کودکان اوتیسم به علت نیاز به مراقبت های خاص و زمان بر همچنین بروز رفتار های غیر عادی خود و نیاز به آموزش های ویژه تایم زیادی را از زمان مشترک والدین به خود اختصاص می دهند. مشکلات والدین کودکان اوتیسم تنها محدود به این مورد نمیگردد، نحوه رفتار خانواده کودکان اوتیسم با دیگر فرزندان خانواده و ایجاد ارتباط صحیح کودکان اوتیسم و خواهر و برادران عادیشان از دیگر مشکلات خانواده های اوتیسم می باشد. در این میان نیاز به مشاوره و آموزش های رفتاری مناسب برای والدین کودکان اوتیسم ضروری است. مرکز اوتیسمدکتر صابر با سابقه بالا در زمینه کودکان اوتیسم در کنار ارائه خدمات توانبخشی گفتار درمانی و کاردرمانی به ارائه مشاوره خانواده در مرکز اوتیسم تهران می پردازد و تلاش دارد با ایا یک رابطه عاطفی صحیح در خانواده کودکان اوتیسم روند درمان کودکان اوتیسمرا تسهیل کند.
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
نکات کلیدی برای والدین کودکان اوتیسم
1.زمان هایی را با همسرتان بگذرانید
رابطه یک زوج چیزی فراتر از کنار هم قرار گرفتن دو فرد می باشد. هر زوج هویتی فراتر از دو نفر دارند و همچون یک نهال نیاز به مراقبت دارند. اما برای مراقبت از روابط تان چه باید کنید؟ زمان هایی را به هم اختصاص دهید. زمان‌هایی فارغ از همه مسئولیت های روزمره زندگی! با هم به رستوران بروید. همسرتان را به یک قرار عاشقانه دعوت کنید. این قرار می تواند در سوپرمارکت محله باشد، یا خوردن یک قهوه در راه خانه! حتماً چنین فرصت هایی را برای خود مهیا کنید، در غیر اینصورت نهال زندگی تان خشک خواهد شد. مشاوره با متخصصین مرکز اوتیسم می تواند به شما کمک کند.
2.مراقب سایر فرزندانتان باشید
بچه ها تنها محبت والدین را نمی‌خواهند، بلکه آنها محبت انحصاری والدین را می‌خواهند! کودک ممکن است نه تنها به خواهر و برادرش حسادت کند بلکه حتی ممکن است به والدینش نیز حسادت کند! تاحالا دیده اید که وقتی والدین هم را در آغوش می کشند کودک نوپای شان بین آنها قرار می گیرد و سعی می کند آنها را از هم جدا کند. گویی می‌خواهد بگوید محبت تان فقط مال من است نه مال همدیگر! بنابر این رقابت بین خواهر و برادر کودک اوتیسم امری طبیعی است. حالا تصور کنید وقتی والدین اوتیسم از یکی از فرزندان مراقبت بیشتری می کنند این حس چقدر تشدید میشود. سعی کنید هر روز دقایقی را به طور خاص به هر یک از فرزندان تان اختصاص دهید و طی آن کارهایی بکنید که پیوند بین شما و او را تقویت نماید. این کار میتواند یکی از امور منزل باشد. کاری مثل مرتب کردن لباس ها! مهم آن است که هریک از بچه‌ها باید زمان هایی را به طور مرتب و بدون مزاحم با هر یک از والدین شان داشته باشند. نه تلفن، نه موبایل، تلویزیون، نه زنگ خانه و نه کودک دارای اوتیسم! لذا شاید لازم باشد این وقت ها را حین جلسات درمانی کودکان اوتیسم یا مدرسه کودک اوتیسم در نظر بگیرید.
به فرزندان عادی تان اجازه عصبانی شدن، جر زنی و غمگین شدن را بدهید. کودک اوتیسم احتمالاً نمی‌تواند همچون کودک دارای رشدی عادی خود را سرگرم کند، لذا شما مجبورید وقت بیشتری برای او صرف کنید، یا به او اجازه انجام کارهایی را بدهید که انجام همان کارها از سوی کودک عادی تان را تحمل نمی‌کنید. لذا بهتر است به جای اینکه وانمود کنید هیچ نابرابریی وجود ندارد با سایر کودکانتان صادق باشید. گفتن (ای کاش اینطوری نبود من از این وضعیت راضی نیستم.) بهتر از آن است که بدون توجه به احساسات آنها سعی کنید با گفتن چیزهایی مثل این که (ببین بسیاری از چیزهایی که تو میدانی و کارهایی را که میتوانی انجام بدهی، برادرت نمی‌تواند.) آنها را قانع کنید. کودک عادی تان احساس خواهد کرد که گول زده میشود. وظیفه شما آن است که به آنها القا کنید احساسشان درست است.
3.کودکان مسئول مراقبت از خواهر یا برادر اوتیسم خود نیستند
مخرب تر از تلاش والدین کودکان اوتیسم برای قانع کردن کودک برای عدم بروز احساس ناکامی شان، واکنش های خشمگینانه والدینی است که می‌گویند (مگر نمی بینی خواهرت مشکل دارد؟ تو به خواهرت حسادت می کنی! تو به اینکه ما به او توجه بیشتری می‌کنیم حسادت می کنی و همه چیز را برای خودت می خواهی!) والدینی که به این ترتیب حرف می‌زنند گرفتار خشم، احساس گناه و غم هستند. کودکانی که با این رفتارها مواجه هستند در معرض خطر درون سازی انتقادات والدینشان و رسیدن به این باور که آنچه والدینشان نمی‌گویند درست است، می باشند بچه‌ها از شما انتظار ندارد که دنیای بدون نقصی برای آنها فراهم کنید. آنها ناظر تمام تلاش‌هایی که برای اقناع شان می کنید هستند. چیزی که آنها نیاز دارند آن است که کسی با مهربانی و بدون قضاوت به حرفشان گوش بدهد. بگوید احساسات شان درست است. شما مادام که احساسات خودتان درست نباشد قادر به این کار نخواهد بود. اگر شما خودتان مملو از خشم باشید یا دچار احساس گناه و افسردگی باشید، نخواهید توانست سنگ صبور احساسات فرزندانتان باشید. پس مراقب خودتان باشید تا بتوانید مراقب خانواده تان باشید.
4.شرایط را برای کودکان خود به وضوح توضیح دهید
در کنار اختصاص زمان هایی برای گذراندن با هر یک از فرزندان تان و شنیدن بدون قضاوت شکایات و درد و دل آنها، تبیین شرایط خواهر یا برادر دارای اوتیسم شان نیز میتواند به تعمیق روابط تان کمک کند. با استفاده از کتاب‌هایی که در این زمینه وجود دارد برای آنها تبیین کنید که آنها تنها نیستند و بسیاری از کودکان دیگر نیز مثل آنها دارای خواهر و برادر اوتیسم هستند. صحبت کردن در مورد شخصیت های موجود در یک کتاب راحت تر از صحبت کردن در مورد خودمان است. پاسخ دادن به این سوال که (تو فکر می کنی احساس مادر توی این قصه چیه؟) راحت تر از پاسخ به این سوال است که (تو فکر می کنید احساس من چیه؟) کتاب‌ها به کودک کمک میکند که بفهمد برادر یا خواهر دارای اوتیسم او دنیا را چگونه می‌بیند. لذا بهتر قادر به درک علت رفتارهای او شده و با او برخورد بهتر و مهربانانه تری خواهد داشت. لازم نیست که از همان اول همه مسائل را پوشش دهید. کافیست تعدادی از این کتاب‌ها را یکی دو بار برای کودکان بخوانید سپس آنها را در جاهای مختلف رها کنید. بالاخره کودک طبیعی شما به آنها علاقه مند خواهند شد. خریدن و خواندن چنین کتاب‌هایی توسط والدین کودکان اوتیسم با فرزندان عادی شان به آنها القا میکند که آنها هم ارزشمند هستند و بخشی از اعضای تیم هستند!
سلامت روانی خانواده های اوتیسم
والدین اوتیسم نیز همچون بقیه افراد جامعه، دارای سلامت یا بد عمل کردی می باشد. والدین سالم، خانواده ای منعطف است. چنین خانواده ای ملغمه ای غنی و منعطف از نقش‌ها و وظایف متغیر میباشد. در چنین خانواده‌ای هر بار یکی از اعضای خانواده یک نقش دارد. گاهی یکی در کانون توجه و دیگری در حاشیه و بار دیگر برعکس! گاهی مادر رئیس و پدر تابع و…
در یک خانواده سالم وظایف والدین اوتیسم در هر زمان متفاوت است. گاهی پدر و مادر بچه ها را به سینما می برند، گاهی مادر و خواهر بزرگتر به خرید می‌روند و پدر برای مراقبت از سایرین در خانه می ماند، در چنین شرایط سالمی گاهی فرصتی مهیا خواهد شد که بتوانید کودک اوتیسم را با خواهر بزرگترش در خانه بگذارید و سایر بچه‌ها را برای تفریح بیرون ببرید. گاهی می توانید کودک اوتیسم را به همراه سایر بچه‌ها به پارک آبی ببرید. گاه ممکن است از اینکه کودک اوتیسم را نادیده گرفته اید احساس گناه کنید، گاهی ممکن است مورد اعتراض فرزندانتان قرار بگیرید که آنها را نادیده گرفته اید. اگر در خانواده ای همواره یکی از فرزندان عصبانی و سرکش است، اگر همواره یکی از والدین متصدی انضباط و نظم در خانه است، اگر یکی از والدین کودک اوتیسم تا دیر وقت سر کار است، اگر همه مسئولیت‌های مدیریت کودک اوتیسم بر شانه یکی از والدین سوار است، عملکرد این خانواده معیوب است و باید برای تصحیح آن مداخله انجام گیرد. مرکز اوتیسم دکتر صابر در زمینه مشاوره خانواده به والدین کودکان اوتیسم فعالیت می نماید.
به کودک دارای اوتیسم چه بگویم؟
به مرور زمان به واسطه ترکیبی از مداخلات و نیز بلوغ عصبی، بسیاری از ویژگی های غیرعادی فرزند اوتیسم تان رفع خواهد شد. تماس چشمی که روزی یکی از دغدغه های مهم شما بود شکل خواهد گرفت. انزوای اجتماعی با تمایل برای شرکت در جمع جایگزین خواهد شد. هرچند هنوز درک قوانین نانوشته عرفی، دوست یابی و حفظ دوستان در کودک اوتیسم شما با مشکل مواجه خواهد بود. دائما یک رقابت بین ویژگی های غیرعادی کودک اوتیسم و سطح خودآگاهی او جریان دارد. در آغاز ویژگی های غیر عادی پیش می افتد. اما اگر کودک اوتیسم (autism )خوش شانس باشد رشد خواهد کرد و توانایی درک شوخی، دروغ گفتن، ایفای نقش و رعایت نوبت را پیدا خواهد کرد. همچنان که این مهارت ها رشد می کند، خودآگاهی به آرامی از ویژگی های غیر عادی پیشی می‌گیرد و نهایتا خودآگاهی غالب میشود. اما با رشد خودآگاهی لحظه‌ای فرا خواهد رسید که کودک اوتیسم تشخیص خواهد داد که او با سایر بچه‌ها فرق میکند. با همه تلاشی که برای رشد مهارت اجتماعی کودکتان انجام داده‌اید حالا والدین کودکان اوتیسم باید اختلال طیف اوتیسم را برای کودک توضیح دهند. بدون شک کار ساده ای نخواهد بود. هر چقدر هم تلاش کنید تا کودک تان را از این نقطه دور نگه دارید موفق نخواهید شد. کودک اوتیسمی که هوش عادی دارد، سرانجام متوجه تفاوت هایش با سایرین خواهد شد. والدین کودک اوتیسم فقط میتوانند کمک کنند که این اتفاق تا حد ممکن آرام رخ دهد. حقیقت را به کودک بگویید. هر چقدر دیر تر حقیقت را به کودک اوتیسم بگویید، کودک ابهاماتش را با حدسیات خودش پر خواهد کرد. یا بدتر از آن کودک روزی با چشمای پر از اشک به خانه خواهد آمد و از اینکه بچه های قلدر مدرسه او را مسخره کرده اند شکایت خواهد کرد. لذا بهتر است که خودتان پیشاپیش اطلاعاتی را که کودک اوتیسم برای دفاع از خودش در مقابل بچه‌ها و حفظ اعتماد به نفسش لازم دارد، را به او بدهید. اما کی و چگونه باید در مورد اختلال اوتیسم و کودک با او صحبت کنید؟
استفاده از واژه اوتیسم را پیش از آن که کودک بتواند بفهمد درباره چه صحبت میکنید آغاز نمایید. ( علی! من می دانم که تو پسر خوبی هستی و دست خودت نبود که این قدر از گم شدن اسباب بازی ات ناراحت شدی! این اوتیسم ات بود که باعث شد دوباره این کار را بکنی!) به این ترتیب والدین و فرزند اوتیسم در یک جبهه در مقابل یک دشمن مشترک به نام اوتیسم قرار می‌گیرند. البته این خطر وجود دارد که کودک اوتیسم یاد بگیرد برای توجیه رفتارهایش از این دشمن فرضی استفاده نماید. (من نمیتونم کاری بکنم، این اوتیسمم بود که این کار رو کرد!) البته که در بسیاری از موارد این گفته واقعا درست است و کودک باید شانس گفتن این عبارت را داشته باشد.
سوالات متداول:
1-آیا اشکالی دارد گاهی از دست فرزندم عصبانی شوم؟
خیر! عصبانیت یک واکنش طبیعی انسانی است. مهم این است که چگونه آن را مدیریت کنید. تکنیک‌های “وقفه تنفسی” و “حرف زدن با خود” میتوانند کمک کنند.
2-آیا روزی میرسد که بتوانم بدون ترس از قضاوت دیگران در اجتماع حاضر شوم؟
بله، اما نیاز به زمان دارد. بسیاری از والدین گزارش میدهند که با گذشت سالها، به یک “پوست اجتماعی” مجهز شده‌اند. تمرین کنید که واکنشهای دیگران را به حساب ناآگاهی بگذارید، نه قضاوت.
آسیب نخاعی یا ضایعات نخاعی،صدمه یا ضربه به طناب نخاعی است که منجر به فقدان عملکرد،حرکت و حس در زیر سطحی که طناب نخاعی آسیب دیده می گردد. این اختلال بر اساس میزان آسیب در عملکرد و حس و همچنین ناتوانی در ایستادن و راه رفتن طبقه‌بندی میشود. شیوع آسیب نخاعی در میان کشورها متغیر است. برای مثال هر ساله ۱۲.۷ نفر در فرانسه و ۵۹ نفر در ایالت متحده آمریکا در هر یک میلیون جمعیت افراد با ضایعه نخاعی وجود دارد. آسیب نخاعی ممکن است در اثر ضربه (مخصوصاً تصادف با وسایل نقلیه)،آسیب های نافذ یا بیماری ها ایجاد شود. در نتیجه این ناتوانی،بیشتر افراد ضایعه نخاعی برای تحرک شان به ویلچر تکیه میکنند. توانبخشی برای ضایعه نخاعی از اساسی ترین درمان ها می باشد که شامل کاردرمانی آسیب نخاعی و گفتاردرمانی می باشد. در درمان ضایعات نخاعی کاردرمانی آسیب نخاعی بسیار حائز اهمیت می باشد. مرکز کاردرمانی ضایعه نخاعی در تهران زیر نظر بهترین دکتر ضایعه نخاعی، دکتر صابر به درمان بیماران ضایعه نخاعی می پردازد.
تعریف آسیب نخاعی-ضایعه نخاعی چیست؟
شیوع سالیانه آسیب نخاعی در هر کشور متفاوت است،به طوری که هر ساله بین ۱۲.۷ (فرانسه) و ۵۹ (آمریکا) نفر در هر یک میلیون نفر جمعیت متغیر است. در کانادا میزان شیوع بین 37.2 تا46.2 متغیر است. در مقابل، میزان شیوع در کشورهای تایوان، ترکیه، فرانسه و استرالیا به ترتیب ۴۰.۲ ، ۱۸ ، ۱۲.۷ ،۱۹.۴ نفر در هر یک میلیون نفر است. بر اساس مطالعات سرکین شیوع ضایعات نخاعی در آمریکا ۵۹ نفر در هر یک میلیون نفر است. اگرچه ویندل شیوع ضلیعه نخاعی را در آمریکای شمالی ۵۱ نفر در هر یک میلیون نفر ذکر کرده است. بر اساس نتایج به دست آمده از مطالعات ویندل ، شیوع آسیب نخاعی در اروپا ، ۱۹.۴ ، استرالیا ، ۱۶.۸ ، آسیا، ۲۳.۹ و در انگلیس ،14 نفر در هر یک میلیون نفر می باشد.
تخمین زده می شود که در آمریکا 183000 تا 230000 فرد مبتلا به آسیب نخاعی زندگی می کند. این آمار شیوع از مطالعات مختلفی که توسط محققان صورت گرفته تخمین زده شده است و به طور مستقیم از پایگاه داده ملی آسیب نخاعی استنتاج نشده است. کل جمعیت بیماران مبتلا به آسیب نخاعی در انگلیس در حدود 40000 نفر است. از سال ۱۹۹۲ هر ساله 900 تا 1000 بیمار جدید به جمعیت افراد مبتلا به ضایعات نخاعی در انگلستان اضافه میشود که نشان‌دهنده شیوع رو به افزایش این جمعیت است. در سال ۱۹۸۵ در استرالیا و آسیب نخاعی از 8096 به 9614 تغییر یافته است. اگر چه در استرالیا جمعیت افراد مبتلا به آسیب نخاعی در سال ۱۹۹۷ نزدیک به 10000 نفر بود.
اکثر بیماران مبتلا به ضایعات نخاعی،جوان و در بازه سنی بین ۲۰ تا ۴۰ سال هستند. ( ۱۰, ۱۳, ۱۸) ،بیشتر افراد آسیب نخاعی در انگلستان،مرد (۸۷ درصد ) و جوان هستند (به ترتیب ۲۴ درصد ، ۵۸ درصد و ۷۲ درصد نوجوان ، زیر سی سال و زیر 40 سال هستند.) (۱۱, ۱۴ ) در آمریکا ۸۲ درصد این بیماران مرد هستند. نسبت مرد به زن در بیماران با ضایعه نخاعی ۵ به ۱ است، اگرچه این نسبت در مناطق روستایی ۲.۵ به ۱ و در استانبول ۵.۸ به ۱ است.
علت ضایعات نخاعی
علت اصلی آسیب نخاعی،ضربه به خصوص تصادفات جاده‌ای است. همچنین افتادن،حوادث ناشی از کار و آسیب های ورزشی از علل دیگر این ضایعه است.اکونر علت ۵۰ درصد از ضایعات نخاعی،تصادفات وسایل نقلیه موتوری،۳۷%،افتادن،۲ درصد حوادث ناشی از کار،۹ درصد آسیب های ورزشی و دو درصد به دلیل علل پزشکی در ایرلند است. همچنین اکونر در پژوهش خود بالاترین شیوع آسیب نخاعی را از اردیبهشت تا مهر ذکر کرده است.
انواع ضایعات نخاعی- انواع آسیب نخاعی
سطوح مختلفی برای آسیب نخاعی وجود دارد که بر اساس اختلال عملکرد به عنوان ضایعه کامل و ناکامل و همچنین بر اساس سطح ضایعه نخاعی به عنوان پاراپلژی نامگذاری شده است. بر اساس مطالعات ماهاراج ( ۲۱ درصد ) ضایعات نخاعی کامل در فیجی 52 درصد است و نزدیک به 69 درصد آنها پاراپلژی هستند. درمقابل کاراکان بیان می کند که نزدیک به ۵۷ درصد افراد با آسیب نخاعی در ترکیه آسیب ناکامل داشته و ۵۴ درصد آن ها پاراپلژی هستند.
علائم ضایعه نخاعی و مشکلات عصب شناختی همراه
مشکلات عصب شناختی در بیماران دارای ضایعه نخاعی رخ می دهد. مشکل در قسمت کوچک از ستون نخاعی،تغییرات حسی و حرکتی عمیقی را ایجاد میکند. در آسیب نخاعی کامل تمام عملکرد،حسی و حرکتی در زیر سطح ضایعه از دست میرود. ولی در ضایعات ناکامل برخی عملکردهای حسی و حرکتی زیر سطح آسیب نخاعی دیده وجود دارد.
پاراپلژی یکی از اختلالات عصب شناختی مرتبط با ضایعه نخاعی است که به هر گونه نقص یا فقدان عملکرد حسی و حرکتی در سگمان های سینه ای، کمری یا خاجی طناب نخاعی اشاره دارد. علائم ضایعه نخاعی،عملکرد اندام فوقانی را تحت تاثیر قرار نمی دهد،با این حال عملکرد تنه،پاها و لگن،بسته به سطح آسیب نخاعی،ممکن است درگیر شود.
تتراپلژی یا کوادروپلژی اختلال عصب شناختی دیگری است که به هر گونه نقص یا فقدان عملکرد حسی و حرکتی اشاره دارد که در نتیجه آسیب به عناصر عصبی طناب نخاعی در ناحیه گردنی ایجاد می شود. در نتیجه، علائم ضایعه نخاعی مانند فقدان عملکرد علاوه بر تنه، اندام تحتانی و لگن در اندام فوقانی نیز وجود دارد.
۵ سندروم بالینی مشخص با آسیب ناکامل مرتبط است. سندروم اول،سندروم طناب مرکزی نامگذاری شده است.این سندروم یک آسیب ناکامل بسیار شایع است که با فقدان بیشتر عملکرد اندام فوقانی در مقایسه با اندام تحتانی همراه است.
سندروم دوم،سندروم براون سکارد نامیده شده است که منجر به آسیب یک طرفه طناب نخاعی می گردد. این سندروم بیشتر با فقدان عملکرد و حس عمقی همان سمت و فقدان حس درد و حرارت سمت مقابل مشخص میشود.
سندروم طناب قدامی با میزان متغیری از فقدان حرکت و حس درد و حرارت بدون تاثیر بر حس عمقی تعریف می شود،این ضایعه در نتیجه آسیب به دو سوم قدامی طناب نخاعی رخ می دهد. در حالی که قسمت خلفی ستون نخاعی سالم است.
سندروم مخروط انتهایی در نتیجه آسیب به طناب خاجی و ریشه‌های عصبی کمری در داخل طناب نخاعی ایجاد میشود. در این سندروم ممکن است رفلکسهای خاجی حفظ شوند.
سندروم دم اسبی در نتیجه هر نوع آسیب به ریشه های عصبی کمری خاجی ایجاد میشود که منجر به از دست دادن رفلکس ها در کنترل ادرار و مدفوع و اندام تحتانی میشود.
طبقه‌بندی استاندارد آسیب نخاعی در مرکز درمان ضایعه نخاعی
معمولاً برای توصیف این ضایعه در مرکز درمان ضایعات نخاعی از سیستم طبقه بندی آسیب نخاعی فرانکل بر مبنای انواع نقص استفاده میشود. سیستم فرانکل در سطوح زیر تعریف می شود.
درجه (A) : اختلال عملکرد حسی و حرکتی کامل
درجه (B) : اختلال عملکرد حرکتی کامل و حسی نا کامل
درجه (C) : اختلال عملکرد حرکتی و حسی ناکامل
درجه (D) : عملکرد حرکتی کارامد با یا بدون وسایل کمکی
درجه (E) : فقدان اختلال عملکرد حسی و حرکتی
مقیاس دیگری برای درجه بندی میزان نقص افراد آسیب نخاعی وجود دارد که در واقع اصلاح شده سیستم فرانکل است. این مقیاس به عنوان سیستم ( ASIA ) (انجمن آسیب نخاعی آمریکا) شناخته شده است و یک درجه بندی برای آسیب کامل و سه درجه بندی برای نوع ناکامل آن دارد.در این مقیاس از قدرت عضلات کلیدی اندام تحتانی به عنوان یک عامل برای تعیین میزان آسیب استفاده میشود. متخصصین بالینی قدرت عضلات را با استفاده از یک مقیاس پنج نمره ای می سنجند،سفر برای فلج کامل ۵ برای فعالیت در برابر مقاومت کامل در نظر گرفته میشود. این سیستم بر اساس سطوح زیر تعریف می شود:
درجه (A) (کامل ) : در غیاب هرگونه عملکرد حسی و حرکتی در سگمان خاجی ( S5 ) – ( S4 ) تعریف می شود.
درجه (B) (ناکامل) : حس سالم است اما عملکرد حرکتی در زیر سطح عصبی و همچنین سگمای خاجی ( S4 ) و ( S5 ) وجود ندارد.
درجه (C) (ناکامل ) : بیش از نیمی از عضلات زیر سطح ضایعه درجه کمتر از سه دارند.
درجه (E) (ناکامل) : عملکرد حرکتی زیر سطح ضایعه سالم است و نیمی از عضلات کلیدی درجه ۳ یا بیشتر را دارند.
محدودیت های فیزیکی بیماران آسیب نخاعی در انجام فعالیت های روزمره بسته به سطح ضایعه نخاعی متغیر است. بهبود برخی فعالیت ها مانند بهداشت شخصی ( حمام کردن،دوش گرفتن و عملکردهای روده و مستانه به طوری که از نظر اجتماعی قابل قبول باشد)،نقل و انتقالات ( از ویلچر به رختخواب و برعکس)،لباس پوشیدن و غذا خوردن میتواند با استفاده از روش های درمانی ضایعه نخاعی به دست آید.
طی سالهای اخیر،در کاردرمانی برای ضایعات نخاعی مقیاس های مختلفی برای اندازه گیری ناتوانی مطرح شده‌اند، با این حال اندازه گیری استقلال عملکردی متداول تر است است. همچنین ( ASIA ) این مقیاس را در ارزیابی عملکردی کارکردی بیماران آسیب نخاعی ارزیابی نموده و تطابق جهانی آن را در سال ۱۹۹۴ توصیه کرده است.
اولین تلاش برای اندازه گیری عملکرد افراد ضایعه نخاعی هنگام انجام فعالیت های روزمره بر مبنای سطوح آسیب دیده نورولوژیکال توسط لانگ و لاوتو در سال ۱۹۹۵ انجام گردید و نتایج آن کماکان به عنوان راهنما امروزه در کاردرمانی آسیب نخاعی مورد استفاده قرار می گیرد.
ضایعات نخاعی سطوح بالای ( C5 ) در کاردرمانی
بیماران با ضایعه نخاعی بالای سطح ( C5 ) مشکلات قابل توجهی در حرکت و همچنین در نفس کشیدن دارند. برخی عضلات مانند پکتورالیس کاژور، لاتیسموس دورسی و سراتوس انتریور در این بیماران غیر فعال است. این افراد در حل دادن ویلچر ناتوانند و تحمل شان به میزان قابل توجهی کم است. این افراد کاملاً به دیگران وابسته هستند. تمرینات کاردرمانی در ضایعه نخاعی در این سطح با حرکات پسیو رنج آف موشن آغاز می شود.
افراد با ضایعه سطوح ( C3 )- ( C1 ) در عضلات اندام فوقانی و تحتانی حرکت ندارند و تنها حرکت سر و گردن و بالا آوردن شانه را دارند. این افراد تقریباً در تمامی تحرک ها و همچنین برای مراقبت از خود وابسته به کمک دیگران هستند. ممکن است قادر به استفاده از ویلچر های قدرتی همراه با کنترل چانه و تنه باشند.در کاردرمانی آسیب نخاعی این امکان وجود دارد که بیماران وسایل کمکی گوناگونی را که سیگنال ها را با استفاده از امواج رادیویی و امواج مادون قرمز برای کنترل محیط منتقل میکند،مورد استفاده قرار دهند. ممکن است به منظور کمک در غذا خوردن و نظافت از ویلچر های قدرتی دارای بازوی متحرک استفاده نمایند.
افراد آسیب نخاعی سطح ( C4 ) ،عصب گیری از دیافراگم را دارند،بنابراین ممکن است نیازی به استفاده از وسایل کمک تنفسی نداشته باشند. با این حال،آنهایی که آسیب دیدگی بین سطوح ( C3 )- C1) ) دارند،باید از وسایل کمک تنفسی مکانیکی بلند مدت به دلیل اینکه عصب گیری دیافراگم را ندارند، استفاده نمایند.
کاردرمانی در ضایعات نخاعی در سطوح زیر ( C5 )
بیمارانی که دارای ضایعه در سطح زیر ( C5 ) هستند،عصب گیری کامل عضلات تراپزیوس، استرنوکلوییدوماستویید و عضلات پارااسپینال گردنی فوقانی را دارند. برخی عضلات مانند آن هایی که چرخاننده و ثبات دهنده گردن هستند در این بیماران سالم اند. رومبوئید ها ، دلتویید و همه عضلات بزرگ گرداننده شانه تا حدی عصب دهی دارند. این بیماران ادداکشن اسکاپولا، ابداکشن و چرخش به خارج و داخل شانه را دارند. فعالیت فلکسور و اکستانسورهای شانه و فلکسور آرنج در این بیماران تا حدی حفظ شده است. کاردرمانی ضایعه نخاعی در جهت حفظ دامنه حرکتی و تقویت قدرت عضلات کمربند شانه ای انجام می گیرد.
برای بیمارانی که تتراپلژی سطح ( C5 ) هستند ، ویلچر قدرتی با کنترل دست ها می تواند برای بسیاری از نیازهای تحرک آنها مفید واقع شود. این افراد در استفاده از ویلچر های دستی در نتیجه کاهش ظرفیت تنفسی شان مشکل دارند. آنها برای بیشتر فعالیتهای مربوط به مراقبت از خود،نقل و انتقال،تحرک با ویلچر دستی و همچنین کارکرد روده و مستانه مورد قبول از نظر اجتماعی نیاز به کمک دارند.
کاردرمانی ضایعات نخاعی سطوح ( C6 )
عضلات گرداننده شانه به طور کامل عصب رسانی می شوند با این حال عضلات سراتوس انتریور، لاتیسموس درسی و پکتورالیس ماژور عصب دهی جزئی دارند.اکستانسور کارپی رادیالیس و فلکسور کارپی رادیالیس در مچ سالم هستند. گرفتن فعال در این بیماران بدون استفاده از وسایل کمکی امکان پذیر نیست. با وجود ظرفیتی تنفسی پایین،بیماران می توانند خودشان ویلچر را روی سطح صاف حرکت دهند.این افراد در فعالیت های روزمره به خصوص برای انتقال از رختخواب به ویلچر و برعکس نیاز به کمک دارند،در حالی که برای برخی دیگر از فعالیت های روزمره مانند غذا خوردن و نوشتن به کمک نیاز ندارند. در این افراد کاردرمانی ضایعات نخاعی در بهبود عملکرد و فعالیت های روزمره بیمار نقش مهمی ایفا می کند.
کارکردی ضایعات نخاعی سطوح ( C7 ) و ( C8 )
در این سطح،بیمار در عضلات ترایسپس، اکستانسور مشترک انگشتان و فلکسور بلند انگشتان قدرت دارد. همچنین میتوانند ویلچر را به طور مستقل بر روی سطح صاف حرکت دهند. این افراد می توانند از تخت به ویلچر جابه جا شوند و در پوزیشن نشسته حرکت کنند. با استفاده از آرتروز های مناسب با ثابت کردن مفاصل فلج شده می توانند تا حدی حرکت کنند.
ضایعه نخاعی سطوح ( T6 ) – ( T1 )
بیماران دارای ضایعه در این سطح،عصب رسانی کامل همه عضلات اندام فوقانی را دارند. نیروی گرفتن آن ها برای انجام فعالیت های شان به طور مستقل در تخت کافی است. این افراد می توانند استقلال عملکردی را در فعالیت های مراقبت از خود و کارکرد روده و مثانه به دست آورند. این افراد به دریافت آموزش پیشرفته به منظور استفاده از ویلچر توسط کاردرمانی آسیب نخاعی برای حرکت روی سطوح ناهموار نیاز دارند. این بیماران ثبات تنه ندارند و همچنین به کمک برای پوشیدن و در آوردن ارتز نیازمندند. همچنین ممکن است قادر به استفاده از ارتز مانند ( HGO ) همراه با واکر و یا کراچ برای ایستادن و جابجایی باشند.
ضایعات نخاعی سطوح ( T12 ) – ( T6 )
بیماران دارای ضایعه در این سطح عضلات اندام فوقانی قوی و قدرتمندی دارند. عضلات بلند فوقانی پشت عصب رسانی خوبی دارند و عضلات بین دنده ای فعال هستند، بنابراین کارکرد و تحمل تنفسی خوبی دارند.این افراد میتوانند کارکرد روده و مثانه خود را به طور مستقل پس از آموزش مناسب کنترل نمایند. در حیطه کاردرمانی برای ضایعه نخاعی در این سطح بیمار می تواند از ارتز دوطرفه زانو مچ پا یا ( HGO )همراه با واکر یا کراچ برای ایستادن و جابجایی استفاده کند. این افراد نسبت به بیماران با آسیب های بالاتر کنترل تنه بهتری دارند،بنابراین ممکن است قادر به راه رفتن مستقل همراه با ارتز باشند. راه رفتن مستقل نیازمند انرژی و زمان است،از این رو استفاده از ویلچر را معمولاً برای تحرک ترجیح میدهند.
آسیب نخاعی سطوح ( L4 ) – ( T12 )
بیماران دارای آسیب نخاعی سطوح ( T12 ) ،عصب دهی کامل به عضلات راست شکمی،عضلات مایل شکمی،عرضی شکمی،و همه عضلات سینه ای دارند . بلند کننده مفصل لگن ( کوادراتوس لومباروم ) فعال نمی باشد،با این حال برخی از عضلات مانند عضلات داخلی و خارجی شکم و لاتیسموس دورسی برای بلند کردن مفصل لگن در حین راه رفتن با ارتز فعال هستند. این بیماران میتوانند برای بالا و پایین رفتن از پله ها از این ارتز کمک بگیرند. راه رفتن با ارتز نیازمند انرژی قابل توجهی است.
برای بیماران با آسیب ( L4 ) – ( L1 ) در ابتدا کارکرد روده،مثانه و جابجایی مختل شده است. با درمان،کارکرد روده و مثانه می تواند به طور مستقل کنترل شود. همچنین با کاردرمانی ضایعه نخاعی افراد میتوانند در کارهای مرتبط با خانه و جابجایی در جامعه عمل کردی مستقل داشته باشند. ارتزهایی مانند ( AFO ) و ( KAFO ) میتواند برای این بیماران به منظور کمک به ایستادن و راه رفتن تجویز شود.
کاردرمانی ضایعات نخاعی سطوح ( L4 ) – ( S2 )
بیماران سطح ( L4 ) کارکرد عضلانی خوبی در اطراف مفصل زانو برای ایجاد ثبات در حین راه رفتن دارند. برخی عضلات مانند کوادراتوس لومباروم ، راست کننده تحتانی ستون مهره ها و فلکسور های اولیه لگن و کوادریسپس سالم هستند،با اینحال ثبات دهنده بزرگ مفصل لگن وجود ندارد و مچ پا سست باقی می ماند.اکستانسورهای مفصل زانو سالم هستند، بنابراین بریس بلند پا لازم نیست. مفصل مچ پا سست است و بیمار برای کمک کاردرمانی در منزل نیاز به یک ( AFO ) مناسب دارد. فقدان عضلات همسترینگ و گلوتئوس ماگزیموس بروز هایپراکستنشن مفصل زانو را در این بیماران افزایش میدهد. این افراد می توانند با استفاده از یک جفت ارتز ( AFO ) به ایستند و راه بروند. بیمار ( L4 ) در همه فازهای مراقبت از خود و جابه جایی کاملا مستقل است.
عوارض ضایعه نخاعی که در مرکز ضایعه نخاعی بررسی می شود
شایع‌ترین عارضه ضایعه طناب نخاعی،فقدان تحرک عملکردی و حس در زیر سطح آسیب است. اگرچه ممکن است فلج جزئی یا کامل منجر به پیشرفت عوارض در سایر نواحی بدن شود. عوارض زیر در فرد با ضایعه طناب نخاعی می تواند رخ دهد.
اختلال تنفسی: این عارضه می تواند در اثر عفونت در شش ها یا فروپاشی همه یا قسمتی از شش ها در افراد ضایعه طناب نخاعی رخ دهد. در بیماران با آسیب در قسمت فوقانی گردنی (بالای ( C6 ) الگوی تنفس تغییر می کند و بیماران تنفس سختی دارند بنابراین به تجهیزات تنفسی نیاز دارند.
اختلالات معدی روده ای : خونریزی معدی روده ای به واسطه زخم معده،که به افزایش استرس پس از ضایعه طناب نخاعی مربوط است،موجب میشود.
اختلالات قلبی عروقی: بیماران با ضایعه نخاعی مشکلاتی در ارتباط با نوسان فشار خون دارند. افزایش ناگهانی فشار خون به واسطه انبساط زیاد روده و مثانه اتفاق می‌افتد و کاهش فشار خون زمانی رخ می دهد که فرد تلاش می کند بایستد یا حرکت کند. در این بیماران رگ های خونی قادر به تطابق با تغییر سریع در پوسچر و حفظ فشار خون مناسب نیستند. التهاب وریدی که در پی تشکیل لخته های خون ایجاد می شود،می تواند منجر به بیماری های عروقی در برخی افراد شود که توسط دکتر ضایعه نخاعی بررسی می گردد.
مشکلات پوستی: شایع ترین مشکل پوستی مشاهده شده در بیماران با ضایعه نخاعی ،شکنندگی پوست است که معمولاً به عنوان زخم های فشاری یا زخم بستر شناخته می شوند که در نتیجه فشار ممتد روی زوائد استخوانی به علت فقدان درک درد و ناتوانی این بیماران برای بلند کردن وزن یا پوسچرشان رخ می دهد. بافت های نرم روی زوائد استخوانی از جمله تروکانتر بزرگ ، ساکروم ، اپی کوندیل های مفصل زانو و قوزک مچ پا می توانند مستعد زخم های فشاری باشند.
مشکلات اسکلتی عضلانی: اگر کاردرمانگر یا فرد دیگری به طور روزانه مفاصل را حرکت ندهد،دامنه حرکتی این مفاصل کاهش می‌یابد. فقدان حرکت میتواند منجر به کانترکچر مفصل شود که در اثر قرار گرفتن مفصل در یک حالت دائمی روی میدهد. بسته به سطح ضایعه،ستون فقرات ممکن است بی ثبات شود و اسکولیوز ایجاد گردد.
در کاردرمانی در ضایعات نخاعی در افراد استحکام استخوان از طریق فعالیت عضلانی منظم و یا از طریق اعمال وزن بدن روی آنها حفظ می شود. هنگامی که فعالیت عضلانی یا نیروی اعمال شده روی استخوان کاهش می یابد،استخوان ها شروع به از دست دادن کلسیم و فسفر می کنند و ضعیف و شکننده می‌شوند. شکستگی استخوان های بلند ثانویه به پوکی استخوان یکی از شایع‌ترین عوارض همراه ضایعه طناب نخاعی است.
مشکلات عصبی: ممکن است احساس دردناک غیر طبیعی زیر سطح ضایعه وجود داشته باشد. عرق شدید و اسپاستی سیتی ،دیگر مشکلات عصب شناختی هستند که میتواند پس از ضایعه طناب نخاعی دیده شود.
اختلالات روان شناختی: سایر عوامل از جمله درد،کمبود خواب،احساس درماندگی،بستری شدن مکرر،مشکلات مراقبت از خود و حمل و نقل خطر اختلالات روانشناختی را افزایش می دهد که باید توسط دکتر ضایعه نخاعی بررسی شود
ارتزها
ارتزهای متنوعی برای اینکه افراد آسیب نخاعی بتوانند دوباره بایستند و راه بروند،طراحی شده است اما هیچ کدام از آنها بدون مشکل نیستند. نکته مهم این است که ارتز مناسب باید مطابق سطح ضایعه و همچنین توانایی فرد برای راه رفتن توسط بهترین دکتر درمان ضایعه نخاعی انتخاب شود. بعضی از روش ها هستند که عملکرد افراد آسیب نخاعی را طی ایستادن و راه رفتن با ارتزهای مختلف ارزیابی می کنند. طبق اظهارات استالرد و مازور فاکتورهای اصلی برای ارزیابی ارتز شامل موارد زیر است:
استقلال بیماران در استفاده از ارتز
میزان مصرف انرژی طی راه رفتن با ارتز
زیبایی
قابلیت اطمینان مکانیکی
هزینه ارتز
برای ارزیابی،پارامتر هایی مانند سبک راه رفتن و میزانی که ارتز از زیر لباس دیده می شود در نظر گرفته می شود.پارامترهای دیگری که برای ارزیابی ارتز استفاده می شوند شامل:
کارایی ارتز طی راه رفتن
سهولت استفاده از ارتز
نیاز به وسیله کمکی برای راه رفتن
زیبایی راه رفتن و ارتز
کارایی ارتز به عنوان میزان مصرف انرژی طی راه رفتن با ارتز تعریف می شود.ویتل و همکاران پارامترهای دیگری را هم برای مقایسه عملکرد ۲۲ بیمار پاراپلژی که با ارتزهای ( HGO ) و ( RGO ) راه می رفتند،در نظر گرفتند. آنها به برخی فاکتورها از جمله راحتی و زمان مورد نیاز برای ساخت ارتز،زمان مورد نیاز برای آموزش افراد،پارامترهای راه رفتن،زیبایی و هزینه نهایی ارتز و هزینه آموزش،توجه داشتند. پارامترهای راه رفتن که توسط محققان کاردرمانی برای مقایسه عملکرد ارتز ها انتخاب شدند عبارتند از:
آهنگ،طول قدم،سرعت راه رفتن،درصد فاز ایستایش در مقایسه با کل زمان راه رفتن
الگوی حرکت
دامنه حرکتی مفصل لگن در صفحات ساجیتال و کرونال
زاویه حرکت و انتقال لگن
ثبات افراد هنگام ایستادن ساکن و انجام تکالیف دستی پارامتر دیگری بود که توسط کاردرمانان ضایعات نخاعی انتخاب شد. پارامتر هایی مانند وزن ارتز،فاکتورهای مهمی برای جابجایی بیماران دارای ارتز نیست، چرا که هنگام راه رفتن متقابل نیازی نیست بیمار به طور کامل ارتز را از زمین بلند کند. پژوهش دیگری برای حمایت از این عقیده که وزن ارتز تاثیری بر عملکرد افراد تی راه رفتن ندارد،توسط کور کوران و همکاران انجام شد.
بنابراین برای سنجش ارتز تازه طراحی شده در کلینک کاردرمانی،پارامتر هایی مانند ثبات ایستادن هنگام ایستادن ساکن و انجام کارکرد های دستی مختلف،میزان مصرف انرژی حین راه رفتن و پارامترهای راه رفتن باید اندازه گیری شوند. همچنین سایر پارامترها مانند زیبایی ارتز و سبک راه رفتن،اعتبار مکانیکی ارتز،مورد توجه افرادی است که از ارتز استفاده می کنند.
کاردرمانی برای ایستادن
ثبات هنگام ایستادن از طریق فرایند پیچیده‌ای که شامل هماهنگی فعالیت های حسی چندگانه،اجزای حرکتی و بیومکانیکی است فراهم می شود. در افراد نرمال،ثبات از طریق حرکاتی که در مفاصل زانو،لگن،و مچ اتفاق می‌افتد،برقرار میشود. نقش عضلات اطراف این مفاصل بسیار مهم است و بر حفظ ثبات حین ایستادن موثر است. برای حفظ تعادل،مرکز ثقل بدن باید داخل سطح اتکا باشد. هنگام ایستادن نرمال،برخی استراتژی ها از جمله استراتژی های حرکت سر و استراتژی های تنه،لگن و مچ برای حفظ ثبات مورد استفاده قرار می گیرند. در حالی که در افراد آسیب نخاعی این استراتژی ها نمی توانند مورد استفاده قرار گیرند و میزان ثبات آنها به حمایت خارجی که با ارتز فراهم می شود،بستگی دارد. سختی ساختاری ارتز فاکتور مهمی است که میزان ثبات افراد پاراپلژی را هنگام ایستادن افزایش می دهد.
دو روش ارزیابی متفاوت در کاردرمانی جسمی وجود دارد که برای بررسی میزان ثبات ایستادن استفاده می‌شوند. روش اول توسط رومبرگ در اوایل قرن نوزدهم بر اساس میزان نوسان بدن تحت شرایطی که چشمها بسته و باز می باشد،ایجاد گردید. تفاوت بین نوسان بدن طی ایستادن با چشم های باز و بسته عملکرد کارکردی سیستم حسی پیکری که ثبات بدن را کنترل میکند،نشان میدهد. با استفاده از تکنولوژی صفحه نیرو محققان بیشتر قادر هستند،نوسان پوسچرال را برای تجزیه و تحلیل ثبات در وضعیت های مختلف اندازه گیری کنند. روش دوم برای بررسی میزان ثبات هنگامی است که نیرو به صورت غیر منتظره روی بدن اعمال می شود.
اگرچه استفاده از ویلچر توانایی تحرک را برای این بیمار ضایعه نخاعی فراهم میکند اما مشکلاتی به همراه دارد. مشکل اصلی،محدودیت حرکتی ناشی از ویژگی‌های معماری و همچنین به خطر افتادن سلامت بیماران آسیب نخاعی به دنبال نشستن طولانی مدت است. زخم بستر،پوکی استخوان،بدشکلی های مفصلی مخصوصاً ادداکشن کانتر کچر مفصل لگن می تواند نتیجه استفاده طولانی مدت از ویلچر باشد.افراد آسیب نخاعی اغلب تحت برنامه‌های توانبخشی ضایعه نخاعی مختلفی برای راه رفتن و تمرین کردن قرار می‌گیرند. همانطور که انتظار میرود راه رفتن تمرین مناسبی برای حفظ سلامت، کاهش عفونت های مجاری ادراری،بهبود عملکرد دستگاه های قلبی عروقی و گوارشی و بهبود سلامت روانی بیماران پاراپلژی است.
چندین نوع ارتز جهت توانمند ساختن بیماران آسیب نخاعی برای راه رفتن طراحی شده است. با این وجود این افراد در کاردرمانی ضایعه نخاعی مشکلاتی را از قبیل موارد زیر تجربه می کنند:
پوشیدن و درآوردن مستقل ارتز سخت است.
انتقال ارتز از مکانی به مکان دیگر مشکل است.
سرعت راه رفتن بیماران در مقایسه با افراد نرمال کاهش می یابد.
زیبایی ارتز نامرغوب است و سبک راه رفتن بیماران ناهنجار است.
سرعت راه رفتن بیماران ضایعه نخاعی که از ارتز استفاده میکنند،به میزان قابل توجهی کمتر از افراد دارای بدن توانمند است و همچنین مصرف انرژی این افراد حین راه رفتن بسیار بیشتر می باشد.
استفاده مستقل و راحت از ارتز به منظور استفاده منظم آن در کاردرمانی ضایعه نخاعی،حائز اهمیت است. بنابراین ایجاد جنبه های عملکردی از جمله سهولت در ایستادن و نشستن، پوشیدن و درآوردن، سهولت در دسترسی و نگهداری از ارتزها اهمیت دارد که اغلب در طراحی به این موارد توجه نمی گردد.
استفاده از ارتز در توانبخشی برای بیماران ضایعه نخاعی
ارتز های متعددی برای بیماران آسیب نخاعی طراحی شده است که همچون کاردرمانی ضایعه نخاعی به این افراد امکان راه رفتن می دهد،با این حال مشکلاتی از قبیل کاهش سرعت راه رفتن،مصرف بالای انرژی و فقدان استقلال هنگام پوشیدن و درآوردن ارتز موضوعات قابل تعمیم تاملی هستند. علاوه بر این،زیبایی ارتزهای در دسترس نامرغوب است و سختی ساختاری به منظور مقاومت در برابر نیروی اعمال شده روی ارتز بدون ایجاد بدشکلی های ساختاری جدی، به قدر کافی زیاد نمی باشد.
گاهی اوقات قابلیت اطمینان مکانیکی ارتز ضعیف است،از این رو نیاز به بررسی منظم ارتز توسط کاردرمان آسیب نخاعی ضروری به نظر میرسد. این موضوع به خصوص برای بیمارانی که دور از مراکز توانبخشی ضایعات نخاعی زندگی میکنند،مشکل بزرگی محسوب می شود.
جراحی مفصل یا کاردرمانی آسیب نخاعی؟
بیشتر بیماران آسیب نخاعی بعد از دریافت درمان توانبخشی کافی به منظور اصلاح بدشکلی های که در مفاصل زانو و لگن در نتیجه نشستن طولانی مدت روی ویلچر داشتند،شروع به راه رفتن با ارتز کرده‌اند. متاسفانه برخی از بیماران ضایعه نخاعی، فلکشن کانتر کچر بیشتر از ۱۰ درجه و یا هایپراکستنشن زانو دارند. از آنجایی که نمی‌توان برای بیماران آسیب نخاعی با فلکشن کانتر کچر بیشتر از ۱۰ درجه در مفصل زانو از ارتز استفاده نمود. برخی بیماران ضایعه نخاعی درمان های جراحی خاصی را برای اصلاح بدشکلی ها انجام می دهند که این نوع درمان زمان زیادی را از بیمار گرفته روند ایجاد پوکی استخوان را تسریع میکند.
یکی از ارتز هایی که به طور خاص برای این بیماران طراحی شده، ( LSU RGO ) است. ایده اولیه این ارتز توسط ماتلوچ در سال ۱۹۶۷ در مرکز کودکان انتاریو کریپلد در تورنتو شکل گرفت. ارتز اولیه از یک جفت ( KAFO ) و یک جلیقه پلاستیکی ساخته شده که از طریق مجموعه‌ای با مکانیسم چرخ دنده ای به یکدیگر متصل شده است. اعتبار مکانیکال این ارتز ضعیف است. این ارتز توسط داگلاس در شرکت کاراتون فیلاور اصلاح و پیشرفته تر شد. نسل جدید این ارتزها نسبت به ارتز های موجود از نظر زیبایی در درجه بالاتری قرار دارد،اگرچه اسکلت ساختاری ارتز به منظور جلوگیری از بدشکل شدن آن حین راه رفتن به خصوص در بیماران سنگین وزن با آسیب نخاعی سطوح بالا کافی نیست. این مسئله،کارآمدی ارتز را حین راه رفتن کاهش داده و بار عمودی اعمال شده بر اندام فوقانی را افزایش میدهد. عملکرد افراد هنگام استفاده از این ارتز به خوبی سایر ارتزها نیست،با این حال بسیاری از بیماران استفاده از این ارتز را به دلیل زیبایی آن ترجیح میدهند.
ارتز دیگری که برای افراد آسیب نخاعی پاراپلژی طراحی شده، ( HGO ) است که در مرکز تحقیقات ارتز و با واحد ارزیابی حرکتی شهر اسوستری طراحی شده است. این ارتز سه قسمت اصلی دارد که شامل مفصل لگن،کالیپر با صفحه کفشی و مفصل زانو و یک قسمت بدنه می باشد. طراحی کالیپر مشابه ارتزهای ( KAFO ) قدیمی ساخته شده از فولاد ضد زنگ به همراه تسمه های چرمی زانو است. بر اساس نتایج،سختی خارجی این ارتز در میان سایر ارتزهای موجود بالا است و بدشکلی ساختاری آن حین راه رفتن زیاد نیست. در مقایسه با ارتزهای شناخته‌شده دیگر،عملکرد ارتز ( HGO ) با این حال بسیاری از افراد استفاده از ارتزهای دیگر همچون ( LSU RGO ) را به جای این ارتز ترجیح می دهند چرا که بیماران به استفاده از ارتز هایی که متناسب با بدن شان است و از لحاظ زیبایی در درجه بالاتری قرار دارد،تمایل بیشتری نشان میدهند. برخی پژوهشگران سعی در طراحی ارتزی داشته‌اند که سختی ساختاری مشابه ارتز ( HGO ) داشته باشد و به لحاظ زیبایی نیز مشابه ارتز ( RGO ) باشد.
مکانیسم هایی که این پژوهشگران به کار بردند شامل موارد زیر است:
استفاده از رابط داخلی به همراه یک جفت ( KAFO )
به کارگیری مکانیزم های خاصی که استفاده همزمان هر دو پا روی زمین را برای افراد ممکن می سازد و به حرکت پای جلویی در حال نوسان کمک می کند.
استفاده از سیلندر هیدرولیک برای انتقال حرکت از یک سمت به سمت دیگر
استفاده از عضلات تنفسی که به حرکت رو به جلوی پای در حال نوسان کمک میکنند. در سایر ارتز ها از جمله ( WBC )مکانیسم کنترل خاصی مورد استفاده قرار گرفته است که این مکانیسم عملکرد ارتز را حین راه رفتن کنترل میکند.
توانبخشی در ضایعه نخاعی
یک مکانیسم قدرت حرکتی به مفصل لگن ارتز ( RGO ) توسط آتا و همکاران به منظور افزایش سرعت راه رفتن متصل گردید. نتایج پژوهش‌های مختلف نشان داده است که استفاده از ارتزهای ذکر شده،توانایی بیماران ضایعه نخاعی را در راه رفتن با ارتز بهبود نمی بخشد. علاوه بر این محققان نشان دادند که ارتز ( HGO ) بهترین ارتز موجود برای افراد پاراپلژی است. اگرچه بسیاری از بیماران آسیب نخاعی ترجیح میدهند از هیچ ارتزی استفاده نکنند یا ارتز هایی را انتخاب کنند که به لحاظ زیبایی جایگزین ( HGO ) باشد.بنابراین طراحی ارتزی که سختی ساختاری بهتری دارد یا مشابه ارتز ( HGO ) و به زیبایی ارتز ( RGO ) باشد، بسیار مهم است. طراحی ارتزی که نیازمندی های ذکر شده را برآورده کند نه تنها عملکرد افراد را بهبود می بخشد بلکه همچنین تمایل آنها به استفاده از ارتز را افزایش می دهد. طراحی جدید ارتز نیازمند برآورده کردن نیازمندی های زیر می باشد:
دارای اعتبار مکانیکی بالایی باشد.
سختی ساختاری خوبی داشته باشد.
به لحاظ زیبایی مشابه یا بهتر از ارتز ( RGO ) باشد.
وزن ارتز کمتر از سایر ارزهای موجود باشد.
پوشیدن و درآوردن ارتز برای افراد به منظور استفاده منظم و مستقل راحت باشد.
بیماران با فلکشن کانترکچر زانو بیشتر از ۱۰ درجه قادر به استفاده از این ارتز باشند.
فواید ایستادن و راه رفتن در کاردرمانی بیماران ضایعات نخاعی
تجربه بالینی نشان داده است که استفاده کنندگان ویلچر اغلب عوارض ثانویه به آسیب و همچنین به علت نشستن طولانی مدت دارند. ایستادن و راه رفتن فوایدی برای بیماران ضایعه نخاعی از جمله کاهش پوکی استخوان،جلوگیری از زخم های فشاری و بهبود عملکرد سیستم گوارشی که عملکرد آنها را طی فعالیت های روزمره را افزایش می دهد،را به همراه دارد. توانبخشی برای ضایعات نخاعی شامل کاردرمانی آسیب نخاعی این امر را امکان پذیر می کند.
پوکی استخوان در بیماران آسیب نخاعی
اندکی پس از ضایعه نخاعی در اثر اینکه بدن میزان زیادی کلسیم و سایر مواد معدنی را به ادرار می فرستد،سوخت و ساز تغییر می کند که مستقل از وزن،سن و جنسیت فرد اتفاق می افتد. میزان از دست رفتن کلسیم و مواد معدنی در طول 6- 16 ماه نخست پس از آسیب نخاعی بالا است. پوکی استخوان همچنین به علت کاهش وزن بدن اعمال شده روی استخوان ها اتفاق می‌افتد. علت آسیب طناب نخاعی این بیماران نمی توانند بایستند و به استخوان های اندام تحتانی نیرو اعمال کنند، استخوانها ضعیف‌تر و بنابراین شکننده تر می شوند. در مقایسه با اندام های تحتانی نیروی بیشتر ممکن است روی اندام های فوقانی و ستون فقرات وارد شود در نتیجه درصد پوکی استخوان در اندام فوقانی و ستون فقرات به طور قابل توجهی کمتر از استخوان های اندام تحتانی است.
در پژوهش انجام شده توسط سابو و همکارانش تراکم مواد معدنی استخوان در قسمتهای ابتدایی و انتهایی ران و ستون فقرات کمری،46 مرد با ضایعه طناب نخاعی با میانگین سنی 32 سال به طور منظم نظارت شد. آنها پی بردند که بین میزان تراکم مواد معدنی استخوان ران بین افراد پاراپلژی کامل و ناکامل،ولی نه در ستون فقرات کمری،تفاوت قابل توجهی وجود دارد. درسته تراکم مواد معدنی استخوان ران تفاوت معناداری بین شرکت کنندگان متحرک و غیر متحرک نشان نداد. آنها نتیجه گرفتند که درمان توانبخشی ضایعه نخاعی به منظور داشتن تاثیر قابل توجه روی سطح تراکم مواد معدنی باید برای مدت طولانی ادامه داشته باشد.
در پژوهش دیگری که توسط روزنستین انجام گرفت،تراکم مواد معدنی اندامهای فوقانی و تحتانی ۸۰ بیمار میلومننگوسل با سطوح مختلفی از ضایعه اندازه گیری شد.نتایج این مطالعه نشان داد که تاثیر سطح ضایعه روی تراکم استخوان در اندام تحتانی بیشتر از اندام فوقانی بود. آنها نتیجه گرفتند که متحرک بودن یک عامل موثر برای کاهش پوکی استخوان است.
اوجیلوی و همکارانش به منظور ارزیابی تأثیر تحرک با ارتز روی تراکم استخوان پژوهش انجام دادند. گروهی از افراد ضایعه نخاعی پاراپلژی که برای یک دوره ۲۴ ماهه با ارتز راه رفتند،مورد بررسی قرار گرفتند. پژوهشگران دریافتند که تراکم مواد معدنی گردن فمور در حین این دور بهبود یافت یا هیچ تغییری نداشت. ایستادن با یک ارتز یا در یک چارچوب میتواند تراکم مواد معدنی را در استخوان های اندام تحتانی افزایش دهد و پوکی استخوان را که در افراد با ضایعه نخاعی رخ می دهد،کاهش دهد. اگرچه به نظر میرسد که تفاوتی بین ایستادن با ارتز و یا در یک چهارچوب وجود ندارد،نتایج پژوهشی که توسط جومار انجام گرفت،نشان داد افرادی که با ارتز ایستادند در مقابل آنهایی که در یک چارچوب ایستادند،تراکم مواد معدنی بیشتری در پروگزیمال فمور داشتند. ۵۳ بیمار آسیب نخاعی پاراپلژی با آسیب کامل در این مطالعه شرکت کردند. نتایج همچنین نشان داد که تراکم مواد معدنی بیماران پاراپلژی در افرادی که ایستادند در مقابل افراد بدون تحرک بهتر حفظ شده بود.
میتوان نتیجه گرفت که راه رفتن و ایستادن در کاردرمانی ضایعه نخاعی،تراکم مواد معدنی افراد با ضایعه نخاعی را افزایش میدهد. تاثیرات ایستادن و راه رفتن در اندام تحتانی و ستون فقرات نسبت به اندام فوقانی بیشتر مشهود است. علاوه بر این ایستادن با ارتز نسبت به ایستادن در یک چهارچوب،اثر بهتری روی تراکم مواد معدنی دارد.
پیشگیری از بروز زخم های فشاری با کاردرمانی آسیب نخاعی
ایستادن و راه رفتن با ارتز میزان بروز شکنندگی پوست در بیماران با ضایعه طناب نخاعی را کاهش میدهد. تاثیرات تحرک زودهنگام با ارتز روی سلامت عمومی ۳۶ بیمار ضایعه نخاعی توسط مازور ارزیابی شد. این بیمارانی که با ارتز حرکت می کردند،زخم های فشاری کمتری داشتند و زمان بستری شدن آنها کمتر از کسانی بود که تنها از ویلچر استفاده می نمودند. همچنین افرادی که در پژوهش دان و همکاران شرکت کردند،77 درصد پاراپلژی و 33 درصد کوادروپلژی،اظهار داشتند که ایستادن در یک چهارچوب یا یک ارتز،دفعات بروز زخم بستر را کاهش می دهد و استقلال آنها را بهبود می بخشد.
بهبود عملکرد تنفسی در توانبخشی بیماران آسیب نخاعی
گفته شده است که در حالت ایستاده نسبت به حالت نشسته،لگن تمایل به انحراف بیشتری به سمت قدام دارد،چرا که این وضعیت قوس کمری را افزایش می دهد و راستای بهتری از ستون فقرات در یک حالت باز شده برقرار میکند. در این حالت نیروی اعمال شده روی اعضای داخلی کاهش می یابد و در نتیجه عملکرد اعضای تنفسی افزایش می یابد. هنگام ایستادن،اعضای شکمی به پایین و جلو می افتد زیرا عملکرد عضله شکمی به منظور افزایش ثبات قدامی دیواره های شکمی وجود ندارد. در نتیجه نیروی اعمال شده روی دیافراگم کاهش می یابد و عملکرد تنفسی افزایش می‌یابد. اگرچه نتایج تحقیق انجام گرفته توسط اوجیلوی نشان داد که پس از ۲۴ ماه استفاده از ارتز کاربرد ارتز و تحرک و تاثیر بر عملکرد تنفسی شرکت‌کنندگان ندارد.
پیشگیری از بدشکلی مفصل
هنگام ایستادن،وزن بدن به صورت عمودی رو به پایین و به صورت متقارن روی دو پا اعمال می شود. به عقیده دوگلاز و همکاران استفاده بلند مدت از ارتز و تحرک زود هنگام پس از آسیب،خطر بد شکلی مفاصل اندام تحتانی را کاهش میدهد،چرا که انحرافات ناشی از حالت گرانشی مفاصل خمیده را کاهش میدهد. در کاری که توسط کانکل روی گروهی از افراد با ضایعه نخاعی انجام گرفت،تشخیص داده شد که ایستادن در یک چارچوب تاثیر قابل توجهی روی کاهش اسپاستی سیتی عضلانی و افزایش دامنه حرکتی مفصل ندارد.
میدلتون و همکاران، 25 بیمار با ضایعه نخاعی را برای راه رفتن با ارتز ( Walk about ) تجهیز کردند،آموزش دادند و برای دو سال پیشگیری شدند. ۶۰% از همه شرکت کنندگان به استفاده از ارتز هنگام زندگی ادامه دادند. حفظ دامنه حرکتی و پیشگیری از بد شکلی مفصل دو پیامد بسیار مهم بود که توسط محققان ذکر شده است.
بهبود کارکردهای روده و مثانه و کاهش عفونت های مجرای ادراری
کاهش عفونت های مجرای ادراری و بهبود عملکردهای دستگاه های روده و مثانه از دیگر فواید حاصل از تحرک در کاردرمانی ضایعه نخاعی هستند. در کار انجام گرفته توسط دان و همکارانش روی گروهی از افراد آسیب نخاعی پاراپلژی و کوادروپلژی پی بردند کی ایستادن در یک چهارچوب یا یک ارتز عفونت های مجرای ادراری را در شرکت کنندگان کاهش داده و استقلال آنها را جهت کنترل کارکرد روده و مثانه بهبود می‌بخشد.
بهبود عملکرد گوارشی با کاردرمانی برای آسیب نخاعی
فایده دیگر ایستادن و راه رفتن در توانبخشی برای بیماران ضایعه نخاعی که در مطالعات اشاره شده است. تاثیر بر عملکرد دستگاه گوارشی است. انگ و همکاران اظهار کردند که ایستادن با یک ارتز یا یک چارچوب می تواند عملکرد دستگاه گوارشی را تعدیل کرده و بهبود بخشد. تقریباً ۳۰ درصد گزارش کردند که ارتزها یا چارچوب هایشان را به صورت منظم برای ایستادن طولانی،به طور متوسط ۴۰ دقیقه در یک جلسه کاردرمانی برای ضایعه نخاعی و برای ۳ تا ۴ بار در هفته،استفاده کردند. آنها پی بردند که ایستادن نه تنها عملکرد دستگاه گوارشی بلکه همچنین سلامت عمومی را بهبود می بخشد.
کاهش اسپاسم عضلانی با توانبخشی بیمار ضایعه نخاعی
ایستادن با یک ارتز یا در یک چارچوب،مفاصل لگن و زانو را باز میکند عضلات مجاور را کشش میدهد. ادین و ناتسون نشان دادند که توانبخشی آسیب نخاعی ایستادن و اعمال وزن بدن روی پاها به صورت کارآمدتری نسبت به کشش عضلات تنها در حالت طاق باز اسپاسم عضلانی را کاهش میدهد.
بهبود زندگی مستقل توسط کاردرمانی آسیب نخاعی
درجه استقلال هنگام عملکرد فعالیت های روزمره بستگی به سطح آسیب دارد. نتایج پژوهشی که توسط روز و همکاران انجام گرفت،نشان داد که سطح استقلال افراد با ضایعه نخاعی پس از ایستادن و تحرک با کاردرمانی ضایعه نخاعی بهبود یافت. در یک پژوهش انجام گرفته توسط سیک و همکارانش عملکردهای کارکردی ۸۵ بیمار آسیب نخاعی که با ارتز راه رفتن متقابل ( RGO ) مجهز شده بودند،بین سالهای ۱۹۸۶ و ۱۹۹۳ ارزیابی شد. آنها به تفاوت معناداری بین استفاده کنندگان و عدم استفاده کنندگان از خدمات کاردرمانی آسیب نخاعی به لحاظ کمکی که جهت انجام عملکردهای روزمره نیاز داشتند،پی بردند. مرکز توانبخشی ضایعات نخاعی دکتر صابر در زمینه کاردرمانی در منزل فعالیت گسترده ای را به بیماران ارائه می دهد.
بهبود سلامت روان شناختی
برخی عوامل از جمله کمبود خواب، مشکلات حمل و نقل، درد و سایر بیماری های همراه با ضایعه طناب نخاعی،شیوع بیماری سلامت روانشناختی را افزایش میدهند.انگ و همکارانش نشان دادند که در پژوهش آنها الگوی خواب و سلامت عمومی شرکت‌کنندگان، 125 بزرگسال با ضایعه طناب نخاعی ،با ایستادن بهبود یافت.
در پژوهش دیگری که توسط کانکل و همکاران انجام گرفت، 67 درصد شرکت کنندگان موافق بودند که ایستادن در یک چهار چوب تاثیر روانشناختی مثبتی روی آنها دارد. اوجیلوی در تحقیق خود اشاره کرد که تقریباً ۳۰ درصد شرکت کنندگان با استفاده از ارتز شاد بودند و سلامت عمومی بهتری را به عنوان یکی از پیامدهای استفاده از ارتز گزارش کردند. کلینیک کاردرمانی دکتر صابر در جهت ارائه خدمات روان درمانی با متخصصین این رشته در ارتباط می باشد
بهبود عملکرد دستگاه قلبی عروقی
بهبود عملکرد دستگاه قلبی عروقی،فایده دیگری است که در مطالعات مربوط به تحرک در جلسات توانبخشی بیماران ضایعه نخاعی اشاره شده است،اگرچه شواهدی برای حمایت از این دیدگاه در مطالعات وجود ندارد.
مشکلات مرتبط با استفاده از ارتز ها برای بیمار ضایعه نخاعی
مشکل اصلی استفاده از ارتزها نیاز به مصرف انرژی بالا هنگامی که فرد با آن جابجا میشود،است. سرعت راه رفتن بیمار آسیب نخاعی با ارتز بسیار کمتر از راه رفتن یک فرد نرمال و حتی تحرک با ویلچر است. افراد آسیب نخاعی با ارتز در مقایسه با ویلچر بسیار آهسته تر و با کارآمدی کمتر راه می روند.
انرژی مصرفی افزایش یافته در حین جابجایی با ارتز ممکن است تاثیر منفی بر عملکرد کارکردی افراد آسیب نخاعی حین مشارکت در فعالیت های اجتماعی آنها بگذارد. کودکان آسیب نخاعی در نتیجه میلومننگوسل میتوانند در فعالیتهای جامعه یا مدرسه با ویلچر مشارکت کنند، در حالی که با ارتز این امر برای آنها امکان پذیر نمی باشد.
از آنجایی که این افراد توانایی ایستادن و راه رفتن نرمال را از دست داده‌اند،بایستی از روشهای مختلف انتقال استفاده نمایند. دو نوع اصلی انتقال که توسط بیماران آسیب نخاعی انتخاب شده است،استفاده از ویلچر و ارتزها میباشد.
اگر چه افرادی که از ویلچر استفاده می کنند،میزان مصرف انرژی و سرعت راه رفتن مشابه افراد نرمال را دارا می باشند اما هنگام استفاده از ویلچر مشکلاتی را تجربه می کنند که از جمله می توان به مواردی چون محدودیت حرکتی از منظر ویژگی های ساختمانی و همچنین مسائل مرتبط با سلامت ناشی از استفاده از ویلچر اشاره نمود. برخی مسائل مربوط به سلامت پوکی استخوان،بدشکلی های مفصلی،درد شانه و درد در ناحیه مچ از مهمترین عوارض مرتبط با استفاده از ویلچر هستند.
برخلاف تحرک با ویلچر،راه رفتن با ارتز فوایدی را برای بیماران آسیب نخاعی به همراه دارد. جلوگیری از شکستگی استخوان، بهبود عملکرد دستگاه های قلبی عروقی و گوارشی،جلوگیری از بروز بدشکلی های مفصلی و بهبود سلامت روانی از فواید راه رفتن با ارتزها هستند.
ارتز های گوناگونی برای افراد آسیب نخاعی که قادر به ایستادن و راه رفتن مجدد هستند،طراحی شده است که این ارتزها مکانیسم های مختلفی را برای ثبات مفاصل فلج شده و حرکت رو به جلو حین راه رفتن به کار می‌گیرند. منابع مختلف قدرت از جمله پمپ های هوایی و هیدرولیکی، نیروی عضلانی ایجاد شده در نتیجه تحریک الکتریکی و موتورهای الکتریکی برای راه رفتن این افراد مورد استفاده قرار می گیرد. اگرچه نتایج پژوهش‌های مختلف نشان داده است که عملکرد بیماران آسیب نخاعی حین راه رفتن با ارتز های مکانیکی بهتر از سایر انواع ارتزها میباشد.
انواع مختلفی از ارتزهای مکانیکی برای کمک به راه رفتن و ایستادن این افراد در دسترس است اگرچه دو ارتز رایج مورد استفاده، ارتزهای ( HGO ) و ( RGO ) می باشند. عملکرد بیماران آسیب نخاعی پاراپلژی هنگام استفاده از این ارتز ها از طریق آنالیز راه رفتن،تستهای میزان مصرف انرژی و آنالیز میزان ثبات حین ایستادن و انجام عملکردهای دستی ارزیابی شده است. بر اساس نتایج پژوهش‌های انجام شده،عملکرد افراد آسیب نخاعی هنگام راه رفتن با ارتز ( HGO ) بهتر از سایر ارتزهای موجود است. علت اصلی این موضوع،سختی جانبی بیشتر این ارتباط نسبت به سایر ارتزهای مکانیکی می باشد.
گرچه راه رفتن با ارتز فواید زیادی در بر دارد اما بیماران،ویلچر را به عنوان اصلی ترین روش جابجایی خود ترجیح میدهند. بسیاری از افراد آسیب نخاعی پس از دریافت ارتز از استفاده از آن صرف نظر کرده‌اند.استفاده از ارتزها برای بیماران مشکلاتی از قبیل نیاز به صرف انرژی و عملکرد مکانیکی هنگام راه رفتن،زیبایی نامرغوب ارتزها به ویژه ارتز ( HGO ) ،نیاز به کمک و صرف زمان زیاد برای پوشیدن و درآوردن ارتز و همچنین مشکلات مرتبط با ترس از افتادن را به همراه دارد.
به منظور بهبود عملکرد افراد آسیب نخاعی حین راه رفتن و افزایش رضایت آنها هنگام استفاده از این ارتزها،مشکلات مذبور نیاز به حل شدن دارند.طراحی یک ارتز جدید با امکان پوشیدن و درآوردن راحت ارتز توسط فرد،ثبات کافی حین راه رفتن و ایستادن،قابلیت تغییر در راستای ارتز به منظور تطبیق با نیاز بیماران،اندازه ساختاری مناسب،سختی جانبی زیاد،زیبایی،میزان مصرف انرژی کم حین راه رفتن و اعمال حداقل نیروی ممکن بر روی ساختار های عضلانی اندام فوقانی را فراهم آورد.
سوالات متداول:
1.چه وسایل کمکی برای کمک به بیماران ضایعه نخاعی وجود دارد؟
بیماران ضایعه نخاعی توانایی ایستادن خود را از دست می دهند و برای حرکت به انواع ارتوز ها و یا ویلچر نیازمند هستند.
2. کاردرمانی ضایعه نخاعی برای این بیماران چه می کند؟
یک کاردرمان با بررسی وضعیت فیزیکی بیمار در مرحله اول از ایجاد دفورمیتی های مفصلی جلوگیری می نماید و با انجام تمرینات حرکتی مختلف در حفظ دامنه حرکتی ، کاهش اسپاستیسیتی و بازگشت حرکت بیمار در موارد پارگی پارشیال نخاع کمک کننده می باشد.
اختلال شنوایی یک واژه عام و نشانگر یک ناتوانی در شنیدن است و می تواند از لحاظ شدت از درجه خفیف تا عمیق گسترده باشد. این اختلالات شنوایی ممکن است مربوط به گوش خارجی مانند وجود جسم خارجی در مجرای گوش و (بوشون) و یا به علت تورم و عفونت در گوش میانی باشد که در این صورت صداها به گوش داخلی نمی رسد و به آن کری انتقالی گویند. در اختلال گوش داخلی حس صدا به علت خرابی سلول های درک اصوات از بین می رود که به آن کری عصبی گویند. كری، ممكن است مادرزادی مثل سیفلیس مادرزادی، سرخجه مادر، استعمال بعضی از داروها در دوران بارداری مانند اسپتومایسین و الکلیسم و یا بدشكلی های اعضای شنوایی به علت صدمات دوران جنینی و زایمان باشد. در نوع اكتسابی، مهم ترین علت، عفونت های گوش میانی است كه اغلب بعد از بیماری های عفونی مخصوصاً سرخجه و تیفوئید دیده می شود. خدمات گفتار درمانی در کودکان با مشکلات شنوایی باید به سرعت آغاز شود، برنامه قبل از دبستان شامل گفتار درمانی در ایجاد ارتباط مناسب، نیاز به برخورد اجتماعی با کودکان شنوا و ناشنوا و استفاده از امکانات ویژه گفتاردرمانی کودکان کم شنوا و مشاوره با خانواده هاست که کودک ناشنوا مجبور می شود تجارب لازم و مورد نیاز را در را در محدوده زمانی کوتاه و سریعا بدست آورد. تربیت شنیداری در کودکان کم شنوا کمک شایانی در استفاده از حداکثر شنوایی باقی مانده در جهت آموزش های دبستان و… می کند.
علل کم شنوایی در کودکان
افت شنوایی و اختلالات زبان از علائم کودکان کم شنوا به حساب می آید که در تشخیص کم شنوایی موثر است. وسایل کمک شنوایی در درمان کودکان کم شنوا مورد استفاده قرار می گیرد، اما درمان های مکمل مانند تربیت شنیداری به کودکان کم شنوا این امکان را می دهد که از باقیمانده قدرت شنوایی خود در مرکز تربیت شنوایی در تهران جهت بهبود درمان های گفتار درمانی برای کودکان کم شنوا استفاده نمایند. مرکز گفتار درمانی کودک کم شنوا دکتر صابر با دو شعبه در غرب و شرق تهران در زمین تربیت شنوایی با ایجاد اتاق تقویت مهارت های شنوایی در این حیطه پیشتاز بوده است.
اصوات فقط از راه هوایی به گوش نمی رسند بلکه با ارتعاش درآوردن جمجمه نیز اصوات را می توان به حلزون گوش منتقل کرد که با گذاشتن دیاپازون مرتعش به ناحیه پیشانی یا پشت گوش انجام می گیرد. اگر انتقال اصوات از راه استخوانی بهتر از انتقال هوایی باشد نشانه ناراحتی های گوش خارجی و یا میانی است و اکثر ناشنوایی های اکتسابی مشکل گوش میانی دارند.
اختلال شنوایی ممکن است مربوط به ضایعات مغزی بر اثر زایمان، یرقان شدید به علت ناهمسانیبعد از تولد و عفونتهای نظیر مننژیت و انسفالیت باشد.RH عامل تقریبا نیمی از علل ناشنواییها عوامل ارثی است و بیش از 90 نوع ناشنوایی ارثی شناخته شده است. 20 درصد کل ناشنوایی های ارثی از راه ارث غالب نوجود می آید در این صورت یکی از والدین ناشنوا هستند و احتمال داشتن فرزند ناشنوا 50 درصد است. ناشنوایی به علت ژن های نهفته 75 تا 80 درصد کل ناشنوایی های ارثی را تشکیل می دهند. در این صورت والدین هر دو حامل ژن نهفته هستند و چون ژن معیوب آن ها تنهاست لذا بیماری در آن ها بروز نمی کند ولی وقتی دو ژن هم ردیف و از یک نوع با هم می شوند بیماری بوجود می آید و احتمال داشتن فرزند ناشنوا برای هر حاملی به نسبت یک به چهار است. منظور ما از اختلالات شنوایی بیشتر کری های کامل از هر دو گوش و همچنین ضعف شدید شنوایی است.
علائم کودکان کم شنوا
افت شنوایی در محدوده ۳۵ تا ۷۰ دسی بل از علایم کودکان کم شنوا می باشد.(وجود میزانی از باقیمانده شنوایی)
ضایعه حسی عصبی یا ترکیبی از ضایعه حسی عصبی و انتقالی.
یکی از علائم کم شنوایی اختلالات زبان دریافتی و بیانی است.
اختلال واجی از دیگر علائم کودکان کم شنوا در زمینه گفتار می باشد.
وجود ویژگی‌های نوایی شامل کاهش سرعت گفتار،الگوهای نامناسب تکیه،تشدید مختل و کنترل تنفسی نامناسب.
عدم توجه نسبت به علائم شنیداری.
اهداف بلندمدت در گفتار درمانی کودک کم شنوا
رفع نیازها و خواسته های ارتباطی در موقعیت های معمول روزمره.
افزایش آگاهی و قدرت تمایز درموردم حرکات مختلف.
کاربرد واژگان کلیدی در ارتباط روزمره.
کاربرد قواعد اجتماعی ارتباط به طور مناسب در تعامل دیگران.
کاربرد مهارت های واجی متناسب با سن در طول مکالمات.
کاربرد زبان اشاره جهت تعامل مناسب با دیگران در موقعیت های روزمره.
مرکز درمان کم شنوایی کوکان- مرکز تربیت شنیداری
آزمون های هنجار شده گفتار زبان را اجرا کنید. آزمون های علائم کودک کم شنوا را برای تعیین همه جانبه نقاط قوت و ضعف گفتار و زبان کودکان کم شنوا به کار گیرید. تکامل گفتار و زبان وی را با هنجارهای رشد و تکامل،فرهنگ و لهجه مقایسه کنید.
قبل از شروع ارزیابی علائم کودک کم شنوا تعیین کنید که شیوه ارزیابی او باید شفاهی باشد و یا با زبان اشاره صورت گیرد،گروه مقایسه ای مناسب را برای آزمون هنجار کودک کم شنوا مشخص کنید،آزمون را در صورت لزوم اصلاح کنید بدون اینکه از هنجارها تخلف شود،اطمینان حاصل کنید که وی دستورات مربوط به انجام آزمون را متوجه می شود،و عوامل حواس پرت کن را در محیط اطراف به حداقل رسانید.
برای تعیین وضعیت واجی کودک کم شنوا یک آزمون واجی و جهت تعیین چگونگی درک دیگران از گفتار وی از یک آزمون میزان وضوح گفتار در گفتار درمانی کودکان کم شنوا استفاده کنید.
هنگام تعامل در فعالیت های مورد علاقه و روزمره کودک کم شنوا یک نمونه ارتباطی که وضعیت متوسطی از او نشان دهد را ضبط ویدیوی کنید، در مرکز تربیت شنیداری الگوهای گفتار و زبان او را مورد تحلیل قرار دهید (برای مثال تعاملات پیش ارادی،ارادی،با حرکات چهره و بدن،اشاره ای یا کلامی با دیگران.)
با والدین،معلم،کمک مربی و دیگر افرادی که به نوعی از نظر آموزشی با کودکان کم شنوا ارتباط دارند و نیز با متخصصین مربوطه مصاحبه کنید تا نقاط قوت و ضعف از نظر آموزشی و اجتماعی مشخص شود.
از اطلاعات مشاهده ای جهت مشخص کردن مهارتهای ارتباطی کودک کم شنوا در کلاس،زمین بازی،بوفه (رستوران) ،محل کار،جامعه،خانه و سایر موقعیت های اجتماعی و آموزشی استفاده کنید.
از والدین اطلاعاتی در مورد مراحل رشد و تکامل کودکان کم شنوا،ویژگی های اولیه ارتباطی،وضعیت درمانی و تاریخچه فعلی،مداخلات گفتار درمانی تخصصی در کم شنوایی،تلاش های ارتباطی در موقعیت های مختلف و ارتباطات خانوادگی و خویشاوندی فراهم کنید.
مهارت های حرکتی- دهانی کودک کم شنوا را ابتدا با مشاهده وضعیت ساختمانی صورت ،لب ها،دندان ها،زبان،نرم کام و سخت کام در جلسات گفتاردرمانی کودکان کم شنوا ارزیابی کنید،چگونگی کاربرد ساختارهای خاصی که برای تولید گفتار و زبان مهم هستند را بررسی کنید،(برای مثال،حرکت و قدرت و میزان بسته شدن لبها،قدرت،چگونگی جلو آمدن،داخل بردن و حرکت به طرفین زبان،یا حرکت نرم کام زمانیکه واج تولید می شود).
کودک کم شنوا را به یک شنوایی شناس ارجاع دهید تا آزمایشات معمول روی او صورت بگیرد، سپس برنامه تربیت شنیداری را با توجه به نتایج طرح ریزی کنید.
ملاقاتی با خانواده و سایر متخصصین ترتیب دهید، ابتدا از اولویت های خدماتی مورد نیاز کودک کم شنوا را تعیین کنید،سپس راهکارهای همکاری در مداخلات گفتار درمانی کودک کم شنوا را مشخص کنید و پس از آن به طور کلی شیوه درمانی مناسب را با توجه به نیازهای وی تعیین کنید مثل برنامه های ارتباطی کلی،شفاهی یا زبان اشاره.
روش مداخله ای را با مشارکت خانواده انتخاب کنید (برای مثال،شفاهی،کلی یا روش اشاره دستی) تابع ایجاد و افزایش مهارتهای ارتباطی کودک کم شنوا کمک شود.
موقعیت های معمول روزمره، واژگان خاص،ساختارهای جمله/ کلمه،و یا موقعیت های کاربردی زبان را بر اساس توانایی شنیداری،سن تقویمی، توانایی واجی یا مهارت های حرکتی،نیازهای مربوط به وضوح گفتار،لهجه،نیازهای ارتباطی اجتماعی،حرفه ای،و یا آموزشی کودک کم شنوا به عنوان اهداف مداخله‌ای در تربیت شنیداری کودک کم شنوا انتخاب کنید،رضایت والدین و معلمین را برای طرح درمان جلب نمایید.
والدین،شنوایی شناس،معلمین،و گفتار درمانی با تشریک مساعی به تشخیص وسیله کمکی مناسب برای موقعیت های مختلف بپردازند و به کودک کم شنوا حفظ و نگهداری این وسایل را آموزش دهند.
وضعیت وسایل کمک شنیداری را قبل از شروع هر جلسه درمانی بررسی کنید.
با کمک شنوایی شناس و یا مشاور گفتاردرمانی کم شنوا به کودک کم شنوا بازبینی معمول وسیله کمک شنیداری را آموزش دهید که متوجه شود آیا کارکرد آن مناسب است و یا اینکه دچار مشکل شده است مثل خالی شدن باتری یا قرارگیری نامناسب قالب .
برای والدین کودکان کم شنوا،معلمین و متخصصین گفتار درمانی کودکان مربوطه ارتباط بین رشد گفتار و زبان و افت شنوایی باسن،وضعیت فیزیکی و شناختی را شرح دهید.
منابع و مراجع مناسبی را در مورد ضایعه شنوایی و اختلالات ارتباطی برای والدین و معلمین کودکان کم شنوا مشخص نمایید.
به والدین و معلمین کمک کنید تا از وسایل کمک شنوایی و تدابیری تربیت شنوایی مثل کمک‌های فرا تخصصی آموزشی و هماهنگ شدن با دوره‌های آموزشی حمایت کنند. تا کودک کم شنوا را قادر سازند با موفقیت از کلاسهای درس مربوط به همسالان عادی خود استفاده کند.
به ایجاد و توسعه گروه‌های اجتماعی که فعالیتهای آنها شامل جلسات همسالان برای فعالیت های تفریحی در ساعات ناهار و بعد از مدرسه باشد،با گفتار درمانی در منزل کمک کنید.
به والدین کودکان کم شنوا آموزش دهید تا بسامد دستورات شان و کنترل کردن موضوعات را کاهش دهند و شروع به کار برد نوعی از زبان متقابل کنند که کودکان کم شنوا را تشویق کنند تا در مکالمات،راهکارهای ارتباطی موثر را به کار گیرند (برای مثال،بسط: نوع کامل تری از گفته کودک را به کار ببرید،برگشت: اطلاع داشتن از گفته های قبلی کودک و سپس به کونهای پرسش کردن که موجب بسط موضوع گردد،یا درخواست موردی: از کودک بخواهید که تکرار کند یا آنچه را که گفته است واضح تر بیان کند.)
از کودک کم شنوا بخواهید که وقتی شما وسیله کمک شنوایی او یا دیگر وسایل کمک شنوایی را روشن یا خاموش می کنید در جلسات گفتاردرمانی علامت بدهد.
در جلسات تربیت شنیداری از کودک کم شنوا بخواهید زمانی را که صدا شروع میشود یا پایان می یابد،علامت بدهد.
در مرکز تربیت شنیداری به کودک کم شنوا آموزش دهید که به صداهای بلند محیطی مثل کوبیدن روی یک سطح سخت یا در زدن پاسخ بدهد.
در جلسات تربیت شنوایی از بازیهایی که تولید صدا و حرکت می کنند استفاده کنید،صبر کنید تا کودک کم شنوا با شما تماس چشمی پیدا کند یا به اسباب بازی نگاه کند. وقتی که او به سمت دیگری توجه کرد،اسباب بازی را خاموش کرده و سپس دوباره آنرا زمانی که کودک کم شنوا مجدداً توجه میکند،روشن کنید.
بعد از توجه کودک کم شنوا به اسباب بازی که حرکت کرده و تولید صدا می کند،اسباب بازی را پنهان کرده یا آن را به پشت سرش ببرید و منتظر بمانید تا او به سمت صدا برگردد،در جلسات تربیت شنیداری ابتدا صدا را بالا ببرید تا پاسخی بگیرید و سپس به تدریج صدا را به کمترین سطح قابل شنیدن برای کودک کم شنوا کاهش دهید.
بعد از انتخاب صداهای محیطی ضبط شده که برای کودکان کم شنوا آشنا هستند،در مرکز تربیت شنوایی دو تا از اصوات را مشخص کنید و سپس به تصاویری که هر کدام از صداها را نشان میدهد،اشاره کنید و سپس از او بخواهید که تصویر درست را بعد از شنیدن اصوات مربوطه نشان بدهید.
آثار روانی مبتلایان به اختلالات شنوایی(ناشوایی- کم شنوایی)
اختلال شنوایی سد بزرگی برای رشد طبیعی گفتار و فعالیت اجتماعی بخصوص فعالیت های مدرسه است. با انکه جامعه به اختلالات شنوایی کمتر از اختلالات بینایی اهمیت می دهد معذالک آثار روانی مبتلایان به اختلالات شنوایی به مراتب بیشتر از آثار روانی مبتلایان به اختلالات بینایی است. کودک ناشنوا بیشتر در معرض اختلالات روانی قرار دارد و حتی ثابت شده که خودکشی در ناشنوایان بیشتر از نابینایان است. مردم همیشه سعی می کنند به نحوی به نابینایان مکم کنند ولی ناشنوایان را مسخره می کنند بیمار می داند که نمی شنود بنابراین وقتی مشاهده می کند که در رفتار اطرافیانش تغییری پیش آمده آنها را به خود نسبت می دهد و همین امر باعث بروز اختلالات روانی در کودک می گردد.در دوران یادگیری مهارتها، کودک ناشنوا مانند کودک نابینا از برقراری رابطه با محیط عاجز است به هر حال قادر به فهم کامل توضیحات اطرافیان و مربیان نیست و نمی تواند نیازهای خود را بیان کند. در این مرحله کودک از آنچه واقعا هست کم هوش تر به نظر می رسد. بعضی ها عقیده دارند در دوران رشد شخصیت که به مرحله عقده ادیپ معروف است کودک ناشنوا فوق العاده حسود می شود. چون کودک خود را از هر نوع ارتباط و مکالمه با دیگران محروم می بیند لذا این امر موجبات حسادت شدید او را نسبت به اطرافیانش که پیوسته با هم در حال ارتباط و گفت و شنود هستند فراهم می آورد. به طور کلی آثار اختلالات شنوایی به صورت واکنش های مختلف در زمینه های فردی، تحصیلی و اجتماعی ظاهر می شود.
در زمینه فردی موجب تاخیر در گویایی و حتی لالی کامل،انزوا طلبی، بدبینی و زودرنجی می شود.
در زمینه تحصیلی موجب تنبلی غیر واقعی و عقب افتادگی های کاذب تحصیلی می شود.
در زمینه اجتماعی مونجر به اختلالات و عکس العمل های غیراجتماعی،ضداجتماعی و حتی انتقام جویی می شود.
اختلالات روانی در مبتلایان به کری نسبی ممکن است به صورت واکنش های پسیکوتیک(هذیان و توهمات گوناگون)، واکنش های نوروتیک ( افسردگی، اضطراب) و اختلالات رفتاری مانند دزدی، دروغ گویی، فرار، مخالفت، طغیان و غیره تظاهر نماید.
سنجش شنوایی
طبق مطالعات ون کاور در انگلستان میانگین سن برای تشخیص ناشنوایان مطلق ده ماهگی و برای ناشنوایان شدید شانزده ماهگی بوده است. بعلت عکس العمل های کودک نسبت به صداهای بلند مانند جاروبرقی، بوق اتومبیل، زنگ درب خانه و یا رادیو و تلویزیون به علت حساسیت بینایی و گیرندگی ارتعاشات، افراد نیمه شنوا مشکوک به نظر نمی رسند. بیش از نیمی از پزشکان نظرات والدین را جدی نگرفته و معتقد به ناشنوا بودن کودک نبوده اند در صورتی که بعدا عکس آن ثابت شده است.
امواج صوتی در حقیقت از تعدادی نوسانات یا سیکلها تشکیل شده است و تعداد این نوسانات یا سیکل ها در ثانیه فرکانس نامیده می شود. هر فرکانس یا سیکل یک واحد هرتز و بیست هرتز یعنی بیست سیکل در ثانیه و حدود شنوایی انسان بطور عادی بین 20 – 20000 است. آستانه شنوایی (حداقل شدت صوت قابل شنیدن) از نظر بین المللی در فرکانس 1000 هرتز تعیین شده است ومسلم است هر چه شدت یا فشار صوتی بیشتری به پرده گوش وارد شود صدا بلندتر شنیده می شود.
واحد دیگر بین المللی (دسیبل) است که به علت نام الکساندرگراهام بل نام گذاری شده است. در سنجش شنوایی آستانه شنوایی در حدود 25-0 دسیبل، طبیعی نامیده می شود. مکالمه عادی بین افراد دارای شدتی برابر 50- 40 دسیبل می باشد و 20 دسیبل برابر است با شدت نجوا کردن.
ناشنوا به کسی اطلاق می شود که 90 تا 95 دسیبل از بالاترین حد شنوایی ممکن را قادر باشد و افراد نیمه شنوا یا سنگین گوش دارای فقدان 40 تا 90 دسیبل از بهترین حد شنوایی هستند. اصواتی که در سنجش شنوایی بکار برده می شود از فرکانس های خالص و فرد می باشد در صورتیکه اصواتی که ما می شنویم از ترکیب چندین فرکانس تشکیل یافته است.
با سنجش شنوایی در کودکان مانند اعمال بازتابی طبیعی که کودک با شنیدن صدا به طرف آن بر می گردد( مانند صدا کردن کودک، صدای ساعت که در 6 تا 12 ماهگی انجام می شود) و همچنین از طریق بازی با کودک در کودکان 2 تا 3 ساله و پاسخگویی کودک به سوالات یا انجام کارهایی که به او گفته می شود. و بالاخره انجام ادیومتری هر گوش بطور جداگانه می توان به میزان شنوایی و یا اختلال آن پی برد.
ادیومتری جدید که از طریق رسم فعالیت های امواج مغزی (الکتروانسفالوگرام) انجام می شود. سنجش دقیقی از شنوایی با کامپیوتر است که حتی در خواب می شود بدون آگاهی کودک مورد استفاده قرار گیرد.
بررسی ها نشان داده که تشخیص ناشنوایی کودک که یک مسئله اساسی و مهم برنامه های آموزشی است همیشه با تاخیر همراه بوده است. تاکنون هیچ کس نتوانسته روشی را برای ناشنوایان بکار برد که برای همه آنها مفید باشد بلکه والدین باید راههای مختلف ارتباطی ناشنوایان را چه در گذشته و چه در حال بشناسند تا بتوانند یک ارتباط کلی، مفید و همه جانبه که هدف اصلی است با کودک ناشنوای خود برقرار نمایند و کودک ناشنوا بتواند یک زندگی اجتماعی نسبتا مستقل و راحت در جامعه برای خود انتخاب نمایند.
برای این کودکان آموزش قبل از دبستان دارای اهمیت حیاتی است که ممکن است کودک را صبح ها در مراکز آموزشی خردسالان آموزش داده و بعد از ظهرها به منزل آورد و یا در مراکز نگهداری و یا جایی دیگر جهت بازی فرستاد.
برنامه قبل از دبستان شامل پیشرفت ارتباط بهتر، نیاز به برخورد اجتماعی با کودکان شنوا و ناشنوا و استفاده از امکانات و خدمات ویژه مانند گفتاردرمانی کودکان کم شنوا، تربیت مسئولان و مشاوره با خانواده هاست که کودک ناشنوا مجبور می شود تجارب لازم و مورد نیاز را در را در محدوده زمانی کوتاه و زودگذر سریعا بدست آورد.
کودکان برای برقراری ارتباط و استفاده از سایر اعضای بدن خود ناراحت نمی شوند و براحتی با ایجاد اشاره، مطالب خود را بیان می کنند. روش آموزش ارتباط کلی و مقایسه آن با روشهای دیگر مانند لب خوانی، اشارات و هجی کردن نشان داده است که روش ارتباط کلی از مزیت خاصی برخورد دار بوده است. گزارشات موریس ویس ، گودوین، آرنولد و ترمبلی و توأم کردن ارتباطی کلی و بازی کودکان مختلط شنوا و ناشنوا نیز حاکی از آنست. کودکان ناشنوا احتیاج دارند با کودکان و بزرگسالان شنوا و ناشنوا هر دو گروه ارتباط داشته باشند. در مراکز آموزشی بهره گیری یک کودک ناشنوا ارتباط با کودکان و کارکنان شنواست که می تواند با زبان اشاره ای با آن ارتباط برقرار نمایند و همچنین حضور یک یا چند ناشنوای بزرگسال که از اشارات استفاده می کنند قدرت ارتباطی کودک را بالا می برد. در این مراکز ابتدا سمعک کودک کنترل می شود بعدا کودک با دوستان ناشنوا مشغول بازی می شود و سپس در یک جلسه درسی به مدت 10 دقیقه به طور انفرادی با معلم خود آموزش ارتباطی برقرار می کند بدنبال آن فعالیت های هنری مانند رنگ، چسب کاغذ، مقوا، نقاشی،بازی با قطعات، ساختمان سازی و … شروع می شود که کودک رقابت های لازم را با دیگر کودکان فرا می گیرد. برنامه پیاده روی در فضای آزاد و اطراف مرکز که کارکنان مرکز فرصت و وقت نظافت را داشته باشند انجام می گیرد. پس از برگشت وقت ناهار فرصت مناسبی برای آموزش و تبادل اشارات جدید بین کودکان شنوا وناشنوا و کارکنان و نشان دادن نقطه نظر و کنجکاوی ها قبل از رفتن به منزل است. به عبارت دیگر برنامه های آموزشی قبل از دبستان برای کودک ناشنوا و کم شنوا آموزش فعال در زمینه های ذهنی، اجتماعی، زبانی، هوشی فراهم می آورد و این برنامه هاروزانه بین 2 تا 4 ساعت برای کودکان 3 تا 5 سال ارائه می شود. این برنامه ها می تواند در مرکز نگهداری شبانه روزی و یا نیمه وقت باشد.
نکات آموزشی در مرکز تربیت شنوایی و گفتاردرمانی کم شنوایی
یک گفتاردرمانی کودکان کم شنوا نکاتی را برای آموزش به این کودکان برای شما توضیح می دهد.
به کودک کم شنوا آموزش دهید که عباراتی را که می‌شنود با اشاره کردن یا حرکات بدنی و چهره نشان بدهد (مثال: بای بای،من گرسنه ام،یا بیشتر.)
در جلسات گفتار درمانی کودک کم شنوا به والدین بیاموزید که از طریق بیان عبارات در طی مکالمات روزانه به کودک کم شنوا کمک کنند تا این عبارات را بشنود. (برای مثال به والدین آموزش دهید که دائماً هنگام توپ بازی بگویند،توپ را پرت کن.)
کلمات و عباراتی را انتخاب کنید که کودک کم شنوا در کلاس هایش به آنها نیاز دارد،تصاویری تهیه کنید که گفتار ارائه شده را نشان دهد و در گفتار درمانی کودکان کم شنوا به کودک کم شنوا بیاموزید که با دقت گوش دهد تا تصویر را با آنچه که می شنود تطبیق بدهد. (برای مثال،کیف،لیف،یا موش،گوش.)
به کودک کم شنوا،والدین،خواهران و برادران و سایر افرادی که در زندگی کودک کم شنوا نقش دارند بیاموزید که از اشارات ارتباط دستی استفاده کنند،ارتباط برای نیازها و خواسته ها و سپس برای افراد و اشیا دارای اهمیت در زندگی معمول روزمره وی،و در نهایت به افزایش کاربرد خزانه واژگان و نحوه مورد نیاز بپردازید.
در مرکز تربیت شنیداری از همسالان کودک کم شنوا بخواهید که در بازی و تعامل با او ای بر اساس قاعده ای مشخص و با مهارت،از علائم استفاده کنند.
اشارات دستی را در جلسات گفتار درمانی کودک کم شنوا به کار بگیرید تا مهارت های ارتباطی کودک کم شنوا به صورت همه جانبه بهبود یابد.
واژگانی را به کودک کم شنوا آموزش دهید که معمولاً در دستورات نوشتاری و شفاهی به کار می رود (برای مثال،بالا،پایین،قبل،یا اول) این کار را از طریق تمرین این کلمات با حرکات بدنی و فعالیت هایی با استفاده از کاغذ و قلم انجام دهید.
بازی دستور بازی را از طریق کاربرد دستورات یک یا دو یا سه مرحله ای ( برای مثال،دست چپت را روی شکمت بگذار دست راست را روی سرت بگذار. ورم روی پای چپ ضربه بزن.) و در ابتدا با یا سه و در ابتدا با نشانه های بینایی به کار بگیرید با کودک کم شنوا به موقعیت های بزرگتری دست یابد.
به والدین در جلسات تربیت شنیداری راهکارهایی را بیاموزید تا در طول فعالیت های روزمره و در موقعیتهای مختلف کودک خود را در معرض واژگان جدید قرار دهند (بیش از برای مثال گفته های کودک کم شنوا را با اطلاعات معنایی دیگری توسعه دهید،گفته های او را از نو بسازید و تبدیل به نوع جدیدی از گفته کنید،یا از گفتار موازی استفاده کنید به این صورت که در طی فعالیت او گفته ها به وی ارائه شود.
به کودک کم شنوا کمک کنید که دفترچه مرجعی از واژگان داشته باشد که شامل کلمات مورد نیازش در مورد موضوعات تحصیلی یا موقعیت های حرفه‌ای باشد،در ابتدا به او بیاموزید که تعاریف را از کلمات به گونه ای ساده بنویسد و سپس به او کمک کنید تا این کلمات را در موقعیت های مختلف شفاهی یا متون نوشتاری به کار بگیرد.
برای ایجاد مهارت های اولیه داستانگویی والدین او را به سه بحث در مورد وقایع گذشته و آینده زندگی اش در طول تعاملات روزمره سوق دهید یا از تصاویری استفاده کنید که او را در فعالیتهای مهم و مختلف،(برای مثال جشن تولدها،تعطیلات،یا مسافرت ها نشان می دهد.
به کودک کم شنوا کمک کنید تا توالی فعالیتهای روزمره را بیاموزد و در مورد آنها بحث کند،کتابی از فعالیت های روزمره تهیه کنید که زمان فعالیت ها را در طول روز مشخص کند،به او بیاموزید که آنچه را که انجام داده یا در آینده انجام خواهد داد شرح بدهد.
برای کودکان کم شنوا خردسال،به والدین بیاموزید که گفته‌های آنها را به صورت عادی و طبیعی در مکالمات روزمره با اضافه کردن ساختارهای پیچیده تر نحوی توسعه دهند(برای مثال وقتی که او می گوید: کیف مامان کجا؟ ،بگویید کیف مامان کجاست؟.)
اجزای مختلف گفتار را روی کارت‌هایی بنویسید ( برای مثال، عبارات اسمی و فعلی،عبارات مصدری،بندهای موصولی و عبارات همراه با حرف اضافه)،به کودک کم شنوا آموزش دهید که اجزای مختلف گفتار را جهت بیان جملات پیچیده به کار بگیرد.
برای کودکان کم شنوا بزرگتر،تکالیف نوشتاری مدرسه را به کار بگیرید تا به آنها در ارزیابی ساختارهای نحوی ( برای مثال،استفاده از علائم نوشتاری در متون) و افزایش عبارات اسمی و فعلی،موصولی و انواع مختلف عبارات و بندهای پیچیده کمک کند.
درمرکز تربیت شنیداری به کودک کم شنوا بیاموزید که مهارت های واجی را به کار بگیرد به گونه ای که قادر به تعامل موثر در موقعیت های روزمره باشد.
در ابتدا،در برنامه های تربیت شنیداری به کودک کم شنوا کمک کنید تا تشخیص دهد چه زمانی صحبت های گوینده را نمی شنود یا درک نمی‌کند و سپس به او بیاموزید که در موقعیتهای مختلف زبان مناسب را برای درخواست از دیگران جهت وضوح مواردی از مکالمه که متوجه نشده است به کار گیرد. (برای مثال،بیان: چی؟من متوجه نشدم،یا ببخشید،نشنیدم چی گفتید.)
بعد از آن که به صورتی هدفمند اطلاعات ضروری مورد نیاز برای کامل کردن یک فعالیت ناآشنا (برای مثال،بنا کردن یک ساختمان،شیرینی پختن،یا انجام یک پروژه هنری) را در اختیار کودک کم شنوا قرار ندادید،تلاش کنید که کودک کم شنوا بیان کند متوجه منظور نمی شود و سپس توضیح بیشتری بخواهد (برای مثال،شما از من می خواهید که چه کار کنم؟ ،این چطور آماده می شود؟یا، این کجا میرود؟.)
در گفتار درمانی کودک کم شنوا از ایفای نقش استفاده کنید تا مهارت های مکالمه ای (برای مثال معرفی خود،حفظ و نگهداری یا تغییر موضوع،رعایت ادب،صداقت و در نظر گرفتن مناسبت‌ها و ارتباطات) در مورد نیاز کودک کم شنوا در موقعیتهای اجتماعی خاص را آموزش دهید.
آموزش دانش آموزان ناشنوا و کم شنوا
آموزش دانش آموزان ناشنوا احتیاج به روشهایی دارد که لازمه زبان و گفتار نیست ولی دانش آموزانی که ناشنوایی مختصری دارند و دارای رشد گفتار هستند احتیاج به تسهیلات آموزشی مخصوصی دارند. مربی و آموزگار با تخصص و آموزشی که در این مورد دیده و کمک از گفتاردرمانی کودکان کم شنوا، باید فعالیت خود را به نحوی تنظیم کند که کودک بتواند با دیگران ارتباط عادی برقرار نماید. آموزش شنوایی، لب خوانی و صحبت و هجی با حرکات انگشتان به جای حرکات زبان یا انگشت خوانی روشهایی هستند که مورد استفاده قرار می گیرند.
آموزش شنوایی: آموزش شنوایی شامل 3 مرحله است: در مرحله اول آموزگار باید اطمینان داشته باشد که کودک به اصوات مختلفی که در محیطش وجود دارد آگاهی دارد و به عبارتی دیگر رشد آگاهی به وجود صداها باقی است. در این مرحله کودکانی که اختلال شنوایی شدید دارند باید از سمعک برای کمک به شنوایی استفاده کنند. کودکانی که از ابتدا از وسایلی برای کمک به شنوایی استفاده نکرده اند بعد از مدت ها که از سمعک استفاده می کنند مشکل بزرگی برای تحمل و نگهداری سمعک داشته و اکثرا صداهایی را که می شنود عینا همان صداها را تکرار می کنند. بدین جهت طرفداران این روش استفاده از وسایل کمکی را هرچه زودتر توصیه می کنند که کودک از همان ابتدا به عملکرد صداهای محیط اطراف خود آگاهی داشته باشد.
مرحله دوم موقعی شروع می شود که کودک آگاهی از وجود صدا در اطراف خود را احساس کند و معمولا سن شروع این مرحله در 3 سالگی است در این مرحله کودک باید صداهایی را که قبلا ضبط شده و با تصاویری به او نشان داده می شود مطابقت داده و بیان کند. و به عبارتی دیگر رشد و توانایی تشخیص و جداکردن صداهای محیطی را داشته باشد. مثلا وقتی تلفن زنگ می زند به کودک نام تلفن گفته می شود و به او نشان داده می شود که این شکل تلفن است که به این نوع زنگ می زند و این عمل چندین بار تکرار می شود.سپس به کودک گفته می شود که به تصویر نگاه کند هر وقت که تلفن زنگ زد آن را نشان دهد بعدا صداهای مختلف در محیط اطراف کودک مانند (سگی که پارس می کند) یا (آژیر اتومبیل آتش نشانی ) به کودک نشان داده می شود و کودک در موقع صداهای هر کدام به طور جداگانه به آنها اشاره می کند و یا اسم آن را می برد.
در مرحله سوم وقتی کودک قادر به درک و اختلاف صداهای محیط خود شد باید به تشخیص اختلاف صداهای صحبت افراد آموزش داده شود. با توجه به عوامل متعددی که در طرز بیان و صحبت افراد وجود دارد این مرحله باید با دقت بیشتری انجام گیرد و اختلاف در طرز بیان افراد مختلف برای این کودکان همیشه مسئله ساز بوده است. بهترین روش این است که از کودک خواسته شود ابتدا صدا را گوش کند و آن را عینا تکرار نماید. ابتدا باید از صداهای با طنین کم و بعدا تدریجا صداهای با طنین عادی و بالا جهت یادگیری کودک بکار برده شود. توأم کردن گوش دادن و تکرار کردن کمک بیشتری در تشخیص و اختلاف صداها کرده و نتیجه بهتر و سریع تر عاید می شود.
گفتار خوانی یا لب خوانی: لغتی رایج و مصطلح است و در آموزش کودکان ناشنوا به کار می رود. کودک با نگاه دقیق به حرکات لب های صحبت کننده متوجه منظور او می شود و با او ارتباط برقرار می کند. این روش به دو طریق انجام می گیرد:
نوع اول روش تجزیه ای است که در آن تاکید بر آموزش هجی و سیلاب کلمات (قطعات کوچک کلام) و سپس تشخیص حروف الفبا وقتی که در جمله ای گفته می شود می باشد.
نوع دوم روش ترکیبی است که در اینجا تاکید بر داشتن معنای صحبت است بدون اینکه حروف الفبا و صداهای کلمات جدا جدا در نظر گرفته شده است.
ساندرز در سال 1982 برای این نوع آموزش 3 روش مختلف پیشنهاد کرده است:
روش اول حرکاتی که از محیط می رسند و در آن ارتباط برقرار می شود مانند نشان دادن تصاویر، مناظر و عکس و سوال درباره آنها (رشد آگاهی از اصوات).
روش دوم حرکاتی هستند که ارتباط مستقیم با پیغام داده شده دارد بدون اینکه صحبتی کرده شود مانند قیافه گرفتن، اخم کردن، خندیدن، طنین زیر و بم صداها که مقصود صحبت را بدون گفتن مشخص می کند (تشخیص اصوات محیطی)
روش سوم حرکاتی که مستقیما با نحوه صحبت وصدا ارتباط دارد مانند طرز باز و بسته کردن لب، چانه، چرخانیدن زبان، چگونگی حرکات، سرعت و شمردگی در تلفظ تمرکز حواس و دقت کودک که نقش مهمی را در این مرحله بازی می کند. (تمیز اصوات گفتاری)
انگشت خوانی یا صحبت با حرکات انگشتان دست: از زمان سقراط و قرن سوم برای ناشنوایان مرسوم بوده است. این روش را اگرچه فاقد محتوای گرامری می دانستند ولی از سال 1970 مجددا بعنوان روش مفیدی بکار گرقته شد. در این روش حرکات و تکان دست و انگشتان بجای حرکات و تکان زبان بکار می رود و در حقیقت هر حرکت انگشت یاانگشتان به عنوان ایراد یک حرف از حروف الفبا می باشد. در صورتی که روش های گفتارخوانی و انگشت خوانی بطور توأم بکار برده شود روش ارتباط کل نامیده می شود.
اخیرا با پیشرفت تکنولوژی روش های جدید برای ناشنوایان پیدا شده که آنها را با دنیای بیرون براحتی ارتباط می دهد. آموزش با کامپیوتر، برنامه های تلویزیونی با زیرنویستلکس، دستگاه تلفن که صحبت به نوشته تبدیل می شود و فرد ناشنوا آن را می خواند. روش اخیر ارتباط فرد ناشنوا را با ناشنوایان دیگر و یا سایر افراد برقرار می کند. قرار دادن سمعک های مخصوص و جدید در پشت گوش و مجرای گوش و حتی اخیرا در داخل گوش که با عمل جراحی از پشت گوش انجام می گیرد.
طبق آمار 79 درصد دانش آموزان ناشنوا گاهگاهی و 67 درصد همه وقت از سمعک در کلاسهای درس استفاده می کنند و مصرف سمعک های خیلی کوچک و ترانزیستوری و پشت عینک طبق عقیده ساندرز در 15 سال اخیر پنج برابر شده است.
دانش آموزان مبتلا به اختلالات شنوایی ممکن است در مدارس عادی تحصیل کنند و یا به علت شدت ناراحتی در مدارس شبانه روزی ناشنوایان به سر برند. ناشنوایانی که در کلاس های عادی با شاگردان شنوا تحصیل می کنند باید از آموزش خاصی که آموزگار و گفتاردرمانی کودکان کم شنوا برای آنها تهیه دیده استفاده کنند و برنامه ها طوری تنظیم شود که کودک ارتباط عادی با دیگران برقرار کند و دروس را متوجه شده و در سوال و جواب اشکالی نداشته باشد.
سوالات متداول:
آیا کودکان با اختلال شنوایی می توانند در مدارس عادی تحصیل کنند؟
بله، اما تمام کودکان با اختلال شنوایی نمی توانند در مدارس عادی تحصیل کنند و این مورد به شدت کم شنوایی کودک بستگی دارد.
2. در چه سنی باید کودک را برای سنجش شنوایی به شنوایی سنجی ببریم؟
همه کودکان در بدو تولد از نظر سلامتی شنوایی مورد بررسی قرار می گیرند، اما پس از آن اگر احساس میکنید کودک شما به محرک های شنوایی پاسخ نمی دهد، حتما تا 6 ماهگی برای انجام شنوایی سنجی اقدام نمایید.
3.آموزش کودکان کم شنوا و گفتاردرمانی آنان از چه سنی باید شروع شود؟
پاسخ این سوال بسیار قابل اهمیت است. هر چه کم شنوایی کودک زودتر تشخیص داده شود و کلاس های آموزشی و گفتاردرمانی زودتر آغاز شود پیشرفت کودک به همان میزان بیشتر خواهد بود. پسدر اولین زمان ممکن اقدام نمایید.
یکی از مشکلات بیماران ضربه مغزی و آسیب مغزیمشکلات گفتار درمانی است. علائم ضربه مغزی بر گفتار تاثیر مهمی در اعتماد به نفس بیمار و توانایی ارتباط و استقلال بیمار دارد. گفتار درمانی ضربه مغزی از موارد مهم در درمان بیماران ضربه مغزی می باشد. تشخیص ضربه مغزی و محل خونریزی مغزی و میزان آسیب مغزی که بیمار با آن مواجه می باشد در روند گفتار درمانی برای ضربه مغزی موثر است. بهترین مرکز گفتار درمانی برای ضربه مغزی در تهران زیر نظر دکتر صابر به ارائه خدمات گفتاردرمانی در زمینه مشکلات بلع، روانی گفتار، کاهش حساسیت های حسی داخل دهانی و… توسط گفتار درمانان متخصص ضربه مغزی می پردازد. خدمات گفتاردرمانی ضربه مغزی در منزل در کنار امکانات پشرفته مرکز برای تکمیل روند درمان بیماران موثر می باشد.
علائم ضربه مغزی
مدارک مستند حاکی از آسیب مغزی.
اشکال در حفظ آگاهی و یا توجه از علائم ضربه مغزی می باشد.
از دیگر علائم ضربه مغزی،اشکال در کارکردهای اجرایی رفتار سازمان یافته و هدفمند.
وجود نام پریشی.
فقدان وضوح گفتار مرتبط با نقایص تنفسی،تولیدی و یا تشدیدی.
مقایسه درک شنیداری و خواندن (زبان پریشی درکی).
نقایص بیان کلامی و نوشتاری ( زبان پریشی بیانی).
از دیگر علائم ضربه مغزی اشکال در بلع.
تحریک پذیری و قضاوت ضعیف در موقعیتهای اجتماعی.
اهداف گفتار درمانی برای ضربه مغزی و آسیب مغزی
آگاهی از محرکات حسی و فراگیری توجه به آنها.
ایجاد و افزایش راهبردهای غلبه بر نقایص حافظه بلند مدت و کوتاه مدت توسط گفتار درمانی ضربه مغزی.
ایجاد و افزایش گفتار واضح و قابل فهم در مکالمه با تکنیک های گفتار درمانی در ضربه مغزی.
بهبود بازیابی کلمه در مکالمه.
کمک به شرکت در مکالمات پرمحتوا و پیوسته توسط گفتار درمانی ضربه مغزی.
گفتار درمانی برای ضربه مغزی به ایجاد و افزایش راهبردهای سازمان بندی و استفاده از اطلاعات برای حل مشکلات روزمره کمک می کند.
ایجاد و افزایش بینش واقع بینانه نسبت به نقاط ضعف و قوت خود.
ساختن محیط زندگی مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان توسط والدین و مراقبین،به گونه‌ای که مهارت های جهت یابی و حافظه وی حفظ شود.
واقعی شدن انتظارات والدین و مراقبین درباره مهارت های شناختی-ارتباطی افراد ضربه مغزی و همکاری با گفتاردرمانی ضربه مغزی و سایر متخصصین جهت ایجاد و افزایش راهبردهای درمانی موثر.
فعالیت های مرکز گفتار درمانی در آسیب مغزی
با تیم پزشکی درباره تشخیص بیماری،تاریخچه پزشکی،درمان های قبلی و ظرفیت توانبخشی مراجعه آسیب مغزی در بزرگسالان گفت و گو کنید.
ارزیابی گفتار و زبان توسط گفتاردرمان ضربه مغزی را با تمرکز بر زمینه‌های دچار نقص مرتبط با ضربه وارده به سر (مثل توجه،جهت یابی،حافظه،مهارت های کلامی،تصمیم گیری های اجرایی و مهارت های حل مسئله) انجام دهید.
به طور دوره ای،همزمان با پیشرفت افراد ضربه مغزی،مهارت های ارتباطی آنها را با استفاده از شیوه های ارزیابی غیر رسمی مانند مشاهده نیازهای ارتباطی آنها در موقعیتهای مختلف توسط گفتار درمانی ضربه مغزی،مستند کنید و آزمون های مشارکتی را در فعالیت های روزانه با همکاری افراد ضربه مغزی،خانواده و مراقبین او را هدایت کنید تا نقاط ضعف و قوت شناختی-ارتباطی آنها و مشکلات گفتاری ضربه مغزی مشخص گردد.
ابتدا با مشاهده ساختار قابل رویت صورت، لب ها،دندان ها،زبان،سخت کام و نر مکان افراد ضربه مغزی و سپس ارزیابی چگونگی استفاده از ساختارهای ویژه و مهم برای تولید گفتار و زبان (مثلاً حرکت،قدرت و بسته شدن لب ها ، قدرت،جلو آوردن ،عقب و به طرفین بردن زبان،یا حرکت نرمک آن در زمان تولید واج ( a ) عملکرد دهانی- حرکتی آنها را در گفتار درمانی آسیب مغزی ارزیابی کنید.
غربالگری شنوایی تون خالص افراد ضربه مغزی را در فرکانس‌های 500 ، 1000، 2000 و 4000 هرتز و شدت 20 دسی بل هدایت کنید.
در صورتی که نتایج غربالگری شنوایی نیاز به ارزیابی بیشتر را نشان دهد،مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان را برای ارزیابی کامل به شنوایی شناس ارجاع دهید.
برای طراحی برنامه گفتار درمانی منطبق با نیازهای ارتباطی افراد ضربه مغزی،اطلاعات مربوط به سطح آموزشی،شغل و پیچیدگی ارتباط کلی وی را از اعضای خانواده و در صورت اقتضا ،از خود افراد ضربه مغزی جویا شوید.
همزمان با پیشرفت افراد ضربه مغزی،جلسات منظمی را با حضور خانواده،مراقبین وی و سایر متخصصین مرتبط برای گسترش و بهبود راهبردهای درمانی مشارکتی برای مشکلات گفتاری ضربه مغزی برگزار کنید.
بر مبنای نیاز ارتباطی شناختی،زبانی،شغلی و اجتماعی افراد ضربه مغزی،موقعیتهای ارتباطی ویژه را به عنوان هدف جهت مداخله گفتار درمانی انتخاب کنید.
در مرکز گفتاردرمانی در تهران برای آسیب مغزی با قرار دادن محرک در حوزه بینایی افراد ضربه مغزی و حرکت دادن سر او با دست و ارائه راهنمای کلامی (نگاه کن) برای تلاقی نگاه مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان با محرک،به وی بیاموزید که توجه خود را متمرکز کند،به تدریج راهنمای فیزیکی را حذف کنید تا زمانی که افراد ضربه مغزی بتوانند فقط با راهنمای کلامی یا حرکات بیانگر به آن فعالیت نگاه کنند.
با قرار دادن یک زمان سنج که در فواصل مشخص بین یک فعالیت زنگ بزند و با آموزش افراد ضربه مغزی برای حفظ توجه‌اش در فواصل زمانی در مرکز گفتار درمانی ضربه مغزی،به او کمک کنید که توجه اش را به مدت طولانی تری حفظ کند،چنانچه مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان علائم حواس‌پرتی را نشان داد،مجدداً توجه او را به سمت محرک جلب کنید.
در گفتار درمانی در منزل استفاده از راهبردهای خود کنترلی را برای تداوم انجام یک فعالیت به مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان آموزش دهید (مثل تمرین پرسش های خود هدایت گر) تا مجدداً توجه افراد ضربه مغزی به آن فعالیت جلب شود (مثلاً من چه کار کنم؟ بی هدف هستم؟چه کار باید بکنم؟)
عکس اعضای خانواده افراد ضربه مغزی و اطرافیان نزدیک او،از جمله کارکنان مرکز گفتار درمانی ضربه مغزی،را تهیه کنید،نام فرد مورد نظر و نسبت با افراد ضربه مغزی را بنویسید،عکس ها و نوشته ها را در دفتری به صورت طبقه بندی شده بچسبانید (مثلا اعضای خانواده ، دوستان، کارکنان ) و زمانی که راجع به این افراد با وی صحبت می کنید، به عکسها اشاره کنید.
از مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان بخواهید زمانی که با افراد مختلف روبرو می شود،نوع آنها را بیان کند،برای سهولت تشخیص او را راهنمایی کنید(مثلاً پرستار تو اینجاست،اسمش چیه؟)
با اطمینان از اینکه افراد ضربه مغزی دارای ساعت مچی و ساعت (دیواری) با شماره های بزرگ (درشت) در اتاقش هست،برای تشویق او به درک صحیح زمان،او را به استفاده خود انگیخته از ساعت ترغیب کنید،در طول جلسه از او بخواهید به زمان توجه داشته باشد و در صورت عدم درک صحیح زمان،او را تشویق کنید.
برای اتاق افراد ضربه مغزی یک تقویم دیواری و یک تقویم جیبی قابل حمل هم برای خود او تهیه کنید،از وی بخواهید که هر روز،روی تاریخ روز قبل خط بکشد و تاریخ فعلی را به او یادآوری کنید (دیروز چهارشنبه دهم بود. امروز پنجشنبه یازدهم است.) به افراد ضربه مغزی آموزش دهید برای بخاطر آوردن روزها،در فواصل مختلف به تقویم رجوع کند.
برای کمک به درک صحیح روزهای هفته،رویدادهای مهمی را که به طور ثابت در طول هفته برای افراد ضربه مغزی اتفاق می‌افتند،انتخاب کرده و آنها به عنوان شاخص روزهای مورد نظر استفاده کنید (مثلاً دیروز به استخر رفتیم. رفتن استخر روز سه شنبه بود. پس امروز باید چهارشنبه باشد.)
همراه با مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان،برنامه‌ای از فعالیتهای روزانه تهیه کنید که زمان،مکان و افراد مورد نظر را در بر بگیرد،برنامه گفتار درمانی را با افراد ضربه مغزی تمرین کنید و در صورت لزوم او را راهنمایی کنید. به تدریج تعداد راهنمایی ها را کم کرده تا او قادر به استفاده خود به خودی از برنامه با حداقل راهنمایی گردد.
راهبردهای جبرانی حافظه کوتاه مدت (نظیر تهیه فهرست باید ها،نگهداری پرونده اسامی مهم،نصب نشانه در مکان های مشخص،در دسترس قرار دادن اشیا محیطی مورد نیاز به طور ثابت و قابل تشخیص) را به افراد ضربه مغزی آموزش دهید.
از دیگر مشاوره های مرکز گفتار درمانی ضربه مغزی، از طریق رفت و آمدهای مکرر به نقاط مختلف،افراد ضربه مغزی را با محیط محل اقامت آشنا کنید تا محله های مهم (مانند ایستگاه پرستاری،سالن تلویزیون،اتاق غذاخوری) را برای تقویت حافظه نشانه گذاری کند.
نقشه ای از طبقات برای مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان تهیه کنید تا در دفتری جیبی خود قرار دهد. زمانی که آشنایی افراد ضربه مغزی با محیط زندگی خودش افزایش یافت،از او بخواهید مسیر قسمت یا بخش خاصی را با استفاده از نشانه گذاری قبلی و نقشه طبقات نشان دهد تا او را به قسمت مورد نظر هدایت کند.
با الگو دهی و متناسب با سطح توانایی افراد ضربه مغزی در پردازش اطلاعات،از او بخواهید دستورات شما را اجرا کند،از دستورات یک مرحله ای آغاز کنید و به تدریج،زمانی که موفقیت او به 90 درصد رسید،دستورات دو مرحله ای را ارائه دهید.
در جلسات گفتار درمانی برای آسیب مغزی تعداد مراحل دستورات را افزایش دهید و به تدریج الگودهی را حذف کنید تا زمانی که افراد ضربه مغزی بتوانند دستورات چند مرحله ای را فقط با محرک کلامی انجام دهند،تلاش و موفقیت آنها را تقویت کنید.
تکالیف نوشتاری که فعالیت چند مرحله ای را شامل می شود به مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان بدهید (مثلاً درختکاری در باغ یا به هم زدن تخم مرغ) به طوری که مراحل آن بدون ترتیب باشد،از او بخواهید که این مراحل را به طور صحیح مرتب کند.
فعالیتی از زندگی روزمره ترتیب دهید که افراد ضربه مغزی مراحل آنرا با نظم صحیح انجام دهد (مثلاً اصلاح کردن صورت یا آماده کردن عصرانه)،در صورت نیاز او را راهنمایی کنید (اول چه کار باید بکنی؟،بعداً چی میشه؟) ،به محض پیشرفت افراد ضربه مغزی،راهنما ها را حذف کنید.
از طریق اجرای فعالیتهای نامیدن در پاسخ و ارائه تصویر همراه با جمله سوالی باز- انتها ( تو می نویسی با …؟) به افراد ضربه مغزی کمک کنید تا مهارتهای واژه یابی خود را بهبود ببخشد،از او پاسخ تک کلمه ای بخواهید.
با نشان دادن تصویر به مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان و پرسیدن (این چیه؟) فعالیتهای نامیدن در مواجهه را اجرا کنید،در صورت لزوم،تصویر را توصیف کرده و یا واجب اول آن را به عنوان راهنما بیان کنید.
یک طبقه کلامی وسیع (مثل حیوانات) را به افراد ضربه مغزی ارائه کنید و از او بخواهید هر چقدر میتواند از آن طبقه نام ببرد.
در گفتار درمانی آسیب مغزی، اجزا تشکیل دهنده یک طبقه کلامی را به افراد ضربه مغزی عرضه کنید و از او بخواهید نام آن طبقه را بیان کند (مثلاً برگ، شاخه و پوسته مربوط به چی هستند؟ « درخت» .
با مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان بر روی علامت دست گفتار درمان توافق کنید (مثلاً بالا بردن دست برای نشان دادن،توقف صحبت) که به وی نشان دهید گفتار او نامربوط است،زمانی که گفتاردرمان علامت می دهد،افراد ضربه مغزی گفتار خود را قطع کرده منتظر دستور مجدد می مانند.
به مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان اجازه دهید که به نمونه ضبط شده گفتار خود انگیخته اش گوش کند و با این کار آگاهی او از فقدان تمرکز بر روی گفتارش را افزایش دهید،در ثبت موارد انحراف از موضوع اصلی به افراد ضربه مغزی کمک کنید.
با استفاده از بازی های صفحه ای (تخته ای) ،پرسش و پاسخ را تمرین کنید،نوبت گیری موفق افراد ضربه مغزی در مکالمه را تقویت کنید و در صورت ناتوانی در نوبت گیری،او را مجددا راهنمایی کنید.
مصاحبه هایی نمایشی ترتیب دهید که در آن،افراد ضربه مغزی از گفتار درمان درباره کار،علائم و خانواده‌اش سئوال می کند،نقشه ها را عوض کنید،افراد ضربه مغزی را راهنمایی کنید که از تبادل اطلاعات محاوره‌ای در گفتار درمانی آسیب مغزی به طور مناسب استفاده کند.
کاربرد بیانات کلیشه‌ای در مکالمه را به افراد ضربه مغزی آموزش دهید تا در حفظ موضوع به او کمک کند (مثلاً متوجه شدی چی گفتم؟ ،گفتی…؟ ،«درسته؟»
ترتیب ملاقات مراجعه آسیب مغزی در بزرگسالان با سایر مراجعین آسیب مغزی ناشی از ضربه یا دیدن نوار ویدیویی آنها را بدهید،درباره مشکلات گفتاری سایر بیماران ضربه مغزی بحث کنید،توجه افراد ضربه مغزی را به رفتارهای هدف جلب کنید تا زمانی که او بتواند آنها را به طور صحیح مشخص کند.
از افراد ضربه مغزی بخواهید با مشاهده نوار ویدیویی خودش،هر گونه تشابه بین مشکلات خود و دیگر افراد ضربه مغزی را ثبت کند،هنگام مشاهده مجدد نوار،توجه وی را به مشکلات و نقاط قوت ارتباطی جلب کنید.
از مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان بخواهید فهرستی از نقاط قوت و ضعف ارتباطی خود تهیه کند،با او در جلسات گفتار درمانی برای ضربه مغزی درستی موارد ثبت شده به عنوان شاخص خوداگاهی بحث کنید.
موقعیت های دشوار زندگی روزمره را نقش بازی کنید،افراد ضربه مغزی را از طریق فرایند کسب و سازماندهی اطلاعات مرتبط،تشخیص و ارزش گذاری گزینه ها،و ایجاد و اجرای طرح،در حل مسئله راهنمایی کنید.
از مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان بخواهید شرح دهد که چگونه یک مسئله روزمره (مثلاً شستن ظروف) را از آغاز تا پایان حل میکند،فهرست مراحل انجام فعالیت فوق را بنویسید (مثلاً برداشتن ظروف کثیف از روی میز و بردن به ظرفشویی،خیس کردن ظروف و قراردادن آنها در ماشین ظرفشویی (یا شستن آنها با دست)،قرار دادن ظروف تمیز و خشک در کابینت)،برای شروع و تکمیل موثر تکلیف،او را تشویق کنید.
به افراد ضربه مغزی آموزش دهید پس از خواندن متن با صدای بلند برای گفتار درمان،منظور اصلی و ثانویه آن را بیان کند،از او بخواهید که زیر این موارد خط بکشد یا آنها را برجسته کند.
پس از آن که مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان متن فوق را برای خودش خواند،از او بخواهید با استفاده از راهنماهای برجسته موجود در متن،اطلاعات مهم آن را بازگو کند.
استفاده از جدول برای ثبت ماهیت گردش،اشخاص همراه و زمان آن را برای کمک به افراد ضربه مغزی در بازگویی ملاقات‌ها و گردش هایش در مرکز گفتار درمانی ضربه مغزی به او آموزش دهید،در گردش ها با افراد ضربه مغزی همراه شوید و نحوه به کارگیری جدول را تا زمانی که به طور مستقل بتواند از آن استفاده کند،توضیح دهید.
از مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان بخواهید با استفاده از جدول راهنما،یکی از گردش های اخیرش را بازگو کند (مثلاً رفتن به مرکز خرید یا یک ملاقات خانگی) در صورت موفقیت،او را تشویق کنید و در صورت ناتوانی،مجدداً او را راهنمایی کنید.
به مراجع آسیب مغزی در مرکز گفتار درمانی برای آسیب مغزی آموزش دهید با استفاده از موارد ثبت شده در جدول،اهداف اصلی و ثانویه گردش خود را تعیین کند،از افراد ضربه مغزی بخواهید داستانی حداکثر با ۵ جمله بنویسد،سازماندهی و با بستگی مناسب اهداف را در نوشته وی نقد کنید.
برنامه انتقال به خانه را طوری طراحی کنید که شامل راهبرد های تسهیل کننده و روش های جبرانی موثر در تداوم مهارتهای ارتباطی،جهت یابی و حافظه افراد ضربه مغزی باشد،نحوه اجرای برنامه را به خانواده و مراقب این افراد ضربه مغزی آموزش دهید.
در صورت لزوم،راهبرد های درمانی اختلال بلع را به افراد ضربه مغزی و مراقبین وی در مرکز گفتار درمانی ضربه مغزی آموزش دهید.
کودک اوتیسم تان عضوی از خانواده است. اما نباید کانون خانواده شود. در بسیاری از موارد با آگاهی والدین از تشخیص کودک اوتیسم، بنیان خانواده به سرعت به هم ریخته و والدین با گستره ای سوالات بی جواب و استرس های فراوان رو به رو می شوند. این امر کاملا طبیعی است. پذیرش کودک اوتیسم در خانواده در ابتدا بسیار مشکل می باشد. خلنواده کودک اوتیسم تلاش می کند با انکار واقعیت به زندگی روزمره خود برگردد اما مشکلات خانواده کودک اوتیسم از این پس آغاز می شود.مرکز تشخیص و درمان اوتیسم در تهران زیر نظر دکتر صابر به صورت تخصصی به ارائه خدمات درمانی، توانبخشی کودکان اوتیسم،مشاوره خانواده کودک اتیسم و مشاوره رفتاری در زمینه کودکان اوتیسم می پردازد
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
گزارش موردی از خانواده کودک اوتیسم
واکنش آنی
در مطب دکتر هستید. دکتر تشخیص اوتیسم به شما می گوید که دختر یا پسر تان دارای اوتیسم است. اگر شما انتظار چنین تشخیصی را نداشته باشید، احتمالاً ابتدا شوکه شده و باورتان نمی شود. چطور می تواند درست باشد؟ دکتر چطور اینقدر مطمئن می‌گوید؟ معمولاً به دنبال شوکه خشم می آید. چرا این اتفاق افتاد چرا؟ چرا متخصص اطفال یا معلم کودکمان زودتر به ما نگفتند؟ واکنش های اولیه یک مکانیزم دفاعی هیجانی است. اخبار بد بعضی افراد را به فاز گریز و دفاع می برد بعد از شوک اولیه آماده حمله می شوند. اما دشمن کیست؟ اصلاً دشمنی در کار نیست. ولی برخی از خانواده های کودکان اوتیسم خشمشان را بر سر دکتر، برخی بر سر نظام سلامت و سیستم بهداشتی یا سیستم آموزش خالی می کنند. اما به احتمال زیاد قبل از اینکه دکتر تشخیص کودک اوتیسم را به شما بگوید خودتان اطلاعاتی کسب کرده‌اید و تشخیص احتمالی آگاهی دارید. با وجود آگاهی عمومی و اطلاعاتی که در اینترنت یافت می شود دیگر کمتر والدینی دیده میشود که اگر اصلا از تشخیص اوتیسم آگاه نباشد. در این صورت واکنش اولیه شما از تسکین و غم خواهد بود. تسکین به خاطر اینکه بالاخره کسی را پیدا کرده اید که حرف های تان را می شنود و چیزهایی که شما را نگران میکند را می‌بیند و غمگین از این که حال دیگر تشخیص کودکتان رسمی شده است. هر چقدر هم که خود را برای تشخیص اوتیسم فرزندتان آماده کرده باشید، شنیدن تشخیص از سوی پزشک همچون آواری بر سرتان خراب خواهد شد. تشخیص اوتیسم حالا دیگر فقط یک ترس و تهدید نیست بلکه یک واقعیت است. حالا پیش از آن که اشکتان خشک شود به فکر چاره خواهید افتاد. حالا فرزندم به چه خدماتی نیاز دارد و چطور آن را فراهم نمایم. اما همچنان غمگین خواهید ماند.
به بچه های دیگران در مورد کودک اوتیسم چه بگویم؟
به آنها حقیقت را بگویید. البته به زبانی که برایشان قابل فهم باشد. پنهان کردن موضوع از خانواده کودک اوتیسم فایده‌ای ندارد. بچه ها حساس اند و به زودی خواهند فهمید که شما دیگر شاد نیستیم و اگر شما حقیقت را به آنها را نگویید خودشان خلاء موجود را با حدسیات شان پر خواهند کرد. به بچه های کوچکتر می توانید بگویید مامان و بابا به خاطر اینکه داداشت در یادگیری، حرف زدم و چیزایی که تو یاد گرفتی مشکل داره ناراحتند. و این مشکل تقصیر اون نیست، تقصیر والدین کودک اوتیسم هم نیست، تقصیر تو هم نیست! به ویژه برای بچه های پیش دبستانی و دبستانی لازم است که تاکید کنید که این مساله تقصیر آنها نیست. بچه‌ها در این سن معمولاً خود گرا هستند و وقتی اتفاق بدی می‌افتد خود را مسئول می دانند. برای بچه های بزرگتر می توانید در مورد ویژگی‌های اوتیسم و علل ژنتیکی آن صحبت کنید. بهتر است در مورد این مسئله که وقتی آنها خودشان پدر مادر شدند، ممکن است این مسئله برایشان تکرار شود نیز صحبت کنید.
گام دوم سازش والدین کودکان اوتیسم با کمک مراکز اوتیسم
بسیاری از والدین اوتیسم بعد از اینکه فرزندشان تشخیص اوتیسم گرفت، ابتدا خشمگین می‌شوند و فکر میکنند که چرا کودک من؟ والدین کودک اوتیسم عمیقا غمگین می‌شوند و هر چند این دو احساس ممکن است هرگز با هم ناپدید نشوند ولی سرانجام کاهش یافته و بر نقش والدینی شان متمرکز خواهند شد. چند ماه پیش از دریافت تشخیص اوتیسم، اکثر خانواده های کودک اوتیسم مشکوک شده و پس از آن والدین یک دوره دردناک اما سالم بازسازی شده و آماده کمک به فرزندانشان می شوند، تا کودک به توانایی های بالقوه اش دست یابد. با کمک مرکز اوتیسم بسیاری از والدین راهی برای باز هدایت خشم و اندوه شان و هدایت انرژی این هیجانات به سوی فعالیت های مفید برای رشد کودک شان پیدا میکنند. اقداماتی مثل تشکیل انجمن ها، پیوستن به انجمن اولیا و مربیان مدارس، اقدام برای اطلاع رسانی و جمع‌آوری کمک‌های مالی به نفع کودکان برای عضویت و… ممکن است هنگام خروج از مطب پزشک هیچ کدام از این اقدامات در ذهنتان نباشد، اما سرانجام فرآیند سازش به این امور ختم خواهد شد. هنگام عبور از مسیر سازش از خانواده های کودکان اوتیسم خواسته می شود، مانع احساس خشم، سرخوردگی و غم تان نشوید. بگذارید احساسات تان بیرون بریزد. احساسات ابراز نشده به ویژه احساس گناه، شرم و خشم دست از سرتان بر نخواهد داشت. این احساسات می تواند همچون سم تراوش کرده از یک بشکه دفن شده و تمام ابعاد زندگی تان را آلوده نماید.
از مشاوره مرکز اوتیسم استفاده نمایید
به یاد می آورید که در هواپیما، حین آموزش‌های پیش از پرواز مهماندار می‌گوید در صورت بروز مشکل در فشار هوا داخل کابین، ابتدا خودتان ماسک اکسیژن روی بینی و دهانتان بگذارید، سپس به فرد کناری تان کمک کنید؟ در این مورد نیز همین گونه است. اول مراقب خودتان باشید. و انرژی تان را برای خودتان نگه دارید. آنقدر بر فرزند تان متمرکز نشوید که همه چیز و همه کس را از دست بدهید. برای تفریحات، ورزش، دوستان، عبادت و دید و بازدید خانوادگی وقت بگذارید. ممکن است لازم باشد به والدین کودک اوتیسم بگویید که همه این کارها را انجام می‌دهم تا انرژی کافی برای سرویس دادن به کودک اوتیسم خود را داشته باشم. در غیر این صورت با خطر از دست دادن همسر، سایر فرزندان و همه اطرافیان تان که ممکن است بتوانند در رشد کودک اوتیسم تان موثر باشند، مواجه خواهید بود. همچنین با مشکلات شایع خانواده کودکان اوتیسم نظیر خستگی ذهنی و جسمی مواجه خواهید بود.
در صورتی که شاغل هستید کارتان میتواند موجب تسکین و تقویت روحیه تان شود. والدین کودکان اوتیسمی که بیرون از خانه کار می کنند در مقایسه با والدینی که در کنار مراقبت از کودک کم توان شان کار دیگری ندارند، هنگام حضور در منزل، والدین بهتری هستند. درست است که شما باید در تامین خدمات درمانی کودکتان کوشا باشید، اما اختصاص تمام وقتتان برای رفع نیازهای کودک اوتیسم در درازمدت نه به نفع کودک و نه به نفع خانواده کودکان اوتیسم خواهد بود. هر چقدر هم که شما عاشق فرزندتان باشید اما درست نیست که خود را فدای او کنید. شما باید در کنار رسیدگی به نیازهای کودک اوتیسم تان راهی برای پر بار کردن و معنی دار کردن زندگی خودتان نیز پیدا کنید. تمایل به تنهایی هنگام استرس خصلت نگران کننده های است در صورتی که فکر می کنید چنین خصلتی دارید با آن مقابله کنید. برای کمتر شدن مشکلات خانواده اوتیسم روزی ۲۰ دقیقه با همسرتان خلوت کنید، با دوست تان قرار ملاقات بگذارید، مهمانی بروید، به گروه های اجتماعی بپیوندید، سر کار بروید، به هر طریق ممکن با اطرافیان و جامعه ارتباط برقرار کنید. این امر در درمان کودک اوتیسم شما موثر است.
در روند تشخیص و درمان اوتیسم مراقب همسرتان باشید
در بسیاری از مواقع، وقتی به والدین می‌گویم متاسفانه کودکتان اوتیسم است، مادر پقی میزند زیر گریه! در این لحظات پدر خودکارش را از جیب بیرون آورده و شروع به پرسش و نوشتن علایم اوتیسم وخدمات آموزشی مورد نیاز فرزندان شان میکند. شیش ماه بعد، نقش آنها برعکس شده است! پدر دلسرد و محزون از اینکه پسرشان هیچ وقت خوب نخواهد شد. در حالی که مادر امیدوار و با انرژی معتقد به تلاش برایدرمان کودک اوتیسماست. و وقتی اشک های پدر در چشمانش حلقه می زنند، دستش را با آرامش می گیرد. هرکس در مواجه با مشکلات، روش خود را دارد. اگر یکی از اعضای تیم هنوز در مرحله انکار باشد و دیگری به مرحله (چه کار باید بکنیم؟) رسیده باشد می تواند مشکل ساز باشد. از طرفی داشتن همسری که در مرحله متفاوتی باشد می تواند یک منبع نیروی بالقوه باشد چرا که وقتی یکی از اعضای خانواده کودک اوتیسم تنها بماند، دیگری به عنوان یک تکیه گاه در کنارش خواهد بود. سعی کنید احساسات و افکار همسرتان را بفهمید. در این لحظات فقط یک گوش شنوا باشید.
این بدان معناست که سعی نکنید درباره احساساتش با او بحث کنید یا وارد لاک دفاعی شوید. مثلا وقتی همسرتان می‌گوید (همه چیز وحشتناک است!) سعی نکنید برایش ثابت کنید که نه مسئله آن قدر هم که او فکر میکند بد نیست! فقط گوش کنید، بگذارید همسرتان تخلیه شود. ممکن است روزی شما در آن سوی گفتگو باشید. اگر همسرتان بگوید (فلان کار را خراب کردی !) با عصبانیت توپ را برگردانید که (نه این تو هستی که همش اشتباه می کنی!) به جای آن فقط گوش کنید. سپس بگویید (من نمی دانم روش ما متفاوت است، می توانیم با هم حرف بزنیم و به توافق برسیم!) در صورت لزوم از مشاور خانواده و خدمات مرکز درمان کودکان اوتیسم کمک بگیرید. درصورتی که یکی از والدین کودک اوتیسم حاضر به شرکت در جلسات مشاوره نیست اول خودتان تنها بروید. در هر جلسه که اطلاعاتی در مورد آینده کودک اوتیسم ارائه می شود یا تصمیمی در مورد آینده کودک اوتیسم گرفته می شود باید هر دو والد حضور داشته باشند. خوب نیست که یکی از والدین مسئولیت خانه را به دوش بگیرد و دیگری بگوید (معلم فلان چیز را گفت، دکتر فلان چیز را گفت!) درمانگران اغلب به طور ناخواسته با حمایت های عاطفی از مادر و پذیرش سهوی این نقش پدر، پیوند بین زن و شوهر را تضعیف می کنند. پزشکان این کار را از طریق ارائه اخبار و اطلاعات مهم هنگامی که مادر به تنهایی در جلسه حاضر است انجام می دهند. لذا باید والدین کودک اوتیسم هر دو در جلسات ارزیابی مرکز اوتیسم حضور داشته باشند.
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
ماساژ درمانی کودکان بی قرار شامل ماساژ درمانی برای آرامش یا ماساژ ریلکشیسن کودکان می باشد. ماساژ درمانی نوزاد استفاده های متعددی دارد ماساژ نوزاد در برطرف کردن درد های شکمی و یبوست کودک ، و ماساژ ریلکسی برای کودکان در درمان مشکلات خواب بسیار مفید است. مرکز ماساژ درمانی کودک دکتر صابر به صورت تخصصی بر روی ماساژ برای بدخلقی کودکان و نوزادان و ماساژ درمانی برای گریه نوزاد و انواع ماساژ های درمانی در حیطه کودکان در دوشعبه غرب و شرق تهران فعالیت می نماید.
نوزادان به طور میانگین 2 ساعت در طول 24 ساعت گریه می کنند. اغلب علت دیسترس به صورت آشکارا مشاهده می شود و به آسانی درمان پذیر است. به هر علت اگر نوزاد شما گریه میکند او را بغل بگیرید. نتایج حاصل از تحقیقات نشان داده که والدینی که سریعتر به گریه نوزاد شان پاسخ میدهند گریه نوزاد شان زودتر قطع می شود و ریلکسی نوزاد بیشتر است. در بعضی موارد نوزادان بی نهایت گریه می کنند که می تواند برای والدین خسته کننده باشد. ماساژ درمانی برای کودکان بیقرار ممکن است گریه نوزاد را آرام کند. حتی اگر آن انجام نشد شما می توانید راه دیگری را پیدا کنید. شما و کودکتان حتما از ماساژ درمانی برای آرامش لذت می برید.
مقابله با گریه های کج خلقی و ماساژ درمانی برای بدخلقی نوزادان
بسیاری از والدین ممکن است احساس کنند که پاسخ به گریه کودک کار اشتباهی است. و این ممکن است او را از بین ببرد و انتظارات غیر واقعی از زندگی به او بدهد. نتایج یکی از مطالعات نشان میدهد که نوزادانی که در حال گریه کردن هستند زمانی که شانه مراقب برداشته می شود آرام می شوند و همچنین آنها از نظر بینایی هوشیار می‌شوند. این امر نشان می دهد که این توجه طبیعی است. بررسی روانشناسی کودک تخمین زده است که به وسیله پاسخ به نیازهای بچه، والدین واقعاً به ساختن اعتماد به نفس او کمک می کنند. طبیعت همچنین از این تئوری ها حمایت می کند. مطالعه نشان داده است که مادران می توانند یک گریه را زمانی که جدی نیست تشخیص دهند. اگر شما سفت باشید بچه ممکن است بیشتر گریه کند. او ممکن است به وسیله فرد دیگری آرام شود. همچنین یک فرصت برای استراحت به شما می دهد.
قنداق و ریلکسی نوزاد
شرایطی را که نوزاد می تواند احساس امنیت کند را آماده کنید. آن مهم است که بازوهایش خم باشد. بالای سر او قرار بگیرید تا بتواند انگشتانش را بمکد.
ماساژ برای کودک نا آرام
اگر بچه شما برای مدت طولانی گریه می کند و شما علت آن را نمی‌دانید ممکن است اعتماد به نفس شما پایین بیاید و ممکن است شما احساس ناراحتی، و ناامیدی و خستگی کنید. اگر شما به دلیل گریه کردن کودکتان، احساس عصبانیت دارید او را در یک مکان امن قرار دهید مثلاً تختخوابش و چند دقیقه دور باشید تا آرام شود. با دکترتان یا ماسلژ درمان برای مشاوره تماس بگیرید. ماساژ درمانی برای کودک نا آرام بسیار مفید می باشد.
دلایل بی قرار تیبیکال کودک:
گرسنگی
احتیاج به تغییر پوشک
میل به در آغوش گرفتن
نیاز به خواب
عوض کردن پوزیشن کودک بی قرار
کودک نا آرام خیلی تحریک می شوند
احساس درد دارند یا ناراحتند
نزدیکی جسمی
بچه ها ممکن است با در آغوش گرفتن آرام شوند. شما ممکن است احساس کنید آن اشتباه است.
حرکت
در حالی که او را بغل کرده اید به بیرون خانه حرکت کنید. او را در کالسکه بچه قرار دهید. یا او را با یک وسیله به بیرون ببرید.
حواس پرتی
سعی کنید حواس بچه را پرت کنید. با یک موبایل یا اسباب بازی.
حمام کردن
آب می تواند آرام بخش باشد. سعی کنید بچه خود را به حمام ببرید.
ماساژ برای کودکان بی قرار و ماساژ ریلکسیشن
ماساژ برای بی قراری روش مناسبی است، اما اگر بچه شما به گریه کردن ادامه داد ماساژ را متوقف کنید، او را در یک حوله گرم نگه دارید و بالا بیاورید، شما ممکن است که بتوانید بین زمانی که گریه میکند او را ماساژ دهید. ماساژ برای بدخلقی نوزادان مفید است، اما سعی نکنید زمانی که او مضطرب است آن را انجام دهید.
سعی کنید از ماساژی استفاده کنید که کودک بی قرار شما از آن بیشترین لذت را می‌برد. ماساژ افلوراژ تسکین دهنده و آرام بخش است. که به صورت آرام، محکم و ریتمیک هستند. بیشترین تمرکز شما برای ماساژ درمانی نوزاد باید روی جلو و پشت پای کودک باشد.
اگر نوزاد شما با ماساژ درمانی انس گرفته است شما می توانید از ماساژ درمانی برای آرامش کودک زمانی که او گریه میکند استفاده نمایید. اگر قبلاً کودک ماساژ داده نشده است کودک را چندین بار در وضعیت گریه کردن او،ماساژ دهید.
برای ماساژ افلوراژ پشت، یک دست را از پشت عبور دهید و فقط از زیر گردن ماساژ دهید تا زمانیکه به آخر رسیدید. دست دیگرتان را در موقعیتی که قبل از اینکه دست اولتان تمام شود، قرار دهید. با هر دو دستتان ماساژ دهید. چندین بار تکرار کنید.
برای ماساژ افلوراژ کودک بی قرار ، یک دست را زیر شکم و یک دست را زیر سینه قرار دهید. پایین شکم را ماساژ دهید. دست دیگرتان را در موقعیتی که شما میخواهید شروع کنید قرار دهید. درست قبل از اینکه دسته اولتان تمام شود با دست دوم ماساژ را شروع کنید. چند بار تکرار کنید. با یک دست همیشه در ارتباط با بدن کودک خود باشید.
گزارش یک مادر: من لورا را در مدت 4 هفته به درمانگاه گریه بردم. او دائماً زمانی که 2 روزه بود گریه می کرد. در این زمان من خسته شده بودم (او زیاد نمی خوابید). ماساژ درمان کودک برای دیدن او به خانه ما آمد. زمانی که او گریه نمی کرد به من نشان داد که چگونه یک ماساژ بدنی را برای او انجام دهم. من توانستم ببینم که در ابتدا او ماساژ را دوست دارد. الان من او را چندین بار در هفته ماساژ می‌دهم و زمانیکه او او گریه می کند ماساژ برای آرامش ،معمولاً او را آرام می کند. او خیلی بهتر شده است و راحت می خوابد. من فکر می کنم که ماساژ واقعاً به او او کمک کرد.
در حال حاضر اسکن قطعی یا آزمایش بیوشیمیایی در دسترس برای تشخیص پارکینسون نیست. از این رو تشخیص پارکینسون بر اساس ارزیابی های کلینیکی توسط دکتر پارکینسون از طریق گرفتن تاریخچه گیری دقیق و معاینات فیزیکی با هم به دست می آید. علائم سه گانه حرکتی کلاسیک در پارکینسون دیده می شود که طیف وسیعی را مربوط می شود. اما از اختلالات پارکینسونی متمایز است که برخی از آنها پیش آگهی کاملاً متفاوت داشته و نیاز به رویکردهای مختلف مدیریت دکتر برای تشخیص پارکینسون دارد. در انجمن مغزی بیماری پارکینسون انگلستان علائم پارکینسون و شاخص هایی برای تشخیص آن توصیه شده که به تشخیص افتراقی پارکینسون توسط دکتر متخصص پارکینسون کمک می کند. این علائم پارکینسون و شاخص‌ها به طور معمول در بسیاری از کشورهای جهان مورد استفاده است. بیماری پارکینسون یک بیماری بسیار پیچیده،خاص،متناقض و متنوع است. که در مرحله اول باید توسط دکتر فوق تخصص پارکینسون تشخیص داده شده و سپس در مرکز کاردرمانی پارکینسون تهران به صورت تخصصی مورد درمان قرار گیرد. مرکز تشخیص پارکینسون دکتر صابر در دو شعبه غرب و شرق تهران به تشخیص علایم بیماری پارکینسون توسط بهترین دکتر پارکینسون در تهران و گفتار درمانی در پارکینسون و کاردرمانی می پردازد. کار درمانی در منزل و گفتاردرمانی در منزل از دیگر خدمات مرکز درمان پارکینسون است.
ارزیابی علائم پارکینسون
ابزارهای مختلف ارزشیابی وجود دارد که مختص پارکینسون است و به فعالیت های روزمره زندگی می پردازد و با این حال ، بسیاری از این ابزارها برای استفاده در مراحل پیشرفته تر بیماری که مرحله ای است که اغلب با کاردرمانی انجام می شود مناسب نیستند. هم چنین ، این ابزارها نقص عملکرد کاری (OP) را از منظر بیمار در نظر نمی گیرند (گودت 2002). برای ارزیابی جامع کاردرمانی، گودت توصیه می کند که کاردرمانگران هنگام کار با بیماران داری پارکینسون، از ارزیابی های زیر استفاده کنند:
1) مقیاس عملکرد کاری کانادایی
– اندازه درک، زمینه خاص عملکرد کاری
– ابزاری معتبر و قابل اتکا
– مزیت معتبر بودن برای انجام در هر دو وضعیت روشن (وضعیت استقلال نسبی و تحرک ناشی از جایگزینی دوپامین) و خاموش ( کاهش استقلال و مراحل بعدی بیماری) ( مشخص شده OPI را می توان به طور جداگانه برای هر دو حالت روشن و خاموش نمره بندی کرد) .
2) مقیاس رتبه بندی بیماری پارکینسون
– وسیله ای برای شناسایی و توصیف مؤلفه های عملکرد (جسمی، عاطفی و شناختی) مربوط به بیماری
– استاندارد طلایی برای اندازه گیری علائم و نشانه های بیماری پارکینسون
– ابزاری معتبر و قابل اتکا
– 5 بخش، میانگین زمان اجرا 17 دقیقه (اما می تواند 40 دقیقه طول بکشد)
نمرات از 0-100 مقیاس بندی می شوند (نمران پایین نشان دهنده ی کیفیت بهتر درک زندگی)
– زمان انجام = 15 دقیقه
– ارزیابی های دیگر ممکن است شامل موارد زیر باشند :
1) ارزیابی مهارت های حرکتی و فرآیندی (AMPS)
2) مهارت های روزمره زندگی
3) تاریخچه شغلی
4) چک لیست علائق
5) تست دستی عضله، دینامومتر، پینچ متر
6) گونیامتری
7) نمونه دست خط
8) حرکات زمان بندی شده با ساعت (یعنی نشستن به ایستادن)
9) مهارت های حرکتی دهانی
10) حس عمقی
مداخله توانبخشی در پارکینسون
مداخلات معمولی کار درمانی پارکینسون شامل ارائه راهکارهای جبرانی، آموزش بیمار و خانواده، اصلاحات محیطی و وظایف و مشارکت در جامعه می باشد.
1- مراحل اولیه
– کمک به توسعه و اجرای برنامه های روزمره و ورزش کوتاه مدت (5-10 دقیقه) با تمرکز کامل بر دامنه حرکتی، به خصوص تنه برای ارتقاء انعطاف پذیری وضعیت خمیده
– معرفی استراتژی های جبرانی و محیطی و همچنین اصلاح وظایف. در حالی که بیمار هنوز هم می تواند بسیاری از کارهای روزانه را انجام دهد، معرفی زودهنگام این مداخلات ممکن است به کاهش صرف انرژِ کمک کند و سهولت اصلاح (برای بیمار و اعضای خانواده) را با پیشرفت بیماری فراهم می کند.
– نمونه ها: دستگیره هایی که برای ظروف غذاخوری و نوشتن ساخته شده است. برداشتن فرش های شلوغ و ترتیب مجدد مبلمان، گرفتن میله در حمام ، صندلی توالت بلند با دسته
– آموزش: تکنیک های حفظ انرژی بسیار ضروری است، زیرا اغلب بیماران خستگی را به عنوان مانعی برای عملکرد کاری معرفی می کنند.
– ارائه اطلاعات در مورد منابع جامعه ( یعنی حمل و نقل، کمک به خانه، پشتیبانی از مراقب شهصی) و
گروه های پشتیبانی
2- مرحله میانی
گنجاندن ورزش / فعالیت مثل رقصیدن در برنامه روزانه که می تواند راه رفتن را بهبود ببخشد. تحریک شنوایی ریتمیک ( موسیقی یا ضرب اولیه قوی) نشان داده شده است که طول و سرعت گام را بهبود می بخشد.
– آموزش بیمار: از حرکات تکانه ای برای کمک به شروع حرکن استفاده کنید
– تمرین های حرکتی دهانی را تشویق کنید : در مورد انتخاب مواد غذایی و نحوه ی تغییر قوام مواد غذایی
– پیشنهادات خود را ارائه دهید؛ انواع مختلفی از راهنمایی ها ( یعنی علائم دیداری، پیام های کلامی، تمرین حرکات) برای کمک به بیمار در انجام فعالیت هایی که نیاز به حرکات پی در پی دارند
– تدارک ویلچر
3) مرحله نهایی
– اصلاح بیشتر در محیط خانه برای دسترسی و کنترل
– واحدهای کنترل محیطی مانند کنترل تلویزیون، رادیو، روشنایی اتاق و کنترل رایانه، تغییر واحد ها فقط برای فعال سازی نیاز به لمس اندک و حداقل عملکرد حرکتی داشته باشند. این نوع واحد نسبت به واحدهای دارای صدای فعال یا صوتی ترجیح داده می شود؛ زیرا افراد پارکینسون اغلب دچار کاهش حجم صدا و کنترل صدا می شوند.
علایم پارکینسون حرکتی- غیر حرکتی
علائم حرکتی پارکینسون
آکاینزیا: از علایم پاکینسون نبود حرکات، برادیکاینزیا: کندی حرکت، هیپو کاینزیا: کاهش گرید حرکات، موثر بر بسیاری از فعالیت های حرکتی که شامل تعادل،هماهنگی،گفتار،بلع،دست نویس و حالات چهره‌ای است.
ریجیدیتی ( سختی) : بالا رفتن و ماندن در تون عضلانی بالا و سفتی که ممکن ابتدا به صورت نامتقارن باشد یا به گروه عضلانی خاصی محدود شود از دیگر علائم پارکینسون است
لرزش در حالت استراحت: حرکات ریز غیر ارادی که معمولاً در یک دست یا پا شروع می شود. این علائم تنها در حدود ۷۰% افراد مبتلا به بیماری پارکینسون وجود دارد.
و نیز در نهایت بی ثباتی پوسچر: مشکلات تعادل و راه رفتن که با پیشرفت بیماری پارکینسون در طول زمان بیشتر می شود. بعد از گذشت ۱۰ سال یا بیشتر،بیش از ۴۰ علامت غیر حرکتی نیز در ترکیب با علائم حرکتی معمول و شناخته شده پارکینسون ممکن است بروز پیدا کند و به دست آورده اند که توجه و شناخت در حال رشد هم در علائم پارکینسون تحت تأثیر قرار می‌گیرد.استرس با کاهش کیفیت زندگی در افراد مبتلا به بیماری پارکینسون اغلب به عنوان تجربه علائم غیر حرکتی است که نسبت به مشکلات مربوط به علائم حرکتی به صورت بارزتر به دکتر متخصص پارکینسون گزارش شده است. بنابراین وجود،تاثیر و مدیریت علائم غیر حرکتی پارکینسون،در کنار پرداختن به علائم حرکتی بارز آن مهم و حیاتی به نظر میرسد. این پیچیدگی های زیادی که در علایم پارکینسون وجود دارد نشانگر این است که به یک رویکرد چند رشته ای برای مدیریت افراد مبتلا به بیماری پارکینسون و حمایت مراقبین آنها زیر نظر مرکز تشخیص پارکینسون نیاز است. یک جفت از ابزارهای غربالگری ساده و مفید ساخته شده‌اند تا کمک به شناسایی علائم غیر حرکتی پارکینسون کند. پرسشنامه علائم پارکینسون که طراحی شده به وسیله خود فرد مبتلا به بیماری پارکینسون یا افراد خانواده یا مراقبین قبل از بررسی های پزشکی پرستاری و یا درمان توسط دکتر پارکینسون پر می شود.
اختلال در حرکت ارادی ( Vouluntary movement disorder ) در بیماری پارکینسون
در این بیماران فقر حرکتی ( hypokinesia ) ، اشکال در شروع حرکت ( Akinesia ) و یا کندی حرکتی ( bradykinesia ) به عنوان یک علامت بارز پارکینسون و شایع دیده می شود. تاخیر در الگوهای شروع در حرکت و کاهش در اجرای حرکت به کارکردهای معمول زندگی فرد مانند دوختن،خوردن و رانندگی آسیب جدی می زند.گاها علائم پارکینسون (Akinesia ) و یا ( Restless Leg Syndrom ) در بیماران پارکینسونی ظاهر می گردد که بایستی درمان گردد.
علائم اصلی پارکینسون شامل،ترمور،ریجیدیتی، برادی کاینستزیا و همچنین اختلال در راه رفتن،پاسخ های پوسچرال و چهره ماسکه و کاهش بیانات چهره‌ای و افسردگی است.
توضیح علایم پارکینسون توسط دکتر متخصص پارکینسون
اختلال در وضعیت ( GAIT ): در ابتدا ممکن است راه رفتن بیمار پارکینسون کاملا طبیعی باشد،اما وقتی پیشرفت می کند تغییر در طول گام ها و سرعت ( Gait ) رخ میدهد. اختلال در وضعیت در سرتاسر دوره بیماری دیده میشود. نوع راه رفتن در بیمار پارکینسون به فرم ( Festinating Gait ) می باشد. خصوصیات آن عبارتند از:
در حین راه رفتن طول گامها کاسته میشود.
در حین راه رفتن سرعت اندکی افزایش می یابد.
کاهش حرکات نوسانی بازوها در طی راه رفتن قابل توجه است. فقدان ( Reciprocal Movement )
عدم حرکات چرخشی در تنه
اختلال دیگر حرکتی مرتبط با ( Gait ) پدیده ( Freezing ) است.
مشکل در شروع راه رفتن
واکنش های عکس العمل پوسچرال : پوسچر این بیماران عمدتاً پوسچر خمیده ( Flexed posture ) است که اختلالات پوسچرال در این بیماران تمام بدن را درگیر میکند،تمایل بیمار پارکینسون به ایستادن در حالت خمیده ( Flex ) بر روی زانو و هیپ، سر و تنه جلو خم،پشت حالت کیفوتیک می شود،دستها در جلو بدن و آرنج و هیپ و زانوها خم می گردد. علاوه بر آن ممکن است بدشکلی ها (دفورمیتی ها ) در دستها و پاها ظاهر گردد. بدشکلی ها در دستها ( Striatal hand ) است که شامل انحراف دست ها به سمت اولنار با دورسی فلکسیون شست می باشد که ( Stratal ) نامیده می شود.
علاوه بر وضعیت خمیده،عکس العمل های تعادلی هم آسیب می بینند. عکس العمل های تعادلی و ایستایی به طور موثر کاهش می یابد و بیمار پارکینسون ممکن است افتادن های متوالی را تجربه کند. در از بین رفتن رفلکس های پوسچرال بیمار تمایل به سقوط دارد و ایستادن بدون کمک مشکل می شود. جهت ارزیابی رفلکس پوسچرال میتوان از ( Pull test ) توسط دکتر تشخیص پارکینسون استفاده کرد. به این ترتیب که معاینه کننده در پشت بیمار پارکینسون قرار می گیرد و سپس بیمار را به طور ناگهانی به جلو هل می دهد و سپس میزان ( Retropulasion ) را چک میکند.البته در انجام این تست در بیماران پارکینسونی بایستی احتیاط کرد،چون این عمل ممکن است باعث سقوط بیمار شود. به علت پارکینسون کندی حرکت در واکنشهای ایستادن ( Righting ) بیماران پارکینسون قادر به ( postural fixation ) نبوده و اگر در وضعیت ۲۰ تا ۳۰ درجه فلکشن تنه قرار گیرند، پس از یک دقیقه دیگر قادر به حفظ وضعیت فوق نبوده و کاملاً خم شده و تنه موازی با زمین قرار می گیرد. به علت پارکینسون ثبات مکانیزم پوسچرال و نقص واکنش های تعادلی و حفاظتی معمولاً وضعیت سر ( Drooping ) (خم شدن سر و گردن) است،که از علائم پارکینسون محسوب می شود و باز آموزی صحیح ایستادن و راه رفتن همراه با نگه‌داشتن پوسچر مستقیم سر و گردن و عقب بردن شانه ها را ضروری می‌سازد.
( Freezing Phenomenon ) یا ( Motor Block ) : بنا به تعریف این پدیده،به عدم توانایی در انجام حرکات و فعالیت ها به طور گذرا اطلاق میشود که گاهاً در بیماران پارکینسونی مشاهده میگردد. این حالت در پاها در هنگام راه رفتن ظاهر می شود، به طوری که بیمار به مدت چند لحظه قادر به ادامه نیست مانند این که به زمین چسبیده باشد. این حالت می تواند در پلک ها به صورت ناتوانی در باز کردن پلک ها و یا مهار عضله لواتور پلک ها ظاهر گردد. این علائم پارکینسون حتی در هنگام سخن گفتن به صورت ( Palilalia ) دیده می شود.حالت( freezing ) به طور ناگهانی اتفاق می افتد و گذرا است و معمولاً پیش از چند ثانیه طول نمی کشد. ( freezing ) وقتی رخ می دهد،فرد از حرکت باز می ایستد الگوی حرکتی را تغییر میدهد. ( Freezing gait ) می تواند در تلاش بیمار برای تغییر یا نزدیک شدن به یک راهرو یا یک نردبان دیده می شود. در طی کارهای حرکتی چون نوشتن،مسواک زدن، و صحبت کردن نیز رخ می دهد.
علت آن،ترکیبی از اختلالات رفلکسی پوسچرال و فنومن ( freezing ) در بیماران پارکینسون بسیار ناتوان کننده است،به طوری که وقتی این بیماران به طور ناگهانی در هنگام راه رفتن متوقف می شوند،ممکن است سقوط نمایند و موجب شکستگی استخوان لگن و یا حتی ضربه به سر و هماتوم ساب دورال شوند.
افسردگی: به گزارش دکتر متخصص پارکینسون تقریباً نیمی از بیماران پارکینسون افسردگی را نشان میدهند . که منحصراً واکنش بشدت علایم پارکینسون یا ماهیت مزمن بیماری نیست و بایستی بطور مجزا درمان گردند. افسردگی در پارکینسون به نظر می رسد به نقص ( Serotonergic ) مرتبط شود که مشابه با بیماران افسرده بدون پارکینسون است. خصوصیت پیچیده افسردگی کاهش در بیانات چهره‌ایی صورت است که به دلیل ( akinesia ) است. اختلالات روانپزشکی دیگر شامل سایکوز، توهمات متعدد است که علائم بیانی را بدتر می کند و باید در مرکز پارکینسون تهران درمان گردد..
ماسکه شدن صورت و کاهش بیانات چهره ای: کاهش ( expression ) و ( depression ) صورت ،صورت ماسکه و کاهش در بیان خود به خودی صوت از علایم پارکینسون است. ابتدا کاهش در حرکات صورت یک طرفه است. اما با پیشرفت بیماری،این علامت در هر دو طرف صورت مشاهده میگردد. کاهش تعداد پلک زدن در دقیقه و صورت ماسکه میتواند به عنوان علایم اولیه پارکینسون جلب توجه کند. این بیماران به دلیل خجالت از ماسکه بودن صورت و کاهش بیانات چهره‌ای حضور اجتماعی خود را محدود می کنند. علاوه بر علائم اصلی یا کاردینال ،علائم دیگری نیز در درمان پارکینسون بررسی میشود که میتواند در تشخیص پارکینسون کمک کننده باشد.
وضعیت ذهنی و اختلالات شناختی: توانایی های ذهنی و شناختی تقریباً در طی مراحل اولیه پارکینسون طبیعی است، اما درک بینایی فضایی اغلب دچار اختلال می گردد. آسیب های شناختی به عنوان اختلالی شایع بیشتر شامل مهارت های سطوح بالاتر است که توسط فوق تخصص پارکینسون در مرکز پارکینسون بررسی می شود،به طوری که بیمار قادر به انتقال توجه به محرکات مختلف نمی باشد. و کارهایی که نیاز به پروسه متوالی دارد تا حدودی اجرایشان آسان تر است. از علایم دیگر پارکینسون زوال عقل با دمانس است،که در ۱۵ تا ۲۰ درصد بیماران به وجود می آید،و شیوع آن در بیماری پارکینسون ۱۰ برابر بیشتر از گروه همسالان است. گرچه طبق نظر دکتر پارکینسون در بیمارانی که شروع بیماری در آنها زودتر بوده مشاهده نمی شود،اما در یک سوم بیماران بالای ۷۰ سال گزارش شده است.
دیس آرتری: حجم گفتار اغلب کاهش، گفتار ( monotonic ) ،پیوستگی غیردقیق به نظر می رسد که نجوا ( Whlspring ) می کنند . اختلالات تکلم به فرم مونوتن یا ( Rigid dysatheria ) می باشد.
دیسفاژی: دیسفاژی در مراحل آخر بیماری پارکینسون ظاهر میشود. افراد ممکن است در معرض خطر خفگی و پنومونی تنفسی ناشی از ( dysphasia ) قرار بگیرند.
اختلالات اتونومیک : اختلال در فشار خون ارتواستاتیک ( orthstatic hypotension ) در این بیماران وجود دارد ولی سنکوپ (به دلیل ارتباط دژنرسانس سلولی در گانگلیون های سمپاتیک) نادر است. اغلب دچار دوره‌هایی از تعریق زیاد و تحمل غیرطبیعی به گرما و سرما،پوست چرب،احتباس مدفوع،ادم اندام های تحتانی و بی اشتهایی می گردد.
اختلالات ادرار و مدفوع: این بیماران اغلب دچار یبوست و تکرار در ادرار هستند. یکی از علایم پارکینسون داروهای حاوی دوپامین،یبوست است که درمان سنتی در این رابطه موثر می باشد.
( Kinesia Paeadoxia ) : پدیده جالب دیگری که در بیماران پارکینسون است که در این حالت بیمار علی رغم برادی کاینستزیا و بی حرکتی شدید،برای زمانی کوتاه به طور ناگهانی بلند میشود و به طور طبیعی حرکت می کند که باعث تعجب اطرافیان میشود.
بیماران عمدتاً علائم پیرامیدال ندارند،رفلکس های تاندونی معمولا طبیعی است. ظهور بعضی از رفلکس های اولیه مثل رفلکس گالابلا یا ( Myerson sing ) نیز وجود دارد.
حرکات دیس تونیک و کره اتتوز: عمدتاً در بیماران پارکینسونی دیده می شود که عمدتاً ناشی از عوارض داروهای آنتی بیوتیک است.
نکته: حداقل دو تا از این علائم پارکینسون که یکی از آن ها بایستی ترمور با برادی کاینستزیا باشد،باید وجود داشته باشد تا بتوان تشخیص بیماری پارکینسون را داد.
علایم غیر حرکتی پارکینسون
علایم غیر حرکتی اغلب هم راستا و گاهی اوقات قبل از علائم حرکتی پارکینسون زیاد می شوند علائم غیر حرکتی اغلب به صورت جداگانه و همراه با نوسان تجربه می شود.
زیر مجموعه ای از علایم پارکینسون شامل: اختلال در سیستم خودمختار: برای مثال احساس گرمی و سردی زیاد یا افت فشار خون وضعیتی (افت ناگهانی فشار خون در بلند شدن یا نشستن و در نتیجه فاکتور خطر برای افتادن).
مشکلات خویشتن داری: که در ارتباط با اختلال کنترل اتفاق می‌افتد و شامل یبوست،بی اختیاری ادرار و یا زیاد ادرار کردن،تاخیر در پاسخ اسفنگتری هنگامی که تلاش برای استفاده از توالت میشود،تخلیه ناقص مثانه (که خطر عفونت مثانه افزایش می یابد) ،شب ادراری (بی اختیاری ادرار در شب) ،وریتم معکوس روزانه مثانه (ادرار بیشتر در شب به جای روز) ،همه به طور معمول تجربه می شوند. مشکلات سلامت جنسی: برای مثال اختلال در نعوظ و کاهش شهوت جنسی. تمایلات جنسی بیش از حد نیاز ممکن است به عنوان عارضه جانبی داروهای ضد پارکینسون ای مطرح شود.
خستگی زودرس بعد از شروع دوره نسبتاً کوتاه از فعالیت و یا استفاده پایدار از یک گروه عضلانی خاص یا اندام وجود دارد. بعضی از مبتلایان همچنین احساس خستگی عمومی و ذهنی را در علایم تشخیص پارکینسون گزارش می کنند.
دردی که نمی تواند به غیر از پارکینسون مربوط به دیگر مسائل باشد نیز نسبت ممکن است نسبت داده شود. درد ممکن است شدید و طولانی مدت و مربوط به سفتی عضلانی باشد و ممکن است شامل گرفتگی دیستونیک بر بخشی از بدن مثل پا،کمر،یا یک سمت گردن (دیستونی گردنی) باشد. درد بیماری پارکینسون در هر قسمتی از بدن،به طور خاص در اواخر شب اتفاق می‌افتد که ممکن است مرتبط به مرحله خاموشی ( off ) داروهای ضد پارکینسون می باشد و از این رو داروهای ضد پارکینسونی همراه مسکن تجویز می شوند.
مشکلات خواب و شب: برای مثال بی خوابی،خواب پریدگی،رویاهای واضح یا نگران کننده،رم (حرکات سریع چشم) اختلال خواب،و نیز به عنوان اختلال رفتاری خواب ( RBD ) شناخته شده اند که باعث عملی شدن رویاها از نظر فیزیکی میشود که در نتیجه آن آسیب به خود شخص بیمار و یا دیگر مراقبان نزدیک او غیر معمول نیست. ( RBD ) در نتیجه تغییراتی در ساقه مغز اتفاق می افتد و چرخه خواب نرمال نیز مختل می شود که در طول رویا اتفاق می افتد. بیقراری و شب ادراری هم معمول است. عدم تحرک در شب ممکن است مشکلاتی را در داخل و بیرون تخت به همراه داشته باشد و توانایی برای چرخیدن حرکت در تخت کاهش یابد.
تغییرات شناختی ممکن است شامل مشکلات از نوع اجرایی مثل مشکلات حل مسئله،برنامه ریزی،سازماندهی و تصمیم‌گیری باشد. تمرکز ضعیف،مشکلات نگهداری ذهنی و رفتن از یک موضوع به دیگر موضوعات،معمول است. به علاوه خواندن ساعت نیز به علت اختلال در حافظه ( Visuspatial ) نیز وجود دارد. این علایم پارکینسون در بهترین مرکز پارکینسون تهران مورد بررسی و درمان قرار می گیرند. احساس وجود کسی یا چیزی پشت سر خود نیز گاهی اوقات گزارش می شود. تغییرات شناختی به نظر میرسد تقریباً در ۷۵ درصد افراد مبتلا در زمان تشخیص پارکینسون وجود داشته باشد. اختلالات بینایی فضایی،شامل مشکلاتی در درک عمق و پهنا نیز گاهی اتفاق می افتد.
مشکلات هیجانی و روانپزشکی: برای مثال اضطراب،افسردگی،کج خلقی،بی علاقگی و عدم انگیزه و نوسانات خلقی،به همراه احساس اضطراب در طول مرحله خاموش وجود دارد. توهمات بینایی ممکن است خوش خیم یا بدخیم و یا بدون باورهای هذیانی سایکوتیک اتفاق بیفتد. توهمات، معمول بینایی اندو ممکن است مربوط به خود بیماری پارکینسون یا عوارض جانبی داروهای ضد پارکینسونی باشد.
دمانس : دیگر مشکل عصبی-روانپزشکی که ممکن است دیده شود اختلال در حافظه کوتاه مدت و مشکلات به یاد آوردن نام هاست،به طور عمومی دمانس از خفیف به سمت متوسط است و تنها در مراحل انتهایی بیماری پارکینسون اتفاق می افتد.
با در نظر گرفتن ماهیت بسیار پیچیده علائیم پارکینسون و علت پارکینسون،یک رویکرد چند رشته ای که سودمند است در نظر گرفته می شود تا هم افراد مبتلا و هم مراقبان آنها کیفیت زندگی مطلوبی را داشته باشند،علائم را مدیریت کنند و عدم تأثیر درمانی این بیماری بسیار پیچیده را به حداقل برساند.
واژه های استفاده شده توسط دکتر متخصص پارکینسون
بیماری پارکینسون (پارکینسونیسم): علائم اصلی پارکینسون می تواند علائم دیگر اختلالات نیز باشد.بیماری هایی که این علائم را تولید می کنند به صورت کلی با عنوان بیماری پارکینسون شکل گرفته و سایر موارد هم هست ولی کمتر رایج می باشد. بیماری هایی مثل دمانس ( lewybody ) ، آتروفی چند سیستمی ( MSA ) و فلج سوپرانوکلئار پیشرونده.
بیماری ایدیوپاتیک پارکینسون: بیماری پارکینسون بیشتر از پارکینسونیسم معمول است و گاهی اوقات بیماری ایدیوپاتیک پارکینسون هم گفته میشود. ( IPD ) که به معنی ناشناخته بودن علت پارکینسون است. بیماری پارکینسون همچنین به صورت ( Parkinson,s ) هم گفته میشود،پس باید از تصور غلط مسری بودن آن اجتناب شود.
سندروم روشن /خاموش: واژه ( on ) و ( off ) برای توصیف تغییرات ناگهانی در تحرک افراد مبتلا به مدت طولانی داروی لوودوپا مصرف می کنند استفاده می شود. سندروم روشن/خاموش میتواند بهترین توصیف برای یک تغییر غیر قابل پیش بینی از سلامتی و تحرک باشد. برای ناتوانی ناگهانی در حرکت،رفتن از روشنی به خاموشی بیان می شود. اگر چه خاموش به روشن می تواند به صورت ناگهانی اتفاق بیفتد و سرعت این تغییر می تواند بسیار سریع باشد که در بعضی از افراد پارکینسون آن را شبیه روشن و خاموش شدن لامپ تشبیه کرده اند. با این حال سندروم روشن/خاموش فقط حرکت افراد را تحت تاثیر قرار نمی دهد و اغلب همراه با تغییرات در دیگر علائم پارکینسون مثل افزایش اضطراب،مشکلات بینایی،تعریق یا گاهی اوقات درد است. در بعضی از افراد نوسانات بسیار مخربی می تواند یافت شود،وقتی که به طور ناگهانی و غیر قابل انتظار اتفاق می افتد،بهتر است مراقبان این وضعیت را یاد بگیرند تا در مورد اتفاقاتی که رخ می دهد پیش از زمان اتفاق افتادن آن قضاوت کنند.
شروع تردید و انجماد: شروع تردید نیز یک علامت پارکینسون است که به معنی بلاک حرکتی است که در شروع یک عمل اتفاق می‌افتد. برای مثال هنگامی که بیمار پارکینسون شروع به صحبت یا شروع به راه رفتن می کند. انجماد واژه‌ای است که برای توصیف تجربه طبقه ناگهانی و بدون قصد در حین اجرای عمل توسط دکتر پارکینسون استفاده می شود که ممکن است به طور معمول در هنگام راه رفتن اتفاق بیفتد. هر دو منجر به ناتوانی در پردازش برای چند ثانیه یا دقیقه می شوند. انجماد راه رفتن به صورت احساسی مثل یخ زدن پا یا گیر کردن پا به زمین گزارش میشود،در حالی که اغلب نیمه بالایی بدن هنوز توانایی برای ادامه حرکت رو به جلو را دارد (اگر این اتفاق بیفتد منجر به خطر افتادن میشود) در حالی که تمایل به انجماد تنها برای چند ثانیه آخر است،نوسانات روشن/خاموش می تواند برای چند دقیقه یا حتی چند ساعت ادامه یابد. فرض بر این است که پردازش های مختلفی در مغز برای هر پدیده،درگیر است.
دیسکنزیا
علت دقیق آن ناشناخته است ولی نظرات رایجی توسط دکتر متخصص پارکینسون پیشنهاد شده که ممکن است به وسیله تحریکات دوپامینرژیک ضربانی که به دلیل استفاده طولانی مدت از داروهای متنوع ضد پارکینسونی است ایجاد شده باشد.
دیسکنزیا یک واژه پزشکی برای حرکات غیر عادی به غیر لرزش است که به وسیله شخص مضطرب انجام میشود. این حرکات غیر ارادی که گاهی اوقات بی‌قرارانه است،ممکن است شامل پرش چشم،حرکات تند و سریع،پیچش یا حرکات نوشتن یا یک بی قراری ساده باشد.دیسکنزیا ممکن است با شکل ها و فرکانس ها و زمان های متفاوتی از شخصی به شخص دیگر ظاهر شود. بعضی از بیماران پارکینسون ممکن است دیسکنزیا را برای مدت زیادی از روز داشته باشند اما برای دیگران ممکن است تنها بعد از مصرف قرص ضد پارکینسونی یا فقط قبل از هر علامتی ظاهر شود. بعضی از بیماران پارکینسون ممکن است به سختی به دیسکنزیای خود پی ببرند در حالی که برای دیگران شاید منبعی از یک نگرانی بزرگ باشد. اغلب حرکات غیر ارادی می تواند بیشتر ناراحت کننده برای یک مشاهده گر باشد نسبت به شخصی که واقعاً آن را تجربه میکند.
مرکز توانبخشی پارکینسون
مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی پارکینسون با استفاده از متخصصین با تجربه در حیطه بیماری های نورولوژیک بزرگسالان( بیش از 47 نیروی کاردرمان و گفتار درمان) به درمان تکنیکی و پیوسته بیماران پارکینسون می پردازد. کلینیک توانبخشی پارکینسون دکتر صابر تلاش دارد با ارائه خدمات کاردرمانی جسمی و گفتار درمانی در کنار تمرینات ذهنی و مشاوره روانشناسی بهترین سطح زندگی ممکن را برای بیماران پارکینسون فراهم نماید. کاردرمانی و گفتار درمانی در منزل به بیماران کمک می کند در کنار تمرینات داخل کلینیک مداخلات لازم در منزل را دریافت نموده و با محیط تطابق پیدا کنند. بررسی و ارزیابی های دوره ای دقیق توسط جناب آقای دکتر صابر موجب تسهیل در پیشبرد اهداف درمانی و بهبود روند درمان بیمار می گردد. در صورت نیاز به وسایل کمکی بیماران به متخصص ارتوپد فنی مرکز ارجاع و زیر نظر دکتر صابر ارتوز های کمکی لازم را دریافت می نمایند و در صورت نیاز به متخصصین دیگر جهت درمان های جراحی ارجاعات مختلف توسط کلینیک انجام می پذیرد. لازم به ذکر است در صورت مشکلات تغذیه ای به علت اختلالات بلع، بیمار به متخصص تغذیه مرکز جهت دریافت رژیم های تغذیه ای مناسب با شرایط خود پیشنهاد داده می شود. مشاوران مرکز توانبخشی دکتر صابر به صورت تمام وقت از ساعت 9 صبح تا 10 شب پاسخگوی مشکلات و سوالات بیماران عزیز می باشند.
سوالات متداول:
1.برای تشخیص پارکینسون به اسکن یا آزمایش خاصی نیاز است؟
در حال حاضر اسکن قطعی یا آزمایش بیوشیمیایی در دسترس برای تشخیص پارکینسون نیست. از این رو تشخیص پارکینسون بر اساس ارزیابی های کلینیکی توسط دکتر پارکینسون از طریق گرفتن تاریخچه دقیق و معاینات فیزیکی با هم به دست می آید.
2.چه درمان هایی برای بیمار پارکینسون انجام می شود؟
درمان های موثر شامل دارو درمانی در کنار توانبخشی می باشد که موجب کاهش علائم و حفظ توانایی های بیمار می گردد.
اختلال پردازش حسی در کودکان شامل اختلال در حس چشایی و اختلال حس بویایی به صورت بیش حسی و کم حسی و حساسیت بویایی و یا مشکل حس چشایی می باشد. حس چشایی و حس بویایی در اختلالاتی نظیر اوتیسم و اختلال پردازش حسی دچار مشکل می شود. اختلالات حس چشایی در اوتیسم موجب مشکلات در تغذیه کودک و اختلالات تکلم می شود. اختلال حس بویایی در اوتیسم نیز شامل حساسیت بویایی بالا و حساسیت چشایی می باشد. مشکل پردازش حسی با روش های درمانی نظیر اتاق تعدیل حسی در درمان اختلال حس بویایی و چشایی،ماساژ درمانی داخل دهان برای اختلال حس چشایی و سنسوری روم برای اختلال پردازش حسی در مرکز کاردرمانی و گفتار درمانی دکتر صابر قابل درمان می باشد. متخصصین اختلال یکپارچگی حسی کودکان در مرکز دکتر صابر به درمان تخصصی رژیم حسی در کودکان اوتیسم و کودکان با مشکلات حسی می پردازند.
حس چشایی و حس بویایی
هیچ چیز مشابه بوی خوش رز در شکوفه ها،رایحه پخت و پز غذا در فر،چشیدن طعم های عالی نیست. همه ما عاشق شراب قرمز،یا ماکارونی و پنیر و غذاهایی که به آنها علاقه داریم هستیم.
حس بویایی و چشایی به طور نزدیکی با هم ارتباط دارند و لذت فوق‌العاده‌ای را هنگامیکه در سلامتی و امنیت هستیم برای ما به ارمغان می آورند. حس بویایی تیز ما می تواند بیش از 10000نوع بو را تشخیص دهد،بو هایی مثل بوی بد شیر فاسد شده،بوی بد ماهی،و بسیاری (نه همه آنها را) از بوهای مربوط به گازهای مضر. در حقیقت،از لحاظ شیمیایی حس چشایی ما قادر به مزه کردن ۵ نوع مزه است: ترش،تلخ،شور، شیرین، و ملس . ملس طعمی خوشایند است که از گلهای حاوی اسید گلو ماتیک به دست می‌آید،که در غذاهایی مثل پنیر و سس سویا وجود دارد و گاهی در غذاها برای بالا بردن میزان نمک آنها استفاده می شود.
فرض کنید به دست شما یک برش خیار شور داده شده در حالی که چشم‌های شما بسته است. جوانه های حس چشایی در زبان شما مزه ترشی را میفهمد،گیرنده‌های لمس موجود بر روی زبان شما نرمی و گرد بودن شکل آن را حس می کنند،و حس بویایی شما شوری و چاشنی خیارشور را تشخیص می دهد. اگر شما سرما خورده باشید و دچار گرفتگی بینی شده باشید،نمی توانید طعم غذاها را به درستی درک کنید و اشتهای شما ممکن است کاهش پیدا کند.
هنگامی که افراد در مورد چشیدن طعم فکر می کنند،در واقع آن ها دارند به زبان خود فکر می کنند. اگرچه، طعم های غذا از ترکیب مزه ها بر روی زبان،بوی غذا در سوراخ‌های بینی،بافت آن بر روی سطوح پوششی و دیگر مشخصه هایی مثل دما حاصل میشود. هنگامی که تمامی جوانه های حس چشایی شما همه طعم ها را دریافت کند،شما در واقع بهترین شیرینی را روی نوک زبان،شوری را در کناره های زبان و نوک آن،ترشی را در قسمتهای میانی و کناره ها و تلخی را در قسمت های انتهایی زبان دریافت می کنید. در همین حال حس بویایی شما نکات بسیار ظریف تر از تشخیص و تمایز طعم ها را در اختیار شما قرار میدهد. اگر شما از طعم غذایی که می خواهید بخورید مطمئن باشید و ندانید این غذا چیزی است که شما دوست دارید یا نه،ابتدا آن را قبل از چشیدن بو می کشید. به بیان دیگر برای فهمیدن طعم واقعی غذا،شما ابتدا بایستی آن را در بزاق موجود در آب دهان خود هنگامی که شروع به خوردن آن یا بو کشیدن آن می کنید،حل کنید. بنابراین غذا در طول سطح زبان شما حرکت می کند،و پس از آن است که شما اطلاعاتی در مورد خشکی،ترد بودن،میزان لغزندگی،خمیر مانند بودن آن،سردی،گرمی و امثال اینها را به دست می آورید. شما هنگام جویدن آن را به توده گردی تبدیل می کنید که برای بلع مورد نیاز است و با فرض اینکه شما آن توده گردد را تشکیل دادید و حسابی آن را مرطوب نمودید،بلع و آمادگی آن لقمه بهتر و بهتر می شود.
اختلال حسی در کودکان- مشکل حس چشایی و بویایی
تکامل حس بویایی و چشایی در رحم آغاز میشود. بوی داخل مایع آمینیوتیک رحم به تکامل حس بویایی و چشایی جنین قبل از تولد او کمک می کند. و کودک در بوهای تند و زننده ایی مثل بوی تخم مرغ فاسد شده و رایحه های دلپذیری مثل بوی موز دائماً در حال حرکت است. فقط پس از چند روز از تولد نوزاد،او می تواند بوی مادرش و بوهای مختص به قسمت نوک پستان مادر را از دیگر رایحه ها تشخیص دهد. با توجه به اینکه مایع آمونیتیک زاتا شیرین مزه است اما غذاهای بلعیده شده در طول دوران بارداری سبب تغییر طعم آن مایع می گردد. هیچ تعجبی ندارد وقتی سر و صدا و نق نق کودک به وسیله آب شیرین ساکت می شود. کودک از چشیدن طعم های ترش و شور تا سن چهار ماهگی به شدت اجتناب می کند. برخی کودکان به طور معجزه آسایی لب خوردن همه نوع غذا باز می کنند. اما اغلب،بزرگترها در این مورد انتخاب می کنند آنها چه چیزهایی را بخورند و چه چیزهایی را نخورند. بنابراین جوانه های حس چشایی و گیرنده های حس بویایی تکامل پیدا می کنند و کودک رایحه ها و طعم های جدیدی را تجربه می کند و او می بیند که خانواده و دوستانش غذاهای عجیب و غریبی را مصرف میکنند و او نیز تلاش می کند تجربه های جدید را به دست آورد. اختلال در پردازش حسی در کودکان موجب اختلال حس بویایی و اختلال حس چشایی می گردد.
البته،حس بویایی بسیار بیشتر از وجود غذا آگاه می شود و این حس بویایی است که اولین هشدارهای وجود خطر را میدهد،برای مثال،ما می توانیم بوی سیگار را قبل از دیدن آن بفهمیم. در واقع،همه چیز و همه کس بوهای خاص خود را دارند. کودک با در دهان بردن اجسام در مورد هرچیز معناداری در جهان جدیدش کاوش می کند،چیزهایی مثل دستها،اسباب بازی ها،لوازم آشپزی،مبلمان خانه و دیگر اشیاء موجود در اطرافش. در حین انجام این کار،آنها همزمان اطلاعات حس بویایی که در هوا در جریان است را می فهمند. سلول های گیرنده حس بویایی به طور تخصصی اولفکتوری نامیده می شوند که حساسیت بویایی را به طور مستقیم به سیستم لیمبیک مغز ارسال می کنند،سیستمی که مرکز احساسات،حافظه بلند مدت،لذت و اراده است. کودک خیلی زود بو های ویژه را (و مزه های همراه با آنها را) به صورت مثبت یا منفی در مغز خود علامت دار می کند. کودک در سن مدرسه،نسبت به بوها و مزه ها و خوب یا بد بودنشان می تواند کاملاً آگاه باشد،اگرچه ممکن است این آگاهی در اواخر بزرگسالی به وجود بیاید.
حساسیت بویایی و چشایی در کودکان
بنابراین اگر شما در مورد مهارت پردازش حسی مراجعین خود فکر می کنید،بایستی نسبت به عوامل زیر آگاهی داشته باشید:
آیا مراجع مجموعه بزرگی از انواع غذاها را شامل طعم ها و بافت های متفاوت را تجربه میکند و یا طعم هایی که بسیاری آنها علاقه دارند را نیز دوست دارد ؟
آیا غذای ویژه ای هست که مراجع شما نتواند آن را بنوشد و یا بخورد و یا حتی به طرف آن نرود یعنی حساسیت چشایی دارند؟
آیا مراجعه شما غذای ویژه‌ای را طلب می کند؟
آیا مراجعه شما ، اشیا را از طریق غیر معمولی بو می کشد یعنی حساسیت بویایی دارد؟
با چه بوهایی هر روز مراجعه شما آرام می شود و یا نسبت به آن ها هشدار می دهد؟
آیا رایحه ویژه‌ای است که مراجعه شما نتواند آن را حس کند و کم حسی داشته باشند؟
بنابراین اینگونه است که ما از حس های آشنایی که مراجعه از دنیای بیرون دریافت می کند و آنها را به مغز خود وارد میکند آگاهی می یابیم. چندین حس درونی نقش بینهایت مهمی را در احساساتی که دریافت می کنیم و عملکرد ما در هر لحظه از زندگی ایفا میکنند،حس هایی مثل حس عمقی،تعادلی و حس درون. همه اینها هنگامی که با مراجعین خود کار می کنید بسیار مهم است.
با توجه به نوشته های اخیر،سیستم بویایی ابتدایی ترین حسی است که خطر را در اطراف محیط برای ما تشخیص میدهد مثل غذاهای فاسد، دود و بسیاری از مواد سمی دیگر. در طول روز مولکولهای بویایی که در فضا در جریان هستند،به دماغ ما وارد می شوند. هنگامی که میخواهیم چیزی را بیشتر بو کنیم،حجم بیشتری از آن مولکولها را وارد حفره بینی خود می کنیم که گیرنده های شیمیایی تکانه هایی به قسمت بویایی ارسال میکنند. متفاوت با سایر اطلاعات حسی،فقط حس بویایی پیام ها را مستقیم به سیستم لیمبیک مغز ارسال میکند و بلافاصله احساسات و خاطرات راه اندازی می شوند.
هنگامی که در مورد حس بویایی فکر می کنید،احتمالاً به بوی گل رز،پای سیب یا سگ بد بوی خود فکر می کنید. قطعاً هر چیزی و هر کسی یک بو مخصوص به خود را دارد،که بیشتر ما می آموزیم که چگونه از بخاطر آوردن بوها جلوگیری کنیم مگر اینکه بوی عطر خوشبو یا زننده خاصی را داشته باشند.
بیش حسی بویایی و بیش حسی چشایی
کودکی با بیش حسی در سیستم پردازش بویایی ممکن است به صورت رگباری بوها و پاسخ های قوی از بوهایی که دیگران از آن لذت می برند را تجربه کند،همچنین کودک با بیش حسی متوجه است اما آن را تحمل می کند،یا ممکن است به صورت آگاهانه از آن اطلاع نداشته باشد. بوی بدن و نفس سایر افراد یا بوی ادکلن ها و لوسیون هایی که به کار می برند ممکن است برای کودکی با بیش حسی منزجر کننده باشد. بوی یک سری از غذاهای ویژه ممکن است سبب ایجاد حالت تهوع در چنین کودکی گردد. این کودک ممکن است به بوی تجهیزات پاک کننده،محافظت کننده های بدن و گازهای تولید شده از فرش و مبل تازه بسیار حساس باشد. سوپر مارکت ها،رستوران ها، و تجمع های روزهای تعطیل که بوی غذاها و بوهای مختلف افراد مختلفی در آن وجود دارد بسیار برای کودک با بیش حسی آسیب زننده است. در بین تنوع مواد شوینده لباس هم کلاسی ها،بوی اتاق رختکن و بوی جوراب در باشگاه،غذاهای متنوع و درب باز سطل آشغالی که در کافه تریا قرار دارند و سینی ها را در آن خالی میکنند علاوه بر بوی مواد پاک کننده،بوی فضاهای مدرسه می تواند بسیار ناخوشایند باشد. داخل استخر،باغ و و پمپ بنزین می تواند به جهنمی برای کود با حساسیت بویایی تبدیل شود. حس بویایی حساس در هنگامی که فرد دچار سردردهای میگرنی است،فزونی می یابد.
حساسیت بویایی پایین- کم حسی بویایی و مشکل حس چشایی
برخی افراد دارای کم حسی بویایی هستند.فرد با حساسیت بویایی پایین نمی‌توانند به راحتی بوی عطرها را حس کنند و ممکن است اشتهای آنها کاهش یابد. چرا که آنها بوهایی مثل بوی دود را حس نمی کنند، ممکن است امنیت شان دچار مشکل شود. در موارد نادر از کاهش حساسیت بویایی و عدم داشتن بویایی به طور کامل درک از بین میرود یا کاهش می یابد،که ممکن است در آسیب های عصب کرانیال،عفونت های تنفسی،ضربه مغزی،داروهای ویژه و دیگر شرایط به وقوع بپیوندد.
چون حساسیت بویایی آنها بسیار ضعیف شده است،کودکان دارای حساسیت بویایی پایین بویایی اشیا را برای کشف بویایی و تحریک بیشتر بو می کنند.کودک با کم حسی بویایی ممکن است مداد را قبل از اینکه از آن استفاده کند،کتابی را قبل از خواندن،یا حیوانی را که از آن نگهداری میکند را بو بکشد. علاوه بر این،عده ای ممکن است سایر افراد را برای به دست آوردن حس قوی تر بو بکشد. این اتفاق بیشتر در کودکانی با مشکلات شناختی یا طیف اختلالات اوتیسم دیده می شود آنها شیوع بیشتری از کم حسی بویایی دارند.
اختلال حس چشایی و اختلال حس بویایی در اوتیسم
برخی از کودکان اوتیسم به صورت فعال به دنبال عطر های بسیار قوی از طریق روش های نادرستی می پردازند. برای مثال،یک نوجوان با ناتوانی هوشی که در خانه های حمایتی زندگی می کند،می دود تا قوطی های آشغال را در هر زمانی که بتواند و بشود،بو بکشد،اگر از این حرکات آنها جلوگیری نکنیم،دور چمن میچرخد تا خود را اشباع کند. یک کودک اوتیسم آموخته است که گاهی ویکس واپوراب را قبل از ورود به گروه پیاده روی بو بکشد. مواد روغنی ضروری با شدت حساسیت بویایی کمتر ممکن است باعث شود که از طریقی در آن پیش قدم شود و خود را تحریک کند تا نیازهای بویایی غیر قابل قبول خود را ارضا کند.
سوالات متداول:
1.علائم کم حسی بویایی در کودکان چیست؟
کودکان دارای حساسیت بویایی پایین بویایی اشیا را برای کشف بویایی و تحریک بیشتر بو می کنند.کودک با کم حسی بویایی ممکن است مداد را قبل از اینکه از آن استفاده کند،کتابی را قبل از خواندن،یا حیوانی را که از آن نگهداری میکند را بو بکشد. علاوه بر این،عده ای ممکن است سایر افراد را برای به دست آوردن حس قوی تر بو بکشد. این اتفاق بیشتر در کودکانی با مشکلات شناختی یا طیف اختلالات اوتیسم دیده می شود. فرد با حساسیت بویایی پایین نمی‌توانند به راحتی بوی عطرها را حس کنند و ممکن است اشتهای آنها کاهش یابد. چرا که آنها بوهایی مثل بوی دود را حس نمی کنند، ممکن است امنیت شان دچار مشکل شود.
2. کودکان با حساسیت بویایی و چشایی چه علائمی دارند؟
کودک با حساسیت بویایی ممکن است به صورت آگاهانه از آن اطلاع نداشته باشد. بوی بدن و نفس سایر افراد یا بوی ادکلن ها و لوسیون هایی که به کار می برند ممکن است برای کودکی با بیش حسی منزجر کننده باشد. بوی یک سری از غذاهای ویژه ممکن است سبب ایجاد حالت تهوع در چنین کودکی گردد. این کودک ممکن است به بوی تجهیزات پاک کننده،محافظت کننده های بدن و گازهای تولید شده از فرش و مبل تازه بسیار حساس باشد.
بی قراری، پرخاشگری و خودزنی، سه گانه رفتاری و احتمالاً دهشت بار ترین علائم اوتیسم می باشد ! چنین رفتاری به دلایل مختلفی برانگیخته می شود. بنابراین برای درمان بی قراری کودک اوتیسم ابتدا باید دلایل بروز این رفتار را فهمید، سپس متناسب با آن اقدام به درمان نمود. کودک انعطاف ناپذیر و وسواسی وقتی که در تکمیل عادات و تکرار کلیشه هایش با موانعی مواجه شود، رفتار خودزنی کودکان اوتیسم ظاهر خواهد شد. کودکان اوتیسمی که ذاتاً دچار تحریک پذیری بیش از حد (بیش هوشیاری) هستند نیز ممکن است با کوچکترین بهانه ای از آرامش به برافروختگی و پرخاشگری برسند. بعضی از والدین می‌گویند ما روی لبه تیغیم ! درمان پرخاشگری کودکان اوتیسم نیازمند یک درمان همه جانبه حسی، رفتاری و شناختی می باشد که در مرکز اوتیسم دکتر صابر به صورت تخصصی انجام می گیرد.
مطالعات اخیر در حیطه اوتیسم نشان می دهد که 30 درصد از کودکان طیف اوتیسم به رفتارهای خود آزاری مانند کوبیدن سر یا کندن پوست می پردازند. این یک مسئله نگران کننده برای خانواده های دارای کودک اوتیسم است که به دنبال راه حل مناسب هستند. برای کودکان مبتلا به اوتیسم، کوبیدن سر، راهی برای آرام کردن خود و برقراری ارتباط با نیازها و در نتیجه نوعی اضطراب است. خود آزاری در میان کودکان مبتلا به اوتیسم بیشتر از جمعیت عمومی شایع است، اما فراگیر نیست. عادات دیگری که تحریک دهلیزی کودک را تغذیه می کنند شامل غلتاندن سر، تکان دادن بدن، گاز گرفتن و مکیدن انگشت شست است. میل به آرام کردن خود به این روش می تواند به دلایل زیر باشد:
– درد فیزیکی
– جلب توجه
– مشکلات پردازش حسی
– تلاش برای برقراری ارتباط
بسیاری از والدین سردرگم هستند که چرا یک کودک اگر از قبل ناراحتی را تجربه می کند، با کوبیدن سر، درد بیشتری را به خود تحمیل می کند! آن ها اهمیت خود آزاری اوتیسم را درک نمی کنند. مهم است که والدین کوبیدن سر را به عنوان یک عامل حواس پرتی از درد تشخیص دهند. اگر متوجه شدید که فرزندتان به طور منظم از کوبیدن سر برای مدیریت درد استفاده می کند، یک متخصص اوتیسم می تواند راه هایی برای کاهش ناراحتی کودک تان پیشنهاد دهد. این ممکن است شامل بررسی بدن کودک تان برای بریدگی، کبودی، تورم یا سایر علائم فیزیکی آسیب باشد. برخی از کودکان می توانند به جایی که درد دارند، اشاره کنند، تصویری از آنچه درد می کند بکشند، یا به صورت کلامی و با استفاده از عبارات کوتاه ارتباط برقرار کنند. کودکان کلامی ممکن است نیاز به تشویق داشته باشند تا به شما بگویند کجا درد را تجربه می کنند، زیرا کوبیدن سر ممکن است اولین غریزه آن ها باشد. ضروری است که قبل از اینکه بتوانید به طور موثر به آن رسیدگی کنید، بفهمید چرا یک کودک با نیازهای ویژه به ضربه زدن می پردازد. ابتدا، باید مطمئن شوید که آن ها هیچ مشکل پزشکی دیگری ندارند که بتواند منجر به آسیب رساندن به خود شود. اگر مطمئن نیستید که فرزندتان به دلیل تشخیص اوتیسم سر خود را می کوبد یا در این مرحله از نظر رشدی طبیعی است، بهتر است با متخصص اوتیسم همکاری کنید. آن ها می توانند شما را به سایر متخصصان و درمان هایی که ممکن است مفید باشند، ارجاع دهند. این شامل کاردرمانی برای اوتیسم، رفتاردرمانی اوتیسم، مداخله رفتاری و گروه‌های حمایتی اوتیسم برای والدین است.
علت پرخاشگری و خودزنی در کودک اوتیسم
گاهی پرخاشگری کودکان اوتیسم و خودزنی کودکان فرا گرفته می‌شوند. یعنی کودک یاد می گیرد که برای رسیدن به خواسته اش چنین رفتارهایی بروز دهد تا والدین را تسلیم کند. متاسفانه والدین هم این رفتار را تقویت میکنند. در این باره در بخش ABA صحبت کردیم. البته در اکثر مواقع نمی توان گفت که این سه گانه رفتاری به طور خالص دارای منشا بیو لوژیک است یا یک رفتار آموخته شده. احتمال اینکه کودک اوتیسمی که ذاتا مکانیسم های تنظیم هوشیاری (هیجانات) وی معیوب است، سه‌گانه رفتاری پرخاشگری، بی قراری و خودزنی را بروز دهد، بیشتر از کودکی است که نظام تنظیم هیجانی سالمی دارد. از سویی کودک اوتیسمی که مکانیسم های تنظیم هیجانی معیوبی دارد چون رفتارهای مخرب بیشتری بروز می دهد، احتمال اینکه والدین ناخواسته رفتار او را تقویت کنند بیشتر است. طولی نخواهد کشید که رفتارهای مخرب کودک اوتیسم نظیر خودزنی کودک اوتیسم تبدیل به عادت شوند و برای فرار از کار یا رسیدن به خواسته اش دائم آن را به کار گیرد. هنگامی که رفتارهای مخرب کودک اوتیسم (پرخاشگری ، خودزنی )ماهیت رفتاری و یادگیری داشته باشد، همانطور که قبلاً گفته شد به کمک یک رفتار درمانگر باید عوامل آغازگر یا مقدمات آن را شناسایی نمود (نرسیدن به خواسته ، نه شنیدن ، دوست نداشتن یک کار) به علاوه نتایج بروز رفتار را نیز ثبت نمود. آیا کودک اوتیسم با این رفتار به خواسته اش می رسد؟ آیا موفق میشود از زیر کار در برود یا به شی مورد نظرش برسد؟ سپس تقویت کردن رفتار را متوقف نمود. اما اگر کودک ذاتا بیش برانگیخته (بیش از حد تحریک پذیر) است بهتر است ابتدا با دارو آغاز نمود.
دارو برای درمان پرخاشگری کودکان اوتیسم
اولین گزینه دارویی برای کاهش این سه گانه رفتاری مخرب (بیقراری، درمان پرخاشگری کودکان و خودزنی) نورولپتیک های غیر معمول می باشد. (نورولیپیتک ها یا ضد سایکوز ها به دو دسته سنتی ها که گیرنده های دوپامینی D2 را مسدود می کنند و ضدسایکوز های غیر معمول یا جدید تقسیم می‌شوند. شیوه اثر این دارو ها متفاوت است.)
ریسپریدون اولین ضدسایکوز غیر معمول است که برای درمان خودزنی کودکان اوتیسم پذیرفته شده است. ضد سایکوز های غیر معمول عوارض متعددی دارند. از جمله افزایش وزن (چاقی)، خطر بروز دیابت یا حرکات غیر عادی. به همین دلیل برخی پزشکان ترجیح می دهند اولین گان فاسین را امتحان کنند. اما برای کودکانی که رفتارهای مخرب آنها شدید است (بی قراری، پرخاشگر ، خودزنی) چاره ای جز استفاده از ضدسایکوز های غیر معمول نمی باشد دست کم تا آمدن نمونه بهتری!
جستجوی حسی و درمان خودزنی کودکان اوتیسم
در حال حاضر هیچ دارویی برای تنظیم آستانه های حسی کودک در دسترس نمی‌باشد. لذا مداخلات در این حوزه محدود به علامت درمان هایی است که عمدتا بر فرضیات کاردرمانی استوار است. یعنی ارائه تحریک های حسی مناسب برای هر کودک. تحریک هایی که در عین اینکه برای کودک خوشایند است جستجوگری کودک اوتیسم را هم سمت و سوی اجتماعی بدهد. برای مثال جویدن یک اسباب بازی نرم به جای جاویدن یا گاز گرفتن افراد دیگر ! در صورتی که جستجو حسی خود یک استرس زودا باشد برنامه مدرسه کودک باید به گونه‌ای باشد که به کودک فرصت داده شود. طی روز چند بار در فضای کاردرمانی حاضر شده و با دریافت تحریک های مناسب آرام شود. داروهایی مثل نالترکسون که گیرنده‌های مخدر از جمله آندروین ها را مسدود میکند برای درمان خودزنی کودکان اوتیسم استفاده میشود. برای کودکانی که آستانه حسی آنها پایین است مواجه با محرک‌های محیطی زجر آور است و همین امر ممکن است آغازگر رفتارهای تخریبی شان باشد در این موارد راه حل اجتناب از شرایط ایجاد کننده است. برای مثال اجتناب از بردن کودک به مهمانی های شلوغ و پر سر و صدا یا در صورتی که کودک را به خیابان یا بازار می‌برید از هدفون های ضد صدا استفاده کنید از لباس های نرم استفاده شود، برچسب لباس ها کنده شود، نور اتاق ها مناسب سازی شود، استفاده از لامپ‌های فلورسنت محدود شود و محرک های موجود در کلاس محدود شود.
تکنیک های رفتاری در درمان بی قراری کودک اوتیسم
تاکنون بر نقایص فیزیولوژیک زیرساختی و ارتباط آن با رفتارهای مشهود در اختلال طیف اوتیسم متمرکز بودیم و نشان دادیم که چرا کودکان اوتیسم همیشه به تکنیک های معمولی رفتار پاسخ نمی دهند. از کودک اوتیسمی که نسبت به والدینش بی توجه است و متوجه انتظاراتی که از او می رود نیست نمی توان انتظار داشت که مناسب محیط و طبق انتظارات عمل نماید. برای همین بدیهی است که تکنیکی مثل تایم اوت و رفتار کودک اثری نداشته باشد. بالاخره علائم اوتیسم کودک فروکش خواهد کرد. کلیشه های کودک کم خواهد شد. تماس چشمی و گفتار کودک رشد خواهد کرد و مهارت های اجتماعی کودک پدیدار خواهد شد. سرانجام کودک اوتیسم از نظر رفتاری به سطحی خواهد رسید که شبیه کودکان عادی اما قدری کوچک تر به نظر می رسد. وقتی کودک به این سطح رسید آن وقت خواهید توانست برای درمان بی قراری کودکان اوتیسم از تکنیک‌های مدیریت رفتار برای او استفاده نمایید !
تکنیک رفتار درمانی در مرکز اوتیسم
تایم اوت
در شرایط عادی یکی از قوی ترین ابزارهایی که والدین برای تنظیم رفتار در اختیار دارند توجه کردن یا محروم کردن کودک از توجه شان می باشد. این امر فرض پشت پرده تکنیک تایم اوت است هرچند ممکن است برای والدینی که سالها تلاش کردند تا کودکشان تماس چشمی و تمایل اجتماعی کسب کند سخت باشد که از این تکنیک برای درمان اوتیسم استفاده کنند چرا که نگران از دست رفتن آنچه تا امروز کرده اند، می باشند. اساس تکنیک تایم اوت محروم کردن از توجه است و تابع مراحل زیر است :
یک رفتار مشخص که مایل به حذف آن هستید را انتخاب کنید.
از یک هشدار کلامی ثابت استفاده کنید (این یک ! این دو! این سه ! تایم اوت)
توضیح ندهید، توبیخ نکنید و توجه هم نکنید. توجه فقط باعث تقویت رفتاری خواهد شد که سعی میکنید آن را خاموش نمایید مهمتر از همه آن که در دلم عادت گفتن این عبارات نیفتید : دوباره میری تو تایم اوت ها ! فقط بشمارید: یک، دو، سه
یک جای خاص برای وقتی که کودک اوتیسم باید تام اوتش را سپری کند در نظر بگیرید.
از یک کرنومتر استفاده کنید و به کودک اوتیسم آموزش دهید تا وقتی ساعت زنگ نزده است در تایم اوت بماند تایم اوت های کوتاه و مکرر بهتر کار می کنند.
اگر کودک اوتیسم از رفتار پرخاشگری و خودزنی برای فرار از کار استفاده می کند. اول کار مورد نظر را انجام دهید سپس کودک را به تایم اوت بفرستید. اجازه ندهید کودکتان از تایم اوت به عنوان یک مکانیزم فرار استفاده کند.
اقتصاد ژتونی
اقتصاد ژتونی برای کودکان اوتیسم که نیاز به نتیجه فوری دارند مناسب است. اما در زندگی واقعی لذت ها بیشتر می‌شوند. وقتی کودک قادر به درک بازی های قانونی قانون محور مثل مارپله، منچ یا موارد مشابه شد، به جای روش تایم اوت می توان از تکنیک اقتصاد ژتونی برای شکل دهی رفتار استفاده کرد. روش اقتصاد ژتونی مرکب از جدولی از رفتارهای کاملاً مشخص (رفتارهای مطلوب و نامطلوب) است که کودک به واسطه انجام یا عدم انجام آنها امتیاز می‌گیرد. رفتارها را باید به طور واضح برای کودک توصیف کرد. اصطلاح (کار خوب) خیلی مبهم است. ( ۵ دقیقه بدون زد و خورد با خواهر ) توصیف دقیق و خاص محسوب میشود. کودک با توجه به سیستمی که شما تعریف کرده اید امتیاز می گیرد یا از دست میدهد. برای مثال (هر پنج دقیقه ای که ضربه نزند) یک شکلک خندان پاداش می‌گیرد. بعد از اینکه کودک اوتیسم تعداد مشخصی امتیاز گرفت (ستاره، برچسب، شکلک خنده) میتوان آن را با یک پاداش واقعی (کامپیوتر بازی) نقد کند.
در ابتدا سرعت مبادله باید زیاد باشد. برای مثال ابتدا سرعت مبادله به صورت تناظر یک به یک باشد. یعنی هر ۵ دقیقه که یک ضربه نزند یک بار با کامپیوتر بازی می کند. سپس به تدریج فاصله مبادله را افزایش می دهیم مثلاً در ازای جمع آوری هر سه ستاره یک بار با کامپیوتر بازی میکند. حال کودک باید ۵ دقیقه ضربه نزند تا یک ستاره بگیرد و به این ترتیب ۳ ستاره جمع کند و بعد آن را نقد کند، به تدریج زمان کار مورد نظر را میتوان افزود مثلا ۵ دقیقه به ۱۵ دقیقه ضربه نزدن افزایش داد.
مطمئن شوید که دسترسی به پاداش فقط از طریق سیستم ژتونی انجام شود تا کودک همیشه انگیزه داشته باشد.
دقت داشته باشید که عجله‌ای برای ارائه امتیاز منفی نداشته باشی. پس از اینکه کودک اوتیسم موفق شد با انجام رفتار مطلوب پاداش واقعی برسد آنگاه میتوان شکلک های غمگین را به صحنه آورده و هنگام بروز رفتار نامطلوب به کودک ارائه دهید.
در آغاز جدول پاداش و تنظیم رفتار و فقط برای یک روز طراحی کنید اما با کسب موفقیت‌های کودک زمان جدول و مبادله را به یک هفته افزایش دهید.
برای اینکه کودکان اوتیسم به روش عقد اقتصاد ژتونی خوب پاسخ بدهند بهتر است جدول نظام پاداش و توضیحات تصویری باشد و قوانین دریافت و از دست دادن امتیاز به طور واضح و صریح برای کودک بیان شود.
1-آیا داروها میتوانند به کنترل پرخاشگری کودک اوتیستیک من کمک کنند؟
دارودرمانی زمانی توصیه میشود که روشهای رفتاری مؤثر نباشند. روانپزشک کودک پس از ارزیابی دقیق ممکن است داروهای خاصی را برای کاهش تحریکپذیری تجویز کند.
2-آیا ماساژ درمانی یا ورزشهای خاصی برای کاهش خودزنی توصیه میشود؟
فعالیتهای حسی-حرکتی مانند شنا، تاب خوردن یا استفاده از وسایل سنگین میتواند به تنظیم سیستم حسی کمک کند، اما باید تحت نظر کاردرمانگر انجام شود.
تست تاخیر حرکتی در کودکان- ارزیابی اختلال هماهنگی رشد
مرکز کاردرمانی و گفتار درمانی دکتر صابر مجهز به بخش تست های تشخیصی مانند تست تاخیر حرکتی در کودک و تست اختلالات حرکتی می باشد. تست های زیادی جهت تشخیص اختلال حرکتی کودکان وجود دارند تعداد کمی از این تست ها جهت تشخیص اختلال هماهنگی رشدی طراحی شده اند. و توصیه می شود از تست های اختلال حرکتی استاندارد با اعتبار قابل تکیه مناسب و با نمره گذاری مرجع به جهت مقایسه نمره ها در اختلالات حرکتی کودکان استفاده شود. طبق معیار ( ICF ) بهتر است ارزیابی ها شامل ارزیابی اختلال هماهنگی رشد و ساختار عملکرد بدن باشد تمام تست های استاندارد زیر بیشتر روی مشکلات حرکتی کودکان و فعالیت فرد تمرکز میکنند. با مطالعه منابع در فواصل زمانی ۱۹۹۵ تا ۲۰۱۰ مشاهده می شود بیشترین تستی که جهت ارزیابی اختلالات جسمی حرکتی استفاده شده با 19 مورد تست اختلال حرکت می باشد بعد از آن تست ازورتسکی برای تشخیص اختلال مهارت های حرکتی تست کورپرکوردینیشن تست برای کودکان با سه مورد و در سه مورد نیز از تست ارزیابی عصبی حرکتی باتری زوریخ استفاده شده است،البته دو تست آخر اعتبارشان جهت تشخیص قطعی ویژه اختلال ناهماهنگی رشدی پایین است. جهت بررسی تاخیر حرکتی در کودکان در مرکز
در چند مطالعه از تست ارزیابی بدکارکردی های عصبی عضلانی مک کاسون جهت بررسی اختلالات حرکتی در کودکان استفاده شده است که این تست از اعتبار خوبی در تشخیص علائم کودکان تاخیری برخوردار است.
اسلاتر در یک مطالعه مروری بر روی تست های ارزیابی اختلال هماهنگی حرکتی درشت نیز به این نتیجه رسید و بیان کرد که تست ( MABC ) بهترین و اولین پیشنهاد جهت ارزیابی اختلال حرکتی درشت برای کودکان با اختلالات رشد هماهنگی است.
تست اختلال هماهنگی رشدی ( MABC و MABC2 )
هندرسون این تست را به عنوان پر کاربرد ترین و بهترین ابزار جهت ارزیابی اختلال هماهنگی رشدی معرفی می کند.
( MABC2 ) یک تست با نمره های مرجع (جهت مقایسه نمره ارزیابی شونده با یک حد میانگین) برای بچه ها سه ساله تا ۱۶ سال و یازده ماهه است که به سه گروه سنی تقسیم شده است. نسخه اولیه این تست اختلال حرکتی ( MABC ) از سن ۴ تا ۱۲ سالگی را می سنجید و به ۴ گروه سنی تقسیم می‌شد،نسخه دوم تست ( MABC2 ) در مقایسه با نسخه اول در هر گروه سنی ترکیبی از آیتم های ارزیابی را دارد. نمره هر فرد در این تست اختلال حرکتی با نمره مرجع در تست مقایسه می شود.
هندرسون۲۰۰۷) ) بیان کرد: این تست توانایی عملکردی فرد در سه حیطه کلی عملکرد شامل زبردستی ها،و گرفتن و تعادل می سنجد،نمره ها پس از مقایسه با نمره مرجع تست ممکن است به صورت صدک یا درصد بیان شود،نمرات بالای شانزدهمین صدک نشان دهنده هماهنگی حرکتی طبیعی می باشند،نمرات هفتمین تا شانزدهمین صدک نشان دهنده مشکلات حرکتی می باشد و نمره زیر پنجمین صدک نشان دهنده ی اختلال مهارتهای حرکتی قطعی می‌باشند.
در برخی از کشورها مانند آلمان این تست اختلال حرکتی فقط از سن ۴ تا ۱۰ سال و ۱۱ ماهگی دارای نمره دهی مرجع و نرم می باشد. این تست از اعتبار و قابلیت تست مجدد بسیار خوبی برخوردار است همچنین اعتبار تست اختلال حرکتی نیز تقریباً خوب است و بین ضعیف و تا قوی متغیر است.
ویژگی این تست نیز خوب می باشد،حساسیت تست تاخیر حرکتی در کودک نسبت به ازورتسکی بسته به مرحله مورد مقایسه قرار گرفته از ضعیف تا خوب می باشد،به عنوان مثال این تست در پانزدهمین بخش حساسیت خوبی نسبت به ازورتسکی نشان می دهد.
محدودیت ها و معایب تست اختلال حرکتی ( MABC )
مطالعات کمی اعتبار این تست را مورد ارزیابی قرار داده اند. اختلالات نقص توجه به صورت معنی داری روی عملکرد این تست تاخیر حرکتی در کودک تاثیر می گذارند. آیتم های این تست چنانچه ظرف مدت ۴ هفته تکرار شوند قابلیت یادگیری داشته و این یادگیری روی تست اختلال حرکت تاثیر می گذارد. تاثیر یادگیری در کودکان با اختلال هماهنگی حرکتی شدید به نظر می رسد چند متر می باشد.
نمره دهی این تست در گروه یا طبقه پایین ۳ تا ۶ سال کمی ضعف دارد. همچنین عدم توقف نمره دهی مرجع از یک گروه سنی به گروه سنی دیگر یکی دیگر از مشکلات تست اختلال هماهنگی رشدی که جهت مقایسات طولی می باشد.
به عنوان مثال مقایسه کودک با تاخیر حرکتی زمانی که از سن مهد وارد سن مدرسه می شود. در حالیکه این سن برای تشخیص اختلال هماهنگی رشد و درمان بسیار حیاتی می باشد.(در واقع در این سن نمره ای خاص جهت تشخیص افتراق بین دو سن وجود ندارد) سن نرمال در این تست نسبتاً زیاد است به عنوان مثال در نسخه آلمانی تا شش ماه انحراف معیار از سن نرمال درسن 3 تا 4 سال طبیعی است است و برای سایر سنین به یک سال نیز می رسد. جنسیت بر خلاف آزمون اختلال مهارت های حرکتی ازورتسکی تاثیر بر روی این تست ندارد. ( طی کنفرانسی که در بروکسل ۲۰۱۰ برگزار شد متخصصان بیان داشتند که به احتمال زیاد اکثر ارزیابی هایی که در مورد اعتبار تست ( MABC ) است در مورد تست ( MABC2 ) نیز صدق میکند، همچنین بیان داشتند به نظر میرسد که این تست تاخیر حرکتی در کودک در بین کشورهای اروپایی زیاد تحت تاثیر فرهنگ قرار گیرد،ولی با این حال انگلسمن نشان داد در کشور آلمان که تا حدودی تفاوت فرهنگی با سایر کشورهای اروپایی دارد،تا حدودی روی نمره تست تاثیر می‌گذارد. همچنین چاو برخی تفاوتهای فرهنگی را در بین کودکان آمریکایی و چینی پیدا کرد. مطالعات قدرت تشخیص این تست در اختلال هماهنگی رشدی را از ضعیف تا خوب بیان کرده اند.
( BOTMP2/ BTMP ) تست هماهنگی حرکتی ازورتسکی:
دو نسخه از این تست اختلال مهارت های حرکتی وجود دارد که یک نسخه،تجدید نظر شده تست دیگری است است و هر دو از اعتبار و روایی خوبی برخوردار هستند. تست ازورتسکی دارای ۱ نمره جهت مقایسه مشکلات حرکتی کودکان است و عموماً در آمریکا و کانادا استفاده میشود. در ایران نیز این تست اختلال هماهنگی رشد در دسترس بوده و مورد استفاده قرار می گیرد اکثر مطالعات بر روی این تست انجام شده است.
این تست ۸ مجموعه دارد که توانایی های دویدن،چابکی به صورت کلی، نحوه و میزان حفظ تعادل کودک و هماهنگی حرکات دو دستی را می سنجد. این تست همچنین جهت ارزیابی کیفیت حرکات،هماهنگی،سرعت،زبردستی دستها،و عکس العمل و کنترل حرکتی-استفاده می شود. نسخه جدید تست اختلال هماهنگی رشدی ازورتسکی از سن ۴ تا ۲۱ سالگی را مورد ارزیابی قرار می دهد. این تست چهار ماه فاصله زمانی از سن نرم برای کودکان پیش دبستانی،شش ماه تاخیر حرکتی زمانی برای کودکان دبستانی از سن نرم و یکسال از سن نرم را برای افراد بالای ۱۴ سال را طبیعی می داند. این تست اختلالات حرکتی برای جنسیت،نرم جداگانه‌ای دارد. هر دو تست ازورتسکی (و تجدید نظر شده) از اعتبار،روایی و ویژگی بسیار خوبی برخوردار هستند. ولی حساسیت آنها کمتر می باشد.
برخی محاسن تست ازورتسکی 2 عبارتند از:
آزماینده از عکس جهت آموزش آزمایش شونده استفاده می کند که باعث می شود نیاز به مهارت های زبانی کاهش پیدا کند و کودکان تاخیری از طریق اشارات راهنمایی گردد.
اکثر فعالیتهای تست اختلالات جسمی حرکتی مطابق فعالیت های دوران کودکی طراحی شده است،مانند: مهارت های حرکتی توپی،چیدن کارت،فعالیت های مداد-کاغذی و غیره.
ساختار درک تست تاخیر حرکتی خوب است
هر دو فرم کامل و کوتاه این تست از اعتبار و قدرت تست مجدد بالایی برخوردار هستند.
نمرات مرجع تقریباً به روز است است و بیشتر منعکس کننده وضعیت دموگرافیک آمریکا می باشد.
برخی معایب و محدودیتهای تست عبارتند از:
دیتز (۲۰۰۷) برخی از معایب اینترنت را بدین گونه بیان می کند:
برخی از زیر مجموعه های این تست از قدرت تست مجدد ضعیفی برخوردار هستند.
نمرات برخی از ترکیب های مشکلات حرکتی در بعضی از گروه های سنی به نحوی است که اعتماد به آنها را کاهش داده است.
برخی از مراحل دارای فرآیند زمان‌بندی دقیقی هستند به همین دلیل احتمال اشتباه وجود دارد،همچنین احتمال ثبت اشتباه فرم ها و جدول ها وجود دارد.
آیتم های 4 سالگی در کل برای کودکان با رشد معمولی سخت می باشد بنابراین کودکان با تأخیر حرکتی باید در سن ۵ سالگی آنها را انجام دهند.
این تست برای کشورهای آلمانی زبان از نرم پایینی برخوردار است.
در کل کیفیت و مناسب بودن این تست اختلال حرکت در حد متوسط ارزیابی می شود. و به نظر می رسد که حساسیت آن کمتر از تست ( MABC ) می باشد. البته باید این نکته را در نظر داشت که تست ( MABC ) بیشتر سازگار و مورد استفاده در اروپاست و تست ازورتسکی بیشتر سازگار و مورد استفاده در آمریکا و کانادا است.
تست تشخیص اختلال حرکتی مک کارسون
این تست عمدتاً در استرالیا مورد استفاده قرار می گیرد. بنابراین زیاد مورد بحث قرار نمی گیرد.
سایر تست ها ی تاخیر حرکتی در کودک
تست های زیر جهت تشخیص قطعی اختلال هماهنگی رشدی مناسب نیستند ولی با این حال جهت ارزیابی اختلالات جسمی حرکتی ، توانایی و مهارت حرکتی افراد مناسب هستند. در واقع قابلیت سنجش میزان تواناییهای حرکتی فرد را دارند. تست های زیر تست هایی هستند که توسط کنفرانس لویی توصیه شده اند.
تست ( ZNA)
این تست عمدتا در کشور سوئیس جهت ارزیابی اختلال مهارت های حرکتی کودکان 5 تا 18 ساله استفاده میشود.این تست از آیتم هایی نظیر زدن نوک انگشتان به یکدیگر، تعادل ایستا، پردوپگ بورد، پریدن از روی طناب استفاده می کند. راسون بیان کرد این تست از اعتبار،روایی و قابلیت تست مجدد خوبی جهت ارزیابی اختلال هماهنگی رشد کودکان برخوردار است.
تست هماهنگی حرکتی کوپر- تشخیص اختلال حرکتی
این تست آلمانی جهت ارزیابی هماهنگی حرکتی استفاده میشود. برخی از آیتم های ارزیابی این تست احتیاج به خورد و تحمل دارند. این تست دارای نمرات مرجع بوده و با وجودی که این نمرات مربوط به سالهای ۱۹۷۳ و ۱۹۷۴ می باشد دورل۲۰۰۰) ) و کرتسچمر۲۰۰۳) ) بیان کردند با توجه به اینکه کودکان تغییر خاصی نداشته اند. این نمرات هنوز قابل استفاده هستند.
نمرات این تست به طور میانگین و ثابت پایین می باشد،این تست قابل استفاده در تمام سنین دیگر و با توجه به کاهش همانند از سن ۴۰ سالگی به بعد،نمرات تست را کاهش می یابد.
تست ( MOT4-6 )
این تست جهت ارزیابی حرکات ظریف و درشت کودکان با اختلال مهارت های حرکتی ۴ تا ۶ سال معرفی شد و بعدها جهت سنین بالاتر توسعه پیدا کرد.رتورس نشان داد نمرات تست برای کودکان ۴ تا ۶ سال معتبر است،ولی برای کودکان دبستانی با اختلال حرکتی کودکان اعتبار چندانی ندارد.
تست اختلالات حرکتی در نوزادان- شاخص رشد حرکتی پی بادی
این تست رشد مهارتهای حرکتی ظریف و درشت کودکان بدو تولد تا ۵ سالگی را به صورت کمی و کیفی ارزیابی میکند. این تست اختلالات حرکتی در نوزادان جدول رشد سنی دارد که از میانگین رشد ۲۰۰۰ کودک بدست آمده است، این تست جهت ارزیابی توصیفی کودکان زیر ۴ سال توصیه می شود.
تست شاخص رشد نوزادان بایلی
جهت ارزیابی اختلال حرکتی نوزادان و کودکان کم سن است و عملکرد آنها را در زمینه های حرکتی و زبانی- شناختی ارزیابی توصیفی می کند، همچنین اختلالات حرکتی اولیه را ارزیابی می کند. این تست برای سنین ۰ تا ۳ سالگی مناسب است.
تست درکی-بینایی فراستیگ – علائم کودکان تاخیری
این تست جهت ارزیابی اختلالات ادراک بینایی در سال ۱۹۶۳ توسط فراستیگ ساخته شد ولی بعد ها برای تعیین اختلال هماهنگی حرکتی دست و چشم و اختلال مهارت های حرکتی کلی مرتبط با شکل بندی بینایی به کار رفت، مجموعه تست فراستیگ به ۵ خرده آزمون شامل موارد زیر تقسیم شده است:
هماهنگی حرکتی-چشمی: هماهنگی بین چشم و دست را از طریق خطوط می‌سنجد
ادراک شکل در زمینه: با آمادگی مهارت خواندن ارتباط زیادی دارد.
تشخیص شکل
ادراک موقعیت فضایی شکل
ادراک روابط فضایی در تشخیص اختلال هماهنگی رشد موثر است
تست دستخط کودکان با سن بالا
این تست از طریق ارزیابی جزئیات،سرعت نوشتن و میزان اختلال مهارت های حرکتی را ارزیابی می کند، بارنت نرم بودن این تست را در انگلستان تایید می کند.
تست ارزیابی دستخط مینه سوتا
این تست جهت ارزیابی اختلالات حرکتی و میزان بهبودی دستخط مورد استفاده قرار می گیرد.
شاخص ارزیابی دست خط کودکان
ابزار ارزیابی دست خط کودکان
تست ارزیابی چابکی نوشتن
تست پردو پگ بورد: این تست (که در ایران بسیار در دسترس است) جهت ارزیابی زبردستی به عملکرد ظریف دست ها استفاده می شود. با این تست می توان دست ها را جداگانه یا با هم تست نمود.این تست شامل دو ردیف سوراخ به همراه چند سری میله،واشر و گردنی می باشد که آزمودنی باید یک سری میله را داخل سوراخ های آن قرار داده و سپس یک سری واشر و گردنی را داخل میله قرار دهد. این تست هماهنگی حرکتی به چندین صورت مورد استفاده قرار می گیرد،از جمله قرار دادن میله ها به تنهایی و یا هر سه جزء میله،واشر و گردنی را به ترتیب داخل سوراخ ها قرار دادن استفاده از این تست در بین کاردرمانگران بسیار رواج دارد.
تست ارزیابی یکپارچگی حسی و مشکلات حرکتی
تست های ارزیابی میزان مشکلات حرکتی،بسیار زیاد هستند،تست های ذکر شده در بالا مورد تایید کنفرانس لویی ۴ می‌باشند.
توصیه هایی جهت ارزیابی و تشخیص اختلال هماهنگی رشدی
جهت ارزیابی باید از تست های استاندارد با نمرات مرجع جهت مقایسه استفاده شود.
در تشخیص اختلال هماهنگی رشد نباید فقط به نتایج یک تست استاندارد تکیه کرد،بلکه باید از مجموعه ای از اطلاعات نظیر تاریخچه،مشاهدات و ارزیابی های داخل کلینیک و پرسشنامه ها استفاده کرد.
چنانچه در کشوری تست تاخیر حرکتی استانداردی وجود ندارد با توجه به اینکه هر دو تست ازورتسکی و ( MABC2 ) معتبر می باشند توصیه می شود از یکی از این تست ها استفاده شود. بهتر است از تست اختلالات جسمی حرکتی استفاده شود که در آن کشور در دسترس و نرم باشد به عنوان مثال برای کشور آلمان تست ( MABC2 ) و برای آمریکا ازورتسکی پیشنهاد می شود.
اسمیت انگلسمن، تن، ون، و چن جهت میانبر زدن یا کوتاه کردن تست زمانی که از ( MABC2 ) یا تست های معادل استفاده میشود باید از پانزدهمین صدک استفاده شود در انتخاب این صدک موافقت عمومی وجود دارد همچنین میزیونا معتقد به در این بخش جهت ارزیابی جمعیتی مناسب می باشد،چنانچه از پنجمین صدک استفاده شود ممکن است بسیاری از کودکان با اختلال هماهنگی حرکتی متوسط تشخیص داده نشوند.
چنانچه مطابق تعریف ( DSM-IV ) ، علائم کودکان تاخیری معیارهای ۲ و ۳ مشاهده میشود بخش یا صدک پنجم جهت ارزیابی توصیه میگردد و چنانچه معیارهای ۱،۲،۳ مشاهده می گردد و حرکات ظریف در دامنه ی نرمال می باشد تشخیص ( F82 ) توصیه می شود.
توجه
در تست اختلال حرکتی گروه های سنی مختلف هنگام تست از هم جدا نشده اند و همین امر جزء معایب این تست است و این ضعف را به خصوص در سنین ۷ سالگی یعنی سن انتقال از پیش دبستانی به دبستان مشاهده میشود.
بهتر است برخی از از ظرفیت یا توانایی های حرکتی فرد نظیر حداکثر قدرت مشت کردن و حداکثر تعداد زدن نوک انگشتان به یکدیگر سنجیده شود که تست ( MABC2 ) از این ارزیابی ها بی بهره است در حالی که ازورتسکی و ( ZNA ) این ارزیابی ها را انجام می دهند.
همواره تست های اختلال ناهماهنگی رشدی با نمرات مرجع نظیر ( MABC2 ) و ازورتسکی جهت تشخیص اختلال هماهنگی رشدی توصیه میگردد.
کیرنی( ۲۰۰۷ ) و اسچویی مارکر(2006) بیان می کنند تشخیص زود هنگام مشکلات حرکتی کودکان بسیار حائز اهمیت است و تست های بسیاری علائم کودکان تاخیر حرکتی را قبل از سن 5 سالگی می سنجند ولی اکثر آنها فاقد اعتبار و روایی کافی هستند.
