانی دست، بهبود مهارت های تنه و پاها در کاردرمانی جسمی موجب پیشرفت بیماران در استقلال مهارت های حرکتی و جا به جایی می گردد.

جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتار درمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

خدمات گفتار درمانی در کلینیک توانبخشی ام اس دکتر صابر شامل بهبود مهارت های بلع، تقویت عضلات فک و صورت و افزایش حجم تنفسی، تقویت روانی گفتار و بهبود حرکات زبانی می باشد. استفاده از تکنیک ها و تمرینات گفتار درمانی در روند بهبود گفتار بیماران ام اس بسیار موثر می باشد.

کاردرمانی در منزل در بیماران ام اس

یکی دیگر از خدمات مرکز توانبخشی دکتر صابر کاردرمانی در منزل برای بیماران ام اس می باشد. پس از ارزیابی دقیق وضعیت بیمار توسط جناب آقای دکتر صابر مراجعین می توانند از خدمات کاردرمانی در منزل مرکز کاردرمانی دکتر صابر بهرمند شوند. متخصصین مجرب و با سابقه مرکز کاردرمانی آماده خدمت رسانی به شما عزیزان در اقصی نقاط تهران می باشند.

گفتار درمانی در منزل در بیماران ام اس

گفتار درمانان مرکز توانبخشی دکتر صابر در زمینه بیماران ام اس به ارائه خدمات گفتار درمانی با تکنیک های پیشرفته دنیا در داخل منزل می باشند. گفتار درمانی در زمینه مشکلات بلع نیز موثر است

مروری بر شیوع ام اس

اپیدمیویوژیست ها سوالاتی در خصوص الگوی سلامتی و بیماری جمعیت مطرح می کنند که پاسخ هایشان برای تعیین عوامل خطرساز، علت یابی و تعیین پروتکل های درمانی کمک کننده است.

تعداد افراد مبتلا به ام اس چند نفر است؟ آمار اپیدمیولوژی اعلام می کند که بین 2 الی 5/2 میلیون نفر در سرار جهان به ام اس مبتلا هستند. توزیع ام اس در جهان نابرابر است. کمترین شیوع ام اس در هنگ کنگ با آمار 77/0 نفر در هر 100 هزار نفر است و بیشترین شیوع آن با متوسط 240 در هر 100 هزار نفر مربوط به کانادا است.
چه افرادی به مالتیپل اسکلروزیس (MS) دچار می شوند؟ عوامل ژنتیکی، اجتماعی دموگرافیکی و محیطی متفاوتی برای تعیین احتمال ابتلا به ام اس شناخته شده است. منابع اپیدمیولوژیک موثر بودن هر دو نوع عامل خطرساز ژنتیکی و محیطی را گزارش کرده اند. شواهد موجود نشان می دهند افرادی که استعداد ژنتیکی خاصی برای ابتلا به ام اس دارند، اگر در معرض یک یا چند عامل محیطی قرار گیرند به بیماری ام اس مبتلا می شوند.

فاکتورهای ژنتیکی بیماران ام اس در مردان و زنان

عوامل متعددی استعداد ژنتیکی ابتلا به ام اس را تعیین می کند. این فاکتورها شامل سرعت متفاوت ابتلا به ام اس در زنان و مردان افزایش خطر ابتلا به بیماری در افراد دارای خوشاوند درجه یکمبتلا به ام اس و شیوع متفاوت ابتلا به ام اس در میان نژادهای مختلف می باشد. یافته ها نشان داده اند که شیوع ام اس در میان زنان 2 الی 3 برابر مردان است و به طور متداول شروع این بیماری در زنان 5 سال زودتر از مردان اتفاق می افتد ولی زنان دچار ام اس نسبت به مردان مبتلا، عمر طولانی تری دارند. عامل ژنتیکی دیگری که توسط پژوهشگران مورد تایید قرار گرفته است، وجود خویشاوند دچار ام اس می باشد. داشتن فامیل درجه یک مبتلا به این بیماری ( همچون والدین، فرزندان و خواهر و برادر) خطر مبتلا را به میزان 20 تا 40 درصد افزایش می دهد، به طوری که شیوع حدود 1 نفر در هر 1000 نفر به شیوع 1 نفر در هر 20 یا 25 نفر تبدیل می شود.

در صورت ابتلای هر کدام از والدین( پدر یا مادر) به ام اس ممکن است الگوهای متفاوتی از ابتلا وجود داشته باشد که در خصوص این موضوع هنوز اختلاف نظر وجود دارد. پژوهش هایی که بر روی خواهر و برادران انجام شده است ارتباط ژنتیک و محیط را در رشد بیماری موثر دانسته اند. تحقیقات حاکی از وجود تشابهاتی در سن شروع علایم اولیه طول دوره ی بیماری و شدت بیماری میان خواهر و برادران غیر دوقلو است. همچنین اگر یکی از دوقلوهای تک تخمکی دچار ام اس شده باشد خطر ابتلای دیگری به میزان 24 درصد افزایش می یابد. در صورتی که خطر ابتلای دوقلوهای دو تخمکی ها تنها 3 درصد می باشد. استعداد ابتلای به ام اس به گروه های نژادی نیز بستگی دارد. شیوع ام اس در میان سفید پوستان بسیار شایع تر از سیاه پوستان و اسپانیایی ها است. ایران نیز در ابتلا به بیماری ام اس جزء 10 کشور اول دنیا بوده و با 70 هزار نفر مبتلا به ام اس رتبه اول ابتلا به ام اس در خاورمیانه را داراست.

از میان شهرهای ایران شیوع این بیماری در استان اصفهان از 5 در 100 هزار نفر، هم اکنون به 60 در 100 هزار نفر رسیده است که از میانگین جهانی نیز بیشتر است. این آمار بالا موجب شده که اصفهان را پایتخت ام اس ایران معرفی کنند. فرضیه های تفاوت نژادی علت این عامل را تفاوت در متابولیسم ویتامین D ( که ثانویه به تفاوت در رنگ پوست و آنتی ژن لکوسیتی انسانی(HLA) میباشد) گزارش کرده اند. این آنتی ژن ها گروهی از ژن های روی کروموزوم 6 هستند که نقش بسزایی در عملکرد ایمنی ایفا می کنند.

فاکتورهای اجتماعی- دموگرافیکی در ام اس

ام اس در هر سنی می تواند اتفاق بیفتد اما بیشترین سن شروع ام اس بین 20 تا 40 سالگی است. شروع این بیماری در افراد زیر 15 سال ( با آمار 3 تا 5 درصد) و در افراد بالای 50 سال ( با آمار 3 تا 12 درصد) بسیار نادر است. با توجه به گروه سنی، امید به زندگی در حدود 3 تا 7 سال کاهش می یابد و به طور کلی امید به زندگی تاثیر بسزایی بر کیفیت زندگی دارد. به عنوان مثال اخیرا پژوهشی در خصوص زمان بقا در مبتلایان به ام اس بیان کرده است که متوسط زمان زنده ماندن بعد از ابتلا به این بیماری 41 سال است در صورتی که جمعیت مشابه غیر مبتلا به ام اس به طور متوسط 49 سال زندگی می کنند. به علاوه آمار قابل توجهی در خصوص متوسط زمان زنده ماندن از لحظه شروع ام اس در مراجعان ام اس نوع عودکننده – پس رونده (43 سال) در مقایسه با ام اس نوع پیشرونده اولیه (26 سال) ارائه است.

فاکتورهای محیطی در بروز ام اس و عاقبت بیماری ام اس

عرض جغرافیایی و مهاجرت: شیوع ام اس در مناطقی که از خط استوا فاصله بیشتری دارند، بیشتر است. کانادا یکی از کشورهایی است که در آن سرعت شیوع ام اس ( با حدود 240 نفر در هر 100هزار نفر) به میزان قابل توجهی بالاست. این در حالی است که سرعت شیوع در کشورهای نزدیک به استوا ( همچون ژاپن، چین، آفریقای جنوبی، هند) تنها به 10 نفر در هر 100 هزار نفر می رسد. نخستین بار ارتباط میان عرض جغرافیایی و ام اس با مطالعاتی در خصوص مهاجرت تعیین شد. این مطالعات نشان داد که خطر ابتلا به ام اس در افرادی که قبل از 15 سالگی از مناطق با ریسک بیشتر( دورتر از خط استوا) به مناطقی با ریسک کمتر( نزدیک به خط استوا) مهاجرت کردند، کاهش یافته است.

ولی در افرادی که از مناطق کم ریسک به مناطق با ریسک بیشتر مهاجرت کرده بودند، خطر ابتلا به ام اس کم باقی ماند. احتمالا فاکتورهای ژنتیکی در مسئله تنوع جغرافیایی ام اس نقش مهمی دارند ولی با این حال فرضیه هایی هست که تفاوت در دریافت نور خورشید و در نتیجه سطح ویتامین D را در رشد بیماری در مناطق جغرافیایی متفاوت موثر می داند. مناطق جغرافیایی شمالی تر در طول سال ساعات کمتری نور خورشید دریافت می کنند و ممکن است همین مسئله علت رشد بیشتر ام اس در این مناطق باشد. در پژوهشی با پیگیری 30 ساله بیان شده است که میزان ابتلای افراد به ام اس با افزایش سطح ویتامین D کاهش یافته است.

سیگار: یکی از عوامل خطرساز ابتلا به ام اس، سیگار کشیدن است. افزایش لوکوسیت های خون محیطی نشانه های التهابی و تغییراتی که در مویرگ های خونی و نفوذ پذیری سد خونی – مغزی اتفاق می افتد، مواردی است که برای ارتباط سیگار کشیدن با ام اس می توان نام برد. به علاوه در افرادی که دوز بیشتری سیگار مصرف می کنند ( بیشتر از 20 نخ سیگار در روز) نسبت به کسانی که هرگز سیگار نکشیده اند، احتمال ابتلا به ام اس به میزان دو برابر افزایش می یابد. همچنین شواهدی مبنی بر ارتباط سیگار با دوره های شدید ام اس در دست می باشد( برای مثال در عرض 5 سال فرد سیگاری مبتلا به ام اس برای راه رفتن به کمک نیاز دارد.)

ویتامین D : ارتباط میان سطح ویتامین D و رشد و شدت ام اس از چند سال پیش مورد توجه پژوهشگران قرار گرفته است. ویتامین D ، متابولیسم کلسیم را در بدن پشتیبانی می کند، به عنوان هورمون عمل می کند و خاصیت ضد التهابی دارد. ویتامینD علاوه بر تاثیر مثبت بر سیستم ایمنی، خاصیت ضد پرولیفراتیو و نوروترنسمیتری ویژه ای دارد. فاکتورهای موثر بر سطح این ویتامین بدن، شامل قرار گرفتن در معرض نور خورشید، مصرف مواد غذایی غنی و عامل ژنتیکی می باشد. اکثر افراد دچار ام اس سطح ویتامین D پایینی دارند.علت تاثیر ویتامین D موجود در منابع غذایی بر روند این بیماری هنوز مشخص نشده است. پژوهش ها تاکید دارند که ویتامینD در پیشگیری از ابتلا به ام اس نقش موثری دارد. همچنین بعد از ابتلا به این بیماری، استفاده از ویتامینD در کاهش سرعت عود ام اس موثر است. با این حال برای تعیین دوز مناسب و زمان مناسب مداخله به تحقیقات بیشتری نیاز است.

دوره های بیماری ام اس

ام اس براساس سیر بیماری به اشکال زیر تقسیم می شود: عود کننده – پس رونده(RR) ، پیشرونده ثانویه(SP) پیشرونده اولیه(PP)، پیشرونده- عودکننده(PR). عود به معنی ظاهر شدن علایم جدید، بدتر شدن یا فعال شدن مجدد علایم گذشته است. ظاهر شدن یا تغییر علایم حداقل باید 24 ساعت به طول بیانجامد. دوره عود جدید باید 30 روز بعد از دوره عود قبل باشد و این دوره نباید به علت عفونت یا تغییر دمای بدن ایجاد شده باشد.

انواع ام اس (MS)- ام اس خفیف و ام اس بدخیم

نوع RRMS عود کننده پس رونده: 85 درصد مبتلایان در این گروه قرار دارند.

بهبودی کامل یا نسبی عملکرد پی از عود علایم: بین دوره های حمله، بیماری پیشرفت نمی کند، بلکه حملات به صورت حاد طی دوره های چند روزه، چند ماهه و گاهی در طول سال ادامه دارند. مراجع پس از آن، یک دوره بهبودی را تجربه می کند.

نوع SPMS پیشرونده ثانویه: 50 درصد افراد دچار RRMS طی 15 سال بعد از تشخیص به SPMS انتقال می یابند.

آغاز دوره عود و فروکش به دنبال پیشرفت بیماری، با یا بدون عود گاه به گاه در عملکرد فرد. بیماری به مرور زمان پیشرفت می کند. در 80 درصد موارد پس از 25 سالگی رخ می دهد.

نوعPPMS پیشرونده اولیه: تقریبا 10 درصد

بدتر شدن علایم در طول زمان و به صورت تدریجی ولی مدام. در این نوع ام اس نوساناتی وجود دارد ولی دوره عود مجزایی وجود ندارد. از هنگام شروع بالینی بیماری پیشرفت تدریجی به سوی معلولیت وجود دارد.

نوع PRMS پیشرونده عود کننده: 5 درصد

دوره پیشرفت بیماری- با یا بدون بهبودی – با عود مجزا مشخص می شود. بیماری بین دوره های حمله به طورپیوسته ای بدتر می شود. در این نوع به سیر پیشرونده اولیه ی بیماری عودهای حاد اضافه می شود.

علائم و نشانه های ام اس چیست

ابتلا به ام اس علائم و نشانه های خاصی در فرد ایجاد می کند. ممکن است در ارزیابی های بالینی متخصصان توانبخشی و نورولوژی علائمی همچون دیس آرتری و اسپاستیسیتی مشاهده شود و نشانه هایی همچون خواب رفتن دست و پا، خستگی و تغییرات بینایی توسط فرد مبتلا احساس شود. اخیرا افرادی به نام الموسلیمانی و لوبلین بیش از 62 مورد از علائمی و نشانه های ام اس را تعیین کرده اند که تعدادی از آن ها ( مانند تشنج) جزء موارد نادر به حساب می آیند.

متخصصان توانبخشی ( همچون کاردرمانگران) غالبا نشانه ها و علائم ام اس را از دیدگاه عملکرد و عملکرد فرد مورد بررسی قرار می دهند، درحالی که متخصصان نورولوژی برای کنترل علائم و نشانه ها، مکان سیستم عصبی درگیر شده ( مثل کورتکس حسی – حرکتی و هسته های قاعده ای) و علائم مثبت و منفی را مرکز توجه خود قرار می دهند. نشانه و علائم مثبت به این معناست که حرکت یا رفتاری جدید همچون اسپاسم عضلانی که قبلا در مراجع وجود نداشته به وجود بیاید. به عبارتی زمانی که علامتی مضاف بر علامت های پیشین در فرد به وجود بیاید می گوییم علامت یا نشانه مثبت است. تصور بر این است که علت این امر فعالیت بیش از حد اعصاب می باشد. علامت یا نشانه منفی زمانی است که یک عملکرد محدود شده یا به کلی از دست برود که علت آن مسدود یا کند شدن مسیر عصبی است. برای مثال از دست رفتن رفلکس یا ضعف عضلات جزء نشانه های منفی به حساب می آید. در اینجا کلیدی ترین علائم و نشانه های مثبت و منفی را که غالبا منجر به ارجاع فرد به توانبخشی می شود آورده ایم.

	سیستم عملکردی		حیطه ارزیابی سیستم عملکردی طبق آزمون EDSS		نشانه ها و علامت های مثبت		نشانه ها و علامت های منفی
	بینایی		حدث بینایی میدان بینایی		فسفنیز(ایجاد یک حلقه یا نقطه نورانی در بینایی		فقدان یا تغییر بینایی مثل تاری دید
	ساقه مغزی		حرکات اکسترا آکولار شنوایی حس و حرکت صورت گفتار		نیستاگموس نورآلرژی عصب تری ژمینال		دوبینی بی حسی و کرختی صورت دیسفاژی دیس آرتری سرگیجه
	پیرامیدال		رفلکس های اندام فوقانی و تحتانی قدرت عضلانی توان عضلانی		اسپاسم و کراپ عضلانی پاسخ بابنسکی		ضعف عضلانی
	مخچه		هماهنگی تنه و اندام ها و به طور ویژه راه رفتن حرکت ظریف انگشتان حرکات متناوب سریع اندام حرکت انگشت به بینی و پاشنه به ساق پا		اینتنشن ترمور راه رفتن آتاکسیک		ناتوانی در انجام حرکات ظریف عدم هماهنگی حرکات دیسمتری کاهش تعادل
	حسی		لمس سبک ارتعاش حس عمقی اندام فوقانی و تحتانی		حس مور مور و سوزن سوزن علامت لرمیت		حس خواب رفتن اندام ها کم شدن تعادل
	روده/مثانه		یبوست یا بی اختیاری روده فوریت در تخلیه مثانه و تعداد دفعات تخلیه، بی اختیاری ادرار یا نیاز به سوند		تکرر ادرار		تاخیر ادرار یبوست اختلال عملکرد جنسی
مغز		وجود یا عدم وجود افسردگی یا سرخوشی کاهش شناخت بصورت خفیف، متوسط یا شدید		سرخوشی خنده یا گریه بیمارگونه		فقدان توجه و تمرکز اختلال عملکرد اجرایی مشکل در یادگیری مسائل جدید خستگی یا فقدان انرژی افسردگی
راه رفتن		مسافت پیاده روی میزان نیاز به کمک				کاهش ظرفیت راه رفتن و نیاز به ابزار کمکی برای راه رفتن

پاتوفیزیولوژی ام اس

ساختارهای آسیب دیده در ام اس:

ام اس یک بیماری متاثر از آسیب سیستم عصبی مرکزی(CNS) است. به طور کلی سیستم عصبی به دو بخش مرکزی(CNS) و محیطی (PNS) تقسیم می شود. سیستم عصبی مرکزی شامل مغز، اعصاب کرانیال یک (بویایی) و دو (بینایی) و طناب نخاعی است. سیستم عصبی محیطی نیز شامل عصب های خارج از مغز، نخاع و اعصاب کرانیال 3 تا 12 است. ام اس تنها بر روی سیستم عصبی مرکزی تاثیر می گذارد و تاثیربر سیستم عصبی محیطی ندارد.

هر دو سیستم عصبی مرکزی و محیطی شامل سلول های عصبی(نورون) . طیفی از سلول های حمایتی ( همچون سلول های سازنده میلین) هستند. هر نورون شامل یک جسم سلولی، دندریت و آکسون می باشد. دندریت ها به شکل درختچه در ابتدای یک نورون هستند. این برآمدگی های نازک، اطلاعات را از نورون های دیگر دریافت کرده و به جسم سلولی منتقل می کنند. آکسون نسبت به دندریت امتداد طویل تری از عصب است که مسئولیت انتقال پیام های عصبی به نورون های دیگر را دارد. بعضی از بخش های آکسون با غلاف میلین پوشیده شده که این غلاف به افزایش سرعت هدایت پیام عصبی و حمایت عصب کمک می کند. میلین در سیستم عصبی محیطی توسط سلول های شوان تولید می شود و هر سلول عصبی با تعدادی سلول شوان پوشیده می شود. اما در سیستم عصبی مرکزی الیگودندروسیت ها مسئولیت ساخت میلین را بر عهده دارند. و هر الیگودندروسیت تعدادی آکسون را با میلین می پوشاند.

پاتولوژی (آسیب شناسی) ام اس

ام اس با التهاب و آسیب به میلین و آکسون سیستم عصبی مرکزی همراه است. علم آسیب شناسی در گذشته علت این بیماری را تخریب غلاف میلین عصب می دانست اما در مجموع مطالعات پیشین و کنونی هم تخریب میلین و هم آکسون را علت این عارضه می دانند. مشخصه پاتولوژیک ام اس تشکیل پلاک (اسکار) های متصلب در سیستم عصبی مرکزی است.

این پلاک ها بیشتر در ماده سفید سیستم عصبی مرکزی تشکیل می شوند. قسمت های سفید رنگ سیستم عصبی مرکزی مناطقی هستند که تعداد آکسون ها نسبت به جسم سلولی غالب است. البته امکان دارد پلاک در ماده خاکستری نیز ایجاد شود در این صورت پلاک هایی که در ماده خاکستری ایجاد شوند، نسبت به پلاک های ماده سفید به میزان بیشتری منجر به ناتوان شدن فرد می شوند. پلاک ها غالبا در اطراف بطن ها، جسم پینه ای، قشرمغز، در قسمت های خلفی و طرفی نخاع، و اعصاب بینایی ایجاد می شوند. پلاک های ام اس مشابه یکدیگر نیستند ولی همه ی پلاک های موجود در بدن یک نفر الگوی مشابهی دارند و هر شخص ممکن است تنها به یک نوع از ام اس مبتلا شود.

پاتوژنز ام اس

علت التهاب و ایجاد پلاک ها در بدن هنوز شناخته نشده است. با این حال یک فرضیه ای کلی که بیان می کند ام اس یک بیماری خود ایمنی است، در حال حاضر مورد قبول می باشد. در حالت عادی یک سیستم ایمنی سالم تمامی باکتری ها، مواد غیر زیستی یا خارجی و سلول های آسیب دیده ناشی از تروما یا ناهنجاری بدخیم بدن را شناسایی کرده و به آنها حمله می کند و آنها را از میان بر می دارد. در ایمنی خود ایمنی ، سیستم ایمنی بدن بخش های سالم را به عنوان دشمن می شناسد و به آنها حمله می کند. درمورد ام اس سیستم خود ایمنی بدن قدرت تشخیص دوست و دشمن و خودی و غیر خودی را از دست می دهد و به سیستم عصبی مرکزی (CNS) حمله می کند. ام اس مشابه بیماری آنسفالومیلیت خود ایمن(EAE) در حیوانات است. در هر دو این بیماری ها بدن نیاز به لنفوسیت T دارد. لنفوسیتیک نوعی گلبول سفید موجود در خون است که با عفونت هایی که می خواهند از راه سد خونی- مغزی وارد سیستم عصبی مرکزی شوند، مقابله می کند. سلول های T دارای گیرنده T بوده و پس از ساخت، به منظور بالغ شدن در غده تیموس نگهداری می شوند. بیماری MS و EAE هر دو به بیان مناسب آنتی ژن های HLA گیرنده اختصاصی حامل لنفوسیت سلول های T چسبندگی مولکولی و ترشح سیتوکین بستگی دارند.

تشخیص ام اس

تشخیص ام اس به صورت بالینی انجام می شود. آزمایش مجزایی که به تنهایی برای تشخیص ابتلا به این بیماری به کار رود وجود ندارد. ام اس یک بیماری با نشانه های نورولوژیکی است که ممکن است از نظر زمانی یا مکان وقوع پراکنده و جدا از هم باشند و وقوعشان با تشخیص دیگری قابل توجیه نباشد. معیار تشخیص ام اس که اخیرا ساخته شده و مورد قبول می باشد، نسخه اصلاح شده ی معیارهای مک دونالد است.

معیارهای تشخیص ام اس مک دونالد(2010)

تظاهرات بالینی	دیگر اطلاعات مورد نیاز برای تشخیص ام اس
فرد دو بار یا بیشتر دچار حمله شود شواهد بالینی عینی به تعداد 2 یا بیشتر و سابقه یک حمله در گذشته وجود داشته باشد. شواهد بالینی وجود یک ضایعه را تایید کند.	ندارد
تعداد دو بار یا بیشتر دچار حمله شود و شواهد بالینی وجود یک ضایعه را تایید کند.	پراکندگی مکانی(DIS) در MRI یا انتظار حمله بالینی به بخش دیگری از CNS
یک حمله که شواهد بالینی وجود دو یا تعداد بیشتری ضایعه را تایید کنند.	پراکندگی مکانی (DIT) در MRI یا انتظار حمله بالینی دوم
یک حمله که شواهد بالینی عینی از یک ضایعه موجود باشد.	وجود پراکندگی زمانی(DIT) و پراکندگی مکانی(DIS) در MRI
علائم نورولوژیک ام اس پیشرفت داشته باشند (PPMS)	در طول یک سال بیماری پیشرفت کند(از گذشته یا در آینده) به همراه 2 مورد از 3 گزینه زیر: 1)تعدادپراکندگی مکانی(DIS) در مغز بر اساس ضایعاتT در ناحیه ای مشخص باید بیشتر یا مساوی 1 مورد باشد. 2)پراکندگی مکانی وجود 2 یا تعداد بیشتری ضایعه در نخاع را تایید کند. 3) CSF4 (مایع مغزی نخاعی) مثبت (شاخص یا نوار IgG بالا باشد)

با توجه به معیار فعلی ام اس از طریق شواهد بالینی مربوط به دو حمله در دو زمان متفاوت تشخیص داده می شود که باید حداقل دو منطقه مختلف از CNS را تحت تاثیر قرار دهد. از نظر بالینی حمله ام اس نوعی اختلال عصبی است که حداقل باید به مدت 24 ساعت به طول بیانجامد. علائم این اختلال ممکن است قابل مشاهده نباشند(ذهنی) و یا به صورت علائمی قابل مشاهده(عینی) ظاهر شوند. اما مسئله مهم این است که علامت ها ناشی از استرس های فیزیولوژیک دیگر مانند عفونت نباشند. همچنین طول مدت زمان نشانه ها (مثل سوزش گردن) نباید خیلی کوتاه باشد. وجود این شواهد بالینی به تنهایی و بدون انجام آزمایشات بیشتر برای تشخیص ام اس کافی ست.

ام اس در تصویربرداری با تشدید مغناطیسیMRI

در بسیاری از شرایط برای تشخیص قطعی و سریع ام اس از بیماریهایی با علائم مشابه مثل سکته مغزی، تومور مغزی یا عفونت انجام MRI توصیه می شود. در مواقعی که حمله بالینی وجود دارد یا شواهد بالینی وجود تنها یک ضایعه را تایید می کنند، می توان از ام آر آی برای تعیین پراکندگی در مکان (DIS) و یا پراکندگی در زمان ( (DITاستفاده کرد.

در معیارهای مک دونالد تشخیص ام اس بر دو اصل کلی استوار شده است، پراکندگی در زمان( (DITو پراکندگی در مکان (DIS) به این معنا که مراجع حداقل باید دو حمله (عود) در حداقل دو محل متفاوت از CNS را با نشان دادن علائم بالینی یا با معیارها و شواهد فرا بالینی (نظیر MRI تجزیه و تحلیل مایع مغزی نخاعی پتانسیل برانگیخته) تجربه نماید.

دستورالعمل استفاده از MRIکنتراست، برای تشخیص پراکندگی زمانی و مکانی، نخستین بار در معیارهای تشخیصی مک دونالد وارد شد. در این نوع از MRI از گادولینیوم برای تولید ماده حاجب و به عنوان عامل شفاف ساز در عکسبرداری مغناطیس هسته ای MRI مورد استفاده قرار می گیرد. این نوع از MRI با تزریق ماده حاجب صورت می گیرد برای افزایش کنتراست و بهتر دیده شدن پلاک ها انجام گرفته و به تشخیص،توزیع و در برخی موارد تعیین مدت ضایعات مغزی کمک می کند.

مبانی MRI در بیماری ام اس

اولین راه تشخیص و ارزیابی پیشرفت بیماری ام اس استفاده از MRI مغزی است. MRI با استفاده از یک آهنربای بزرگ، تصاویر برشی را به صورت سایه ای خاکستری رنگ تحویل می دهد.MRI برای مشاهده آناتومی بدن، حجم کلی مغز، و کاهش شدید بافت مغزی به دنبال ایجاد ام اس ایده آل است، ولی ضایعات ام اس را به خوبی نشان نمی دهد. کنتراست ایجاد شده در تصاویر MRI ناشی از ماده ای به نام گادولینیوم است که برای ارزیابی ام اس مورد استفاده قرار می گیرد. ماده ایجاد کننده کنتراست MRI به صورت داخل وریدی به بدن تزریق شده و در قسمت هایی از مغز که نفوذ پذیری سد خونی- مغزی بیشتر است،نفوذ می کند. این افزایش نفوذپذیری در طول التهاب همراه با عود بیماریMS اتفاق می افتد و عموما حدود 6 هفته به طول می انجامد. این روند به افزایش کنتراست شناخته شده است.

دکتر تشخیص ام اس

مدیریت پزشکی ام اس عموما به سه بخش تقسیم می شود: مدیریت عوارض حاد، درمان دارویی و مدیریت علائم.

مدیریت عوارض حاد

عود حاد بیماری با شروع عوارض و نشانه های جدیدی که حداقل 24 ساعت به طول می انجامند، مشخص می شود. این عوارض حاد با افزایش التهاب و ادم در CNS همراه است. در صورتی که عوارض جانبی بر روی کیفیت زندگی فرد تاثیر گذاشته باشند، با استروئید های وریدی می توان آن ها را کاهش داد.

معمولا درمان روزانه با متیل پردنیزولون داخل وریدی به مدت 3- 5 روز انجام می شود. احتمالا به دلیل تاثیر ضد التهابی این دارو استفاده از آن طول مدت عود بیماری را کاهش می دهد، اما بر عوارض طولانی مدت دوره بیماری یا سرعت عود تاثیری ندارد. استروئیدی های خوراکی با دوز بالا نیز گاهی برای مدیریت عوارض حاد دوره عود بیماری استفاده می شوند و اثبات شده که به صورت استروئید وریدی موثر است. اگر دوز بالای استروئید بر درمان عوارض شدید دوره عود فرد تاثیر نداشته باشد از پلاسما فرز(تعویض پلاسما) استفاده می کنند.

دارو درمانی در بیماران ام اس

این گونه درمان ها در کاهش سرعت عود بیماری و احتمالا در کند شدن روند معلولیت ناشی از عود بیماری در مبتلایان به ام اس موثرند. اولین درمان دارویی زیرجلدی مورد تایید FDA به نام اینترفرون بتا، بعد از آن دو داروی اینترفرون دیگر ساخته شدند: اینترفرون بتا یک آ(با نام تجاری آوونکس) از طریق تزریق عضلانی و اینترفرون بتا یک آ(با نام تجاری ربیف و اکستاویا) از طریق زیر جلدی، برای درمان افرادی که در دوره عود ام اس قرار دارند مورد تایید FDA قرار گرفته است.

علاوه بر این داروهای گلاتیرمر(کوپاکسون)، میتوکسانترون(نوانترون) ، ناتالیزوماب(تیسابری) و فینگولیمود(گی لنیا) برای درمان دوره عود بیماری ام اس تاییدیه FDA را کسب کرده اند. همه ی این داروها به جز فینگولیمود از طریق تزریق توسط دیگران یا خود تزریقی مورد استفاده قرار می گیرند. فینگولیمود اولین داروی خوراکی برای درمان ام اس است که در سپتامبر 2010 مورد تایید FDA قرار گرفت.

نحوه تاثیر داروی اینترفرون بر درمان ام اس هنوز کاملا مشخص نیست. اینترفرون بتا، یک پلی پپتید با خاصیت ضد ویروسی و ضد پرولیفراتیو است که به طور طبیعی توسط فیبروبلاست ها در بدن تولید می شود. تصور بر این است که اینترفرون با اتصال به گیرنده های سلول های ایمنی باعث کاهش تولید آنتی ژن، تکثیر سلول های T و تولید سیتوکین و بهبود عملکرد سرکوبگرانه سلول های T شده و در نتیجه فعالیت ام اس را کاهش می دهد. تمامی اینترفرون ها از طریق خود تزریقی مورد استفاده قرار می گیرند و میزان استفاده از یک بار در هفته تا استفاده روزانه متفاوت است.

اگرچه50 تا 75 درصد مراجعان به مدت یک روز پس از تزریق علائمی شبیه آنفولانزا را تجربه می کنند، ولی به طور کلی اینترفرون ها به خوبی برای فرد قابل تحملند. در صورتی که طی چند هفته اول دوز اینترفرون به سطح کامل خود برسد این عوارض جانبی طی 3 تا 6 ماه اول استفاده از دارو کاهش می یابد و می توان با استفاده از استامینوفن یا داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی مانند ایبوپروفن آن ها را کنترل کرد. عوارض جانبی نادری اینترفرون ها شامل کاهش تولید گلبول های سفید خون، افزایش آنزیم های کبدی، افسردگی، افزایش اسپاسم و واکنش بدن در محل تزریق نیز ممکن است ایجاد شود. همچنین ممکن است اینترفرون با افزایش تولید آنتی بادی های بدن، اثر بخشی آن ها را کاهش دهد.

مدیریت علائم ام اس

ام اس با طیف وسیعی از علائم از جمله تغییرات شناختی و خلقی، خستگی، ضعف عضلانی و اسپاستیسیتی، تغییرات حسی، تغییراتی در تعادل و هماهنگی، علائم مربوط به روده و مثانه و درد همراه است. مدیریت این علائم برای بهبود مشارکت و کیفیت زندگی مبتلایان به ام اس ضروری است. داروها برای مقابله با بسیاری از این علائم در دسترس هستند. به طور کلی این داروها مخصوص مبتلایان به ام اس ساخته نشده است بلکه برای مدیریت علائم خاص در جمعیت عمومی مردم ساخته شده است. برای مثال داروهای افسردگی برای بهبود خلق و خوی افراد و داروی ملین برای رفع یبوست مفید است. اولین دارویی که FDA برای مدیریت علائم ام اس مورد تایید قرار داد، دارویی به نام دالفامپریدین 1 بود. این دارو برای بهبود راه رفتن مراجع موثر است. کارآزمایی های بالینی نشان داده اند مراجعان به دنبال مصرف این دارو می توانند با سرعت بیشتر و بدون احساس ناراحتی راه بروند. به علاوه طیف گسترده ای از مداخلات توان بخشی اغلب به تنهایی یا به کمک داروها در رفع علائم ام اس موثرند.

اعضای تیم توانبخشی ام اس و نقش اصلی آنها

اعضای تیم توانبخشی بر اساس تنظیمات، امکانات و سیستمهای مراقبت بهداشتی متفاوت خواهند بود.نقش برخی از اعضای تیم توانبخشی ام اس در زیر شرح داده شده است؛هرچند بسته به نیازها، اولویت ها، علائم و وضعیت زندگی مراجع ،ممکن است افراد بیشتری درگیر شوند.

نورولوژیست (متخصص مغز و اعصاب) ام اس:

متخصص مغز و اعصاب، تخصص بیماریهای عصبی را دارد و مسئول تشخیصام اساست.به طور خلاصه، کار متخصص مغز و اعصاب شامل یک معاینه کامل عصبی، گرفتن تاریخچه مراجعو سابقه خانوادگی، تجویز و تفسیر مجموعهای از آزمایشهای تشخیصی است.انتخاب و توصیه (در صورت لزوم)بهترین داروهای اصلاح کننده بیماری برای مراجع و تشخیص دوز داروها برای مدیریت علائم (مثلا درد، خستگی، علائم ادراری و غیره)و همچنین ارجاع به دیگر اعضای تیم چند رشتهای از مسئولیتهای نورولوژیست است.

متخصص توانبخشی ام اس- توانبخشی ام اس در منزل

همه ی افراد مبتلا به ام اس که از خدمات توانبخشی بهره می برند به متخصص توانبخشی مراجعه نمیکنند. عوامل موثر بر ارجاع عبارتند از:بدتر شدن سریع یا حاد محدودیت های عملکردی(محدودیت پیشرونده و مزمن در انجام فعالیتها) و پیچیده شدن مسائل مدیریت علائم (مسائل پیچیده عملکردی و روانی-اجتماعی).در برخی موارد، خصوصا هنگامی که مشکلات مراجع پیچیده باشد، متخصص توانبخشی مسئول نظارت و مدیریت روند توانبخشی کلی میباشد. در این شرایط نقش اصلی این متخصص در تیم مراقبت از مراجع، هماهنگی درمانهای پزشکی و مداخلات ارائه شده توسط تیم توانبخشی است که بر محدودیت ایجاد شده در انجام فعالیت و مشارکت مراجع تمرکز میکند.

کاردرمانی در بیماران ام اس

از آنجایی که بسیاری از اختلالات رایج ام اس(ضعف اندامها و تنه، اسپاستیسیتی، آتاکسی، اختلالات تعادل، درد، نقص در راه رفتن)، بر حرکت و عملکرد اثر منفی دارند، کاردرمانی نقش مهمی در تیم توانبخشی ایفا میکنند. آنها محدودیت ایجاد شده در قدرت، دامنه حرکتی، تعادل، پوسچر، راه رفتن و جابجایی مراجع مبتلا به ام اس را ارزیابی کرده و تاثیر عملکردی آن را تعیین میکنند.کاردرمانگران با استفاده از این اطلاعات درمانهایی را برای ایجاد، حفظ و بازگرداندن حداکثر حرکت و عملکرد ارائه میدهند.برای رفع مشکلات حرکت و عملکرد، بخش عمده ای از مداخلات کاردرمانی شامل راهنمایی انجام تمرینات خاص برای مراجع است. ثابت شده است که انجام ورزش تاثیر بسزایی بر کاهش علائم و محدودیتهای جسمانی مراجعان ام اس دارد. به عنوان مثال، استفاده از کشش و همزمان درمان دارویی در مدیریت اسپاستیسیته خفیف تا متوسط موثر است، تمرین تعادلی میتواند خطر افتادن را کاهش دهد، تمرین مقاومتی متوسط میتواند قدرت عضلانی را بهبود بخشد و ورزش هوازی میتواند استقامت قلب و عروق را افزایش دهد.برنامه های ورزشی باید برای مراجع چالش ایجاد کند، نه مبارزه؛ زیرا در بعضی از افراد ورزش میتواند اثرات منفی موقتی (مثل خستگی و عدم تحمل گرما) به دنبال داشته باشد.به طور کلی، تلاش متوسط و توجه به حفظ کیفیت مناسب حرکت برای ایجاد قدرت در افراد مبتلا به ام اس مفید است.

تمرین درمانی به میزان زیادی به محیط بستگی دارد. برنامه های محیط بستری، نیازمند کمک مستقیم و پشتیبانی از مراجع هستند. هنگامی که مراجع به خانه باز میگردد، اغلب قادر به انجام تمرینات مستقل میباشد و میتواند شروع کند به شرکت در ورزشهای اجتماعی مانند ورزش های درون آب و کلاسهای یوگا. در صورت بروز اختلال در راه رفتن، کاردرمانگران آموزش مجدد راه رفتن را ارائه می دهند که ممکن است شامل تجویز و آموزش استفاده از ارتزها یا وسایل کمکی راه رفتن باشد.

کاردرمانگران، در روند ارزیابی و تجویز صندلی های چرخ دار وکسب اطلاعات مورد نیاز برای ارزیابی نحوه رانندگی (ارزیابی قدرت اندام تحتانی،دامنه حرکتی،هماهنگی) درگیر میشوند. همچنین به همراه خانواده و همراهان مراجع در جابجایی، وضعیت دهی تخت خواب و صندلی چرخدار، تجهیزات تطابقی و تغییرات منزل، مخصوصا در شرایطی که مراجع درگیر ام اس پیشرونده باشد، همکاری میکنند. هنگامی که پیشرفت در درمان امکان پذیر نیست، مراجعان باید به برنامه های اجتماعی مناسب مراجعه کنند تا بتوانند سطح تحرک و عملکرد خود را حفظ کرده یا بهبود بخشند. کاردرمانی در بیماری هایی نظیر پارکینسون نیز موثر است.

اگر چه در مداخله کاردرمانی، تاکید بسیاری بر آموزش مراجع جهت مدیریت علائم شده است، برای بسیاری از آنان، روند آموزش بر تغییر سبک زندگی متمرکز است که از درگیر شدن فرد در ورزش منظم و ایجاد تغییرات دیگر به منظور حمایت از تحرک و عملکرد مراجع استفاده میکند.زمانی که مراجع از توصیه های کاردرمانی و برنامه های ورزشی پیروی کند، میتواند حس کنترل بیماری ام اس را به دست آورد.کاردرمانی موفقیت آمیز زمانی انجام می پذیرد که اهداف و مداخلات درمانی با اولویت های مراجع سازگار باشند، در این صورت نهایتا تاثیر مثبتی بر عملکرد مراجع میگذارد.

مرکز توانبخشی ام اس دکتر صابر در زمینه تشخیص و درمان بیماری ام فعالیت می نماید. کادر درمانی مرکز ام اس تهران شامل کاردرمانان و گفتاردرمانان با تجربه زیر نظر دکتر صابر مدرس دانشگاه شهید بهشتی مشغول به فعالیت می باشند. امکانات تخصصی مرکز شامل مکانوتراپی، کاردرمانی تعادلی، کاردرمانی در مهارت های دستی، آب درمانی و گفتاردرمانی ام اس در کنار خدمات توانبخشی در منزل جهت رفاه حال بیماران از نکات تمایز این مرکز با مراکز مشابه آن می باشد. دو شعبه فعال مرکز کاردرمانی ام اس و گفتاردرمانی ام اس در غرب و شرق تهران امکان مراجعه حضوری را برای مراجعین آسان تر می نماید.

بیشتر بدانیم

مرکز تخصصی تشخیص و درمان اوتیسم

اوتیسم در کودکان چیست ؟

لکنت زبان در کودکان

فلج مغزی در کودکان

اختلال یادگیری در کودکان

یکپارچگی حسی چیست؟

دیستروفی عضلانی چیست؟

بیش فعالی در کودکان چیست؟

نقص توجه در کودکان چیست؟

متخصص کاردرمانی در منزل

مرکز کاردرمانی کودکان

بهترین کلینیک کاردرمانی در تهران

متخصص گفتار درمانی در منزل

کلینیک گفتاردرمانی کودکان

بهترین مرکز گفتاردرمانی در تهران

مطالب کاردرمانی

مرکز درمان ام اس در تهران

بهترین کلینیک گفتار درمانی و کاردرمانی ام اس در تهرانپارس

مرکز گفتار درمانی و کاردرمانی ام اس در نیاوران

مرکز درمان ام اس سعادت آباد

بهترین مرکز درمان ام اس در ستارخان

کلینیک درمان ام اس در پاسداران

بهترین کلینیک گفتار درمانی ام اس در شمال تهران

مرکز کاردرمانی ام اس در شرق تهران

بهترین کلینیک درمان ام اس در پونک

بهترین مرکز درمان ام اس در ولنجک

بهترین کاردرمانی ام اس در فرمانیه

کلینیک درمان ام اس در شهرک غرب

مرکز درمان ام اس غرب تهران

کلینیک کاردرمانی ام اس در شریعتی

بهترین مرکز کاردرمانی ام اس در مرزداران

مراکز کاردرمانی ام اس در سیدخندان

درمان ام اس در جنت آباد

بهترین مرکز توانبخشی ام اس دهکده المپیک

بهترین کلینیک گفتار درمانی و کاردرمانی ام اس اسلام شهر

توانبخشی در ام اس در تجریش

بهترین مرکز کاردرمانی ام اس در قلهک

درمان ام اس در تهرانسر

مرکز درمان ام اس در ونک

کلینیک کاردرمانی ام اس در نارمک

بهترین کلینک کاردرمانیام اس پیروزی

درمان ام اس سعادت آباد

بهترین مرکز توانبخشی ام اس ستارخان

کاردرمانی ام اس ولنجک

مرکز درمان ام اس در پاسداران

بهترین مرکز درمان ام اس در شرق تهران

کاردرمانی در ام اس غرب تهران

بهترین مرکز درمان ام اس در تهران

مراکز گفتار درمانی در ام اس در مرزداران–

کاردرمانی ام اس نیاوران

درمان ام اس در جنوب تهران

کلینیک گفتار درمانی در ام اس در جنوب تهران

مرکز درمان ام اس در انقلاب

مرکز درمان ام اس در یوسف آباد

کلینیک درمان ام اس خوب در منظریه

بهترین مرکز درمان ام اس در ظفر

مرکز درمان ام اس تهران نو

کلینیک درمان ام اس در افسریه

مرکز درمان ام اس در قیطریه

بهترین کلینیک درمان ام اس در تهران نو

بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرم-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس – کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-بهترین دکتر ام اس در تهران- کاردمانی در بیماران ام اس- گفتار درمانی در ام اس- کاردرمانی در منزل برای ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- توانبخشی در ام اس- کلینیک کاردرمانی بیماران ام اس- دکتر تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس در منزل-ام اس- درمان بیماران ام اس- تشخیص بیماران ام اس-مرکز درمان ام اس-بهترین دکتر ام اس- دکتر تشخیص ام اس- بهترین دکتر ام اس در تهران- دکتر برای ام اس-دکتر برای تشخیص ام اس-توانبخشی ام اس- توانبخشی در بیماران ام اس- توانبخشی بیماری ام اس-دکتر برای درمان ام اس- کاردرمانی در ام اس- گفتار درمانی ام اس-بهترین مرکز کاردرمانی در ام اس- کاردرمانی برای ام اس- گفتار درمانی برای ام اس-کاردرمانی خوب در ام اس- کاردرمانی خوب برای ام اس- گفتار درمانی برای ام اس-مرکز درمان ام اس- بهترین مرکز درمان ام اس در تهران- کلینیک کاردرمانی برای ام اس- کلینیک توانبخشی برای ام اس- کاردرمانی در منزل ام اس-کاردرمانی در منزل برای ام اس-کاردرمانی ام اس در منزل- کاردرمانی در خانه ام اس-کاردرمانی ام اس در خانه- کاردرمانی برای ام اس در منزل-کاردرمانی برای بیماران ام اس

کاردرمانی ام اس در خانه