ASD تنها اختلالی است که با روش‌های فراوانی تشخیص داده می‌شود و بنابراین تلاش‌های متعددی صورت‌گرفته تا آن را بررسی کنند. آنالیز رفتار کاربردی بر اساس تفسیر درست رابطه‌ای است که بین رویدادها یا موقعیت‌های معین (محرک) و نتایجی که آنها روی کودک مبتلا به اوتیسم (واکنش) دارد، وجود دارد. درمان های متعددی برای کودکان اوتیسم مطرح شده است که بیشتر آنها باهدف تغییر رفتار کودک و آموزش مهارت‌های جدید برنامه ریزی شده اند. مرکز اوتیسم دکتر صابر در حیطه مداخلات درمانی کودکان اوتیسم با استفاده از تکنیک های درمانی روز دنیا و تجهیزات پیشرفته مرکز پیشرو می باشد. کاردرمانی اوتیسم، گفتاردرمانی اوتیسم، رفتاردرمانی و بازی درمانی کودکان اوتیسم، ماساژ درمانی و درمان های حسی از جمله تکنیک های مورد استفاده در این مرکز می باشد. در زیر به توضیحاتی در زمینه رفتاردرمانی اوتیسم می پردازیم.
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
رفتاردرمانی اوتیسم
این شیوه موافقان و مخالفان زیادی دارد. برخی افراد معتقدند که تکنیک ABA تنها راه نجات کودکان مبتلا به اوتیسم و خانواده‌شان است، درحالی‌که بقیه آن را دارای چهارچوب در نظر می‌گیرند. من معتقدم که این شیوه وقتی مؤثر است که به‌درستی اجرا شود. این روش با نیازها و ویژگی‌های خاص کودکان مبتلا به ASD سازگار است – اما گاهی اوقات کاستی‌هایی در آن دیده می‌شود. هرچند، ABA از یک شیوه درمانی کلی اوتیسم تشکیل نشده است، ازاین‌رو نمی‌تواند به‌صورت مؤثری با همه رفتارهای خصوصیتی اوتیسم مربوط باشد.
معروف‌ترین برنامه ABA توسط ایوار لواس در سال ۱۹۷۰ آغاز شده است. این روش در بهبود بخشیدن کودکان مبتلا به اوتیسم، از بین برنامه‌های رفتاری زیادی که توسط اشخاص مختلف اجرا شده بود؛ کمک‌کننده‌تر بود. در پایان سال‌های ۱۹۶۰، ۱۹۷۰ لواس (۱۹۷۷) با کودکان مبتلا به ASD که در مؤسسات نگهداری می‌شدند؛ کارکرد، او تلاش می‌کرد که از طریق تکنیک‌های ABA ارتباط زبانی آنها را بهبود بخشد در آن زمان توسط بسیاری از همکاران اش که طرف‌دار شیوه‌های روان‌پریشی و دیگر رویکردها بودند، مورد انتقاد قرار گرفت، چون بیشتر این کودکان پس از توقف برنامه و برگشت به زندگی در مؤسسه مهارت‌های زبانی که کسب کرده بودند را از دست دادند؛ اما کودکانی که بعد از برنامه به خانواده‌هایشان برگشتند خیلی بیشتر پیشرفت کردند زیرا خانواده آن کودکان علاقه‌مند بودند که در منزل برنامه را اجرا کرده و به فرزندشان کمک کنند، بنابراین او اهمیت حیاتی همکاری و کمک والدین در فرایند آموزشی را دریافت.
سپس، لواس کار با کودکان کوچک‌تر بین 2-4 سال را در خانه‌هایشان و با مشارکت فعال والدینشان آغاز کرد تا از حفظ مهارت‌های جدید به‌دست‌آمده مطمئن شود. اولین قدم برنامه درمانی افزایش توجه، تقلید حرکتی و کلامی است. به دنبال آن مهارت‌های اصلی زبانی و خودیاری و سپس آموزش مهارت‌های تقلیدی کلامی و غیرکلامی و کار با اسباب‌بازی‌ها است. او به‌محض مواجهه با مهارت‌های پایه کودک، به مرحله دوم رفت؛ جایی که یاد گرفت خودش را ابراز کند (هم شفاهی از طریق کارت و تصاویر، طبق سطح اش) و به‌صورت تعاملی با همسالانش بازی کند. همیشه اولین جلسه در همان محیط صورت می‌گیرد، چون کودکان مبتلا به اوتیسم با تعمیم‌پذیری مشکل دارند، اما باگذشت زمان آنها می‌توانند هم در خانه هم در مدرسه آموزش ببینند.
اصلاح رفتار مبنی بر این فرض است که پاداش دادن شانس تکرار یک رفتار مثبت را افزایش و امتیاز ندادن شانس ظهور یک رفتار نامناسب و منفی را کاهش خواهد داد. در دهه ۱۹۶۰ و ۱۹۷۰ آنالیز رفتاری تکنیک‌های ناخوشایند را در تلاشی بکار بردند تا کودک را از چیزهایی بترساند که به‌صورت بالقوه هم برای او یا برای دیگران مضر هستند (برای مثال، آنها به ناخن کودک لایک تلخ زدند تا او آنها را به دهان نبرد). اصلاحات رفتاری به‌شدت مورد انتقاد قرار گرفتند چون یک خلاف جدی از حقوق و شأن انسانی کودکان محسوب می‌شد. در ابتدا لواس استفاده از تکنیک ناخوشایند در مواردی که کودک تشویق به خودآزاری یا رفتارهای خود تحریکی می‌شد دفاع کرد و او ادعا کرد این تکنیک‌ها فقط ۱ درصد از انواع مداخلات او را تشکیل می‌دهد و بعد از هفته‌های اول زیاد استفاده نمی‌شود مدل لواس (۱۹۹۳) از تکنیک ناخوشایند استفاده نکرد و تاکید بیشتری روی فرایندهای تقویت رفتارهای مثبت داشت. هرچند، هنوز درمان گرانی وجود دارند که به تکنیک ناخوشایند متوسل می‌شوند و آنها برای رفتارهای ناخواسته یا نامناسب از تنبیه استفاده می‌کنند.
لواس و همکارانش ادعا کردند که با اینکه برخی از بچه‌های مبتلا به اوتیسم هرگز به عملکرد معمولی نمی‌رسند، معمولاً آنها رفتارهای نامناسب را کاهش می‌دهند و در اکتساب زبان پایه تسریع عملکرد دارند.
همان‌طور که بعداً خواهید دید، برخی از این ادعاها اغراق‌آمیز و بر اساس داده‌های مبهم هستند. فایده روش لواس بعد از انتشار کتاب ” اجازه بده صدایت را بشنوم” توسط کاترین موریس (۱۹۹۳) دوباره مورد پذیرش قرار گرفته، جایی که او درباره استفاده از شیوه لواس با دو کودکش صحبت می‌کرد. این کتاب‌فروش زیادی داشت و والدینی که آن را خواندند سعی کردند که تمرین‌ها و توصیه‌ها را بدون انتظار از کسب نتیجه در خیلی موارد بادقت اجرا کنند. هدف برنامه این بود که ساعات زیادی از روز اجرا شود (چیزی که می‌تواند از نظر جسمی روانی یا مالی غیرقابل‌تحمل باشد) و خانواده را سخت درگیر کند و بعد به جامعه و محیط مدرسه، بسط داده می‌شود. هرچند، با وجودی که مسیرهای اجرا این برنامه‌ها کاملاً واضح هستند، درباره شیوه‌ها در مدرسه و در جامعه بزرگ‌تر توصیه‌ها ناکافی است.
لواس اولین مطالعه‌اش را در سال ۱۹۸۷ منتشر کرد جایی که او نتایج اقدام درمانی‌اش به مدت بیشتر از 4۰ ساعت در هر هفته را حداقل برای دو سال با ۱۹ کودک مبتلا به اوتیسم نشان داد. در این تحقیقات دو گروه گواه شرکت داشتند. – یک گروه ۱۹ کودکی که حداکثر ۱۰ ساعت در هفته درمان دریافت می‌کردند ویک گروه 2۱ کودکی که در هیچ اقدام درمانی شرکت نداشتند. به‌منظور اندازه‌گیری پیشرفت شرکت‌کنندگان، تصمیم گرفتند تا دو متغیر را بکار برند: بهره هوشی کودکان (IQ) که قبل و بعد از اقدام درمانی اندازه‌گیری شد و حضور در مدرسه (آیا کودک در جریان اصلی با ویژه مدرسه شرکت داشته است). هرچند، شوپلر و همکاران (1989) مشاهده کرده‌اند که اقداماتی که به‌منظور بررسی دستاوردها مورداستفاده قرار گرفت، ممکن است تغییرات قابل‌توجه و کلی را در سطح عملکرد منعکس نکنند. برای مثال، افزایش بهره هوشی می‌تواند افزایش انطباق و آشنایی با ارزیابی فرایندها منعکس کند ولی نمی‌تواند منعکس‌کننده تغییرات واضحی در سطح شناختی باشد. علاوه بر این، تغییر در محیط مدرسه ممکن است از تلاش‌های والدین یا تغییرات در قوانین ناشی شود و از بهبود عملکرد آکادمیک نباشد. همچنین، کودکانی که برای شرکت در گروه آزمایشی انتخاب شدند عملکرد کاملاً بالایی داشتند و پیش‌بینی خوبی از بیماری داشتند و نماینده جمعیت زیادی از کودکان مبتلا به اوتیسم نبودند. همچنین آنها ذکر کردند که طرح این مطالعه کاملاً آزمایشی نبود، ازاین‌رو انتخاب بچه‌ها برای گروه‌های گواه و آزمایشی تصادفی نبود؛ بنابراین شوپلر و همکاران (۱۹۸۹) نتیجه‌گیری کردند که تعیین اثرات اقدام درمانی خاص بر اساس مطالعه لواس غیرممکن است.
برخلاف مشکلات جدی در روش انجام مطالعه، لواس گزارش کرد که نتایج مشاهده شده جالب بودند. همچنین او بیان کرد که بعد از دو سال اقدام درمانی تقریباً نیمی از بچه‌ها در گروه آزمایشی بهره هوشی عادی داشتند و به طور موثری در جریان مدرسه بدون هیچگونه حمایت اضافی رفتار کردند. هرچند، این کودکان بهره هوشی عادی داشتند و به طور موثری در جریان مدرسه بدون هیچگونه حمایت اضافی رفتار کردند. هر چند، این کودکان، بهره هوشی عادی حتی قبل از شروع اقدام درمانی داشتند و عملکرد رضایت بخششان در مدرسه می‌تواند با پتانسیلشان توضیح داده شود. بعلاوه، شناسایی و تفکیک اثرات تکامل دشوار است مخصوصاً وقتی که کودکان گروه کنترل با کودکان آزمایشی همتا نباشند. لواس (۱۹۸۷) در حقیقت ادعا کرد که کودکان در گروه آزمایش از اوتیسم بهبود می‌یابد اما معالجه نمی‌شود، اغراق‌آمیز است.
لواس سعی کرد به انتقادات وارده بر کارش پاسخ دهد و ثابت کند که یافته‌های مطالعه سال ۱۹۸۷ واقعی بودند و این کار را با اجرای یک مطالعه تکمیلی در سال ۱۹۹۲ با همکاری معاونش مک اچین و اسمیت انجام داد. آنها پس از هفت سال شرکت‌کنندگان مشابه را بررسی کردند و نتیجه گرفتند که تفاوت‌های IQ همچنان ادامه دارد. هشت نفر از نه کودک با بهترین عملکرد هنوز در کلاس‌های اصلی بودند؛ اما این قابل‌انتظار است، چون کودکانی که دارای IQ عادی بودند و به روند اصلی مدرسه توجه داشتند، دانش خود را از محیط خود به دست آوردند و با همسالانشان همکاری می‌کردند. بااین‌وجود ثابت نمی‌شود که این رفتارها لزوماً به ABA تعلق دارند.
گرشام و مک میلان (۱۹۹۸) محدودیت‌ها را پذیرفتند و انتقاداتی که توسط شوپلر و همکاران اش بیان شده، ذکر کرده است که مطالعات لواس (۱۹۸۷) و مک چین و همکاران (۱۹۹۳) باید بادقت تعبیر و تفسیر شوند مسیبو (۱۹۹۳) گزارش کرد که لواس برخی رفتارها و مهارت‌ها را که مستقیماً مربوط به اوتیسم می‌باشد مثل تعاملات اجتماعی و مهارت‌های حسی و هوشی را ارزیابی نکرده است. به‌علاوه، ماندی (۱۹۹۳) بیان کرد که خیلی از کودکان مبتلا به اوتیسم با عملکرد بالا، بهره هوشی عادی دارند – حتی با حداقل اقدامات درمانی – و افزایش بهره هوشی که گاه‌گاهی توسط دانشمندانی مثل برین بار و لیچ (۱۹۹۳)، شینسکوف و سیگل (۱۹۹۸)، آندرسون و همکاران (۱۹۸۷)؛ فنسی و همکاران (۱۹۸۵) و هریس و همکاران (۱۹۹۱) گزارش شده است به دلیل توانائی کودک در تعامل مؤثرتر با محیط است؛ بنابراین، می‌توان استدلال کرد که این شیوه ویژه امیدوارکننده و مؤثر است، چون به کودک مبتلا به اوتیسم راه درست تعامل با محیط اش را یاد می‌دهد و به دلیل افزایش ناگهانی بهره هوشی و ازبین‌رفتن اوتیسم نیست.
محدودیت‌های روش‌شناسی که ذکر شده است تا کنون مانعی برای تعمیم‌پذیری یافته‌ها به گروه کلی کودکان مبتلا به اوتیسم بوده است، شرای من (۲۰۰۰) استدلال کرد که محققان نباید از این محدودیت‌ها در مطالعاتشان چشم‌پوشی کنند، بلکه باید از آنها مطلع باشند و سعی در بهبود آنها داشته باشند. همچنین او ذکر کرد که وقتی کودکان مبتلا به اوتیسم در سنین پایین‌تر هستند و در مداخله رفتاری اولیه شرکت می‌کنند فرصت بیشتری برای بهبود اساسی در خیلی از بخش‌های رشدی و افزایش سطح عملکردشان دارند، این بهبود می‌تواند با این حقیقت توضیح داده شود که آنها مداخله را تقریباً بر مبنای روزانه دریافت می‌کنند ویک فرد بزرگسال صرفاً با آنها زمان را می‌گذراند. آنالیز رفتار کاربردی بر اساس تئوری‌های یادگیری طرح‌ریزی‌شده است که در آغاز قرن بیستم به‌تفصیل بیان شده است و ارزش روش‌های علمی در ارزیابی تأثیرپذیری را بیان می‌کند؟
بسیاری از روانشناسان بررسی جامعی از مطالعات رفتاری را انجام داده‌اند که در مورد کودکان مبتلا به اوتیسم به ارزهای رفتارهای نامناسب، مهارت‌های اجتماعی، کلامی و زبان، مهارت‌های خود کمکی و مهارت آکادمیک می‌پردازد. آنها نتیجه‌گیری کردند که ABA به تکنیک‌های عملی رشدی برای درمان مشکلات مربوط به اوتیسم نسبت داده می‌شود. همچنین هال (۱۹۹۷) بررسی بیشتری از تحقیق رفتاری درباره اوتیسم را منتشر کرد و ادعا کرد سه دهه تحقیقات نشان داده است که آنالیز رفتار کاربردی طیف استراتژی‌هایی را پیشنهاد می‌کند که برای افراد مبتلا به اوتیسم تأثیر ثابت شده دارند چون آنها رفتارهای کلیشه‌ای را کاهش می‌دهند و زبان و مهارت‌های تقلیدی و تعاملات اجتماعی را افزایش می‌دهند. هرچند نمی‌توان تعیین کرد که تا چه حدودی بلوغ کودکانی که در این مطالعات شرکت کردند به بهبود برخی از رفتارهایشان نسبت داده می‌شود.
گرین اقدامات درمانی رفتاری که برای کودکان مبتلا به اوتیسم با سن بیشتر از ۵ سال در خانه‌هایشان، در مدارس یا در محیط آموزشی بکار گرفته می‌شود را بررسی کرده است. او نتیجه‌گیری کرد که اقدام درمانی اولیه بر اساس ABA می‌تواند باعث بهبود قابل‌توجه، طولانی‌مدت، جامع و مهم در دامنه رشدی قابل‌توجه برای بسیاری از کودکان مبتلا به اوتیسم گردد. همچنین او گزارش کرد که اقدام درمانی رفتاری برای این بچه‌ها که فاقد اقدام درمانی یا اقدامات درمانی دیگرند مؤثرتر است و این نتایج برای کودکانی که برنامه را قبل از سن ۲ یا ۳ سالگی شروع کردند بهتر هستند. هرچند، انتظار می‌رود کودکی که از اقدام درمانی پیروی می‌کند تغییرات بیشتری در رفتارش به نسبت کودکی که پیروی نمی‌کند داشته باشد. به همان اندازه منطقی است تصور کنیم که کودکی که هر درمانی را قبل سن ۲ سالگی شروع می‌کند بهبودی بهتری از کودکی که همان درمان را در سن ۷ سالگی شروع می‌کند دارد. علاوه بر این مشخص نیست درمان چه مدت باید طول بکشد و چه وقت باید قطع شود. روش‌های ABA برای حمایت افراد مبتلا به اوتیسم حداقل با شش روش بکار می‌روند؛
افزایش رفتارهای مطلوب (برای مثال، پاداش، رفتارهای مطلوب در تعاملات اجتماعی را افزایش می‌دهد)؛
آموزش مهارت‌های جدید (برای مثال، شیوه‌های آموزش سیستماتیک و پاداش برای آموزش مهارت‌های جدید زندگی و ارتباطی و همچنین مهارت‌های اجتماعی)؛
حفظ رفتارهای تسلط یافته (برای مثال، خودکنترلی می‌تواند به حفظ و تعمیم مهارت‌های کاری کمک کند)؛
تعمیم‌پذیری و تغییر رفتار از یک موقعیت یا شرایط به دیگری (برای مثال، مطالعه در خانه و مطالعه در مدرسه)؛
محدودیت و اگر ممکن است حذف شرایط و موقعیت‌هایی که رفتارهای مخرب را بروز می‌دهند (برای مثال تغییرات محیط یادگیری)؛
کاهش رفتارهای مخرب (برای مثال، رفتارهای خودآزاری یا کلیشه‌ای).
هینگن و برایسون (۱۹۷۲) بیش از ۴۰۰ مقاله تحقیقاتی درباره افراد مبتلا به اوتیسم را بررسی کرده‌اند که بین ۱۹۶۴ تا ۱۹۷۰ منتشر شده است و به این نتیجه رسیدند که اقدام درمانی بر اساس رفتارگرایی پایدارترین تأثیرات را دارد. بااین‌وجود، آنها مشخص نکردند که مداخلات دیگر چه بوده و بر این باور بودند که رویکرد رفتاری نسبت به دیگر روش‌ها برتر است. یافته‌های مشابه توسط دی مایلر و همکاران (۱۹۸۱) گزارش شده است که بیش از ۱۱۰۰ مطالعه را آنالیز کرده‌اند و در دهه ۱۹۷۰ نتیجه‌گیری کرده‌اند، با گلیو و همکاران (۱۹۹۶) ۲۵۱ مطالعه را از ۱۹۸۰ تا ۱۹۹۵ بررسی کردند و درباره تأثیرپذیری ABA در درمان اوتیسم نکاتی را ذکر کرده‌اند. آنها بیان داشتند که اقدام درمانی رفتاری منجر به نتایج مثبتی می‌شود. آنها بخش‌هایی از رفتار غیرعادی، زبان، مهارت‌های زندگی، ثبات ارتباطی، عملکرد آکادمیک و مهارت‌های اجتماعی را مطالعه کردند برخلاف این حقیقت که تعدادی از مطالعاتی که نتیجه‌گیری و بررسی شدند مؤثر بودند، شما باید در نظر دانسته باشید که همه آنها به‌درستی طراحی نشده‌اند.