توانبخشی شناختی نوعی روش برای بازگرداندن مهارت های شناختی از دست رفته است. در حقیقت توانبخشی شناختی بخشی از علوم شناختی است که به مداخله و تقویت مهارت های شناختی می پردازد. ترمیم اختلالات شناختی، برای کودکانی که مبتلا به یک اختلال شناختی یا رفتاری هستند و تقویت کارکرد های شناختی در کودکان که نیاز های تحصیلی یا حرفه ای خاص دارند، مطرح است. مرکز توانبخشی شناختی دکتر صابر، بهترین مرکز توانبخشی شناختی کودکان اوتیسم، با در نظر گرفتن بهترین تمرینات توانبخشی شناختی کودک به درمان هر چه سریع تر اختلالات رفتاری کودکان اوتیسم می پردازد.
برنامه مداخله توجه اشتراکی در توانبخشی شناختی
برنامه توانبخشی شناختی با رویکرد تحلیل رفتار کاربردی تدوین شده است که دارای سطوح مختلف است و توسط مربی به کودک آموزش داده می شود.
مطالعه اثربخشی اول
عنوان: توجه اشتراکی و بازی های نمادین در کودکان دارای اختلال اوتیسم یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده
گروه هدف: کودکان ۴-۳ ساله با اختلالات طیف اوتیسم در سه گروه توجه اشتراکی، بازی نمادین و کنترل
مدت دوره توانبخشی شناختی: ۵ تا ۶ هفته هر روز به مدت نیم ساعت
ارزیابی و اثربخشی: ارزیابی شامل مقیاس های ارتباط اجتماعی اولیه، ارزیابی ساختار یافته بازی و تعامل مراقب-کودک بود. نتایج این پژوهش در گروهی که مداخله توجه اشتراکی را دریافت کرده بودند نشانگر بهبود پاسخگو بودن به توجه اشتراکی و توجه اشتراکی شروع شده توسط کودک در بازی با والد و در گروهی که مداخله بازی نمادین دریافت کرده بودند، نشانگر تنوع تمرینات توانبخشی کودک در تعاملات با مادر و نیز استفاده از بازی های سطوح بالا بود.
مطالعه اثربخشی دوم
عنوان: یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده در توجه اشتراکی کودکان پیش دبستانی دارای اختلال اوتیسم
گروه: هدف کودکان پیش دبستانی ۶۰-۲۶ ماهه با اختلال طیف اوتیسم
مدت دوره توانبخشی شناختی: جلسات مداخله ۲۰ دقیقه ای و روزی ۲ بار به صورت ۵ روز در هفته و حداقل ۸ هفته و در مجموع حدوداً ۸۰ جلسه
ارزیابی و اثربخشی: ارزیابی شامل مقیاس یادگیری اولیه میلون مقیاس بهره رشدی و مقیاس رشد زبان رینل نسخه استاندار شده نروژ بود. تحلیل داده ها نشان داده است کودکانی که مداخله توجه اشتراکی دریافت کرده اند به طور معنی داری میزان توجه اشتراکی آنان در ارتباط با معلم و مربی شان و طول مدت توجه اشتراکی با مادرشان بیشتر شده است.
برنامه شناخت اجتماعی
هدف توانبخشی شناختی رشد نظریه ذهن با تمرکز بر مهارت هایی همچون توانایی آشنایی و دوستی با دیگران و ادراک و تقلید است. مواد و تصاویر مورد استفاده در این برنامه از مواد و تصاویر آزمون نظریه ذهن متفاوت است. در این برنامه از تصاویر برای آموزش نظریه ذهن استفاده شده است.
مطالعه اثر بخشی
عنوان: برنامه تقویت شناخت اجتماعی مبتنی بر تئوری ذهن برای کودکان با اختلالات نافذ رشدی در سنین
مدرسه: یک مطالعه باز برای بررسی اثربخشی
گروه: هدف کودکان ١١-٨ ساله دارای اختلال طیف اوتیسم
مدت دوره توانبخشی شناختی: ۲۱ هفته و هر هفته ۱ ساعت
ارزیابی و اثربخشی: ارزیابی مورد استفاده شامل آزمون نظریه ذهن و مقیاس رشد اجتماعی و اینلند بود. این پژوهش و تمرینات توانبخشی نشان داد که مداخله سبب ارتقاء نظریه ذهن کودکان شرکت کننده در پژوهش حاضر شده است.
آموزش نظریه ذهن در توانبخشی شناختی کودکان اوتیسم
در برنامه توانبخشی شناختی مداخله بر روی مهارت های نظریه ذهن تمرکز دارد و شامل مؤلفه هایی همچون گوش دادن به دیگران ادراک و تقلید، تمیز بین واقعیت و تصور و شناخت هیجانات شادی، خشم، ترس و ناراحتی است.
مطالعه اثربخشی
عنوان: تقویت تئوری ذهن در کودکان با اختلال اوتیسم: یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده
گروه هدف: کودکان ۱۳-۸ ساله با اختلال طیف اوتیسم
مدت دوره توانبخشی شناختی: ۱۶ جلسه یک و نیم ساعته هفتگی
ارزیابی و اثربخشی: ارزیابی شامل آزمون نظریه ذهن، مقیاس آگاهی هیجانی کودکان و ابزار خود گزارش دهی همدلی بود. نتیجه این مطالعه و تمرینات توانبخشی نشان داد که آموزش نظریه ذهن سبب ارتقاء مهارت های نظریه ذهن کودکان شرکت کننده در مداخله شده است اما بر میزان همدلی گزارش شده توسط شرکت کنندگان و رفتار های اجتماعی گزارش شده توسط والدین آنان اثربخشی معنی داری نداشته است.
آموزش انعطاف پذیری شناختی
در این برنامه مؤلفه های کارکرد های اجرایی در تکالیفی درجه بندی شده مورد تقویت قرار می گیرند.
مطالعه اثربخشی
عنوان: برنامه تقویت حافظه فعال و انعطاف پذیری شناختی برای کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده
گروه هدف: کودکان ۱۲ – ۸ ساله دارای اختلال طیف اوتیسم
مدت دوره توانبخشی شناختی: ۶ هفته مداخله برای سه گروه
ارزیابی و اثربخشی: ارزیابی شامل تکلیف ضربه به بلوک ها، تکلیف چند محرک پیشین و مقیاس سنجش رفتاری کارکرد های اجرایی بود. نتایج این مطالعه و تمرینات توانبخشی نشان داد که کودکانی که مداخلات را کامل دریافت کرده اند بهبود معنی داری در انعطاف پذیری شناختی، حافظه کاری، توجه و مقیاس هایی که والدین پاسخ گفته بودند نشان دادند.
بهترین تمرین‌های توانبخشی شناختی برای کودکان اوتیستیک
توانبخشی شناختی یکی از مؤثرترین روش‌ها برای بهبود توجه، حافظه، برنامه‌ریزی و مهارتهای اجتماعی در کودکان اوتیستیک است. این تمرین‌ها بر اساس اصول روانشناسی شناختی طراحی شده‌اند و به کودک کمک میکنند تا ارتباط بهتری با محیط برقرار کند. در ادامه، برخی از بهترین تمرین‌های عملی را معرفی می‌کنیم که می‌توانید در خانه یا کلینیک انجام دهید.
1. بازی‌های تقویت توجه و تمرکز
پازل‌های تصویری: انتخاب پازل با قطعات کم و افزایش تدریجی سختی آن.
بازی «پیدا کردن تفاوت‌ها»: استفاده از تصاویر مشابه با چند تفاوت کوچک.
تمرین‌های شنیداری: گفتن دنباله‌ای از اعداد یا کلمات و درخواست تکرار از کودک.
2. بهبود حافظه کاری
بازی «چی گم شده؟»: قرار دادن چند شیء مقابل کودک، پوشاندن آنها و پرسش درباره موارد موجود.
داستان‌گویی مرحله‌ای: گفتن داستان کوتاه و درخواست بازگویی آن با جزئیات.
استفاده از فلش‌کارت‌های آموزشی: تکرار تصاویر و کلمات برای تقویت یادگیری.
3. تقویت مهارتهای اجتماعی و تئوری ذهن
بازی نقش‌آفرینی: استفاده از عروسک‌ها برای شبیه‌سازی موقعیت‌های اجتماعی.
تمرین تشخیص احساسات: نشان دادن تصاویر چهره‌های مختلف و پرسش درباره احساسات هرکدام.
گروه‌های بازی کوچک: تشویق کودک به مشارکت در بازی‌های دونفره با همسالان.
4. بهبود عملکردهای اجرایی
برنامه‌ریزی تصویری: استفاده از تصاویر برای نشان دادن مراحل انجام کارها (مثل مسواک زدن).
بازی‌های ساختنی: مانند لگو یا بلوک‌های چوبی برای تقویت برنامه‌ریزی و حل مسئله.
دستورالعمل‌های چندمرحله‌ای: دادن دستورات ساده و افزایش تدریجی پیچیدگی آنها.
این تمرین‌ها نه‌تنها بر اساس اوتیسم و روانشناسی شناختی طراحی شده‌اند، بلکه در تحقیقات اخیر نیز تأثیر آنها ثابت شده است. برای نتیجه‌گیری بهتر، تکرار و صبر کلیدی است. اگر کودک در انجام برخی تمرین‌ها مقاومت کرد، آن را به فعالیتی لذت‌بخش تبدیل کنید یا از مشاور متخصص کمک بگیرید.
سوالات متداول:
1-از چه سنی می‌توان تمرین‌های شناختی را شروع کرد؟
از 3 سالگی می‌توان تمرین‌های ساده را آغاز کرد، اما نوع و شدت تمرین‌ها باید با توجه به سطح رشد کودک تنظیم شود. بهترین کار مشورت با متخصص کاردرمانی برای برنامه‌ریزی شخصی‌سازی شده است.
2-آیا توانبخشی شناختی واقعاً برای کودکان اوتیسم مفید است؟
بله، تحقیقات نشان داده‌اند که توانبخشی شناختی میتواند به بهبود توجه، حافظه کاری و مهارتهای اجتماعی در کودکان اوتیستیک کمک کند. این روش‌ها بر اساس اصول علمی طراحی شده‌اند و در بسیاری از موارد نتایج چشمگیری داشته‌اند.
انجمن آسیب مغزی آمریکا توانبخشی شناختی را مجموعه ای نظام مند از خدمات درمانی و دارویی معرفی کرده است که برای بهبود عملکرد شناختی و مشارکت پس از آسیب شناختی طراحی شده است. در این تعریف توانبخشی شناختی بخشی از برنامه های بین رشته‌ای جامع است. گروه ویژه بین رشته‌ای آسیب مغزی توانبخشی شناختی را این گونه تعریف کرده است درمان شناختی نظام مند مبتنی بر عملکرد که بر پایه ارزیابی و فهم نقایص رفتاری مغزی استوار است این نوع درمان در جهت دستیابی به تغییرات عملکردی از روشهای زیر استفاده میکند. استحکام تقویت و بازسازی الگوهای رفتاری آموخته شده تثبیت الگوهای جدید فعالیت شناختی و جبران فعالیت سیستم عصبی آسیب دیده. مرکز توانبخشی دکتر صابر در زمینه توانبخشی شناختی در کودکان به صورت تخصصی فعالیت می نماید در این متن به این سوال پاسخ می دهیم که خاستگاه توانبخشی شناختی چیست و مداخلات درمانی در این زمینه چگونه است؟
خاستگاه توانبخشی شناختی
نسل های مختلف پژوهشگران با این سوال در تحول انسان روبه رو بوده اند که آیا تجربه و یا محیط بر ظرفیت شناختی کودک تاثیر می گذارد. این موضوع منجر به طرح این بحث می شود که ژن ها تا چه اندازه ای تحول ظرفینت های شناختی را تعیین می کنند و تا چه اندازه ای این ظرفیت‌ها به تجربه وابسته است. کمی سازی دقیق سهم این دو عامل در تحول کار دشواری است. با این حال پژوهش‌ها نشان می‌دهند آموزش و محیط هر دو از اهمیت برخوردارند و هر دو عامل ژنتیکی و محیطی بر تحول مغز و شناخت تاثیر گذارند. با آگاهی از این که دامنه گسترده‌ای برای بهبود توانمندی های شناختی از طریق تجربه قابل تصور است، در دهه گذشته مطالعات روز افزونی با هدف بررسی اثر برنامه های مداخله‌ای در ظرفیت های شناختی کودکان طراحی و اجرا شده اند. با کمک شواهد قابل توجهی که این پژوهش ها فراهم آورده‌اند . پاسخ به این سوال بسیار مهم است که آیا امکان افزایش ظرفیت های شناختی کودک وجود دارد؟
امروزه پیشرفته دانش در زمینه ظرفیت شکل پذیری و خود ترمیمی مغز نشان میدهد که با کمک آموزش و تمرین شناختی دقیق، می توان رفتار و کارکردهای شناختی مغز را به گونه‌ای با دوام، بهبود بخشید. این توانایی مغز انسان راه را برای توسعه دانش جدیدی تحت عنوان توانبخشی شناختی باز کرده است. به این ترتیب توانبخشی شناختی به عنوان یک روش درمانی موثر در بهبود کارکردهای شناختی در طیف وسیعی از اختلالات رفتاری و روانی جای گرفته است. با این وجود ناهماهنگی و عدم شباهت مداخلات موجود موجب عدم دستیابی به یک تعریف یکپارچه از مفهوم توانبخشی شناختی شده است و تعاریف مختلفی از این مفهوم وجود دارد.
خاستگاه توانبخشی شناختی چیست؟ توانبخشی شناختی را می توان از نظریه فرنز جوزف گال، نورواناتومیست آلمانی (۱۷۵۸-۱۸۲۸) دانست. نامبرده در یکی از نظریه های مطرح خود بیان می کند که در صورت کسب مهارت در هر رفتار، ساختار مغزی درگیر در آن رفتار تقویت می شود. متأسفانه، گال در تشریح این نظریه به افزایش حجم ساختار مغزی و برآمدگی استخوان جمجمه روی آن اشاره می نماید و رویکرد جمجمه شناسی، را مطرح می کند. پس از رد شدن جمجمه شناسی موضوع تقویت ساختار مغزی با کسب مهارت رفتاری نیز به پیرو آن به فراموشی سپرده شد.
پس از آن، پاول بروکا، به عنوان بنیان گذار عصب روان شناسی نوین این مفهوم را دوباره زنده کرد. بروکا بیان نمود که اگر تغییر شکلی در مغز بر اثر کسب مهارت رفتاری به وجود آید، باید در سطح چین و شکنجه ای مغز دنبالش بگردیم نه استخوان های جمجمه، بروکا در یکی از مقالات خود در توصیف مکان یابی مغزی زبان، یک برنامه توانبخشی برای بیماران بزرگ سال، که قادر به خواندن کلمات با صدای بلند نبودند، ارائه داد. در این برنامه توانبخشی به بیمار آموزش داده می شد که با رویکرد آگاهی واج شناختی یک کلمه را بخواند. موضوع شگفت انگیز برای بروکا این بود که بیمار هنگامی که کلمات را با صدای بلند می‌خواند، قادر به تشخیص سیلاب ها و کلمه ها نبود، بلکه فقط شکل کلی و ظاهر آن ها را درک و ثبت می‌کرد.
بروکا پیشگام توانبخشی مهارت های خواندن نبود. قبل از او، هاوارد و هاتفیلد نیز مداخلاتی در درمان زبان پریشی داشتند. در میان ابزار های مورد استفاده در توانبخشی شناختی آنان، وسایل چوبی اشکال مختلف هندسی وجود داشته است در واقع آنان تکنیک های مختلفی را به منظور بهبود مهارت های ارتباطی بیماران زبان پریش مورد استفاده قرار دادند.
تحول عمده در توانبخشی شناختی در طول جنگ جهانی اول رخ داد که مراکز توانبخشی آسیب های مغزی برای اولین بار راه اندازی شد. پیشرفته ترین این مراکز در آلمان و اتریش بود که مراکز تخصصی مراقبت‌های پزشکی و توانبخشی سربازان مبتلا به آسیب های مغزی را دایر نمودند.
تاریخچه ارزیابی و مداخلة شناختی در طول جنگ جهانی اول و پس از آن به خوبی مستند نشده است. فرانس ایجاد یک موسسه ملی برای توسعه مؤثرتر مداخلات برای مجروحان عصبی را پیشنهاد نمود؛ اما متأسفانه این پیشنهاد عملی نشد با توجه به این که نقش توانبخشی شناختی در ادبیات پزشکی در کاهش بروز آسیب های مغزی پس از جنگ بیان شده بود هاروی کوشینگ، جراح مغز و اعصاب در ایالات متحده، از موضوع عدم ارزیابی و توانبخشی شناختی مجروحین جنگی با آسیب مغزی و اعطای بازنشستگی و رها کردن آن ها در خانه، شکایت نمود.
پس از آن توانبخشی شناختی توسط لوریا، روانشناس روسی به منظور تسهیل در پژوهش های عصب روانشناسی در بیماران ،پزشکی جانی دوباره گرفت. زمانی که اتحاد جماهیر شوروی وارد جنگ جهانی دوم شد لوریا بیمارستان ویژه ای برای مجروحان جنگی با آسیب مغزی دایر کرد. لوریا با بررسی مجروحان دارای نقایص عصب شناختی، نظریه‌ای مطرح کرد و بر اساس آن منطقی برای توانبخشی شناختی ارائه داد؛ خوشبختانه مهم ترین آثار لوریا شامل کتاب های ترمیم کارکرد بعد از آسیب مغزی و زبان پریشی پس از ضربه در کار با مجروحان مغزی جنگ جهانی دوم در دسترس است. در کشور های دیگر در طول و بلافاصله پس از جنگ جهانی دوم توانبخشی شناختی متمرکز بر زبان پریشی بود. در آکسفورد و ادنبورگ، انگلستان تعدادی مراکز درمان آسیب مغزی برای ارائه همزمان خدمات پزشکی و توانبخشی ایجاد شد زانگویل پیشنهاد هایی نظری و بالینی ارائه داد که هنوز در توانبخشی شناختی وجود دارند او پیشنهاد کرد که توانبخشی شناختی دو راهبرد را دنبال می کند یکی بازآموزی مستقیم و دیگری جایگزینی او بیان می کند بازآموزی مستقیم مانند تمرینات هدفمند بیشترین تأثیر را بر آسیب ها دارد. در بحث در مورد استفاده از آزمون های روانشناسی در توانبخشی آسیب های ،مغزی زانگویل تأکید کرد که برای یک پیش بینی معتبر برای نتایج آزمون های روان شناختی باید به عملکرد فرد در زندگی حرفهای توجه شود. جالب است که امروزه پس از نیم قرن برای بیماران آسیب های مغزی برخی از آزمون های روانی، به عنوان مثال مقیاس هوش وکسلر در مراکز درمانی استفاده میشود.
پس از جنگ جهانی دوم، برخلاف جنگ اول، برنامه های توانبخشی شناختی در مقیاس های بزرگ در کشورهای مختلف ایجاد شد حرفه گفتار درمانی به طور چشمگیری برای پاسخگویی به نیازهای درمانی بیماران زبان پریش در مراکز توانبخشی، به عنوان مثال اداره سربازان بیمارستان ایالات متحده آمریکا، گسترش یافت. همچنین حرفه های،کاردرمانی، فیزیوتراپی، روانشناسی توانبخشی حرفهای و مشاوره برای توسعه سریع و پاسخگویی به نیاز های مجروحان جنگی دایر شد.
دوره جدید توانبخشی شناختی ریشه در رشد تحقیقات عصب روانشناسی و افزایش بروز آسیب های مغزی ناشی از حوادث وسایل نقلیه موتوری، دارد یکی دیگر از رویدادهای تأثیرگذار در تاریخ توانبخشی شناختی، برنامه های توانبخشی عصب روانشناسی دانشگاه نیویورک و مراکز توانبخشی برای بیماران مبتلا به غفلت بینایی به علت سکته مغزی بود.
مفهوم توانبخشی شناختی
مداخلات شناختی را می توان به دو بخش تقسیم نمود. یکی ارتقاء شناختی که افزایش توانایی های شناختی فرد بالاتر از سطح مورد نیاز برای فعالیت های زندگی روزانه است و دیگری توانبخشی شناختی که تلاش برای بهبود نارسایی های هیجانی، اجتماعی و شناختی ناشی از آسیب‌های مغزی است. هدف اصلی توانبخشی شناختی را می توان کمک به افراد ناتوان و دارای اختلال مغزی در رسیدن به سطح مطلوبی از سلامت و کاهش اثرات اختلال بر زندگی روزانه آنها تعریف کرد.
تقویت شناختی در دهه گذشته در میان عموم مردم و همچنین در گفتمان علمی مورد توجه قرار گرفته است تقویت شناختی تلاش در جهت افزایش عملکرد های شناختی همچون توجه و حافظه در افراد سالم است. راهکارهای مختلفی برای تقویت عملکردهای شناختی وجود دارد که می توان به دارو مثلاً استفاده از کافئین و داروهای محرک، مثل متیل فندیت برای افزایش توجه، ورزش مدیتیشن، تحریک مغناطیسی جمجمه ای و یا تحریک جریان مستقیم جمجمه ای اشاره نمود. در طول دهه گذشته بحث‌های میان رشته‌ای فعالی برای انواع روشهای تقویت شناختی مطرح شده است. در این حیطه موضوعاتی چون اخلاق، ایمنی، اثربخشی، نسبت سود و زیان، استقلال، ماهیت انسان و ماشینی شدن زندگی انسان مطرح است. با این حال، پرسش ها و مسائل متعددی در خصوص تقویت شناختی وجود دارد که نیاز به توضیحات بیشتری دارد. مثلاً مسائل مفهومی در مورد اینکه چه موقعی باید تقویت شناختی صورت گیرد.
توانبخشی شناختی در بافت تحول مغز
توانبخشی شناختی در کودکان میتواند عملکرد آنان را در تکالیف کنترل شناختی بهبود بخشد. این مسئله در هر دو گروه کودکان سالم و کودکان دارای اختلال رفتاری ثابت شده است. در این خصوص سه دیدگاه متفاوت در حوزه علوم اعصاب وجود دارد. نخست دیدگاه بلوغی که می‌گوید عملکرد شناختی زمانی رشد میکند که مناطق مغزی رشد کافی داشته باشند دیدگاه دوم، تشخیص تعاملی را بیان می کند و می گوید که تخصیص یک بخش مغز نتیجه تعامل و رقابت آن با سایر مناطق مغزی در طول دوران رشد است. این دیدگاه بیشترین حمایت را برداشته چرا که نقش تجربه در رشد مغز را در نظر گرفته و می‌گوید که هرچند قوانین کلی در مورد رشد ساختاری مغز احتمالاً به صورت ژنتیکی برنامه ریزی شده اما جزئیات آن حاصل تجربه و محیط است. این دیدگاه همچنین بیان میکند که مناطق مختلف مغز باید با در نظر گرفتن ارتباطشان با شبکه های اجرایی که در آن دخیل هستند بررسی شوند دیدگاه سوم، دیدگاه یادگیری مهارت است که تاکید آن روی الگوهایی است که در طول فرایند رشد تغییر میکنند و مشابه آن چیزی است که در یادگیری مهارت در کودکان اتفاق می افتد. این دیدگاه بیانگر آن است که باید بین اثرات سن و عملکرد در فعالیت مغز در کودکان و نوجوانان تفاوت قائل شد. در توانبخشی شناختی مغز در حال رشد (کودکان) مغز کودکان را نباید نمونه ساده شده، کوچکتر و یا با کارایی کمتر از مغز بزرگسالان دانست. بلکه در ارتباط با تاثیر توانبخشی شناختی می توان گفت که سرعت تغییر کارکرد مغز کودکان شباهت زیادی با مغز بزرگسالان دارد. با این حال توانبخشی شناختی می تواند تاثیرات کیفی متفاوتی بر کارکردهای مغز کودکان و بزرگسالان داشته باشد. مطالعات اندکی در ارتباط با تاثیر توانبخشی شناختی بر تغییرات فعال سازی مغز کودکان انجام شده است این مطالعات اولیه بیانگر آن است که توانبخشی شناختی می تواند رشد کارکردی مغز کودکان را سرعت بخشد نمونه ای از این مطالعات الگوی کاملی از فعال سازی منطقه پیشانی – آهیانه ای مغز کودک را بعد از دریافت توانبخشی شناختی نشان داده اند این یافته ها نشان می دهد که توانبخشی شناختی خاص و مرتبط با کارکرد مغز میتواند در ساختار شناختی و تحولی مغز کودکان تاثیر گذار باشد نتایج مطالعات دیگر حاکی از آن است که پردازش تکالیف توانبخشی شناختی در کودکان یا بزرگسالان متفاوت است به طور مثال کودکان بعد از تکالیف توانبخشی شناختی به مدت چند روز کاهش فعالیت در مناطق قشر پیشانی و آهیانه ای و افزایش فعالیت در پوتامن چپ را نشان دادند اما در بزرگسالان با همان تکالیف تنها کاهش فعالیت در قشر پیش پیشانی را نشان می‌دهند. این نتایج بیانگر انعطاف پذیری بیشتر مغز کودکان است. تحقیقات دیگر خاصیت، شکل پذیری کارکردهای مغزی را با استفاده از توانبخشی شناختی در کودکان دارای ناتوانی‌های تحولی مانند اختلال نقص توجه – بیش فعالی، اختلال یادگیری و اختلال خاص زبانی بررسی نموده و نشان داده‌اند که با توانبخشی شناختی فعال سازی مغز در این کودکان تغییر و بهبود می یابد.
برسی اهمیت مداخله شناختی
مطالعات بسیاری در دهه گذشته به منظور بررسی مزایای بالقوه برنامه های مداخله شناختی بر تحول مهارتهای شناختی و سازوکارهای مغزی زیر بنایی آنها انجام شده است. این مطالعات برحسب روش، طول مدت اجرا و شدت مداخله با یکدیگر متفاوت هستند بیشتر آنها به فرایندهای شناختی می پردازند که در دامنه کارکردهای اجرایی شامل حافظه کاری، کنترل مهاری و انعطاف پذیری شناختی قرار دارند. تحول کارکردهای اجرایی موجب هماهنگی سطوح بالا به پایین و تنظیم افکار، رفتارها و هیجاناتی می شوند که برای سازگاری منعطف با تغییرات محیطی ضروری هستند. به دلیل نقشی که کارکردهای اجرایی در ابعاد گوناگون تحول کودکان و نوجوانان مانند سازگاری اجتماعی، کفایت تحصیلی و سلامت روان بازی میکنند، این کارکردها مخصوصا در آموزش و پرورش مورد تاکید قرار می گیرد. به طور کلی، مداخلات شناختی اشاره به برنامه هایی دارد که برای بهبود کارآمدی ساز و کارهای شناختی و مغزی از طریق تمرین و یا آموزش هدفمند طراحی شده اند. بیشتر مطالعات مداخله ای رویکرد فرایند محور دارند که شامل مداخله در فرایندهای شناختی ویژه از طریق تکالیفی هستند که این فرآیندها را درگیر میکنند. راهبرد دیگر توانبخشی شناختی، آموزش هایی است که به منظور بهبود دانش فراشناختی درباره رویه های مربوط به تکلیف ارائه میشود که همان راهبردهای مدیریت کارکردهای شناختی است این رویکرد به مفهوم سکو سازی ویگوتکی نزدیک است و فراهم آوردن اطلاعات در زمینه راهبردهای ویژه ای است که می تواند عملکرد در تکلیف را بهبود بخشد به عنوان مثال استفاده از سرنخ های دیداری فضایی به منظور بهبود حافظه. بیشتر اثرات مداخلات شناختی بر عملکرد در تکالیفی مورد برسی قرار گرفته است که فرآیند های مربوط به آن در مداخله مورد توجه بوده‌اند، این نوع مداخله موجب تقویت کارکردهای شناختی هم پوشان می شود. اگر ماهیت کارکردها به یکدیگر نزدیک باشد، اثر تقویت یک کارکرد بر کارکرد دیگر را انتقال نزدیک می‌گویند. در مقابل، به انتقال از تکالیف توانبخشی به تکالیف کمتر مشابه انتقال دور می گویند. به عنوان مثال : انتقال بین کارکردهای اجرایی مانند حافظه فعال، کنترل مهاری، انعطاف‌پذیری شناختی، استدلال، حل مسئله و برنامه ریزی نزدیک و تعمیم پذیری توانبخشی کارکردهای اجرایی به سایر کارکردها از جمله هوش سیال، مهارت های تحصیلی و یا بهبود نشانه‌ها انتقال دور است که در کودکان دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی هردو نوع انتقال نشان داده شده است.
شواهد تصویربرداری عصبی در توانبخشی شناختی
روش های تصویربرداری عصبی دیدگاه امیدوارکننده ای را برای افزایش آگاهی از ساز و کارهای زیربنایی توانبخش شناختی فراهم آورده‌اند. امتیاز استفاده از داده‌های تصویربرداری عصبی این است که این داده ها می توانند در چنین بعد تحلیل شوند. برای مثال اندازه ساختار مغزی، ساختار مغزی درگیر در اجرای یک تکلیف، پویایی فعالیت ساختارهای مغزی در حین اجرای تکلیف و تغییر در اتصال و ساختارها که همگی حساسیت و دقت اندازه گیری بیشتر در مقایسه با اندازه گیری های رفتاری دارد. میزان تغییر فعالیت مغز و یا اتصال های کارکردی آن به طور مستقیم با تغییرات ساختاری مغز مرتبط است. تغییرات کارکردی میتواند با بسیاری از سیناپس ها، تغییرات هورمونی و یا انتقال دهنده سیستم عصبی، همراه باشند برای مثال مطالعات متعددی با استفاده از تصویر برداری عصبی، تغییراتی را در ماده سفید و خاکستری و همچنین در تراکم گیرنده های دوپامین بعد از توانبخشی شناختی نشان داده‌اند. مداخلات شناختی ممکن است بسته به فرایندهای شناختی و عصبی منجر به افزایش، کاهش و یا عدم تغییر در الگوی فضایی فعالیت ساختارهای مغزی شود توانبخشی شناختی فرایند محور ساده، اغلب سطح فعالیت در شبکه کارکردی مغز را نسبت به پیش از انجام تمرین تغییر میدهد اغلب مطالعات توانبخشی شناختی نشان داده‌اند که فعالیت قشر پیشانی آهیانه ای در این ارتباط کاهش پیدا میکند مخصوصا اگر توانبخشی بسیار کوتاه باشد با این حال میزان و جهت تغییرات فعالیت مغزی مرتبط با توانبخشی شناختی ممکن است به نیازهای یک تکلیف خاص و میزان مشکل بودن آن تکلیف بستگی داشته باشد اگر بار یک تکلیف در محدوده ظرفیت موجود مغز باشد توانبخشی شناختی موجب کاهش فعالیت ساختار مغزی مرتبط میشود.
این مسئله میتواند توجیه این باشد که چرا در بزرگسالان جوان پس از توانبخشی حافظه کاری، کاهش در فعالیت قشر پیشانی آهیانه ای همراه با افزایش فعالیت در جسم مخطط دیده می شود در حالی که بزرگسالان مسن تر، کسانی که احتمالاً ظرفیت حافظه کاری پایین تری دارند، افزایش فعالیت قشر پیشانی آهیانه ای را نشان می‌دهند به علاوه هنگامی که بار تکلیف به صورت پویا با توانایی شرکت کنندگان تطبیق داده میشود، به عنوان مثال با افزایش تعداد گزینه‌هایی که بایستی در حافظه کاری نگه دارند، افزایش فعال سازی قشری در جوانان نیز دیده می شود. به طور خاص تر، افزایش فعالیت قشر مغز مرتبط با بازتوانی شناختی، در شکنج پیشانی میانی و قشر های آهیانه ای بالایی و پایینی، همراه با کاهش فعالیت در قشر کمربندی دیده می شود که به افزایش ظرفیت حافظه کاری نسبت داده می شود. هنگامی که افراد یاد میگیرند یک راهبرد جدید را اتخاذ کنند اغلب تغییراتی در الگوی فضایی فعال سازی مغز مشاهده می شود. علاوه بر این استفاده از راهبرد های جدید حتی اگر راهبردها دشواری تکلیف را کاهش دهند، ممکن است منجر به افزایش فعال سازی در مناطق قشری پیشانی آهیانه ای شود برای مثال، در یک مداخله توانبخشی شناختی هنگامی که شرکت کنندگان از راهبردهای قطعه قطعه کردن برای نگهداری اطلاعات در حافظه کاری استفاده میکنند، اگر تکلیف آسان تر شود، فعال سازی قشر پیشانی آهیانه ای افزایش پیدا میکند علاوه بر این، هنگامی که شرکت کنندگان از راهبردهای معنایی و یا تصویری استفاده میکنند، مثلاً فهرستی از کلمات را کدگذاری کنند، فعالیت قشر پیشانی و یا پس سری آهیانه افزایش می یابد.
سوالات متداول:
1.توانبخشی شناختی چیست؟
توانبخشی شناختی درمان شناختی نظام مند مبتنی بر عملکرد که بر پایه ارزیابی و فهم نقایص رفتاری مغزی استوار است این نوع درمان در جهت دستیابی به تغییرات عملکردی انجام می شود. این درمان در تلاش برای بهبود نارسایی های هیجانی، اجتماعی و شناختی ناشی از آسیب‌های مغزی است.
2. هدف از توانبخشی شناختی چیست؟
هدف اصلی توانبخشی شناختی را می توان کمک به افراد ناتوان و دارای اختلال در رسیدن به سطح مطلوبی از سلامت و کاهش اثرات اختلال بر زندگی روزانه آنها تعریف کرد.
ارزیابی یک جزء پایه ای از هر تعامل درمانی بین یک متخصص حوزه سلامت و مراجع میباشد، و معمولاً نقطه‌ی آغاز مداخلات درمانی است. دکتر مهدی صابر، با ارزیابی و معاینات بالینی دقیق به بررسی و درمان اختلالات و مشکلات در کودکان و بزرگسالان می پردازد. مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی تهران مجهز به بخش های تخصصی ماساژ درمانی، گفتاردرمانی، کاردرمانی، بازی درمانی، رفتاردرمانی و… می باشد. کاردرمانی در منزل از جمله امکانات دیگر کلینیک کاردرمانی دکتر صابر می باشد که در پیشبرد اهداف درمانی به بیماران کمک بسزایی می نماید.
در این مطلب به ماهیت توانبخشی شناختی و نقش چهارچوب تئوریکی برای هدایت و ساختاردهی کار بالینی را مورد توجه قرار میدهد. دو چهارچوب معرفی شده ، با تئوری‌ها و مدل‌های آکوپیشن در یک راستا قرار گرفته اند، بگونه ای که به کار بردن آنها متمرکز بر آکوپیشن است. مراحل و اجزای ارزیابی، عوامل مؤثر بر عملکرد مراجع و انواع اندازه گیری‌ها شرح داده خواهد شد. هدف ایجاد یک رویکرد عملگر است، که بر پایه‌ی تئوری‌ها و ارزیابی‌ها باشد. OTPF یک ساختار است که پیشنهاد میشود که درمانگران را برای تصمیم‌گیری و ارزیابیهای مناسب هدایت میکند.
OTPF چیست؟
ارتباط مدل‌های مفهومی و چهارچوب‌ها برای هدایت کار بالینی، OTPF یک چهارچوب با ساختار طراحی شده جهت توضیح و هدایت فعالیت‌هایی که در بالین، کاردرمانی و ارزیابی را شکل می‌دهند، میباشد. این چهار چوب با رویکرد مفهومی و طبقه‌بندی ICF ،که یک چهارچوب قابل کاربرد و در برگیرنده همه‌ی حوزه‌های مربوط به سلامتی میباشد ارتباط دارد. OTPF همچنین مفاهیم و تئوری‌های چندین مدل کاردرمانی را به کار می‌گیرد، برای مثال ‘PEOP و CMOP–E که در سال ۲۰۱۱ توسط Sumsion مورد بحث و بررسی قرار گرفته است. هر دو مدل‌ها ویژگی‌های رویکرد مراجع محور و یک مفهوم سیستم تعاملی انسان‌ها بعنوان موجودات آکوپیشنال را در بردارند. عملکرد آکوپیشنهای معنادار اولین موضوع مورد توجه هر دو مدل میباشد.
OTPF میتواند بعنوان یک راهنما برای توانبخشی شناختی در نظر گرفته شود، که درمانگر را برای توضیح و آنالیز عملکرد، کاری تشخیص نقاط قوت و نقاط ضعف حمایت میکند. همینطور این چهارچوب در ارتباط دادن مدل‌های مربوطه، که رویکردها، روش‌ها و تکنیکهای ارزیابی را هدایت میکنند، نیز نقش دارد. این چهار چوب با ICF ارتباط دارد، به گونه‌ای که به درمانگر کمک میکند تا پایبندی به حرفه، اصول کلی و ارزش‌های کاری را حفظ کند.
ارزیابی کاردمانی چگونه انجام می شود؟
ارزیابی یک جزء پایه ای از هر تعامل درمانی بین یک متخصص حوزه سلامت و مراجع میباشد، و معمولاً نقطه‌ی آغاز مداخلات درمانی است. این چهارچوب شامل جمع آوری اطلاعات، تشخیص نقاط قوت، مشکلات و اندازه گیری میزان تأثیر روی فرد در بافتار خاص زندگی او میباشد. که راه مؤثری برای برنامه ریزی هدف میباشد. ارزیابی، و ارزیابی مجدد در داخل فرآیند کاردرمانی جای میگیرند و برای تشخیص تغییرات در عملکرد مراجع در هر زمانی استفاده میشوند.
OTPF طبقه بندی‌های اطلاعات را به اولویت‌ها و مسائل حرفهای گره می‌زند، و درمانگر را هدایت میکند تا ارتباط بین مهارتهای عملکردی و تکالیف، فعالیت‌ها و آکوپیشن‌ها را مدنظر قرار دهد، همینطور درمانگر را راجع به این که چه اطلاعاتی ممکن است از طریق ارتباط کلامی برگزیده شود( تاریخچه کاری، نیازها و …) ، و این که چه چیزی از طریق مشاهده و اندازه گیری بدست می‌آید( عملکرد کاری و مهارتهای (عملکردی )راهنمایی میکند.ICF ، یک چهارچوب کلی میباشد، که یک مجموعه کامل از حوزه‌های فعالیت را فراهم میکند اما بین واژه‌های معنایی آکوپیشنال تفاوت قائل نشده یا ارزیابی آنها را نشان نمی‌دهند.
در این مبحث ما مراحل و اجزای فرآیند ارزیابی را مدنظر قرار خواهیم داد و عواملی را که باید کار درمانگران به منظور ارزیابی مناسب و به موقع برای برنامه ریزی مداخلات جهت برطرف کردن نیازهای سلامتی و آکوپیشنال افراد دچار آسیب‌های شناختی را مد نظر داشته باشند، مطرح خواهیم کرد.
اصول ارزیابی
اصول ذیل که جزیی از ارزیابی و کاردرمانی مناسب میباشد، باید در همه‌ی ارزیابی‌ها و اندازه گیری‌ها مدنظر باشد. این نکات همراه با جزئیات در این فصل مطرح می‌گردند.
به عوامل پیش نیاز یا همراه که میتواند مراجع را از ارزیابی انتخابی حذف کند. توجه نمایید، برای مثال صرع یا تاریخچه‌ی پرخاشگری، یا وجود هر گونه کانتراندیکاسیون. آیا مراجع میتواند با نیازهای عملکردی و نیازهای روند ارزیابی تطابق حاصل کند؟ آیا هیچ گونه مشکل ارتباطی، محدودیت‌های فیزیکی یا آسیب‌های حسی که روی ظرفیت و عملکرد مؤثراند وجود ندارد؟
آماده سازی مراجع و محیط
همراه با هر فرایند ارزیابی، مهم است تا مراجع، خودمان و محیط (شامل خطرات ارزیابی) را آماده کنیم، و در شروع، معرفی و توضیحاتی از هدف جلسه فراهم کنیم. این مسئله در بخش بعدی با جزئیات بیشتری مطرح
می‌گردد.
انتخاب روش یا ابزار ارزیابی کاردرمانی
مهم است تا تعیین کنیم که آیا مراجع با معیارهای یک ارزیابی خاص که برای جمعیت کلینیکی/ گروه سنی/ یا فرهنگی خاص اعتبار دارد تناسب دارد یا نه؟ برای مثال برخی ارزیابی‌ها ممکن است آسیب‌های شناختی را مورد ارزیابی قرار دهند اما تنها در افراد مبتلا به سکته مغزی قابل استفاده باشند، و برخی گروه‌های سنی از ارزیابی خارج گردند.
درمانگر باید با ساختار و ویژگی‌های تعدادی از ارزیابیهای که بر روی آکوپیشن تمرکز کرده‌اند آشنا باشد، که در انتخاب ابزارهای مناسب به او کمک میکنند.
ابزارهای ارزیابی که بر پایه‌ی یک چهارچوب سلامتی مثل ICF هستند باید تا جای ممکن مورد استفاده قرار گیرند، که این مسئله کار بین رشته‌ای مؤثر و ارتباطات را تسهیل کرده، و واژه‌ها و تعریف‌ها را به طور واضح نشان میدهد. استفاده از مفاهیم یکپارچه ممکن است نیاز به تکرار سؤالات یا روندهای پایه‌ای که درمانگران اغلب انجام می‌دهند را کم کند.
صلاحیت در استفاده از ابزار/ روش انتخاب شده
آموزش ممکن است برای اجرای روا و پایای یک ارزیابی مورد نیاز باشد. اگر تنها استفاده از یک زیر مجموعه‌ی ارزیابی مورد نیاز باشد، این مسئله را که آیا روی روایی و پایایی تأثیر دارد مدنظر داشته باشید.
اگر یک مراجع در یک ارزیابی به مرور زمان بهبودی نشان دهد، وی میتواند یاد بگیرد که چگونه این ارزیابی را انجام دهد، آیا مهارتهای عملکرد شناختی وی نیز واقعاً بهبود می‌یابد؟ ویژگی‌های ارزیابی و آن چه را که ممکن است مورد توجه قرار دهید فرد کمکی ندهد.
در بیماری (ALS) روند عصبی بیماری سبب تخریب نورونهای حرکتی در نخاع، قشر حرکتی و ساقه مغز میشود. ترکیبی از نورون حرکتی فوقانی و تحتانی وجود دارد. این گروه از بیماریها شامل فلج بولبار پیش رونده، اتروفی و اسکلوریز جانبی اولیه ماهیچه های نخاعی میباشد. 4/1 تا 2 نفر در هر 10000 نفر. 2 شکل وجود دارد: خانوادگی و انفرادی. شروع خانوادگی بین 45 تا 52 سال است، اما شروع انفرادی بین 55-62 سال است. مردان 3 برابر بیش تر از زنان مبتلا به این بیماری میشوند و اتیولوژی مشخص نیست و نظریه ها شامل تخریب نورون حرکتی، ناکافی بودن گلوتامات، مسمومیت با فلزات، عوامل خود ایمنی، عوامل ژنتیکی و عفونت ویروسی است. مرکز توانبخشی دکتر صابر در زمینه کاردرمانی و گفتادرمانی بیماران به صورت تخصصی فعالیت می نماید .کاردرمانی در منزل و گفتاردرمانی در منزل از خدمات پیشرفته مرکز می باشد.
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
فلجی پیش رونده بولبار: مناطقی که تحت تاثیر قرار میگیرند شامل مناطق کورتیکوبولبار و هسته ساقه مغز است. با درگیری نورون حرکتی فوقانی و از بین رفتن ماهیچههای عصب رسانی شده توسط اعصاب کرانیال مشخص میشود. علائم آن شامل دیسارتریا، دیسفاژی، ضعف عضلات صورت و زبان و ضعیف شدن می باشد.
آتروفی پیش رونده عضلات نخاعی: با درگیری نورون حرکتی پایینی که سبب ضعف، اتروفی، از بین رفتن رفلکسها و فاسیکولاسیون اندامها، تنه و ماهیچههای بولبار میشوند، مشخص میشود.
اسکلروز اولیه جانبی: تخریب نورونهای قشر حرکتی ممکن است کورتیکواسپاینال و کورتیکوبولبار را درگیر کند. علائم آن شامل پارپارزیس اسپاستیک پیش رونده است.
نشانه ها ی (ALS)
اسکلروز جانبی آمیلوتروپیک با شروع ضعف عضلات کانونی در عضلات بازو، ساق پا یا بولبار شروع می شود. بیمار ممکن است چیزها را بندازد، در گفتار خود اشتباه کند، خستگی غیر طبیعی و ناتوانی عاطفی را تجربه کند. با پیشرفت بیماری، آتروفی مشخص عضله، کاهش وزن، اسپاسم، گرفتگی عضلات و فاسیکولاسیون (جمع شدن عضله در حالت استراحت) تجربه می شود.
اسکلروز جانبی آمیلوتروپیک با میانگین مدت دو تا چهار سال کشنده است. بیشتر افراد (50%) در طی 3 سال از زمان شروع بیماری میمیرند، 20%، 5 سال زندگی میکنند، 10%، 10 سال زندگی میکنند و برخی تا 30 سال زندگی میکنند.
اسکلروز جانبی آمیلوتروپیک بر عملکرد چشم، شناخت، عملکرد روده یا مثانه تاثیر نمیگذارد.
در موارد زیر پیش آگهی بهتر میشود: آغاز از سن جوانی؛ نقص نورون حرکتی فوقانی یا تحتانی، نه هر دو؛ تغییرات آهسته یا نبود آن در تنفس، فاسیکولاسیون کم
ارزیابی کاردرمانی و گفتاردرمانی (ALS)
سیستم اندازه گیری آناتومی عملکردی
برای ارزیابی نیازهای افراد با سنجش شدت ناتوانی آنها ایجاد شده است.
تواناییها را در 5 دسته ارزیابی میکند: فعالیتهای روزمره زندگی (خوردن، شستشو، پانسمان، نظافت، عملکرد روده و مثانه، توالت). تحرک (نقل و انتقالات، راه رفتن در داخل، پروتز، به جلو راندن ویلچر). ارتباطات (بینایی، شنوایی، صحبت کردن)؛ عملکردهای ذهنی (حافظه ،آگاهی، درک، قضاوت، رفتار).
IADLS (خانه داری، تهیه غذا، خرید، لباس شستن، تلفن، حمل و نقل، استفاده از دارو و بودجه بندی کردن)
محدوده سنی= 65+
با مصاحبه یا مشاهده، بر اساس سطح استقلال (مقیاس 4 pt) انجام می شود.
ارزیابیهای دیگر شامل:
جویدن و بلعیدن
مصاحبه تاریخ عملکرد شغلی: 45-60 دقیقه مصاحبه نیمه ساختار یافته/ روایتگر به دنبال نقشهای شغلی، روتین روزانه، انتخابهای شغلی، وقایع مهم زندگی
فعالیتهای اوقات فراغت
چک لیستهای وظیفه -15 دقیقه، پرسش نامه خود گزارشی با محوریت نقشهای شغلی افراد بر اساس چهارچوب مرجع موهو
قدرت عضلانی، وضعیت و تعادل، دامنه حرکتی
مداخله درمانی در بیماران (ALS)
مرحله 1: ضعف ملایم، حرکات دست و پا چلفتی
حفظ انرژی
شروع دامنه حرکتی و برنامه کششی
مرحله 2: ضعف متوسط
تجهیزات تطبیقی برای تسهیل فعالیتهای روزمره زندگی
استفاده از ارتوتیک دست و پشتیبانی از ارتوتیک به عنوان AFO
ارزیابی دیسفاژی
ادامه حرکات کششی
احتیاط در کشش ماهیچه
مرحله 3: ضعف شدید، ضعف گزینش شده در مچ پا، مچ دست، دست، به راحتی با کمی فعالیت خسته میشود، بیمار هنوز هم سرپایی است.
تجویز صندلی چرخدار
کاف عمومی برای غذا خوردن
شروع اصلاح خانه
مرحله 4: سندرم بازوی آویزان با درد شانه و ادم، وابسته به ویلچز برای حرکت، ضعف اندام تحتانی
قلاب کردن بازو
نیاز ارزیابی به سیستمهای کنترل محیطی مانند رایانه فعال شده با صدا
گرما، ماساژ برای کنترل اسپاسم
صحبت کردن در مورد خواستههای بیمار و خانواده او برای مداخله در آینده
مرحله 5: ضعف شدید اندام تحتانی، ضعف شدید تا متوسط اندام فوقانی
آموزش خانواده برای انتقال دادن، تکنیکهای موقعیت گذاری و چرخش، کمک در فعالیتهای روزمره زندگی
انتخاب دستگاههای کنترل ضروری برای تخت برقی، تلفن، استریو و غیره
تطابق ویلچر را با دستگاههای تنفسی
مداخله روانی- اجتماعی
مرحله 6: کاملا وابسته- محدود به تختخواب/ صندلی
ارزیابی دیسفاژی و استفاده کردن از دستگاههای تقویت گفتار
شاخه‌ای از روانشناسی که به‌طور اختصاصی به موضوعات شناخت می‌پردازد روانشناسی شناختی نام دارد. مرکز توانبخشی شناختی دکتر صابر در زمینه روانشناسی شناختی کودک و علوم اعصاب شناختی مشغول می باشند. در روانشناسی شناختی علاوه بر بررسی و تحلیل عقلانی، تجربه و مشاهده نیز جهت دستیابی به دانش دارای اهمیت است. روانشناسی کودک در زمینه ادراک، حافظه، توجه، استدلال و هوشیاری کودکان با اختلالات شناختی و ذهنی به صورت تخصصی در کنار کاردرمانان و گفتاردرمانان با تجربه مرکز فعالیت می نمایند.
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
روانشناسی شناختی کودک
بسیاری از مباحث و موضوعات مهم در روانشناسی شناختی عبارت‌اند از:
ادراک
هوشیاری
توجه
حافظه
یادگیری
حل مسئله
خلاقیت
زبان
استدلال
تصمیم‌گیری
قضاوت
بازنمایی ذهنی یا نمود ذهنی
هوش انسان
هوش مصنوعی
تغییرات رشد شناختی در طول عمر
فراشناخت یا شناخت دربارة شناخت
اگرچه می‌توان به بررسی هریک از موضوعات روانشناسی شناختی به طور مجزا یا جداگانه پرداخت ولی باید در نظر داشت که فرآیندهای ذهنی (شناختی) چون ادراک، توجه، حافظه، یادگیری، زبان، خلاقیت، حل مسئله و… در تعامل با یکدیگر هستند. به عنوان مثال یادگیری یک مطلب علمی یا حتی یک عمل حرکتی ظریف معمولاً در ارتباط با ادراک و توجه است. فرآیند حل مسئله به فرآیندهای توجه و حافظه وابسته است. همچنین برخی از مباحث روانشناسی همانند انگیزش و هیجان می‌توانند به عنوان موضوعات روانشناسی شناختی مورد مطالعه قرار گیرند. برای نمونه، انگیزش بالا یک عامل مهم در جهت ایجاد خلاقیت افراد محسوب میشود. تثبیت و تقویت اطلاعات ذخیره شده در حافظه علاوه بر تکرار تحت تأثیر عوامل دیگری چون انگیزش و هیجان است.
دو حوزة مطالعاتی در روانشناسی شناختی کودک شامل:
روانشناسی شناختی تجربی
روانشناسی شناختی رشدی
از مباحث مهم در روانشناسی شناختی تجربی جهت درک فرآیندهای ذهنی انسان، وجود یک سیستم پردازش اطلاعات در مغز انسان همانند ماشین‌های رایانه‌ای است. بنابراین از منظر روانشناسی شناختی تجربی، اصول و قواعد پردازش اطلاعات در ماشین‌های رایانه‌ای با اصول و قواعد پردازشگری در سیستم شناختی انسان‌ها مشابه است.
حوزة روانشناسی شناختی رشدی که ژان پیاژه (1980- 1896) در ایجاد آن نقش بسیار مهمی داشته است به مطالعه تحول و تغییر سیستم‌شناختی (فرآیندهای ذهنی) انسان می‌پردازد. از نظر پیاژه، رشد شناختی تحت تأثیر دو عامل رسش و تجربه‌های مناسب است و کودکان مشارکت‌کنندگانی فعال در فرآیند رشد در نظر گرفته میشوند.
روانشناسی شناختی و علوم اعصاب شناختی
علوم اعصاب‌شناختی به بررسی و مطالعة موضوعات شناختی، ذهن و فرآیندهای عالی ذهنی می‌پردازد و در این مسیر به دنبال تغیین محل یا جایگاه عملکردهای شناختی در مغز است. بنابراین از نظر علم اعصاب شناختی به جای پیدا کردن ذهن در بدن باید در پی یافتن محل فعالیتهای شناختی مختلف در بخشی از سیستم عصبی مرکزی به نام مغز بود. این علم با علومی دیگر به ویژه علوم اعصاب و روانشناسی شناختی کودک در تعامل است.
روانشناسی شناختی کودکان به بررسی و مطالعة فرآیندهای ذهنی (شناختی) مانند ادراک، توجه، حافظه، هوش، تغییرات رشد شناختی در طول حیات، استدلال، حل مسئله، تصمیم‌گیری، زبان و… مستقل از فعالیت مغز می‌پردازد.
علوم اعصاب به مطالعة علمی سیستم عصبی (مرکزی و محیطی) علاقه‌مند بوده و به دنبال توجیه و تفسیر رفتارهای انسان بر پایة فعالیت و عملکرد مغز است. علوم اعصاب شناختی که خود در ارتباط با علوم اعصاب و روانشناسی شناختی کودک است به بررسی فرآیندهای ذهنی (شناختی) همانند ادراک، توجه، زبان، حافظه، تفکر، یادگیری، تصمیم‌گیری، عملکرد اجرایی و… به عنوان اعمال و فعالیتهای مغزی می‌پردازد.
شناخت یعنی آن دسته از عملکردهای ذهنی که به ما برای به دست آوردن، سازماندهی کردن، دستکاری کردن و استفاده کردن از اطلاعات و دانش کمک میکند. شناخت شامل همه فرایندهای مرتبط با فکر کردن میشود. مرکز کاردرمانی شناختی دکتر صابر در زمینه بازتوانی شناختی بیماران با آسیب مغزی نظیر بیماران سکته مغزی، تمومور های مغزی و…. و کودکان با اختلالات رشدی مانند اوتیسم، بیش فعالی و نقص توجه، اختلالات یادگیری، اختلال پردازش حسی فعالیت می نماید. کلینیک دکتر صابر با تجربه بالا در حیطه توانبخشی شناختی و استفاده از ابزار و تکنیک های روز دنیا توانسته است بهترین نتایج را در زمینه درمان شناختی بدست آورد. کادر تخصصی مرکز توانبخشی شناختی دکتر صابر در زمینه کاردرمانی، گفتاردرمانی و روانشناسی کودک با دو شعبه فعال در غرب و شرق تهران فعالیت می نماید. در این مطلب به توضیح عملکردهای شناختی مغز و مراحل مداخلات کاردرمانی شناختی پرداخته می شود تا با روند درمان کودکان بیشتر آشنا شوید.
عملکردهای شناختی
عملکردهای شناختی که میتواند در نتیجه یک سکته مغزی یا اختلالات تکاملی رشدی آسیب ببیند شامل موارد زیر است:
توجه: توانایی برای تمرکز کردن بر روی یک محرک حسی خاص و از بین بردن عوامل حواس پرتی توجه برای ایجاد عملکردهای شناختی دیگر لازم می باشد.
حافظه: توانایی برای نگهداری و به یاد آوری اطلاعات
درک ( making sense of senses ) : یک فرایند شناختی که بیشتر با آن آشنا خواهیم شد.
زبان: درک و بیان
پراکسیا: برنامه ریزی حرکتی
کارکردهای اجرایی: مهارتهایی که به منظور سازماندهی کردن و اجرای یک وظیفه مورد نیاز می باشد.
ارزیابی کاردرمانی شناختی
ارزیابی کاردرمانی شناختی در هر مرحله‌ای از بهبودی شامل یک آنالیز دقیق از مهارت های عملکردی (حرکت،حس،شناخت، روانی-، اجتماعی و اجتماعی) و تاثیر هر یک از آسیب ها بر روی توانایی بیمار در درگیر شدن در کارها در داخل یک محیط معین (فیزیکال،اجتماعی و فرهنگی) میباشد. ارزیابی عملکردهای شناختی اغلب به عنوان بخشی از یک ارزیابی مشاهده ای از فعالیت های انتخاب شده روزمره زندگی انجام میشود. به عنوان مثال وظایف آرایشگری و آماده سازی یک نوشیدنی داغ یا حتی توانایی های کار با ابزارهای ساده در کودکان.
این کار میتواند در بخش کاردرمانی شناختی که یک محیط مناسب را پدید می‌آورد یا در خانه فرد یا محیط اجتماعی که میتواند یک ارزیابی واقعی تری را از توانایی بیمار بسنجد، انجام شود.
زمان ارزیابی نکته مهمی است که بایستی به آن توجه شود. در فاز حاد بهبودی در سکته مغزی یک شخص ممکن است خسته شود و ممکن است در یک مجموعه پیچیده ای از آیتم های بهبودی دیگر نیز درگیر باشد و این میتواند بر روی وضعیت عاطفی بر روانی زیستی بیمار اثر بگذارد. ارزیابی مهارت های شناختی خاص در این مرحله نمی تواند یک بازتاب واقعی از توانایی بیمار ارائه دهد و می تواند این توصیه می شود که تا زمان انجام فاز توانبخشی شناختی منتظر بمانید. با این حال اگر یک آسیب شناختی می‌خواهد مورد بررسی قرار بگیرد، کاردرمانگر ممکن است عملکردهای شناختی را در فاز حاد به منظور تعیین وسعت آسیب و اطمینان از یک پیگیری مناسب، به ویژه اگر ترخیص برنامه ریزی شده باشد، ارزیابی کند. برای ارزیابی شناختی جزئی تر و بیشتر ممکن است فرد به یک نوروسایکولوژیست نیز ارجاع داده شود.
ارزیابی استاندارد توانبخشی شناختی
کاردرمانگران شناختی یک تنوع از ابزارهای غربالگری و ارزیابیهای استاندارد شده را دارند که میتواند به منظور کمک در ارزیابی عملکردهای شناختی مورد استفاده قرار گیرد. ارزیابی های استاندارد و برپایی آسیب به فراهم آوردن ارزیابی های معتبر و پایا از مهارت های عملکردی یا به عبارتی دیگر اجزای شناختی خاص کمک می کند. این ارزیابی ها نبایستی به طور جداگانه مورد استفاده قرار بگیرند، بلکه بایستی با ترکیب با ارزیابی های مشاهده‌ای کلینیکی و استدلالات کلینیکی به کار رود تا میزان تاثیر آسیب های شناختی بر روی اجرای کاری ( Occupational performance ) مشخص شود. توصیه می شود که کاملا فرایندهای اعتبار و انجام تست آشنا باشید تا میزان تکرارپذیری برای هر تست معلوم شود.
تعدادی از این ارزیابی ها بر پایه آسیب می باشند ( impairment base ) و توصیه می شود در هنگام تفسیر نتایج در مواردی که لزوماً از لحاظ کلینیکی معنی دار نیستند یا به اجرای عملکردی فرد مرتبط نیستند احتیاط کنید.
تعدادی ارزیابی مشاهده‌ای استاندارد شده از عملکرد وجود دارد مثل ( AMPS ) یا ارزیابی مهارت های حرکتی و پردازشی که به منظور اندازه گیری کیفیت اجرای فعالیت های روزمره زندگی استفاده می شود. دیگر ارزیابی ها و ابزارهای غربالگری استاندارد شده که می توانند به منظور تکمیل ارزیابی عملکرد های شناختی مورد استفاده قرار گیرد شامل موارد زیر است:
رویکردهای توانبخشی شناختی
رویکردهای اصلی توانبخشی شناختی که به وسیله کاردرمانگران استفاده میشوند شامل موارد زیر است:
کاردرمانگران شناختی تمایل دارند تا از یک رویکرد عملکردی برای توانبخشی افراد با ضایعات شناختی استفاده کنند که این شامل آموزش خاص هر تکلیف و استفاده از فعالیت های معنی دار و آشنا است.
مداخلات کاردرمانی شناختی
اصول مداخله برای توانبخشی شناختی افراد مبتلا به آسیب های شناختی شامل موارد زیر است:
هدفدار: شخص با مشکل شناختی در صورتی که در انتخاب فعالیت هایی که در آن مشارکت می کنند دخالت داشته باشد، بیشتر درگیر می شود. اهداف بایستی معنی دار و مرتبط باشند. اهداف به طور مستقیم مداخلات شناختی را پردازش می کنند و بایستی با نیازها و خواسته های بیمار مرتبط باشند. اهداف بلند مدت و کوتاه مدت تنظیم شده و تا حد امکان ( SMART ) باشد یعنی خاص، قابل اندازه گیری، دست یافتنی (با مقداری چالش) واقعی(در محدودی محیط و منابع موجود) و با توجه به نمودارهای زمانی تنظیم شود و بایستی یک مرور منظمی از اهداف با بیمار، خانواده/مراقب و تیم درمانی انجام شود. در صورتی که بیمار، خانواده اش با تیم در حال کار به سمت اهداف مورد توافق و یکسانی حرکت کنند، یک نتیجه رضایت بخش به وجود خواهد آمد.
فردی: یک انتخابی از استراتژی ها و تکنیک های مداخله می تواند نیاز باشد. همانطور که افراد دارای علایق و پاسخ های فردی نسبت به مداخلات هستند.
آموزش دادن به خانواده/مراقبان/دوستان و دیگر افراد مهم و مرتبط تا اینکه آنها بفهمند چه مشکلاتی یک فرد میتواند داشته باشد و بتوانند با کاربرد استراتژی ها و فراهم آوردن حمایت کمک کنند.
شامل حمایت های روانی زیستی و عاطفی باشد.
افراد دارای مشکلات شناختی ممکن است، اضطراب، افسردگی و حس فقدان کنترل و خودباوری را روز به روز بیشتر کنند. به این نکته باید توجه داشت و مداخلات به منظور ساپورت مدیریت این مشکلات مثل، آموزش مدیریت اضطراب، آموزش ریلکسیشن و دارو فراهم شود.
استراتژیهای مداخلات توانبخشی شناختی
آموزش تکلیف خاص یا بازآموزی عملکردی: تاکید بر روی ارزش استفاده از تکلیف های خاص و مرتبط عملکردی و ویژگی های تکلیف به منظور حمایت از تغییرات رفتاری می باشد.
عملی شدن: تکرار در یک زمان و استفاده از ظرفیت حفظ شده در کمک کردن به فرایند یادگیری.
یادگیری بدون خطا: افراد مبتلا به آسیب مغزی و اختلالات رشدی، ممکن نیست که از اشتباهاتشان یاد بگیرند. بنابراین رویکردی که با دادن نشانه ها و راهنمایی ها به یک نتیجه موفقیت آمیز می رسد احتمالاً فرایند یادگیری را بیشتر افزایش میدهد. این در مورد افراد مبتلا به مشکلات حافظه مستند شده است.
تطابق محیطی: تعدیل صدا و عوامل پرت کننده حواس، از بین بردن صداهای محیطی و ایجاد تطابق آتی مثل تخته‌های پیام.
جبران و آموزش استراتژی: حمایت های خارجی و روش های تطابق یافته،برای مثال استفاده از کمک های حافظه ای مثل صفحات،دفتر خاطرات و تقویم.
یادآور و دستورالعمل ها:دستورالعمل مستقیم و کمک با راهنمایی می تواند یادگیری مهارت ها را افزایش دهد.
آموزش مهارت ها/بازآموزی: این مورد برای بازآموزی مشکلات شناختی حمایت محدودی را فراهم می کند. اگرچه بعضی از مطالعات بهبود مهارت ها را در هنگام فراهم آوردن بازاموزی خاص برای ظرفیت توجهی پایه گزارش کرده اند.
بازآموزی هنگامی که در یک زمینه عملکردی و معنی دار انجام شود و سطح خاصی از ضایعه بی توجهی فرد را مورد هدف قرار دهد، توانبخشی شناختی در توجه موثر تر است. کودکان با اختلالاتی نظیر اختلال نقص توجه و بیش فعالی، اوتیسم، مشکلات پردازش حسی، اختلالات یادگیری و… می توانند از خدمات کاردرمانی شناختی بهرمند شوند.
سوالات متداول:
1. کاردرمانی شناختی برای چه کودکانی نیاز است؟
کودکان با مشکلات توجه، حافظه، ادراک مانند کودکان اوتیسم، بیش فعال، اختلال یادگیری، مشکلات ذهنی می توانند از کاردرمانی شناختی استفاده نمایند.
2. عملکرد هاس شناختی چیست؟
توجه، حافظه،درک، کارکردهای اجرایی، برنامه ریزی و حل مسئله از جمله عملکردهای اجرایی می باشند
رویکرد coop در توانبخشی شناختی از پنج مرحله تشکیل شده است و کسب مهارت حرکتی را تسهیل میکند. این مراحل شامل شناسایی مشکل ،بازشناسی مشکل، طراحی برنامه، اجرا سازی برنامه و ارزیابی پیشروی به سوی هدف می باشد. رویکرد کووپ در کاردرمانی جسمی و کاردرمانی ذهنی موجب تسهیل مهارت های حرکتی و افزایش درک کودک جهت برنامه ریزی درست حرکتی می گردد. رویکرد coop با هدف انتقال یادگیری، تعمیم دهی و کسب مهارت طراحی شده است. این رویکرد درکاردرمانی دست کودکان اوتیسم، بیش فعالی و نقص توجه ،کودکان آسیب مغزی و تاخیر رشدی کاربرد دارد و موجب تسهیل یادگیری مهارت های نوشتاری و استفاده از ابزار می شود. این رویکرد یکی از روش ها مورد استفاده در توانبخشی دکتر صابر می باشد، در این مطلب به توضیح نحوه انجام این رویکرد در کاردرمانی کودکان پرداخته می شود.
رویکرد شناختی حرکتی در کاردرمانی جسمی(Cognitive Motor Approach)
رویکرد coop نیز کسب مهارت حرکتی را تسهیل می کند که دارای سه مرحله می باشد:
مرحله اول: شامل برنامه ریزی برای رفتن به سوی هدف می باشد که نیازمند آن است که کودک فعالیت را به خوبی بفهمد و ملزومات آن را بشناسد. برای این شناخت کودک اطلاعات را از طریق حس بینایی و کاینستزیا دریافت می کند تا از این اطلاعات برای برنامه ریزی استفاده کند.
مرحله دوم رویکرد co op: اجرا سازی برنامه
مرحله سوم: ارزیابی برنامه که کودک طی آن پیشروی خود به سمت هدف را بررسی می کند.
نکته ( Cognitive Motor Approach ) رویکرد مناسبی برای بهبود مهارت های عملکردی در کودکان با اختلال هماهنگی رشدی ( DCD ) است.
( CO-OP)(Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance )
( CO-OP ) یک رویکرد مراجع محور مبتنی بر عملکرد و حل مسئله است که در مرکز کاردرمانی کسب مهارت را تسهیل می کند.
(CO-OP ) بر تعامل بین فرد و عوامل محیطی تاکید دارد تا مشارکت موفقیت آمیز کودک در فعالیت های روزمره را در آموزش های کاردرمانی ذهنی و جسمی تسهیل کند.
اهداف اصلی رویکرد CO-OP در توانخشی شناختی
رویکرد ( CO-OP) چهار هدف اصلی را دنبال می کند:
کسب مهارت ( Skill acquisition )
استفاده از استراتژی های شناختی ( Cognitive strategy use )
تعمیم دهی ( Generalization )
انتقال یادگیری ( Transfer of Learning )
(CO- OP) بر شناخت برای انجام فعالیت ها تاکید می کند و بر نقص عملکرد شناختی توجهی ندارد
– در برنامه درمانی مبتنی بر ( CO-OP) کودک 3 آکوپیشن یا فعالیت را انتخاب میکند تا طی 10 جلسه مداخله آنها را بیاموزد این فعالیت‌ها شامل دست نویسی بستن بند کفش یا بریدن کاغذ می باشد.
– اولین هدف ( CO-OP ) تسهیل عملکرد آکوپیشنال کودک است که در کاردرمانی دست مورد توجه است.
– دومین هدف ( CO-OP ) آموزش استفاده از استراتژی های شناختی به کودک به منظور دسترسی به اهداف است که در کاردرمانی ذهنی به آن تاکید می شود.
– سومین هدف ( CO-OP ) تسهیل تعمیم دادن آکوپیشن های آموخته شده در محیط درمان به سایر محیط ها مانند خانه و مدرسه است و در کاردرمانی جسمی تمرین می شود.
– چهارمین( آخرین) ( CO-OP ) هدف انتقال دادن مهارت آموخته شده به سایر آکوپیشن ها می باشد.
چه کسانی از رویکرد ( CO-OP ) بهره می‌برند:
از رویکرد ( CO-OP ) در بیماران زیر استفاده می شود:
اختلال هماهنگی رشد ( DCD )
اختلال طیف اوتیسم ( ASD ) با عملکرد بالا
آسیب مغزی تروماتیک
اختلال بیش فعالی و نقص توجه
تاخیر مهارتهای حرکتی
مشخصه های اصلی رویکرد CO-OP در کاردرمانی دست
اولین مشخصه ( CO-OP ) شناسایی هدف درمان است. اهداف با مشارکت کودک و خانواده‌اش برگزیده می شوند و بر آکوپیشنی که کودک تمایل یا نیاز به انجام آن دارد متمرکز است. در رویکرد ( CO-OP ) کودک نقشی فعال در اجرای فعالیت دارد تا انگیزه او افزایش یابد.
دومین مشخصه ( CO-OP ) آنالیز پویا عملکرد ( DPA ) می باشد که بیانگر این است که عملکرد کودک نتیجه تعامل بین فرد و محیط و آکوپیشن است. در کاردرمانی جسمی، کاردرمانگر دست عملکرد کودک را مشاهده و مشکلات آن را ثبت میکند تا با استفاده از استراتژی های شناختی آن مشکل را برطرف سازد.
سومین مشخصه ( CO-OP ) استراتژی های شناختی مورد استفاده به منظور کسب تعمیم دهی و انتقال مهارت میباشد. در رویکرد ( CO-OP ) استراتژی شناختی به منظور حل کردن مشکل موجود در کاردرمانی جسمی مورد استفاده قرار می گیرد به عبارتی استراتژی های شناختی موجب تقویت فراشناخت کودک میشود
در رویکرد ( CO-OP ) از دو نوع استراتژی شناختی در کاردرمانی ذهنی استفاده می شود:
1.استراتژی ( Executive یا Global )
از این استراتژی در مدت زمان طولانی و در بافتارهای مختلف استفاده می شود.
این استراتژی شامل ( Goal – Plan – Do- Check ) می باشد (در مرحله ( Goal ) تعیین هدف صورت می گیرد. در مرحله ( plan ) برنامه ریزی برای رسیدن به هدف در مرحله ( Do ) برنامه اجرایی می شود و در مرحله ( Check ) برنامه اجرا شده در کاردرمانی ذهنی مورد بازنگری می‌گیرد که اگر نیاز به برنامه‌ریزی دیگری بود انجام شود.)
نکته در جلسه اول درمان استراتژی ( Goal – Plan – Do- Check ) به کودک آموزش داده می شود. در ابتدا کاردرمانگر ذهنی از این استراتژی در فعالیت ها استفاده می کند و به تدریج کودک مراحل این استراتژی را به طور ذهنی و درونی انجام می دهد.
2.استراتژی ( Domain Specific ( DSS)
استراتژی است که مختص یک فعالیت یا بخشی از یک فعالیت است.
تمام استراتژی های ( Domain Specific ) در کاردرمانی ذهنی بر راهنمایی کلامی تاکید دارند.
هدف استراتژی های ( Domain Specific ): کاهش تدریجی وابستگی کودک به کاردرمانگر در انجام یک فعالیت خاص و تکیه بر استراتژی های حل مسئله خود با استفاده از(Self- talk)
در ( Guided discovery ) کاردرمانی ذهنی به کودک راهنمایی می شود که مشکل را شناسایی کرده و آن را برطرف نماید در واقع راه حل به او گفته نمی‌شود بلکه فقط راهنمایی و فیدبک داده میشود تا خود کودک راه‌حل را پیدا نماید.
چهار مولفه ( Guided discovery )
1.( one thing at a time )
زمانی که کودک در انجام یک فعالیت به مشکل می‌خورد اغلب چندین حیطه اجرایی او دچار مشکل هستند. رویکرد (CO-OP ) بر آموختن مهارت ها متمرکز است نه بر تکامل مهارت بنابراین مهم است که در جلسات کاردرمانی جسمی و ذهنی فقط در یک چیز (به عنوان مثال فقط بر آموختن مهارت ها) تاکید شود.
2.Don’t tell، Ask
اگر خود کودک راه حل مشکل را پیدا کند، در صورت روبرو شدن با آن مشکل در آینده به احتمال بیشتری راه حل خود را به یاد می‌آورد در مقایسه با حالتی که راه‌حل توسط کاردرمانگر به او ارائه می‌شد. بنابراین کاردرمانگر فقط باید حین یافتن راه حل به سوال‌های کودک جهت رسیدن به راه‌حل پاسخ دهد و نباید خود راه حل را به او بگوید.
3.Don’t adjust، Coach
یکی از مهمترین جنبه های رویکرد ( CO-OP ) اصلاح و تطابق فعالیت یا محیط است که اکثر کاردرمانگران در جلسات درمان محیط یا فعالیت را اصلاح می کنند (مثلا پازیشن کودک موقعیت صندلی و غیره) و کودک در جلسه درمانی به خوبی می تواند فعالیت را انجام دهد اما در غیاب کاردرمانگر قادر به انجام آن نیست. بنابراین کاردرمانگر باید این تطابقات را به حوزه توجه به کودک انتقال دهد تا خود کودک این تطابقات را بتواند برای خود انجام دهد.
4. Make it obvious
اغلب کودکان با مشاهده فعالیت نمی توانند به مولفه های مهم آن را شناسایی کنند بنابراین در رویکرد ( CO-OP) کاردرمانگر باید این مولفه ها را به کودک به وضوح نشان دهد.
پنجمین مشخصه ( CO-OP ) خود از 4 اصل تشکیل شده که این مداخله از آنها استفاده می شود. این اصول شامل:
شاداب کردن محیط درمان ( Make it fun )
ارتقای یادگیری ( Promote learning )
تسهیل استقلال کودک ( Work toward independence )
تسهیل تعمیم دهی و انتقال ( Promote generalization and transfer )
والدین و مراقبان کودک نقش مهمی در رویکرد ( CO-OP ) دارند. نقش اصلی آنها حمایت کردن از کودک در یادگیری آکوپیشن ها و استراتژی‌ها و تسهیل تعمیم و انتقال آنها به محیط خانه و مدرسه و سایر محیط ها می باشد.
نکته: رویکرد ( CO-OP ) شامل 10 جلسه کاردرمانی است.
– در جلسه اول، کودک سه هدف مشخص میکند (در واقع سه مهارت یا آکوپیشن انتخاب میکند) و کاردرمانگر بلافاصله استراتژی ( check، DO ، Plan ، Goal ) را برای سه هدف کودک به کار می برد. سپس از استراتژی ( check، DO ، Plan ، Goal ) برای شناسایی استراتژی
( Domain Specific ) استفاده می شود. در نهایت پس از اتمام درمان کاردرمانگر عملکرد کودک را مجدداً مورد ارزیابی قرار می دهد.
ارزیابی های مورد استفاده در کاردرمانی ( CO-OP )
The Daily Activity Log
فرمی برای ثبت فعالیت هاییست که در طول روز برای کودک مهم هستند
در رویکرد ( CO-OP ) از کودک خواسته میشود که این فرم را با کمک والدین تکمیل نماید.
این فرم درمانگر را در تعیین اهداف یاری میکند.
Pediatric Active Card Sort ( PACS) )
یک ارزیابی تصویر- محور برای تعیین سطح درگیر شدن کودک در آکوپیشن ها می باشد.
کودک باید تصویر های موجود )که در واقع آکوپیشن ها هستند( را به 4 موضوع شامل عادات، کارهای سخت، ورزش و مراقبت فردی وصل کند تا مشخص شود کودک چه آکوپیشن هایی را با چه اهدافی انجام می دهد.
The Canadian Occupational Performance Measure (COPM)
ابزار مراجع محور و خود گزارشی است که برای شناسایی اهداف درمانی در حیطه های Leisure و Productivity ، self care مورد استفاده قرار می گیرد.
در واقع کودک در جلسه اول با این ابزار سه هدف مذکور را برمی‌گزیند.
درمانگر اطلاعات به دست آمده از( Daily Activity Log) را برای آغاز مصاحبه ( COPM ) مورد استفاده قرار می دهد.
از ( COPM ) در انتهای مداخلات نیز به منظور سنجش نتایج به کار می‌رود.
The Performance Quality Rating Scale (PQRS)
یک مقیاس مشاهده محور است که با آن به عملکرد و تغییر عملکرد کودک امتیاز داده می شود.
استراتژی های رویکرد شناختی در کاردرمانی ذهنی یا خود- گویی
مثال بالینی
تعریف
استراتژی
می‌توانم این کار را انجام دهم
آرام باش و تمرکز کن
فقط کمی تلاش لازم است تا بدستش آوری
تشویق مثبت تفکر قدرت محور جهت افزایش کنترل و تنظیم هیجانات فرد
Self- Coaching
بیان کردن مراحل یک فعالیت برای خود
روشن کردن دستورالعمل‌های لازم برای خود جهت تکمیل مراحل یک فعالیت
Self- Guidance
تصور کردن نقاط مهم یک فعالیت
شناسایی و پرسیدن سوال های مهم از خود در خصوص یک فعالیت
Self- Questioning
ایجاد تصاویر و سمبل هایی چه برای مراجع معنادار هستند می توان از بوها صداها و حرکات کاینستینک هم استفاده کرد
تصاویر ذهنی که نمودی از اشیا اعمال تجربیات و حوادث هستند
Imagery
تداعی که از تجربیات گذشته و مشابهت های فیزیکی در جلسات ایجاد می شود
مرتبط ساختن دانش گذشته با اطلاعات مربوط به فعالیت
Association
به عنوان مثال در فوتبال دریبل کردن دریبل کن بعد شوت بزن نمونه ای از یک است
تکرار الگوی از کلمات یا عبارت ها که برای مراجع معنادار هستند و به یادآوری مراحل یک فعالیت کمک می کند
Rote- Script
شامل بسط دادن و افزایش تصاویر نمادها اعمال کلمات و جملات است
افزایش اطلاعات جدید و مرتبط کردن آن با دانش قبلی
Elaboration
استفاده از حین بستن بند کفش
استفاده از حین انجام فعالیت های بریدنی دو طرفه
استفاده از تصاویر کلمات و عبارت ها به منظور بهبود یادآوری
Mnemonic Techniques
شامل تکرار کلمات با صدای بلند ایجاد تصاویر درونی از مراحل فعالیت و انجام مکرر فعالیت است
تکرار اطلاعات به صورت دیداری و ذهنی به منظور حفظ اطلاعات مهم مربوط به فعالیت و آکوپیشن ها
Rehearsal
فراگیر تجربیات را با استفاده از تخیلات تکرار و به صورت کلامی بیان کردن بازسازی می کند
شامل پروسه ذهنی و کلامی می باشد فراگیر باید به فعالیت قبلی فکر کند از آن تجربه کسب کند و با استفاده از این تجربیات عملکرد خود را در موقعیت جدید بهبود بخشد
Reconstruction
پیش از اینکه کودک به مدرسه برود صدای بلند جمعیت زیاد و مزاحمت های محتمل را پیش بینی می کند
آماده شدن برای انجام یک فعالیت جدید با پیش بینی کردن نتایج مورد انتظار و سناریوهایی که ممکن است فرد با آنها مواجه شود
Anticipation
مشاهده کردن مراجع حین تکمیل فعالیت و ارزیابی کردن او به این منظور که چقدر در مورد فعالیت می داند
شناسایی در و بیان آنچه که فرد پیرامون یک فعالیت می داند
Knowledge
به عنوان مثال ایجاد تصاویر توضیح دادن دستورالعمل و شکستن فعالیت به مراحل کوچکتر
برگرداندن دستورالعمل‌های نوشتاری به مدلی که مراجع بهترین یادگیری را از آن دارد
Translation
سوالات متداول:
1.مراحل رویکرد co-op در توانبخشی شناختی چیست؟
مراحل رویکرد شامل شناسایی مشکل ،بازشناسی مشکل، طراحی برنامه، اجرا سازی برنامه و ارزیابی پیشروی به سوی هدف می باشد.
2. اهداف رویکرد کووپ چیست؟
رویکرد ( CO-OP) چهار هدف اصلی را دنبال می کند،کسب مهارت ( Skill acquisition )،استفاده از استراتژی های شناختی ( Cognitive strategy use )،
تعمیم دهی ( Generalization )،انتقال یادگیری ( Transfer of Learning )
