اختلال رفتاری در کودکان، معمولا تا زمانی که کودک رفتاری خارج از محدوده سنی خود نشان نمی دهد برای پدر و مادر قابل تشخیص نمی باشد. البته رفتار هایی از جمله شیطنت یا بازی گوشی، نا فرمانی و… برای کودکان رفتاری طبیعی به حساب می آید اما اگر این رفتار ها بیش از حد تکرار شوند یا شدت آن ها به طور آزار دهنده ای زیاد باشد، اختلال رفتاری در کودکان محسوب شده و باید پدر و مادر به دنبال روش های درمانی برای آن باشید. اختلال رفتاری در کودکان انواع متفاوتی دارد که شایع ترین آن ها شامل لجبازی، ترس، دزدی، بیش فعالی، اوتیسم و انواع فوبیا ها است. مرکز رفتاردرمانی دکتر صابر تحت نظر بهترین دکتر برای مشکلات رفتاری با روش های متفاوت و نوین رفتاردرمانی نظیر سنسوری روم، بازی درمانی، گروه درمانی و … به درمان اختلال رفتاری در کودکان و عملکرد اجتماعی آنان می پردازد.
مهم ترین چیزی که باید در مورد رفتار دانست، این است که یک فرد تقریباً همیشه یا در حال تلاش برای دسترسی به چیزی مطلوب است یا در حال اجتناب از چیزی نامطلوب به عبارتدیگر، اگر هیچ نتیجه ای برای درگیر شدن در یک رفتار وجود نداشته باشد، تداوم رفتار اتفاق نمی افتد. ممکن است باور این موضوع برایتان سخت باشد و بخواهید این نکته را به چالش بکشید؛ اما یک لحظه به این مطلب فکر کنید در تک تک کارهایی که در زندگی انجام می دهید یا می خواهید چیز خوبی را به دست بیاورید یا می خواهید از چیزی که دوست ندارید اجتناب کنید برای مثال به سرکار می روید تا پول به دست آورید و یک تفاوت ایجاد کنید. کسب نتایج مطلوب و از یک چیز بد مثل از دست دادن خانه و عدم توانایی در امرار معاش خانواده اجتناب کنید.اجتناب از نتایج نامطلوب خانه را تمیز می کنید تا بودن در آن لذت بخش باشد کسب نتایج مطلوب و یا با این کار می خواهید از بد قضاوت شدن توسط دوستان و یا عصبانی شدن همسرتان جلوگیری کنید اجتناب از نتایج نامطلوب وقتی سردرد دارید، آسپیرین میخورید تا احساس بهتری داشته باشید کسب نتایج مطلوب و درد را از بین ببرید دوری از نتایج نامطلوب. اگر چنین مفهومی برایتان عجیب به نظر می رسد – یا شاید هم به خاطر بیش از حد ساده بودن، آشنا باشد – یک دقیقه وقت بگذارید و به این فکر کنید چه کاری را انجام می دهید که نه منجر به چیزی خوب می شود نه منجر به دوری از چیزی بد. تقویت مثبت اشاره به تحکیم یک رفتار دارد که منجر به دسترسی به چیزی دارای اولویت یا فعالیتی همسو با رفتار می شود. تقویت مثبت کلید تداوم و افزایش یک رفتار مطلوب است؛ بنابراین وقتی شروع به آموزش مهارت ها برای درمان اختلال رفتاری در کودکان و رفتاردرمانی می کنیم، در واقع با تقویت مثبت و فوری شروع می کنیم در حالی که ایجاد دسترسی فوری به یک تقویت کننده ملموس مثلاً اسباب بازی ها، فعالیت ها، غذا ها برای هر واکنش مستقلی قطعاً جهت تقویت رفتار مؤثر است؛ اما همیشه عملی نیست. این که کدام پاسخ ها و چند وقت یکبار تقویت شوند بسته به یادگیرنده متفاوت است. اگر یادگیرنده نسبت به تشویقی که می شود واکنش خوبی نشان دهد، در این صورت می توانید برای هر گام تکلیف تشویق داشته باشید و از یک تقویت کننده ملموس برای زمانی استفاده کنید که یادگیرنده کل تمرین را به صورت موفق به اتمام می رساند؛ اما اگر یادگیرنده علاقه خود را از دست بدهد یا به راحتی دلسرد شود، ممکن است لازم باشد در طول فرایند انجام یک تکلیف دسترسی بیشتری به پاداش های ملموس یا استراحت های مختلف بدهید به همین صورت ممکن است یک سیستم ایجاد کنید که شامل امتیازها یا جایزه هایی باشد که یادگیرنده بتواند بعد از انجام هر گام مستقل به دست آورد. او می تواند از این امتیازات یا پاداش ها برای خرید آیتم هایی از یک لیست تقویت کننده استفاده کند.
نقش تقویت کننده
برای این که این امتیازات یا جایزه ها ارزشی مرتبط با هم داشته باشند باید در همان ابتدا سیستم درمان اختلال رفتاری در کودکان و رفتاردرمانی را برای یادگیرنده توضیح بدهید و همچنین به او نشان دهید چقدر سریع و راحت می تواند به آیتم های مورد علاقه اش از طریق دریافت بیشتر امتیازات و جایزه ها دست پیدا کند. به عبارت دیگر اطمینان حاصل کنید که یک سری آیتم در فهرست رفتاردرمانی وجود دارند که هزینه کمتری برای دیگران در بردارند و می توانند بعد از جمع کردن چند امتیاز یا جایزه کسب شوند؛ اما به یادگیرنده این امکان را نیز بدهید که دسترسی سریعی به آیتم های مورد علاقه اش پیدا کند؛ چون یادگیرنده باید مفهوم خودکنترلی و پس اندازکردن یا جمع کردن برای رسیدن به چیزی بزرگتر و تقویت این رفتار در آینده را فرابگیرد. زمانی که یاد گیرنده بتواند این مهارت را به صورت مستقل نشان دهد و به حدی از تسلط در آن برسد، می توانید نسبتاً شروع به ارائه متناوب و بافاصله تقویت کننده ها کنید برای مثال به جای ارائه تقویت کننده بعد از هر واکنش، درست می توانید این تقویت کننده را به صورت میانگین بعد از واکنش صحیح سوم ارائه کنید و همین طور ادامه دهید. هدف نهایی این است که بتوان آن رفتار را حفظ کرد برای مثال، نتیجه طبیعی کنار گذاشتن اسباب بازی ها و در جای مناسب قرار دادنشان این است که هر موقع که بخواهد می تواند آن ها را به راحتی پیدا کند؛ اما بعضی از یادگیرنده ها هرگز متوجه این نکته نمی شوند؛ چون پیامد طبیعی این مسئله شاید نتواند عملاً به عنوان تقویت کننده رفتار برای آن ها تلقی شوند مخصوصاً یادگیرنده ممکن است توجهی به پیامد طبیعی مرتبط با رفتارهای خاص نداشته باشد، مثلاً انجام به موقع یک کار یا رویداد یا گرفتن یک نمره. خوب برای این نوع یادگیرنده ها توصیه می شود که حداقل تقویت های با فواصل متوسط هنوز استفاده شوند تا یادگیرنده ارتباط خود را با مهارت های مورد نیاز به صورت کلی قطع نکند. واقعیت مسئله این است که اگر تقویت در هیچ سطحی ارائه نشود نه به صورت مقطعی نه به صورت طبیعی بعد از کل فرایند، رفتار های مطلوب در نهایت دیگر روی نخواهند داد، چون هیچ پاداشی به فرد مورد نظر برای مشارکت در یک رفتار داده نمی شود.
تقویت کننده مناسب در درمان
تقویت کننده ها بین افراد مختلف فرق دارند. چیزی که باعث تقویت رفتار من می شود شاید در مورد شما صدق نکند. هرگز فرض نکنید که تقویت کننده های خاصی قرار است برای تک تک یادگیرنده ها در رفتاردرمانی جواب بدهند مثلاً شکلات ها و خوراکی ها، استیکر ها و ستاره ها تشویق های کلامی. بلکه باید به یادگیرنده برای دستیابی بین دو یا چند آیتم یا فعالیتی که دوست دارد حق انتخاب بدهید. مواردی که به عنوان تقویت کننده رفتار انتخاب شده اند نباید در زمان های دیگری از روز به فرد داده شوند؛ چون باعث می شود دیگر فرد انگیزه ای برای رسیدن به آن نداشته باشد و رفتار مثبت خود را تکرار نکند همچنین باید به یاد داشته باشید که اولویت ها و انگیزه ها در طول زمان تغییر می کنند. به همین خاطر چیزی که ممکن است امروز تقویت کننده باشد فردا یا حتی یک ساعت بعد دیگر تقویت کننده. نباشند؛ بنابراین وقتی با یادگیرنده ها کار می کنید باید هر از گاهی اولویت و انگیزه فرد را دوباره ارزیابی کنید تا مطمئن شوید همچنان از تقویت کننده های مؤثری استفاده می کنید. تقویت کننده جفتی در کنار تشویق در کل، توصیه می شود که تشویق خود را با دادن یک تقویت کننده همراه یا جفت کنید تا این تشویق بتواند به عنوان تابعی از یک تقویت کننده شرطی عمل کند. این مسئله زمانی مفید خواهد بود که شما دسترسی گاه وبی گاه به تقویت کننده های ملموس ایجاد کنید؛ چون این تشویق می تواند به حفظ پاسخ کمک کند. بعلاوه، یادگیرنده احتمالاً تشویق را از دیگران نیز در محیطش دریافت می کند و این یک نمونه از چیزیست که ما امید داریم به عنوان یک تقویت کننده طبیعی روی بدهد. تقویت کننده ها باید مؤثر باشند. مهم ترین بخش اطلاعاتی که می توانید از این مطلب کسب کنید این است که به یاد داشته باشید همیشه باید یک سیستم تقویت کننده برای تک تک درس های این راهنما ارائه کنید. بدون تقویت، درس ها نمی توانند مؤثر باشند! تقویت کننده ها می توانند پیامد طبیعی باشند یا ممکن است نیاز باشد روی آن ها کار کنید. به یاد داشته باشید که اگر درسی مؤثر نباشد، اولین چیزی که باید بررسی کنید سیستم تقویت کننده است. اگر رفتارهای مطلوب تقویت نمی شوند در یکی از این عوامل اشکال وجود دارد: ۱: پاداشی که می دهید عملاً یک تقویت کننده محسوب نمی شود و باید اولویت یادگیرنده را دوباره بررسی کنید؛ ۲: اجازه دسترسی آزادانه به تقویت کننده را در طول زمان های دیگر روز نیز می دهید؛ بنابراین هیچ انگیزه ای برای به دستآوردن آن وجود ندارد؛ ۳: یادگیرنده از تقویت کننده خسته شده یعنی زیاد استفاده شده و یادگیرنده نیاز دارد که تقویت کننده های دیگری داشته باشد؛ ۴: به صورت کافی تقویت کننده را در اختیار یادگیرنده قرار نمی دهید و بنابراین لازم است از حالت ارائه گاه و بی گاه به ارائه پیوسته بروید؛ و یا ۵: تقویت کننده را بلافاصله بعد از واکنش صحیح/ مستقل ارائه نمی کنید تأخیر در ارائه تقویت کننده می تواند منجر به کاهش اثر بخشی تقویت شود.
راهنمایی ها برای درمان اختلال رفتاری
راهنمایی یعنی ارائه کمک به یادگیرنده برای ایجاد یک پاسخ صحیح نکات سرنخ ها و یادآور ها و درمان اختلال رفتاری کودکان و رفتاردرمانی مثال هایی از این نوع اند. راهنمایی های زیادی وجود دارند که می توانند در زمان آموزش مهارت های عملکرد اجرایی به کار روند. انواع راهنمایی ها به کار می روند و می توانند در زمان ABA یک سری راهنمایی های سنتی وجود دارند که در مداخلات مبتنی بر آموزش مهارت های این کتاب مفید واقع شوند؛ اما محدود به این موارد نیستند و عبارتند از: کاملاً فیزیکی: ارائه راهنمایی آرام دست روی دست برای تکمیل کردن پاسخ، جزئی فیزیکی: ارائه راهنمایی آرام جزئی برای تکمیل کردن پاسخ، الگو: نشان دادن به یادگیرنده برای چگونگی انجام یک رفتار، حالت بدن: اشاره کردن یا حرکت دادن چشم به طرف جواب چرا اگه دستت به « انعکاسی کامل: ارائه یک الگوی کلامی برای یادگیرنده جهت تکرار، انعکاسی جزئی: ارائه یک قسمت از جواب کلامی.
مشکلات رفتاری با عملکرد های کمتر از حد طبیعی مغز همراه هستند. دکتر اختلال رفتاری کودکان باید بداند که آیا مشکلات اختلال رفتاری کودکان انتخابی آگاهانه است یا مشکل در عملکرد نادرست و ناآگاه مغز است؟ به عبارت دیگر، آیا کودک نمی خواهد تکلیف مربوطه را انجام دهد یا نمی تواند؟ توانایی های شناختی به شدت با یادگیری و رفتار هایی مانند پیروی از درخواست دیگران و اجرای مؤثر کار های روزانه مرتبط است. طبیعت این ناتوانی می تواند برای والدین، معلمان و همسالان کودک آزار دهنده باشد. اولین گام در برخورد با اختلالات رفتاری کودکان، درک این مفهوم است که مشکلات رفتاری ناشی از نقص در کارکرد های شناختی مغز است. هر چند این باور برای رفتار درمانگران بدیهی است، ولی گاهی نزد خود درمانگران نیز مغفول می ماند. دکتر اختلال رفتاری کودکان باید این باور را به خانواده و معلم نیز انتقال دهد. یک مسأله دیگر این که مغزی دانستن ریشة اختلال رفتاری کودکان، در خانواده و حتى متأسفانه گاهی در رفتار درمانی این تصور را ایجاد می نماید که نمی توان برای این آسیب کاری انجام داد. خاستگاه این تفکر نیز اصول عدم زایش و ترمیم سلول های مغزی پس از تولد است. هر چند که این اصول تا حدی غیر قابل انکار هستند اما موضوع دیگری در این بین باید در نظر گرفته شود و آن این که نرون های مغزی خاصیت هم توانی دارند و می توانند عملکرد سلول های آسیب دیده مجاور را بر عهده گیرند. کلینیک کاردرمانی دکتر صابر تحت نظر بهترین دکتر اختلال رفتاری کودکان به انجام خدمات متنوع رفتار درمانی و بازی درمانی و گفتاردرمانی جهت درمان مشکلات رفتاری کودک همچون بهترین رفتار درمانی کودکان و کاردرمانی کودکان می پردازد.
والدین، معلمان، دکتر اختلال رفتاری کودکان و دیگر کسانی که با کودکان با اختلال رفتاری سر و کار دارند باید دقت کنند که موجب تشدید اختلال رفتاری و یا واکنش های آگاهانه مثل تنبلی، بی انگیزگی، بی حوصلگی، بی مسئولیتی یا لجبازی نشوند. در مقابل، این موضوع باید درک شود که رفتار هایی که آن ها مشاهده می کنند، ناشی از مشکلاتی است که ریشه در عملکرد مغز دارد و حالت مغزی ای که در کودک وجود دارد، به احتمال خیلی زیاد یک انتخاب آگاهانه نیست و تغییر سریع حالت مغزی کودک به احتمالی قوی تر در گرو مهارت های آگاهانه کنترل شده کودک نیست. درک این موضوع خصوصاً زمانی بسیار سخت است که دستور درونی و بیرونی رفتار متفاوت است. در این موقعیت ها، خیلی طبیعی به نظر می آید که عدم اجرای یک رفتار در لحظه درخواست به سمت بی مسئولیتی، بی حوصلگی، خشونت منفعلانه یا سرکشی واضح هدایت شود. اولین کلید اصلی که در درک صحيح اختلال رفتاری کودکان ضروری است، اجتناب از چنین واکنش های منفی است. با درکی بهتر از طبیعت اختلال رفتاری این اختلالات می توانند به وضوح در چارچوب مشکلات عصب شناختی تبیین شوند و سپس، این الگو می تواند برای مداخله نیز در نظر گرفته شود. در اینجا هدفی دوگانه وجود دارد: اول، کمک کردن به والدین و متخصصین تا طبیعت این کمبود را درک کنند و دوم این که از طریق مداخله صحیح، بتوان به کودک یا نوجوان در تغییر رفتار از منفی به مثبت کمک کرد.
عملکرد مغز و بررسی دکتر اختلالات رفتاری کودکان
عملکرد مغز می تواند از طریق مداخله تغییر کند. سؤال این است آیا عملکرد مغز که ضعیف تر از حالت بهینه و همراه با اختلال رفتاری است، یک شرایط غیر قابل تغییر است؟ آیا این موضوع نتیجه تخریب همیشگی شبکه های نرونی است یا شرایط قابل تغییری است که به دلیل استفاده نکردن یا تحول نیافتن شبکه های نرونی به وجود آمده است؟ در صورت نبود سند کافی برای این که کودک با تخریب مغزی شدید یا صدمة جدی به مغز متولد شده است، بهتر است دکتر اختلال رفتاری کودکان این طور در نظر بگیرد که کودک ظرفیت نرونی برای تغییر عملکرد نرونی موجود مغز را دارد. نکته مهم این است که تغییرات درونی ممکن است کودک را قادر به ایجاد ظرفیت درونی خود خواسته برای تغییر کند. درک این موضوع که “تغییر امکان پذیر است” کلید دوم و مهم درک صحیح اختلال رفتاری کودکان است. این باور دکتر اختلالات رفتاری کودکان را قادر می کند تا یک برنامه مداخله ای طراحی کنند که هدف آن تغییرات مثبت باشد و جایگزین هدف ساده ای که فقط سازگاری عملکرد را دنبال می کند گردد. اگرچه در طی زمان، ممکن است به علت عدم پیشرفت به سمت اهداف مثبت، لازم باشد راهبرد های سازگاری رفتاری به کار گرفته شوند.
نقش توانبخشی شناختی در اختلال رفتاری
به گفته متخصصین اختلالات رفتاری کودکان توانبخشی شناختی بر موضوع ماهیت شکل پذیر مغز استوار است. به خوبی آگاهیم که مغز در پاسخ به تجربه یا تحریک محیطی تغییر می کند. مطالعات گوناگون اثر محیط خانوادگی / تحصیلی را بر بسیاری از مهارت های شناختی از قبیل توجه، کارکرد اجرایی، حافظه کاری، هوش و هم چنین کارکرد و ساختار شبکه های مغزی مربوط به آن ها نشان داده اند. تمامی این مهارت ها در یادگیری مدرسه حیاتی تلقی می شوند و آسیب پذیری آن ها، در فقر محیطی، احتمالاً تبیین کننده ارتباط قدرتمند بین وضعیت اقتصادی – اجتماعی ضعیف و بازده تحصیلی پایین کودکان است. شواهد حاکی از آن است که عوامل متعددی در سبک زندگی، همانند ورزش، خواب، قرار گرفتن در طبیعت، مداخله و آموزش، منجر به تغییرات ساختاری و کارکردی در مغز می شوند که تحول را تسریع و فرایند های شناختی را بهبود می دهند.
مغز تقویت پذیر و اختلال رفتاری کودکان
مداخله ها توسط دکتر اختلالات رفتاری می توانند عملکرد های مغزی سالم را فعال کنند. حال سؤال مهمی که باید پرسیده شود این است: آیا مشکلات عملکردی مشاهده شده، نتیجه بد استفاده کردن از ظرفیت های نرونی تحول یافته است یا نتیجه تأخیر در تحول طبیعی شبکة نرونی؟ اگر این مشکلات نتیجه بد استفاده کردن از ظرفیت های نرونی باشد، مداخله باید متمرکز بر تغییر رفتاری مثبت، به کودک بیاموزد، آگاهانه یا ناآگاهانه، چگونه شبکه های نرونی را برای دستیابی به اهداف مثبت فعال کند. در این موقعیت، مقدار و درجة پیشرفت به سوی اهداف مثبت به عوامل زمینه‌ای دیگر، مثل سطح عملکرد های شناختی دیگر، محدود خواهد شد. سومین کلید مهم برای درک صحیح مسأله این موضوع است که کودک می تواند آموزش داده شود که چطور به ساز و کار های درونی، برای قاعده بخشیدن به رفتار خود برای دستیابی به اهداف رفتاری مثبت دست پیدا کند. اگر مشکل مربوط به تأخیر در تحول طبیعی شبکة نرونی درگیر در عملکرد باشد، پیشرفت به سوی اهداف مثبت، نسبت به آنچه که انتظار می رود، کندتر و با دوام کمتری است. البته این سؤال مهم نمی تواند در شروع مداخله به وضوح پاسخ داده شود، بلکه پاسخ به این سؤال در یک بازه زمانی بر اساس طبیعت پاسخی دهد، مشخص می شود. اگر مداخله ها در طی زمان نتیجه ای پایین تر از حد دلخواه بگیرد که کودک به مداخله می دهد، تأخیر در پیشرفت محتمل تر است البته کند بودن احتمالی روند پیشرفت نیازمند صبوری و امید است. گرچه همین طور که زمان می گذرد عدم پیشرفت ممکن است ما را به این نتیجه برساند که کودک قادر به توسعة ظرفیت های خود قاعده مندی نیست اما در صورت نبودن مستندات فیزیکی مشخص در مورد اختلال رفتاری کودکان بهترین کار این است که یک دیدگاه مثبت داشته باشیم و به راه خود ادامه دهیم و به تشویق کردن کودک و کمک کردن به او برای کار کردن در جهت اهداف تغییر مثبت ادامه دهیم.
محیط میتواند برای تأثیرگذاری روی رفتار و بهینه سازی یادگیری، استفاده شود. اگر به نظر میرسد پرخاشگری یک بیمار با تحریکاتی مثل صداها یا حرکات ناگهانی بدتر میشود، محیط میتواند برای کم کردن این حالت، تغییر کند و یا از تماس مراجع با این شرایط جلوگیری شود. به طور مشابه، اگر یک مراجع حواس پرت باشد یا مشکلات درک بینایی داشته باشد، یک اتاق ساکت و منظّم با کمترین مزاحمت بینایی میتواند توجّه را، تسهیل کرده و نیازهای پردازش بینایی محیط را، کم کند. معنا و انگیزه از شرکت کردن مراجع در برنامه هدف گذاری، نشأت میگیرد. یک مراجع با بینش و توانایی های فراشناختی محدود شده ممکن است نتواند اهداف طولانی مدّت را شناسایی و فرمول بندی کند و نتواند نیازهایی را برای آنها ببیند و ممکن است مشکل در فهم پیشرفت به سمت آن اهداف داشته باشد. رفتار درمانی و تکنیک های رفتاری صحیح میتوانند در این گونه رفتارها مورد استفاده قرار گیرند که با تقویت مثبت یا استفاده از پاداش هدفمند، شکل میگیرند. ضروری است که همه ی اعضای تیم توانبخشی یک روش یکسان اتخاذ کنند و آن را مداوم انجام دهند تا مطمئن شوند که مؤثّر خواهد بود. کلینیک کاردرمانی دکتر صابر با انجام خدمات متنوع رفتار درمانی کودکان، کاردرمانی، گفتاردرمانی، بازی درمانی و… به صورت تیمی و هماهنگ به درمان کامل مراجعین می پردازد. تجربه بالای متخصصین مرکز و بهبود مراجعین، این مرکز به عنوان بهترین مرکز رفتاردرمانی تهران شناخته شده است.
رفتار درمانی کودکان و انواع تکنیک های رفتاری همچنین میتواند برای مراجعانی که عوارض رفتاری مربوط به ضایعه مغزی مانند شکستگی، پرخاشگری و عدم مهار را داشته باشند، ضروری باشد. پاداشهای امتناع، نادیده گرفتن رفتارهای نامطلوب و ستایش و یا پاداش رفتارهای مناسب، برخی راههای استفاده از این روشها هستند. ضروری است که همه ی اعضای تیم توانبخشی یک روش یکسان اتخاذ کنند و آن را مداوم انجام دهند تا مطمئن شوند که مؤثّر خواهد بود.
تکنیک های رفتاری
شکل دهی یکی از انواع تکنیک های رفتاری و رفتار درمانی میباشد که برای تشویق عملکرد به سمت هدف نهایی، وقتی که آن هدف به صورت فوری در دسترس نیست، استفاده میشود. در مراحل اوّلیه رفتار درمانی، هر رفتاری که فرد را به عملکرد دلخواهش نزدیک کند، تحسین میشود یا پاداش داده میشود تا به سمت رفتار در این مسیر تشویق میشود. یک بار که یک جزء و یا سطح رفتار همواره به دست آمده است، تحسین به مدّت زیادی داده نمیشود امّا اگر سطح دیگری از رفتار بدست آید، تحسین میشود. وقتی که عملکرد دلخواه به طور کامل به دست آید، تحسین کردن به صورت درجهبندی شده کاهش مییابد تا متوقّف شود. این تکنیک نیاز دارد که عملکرد هدف یا رفتار آنالیز شده و به سطوح جزئیتری تقسیم شود. اگر چند نفر از اعضای تیم در این مداخله درگیر شوند، همه باید بدانند که کدام مرحله میباشد، مراجع به کدام مرحله رسیده است و با نوع تحسین و پاداشی که داده میشود، موافق باشند. حفظ دقیق اطلاعات و ارتباط خوب، بسیار ضروری میباشد. سندرم اختلال در عملکرد اجرایی میتواند منجر به تکانشگری و رفتارهای نامناسب در موقعیتهای اجتماعی مانند کنایههای جنسی یا محبّت بیش از حدّ به افراد غریبه شود. تحسینهای سریع و فراوان برای رفتارهای مناسب و قابل قبول برای فرد، توجّه مثبت و پاداش را فراهم خواهد کرد و رفتار را در طولانی مدّت تقویت میکند.
راهنمایی در رفتاردرمانی
یک روند هدایت عملکرد و راهنمایی کردن میباشد. اگر فردی نمیتواند یک فعالیت یا تمرین را با تواناییهای اوّلیه اجرا کند یا در حال یادگیری یک مهارت جدید میباشد، پس از آن راهنمایی میتواند به عنوان نشانه استفاده شود. بسیار مهمّ است که راهنماییهایی که میشود، سادهترین راهنمایی ضروری برای سطح عملکرد فرد و در سطح معمولی برای فردی که میتواند به راحتی فعالیت را پردازش کند، باشد. آسیب مغزی اغلب باعث مشکل پردازش در قسمت بزرگی یا گوشهای از اطلاعات میشود و راهنماییهای زبانی باید مناسب، مختصر و ساده باشند. راهنماییها میتوانند بینایی (نشان دادن)، کلامی (نوشتن و گفتن)، لمسی (راهنمایی یا جایگذاری قسمتی از بدن) یا محیطی (برای مثال، کدگذاری موارد یا مکانها با رنگ) باشند. آنها مراجع را با اطلاعاتی در مورد این که در مرحله بعدی این توالی چه عملکردی باید داشته باشند و برای بهبود بخشیدن به کیفیت عملکرد، مجهّز میکنند. راهنماها میتوانند در سراسر روند و یا در قسمتی که فرد در آن مشکل دارد، فراهم شوند. این تکنیک برای درجهبندی نیازهای فعالیت هر چه که عملکرد بیمار بهبود مییابد، مفید میباشد. راهنماهای فراوان و ساده در مراحل اوّل تمرین، بیشترین راهنمایی و حمایت را فراهم میکنند و میتوانند کمک کنند تا از شکست جلوگیری شود. آنها میتوانند تا زمانی که کل فعالیت بدون راهنما انجام میشود، پیچیدگی را، افزایش و فراوانی را، کاهش دهند. این تکنیک میتواند به طور همزمان بیش از یک مشکل را درمان کنند، برای مثال، در حالی که فرد در حال یادگیری انجام یک وظیفه میباشد، شکل و متن راهنماها میتوانند به خواستههای متفاوت بر توجّه، پردازش حسی و حافظه، تنظیم شوند. راهنماها، نشانگرهای مفیدی از پیشرفت برای مراجع هستند. شکل، فراوانی و متن راهنماها که در یک فعالیت یکسان در طولانیمدّت استفاده شدهاند میتوانند برای تهیه کردن یک تاریخچه از عملکرد و به عنوان یک اندازهگیری از نتایج، ثبت شوند.
زنجیره سازی در رفتاردرمانی
زنجیره سازی یک تکنیک یادگیری است که میتواند به دو صورت زنجیرهسازی رو به جلو و رو به عقب اعمال شود. تمرین انتخاب شده به مراحلش شکسته میشود. در زنجیره سازی رو به جلو مراجع، مرحله اوّل تمرین را تکمیل میکند و درمانگر باقی مراحل را تکمیل میکند. وقتی که مراجع به این مرحله مسلّط شد، میرود که هر دو مرحله یک و دو را تکمیل کرده و درمانگر مراحل باقی مانده را تکمیل میکند. به تدریج مراجع مراحل را با موفقیّت تکمیل کرده تا این که، تمام مراحل را تکمیل کند. در زنجیرهسازی رو به عقب، برعکس اتّفاقات قبلی اعمال میشود. درمانگر همه ی مراحل تمرین به جز آخرین مرحله را تکمیل کرده و آخرین گام را، مراجع تکمیل میکند. سپس درمانگر همه مراحل را به جز دو مرحله آخر تکمیل کرده تا مراجع تکمیل کند و این روند ادامه مییابد تا این که مراجع همه مراحل را تکمیل کند. این روش آخر مفید است چون که به مراجع تجربهی تکمیل یک تمرین را میدهد، از این طریق، رضایت بیشتری نسبت به زنجیرهسازی رو به جلو وجود دارد. این تکنیک، ذاتاً تمرین را از لحاظ مدّت، نیاز به انرژی، پیچیدگی و مهارت پردازش اطلاعات به تدریج نیازها را بر شخص ایجاد میکند. کل مراحل تمرین و فعالیت میتوانند زنجیرهوار شوند و زنجیرهسازی میتواند راهنمایی را برای افزایش تدریجی عملکرد کاری مراجع، ترکیب کند. نقص در توجّه انتخابی و حواس پرتی (فصل 5 را ببینید) میتواند برای همیشه مانع فرد از انجام موفّق تمرینها شوند. زنجیرهسازی رو به عقب فعالیتهای روزمرهی زندگی، مانند درست کردن نوشیدنیهای گرم یا لباس پوشیدن، یک شکل مفید از درجهبندی نیازهای فعالیت میباشد. در مراحل اوّلیه، هدف رسیدن با کمترین فرصت برای حواس پرتی است و نیاز به توجّه میتواند برای تسهیل عملکرد بهبود یافته در طول زمان، افزایش یابد.
یادگیری بدون خطا
یادگیری بدون خطا یا بی خطا نیاز دارد که یادگیرنده فقط روش صحیح انجام یک تمرین را یاد بگیرد. رفتاردرمانگر دستورالعملها را آماده میکند، و به گونه ای راهنمایی میدهد که هیچ اشتباهی به وجود نیاید. این روش رفتاردرمانی برای افرادی که نقایص شدید حافظه دارد و یا کسی که در حال یادگیری تمرین یا فعالیتی است که باید با یک تنظیم خاص انجام شود (نیاز به انتقال یا تعمیمدهی نداشته باشد) مانند تراشیدن ریش در حمام هر روز صبح، مفید هست. به یاد آوردن عملکردهای قبلی که شامل اطلاعات اشتباه نخواهد بود، ممکن است با تلاشهای بعدی تداخل کند. نیازهای حل مسأله و قضاوت، حداقلهایی هستند که در محیط و بافتار یک عملکرد کاری یکسان باقی میمانند. تأثیرگذاری این روش شدیداً وابسته به تکرار کل تجربهی تمرین هست. بنابراین انتظار نمیرود تعمیمپذیری یادگیری اتّفاق بیافتد.
الگوهای تمرین در رفتار درمانی
آسیب مغزی میتواند باعث ناتوانایی پایدار در حل مسأله، ناتوانی در مهارت انتقال به موقعیت دیگر و یا توسعه آنها به شرح کلی شود. حتّی اگر سطح بالایی از عملکرد شناختی دست نخورده است، اکتساب یا اکتساب مجدّد مهارتهای حرکتی و صلاحیت کار، نیازمند تمرین میباشد و برنامه مداخله باید با برنامه تمرین ترکیب شود. بیشترین نوع استفاده شده از برنامه تمرین، تمرین تصادفی و تمرین مسدود شده هستند.
تمرین مسدود شده شامل تکرّر توالی یکسانی از کار به صورت تکراری هست. در رفتاردرمانی تمرین مسدود شده میتواند زنجیرهسازی شود تا هر عنصر در یک توالی بارها و بارها خود را در آن تمرین قرار دهد قبل از این که تمام آن را به هم متّصل کند. هر چه که نیازهای یک عمل یا تمرین در هر زمانی یکسان باقی بماند، تداخل محیطی در این وضعیت کمترین مقدار است. اگر از تمرین مسدود شده برای یادگیری پرتاب و گرفتن یک توپ استفاده میکند، یک عنصر تمرین مکرّر خواهد بود، سپس دیگری، و فقط بعد از کسب هر عنصر، تمام توالی پرتاب و گرفتن با هم خواهند بود. تمرین تصادفی شامل تمرین توالی یک مهارت یا تمرین امّا با نیازهای محیطی متنوّع، مانند پرتاب و گرفتن یک توپ در یک توالی میباشد. جهت گذاشتن کتری برای درست کردن چای، برنامه زمانبندی یکسانی میتواند اعمال شود، در تمرین مسدود شده، هر مرحله (برداشتن کتری، پر کردن آن با آب، گذاشتن روی گاز و روشن کردن گاز) به صورت تکراری تمرین خواهد شد. در تمرین تصادفی کل توالی در هر تکرار انجام خواهد شد. تمرین تصادفی، تنوّع نیازها را بر پایه عملکرد، با وجود تداخل محیطی و نیاز به ربط دادن یک مرحله به دیگری، افزایش میدهند. از لحاظ یادگیری، برخی شواهد اشاره دارند که تمرین تصادفی منجر به نگهداری و توانایی انتقال مهارتهای بهتر میشود امّا تمرینات مسدود شده عملکرد را در حین روند اکتساب بهبود میبخشد). از لحاظ نتایج عملکردی، تمرین تصادفی ممکن است نسبت به موضوع و هدف کاردرمانی بیشتر مناسب باشد امّا مراجع با سطح شناختی پائین ممکن است از تمرین مسدود شده سود بیشتری ببرد، چون که نیازهای شناختی را در حین تمرین کم کرده و میتواند یک تجربه موفقیّتآمیز زودهنگام را، فراهم کند. متنوّع کردن برنامهها، هر چه که مراجع پیشرفت میکند، یک راه دیگر برای درجهبندی مداخلات میباشد.
اضطراب را میتوان به عنوان هراس از خطر و وحشت همراه با بی قراری، تنش، تاکی کاردی (افزایش ضربان قلب) و تنگی نفس که دلیل مشخصی ندارد، تعریف کرد. DSM-IV، 5 دسته اصلی را ترسیم میکند: 1. اختلالات پانیک 2. اختلالات فوبیا 3. اختلال وسواس فکری 4. اختلال استرس پس از سانحه 5. حالات اضطرابی. مرکز بازی درمانی و رفتاردرمانی دکتر صابر در زمینه کاردرمانی در اضطراب و درمان اضطراب در کودکان فعالیت می نماید. تیم تخصصی کاردرمانی گفتاردرمانی و روانشناسی در جهت بهبود کودکان اضطرابی به صورت تخصصی فعالیت می نماید.
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
علت اضطراب بر اساس فرضیه
– روانکاوی: اضطراب، از ترسهای دوران کودکی ناشی میشود.
– یادگیری: پاسخ مشروط به محرکهای مرتبط با تنبیه یا ناشی از یک کشمکش
– یادگیری اجتماعی: ایجاد اضطراب پس از وضعیتهای مهم کودکی
– رفتار شناختی: پریشانی از الگوهای تفکر ناسازگار مانند الگوهای تفکر غیر واقعی و تفکر خود شکن خودکار
– با حملات راجعه پانیک ناگهانی مشخص میشود، که حداقل یکی از موارد زیر مشاهده میشود:
* نگرانی دائمی از داشتن حملهای دیگر
* نگرانی از عوارض حمله یا پیامدهای آن
* تغییر در رفتار در ارتباط با حملات
-حمله پانیک بازهی زمانی پراکندهای از ترس شدید (10 دقیقه) است که 4 مورد از این علامتها در آن وجود دارد: تپش، تعریق، لرزش، کوتاه شدن تنفس، احساس خفگی، درد قفسه سینه، ترس از مرگ، ترس از دست دادن کنترل، سرگیجه
الف) بدون آگرافوبیا (ترس از مکانهای شلوغ)
ب) همراه با آگرافوبیا- علائم حمله پانیک همراه با ترس شدید از قرار گرفتن در مکان عمومی یا خارج از خانه
اختلال فوبیا
– ترس مداوم که افراطی با بدون دلیل است، از حضور یا انتظار شی یا وضعیتی خاص
– قرار گرفتن در معرض محرک فوبیا پاسخ اضطراب فوری را تحریک میکند
– فرد تشخیص میدهد که ترس بی دلیل یا بیش از حد است
– با اضطراب یا پریشانی شدید از شرایط جلوگیری میشود و یا شرایط تحمل میگردد
– اجتناب، پیش بینی، یا پریشانی در وضعیت ترس با روال عادی، عملکرد شغلی یا فعالیتهای اجتماعی با ناراحتی مشخص نسبت به داشتن فوبیا، اختلال ایجاد میکند.
اختلال وسواس فکری
الف) وسواس
– افکار مکرر، تکانهها، تصاویری که در برخی از مواقع در هنگام اختلال تجربه میشوند، که ناخوانده یا نامناسب هستند و سبب اضطراب یا استرس شدید میشوند
– افکار/ تکانه/ تصاویری که بیش از حد نگران کننده نیستند/ مشکلات زندگی واقعی
– تلاشهای فردی برای نادیده گرفتن یا سرکوب فکر/ تکانه/ تصویر
– فرد تشخیص میدهد که همه اینها محصول ذهن اوست
ب) فکری
– رفتار تکراری یا عملکرد ذهنی که فرد احساس میکند به انجام آن سوق مییابد
– اقدامات با هدف جلوگیری یا کاهش پریشانی اما به روشی واقع گرایانه مرتبط نیستند
– این اقدامات افراطی یا بدون دلیل تشخیص داده میشوند
اختلال استرس پس از سانحه
– مواجهه فرد با حادثه وقتی این دو مورد مشاهده میشود:
* تجربه/ مشاهده/ روبرو شدن با رویداد واقعی/ تهدید به مرگ یا آسیب جدی
* پاسخ شامل ترس شدید، درماندگی یا وحشت
– این واقعه آسیب زا مجدداً تجربه میشود: یادآوریهای مکرر یا سرزده، رویاها، فعالیت یا احساس اینکه انگار این رویداد در حال تکرار است.
– پریشانی روانی شدید
– اجتناب مداوم از محرکهای مرتبط با تروما
– تداوم علائم افزایش برانگیختگی
حالات اضطرابی
الف) اختلال استرس حاد
– فرد در معرض یک واقعه آسیبزا یا تهدید کننده زندگی قرار گرفته است (سوء استفاده جنسی، حمله فیزیکی، آتش سوزی، سیل، زلزله، جنگ)
– علائم تجربهی فردی که باعث کاهش پاسخگویی عاطفی میشود
– رویدادهای آسیبزا ممکن است به عنوان اختلال استرس پس از سانحه مانند فلش بکها و رویاها دوباره تجربه شوند
– ممکن است فرد سعی کند از ارتباط با تروما خود داری کند
– گذشتن حداقل 2 روز و حداکثر یک ماه از رخداد تروما ممکن است منجر به تشخیص جدیتر اختلال استرس پس از سانحه شود
ب) اختلال اضطراب عمومی
– نگرانی بیش از حد برای یک دوره 6 ماهه مربوط به گذشته یا رویدادهای مورد انتظار، روابط، از دست دادنها وغیره.
– به مشکل بر میخوردن افراد برای کنترل نگرانی
– تجربه کردن بی قراری، خستگی، مشکل در توجه و تمرکز، اختلال در خواب، غذا خوردن و برانگیختگی جنسی، تحریک پذیری و فشار عضلانی
– خجالتی یکی از احساساتی است که با اضطراب عملکرد همراه است
– با شروع مداخله در عملکرد (مدرسه، کار، روابطف فعالیتها) به یک مشکل اساسی تبدیل میشود.
مداخله کاردرمانی در اضطراب
مراقبت از خود
– برنامه آموزش رفتاری عملکردی برای افزایش عملکرد به وسیلهی کاهش علائم مرتبط با آن فعالیت طراحی شده است
– فعالیت درجه بندی شده/ آنالیز فعالیت
سیستم حسی
– آموزش آرامش، تنفس، ریلکس پیشرونده عضله، تجسم فکری، تمرین اتوژنیک (دستورات کلامی خود هدایت شده)
شناختی
– تغییرات آموزشی و سبک زندگی (مدیریت استرس، ورزش، حل و فصل تعارض بین فردی، افزایش مدت استراحت، کاهش مصرف محرک، تغییر نگرش به کمال گرایی، نیاز به کنترل و نیاز به رضایت)
