رژیم حسی یکی از درمان های کودکان طیف اوتیسم می باشد که بر پایه علم عصب شناسی و پردازش حسی بنا شده است.رژیم حسی در درمان طیف اوتیسم به همراه کاردرمانی حسی در درمان اختلال حسی کودکان اوتیسم می تواند اثر بسزایی در کنترل رفتار های پرخاشگرانه و کلیشه ای کودکان طیف اوتیسم داشته باشد. پردازش حسی عبارت است از فرایند دریافت پیام های حسی محیط پیرامون از طریق حسی پیام های دریافتی پردازش می شود و بر اساس میزان و شدت آنها پاسخ هایی از جانب فرد ارائه می شود. تبادل پیام های میان سیستم اعصاب مرکزی و اعصاب موجود در مغز و طناب نخاعی و اعصابی که خارج از سیستم اعصاب مرکزی هستند انجام می شود. این فرایند در اغلب ساعات از روز و زندگی عادی افراد انسان روی می دهد و مطابق با این پیام ها فرد از خود واکنش نشان می دهد. هرچند هر یک از حواس انسان به طور انفرادی عمل می کند اما هماهنگی با سایر حواس(یکپارچگی حسی) است که فرد را قادر میسازد تا به طور مناسب از خود عکس العمل نشان دهد. برای درک نحوه هماهنگی حواس مختلف ذکر یک مثال می تواند مفید باشد. فردی را در نظر بگیرید که یک فنجان چای در دست دارد و از پلکان بالا می رود. از نظر حس بینایی دیدن پله ها و بلند کردن پا در سطح مناسب با آن روی می دهد. در این مرحله حس عمقی همراه با حس مربوط به سیستم وسیبولار درگیر می شوند. عطر چای حس می شود و با استفاده از حس تعادل سعی می کنیم که نگذاریم چای به زمین بریزد. ممکن است همزمان صدای همکاران و دوستانمان را بشنویم و داغی چای را از روی فنجان احساس میکنیم همزمان انتقال وزن بر روی پاهایمان برای بالا رفتن از پله ها ادامه دارد. هر یک از حواس ما در این فرایند نقش و جایگاه خاص خود را انجام می دهد تا کل جریان بالا رفتن از پله ها با یک فنجان چای در دست ممکن شود. در هر یک از فعالیت هایی که روزانه انجام می دهیم پیام هایی که به طور پی درپی از جانب محیط فرستاده می شوند توسط سیستم حسی ما دریافت و تفسیر می شود و از این طریق است که می توان به شکل موفقیت آمیزی با محیط پیرامون به تعادل پرداخت. مشکلات حسی موجود در اختلالات طیف اوتیسم انجام فعالیت هایی که نیاز به یکپارچگی حسی را دارند برای کودک دشوار می کند. به این دلیل است که در اغلب موارد این کودکان طیف اوتیسم به دلیل نقص در سیستم اعصاب مرکزی در برابر محرک های معمولی موجود در محیط از خود واکنش نامناسبی نشان می دهند.در حال حاضر و با توجه به اطلاعات موجود دلیل واحد و مشخصی برای ناهماهنگی حسی وجود ندارد اما وجود این ناهماهنگی عامل مشکل آفرین برای مراقبان کودکان طیف اوتیسم است. کودکان طیف اوتیسم ممکن است در نشان دادن واکنش های مناسب ناتوان باشند و در نتیجه به عنوان افراد دارای رفتارهای در ارتباط با رژیم حسی مناسب در درمان کودکان اوتیسم برای محرک های حسی مختلف فعالیت های ریز پیشنهاد می شوند:
پیشنهاد هایی برای رژیم حسی و کاردرمانی حسی در حس بینایی
کنترل و محدود کردن محرک های بینایی موجود در محیط ( توجه بیشتری به مواد آویزان شده از سقف، عکس های قرار گرفته بر روی دیوار و اسباب بازی های در دسترس)
قرار دادن اشیاء مناسب برای دستکاری شدن کودک اوتیسم در درون جعبه یا کیسه جهت درمان کودکان اوتیسم
طبقه بندی اشیاء و مشخص کردن محل آنها با استفاده از برچسب و یا رنگ مخصوص برای کودک طیف اوتیسم
قرار دادن تصویر بر روی جعبه یا محل هایی که اشیاء به آنها تعلق دارند به منظور کمک به شناسایی محل و طبقه بندی اشیاء برای کودکان اوتیسمی که از حافظه تصویری قوی برخورد دار هستند.
استفاده از شماره و یا حروف برای طبقه بندی
استفاده از خطوط یا علامت برای مشخص کردن فاصله و یا محل قرار گیری
اطلاعات بصری مربوط به انجام یک فعالیت را بر روی یک برگه کاغذ قرار دهید.
در اتاق کودکان طیف اوتیسم بجای استفاده از لامپ های فلورسنت(مهتابی)از لامپ های معمولی استفاده کنید
به جای موس کامپیوتر از کامپیوترهای دارای صفحه حساس به لمس استفاده کنید
برای سازمان دهی مواد و محتواها برای درمان اوتیسم از نرم افزارهای کامپیوتری استفاده کنید
اجازه دهید که فرد دارای اوتیسم در وضعیت دلخواه خود قرار گیرد و به حرف های شما گوش دهد ( مثلا پشت به شما بنشیند)
به کودک طیف اوتیسم اجازه دهید که به شیوه خود یادداشت بردارد و از یادداشت های دیگران نیز برای به یادآوری امور و مراحل آن استفاده کند.
پیشنهاد هایی برای رژیم حسی در درمان اوتیسم در حس لامسه
زمانی که کودک طیف اوتیسم خود را از یک فعالیت لمسی کنار می کشد فعالیت را قطع کنید و به واکنش وی احترام بگذارید
لباس هایی را که کودک اوتیسم به راحتی می تواند بپوشد شناسایی کرده و از همان جنس سایر لباس های وی را تهیه کنید.
سعی کنید برچسب های پشت لباس را پیش از پوشیدن لباس توسط کودک اوتیسم قیچی کنید و لباس ها را قبل از پوشیدن کودک اوتیسم یک بار بشویید تا آهار آن که اغلب باعث حساسیت کودک دارای اوتیسم میشود از بین برود.
وسایل و ابزار قابل دستکاری کوچک مانند توپ نرم لاستیکی و با لرزانک های پلاستیکی را برای آرام کردن کودک طیف اوتیسم در زمان بهم ریختن حس لامسه در اختیار داشته باشید.
به کودک اوتیسم اجازه دهید تا بر روی مبل های راحتی نرم و شکل پذیر(اغلب به نام بین بگ شناخته می شوند) بنشیند.
از کاردرمانگر حسی برای کسب اطلاعات بیشتر درمورد روش های خاص دیگری که تناسب بیشتری با فرد دارای اوتیسم و ویژگی های او داشته باشد کمک بگیرید.
پیشنهادات رژیم حسی در درمان اوتیسم برای حس چشایی و بویایی
در رژیم حسی از غذاهایی که کودک طیف اوتیسم دوست دارد برای تقویت او و ارائه پاداش استفاده کنید.
مواد دارای ترکیبات سمی را از دسترس کودک اوتیسم دور کنید و در محلی امن قرار دهید.
برای تهیه یک برنامه غذایی مناسب در رژیم حسی با متخصص تغذیه تماس بگیرید.
رژیم حسی در درمان حس بویایی در کودکان اوتیسم
در رژیم حسی برای آرام کردن مشکلات حسی در کودکان اوتیسم که عادت به بو کردن اشیاء دارد، بهتر است از مواد خوشبویی مانند عطر، صابون و خودکارهای معطر استفاده شود.
در کاردرمانی حسی تاکید می شود که آن چه که برای شما خوشبو است واکنشی کاملا معکوس در فرزندانتان ایجاد کند. سعی کنید علایق معقول وی را برای انتخاب بو در نظر گیرید.
مواد معطر مورد استفاده خود را به حداقل میزان برسانید تا باعث بهم ریختن این کودک طیف اوتیسم نشود.
در رژیم حسی در درمان اوتیسم از صابون های خشک و مایع فاقد بو برای دستشویی استفاده کنید زیرا که ممکن است کودک دارای اوتیسم واکنش های مختلفی را نسبت به یک بوی واحد از خود نشان دهند.
پیشنهاد هایی برای رژیم حسی و کاردرمانی حسی کودک اوتیسم برای حس عمقی
کودک طیف اوتیسم را در انجام فعالیت های مربوط به بالا و پایین پریدن درگیر کنید( طناب بازی بالا پایین جهیدن روی تشک و توپ به مخصوص) این کار باعث افزایش سطح هوشیاری کودک اوتیسم می شود.
حرکت های عقب و جلو را در برنامه درمان حرکتی اوتیسم بگنجانید( تاب خوردن و استفاده از صندلی های راحتی)
از اسباب بازی های فشاری، بادی و نرم در درمان حسی اوتیسم استفاده کنید.
استفاده از اسباب بازی های دارای ویبره را در رژیم حسی کودک اوتیسم فراموش نکنید.
استفاده از مواد جویدنی و ترد را به برنامه غذایی درمان اوتیسم اضافه کنید( میوه های خشک مانند برگه و زردآلو، آدامس، هویج و خیار و موارد مشابه)
فضایی برای کوبیدن پا بر زمین و یا بالا پایین پریدن برای کودک اوتیسم در نظر گیرید.
فعالیت های ورزشی را در برنامه درمان اوتیسم بگنجانید( فعالیت هایی که نیازمند فشار عمقی هستند مانند دویدن و جهیدن)
پیشنهاداتی در کاردرمانی حسی کودک اوتیسم برای حس وستیبولار
فعالیت های سنگین کاری برای کودکان اوتیسم در نظر گیرید( بردن سطل آشغال به بیرون، بردن یک دسته کتاب به کتاب خانه و موارد مشابه)
حرکت آرام برای تغییر وضعیت های شدید( مثلا از حالت نشسته به حالت ایستاده)
آرام حرکت کردن در کاردرمانی حسی کودک اوتیسم
نشاندن کودک طیف اوتیسم بر روی توپ مخصوص و یا سطحی بسیار نرم و دارای انعطاف
در نظرگیری زمان های کوتاه ولی پی درپی برای استراحت در طی روز
بالا پایین پریدن بر روی تشک های فنری در کاردرمانی حسی در درمان طیف اوتیسم
استفاده از برچسب و یا علامت برای مشخص کردن جهت ها و دست و یا پای چپ و راست
بازی با استفاده از حرکت های تکراری دارای ریتم در کاردرمانی حسی اوتیسم
تقویت استفاده از دست غالب کودک اوتیسم برای انجام امور
چرخ و فلک سواری، استفاده از کفش های اسکیت، آویزان شدن، انجام بازی های گروهی، شنا کردن ،سرسره بازی وسرخوردن، استفاده از سرسره های آبی برای درمان اوتیسم در رژیم حسی استفاده می شود.
در طی یک دوره زمانی مشخص انجام فعالیت های پیشنهادی در زمینه های مختلف می تواند برای کودک دارای اوتیسم بسیار سودمند باشد و پردازش حسی کودک اوتیسم را متعادل سازد. انجام این فعالیت ها کودک بر انگیخته دارای اوتیسم را به خوبی آرام و متعادل می کند و کودک منفعل و فاقد واکنش را به واکنش و پاسخ دهی وا می دارد. این فعالیت ها از بروز واکنش نامناسب نسبت به محرک های محیطی جلوگیری می کند، فعالیت های خود انگیخته کودک اوتیسم را کاهش می دهد. با انجام این برنامه میزان فعالیت های مولد کودک اوتیسم افزایش می یابد و فعالیت های خود تنظیمی کودک اوتیسم با استفاده ازاین تجارب افزایش می یابد. برای رسیدن به این نقطه زمان لازم است و نمی توان از یک کاردرمانگر حسی انتظار داشت تا تنها با برنامه های مداخله ای روزانه و یا هفتگی که با کودک اوتیسم انجام می دهد او را به سطح بهینه عملکرد های حسی برساند. همکاری والدین و تداوم برنامه درمان اوتیسم برای کسب نتیجه مطلوب دارای اهمیت است. برای حصول نتیجه نهایی همکاری میان والدین، کلینیک، مدرسه، محل کار ضروری است.
برنامه رژیم حسی باید پویا باشد. در زمانی که کودک طیف اوتیسم تغییری در زندگی و رشتش ایجاد کند برنامه رژیم حسی نیز باید تغییر کند. زندگی تمامی افراد نیازمند تغییر و تنوع های گهگاه و دوره ای است بنا بر این توجه به واکنش های که فرزند، مراجع و یا دانش آموز اوتیسم در برابر محرک های مختلف از خود نشان می دهد و ایجاد تغییر با توجه به این واکنش ها امری لازم است.تغییرات ایجاد شده برای جایگزینی و حفظ آرامش کودک اوتیسم در هر محیط آموزشی و یا زیستی باعث می شود تا سطح کارایی کودکان طیف اوتیسم افزایش یابد و به شکل بهتر و فعال تری در فعالیت های یادگیری و انجام امور روزمره درگیر شود.
نقش کاردرمانی حسی در رژیم حسی
کاردرمانی حسی با انجام مداخلات کاردرمانی نظیر مداخلات حس وستیبولار و عمقی همچنین استفاده از وسایلی نظیر بالانس بیم و توپ تعادلی به تحریک حس وستیبولار و بهبود تعادل کودکان کمک بسزایی می کند. در بخش تعدیل حسی کاردرمانی حسی بر روی تدافع لمسی کودکان با تحریک پوست کودک با بافتهای مختلف و ماساژ های عمقی همچنین استفاده از آب گرم و سرد به تعدیل حس لامسه در کودکان کمک می شود . در زمینه اختلالات حس بویایی با استفاده از اسانس های طبیعی به تحریک فولوکول های بویایی پرداخته و به استفاده از حساسیت زدایی تدریجی مشکلات حس بویایی کودک را برطرف می کند.
جهت تعدیل حس چشایی در کودکان با ارائه رژیم حسی مناسب تغذیه کودک را به مرور بهبود بخشیده و موارد غذایی جدید را به رژیم غذایی کودک اضافه می کنیم. در زمینه حس شنیداری در اتاق شنیداری با استفاده از برنامه های طراحی شده در حیطه شنیداری مانند تمییز شنیداری، حساسیت شنیداری به بهبود مهارت های شنیداری کودکان کمک می شود.
سوالات متداول:
1-مدت زمان تأثیرگذاری رژیم حسی چقدر است؟
بستگی به فرد دارد، اما معمولاً پس از ۴ تا ۸ هفته استفاده منظم، بهبود در توجه و آرامش مشاهده میشود.
2-تفاوت رژیم حسی با کاردرمانی چیست؟
کاردرمانی طیف گسترده‌تری از مداخلات را شامل میشود، در حالی که رژیم حسی به‌طور خاص بر تنظیم سیستم عصبی از طریق محرک‌های حسی تمرکز دارد.
یکی دیگر از عادات ارضا کننده مکیدن انگشت است. معمولا یکی از ابتدایی ترین اعمالی است که کودک انجام می دهد و حتی گزارش هایی وجود دارد که کودک با مکیدن انگشت به دنیا می آید. به عقیده لوی مکیدن انگشت مادرزادی انعکاسی است که به علت حرکات جنین در داخل رحم به وجود می آید و در حین تکان های پی در پی انگشت جنین در دهانش قرار می گیرد. عادت به مکیدن انگشت در سال اول زندگی شروع می شود و در حقیقت عملی است فیزیولوژیک به طوری که کودک هر شیئی که در دسترسش باشد به دهان می برد و عمل مکیدن انگشت در موقع در آمدن دندان ها بیشتر اتفاق می افتد. در بعضی از کودکان مکیدن یک انگشت یا تمام انگشتان و حتی مچ دست ممکن است ظاهر شود ولی مکیدن شست شایع تر از بقیه موارد است و به همین دلیل اغلب مکیدن شست در کتاب ها ذکر می شود.
بعضی از کودکان برایشان فرقی نمی کند که کدام انگشت را می مکند ولی بعضی به طور مکرر فقط یک انگشت خاص را می مکند( معمولا مکیدن انگشت شست). شیوع مکیدن انگشت از 12 تا 83 درصد کودکان توسط محققان مختلف گزارش شده است. میزان مکیدن انگشت در پسرها و دخترها تفاوت چندانی ندارد. مکیدن انگشت به تدریج با افزایش سن کمتر می شود و ارتباطی به هوش کودک ندارد.
علت مکیدن انگشت در کودکان( علت خوردن شست)
لوی مینویسد که مکیدن انگشت به علت نا کامل بودن حرکات لب یا ناکافی بودن عمل مکیدن یا مدت شیر خوردن است. بدون توجه به اینکه کودک با چه وسیله ای شیر می خورد. قطع شیر خوردن بخصوص با فشار و اجبار مخصوصا موقعی که کودک با ولع شیر می خورد با تغییر مرتب ساعات شیر خوردن علل اصلی مکیدن انگشت ذکر شده است.
گرسنگی برای کودک همیشه همراه با اضطراب و بیقراری است در حالی که در موقع خوردن شیر به تدریج کودک آرام تر شده و به خواب می رود. حال اگر قبل از آنکه کودک بخوابد شیر خوردن قطع شود کودک به مکیدن انگشت خود می پردازد تا به خواب برود و چنانچه این روش ادامه یابد یا و بعد از هر شیر خوردن مکیدن انگشت تکرار می شود بعد از مدتی تبدیل به عادت دائمی برای کودک می شود.
براساس آزمایش لوی حتی در سگ ها و گوساله ها نیز اگر از شیر خوردن حیوان قبل از سیر شدن کامل جلو گیری شود حیوان به لیسیدن خود یا حیوان دیگری می پردازد. در نوزادانی که هر 4 ساعت یکبار شیر می خورند مکیدن انگشت بیشتر از نوزادانی بوده است که هر 3 ساعت طبق جدول مخصوص شیر می خورده اند. بعضی مکیدن انگشت شست را ناشی از محروم ماندن از مکیدن پستان و پستانک می دانند و حتی عقیده دارند که در کودکانی که با قاشق شیر می خورند مکیدن انگشت زیاد تر دیده می شود ولی مطالعه و تحقیق میلرو دنیس و همکاران در 60 کودک که از روز دهم تولد انها را به سه گروه تقسیم کرده اند عکس آن را ثابت کرده است. در این تحقیق یک دسته از کودکان را با قاشق شیر داده اند به دسته دوم با شیشه و بالاخره دسته سوم از شیر پستان تغذیه می کردند. انعکاس مکیدن انگشت در افرادی که از پستان تغذیه می کردند بسیار قوی تر بوده است بنابراین آنچه مهم به نظر می رسد روش شیر دادن و مقدار شیر داده شده می باشد.
مسئله مکیدن انگشت نوزاد لاینحل باقی می ماند چنانچه عقیده فروید را در این مورد بپذیریم که مکیدن انگشت نوعی ارضای جنسی است. فروید عقیده دارد همه کودکان انگشت خود را نمی مکند و آنهایی به این عمل ادامه می دهند که لذت بیشتری میبرند یا در این مرحله تثبیت می شوند. مکیدن انگشت در بزرگسالی نوعی بازگشت به مراحل کودکی محسوب می شود.
عوارض مکیدن انگشت شست در کودکان
از نظر عمومی دلواپسی مادران از اینکه ممکن است دندان های کودک کج و نامتقارن شود یا استخوان کام یا سق یا فک او وضع طبیعی نداشته باشد از قدیم الایام وجود داشته حتی بعضی از خانواده ها لباس های مخصوصی برای کودکان می دوختند تا بدین وسیله از مکیدن انگشت ممانعت شود. با وجود این مطالعات نشان داده است که مکیدن انگشت شست تا 6 سالگی بی نظمی شدیدی از رویش دندان ها یا استخوان کام و فک ایجاد نمی کند.
موضوع عفونت دهان و دندان به علت آلوده بودن دست های کودک هنگام مکین انگشت یکی دیگر از مسائلی است که اغلب باعث نگرانی مادران می شود. آنچه مسلم است عفونت دهان و دندان در این افراد به مراتب بیشتر است ولی درباره اختلالات گوارشی و بیماری های دیگر اختلاف نظر وجود دارد. بعلاوه این نظر که عمل مکیدن انگشت در سنین بالاتر باعث اختلالات شخصیتی می شود دیگر قابل قبول نیست.
درمان مکیدن انگشت شست کودکان
از لحاظ درمانی برای مکیدن شست معمولا در 2 تا 3 سال اول لازم نیست درمان خاصی انجام گیرد. در مرحله اول بهتر است اضطراب و وسواس والدین را معالجه کرد بعد از این مرحله باید توجه کودک را ، مخصوصا بعد از 3 سالگی ، از ناحیه دهان منحرف کرد و دست های او را به نحوی با وسایل دیگر مشغول کرد، مثلا او را دنبال چیزی فرستاد یا وادارش کرد کاری انجام دهد. بدین ترتیب کودک نخواهد توانسته انگشتان خود را بمکد و کم کم عادت خود را از دست می دهد.
در کودکان طرد شده از مهر و محبت مادر که برای جبران نارضایتی خود به این عمل دست میزنند باید به اصلاح رابطه کودک و مادر اقدام کرد. کودکان در سنین بالا به علت ناراحتی های عصبی ، نداشتن دوست و احساس تنهایی این عمل را انجام می دهند و انگشتان خود را یگانه دوست خود می دانند و با آن خود را مشغول میکنند.مکیدن انگشت عملی است که کودک در صورت داشتن فرصت کافی به آن مبادرت می ورزد لذا نباید فرصتی به کودک داده شود تا این عمل را تکرار کند. پاشیدن فلفل،کنین و رنگین کردن انگشتان دردی را دوا نمی کند.
روان درمانی، بازی درمانی به تنهایی و گاهی توأم با داروهای آرام بخش و رفع اشکالات تطبیقی کودک اکثرا نتایج مطلبولی می دهد.
ناخن جویدن در کودکان:
جویدن ناخن در کودکان شاید یکی از فراوان ترین واکنش های نوروتیک و اختلالات عادتی ارضا کننده است که در کودکان و بزرگسالان مشاهده می شود. طبق تحقیق وکسلر و بیلینگ ناخن جویدن از 5 سالگی شروع می شود و کم کم در 10 تا 15 سالگی به شدت خود می رسد. ولی اکثر مبتلایان به ناخن جویدن را کودکان 9 تا 11 ساله تشکیل می دهند. غالبا در سنین نوجوانی فرد مبتلا به ناخن جویدن متوجه عادات نامطلوب خود می شوند. جویدن ناخن در دخترها بیشتر از پسرها دیده شده است. گاهی حتی در یک خانواده ممکن است همه افراد به آن مبتلا باشند.
علل ناخن جویدن در کودکان
ناخن جویدن برخلاف مکیدن انگشت در سر فرصت انجام نمی گیرد بلکه نشانه دلواپسی، اضطراب و ترس مثلا از امتحان،تنبیه وغییره است. کاملا دیده شده که کودکان قبل از امتحان و بزرگسالان مثلا در اتاق انتظار ناخن هایشان را می جوند. در جریان آزمون کودکانی که کم کم کنترل خود را از دست می دهند و انگشتان خود را می جوند. محققین عقیده دارند کودکانی انگشتان خود را می مکند اکثرا آرام و بی خیال هستند ولی آنها که
ناخن می جوند بیقرار، مضطرب و دارای انرژی زیادی هستند و حتی در خواب نیز آرامش ندارند. جنب و جوش زیادی دارند، دندان هایشان را به هم می سایند، فریاد می کشند و خشم و غیظ در آنها به مراتب زیادتر دیده می شود. ناخن جویدن را بعضی حرکتی برای تخلیه هیجانات می دانند.
گاهی کودک جویدن ناخن را از والدین خود یاد می گیرد و چون می بینند آنها در موقع ناراحتی این عمل را انجام می دهند لذا او هم برای رفع ناراحتی به این عمل مبادرت می ورزد. اکثرا مادران در مطب اظهار می کنند «نمی دانم این عادت را از ما یاد گرفته یا اینکه به علت ناراحتی و عصبی بودن خودش است». در کودکانی که توسط وکسلر مورد تحقیق قرار گرفته اند 3 علت برای ناخن جویدن روشن شده است:
عصبانیت بیش از حد
دلواپسی و تضادهای فکری و مخصوصا قرار گرفتن کودک در موقعیت های حساس و ترس آور و بلاتکلیفی و حالات هیجانی
عادت
بارها دیده شده است که با رفع اضطراب و ناراحتی جویدن ناخن به کل از بین رفته و مجددا با پیدایش ناراحتی برگشته است. تهدید و تنبیه ، پاشیدن فلفل و داروهای تلخ در درمان ناخن جویدن موثر نبوده و حتی ممکن است ناراحتی را تشدید کند. برای درمان این افراد به جای توجه به ناخن جویدن باید به شخص مبتلا توجه کرد. به عبارت روشن تر درمان اساسی ناخن جویدن با شناخت علت بیماری و رفع اضطراب ، هیجان و ناراحتی بیمار و عملی خواهد بود و معمولا از طریق روان درمانی ، بازی درمانی و دارو درمانی اجرا می شود. بعلاوه سرگرم کردن کودک با فعالیت های هنری (نقاشی،خیاطی،خطاطی،بافندگی،ورزشی) و نظایر آن ممکن است مفید واقع شود.
مرکز روانشناشی و بازی درمانی کودکان دکتر صابر در زمینه درمان اختلالات مکیدن انگشت و ناخن جویدن مشغول به فعالیت می باشد.
اندازه جمجه و نقش آن بر عقب ماندگی(میکروسفالی- هیدروسفالی)
میکروسفالی یکی از دلایل عقب ماندگی ذهنی در کودکان است. در ابتدا اشاره می شود که علت اکثر عقب مانده های ذهنی شناخته نشده است. معهذا عده ای عفونتها (مننژیت، سیفیلیس)، مسمومیتها ، عوامل مکانیکی مانند ضربه یا عوامل کروموزومی ناشناخته و اشعه ایکس را در ایجاد این بیماری دخیل می دانند در این دسته سه بیماری میکروسفالی- هیدروسفالی- ماکروسفالی را شرح می دهیم. از آنانسفالی یا بی مغزی که نوزاد بلافاصله بعد از زایمان تلف می شود و هیدرانسفالی که جمجمه را مایعی روشن پر می کند و نوزاد ممکن است فقط چند ساعتی زنده بماند بحثی به میان نمی آوریم. مرکز توانبخشی کودکان عقب مانده ذهنی در زمینه بازتوانی کودکان میکروسفال فعالیت می نماید. بخش های تخصصی مرکز شامل کاردرمانی میکروسفالی ذهنی و جسمی، گفتاردرمانی تخصصی، بخش سنسوری روم، رفتار درمانی و بازی درمانی ، اتاق تاریک و اتاق شنیداری، بخش تعدیل حسی، ماساژ درمانی و بخش آموزش پیش دبستانی می باشد. دکتر صابر متخصص توانبخشی میکروسفالی در مرکز تشخیص و درمان میکروسفالی به بررسی علائم میکروسفالی و درمان میکروسفالی به صورت منسجم می پردازد.
این بیماری که به علت ازدیاد ترشح مایع مغزی نخاعی یا عدم امکان جریان و جذب آن در بطن های مغزی ایجاد می شود باعث ازدیاد فشار داخل جمجمه شده و در نتیجه از رشد مغز جلوگیری می کند. هیدروسفالی ممکن است در دوران جنینی رخ دهد و سر بزرگ جنین مانع زایمان بشود. ولی اغلب چون سر زیاد بزرگ نیست و قابل کوچک شدن است زایمان انجام می گیرد ولی بعدا به سرعت بزرگ می شود بخصوص از ماه دوم و سوم که رشد سریع دور سر آغاز می شود. بزرگی سر گاهی به قدری زیاد می شود که به آن جمجمه غول آسا گویند. هیدروسفالی با عقب ماندگی بسیار عمیق و اختلالات حسی و حرکتی مانند کری، کوری و فلجهای مختلفه همراه است. به علت وجود ناهنجاری های شدید بدنی و حملات صرعی متوالی و غیر قابل کنترل ،کودکان هیدروسفالی معمولا عمر طولانی نمی کنند. عده زیادی از این بیماران هیدروسفالی دارای جمجمه بزرگ، معتدل یا متوسط هستند و درجه عقب ماندگی آنها نیز با زیادی حجم جمجمه ارتباطی ندارد بلکه سن کودک و پیدایش آغاز علائم بیماری هیدروسفالی نقش مهمی در این زمینه ایفا می کند. در بیماران هیدروسفال حدفاصل استخوان های جمجمه و ملاجها بخصوص پیشانی بسیار بازمانده و در نتیجه استخوان های سر از یکدیگر فاصله پیدا می کنند. سر از هر طرف بزرگ، پیشانی جلو آمده، چشمها فرو رفته و بیمار قیافه مخصوصی به خود می گیرد که با یک بار دیدن فراموش نمی شود.
هیدروسفالی پیشرونده اکثرا با اختلالات عصبی ، آتروفی مغز، صرع، استفراغ و غیره همراه است. عقب ماندگی ذهنی از نوع بسیارعمیق تا کم هوشی سطحی ممکن است نوسان داشته باشد. در انواع معتدل هیدروسفالی نارسایی ها و ناهنجاری های عمیق ذهنی، حسی و حرکتی وجود ندارد و بیماران می توانند با یادگیری فنون ساده کارهای یکنواختی مانند حصیربافی، بسته بندی، باغبانی و عمله گی را زیر نظر افراد دیگر انجام دهند. جراحی و شنت گذاری از بطنهای مغز به قلب و یا عروق گردن و سایر شرائین بدن اگر در مراحل اولیه انجام شود مخصوصا در نوع معتدل هیدروسفالی ممکن است نتیجه نسبتا خوب بدهد. عمل جراحی در هیدروسفالی فقط فشار مایع مغزی نخاعی را در مغز کم می کند ولی اختلال رشد مغزی را جبران نمی کند. مگر اینکه اختلال بعلت فشار مایع مغزی نخاعی باشد.
جمجمه کوچک یا میکروسفالی:
در افراد میکروسفالیکوچکی جمجمه به علت وقفه یا کمبود رشد سلول های قشر مغزی مخصوصا در نواحی پیشانی و آهیانه ایجاد می شود لذا در کودکان میکروسفالی مغز خیلی کوچکتر حتی در بعضی موارد کالسیفیه شده است.در میکروسفالی چون جمجمه با میزان رشد مغز ارتباط دارد لذا شکل و اندازه سر خیلی کوچکتر از عادی می ماند. میکروسفالی بر اساس شدت به میکروسفالی خفیف و حاد تقیسم بندی می شود. در علایم میکروسفالی غالبا علاوه بر نارسایی ذهنی با ناهنجاریهای حسی و حرکتی وحملات صرعی همراه است. اکثر میکروسفال ها بهره هوشی کمتر از پنجاه دارند بنابراین علایم میکروسفالی شبیه عقب ماندگان نسبتا شدید و متوسط می باشد. کاسه سر در بیماری میکروسفالی کوچک و کشیده همراه با صورت کاملا رشد کرده ، بینی به پیشانی پس رفته و بدون انحنا متصل شده و قیافه پرنده ای شکل به بیماران میکروسفال می دهد.قد بیماران میکروسفال اکثرا کوتاهتر از همسالان خود می باشد.
در بالغین اگر اندازه محیط کاسه سر کمتر از 43 تا 44 سانتی متر باشد بیمار مبتلا به میکروسفالی است. از لحاظ آماری اکثریت عقب مانده های ذهنیمیکروسفال بوده و همه آنها باید در موسسات نگهداری شوند. علت بیماری میکروسفالی اگرچه نامعلوم است ولی بیماری قند، بیماری سرخجه ،تاثیر اشعه ایکس در همگام بارداری و بالاخره ویروس های بزرگ را در ایجاد بیماری میکروسفالی موثر می دانند بخصوص که همراه با میکروسفالی در این بیماران کری،کوری،ضایعات قلبی و آب مروارید مادرزادی دیده میشود. مطالعات در بعضی از خانواده ها وجود ارث مغلوب را نشان داده است. بعضی از افراد گروه میکروسفال ممکن است عقب مانده های متوسط را تشکیل دهند که در این صورت آموزش و پرورش آنان اثر بیشتر و نتیجه رضایت بخش دارد.
ماکروسفال ها یا بزرگ جمجمه ها :
ماکروسفال ها مانند هیدروسفال ها دارای جمجمه بزرگ می باشد اما علت و نوع بزرگی سر در این دو متفاوت است. در هیدروسفال ها چنانکه ذکر شد بزرگی سر به علت ازدیاد ترشح مایع مغزی نخاعی و یا عدم جریان و جذب طبیعی آن است. در ماکروسفال ها رشد زیاد از حد و بیقواره بافت مغز بخصوص ماده سفید باعث بزرگی سر می شود. در ماکروسفالی چین و شکنهای طبیعی در مغز ایجاد نمی شود و در نتیجه به جمجمه فشار آورده می شود و چون تقریبا تا 6 ماهگی استخوان های سر جوش نخورده اند لذا موجب بزرگی سر می شود. بزرگی سر در ماکروسفال ها به شکل های مختلف مانند سر مخروطی ، سر قوزی، دو کله و ناموزونی و عدم هماهنگی در طرفین سر و با جلو آمدگی پیشانی یا قسمتی از آن دیده می شود. عقب ماندگی ذهنی و ناهنجاری حسی و حرکتی و اختلالات رفتاری در بیماران ماکروسفال به درجات مختلف دیده می شود. ماکروسفالی گاهی از آغاز تولد محسوس است ولی در مواقعی که بعدا آغاز می شود به سرعت پیشرفت می کند و جراحی همان طوری که در هیدروسفالی ممکن است موثر باشد در این بیماری موثر نیست. در مورد اختلال بلع نیز مطالعه کنید.
درمان میکروسفالی
درمان میکروسفالی شامل دارو درمانی و توانبخشی می باشد. تمرکز کاردرمانی وگفتاردرمانی دکتر صابر در دو شعبه غرب و شرق تهران به توانبخشی کودکان با مشکلات میکروسفالی، هیدروسفالی و… می پردازد. توانبخشی در حیطه میکروسفالی و ماکروسفالی هم در حیطه کاردرمانی جسمی و کاردرمانی ذهنی همچنین در حیطه گفتار درمانی فعالیت دارد. مرکز درمان میکروسفالی دکتر صابر در زمینه کاردرمانی در منزل و گفتار درمانی در منزل نیز فعالیت دارد.
اختلال خواب در کودکان انواع مختلفی دارد و شامل بد خوابی و بی خوابی کودک، کابوس در خواب ، وحشت شبانه و اختلال راه رفتن در خواب می باشد. اختلالات خواب در کودکان علل مختلفی دارد و از علل فیزیولوژیک تا مشکلات اضطرابی و خانوادگی را شامل می شود و بسته به علل ایجاد درمان اختلال خواب نیز متفاوت است. ابتدا به توضیح اختلالات خواب می پردازیم.
بدخوابی یا بی خوابی در کودک
شایعترین نوع اختلال خواب بدخوابی یا بی خوابی است و ممکن است تنها علامت ابتلا به نوروزها باشد. اختلال خواب در کودکان معمولا بی خوابی اوایل شب اتفاق می افتد و به اصطلاح بیخوابی کودکان شبانه است. به علت همین بیخوابی کودک اغلب صبح ها به سختی از خواب بیدار می شود و چنانچه او را برای رفتن به دبستان به زور بیدار کنند با بهانه گیری و کج رفتاری از رفتن به مدرسه امتناع می کند. بی خوابی صبحگاهی که تقریبا در افسردگی ها سایکوتیک دیده می شود در کودکان نادر است. بعضی از کودکان اصرار دارند که حتما نزد والدین خود بخوابند و در تنهایی به بیخوابی کودک دچار می شوند. این بی خوابی های کودک ممکن است به علت ترس یا آنکه ناشی از تظاهرات عقده ادیپ و الکترا نزد پسران و دختران باشد.
کابوس در اختلالات خواب
اختلال در خواب ممکن است به صورت کابوس ظاهر شود. در این حالت کودک به علت دیدن خواب های ترسناک با جهش یا حرکتی از خواب کاملا بیدار می شود یا بدخواب می شود و اغلب بخشی از رویایی که موجب ترس شده یا تمامی آن را به یاد دارد. این کیفیت یک یا دو دقیقه بیشتر طول نمی کشد و پس از بیدار شدن ترس و آثار آن در کودک برای مدتی باقی می ماند.در اختلال خواب کابوس دیدن با وجود توصیه و اطمینان اطرافیان ممکن است کودک یکی دو ساعتی به خواب نرود. در کابوس کودکان نسبت به اوضاع و احوال کاملا هوشیارند ، اطرافیان و اشیای خود را می شناسند. در اختلال خواب کودکان و نوجوانان تکرار خوابهای ترسناک یا بختک باعث بهم خوردن تعادل روانی می شود و اگر احیانا وجود بیماری در کودک باعث چنین حالتی شده باشد شدت بیماری افزایش می یابد. کابوس را اکثرا یک نوع واکنش هیستریک می دانند. در کابوس کودک بد خواب فقط با رویایی ترسناک مواجه است ولی توهمی ندارد. کابوس تنها مربوط به اختلال خواب در دوران کودکی نیست بلکه در بزرگسالان بخصوص افراد مضطرب و نگران نیز دیده می شود.
وحشت شبانه در اختلال خواب کودکان
این حات تقریبا همیشه منحصر به اختلال خوابدوران کودکی است و در سنین بلوغ از بین می رود بنابراین کیفیتی موقتی و گذراست. وحشت شبانه کودک را ناگهان از خواب عمیق به بیداری و شعور نسبی یا به اصطلاح به حالت خواب و بیداری می رساند. در این اختلال خواب کودک اکثرا در رختخواب خود می نشیند ولی ممکن است بدود، داد بکشد، گریه و حتی تقاضای کمک نماید.در بدخوابی به علت وحشت شبانه چشمهای کودک کاملا باز و به نقطه ای خیره می شود. کودک دستهایش را برای دفاع از حملات یک مهاجم نامرئی به طرف جلو تکان می دهد. این جریان در اختلال خواب معمولا 5 تا 10 دقیقه طول می کشد. کودک در بی خوابی با وحشت شبانه این وضع به محیط اطراف خود توجهی ندارد، اطرافیان و اشیاء را نمی شناسد عرق زیاد می کند و پس از آنکه این حالت خاتمه یافت مجددا به خواب می رود و پس از بیداری صبح روز بعد چیزی از وقایع شب گذشته را به خاطر ندارد و انگار که چنین اتفاقی نیفتاده است. ضمنا چنانچه از وقایع شب گذشته چیزی هم به خاطر داشته باشد قادر به بیان و توصیف آن نیست و به نظر می رسد کودک یک نوع توهم بینایی ترسناک داشته است.
عقیده بر این است کهاختلال خواب وحشت شبانه یک اختلال فیزیولوژیک در زمینه های روانی،هیجانی و واکنشی است که کودک البته به طور ناخودآگاه نسبت به آشفتگی و ازهم پاشیدگی محیط خانواده نشان می دهد و اکثرا نیز در کودک فعال ، باهوش و مضطرب دیده می شود. در کودکان مبتلا به اضطراب و افسردگی اختلال خواب وحشت شبانه ممکن است اتفاق افتد ولی اگر عللی برای تکرار آن پیدا نشد لازم است از بیمار الکتروانسفالوگرافی نیز به عمل آید زیرا بعضی اختلال خواب وحشت شبانه را یک نوع صرع روانی حرکتی به حساب می آورند. کم شدن قند خون ، وجود لوزه یا غدد لنفاوی بزرگ ، اختلالات تنفسی مخصوصا مسمومیت با اکسید دو کربن ، بیماری های تب دار و عفونی شدید و حتی بعضی ها مشاهده تماس جنسی والدین را توسط کودک از علل بیماری اختلال خواب به شمار می آورند. شیوع وحشت شبانه به مراتب کمتر از کابوس است.
راه رفتن در خواب
راه رفتن در خواب کودک رابعضی نوعی واکنش نوروتیک دانسته اند ولی طبق چهارمین تشخیص و آمار بیماری های روانی راه رفتن در خواب جزء اختلالات در خواب می باشد بخصوص اینکه میان راه رفتن در خواب و اختلال خواب وحشت شبانه کیفیات مشترکی وجود دارد.
اختلال خواب راه رفتن در خواب کیفیتی است که معمولا فقط چند بار در زندگی کودک اتفاق می افتد و اغلب بعد از مدتی ازبین می رود و ادامه آن درسنین بلوغ بسیار نادر است.
راه رفتن در خواب اغلب در کودکانی دیده می شود که بی قرار، حساس، عصبانی و هیجانی هستند. البته چنین اختلال خواب یا بد خوابی در مادران این کودکان نیزدیده شده است. این اختلال خواب به ندرت ممکن است نشانه ای از بیماری صرع باشد. بدون شک راه رفتن در خواب ممکن است خطرناک باشد ولی به ندرت ممکن است کسی که در خواب راه می رود به خود یا دیگران صدمه بزند. علت راه رفتن در خواب را قطع و از بین رفتن کنترل قشرمغز از اعصاب محیطی می دانند. اختلال خواب راه رفتن در خواب قشرمغز خواب است ولی اعضای محیطی فعالند و ممکن است عوامل فیزیولوژیک یا روانی حرکتی در ایجاد آن موثر باشند. در کودکان هیستریک و وابسته به مادر این حالت بد خوابی بیشتر دیده می شود و اغلب در حین راه رفتن در خواب به اتاق مادر می روند. این حالت کودک اکثرا در اطراف خود شروع به گردش می کند و فعالیت بدنی کامل دارد ولی از لحاظ شعور و درک کاملا تاریک است. معمولا کودک در حالت بدخوابی راه رفتن در خواب موانع را رد می کند ولی اغلب بعد از مدتی با مانعی برخورد کرده و بیدار می شود یا حتی ممکن است به جای خود برگردد دوباره به خواب رود. کودک روز بعد هیچ اطلاعی از راه روی شب گذشته ندارد. چون اکثر اوقات کودک در حین راه روی حالت کورمال دارد لذا حدس زده می شود که به دنبال چیزی می گردد حتی بعضی عقیده دارند افرادی که در خواب راه می روند فعالیت و جریان راه روی در خواب را به صورت رویا به خاطر داشته و آن را شرح می دهند. بعضی ها عقیده دارند که راه روی در خواب یک مکانیسم جابه جایی از آرزوهای نهفته شخصی و حتی کمبود محبت مادری است که به طور ناخودآگاه در کودک وجود داشته و کودک در خواب برای ارضای آن ها به دنبال مادرش می گردد. راه روی در خواب بعد از مشاجرات خانوادگی در کودک دیده می شود ناشی از احساس عدم امنیت به اوضاع و احوال خانه است. میان راه روی در خواب و وحشت شبانه کیفیت های مشترکی به شرح زیر دیده می شود:
درهر دو حالت هوشیاری کامل نیست و شخص کاملا خواب است.
نسبت به وقایعی که رخ داده است در هر دو حالت فراموشی وجود دارد.
چشم ها در هر دو حالت باز است.
هر دو حالت در مرحله سوم و چهارم خواب رخ می دهند.
تنها اختلافی که بین این دو نوع اختلال خواب وجود دارد آرامش درونی نسبی در راه روی در خواب و وحشت بیش از حد در وحشت شبانه است. مطالعات آزمایشگاهی و الکتروانسفالوگرافی نشان داده است که راه روی در خواب بیشتر موقعی اتفاق می افتد که شخص در رویا نیست و در پسرها بیشتر از دختر ها و اغلب با شب ادراری توأم است. این اختلال خواب در افراد مبتلا به اختلالات نوروتیک و اختلالات شخصیتی بیشتر مشاهده شده است.
مرکز روانشناسی دکتر صابر در درمان اختلالات خواب با ریشه مشکلات اضطرابی، ترس، اختلالات شخصیت و … به درمان کودکان می پردازد. بخش بازی درمانی، رفتار درمانی، ماساژ درمانی و… از خدمات مرکز روانشناسی دکتر صابر در درمان اختلالات خواب می باشد.
شناخته شده ترین تعریفی که راجع به آپراکسی می‌توان گفت از Geschowind است که آپراکسیا را به عنوان اختلال در اجرای حرکات آموخته شده در غیاب ضعف، ناهماهنگی، فقدان حس، ناپیوستگی یا بی توجهی به دستورات تعریف کرده است. با این حال مشکلاتی در رابطه با این تعریف وجود دارد مثلا بر پایه ی معیار خروج بوده و بنابراین اختلالاتی را لیست می‌کند که در آپراکسیا یافت نمی شوند. آپراکسی به عنوان یک اختلال که توانایی اجرای پانتومیم یا تقلید حالات را تحت تاثیر قرار می دهد تعریف می شود که بر کیفیت تاثیر بر اختلال کمک می کند. در کاردرمانی واژه‌های دیس پراکسیا و آپراکسیا اغلب به جای هم استفاده میشوند. Ayres گزارش کرد که تفاوت‌های میان آپراکسی و دیس پراکسیا وجود دارد. آپراکسیا به عنوان یک اختلال در حرکات آموخته شده عنوان می گردد و در بزرگسالانی که اختلالات نورولوژیکی اکتسابی دارند اتفاق می‌افتد و توانایی پراکسیا ابتدا وجود داشته و الان از بین رفته است. در واقع این اختلال مراحل تولید یا معنایی حرکات ارادی را در مدل سیستمی تولید مفهوم است تحت تاثیر قرار می دهد در مقابل دیس پراکسیا یک اختلال در الگوهای حرکتی و توالی های تازه آموخته شده است، بنابراین به کودکانی که مشکلاتی در مهارتهای پراکسیا اکتسابی دارند اشاره می‌کند. دیس پراکسیا اغلب به عنوان یک اختلال که مرحله حسی حرکتی ارادی را تحت تاثیر قرار می دهد شناخته می گردد به همین خاطر همین یکپارچگی حسی در کار با این کودکان توصیه می گردد. متون نورولوژیکی به طور پیوسته از واژه آپراکسیا زمانی که در مورد نقایص حرکت ارادی در بزرگسالان مبتلا به ضربه مغزی بحث میشود استفاده می‌کند. واژه آپراکسی در این بخش مورد استفاده قرار خواهد گرفت اگر یک فرد قبلا الگوهای حرکتی و توانایی آپراکسیا را یاد گرفته باشد می تواند آن را در برنامه توانبخشی نیز گنجاند برای مثال استفاده از تصویرسازی ذهنی، به عبارت دیگر، تمرکز مداخله برای کودکان با اختلالات رشدی جهت بهبود یادگیری های جدید استفاده از یکپارچگی حسی است.
انواع مختلف آپراکسی
Geschwindبه وجود انواع مختلف آپراکسیا اشاره کرد که شامل بوکو فاشیال، ساختاری، لباس پوشیدن، راه رفتن، نگاه کردن، گفتاری و اندامی می باشند. واژه آپراکسی برای هر یک از این اختلالات به کار گرفته میشود، بسیاری از آنها به ریشه خود ارتباطی ندارند.
آپراکسی ساختاری
Concha آپراکسیای ساختاری را به عنوان نقص فضایی همراه مشکلاتی در برنامه ریزی و شروع حرکت معرفی کرد. آپراکسیای لباس پوشیدن به عنوان این که به طور یک نوع جدا باشد مورد بحث قرار گرفته است. در یک بررسی متون که در مورد توانایی لباس پوشیدن بعد از سکته مغزی انجام گرفت، نتیجه این بود که فقدان توانای لباس پوشیدن ممکن است برخاسته از نقایص زبانی، اختلالات درک بینایی و طرحواره بدنی، یا بی توجهی یک طرفه باشد. مشکل در لباس پوشیدن تظاهر عملکری نقص می باشد. هم آپراکسیای بوکو فاشیال وهم اندامی به عنوان ناتوانی در ایجاد حرکات هدفمند صورت و اندام مطرح می شوند. با این وجود یک دلیل برای جدا کردن آپراکسی بوکو فاشیال از اندام به خاطر زمینه ی توزیع سیستم لیمبیک برای عصب دهی عضلات صورتی که وابسته به بیان احساسات هستند می باشد. دو نوع اصلی آپراکسی ایده ای و ایده ای – حرکتی هستند که توضیح داده خواهد شد. مشکل بیرون آمدن زبان و شلی زبان از عوامل ساختاری می باشد.
آپراکسیای ایده ای
این نوع به عنوان یک “آگنوزی استفاده” که فقدان آگاهی در استفاده از اشیا است مطرح می گردد. این تعریف می تواند در مدل پردازش Roy وSquare برای آپراکسی اندام در سطح سیستم معنایی رسم شود. بنابراین آپراکسیای ایده ای به عنوان یک اختلال در عملکرد حرکات هدفمند به علت فقدان آگاهی معنایی از حرکات وابسته مطرح می گردد.در آپراکسی فقدان حافظه عملی وابسته به عملکرد شی به معنی این است که اطلاعات بینایی و شنوایی وابسته به عملکرد اشیا نمی‌توانند به سیستم معنایی و پانتومیم که آسیب دیده اند دسترسی داشته باشند. تقلید به عنوان روش ژستی – بینایی سالم باقی می ماند و می تواند استفاده شود. خطاها زمانی استفاده از اشیا و ابزار در تکلیف های روتین و به همراه دستور دادن صورت میگیرند. افرادی که آپراکسیای ایده‌ای دارند ممکن است در نام گذاری و توضیح عملکرد اشیا با استفاده از اطلاعات لمسی و بینایی توانا باشند اما نمی‌توانند این آگاهی را به صورت اعمال یکپارچه کنند که علت آن اختلالی است که در سطح مفهومی عملکرد حرکتی وجود دارد.
آپراکسی های ایده ای حرکتی
این نوع به عنوان اختلال در انتخاب زمان بندی و سازماندهی فضایی حرکات هدفمند به علت اختلال در ایجاد یک پاسخ حرکتی سازمان یافته و کنترل شده می باشد که به علت اختلال در سیستم تولید که توسط Roy و Square توضیح داده شده است.
فردی که دچار آپراکسی ایده ای – حرکتی می باشد نمی تواند آنچه را که قصد دارد انجام دهد و پانتومیم و تقلید نیز دچار اختلال می باشد این نوع با پراکسیای ایده ای که تقلید سالم تفاوت دارد. خطا زمانی که از فرد خواسته می شود تا حرکات جهت دهی شی را با دستور بینایی (پانتومیم) و توسط کپی کردن حالات آزمونگر (تقلید) انجام دهد رخ می‌دهد ویژگی های فضایی و زمانی حرکات، اغلب تحت تاثیر قرار می گیرند. در متون مختلف در مورد اینکه آپراکسی ایده ای و ایده ای – حرکتی دواختلال جدا هستند یا با هم همپوشانی دارند چالش وجود دارد. چالش حاضر به خاطر کارهای اولیه است که توسط Liepman انجام شده است به خاطر اینکه وی ابتدا بین ایده و اجرا تفاوت قائل شده است. به هر حال استفاده از سیستم مفهومی – تولیدی گواه بر این است که آپراکسیا به علت مشکلات در سطوح مختلف ایجاد میشود، که بخشی از همان شبکه ی پراکسیا می باشد آپراکسیای ایده ای به اختلال در سطح معنایی و آپراکسیای ایده ای – حرکتی به اختلال در مرحله تولید مربوط می شوند.
کاردرمانی و گفتار درمانی در آپراکسیا از درمان های متداول در زمینه آپراکسی می باشد جهت مطالعه در زمینه خدمات کاردرمانی و گفتار درمانی به لینک های زیر مراجعه نمایید.
با توجه به اهمیت و ضرورت علم روانشناسی کودک در پرورش و تربیت کودکان، مرکز روانشناسی کودک جناب آقای دکتر صابر در دو شعبه مرکز روانشناسی کودک غرب تهران و مرکز روانشناسی کودک شرق تهران به ارائه خدمات بهترین روانشناسی کودک و رفتار درمانی و بازی درمانی و آموزش در زمینه کودکان می پردازد.
مرکز روانشناسی کودک در غرب و شرق تهران
جناب آقای دکتر صابر با سابقه بالغ بر 15 سال کار بالینی در زمینه روانشناسی و توانمندسازی کودکان جزو مدرسین دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، با دراختیار داشتن 40 نیروی متخصص روانشناس کودک شامل:
بهترین روانشناس تربیتی در کودکان پرخاشگر و اوتیسم
روانشناس کودک خوب بازی درمان در زمینه کودکان با مشکلات اضطرابی، اختلالات خواب ، افسردگی، ترس و وسواس
بهترین روانشناس کودک رفتار درمان در کودکان بیش فعال و اوتیسم
بهترین روانشناس کودک در حیطه آموزشی در اختلال یادگیری
به همراه تیم توانبخشی گفتاردرمانی و کاردرمانی در کودکان در کودکان در بهترین مرکز روانشناسی کودک شرق تهران( روانشناس کودک در پاسداران) به درمان کودکان با نیاز های روانشناسی و توانبخشی می پردازد. مرکز جامع درمان کودکان شرق تهران مفتخر است که با تجهیز کلینیک روانشناسی کودکان شرق تهران به بخش های درمانی مختلف نظیر بخش بازی درمانی، رفتار درمانی، سنسوری روم، یکپارچگی حسی، آموزش و….. تمامی امکانات لازم جهت رفع مشکلات رفتاری و روانشناسی کودکان را دارا می باشد.
بهترین مرکز روانشناسی کودک غرب تهران شعبه دیگر کلینیک روانشناسی کودک دکتر صابر می باشد که در منطقه سعادت آباد تاسیس گردیده و زیر نظر جناب آقای دکتر صابر اداره می شود. کلینیک روانشناسی کودکان غرب تهران همانند شعبه اول مرکز روانشناسی کودک مجهز به تمام امکانات پیشرفته دیجیتالی در زمینه بهبود مهارت های توجهی، بیش فعالی، درمان اختلالات یادگیری ، بازی درمانی بر پایه نظریه های رفتار درمانی و روانکاوی می باشد.
جناب آقای دکتر صابر در کلینیک روانشناسی کودک در غرب تهران با تلاش فراوان در زمینه درمان اختلالات روانشناسی کودکان مانند اختلالات رفتاری ،پرخاشگری، مشکلات تربیتی و آموزشی کودکان همچنین رفع رفتار های کلیشه ای در کودکان اوتیسم، اختلالات یادگیری، نقص توجه و بیش فعالی در کودکان و…. سعی نموده درمان های توانبخشی را با تکنیک های روانشناسی کودک و رفتار درمانی تلفیق نموده و روند درمان کودکان را تسهیل بخشد.
مرکز روانشناسی کودک غرب تهران با ارائه خدمات روانشناسی کودک در منزل همچنین خدمات روانشناسی کودک به صورت آنلاین در بهترین کلینیک روانشناسی کودک غرب تهران برای مراجعین شهرستان ها و خارج از کشور امکان استفاده از خدمات روانشناسی کودک را فراهم آورده است.
روانشناسی چیست؟
روانشناسی را علم مطالعه تجربی رفتار موجود زنده تعریف می کنند. رفتار ممکن است قابل مشاهده یا غیر قابل مشاهده باشد. دامنه ی موضوعات مطالعه روان شناسان به انسان محدود نمی شود،بلکه همه پدیده های زنده شامل انسان ، حیوان، گیاه و آغازی را در بر می گیرد. البته فقط روانشناسی به مطالعه رفتار نمی پردازد،زیست شناسی،جامعه شناسی، علوم سیاسی و مردم شناسی نیز به گونه ای در زمره ی علوم رفتاری قرار می گیرند. گوناگونی تعاریف ونظریه ها تنها در روانشناسی مشکل نیافریده است.این تفاوت در نظر در پیچیدگی موضوعات مورد مطالعه نیز نهفته است. روانشناسان از دو روش آزمایشی و بالینی برای مطالعه استفاده می کنند. روش بالینی می کوشد ضمن پایبندی به اصول روش آزمایشی، دست خود را برای رسیدن به بیشترین داده ها باز بگذارد.
روانشناسی به عنوان یک علم از 1879 ، که وونت در شهر لایپزیگ آلمان آزمایشگاهی را برای مطالعات روان شناختی گشود، آغاز شد. اولین نگاه به روان شناسی در قالب ساخت گرایی بود که با روش درونگری به مطالعه ذهن هوشیار می پرداختند.بعد ها کارکرد گراها توجه را از ساختار به فرایند عمل تغییر دادند. رفتارگراها نیز مسیر حرکت روانشناسی را با شتاب و زاویه ای تند به سوی روش آزمایشی ناب هدایت کردند. آن ها بر محیط و کنش و واکنش های میان موجودات در قالب محرک و پاسخ تاکید می کنند. روان کاوی در خطی مستقل و با سر چشمه ای پزشکی وارد روان شناسی شد و توجهش را به سازمان روانی،ناهوشیار و نقشی که در رفتار دارد معطوف ساخت. روان شناسان گشتالتی نیز با تاکید که بر متفاوت بودن کل با مجموع اجزاء نشان داده اند ، فهم ما را از پدیده های رفتاری به مراتب دقیق تر کرده اند. روان شناسان انسان گرا – هستی نگر نیز کوشیده اند با تکیه بر اراده آزاد و هوشیار و مسئولیتی که به دنبال آن به وجود می آید و حرکت به سوی خود شکوفایی زاویه ی جدیدی را برای مطالعه بگشایند. روان شناسان شناختی نیز فرایند های پردازش داده ها را در درون سازمان روانی و نقشی که در رفتار های برونی و درونی ما دارند مطالعه می کنند.
روان شناسی به عنوان یک دانش پایه شاخه های گوناگونی دارد: روانشناسی صنعتی و سازمانی، اجتماعی، تحول ، بالینی، قانونی، تربیتی، آزمایشگاهی نمونه هایی از این شاخه اند.
روان شناسان بر حسب اینکه به جنبه های بنیادین یا به کار بسته (کاربردی) روان شناسی علاقمند باشند، تحصیلات آن ها کارشناسی، کارشناسی ارشد یا دکترای تخصصی است و در مکان های گوناگونی به کار مشغول می شوند. دانشگاه ها ، مدارس، کلینیک های خصوصی ، بیمارستان ها و مراکز مشاوره، ادارات دولتی، کارخانجات، موسسات تبلیغاتی، رسانه های گروهی و مانند آن از جمله این موقعیت های اشتغال اند. در ایران، روان شناسان و مشاوران برای کار کردن در هر یک از حوزه های این علم (به جزء عضویت در هیئت علمی دانشگاه ها ) نیازمند دریافت پروانه کار از سازمان نظام روانشناسی و مشاوره اند در مقایسه با زمانی که سازمان نظام روانشناسی و مشاوره شکل نگرفته بود ، ما حالا به عنوان یک روانشناس در موقعیت به مراتب بهتری قرار داریم.
بسیاری از مردم وقتی کلمه روانشناس را می شنود ، یک روانشناس بالینی که پشت یک میز و روی یک صندلی لمیده و مشغول مشاوره یا روان درمانگری است را در ذهن به تصور می کشند. در حالی که، این برداشتی ساده انگارانه است. روانشناسی بالینی فقط شاخه ای از روانشناسی است که به مردم کمک می کند از بروز اختلالات پیشگیری کنند، رفتارهایشان را در جهت سازش یافتگی نسبی با خود و جهان خارج تنظیم کنند و اختلالات آن ها تشخیص داده شده و درمان شوند.
شاخه های روانشناسی
روانشناسان بالینی معمولا در بیمارستان ها ، کلینیک ها و مراکز خدمات مشاوره ای یا مراکز روانشناسی قانونی کار می کنند. هنگامی که مراجعی نزد روانشناس می آید، روانشناس بالینی نخست به مصاحبه و گرفتن شرح حال می پردازد سپس در صورت لزوم آزمون های روانشناختی مناسبی را اجرا می کند و در پایان تصمیم می گیرد که آنچه مراجع از آن شکایت می کند، جزء اختلالات روانشناختی معرفی شده در کتابچه های تشخیصی است ( در آن صورت مراجع را بیمار می نامند و فرآیند کار او روان درمانگری خواهد بود ) یا خیر ( در آن صورت فرآیند کار مشاوره نامیده می شود )
روانشناسان آموزشگاهی و پرورشی اغلب در مدارس ، دانشگاه ها و سایر مراکز آموزشی کار می کند و یکی از وظایف اصلی آن ها تشخیص اختلالات و موانع یادگیری در دانش آموزان و دانشجویان و کمک به آن ها برای از بین بردن این مشکلات است. فنون مطالعه ی موثر را برای بهبود کار آمدی تحصیلی به آن ها آموزش می دهند و در انتخاب رشته ی تحصیلی یاریشان می کنند.
روانشناسان فیزیولوژیک و آزمایشگاهی به مطالعه ی سرچشمه های بنیادین رفتار و رابطه ی آن با جنبه های زیست شناختی موجود زنده می پردازند (مورگان و همکاران ، 1987). هدف آن ها کمی سازی و یافتن قوانین حاکم بر رفتار ها از راه اجرای آزمایش در شرایط کنترل شده است. بسیاری از روانشناسان آزمایشی روی آوردی زیست شناختی دارد و به مطالعه مغز و سایر فعالیتهای زیست شناختی و روابط آن با رفتار می پردازند. روش مورد علاقه ی این روانشناسان معمولا آزمایش است. با این حال ، امروزه و با پیشرفت فناوری روانشناسان آزمایشگاهی فقط سرچشمه های زیست شناختی را در نظر نمی گیرند.
روانشناسان صنعتی و سازمانی اغلب در ادارات ، سازمان های بزرگ و کارخانجات فعالیت می کنند.
هدف آن ها بهبود روابط کارکنان با کارفرمایان و با یکدیگر از یک سو ، و با ابزارهای کار از سوی دیگر است. آن ها به کارگران و کارمندان کمک می کنند تا ضمن حفظ تندرستی ، کارآمدی خود را افزایش دهند و از کار خود راضی باشند.به مهندسین و سازندگان ابزار کار کمک می کنند تا ابزار هایی بسازند که کارگران با آن ها بهتر کار کنند و دچار مشکل نشوند.
روانشناسان اجتماعی نیز به مطالعه رفتارهای اجتماعی مردم می پردازند، مانند این موارد : تعصبات قومی چگونه شکل می گیرد؟ چگونه می توان آگهی های تبلیغاتی جذابی ساخت ؟ اینها پرسش هایی اند که رواشناسان اجتماعی می کوشند به آن ها پاسخ دهند. بسیاری از رفتار های ما بدون آنکه خود بدانیم اجتماعی اند. به عنوان مثال ، وقتی روز جمعه را در منزل تنهایید و با این حال فقط سه وعده غذا می خورید ، رفتاری مطابق با هنجارهای جامعه ی ایرانی از خود نشان داده اید. فرآیند شکل گیری دوستی ، فرمان برداری ، همنوایی مانند آن موضوعات رایج مطالعات روانشناسان اجتماعی است.
روانشناسان تحولی در پی مطالعه ی تحول رفتارهای موجود زنده از زمان تشکیل تا پایان عمر آن ها می خواهند بدانند که زبان از چه سنی و چگونه شکل می گیرد؟ از چه سنی کودک می تواند جمله سازی کند؟ مفاهیم خدا، زندگی و مانند آن در هر سنی چگونه در ذهن ظاهر می شوند؟ آیا عواطفی چون خشم ، اضطراب ، شادی و نفرت از بدو تولد وجود دارند یا بعد ها و در جریان روابط اجتماعی و تجارب با محیط شکل می گیرند؟ آیا هوش در طول زندگی ثابت می ماند؟ همه ی اینها پرسش هایی اند که روانشناسان تحولی به آنها پاسخ می دهند. ممکن است گاهی با اصطلاح رشد به عنوان معادلی برای تحول برخورد کنید. از آنجا که رشد به فرایندی گفته می شود که در آن پدیده بدون تغییری در خواص و ماهیتش، افزایش ابعادی پیدا می کند، بنابراین به کار گرفتن اصطلاح روانشناسی تحول درست تر از روان شناسی رشد است.
روانشناسان زیست شناختی با یک روی آورد زیست شناختی به مطالعه رفتارها می پردازند. نقشی که دستگاه عصبی و درون ریز در رفتار ایفا می کند نمونه هایی از این مطالعات است.
روانشناسی کودک -گام اول ارتباط با کودک
در علم روانشناسی کودک، برقرار کردن ارتباط با کودکان از بدو تولدشان و پس از آن یکی از بهترین و خوشایندترین تجربه‌ها هم برای فرزند وهم برای والدین است. هر چه با کودک خود بیشتر صحبت کنید مکالمات دونفره ی بیشتری داشته باشید و با او بازی کنید، کودک بیشتر یاد می‌گیرد. در روانشناسی کودک به این نکته اشاره می شود که صحبت کردن با کودک از سنین پایین و حتی قبل از آنکه شروع به صحبت کند باعث بهبود مهارتهای روابط عمومی، خواندن، نوشتن و ریاضی آنها میشود. شروع و ادامه یک مکالمه عمیق باعث تقویت و گسترش ویژگی های شخصیت کودک می گردد. وقتی به فرزندان خود توجه می کنید، آنها ارزش خود را درک میکنند. پدر و مادر خوب بودن نیازمند تلاش برای مراقبت ، محافظت، آموزش و راهنمایی مداوم فرزندان و بالا بردن سطح دانش آنان و صرف وقت و انرژی بسیار است. والدین بدون آگاهی از شیوه‌های تربیتی روانشناسی کودک و ارتباطی صحیح وارد مرحله فرزند پروری میشوند. گاهی والدین همان شیوه های تربیتی را در مورد کودکان خود اجرا میکنند که پدر و مادرشان در مورد آنها داشته اند و یا اینکه به توصیه ها و پندهای دوستان آشنایان متوسل میشوند و آنچه از اطرافیان می آموزند را در مورد تربیت فرزند خود به کار میبرند. تعدادی از این باورها و رفتارها، در زندگی ما مثبت و کارگشا هستند اما تعدادی از آنها غلط بوده و موجب شکست و ناکامی ما میشوند.
چنان چه ما دانش کافی برای ارزیابی باورها و رفتارهای پیشین را کسب کنیم و آن دسته از شیوه های ارتباطی و تربیتی را که مضر و نادرست هستند شناسایی کرده دور بریزیم و شیوه‌های صحیح را جایگزین آن کنیم. تعلیم و تربیت فرزندان امری خوشایند خواهد بود. در روانشناسی کودک بهترین روش تربیتی روش عادلانه و همراه با احترام است. هدف روانشناس کودک نه تسلیم کودک بلکه یادگیری او است. شنیدن و احترام گذاشتن به احساسات کودک و همدلی با او، در نظر گرفتن تشویق ها و تقویت ها در عین حال ایجاد محدودیت‌های مشخص و منصفانه در مورد رفتارهای غیر قابل قبول و دادن حق انتخاب در حد معقول و منطقی، تعادلی سالم ایجاد می کند در این مطلب سعی کردیم حاصل سالها مطالعه و تجربه های علمی کلینیکی در زمینه روانشناسی کودکان را با بیانی ساده و روشن درباره تاثیر نحوه ی صحبت کردن با بچه ها، در اختیار خوانندگان قرار دهیم. امیدواریم مورد توجه، عمل و حتی نقد و نظر قرار گیرد.
روابط کودک با والدین در روانشناسی کودک
بخش مهمی از ارتباط والدین با کودک در روانشناسی کودک از طریق صحبت کردن برقرار میشود. یکی از رایج ترین مشکلات والدین این است که مهمترین و شاید آسان ترین راه ارتباطی با یکدیگر و با فرزندانشان را بلد نیستند یعنی روش درست گفت‌وگو را نمی‌دانند. روانشناسان کودک تاکید می کنند،اگر هنگام صحبت کردن با کودک کلمات را با دقت و آگاهی انتخاب کرده و به کار ببریم ارتباط موثری با او برقرار کرده و می توانیم او را یاری کنیم تا با چالش های محیط اطراف راحت تر کنار بیای. بسیاری از والدین به روانشناس کودک خود شکایت میکنند که فرزندانشان به حرف آنها گوش نمی‌کند یا نسبت به آنها بی‌تفاوت است. گاهی تصور میکنند که کودک اصلا صدای آنها را نمی شنود یا باید یک دستور را چندین بار تکرار کنند تا کودک به حرف آنها توجه کند. به گفته روانشناسان کودک بسیاری از والدین نمی دانند کلماتی که ما به زبان می آوریم چقدر می تواند سازنده یا مخرب باشند. با استفاده از کلمات مناسب و نحوه ی بیان آنها می‌توانیم حس همکاری، اعتماد به نفس و موفقیت را در کودک خود پرورش دهیم و به همین ترتیب با استفاده نابجا از کلمات و انتقادهای نادرست از کودک می توانیم او را به سمت نافرمانی و لجبازی بیشتر سوق دهیم. در روانشناسی کودک، استفاده صحیح و بجا از کلمات، نقشی کلیدی در ارتباط ما با فرزندانمان بازی می کند. در این مطلب مهارت هایی را از دیدگاه روانشناس کودک به شما آموزش خواهیم داد که به ارتباط و گفت و گو مثبت شما با کودکتان کمک کند. مرکز روانشناسی کودک دکتر صابر امیدوار است این رهنمودها چراغی باشد برای شما تا با گام‌های استوار تری در راه تربیت کودکان قدم بگذارید.
سبک فرزند پروری در نحوه ی ارتباط صحیح والدین و فرزندان چه نقشی دارد ؟
برای چگونه حرف زدن با کودک والدین باید سبک فرزند پروری مطلوبی داشته باشند. همچنین شکل پذیری مکالمه‌ای صحیح با کودک مستلزم داشتن خانواده‌ای گرم و صمیمی است. روانشناسان کودک عقیده دارند،خانواده اولین محیطی است که کودک تحت تاثیر آن قرار می گیرد. در واقع خانواده بیشترین تأثیر را در شکل گیری پایه های شخصیت کودک دارد. با توجه به علم روانشناسی کودکان، والدین یعنی پدر و مادر و خواهر و برادر یک کودک در نحوه شکل گیری شخصیت او بسیار تأثیرگذار هستند. فرزندان مانند آینه رفتارهای والدین و اطرافیان را جذب کرده و در اولین فرصت به عنوان تمرین رفتاری، آنها را منعکس می کنند. روانشناس کودکان نحوه ارتباط پدر و مادر با یکدیگر و همچنین با دیگران، الگوهایی هستند برای رفتارهای کودک. وقتی والدین برای یکدیگر احترام قائل هستند، نسبت به هم مهربان و باگذشت هستند و در واقع لازم از یکدیگر عذرخواهی می کنند و… کودک این رفتارها را می بیند و یاد بگیرد که با پدر و مادر و دیگران به همین ترتیب رفتار کند. در مقابل پدر و مادری که با داد و فریاد و بی احترامی با هم صحبت می کنند ناسزا و دروغ می گویند، در واقع به کودک خود آموزش می دهند که به همین شیوه با آنان و با دیگران ارتباط برقرار کند. فرزندان والدینی که دعوا های شدید و بی پروا بین آنها وجود دارد از لحاظ عاطفی کاملا سست و ناپایدار هستند.
طبق گفته های روانشناسی کودک پدر و مادر تا جایی که ممکن است باید در حضور کودکان با یکدیگر با مهربانی و احترام رفتار کنند تا به این ترتیب کودک نیز بیاموزد که رفتار مناسبی داشته باشد. فرزند پروری یک فعالیت مشترک بین والدین است میزان هماهنگی پدر و مادر در شیوه فرزند پروری و نقش بسیار مهمی در فرمان پذیری کودک دارد.مرکز روانشناسی کودک تاکید دارد چنان چه سبک فرزند پروری پدر و مادر متفاوت باشد کودک پیامهای متضادی را از دو طرف دریافت می‌کند. رابطه معیوب، مربوط به والدین است که به دلایل مختلف پیام های دوگانه برای فرزندان خود ارسال میکنند. بنابراین کودک سردرگم میشود و نمی‌تواند تشخیص بدهد از چه کسی باید پیروی کند و در نهایت به سمت کسی متمایل میشود که سختگیری کمتری داشته و منفعت بیشتری برای کودک دارد. ضمن اینکه کودک از عدم هماهنگی پدر و مادر زجر می کشد و احساس عدم امنیت می‌کند و از همه مهمتر این است که وقتی پدر و مادر یکدیگر را نقض می کنند اقتدارشان زیر سوال می‌رود و این مسئله به شدت موجب نافرمانی کودک می گردد.
طبق روانشناسی کودک ( پدر و مادر باید ثبات رای داشته باشند یعنی اگر قرار است در برابر یک رفتار به شیوه خاصی برخورد کنند همیشه باید به همان شکل عمل کنند.) بنابراین اگر در مواردی اختلاف نظر بین والدین وجود دارد اعتراض به همسر نباید در حضور فرزند صورت گیرد چون کودک از این شرایط استفاده کرده و در نهایت خود او بیشترین آسیب را خواهد دید. کلینیک روانشناسی کودکان دکتر صابر در جلسات روانشناسی کودک خود تاکید می کند، والدین باید در زمینه فرزند پروری با یکدیگر هماهنگ باشند. اگر احساس می کنند که در این زمینه تفاوت زیادی با هم دارند. باید یکی از آنها تربیت کودک را بر عهده بگیرد و دیگری بپذیرد که همسرش را در این راه یاری کند. به بیان دیگر روانشناس کودک توضیح می دهد اگر قرار است یک رفتار مورد تشویق قرار گیرد یا روش محروم سازی به کار گرفته شود، حتما این روش ها اعمال می شوند نه اینکه گاهی اوقات آن رفتار نامناسب کودک را تحمل کنند و گاهی واکنش نشان دهند، مجددا تحمل کنند و دوباره واکنش نشان دهند. این کار باعث تشدید آن رفتار میشود.
مشاوره و درمان های روانشناسی، کلینیک روانشناسی کودکان دکتر صابر همواره بر این پایه استوار است که (یک تربیت هماهنگ و حتی اشتباه کمتر از یک تربیت درست، اما ناهماهنگ، به کودک آسیب می رساند.)
نکته ی حائز اهمیت دیگر، در روانشناسی کودکان حالت هیجانی و احساسی والدین است. والدینی که دارای بیماری های عصبی هستند، مانند وسواس، اضطراب، افسردگی یا اختلالات شخصیت، به دلیل ناتوانی و استفاده از الگوهای غلط تربیتی و عدم توانایی در برقراری ارتباط صحیح با فرزندان خود، ریسک تربیت فرزندانی بیمار را افزایش می‌دهند. به گفته روانشناس کودک چنانچه پدر و مادر خلق نسبتاً ثابتی نداشته باشند ثبات رای خود را از دست می‌دهند. والدین عصبانی، پرخاشگر و مضطرب، معمولاً خلق ثابتی ندارند. صبر و تحمل آنها در طی روز کاهش پیدا می کند و در این حالت های هیجانی متفاوت برای پاداش دادن به مجازات کودک تصمیم گیری میکنند. گاهی عصبانی میشوند و مجازات سختی برای کودک در نظر می گیرند و یا حتی متوسل به تنبیه بدنی میشوند که معمولاً بعد از آن پشیمان شده و عذاب وجدان می گیرند. سپس رفتاری جبرانی انجام می‌دهند و از خطای کودک چشم پوشی کرده و حتی امتیازات بیشتری برای قائل میشوند این بی‌ثباتی در تصمیم‌گیری در نافرمانی کودک خواهد افزود. مرکز روانشناسی کودک دکتر صابر (مرکز روانشناسی کودک شرق تهران- مرکز روانشناسی کودک غرب تهران) به آموزش تکنیک های صحیح رفتار با کودک در طول جلسات روانشناسی کودک می پردازد.
انواع سبک های تربیتی والدین در روانشناسی کودکان
برطبق مطالعات اخیر مرکز روانشناسی کودک به طور کلی والدین از سه سبک متفاوت فرزند پروری استفاده می کنند :
سبک فرزند پروری سخت گیرانه در روانشناسی کودکان
چنین والدینی معمولاً با فرزندان خود با خشونت حرف میزنند کودک را تحقیر می کنند و با جملات تهاجمی او را مخاطب قرار می‌دهند. که دائماً ناراضی هستند و شکایت میکنند. رانشناسان کودک بیان می کنند ،کودکان چنین والدینی نیز به شیوه هایی متفاوت واکنش نشان می‌دهند مثلاً بسیار بازیگوش و شیطان یا ترسو و گوشه گیر هستند، اعتماد به نفس پایینی دارند و یا نافرمانی می کنند. این دسته از والدین مدام در تلاشند تا قدرت و تسلط خود را بر کودک حفظ کنند. آنها هیچ گاه با فرزندان خود مشورت نمی کنند شیوه های تربیتی در این خانواده ها شامل : محدود کردن، دستور دادن، تنبیه کردن، حداقل ارتباط کلامی با کودک، دیکته کردن کارها و مسئولیت‌ها، در نظر گرفتن کمترین حق انتخاب برای کودک و در نظر گرفتن قوانینی انعطاف پذیری است. (در روانشناسی کودک یکی از موارد مربوط به سبک ها لحن گفت و گو با بچه هاست. لحن والدین هنگامی که می خواهند به بچه ها دستور بدهند، باید فاقد خشونت باشد.)
سبک فرزندپروری سهل گیرانه در روانشناسی کودکان
یکی دیگر از سبک های روانشناسی کودک سبک سهلگیرانه است،بعضی از والدین اجازه ی هر کاری را به فرزندانشان می دهند و محدودیت چندانی برای آنها قائل نمی شوند. این گونه والدین در مقابل خواسته‌های فرزندان خود (نه) نمی گویند. روانشناس کودک توضیح می دهد ،این به آن علت نیست که خواستار آزادی و تجربه آموزی فرزندانشان هستند بلکه به خاطر سستی اراده و ضعف، اقتدارشان است. این دسته از والدین، از لجبازی، پافشاری زیاد و غرورلند بچه ها می ترسند به همین سبب رفتارهای نادرست کودک را با هیچ پیامد منفی مواجه نمی شود. حاصل تربیت این خانواده ها در روانشناسی کودکان، افراد ناسازگار هستند که قابلیت اجتماعی خیلی کمی دارند احترام به دیگران را نیاموخته اند، بسیار خود رای و یک دنده هستند و بر رفتار خود کنترلی ندارند و همچنین (نه) شنیدن از دیگران را نیز نمی توانند تحمل کنند و در ارتباط با دیگران و در مدرسه، جامعه، ازدواج و شغل خود دچار مشکل میشوند. بنابراین روانشناس کودک تاکید دارد به هنگام درخواست یک کار لازم از بچه‌ها باید لحن ما فاقد حس خواهش و التماس باشد و البته خشن هم نباشد، بلکه لحنی باشد که احساس کند باید آن درخواست را انجام دهد.
سبک فرزند پروری مقتدرانه در روانشناسی کودکان
گروه سوم پدران و مادران در روانشناسی کودک والدینی هستند که همواره به یک شکل ثابت و درست عمل می کنند. والدین مقتدر در حالی که روشهای کنترلی را بر فرزندان خود اعمال میکنند در مورد انجام آن توضیح می‌دهند و همچنین روش های تقویتی را برای تغییر رفتار کودکان خود به کار میگیرند. در روانشناسی کودکان ،آنها روش مثبت، صمیمی، گرم و واضح حرف میزنند و عمل میکنند. در مرکز روانشناسی کودک دکتر صابر(کلینیک روانشناسی کودکان در شرق تهران- کلینیک روانشناسی کودکان در غرب تهران) به والدین آموزش داده می شود که برقراری ارتباط با کودک به این شیوه به وی می فهماند که پدر و مادر موقعیت را می شناسند و می فهمند و مطابق با آن حرف میزنند و عمل میکنند این دسته از والدین حد متوسطی از کنترل و حد متوسطی است که صمیمیت را رعایت می کنند. آنها به فرزند خود عشق می ورزند اما برای تربیت او قانون و مقرراتی دارند.
اگر فرزندشان قوانین را رعایت نکرد عواقب آن را به او نشان می‌دهند. ضمن این که صمیمیت و محبت و کنترل را به اندازه ی کافی در نظر می گیرند، فرزند به حال خود رها نمیشود تا هر کاری که مایل است انجام دهد. پدر و مادر هم بیش از حد نظر خود را اعمال نمی‌کنند. روانشناس کودک توضیح می دهد، هنگام وضع قوانین با توجه به سن فرزند ، والدین با او مشورت میکنند. اگر والدین اظهار نظری میکنند یا قوانینی وضع می کنند، با بیان دلیل آن را پشتیبانی می کنند، تا فرزندان آن را با میل و رغبت بپذیرند اگر مشورت از نوجوان با رهبری و مدیریت والدین همراه باشد باعث می گردد آنچه مد نظر والدین است از زبان فرزند شنیده شود و عمل گردد. فرزندان این خانواده ها اعتماد به نفس بالایی دارند و با همسالان خود روابط اجتماعی بهتری برقرار میکنند و حتی از موقعیت تحصیلی بالاتری برخوردارند. تحقیقات در زمینه روانشناسی کودکان نشان داده که این سبک بهترین شیوه فرزندپروری است، اما مستلزم یادگیری مهارت های متناسب با آن است.مرکز روانشناسی کودک غرب تهران- مرکز روانشناسی کودک شرق تهران زیر نظر دکتر صابر تلاش می کند توسط روانشناسان مجرب در زمینه روانشناسی کودک در روش تربیتی مقتدرانه لحن حرف زدن با بچه‌ها را به دور از استبداد، خشونت، التماس و خواهش به والدین آموزش دهند.
سبک های فرزند پروری در روانشناسی کودک به چه نتایجی می رسد؟
والدین سخت گیر انسان حقیر
والدین سهل گیر فرزندانی ضعیف و فاقد اعتماد به نفس
والدین مقتدر انسان های متعادل
برقراری یک ارتباط خوب در روانشناسی کودک
ارتباط نقش تعیین‌کننده‌ای در نظام خانواده دارد. در یک خانواده سه نفره که از پدر،مادر و کودک تشکیل شده است،کودک به عنوان گیرنده پیام و پدر و مادر فرستنده‌های پیام هستند.طبعا اگر جز والدین افراد دیگری هم در پیرامون کودک حضور داشته باشند،به تعداد آن ها،فرستنده های دیگر برای کودک وجود خواهد داشت.این فرستنده ها مرتب پیام‌هایی می‌فرستند و کودک باید تمام پیام ها را دریافت کند.این در حالی است که نمی‌دانیم پیامهای ارسالی برای کودک مناسب هستند یا خیر! گاهی نیز پیام های ضد و نقیضی ارسال میشود. کودک در محاصره این ارتباطات و پیام ها،رفتار ویژه‌ای از خود بروز می‌دهد که با تکرار آنها الگوهای ارتباطی مخصوصی شکل می گیرد.
به عنوان مثال: کودکی مادرش را صدا می‌زند،ولی پاسخی از مادر دریافت نمی‌کند. دوباره او را با صدای بلند تر فرا می خواند،باز هم صدایی را نمی شنود. بار دیگر با صدای خیلی بلند،مادر را فرا می خواند. مادر عصبانی میشود و کودک را به خاطر بلند کردن صدایش سرزنش می کند. در واقع فرستنده یعنی مادر،بار اول و دوم این پیام را ارسال می کند که: «اگر من را با صدای آرام فراخوانی، جوابی دریافت نمی کنی». پیام آخر مادر این است: «اگر مرا با صدای بلند فراخوانی،سرزنشت خواهم کرد». در چنین حالتی،کودک در بین دو پیام متعارض گرفتار میشود. انگار در کوچه ای قرار گرفته است که از هر دو طرف بن بست است و او هیچ راه خروجی ندارد. این بن بست ها و تعارض ها برای کودک مشکلات روانی ایجاد می‌کند. قالب مشکلات روان تنی مثل آسم،تیک و درد معده،نیز ناشی از وجود همین تعارض هاست. بنابراین پیام های کلامی ما،نباید ضد و نقیض باشند.
کودک زمانی به حرفهای ما گوش می‌دهد و از ما اطاعت می‌کند که ارتباط خوبی با ما داشته باشد. برای برقراری یک ارتباط خوب با کودک،لازم است زمانی کافی برای آن اختصاص دهید. با او حرف بزنید،به صحبت‌هایش توجه کنید،با او بازی کنید،او را نوازش کنید و نه اینکه صرفاً نیازهای اولیه او را برطرف کنید. بچه ها خیلی مشتاقند تا فعالیت‌هایی که والدین انجام می‌دهند مشارکت داشته باشند. مثل آشپزی،شستن ماشین،خواندن داستان،بازی های دونفره،بازی در پارک و…
برای برقراری یک ارتباط خوب با کودک،لازم است زمان کافی برای آن اختصاص دهید. با کودک حرف بزنید،به صحبت هایش توجه کنید،با او بازی کنید،او را نوازش کنید و نه اینکه صرفاً نیازهای اولیه او را برطرف کنید.
مشارکت در چنین فعالیت هایی،ضمن اینکه کمک می کند ارتباط بهتری با کودک برقرار کنید،موجب حرف شنوی بیشتر از ما می شود. زمانی که کودک کسی را دوست داشته باشد،از او اطاعت می کند.از هر فرصتی برای صحبت کردن با کودک و پاسخ دادن به سوال هایش باید استفاده کنیم.
کودکان بسیار مشتاقند که خاطرات شما را بشنوند،از دوران کودکی خود و از خاطرات خوبتان با پدر و مادرتان برای او تعریف کنید. از دوران قبل از متولد شدنش برایش بگویید و اینکه چقدر منتظرش بودید،برایش لباس می خریدید،اتاقش را آماده می کردید و… اینکه چقدر از حضورش خوشحال هستید و از همراه او بودن،لذت می برید. این دوست داشتن را هم با کلام خود و هم در رفتار خود به او نشان دهید. از رفتارهایش تعریف کنید،نقاشی ها و عکس هایش را به دیوار یا به در یخچال بچسبانید یا در کیف خود یا روی میز محل کارتان بگذارید. گاهی پدر و مادر با وجود این که فرزند خود را بسیار دوست دارند و سعی میکنند نیازهایش را برآورده سازند،قادر نیستند این حس را به کودک خود منتقل کنند.
سوالات متداول:
1-چگونه می‌توان اعتماد به نفس کودکان را تقویت کرد؟
با تشویق رفتارهای مثبت، پرهیز از مقایسه با دیگران، دادن مسئولیت‌های کوچک، گوش دادن به حرفهای کودک و فراهم کردن فرصت تجربه موفقیت می‌توان اعتماد به نفس کودک را تقویت کرد. روانشناس کودک نیز در این زمینه تمرین‌های عملی ارائه می‌دهد.
2-تفاوت روانشناس کودک با روانپزشک کودک چیست؟
روانشناس کودک با روشهای غیر دارویی مانند گفتاردرمانی، بازی‌درمانی و مشاوره رفتار کودک را اصلاح می‌کند، در حالی که روانپزشک کودک علاوه بر ارزیابی روانی، در صورت لزوم از دارو برای درمان اختلالات شدید استفاده می‌کند.
هر نوع جراحت وارده به مغز باعث ایجاد آسیب مغزی TBI میشود TBI دونوع کلی دارد :
زخم های باز : در این نوع زخم‌ها جسم خارجی (مانند گلوله، میله فلزی، چاقو و…) به داخل مغز نفوذ می‌کند و به قسمت‌های خواص مغز آسیب می رساند. علائم ثانویه بستگی به ناحیه ای از مغز که آسیب دیده‌اند دارد.
زخم های بسته : این نوع زخم ها از یک ضربه مغزی ناشی می شوند. مثلاً در یک تصادف وقتی سر با شیشه جلو اتومبیل یا داشبورد برخورد می‌کند.
آسیب مغزی
این نوع زخم ها باعث ۲ نوع آسیب مغزی می شوند :
آسیب مغزی اولیه :
شکستگی استخوان جمجمه
کوفتگی / کبود شدگی
توده خونی / لخته خونی
پارگی بافت مغزی
آسیب سلول های عصب
آسیب مغزی ثانویه :
تورم مغز / آماس
افزایش فشار داخل جمجمه (فشار داخل جمجمه ای)
صرع
عفونت داخل جمجمه ای
تب
فشار خون بالا / پایین
سدیم پایین
کم خونی
کربن دی اکسید خیلی زیاد / خیلی کم
انعقاد خون غیر طبیعی
تغییرات قلبی و ششی
تغییرات تغذیه ای
بعد از آسیب مغزی (سکته مغزی)چه مشکلاتی بروز می کند؟
از دست دادن شنوایی؟ صدای وزوز در گوش، سردرد، حمله ناگهانی عصبی، سرگیجه، حالت تهوع، استفراغ،
دید تار، کاهش قدرت بویایی یا چشایی، کاهش قدرت و تعادل بر بدن، ماهیچه ها و پاها.
مشکلات ارتباطی
از دیگر علایم آسیب مغزی مشکلات ارتباطی است.افراد با آسیب های مغزی اغلب مشکلات شناختی (تفکر) و ارتباطی دارند که به طور چشمگیری به توانایی مستقل بودن آنها آسیب می زند. این مشکلات بستگی به شدت آسیب، میزان گسترش و محل آسیب دارند. افراد بعد از آسیب مغزی ممکن است برای گفتن نظر یا معرفی خود دریافتن کلماتی که نیاز دارند مشکل داشته باشند. تلاش آنها برای درک پیام های نوشتاری و گفتاری ممکن است به اندازه تلاش برای درک یک زبان خارجی مشکل باشد. همچنین آنها مشکلاتی در هجی کردن، نوشتن و خواندن دارند.
فرد ممکن است مشکلات ارتباطی اجتماعی زیر را نیز داشته باشد
رعایت نوبت در گفت و گو
ادامه موضوع گفت و گو
استفاده از یک لحن صدای مناسب
تفسیر جزئیات و گفت و گو (مثلاً تفاوت بین بیان طعنه دار و جدی را نمی‌داند)
پاسخ به حالت های صورت و زبان بدن
شرکت در گفت و گوهایی که سریع است
علاوه بر موارد بالا بعد از TBI ممکن است ماهیچه‌های لب و زبان ضعیف تر شوند و هماهنگی کمتری داشته باشند ممکن است بلندی صدای فرد در گفت و گو به اندازه کافی نباشد و یا حتی قادر به صحبت کردن نباشد ماهیچه های ضعیف ممکن است روی توانایی جویدن و بلع مواد غذایی تاثیر داشته باشد.
مشکلات شناختی
مشکلات شناختی در افراد TBI بسیار شایع است مهارتهای شناختی (فکری) شامل موارد زیر است :
آگاهی از اطراف، توجه، حافظه، تفکر، دلیل آوردن، حل مسئله و عملکردهای اجرایی (ماننده برنامه ریزی، شروع کردن، خودآگاهی، خود تنظیمی، ارزیابی)
علایم آسیب مغزی(سکته مغزی)در زمینه شناختی شامل موارد زیر است :
مشکل در تمرکز حواس هنگامی که موارد حواس پرت کن وجود دارد (مانند ادامه گفت و گو در یک رستوران شلوغ، کار کردن روی چند تکلیف به صورت همزمان)
پردازش آهسته و کند : پیام های طولانی بهتر است به صورت کوتاه و تقسیم شده دریافت شوند. شخص امکان دارد برای اطمینان از پردازش درست اطلاعات مجبور به تکرار آن باشد شریک های ارتباطی بهتر است سرعت گفتار خود را کاهش دهند.
مشکلات حافظه کوتاه مدت : ممکن است یادگیری جدید مشکل باشد. معمولا حافظه بلند مدت برای نگهداری حوادث و چیزهایی که قبل از آسیب رخ داده است سالم مانده است (مثلاً فردی نام دوستان و خانواده اش را به خاطر می آورد)
مشکلات عملکرد های اجرایی : فرد در شروع تکالیف تنظیم اهداف و تکمیل آنها مشکل دارد. برنامه ریزی و سازماندهی تلاشی برای انجام تکلیف است و انجام آن به تنهایی دشوار است افراد اغلب برای این کار نیاز به کمک والدین و دوستان دارند.
مشکلات حل مسئله : فرد ممکن است نسبت به موقعیت ها واکنش تکانشی بدون اینکه فکر کند داشته باشد.
علت های بروز آسیب مغزی
افتادن : ٪۲۸
تصادف وسایل نقلیه موتوری : ٪۲۰
حوادث مختلف٪۱۹
دعوا و درگیری و ورزش: ٪۱۱
چگونه آسیب مغزی تشخیص داده میشود ؟
افراد ذیل برای ارزیابی و تدوین برنامه درمانی مناسب با همدیگر همکاری میکنند
پزشک
پرستار
عصب روانشناس
آسیب شناس گفتار و زبان (گفتار درمان)
کاردرمانگر
فیزیوتراپ
مددکار اجتماعی
معلم
کاردرمانی در درمان بیماری هایی نظیر پارکینسون و ام اس نیز موثر می باشد.
آسیب‌شناس گفتار و زبان ارزیابی رسمی مهارت های گفتار و زبان را تکمیل می‌کند. ارزیابی دهانی حرکتی قدرت و هماهنگی ماهیچه های کنترل کننده گفتاری را بررسی می‌کند. درک و استفاده از (دستور زبان) و معناشناسی و همچنین خواندن و نوشتن ارزیابی میشوند. مهارتهای ارتباطی اجتماعی (کاربردشناسی) با آزمون های رسمی و بازی کردن نقش های ارتباطی مختلف بررسی می شود. آسیب شناس گفتار و زبان مهارتهای ارتباطی شناختی را ارزیابی می کند. آیا فرد از خود و اطرافش آگاهی دارد ؟ آیا فرد اسم خود، تاریخ جایی که در آن قرار دارد و اتفاقی که برایش افتاده است را می‌داند؟ مهارتهای حافظه کوتاه مدت و فعال ارزیابی میشوند مانند گفتن جزئیات اصلی یک داستان کوتاه. عملکردهای اجرایی ارزیابی می شود. آسیب شناس گفتار و زبان توانایی بیمار را در برنامه ریزی کردن، سازماندهی و توجه به جزئیات (مانند تکمیل کردن مراحل مسواک زدن) ارزیابی می‌کند.
کاردرمانگران در زمینه سنجش مهارت های حرکتی، قدرت عضلانی، وضعیت تعادلی و مهارت های دستی فرد مبتلا به آسیب مغزی فعالیت می نمایند. همچنین بعد از ارزیابی دقیق مشکلات بیمار به درمان اختلالات حافظه ، روند تفکر و مهارت های شناختی فرد بسته به سطح آسیب وارده پرداخته می شود.
تیک در کودکان که بعضی به آن انقباض عادتی نیز می گویند عبارت است از حرکات ناگهانی ، سریع ، غیرارادی ، متناوب و تکراری که شبیه انقباض و تکان یک عضله است.تیک کودکان ممکن است در یک یا چند دسته از عضلات مخطط بدن یا حتی در یک عضو ظاهر شود. این حرکات (تیک در کودکان)ظاهرا به منظور خاصی صورت نمی گیرد ولی بی علت و بدون انگیزه هم نیست و در کودکان و نوجوانان شاد، راضی ، ایمن و متعادل از نظر روانی ، عاطفی و هیجانی کمتر دیده می شود. بین شدت تیک در کودکان و شدت کششهای عاطفی و هیجانی همواره رابطه نزدیکی وجود دارد. مثلا مشاهده شده است کودکی که از لحاظ تحصیلی هم از طرف اولیاء مدرسه و هم به علت داشتن پدری سختگیر مورد سرزنش بوده دچار تیک شده ولی در تعطیلات تابستان این عارضه به کلی از بین رفته است. فرستادن چنین کودکی به مدرسه شبانه روزی و قطع تماس با پدرش باعث رفع تیک کودک شده است. در واقع تیک در کودکان نمایانگر نوعی تخلیه روانی و نشانه ی ناراحتی های عصبی است و به همین جهت آن را یکی از علائم نوروتیک به شمار می آورد. تیک ها معمولا در خواب از بین می روند و در فعالیت های روزانه کاهش می یابند. در چهارمین تشخیص و آمار بیماریهای روانی تیک را دربحث جداگانه شرح داده اند.
علایم تیک در کودکان
تیک در کودکان بیشتر در صورت،گردن و سر ظاهرمی شود و کمتر ممکن است عضله ای فاقد تیک باشد. این حالت در کودکان شایع تر از بالغین است به طوری که بن کور در 1795 کودک 2 تا 13 ساله ، 417 مورد یعنی 23 در صد گزارش داده است. میزان هوش در ایجاد تیک کودک دخالتی ندارد و هوشبهر مبتلایان بین 95 تا 105 گزارش شده است. ولی بیماران نگارنده همگی بهره هوشی بالاتر از 110 داشته اند. نسبت ابتلا پسر به دختر را 3 به 2 و در بعضی مطالعات یکسان گزارش داده اند.تیک کودکان را بعضی ها نوروزتک علامتی می نامند و معتقدند که نوروز کودک فقط به یک علامت منحصر می شود. به کرات دیده شده است که تیک در کودکان همراه با سایر علائم و مشکلات روانی مخصوصا بیقراری ، خستگی زودرس، عصبانیت ،ترس،اختلالات خواب و اشتها ،جویدن ناخن و حتی اگزمای کودکان بوده است. شروع تیک در کودکان ابتدا موقتی است و در صورتی که ادامه یابد و به طور صحیح درمان نشود ممکن است دائمی و مزمن شود. در تاریخچه ی فامیلی مبتلایان به تیک سابقه ی ابتلا به بیماری های عصبی یا روانی بیشتر از گروه شاهد گزارش شده است. تیک کودکان را یکی از تظاهرات آشکار نوروز وسواس اجباری در کودکان می دانند. در جریان جنگ ایران و عراق و بمباران شهر تهران شاهد برگشت تیک بیماران درمان شده و همچنین تیک های نوظهور و گذرا بودیم. تیک های گذرا معمولا همه روزه ظاهر و بیش از یک سال متوالی دوام ندارند ولی در نوع تیک مزمن چه به صورت حرکتی و یا به صورت صوتی ممکن است بیش از یک سال طول بکشد و باعث اختلال در کارکرد های اجتماعی بشود. در تیک مزمن هیچ وقت تیک حرکتی و صوتی توأم نیستند در صورتی که در نوع ژیل دولاتورت تیک صوتی و حرکتی به طور توأم دیده می شوند.
تیک در کودکان را بعضی ارثی می دانند و می گویند در بعضی خانواده ها زیاد دیده می شود. چون در این خانواده ها غالبا میزان درگیری ها ، بیماریهای عصبی و هیجانات زیاد است لذا بهتر است تیک را یک پدیده خانوانگی بدانیم نه ارثی وبه علاوه در نوع ارثی انتقال اختلال بیوشیمیائی مطرح می شود. تیک در کودکان ممکن است یگانه علامت ابتلا دستگاه عصبی مرکزی مخصوصا دستگاه اکستراپیرامیدال باشد.
تقیسم بندی تیک در کودکان:
تیک ها را برحسب ناحیه ای از بدن که ظاهر می شود تقسیم بندی و نامگذاری می کنند. این روش جنبه تشخیصی ندارد و به صورت ذیل تقسیم می شود:
1.تیک های پلک چشم (چشمک زدن)،چین دادن ابرو،زبان(باعث لکنت زبان می شود)، سرو گردن که گاهی با انقباض صورت و بالا انداختن شانه همراه است و در این صورت باعث خستگی عضلانی و شدت تیک میشود.
2. تیک های تنفسی باعث صدا های مختلف حنجره، عطسه کردن،سکسکه ، تنگی نفس،سرفه های پی در پی و صاف کردن گلو می گردد.
3. تیک های گوارشی:باعث انقباض معدی،تهوع،استفراغ،اسهال،آروغ و یبوست متناوب می باشد.
4. تیک های اعضای محیطی به صورت حرکات مختلف در دستها و پاها،شانه یا پرش عضلات تظاهر می کند.
درمان تیک در کودکان
درمان تیک کودکان مسئله مشکلی است. در درمان تیک در کودکان نباید به نوع تیک اهمیت داد بلکه باید کودک را درمان کرد. وادار کردن کودک به اینکه جلو آیینه بایستد و خود را در موقع تیک تماشا کند یا روش های مانند معالجه با برق و نظایر آن اثری ندارد. همه این روش ها حاکی از آن است که بیشتر به تیک کودک توجه می شود نه به بیمار. والدین باید بدانند که تیک در کودکان عادت نیست زیرا عادت را می توان کنترل کرد در حالی که تیک غیر ارادی بدون کنترل صورت می گیرد.
آرام و مساعد کردن اوضاع خانواده کودک مبتلا به تیک،رفع مشکلات درسی و تطبیق با مدرسه بخصوص اگر تیک در کودکان در سنین دبستان و به علت مسائل درسی ظاهر شده باشد روش های موثری است که در درمان تیک کودکان نقش بزرگی ایفا می کند. به علاوه باید بیمار و اطرافیان وی را نسبت به قابل درمان بودن تیک مطمئن ساخت. ضمنا باید به بیمار توصیه کرد که به کار روزانه خود ادامه دهد و به اندازه کافی استراحت کند. از طرفی چون تیک در کودکان غالبا با علائم دیگری همراه است لذا برای درمان تیک کودک باید این علائم نیز برطرف و معالجه شود. نکته مهم دیگری که باید مورد توجه قرار گیرد مسئله عود تیک است که بیمار آن را به صورت یک علامت نوروتیک انتخاب می کند.در این حالت ممکن است مدتی پس از بهبود به علت اشکالات روانی و مشکلات دیگر تیک برگشت نماید.
برای درمان این بیماری روان درمانی به صورت رفتار درمانی مخصوصا به صورت شرطی کردن منفی که باعث خستگی عصبی عضلانی می شود ممکن است موثر باشد. مصرف دارو های آرام بخش و رفع هیجانات بیمار توأم با روان درمانی قالبا نتیجه خوبی می دهد. ماساژ درمانی نیز از مواردیست که بر روی آرام سازی کودک و کاهش تنش عضلانی و تیک در کودکان کمک می کند.
در اینجا بی مناسبت نخواهد بود که در زمینه بیماری تیک از سندرم نادری یاد کنیم به نام سندرم ژیل دولاتورت که به تیک فروزادگان یا تحلیل رفته ها نیز شهرت داد.
این تیک توسط ژیل دولارتورت پزشک فرانسوی در سال 1885 توصیف و به نام وی نامیده شده است و اغلب در پسرهای 7 تا 8 ساله که سابقه بیماری روانی و رفتارهای سایکوپاتیک دارند دیده می شود. اولین علائم بیماری بین 2 تا 10 سالگی و تقریبا همیشه قبل از 18 سالگی است که اکثرا به صورت اختلال در یادگیری، دقت و توجه قبل از بروز علائم تیک بروز می کند. این سندرم تقریبا همیشه با حرکات چهره تیک های حرکتی و صدا های مختلف گلو(تیک صوتی) آغاز می شود و با حرکت غیر ارادی و پرش کلمات به طور انفجاری که از لحاظ معنی نامفهوم است وحتی با برخی الفاظ زشت و مستهجن همراه است. تکرار خود به خود و مقاومت ناپذیر کلمات و گفته های دیگران در حضور بیمار علامت دیگری است که در این بیماران شایع است. عقیده بر این است که بیماری ممکن است نتیجه یک انسفالیت روماتیسمی یا بیماری اسکیزوفرنی باشد. بیماری در پسران چهار برابر بیشتر از دختران دیده می شود. در این سندرم حرکات غیر عادی، بدون منظور و هدف، تکراری و ناگهانی است و به همین منظور آن را یک نوع تیک به حساب می آورند. عده ای این حرکات را یک نوع وسواس اجباری می دانند ولی علت بیماری را باید یک اختلال نوروآناتومی (اروکانیک) و بیوشیمی مغزی دانست. وجود بیماری در دوقلوهای یکسان53 درصد و دردو قلوهای غیر یکسان 8 درصد نشان دهنده یک عامل وراثتی است که بعضی ها یک ژن غالب اتوزومی را دخیل می دانند.
طبق اظهارات ژیل دولاتورت عاقبت بیماری خوب نیست ولی مقالات جدیدی در این زمینه عاقبت بهتری را با استفاده ازداروهای آرام بخش برای این بیماران پیش بینی می کنند وهالوپریدول اوراپ کلونیدین بمدت طولانی در 40 تا 70 درصد بیماران باعث رفع علائم بیماری شده است. شدت یافتن تیک با داروهای محرک مغز به علت آزاد شدن دوپامین و درمان تیک با هالوپریدول به علت بلوکه کردن اثر دوپامین نشان دهنده اختلال نورو شیمیایی مانند ازدیاد دوپامین و همچنین شدت یافتن تیک با فشارهای عصبیو استرس و تخفیف علائم بیماری با داروهای بلوکه کننده نورآدرنالین اختلال سیستم عصبی مرکزی را نشان می دهد. کوچکی اندازه کورپوس کالوزوم و کاهش نورون های مهاری کورتکس پره فرونتال باعث تهییج پره فرونتال و باعث افزایش تحریک پذیری قشری این بیماران است.
سوالات متداول:
چه عواملی باعث بروز اختلال تیک میشوند؟
علت دقیق اختلال تیک ناشناخته است، اما عوامل ژنتیکی، تغییرات شیمیایی مغز (به‌ویژه دوپامین)، استرس و مشکلات عصبی می‌توانند نقش مهمی داشته باشند. همچنین برخی عفونتها و آسیب‌های مغزی نیز احتمال بروز تیک را افزایش می‌دهند.
آیا اختلال تیک در کودکان شایع است؟
بله. اختلال تیک معمولاً در کودکی شروع میشود، اغلب بین ۵ تا ۱۰ سالگی. بسیاری از کودکان با تیک‌های موقتی مواجه میشوند که ممکن است با رشد کاهش یابد یا از بین برود. اما در برخی موارد تیک‌ها پایدارتر شده و نیاز به درمان دارند.
آموزش پیش دبستانی و تست ورود به دبستان( دکتر صابر)
همان طور برای هر کاری نیاز به آماده کردن پیش نیاز های متناسب با آن کار است ، کودک به منظور آماده شدن برای تست ورود به دبستان و تحصیل و زندگی نیاز به فراگیری پیش نیاز هایی دارد. این پیش نیاز ها برای کودک شامل آموزش پیش دبستانی مفاهیم اساسی و پایه است که انتظار می رود کودک در سنین پیش از دبستان این مفاهیم را فرا بگیرد، زیرا ضعیف بودن کودک در مهارت های پیش دبستانی می تواند باعث ضعف او در مهارت های تحصیلی شود .مرکز تست هوش دکتر صابر در زمینه آموزش مهارت های مورد نیاز برای ورود به مدرسه و انجام تست های تخصصی دبستان فعالیت می نماید.
چند مورد از مفاهیم و مهارت هایی که لازم است کودک در سنین بیش از تست ورود به دبستان را یاد بگیرد عبارت است از:
مفاهیم شناختی پیش دبستانی:شناخت رنگ ها- اعضای بدن- اشیا- میوه ها و حیوانات و….
مفاهیم پیش نیاز ریاضی: (کوچک وبزرگ-بلند وکوتاه-سنگین وسبک- چاق و لاغر- پهن باریک – بیش تر وکم تر- دور ونزردیک- قبل وبعد- گرما و سرما-بالا و پایین-چپ وراست- زیر و رو)
مفاهیم مربوط به محیط فیزیکی: آشنایی با آب ،خاک، سنگ و کوه و جاندارن
هماهنگی حرکتی ظریف و درشت: پریدن- دویدن- مهارت های پیش نوشتاری- نخ کردن مهره و…
خدمات مرکز توانبخشی دکتر صابر
مرکز توانبخشی دکتر صابر با دارا بودن دو شعبه در غرب و شرق تهران (کلینیک پایا در پاسداران و کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) در زمینه آموزش پیش دبستانی و درمان اختلالات و مشکلات مرتبط با آن مانند اختلالات یادگیری و بیش فعالی و نقص، کودکان فلج مغزی و کودکان اوتیسم مشغول به فعالیت می باشد.
ممکن است وقتی کودک شما وارد مدرسه شد پس از مدتی متوجه شوید در مقایسه با سایر کودکان از نظر وضعیت تحصیلی پیشرفت قابل قبولی ندارد و اگر در مورد اختلات یادگیری مطالبی شنیده باشید احتمالا این سوال برای شما پیش می آید که آیا کودک من دچار اختلالات یادگیری است؟ اگر این طور است چه آینده تحصیلی خواهد داشته؟در اینجا ابتدا توضیحی در مورد اختلالات یادگیری ارائه می شود:
دانش آموزی که به رغم نداشتن عقب ماندگی ذهنی ، نقص شنیداری و دیداری یا حرکتی و داشتن محیط فرهنگی یا اقتصادی مناسب ، با توجه به توانایی هوشی خود به پیشرفت مورد نظر در خواندن ، نوشتن ، محاسبات ریاضی و یا بیان دست نیافته است.
کودک دارای اختلال یادگیری هوش تقریباً عادی دارد ، به خوبی صحبت می کند . مانند کودکان دیگر با همسالان خود ارتباط برقرار کرده و در خانه همکاری لازم با والدین را دارد که همین موارد باعث می شود پذیرش این مشکل از طرف والدین سخت شده و با وارد کردن فشار به کودک مشکلی را بیشتر کنند ولی باید توجه داشت که اختلال یادگیری به معنای کم هوش بودن کودک نیست ، تنها این کودکان نیاز به آموزش و رسیدگی خاص دارند و بهترین عکس العمل والدین در مواجهه با این مشکل این است که هر چه سریع تر از گروه متخصصان در این امر کمک بگیرند زیرا این کودکان به آموزش های ویژه ای نیاز دارند که از روش های معمول و متداول که سایر کودکان از آن استفاده می کنند متمایز است.
کودک مبتلا به اختلال یادگیری ممکن است در یکی از زمینه های خواندن ، نوشتن ، محاسبات و یا حتی همه ی موارد یاد شده دچار مشکل باشد. این مشکلات باعث می شود دانش آموز در مدرسه از نظر درسی با شکست رو به رو شود و این امر موجب دلسردی ، بی انگیزگی ، نداشتن اعتماد به نفس و بیزاری و فرار از مدرسه در او می شود.
ضعیف بودن کودک در مهارت های پایه می تواند باعث عدم پیشرفت و ضعف او در مهارت های تحصیلی شود و با توجه به اینکه دانش آموز در کدام یک از مهارت های پایه دچار ناتوانی است یکی از اختلالات خواندن ، نوشتن ، دیکته و ریاضی در او به وجود می آید.
علل اختلالات یادگیری
عوامل آموزشی مانند تدریس نامناسب و ناکافی به کودک ، روش نامناسب تدریس به کودک ، انتظار بیش از اندازه بسیار پایین از کودک همچنین عوامل محیطی مانند سلامتی ، تغذیه و بهداشت و عوامل روانی می تواند منجر به مشکلات یادگیری برای کودک شود.
یکی از انواع اختلالات یادگیری اختلال در خواندن یا نارسا خوانی است که این مورد یکی از بزرگترین مشکلات کودک دارای اختلال یادگیری است. زیرا چنین دانش آموزی شانس زیادی برای پیشرفت در مدرسه ندارد. کودکی که دارای اختلال در خواندن است در کودک دستور زبان ، خواندن و نوشتن بیان افکار خود به صورت شفاهی ، درک کلمه و متن ، خزانه واژگان عمومی ، هجی کردن کلمات با مشکلرو به رو است. کودک ممکن است صرف ب و ت را تشخیص ندهد. اختلال در نوشتن یا بیان کتبی یکی دیگر از انواع اختلالات یادگیری است ، کودک مبتلا به این نوع اختلال ممکن است در املانویسی ، انتقال افکار خود روی کاغذ ، نوشتن حروف ، تمیز و منظم نوشتن ، با مشکل مواجه شود . باید توجه داشت که نوشتن یک کلمه سخت تر و پیچیده تر از خواندن آن است و معلم کودک مبتلا به اختلال در نوشتن ممکن است از کند بودن کودک در انجام تکالیف ناراضی باشد. اختلال در ریاضی نوع دیگری از اختلالات یادگیری است. ممکن است بسیاری از کودکان در درس ریاضی مشکلاتی داشته باشند اما کودک مبتلا به اختلال یادگیری در ریاضی در مقایسه با سایر کودکان با مشکلات بیشتری مواجه است . این کودک ممکن است با علائم ریاضی ، حفظ اعداد ، حفظ جدول ضرب ، اصول شمارش از شمارش ده تایی و شمارش پنج تایی ، حل مسئله ، درک روابط فضایی ، شمارش و تشخیص اعداد و گفتن ساعت با مشکل رو به رو شود.
نمونه ای از سوالات سنجش پیش دبستانی
در سنجش پیش دبستانی از کودک خواسته می شود به سوالاتی مانند موارد زیر پاسخ دهد:
اسم و فامیل خود را بگو
برادر پدر تو چه نسبتی با تو داره؟
نام چند رنگ رو بگو؟
خانه شما در چه خیابانی قرار دارد؟
از یک تا ده بشمار؟
چند مهره آبی روی میز هست؟
چند حیوان وحشی نام ببر؟
مانند من با مداد این مسیر را داخل جاده ادامه بده و مواظب باش به خط ها برخورد نکنی
چند وسیله نقلیه نام ببر
یک آدم بکش و اجزای آن را کامل کن
قابل ذکر است سوالاتی که در سنجش ورود به مدرسه پرسیده می شود برای هر کودک متفاوت است. ممکن است سوالاتی از کودک پرسیده شود که جواب آن را نداند اما این باعث نگرانی نیست. چون در آزمون سنجش ورود به مدرسه میزان درک و بهره هوشی کودک مورد ارزیابی قرار می گیرد و سوالات مطرح شده در آن ربطی به اطلاعات عمومی کودک ندارد. در حقیقت اینگونه می توان مطرح کرد که هدف از سنجش پیش دبستانی مشخص نمودن توانایی های درک و فهم کودک و توانایی یادگیری او در مدرسه می باشد نه اطلاعات و توانایی خواندن یا ریاضیات کودکان. برای همه والدین آماده سازی کودک برای تست ورود به مدرسه مسئله مهمی است که با توجه به تجربه بالای روانشناسان کودک مرکز دکتر صابر این امر به سادگی امکان پذیر است. با ارزیابی دقیق توانایی ها و ضعف های کودکان و تقویت توانایی های اجرایی مغز کودکان، می توان آنها را در زمینه آموزشی آماده ساخت.
سنجش ورود به مدرسه
اتاق تاریک، اتاق پردازش شنیداری، بخش مهارت های دستی، کاردرمانی ذهنی و دیگر بخش های مرکز توانبخشی دکتر صابر به صورت گروهی در حیطه پرورش مهارت های پیش دبستانی در کودکان فعالیت می نمایند. با تشخیص به موقع مشکلات و ضعف های کودکان و انجام جلسات درمانی پیوسته و منسجم می توان به کودکان با نیاز های خاص کمک نمود که در کنار دیگر دانش آموزان در مدارس عادی به آموزش مشغول شوند و از یک زندگی نرمال و استاندارد بهرمند گردند. قابل ذکر است در صورتی که کودک نتواند تست های معمول ورود به مدرسه را با موفقیت بگذراند مجبور به انجام سنجش تکمیلی برای ارزیابی دقیق تر و ارجاع به سیستم آموزش و پرورش استثنایی می باشد. که با توجه به توانایی کودک به مدارس خاص ارجاع داده می شود.
مهارت های اجتماعی در درمان کودکان اوتیسم توسط گروه درمانی
جلسات مهارت های ارتباطی برای کودکان دارای اوتیسم این شانس را ایجاد می‌کند که در یک گروه از همسالان و در محیطی حمایت شده به تجربه مهارتهای ارتباطی بپردازد. بازی های تعاملی (گروه درمانی)مستلزم توانایی توجه به همسالان و مشارکت با آنها در یک فعالیت مورد علاقه می باشد. کودکان دارای رشد طبیعی در سه سالگی از بازی های موازی به بازی های تعاملی کوچ می کنند. در حالی که این سن برای کودکان اوتیسم بسته به سطح رشد و میزان غیر عادی بودن متفاوت است. گروه‌های مهارت های ارتباطی (گروه درمانی در کودکان اوتیسم)برای هر سنی از پیش دبستان گرفته تا دبیرستان وجود دارد. آنچه در درمان کودکان اوتیسم مهم است این است که همه اعضای گروه در یک سطح زبانی و رشدی باشند. فعالیت های درون گروه، بسته به سطح مهارت افراد متفاوت خواهد بود.
اهداف جلسات مهارتهای ارتباطی در درمان اوتیسم:
مهارت های پایه برای تعامل اجتماعی کودک اوتیسم(تماس چشمی، فضای شخصی، بلندی صدا)
تشخیص و نام گذاری هیجانات خود
تشخیص و نام گذاری هیجانات دیگران (حالات چهره، نوای گفتار و افت و خیز صدا، حالات بدنی) توسط کودک اوتیسم
مهارت های محاوره (آغاز تداوم و ختم مهاوره، رعایت نوبت، پرسیدن سوال، انتخاب موضوع صحبت)
مهارت های بازی و دوستیابی (فهم اینکه چه کسی دوست است و چگونه باید با کسی دوست شد و دوست ماند)
انعطاف پذیری شناختی (مواجهه با امور غیر متقربه، به تغییر برنامه) در درمان کودکان اوتیسم
مهارت های حل مسئله در موقعیت اجتماعی که کودک اوتیسم با آن درگیر می شود (مکانیزم های مقابله، خودکنترلی)
خودآگاهی
اعتماد به نفس
دقت داشته باشید که طی این فعالیت ها گرایش شناختی تفکر به تدریج از پایین به بالا به سوی بالا به پایین تغییر می کند. یعنی از مهارت های مبتنی بر محرک های عینی همچون تماس چشمی و فضای شخصیتی آغاز و به مهارت هایی که در برگیرنده اهداف انتزاعی تر است، ختم می شود. مهارت های محاوره در گروه درمانی اوتیسم با موارد ساده‌ای چون سلام و احوالپرسی با دیگران، باز کردن سر صحبت، رعایت نوبت و مواردی از این دست آغاز می شود. ولی هدف نهایی در درمان کودک اوتیسم رسیدن به درک منظر دیگران یعنی گوش کردن به دیگران و فهم و دیدن موضوع از منظر آنان است. در گروه های مهارت های ارتباطی(گروه درمانی) نیز همچون داستان های اجتماعی قوانین اجتماعی به شکل عینی و آگاهانه به کودک اتیسم آموزش داده می شود. مثلاً به جای اینکه به کودک گفته شود : هنگام مکالمه خیلی نزدیک نشو! به او گفته میشود : هنگام مکالمه به اندازه یک دسته باز از مخاطب فاصله بگیر. هدف آن است که رابطه بین رفتار کودک اوتیسم و نتایج آن برجسته شود، اگر خیلی به دیگران نزدیک شوی آنها از تو دور خواهند شد. فهم رابطه علت و معلولی در درمان نوجوانان اوتیسم نیز یکی دیگر از اهداف است. (اگرحمام کنی و از ادکلن استفاده کنی بهتر توسط دوستانت پذیرفته می شوی تا وقتی که حمام نکنی و بوی عرق بدهی.)
تکنیک های مورد استفاده در گروه های مهارتهای ارتباطی(گروه درمانی کودکان اوتیسم)
هم گروهی با یک یا دو نفر و تاکید بر تفکر دیگر محور
برای مثال هر یک از اعضای گروه به جای اینکه خوراکی هایش را تنها بخورد آن را به هم گروهی هایش هم تعارف می کند.
حل مسئله گروهی : درمانگر تکلیفی را ارائه می‌کند که برای حل آن باید اعضای گروه با هم مشارکت کنند.
ایفای نقش : مهیا کردن یک سناریو و رعایت نوبت نقش های مختلف.
ترغیب و سرنخ های بینایی : استفاده از کارت ها، نماد ها و ویدیو ها.
طوفان مغزی این جلسات برای درمان کودکان اوتیسمی مناسب است که از توانایی کلامی مناسبی برخوردار هستند این روش برای آموزش نحوه مراجعه با فشارهای اجتماعی بیان احساسات و… می باشد.
تمرین در خانه : تکرار مهارتهای خواص بیرون از گروه
در مقالات قبل روش های مختلف درمان کودکان اوتیسم را مورد بررسی قرار دادیم، با طرح درمان گروهی برای کودکان اوتیسم ،حالا دیگر می توانیم نمودار روشهای درمانی اعم از انواع رفتار و نیز درمان های زبانی را با افزودن روشهای داستان های اجتماعی و گروه مهارتهای ارتباطی تکمیل نماییم این دو روش اخیر در بالاترین قله های نمودار قرار می گیرند.
طبق گفته های روانشناسی کودک پدر و مادر تا جایی که ممکن است باید در حضور کودکان با یکدیگر با مهربانی و احترام رفتار کنند تا به این ترتیب کودک نیز بیاموزد که رفتار مناسبی داشته باشد. فرزند پروری یک فعالیت مشترک بین والدین است میزان هماهنگی پدر و مادر در شیوه فرزند پروری و نقش بسیار مهمی در فرمان پذیری کودک دارد.مرکز روانشناسی کودک تاکید دارد چنان چه سبک فرزند پروری پدر و مادر متفاوت باشد کودک پیامهای متضادی را از دو طرف دریافت می‌کند. رابطه معیوب، مربوط به والدین است که به دلایل مختلف پیام های دوگانه برای فرزندان خود ارسال میکنند. بنابراین کودک سردرگم میشود و نمی‌تواند تشخیص بدهد از چه کسی باید پیروی کند و در نهایت به سمت کسی متمایل میشود که سختگیری کمتری داشته و منفعت بیشتری برای کودک دارد. ضمن اینکه کودک از عدم هماهنگی پدر و مادر زجر می کشد و احساس عدم امنیت می‌کند و از همه مهمتر این است که وقتی پدر و مادر یکدیگر را نقض می کنند اقتدارشان زیر سوال می‌رود و این مسئله به شدت موجب نافرمانی کودک می گردد.
مشاوره و درمان های روانشناسی، کلینیک روانشناسی کودکان دکتر صابر همواره بر این پایه استوار است که (یک تربیت هماهنگ و حتی اشتباه کمتر از یک تربیت درست، اما ناهماهنگ، به کودک آسیب می رساند.)
گروه سوم پدران و مادران در روانشناسی کودک والدینی هستند که همواره به یک شکل ثابت و درست عمل می کنند. والدین مقتدر در حالی که روشهای کنترلی را بر فرزندان خود اعمال میکنند در مورد انجام آن توضیح می‌دهند و همچنین روش های تقویتی را برای تغییر رفتار کودکان خود به کار میگیرند. در روانشناسی کودکان ،آنها روش مثبت، صمیمی، گرم و واضح حرف میزنند و عمل میکنند. در مرکز روانشناسی کودک دکتر صابر(کلینیک روانشناسی کودکان در شرق تهران- کلینیک روانشناسی کودکان در غرب تهران) به والدین آموزش داده می شود که برقراری ارتباط با کودک به این شیوه به وی می فهماند که پدر و مادر موقعیت را می شناسند و می فهمند و مطابق با آن حرف میزنند و عمل میکنند این دسته از والدین حد متوسطی از کنترل و حد متوسطی است که صمیمیت را رعایت می کنند. آنها به فرزند خود عشق می ورزند اما برای تربیت او قانون و مقرراتی دارند.
