در بیماری (ALS) روند عصبی بیماری سبب تخریب نورونهای حرکتی در نخاع، قشر حرکتی و ساقه مغز میشود. ترکیبی از نورون حرکتی فوقانی و تحتانی وجود دارد. این گروه از بیماریها شامل فلج بولبار پیش رونده، اتروفی و اسکلوریز جانبی اولیه ماهیچه های نخاعی میباشد. 4/1 تا 2 نفر در هر 10000 نفر. 2 شکل وجود دارد: خانوادگی و انفرادی. شروع خانوادگی بین 45 تا 52 سال است، اما شروع انفرادی بین 55-62 سال است. مردان 3 برابر بیش تر از زنان مبتلا به این بیماری میشوند و اتیولوژی مشخص نیست و نظریه ها شامل تخریب نورون حرکتی، ناکافی بودن گلوتامات، مسمومیت با فلزات، عوامل خود ایمنی، عوامل ژنتیکی و عفونت ویروسی است. مرکز توانبخشی دکتر صابر در زمینه کاردرمانی و گفتادرمانی بیماران به صورت تخصصی فعالیت می نماید .کاردرمانی در منزل و گفتاردرمانی در منزل از خدمات پیشرفته مرکز می باشد.
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
فلجی پیش رونده بولبار: مناطقی که تحت تاثیر قرار میگیرند شامل مناطق کورتیکوبولبار و هسته ساقه مغز است. با درگیری نورون حرکتی فوقانی و از بین رفتن ماهیچههای عصب رسانی شده توسط اعصاب کرانیال مشخص میشود. علائم آن شامل دیسارتریا، دیسفاژی، ضعف عضلات صورت و زبان و ضعیف شدن می باشد.
آتروفی پیش رونده عضلات نخاعی: با درگیری نورون حرکتی پایینی که سبب ضعف، اتروفی، از بین رفتن رفلکسها و فاسیکولاسیون اندامها، تنه و ماهیچههای بولبار میشوند، مشخص میشود.
اسکلروز اولیه جانبی: تخریب نورونهای قشر حرکتی ممکن است کورتیکواسپاینال و کورتیکوبولبار را درگیر کند. علائم آن شامل پارپارزیس اسپاستیک پیش رونده است.
نشانه ها ی (ALS)
اسکلروز جانبی آمیلوتروپیک با شروع ضعف عضلات کانونی در عضلات بازو، ساق پا یا بولبار شروع می شود. بیمار ممکن است چیزها را بندازد، در گفتار خود اشتباه کند، خستگی غیر طبیعی و ناتوانی عاطفی را تجربه کند. با پیشرفت بیماری، آتروفی مشخص عضله، کاهش وزن، اسپاسم، گرفتگی عضلات و فاسیکولاسیون (جمع شدن عضله در حالت استراحت) تجربه می شود.
اسکلروز جانبی آمیلوتروپیک با میانگین مدت دو تا چهار سال کشنده است. بیشتر افراد (50%) در طی 3 سال از زمان شروع بیماری میمیرند، 20%، 5 سال زندگی میکنند، 10%، 10 سال زندگی میکنند و برخی تا 30 سال زندگی میکنند.
اسکلروز جانبی آمیلوتروپیک بر عملکرد چشم، شناخت، عملکرد روده یا مثانه تاثیر نمیگذارد.
در موارد زیر پیش آگهی بهتر میشود: آغاز از سن جوانی؛ نقص نورون حرکتی فوقانی یا تحتانی، نه هر دو؛ تغییرات آهسته یا نبود آن در تنفس، فاسیکولاسیون کم
ساز و کار مولکولی ALS: نقش ریزپروتئین‌ها و جهش‌های ژنتیکی
اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (ALS) یک اختلال نورون‌حرکتی پروگرسیو است که در آن نورونهای حرکتی فوقانی و تحتانی به‌تدریج آسیب می‌بینند و میمیرند. در سطح مولکولی مهم‌ترین عوامل عبارت‌اند از:
تجمع پروتئین‌های غیرطبیعی مثل TDP‑43 و SOD1 که به‌صورت انسدادی در سلول‌های عصبی تجمع می‌یابند
جهش‌های ژنتیکی در برخی از فرم‌های خانوادگی ALS. معروف‌ترین جهش‌ها در ژن‌های SOD1، C9orf72 و FUS اتفاق می‌افتند. این جهش‌ها باعث بروز اشکالات در پاک‌سازی پروتئین و آسیب به میتوکندری میشوند.
تأثیر تجمع پروتئین در ایجاد استرس سلولی و مرگ نورون، به‌ویژه نورونهای حرکتی، مسیر پیشرفت بیماری را تعیین میکند. بنابراین بخش قابل‌توجهی از پژوهش‌ها روی مهار این تجمع‌ها، اصلاح جهش‌ها یا بازیابی سیستمهای خانگی‌سازی سلولی متمرکز است.
در مداخلات پژوهشی جدید:
داروهای یکپارچه مولکولی مانند NU‑9 یا ترکیبات CDNF، در مدل‌های حیوانی ALS نشان داده‌اند که تجمع پروتئین را کاهش داده و ممکن است آکسون‌ها را محافظت کنند.
درمان‌های ژنی برای اصلاح جهش‌های خاص ژن SOD1 یا C9orf72 در حال تحقیق و حاضر در فازهای اولیه آزمایش بالینی هستند.
درک عمیق‌تر نقش مولکولی در ALS مسیر توسعه داروهای هدفمند، درمان‌های ژنی و سلول‌درمانی را هموار می‌سازد. این دانش نه تنها به درک بهتر ساختار بیماری کمک میکند، بلکه راه را برای روش‌هایی مانند مهار استرس سلولی، تنظیم راش سلولی و پیشگیری از مرگ نورونی باز می‌نماید
توانبخشی تنفسی در ALS
ضعف عضلات تنفسی یکی دیگر از ویژگی‌های حیاتی ALS است که بدون مدیریت آن، کیفیت زندگی به‌سرعت کاهش می‌یابد
تنفس غیرتهاجمی (CPAP / BiPAP) با افزایش فشار هوای مثبت، کیفیت خواب و عملکرد تنفسی را بهبود می‌بخشد.
تمرینات تنفسی تحت هدایت فیزیوتراپیست مانند تمرینات دیافراگم و اکسیژن‌رسانی به حفظ قدرت عضلات کمک میکنند.
آموزش انرژی مدیریت تنفسی شامل استفاده از وقفه تنفس، راهکار جلوگیری از خستگی تنفسی و بهینه‌سازی برنامه فعالیت روزانه.
موارد پیشرفته: تهویه داخل تراشه و تراکئوستومی در زمانی که تنفس خودکار غیرممکن شود.
این اقدامات برنامه‌ای سیستماتیک برای حفظ استقلال تنفس بیمار ایجاد کرده، خستگی تنفسی را مدیریت کرده و خطر نارسایی را کاهش می‌دهند.
ارزیابی کاردرمانی و گفتاردرمانی (ALS)
سیستم اندازه گیری آناتومی عملکردی
برای ارزیابی نیازهای افراد با سنجش شدت ناتوانی آنها ایجاد شده است.
تواناییها را در 5 دسته ارزیابی میکند: فعالیتهای روزمره زندگی (خوردن، شستشو، پانسمان، نظافت، عملکرد روده و مثانه، توالت). تحرک (نقل و انتقالات، راه رفتن در داخل، پروتز، به جلو راندن ویلچر). ارتباطات (بینایی، شنوایی، صحبت کردن)؛ عملکردهای ذهنی (حافظه ،آگاهی، درک، قضاوت، رفتار).
IADLS (خانه داری، تهیه غذا، خرید، لباس شستن، تلفن، حمل و نقل، استفاده از دارو و بودجه بندی کردن)
محدوده سنی= 65+
با مصاحبه یا مشاهده، بر اساس سطح استقلال (مقیاس 4 pt) انجام می شود.
ارزیابیهای دیگر شامل:
جویدن و بلعیدن
مصاحبه تاریخ عملکرد شغلی: 45-60 دقیقه مصاحبه نیمه ساختار یافته/ روایتگر به دنبال نقشهای شغلی، روتین روزانه، انتخابهای شغلی، وقایع مهم زندگی
فعالیتهای اوقات فراغت
چک لیستهای وظیفه -15 دقیقه، پرسش نامه خود گزارشی با محوریت نقشهای شغلی افراد بر اساس چهارچوب مرجع موهو
قدرت عضلانی، وضعیت و تعادل، دامنه حرکتی
مداخله درمانی در بیماران (ALS)
مرحله 1: ضعف ملایم، حرکات دست و پا چلفتی
حفظ انرژی
شروع دامنه حرکتی و برنامه کششی
مرحله 2: ضعف متوسط
تجهیزات تطبیقی برای تسهیل فعالیتهای روزمره زندگی
استفاده از ارتوتیک دست و پشتیبانی از ارتوتیک به عنوان AFO
ارزیابی دیسفاژی
ادامه حرکات کششی
احتیاط در کشش ماهیچه
مرحله 3: ضعف شدید، ضعف گزینش شده در مچ پا، مچ دست، دست، به راحتی با کمی فعالیت خسته میشود، بیمار هنوز هم سرپایی است.
تجویز صندلی چرخدار
کاف عمومی برای غذا خوردن
شروع اصلاح خانه
مرحله 4: سندرم بازوی آویزان با درد شانه و ادم، وابسته به ویلچز برای حرکت، ضعف اندام تحتانی
قلاب کردن بازو
نیاز ارزیابی به سیستمهای کنترل محیطی مانند رایانه فعال شده با صدا
گرما، ماساژ برای کنترل اسپاسم
صحبت کردن در مورد خواستههای بیمار و خانواده او برای مداخله در آینده
مرحله 5: ضعف شدید اندام تحتانی، ضعف شدید تا متوسط اندام فوقانی
آموزش خانواده برای انتقال دادن، تکنیکهای موقعیت گذاری و چرخش، کمک در فعالیتهای روزمره زندگی
انتخاب دستگاههای کنترل ضروری برای تخت برقی، تلفن، استریو و غیره
تطابق ویلچر را با دستگاههای تنفسی
مداخله روانی- اجتماعی
مرحله 6: کاملا وابسته- محدود به تختخواب/ صندلی
ارزیابی دیسفاژی و استفاده کردن از دستگاههای تقویت گفتار
با PROM و ماساژ ادامه دهید
سوالات متداول:
1-چرا عصبانیت و افسردگی در ALS مشاهده میشوند؟
تخریب نورون‌ها بر عملکرد شناختی و کنترل هیجانات اثرگذار است و فشار روحی تشخیص و ناتوانی باعث بروز اختلال خلقی میشود .
2-رژیم غذایی مناسب برای ALS چیست؟
پروتئین کافی، کالری بالا، غذاهای غلیظ‌شده و پیروی از راهنمایی گفتاردرمانگر برای تغذیه ایمن توصیه میشود .
دیده شده است که پس از سکته مغزی نیمکره چپ و راست مشکلات ادراکی رایج میباشد. مشکلات ادراکی پاسخ به توانبخشی بیماران و توانایی های انجام فعالیت های روزمره آنها را تحت تاثیر قرار می‌دهد که در صورت امکان باید این موارد درمان شود. کاردرمانی ذهنی بزرگسالان در جهت بهبود مهارت های شناختی، درکی، آگاهی فضایی و … فعالیت می نماید. مرکز کاردرمانی بزرگسالان دکتر صابر به ارائه خدمات کاردرمانی ذهنی بزرگسال در منزل و کلینیک برای بیماران با اختلالات ذهنی و همچنین بیماران اوتیسم در بزرگسالی می پردازد و فرد را در ادامه روند زندگی عادی خود پس از آسیب مغزی کمک می رساند.
چرا توانایی های ادراکی را ارزیابی می‌کنیم؟
هدف از ارزیابی توانایی ادراکی، شناسایی علت ناتوانی بیماران در انجام برخی فعالیت ها و یا تاثیر بر روی فعالیت ها در آینده میباشد، که در نتیجه درمان لازم برای هر بیمار را ارائه و هدایت میکند. ارزیابی درکی روشن خواهد کرد که بیماران به چه اختلالات ادراکی و با چه شدتی دچارند. با شفاف سازی اختلال درمانگران می‌توانند به بیمار (و خانواده و مراقبین آنها) در مورد اثرات احتمالی این اختلال ها بر روی فعالیت های روزمره بیمار توضیح دهند.
چه زمانی توانایی ادراکی را ارزیابی می‌کنیم؟
ارزیابی توانایی ادراکی باید هر چه زودتر پس از سکته بیمار انجام شود، اما ممکن است هنگامی که بیمار فعالیت های دیگری را طی مراحل بهبودی به عهده می‌گیرد شفاف سازی اختلالات نیاز باشد. غربالگری ادراکی باید طی چند روز اول به عنوان بخشی از ارزیابی اولیه درمانگر انجام شود. این مطلب به درمانگر و بیمار، حیطه‌های احتمالی مشکلات عملکردی را نشان می‌دهد. اگر بر اساس ارزیابی غربالگری یا مشکلات عملکردی لازم دیده شد. یعنی ارزیابی ادراکی دقیق تر انجام شود. این مطلب مؤید پیشنهادات موسسه ملی دستورالعمل‌های کلینیکی در زمینه سکته مغزی است، که بیان میکند:
اختلالات شناختی-کلی
الف: غربالگری رایج باید جهت تعیین دامنه اختلالات شناختی که ممکن است بیافتد، انجام شود.
ب: هر بیماری که پیشرفت مورد انتظار در توانبخشی را ندارد باید ارزیابی شناختی جزئی تری داشته باشیم تا تعیین کنیم که آیا نقایص شناختی باعث ایجاد مشکلات خاص یا تاخیر در پیشرفت میشوند؟
ج: وضعیت شناختی بیمار باید توسط همه اعضای تیم در زمان برنامه ریزی و ارائه درمان مد نظر قراربگیرد. د: برنامه ریزی برای ترخیص از بیمارستان باید شامل ارزیابی هر نوع خطر ایمنی ناشی از اختلالات شناختی برجای مانده باشد.
ه: افرادی که در انجام کارهایی که نیازمند شناخت است، باز می‌مانند (مانند رانندگی)، باید شناخت آنها پیش از بازگشت به فعالیت به طور رسمی ارزیابی شود.
آگاهی فضائی (غفلت)
الف: هر بیمار سکته مغزی که نیمکره سمت راستش درگیر شده باشد باید احتمال کاهش آگاهی از سمت چپ را در نظر گرفت و باید در صورت بروز شک کلینیکی به طور رسمی ارزیابی شود.
ب: باید پروفایل اختلالات و توانایی های بر جای مانده در هر بیمار دارای اختلال اگاهی فضائی و یا مشکوک به آن، توسط یک ارزیابی استاندارد شده مانند آزمون رفتاری عدم توجه سنجیده شود. تشخیص نباید بر اساس آزمون کنار گذاشته شود.
آگنوزی درکی- بینایی
الف: هر فردی که به ظاهر مشکل در شناخت افراد یا اشیاء داشته باشد باید رسما به منظور آگنوزی بینایی ارزیابی شود.
مهارت درکی در کاردرمانی ذهنی بزرگسالان
مهارت درکی به صورت بالقوه میتواند به صورت عملکردی یا با استفاده از ابزارهای استاندارد شده ارزیابی شود.
ارزیابی غربالگری عملکردی
ارزیابی عملکردی فعالیت های روزمره زندگی، مانند فعالیت های شخصی یا خانگی، بسته به نوع بیمار اثرات تلفیق اختلالات شناختی و جسمی را نشان خواهد داد. ارزیابی اولیه مانند ارزیابی مهارت های حرکتی، هنگامی که کاردرمانگر وارد اتاق بیمار میشود آغاز میشود. کاردرمانگر باید مشاهده کند که چگونه بیمار در تختخواب یا صندلی / ویلچر وضعیت دهی میشود
مشاهدات باید شامل موارد زیر باشد:
آیا سر آنها به یک سمت چرخیده است یا نه؟ (این میتواند نشانه ای از غفلت باشد)
آیا بیمار دست یا پای خود را کاملا صاف میکند؟ و خود را به سمت مبتلا می‌کشاند؟ (این میتواند نشانه ای از کاهش آگاهی در خط وسط باشد).
در زمان تکمیل ارزیابی اولیه مهم است یادداشت کنیم که چگونه بیمار به سوالات درمانگر پاسخ می‌دهد. این مطلب میتواند نشان دهد که آیا اختلالات ادراکی وجود دارند، هر چند که جواب قطعی از اینکه کدام مشکل باعث این اختلال شده است، به دست نمی‌آید. برای مثال بیماری که ظاهرا دچار غفلت از همه اجزاء سمت چپ بدنش است، حین انجام ارزیابی لباس پوشیدن و شستن، درمانگر ممکن است نتواند تشخیص دهد که این مشکل ناشی از اختلال بینایی، نیمه نابینایی، مشکل لمسی کاهش حس یا غفلت یکطرفه میباشد.
ارزیابی استاندارد غربالگری:
زمانی که سابقه پزشکی بیمار مشخص شده است و ارزیابی های عملکردی به عمل آمده است، ارزیابی های استاندارد شده برای غربالگری سریع وجود اختلالات درکی باید انجام شود مثال ها شامل:
ازمون نصف کردن خط بر گرفته از آزمون رفتاری عدم توجه
کنسل کردن یا خط زدن ستاره/حرف برگرفته از آزمون رفتاری عدم توجه
ازمون کپی کردن شکل
تکمیل این سه ازمون که بر مبنای قلم و کاغذ هستند همراه با ارزیابی پایه ای، اختلالات ادراکی را نشان خواهد داد. اگر اختلالات ادراکی در ارزیابی های غربالگری نشان داده شد باید ارزیابی های ادراکی دقیق تری به عمل بیاید.
ارزیابی پایه
ارزیابی بیماران در انواع مختلف فعالیت های روزمره زندگی، مهم میباشد. این مورد باید به دنبال ارزیابی های غربالگری که نشان دهنده اختلالات احتمالی منجر به بی کفایتی و مشکلات عملکرد میشود دنبال گردد. این موضوع به هدف قرار دادن سطح صحیح پیچیدگی کمک میکند، ارزیابی سطح دقیق و صحیح پیچیدگی به این دلیل اهمیت دارد که اختلالات موثر بر اجرای وظایف را تاکید میکند، اختلالات خفیف در سطح وظایف ساده ظاهر نمی‌شود، بنابراین یک بیمار ممکن است قادر به تهیه ساندویچ باشد، اگر چه در هنگام تهیه غذایی پیچیده اختلالات ادراکی و شناختی ممکن است باعث بی کفایتی در انجام وظیفه بشود و بنابراین باعث تاخیر در کامل کردن وظیفه می‌گردد. ارزیابی ممکن است هنگام انجام هر گونه فعالیت روزمره زندگی مانند وعده های غذایی یا اصلاح صورت اتفاق بیافتد. هنگام ارزیابی عملکرد توجه به موارد زیر اهمیت دارد:
آیا بیمار قادر بود که تمام موارد را به صورت مفید و موثر استفاده کند؟
چگونه بیمار همه موارد را بر عهده گرفت و آیا از وضعیت های نا متناسب استفاده کرد؟
آیا بیمار قادر بود که همه چیز را ببیند؟
آیا بیمار هنگام برداشتن اشیاء بیش از حد دستش را دراز می‌کرد؟
آیا بیمار تاخیری در یافتن اشیاء داشت؟
آیا بیمار می‌توانست اشیاء را در محیط های شلوغ مثل یخچال یا میز آرایش پیدا کند؟
آیا بیمار اشیاء را به تنهایی با استفاده از لمس پیدا می‌کرد؟
آیا بیمار قادر به تشخیص تفاوت بین اشياء شبیه به هم بود؟
مثال هایی از ارزیابی های ادراکی استانداردشده
بسیاری از ارزیابی های ادراکی استاندارد شده وجود دارد، برخی از آنان برای اختلالات خاص و برخی کلی تر می باشند، این ارزیابی ها میتواند به سه بخش کلی تقسیم شوند و در زیر مثال هایی از آنها آمده است:
غفلت
فضائی
ارزیابی های چند گانه
کاردرمانی ذهنی بزرگسال در منزل
از خدمات مهم مرکز کاردرمانی دکتر صابر، کاردرمانی ذهنی در منزل می باشد که برای بیماران با آسیب مغزی، و اختلالات ذهنی اراه می گردد. متخصص کاردرمانی ذهنی بزرگسالان به بیمار کمک می کند تا از حداکثر توانایی های ذهنی خود برای بهبود مهارت های آسیب دیده و انجام فعالیت های زندگی استفاده نمایند.
سوالات متداول:
1.در کاردرمانی ذهنی بزرگسالان چکار می کنند؟
کاردرمانی ذهنی در بزرگسالان به تقویت مهارت های شناختی آسیب دیده در بیماران همچنین تقویت حافظه و مهارت های ادراکی آسیب دیده می پردازد.
2.آیا امکان انجام کاردرمانی ذهنی در منزل وجود دارد؟
مرکز کاردرمانی دکتر صابر در زمینه ارائه خدمات کاردرمانی و گفتاردرمانی در منزل به صورت تخصصی فعالیت می نماید و در صورت نیاز بیماران متخصصین کاردرمانی ذهنی را به منزل بیماران ارجاع می دهند.
تاثیر آسیب های حرکتی بر روی بیمار می تواند مخرب باشد و نقش کاردرمانگر بزرگسالان در درمان این مشکلات حیاتی می باشد.در اینجا بر روی فاز توانبخشی بزرگسالان و درمان مشکلات حرکتی متمرکز می شویم و یک موردی از کارهای انجام شده در مراکز کلینیکی را ارائه می‌دهیم، مرکز کاردرمانی بزرگسال دکتر صابر در دو شعبه غرب و شرق تهران در زمینه کاردرمانی برای بیماران بزرگسال فعالیت می نماید. تیم توانبخشی بزرگسال 38 نفره دکتر صابر شامل کادرمانی بزرگسال، گفتار درمانی بزرگسال و روانشناسی با تجربه در حیطه اختلالات نورولوژیک و ارتوپدیک و سالمندی به ارائه خدمات توانبخشی تخصصی می پردازند. همچنین کلینیک دکتر صابر به ارائه خدمات کاردرمانی در منزل و گفتار درمانی در منزل مشغول می باشد.
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
گفتاردرمانی و کاردرمانی برای بزرگسالان
ابعاد اصلی مداخلات توانبخشی به منظور مجهز نمودن کاردرمانگران با این ایده که به ارزیابی و مداخله آسیب های حرکتی آشنا شوند، بیان شده است. این نکته مهم است که بدانیم هیچ رویکردی به عنوان موثرترین رویکرد در بازیابی کنترل حرکتی پس از سکته اثبات نشده است. با این حال مداخلات مشخص شده در گروه خاصی از بیماران مبتلا به سکته مغزی در اینجا آورده شده است و دو چالش کلینیکی مهم را که معمولاً مشاهده میشوند تحت پوشش قرار داده است، در پایان راه های پرهیز از عوارض ثانویه را که ممکن است اتفاق بیفتد بررسی می‌کنیم.
ارزیابی در توانبخشی بزرگسالان
ارزیابی و آنالیز مشکلات بیمار برای مداخله ضروری می باشد. هیچ روش ارزیابی توانبخشی رسمی وجود ندارد. یک ایده،ساختن یک تصویر از بیمار بزرگسال به عنوان انسانی کامل و نحوه حرکت او می باشد. این کار از طریق مشاهده و هندلینگ دست یافتنی است. ارزیابی توانبخشی بزرگسالان،اطلاعاتی را به عنوان پایه برای مداخله و برای تنظیم اهداف کوتاه مدت و بلند مدت در کنار اعضای دیگر تیم ها فراهم می آورد.ارزیابی کاردرمانی جسمی بزرگسالان از آسیب های حرکتی به منظور درک اثر آسیب بر روی وظایف عملکردی و برای تعیین یک طرح مداخله ای مناسب و مبتنی بر شواهد ضروری می باشد. به منظور پرهیز از ارزیابی های چندگانه و برای ارتقاء کار تیمی در جهت اهداف مشترک ارزیابی همراه با یک فیزیوتراپ انجام می شود. این روشی معمول در تعدادی از واحدها و تیم های اجتماعی می باشد.
رویکردی که در ادامه برای ارزیابی کاردرمانی آمده است، بیشتر در بیمارستان و در فاز حاد توانبخشی انجام میشود، اما این اصول می تواند برای بیماران در هر شرایطی به کار رود. در مراحل حاد توانبخشی،بیمار ممکن است در هنگام اولین ارزیابی بر روی تخت باشد که این می تواند یک نقطه شروع خوب برای مشاهده بیمار از طریق همه وضعیت های پایه ی درازکشیدن،نشستن،ایستادن،جابجایی و راه رفتن باشد. کاردرمانگر میتواند اثرات ناشی از مشکلات حرکتی را در محدوده فعالیت های دیگر روزمره زندگی از قبیل شستن و لباس پوشیدن نیز ارزیابی کند. این همچنین به کاردرمانگر کمک میکند تا ایمن ترین روش هندلینگ را ارزیابی کند.
این بخش بر روی ارزیابی های عملی که وابسته به مهارت‌های مشاهده‌ای ( استفاده از ارزیابی های استاندارد) ، متمرکز میشود. در طول ارزیابی سوالات زیر باید پرسیده شود،و نتایج مشاهدات باید به طور مناسب ثبت شود.
بیمار بزرگسال چطور حرکت می کند؟
آیا بیمار با زحمت و تلاش حرکت می کند؟
آیا حرکات از هم گسیخته و یا روان هستند؟
آیا واکنش های همراه ( Associated reaction ) وجود دارند؟
آیا بیمار اصلاً می تواند حرکت کند؟
حرکات با حالت طبیعی چه تفاوتی دارند؟
فرایند سالمندی و پوسچرهای ناراحت کننده را مورد توجه قرار دهید.
در کاردرمانی بزرگسال چرا بیمار با این روش خاص حرکت میکند؟
آیا به علت مشکلات تون می باشد؟بالا،پایین،نوسان دار
آیا به علت واکنش های همراه می باشد؟اندام فوقانی و اندام تحتانی.
آیا مشکلات مرتبط با مکانیسم اساسی تعادل می باشد؟
آیا مشکلات حسی منجر به فیدبک ضعیف شده است؟ (فقدان حسی عمقی،فقدان آگاهی لمسی)
آیا فقدان حرکات فعال و انتخابی وجود دارد؟
آیا مشکلات/ درکی وجود دارد؟(آپرکسیا، غفلت/ بی توجهی)
تحرک در تخت ( Bed mobility )
قبل از شروع، بعضی اصول کاربردی و کلی را در نظر بگیرید. با پرستار بررسی کنید که آیا بیمار برای ارزیابی مناسب می باشد و قادر است تا به طور فعال در جلسه ارزیابی شرکت کند؟ آیا میتوان رضایت بیمار را جلب کرد؟ آیا بیمار میتواند دستورالعمل ها را دنبال کند؟ بیماران را از خطر های اطراف تخت مثل گیره ها یا لوله های غذا آگاه کنید.
ارزیابی را با بررسی کردن بیمار بر روی تخت در وضعیت ( Supine ) آغاز کنید: (خوابیده به پشت)
آیا بیمار میتواند سرش را به راحتی از یک طرف به طرف دیگر حرکت دهد؟
آیا سر بیمار به یک سمت نسبت به سمت دیگر بیش از حد چرخیده است؟(چه سمتی)
آیا بیمار بر روی تخت صاف است یا به حالت خم شده قرار دارد و آیا یک سمت بدن در مقایسه با سمت دیگر خیلی فعال است؟
آیا بازوی ضعیف تر در یک وضعیت راحت نگه داشته میشود و یا آن در زیر بدن گیر کرده است؟
زمانی که شما می‌خواهید بیمار بازو یا پای ضعیف‌تر را حرکت دهد آیا در اینجا حرکتی وجود دارد یا نه؟
اگر در اینجا فقط کمی حرکت یا اصلا حرکتی وجود ندارد،با رضایت بیمار به آرامی بازو و پا را جابه جا کنید.آیا تون عضلانی را سفت،نرم،پایین و یا بالا احساس می کنید؟یا آیا وقتی که مفاصل را حرکت می دهید مقاومتی را احساس می کنید طوری که این مقاومت ارادی نباشد؟(یعنی تون بالا) . اکثر بیماران مبتلا به سکته مغزی در مراحل اولیه تون پایین دارند که میتواند به سرعت تغییر کند.
در ادامه مشاهدات اولیه از بیمار بخواهید که از یک سمت به سمت دیگری غلت بزند. اگر بیمار برای غلتیدن نیاز به کمک دارد همیشه این اطمینان را بدهید که فرد دیگری برای کمک وجود دارد. اگر بیمار نیاز به کمک قابل توجهی دارد به جز در مواردی که بیمار می تواند از تکنیکهای هندلینگ درمانی بهره ببرد، غلتیدن را ادامه ندهید و صفحه های لغزنده ( Sliding Sheets ) را به منظور وضعیت دهی بیمارستان بر روی یک سمت استفاده کنید.
نشستن ( Sitting )
در این مرحله کاردرمانگر باید اطلاعات کافی را در مورد تصمیم گیری راجع به نشستن بیمار بر روی لبه تخت داشته باشد. ارزیابی اولیه نشستن می تواند با قرار گرفتن بیمار روی یک ( Plinth ) انجام شود. اطمینان بدهید که افراد کافی برای تامین امنیت بیمار وجود دارد.
توانایی بیمار را برای نشستن بدون حمایت در یک وضعیت استاتیک با حفظ تعادل مشاهده کنید.
تعادل داینامیک نشستن را بررسی کنید: بیمار می تواند به سمت جلو و پهلو ( Reach ) کند؟
مشاهده کنید آیا بیمار بر روی یک باسن بیشتر از باسن دیگر نشسته است؟
آیا تنه متقارن است؟
آیا اسکاپولاهای دو سمت هم راستا میباشند؟
شانه سمت درگیر را ازنظر نیمه دررفتگی بررسی کنید.
در این پوزیشن مشاهده کنید،آیا تغییری در تون دست یا پای درگیر وجود دارد؟
آیا بیمار با سمت سالم خود بیش از حد فعالیت می کند؟ آیا بیمار به نظر می‌رسد خودش را بر روی سمت درگیر (Pushing) کرده است؟ اگر اینگونه است بخش سندروم پوشه را در ادامه ببینید.
به خاطر داشته باشید که اگر بیمار بر روی یک ( Plinth ) نشسته و ارزیابی شده است باید همچنین در حالت نشسته بر روی لبه تخت خود نیز ارزیابی شود. بیماران در بیمارستان ممکن است به منظور تسکین فشار، تشک های جریان هوا را بر روی تخت خود داشته باشند که این می تواند نشستن را برای بیماران سخت کند. با این حال،حتی یک تشک منظم نیز میتواند تعادل در نشستن را در مقایسه با استحکام ( Plinth ) تحت تاثیر قرار دهد.
جابجایی ( Transfers )
ارزیابی جابجایی شامل ارزیابی حرکت بیمار از ( Supine ) به ( Sitting ) ،تخت به صندلی و صندلی به کمد یا توالت است.ارزیابی انجام میشود تا مشخص شود که بیمار چطور از یک سطح به سطح دیگر حرکت می کند (با چه میزان کارایی و ایمنی).این نکته نیز مهم می باشد که بیمار برای انجام کار به چه میزان کمکی نیاز دارد.همچنین درمانگر باید میزان توانایی بیماران را در هنگام تسهیل جابجایی بداند. اگر ارزیابی جابجایی برای فردی انجام می شود که نیاز آشکارا به کمک دارد،ضروری است که فرد دیگر و ترجیحاً یک درمانگر با تجربه نیز حضور داشته باشد. در هنگام ارزیابی جابجایی موارد زیر را در نظر بگیرید:
کمترین سطح کمک مورد نیاز به بیمار تا اینکه بتواند جابجایی را به طور عمل انجام دهد چه می باشد؟
آیا بیمار میتواند به هر دو سمت سالم و درگیر جابه‌جا شود؟
بیمار باید در شرایط گوناگون ارزیابی شود،جابجایی از یک ویلچر به یک ( Plinth ) یک ارزیابی رضایت بخش نیست. مطمئن شوید که جابجایی ها در محیط مورد نیاز بیمار که در زندگی روزمره با آن سر و کار دارد ارزیابی می شوند. ارزیابی جابجایی ها و تعادل در نشستن می تواند توصیه ها و اطلاعاتی را که ممکن است برای درمان گر در رابطه با هندلینگ بیمار مورد نیاز باشد،فراهم آورد. به عنوان مثال،این ارزیابی‌ها تعیین می کند که آیا برای بیمار یک ( Stand hoist ) به جای ( Full hoist ) مناسب است یا نه؟
همچنین ارزیابی ها مشخص می کنند که آیا بیماران می‌توانند به طور عمل به یک توالت به جای کمد جا به جا شوند. بعضی از بیماران می‌توانند به طور امن با کمک یک شخص دیگر جابجا شوند اما نمی توانند تعادل در نشستن را به طور ایمن بر روی توالت حفظ کنند و بنابراین ممکن است نیاز به جابه جایی با یک کمک داشته باشند. همچنین ارزیابی ها تعیین می کند که آیا بیمار می تواند در هنگام استفاده از توالت به تنهایی و به طور ایمن بلند شود.
ایستادن ( Standing )
ارزیابی می کند که بیمار برای ایستادن در سطوح گوناگون به چه مقدار تسهیلات نیاز دارد و راستای بیمار را در هنگام ایستادن مشاهده می کند.
موارد زیر را در نظر بگیرید:
آیا بیمار روی پای درگیر نیز ایستاده یا فقط بر روی پای سالم ایستاده است؟
آیا بیمار میتواند به طور ایمن در یک پوزیشن استاتیک بایستد؟
بیمار چگونه در حالت ایستاده ( Reach ) می کند و در همان حال تعادل و ایمنی را حفظ میکند؟
چه مدت بیمار می تواند بایستد؟
راه رفتن ( Walking )
اگر بیمار قادر به راه رفتن است:
بیمار چه مسافتی را میتواند راه برود؟
بیمار با ایمنی راه میرود؟
اگر بیمار برای راه رفتن نیاز به کمک دارند،با یک متخصص توانبخشی بر روی مناسب‌ترین روش کمک رسانی به بیمار به توافق برسید. ارزیابی راه رفتن باید در محیط های گوناگون که با بیمار مرتبط می باشد انجام شود. مثلاً در محیط های باز،اتاق های پر سر و صدا و سطوح یکنواخت و غیر یکنواخت. در اجتماع، ارزیابی راه رفتن باید شامل رفتن به فروشگاه،اداره پست،رستوران و… باشد.
فعالیت های روزمره زندگی ( ADL ) در توانبخشی در منزل
اگرچه ارزیابی در پوسچرهای مختلف مهم می باشد، مرسوم ترین ارزیابی مشکلات حرکتی از دیدگاه کاردرمانی در منزل بیشتر در حوزه تکالیف فانکشنال می باشد. در مراحل اولیه بهبودی این تکالیف می‌توانند شامل شستن،لباس پوشیدن، آرایش کردن، غذا خوردن و یا فعالیت های ساده آشپزی باشد. در مراحل بعد تر بهبودی، می تواند شامل خرید کردن و رفتن به سر کار باشد.
در پایان ارزیابی،کاردرمانگر باید قادر باشد تا آسیب های کنترل حرکتی را شناسایی کند و بتواند این آسیب ها را به سطح استقلال بیمار در فعالیت های روزمره زندگی ارتباط دهد.
ارزیابی های استاندارد شده در کاردرمانی در بزرگسال
ارزیابی های استاندارد شده در کارهای کلینیکی به منظور شناسایی و تعیین میزان مشکلات استفاده میشوند. همچنین این ارزیابی‌ها می‌توانند به عنوان معیار بازدهی نیز استفاده شوند.
توصیه میکند که همه بیماران باید برای آسیب های حرکتی ارزیابی شوند و یک رویکرد استاندارد شده به منظور تعیین میزان آسیب استفاده شود. ارزیابی های استاندارد گوناگونی موجود می باشد.بحث بلند مدتی در رابطه با اینکه چه ارزیابی بهتر است وجود داشته است،وجود دارد و اغلب ارزیابی انتخاب شده وابسته به سلیقه و اولویت درمانگر است. در هنگام استفاده از یک ارزیابی استاندارد،فهمیدن آن چیزی که باید ارزیابی شود خیلی مهم است. نتایج چنین ارزیابی هایی باید برای طرح ریزی مداخلات و تنظیم اهداف مفید باشد. دو نوع تست وجود دارد که معمولاً انتخاب میشوند: فعالیت های عمومی روزمره زندگی و تست های عملکردی حرکتی خاص. ( Barthel Index ) را به عنوان یک فعالیت عمومی روزمره زندگی و ( peg test ) را به عنوان تست های عملکردی حرکتی خاص پیشنهاد میکند.تعداد دیگری از تستها نیز موجود میباشد که در ارزیابی فهرست شده‌اند.
مدیریت اصول و مداخلات کاردرمانی در بزرگسالی
پس از انجام ارزیابی اولیه،کاردرمانگر نیاز به ترکیب کردن مشکلات شناسایی شده به یک طرح درمان دارد. اگرچه کاردرمانگران در هنگام طرح ریزی مداخله در کار کلینیکی همه بخش های دارای مشکل را در نظر می گیرند، مسئله شناخت و درک.
درمانگر باید تمام شواهد را در هنگام طرح ریزی درمان در نظر بگیرد. شواهد موجود را بازنگری کرده است و پیشنهاداتی را که مرتبط با آسیب های حرکتی و تاثیرگذار بر روی کار کاردرمانی با میباشد.در بخش ۶.۴۶ بیان کرده است، هر فردی که در هر بخشی از فعالیتهای شخصی است محدودیتی دارد،باید از کاردرمانگر ای که راهنمایی می دهد و عضو یک تیم تخصصی می باشد،مداخله ای را برای مشکلات شناسایی شده دریافت کند.
مداخلات خاصی که باید پیشنهاد شود (بر اساس نیاز) شامل:
فرصت برای عملی کردن فعالیتها در طبیعی ترین مراکز ممکن (شبیه خانه)
ارزیابی،تهیه و آموزش تست استفاده از تجهیزات و تطابق آتی که استقلال با ایمنی را افزایش می‌دهد.
آموزش خانواده و مراقبان در کمک به بیمار.
بخش ۶.۴۷ در ارتباط با بسط دادن فعالیت های روزمره زندگی است. بخش مرتبط دیگر برای درمان حرکتی،بخش ۶.۱۶ می باشد که مربوط به آموزش دادن خاص تکلیف می باشد و بیان می کند:
باید به منظور بهبود فعالیت های روزمره زندگی و تحرک استفاده شود:
بلند شدن و نشستن
سرعت و تحمل راه رفتن
این راهنمایی ها نشان می دهد که طرح درمان باید شامل تکالیف کاری و به ویژه تکالیف مراقبت شخصی باشد،با این حال این راهنمایی‌ها در مورد جزئیات و نحوه چگونگی این کار اشاره‌ای نمی‌کند. اصل ارزیابی در سطح آسیب،برای درک کردن اینکه چه جز عملکردی یک تکلیف درگیر است،می باشد. بنابراین میتوان توضیح داد چرا بیماران برای کامل کردن یک تکلیف عملکردی ناتوان هستند مثلاً تون پایین بازوی درگیر بیمار، لباس پوشیدن بیمار را تحت تاثیر قرار می دهد.
اهداف درمانی مداخلات کاردرمانی در منزل
اهداف اصلی مداخلات کاردرمانی در منزل با توجه به مشکلات حرکتی شامل موارد زیر است:
ارتقاء بهبود حرکتی در طبیعی ترین یا موثر ترین راه به منظور افزایش استقلال عملکردی به وسیله فعالیت های درجه بندی شده کاری روزمره زندگی با استفاده از یک رویکرد باز آموزی (درمانی).
پیشگیری از عوارض ثانویه مثل درد شانه یا تورم در دست.
به حداکثر رساندن استقلال بیمار در فعالیتهای روزمره زندگی به وسیله استفاده از یک رویکرد تطابقی (جبرانی/عملکردی)،در هنگامی که احساس می شود رویکرد بازآموزی (درمانی) عملی یا دست یافتنی نمیباشد.
آموزش دادن تکنیک های ایمن به مراقبان برای هندلینگ و انجام ارزیابی ها بر پایه سطح عملکردی بیماران و نیاز به تجهیزات،به منظور آماده سازی برای ترخیص یا به عنوان توانبخشی مستمر در اجتماع.
