ضربه مغزی و علائم آن

با در نظر گرفتن چهار مرحله تحولی مغز، زایش، مهاجرت، تمایل و سازمان بندی، تحول مغز تا دوران بلوغ ادامه می یابد و هر آسیبی در این دوره می‌تواند تحول را دچار آسیب کند. آسیب ضربه ی مغز یک اتفاق نسبتا رایج در دوران کودکی است و ممکن است به صورت باز یا بسته باشد. در این قسمت به اختلالاتی پرداخته می‌شود که به صورت اکتسابی یا محیطی به مغز در حال تحول وارد می شود. این قسمت با بهره‌ گیری از یک رویکرد تحلیلی تعاملی به بررسی صدمات مغزی در کودک و مواجهه با عوامل آسیب زا می ‌پردازد. تحقیقات در حوزه این بیماری ها و اختلالات متنوع نیازمند رویکرد تعاملی در ارزیابی و درمان این کودکان است. مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی آسیب مغزی دکتر صابر در حیطه درمان کودکان با ضربه مغزی و بهبود علائم ضربه مغزی در کودکان فعالیت می نماید.

ضربه ی مغزی چیست

آسیب ضربه ی مغز یک اتفاق نسبتا رایج در دوران کودکی است. دو نوع صدمه به سر وجود دارد: آسیب سر بسته و باز صدمه باز شامل یک نوع زخم باز است که با داخل شدن یک جسم به جمجمه ایجاد می شود. این نوع از زخم ها نسبت به صدمه های بسته نادرند. در صدمه بسته سر کودک با سطح دیگری برخورد می کند ولی حفره جمجمه توسط جسم خارجی سوراخ نمی شود عموماً ضربه سر بر اثر نیروهای با شتاب کاهنده و افزاینده ایجاد می شود. علاوه  بر این ممکن است صدمه مغزی کانونی بدون اصابت چیزی به جمجمه ایجاد شده باشد. صدمه کنونی بر اثر تماس با یک عامل آسیب ‌رسان ایجاد می‌شود و به منطقه خاصی از مغز اختصاص دارد. صدمات منتشر نتیجه جدا شدن ماده سفید و ماده خاکستری مغزی از یکدیگر است که به علت شتاب افزاینده یا کاهنده مغز و معمولاً به علت تصادف اتومبیل و سقوط های شدید ایجاد می‌شود. در صدمات منتشر آکسون ها کشیده شده و بد شکل می شوند و کودک معمولا بر اثر صدمات نرونی به حالت اغما می رود. حملات صرعی نیز در اثر ضربه سر شایع هستند جسم پینه ای، کپسول داخلی، مخچه و قطعه های پیشانی و گیجگاهی ساختارهای مغزی اصلی هستند که عمدتاً در این مورد آسیب می بینند.

شیوع

شیوع آسیب ضربه ی مغزی در کودکان و نوجوانان اخیرا افزایش پیدا کرده است و ضربه مغزی علت اصلی مرگ افراد زیر ۳۵ سال گزارش شده است و نیمی از مرگ های مربوط به ضربه را کودکان زیر ۱۵ سال تشکیل می ‌دهند. نرخ بروز آسیب ضربه ی مغزی در کودکان و نوجوانان ۱ تا ۱۵ سال ۱۸۰ در100/000 نفراست. این نرخ بروز به شکل معناداری بیشتر از مرگ هایی است که بر اثر دومین علت مرگ و میر کودکان یعنی سرطان خون کودکی رخ می دهد. علاوه بر این نسبت قابل توجهی از کودکانی که بر اثر آسیب نمی میرند، درگیر مشکلات یادگیری و رفتاری می شوند.

کودکانی که آسیب ضربه ی مغز شدید دارد ۸۰ درصد شان دو سال پس از صدمه نیازهای تربیتی ویژه دارند. مشکلات رفتاری حتی در بین کودکان با آسیب های مغزی علائم نیز نسبتاً شایع است. اکثر کودکانی که زنده می‌مانند یا پیش آگهی خوبی از بیمارستان مرخص می‌شوند با این وجود این پیش آگاهی به معنای سلامت کامل نیست و بیشتر کودکان در طول رشد با مشکلات موقت و دائمی حرکتی و شناختی مواجه می‌شوند. نوع آسیب مغزی در سنین مختلف متفاوت است. برای کودکان کوچکتر ضربه سر عموما به دلیل سوء استفاده از کودک یا تصادف اتومبیل است. از سنین ۱۱-۴ سال علت اصلی معمولاً تصادف دوچرخه یا عابر پیاده است در نوجوانان عموما تصادف اتومبیل عامل اصلی است برای نوباوگان علت اصلی ضربه سر عموما سقوط است که پیامدهای دراز مدتی هم دارد. سن یک عامل تعیین کننده در پیامد آسیب ضربه ی مغز است. کودکان کوچکتر الگوهای متفاوتی از بهبود را نشان می ‌دهند. صدماتی که در سنین پایین رخ می‌دهند به نسبت صدماتی که در سن بعدی رخ می‌دهند با نقایص بیشتری همراهند چرا که، مغز در حال رشد به علت تحول ناگهانی سریع بیشتر آسیب پذیر است. به علاوه کودکان در سنین پایین تر آسیب ‌پذیرتر هستند زیرا در حال یادگیری چیزهای جدید هستند و آسیب به ساختارهای اصلی دخیل در یادگیری مثل (هیپوکامپ) یادگیری را مختل می کند. به همین دلیل صدمه‌ای که پیش از یک سالگی رخ دهد باعث اختلال زبانی قابل توجهی می شود زیرا پیش از آن توانایی های بسیار کمی به ویژه در زبان کسب شده است از سن ۱۵-۱ سالگی سازماندهی مجدد عملکردها و بهبود توانایی زبانی محتمل تر به نظر می رسد آسیب پس از ۵ سالگی نیز به مشکل زاست، چرا که مغز به اندازه قبل انعطاف پذیر نیست و سازماندهی مجدد به آسانی صورت نمی ‌گیرد کارکردهایی که در سنین بعدی رشد می کنند با آسیب در سنین پایین ‌تر متاثر نمی ‌شوند. عملکردهای اجرایی که با میلین زایی رشد می ‌کنند نسبت به ضربه های مغزی آسیب پذیر هستند این توانایی ها به نوجوان اجازه می‌دهند تا رفتار خود را ارزیابی کند نسبت به رفتار خود بینش داشته باشد و اطلاعات دریافتی از منابع مختلف را یکپارچه کند. بد رفتاری با کودک شایع ‌ترین دلیل صدمه مغزی در نوباوگان است به طوری که ۶۴ درصد صدمات مغزی کودکان به علت بدرفتاری با آنان است. صدمه در دختران تا ۱۵ سالگی کمتر از پسران است. کودکان و نوجوانان در فعالیت های ورزشی از جمله فوتبال نیز در معرض آسیب ضربه‌ی مغز قرار دارند.

آسیب شناسی آسیب مغزی

ماهیت نوع و شدت آسیب مغزی، پیامد آن در کودکان را تحت تاثیر قرار می دهد. به عنوان مثال : نوع صدمه، مثل سقوط در مقابل ضربه به سر، اختلالات شناختی، رفتاری و نورولوژیکی متفاوتی را ایجاد می کند که باید به دقت مورد ارزیابی و کنترل قرار گیرد. آسیب مغزی بسته، موجب فشردگی بافت های عصبی که در آن بافت ها به همدیگر فشار وارد می‌کنند کشش، که بافت ها را از یکدیگر جدا می‌کند و بد شکلی جمجمه، که حجم مایع مغزی – نخاعی را تغییر می‌دهد می‌شود

آسیب مغزی می ‌تواند از سه طریق رخ دهد

• شتاب افزاینده : هنگامی رخ می دهد که جسم متحرکی مثل (چوب بیسبال) به طور ناگهانی با جمجمه برخورد کند. این آسیب می تواند در نتیجه کوفتگی یا ضربه به ساقه مغز باشد آسیب ناحیه زیر جسم پینه ای در مخچه یا در قطعه پس سری در چنین شرایطی شایع است و در نتیجه صدمه در نواحی مخالف تماس ایجاد می‌شود. در این مورد موج های فشار از ناحیه آسیب دیده گسترش بافته و باعث پاره شدن بافت ها می‌شوند. قطعه های پیشانی به علت برآمدگی قسمت جلوی جمجمه در مقابل این نوع صدمه حساس هستند‌.
• شتاب کاهنده : هنگامی اتفاق می افتد که سر سریع تر از جسم ثابت (مثل داشبورد اتومبیل) حرکت می‌کند و باعث جدا شدن ناگهانی جمجمه و کوفتگی در محل آسیب دیده می شود و احتمالا بر اثر اصابت مغز به جمجمه ضربه معکوس رخ می‌دهد در این مورد آسیب در نقطه مقابل ضربه ایجاد می‌شود. مثلاً برخورد به استخوان پس سری می تواند باعث صدمه قطعه پیشانی و گیجگاهی شود ضربه به ناحیه گیجگاهی احتمالاً منجر به آسیب قطعه گیجگاهی مقابل می شود با این وجود ضربه به ناحیه پیشانی کمتر منجر به آسیب پس سری می‌شود زیرا سطح پشت جمجمه صاف است.
• چرخش سر و گردن در حالی اتفاق بیفتد که هر دو نوع شتاب افزاینده و کاهنده وجود دارند و این چرخش منجر به جدا شدن شود‌.

شدت آسیب مغزی یک عامل بسیار مهم در بهبود پس از صدمه است. مقیاس اغمای گلاسکو اغلب برای تعیین سطح آسیب مغزی مورد استفاده قرار می‌گیرد با استفاده از این مقیاس سطح هوشیاری مورد ارزیابی قرار می‌گیرد. این مقیاس معیاری برای پیش آگاهی بهبود است. این مقیاس پاسخ چشم به محرک پاسخ غیر کلامی حرکتی و کلامی را ارزیابی می‌کند و از۱۵-۳ نمره گذاری می شود. نمره بالاتر آسیب کمتر را نشان می‌دهد جدول ۱-۱۵ رفتارهایی که توسط مقیاس اغمای گلاسکو ارزیابی می‌شود را نشان می‌دهد بالاترین نرخ مرگ در مورد بیمارانی است که نمره مقیاس اغمای گلاسکو آنها ۸ به پایین است.

مقیاس اغمای گلاسکو

باز کردن چشم

_خود به خودی                                                         4

_در پاسخ به گفتار                                                    3

_در پاسخ به درد                                                       2

_بدون پاسخ                                                             1

حرکت

_پیروی از دستورات                                                   6

_تعیین محل درد                                                       5

_کنار کشیدن ار محرک دردناک                                    4

_پاسخ خم کردن غیر طبیعی اندام با درد                       3

_پاسخ عقب کشیدن اندام در ارائه محرک دردناک           2

_بدون پاسخ                                                           1

کلامی

_جهت دار                                                             5

_مکالمه سردرگم                                                   4

_کلمات نامناسب                                                   3

_صداهای نامعلوم                                                   2

_بدون پاسخ                                                          1

عامل دیگر که برای اندازه گیری شدت ضربه به سر مورد استفاده قرار می گیرد، مدت زمان بی هوشی است و شامل تعداد روزهایی است که از زمان صدمه تا زمان پیروی از دستورها توسط کودک طول می کشد. صدمات شدید معمولاً هنگامی رخ می‌دهد که هوشیاری بیش از ۲۴ ساعت مختل باشد. مقیاس های دیگر زمان لازم برای بازیابی توانایی درک زمان و موقعیت فضایی توسط کودک و بازگشت حافظه و وقایع گذشته فراموشی پس از سانحه است.

در مورد سطوح آسیب مغزی، ضربه های مغزی ملایم ۵۰ تا ۷۵ درصد ضربه‌های سر را شامل می‌شود و بسیاری از آنها مورد ارزیابی پزشکی قرار نمی گیرند. یا به عنوان موارد غیر قابل اعتنا مرخص می‌شوند. ضربه های مغزی ملایم آنهایی هستند که باعث از دست رفتن هوشیاری یا فراموشی پس از آسیب به مدت کمتر از یک ساعت می شوند و نمره اغمای گلاسکو بین ۱۳ تا ۱۵ کسب می کنند بسیاری از کودکانی که در طول رشد ضربه های مغزی جزئی به سرشان وارد می شود توسط کادر پزشکی، جدی تشخیص داده نمی شود و اغلب ارزیابی نمی شوند. آسیب مغزی ملایم می‌تواند با سردرد، خواب آلودگی، تحریک ‌پذیری انزوا و یا بی ثباتی همراه باشد. ضربه های مغزی که با از دست دادن هوشیاری یا فراموشی پس از آسیب به مدت ۲۴-۱ ساعت و نمره ۱۰ اغمای گلاسکو همراه است، متوسط فرض می شوند سردرد، اختلال حافظه و مشکلات رفتاری هنگامی که کودک در حال بهبود از آسیب مغزی است بروز می کند علاوه بر این نشانه های ثانوی از قبیل هماتوم و تومور مغزی که نیازمند عمل جراحی هستند اغلب در اثر آسیب مغزی ملایم به وجود می‌آیند نشانه‌های اولیه شامل مشکلاتی در حل مسئله، حافظه، توجه / تمرکز است که با گذشت زمان بهبود می یابند. ضربه مغزی شدید با از دست دادن هوشیاری یا فراموشی پس از آسیب به مدت بیش ۲۴ ساعت و نمره اغماء گلاسکو ۸-۳ همراه است درمان پزشکی اغلب فوری و گسترده است و حدود نیمی از کودکانی که با ضربه مغزی شدید به اورژانس مراجعه می کنند می میرند برای آنهایی که نجات پیدا می‌کنند نقایص شدیدی از لحاظ فیزیکی وعصبی – روانی وجود دارد.

کودکانی که آسیب مغزی شدید دارند در بیمارستان می مانند و اغلب صدمه‌ های دیگری نیز دارند. کودکان با  آسیب مغزی شدید نقایص هوشی و اختلالات روانپزشکی دارند. به همین دلیل مشکلاتی در پیشرفت تحصیلی دارند. همچنین در نامیدن اشیا و یا تصویر روانی کلامی و مهارت های نوشتن نارسایی دارند. نقص های دیگری در حافظه، ریاضیات، توجه و سازماندهی به طور مکرر در این کودکان مشاهده می‌شود. طول زمان اغما نقش مهمی در اختلال شناختی و توانایی بازگشتن به مدرسه دارد یک اغمای طولانی با پیامد بدتر همراه است. بزرگسالان عموما ظرف مدت ۱۸۰ روز از سانحه توانایی هایی را مجددا کسب خواهند کرد و مدت زمان احتمالی بهبود بین ۶ تا ۹ ماه از روز سانحه است. برای کودکان بهبودی آسیب ضربه‌ی مغز شدید می تواند ۵ تا ۶ سال پس از آسیب طول بکشد با این وجود بیشترین پیشرفت‌ها ۲ تا ۳ سال پس از صدمه است موضوع بسیار مهم دیگر در آسیب ضربه‌ای مغز آسیب یک طرفه است اثرات آسیب یک طرفه به مغز در سنین پایین توسط نیمکره سالم جبران می‌شود و به عنوان مثال نیمکره راست می‌تواند پس از آسیب نیمکره چپ عملکردهای زبانی را بر عهده گیرد این کار به ازای کاهش عملکرد های نیمکره راست مثلاً از نظر دیداری – فضایی انجام می‌شود انتقال زبان هنگام آسیب دیدن نواحی مربوط به گفتار در نیمکره چپ صورت می‌گیرد.

هنگامی که ناحیه بروکا سالم می ماند به جای انتقال عملکردهای زبانی به نیمکره راست نیمکره چپ دوباره سازماندهی می شود اگرچه در بدو تولد هر دو نیمکره از لحاظ عملکرد تخصصی یافته هستند ولیکن ظرفیت آنها برای قبولی وظایف نیمکره دیگر نسبتاً انعطاف پذیر است با وجود این شانس جبران در سطوح بالاتر توانایی کمتر به نظر می رسد. برای مثال عملکرد های ساده زبانی در صورت برداشتن نیمکره چپ  سالم باقی می ‌ماند اما مهارت‌های زبانی پیچیده مثل دستور زبانی پیچیده، مخدوش می‌شود به همین ترتیب برداشتن نیمکره راست در مهارت‌های زبانی معمولاً اختلال ایجاد می کند و مهارت های پیچیده فضایی – دیداری مثل سازماندهی دیداری و درک فضایی، مختل می شوند بر این اساس در حالی که هر دو نیمه کاره می توانند عملکرد های نیمکره مخالف را بر عهده گیرند اگر یکی از آنها خیلی زود حذف شود نیمکره دیگر نمی تواند تمام وظایف آن را به عهده گیرد در حالی که این بافته ها از عقیده انعطاف پذیری مغز حمایت می کند مطالعاتی وجود دارد که نشان می‌دهد برداشتن یک نیمکره با عمل جراحی پس از آسیب مغزی مشکلات کمتری را نسبت به زمانی که برداشتن از طریق جراحی امکان پذیر نیست ایجاد می‌کند این موضوع شاید به این علت باشد که نیمکره آسیب ‌دیده اثرات غیر طبیعی بر نیمکره سالم دارد.

توانبخشی و درمان ضربه مغزی

پس از درمان های ابتدایی پزشکی که در بیمارستان انجام می شود و پس از گذشت دوره حاد آسیب مغزی، نیاز به خدمات توانبخشی در آسیب مغزی وجود دارد. ضربه مغزی موجب آسیب هایی در زمینه حرکتی، ذهنی و گفتار فرد می گردد. خدمات فیزیوتراپی یکی از درمان های توانبخشی در ضربه مغزی به حساب می آید، اما مشکلات وارده در تعادل، اختلالات در حرکت دست ها و مشکلات ذهنی همراه با ضربه مغزی نیاز به کاردرمانی مداوم در حیطه کاردرمانی جسمی، کاردرمانی ذهنی و گفتار درمانی می باشد. مرکز توانبخشی دکتر صابر در زمینه توانبخشی ضربه مغزی خدمات کاردرمانی و گفتاردرمانی به ارائه خدمات توانبخشی مشغول می باشد.

سوالات متداول:

1.چه زمانی کودکان با ضربه مغزی به درمان توانبخشی نیاز دارند؟

پس از درمان های ابتدایی پزشکی که در بیمارستان انجام می شود و پس از گذشت دوره حاد آسیب مغزی، نیاز به خدمات توانبخشی در آسیب مغزی وجود دارد.

2. تا چه زمانی درمان های کاردرمانی و گفتاردرمانی باید ادامه یابد؟

درمان های توانبخشی باید به صورت مداوم برای کودکان با ضربه مغزی ادامه یابد تا از بروز دفورمیتی های اسکلتی ناشی از رشد فیزیکی کودک و بی تحرکی جلوگیری شود و قدرت عضلات کودک را تقویت نماید.