نوزاد پس از وضع حمل نوزاد، باید از لحاظ وضعیت سلامت ارزیابی شود که این کار توسط پزشک یا پرستار انجام می‌گیرد. متداول ترین روش ارزیابی نوزاد توسط ویرجینیا آپگار در سال ۱۹۵۲ طراحی شد که به نام خود وی نمره آپگار نامیده شد. حال سوال این است که نمره آپگار چیست؟ شرایط فیزیولوژیک نوزاد با پنج علامت ضربان قلب، تلاش تنفسی، رنگ پوست، تحریک پذیری رفلکسی و تون عضلانی ابتدا ۱ دقیقه و سپس ۵ دقیقه پس از تولد ارزیابی میشوند. به هر علامت بر اساس جدول زیر نمره ی ۱۰ یا ۲ داده میشود. اگر نمره آپگار نوزاد پایین باشد باید برای بررسی های بیشتر تحتنظر بوده و سپس به کاردرمانی ارجاع داده شود. مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی دکتر صابر در زمینه توانبخشی کودکان و نوزادان با اختلالات جسمی و ذهنی به صورت کاملا تخصصی فعالیت می نماید. خدمات کاردرمانی جسمی و کاردرمانی ذهنی در کنار ماساژ درمانی و سنسوری روم می تواند به نوزادان در جهت بهبود و تسهیل روند رشد کمک کننده باشد.
نمره آپگار نوزاد باید چند باشد
حداکثر مجموع نمرات آپگار در این مقیاس ۱۰ می باشد. نوزادان به ندرت این نمره را کسب می کنند. اما نمره آپگار کمتر از ۶ عموماً نشان دهندهی اسفیکسی در نوزادان است. البته نمره ی زیر ۶ در نوزادان زودرس (زیر ۳۲ هفته) و کم وزن (زیر ۱۵۰۰ گرم) نیز ممکن است دیده شود. تفسیر نمره‌ی آپگار به صورت زیر انجام می گیرد:
1.نمره‌ی آپگار بیشتر از ۷ احتمالاً نشان دهندهی شرایط طبیعی و سلامت نوزاد است.
2.نمره آپگار ۴-۶ احتمالاً بیانگر وجود اختلال و ضعف در نوزاد بوده و ممکن است به مراقبت‌های تکمیلی نیاز باشد.
3.نمره‌ی آپگار زیر ۳ نیز نشانگر احتمال بالای خطر و نیاز فوری به مراقبت های ویژه است (۹ و ۱۹) .
جدول ۲-۱ مقیاس آپگار نوزاد
علامت
معیار
نمره
ضربان قلب
۱۰۰ و بیشتر
کمتر از ۱۰۰
غیر قابل تشخیص
2
1
0
تلاش تنفسی
گریه و تنفس تند و قوی
سطحی و غیر منظم
فاقد تنفس
2
1
0
رنگ پوست
تمام بدن صورتی
صورتی نسبی
زرد یا آبی
2
1
0
تحریک پذیری رفلکسی
پاسخ شدید به تحریکات
پاسخ ضعیف
عدم وجود پاسخ
2
1
0
تحرک / تون عضلانی
حرکت فعال/ مقاوم نسبت به حرکت دادن اندم‌ها
اندام ها کمی خم است
کاملاً سست و شل
2
1
0
مقیاس برازلتون در کاردرمانی نوزادان
دکتر تی بری برازلتون در سال ۱۹۸۴ مقیاسی را برای ارزیابی وضعیت رشدی نوزاد طراحی کرد که ۴ حوزه‌ی رفتار حرکتی، رفتار تعاملی و انطباقی، پاسخ به تحریک، و کنترل فیزیولوژیکی را مورد بررسی قرار می دهد. این مقیاس ۴۷ معیار دارد که مجموعاً ۲۰ پاسخ بازتابی و ۲۷ رفتار نوزادی (در سنین ۳ روز تا ۴ هفته) را ارزیابی می کند. آزمونگر برای اجرا نوزاد را از حالت خواب به حالت هوشیار و سپس مجدداً به حالت آرام بر می گرداند. پاسخ های نوزاد و توانایی او در کنترل و تنظیم حالات به عنوان شاخص مهم بالیدگی در نظر گرفته می شود. نمرات این مقیاس، در صورت تکرار آزمون در هفته های اول، جهت مقایسه‌ی وضعیت نوزاد در شرایط مختلف پس از تولد و همچنین پیش بینی عملکرد آینده‌ی کودک قابل استفاده است.
معیار های رشد جسمان:
رشد قدی
قد نوزادان حين تولد معمولاً بین ۴۶-۵۴ سانتی متر (متوسط ۵۰ سانتی متر) است. در طی رشد هر ماه ۲-۲،۵ سانتی متر به قد کودک افزوده می شود، به صورتی که قد کودک در پایان سال اول ۵۰ درصد و در ۲ سالگی ۷۵ درصد بیشتر از زمان تولد است. در ۵ سالگی قد کودک حدود ۲ برابر و زمان بلوغ حدوداً ۳.۵ برابر زمان تولد می باشد. در طی فرایند رشد قدی سه الگوی مشخص به ترتیب زیر وجود دارد:
1.از تولد تا یک سالگی: رشدی با سرعت زیاد اما کاهش یابنده؛
2.از یک سالگی تا قبل از بلوغ: رشدی افزاینده با سرعت تقریباً ثابت؛
3.سنین بلوغ: جهش ناگهانی رشد قدی؛
4.سنین بزرگسالی: پس از بلوغ، با بسته شدن صفحات رشدی، رشد قد از سرعت کاهنده ای برخوردار است، به گونه ای که فرد بین ۱۸-۲۱ سالگی به حداکثر قد خود خواهد رسید (در دختر ها تثبیت قد زودتر رخ می دهد). پس از سنین میان سالی، به دلیل عوارض عضلانی-اسکلتی افزایش سن، از طول قد کاسته خواهد شد.
رشد وزنی
وزن طبیعی نوزاد حین تولد ۲۵۰۰-۴۱۰۰ گرم (متوسط ۳۴۰۰ گرم) می باشد. کودک به صورت معمول در ماه های اول روزانه تا ۳۰ گرم وزن می گیرد. این وزن در ۶ ماهگی ۲ برابر، در یک سالگی ۳ برابر، در ۲ سالگی ۳ برابر و در ۵ سالگی حدود ۵ برابر زمان تولد می شود. افزایش سالیانه ی وزن از ۲-۶ سالگی نسبتاً ثابت است، سپس تا زمان بلوغ آهسته تر خواهد شد. در زمان بلوغ (۱۰-۱۱ سالگی برای دختران و ۱۲-۱۳ سالگی برای پسران) وزن به طور ناگهانی افزایش می یابد. قد و وزن پسران معمولاً هنگام تولد کمی بیشتر از دختران است که این روال تا حدود ۱۰ سالگی ادامه دارد اما پس از این سن دختران از نظر رشد نسبی قد و وزن از پسران پیشی می گیرند. وزن نوزاد در طی هفتهی اول تولد ممکن است تا ۱۰ درصد کاهش یابد که احتمالاً به دلیل خروج مایع سلولی از بدن و تغذیه ی کم یا نامنظم است.
رشد جمجمه و دور سر
اندازه ی دور سر در سال های اول زندگی تابعی از رشد مغز و سیستم عصبی می باشد. افزایش دور سر در این سال ها به دلیل رشد سریع مغز با شتاب بیشتری روبروست. اندازه‌ی طبیعی دور سر نوزاد بعد از تولد ۳۲،۶-۳۷,۲ سانتی متر (متوسط ۳۵ سانتی متر) است. تا پایان ۳ ماهگی هر ماه ۲ سانتی متر، از ۴-۶ ماهگی هر ماه ۱ سانتی متر و از ۷-۱۲ ماهگی هر ماه نیم سانتی متر به دور سر افزوده می شود. اندازه‌ی سر یک بزرگسال تقریباً دو برابر اندازه ی آن در زمان تولد است.
جوانه زدن دندان‌ها
دندان ها حدود ماه سوم و چهارم جنینی شروع به تشکیل می کنند ولی تقریباً ۶ ماه پس از تولد شروع به جوانه زدن می کنند. تا سن ۲٫۵ سالگی هر ماه یک دندان جوانه می زند، به صورتی که حداکثر تا ۳ سالگی ۲۰ دندان شیری کامل می شود. از ۳-۶ سالگی از لحاظ تعداد و اندازه تغییری در دندان های شیری دیده نمی شود. اما از ۶ سالگی کم کم دندان های شیری ریخته و به جای آن ها دندان های دائمی جایگزین می شوند. این روند تا ۱۲ سالگی ادامه یافته و غیر از سومین آسیا ها (دندان عقل) که در حدود ۱۸ سالگی جوانه می زند، بقیه کامل می شوند و در نهایت به ۳۲ عدد خواهند رسید.
رشد استخوانی
تفاوت بین استخوان های یک کودک با یک فرد بالغ تنها از نظر حجم نیست بلکه در شکل و نسبت استخوان ها نیز اختلاف وجود دارد. بنابراین رشد استخوانی شامل تغییر در حجم، اندازه تعداد و نحوهی ارتباط آن ها با همدیگر است. در هنگام تولد نوزاد دارای ۲۷۰ قطعه استخوان است که این تعداد در آغاز بلوغ به ۳۵۰ عدد می رسد. سپس رفته رفته از تعداد استخوان ها کاسته می شود به صورتی که یک فرد بالغ حدود ۲۰۶ قطعه‌ی استخوانی دارد. مثلاً در مچ دست، در ۲ سالگی ۲-۳ قطعه، در شش سالگی ۶-۷ قطعه و در ۱۲-۱۵ سالگی تعداد استخوان های مچ به ۸ قطعه می رسد. از لحاظ پیوند بین استخوان ها، به دلیل نرمی استخوان ها در سال های اول زندگی، این پیوند ضعیف است و خوب به هم نچسبیده اند. حتی در بعضی از نقاط به جای استخوان، ماده‌ی غضروفی وجود دارد که بعداً به استخوان تبدیل خواهند شد. استخوان بندی نوزاد همانند غضروف نرم است و سپس تدریجاً سخت یا استخوانی می گردد. این عمل از قبل از تولد شروع می شود، در واقع در هفتهی چهارم جنینی غضروف ها در نقاطی که باید استخوان تشکیل شود شکل گرفته و از هفته هشتم جنینی به مرور استخوانی شدن آغاز شده و در بین سنین ۱۱-۱۲ سالگی یعنی در حدود ستین بلوغ خاتمه می یابد. استخوان های نرم در نقاطی به نام ملاج جمجمه کاملاً قابل توجه هستند. بزرگ ترین و قابل رؤیت ترین آن ها در وسط سر طفل می باشد زیرا تیغه های استخوانی که قسمت بالایی جمجمه را می سازند هنوز رشد نکرده و به هم نرسیده اند (ملاج خلفی در ۴ ماهگی و ملاج قدامی بین ۹-۱۸ ماهگی بسته می شود).
عضلات و چربی
ازدیاد وزن در هر سنی علاوه بر افزایش وزن استخوان ها به افزایش حجم چربی بدن و رشد عضلات (و البته رشد دستگاه ها و اندام های داخلی بدن) نیز بستگی دارد. در سال های اول زندگی ازدیاد چربی بدن از سرعت رشد عضلات بیشتر است اما عضلات بدن از سنین بلوغ به بعد رشد محسوسی دارند. البته نسبت حجم چربی به عضلات در بدن بستگی به ساختار بدنی هر فرد دارد که فرد را در دسته های چاق، متوسط یا لاغر قرار می دهد. پس از تولد تغییری در تعداد عضلات رخ نمی دهد اما با توجه به این که بافت عضلانی نوزاد تکامل نیافته است، تغییرات رشدی شامل تکامل بافت عضلانی و افزایش حجم آن (در طول عرض و ضخامت) بروز می کند.
اندازه های بدن و رشد نسبی ارگان‌ها
همه‌ی بخش های بدن با سرعت واحد رشد نمی کنند. برای مثال از زمان تولد تا بزرگسالی اندازه‌ی سر ۲ برابر، تنه 3 برابر، طول اندام فوقانی ۴ برابر و طول اندام تحتانی ۵ برابر می شود. در زمان تولد نسبت اندازه‌ی سر نوزاد به کل بدن حدوداً ۱ به ۴ است که این نسبت در بزرگسالی ۱ به ۸ می شود. نسبت اندازه‌ی ساق پای نوزادان به کل بدن ۱ به ۴ است که این نسبت در بزرگسالی ۱ به ۲ می شود. از سوی دیگر بیشترین سرعت رشد و تکامل مغز در سال های قبل از مدرسه (تا ۷ سالگی) اتفاق می افتد. در حالی که بیشترین سرعت رشد سیستم لنفاوی بین ۷-۱۴ سالگی است و بعد از این سنین کاهش یافته و ثابت می ماند. سیستم جنسی نیز تا سن بلوغ (۱۲سالگی) تغییر خاصی نداشته و رشد آن بعد از این سنین اتفاق می افتد.
سوالات متداول:
1.نمره آپگار نوزاد باید چند باشد؟
حداکثر مجموع نمرات آپگار ۱۰ می باشد. نوزادان به ندرت این نمره را کسب می کنند. اما نمره آپگار کمتر از ۶ عموماً نشان دهندهی اسفیکسی در نوزادان است.
2.نمره آپگار چه چیز را می سنجد؟
شرایط فیزیولوژیک نوزاد با پنج علامت ضربان قلب، تلاش تنفسی، رنگ پوست، تحریک پذیری رفلکسی و تون عضلانی ابتدا ۱ دقیقه و سپس ۵ دقیقه پس از تولد ارزیابی میشوند.
در بعضی موارد وقتی نوزاد برای چکاب ماهانه به پزشک اطفال یا مراکز بهداشت مراجعه می کنند توسط پزشک متخصص اطفال به کاردرمانی ارجاع داده می شوند. یکی از سوالات رایج والدین کودکان و نوزادان 1تا 8 ماهه این است که کاردرمانی برای کودک 4،5،6،7 ماهه چگونه انجام می شود. مرکز کاردرمانی کودکان دکتر صابر با بیش از 18 سال سابقه درمانی در زمینه توانبخشی کودکان با مشکلات جسمی و ذهنی در دو شعبه غرب و شرق تهران مشغول به فعالیت می باشد. خدمات این مرکز شامل ماساژ درمانی، کاردرمانی جسمی، کاردرمانی حسی، کاردرمانی ذهنی،گفتاردرمانی، اتاق تاریک توجه بینایی، اتاق مهارتهای شنیداری و سنسوری روم ، بازی درمانی و رفتاردرمانی می باشد. متخصصین مرکز کاردرمانی کودکان دکتر صابر بهترین تکنیک های کاردرمانی را برای کودکان و نوزادان ارائه می نمایند. در حیطه کاردرمانی برای کودک 4، 5 تا 7 ماهه یکی از نکات مهم کنترل روند رشد رفلکس های نوزادی می باشد. با تسهیل رفلکس های سطوح بالاتر می توان روند رشد حرکتی کودک را بهبود بخشید. کاردرمانی جسمی کودکان زیر 6 ماه در کودکان با فلج مغزی، آسیب مغزی و تاخیر حرکتی انجام می پذیرد.
در کاردرمانی کودکان 4تا6 ماهه رفلکس های زیر مشاهده می گردد.
رفلکس تونیک گردنی نامتقارن
(Asymmetrical Tonic Neck Reflex – ATNR)
سن شروع: تولد
سن یکپارچگی: ۴-۶ ماهگی
وضعیت کودک: کودک خوابیده به پشت، سر در خط وسط، دست ها و پا ها در وضعیت اکستنشن می باشند.
روش ارائه ی تحریک: چرخش سر به یک سمت
واکنش مثبت: صاف شدن اندام های فوقانی و تحتانی سمت چرخش (بالا رفتن تون اکستانسوری)، خم شدن اندام های سمت مقابل چرخش (بالا رفتن تون فلکسوری)
واکنش منفی: واکنشی در اندام ها دیده نمی شود.
گاهی ممکن است پاسخ فقط در دست یا پا مشاهده شود که در این صورت نیز پاسخ مثبت در نظر گرفته می شود. این رفلکس در کسب هماهنگی حرکتی یک طرفه و نامتقارن اندام ها، و آماده سازی کودک برای جابجایی های بعدی (مانند غلت زدن) نقش دارد. باقی ماندن این رفلکس می تواند باعث تأخیر در کسب کنترل سر و تنه، تحرک در محیط (مانند غلت زدن و سینه خیز رفتن) بروز واکنش های راستایی و هماهنگی چشم و دست شود.
رفلکس تونیک گردنی متقارن
(Symmetrical Tonic Neck Reflex – STNR)
سن شروع: تولد
سن یکپارچگی: ۴-۶ ماهگی
وضعیت کودک: کودک در وضعیت چهار دست و پا قرار گرفته یا به شکم روی زانو های آزمونگر قرار می گیرد.
روش ارائه ی تحریک: بالا بردن سر (صاف کردن)، پایین بردن سر (خم کردن)
واکنش مثبت: اندام فوقانی از وضعیت سر تبعیت کرده و اندام تحتانی بر خلاف آن عمل می کند. به عبارت دیگر اگر سر بالا برده شود، بازو ها صاف شده (غلبه ی تون اکستانسوری) و اندام تحتانی خم می شود (غلبه ی تون فلکسوری) ؛ اگر سر خم شود بازو ها خم شده (غلبه ی تون فلکسوری) و اندام تحتانی صاف می شود (غلبه ی تون اکستانسوری)
واکنش منفی: تغییری در تون عضلات اندام های تحتانی و فوقانی مشاهده نمی شود. این رفلکس ها باعث شروع کسب مهارت های دو طرفه در اندام ها شده و به کودک اجازه ی چهار دست و پا رفتن اولیه به صورت خرگوشی (Bunny Hopping) را می دهند. باقی ماندن این رفلکس می تواند باعث تأخیر در کسب نشستن مستقل، چهار دست و پا رفتن هماهنگ، و اختلال در هماهنگی چشم و دست گردد.
* در بعضی از منابع این رفلکس ها، جزء رفلکس های اولیه طبقه بندی نمی شوند (سن شروع آن 4-6 ماهگی و سن یکپارچگی آن 10-12 ماهگی ذکر شده است).
Tonic Labyrinthine supine (TLS)
سن شروع: تولد
سن یکپارچگی: 4 ماهگی
وضعیت کودک: کودک را در وضعیت طاقباز (Supine) قرار می دهیم.
روش ارائه ی تحریک: قرارگیری در وضعیت فوق، به دلیل تحریک لابیرنت ها، عامل تحریک است.
واکنش مثبت: افزایش تون اکستانسوری در تمام بدن به صورتی که اندام ها به سختی خم می شوند. در این حالت اگر بخواهیم یک پای کودک را خم کنیم به دلیل غلبه ی تون اکستانسوری با مقاومت روبرو خواهیم شد.
واکنش منفی: تون اکستانسوری بالا نمیرود و اندام ها را می توان به صورت غیر فعال خم کرد. این رفلکس پس از Extensor Thrust به وجود می آید و در کسب کنترل پوسچرال اهمیت زیادی دارد. باقی ماندن آن با عوارض زیادی همراه خواهد بود که می توان به تأخیر در کسب کنترل سر، غلت زدن، نشستن، بلند شدن از روی زمین و ناتوانی در خم کردن اندام ها اشاره کرد.
Tonic Labyrinthine Prone (TLP)
سن شروع: تولد
سن یکپارچگی: ۴ ماهگی
وضعیت کودک: کودک را در وضعیت دمر (prone) قرار میدهیم.
روش ارائه ی تحریک: قرارگیری در وضعیت فوق، به دلیل تحریک لابیرنت ها، عامل تحریک است.
واکنش مثبت: افزایش تون فلکسوری به صورتی که کودک قادر به بلند کردن سر، عقب بردن شانه ها، بالا آوردن تنه و صاف کردن بازوها و پاها نیست.
واکنش منفی: تون فلکسوری بالا نمیرود و کودک قادر به بالا آوردن سر، تنه، و اندام ها میباشد.
این رفلکس نیز در ایجاد کنترل پوسچرال نقش مهمی دارد اما باقی ماندن آن باعث تاخیر در کسب مهارت هایی مانند غلت زدن، نشستن و چهار دست و پا رفتن، ناتوانی در بلند شدن از زمین و بروز نا امنی جاذبه ای میشود.
Associated Reaction
این رفلکس در کاردرمانی کودکان تا بعد از 7 ماه نیز دیده می شود.
سن شروع: تولد
سن یکپارچگی: بخشی از آن به صورت حرکت ارادی (Associated Movement) باقی میماند.
وضعیت کودک: کودک خوابیده به پشت است یا می نشیند.
روش ارائه ی تحریک: فشردن یک شیء در دست توسط خود کودک یا مقاومت دادن به یک اندام در حین حرکت توسط آزمونگر
واکنش مثبت: مشت شدن دست دیگر یا بالا رفتن تون عضلانی در سایر بخش های بدن
واکنش منفی: در اندام های دیگر واکنشی مشاهده نشده یا تون به صورت جزئی بالا خواهد رفت.
باقی ماندن این رفلکس می تواند باعث عدم جداسازی حرکات اندام ها، تأخیر در کسب مهارت های حرکتی ظریف، و بروز دفورمیتی در بخش های مختلف بدن گردد.
Positive Supporting Reaction (PSR)
سن شروع: ۳ ماهگی
سن یکپارچگی: ۸ ماهگی
وضعیت کودک: کودک در وضعیت ایستاده نگه داشته می شود.
روش ارائه ی تحریک: تماس کف پای کودک با زمین (چند بار کف پای کودک را با زمین تماس می دهیم).
واکنش مثبت: انقباض همزمان عضلات فلکسور و اکستانسور اندام تحتانی که موجب سیخ شدن پاها خواهد شد (اداکشن و چرخش داخلی ران، اکستنشن زانو، و پلانتار فلکشن مچ پا).
واکنش منفی: تون عضلانی بالا نخواهد رفت (اندام تحتانی به صورت ارادی خم می شود).
Negative Supporting Reaction
سن شروع: 8 ماهگی
سن یکپارچگی: به صورت واکنشی ارادی باقی می ماند.
وضعیت کودک: کودک در وضعیت ایستاده نگه داشته می شود.
روش ارائه ی تحریک: انتقال وزن روی پاها در حالت ایستاده
واکنش مثبت: آزاد شدن تون اکستانسوری در اندام تحتانی (رها شدن PSR)
واکنش منفی: غلبه ی PSR و عدم آزاد شدن تون اکستانسوری (5 ، 18 ، 20 و 47-50).
واکنش های وضعیتی (Postural Reactions)
سطح مغز میانی (Midbrain Level)
واکنش های راستایی (Righting Reactions)
Neck Righting, Acting on the Body
سن شروع: تولد
سن یکپارچگی: ۶ ماهگی
وضعیت کودک: کودک به پشت خوابیده، سر در خط وسط، اندام ها صاف و در کنار بدن قرار دارند.
روش ارائه ی تحریک: چرخش فعال (Active) یا غیر فعال (Passive) سر به یک سمت
واکنش مثبت: تمام بدن به صورت یکپارچه در جهت چرخش سر می چرخد.
واکنش منفی: چرخشی در بدن مشاهده نمی شود.
این رفلکس مسئول غلت زدن (Rolling) کوتاه مدت است و توسط واکنش بعدی جایگزین می شود.
Body Righting, Acting on the Body
سن شروع: ۴-۶ ماهگی
سن یکپارچگی: باقی میماند.
وضعیت کودک: کودک به پشت خوابیده، سر در خط وسط، اندام ها صاف و در کنار بدن قرار دارند.
روش ارائه ی تحریک: چرخش سر به یک سمت به صورت فعال یا غیر فعال
واکنش مثبت: چرخش سگمنتال بدن از بالا به پایین ( ابتدا سر، سپس شانه ها و تنه، و در نهایت لگن و اندام های تحتانی)
* قبل از ۱۸ ماهگی چرخش سگمنتال بدن از بالا به پایین و پس از ۱۸ ماهگی چرخش از پایین به بالا دیده می شود.
* این رفلکس از اندام تحتانی نیز قابل اجراست (یک پا را از زانو خم کرده و به یک سمت میچرخانیم). در این حالت چرخش سگمنتال فقط از پایین به بالا انجام می گیرد).
واکنش منفی: تمام بدن به صورت یکپارچه به یک سمت خواهد چرخید (مشابه Neck Righting)
* این واکنش مربوط به غلت زدن کامل است.
Labyrinthine Righting, Acting on the Head – Prone
سن شروع: ۱-۲ ماهگی
سن یکپارچگی: باقی میماند.
وضعیت کودک: آزمونگر کودک را با چشمان بسته به صورت دمر و معلق در هوا نگه می دارد.
روش ارائه ی تحریک: قرارگیری در وضعیت فوق.
واکنش مثبت: سر بالا آمده تا در وضعیت عادی قرار گیرد (صورت عمودی و دهان افقی می باشد).
واکنش منفی: سر به صورت اتوماتیک در وضعیت طبیعی قرار نخواهد گرفت.
Labyrinthine Righting, Acting on the Head – Supine
سن شروع: 4-6 ماهگی
سن یکپارچگی: باقی می ماند.
وضعیت کودک: کودک با چشمان بسته در وضعیت طاقباز و معلق در هوا نگه داشته می شود.
روش ارائه ی تحریک: قرارگیری در وضعیت فوق
واکنش مثبت: سر بالا آمده تا در وضعیت عادی قرار گیرد (صورت عمودی و دهان افقی می باشد).
واکنش منفی: سر به صورت اتوماتیک در وضعیت طبیعی قرار نخواهد گرفت.
Labyrinthine Righting, Acting on the Head – Sideways
سن شروع: 6-8 ماهگی
سن یکپارچگی: باقی میماند.
وضعیت کودک: آزمونگر کودک را با چشمان بسته و از ناحیه ی کمر به صورت قائم نگه می دارد.
روش ارائه ی تحریک: خم کردن کودک به سمت راست یا چپ
واکنش مثبت: سر بالا آمده تا در وضعیت عادی قرار گیرد (صورت عمودی و دهان افقی می باشد).
واکنش منفی: سر به صورت اتوماتیک در وضعیت طبیعی قرار نخواهد گرفت.
Optical Righting – Prone
سن شروع: ۱-۲ ماهگی
سن یکپارچگی: باقی میماند.
وضعیت کودک: آزمونگر کودک را با چشمان باز و در وضعیت دمر به صورت معلق نگه می دارد.
روش ارائه ی تحریک: قرارگیری در وضعیت فوق.
واکنش مثبت: سر بالا آمده تا در وضعیت عادی قرار گیرد (صورت عمودی و دهان افقی می باشد).
واکنش منفی: سر به صورت اتوماتیک در وضعیت طبیعی قرار نخواهد گرفت.
* واکنش های optical righting همزمان یا بلافاصله پس از واکنش های labyrinthine righting مربوطه ایجاد می شوند.
Optical Righting – Supine
سن شروع: 4-6 ماهگی
سن یکپارچگی: باقی میماند.
وضعیت کودک: کودک با چشمان باز، در وضعیت طاقباز و معلق نگه داشته می شود.
روش ارائه ی تحریک: قرارگیری در وضعیت فوق
واکنش مثبت: سر بالا آمده تا در وضعیت عادی قرار گیرد (صورت عمودی و دهان افقی می باشد).
واکنش منفی: سر به صورت اتوماتیک در وضعیت طبیعی قرار نخواهد گرفت.
Optical Righting – Sideways
سن شروع: 6-8 ماهگی
سن یکپارچگی: باقی میماند.
وضعیت کودک: آزمونگر کودک را با چشمان باز و از ناحیه ی کمر به صورت قائم نگه می دارد.
روش ارائه ی تحریک: خم کردن کودک به سمت راست یا چپ
واکنش مثبت: سر بالا آمده تا در وضعیت عادی قرار گیرد (صورت عمودی و دهان افقی می باشند).
واکنش منفی: سر به صورت اتوماتیک در وضعیت طبیعی قرار نخواهد گرفت.
Amphibian Reaction
سن شروع: 4-6 ماهگی
سن یکپارچگی: باقی میماند.
وضعیت کودک: کودک به شکم خوابیده، سر در خط وسط، پاها صاف و دست ها کشیده در بالای سر قرار دارند.
روش ارائه ی تحریک: آزمونگر لگن یک سمت را بالا میآورد.
واکنش مثبت: خم شدن اتوماتیک بازو، ران و زانوی سمت بالا آمده به سمت بیرون
واکنش منفی: خم شدن بازو، ران و زانو مشاهده نمی شود.
واکنش های حرکتی خودکار
رفلکس مورو (Moro Reflex)
سن شروع: تولد
سن یکپارچگی: 4-6 ماهگی
روش اول:
وضعیت کودک: آزمونگر کودک را در وضعیت طاقباز و 45 درجه در حالی که سر را حمایت کرده، نگه می دارد.
روش ارائه ی تحریک: آزمونگر سر کودک را در یک لحظه رها می کند.
روش دوم:
وضعیت کودک: خوابیده به پشت، درمانگر دست های کودک را گرفته و در حالی که سر را حمایت کرده است، او را مقداری از زمین جدا می کند.
روش ارائه ی تحریک: درمانگر در یک لحظه دست های کودک را رها می کند.
واکنش مثبت: پاسخ این رفلکس در دو مرحله دیده می شود:
فاز ابداکشن: ابتدا ابداکشن و اکستنشن بازوها و باز شدن دست ها در حالی که انگشتان خم می باشند.
فاز اداکشن: سپس اداکشن بازو ها و اکستنشن سر و تنه همراه با گریه ی کودک.
واکنش منفی: واکنشی در سر، تنه و اندام ها دیده نمی شود یا بسیار ضعیف است.
مورو یکی از مهم ترین و شناخته شده ترین رفلکس های نوزادی است که بیشتر جنبه ی حفاظت در برابر تهدید های محیط بیرونی (مانند افتادن و …) دارد. این رفلکس در کنترل چرخه ی تنفس اولیه در نوزاد (خصوصاً بلافاصله پس از تولد) و سپس در خود تنظیمی (در مقابله با استرس های محیطی) نقش مهمی ایفا می کند. عدم وجود این رفلکس می تواند نشانه ای از بروز اختلالات تکاملی باشد و باقی ماندن آن نیز پس از سنین طبیعی باعث ترس از ارتفاع، عدم توانایی در نشستن مستقل و انتقال وزن روی دست ها می شود.
واکنش لاندا (Landau Reaction)
سن شروع: 3 ماهگی
سن یکپارچگی: 5 ، 2 سالگی (معمولاً برانگیختن این رفلکس پس از یک سالگی مشکل است).
وضعیت کودک: کودک در وضعیت دمر در هوا معلق نگه داشته می شود.
روش ارائه ی تحریک: بالا آوردن سر
واکنش مثبت: سر، ستون فقرات، اندام های تحتانی و بازوها اکستنشن می شوند (در این حالت اگر سر خم شود ستون فقرات و اندام ها نیز بلافاصله خم می شوند).
واکنش منفی: اندام های تحتانی و ستون فقرات در وضعیت فلکشن (یا آویزان) باقی می مانند.
این رفلکس نقش مهمی در ایجاد کنترل پوسچرال (از طریق فعال کردن عضلات اکستانسور) دارد اما باقی ماندن آن می تواند باعث ناتوانی در راه رفتن هماهنگ، دویدن، پریدن و لی لی کردن شود.
مشکلات حرکتی اوتیسم و اختلال حسی حرکتی در اوتیسم یکی از ویژگی های برجسته اختلال طیف اوتیسم می باشد. در کودکان مبتلا به اختلالات طیف اوتیسم، مشکلات حرکتی حداقل در طول ۲ سال اول زندگی ممکن است با توانایی و قوه ی کودک مرتبط باشد. به هر حال با سپری شدن این زمان، برخی از کودکان اتیسم چالش هایی را با مهارت های حرکت درشت و ریز پیدا می کنند که مرتبط با praxis، توانایی برنامه ریزی و اجرای هدفمند است. طبق آخرین تحقیقات منتشر شده در حوزه مشکلات حرکتی و اختلال حسی در اتیسم، مشکلات حرکتی اوتیسم و تحکیم آن در گروه اختلالات طیف اوتیسم می تواند به دلیل اختلال عملکرد نیمکره چپ باشد. کلینیک کاردرمانی حسی حرکتی اتیسم دکتر صابر تحت نظر بهترین دکتر اوتیسم در تهران با استفاده از درمان های تخصصی و به روز همچون کاردرمانی اوتیسم و گفتاردرمانی اوتیسم ، ماساژ درمانی و سنسوری روم به ارائه خدمات درمانی به کودکان طیف اوتیسم مشغول می باشد.
انواع مشکلات حرکتی اوتیسم
رنج مشکلات حرکتی در افراد مبتلا به اختلالات طیف اتیسم به صورت قابل توجه ی گسترده است. برای مثال مشکلات حرکتی در افراد مبتلا به سندوم رت قابل توجه است و می تواند تا حد شدید توسعه یابد. مسائل حرکتی در آسپرگر خفیف است و ویژگی های حرکتی آن ها شامل clumsy (دست و پا چلفتی!) می شود.
برخی افراد مبتلا حرکات کلیشه ای مثل تکان دادن و یا بال زدن دست ها را دارند که می تواند بازنمایی رفتار های تکراری به عنوان یکی از هسته های اصلی نقص در اوتیسم باشد.
مشکل در مهارت های حرکتی درشت که با زندگی روزمره تداخل می کند مثل بالا رفتن از پله ها.
مشکل در مهارت های بینایی – حرکتی مثل کامل کردن پازل.
آپراکسی دهانی غیر کلامی که به نقص در تقلید حرکتی اشاره دارد.
مشکلات حرکتی و حسی در اوتیسم
ارزیابگر باید به مشکلات حرکتی اتیسم توجه کند مثلا اگر فرد مبتلا به آسپرگر clumsy دارد ارزیابگر باید به فعالیت هایی مثل بالا رفتن از پله ها و مهارت های ظریفی مثل بریدن و مهارت های بینایی- حرکتی مثل کامل کردن پازل یا نوشتن و پراکسیا و یا مهارت برنامه ریزی حرکتی مثل تقلید حرکات بدنی توجه کند. سرانجام ارزیابگر باید به وجود حرکات تکراری مثل تکان دادن دست توجه نماید. پردازش حسی به راهی برای مدیریت اطلاعات حسی شامل تلفیق یکپارچه سازی و سازماندهی درونداد حسی اطلاق می شود. حدود %۴۲ تا ۸۸% از افراد مبتلا به اختلالات طیف اوتیسم با این حیطه مشکل دارند:
مشکلات برنامه ریزی حرکتی
پاسخ بیش از حد یا کمتر از حد به محرک حسی (بیش برانگیختگی یا کم برانگیختگی)
كم حسی یا بیش حسی
اشتغال زیاد با ویژگی های حسی
پاسخ متضاد به محرکات حسی
اگرچه این مشکلات در تمامی حواس شامل بینایی، شنوایی، لامسه، عمقی و دهلیزی مطرح است، اما این موضوع در خصوص حس شنوایی در افراد مبتلا به اختلالات طیف اتیسم رایج تر است. در افراد مبتلا به اختلالات طیف اتیسم سطح بالا بیش حسی نسبت به لمس و صدا گزارش شده. یکپارچگی حسی توسط کاردرمانگر انجام می شود. گفتاردرمانان اوتیسم ممکن است با کاردرمانگر برای شفاف سازی ماهیت و وسعت مسائل پردازش حسی مشورت کند.
ارزیابی اختلال حسی حرکتی در اتیسم
هایپوسنس (برانگیختی کم) / هایپرسنس (بیش برانگیختگی) به محرک
اشتغال زیاد با ویژگی های حسی محیط
پاسخ متضاد به محرک حسی
قواعد حسی
سازماندهی رفتاری
مهارتهای حرکتی درشت و ریز در کودکان اوتیسم و راهکارهای بهبود آنها
کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم (ASD) اغلب در رشد مهارتهای حرکتی درشت و ریز با چالش‌هایی روبه‌رو هستند. مهارتهای حرکتی درشت شامل فعالیت‌های بزرگ‌تر مانند دویدن، پریدن، حفظ تعادل و هماهنگی اندام‌هاست، در حالی که مهارتهای حرکتی ریز به حرکات ظریف مانند دست‌خط، استفاده از قیچی یا بستن دکمه‌ها مربوط میشود. اختلال در این مهارت‌ها میتواند بر استقلال فردی، یادگیری و تعاملات اجتماعی کودکان تأثیر منفی بگذارد.
چالش‌های حرکتی در کودکان اوتیسم
بسیاری از کودکان اوتیسم با مشکلاتی مانند ضعف در هماهنگی حرکتی، تون عضلانی نامتعادل یا تاخیر در رشد حرکتی مواجه هستند. برای مثال، ممکن است کودک در پرتاب توپ یا راه رفتن روی یک خط مستقیم مشکل داشته باشد یا در انجام کارهای ظریف مانند نقاشی کردن دچار ناهماهنگی شود. این مشکلات گاهی ناشی از تفاوت‌های پردازش حسی یا اختلال در برنامه‌ریزی حرکتی (دیسپراکسی) است.
راهکارهای بهبود مهارتهای حرکتی
یکی از روش‌های مؤثر برای تقویت این مهارت‌ها، کاردرمانی اوتیسم در منزل یا کلینیک است. متخصصان کاردرمانی از طریق تمرین‌های هدفمند، بازی‌های حرکتی و ابزارهای ویژه، به کودک کمک میکنند تا هماهنگی، قدرت عضلانی و دقت حرکتی خود را بهبود بخشد.
برای مهارتهای درشت: فعالیت‌هایی مانند تاب خوردن، بالا رفتن از وسایل بازی، پرتاب توپ و تمرین‌های تعادلی مفید هستند.
برای مهارتهای ریز: تمرین‌هایی مانند نخ کردن مهره‌ها، بازی با خمیر، استفاده از قیچی و نقاشی می‌توانند مؤثر واقع شوند.
با ترکیب این روش‌ها و در نظر گرفتن نیازهای حسی و شناختی کودک، میتوان عملکرد روزمره و مشارکت او در فعالیت‌های آموزشی و اجتماعی را افزایش داد. کاردرمانی نه تنها به رشد فیزیکی کمک میکند، بلکه زمینه را برای پیشرفت در سایر حوزه‌های رشدی نیز فراهم می‌سازد.
تمرینات حسی-حرکتی مؤثر برای کودکان اوتیسم در خانه
کودکان طیف اوتیسم اغلب نیازمند فعالیت هایی هستند که همزمان چند سیستم حسی و حرکتی را درگیر کند. این تمرینات ساده اما هدفمند می توانند به سازماندهی عصبی، بهبود توجه و خودتنظیمی کودک کمک شایانی کنند.
تمرینات یکپارچگی حسی-حرکتی:
پتو burrito (پتو بوریتو): پیچیدن ملایم کودک در پتو با فشار آرام می تواند حس عمقی را تحریک و اضطراب را کاهش دهد. اجازه دهید کودک خودش را از پتو آزاد کند تا هماهنگی حرکتی هم تقویت شود.
مسیرهای حسی: ایجاد مسیری با سطوح مختلف (فرش، فوم، سنگ ریزه) برای راه رفتن با پای برهنه. این کار علاوه بر تحریک حس لامسه، به بهبود آگاهی بدن کمک می کند.
فعالیت های سازماندهی کننده سیستم عصبی:
فعالیت های فشاری: هل دادن اجسام سنگین مثل سبد لباس یا گاری، یا بازی “دیوار را هل بده” می تواند به تنظیم سیستم عصبی کمک کند.
تمرینات تعادلی پویا: استفاده از بالشتک های تعادلی یا تشک های نرم برای ایستادن روی یک پا همراه با پرتاب توپ به دیوار.
تمرینات تقویت توجه و هماهنگی:
بازی “دنبال نور”: استفاده از چراغ قوه برای ایجاد الگوهای نوری که کودک باید با دست یا پا دنبال کند.
آهنگ های حرکتی: ساخت روتین های حرکتی ساده همراه با موسیقی ریتمیک برای بهبود توالی حرکتی.
نکات اجرایی مهم:
همیشه به نشانه های کودک توجه کنید و در صورت بروز ناراحتی، فعالیت را متوقف کنید.
محیط را ساده و بدون محرک های اضافه حفظ کنید.
از وسایل ساده خانه مانند بالش، حوله و اسباب بازی های موجود استفاده کنید.
مدت زمان فعالیت ها را کوتاه (5-10 دقیقه) و در عوض تکراری در روز نگه دارید.
این تمرینات نه تنها به بهبود پردازش حسی کمک می کنند، بلکه می توانند به کاهش رفتارهای کلیشه ای و افزایش تعاملات اجتماعی کودک نیز منجر شوند. برای دستیابی به بهترین نتایج، تمرینات را به صورت روزانه و در محیطی آرام انجام دهید.
سوالات متداول:
1-چرا کودک من در بستن دکمه و زیپ لباس مشکل دارد؟
این مشکل معمولاً به ضعف مهارتهای حرکتی ریز و برنامه‌ریزی حرکتی مربوط است. تمرین با اسباب‌بازی‌های دارای دکمه و زیپ میتواند آن را بهبود بخشد.
2-آیا راه رفتن روی پنجه پا در اوتیسم طبیعی است؟
بله، این رفتار در بسیاری از کودکان اوتیسم دیده میشود و معمولاً به حساسیت لمسی کف پا یا اختلال در حس عمقی مرتبط است. تمرینات حسی و کفش‌های مخصوص می‌توانند کمک‌کننده باشند.
نوزاد طبیعی با رفلکس (بازتاب) به دنیا می آید. البته بیشتر رفلکسها (خصوصاً اولیه) از دوران جنینی آغاز شده که به وضوح در رفتار حرکتی زمان کودکی (و تعدادی از آنها نیز حتی در بزرگسالی) آشکار میگردند. به طور کلی رفلکس حرکتی است که تحت تأثیر یک محرک خاص در یک وضعیت خاص، الگوی کلیشه ای خاصی را ایجاد میکند. در واقع رفلکسها نمادی از رشد حرکتی اولیه و نمودی از تکامل سیستم عصبی می باشند. برای مثال در برخورد دست ما به یک جسم داغ، بدون اینکه فکر کنیم ناخودآگاه دست ما از آن دور میشود که در واقع یک رفلکس حفاظتی است و برای جلوگیری از آسیب وارد عمل میگردد. یک فلکس از اجزای گیرنده، راه آوران، مرکزکنترل، راه وابران، و نقطه اثر یا همان عضله تشکیل شده است. اما در بعضی موارد این رفلکس ها در زمان مناسب خود به وجود نمی آیند یا کمرنگ نمی شوند و روند رشد طبیعی نوزاد را تحت تاثیر قرار می دهند. کاردرمانی برای رفلکس نوزادان با روش ها و تکنیک های کاردرمانی به کنترل رفلکس کودکان و تسهیل روند رشد حرکتی کودک کمک می کند. مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی دکتر صابر در زمینه کاردرمانی جسمی و ذهنی کودکان با استفاده از تجهیزات و علم روز دنیا در دو شعبه غرب و شرق تهران مشغول به فعالیت می نباشد.
در کاردرمانی برای رفلکس کودکان، تقسیم بندی های مختلفی برای رفلکسها ذکر شده است که از آن جمله میتوان به تقسیم بندی بر اساس نوع سطح محل و ماهیت رفلکس اشاره کرد. بر همین اساس انواع مختلفی برای رفلکسها در نظر گرفته میشود که مورد بحث ما در این بخش رفلکسهای رشدی هستند. بسیاری از این رفلکسها حتی قبل از تولد نیز وجود دارند. زمانی که نوزاد متولد میشود و امکان عملکرد ارادی مستقل و ارتباط با محیط راندارد، رفلکسها تا حدی این امکان را برای او ایجاد میکنند، بنابراین وجود رفلکسها برای تکامل حرکتی و شناختی کودک لازم است. به عبارت دیگر میتوان گفت که رفلکسها جزئی از تکامل حرکتی طبیعی و پایهی آن هستند. البته همزمان با بزرگ شدن کودک این رفلکسها باید جای خود را به واکنشها و حرکات ارادی دهند تا کودک بتواند مراحل بالاتر تکاملحرکتی را کسب نماید (تکامل سیستم عصبی مرکزی این فرآیند را کنترل میکند).
تقسیم بندی رفلکسها در کاردرمانی جسمی بر اساس سطوح تکامل مغزی
رفلکسهای سطح نخاعی Spinal):جایگاه این رفلکسها در محلی به نام هستههای دایتر (Dieter)، که در ثلث تحتانی پل مغزی قرار دارند، قرار دارد. این رفلکسها سطحیترین، سادهترین، پایینترین و اساسیترین رفلکسها هستند. رفلکسهای نخاعی فازیک یا حرکتی بوده و شامل الگوهای کلی فلکشن و اکستنشن هماهنگ در اندامها میباشند. در این رفلکسها مهار متقابل حاکم است و به طور طبیعی حداکثر تا ۲ ماهگی دیده خواهند شد (اگر بعد از این سنین دیده شوند، احتمالاً نشان دهندهی تأخیر در رشد و تکامل سیستم عصبی مرکزی میباشند).این رفلکسها از نظر وضعیت در سطح بدون پا (Apedal) بوده و در وضعیتهای طاقباز و دمر انجام میگیرند.
رفلکسهای سطح ساقهی مغزی (Brainstem): جایگاه رفلکسهای این سطح در منطقهای بین هستههای دایتر تا هستههای قرمز قرار دارد و قسمت اعظم قاعدهی خاکستری مغز را تشکیل میدهند (از طریق مسیر رتیکولواسپاینال عمل میکنند). این رفلکسها استاتیک یا وضعیتی بوده و باعث تغییر در توزیع تون عضلات سراسر بدن میگردند و مربوط به تغییر وضعیت سر و بدن در فضا یا تغییر وضعیت سر نسبت به بدن هستند. این رفلکسها توسط تحریک لابیرنتها و یا تبعیت حرکات بدن از سر و گردن ایجاد میشوند که باعث تحریک عمقی عضلات گردن میشوند (در این رفلکسها انقباض همزمان حاکم است) این رفلکسها حداکثر سنین ۴-۶ ماهگی طبیعی بوده و وجود پاسخ مثبت بعد از این سنین احتمال تأخیر در رشد و تکامل سیستم عصبی را مطرح میکند. بیشتر این رفلکسها نیز بدون پا میباشند که در حالت دمر و طاقباز انجام میگیرند.
رفلکسها و واکنشهای سطح مغز میانی (Midbrain): جایگاه این رفلکسها و واکنشها که در برخی از منابع رفلکسهای ثانویه نیز نامیده شدهاند در مغز میانی است (بالای هستههای قرمز) و شامل قشر خاکستری نمیشوند (از طریق مسیر تِکتواسپاینال و سِربلواسپاینال عمل میکنند) این رفلکسها باعث تبعیت حرکات سر و تنه از یکدیگر میشوند. این تبعیت که هم از ناحیهی سر به تنه و هم از ناحیهی تنه به سر منتقل میشود باعث حفظ راستای طبیعی سر و بدن در فضا در وضعیتهای مختلف میگردد. این رفلکسها و واکنشها بعد از تولد شکل گرفته و بیشترین تمرکز را در سنین ۱۰-۱۲ ماهگی دارند. به مرور که کنترل قشری افزایش مییابد این رفلکسها نیز مهار میشوند که ممکن است تا ۵ سالگی نیز طول بکشد. این واکنشها بعداً در یک بزرگسال سالم به صورت الگوهای حرکتی ارادی دیده خواهد شد. این واکنشها و رفلکسها از نظر وضعیت در سطح چهار دست و پا (Quadropedal) بوده و در واقع رفلکسها و واکنشهای این سطح هستند که باعث میشوند کودک توانایی غلت زدن، نشستن، چهار دست و پا ایستادن و رفتن را بدست آورد.
به دلیل اینکه حرکات، دیگر به صورت تکراری و خاص اتفاق نمیافتد و توانایی تطابق با شرایط در آنها دیده میشود، از این سطح به بعد، از واژهی واکنش به جای رفلکس استفاده خواهد شد. میتوان اینگونه اظهار کرد که واکنشها نسبت به رفلکسها از سرعت و پیچیدگی بالاتری برخوردار بوده و به صورت ارادی قابل کنترل هستند.
واکنشهای حرکتی اتوماتیک (Automatic Movement Reactions): این سطح گروهی ازرفلکسها را شامل میشود که در نوزادان و کودکان کم سن و سال دیده شده و با وجود اینکه کاملا جزء واکنشهای راستایی قرار نمیگیرند اما در اثر تغییر در وضعیت سر ایجاد شده و از لحاظ نظری مجاری نیم دایره، لابیرنتها و گیرندههای عمقی گردن را شامل میشوند. مانند واکنشهای راستایی آنها نیز در سنین خاصی ظاهر شده و بروز یا عدم بروز این واکنشها میتواند علامت وجود اختلال یا تاخیر در رشد و تکامل سیستم عصبی مرکزی باشد. این سطح از رفلکسهای مورو، لاندا و پاراشوت تشکیل شده است. برخی از نویسندگان معتقدند که این رفلکسها بینابینی بوده و نشانهای از گذر کودک از یک سطح مغزی به سطح بالاتر هستند (مورو بین سطوح نخاعی و ساقهی مغزی، لاندا بین سطح ساقهی مغز و مغز میانی، و پاراشوت بین سطح مغز میانی و قشری قرار میگیرند). البته در بیشتر منابع، دیگر سطح جداگانهای برای این رفلکسها در نظر گرفته نمیشود. بر این اساس بهتر است مورو را در دستهی رفلکسهای اولیه، و لاندا و پاراشوت را نیز بخشی از واکنشهای وضعیتی در نظر گرفت.
واکنشهای سطح قشری (Cortical):این واکنشها در مناطق قشر خاکستری مغز، قاعدهی مغز و مخچه شکل میگیرند (از طریق مسیر کورتیکواسپاینال و کورتیکوپونتو سربلار عمل میکنند) رشد مراحل تعادلی باعث پیشرفت وضعیت به سمت مرحلهی دو پا (Bipedal) میشود و در واقع واکنشهای این سطح هستند که کودک را قادر میسازند بایستد و راه برود. این واکنشها از ۶ ماهگی آغاز شده و تا پایان عمر ادامه خواهند داشت.پایهی اصلی واکنشهای این سطح را رفلکسهای لاندا و پاراشوت تشکیل میدهند .
همانگونه که در توضیح سطوح مختلف رشد رفلکسی مشاهده گردید رفلکسهای هر سطح دارای ویژگیهای مشترکی هستند که بر این اساس میتوان آنها را تقسیم بندی کرد:
تقسیم بندی بر اساس موقعیت تحریک:
رفلکسهای سطحی: تحریک لمسی یا دردناک بخشهای سطحی (بیرونی) بدن مانند پوست، قرنیه، و غشای مخاطی باعث بروز پاسخهای مرتبط میشود (مانند رفلکسهای قرنیه، شکمی و …)
رفلکسهای عمقی: این رفلکسها با تحریکات کششی یا ضربهای گیرندههای عمقیتر بدن در عضلات اسکلتی، تاندونها، استخوانها، مفاصل و گیرندههای تعادلی ایجاد شده و باعث انقباض عضلانی میشوند (مانند رفلکسگلابلا، دو سر بازویی، و رفلکس زانو)
رفلکسهای اوتونومیک یا احشایی: این رفلکسها از گیرندههای احشایی منشأ گرفته و طبعاً عضلات صاف، غدد، عروق و دستگاه دفعی را در برخواهند گرفت (مانند رفلکسهای رکتال و سینوس کاروتیدی).
۴. رفلکسهای مربوط به حواس ویژه: که گیرندهها در اندامهای ویژه حسی مانند چشم و گوش قرار دارند (مانند رفلکسهای مردمک و استارتل)
۱. رفلکسهای استاتیک: این رفلکسها در تمام عمر باقی مانده و نشان دهنده سطوح پایینی و اولیهی رفلکسها در سطح نخاع و ساقهی مغز میباشند. این رفلکسها شامل رفلکسهای تاندونی،مردمک، پلک زدن و … میباشند.
رفلکسهای اولیه (Primitive Reflexes): این دسته شامل رفلکسهای سطوح نخاعی و ساقهی مغزی میشوند که به طور معمول طی دوران جنینی (از هفتهی ۲۵) شکل گرفته و عموماً تا سن ۶ ماهگی ناپدید میشوند. بیشتر این رفلکسها باید از بین بروند تا واکنشهای سطوح بالاتر مغزی و در نهایت الگوهای حرکتی ارادی جایگزین آنها شوند.
واکنشهای وضعیتی (Postural Reactions): این دسته شامل واکنشهای سطوح مغز میانی و قشریمیباشند:
واکنشهای راستایی (Righting Reactions)
واکنشهای تعادلی (Equilibrium Reactions)
واکنشهای حفاظتی (Protective Reactions)
تقسیم بندی بر اساس نوع واکنش و پاسخ:
حرکتی یا فازیک (Phasic): همراه با پاسخهای سریع و کوتاه مدت حرکتی
وضعیتی یا تونیک (Tonic): همراه با پاسخهای طولانی و بلندمدتتر وضعیتی.
وقتی نوزاد به دنیا می آید با سرعت بالایی در جهت رشد جسمی پیش می رود و حرکات او با همین سرعت پیشرفت می نماید. رشد حرکتی نوزادان به صورت معمول روند ثابتی را طی می کند که به این روند مراحل رشد حرکتی کودک می گویند. همه نوزادان در ابتدا کنترل سر و گردن را به دست می آورند و به مرور به استفاده از دست ها در جلو بدنشان می پردازند، سپس نشستن، خزیدن، و چهار دست و پا رفتن، ایستادن و راه رفتن را در مراحل رشد حرکتی خود پشت سر می گذارند. اما در بعضی موارد کودکان با تاخیر در رشد حرکتی رو به رو می شوند یا در یک مرحله از رشد می مانند و نمی توانند مراحل بعدی را طی کنند. در چنین موارد باید هر چه سریعتر به متخصص توانبخشی کودکان مراجعه نمود و کودک را مورد بررسی قرار داد. ارزیابی مراحل رشد حرکتی، قدرت عضلات و رفلکس های نوزادی ، رفلکس های حفاظتی کودکان توسط متخصص کاردرمانی انجام می شود و علت تاخیر حرکتی کودک مشخص می شود. سپس خدمات کاردرمانی حرکتی در جهت بهبود حرکت کودک ارائه می گردد. مرکز کاردرمانی دکتر صابر در زمینه ارزیابی و درمان مشکلات حرکتی کودکان در دو شعبه غرب و شرق تهران به صورت تخصصی فعالیت می نماید. در این مقاله به بررسی رفلکس های حفاظتی در نوزادان و کودکان پرداخته می شود
رفلکس ها یکی از شاخص های تشخیصی مهم در روند رشد حرکتی کودکان می باشد که باید به دقت مورد بررسی قرار گیرند.
سن شروع: 5-10 ماهگی
سن یکپارچگی: باقی می ماند.
وضعیت کودک: آزمونگر کودک را از لگن یا مچ در وضعیت دمر و معلق در هوا نگه می دارد.
روش ارائه تحریک: آزمونگر در یک لحظه کودک را به سمت پایین (زمین) حرکت می دهد.
واکنش مثبت: ابداکشن سریع بازو همراه با اکستنشن و ابداکشن انگشتان دست برای حمایت از سر کودک در برابر افتادن روی زمین.
واکنش منفی: بازو ها از سر حفاظت نخواهند کرد، اما ممکن است یکی از رفلکس های اولیه مانند ATNR یا STNR خود را نشان دهند.
*واکنش پاراشوت در وضعیت های نشسته و ایستاده نیز قابل اجرا می باشد. این واکنش ها عموما پس از مورو و لاندا ایجاد شده و از واکنش های حفاظتی می باشد.
سن شروع: 6-9 ماهگی
سن یکپارچگی: باقی می ماند.
وضعیت کودک: کودک روی تخته تعادل می نشیند.
روش ارائه تحریک: آزمونگر تخته تعادل را به سمت راست یا چپ کج می کند.
واکنش مثبت: اندام فوقانی (بازو، آرنج، مچ و انگشتان) سمتی که پایین رفته و به زمین نزدیک می شود. ابداکشن و اکستنشن شده و از سر حفاظت خواهند کرد.
واکنش منفی: اندام های فوقانی از سر حفاظت نخواهند کرد.
سن شروع: 9-12 ماهگی
سن یکپارچگی: باقی می ماند.
وضعیت کودک: کودک روی تخته تعادل می نشیند.
روش ارائه تحریک: آزمونگر تخته تعادل را به سمت عقب کج می کند.
واکنش مثبت: اکستنشن بازو به به سمت عقب همراه با اکستنشن آرنج و ابداکشن انگشتان دست برای حمایت از سر
واکنش منفی: اندام های فوقانی از سر حفاظت نخواهند کرد.
سن شروع: 6 ماهگی
وضعیت کودک: کودک در وضعیت طاقباز روی تخته تعادل قرار می گیرد.
روش ارائه تحریک: کج کردن تخته تعادل به یک سمت
واکنش مثبت: سر و تنه در راستای صحیح قرار می گیرند، به صورتی که در سمتی که بالا می آید (از زمین دور می شود) واکنش تعادلی (انحنای خارجی سر و تنه همراه با اکستنشن و ابداکشن اندام های بالا آمده) و در سمتی که پایین رفته است واکنش حفاظتی دیده می شود.
واکنش منفی: سر و تنه در راستای صحیح قرار نگرفته و واکنش تعادلی و حفاظتی مشاهده نمی شود (گاهی این واکنش ها به صورت محدود در چند عضو دیده می شوند ولی کلی نیستند).
*در ارزیابی واکنش های تعادلی، فقط واکنش کامل به عنوان پاس مثبت در نظر گرفته می شود.
سن شروع: 6 ماهگی
سن یکپارچگی: باقی می ماند.
وضعیت کودک: کودک در وضعیت دمر روی تخته تعادل قرار می گیرد.
روش ارائه تحریک: کج کردن تخته تعادل به یک سمت
واکنش مثبت: سر و تنه در راستای صحیح خود قرار می گیرند، به صورتی که در سمتی که بالا می اید واکنش تعادلی (انحنای خارجی سر و تنه همراه با اکستنشن و ابداکشن اندام های بالا آمده) و در سمتی که پایین رفته واکنش حفاظتی دیده می شود.
واکنش منفی: سر و تنه در راستای صحیح قرار نگرفته و واکنش تعادلی و حفاظتی مشاهده نمی شود.
سن شروع: 8 ماهگی
سن یکپارچگی: باقی می ماند.
وضعیت کودک: کودک در وضعیت چهار دست و پا روی تخته تعادل قرار می گیرد.
روش ارائه تحریک: آزمونگر تخته تعادل را به یک سمت کج می کند.
واکنش مثبت: در سمتی که بالا می آید واکنش تعادلی (انحنای خارجی سر و سینه همراه با اکستنشن و ابداکشن اندام های بالا آمده) و در سمتی که پایین رفته واکنش حفاظتی دیده می شود.
1.اگر تیلت بورد به سمت راست یا چپ کج شود: سر و سینه به سمت بالا آمده خم می شود، اندام های سمت بالا آمده نیز خم شده و اندام های سمت پایین رفته اکستنشن و ابداکشن می شوند.
2.اگر تیلت بورد به سمت جلو کج شود: تنه عقب رفته و اندام های فوقانی اکستنشن و اندام های تحتانی فلکشن می شوند.
3.اگر تیلت بورد به سمت عقب کج شود: تنه جلو رفته، بازو ها و ران ها اکستنشن شده و سر و گردن فلکشن می شوند.
واکنش منفی: سر و تنه در راستای صحیح قرار نگرفته و واکنش تعادلی و حفاظتی مشاهده نمی شود.
*این واکنش بدون تخته تعادل و با کشیدن یا هل دادن در وضعیت چهار دست و پا نیز قابل انجام می باشد.
سن شروع: 10-12 ماهگی
سن یکپارچگی: باقی می ماند.
وضعیت کودک: کودک در یک وضعیت راحت روی تخته تعادل می نشیند.
روش ارائه تحریک: آزمونگر تخته تعادل را به یک سمت کج می کند.
واکنش مثبت: در سمتی که بالا می آید واکنش تعادلی (انحنای خارجی سر و سینه همراه با اکستنشن و ابداکشن اندام های بالا آمده) و در سمتی که پایین رفته واکنش حفاظتی دیده می شود.
1.اگر تیلت بورد به راست (یا چپ) کج شود: سر و تنه به سمت بالا آمده خم می شود، اندام های سمت بالا آمده ابداکشن و اکستنشن شده و اندام های سمت پایین رفته اداکشن و اکستنشن خواهند شد.
2.اگر تیلت بورد به جلو کج شود: تنه اکستنشن شده و شانه و اندام ها به عقب تمایل پیدا می کنند.
3.اگر تیلت بورد به عقب کج شود: تنه و بازو ها خم شده و آرنج ها اکستنشن می شوند.
واکنش منفی: سر و تنه در راستای صحیح قرار نگرفته و واکنش تعادلی و حفاظتی مشاهده نمی شود.
*این واکنش در وضعیت نشسته روی صندلی نیز قابل انجام است که در این حالت مچ دست و بازوی یک طرف کودک را گرفته و به همان سمت می کشیم.
سن شروع: 14-18 ماهگی
سن یکپارچگی: باقی می ماند.
وضعیت کودک: کودک در وضعیت دو زانو روی تخته تعادل می ایستد.
روش ارائه تحریک: تیلت بورد را به یک سمت کج می کنیم.
واکنش مثبت: مشابه واکنش های قبلی در سمتی که از زمین دور می شود واکنش تعادلی و در سمت دیگر واکنش حفاظتی دیده می شود.
واکنش منفی: سر و تنه در راستای صحیح قرار نگرفته و واکنش تعادلی و حفاظتی مشاهده نمی شود.
*این واکنش بدون تخته تعادل و در حالت دو زانو روی زمین نیز قابل انجام است.
سن شروع: 14-18 ماهگی
سن یکپارچگی: باقی می ماند.
روش ارائه تحریک: تخته تعادل را به یک سمت کج می کنیم.
واکنش مثبت: در سمت بالا آمده واکنش تعادلی و در سمت دیگر واکنش حفاظتی دیده می شود.
1.اگر تخته تعادل به سمت راست یا چپ کج شود: سر و تنه به سمت بالا آمده خم شده، اندام های سمت بالا آمده ابداکشن و اکستنشن و اندام های سمت پایین رفته اداکشن و اکستنشن می شوند.
2.اگر تخته تعادل به سمت جلو کج شود: سر و تنه اکستنشن می شوند.
3.اگر تخته تعادل به سمت عقب کج شود: سر، تنه و لگن فلکشن می شوند.
واکنش منفی: سر و تنه در راستای صحیح قرار نگرفته و واکنش تعادلی و حفاظتی مشاهده نمی شود.
سن شروع: 12-18 ماهگی
سن یکپارچگی: باقی می ماند.
وضعیت کودک: کودک ایستاده و آزمونگر از بازو هایش او را می گیرد.
روش ارائه تحریک: آزمونگر کودک را به سمت جلو حرکت می دهد.
واکنش مثبت: سر و تنه در راستای صحیح قرار گرفته و کودک برای حفظ تعادل یک قدم به سمت جلو برمی دارد. این یکی از اصلی ترین رفلکس ها در رشد حرکتی کودک در راه رفتن است.
واکنش منفی: سر و تنه در راستای صحیح قرار نگرفته و قدمی برای حفظ تعادل برداشته نمی شود.
سن شروع: 12-18 ماهگی
سن یکپارچگی: باقی می ماند.
وضعیت کودک: کودک ایستاده و آزمونگر از بازو هایش او را می گیرد.
روش ارائه تحریک: آزمونگر کودک را به سمت عقب حرکت می دهد (بر هم زدن تعادل کودک).
واکنش مثبت: سر و تنه در راستای صحیح قرار گرفته و کودک برای حفظ تعادل یک قدم به سمت عقب برمی دارد.
واکنش منفی: سر و تنه در راستای صحیح قرار نگرفته و قدمی به سمت عقب برنداشته نمی شود.
سن شروع: 12-18 ماهگی
سن یکپارچگی: باقی می ماند.
وضعیت کودک: کودک ایستاده و آزمونگر از بازو هایش او را او را می گیرد.
روش ارائه تحریک: کودک را به سمت چپ یا راست حرکت می دهد (بر هم زدن تعادل کودک).
واکنش مثبت: سر و تنه در راستای صحیح قرار گرفته و کودک برای حفظ تعادل یک قدم به طرفین برمی دارد.
واکنش منفی: سر و تنه در راستای صحیح قرار نگرفته و قدمی به طرفین برداشته نمی شود.
سن شروع: 12-18 ماهگی
سن یکپارچگی: باقی می ماند.
وضعیت کودک: کودک ایستاده و آزمونگر از زیر بغل او را نگه می دارد.
روش ارائه تحریک: کودک را به سمت عقب می کشیم (بر هم زدن تعادل کودک).
واکنش مثبت: صاف شدن سر و تنه و دورسسی فلکشن در مچ پا (کودک روی پاشنه می رود).
واکنش منفی: سر و تنه در راستای صحیح قرار نگرفته و پاها دورسی فلکشن نمی شوند.
*این واکنش ممکن است همراه با واکنش قبلی Hopping-Backward مشاهده شود. اگر میزان جابه جایی کم باشد، این واکنش دیده می شود اما در صورت جابه جایی بیشتر واکنش قدم برداشتن بروز خواهد کرد.
سن شروع: 12-18 ماهگی
سن یکپارچگی: باقی می ماند.
وضعیت کودک: 0کودک ایستاده، ازمونگر دست و پای یک سمت را گرفته و بلند می کند در حالی که ران و زانو را نیز خم کرده است.
روش ارائه تحریک: آزمونگر به آرامی دست را به سمت جلو و خارج می کشد (بر هم زدن تعادل کودک).
واکنش مثبت: صاف شدن سر و تنه، ران خم شده مقداری ابداکشن شده و زانوی خم شده نیز کاملا صاف می گردد.
واکنش منفی: سر و تنه در راستای صحیح قرار نگرفته و کودک قادر به برقراری تعادل در وضعیت ایستاده نمی باشد.
سن شروع: 12-18 ماهگی
سن یکپارچگی: باقی می ماند.
وضعیت کودک: کودک در وضعیت چمباتمه می نشیند.
روش ارائه تحریک: کج کردن کودک به یک سمت (بر هم زدن تعادل کودک)
واکنش مثبت: صاف شدن سر و تنه، اندام های سمت بالا آمده واکنش تعادلی (ابداکشن و اکستنشن) و اندام های سمت پایین رفته واکنش حفاظتی نشان می دهند.
واکنش منفی: سر و تنه در راستای صحیح قرار نگرفته و کودک قادر به حفظ تعادل یا ایجاد وضعیت درست نمی باشد. واکنش های حفاظتی و تعادلی نیز مشاهده نمی شود.
طی چند روز اول زندگی، تغییرات زیادی در رفتار نوزاد مشاهده می شود که نه فقط به تکامل کودک و وضعیت فیزیکی او مرتبط است بلکه به سطح هوشیاری، خواب و سیری و گرسنگی او نیز بستگی دارد. یکی از تغییرات واضح و قابل توجه در سال اول زندگی کودک، رشد جسمانی کودک می باشد. اولین سال زندگی، زمان بروز تغییرات متحیر کننده است که در آن قد و وزن نوزاد تغییر می کند. پس از سال اول، سرعت رشد کودک کمتر می شود و این یک امر طبیعی و عادی است. ارزیابی رشد نوزاد نارس بایستی شامل صحبت با والدین و در نظر گرفتن تمام نگرانی هایی باشد که آن ها در مورد نوزاد نارسشان دارند. کاردرمانی نوزادان پس ارزیابی دقیق روند رشد نوزاد نارس، می تواند نقش مهمی در بهبود مراحل رشد و تکامل کودک و هم چنین رشد نوزادانی که با مشکلات رشدی به دنیا آمده اند، داشته باشد. در پاسخ به این سوال که برای رشد نوزاد نارس چه کنیم باید گفت، یکی از اصلی ترین اهداف کاردرمانی نوزادان یا کودکان مراقبت از مراحل رشد و تکامل کودک می باشد. کلینیک کاردرمانی دکتر صابر، بهترین مرکز کاردرمانی نوزادان و کودکان، در دو منطقه غرب و شرق تهران به ارائه خدمات کاردرمانی نوزادان، کاردرمانی کودکان و کودکان و کاردرمانی در منزل به کودکان و نوزادان می پردازد.
چند روز اول زندگی نوزاد ترکیبی از دوره های طولانی خواب است که با دوره های کوتاه بیداری همراه است.
دوره های بیداری کم کم افزایش یافته و شامل دوره های بدخلقی، گریه و آرامش است.
واکنش های نوزاد در این زمان بستگی به وضعیت خواب و بیداری وی دارد.
ارزیابی نوزاد باید در زمان هوشیاری کامل وی انجام گیرد؛ زمانی که نوزاد آرام، چشم ها باز، و تنفس منظم است. حرکات فعال اندام ها وجود داشته و گریه نمی کند.
پوسچر نوزاد و کاردرمانی نوزادان
زمان تولد اندام ها به طور مشخص سفت (Hypertonia)، و تنه و گردن شل (Hypotonia) هستند.
در وضعیت خوابیده به پشت (Supine) اندام ها کمی خم (Semiflexed) بوده و پوسچر متقارن است.
نوزادانی که با با متولد شده اند عموماً پاها را صاف (Extended) نگه می دارند.
در وضعیت کشیدن به حالت نشسته (Pulled to Sitting) سر لق می خورد.
با نگه داشتن در وضعیت نشسته تنه خم شده و سر به سمت جلو می افتد.
با نگه داشتن در وضعیت معلق روی شکم (Ventral Suspension) سر پایین افتاده و اندام ها کمی خم نگه داشته می شوند.
با گذاشتن روی شکم (Prone) سر فوراً به یک سمت می چرخد باسن ها قوز کرده و زانو ها زیر شکم خم می شوند؛ بازو ها نیز به سینه نزدیک بوده و آرنج ها کاملاً خم هستند.
رفلکس های اولیه نوزادان
این رفلکس ها بلوغ سیستم عصبی نوزاد را نشان داده و عموماً قبل از تولد شکل می گیرند. رفلکس هایی که باید به صورت طبیعی در این سنین وجود داشته باشند عبارت اند از رفلکس های اولیه ای مانند:,Moro,sucking Rooting, Gag, Grasp, Walking, Standing و … .
برای ارزیابی رشد نوزاد نارس چه کنیم؟
بینایی و شنوایی و منحنی رشد کودک
گرچه حساسیت بینایی در نوزادان متفاوت است، این حساسیت در زمان تولد نسبت به نور و صدا وجود دارد. بعد از تولد، پس از چند روز، نوزادان چشمان خود را به سمت منبع بزرگ و درخشان نور چرخانده و چشمان خود را در مقابل نور های شدید ناگهانی می بندند. شی باید در فاصله ۳۰ سانتی متری نوزاد باشد تا علاقه و نگاه وی را جلب نماید. نوزادان معمولاً چشمان خود را برای تعقیب حرکات چهره می چرخانند.
واکنش Startle در پاسخ به صدا های بلند و ناگهانی مشاهده می شود. چشم ها ممکن است به سمت منبع صوتی نزدیک مانند صدای زنگ یا والدین بچرخد. آرامش آنی نسبت به صدا های ممتد و ضعیف نیز ممکن است دیده شود.
در طی چند روز پس از تولد، نوزادان از طریق تماس چشمی، ژست های خود انگیخته یا تقلیدی، و تنظیم حالات خواب و بیداری با مراقبین خود ارتباط برقرار می کنند.
الگو های تعامل و اشارات ظریف شخصی که توسط کودک از تولد به بعد نشان داده می شود پیوند های عاطفی بین او و مراقبین را محکم تر می کند.
پوسچر و حرکات درشت نوزادان
در حالت خوابیده به پشت سر را در یک سمت نگه می دارد. اندام ها را به صورت حرکات درشت و خام حرکت می دهد. در زمان استراحت دست ها بسته و شست داخل کف دست قرار دارد. انگشتان دست و پا در طی حرکات اکستنشن اندام فوقانی باز می شوند.
هنگامی که چانه در محل گوشه دهان لمس می شود، سر به آن سمت چرخیده و سعی می کند انگشت را بمکد. در وضعیت کشیدن به سمت نشسته اگر سر حمایت نشود لق خواهد خورد. با نگه داشتن در وضعین نشسته، سر مدت کوتاهی در وضعیت عمودی نگه داشته شده و سپس به جلو می افتد و تنه نیز کاملاً قوز دارد.
در حالت معلق روی شکم سر را در راستای بدن نگه داشته و لگن مقداری صاف تر می باشد.
در وضعیت خوابیده به شکم سر فوراً به یک سمت چرخیده اندام ها مقداری خم بوده، آرنج ها از بدن دور و باسن نسبتاً بالاست.
با نگه داشتن در وضعیت ایستاده روی سطحی سفت و اعمال فشار روی پاها، بدن را صاف کرده و عموماً رفلکس راه رفتن را نشان می دهد.
ادراک بینایی و حرکات ظریف نوزادان
مردمک نسبت به نور واکنش نشان می دهد. سر و چشم ها را به سمت منبع درخشان نور چرخانده و به نور منتشر شده از پنجره لامپ و … خیره می شود.
نور چراغ قوه مدادی را در فاصله ۳۰ سانتی متری کمی دنبال می کند. زمانی که نور مستقیماً به سمت چشم او گرفته شود چشمان خود را محکم می بندد.
به اسباب بازی های نوری که در فاصله ۱۵- ۲۵ سانتی متری وی تاب خورده یا در میدان بینایی او دور و نزدیک می شوند، خیره می شود. در حدود ۳ هفتگی صورت افرادی را که به او غذا داده یا با او صحبت می کنند، نگاه می کند. حرکات آهسته صورت یا اشیا را که به صورت افقی در خط وسط حرکت می کنند با چشم دنبال کرده که گاهی با حرکات سر در یک دامنه ۴۵ درجه ای همراه شده ولی در ادامه با افتادن سر به یک سمت همراه می گردد.
پلک زدن تدافعی در هفته های ۶-۸ بروز می کند.
دست ها معمولاً بسته است. اگر چیزی در دستش گذاشته شود فوراً آن را می اندازد.
رفتار شنیداری نوزاد و رشد و تکامل شنیداری
در پاسخ به صدا های ناگهانی از جا پریده و واکنش Startle را نشان می دهد.
اگر زنگی به آرامی نواخته شود حرکات نوزاد به صورت موقت قطع شده، ممکن است چشم ها و سر به سمت منبع صدا حرکت نمایند، اما هنوز توانایی یافتن محل منبع صدا را ندارد.
گفتار، زبان و ارتباط کلامی
در پاسخ به صدای آرام کردن والدین یا صدا های بلند ممتد مانند جارو برقی گریه را قطع می کند که البته شامل زمان جیغ زدن یا غذا دادن نمی شود.
در حالت رضایت اصوات حلقی و توگلویی محدودی ایجاد می کند.
تحریکات اجتماعی را ترجیح داده و در پاسخ به حرف زدن والدین با آن ها بغ بغو (Cooing) کرده و یا با حرکات اولیه زبان و لب ها پاسخ می دهد.
در صورت گرسنگی یا ناراحتی گریه می کند.
رفتار اجتماعی و بازی کودک
به خوبی می مکد.
اغلب اوقات خواب بوده مگر در حین غذادادن یا بغل کردن.
حالات چهره هنوز مبهم اما هوشیارانه تر هستند که در حدود ۵-۶ هفتگی به سمت لبخند اجتماعی و پاسخ های صدادار خواهد رفت.
در طی تعامل اجتماعی، تماس چشمی به صورت آگاهانه از سوی کودک برقرار یا قطع می شود.
دست ها به صورت طبیعی بسته است که اگر باز شوند نیز با تحریک کف دست دوباره بسته خواهند شد.
اگر حین گریه کردن بغل شده یا با او صحبت شود آرام می شود. در زمان بغل کردن، لباس پوشیدن یا حمام کردن باید سر حمایت گردد.
مراقبت از خود و استقلال کودک
نسبت به لباس پوشیدن و حمام کردن معمول و روزانه منفعل بوده ولی کم کم با افزایش هوشیاری پاسخ امتناعی نشان می دهد.
اگر کودک یا نوزاد شما در هر یک از مراحل گفته شده و یا مراحل رشد و تکامل با مشکل مواجه شد، با استفاده از خدمات کاردرمانی نوزادان و کودکان می توان به بهبود این وضعیت کمک کرد.
یک کودک نرمال و عادی در سال اول زندگی به توانمندی های بسیاری همچون یادگیری چگونه راه رفتن، صحبت کردن، خزیدن، نشستن و در اخر، راه رفتن بدون کمک دیگران دست خواهد یافت. برای پیگیری مراحل رشد و تکامل از جمله تکامل حرکتی کودک خود، به سن تعدیل شده کودک خود توجه کنید که بر اساس تاریخ دقیق زایمان تعیین می شود. تکامل حرکتی و کسب مراحل آن به صورت خطی می باشد و مهارت ها به صورت یک توالی رشدی و در نتیجه ی بلوغ سیستم عصبی مرکزی ایجاد می شوند. در این سیستم ابتدا ساختار های ساقه ی مغز تکامل می یابد، به صورتی که که در پاسخ های رفلکسی نوزاد مانند رفلکس گرفتن که توسط مسیر های عصبی که از ساقه ی مغز منشأ می گیرند کنترل می گردد. ساختار های قشری نیز بعدا تکامل می یابند که نمونه ی دلیل تکامل و میلین سازی در مغز میانی و ساختار های قشری است. هم زمان به دلیل مهار کنترل این مراکز، آن مهارت های هماهنگ و برنامه ریزی شده ی کودک مشاهده می شوند. کلینیک کاردرمانی دکتر صابر با انجام خدمات کاردرمانی برای راه رفتن کودک، کاردرمانی حرکتی و کاردرمانی کودکان به کودکانی که در راه رفتن مشکل دارند کمک کرده و موجب افزایش کیفیت زندگی آن ها می گردد.
افزایش کنترل بر حرکات و مهارت ها نه تنها به بر ساقه ی مغز می باشد بر اساس این نظریه می توان اصول زیر را برای تکامل حرکتی تعریف کرد:
توالی مراحل و میزان تکامل حرکتی در نورادان و کودکان ثابت است. معیارهای تکاملی، گزل، اما ترودا پیلی و … بر اساس همین توالی و میزان مشخص توصیف شده اند. با توجه به ثبات و قابل پیش بینی بودن این توالی و مراحل در همه ی کودکان، می توان از تکامل طبیعی حرکتی به عنوان معیاری برای تشخیص اختلالات نورولوژیک کودکان استفاده کرد.
حرکات از الگو های رفلکسی اولیه به سمت حرکات ارادی و کنترل شده پیشرفت می کند. در نوزادان و کودکان شیرخوار رفلکس های حرکتی برای ادامه حیات لازم بوده مانند رفلکس های بلعیدن و مکیدن و اولین روش تعامل کودک با محیط مانند رفلکس گرفتن هستند. به دلیل نیازهای عملکردی نوزاد با این رفلکس ها متولد شده و در آن ها کفایت کافی دارد در نهایت این رفلکس ها یک پارچه شده و در قالب واکنش های راستایی تعادلی و کنترل حرکتی ارادی ظاهر می شوند.
مهارت های سطح پایین پیش نیازهای مهارت های سطح بالای خاص هستند. نوزادان کنترل حرکتی را در جهت سری دمی کسب می کنند به صورتی که ابتدا کنترل سر کسب می شود که این پیشرفت توسط کنترل تنه (نشستن) و لگن (ایستادن) دنبال می شود. با پذیرفتن سلسله مراتبی بودن عملکرد سیستم عصبی مرکزی، نظریه ی بلوغ عصبی درک ما از اینکه کودک چگونه در محیط عمل می کند را محدود می کند. در واقع این نظریه توضیح نمی دهد که کودک چگونه مهارت های حرکتی جدید را فرا گرفته و قابلیت نوروپلاستی سیتی مغز را که امکان تطابق فرد با محیط را فراهم می کند، نادیده می گیرد. گاتلیب نوروپلاستی سیتی را آمیختگی کودک و محیط می داند که طی آن، از طریق تجربه و تکامل ساختارهای جدید در (سطح سلولی) و عملکردهای جدید فعالیت ها ظاهر می شوند. تجربه های کودک، ارتباطات نورولوژیک جدید و تغییرات ساختاری را باعث می شود که برای تکامل رابطهی بین این اجزا لازم است. پذیرش قابلیت پلاستیسیتی سیستم می تواند باعث تمرکز بر پتانسیل کودک برای تغییر و در نظر گرفتن عوامل زمینه ای تسهیل کننده یا مانع عملکرد شود. در واقع این نظریه نمی تواند اصولی که برای یادگیری مهارت های جدید در توانبخشی مطرح شده است را پوشش دهد.
نظریه ی سیستم های پویا و کاردرمانی جسمی
در این نظریه الگو های حرکتی و عملکردی در اثر تعامل و همکاری سیستم های متعدد درونی و بیرونی کودک شکل می گیرند. در واقع زمانی که کودک سعی در دستیابی به یک هدف عملکردی دارد، تعامل سیستم های فردی کودک و زمینه ای که عملکرد در آن در حال انجام است باعث بروز الگوهای اجرایی می شود. این نظریه در تفسیر چگونگی تکامل مهارت های حرکتی و پردازشی خاص مفید است. انسان یک سیستم پیچیده ی زیستی است که از چندین زیر سیستم (حسی – حرکتی، درکی- شناختی عضلانی اسکلتی و …) تشکیل شده است. این زیر سیستم ها دائما در حال تغییر بوده و بسته به عملکرد با همدیگر و البته با محیط، در تعامل هستند. هماهنگی و خود تنظیمی این سیستم ها برای اجرای مناسب عملکردها ضروری است. بررسی ها نشان داده اند که کودکان در مسیر تکامل حرکتی مسیر هایی را طی می کنند که منحصر به فرد بوده و با همدیگر تفاوت هایی دارند که این شرایط تا بزرگسالی ادامه خواهد یافت. تلن کوربتا و اسپنسر این ویژگی را در تکامل مهارت های دستی کودکان ۵ ماهه نشان داده اند. هر کودک ۵ ماه های توانایی رساندن دست به یک شی را دارد اما الگویی که در این راه از خود نشان می دهند کاملاً منحصر به فرد و متفاوت از دیگری است. برای مثال برخی از حرکات آهسته و محتاطانه استفاده می کنند و برخی دیگر از حرکات نوسانی برای رساندن دست سود می جویند. در واقع میزان نیرو، سرعت، زاویه و اصلاحات حرکتی ارائه شده از سوی هر کودک در رساندن دست به اسباب بازی متفاوت است. به نظر می رسد که تکامل مهارتی مانند رساندن دست به شئ فراتر از تکامل هماهنگی چشم و دست به تنهایی باشد و مواردی مانند انگیزه ی کودک، توانایی مکانیابی شی در فضا، درک قابلیت در دسترس بودن شی، برنامه ریزی برای مسیر حرکت دست، اصلاح حرکت در زمانی که دست در حال نزدیک شدن به شی است، بلند کردن و ثبات بازو در فضا و گرفتن موفقیت آمیز شی در دست در آن نقش دارند. چگونگی کنترل و مدیریت تمامی این اجزا برای گرفتن یک اسباب بازی در دست در نوزادان متفاوت از هم بوده که البته دلایل مختلفی دارد. چنین شرایطی را در مهارت های حرکتی درشت مانند جا به جایی ها، غلتیدن، چهار دست و پا رفتن، راه رفتن و … نیز می توان مشاهده کرد. علاوه بر عوامل درونی (مانند قدرت هماهنگی، حس تعادل و حرکت) که می توانند باعث تفاوت در کسب و اجرای یک مهارت حرکتی شوند. شرایط محیط نیز تحرک کودک را تحت تأثیر قرار می دهد. از این دست می توان به مواردی مانند سطحی که کودک روی آن در حال بازی است، تشویق والدین و اطرافیان و نحوهی انجام فعالیت اشاره کرد از سوی دیگر نه تنها تکامل و تعامل این سیستم ها و کاردرمانی جسمی در تکامل حرکتی کودک نقش دارد، بلکه تکامل حرکتی کودک نیز در کسب مهارت های دیگری مانند تعامل اجتماعی، حل مسئله، کشف محیط و در نهایت استقلال بیشتر نقش خواهد داشت.
سه مرحله یادگیری کودک و کاردرمانی کودکان
کودکان عموماً سه مرحله یادگیری را برای کسب یک مهارت جدید طی می کنند. اولین مرحله فعالیت کاوش گرانه است. سال اول زندگی، در واقع، دوره کاوش حسی – حرکتی است. کاوش به صورت طبیعی، زمانی که فرد با یک شی یا تکلیف جدید مواجه می شود در همه دیده می شود. از طریق کاوش است که کودک در مورد خود و محیط یاد می گیرد. در این مرحله کودک با استفاده از سیستم های مختلف، ترکیبات جدید درکی و حرکتی و توالی های جدید عملکردی، سعی در تجربه کردن شی یا تکلیف جدید دارد. حرکات کودک در این مرحله خام و اولیه هستند و مهارت های سطوح پایین تر استفاده می شود زیرا این مهارت ها به دلیل صرف انرژی کمتر راحت تر در دسترس قرار می گیرند.
مرحله ی دوم یادگیری درکی است که در آن کودک شروع به استفاده از بازخورد و تقویت دریافتی از اکتشاف خود می کند. در این مرحله ی انتقالی کودک ثبات بیشتری را در حین انجام تکالیف از خود نشان می دهد. در مرحله ی دوم برخی از الگو هایی که غیر مؤثر تشخیص داده شده اند حذف می شوند. علاقه و انگیزه ی کودک باعث تداوم یادگیری می شود زیرا کودک بر یادگیری تمرکز کرده و تلاش هایش را چندین بار تکرار می کند. کودک ممکن است بین مهارت های سطح پایین و بالا نوسان داشته باشد برای مثال در کودک سه ساله ای که سعی در گرفتن دست دارد مشاهده شده است که گاهی کودک از الگوی گرفتن بزرگسالان (مانند گرفتن سه انگشتی) استفاده می کند و گاهی نیز به الگو های اولیه (مانند گرفتن با مشت) بر می گردد. الگو های بالغ اغلب در کودکانی بیشتر استفاده می شود که کم کم وارد مرحله سوم می شوند.
در مرحله ی سوم یا مرحله ی کسب مهارت کودک الگویی را انتخاب می کند که بهترین کارکرد را در رساندن او به هدفش دارد. این الگو راحت، مؤثر و کارا می باشد. در طی این مرحله کودک یک ثبات انعطاف پذیر را در عملکرد خود نشان می دهد. به عبارت دیگر او از یک الگو و رویکرد یکسان در انجام تکلیف استفاده می کند اما به راحتی این الگو را در پاسخ به نیازهای متغییر فعالیت تطبیق می دهد. در واقع این انعطاف پذیری یکی از ویژگی های مهارت های خوب یاد گرفته شده است. همچنین کودک برای مهارتی که یاد گرفته است از الگوهای منظم، اقتصادی و بهینه استفاده می کند. در نهایت این مرحله و کاردرمانی حرکتی منجر به کشف و تجربهی فعالیت های جدیدی شده که وسعت عملکرد های کودک را گسترش می دهد.
اگر شما نخستین بار است که پدر و مادر شدن را تجربه می کنید و نوزاد و کودک بی قرار دارید، شیوه های آرام کردن نوزاد برایتان سخت خواهد شد اما خوشبختانه شیوه های زیادی برای آرام کردن نوزاد وجود دارد. به منظور آرام کردن نوزاد و کودک بی قرار خود باید ابتدا متوجه شوید علت گریه او چیست تا بتوانید راه هایی برای آرام کردن نوزاد و کودک بی قرار خود پیدا کنید. البته فهمیدن این که چرا نوزاد و کودک بی قرار است، کمی دشوار است. اگر نوزاد و یا کودک شما بیش از حد بی قرار بوده و گریه می کند و با هیچ شیوه ای نمی توانید او را آرام کنید، بهتر است با یک دکتر کودک بی قرار یا متخصص مشورت کنید و علائم نوزاد و کودک بی قرار خود را شرح دهید تا راه حل هایی به شما بدهند. کلینیک کاردرمانی غرب و شرق تهران تحت نظر دکتر مهدی صابر، بهترین متخصص بی قراری کودکان، با انجام روش های بازی درمانی، کاردرمانی حسی، رفتاردرمانی، ماساژ درمانی و… به درمان نوزاد و کودک بی قرار کمک می کند. مشاوره والدین و آموزش تکنیک های ریلکسیشن به والدین از خدمات ارائه شده توسط متخصصین این مرکز می باشد.
-بسیاری از چیز هایی که موجب به خواب رفتن کودک تان می شود، می تواند موجب آرامش او نیز بشود. برای سرگرمی این کودکان غرغر و هواکش حمام را به کار بیندازید، رادیو با پارازیت هایش را روشن کنید یا جارو برقی و ماشين لباسشویی و ظرفشویی را به کار بیندازید.
-هنگام کار کردن ماشین لباسشویی شما با یک تیر دو نشان می زنید؛ چنان چه شرشر آب لباسشویی او را آرام نکند، نشاندن او روی صندلی مخصوصش و قرار دادن آن روی دستگاه در حال خشک کردن لباس ها این کار را خواهد کرد و البته یکی از کار های روزانه شما نیز انجام خواهد شد.
هشدار: مراجعه به متخصص ماساژ درمانی (کایروپراتیک) و معاینه و ماساژ، بعضی از کودکان به ویژه آن هایی که تولد دشواری داشته اند را آرام تر می کند و موجب اشک ریختن کمتر آن ها می شود.
-از این که کودک را به دست فرد دیگری بسپارید، نترسید. کودک تان خستگی و استیصال شما را درک خواهد کرد؛ یک فرد تازه نفس ممکن است مشکل را حل کند در صورتی که به شخص دیگری دسترسی ندارید و به آخر خط رسیده اید کودک را در جای امنی قرار دهید و به مدت کوتاهی استراحت کنید.
-هوای تازه ای تنفس کنید از منزل بیرون بروید و کمی ورزش کنید. قدری قدم بزنید یا در حالی که کودک را در سبد مخصوص جلوی دوچرخه قرار داده اید، دوچرخه سواری کنید. حرکت ممکن است موجب آرامش کودک و ورزش موجب آرامش خود شما شود. در صورت مساعد نبودن هوا در خانه بمانید و در حالی که کودک را در آغوش دارید، با او جست و خیز کنید (می تواند با نوای موسیقی باشد).
دیگر روش های ارام کردن بی قراری کودکان
کودک تان را از جایش برداشته اید، به او غذا داده اید، آروغش را زده است، پوشکش را تعویض کرده اید، او را در پتوی مناسبی پیچیده اید، دوباره پتو را از دور او باز کرده اید ولی هنوز هم گریه می کند، دلیلش برای شما نیست و حتی خود کودک نیز ممکن است دلیلش را فراموش کرده باشد. تنها چیزی که در این حالت می خواهید ساکت شدن اوست. حالا وقت آن است که این آرام بخش های چند منظوره را آزمایش کنید.
شاید بد نباشد آرام کننده های زیر را به وسایل کودک تان اضافه کنید:
اسلینگ: دارای اندازه های مختلف بر اساس قد شماست. انتخاب اندازه مناسب موجب حمل راحت تر کودک خواهد بود. بد نیست دو عدد داشته باشید؛ یکی به اندازه مامان و یکی به اندازه بابا.
کوله جلویی: کودک را در آغوش شما نگه می دارد و گرما و نیز ضربان قلب شما ممکن است موجب آرامش او شود.
آکواریوم: صدای فیلتر آکواریوم، کودک را آرام می سازد و ماهی ها توجه او را جلب می کنند.
تاب: حرکت یک تاب کودک می تواند آرامش بخش باشد. این نوع تاب را مدت زیادی مورد استفاده قرار نمی دهید، بنابراین شاید امانت گرفتن آن از یک دوست فکر بدی نباشد.
صندلی تاشو کودک: صندلی پایه بلند با پوشش پارچه ای که می توانید با پا آن را بالا و پایین ببرید.
موسیقی: انواع مختلف آن را امتحان کنید، از کلاسیک تا پاپ، بالاخره یکی از آن ها مؤثر خواهد بود.
هشدار: کودکتان را به شدت تکان ندهید، زیرا گریه او را متوقف نمی کند و ممکن است موجب فلج دائمی، حمله صرع، نابینایی، سایر صدمات مغزی یا حتی مرگ شود. به علت بزرگی سر و ضعف ماهیچه های گردن، تکان تکان دادن کودک ممکن است موجب حرکت مغز در جمجمه و در نتیجه پارگی رگ های خونی شود. اگر خیلی هیجان زده و عصبانی هستید، کودک را در محل امنی قرار دهید و از او دور شوید.
قنداق کردن چیست؟
در چند هفته اول تولد بعضی نوزاد ها اگر جمع و جور در پارچه ای پیچیده شوند، احساس امنیت بیشتری دارند و کمتر بدقلقی می کنند. قنداق کردن، دست ها و پا های نوزاد را که ممکن است حرکات آن ها او را از جا یا از خواب بپراند، مهار می کند و گرمای پتو او را آرام می سازد (بعضی کودکان این کار را دوست ندارند و به سرعت عقیده شان را ابراز می کنند). اگر نوزاد شما قنداق شدن را دوست دارد این کار را انجام دهید:
1.یک پتوی تقریباً مربع نوزاد را پهن کنید و گوشه بالای آن را به طرف پایین تا بزنید.
نوزاد را به پشت روی پتو قرار دهید به طوری که گردن کمی بالاتر از محل تاخوردگی پتو قرار گیرد. یک دست او را کنارش قرار دهید و پتو را روی بدن و زیر پشتش تا بزنید.
گوشه پایینی پتو را به طرف بالا تا بزنید و لبه اضافی آن را که ممکن است روی صورت نوزاد را بپوشاند به طرف پایین تا بزنید.
4. دست دیگر را پایین بیاورید و گوشه دیگر پتو را روی بدن نوزاد قرار دهید و اضافی آن را زیر بدنش بگذارید.
ناهنجاری های مادرزادی یک مشکل یا بیماری است که هنگام رشد کودک در رحم مادر اتفاق می افتد و کودک از بدو تولد به آن مبتلا می شود. ناهنجاری های مادرزادی می تواند طیفی از ضعیف یا شدید داشته باشد و بر ظاهر، عملکرد اعضای بدن و رشد جسمی و روانی کودک تاثیر بگذارد. نقایص زمان تولد، ناهنجاری های مادرزادی و آنومالی های مادرزادی اصطلاحات مشابهی هستند که جهت توصیف اختلالات ساختمانی، رفتاری، عملکردی و متابولیکی موجود در زمان تولد به کار برده می شوند. علمی که این اختلالات را مطالعه میکند تراتولوژی (teratology) نامیده می شود (کلمه ی تراتوس اصطلاحی یونانی است و به معنی بد پیکر میباشد). ناهنجاری های مادرزادی می توانند از نظر اهمیت بالینی و نیاز به مداخلات بهداشتی و درمانی، جزئی (minor) یا عمده (major) باشند و همین طور می توانند به صورت موردی یا به صورت چند ناهنجاری همراه در نوزاد بروز کنند. آنومالی های عمده ساختمانی در ۲ تا ۳ درصد از نوزادانی که زنده به دنیا می آیند، رخ می دهد و ۲ تا ۳ درصد اضافه بر آن نیز در کودکانی که به ۵ سالگی می رسند، شناخته شده است که در مجموع ۴ تا ۶ درصد را تشکیل می دهند. کلینیک تخصصی کاردرمانی دکتر صابر واقع در غرب و شرق تهران با در نظر گرفتن خدمات توانبخشی برای کودکان مبتلا به ناهنجاری های مادرزادی همچون کاردرمانی ناهنجاری های مادرزادی، گفتاردرمانی ناهنجاری های مادرزادی، کاردرمانی جسمی، کاردرمانی ذهنی و… به درمان این کودکان مشغول می باشد.
نقایص ساختمانی هنگام تولد از علل اصلی مرگ نوزاد می باشد (به طور تخمین ۲۱ درصد از تمام شیرخواران مبتلا می میرند). این اختلالات پنجمین علت بالقوه مرگ در سنین قبل از ۶۵ سالگی و یک عامل مهم در معلولیت ها هستند. همچنین این ناهنجاری ها وابستگی به نژاد و گروه خاصی ندارد به طوری که مرگ و میری که به علت نقایص زمان تولد رخ می دهد. در آسیایی ها، سیاه پوستان آمریکایی، ساکنین آمریکای لاتین، سفید پوستان و بومیان آمریکایی (سرخ پوستان) تقریباً مشابه می باشد. آنومالی های خفیف به طور تقریبی در ۱۵ درصد از نوزادان اتفاق می افتد. این ناهنجاری های ساختمانی، مثل میکروشیا (کوچکی گوش ها)، لکه های رنگی و کوتاهی شیار پلکی، به خودی خود برای سلامتی فرد زیان آور نیستند اما در برخی از موارد همراه با نقایص اصلی می باشند. مثلاً نوزادان مبتلا به یک آنومالی جزئی ۳ درصد احتمال این را دارند که دچار ناهنجاری های عمده باشند؛ آن افرادی که دارای دو آنومالی جزئی هستند. 10 درصد احتمال داشته و آن هایی که تعداد ۳ یا بیشتر از آنومالی های جزئی را دارا باشند. ۲۰ درصد احتمال ابتلا به ناهنجاری های اصلی را دارا هستند. لذا آنومالی های جزئی به عنوان کلیدی برای تشخیص ناهنجاری های زمینه ای مهم‌تر به کار گرفته می شوند. مخصوصاً ناهنجاری های گوش که نسبت به بقیه نقیصه ها به آسانی قابل تشخیص بوده و نشانه وقوع دیگر نواقص است و در واقع در تمام کودکانی که دچار سندروم های ناهنجاری می باشند، قابل تشخیص است.
انواع ناهنجاری های مادرزادی
ناهنجاری هایی که در طی شکل گرفتن ساختمان ها رخ می دهند، مثلاً در طی دوره عضو سازی آن ها، ممکن است باعث فقدان کامل یا نسبی یک یا قسمتی از ساختمان یک عضو یا باعث تغییر شکل طبیعی آن ها گردند. بیشتر ناهنجاری ها از سومین تا هشتمین هفته بارداری منشا می گیرند. این ناهنجاری ها ممکن است به صورت تخریب (از هم گسیختگی)، تغییر شکل (بدریخت شدن) و یا سندرم دیده شوند. تخریب ایجاد تغییراتی در شکل ظاهری ساختارهایی است که قبلا تشکیل شده اند و علت ایجاد آن یک فرایند تخریبی می باشد. تغییر شکل اعضا ناشی از نیروی مکانیکی است که قالب گیری قسمتی از جنین را در طی یک دوره طولانی باعث می شود یا چنبری (clubfoot) مثالی در این مورد است که بر اثر تحت فشار قرار داشتن جنین در حفره آمنیون ایجاد می شود. بدریختی اغلب در دستگاه عضلانی – اسکلتی دیده می شود و ممکن است بعد از تولد قابل اصلاح باشد. سندروم نیز عبارت است از ناهنجاری هایی که با هم رخ داده و یک علت خاص مشترک دارند (کاربرد این واژه نشان می دهد که تشخیص قطعی مشخص شده و خطر عود آن شناخته شده است). برعکس زمانی که دو یا چند ناهنجاری به صورت شایع اما بدون علت خاص و مشترکی همزمان رخ دهند از واژه همراهی (association) استفاده می شود. ناهنجاری های مادرزادی، بسته به نوع، در یکی از گروه های: ناهنجاری های سیستم عصبی (مانند آننسفالی، آنسفالوسل و اسپاینا بیفیدا)؛ ناهنجاری های دستگاه تناسلی، ادراری و کلیه (مانند هیپوسپادیاس)؛ ناهنجاری های دست ها و پا ها (مانند فوکوملیا؛ همی ملیا و آملیا)؛ ناهنجاری های کروموزومی (سندروم دان)؛ لب شکری (با و بدون شکاف کام)؛ ناهنجاری های قلبی؛ ناهنجاری های عضلانی – اسکلتی (پا چنبری و دست چنبری)؛ ناهنجاری های گوارشی؛ ناهنجاری های گوش و چشم؛ و سایر ناهنجاری ها قرار می گیرند.
علت ناهنجاری های مادرزادی
علل عمده ی ناهنجاری های مادرزادی شامل علل کروموزومی (۱۰ درصد)، علل ژنتیکی (۲۵ درصد)، علل مربوط به عوامل محیطی و تراتوژن ها (۱۰ درصد)، علل چندگانه یا مولتی فاکتوریال (تاثیر متقابل علل ارثی و محیطی که در واقع نیمی از تمام ناهنجاری ها مربوط به این علل هستند)، و علل ناشناخته (۵ درصد) می گردد. با توجه به نقش عوامل محیطی در بروز ناهنجاری های مادرزادی امروزه برنامه های کنترل و پیشگیری به صورت گسترده توسط سازمان جهانی بهداشت توصیه و توسط کشور های مختلف در حال انجام است. از عوامل محیطی شایع می توان به عوامل عفونی (مانند ویروس های سرخچه، سیتومگالوویروس و توکسوپلاسموز) بیماری های مادر (مانند چاقی، دیابت، و مشکلات هورمونی)، عوامل فیزیکی (مانند پرتو های اشعه ایکس)، و عوامل شیمیایی (مانند دارو ها و الکل مصرفی، سرب و جیوه) اشاره کرد.
کاردرمانی ناهنجاری های مادرزادی
متخصصین از روش های گوناگونی برای ارزیابی رشد و نمو جنین و تشخیص ناهنجاری های قبل از تولد استفاده می کنند. از جمله این روش ها می توان به اولترا سونوگرافی، غربالگری سرم مادر، آمنیوسنتز و نمونه برداری از پرز های جفتی اشاره کرد. با تشخیص به موقع ناهنجاری های مادرزادی، می توان برخی از این اختلالات را حتی قبل از تولد درمان کرد. از درمان های جنینی می توان به تزریق خون به جنین، درمان دارویی جنین، جراحی جنین، پیوند سلول های پایه و ژن درمانی اشاره کرد. پس از تشخیص ناهنجاری ها با روش های گفته شده، می توان از روش های کاردرمانی ناهنجاری های مادرزادی یا توانبخشی، کاردرمانی در منزل و… برای درمان استفاده کرد.
کاردرمانگران به دنبال دستیابی به بهترین نتیجه ممکن، برنامه‌های خود را براساس تئوری، شواهد عقاید و اصول حرفه‌ای و به صورت کاردرمانی و کار تیمی انجام میدهند. آسیب‌های مغزی اغلب باعث نقایص شناختی میشود که کاملاً برطرف نمیشوند و کاردرمانگر در کل برای کاهش این نقایص بر اساس فرد، عملکرد کاری، نقش‌ها و زندگی، فعالیت میکند. شواهد برای اثر بخشی مداخلات خاص،بحث برانگیز است. کاردرمانگران از استدلال بالینی حرفه‌ای در انتخاب و اعمال مداخلات، با توجه به نظریه‌ها و شواهدی که مداخلات بر اساس آنها هستند، استفاده میکنند. از آنجا که، ارزیابی، یک مرحلهی ضروری از طرح درمان میباشد، بنابراین سنجش پیامدها هم برای ارزیابی تأثیر مداخلات و هم قادر ساختن عملکرد حرفه‌ای برای تحول و، توسعه مهم میباشد. مرکز کاردرمانی کودکان تهران با کادری مجرب و متخصص و تحت نظر دکتر صابر، کودکان مبتلا به اختلالات مختلف را با متد های متنوع، تخصصی و به روز دنیا، درمان می کند. کلینیک کاردرمانی دکتر صابر با سابقه بالا در زمینه ارزیابی دقیق و درمان صحیح کودکان، در غرب و شریق تهران مشغول به فعالیت می باشد. خدمات مرکز شامل گفتاردرمانی، کاردرمانی ذهنی، کاردرمانی جسمی، کاردرمانی دست، ماساژ درمانی، بازی درمانی، سنسوری روم، اتاق توجه شنیداری، اتاق تاریک بینایی و… می باشد.
فاکتورهایی که روند کاردرمانی را تحت تأثیر قرار میدهند:
هدف کلی مرکز کاردرمانی دکتر صابر، تصمیم مشترک با سایر اعضای تیم چند متخصصه می باشد. کار تیمی از مراقبان حرفه‌ای اجتماعی و سلامت و مخصوصاً مراجعان و افراد دیگر مربوطه تشکیل شده است. البته این تیم میتواند بنا به نیاز مرجع و موقعیت، موجود به پرسنل حمایتی، آسایشگاه‌ها و داوطلبان یا کارفرمایان،گسترش یابد توانبخشی و مدیریت تأثیر گذار، نیازمند توانایی تنظیم یک برنامه درمانی واضح و پیروی از آن میباشد. در سراسر روند توانبخشی، و انجام مشاوره در تیم، این برنامه درمانی باید بازبینی و بر پیشرفت بیمار نیز، نظارت گردد. تصمیم در مورد تمرکز مداخلات، یک روش با بیشترین تاثیرگذاری برای بکارگیری، شدت و تعداد دفعات درمان و این که چه زمان مداخلات تعدیل شوند، همگی تحت تأثیر این است که نظرات تیم و نیازهای افراد مرتبط با بیمار چه باشد، توانبخشی شناختی میتواند یک روند طولانی مدت داشته باشد و اعضای تیم در طول زمان با توجه به تغییر نیازهای مراجع تغییر خواهند کرد.
سلامت و امنیت در کاردرمانی
در زمان بررسی مداخلات، سلامت و امنیت یک نگرانی اولیه میباشد. قابل اجرا بودن مداخلات، صرف نظر از فواید و پتانسیل درمانی یا اولویت آکوپیشنال، تحت تأثیر میزان امنیت آن است. تمام حرفه‌های مراقبت از سلامت، نگرانی‌های ایمنی خود را در کدهای اخلاقی و حرفه‌ای – رفتاری خود کدگذاری کرده‌اند. راهنمایی برای آمادگی ارزیابی اولیه در فصل دو ارائه شد، به طور یکسان در فصول مداخله و درمان، با تاکید بر امنیت مراجع و درمانگر اعمال میشود. برای افراد با نقایص شناختی، محیط میتواند چالش‌های دائمی داشته باشد. عدم آگاهی ناشی از حافظه مختل شده یا مشکلات توجهی وابسته به آن میتواند در محیط‌هایی که به نظر می‌رسد کم خطر باشند، ایجاد خطرکند. عدم بینش نسبت به توانایی و سلامت خود میتواند باعث شود که مراجع فعالیت‌هایی بالاتر از ظرفیت خود را متحمل شود (برای مثال، یک مراجع ممکن است سعی کند بدون کمک از تخت بیرون آید اگرچه فقط میتواند روی یک پای خود تحمل وزن کند).
بینش و خود آگاهی
زمانی که ساختارها و عملکردهای بدن آسیب می‌بینند و ناتوان میشوند، درمان بهبودی و کاردرمانی نیاز به همکاری و مشارکت فعال افراد دارد. این مسئله یکی از پایه‌های فکری بنیادی کاردرمانی است و بقیه توانایی فرد برای درک و درگیر شدن در درمان میباشد. این توانایی از فاکتورهای درون فردی بسیاری منشاء می‌گیرد دو فاکتور در این مورد، درجه بینش فرد از شرایط خود و درجه خود آگاهی فرد، میباشند، برخلاف، آسیب به سیستم‌های دیگر بدن، وقتی که مغز صدمه می‌بیند این عملکردها مستقیماً آسیب می‌بینند.
فراشناخت واژه‌ای است که شامل عملکرد و روند خودآگاهی و بینش میشود و هر دو آنها از عملکرد اجرایی مؤثر نشات میگیرند. نقص فراشناخت ممکن است باعث:
کمبود آگاهی از نقایص
مشکل در درک ثاثیر نقایص بر عملکرد و توانایی
ناتوانی در جهت دهی و تنظیم مؤثر افکار و رفتارها برای حل مسائل یا ایجاد درک واقع بینانه از موقعیت این چنین نقص‌هایی،تأثیر زیادی در اثرگذاری توانبخشی خواهند داشت و در انتخاب رویکرد درمانی و روش‌های احتمالی که استفاده خواهند شد، تأثیر خواهند گذاشت.
زمانی که یک مراجع از نقایص خود کاملاً آگاه باشد، این موضوع میتواند توانایی او در مشارکت در درمان را، تحت تأثیر قرار دهد. برای مثال، ناتوانی در به‌خاطر سپردن مسیر یک مکان به مکان دیگر یا در بازشناسایی چهره افراد خانواده میتواند باعث استرس و نا امیدی و خجالت شود. اضطرابی که از این موقعیت‌ها ایجاد میشود میتواند ترکیبی از مشکلات برای مراجع ایجاد کند و عملکرد را، بدتر کرده و انگیزه را پایین بیاورد. علاوه بر آن میتواند قضاوت را مختل کند و باعت تصمیم گیری ضعیف شود. آماده سازی دقیق، جهت یابی مراجع و توجه به امنیت وراحتی او باعث ایجاد یک حس اعتماد و امنیت و حمایت توانایی‌های وی در مشارکت با مداخلات میگردد.
