دسته: توانبخشی بزرگسالان

درمان ام اس خفیف

ام اس خفیف چیست؟ ام اس یک بیماری خود ایمنی می باشد به این معنا که بدن برعلیه میلین سلولهای عصبی اقدام مینماید و با تشکیل پلاک هایی بر روی پیام رسانی عصبی اختلال ایجاد می کند. در بیشتر موارد ام اس با حملات ناگهانی آغاز می شود و عوارضی را در فرد بیمار ایجاد می نماید، اگر علائم بیمار بعد از هر بار حمله به طور کامل بهبود یابد آن را بیماری ام اس خفیف می نامند. جدیدترین درمان ام اس( اسکلروز متعدد) را می‌توان در سه دسته جای داد: درمان علامتی،درمان عود و درمان مربوط به کاهش احتمال عود و ناتوانی. مرکز تشخیص و درمان ام اس در تهران به درمان ام اس خفیف به صورت تخصصی در حیطه گفتاردرمانی ام اس و توانبخشی ام اس می پردازد.

جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

درمان ام اس خفیف

درمان علامتی ام اس نمی‌تواند در روند بیماری را تغییر دهد،اما باعث تسکین علائم می شود. درمان عود ها معمولاً علائم و ناتوانی ناشی از عود ها را کاهش می دهد، ولی مانند درمان قبلی، تغییری در روند بیماری ایجاد نمی‌کند. سومین نوع درمان ام اس خفیف(کاهش احتمال عود) ناتوانی هایی که به طور موقت بر اثر حمله ایجاد شده را تخفیف داده و سعی در کاهش احتمال بروز ناتوانی دارد.

جدیدترین درمان ام اس

در مرحله عود معمولاً از کورتیکواستروئید داخل وریدی مانند متیل پردنیزولون استفاده می شود. هدف این نوع درمان این است که هر چه سریعتر به حمله خاتمه داده شود تا نقایص پایدار کمتری بر بیمار به جای بماند. با اینکه کورتیکواستروئید ها در کوتاه مدت موثرند، اما باعث بهبودی طولانی مدت نمی گردند و عوارضی نظیر پوکی استخوان و نقص حافظه را ایجاد میکند.

مطالعات فراوانی در درمان ام اس در خارج از کشور نشان دادند که درمان با اینترفرون ها در حملات اولیه می‌تواند کمک کننده باشد. در سال ۲۰۰۷، شش درمان برای ام اس مطرح شد: آونکس، ربیف ، بتافرون، کوپاکسون، میتوکسانترون و ناتالیزوماب (تیسابری). تمامی این داروها در کاهش تعداد حملات و پیشرفت ناتوانی موثرند، اما میزان کارایی آن ها متفاوت است.

در درمان ام اس خفیف، تنها نوع دارو مطرح نیست و باید موارد دیگری نظیر درمان گروهی نیز مد نظر قرار گیرد. از آنجایی که بیماری مولتیپل اسکلروزیس باعث بروز علائم متنوعی می شود، کنترل و درمان بیماری ام اس خفیف به صورت بین رشته ای، توسط گروهی از متخصصان نظیر متخصص مغز و اعصاب،چشم پزشک و اعضای تیم توانبخشی صورت می گیرد.

درمان توانبخشی ام اس خفیف

در توانبخشی ام اس به بیمار کمک می شود تا با توجه به محدودیت‌های محیطی، آسیب فیزیولوژیکی و آناتومیکی خود و آرزوها، برنامه‌ها و اهداف خود در زندگی به حداکثر قابلیت جسمانی، روانشناختی، اجتماعی، شغلی و تحصیلی خود دست یابد. همان طور که از این تعریف بر می آید، فلسفه توانبخشی ام اس فراتر از مدل های سنتی زیست پزشکی است و نگرشی جامع تر نسبت به فرد و ارتباط وی با محیط اطرافش اتخاذ کرده است.

توانبخشی عصبی شاخه‌ای از توانبخشی است که هدف آن به حداکثر رساندن قابلیت ها و استقلال بیماری است که دچار ضایعه عصبی شده است. با وجود این که مداخله توانبخشی عصبی تاثیری بر روند بیماری نمی گذارد،اما می تواند تاثیر شگرفی بر آسیب عصبی ایجاد شده توسط اسکلروز متعدد داشته باشد.

اعضای اصلی تیم توانبخشی در بیماری اسکلروز متعدد عبارتند از پزشک متخصص طب کار،فیزیوتراپیست،کاردرمانگر،گفتار درمانگر و روانشناس می باشد. البته در صورت نیاز از متخصصان دیگر نظیر مشاوره شغلی نیز کمک گرفته می شود.

متخصص طب کار مشاورات لازم را درباره نحوه کنترل علائم نظیر اسپاسم،اختلال حسی،خستگی،کنترل روده و مثانه،مشکلات عضلانی اسکلتی،ضعف،عدم هماهنگی و روند توانبخشی به بیمار می دهد. فیزیوتراپیست عملکرد عصبی عضلانی و عضلانی اسکلتی را ارزیابی می‌کند و برای درمان مشکلات حرکتی بیماری ام اس در دامنه حرکت، قدرت،هماهنگی،اسپاسم و شیوه راه رفتن برنامه ریزی می کند.کاردرمانگر توانایی مراقبت از خود و فعالیت های روزمره را با درنظر گرفتن جنبه‌های عصبی-عضلانی،عضلانی اسکلتی و شناختی مورد بررسی قرار می دهد و به بیمار و خانواده وی کمک می نماید تا تغییرات لازم را در محیط زندگی خود ایجاد نمایند.همچنین آموزش مهارت های جبرانی برای غلبه یا تطابق با آسیب های عملکردی بیمار بر عهده کاردرمانگر می باشد. روانشناس نیز به شناسایی و درمان مشکلات عاطفی و شناختی بیمار کمک می نماید.

گفتار درمانگر آن یکی دیگر از اعضای اصلی تیم توانبخشی این بیماران می باشد. این متخصصان مشکلات ارتباطی و بلع را ارزیابی کرده و پس از تشخیص و درمان آنها می پردازند. علاوه بر این،گفتار درمانگر وظیفه دارد در برنامه ریزی روزانه به بیماران دچار بد عملکردی شناختی کمک کرده،و با طراحی آزمون های تشخیصی مناسب،نقایص شناختی آنها را شناسایی نماید.

توانبخشی شناختی در ام‌اس خفیف

توانبخشی شناختی (Cognitive Rehabilitation) یک روش مؤثر برای بهبود اختلالات شناختی ناشی از ام‌اس خفیف (RRMS) است که بر تمرکز، حافظه، سرعت پردازش اطلاعات و حل مسئله تأثیر می‌گذارد. بر اساس مطالعات انجمن جهانی ام‌اس، حدود ۵۰-۷۰% بیماران حتی در مراحل خفیف بیماری، علائمی مانند “مه‌ مغزی” (Brain Fog)، فراموشی کلمات یا کاهش توجه را تجربه می‌کنند. خوشبختانه، با برنامه‌ریزی هدفمند توانبخشی، می‌توان این چالش‌ها را مدیریت کرد و کیفیت زندگی را ارتقا داد.

چهار ستون اصلی توانبخشی شناختی در ام‌اس:

۱. ارزیابی تخصصی:

استفاده از آزمون‌های استاندارد مانند MoCA (ارزیابی شناختی مونترال) یا SDMT (آزمون نماد-رقمی) برای شناسایی دقیق نقاط ضعف.

نقشه‌برداری مغزی (fMRI) در موارد پیشرفته.

۲. تمرینات فعال سازنده مغز:

برنامه‌های کامپیوتری مانند BrainHQ یا Cogmed برای تقویت حافظه کاری.

تمرینات دوگانه (Dual-Task) مانند حل حساب ذهنی هنگام راه رفتن.

۳. راهکارهای جبرانی:

استفاده از ابزارهای عملی: دفترچه یادداشت دیجیتال، آلارم‌های دارویی، طبقه‌بندی اطلاعات با رنگ‌بندی.

تکنیک “قطعه‌بندی اطلاعات” (Chunking) برای به‌خاطرسپاری بهتر.

۴. بهبود سبک زندگی:

خواب منظم ۷-۸ ساعته (کم‌خوابی تشدیدکننده مه‌ مغزی است).

ورزش هوازی ملایم (۳۰ دقیقه پیاده‌روی روزانه جریان خون مغز را ۲۰% افزایش می‌دهد).

دکتر صابر، نورولوژیست برجسته، توضیح می‌دهد که مغز در ام‌اس خفیف از انعطاف‌پذیری عصبی (Neuroplasticity) برخوردار است و این ویژگی کلید موفقیت توانبخشی است. به گفته ایشان: «شروع زودهنگام تمرینات هدفمند، حتی پیش از ظهور علائم شدید، می‌تواند شبکه‌های عصبی جدیدی ایجاد کند که عملکردهای آسیب‌دیده را جبران می‌کنند.» برای نمونه، برنامه‌های کامپیوتری مانند CogniFit یا BrainHQ با طراحی بازی‌های سلسله‌مراتبی، حافظه کاری و سرعت انتقال اطلاعات را تا ۳۵% بهبود می‌بخشند.

یک بخش حیاتی توانبخشی شناختی، ادغام راهکارها در زندگی روزمره است. بیماران می‌توانند با تکنیک ساده‌ای مانند «قطعه‌بندی اطلاعات» (Chunking)، شماره تلفن‌ها یا لیست خرید را به بخش‌های کوچک‌تر تقسیم و به‌راحتی به‌خاطر بسپارند. همچنین، استفاده از ابزارهای تطبیقی مانند یادداشت‌های صوتی یا اپلیکیشن‌های مدیریت کارها (مثل Todoist) فشار بر حافظه را کاهش می‌دهد. جالب است بدانید تحقیقات ۲۰۲۴ دانشگاه هاروارد نشان داده است ۲۰ دقیقه پیاده‌روی روزانه در طبیعت، توجه انتخابی را تا ۴۰% افزایش می‌دهد زیرا کاهش استرس، التهاب عصبی را مهار می‌کند.

سوالات متداول:

1- آیا ورزش برای ام‌اس خفیف مضر است؟
نه تنها مضر نیست، بلکه ورزش منظم زیر نظر فیزیوتراپیست توصیه می‌شود. تمرینات هوازی کم‌فشار (۳۰ دقیقه پیاده‌روی/شنا، ۴ بار در هفته) با کاهش التهاب عصبی، بهبود تعادل و کاهش خستگی تا ۴۰% همراه است. از حرکات پرشی یا دمای بالای محیط پرهیز کنید.

2-نقش کاردرمانی در ام‌اس خفیف چیست؟
کاردرمانی با آموزش تکنیک‌های حفظ انرژی، اصلاح محیط کار/منزل و استفاده از وسایل تطبیقی (مثل دستگیره‌های ارگونومیک)، استقلال فردی را افزایش می‌دهد. جلسات هفتگی به مدت ۳ ماه، کیفیت زندگی را ۵۰% بهبود می‌بخشد.

علت بیماری ام اس چیست | دلایل ام اس MS | مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی ام اس دکتر صابر

 علت بیماری ام اس چیست؟ مطالعات همه گیر شناسی روی دلایل ام اس تا حدودی علت ام اس را آشکار ساخته است. تئوری های ارائه شده بر اساس این داده ها سعی در پیدا کردن علت بیماری ام اس داشته اند،اما هیچ کدام از آنها به طور قطعی ثابت نشده است. با این حال ام اس (MS) احتمالاً نتیجه ترکیبی از عوامل ژنتیکی و محیطی می باشد. علت به وجود آمد بیماری ام اس هر موردی تشخیص داده شود درمان توانبخشی بخش مهمی از پروسه درمان می باشد. مرکز درمان ام اس شامل کاردرمانی و گفتاردرمانی ام اس زیر نظر دکتر صابر به درمان و توانبخشی بیماران ام اس به صورت تخصصی می پردازد. در این مطلب به این پرسش پاسخ می دهیم که چگونه ام اس میگیریم .

جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

چگونه ام اس میگیریم؟

علل ژنتیکی ام اس یا مولتیپل اسکلروزیس

ام اس یک اختلال وراثتی نیست،اما مطالعات نشان دهنده برخی عوامل ژنتیکی بوده است که خطر ابتلا به بیماری ام اس را افزایش می‌دهد. خطر ابتلا به ام اس در اقوام بیمار به خصوص در خواهر و برادرها، والدین و فرزندان بیشتر از افراد دیگر است.در دوقلوهای تک تخمکی احتمال ابتلا در هر دو نفر ۳۵ درصد است که نشان دهنده چند ژنی بودن و پیچیدگی بررسی دلایل ام اس است. علاوه بر این،مطالعات تغییراتی ژنتیکی را در بیماران ام اس نشان داده است،برای مثال تغییراتی در کروموزوم ۶،و کروموزوم ۵ گزارش شده است.

دلایل محیطی ام اس

عوامل خطر عفونی

به نظر می‌آید که علاوه بر علل ژنتیکی بیماری ام اس دلایل دیگری نیز در مبحث علت شناسی مطرح باشد. برای مثال، احتمال ابتلا به بیماری ام اس با مهاجرت در سنین پایین ارتباط دارد که این پدیده با دلایل ژنتیکی قابل توجیه نیست. این یافته را می توان اینطور توجیه کرد که نوعی عامل عفونی که ناشی از یک میکروب شایع است، می تواند علت بیماری ام اس باشد. فرضیه های مختلفی درباره مکانیسم ایجاد کننده و علت به وجود آمدن بیماری ام اس مطرح شده اند. در «فرضیه بهداشت» اعتقاد بر این است که مواجهه با چندین عامل عفونی در اوایل زندگی، از فرد در مقابل ام اس محافظت می کند. بنابراین علت مولتیپل اسکلروزیس یک عکس العمل خود ایمنی است که توسط چندین میکرواور گانیسم عفونت زا در افراد مستعد و فعال می‌شود و با افزایش سن ابتلا،احتمال ام اس نیز بالا می رود.

فرضیه دوم اینکه در این زمینه است،«فرضیه شیوع» نام دارد. در این فرضیه علت ام اس یک بیماری در نظر گرفته می شود، که خود در نتیجه یک عامل بیماری زا رخ می دهد و احتمال وجود این عامل بیماری زا در نواحی با شیوع بالای ام اس بیشتر است. این عامل بیماری زا در بیشتر افراد یک عفونت پایدار بدون علامت ایجاد می کند، اما پس از گذشت چندین سال در برخی افراد باعث تخریب میلین می شود. البته از فرضیه بهداشت بیشتر حمایت شده است.

این احتمال نیز وجود دارد که یک عامل ویروسی در بروز بیماری ام اس نقش داشته باشد و عفونت با این ویروس عامل اولیه یا عوامل مساعد کننده در علت ابتلا به بیماری مولتیپل اسکلروزیس باشد. برای مثال، ارتباط ویروس تبخال در انسان با این بیماری ثابت شده است. در پژوهش سوتلو و همکارانش نیز ویروس آبله مرغان زوستر به مقدار زیادی در مایع مغزی نخاعی بیماران مبتلا به ام اس یافت شد.

عوامل خطر غیر عفونی

بیماری ام اس در مناطق دور از خط استوا بیشتر رخ می دهد. برخی دانشمندان معتقدند، با توجه به اینکه میزان مواجهه با نور آفتاب در طول سال، در مناطق نزدیک به خط استوا بیشتر است و ویتامین دی به طور طبیعی به دنبال مواجهه با آفتاب تولید می‌شود، این ویتامین اثر موثری بر عملکرد سیستم ایمنی دارد و ممکن است به محافظت در برابر دلایل ام اس کمک کند. به علاوه، کاهش ویتامین دی در نوزادان و کودکان نیز باعث ابتلای بیشتر آنها به عفونت‌های ویروسی نسبت به عفونت‌های باکتریایی می‌شود و در نتیجه در عملکرد سیستم ایمنی بدن آنها تداخل ایجاد می‌کند و فرد را مستعد ابتلا به مولتیپل اسکلروزیس میسازد. در پژوهش دیگری که در همین سال صورت گرفت، مشخص شد که میزان بالای ویتامین دی در سه ماهه سوم بارداری می تواند احتمال ابتلا به ام اس را در جنین کاهش دهد.

علاوه بر پایین بودن سطح ویتامین دی،کشیدن سیگار نیز یکی دیگر از عوامل خطر ساز ابتلا به مولتیپل اسکلروزیس،است.

علت به وجود آمدن بیماری ام اس چیست؟

بنابراین می‌توان عوامل خطر آفرین فراوانی را برای علت به وجود آمدن بیماری ام اس برشمرد. اما نمی توان یک علت غالب برای این بیماری پیدا کرد. البته این غیر معمول نیست که چندین عامل در بروز یک بیماری دخیل باشند. اکثر بیماری های پیشرونده مزمن به دلیل تعامل بین یک یا چند نقص ژنتیکی محیط فیزیکی و اجتماعی که تاثیر آنها را افزایش می‌دهد، ایجاد می شوند. پس با مرور پژوهش‌های صورت گرفته می‌توان علت مولتیپل اسکلروزیس را نتیجه تعامل سه عامل به هم وابسته بسیار مهم دانست: محیط،ایمنی،و وراثت.

بهترین مرکز کاردرمانی برای ام اس در تهران

کاردرمانی در ام اس طیف وسیعی از کارها مانند مراقبت از خود،فعالیت های لذت بخش زندگی ( سرگرمی) و کمک به جامعه از طریق کار و فعالیت های تولیدی را در بر می‌گیرد. علائم ام اس در هر دوره‌ای از بیماری، می تواند منجر به تاثیر منفی بر این اکوپیشن ها شود. بنابراین کاردرمانگران در سراسر بیماری و در شرایط متفاوت، خدماتی از جمله مراقبت های حاد، توانبخشی بستری، توانبخشی سراپایی، برنامه روزانه، توانبخشی در خانه و خدمات مبتنی بر جامعه را به افراد مبتلا به ام اس ارائه می دهند. مرکز کاردرمانی برای ام اس دکتر صابر در زمینه مشکلات حرکتی، اختلالات حسی و تعادلی و بهبود عملکرد بیمار فعالیت می نماید. خدمات کاردرمانی ام اس در منزل برای مراجعینی که توانایی حضور در کلینیک تشخیص و درمان ام اس را ندارند نیز در این مرکز ارائه می گردد. از دیگر خدمات مرکز گفتاردرمانی در بیماران ام اس می باشد.

جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

کاردرمانی در بیماران ام اس

ارزیابی کاردرمانی برای ام اس مراجع- مدار بوده و بر یادداشت کردن نقش هایی که بیمار ام اس تمایل یا نیاز دارد که به طور موثر تر یا رضایت بخش تر انجام دهد،تمرکز دارد. همچنین توانایی ها، قابلیتها (جسمانی،شناختی،اجتماعی،عاطفی) و شرایط محیطی (فیزیکی،اجتماعی،فرهنگی) که بر عملکرد او تاثیر گذار است، نیز یادداشت می شوند. کاردرمانگر ام اس از طریق روند ارزیابی، عوامل محدود کننده فعالیت و مشارکت را شناسایی کرده و فاکتورهای قابل تغییر این محدودیت‌ها را مشخص میکند. ابزارهای ارزیابی شامل ابزار مصاحبه از طریق روشهای استاندارد (مانند مقیاس عملکرد کاری کانادا ( COPM )، ابزار خود-گزارشی و همچنین ابزار ارزیابی اقدامات عملکردی می باشد. تمرکز مداخلات کاردرمانگران با توجه به علایق، نیازها و اهداف بیمار ام اس، بر بهبود توانمندی در مراقبت از خود، تحرک، زندگی خانوادگی، فعالیت های اوقات فراغت یا حفظ نقش‌ها (مانند کارمند یا دانشجو بودن) است.دستیابی به این اهداف مستلزم آن است که کاردرمانگران استراتژی ها و راه حل هایی را که در سه سطح می باشند شناسایی و اعمال نمایند:

• در حوزه شخصی (مثلاً کاردرمانگر علائم را کاهش می‌دهد، تطابق مراجعه با شرایط بیماری را بهبود می‌بخشد، ظرفیت عملکرد،حرکت و توانایی حل مسئله را افزایش می دهد.)
• کارهای خاص (به عنوان مثال تغییر روتین ها و عادات،تغییر عوامل مورد نیاز انجام فعالیت_توالی، زمانبندی_اصلاح روش انجام کار برای مثال استفاده از وسایل کمکی).
• محیطی که شخص با آن سر و کار دارد (به عنوان مثال آموزش مراقبان مراجع،اصلاح خانه،ایجاد شبکه های پشتیبانی،تجویز و آموزش استفاده از تکنیک های کمکی.)

نشانه های ام اس که در کاردرمانی برای ام اس توجه شود

نشانه های رایج بیماران مبتلا به ام اس که توسط کاردرمانگران مطرح می شوند عبارتند از: خستگی، شناخت، زبردستی اندام فوقانی، قدرت، هماهنگی، تعادل و بینایی. کاردرمانگران ام اس از روش‌های مداخله‌ای خاصی برای ایجاد تغییر و دستیابی به اهداف مورد نظر استفاده می کنند که از آن جمله می توان به آموزش،مشاوره و حمایت اشاره کرد.

بیماریهای التهابی سیستم اعصاب مرکزی همچون ام اس، منجر به تخریب میلین، الیگودندروسیت ها و آکسونها می شوند. آسیب ( CNS ) منجر به اختلال در هماهنگی، قدرت،حس و تعادل بیماران مبتلا به ام اس می‌شود. به همین دلیل اختلال تعادل تاثیر منفی بر انجام فعالیتهای روزمره، مشارکت و کیفیت زندگی فرد می گذارد. سیستم تعادلی با حفظ مرکز ثقل بدن در محدوده سطح حمایتی ( BOS ) پوسچر بدن را در سطح حمایتی کنترل می‌کند و مانع از برهم خوردن تعادل و افتادن فرد میشود. سیستم های بینایی،حسی پیکری و وستیبولار،اطلاعات مورد نیاز را در خصوص موقعیت بدن در فضا فراهم می کنند. داده های حسی پردازش و یکپارچه سازی می شوند تا پاسخهای حرکتی مناسب برای حفظ تعادل ایجاد کنند. تغییرات ایجاد شده در کنترل تعادل مراجعان ام اس ممکن است ناشی از محدودیت‌های  بیومکانیکال، ناتوانی در جمع آوری اطلاعات قابلیت اطمینان سیستم های بینایی، حسی پیکری و وستیبولار یا به علت ضعف یا اسپاستیسیتی ایجاد شده در عضلات باشد.

محدودیت بیومکانیکال و اجزای اسکلتی در کاردرمانی ام اس

به منظور درک مشکل حرکتی و کنترل تعادل در بیماران ام اس، نیازمند کسب دانش پایه از ویژگی‌های مکانیکال بدن مثل ابعاد ( BOS)، وضعیت مرکز ثقل و تحرک و قدرت پلانتار فلکسور های مچ پا هستیم که این موارد به مقدار زیادی بر وضعیت ثبات بدن تاثیر می گذارد، محدودیت های بیومکانیکال مثل قد و وزن شخص بر حرکت مرکز ثقل بدن تاثیر می گذارد. حدود مرکز ثقل بدن تقریباً ۵۵ درصد از قد فرد در زمانی که ایستاده است، می باشد. میانگین وضعیت مرکز ثقل روی زمین حدود ۲۵ سانتی متر از جلوی مچ پا میگذرد. زمانی که بدن انسان بی‌ ثبات باشد، مرکز ثقل پیرامون این وضعیت میانگین نوسان می کند. این نوسانات زمانی که چشم فرد باز است یا بر سطح سفتی ایستاده، تقریباً ۵ میلی متر در صفحه ساژیتال و ۲۵ میلیمتر در صفحه فرونتال قرار دارند.

بُعد ،شکل و ماهیت ( BOS ) به طور گسترده ای بر تعادل تاثیر می گذارد. عرض پا و محل( BOS ) به جهت و مقدار نوسان مرکز ثقل بستگی دارد. در فاز ایستاده نرمال،جهت و مقدار نوسان کوچک بوده و به میزان زیادی در جهت جلو-عقب است. در ایستادن روی یک پا،میزان نوسان بیشتر و در جهت داخلی-خارجی می باشد. افراد با مشکلات تعادل و مراجعان ام اس، تمایل به عریض کردن ( BOS ) در کارهای استاتیک و داینامیک دارند. آنها در حالتی که پاهات چسبیده باشد یا در وضعیت گردو شکستن،تعادل ضعیفی از خود نشان می دهند. به علاوه افراد دچار اختلالات تعادلی شدید،تمایل به افزایش عرض (BOS ) ، کاهش طول گام و همچنین اکستانسیون مچ ، زانو و لگن برای کاهش فاصله مرکز ثقل و( BOS ) دارند.

در وضعیت ایستاده کامل، خط جاذبه از جلوی مفاصل مچ و زانو و از پشت مفاصل لگن و از جلوی سگمانهای سینه و گردن می گذرد. این خط لزوم فعالیت عضلات را برای کنترل گشتاور بدن که به علت کشش جاذبه ایجاد می شود،خاطرنشان می کند. عضلات کاف و اکستانسور های هیپ و تنه به صورت فعالانه بدن را در وضعیت ایستاده و راست حفظ می کنند. ضعف در سایر کوه های عضلانی مثل چهار سر ران، ابداکتورهای هیپ و دورسی فلکسورهای مچ در طول فعالیت هایی مثل راه رفتن و بالا رفتن از پله ها سبب عدم تعادل فرد می شود.

اسپاستیسیتی یک علامت شایع دیگر در مبتلایان به ام اس است که در نتیجه آسیب عصبی در مسیر فیبرهای بلند ( CNS ) اتفاق می‌افتد. اسپاستیسیتی و تعادل مرتبط بوده و توسط مقیاس های کلینیکی اندازه گیری می شوند و نیاز به توانبخشی ام اس دارند. مقالات نشان داده اند که در افراد با اسپاستیسیتی متوسط، سرعت و دامنه ناحیه نوسان در صفحه داخلی-خارجی افزایش می یابد.

خستگی علامت شایع دیگر مراجعان ام اس است که بر کنترل پوسچرال تاثیر می گذارد. اگرچه با افزایش خستگی اختلالات تعادل افزایش می یابد،اما در پژوهش‌های انجام شده مراجعان ام اس افزایش خستگی را قبل از افتادن گزارش نکرده‌اند و ارتباطی بین خستگی و خطر افتادن یافت نشده است. به علاوه در مراجعان ام اس با سطح آسیب به متوسط،با وجود اینکه شرکت‌کنندگان میزان خستگی بیشتری در ساعات بعد از ظهر تجربه می کنند،در تعادل آنها به هنگام ایستادن، بین صبح و عصر تفاوتی وجود نداشته است.

استراتژی های حسی در کاردرمانی ام اس

به منظور حفظ تعادل، سیستم عصبی مرکزی بدن می بایست بتوانند حرکات و پوزیشن بدن را درک کند. این هدف به وسیله موارد زیر به دست می آید: 1 – توانایی گیرنده های بدن در جمع‌آوری اطلاعات حسی پیکری، وستیبولار  2-  توانایی ( CNS)  در انتخاب و یکپارچه سازی اطلاعات قابل اطمینان در مورد وضعیت بدن در فضا و وضعیت آن نسبت به محیط خارج بدن.

اختلالات تعادل در مبتلایان به ام اس می تواند منجر به کاهش توانایی گیرنده های بدن برای جمع آوری اطلاعات یا عدم توانایی  ( CNS ) برای تفسیر صحیح آن اطلاعات شود. سیستم سوماتوسنسوری از چندین گیرنده تشکیل شده ( دوک عضلانی،گیرنده های سطحی و مفصلی) که به ( CNS )  اجازه کنترل وضعیت سگمانها، حرکات و نیروهای داخلی و خارجی عمل کننده بر بدن را میدهد. سیستم وستیبولار در خصوص نیروهای اینرسی و وضعیت و حرکت سر نسبت به جاذبه اطلاعات مورد نیاز را فراهم می کند. اطلاعات وضعیت ثبت نسبت به تنه نیز از طریق گیرنده های عمقی گردن فراهم می شود. در نهایت داده‌های بینایی اطلاعاتی در مورد وضعیت و حرکت سر و چشم ها نسبت به محیط اطراف ارائه می‌دهند.این داده ها همچنین اطلاعاتی در خصوص بلندی و ارتفاع اشیا موجود در محیط بیرونی نسبت به زمین فراهم می کنند که منجر به افزایش درک فرد از جهات و راستای اشیا می شود. به نظر می‌رسد افراد در برهم خوردن تعادل بر روی سطح حمایتی، در ابتدا از سیستم حس عمقی برای برقراری تعادل استفاده می کنند و در شرایط ایستادن در وضعیت قائم روی یک فوم، داده های حسی پیکری قابل اطمینان کمتری دارند و فرد بیشتر به اطلاعات بینایی-وستیبولار تکیه می کند.

در پژوهشی که با استفاده از ثبات سنج بر کارایی سیستم های حسی و استراتژی های حسی در مراجعان ام اس انجام شده است، کاتانئو و همکارانش نشان دادند که هنگام تغییر داده های حسی (مثلاً زمانی که چشم هایشان را می بندند و یا پرده های فومی شکل زیر پا می گذارند)در استراتژی های حسی بیش از ۵۰ درصد از مبتلایان به ام اس اختلال به وجود می آید.یافته های این پژوهش حاکی از آن است که مشکل این افراد در تغییر از سرنخ های بینایی به سرنخ های حسی پیکری و وستیبولار است. همچنین نشان دهنده این نکته است که افراد مبتلا به ام اس زمانی که تنها یک سرنخ حسی در دسترس داشته باشند، در استفاده از اطلاعات وستیبولار و حفظ تعادل دچار مشکل می‌شوند. زمانی که بسته حمایتی به صورت ناگهانی برای این مراجعان حرکت کند،پاسخ‌های پوسچرال اتوماتیک بدن با تاخیر انجام می‌شود و این افراد دچار مشکل می شوند. این مطالعات همچنین بین پاسخ های پوستر آل تاخیری و تأخیر در هدایت حسی پیکری نخاع ارتباطاتی یافته اند (که به وسیله کمون پتانسیل برانگیخته حسی پیکری اندازه گیری می شود). بر این اساس درگیری احتمالی شبکه حسی پیکری با درک نادرست سگمان های بدن و پاسخ های حرکتی ناکافی یا تاخیری مرتبط میباشد.

استراتژی های حرکتی و سینرژی ها در کاردرمانی ام اس

بدن انسان زنجیره ناپایداری از سگمان ها است که به وسیله مفاصل مرتبط شده‌اند. به منظور حفظ تعادل ایستاده، ( CNS ) باید استراتژی های حرکتی را برای کنترل این سگمان ها به کار گیرد. 3  استراتژی متفاوت در این خصوص تعریف شده که عبارتند از استراتژی مچ، استراتژی هیپ و استراتژی گام برداشتن.

1. استراتژی مچ: استراتژی مچ به وسیله حرکات پاندولی شکل حول مفصل مچ به وجود می آید.این استراتژی معمولاً در طول فعالیت های روزمره اتخاذ نمی‌شود و عمدتاً زمانی که فرد روی یک سطح سفت با مرکز ثقل نزدیک به ( BOS ) قرار گرفته استفاده می شود. در این استراتژی،فرد از نیروهای سطح موج برای حفظ مرکز ثقل درون ( BOS ) استفاده می‌کند.حرکت پاندولی شکل کاملاً کوچک بوده و با چشم قابل دیدن نمی باشد. از آنجایی که استراتژی مچ نیاز به سطح حمایتی و تولید نیروی کافی در مچ دارد، افراد مبتلا به ام اس که ضعف دو طرفه پلانتار فلکسور های مچ و حس عمقی آسیب دیده دارند،ممکن است این استراتژی را به سختی انجام دهند.
2. استراتژی هیپ: این استراتژی از نیروهای برشی برای حفظ مرکز ثقل بدن در( BOS ) استفاده می‌کند،که به وسیله خم شدن زیاد هیپ و در نتیجه پوزیشن دهی مجدد مرکز ثقل بدن تعریف می شود. این استراتژی عمدتاً در حالت بی ثباتی و در یا زمانی که ( BOS ) کوچک شده باشد،مورد استفاده قرار می گیرد. استراتژی هیپ نیازمند حرکات سریع سگمان های محوری به جمع‌آوری اطلاعات بینایی- وستیبولار قابل اطمینان می باشد. بنابراین استفاده از این استراتژی می‌تواند برای مراجعان ام اس که دچار اختلالات وستیبولار هستند،مشکل باشد. این استراتژی گاهی در افراد با ضعف عضلات دیستال و در کسانی که اختلالات مخچه ای دارند،دیده می شود. در مراجعان مخچه ای اصلاح پوسچر به میزان زیادی در ناحیه لگن صورت میگیرد و همچنین لرزش تنه و سر قابل مشاهده است.
3. استراتژی گام برداشتن: استراتژی گام برداشتن حرکت سریع اندام تحتانی در جهت حرکت مرکز ثقل می باشد. برخلاف استراتژی هیپ و مچ که تمایل به حفظ مرکز ثقل درون ( BOS ) دارند این استراتژی مکان  ( BOS ) را تغییر می‌دهد و تا زمانی که تعادل را بازگرداند،مرکز ثقل در حال جابجا شدن است. زمانی که مرکز ثقل دچار عدم ثبات شده یا تقریباً خارج از ( BOS ) قرار می‌گیرد،از این استراتژی که نیازمند حرکات سریع اندام تحتانی و تصحیح وضعیت است،استفاده می‌شود. در نتیجه ضعف فلکسورهای هیپ پ اسپاستیسیتی عضلات کاف،اعتبار این استراتژی ها کاهش می یابد. افراد مبتلا به ام اس به میزان بیشتری به این استراتژی وابسته هستند. این مراجعان،در طول استفاده از این استراتژی به داشتن گام‌های متعدد و کوتاه با افزایش فاصله بین پا ها تمایل دارند. این موارد سبب اختلال در کنترل نوسان جانبی ( داخلی_ خارجی) می شود.

کنترل شناختی

به منظور حفظ وضعیت ایستاده، سیستم عصبی مرکزی باید خطرات محیطی را ( برای انتخاب پاسخ حرکتی مناسب) در نظر بگیرد. در افراد سالم جمع آوری اطلاعات،تفسیر و واکنش با هم کار می‌کنند،تا تعادل بتوانند با حداقل توجه هوشیارانه حفظ شود. این فرآیند اتوماتیک نیازمند منابع شناختی و درگیری نواحی مغزی است. فرضیه حاضر بیان می‌کند که ( CNS ) اطلاعاتی را که از تجارب گذشته فراگرفته شده،برای اصلاح وضعیت عصبی-حرکتی و ایجاد پاسخ‌های پوسچرال استفاده می‌کند،و سبب پیش بینی خطرات احتمالی از دست دادن تعادل و در نتیجه به حداکثر رسیدن پاسخ‌های پوسچرال در شرایط محیطی می‌شود. بعد از آسیب به ( CNS )  در ام اس،نیاز بیشتری به کنترل شناختی و اراده ای برای حفظ تعادل وجود دارد. این افزایش کنترل شناختی نیاز به مهارت های حل مسئله،حافظه و توجه مناسب را افزایش می‌دهد.مطالعات بیان می‌کنند که ۴۳ تا ۴۵ درصد مبتلایان به ام‌اس دچار نقص های شناختی در حیطه‌های توجه،پردازش اطلاعات،سرعت،حافظه کاری حافظه بینایی – فضایی و عملکرد اجرایی هستند که همه این موارد به عنوان فاکتورهای خطر افتادن تعریف شده‌اند. اخیراً عملکردهای شناختی سطح بالاتر با تمرکز بر کنترل تعادل،مورد بررسی قرار گرفته اند. محققان سرعت راه رفتن و دیگر متغیرهای راه رفتن شرکت کنندگان را در یک یا دو تکلیف ارزیابی کردند. در شرایط تکلیف دوگانه افراد باید در حین شمردن ترتیبی اعداد راه می رفتند و نیاز بود تا هر ترتیب به یک شکل تکرار شود. در مقایسه با گروه کنترل،مبتلایان به ام اس تی جلساتی که تکالیف دوگانه بود،کاهش بیشتری در سرعت راه رفتن نشان دادند، 3  فرضیه برای کاهش سرعت مطرح شد:

1. اختلال عملکرد حسی-حرکتی در افراد مبتلا به ام اس منجر به کنترل آگاهانه تکالیفی می‌شود که نیاز به توجه دارند. اما از آنجایی که سیستم حافظه کاری ظرفیت محدودی دارد،تکالیف دوگانه سبب کاهش توجه ای می شود که به کنترل حرکت اختصاص داده شده،و در نتیجه در عملکرد اختلال ایجاد می شود.
2. به علت این که حافظه کاری در مبتلایان به ام اس کاهش می یابد.
3. نقص‌های توجهی منجر به مشکل در کنترل همزمان کارها می شود.

جهت یابی فضایی

اصطلاح «جهت یابی فضایی» به توانایی افراد برای تشخیص صحیح وضعیت سگمان های بدن در فضا و ویژگی های فضایی محیط اطلاق می‌شود. به منظور حفظ تعادل،باید اطلاعات حسی چند وجهی یکپارچه شده و مرتبط با تکلیف،تفسیر شوند. استراتژی های حسی-حرکتی و پردازش های شناختی در  این ائتلاف درگیر شده و توانایی جهت یابی را فراهم می کنند. افرادی که سیستم حسی مناسبی دارند ولی در جهت یابی فضایی دچار مشکل هستند،گیج به نظر می رسند.دانش محدودی در مورد این جنبه از تعادل در افراد مبتلا به ام اس وجود دارد.

• ارزیابی آسیب های ایجاد شده برای فرد توسط دکتر ام اس

جزء نهایت درمان ارزیابی آسیب‌های فرد است. دامنه حرکتی، اسپاستیسیتی و ترمور ارزیابی می‌شود تا  تاثیری که بر توانایی شخص جهت انجام استراتژی‌های حسی-حرکتی و ظرفیت تعادل در زندگی روزمره می گذارد،مشخص شود. قدرت عضلات به وسیله ارزیابی دستی عضلانی یا ابزارهای ایزوکینتیک  ارزیابی می شود،در حالیکه اسپاستیسیتی معمولاً به وسیله مقیاس آشورث یا مقیاس اسپاستیسیتی ام اس سنجیده می شود.

کاردرمانی ام اس در منزل

یکی دیگر از خدمات مرکز کاردرمانی ام اس در تهران دکتر صابر خدمات کاردرمانی در منزل برای بیماران ام اس می باشد که به صورت کاملا تخصصی و با استفاده از امکانات و تخصص کاردرمانان با تجربه مرکز ارائه می شود. تمرینات تعادلی، تقویت عضلات، بهبود مهارت های حرکتی و هماهنگی حرکتی از نمونه تمرینات ارائه شده در کاردرمانی در منزل است.

سوالات متداول:

1-کاردرمانگر چه نوع ارزیابی‌هایی برای بیمار ام‌اس انجام می‌دهد؟
ارزیابی‌ها شامل بررسی قدرت عضلانی، دامنه حرکتی، مهارت‌های ظریف دستی، تعادل، هماهنگی، خستگی، شناخت، بینایی، الگوی خواب، و توانایی انجام فعالیت‌های روزمره مانند شستن ظرف یا استفاده از تلفن است. همچنین ابزارهایی مانند تست‌های عملکردی (مثلاً FIM یا 9 Hole Peg Test) استفاده می‌شود.

2- آیا کاردرمانی می‌تواند به خستگی (Fatigue) بیماران ام‌اس کمک کند؟ چگونه؟

بله. کاردرمانی با آموزش روش‌های مدیریت انرژی مانند تقسیم فعالیت‌ها، استفاده از ابزار کمکی، تغییر در سبک انجام کارها و اولویت‌بندی فعالیت‌ها، به کاهش خستگی و افزایش بهره‌وری در زندگی روزمره کمک می‌کند.

گفتاردرمانی در منزل برای سکته مغزی

مرکز گفتاردرمانی در سکته مغزی در تهران زیر نظر دکتر صابر مشغول به ارائه خدمات گفتاردرمانی برای سکته مغزی و رفع مشکل بلع در سکته مغزی همچنین بهبود حرف زدن بیماران سکته مغزی می پردازد. گفتاردرمانی برای بیماران سکته مغزی به بازگشت تکلم در بیماران سکته مغزی کمک بسزایی می کند. مرکز دکتر صابر با در اختیار داشتن گفتار درمانان متخصص در زمینه گفتاردرمانی بیماران سکته مغزی به گفتاردرمانی بلع در سکته مغزی می پردازند. از دیگر خدمات مرکز جامع درمان سکته مغزی دکتر صابر گفتاردرمانی در منزل برای سکته مغزی است که توسط متخصصین گفتاردرمانی در سرار تهران انجام می گیرد. حرف زدن بیماران سکته مغزی با گفتاردرمانی برای بیماران سکته مغزی بهبود چشمگیری خواهد یافت و استقلال بیمار برای انجام کارهای روزمره و ارتباط اجتماعی مناسب بهبود می یابد.

نقایصی که بر بازگشت تکلم در بیماران سکته مغزی اثر دارد

سه اختلال عمده ارتباطی مرتبط با سکته مغزی عبارتند از: آفازی/ دیسفازی، دیس آرتری و آپراکسی کلامی

آفازی و گفتار درمانی برای سکته مغزی

آفازی یک اختلال زبانی است که می‌تواند منجر به مشکلات در موارد زیر بشود:

• فهمیدن چیزی که گفته می‌شود.
• بیان کلامی
• خواندن
• نوشتن

آفازی در نتیجه آسیب سیستم مغزی به منطقه زبان در نیمکره غالب مغز در بیمار سکته مغزی ایجاد می شود. نیمکره غالب در افراد راست دست،چپ می باشد.

انواع الگوی آسیب  آفازیک وجود دارد. هردو توانایی فهمیدن و بیان زبانی می توانند آسیب ببینند. صحبت کردن یک بیمار آفازیک می تواند ویژگیهای زیر را دارا باشد.

• پاسخ های بله/خیر که غیر قابل قبول هستند.چه به دلیل عدم درک سوال و چه به دلیل ناتوانی در دادن پاسخ.
• فحش و ناسزا گفتن- اتوماتیک و غیر عمدی
• هنگامی که تلاش برای صحبت کردن در بیمار سکته مغزی صورت می‌گیرد یک عبارت/کلمه/صدا تولید می شود.
• تکرار و برگشت به عقب چیزهایی که گفته شده (اغلب بدون فهمیدن).
• توانایی آواز خوانی (چون این توانایی به وسیله نیمکره مخالف کنترل می‌شود).
• گفتار روان اما جارگون که مهار آن مشکل است (ممکن است از کلمات معنی دار و بی معنی تشکیل شده باشد و یا زنجیره‌ای از صدها باشد.)
• کلمات گرامری مانند ( the, a, to ) و … اصلاً استفاده نمی شوند.
• مشکل در پیدا کردن کلمات- بعضی افراد آفازیک ممکن است قادر به شرح بعضی جنبه های یک کلمه باشند ولی خود کلمه را نتوانند بازگو کنند.

انجمن سکته مغزی اصولی را برای ارتباط و انطباق با آفازی برای بیماران سکته مغزی و درمانگران منتشر کرده است. کاردرمانگران باید ارتباط نزدیکی با گفتاردرمان داشته باشند تا گفتار بیمار را با کار تیمی برگردانند. چون که تمرینات فشرده در این بیماران بیشتر جوابگو می باشد. استراتژیهای آشکار نوشتن باید به کار گرفته شود. هرچند،این استراتژی ها در بیشتر موارد جوابگو نمی باشند.

اصرار هر فرد برای فهم چیزی که می گوید بسیار مهم و حیاتی است. برای بیماران سکته مغزی که مشکلات دریافتی دارند استفاده از ایما و اشاره برای درگیر کردنشان در گفتاردرمانی مفید است،خانواده و مراقبان باید موقعیت مشخص داشته باشند و در ایجاد راه‌هایی برای ارتباط درگیر شوند.

مشکلات فهم زبان در گفتاردرمانی در سکته مغزی

مشکلات فهم زبانی دارای دامنه ای از شدید (بدون فهم زبانی) تا مشکلات خفیف،که فقط در هنگام مصاحبه های گروهی و یا مصاحبه در یک زمینه پر سر و صدا دیده می‌شود می باشد. هنگامی که یک بیمار آفازیک دارای مشکلات فهم زبانی باشد این مشکل را با موارد زیر جبران می کند:

• نشانه های بینایی و غیر کلامی-ایما و اشاره که ما باید موقع صحبت کردن با فرد سکته مغزی به کار گیریم.
• زبانی بدنی ( Body language )
• بیان چهره ای
• تون صدا
• نشانه‌های موقعیتی- چیزهایی در محیط که نشان می دهند چه چیزی گفته شد مثل سبد چای ایما و اشاره و نشان دادن چیزهایی که پرسیده می شوند به فهم زبانی کمک می کنند.

دیس آرتریا در گفتار درمانی بعد از سکته مغزی

دی

یک بیمار سکته مغزی با دیس آرتری اغلب قادر به استفاده از روش های جانشین می باشد. چون مهارت های زبانی سالم است برای مثال:

• نوشتن
• گفتن کلمات به صورت حروف الفبا
• استفاده از وسایل کمکی الکتریکی ارتباطی

آپراکسی کلامی در بیماران سکته مغزی

اختلالی است که در آن هماهنگی هدفمند حرکات عضلات تولید کننده گفتار از بین میرود. این اختلال یک مشکل زبانی نیست اما اکثر بیماران با آپراکسی کلامی درجاتی از آفازی نیز دارند. مشخصات این اختلال عبارتند از:

• گفتار درهم و برهم و آشفته برای رسیدن به کلمات درست.
• آگاهی از مشکل و متعاقباً ناامیدی و تلاش.
• به صورت غیر ارادی و ناآگاهانه گفتاری تولید می شود که روان تر از گفتار هدفمندانش می باشد.
• عضلات گفتاری سالمند و حرکات اتوماتیک وجود دارند مثل غذا خوردن-نوشیدن و خندیدن.

ارتباط گفتاردرمان با بیمار سکته مغزی آفازیک در منزل

متخصصین گفتاردرمانی در منزل برای سکته مغزی، با تجربه بالا در حیطه گفتاردرمانی این بیماران به شما کمک می نمایند تا بهترین نتیجه درمانی را در کوتاه ترین زمان ممکن بدست آورید. کلینیک دکتر صابر در این زمینه آموزش های لازم را به مراقبین بیمار داده تا با کمک گفتاردرمان روند پیشرفت را تسریع بخشند.

1. روبروی بیمار قرار بگیرید و در کل زمان به سمت بیمار صحبت کنید.
2. سروصدای محیطی را به حداقل برسانید،به عبارت دیگر رادیو و تلویزیون را خاموش کنید یا اینکه بیمار را به یک اتاق ساکت ببرید.
3. بیمار سکته مغزی را آگاه کنید که با او دارید صحبت میکنید. زمان دهید تا به حرف‌های شما گوش دهد. برای مثال از اسم او استفاده کنید تا بر صحبت شما تمرکز کند یا او را لمس کنید.
4. ریتم گفتاری را آرام آرام کاهش دهید.
5. زمان برای فهمیدن چیزهای گفته شده بدهید.
6. چیزی که گفته شده را تکرار کنید. سعی کنید مهم ترین کلمات را در آخر جمله به کار ببرید.
7. به کلمات مهم در جمله تاکید کنید. از ایما و اشاره استفاده کنید. کلمات مهم را بنویسید.
8. موضوع را سریعا عوض نکنید- قبل از عوض کردن موضوع زمان زیادی را به بیمار بدهید تا بیمار آفازیک بتواند موضوع را عوض کند.
9. واضح و مشخص صحبت کنید- برای مثال از جمله «لباس هایت را داخل کمد می گذارم» اجزای جمله «آنجا می گذارمشان» استفاده کنید.
10. روش های غیر گفتاری را آموزش دهید-استفاده از ایما و اشاره،نقاشی روی صفحه و کشیدن روی هوا
11. هر پیغامی با هر معنی ممکن را قبول کنید.و سپس بیمار را مجبور نکنید از روش بهتری استفاده کند. سوالاتی بپرسید که بیمار را به موضوع کلی نزدیک کند برای مثال در خانه چه کاری انجام می دهید؟
12. سوالاتی بپرسید که بیمار را به موضوع کلی نزدیک کند برای مثال در خانه چه کاری انجام می دهید؟
13. اجازه بدهید که بداند شما چه برداشتی کرده‌اید. پاسخ خود را خلاصه کنید. برای مثال فکر می‌کنم شما چیزی در مورد شام گفتید.
14. تظاهر به فهمیدن نکنید. اگر نفهمیده اید برای اطلاعات بیشتر بازهم بپرسید.

 رفع مشکل بلع در سکته مغزی و گفتاردرمانی بلع

دیسفاژی مشکل در حرکت سالم بلوس غذا،یا مایع از دهان به معده بدون آسپیراسیون است و حرکات جویدن،زبان،آماده کردن غذا برای بلع و بلع واقعی نیز درگیر می‌شوند. از طریق ارزیابی های بالینی میتوان اختلال بلع را تشخیص داد ولی ممکن است نتوان آسپیراسیون را تشخیص داد. تمام پرسنلی که با بیماران سکته مغزی کار می کنند باید از امکان وجود دیسفاژی آگاه باشند و درصورت دیده شدن آسپیراسیون مناسب ترین عمل را انجام دهند. شدت اولیه مشکل بلع در سکته مغزی به این معنی نیست که این بیمار بهبود پیدا نمی کند،گزارشات در مورد بهبودی های هفته های اول متفاوت است. یک گفتاردرمان در منزل برای سکته مغزی باید به صورت دقیق روند بهبودی بیمار را بررسی و گزارش نماید.

علائمی مشکلات بلع در بیمار سکته مغزی:

• ریختن غذا و آب از دهان یا آبریزش در بیمار سکته مغزی
• ناتوانی در بلع بزاق،طوری که آبریزش یک مشکل همیشگی می شود.
• بعد از خوردن غذا در داخل دهان می ماند و اغلب در زیر گونه ها و یا سقف دهان جای می گیرد.
• سرفه در هنگام خوردن یا نوشیدن در بیمار سکته مغزی
• تغییر در کیفیت صدا بعد از خوردن یا نوشیدن
• قطع تنفس بعد از خوردن یا نوشیدن در بیمار سکته مغزی
• زمان غذا خوردن طولانی میشود. وزن اغلب کم می شود.
• بعضی افراد از گیر کردن غذا در گلو شکایت می کنند.
• پنومونی های فراوان

مواردی که باید در رفع مشکل بلع در سکته مغزی توصیه کنید:

مواردی که در گفتاردرمانی در منزل سکته مغزی به بیمار و مراقبین توصیه می شود شامل مواردیست که بلع و تغذیه بیمار را بهبود می بخشد.

• تا حد ممکن در موقع خوردن و نوشیدن صاف بنشینید.
• 15 تا 20 دقیقه بعد از خوردن صاف بنشینند.
• از سر و صدا و سایر حواس پرت کن ها جلوگیری شود. از صحبت کردن و خوردن همزمان در سکته مغزی پرهیز شود.
• استفاده از یخ یا آب سرد قبل از خوردن غذا با تحریک مکانیسم بلع می تواند کمک کننده باشد.
• غذا یا آب را کم کم در دهان بیماران سکته مغزی قرار دهید. تمام غذا باید خوب جویده شود.
• بین هر بلع اطمینان پیدا کنید که غذا کاملاً قورت داده شده و برای اطمینان بیشتر برای پاک شدن راه های هوایی از بیمار سکته مغزی بخواهید سرفه کند.
• بعضی افراد بعد از سکته مغزی به زودی خسته می شوند که می‌تواند بلع را متاثر کند. اگر زمان خوردن طولانی است و بیمار خسته می شود کم کم غذا به بیمار بدهید و از غذاهای بین وعده ای مثل اسنک استفاده کنید.
• اگر احتمال باقی ماندن غذا بعد از خوردن در دهان بیمار سکته مغزی وجود دارد با مسواک دهان را بعد از خوردن تمیز کنید.
• افرادی که مشکلات دیسفاژی شدید دارند با استفاده از تیوپ ها ( Naso Gastric ) یا ( PEG ) ( precotanceous Endoscopic Gastrostomy ) غذا می‌خورند،هرچند،تا آنجا که امکان دارد خوردن دهانی ترجیح داده می شود. بیمار باید در فواصل زمانی منظم مورد ارزیابی قرار گیرد.

غذاها و مزه ها نقش مهمی را در زندگی انسان بازی می‌کنند و کاردرمانگران سکته مغزی باید در ارتباط با یک گفتار درمان بتوانند ثبات مزه ا‌ی و غذایی را تغییر دهند. درمانگر باید مطمئن باشد که بیمار در طول خوردن صاف و درست نشسته است،بیمار باید سعی کند خودش عمل غذاخوردن را انجام دهد. درمانگر باید زمانی که روی جنبه هایی مانند نوشیدن مایعات و پاک کردن دندان ها کار میکند از مشکلات بلع آگاهی داشته باشد.مهم است که تمام اعضای تیمی که با بیمار کار می‌کنند اهمیت برنامه غذایی تجویز شده را به بیمار یادآوری کنند تا بیمار چیزی که به نظرش ناخوشایند می آید را بپذیرد. این مسئله مخصوصاً برای بیماری که باید بعد از ترخیص هم یک برنامه منظم را پیگیری کند،صحت دارد.

سوالات متداول:

1.دیسفاژی در بیمار سکته مغزی چیست؟

توانایی بیمار در بلع درست غذا و مایعات و حرکت آن به سمت معده، بدون برگشتن به راه های تنفسی را دیسفاژی می گویند

2. دیسآرتریا چیست؟

یک اختلال گفتاری است که به وسیله صدمه به اعصاب تغذیه کننده عضلات گفتاری ایجاد می شود. این اختلال ممکن است با مشکل کنترل تنفسی، تولید صدا، آرتیکولاسیون صداها و کنترل تنفس از راه دهان یا بینی همراه باشد. دامنه این اختلال می تواند از گفتار جویده جویده ( Slurred ) تا ناتوانی در تولید گفتار باشد.

پارکینسون چیست | علائم پارکینسون|عاقبت بیماری پارکینسون| مراحل پارکینسون پیشرفته| دکتر صابر

پارکینسون چیست و علائم پارکینسون در بیماران چگونه است؟ برای پاسخ به این پرسش باید بیان کرد که علائم حرکتی اصلی پارکینسون تنها بعد از 80- 70  درصد کاهش دوپامین ظاهر می شود. تولید دوپامین ادامه می یابد و تا بعد از چند سال افت می کند. پس ماهیت پارکینسون پیشرونده است. هر شخصی که مبتلا به آن است تجربه متفاوتی از عاقبت بیماری پارکینسون دارد. علائم پارکینسون در جوانی با علائم پارکینسون در سالمندان متفاوت می باشد. سرعت و ماهیت پیشرفت بیماری پارکینسون از شخصی به شخص دیگر بسیار متفاوت است. در این مقاله به بررسی مراحل پارکینسون پیشرفته اشاره می شود. مرکز توانبخشی دکتر صابر در زمینه درمان بیماری پارکینسون به ارائه خدمات کاردرمانی و گفتار درمانی در کلینیک و در منزل می پردازد.

 جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

مراحل پارکینسون پیشرفته

• تشخیص پارکینسون: مداخلات چند رشته ای-داروهای آرامبخش-آموزش
• پیچیده: روان درمانی-دیسکنزیا- فاز خاموش
• تسکینی: ناتوانی در تصمیم گیری-مشکل در تغذیه-دستورات پیشرفته
• نگهدارنده

ابزارهای اندازه گیری: مقیاس های استاندارد شده خاص بیماری پارکینسون متنوع هستند و عمدتاً در متون تحقیقاتی مورد استفاده قرار می گیرند.

دسته بندی واحد بیماری پارکینسون در جوانی و سالمندان

این مقیاس طراحی شده به وسیله خود بیمار یا مراقبش تکمیل می‌شود ولی می‌تواند توسط محققی مورد بازبینی قرار گیرد تا از وضوح و کامل بودن آن مطمئن شوید.

( PDQ39 ) : مقیاسی است که ۳۹ سوال در مورد کیفیت زندگی افراد مبتلا به بیماری پارکینسون را داراست.

( PDQ8 ) : مقیاسی است که ۸ سوال در مورد کیفیت زندگی افراد مبتلا به پارکینسون را داراست.

( HOEHN AND YAHR )  : نمره بندی مراحل پارکینسون پیشرفته این مقیاس ها داده های کیفی در مورد شدت،مرحله،یا شدت بیماری پارکینسون را فراهم می کند. با این وجود فاکتورهای محیطی،اجتماعی و زمینه‌ای یا جنبه های اندازه گیری شده شخصی باید در نظر گرفته شود و به حساب آید. به طور شایع ابزار ارزیابی/اندازه گیری جامعه و استاندارد خاص برای پارکینسون در کار درمانی وجود ندارد. در تمرینات روزانه کلینیکی،کاردرمانگر ها از طیف وسیعی از فرمت های جامع و استاندارد شده ارزیابی داخل خانه استفاده می کنند ولی به طور شایع در انگلستان کاردرمانگر ها از ارزیابی واحدی استفاده نمی کنند. همانطور که در جدول زیر ملاحظه می کنید،علاوه بر مقیاس طبقه بندی ( HOEHN AND YAHR ) مقیاس ( BRADLLY )  نیز آمده است.

مراحل بیماری پارکینسون در جوانان

مرحله1: بیمار پارکینسون درگیری یک طرفه را در لرزش دست به طور ویژه نشان می دهد اما نقص در توانایی های عملکردی را گزارش نمی کند.در طی این مرحله دست خط بیمار ریز می شود و حروف به هم چسبانده می شود این تغییر در دست خط به عنوان ( MICROGRAPHIA ) شناخته می‌شود که سریعاً دستهایش را باز و بسته می کند ریجیدیتی جزئی در دست درگیر ظاهر می شود.

مرحله2: پیشرفت علائم پارکینسون قابل توجه است و در این مرحله فرد اختلال حرکتی دو طرف دارد. روند پیشرفت پارکینسون متغیر است،اما این مرحله یک تا دو سال اولیه ظاهر می‌شود. اگر به لرزش یا ریجیدیتی ممکن است دو طرف دیده شود،بیمار پارکینسون هنوز در ( ADL ) مستقل و به راحتی تحرک کمی خمیده می‌گردد و ( flex ) در زانو و لگن به وجود می آید.

مرحله3: کاهش واکنش های تعادلی و ( righting ) و اختلال در تعادل در بیماران پارکینسون موجب اشکال در اجرای کارهای روزمره ای که نیاز به ایستادن دارد مثل: حمام گرفتن و تهیه کردن غذا.

مرحله4 : آسیب جدی به کنترل حرکتی و در نتیجه در اجرای ( ADL )  (فعالیت های بهداشتی،خوردن و لباس پوشیدن)،اما هنوز هم قادر به تحرک و راه رفتن می باشد.

مرحله5: مرحله پایانی بیماری پارکینسون است که بیمار کاملاً به ویلچر یا تختخواب و به دیگران برای فعالیت های مراقبت از خود وابسته می شود.

میزان پیشرفت از طریق این مراحل از شخص به شخصی دیگر متغیر است اما پارکینسون بیماری پیشرونده آرام است.

در ادامه ابزارهای ارزیابی/اندازه‌گیری شایعی که مطرح شد،ابزارهای دیگری نیز به وسیله کاردرمانگر ها برای افراد مبتلا به بیماری پارکینسون استفاده می شود که شامل: ارزیابی مهارت های حرکتی و پردازش ( AMPS ) ،مقیاس کانادایی اجرای آکوپیشن ( COMP ) – ارزیابی ادامه دار فعالیت های روزمره زندگی ناتینگام ( NADL )  و نمره بندی شدت خستگی ( FIS ) هستند.

عاقبت بیماری پارکینسون

فدراسیون جهانی کاردرمانگر ها ( WFOT ) کاردرمانی را توصیف می‌کند به عنوان: یک حرفه ایی که از طریق آکوپیشن باعث بهبود سلامتی و تندرستی و خوشی می شود. هدف اولیه کاردرمانی توانمندسازی افراد برای شرکت در فعالیت های روزمره زندگی است.کاردرمانگرها به وسیله توانمند کردن افراد،سبب افزایش توانایی آنها برای شرکت یا تغییر محیط شان در جهت مشارکت بیشتر می شوند.

دسته بندی جهانی عملکرد یک زبان ( VECOGNISED ) جهانی را برای توصیف شدت بیماری روی عملکرد ارائه می دهد. جدول زیر مروری کلی بر مشکلات یک شخص پارکینسونی است که ممکن است تجربه شود را نشان می دهد.

نقایص معمول افراد مبتلا به پارکینسون و اثرات آن ها روی فعالیت ها

چارچوب پردازش کاردرمانی: اطلاعات محدودی در مورد پردازش ها و تکنیک های استفاده شده به وسیله کاردرمانگر ها هنگام درمان بیماری پارکینسون وجود دارد. ( DEANE ) و همکاران از بررسی هایش به این نتیجه رسید که به طور شایع در انگلستان اهداف اصلی تمرینات بر روی استقلال و امن بودن و قابل اعتماد بودن در عملکرد تمرکز است که شامل فعالیتهایی مثل جابجایی ها،تحرک و خود مراقبتی است. اصول کاردرمانی برای پارکینسون این چنین است: مداخله اولیه شکل پیدا کند،از فعالیت ها و نقش های محدود کننده یا از دست داده شده جلوگیری شود که نیاز است تا استراتژی های انطباقی اختصاصی توسعه یابد و سپس ارزیابی و مداخله مراجع محور انجام تا اهداف با همکاری خود فرد و مراقبین به همراه بازبینی منظم تعیین شود.

به کارگیری طیف وسیعی از مداخلات برای پیدا کردن مشکلات فیزیکی و روانی اجتماعی تا مشارکت در فعالیت‌های روزمره مثل خودمراقبتی،تحرک و نقش های خانگی و خانوادگی و کار و تفریح ضروری است. یک چارچوب معمول کاردرمانی توسط ( JAIN ) ( PLAY FORDGKING )  ساخته شده است که می‌تواند مداخلات را به همراه خود بیمار چارچوب بندی کند و ممکن است برای پیشرونده بودن آن به صورت دینامیکی استفاده شود:

تعیین اهداف: تعیین اهداف توسط مراجع،در مشارکت به همراه تراپیست.

2 (A) آنالیز فعالیت: درجه تجزیه فعالیت تعیین شده است. کیفیت فعالیت در نظر گرفته شود که شامل کوشش و تقلا،کفایت،استقلال،امنیت برای رضایتمندی است.

2 (B)  : ارزیابی دیگر خدمات: تراپیست تعیین می‌کند و به مراجعین راجع به همکاری افراد دیگر گروه آموزش می‌دهد. ارجاع سودمند و به موقع هم در نظر گرفته می‌شود.

3 (C)  : درجه مداخله تا اجرا را تغییر دهد.

3 (B)  : دانش درجه مداخله تا اجرا را حمایت می کند.

3 (A)  : مهارت درجه بندی مداخله تا اجرا را افزایش ‌دهد.

بهترین دکتر ام اس(MS) در تهران

 تشخیص بیماری اسکلروز متعدد یا ام اس دشوار است زیرا علائم و نشانه های آن با بسیاری از بیماری های دیگر مشترک است. بدین جهت،یکسری معیار تشخیصی جهت سهولت و استاندارد شدن روند تشخیص علائم ام اس(MS )مشخص شده است تا بتوان این بیماری را به خصوص در مراحل اولیه توسط بهترین دکتر ام اس تشخیص داد. معیار پاسر و شوماچر مدت مدیدی مورد استفاده قرار گرفت و سرانجام امروزه تشخیص بیماری ام اس بر اساس معیار مک دونالد (ازطریق یافته های بالینی،آزمایشگاهی و پرتونگاری) تشخیص داده می‌شود. مرکز تشخیص و درمان ام اس دکتر صابر به بررسی دقیق و تشخیص زودهنگام ام اس و درمان مشکلات بیماران ام اس می پردازد. متخصصین کاردرمانی ام اس و گفتار درمان ما به رائه خدمات توانبخشی در منزل برای بیماران ام اس زیر نظر دکتر صابر مشغول می باشند.

 جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

بهترین دکتر تشخیص ام اس

انتخاب بهترین دکتر ام‌اس در تهران یکی از مهم‌ترین تصمیم‌های بیماران برای مدیریت مؤثر این بیماری خودایمنی است. یک متخصص خوب باید ترکیبی از صلاحیت علمی (فلوشیپ نورولوژی و فوق‌تخصص MS)، تجربه بالینی و رویکرد چندرشتهای داشته باشد

می توان تنها با استفاده از یافته های بالینی بیماری اسکلروز متعدد یا ام اس را تشخیص داد،اما به شرطی که بیمار دچار حمله‌های عصب شناختی متمایز با ویژگی های بیماری ام اس. از آن جایی که برخی از بیماران بعد از یک حمله به دکتر خوب برای ام اس مراجعه می کنند،تست های دیگر به صورت معمول اجرا شده و تشخیص بیماری با سهولت بیشتری صورت می گیرد. شایع ترین ابزارهای تشخیصی ام اس عبارتند از: تصویربرداری عصبی،تجزیه و تحلیل مایع مغزی-نخاعی و پتانسیل برانگیخته.

تصویربرداری با تشدید مغناطیسی ( MRI ) از مغز و نخاع می تواند پلاک های ناشی از ام اس را به خوبی نشان دهد.

بررسی مایع مغزی نخاعی در ۷۵ تا ۸۵ درصد بیماران مبتلا به ام اس می تواند،التهاب موجود در سیستم عصبی را آشکار سازد.سیستم عصبی بیماران ام اس معمولاً به تحریک عصب بینایی و اعصاب حسی کم تر و کندتر از حالت طبیعی پاسخ می‌دهد،زیرا میلین مسیر های مربوطه تخریب شده است. این پاسخ های مغزی از طریق پتانسیل برانگیخته حسی و بینایی بررسی می‌شوند. از آنجایی که هیچ آزمون شناخته شده ای نمی تواند بیماری اسکلروز متعدد یا ام اس را به طور کاملاً دقیق شناسایی کند،تنها راه مطمئن شدن از تشخیص،بیوپسی یا نمونه برداری پس از مرگ است.

تشخیص زودهنگام ام اس

پاتوفیزیولوژی-شکسته شدن سد خونی مغزی

سد خونی مغزی،یک سیستم مویرگی که از ورود سلول های ( T ) به سیستم عصبی جلوگیری میکند. سد مغزی خونی در حالت طبیعی اجازه عبور این نوع سلول ها را نمی دهد،مگر اینکه ویروس یا عفونت در کار آن تداخل ایجاد کند و انسجام آن را از بین ببرد. وقتی که سد خونی مغزی انسجام خود را دوباره به دست بیاورد (معمولاً پس از برطرف شدن عفونت یا از بین رفتن ویروس) سلول‌های ( T ) درون مغز به دام می‌افتند و باعث تخریب میلین می‌شوند.

تشخیص بیماری ام اس یک بیماری خود ایمنی

امروزه اعتقاد بر این است که ام اس اختلال در سیستم ایمنی بدن است که با تحریک یک عامل نظیر ویروس بروز می کند. اما درباره این اعتقاد اتفاق نظر وجود ندارد و برخی با ذکر دلایلی آن را زیر سوال برده اند. در هر حال، دانشمندان معتقدند که سیستم ایمنی بدن خود بیمار مسئول آسیب ایجاد شده در این بیماری است،به این صورت که سیستم ایمنی به سیستم عصبی حمله کرده و باعث ایجاد پلاک های پراکنده در این سیستم می شود.

منظور از اسکلروز زخم ها،آسیب ها یا به عبارت دیگر پلاکهایی است که به تعداد مختلف در سیستم عصبی شکل می‌گیرند. بافت هدف در بیماری ام اس غالباً ماده سفید در اطراف دهلیز ها،مخچه،ساقه مغز،هسته های قاعده ای،طناب نخاعی و عصب بینایی می باشد. سلول های موجود در ماده سفید وظیفه دارند پیام‌های عصبی را بین ماده خاکستری-محلی که در آن پردازش صورت می‌گیرد- و قسمت های دیگر بدن منتقل کنند. پس می توان نتیجه گرفت که انتقال پیام های عصبی در بیماران ام اس به طور طبیعی صورت نمی گیرد.البته لازم به ذکر است که سیستم عصبی محیطی به ندرت در این بیماری درگیر می شود.

در بررسی دقیق تر پاتوفیزیولوژی ام اس به الیگودندروسیت ها می رسیم. الیگودندروسیت ها سلول هایی هستند که آکسون ها را در دستگاه عصبی مرکزی عایق بندی می کنند، یعنی وظیفه ساختن و حفظ میلین را بر عهده دارند. می‌دانیم که میلین به نورون در انتقال سریع پیامهای الکتریکی کمک می‌کند و بیماری ام اس نیز الیگودندروسیت ها را تخریب می کند، بنابراین دور از انتظار نیست که این بیماری در انتقالات عصبی تداخل ایجاد کند.

در تشخیص ام اس باید توجه کرد که ام اس یا اسکلروز متعدد باعث از بین رفتن یا نازک شدن میلین میشود و با پیشرفت بیماری باعث آسیب خود آکسون میشود. البته میلین در مراحل اولیه بیماری ترمیم می شود،اما الیگودندروسیت ها نمی توانند غلاف میلین سلول را به طور کامل از نو بسازند. از سوی دیگر،حملات مکرر ام اس امکان ساخته شدن میلین را تضعیف کرده و باعث ایجاد پلاک در اطراف آکسون صدمه دیده می شوند.

التهاب و تشخیص بیماری ام اس

علاوه بر تخریب میلین،بیماری ام اس یا اسکلروز متعدد یک ویژگی شاخص دیگر نیز دارد. از دیگر معیار های تشخیص بیماری ام اس ،وجود سلول‌های که نوعی لنفوسیت به شمار می روند می باشد که باعث ایجاد التهاب می شوند. این سلول ها از سد خونی مغزی عبور کرده و به بافت مغز راه می سلول‌های ( T ) میلین او را بیگانه فرض کرده و همانند یک ویروس بیگانه به آن حمله می کنند. بدین شکل فرایند التهاب آغاز شده و باعث تحریک سلول‌های ایمنی دیگر و سیتوکین ها و آنتی بادی ها می شود. سپس ماکروفاژ ها و پروتئین های مخرب دیگر نیز فعال شده و باعث التهاب و تخریب بیشتر می‌شوند.

1- آیا دارودرمانی برای همه انواع ام‌اس یکسان است؟

خیر. نوع دارو بستگی به نوع ام‌اس دارد (مانند RRMS، SPMS یا PPMS). مثلاً داروی Ocrevus برای ام‌اس پیشرونده اولیه (PPMS) تایید شده، در حالی که بسیاری از داروهای دیگر برای فرم عودکننده-فروکش‌کننده مناسب هستند

2-آیا بیماری ام‌اس درمان قطعی دارد؟

در حال حاضر هیچ درمان قطعی برای ام‌اس وجود ندارد، اما با داروهای تعدیل‌کننده سیستم ایمنی و درمان‌های توانبخشی مانند کاردرمانی و فیزیوتراپی می‌توان سیر بیماری را کند کرد و کیفیت زندگی بیمار را بهبود داد..

گفتاردرمانی سکته مغزی

گفتاردرمانی برای بیماران سکته مغزی شامل بررسی مشکلات گفتاری و اختلالات غذا خوردن در بیمار می باشد. گفتاردرمانی سکته مغزی از تکنیک های مختلف جهت بهبود علائم سکته نظیر مهارت های صحبت کردن، بلع و غذا خوردن و حجم تنفسی بیمار استفاده می کند تا بتواند به حداکثر توانایی بیمار بعد از آسیب مغزی دست پیدا کنند. مرکز گفتاردرمانی در سکته مغزی و کاردرمانی سکته مغزی دکتر صابر به صورت کاملا تخصصی به درمان بیماران سکته مغزی می پردازد. مرکز درمان سکته مغزی دکتر صابر علاوه بر ارائه خدمات کاردرمانی و گفتار درمانی سکته مغزی در کلینیک به ارائه خدمات گفتاردرمانی سکته مغزی در منزل نیز می پردازد.

گفتار درمانی برای بیماران سکته مغزی در آفازی

زبان پریشی( آفازی)، اختلال در یک یا چند جانبه از مهارت‌های زبانی ( درک، بیان، تکرار، نامیدن، خواندن، نوشتن) است که در اثر آسیب به مناطق مغزی مربوط به این مهارت ها ایجاد می شود. آسیب می تواند در اثر سکته مغزی، ضربه، خونریزی، عفونت، تومورهای مغزی و هر نوع آسیب به مراکز‌ زبانی در مغز بوجود آید. گفتاردرمانی در سکته مغری با تشخیص دقیق نوع آفازی در بیمار بهترین روش درمان را ارائه می نماید.

براساس محل ضایعه مغزی، آفازی را می توان به چند دسته تقسیم کرد:

1. آفازی های قدامی: در این دسته از زبان پریشی، فرد دارای گفتاری ناروان بوده ولی درک بیمار خوب است. مانند آفازی بروکا، ترانس کورتیکال حرکتی.
2. آفازی های خلفی: در این دسته از زبان پریشی، بیمار دارای گفتاری روان بوده ولی درک او آسیب دیده است. گفتار روان پوچ و فاقد معنی میباشد. مانند آفازی ورنیکه، ترانس کورتیکال حسی، انتقالی. آفازی انتقالی ویژگی های آفازی بروکا و ورنیکه را نشان می دهد. الیاف قوسی، پل ارتباطی مناطق بروکا و ورنیکه می باشد و آسیب به آن منجر به بروز آفازی انتقالی می شود.
3. آفازی های بدون جایگاه: مانند آفازی گلوبال و آنومی.

گزارش موردی از آفازی بروکا در بیمار سکته مغزی:

«م» آقای ۴۲ ساله،که حدود دو سال پیش دچار سکته مغزی شده است و به دنبال آن دو هفته در کما بوده که بر اساس نتایج ( CT ) اسکن محل ضایعه، لوب پیشانی مغز ( فرونتال) است که دربردارنده منطقه بروکا یعنی منطقه مسئول برنامه ریزی حرکتی برای بیان می باشد. پس از بیرون آمدن از کما ناتوانی در صحبت کردن، فلجی کامل اندامهای راست و مشکلات بینایی ( به صورت تاری دید) برای وی ایجاد شده بود. با گذشت زمان از شدت علائم نظیر فلجی اندام های سمت راست و مشکلات بینایی کاسته شده ولی در حال حاضر ضعف و سستی در نیمه راست مشاهده می شود. بیمار سکته مغزی بعد از ترخیص از بیمارستان جلسات فیزیوتراپی و گفتار درمانی سکته مغزی را شروع کرده است.

در حال حاضر توانمندی‌های بیانی بیمار به شدت آسیب دیده و در بیان نیازهایش ناتوان است و از قابلیت های بیانی مختلفی که قبل از آسیب داشته، برخوردار نیست. توانمندیهای درکی بیمار نسبت به توانمندیهای بیانی آسیب کمتری دیده و تقریباً می‌توان گفت درک وی بهنجار است، البته در درک موارد پیچیده مثل جملات طولانی و مجهول مشکل دارد. توانایی های خواندن و نوشتن بیمار سکته مغزی نیز آسیب دیده است که با درمان های انجام شده توانایی نوشتن بهبود یافته و در حال حاضر میتوانند برای بیان خواسته هایش از نوشتن نیز کمک بگیرد.

بیمار در توانایی نامیدن و واژه یابی (یعنی پیدا کردن کلمات مناسب و مورد نظر برای صحبت کردن و انتقال پیام خود) دچار مشکل شده که منجر به تشدید ناتوانیهای بیانی بیمار شده است. با توجه به محل ضایعه و ویژگیهای گفتار و زبان فرد بعد از ضایعه مغزی، می توان گفت نوعی اختلال، زبان پریشی« بروکا» است.

ویژگی های نمونه صوتی بیمار سکته مغزی

• گفتار ناروان، بیان پراکنده، دارای سرعت کند و عبارات کوتاه
• آهنگ نامناسب
• مشکل در نامیدن و واژه یابی
• ناتوانی در تطابق مناسب فعل و فاعل
• استفاده نکردن از واژگان دستوری متنوع (فعل،صفت،حروف اضافه و…)

گفتار بیمار سکته مغزی ناروان است به این معنا که بیان بی پراکنده می باشد، دارای سرعت کند و شامل عبارات کوتاه است. بیمار با تلاش و به سختی جملات هدف را بیان می کند، همچنین مراجع از کلمات تلگرافی و کلیشه ای برای توصیف استفاده می کند.

آهنگ گفتار وی نا مناسب و پر از مکس های بی مورد و نابجا است که نتیجه تلاش و تقلای بیمار سکته مغزی برای پیدا کردن کلمات مناسب و هدف است. مشکل در نامیدن و واژه یابی نیز در گفتار شنیده می‌شود که گاهی این حس را به شنونده القا می کند که گوینده به گفته های خود مطمئن نیست.

جملات بیانی می از انسجام کافی برخوردار نیست و جملاتش به هم ریخته اند. بیمار در پیدا کردن فعل مناسب برای فاعل جملاتش دچار مشکل میشود چه قسمتی از این مشکل ناشی از ناآگاهی نسبت به نقش اجزای جمله مثل فعل، فاعل و مفعول است.

واژگان دستوری شامل حروف ربط و اضافه را خیلی کم به کار می برد و یا اصلاً استفاده نمی کند. به عنوان مثال به کار نبردن حرف اضافه « را» در جمله. همچنین تعداد اسم ها خیلی بیشتر از تعداد افعال و صفات است و گفتارش پر از عبارات اسمی است.

گزارش آفازی زیر قشری و گفتاردرمانی بیمار سکته مغزی

آقای «ح» 60 ساله که به علت فشار کاری و استرس زیاد در اثر سکته ی مغزی دچار زبان پریشی شده است. بر اساس نتایج ( CT ) اسکن، محل خونریزی در مناطق زیر قشری و به عبارت دیگر در عمق نیمکره چپ مغز در هسته دم دار از هسته های قاعده ای بیمار میباشد. بیمار پس از خونریزی مغزی به مدت یک هفته در کما بوده و پس از به هوش آمدن دچار خاموشی یا موتیسم شده و گفتاری نداشت و اندام های سمت راست بدن و صورت وی ضعف و بی حسی شدیدی داشت؛با گذشت سه هفته کلام بیمار سکته مغزی برگشته اما به صورت تک کلمه و پراکنده بوده است. با مراجعه به جلسات گفتار درمانی سکته مغزی و انجام ارزیابی‌های لازم مشخص شد که توانمندی های درکی بیمار نسبتاً خوب است و قادر به انجام دستورات ساده و پیچیده و درک جملات طولانی و پیچیده می باشد. توانمندیهای بیانی نسبت به درک که آسیب بیشتری دیده است که باعث شده گفتار وی پراکنده و با تلاش زیادی همراه شود. در جلسات اول برقراری ارتباط، صحبت کردن بیمار به صورت تک کلماتی بود که اشکالات تولیدی زیادی داشتند (مثلاً تیز به جای میز) ، یا بی معنی بودند ( ملین به جای در ) و یا کلمه‌ای از مقوله معنایی کلمه هدف بودند (مثلاً دختر به جای پسر)، اصطلاحاً به این گونه خطاهای بیماران زبان پریش «پارافازی» گفته می شود. این خطاها باعث کاهش شدید وضوح گفتار بیمار شده بود. با توجه به محل ضایعه و ویژگی های گفتار و زبان فرد بعد از ضایعه، می توان گفت نوع اختلال زبان پریشی « زیر قشری» است.

نمونه گفتاری بیمار که واج نگاری شده، بعد از یکسال گفتار درمانی از بیمار گرفته شده است. در این نمونه از بیمار خواسته شده که ۵ تصویر متوالی را ببیند توصیف کند. (مکث ها با خط تیره نشان داده شده‌اند).

داستان تصاویر: پسر بچه از زیر در سایه میبینه و میترسه/پیش پدر خود میره و بهش میگه که یک شبح دیده/پدر چراغ قوه رو برمیداره تا بتونه توی اتاق تاریک رو ببینه/بعد پدر به سمت اتاق میره و در رو باز میکنه و با نور چراغ توی اتاق رو نگاه میکنه و می بینه که یک پارچه از چوب رختی آویزونه.

ویژگی های نمونه صوتی

• گفتار متشکل از عبارات کوتاه و ناروان و مکث های فراوان.
• تلاش و تقلب برای پیدا کردن کلمات مناسب و رساندن مفهوم.
• مشکل در نامیدن و واژه یابی.
• ناروانی گفتار به صورت تکرار بخشی از کلمه.
• پارافازی معنایی.
• حاشیه گویی
• استفاده نکردن از واژگان دستوری متنوع (فعل،صفت،حروف اضافه و…)

تلاش بیمار برای پیدا کردن کلمات مناسب و رساندن مفهوم، ناشی از ناتوانی در نامیدن اشیا و واژه یابی، به صورت استفاده زیاد از کلماتی مثل: « این، و» در گفتار وی دیده می‌شود که به روانی گفتار آسیب می‌زند و شک و تردید گوینده را به شنونده القا می کند. در واقع فرد مبتلا به این زبان پریشی این کلمات را به کار می برد و یا کلمات را تکرار می کند تا فرصت بیشتری برای پیدا کردن کلمه بعدی داشته باشد.

بیمار سکته مغزی بعد از بیان کلمه موردنظر هم هنوز از آن کلمه مطمئن نیست و دنبال کلمه مناسب تر در میان واژگان موجود در ذهن خود می گردد این باعث بروز ناروانی به صورت تکرار بخش‌هایی از کلمه می شود. این نوع اضافه کردن هجا ها و کلمات اصطلاحاً پارافازی نامیده می شود.

نمونه‌ای از پارافازی را می‌توان در این نمونه گفتار دید: به عنوان مثال «تق تق میزنه» به جای «در میزنه» در این نمونه به جای کلمه « در » از کلمه ی «تق تق» که از نظر معنایی یاد آور « در» می‌باشد،استفاده کرده است و یا کلمه « دور» به جای « نزدیک».

بیمار سکته مغزی برای جبران عبارات کوتاه و ناروان خود و تکمیل مفهوم موردنظرش حاشیه گوی می‌کند و کلمات و جملاتی به کار می‌برد که در تصویر دیده نمی شوند و ربطی به آن ندارند. حجم زیادی از گفتار بیمار سکته مغزی را اسامی و افعال تشکیل می‌دهند و حروف ربط و اضافه کمتری را به کار می‌برد که این ناتوانی در استفاده مناسب و به جا از این مشخصه های دستوری باعث می شود عبارات بیمار کوتاه تر شوند.

گزارش گفتاردرمانی در آسیب نیمکره راست:

« م» آقای ۴۵ ساله،که در اثر تصادف و ضربه به سر، قسمتی از استخوان جمجمه در منطقه لوب آهیانه ( پریتال) در نیمکره راست صدمه دیده و برداشته شده است. طبق نتایج حاصل از ( CT ) اسکن در منطقه مورد نظر، لخته های خون دیده میشود. به علت آسیب مغزی، کلام بیمار آهنگ طبیعی خود را از دست داده و در طول گفتار تکیه های صحیح برای کلمات ادا نمی‌شود. از ویژگی‌های دیگر بیمار سکته مغزی می‌توان به اشکال در پردازش جملات انتزاعی، تفسیر تحت الفظی اصطلاحات و ضرب المثل ها و ناتوانی در استدلال منطقی اشاره کرد. علاوه بر موارد ذکر شده، بیمار سکته مغزی در چشم چپ دچار دوبینی شده و برای بهتر دیدن، باید چشم چپ خود را بپوشاند. جهت یابی او نیز کاملاً مختل شده و در شناخت چهار جهت اصلی ناتوان است.

به علت آسیب ستون فقرات، بیمار سکته مغزی قادر به راه رفتن نیست و از ویلچر استفاده می کند. نیمکره راست مسئول ادراک بینایی فضایی، موسیقی، ریاضیات، استدلال منطق، جهت یابی، پردازش سطوح انتزاعی زبان، ویژگی های زیر زنجیری گفتار (آهنگ،تکیه،مکث) است. آسیب به این نیمکره، منجر به مشکلاتی در زمینه های ذکر شده می شود.

ویژگیهای نمونه صوتی

• اختلال در نوای گفتار به صورت یکنواختی صوتی
• به کارگیری تکیه های نامناسب برای کلمات.
• نبود مکث های صحیح گفتاری در بین کلمات و جملات تولیدی.
• اختلال در هماهنگی گفتار و تنفس.

آپراکسی گفتار به اختلالی اطلاق می گردد که دارای منشا عصبی بوده و در آن مناطق مغزی مربوط به کنترل و برنامه ریزی حرکتی گفتار آسیب دیده اند. فرد مبتلا به این اختلال به دلیل عدم توانایی در به خاطر آوردن الگوهای حرکتی گفتار، قادر نیست که کلمات را با دقت و به طور صحیح تلفظ نماید و به طور مکرر دچار وقفه هایی می شود و یا قسمت های مختلف کلمات را تکرار می نماید. این وقفه، جریان طبیعی گفتار را دچار انقطاع می نماید.

گزارش موردی از آپراکسی در بیمار سکته مغزی

«ب» آقای ۶۲ ساله، که در ۶۰ سالگی در اثر انسداد عروق در نیمکره چپ سکته کرده است. شدت سکته مغزی و آسیب وارد شده به عروق بسیار بالا بوده که منجر به آفازی گلوبال (بیانی و درکی) همراه با آپراکسی کامل (آپراکسی اندام و آپراکسی کلامی) و فلجی کامل نیمه راست بدن شد. علاوه بر آسیب به بیان، آسیب درکی وسیعی نیز در بیمار وجود داشت. طی یک سال و با ۵۰ جلسه گفتار درمانی برای سکته مغزی به صورت نسبتاً کامل برگشت، از جمله درک دستورات ساده و سوالات بلی و خیر و پاسخ دادن به آنها با حرکت سر ایجاد شده و یا بهبود یافت. درک نوشتاری بیمار نسبتاً به سطح هنجار رسید.

شغل بیمار حسابداری بوده که بعد از آسیب مغزی کاملاً توانمندی‌های ریاضیات در او از بین رفته و بعد از یک سال و انجام تمرینات ریاضی، توانمندی اجرای چهار عمل اصلی در اعداد تک و دو رقمی بازگشته است. مشکل اصلی بیمار  سکته مغزی که مانع از برقراری ارتباط در سطح کلمه با اطرافیان می شود، آپراکسی شدید است. به همین دلیل که عامل برنامه‌ریزی ناصحیح در مغز برای تولید گفتار می‌شود، بیمار نمی تواند کلمه مورد نظر را با صدای صحیح تولید کند و همین امر موجب سرخوردگی شده و او را به فردی آرام و ساکت با روابط اجتماعی اندک تبدیل کرده است.

پس از دو سال درمان گفتار درمانی سکته مغزی، فیزیوتراپی و کاردرمانی بیمار به توانمندی هایی در زمینه گفتار رسیده است. هنوز در نیمه راست بدن درجاتی از فلجی باقی مانده و مراجع برای راه رفتن از عصا استفاده می کند. نوشتن نیز با دست چپ (غیر برتر) انجام می شود (بیمار قبل از حادثه راست دست بوده است). بیمار به توانمندی تولید کلمات رسیده است، البته هنوز اثرات آپراکسی گفتار در تولید کلمه دیده می شود. او برای شروع صحبت کردن به صورت خود انگیخته ناتوان است. اثرات آپراکسی اندام با انجام تمرینات تجویز شده،کاهش یافته است.

حافظه ی خوب بیمار و رفع مشکلات درکی و حمایت بالا اعضای خانواده از عوامل اصلی در پیشرفت و بهبودی او بوده اند.

کلمات هدف: خوب،آب،بیا،کوبیده،بریم،سیب،بربری،بالا،بابا،بابایی،پایین،بالا،باشه،برو.

ویژگیهای نمونه صوتی

• ناتوانی در تولید دقیق و صحیح کلمات.
• تکرار قسمت هایی از کلمه
• کورمال کورمال کردن به صورت تکرار کلمه برای دست‌یابی کلمه ی مورد نظر.
• انقطاع جریان طبیعی گفتار.

به علت وجود آپراکسی، بیمار سکته مغزی نمی تواند کلمه مورد نظر را دقیق و صحیح تولید کند. به همین دلیل خطاهای تولیدی به صورت حذف و جانشینی دیده می‌شوند. علاوه بر این خطا ها، تکرار قسمتی از کلمه در نمونه صوتی وجود دارد که علت آن ناتوانی بیمار  سکته مغزی در تکمیل کلمه موردنظر حین تولید آن است. « با- با – بالا» در تولید کلمه ی « برو» کورمال کورمال کردن به خوبی شنیده می شود. این پدیده در بیماران سکته مغزی آپراکسی برای یافتن صدا و کلمه مورد نظر به وجود می آید و فرد کاملاً از خطای خود باخبر است و برای رفع آن تلاش و تقلا می کند. بیمار قصد دارد کلمه ی « برو» او را بگوید اما به جای آن،کلمه ی « بالا» را تکرار می کند.

توانبخشی در منزل سکته مغزی

مرکز توانبخشی سکته مغزی دکتر صابر به ارائه خدمات گفتاردرمانی و کاردرمانی در منزل با استفاده از تیم توانبخشی مجرب و حرفه ای خود می پردازد. امکانات مرکز تخصصی گفتاردرمانی سکته مغزی در تهران شامل مکانوتراپی در سکته مغزی، آب درمانی اختصاصی مرکز، کاردرمانی تعادلی در سکته مغزی، گفتاردرمانی در بلع سکته مغزی و گفتاردرمانی در تلفظ ، ماساژ درمانی بیماران سکته مغزی می باشد. بیماران سکته مغزی با مشکلات بلع مایعات و جامدات، اختلال در تولید و تلفظ صحیح کلمات، ناتوانی در ادامه گفتار صحیح، مشکلات شناختی و درک کلامی به مرکز گفتاردرمانی دکتر صابر مراجعه و خدمات گفتاردرمانی خود را دریافت می نمایند.

مشکلات حافظه در بیماران سکته مغزی باعث عدم توانایی بیمار در انجام فعالیت های شغلی و برگشت به کار می شود که در توانبخشی بیماران سکته مغزی باید مدنظر قرار گیرد. مشکلات نوای گفتار، اختلال در هماهنگی تلفظ و تنفس به همراه مشکلات حافظه ای موجب مشکلات روانی مانند افسردگی در فرد بیمار می گردد.

سوالات متداول:

1.چه درمان هایی برای بیماران سکته مغزی لازم است؟

در حیطه درمان های توانبخشی برای بیماران سکته مغزی، می توان به کاردرمانی، گفتاردرمانی و فیزیوتراپی اشاره نمود. درمان توانبخشی برای بیماران سکته مغزی باید بلافاصله پس از کنترل علائم و ترخیص از بیمارستان آغاز شود.

2.هزینه های گفتاردرمانی در منزل چگونه است؟

هزینه های گفتاردرمانی در منزل بسته به تایم جلسات درمانی و نیاز بیمار به استفاده از وسایل و تجهیزات درمانی متفاوت می باشد و با توجه به شرایط بیمار تعیین می شود.

3. گفتاردرمانی چه کمکی به بیمار سکته مغزی می کند؟

گفتاردرمانی در جهت بهبود توانایی های گفتاری بیمار روانی گفتار و درک کلامی او کمک کننده است، همچنین در زمینه بهبود بلع و تقویت عضلات صورت برای بهبود تغذیه بیماران موثر می باشد.

حرکات ورزشی مناسب برای ام اس| تمرینات ورزشی بیماران ام اس| کاردرمانی در ام اس|دکتر صابر

تمرینات ورزشی برای بیماران ام اس، شامل حرکات ورزشی مناسب برای ام اس که در محدوده ی تحمل عضلانی بیمار انجام می شود و تمرینات تعادلی برای افزایش تعادل بیمار ام اس می باشد. کلینیک توانبخشی بیماران ام اس زیر نظر دکتر صابر مدرس دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی به ارائه تمرینات ورزشی تخصصی و درجه بندی شده جهت بهبود مهارت های تعادلی و استقلال بیماران مبتلا به ام اس می پردازد. مجموعه خدمات مرکز شامل کاردرمانی بیماران ام اس، گفتار درمانی تخصصی و خدمات توانبخشی در منزل می باشد که در اقصی نقاط تهران ارائه می گردد.

 جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

مداخلات کاردرمانی در بیماران ام اس برای بهبود تحرک

تمرکز توانبخشی نورولوژیک همیشه بر برنامه های درمانی ساختار یافته برای بازیابی تحرک عملکردی، بهبود اجرای فعالیت ها، تسهیل مشارکت اجتماعی و حفظ کیفیت زندگی است. برای تکمیل هر یک از این اهداف، یک برنامه جامع توانبخشی متمرکز بر عملکردهای تحرکی نیاز است که باید در تمرینات فعالیت محور تکراری با تاکید بر یادگیری و کنترل حرکتی، تمرینات درمانی، ورزش های ایروبیک و مداخلات ویژه برای ضایعات متمرکز باشد. در یکی از مطالعاتی که تاثیر طولانی مدت ورزش را در شش ماه بررسی کرده بود،تاثیر مثبت آن بر ام اس و سرعت راه رفتن افراد ثابت شد.

اصول اساسی تمرینات ورزشی بیماران ام اس مبتنی بر فعالیت

اصول اساسی تمرینات ام اس یادگیری حرکتی است که بهترین راه برای یادگیری یک فعالیت تمرین مکرر آن است. آموزش مبتنی بر فعالیت، تکرار یک تمرین یا فعالیت است که نتیجه دلخواه در روند توانبخشی را میسر می‌سازد مثلاً راه رفتن، بالا رفتن از پله ها، سوار ماشین شدن، تکه تکه کردن غذا یا شمردن پول. پژوهش ها در مورد آموزش مبتنی بر فعالیت انجام شده و اگرچه مطالعات بالینی بیشتر در حیطه توانبخشی سکته بوده است، اما این اصول اولیه در بافتار توانبخشی تحرک مرتبط با ام اس قابل استفاده می باشد. به ویژه در عملکردهای اندام فوقانی و راه رفتن. بر اساس یافته های بایونا و همکارانش، اصول اولیه تمرینات تکراری مبتنی بر فعالیت به قرار زیر می باشد:

1. استفاده از فعالیت‌هایی که برای مراجع معنا دار هستند: معناداری فعالیت ها،نتیجه درمان را بهبود می بخشد. این اصل در متون کاردرمانی ام اس ثابت شده است و بر اهمیت تمرینات مراجع محور و آکوپیشن محور تاکید می‌کند. بر اساس این اصل، استفاده از محرک‌های واقعی در مقابل محرک های شبیه سازی شده در دستیابی به هدف درمانی موثر تر هستند.
2. تمرین مکرر و ثابت: تمرین مکرر و ثابت نقش مهمی در حفظ تغییرات در طی درمان دارد. بنابراین استفاده از وسایل جهت کسب تحرک مراجع، در صورتی که با تکرار کم همراه باشد نسبت به تمرین مکرر و ثابت در طول زمان اثر کمتری دارد.
3. درجه بندی فعالیت برای به چالش کشیدن اجرا و مهیا کردن یادگیری مهارتی،معنادار و جدید: فعالیتهای مکرر حرکتی به تنهایی برای ایجاد تغییر کافی نیستند. تغییرات مشخص،بدون یادگیری مهارت های جدید،تنها با تکرار میسر نمی شوند. با اصلاحات جنبه‌های مختلف فعالیت و درجه‌بندی آن یا اصلاحات محیطی می توان فعالیت را دشوارتر کرد (تندتر راه رفتن یا راه رفتن بر سطح مختلف).استفاده از این اصول می‌تواند در طی مداخلات توانبخشی برای محدودیت های تحرکی در ام اس صورت پذیرد.

کاهش محدودیت‌های حرکات ورزشی برای ام اس، تغییر پوزیشن،جابجایی حرکتی اندام فوقانی

برنامه ریزی درمانی و تعیین هدف برای هر یک از این جنبه های حرکتی به کاهش نیاز کمک، افزایش موثر بودن (کاهش نیاز به انرژی)، کاهش زمان مورد نیاز برای تکمیل فعالیت یا افزایش امنیت طی یک فعالیت منجر می شود. هر یک از این اهداف می‌تواند با برنامه‌های درمانی طراحی شده که شامل موارد زیر است دنبال شود:

1. انجام اصول آموزش مکرر مبتنی بر فعالیت.
2. مدیریت نقایص مشخصی که در محدودیت ها موثر هستند، برای مثال تعادل، ضعف و خستگی.
3. تجویز و استفاده از تجهیزات تطابقی برای جبران مشکلات، کاهش نیاز به کمک یا افزایش امنیت کلی (استفاده از صندلی حمام، صفحه جابجایی و…)
4. اصلاحات داخل منزل که نیاز به کمک را کم می‌کنند یا امنیت را بیشتر می‌کنند.

هم کاردرمانگر و هم فیزیوتراپیست در طراحی برنامه های درمانی برای تغییرات پوزیشن و جابجایی درگیر هستند، کاردرمانگر بیشتر مسئول برنامه های مرتبط با عملکرد اندام فوقانی است. از طریق همکاری با مراجع، برنامه درمانی با توجه به اولویت‌های فرد تدوین می‌شود. این مداخلات که در قالب تمریناتی ورزشی مکرر و ثابت هستند، در روتین های معنادار فرد مسلح حاضر شدن برای رفتن سر کار قرار می‌گیرند. برای بیماران ام اس که صبرشان کم است، همکاری با پرسنل پرستاری و آموزش آنها برای تسهیل تمرینات ثابت، مهم است. برای مراجعین در بخش‌های سرپایی یا توانبخشی در منزل، آموزش اعضای خانواده و مراقبین برای دسترسی به اهداف درمانی لازم است.

کاهش محدودیت‌های راه رفتن با ورزش برای بیماران ام اس

برنامه های درمانی و تعیین هدف برای راه رفتن معمولاً به کاهش کمک توسط درمانگر یا مراقبت به افزایش فاصله راه رفتن، کاهش زمان راه رفتن در یک مسیر مشخص و افزایش امنیت کلی تمرکز دارد. یک راهنما برای کاهش سطح کمک ارائه شده، تدوین یک سطح از اهداف کوتاه‌مدت ( STG ) و دو سطح از اهداف بلندمدت ( LTG ) است. برای مثال اگر فردی با واکر ۱۵ فوت و با کمک متوسط در ارزیابی اولیه راه برود، سپس:

1. ( STG ) : 30 فوت راه رفتن با واکر و کمک حداقل
2. ( LTG ): 60 فوت راه رفتن با واکر و حمایت تماسی

یک راهنما برای افزایش مسافت، دوبرابر کردن تعداد گام های برداشته شده در ارزیابی اولیه برای ( STG )  و دو برابر کردن مسافت برای ( LTG ) است. برای دسترسی به تحرک ایمن در منزل، هدف به طور معمول بیش از ۱۰۰ فوت ( 30 متر) و برای تحرک در جامعه بالای ۲۰۰ متر یا بیشتر (با توجه به ( EDSS ) است. افزایش سرعت راه رفتن با هدف برگرداندن فرد به تحرک در جامعه است و باید به سرعت حرکت در خیابان برسد که بیشتر به آن اشاره شد.

تمرینات حرکتی مناسب برای ام اس

1. آموزش مقاومت پیشرونده: آموزش مقاومت پیشرونده، انقباض ایزوتونیک عضله در تمام دامنه حرکتی با مقاومت است که به صورت پیش رونده در طول زمان ارائه می‌شود. فرد ممکن است با وزنه یک کیلوگرمی شروع کند و بعد از ۸۷ با ۵ کیلو گرم مقاومت، تمرین را انجام دهد. یک برنامه مقاومتی پیشرونده در افرادی که نقایص متوسط ام اس دارند، راه رفتنشان را بهتر می‌کند. مطالعات اندکی تاثیر همزمان برنامه مقاومتی و تحمل را با هم بر ام اس سنجیده اند.
2. تمرین با تردمیل: افراد مبتلا به ام اس از تمرینات تردمیل هم در زمینه بهبود سرعت و هم تحمل راه رفتن سود می‌برند. تمرینات تردمیل آسان، ایمن و در دسترس هستند، به علاوه حالات غیر طبیعی و نقایص راه رفتن را بهبود می‌بخشند. تمرینات تردمیل با حمایت تحمل وزن بدن. ( BWSTT ) هم در ام اس استفاده شده است. در این روش روی تردمیل،وزن بخشی از بدن را از روی فرد برمی دارند.این مداخله برای بیمارانی که ناتوانی های شدید دارند مفید است و در واقع نوعی تمرین تکراری فعالیت محور است و در بهبود مهارتهای حرکتی موثر هستند ولی باید در کنار سایر مداخلات درمانی مورد استفاده قرار گیرد.
3. وسایل حرکتی،آموزش و تجویز: حتی بعد از تمرین های مرتبط با راه رفتن بعضی از افراد مبتلا به ام اس همچنان نیاز به وسایل کمکی برای حرکت ایمن و مستقل دارند. وسایل متنوعی برای این منظور وجود دارد، از ( Nordic walking poles ) گرفته تا محرک‌های برقی عملکردی ( FES ). معمولاً فرد مبتلا اولین کسی است که از وسایل، تجهیزات جدید یا آنچه برایش کمک کننده است آگاه می‌شود. وقتی وسیله شناسایی شد، مسئولیت درمانگر تشخیص مناسبت، ارزیابی و آموزش استفاده از آن را به عهده دارد. همچنین باید توجه کند که روشی ایمن و موثر را به فرد آموزش دهد. وسایلی که به طور رایج برای افراد تجویز می‌شوند در زیر آمده است.

وسایلی که برای حرکات ورزشی بیمار ام اس و راه رفتن تجویز میشود

عصا های معمولی، کوچک یا با پایه های پهن و عصاهای چهار پایه رایج ترین وسیله تجویزی برای کمک یک طرفه هستند و معمولاً برای جبران تعادل، ایجاد حمایت و فیدبک حسی برای کمک به پردازش تعادلی تجویز می‌شود. بسا ممکن است هنگامی که ضعف یا اسپاسم در یکی از اندامهای تحتانی وجود دارد نیز تجویز شود.

( Nordic walking poles ) می تواند یک طرفه یا دو طرفه مورد استفاده قرار گیرد. این ابزار برای افرادی که نقایص خفیف تعادل، به ویژه کسانی که حرکات چشم و سرشان جدا نشده، استفاده می‌شود. البته اگر ضعف یا اسپاستیسیتی نداشته باشند. این عصا برای افرادی که آتاکسیک هستند یا افرادی که مشکلات تعادل ایشان در حدی است که در معرض افتادن هستند، پیشنهاد نمی‌شود.

کراچ های زیر بغلی ندرتا برای مبتلایان به ام اس تجویز می‌شوند، هرچند کراچ های ساعدی مثل نوع کانادایی می‌توانند برای افرادی که نقایص تعادلی دارند یا ضعف و اسپاستیسیتی در هر دو پایش آن وجود دارد کمک کننده باشند. مزیت کراچ های ساعدی این است که حمایتش را در حدود مچ و ساعد ارائه می کند و توان حمل وزن بر روی عصا را می افزاید، لذا ثبات بیشتری به فرد می‌دهد. مانند ( Nordic walking poles ) کراچ های ساعدی هم می توانند یکطرفه یا دوطرفه استفاده شوند.

واکر استاندارد،واکر دو یا سه چرخه و چهار چرخه با صندلی برای افرادی که نیاز به حمایت دو طرفه اندام فوقانی دارند تجویز میشود.

مشکلات حرکتی در ام اس

از شایع ترین مشکلات بیماران ام اس، اختلالات حرکتی در ام اس می باشد. با وجود جدیدترین درمان های بیماری ام اس هنوز بهترین روش در زمینه درمان مشکلات حرکتی در ام اس توانبخشی می باشد. کاردرمانی و گفتار درمانی در بیماران ام اس به صورت تخصصی در مرکز ام اس دکتر صابر ارائه می گردد. همچنین کلینیک توانبخشی بیماران ام اس دکتر صابر با در اختیار داشتن متخصصین با تجربه در حیطه ام اس به ارائه خدمات توانبخشی در منزل برای این بیماران می پردازد.

 جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

ماهیت و گستره مشکلات حرکتی در بیماران مبتلا به ام اس

مشکلات حرکتی در  ام اس شامل موارد زیر می باشد که به صورت جداگانه مورد بررسی قرار می گیرد.

1. تغییر پوزیشن بدن،مکان یا جابجایی در بیماران ام اس

تغییر پوزیشن بدن یا مکان شامل تغییر وضعیت مثلاً از درازکش به نشسته و نیز حرکت از یک مکان به مکان دیگر مثلاً رفتن از آشپزخانه به رختخواب می شود. جابجایی شامل حرکت از یک ساطح به سطح دیگر است، مثلاً وقتی فرد از یک نیمکت یا تخت، بدون تغییر در پوزیشن بدن به یک صندلی دیگر نقل مکان می کند. بیشترین مشکل افراد مبتلا به ام اس از نظر تحرک شامل مشکل در رفتن به توالت،رفتن به حمام، سوار و پیاده شدن از ماشین، جابجایی از یک صندلی به صندلی دیگر، رفتن به تخت و بلند شدن از آن، غلت زدن در تخت خواب می باشد. در یک مطالعه کانادایی که بر ۴۱۶ بزرگسال مبتلا به ام اس انجام شد، 14 درصد افراد در بلند شدن و رفتن به تختخواب در بیشتر روزهای ماه مشکل داشتند.

2. حمل،حرکت دادن یا دستکاری اشیا

تحرک همچنین شامل حمله کردن، حرکت دادن و یا دستکاری اشیا نیز می‌شود. این فعالیت ها به صورت اولیه اندام فوقانی را درگیر می‌کنند، اما می توانند اندام تحتانی را نیز شامل شوند مثل ضربه به توپ یا دوچرخه سواری در بیماران ام اس.

3. راه رفتن، دویدن، بالا رفتن برای بیماران ام اس

در ( ICF ) راه رفتن،دویدن و بالا رفتن به عنوان حرکت در طول یک سطح با پا به صورت گام به گام تعریف شده است که در این حالت در هر لحظه حداقل یکی از پاها روی زمین است. محدودیت در راه رفتن یک نشانه اساسی در ام اس است. در یک مطالعه با بررسی 1844 فرد مبتلا به ام اس،فاکتورهای مرتبط با بدتر شدن راه رفتن (بدون عصا) را اینگونه موارد مطرح شده اند: مرد بودن، سن بالا هنگام بروز اولین حمله،تشخیص پیشرونده بودن ام اس و عدم وجود عود و بهبودی،بهبود ناقص از اولین حمله و حمله ثانویه در یک زمان کوتاه (کمتر از یک سال). مطالعات نشان داده‌اند که ۱۵ سال پس از شروع ام اس،50 درصد از افراد نیازمند استفاده از وسایل کمکی برای راه رفن هستند و 10 درصد آنها نیازمند ویلچر هستند. 25 سال بعد از شروع بیماری،  حدود ۹۰ درصد افراد نقایص مشخصه عملکردی و ناتوانی داشتند که ۵۰ درصد آنها برای تحرک نیازمند به ویلچر بودند. مطالعات نشان داده‌اند که بالا رفتن از پله ها و راه رفتن طولانی مدت برای افراد مبتلا به ام اس دشوار است.بسیاری از افراد مبتلا به ام اس برای راه رفتن به گفته خودشان تلاشی بیش از حد انجام می‌دهند،همچنین ۴۰ درصد آنها برای راه رفتن در خانه از دیوارها و وسایل خانه کمک می‌گیرند. در مطالعه لزونی از ۷۰۳ شرکت کننده، 434 نفری که حداقل یک وسیله ی کمک تحرک استفاده می کردند که 137  نفرشان دو وسیله ی کمکی و 192 نفر 3 وسیله یا بیشتر داشتند. در بین افرادی که چند وسیله داشتند،اغلب ویلچر دستی،عصا و واکر چرخدار استفاده می شد.

جدیدترین درمان بیماری ام اس برای راه رفتن آسانتر چیست؟

با پیشرفت روز افزون علم پزشکی در زمینه راه های تشخیص و درمان ام اس، هنوز بهترین درمان و کامل ترین درمان برای این بیماران توانبخشی ام اس است. توانبخشی شامل آموزش های لازم جهت تطابق های محیطی، استفاده از وسایل کمی و انجام تمرینات درمانی در جهت افزایش قدرت عضلات و کاهش محدودیت های فرد می باشد.

به علت ارتباط موجود بین علائم ام اس و نیازهای محیط، راه رفتن در اجتماع می تواند برای افراد مبتلا به ام اس بسیار چالش برانگیز باشد. راه رفتن در جامعه نیازمند سرعت کافی در عبور از خیابان ها، استقامت و تعادل کافی، بالا و پایین رفتن از معابر و توانایی تطابق با سطوح ناهموار بدون افتادن است. شتاب راه‌رفتن می‌تواند فاکتوری مهم برای تعیین امنیت تحرک فرد در اجتماع باشد. با توجه به تجارب بالینی،هرچقدر فرد سریعتر راه برود، در مرحله نوسانی گام برداشتن مشکلات بیشتری دارد (اسپاستیسیتی فعالیت فلکسور ها را محدود می کند) و همچنین هرچه آهسته تر راه برود، به میزان بیشتری از استراتژی های تعادلی استفاده می کند.

4. تحرک پیرامون با استفاده از وسایل حمل و نقل مختلف برای بیماران ام اس

گرچه ادامه رانندگی می تواند یک تصمیم چالش‌برانگیز برای مبتلایان به ام اس باشد،این فقط یکی از راه های حمل و نقل است. با ارجاع به ( ICF ) ،از وسایل حمل و نقل عمومی مثل ماشین، اتوبوس، قطار، مترو و غیره نیز می توان استفاده کرد. همچنین راندن اتومبیل شخصی، دوچرخه، قایق یا کالسکه می تواند از راه ها باشد. آب و هوای بد و ترافیک سنگین بیشترین عوامل محدودکننده رانندگی در افراد مبتلا به ام اس هستند. مطالعات نشان داده اند که تعدادی از مبتلایان به ام اس پس از ابتلا دیگر رانندگی نمی کنند و نزدیک به نیمی از آنها با وجود اینکه رانندگی می‌کنند درحال تصمیم‌گیری درباره توقف این فعالیت هستند. ۷ درصد از رانندگان در مطالعه ریان از اصلاحات وسیله نقلیه برای رانندگی استفاده می کردند (مثلاً کنترل های دستی). به طور کلی شرکت کنندگانی که در این مطالعات رانندگی را ادامه می دادند نقایصشان در زمینه جسمی و شناختی در کمترین حد ممکن بود و هوشیاری و آگاهی بیشتری به آن نقایص داشتند، لذا رفتارهای جبرانی را در خود نهادینه کرده بودند و موانعی کمتری برای رانندگی نسبت به مبتلایانی که رانندگی نمی‌کردند، ذکر می‌کردند. البته آنچه مطرح شد، مربوط به ایران می باشد. پژوهش‌ها در این زمینه،در کشور ما به اندازه کافی وجود ندارد.

تاثیرات مشکلات حرکتی در بیماری ام اس

1. آثار بر سلامت و امنیت: هر کدام از انواع محدودیت های حرکتی، پتانسیل اثر گذاری بر سلامت و امنیت افراد مبتلا به ام اس را دارند. دشواری در تغییر پوزیشن یا تحمل طولانی مدت وضعیت نشسته، به علت محدودیت‌های راه رفتن خطر زخمهای فشاری را افزایش می‌دهد. محدودیت در توانایی دستکاری وسایل می تواند اثر منفی بر درمان‌هایی داشته باشد که در آن فرد لازم است هر روز تزریقاتی داشته باشد. ناتوانی در رانندگی یا مشکلاتی در دسترسی به انواع وسایل حمل و نقل می تواند بر دستیابی فرد به پزشک و خدمات توانبخشی و سایر منابع اجتماعی و سلامتی تاثیر بگذارد.
2. تراکم استخوان: شرایط تحرکی فرد نقش مهمی در حفظ تراکم استخوان، تراکم چربی و حجم کلی بدون چربی بدن دارد. در یک مطالعه بین ۷۱ فرد مبتلا به ام اس (32 نفر غیر متحرک)، فورمیکا و همکارانش دریافتند که نقص حاد تراکم استخوان با درجه عدم استفاده فیزیکی به دنبال عدم تحرک ارتباط دارد. همچنین در این مطالعات مشخص شد که مراجعان پرتحرک در تراکم استخوان تفاوتی با جمعیت سالم هم سن شان نداشتند. با توجه به اینکه کاهش تراکم استخوان با افزایش خطر شکستگی در افراد همراه است، تاثیر محدودیت حرکتی بر کاهش تراکم استخوان بر ام اس بیشتر حائز اهمیت است.
3. افتادن و شکستگی ها: یکی از الزامات تحرک،حفظ تعادل است. تعادل حاصل یکپارچگی اطلاعات دیداری، حسی- پیکری و وستیبولار با سیستم اسکلتی عضلانی است که منجر به حفظ دامنه حرکتی کافی و قدرت می شود. افراد مبتلا به ام اس معمولاً علائمی در یک یا بیش از یکی از این سیستم‌ها دارند. حرکت از حالت نشسته به ایستاده، ایستادن و دراز کردن دست حین حمام یا فعالیتهای آشپزخانه و راه رفتن، می‌تواند از دیدگاه تعادلی بسیار چالش برانگیز باشد و این چالش ممکن است خطر افتادن را بیشتر کند. افتادن در ام اس بسیار شایع است. اگر چه تعدادی از عوامل، خطر افتادن را در افراد مبتلا به ام اس افزایش می‌دهند، محدودیت در تحرک و استفاده از یک یا چند وسیله کمکی ۲ مورد ثابت در این عوامل هستند. یافته ها نشان می دهند که افرادی که از وسایل کمکی استفاده می کنند ناتوان تر هستند و لذا خطر افتادن شان بیشتر است.
4. عملکرد تنفسی: اگرچه هیچ ارتباط مستقیمی بین تحرک و تنفس دیده نمی شود، اما مشکلات و محدودیت های شدید که با ( EDSS ) مشخص می‌شوند با عملکرد تنفسی در ام اس مرتبط هستند، چرا که در این حالت عضلات تنفسی هم ضعف دارند و عملکرد ریه‌ها را کم می‌کنند، لذا توان سرفه کردن فرد پایین‌تر از حد عادی است و تناسب قلبی ریوی در پایین ترین حد خود قرار می‌گیرد. این یافته ها باید حین ارزیابی و برنامه درمانی توانبخشی مورد توجه قرار گیرد. با توجه به اینکه سرفه کردن یک مکانیسم دفاعی مهم برای راه‌های هوایی است، می‌توان به تقویت عضلات بازدمی پرداخت که در مطالعات موثر دیده شده است. در مقوله حمل و نقل، محدودیت در جابجایی یا حمل بار ممکن است برای فرد محدودیت‌هایی در انتخاب وسیله ایجاد کند. برای کسی که می تواند با یک وسیله نقلیه شخصی جابجا شود، محدودیت ها در جابجایی ویلچر یا واکر و گذاشتن آن در صندوق عقب ماشین یا صندلی عقب، چالش برانگیز است. مشکلاتی که در جابجایی بین سطوح مختلف، از صندلی به ویلچر و از این قبیل وجود دارد نیز، بخش دیگری از ماجراست. زمان ممکن است ویلچر های برقی یا اسکوتر یا کنترل دستی برای بسیاری از افراد در دسترس نباشد این مسئله حمل و نقل را دشوارتر می‌کند. متخصصین توانبخشی باید به هر جزء تحرک که بر حمل و نقل افراد تأثیر می‌گذارد، توجه کنند.

5. تاثیرات اقتصادی:بر اساس یافته ها می توان نتیجه گرفت که محدودیت در تحرک به ویژه راه رفتن، می‌تواند باعث بار مالی سنگینی بر دوش افراد شود. این آمار ممکن است در کشورهای مختلف با توجه به شرایط وسایل حمل و نقل و حمایت‌های دولتی متفاوت باشد. متاسفانه آمار مشخصی در این زمینه در ایران در دست نیست.
6. تاثیر بر اعضای خانواده و مراقبان: محدودیت های حرکتی معمولاً انجام فعالیت های روزمره را با مشکل مواجه می کند. این محدودیت ها می توانند با علائم ام اس مرتبط باشند و بر خانواده و مراقبان نیز تاثیر بگذارند. به علاوه غیرقابل پیش بینی بودن آثار بیماری بر خانواده و مراقبان اثر می گذارد. شروع یک دوره عود و روند پیشرفت بیماری به همراه نوسانات روزانه در توانایی های عملکردی می‌تواند با استرس هیجانی و ایجاد مسئولیت های اضافی برای مراقبان همراه باشد.

نتیجه‌گیری:

توانبخشی هدفمند حرکتی، کلید اصلی غلبه بر چالش‌های ام‌اس است. ترکیب فیزیوتراپی تخصصی، کاردرمانی تطبیقی و ورزش‌های عصبی-عضلانی نه‌تنها تحرک را بهبود می‌بخشد، بلکه از عوارض ثانویه مانند سفتی مفاصل یا زمین‌خوردن پیشگیری می‌کند. موفقیت درمان به شروع زودهنگام، پایبندی به برنامه و همکاری تیم پزشکی-توانبخشی وابسته است. به‌یاد داشته باشید: حتی کوچک‌ترین پیشرفت‌های حرکتی، گامی به‌سوی استقلال و کیفیت زندگی بهتر است.

سوالات متداول:

1-کاردرمانی توی ام‌اس چه کمکی به حرکت می‌کنه؟

کاردرمانی با تمرکز بر حفظ و ارتقای توانایی‌های عملکردی، به بیماران کمک می‌کند تا در فعالیت‌های روزمره (مثل راه رفتن، لباس پوشیدن، استفاده از وسایل کمکی) استقلال بیشتری پیدا کنند. آموزش استفاده از اندام‌ها، بهبود هماهنگی و جلوگیری از افت عملکرد از اهداف کاردرمانی است.

2-آیا فیزیوتراپی می‌تونه به بهتر شدن حرکتم کمک کنه؟

بله. فیزیوتراپی یکی از اصلی‌ترین روش‌های درمان مشکلات حرکتی در ام‌اس است. تمرینات قدرتی، کششی و تعادلی باعث بهبود کنترل حرکتی، کاهش اسپاستی‌سیته و افزایش تحمل فیزیکی می‌شوند. برنامه درمانی باید فردمحور و زیر نظر متخصص باشد.

بهترین دکتر گفتار درمانی MS (ام اس)یا مولتیپل اسکلروزیس

  یکی از اختلالات گفتاری که در بیش از نیمی از بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس دیده می شود،دیزارتری یا فلجی گفتار نام دارد که توسط گفتار درمانی مولتیپل اسکلروزیس درمان می شود . در اینجا قصد داریم به توصیف و تبیین این اختلال گفتاری بپردازیم و نحوه ارزیابی و درمان آن را در بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس از دید گفتار درمانگر شرح دهیم. گفتار درمانگران مجرب کلینیک توانبخشی بیماران ام اس دکتر صابر نقش موثری در توانبخشی و بهبود دیزارتری در بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس ایفا می کنند. از دیگر خدمات مرکز گفتار درمانی برای ام اس دکتر صابر، گفتار درمانی در منزل می باشد که توسط متخصصان گفتاردرمانی مرکز ارائه می شود.

عوارض ام اس چیست

مولتیپل اسکلروزیس یکی از بیماری های دستگاه عصبی مرکزی است که باعث ایجاد علائم عصبی متعدد و متغیر می گردد و معمولاً با دوره‌های عود و بهبودی همراه است. آسیب دیدن مغز ناشی از مولتیپل اسکلروزیس،می‌تواند در کنترل عضلات لب، زبان، نرمکام، چین های صوتی و دیافراگم تداخل ایجاد کند. این عضلات، تولید گفتار، کیفیت صوت و فرایند بلع را کنترل می‌کنند. سفتی، ضعف، کندی و یا عدم هماهنگی آتاکسیک عضلات این اندامها در بیماری مولتیپل اسکلروزیس دیده می‌شود که به آن دیزآرتری می‌گویند. در نتیجه، تولید، قابلیت فهم، سرعت و طبیعی بودن گفتار ممکن است تحت تأثیر قرار گیرد. شاپیرو نیز در کتاب خود با عنوان «مهار کردن علائم مولتیپل اسکلروزیس» نوشته است: شایعترین اختلال گفتاری در ام اس دیزآرتری نامیده می‌شود، که به آن گفتار شل نیز میگویند. این اختلال می‌تواند به صورت بسیار خفیف یا بسیار شدید مشاهده شود، به گونه اینکه حتی احتمال دارد گفتار بیمار کاملاً غیرقابل فهم گردد.

دیزآرتری در مولتیپل اسکلروزیس

از آنجایی که گروه‌های عضلانی، ساختارها و مسیرهای عصبی مربوط به تولید گفتار و صوت مشترک هستند، معمولاً دیزآرتری در مولتیپل اسکلروزیس با بد آوایی (اختلال صوت) همراه می‌شود. در نتیجه این بیماری می‌تواند کیفیت صوت، تشدید، کنترل زیر و بمی، بلندی صدا و تکیه را نیز تحت تاثیر قرار دهد.

می‌توان گفت که علت وقوع دیزآرتری در ام اس آسیب دیدن غلاف میلین در چندین مسیر حسی و عصبی واقع در سیستم اعصاب مرکزی است که به نورون های حرکتی تحتانی بصل النخاع می روند. از آنجایی که الگوی آسیب بسیار متنوع است، دیزآرتری در بیماران مختلف، به اشکال مختلفی ظاهر می شود. آسیب نورون های حرکتی فوقانی، مخچه یا هر دو می تواند باعث وقوع دیزآرتری در ام اس گردد. دور از انتظار نیست که شدت اختلال گفتاری در ام اس وابستگی فراوانی به شدت اختلال عصبی، نوع  دوره بیماری و تعداد سالهای ابتلا داشته باشد.

به نظر می‌آید که دیزآرتری در اوایل بیماری به صورت خفیف بروز کند و با افزایش شدت بیماری، تعداد سیستم های عصبی درگیر و پسرفت کلی بیمار تشدید شود. در حقیقت، دیزآرتری در بیماران مبتلا به ام اس(MS) می تواند آنقدر شدید شود که فرد مجبور به استفاده از وسایل جایگزین ارتباط شود. حتی ممکن است بیمار دچار ناگویایی شود. علاوه بر موارد ذکر شده،مکرر گویی عصب زاد نیز یکی از علائم شایع در بیماری ام اس است،که دارای ویژگی های زیر است:

• تکرار کلمات یا عبارات
• افزایش سرعت و کاهش بلندی در اثر تکرار های متوالی
• افزایش مکرر گویی این گفتار خود به خودی یا گفتار برانگیخته شده نسبت به گفتار اتوماتیک،تکراری و خواندن متن
• افزایش احتمال بروز مکرر گویی در اواخر گفته
• وجود آگاهی نسبی درباره مکرر گویی،البته بدون نگرانی یا تلاش و تقلا برای رهایی از مکرر گویی

رزالیند در کتابی که در سال ۲۰۰۴ منتشر کرد،سه ویژگی اصلی را برای دیزارتری ناشی از مولتیپل اسکلروزیس مطرح کرد:

1. مشکل در کنترل بلندی صدا: صدایی که بسیار آهسته،بسیار بلند،یا با نوسان باشد. علت این مشکل کنترل و حمایت ضعیف سیستم تنفسی است.
2. تولید ضعیف: گفتار جویده جویده،مقطع و نامفهوم به خصوص به هنگام محاوره.
3. مشکل در تاکید: گفتار کند و غیر طبیعی به علت مکث های نامناسب،تکیه گذاری مساوی،و بیش از حد روی تک تک کلمات،یا مشکل ایجاد تغییرات در زیر و بمی و بلندی صدا جهت تاکید بر واژه های مهم.

وقوع و شیوع دیزآرتری در مولتیپل اسکلروزیس

در سال ۲۰۰۰، مطالعه توسط هارتلیوس، رانماکر و اندرسون انجام شد که درصد وقوع دیزارتری را در ۷۷ بیمار مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس مورد بررسی قرار داد. این محققان با اعلام وقوع ۵۱ درصدی خاطر نشان کردند که این عدد وابستگی فراوانی به شدت عمومی بیماری دارد. البته درصد وقوع در مطالعات مختلف متفاوت است، که در اینجا به ذکر سه مطالعه دیگر بسنده می کنیم:

دارلی و همکاران ( 1972) : کمی پایین تر از 50 درصد

اندربای و فیلیپ ( (1986  : 20- 47 درصد

هارتلیوس و اسونسون (1994) : 44 درصد

دافی (2005) : 50- 40 درصد

دارلی و همکارانش جامع‌ترین مطالعه علمی را روی علائم دیزآرتری در بیماری مولتیپل اسکلروزیس انجام دادند. در مطالعه ۳۸ ماهه آنهادر مایو کلینیک، 168 بیمار مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس توسط متخصص مغز و اعصاب و گفتاردرمانگر ارزیابی شدند. براساس این پژوهش ،نقص در کنترل بلندی صدا،صدای خشن،تولید مبهم و نادرست،تکیه معیوب،نقص در کنترل زیر و بمی،کاهش ظرفیت حیاتی،بیش خیشومی،و سطح نامناسب زیر و بمی به ترتیب مشخصه‌های دیزآرتری و بد آوایی در مولتیپل اسکلروزیس هستند. به طور کلی ۴۱ درصد بیماران دچار نقص گفتاری هستند. سرانجام در سال ۲۰۰۷، رزالیند در کتاب خود نوشت «بر اساس تحقیقات صورت گرفته، شیوه دیزارتری در بیماری اسکلروز متعدد ۲۵ تا ۴۰ درصد می باشد.

در بخش دیزارتری نقص در کنترل بلندی صدا در دیزآرتری ناشی از ام اس، شایع‌ترین علامت است، که خود را به صورت صدای بسیار آهسته، بسیار بلند یا بلندی متغیر و بی ثبات نشان می دهد. این مشکل ناشی از حمایت و کنترل ضعیف سیستم تنفس می باشد. یکی دیگر از علائم شایع، تولید مبهم و نادرست است که باعث گفتار شل میشود. در نتیجه گاهی درک گفتار بیمار حین محاوره توسط شنونده دشوار می شود. ۳۹ درصد بیماران در تکیه گذاری دچار مشکل هستند. این مشکل باعث گفتار کند یا غیرطبیعی میشود،که این ناشی از مکث های نابجا،تکیه گذاری مساوی،یا بیش از حد روی کلمات،یا مشکل در زیر و بمی و بلندی جهت تکیه گذاری روی کلمات مهم است.

البته باید خاطر نشان کرد که امکان و سهولت پیش‌بینی دیزآرتری در بیماری اسکلروز متعدد نسبت به بیماریهای پسرونده دیگر دشوارتر است.

تاثیر دیزآرتری و گفتار درمانی مولتیپل اسکلروزیس

گرچه دیزآرتری یک علامت شناخته شده بالینی در ام اس است، اما متاسفانه تحقیقات اندکی در این زمینه صورت گرفته است. با وجود اینکه چند مطالعه محدود،ویژگی های ادراکی و صوتی دیزآرتری در مولتیپل اسکلروزیس را مورد بررسی قرار داده‌اند، اما مبانی فیزیولوژیکی این اختلال گفتاری هنوز به طور دقیق مورد مطالعه قرار نگرفته است.

موردوچ، گاردینر و تئودورز در سال ۲۰۰۰ جایگاه و زمانبندی تماس زبان با کام را در گفتار یک آقای ۵۲ ساله مبتلا به دیزارتری ناشی از ام اس پیش رونده با استفاده از کام نگاری الکتریکی مورد مطالعه قرار دادند. آنها با ارزیابی همخوان ابتدایی متوجه شدند که جایگاه فضایی قرارگیری زبان و تماس آن با کام به طور محدودی آسیب دیده بود به طور کلی می‌توان گفت که جایگاه آناتومیکی زبان تقریبا صحیح بود،اما در برخی موارد خارج از هدف تولیدی وجود داشت که این نشان دهنده آسیب خفیف کنترل حرکتی زبان بود. دافی اعتقاد دارد که احتمالاً علت خارج از هدف تولیدی، عدم هماهنگی در قدرت، صحت، سرعت و دامنه حرکات زبان است.

در مطالعه دیگری که در سال ۲۰۰۳ انجام شد، مشخص شد که بیماری ام اس بیش از آنکه در حرکات لبها تداخل ایجاد کند، عملکرد زبان را محدود می‌کند. در این مطالعه ۷۷ بیمار مبتلا به ام اس با دیزارتری و بدون دیزارتری با ۱۵ فرد سالم مقایسه شده بودند. نتایج این مطالعه نشان داد که اختلال در عملکرد زبان نه تنها در بیماران مبتلا به دیزارتری، بلکه در بیماران بدون دیزآرتری نیز مشاهده می شود. علاوه بر این بیش از این که دامنه و قدرت حرکت آسیب ببیند، سرعت حرکات متوالی (دیادوکوکنتیک) دهانی و کلامی تحت تاثیر قرار گرفته بود و نیز بین عملکرد زبان و لب با میزان آسیب عصب شناختی، تعداد سالهای بیماری و تولید دقیق واکه ها و همخوان ها همبستگی وجود داشت. این مطالعه نشان می دهد که تشخیص مشکلات حرکتی اندام های گویای بسیار مهم است می‌توان به آن به عنوان علامت اولیه اختلال تولیدی در مولتیپل اسکلروزیس نگاه کرد که باید هدف اولیه درمان قرار گیرد. البته این حالت در بیماری پارکینسون و اسکلروز جانبی آمیوتروفیک هم گزارش شده است.

دارلی، براون و گلداستین نیز در مطالعه خود، اختلال دیادوکوکنتیک را در ۷۱ درصد از بیماران مبتلا به ام اس گزارش کردند. در مطالعه دیگری نیز که در سال ۲۰۰۳ صورت گرفت، سرعت و قدرت مهارت دیادوکوکینزیس مورد بررسی قرار گرفت. نتایج این مطالعه نشان داد که اندازه گیری مولفه زمان بهتر از مولفه انرژی می تواند بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس را از افراد طبیعی تمییز دهد. به علاوه،این مطالعه اهمیت گنجاندن حرکات متوالی و سریع را در ارزیابی گفتار این بیماران خاطرنشان کرد.

فلجی صورت و گفتار درمانی برای ام اس

فلجی صورت مشابه آنچه که در فلج بلز رخ می دهد، در ۱۰ درصد موارد مشاهده می شود. علاوه بر این، امکان وقوع لرزش دیرپای عضلات و نورالژی عصب سه قلو نیز وجود دارد. با اینکه ترمور (لرزش) غالباً در عضلات گفتار ای رخ نمی دهد اما شدت ترمور موجود در قسمت های دیگر بدن با شدت دیزآرتری در ام اس هم بستگی دارد.

مطالعه ای که در سال ۲۰۰۷ روی ۹۷ بیمار انجام شد،ثابت کرد که دیزارتری به طور چشم گیری می تواند عملکرد بیمار را در آزمون های شناختی تاثیر بگذارد. در حالی که اگر دیزآرتری بیمار کنترل شود، تغییری در عملکرد شناختی وی رخ نمی دهد. پژوهش دیگری که یک سال بعد توسط آرنت و همکارانش انجام شد، نشان داد که سرعت حرکتی اندام های گویایی در بیماران مبتلا به ام اس کاهش می یابد و این کاهش روی تکالیف و آزمون های عصبی روانشناختی که نیازمند پاسخ کلامی سریع هستند (مانند نامیدن حیوانات) تاثیر سوء می‌گذارد. به همین دلیل، نمیتوان به نتیجه بسیاری از آزمون ها بدون در نظر گرفتن دیزآرتری فرد اعتماد کرد.

همچنین دیزآرتری بصل النخاعی کاذب باعث تولید نامفهوم همخوانها می‌شود. در بیماری که تنها دچار دیزارتری بصل‌النخاعی کاذب شده باشد،تغییرات انفجاری در گفتار رخ نمی‌دهد،اما در انواع مختلط احتمال بروز این تغییرات وجود دارد.

تاثیر دیزآرتری بر آوا سازی در مولتیپل اسکلروزیس

ماهیت مشکلات صوتی در ام اس بسیار متنوع است. برای مثال، این بیماری می‌تواند باعث فلج دورکننده دوطرفه چین های صوتی شود. در بدن آوایی ایجاد شده در اثر آسیب نورون های حرکتی فوقانی، صدای بیمار بلند، خشن و پر فشار می گردد. اما کیفیت صوت بیمار مبتلا به بد آوایی مخچه ای ممکن است مناسب به نظر برسد،در حالی که غالباً بیمار قادر به کنترل بلندی و زیر و بمی صوت خود نمی باشد. معمولاً علت تغییرات بلندی صدا، مشکل در کنترل تنفسی می باشد. به طوری که در آواز سازی پیوسته به راحتی می‌توان لرزش صوت را تشخیص داد (نوسانات بلندی و زیر و بمی صدا حدود ۵ تا ۷ هرتز، هنگام کشیدن یک واکه به مدت ۱۰ ثانیه. اگر آسیب نورون حرکتی فوقانی نقشی در ایجاد دیزآرتری نداشته باشند،تون عضلانی بیمار پایین خواهد بود و هیچ فشاری در صوت احساس نمی شود. اما اگر نورون های حرکتی فوقانی آسیب ببینند، پر فشار بودن صوت به طور بی ثبات در صوت دیده می‌شود. دیزآرتری بصل النخاعی کاذب باعث سفت شدن و اسپاسم چین های صوتی می شود. در نتیجه، بیمارستان صدوقی زیر و و آهسته خواهد داشت.

به طور کلی بد آوایی در بیماری مولتیپل اسکلروزیس غالباً با علائم زیر ظاهر میشود:

• صدای خشن که ناشی از سفتی یا تن بیش از حد از عضلات در چین های صوتی است که باعث میشود صدا غیرطبیعی و گوشخراش به نظر برسد.
• مشکل در کنترل زیر و بمی که بر اثر ترمور یا سفتی چین های صوتی ایجاد می شود که خود باعث شکسته زیر و بمی یا صوت یکنواخت می شود.
• سطح زیر و بمی که به دلیل تغییر در تن عضلات،بالاتر یا پایین‌تر از حد نرمال باشد. البته زملین مطالعه خود ثابت کرد که دامنه فرکانس پایه در بیماران مبتلا به ام اس شباهت زیادی به افراد طبیعی دارد،اما اندکی بیش از افراد طبیعی است و تغییرات آن تا حدودی بیشتر است.
• نفس آلودگی که در ۲۲ درصد موارد دیده می‌شود،و زمانی ایجاد می‌شود که چین های صوتی اجازه فرار هوای بیش از حد را بدهند.
• گرفتگی صدا مانند زمانی که التهاب حنجره وجود دارد. این حالت هنگام ایجاد می‌شود که چین هایی صوتی خیلی محکم یا خیلی شل به همدیگر نزدیک شوند.

تاثیر دیزارتری بر تشدید در مولتیپل اسکلروزیس

فارماکیدز و بون در سال۱۹۶۰ تشدید گفتار را در بیماران مبتلا به ام اس بررسی کردند و گزارش کردند که بیش خیشومی غالباً در ام اس دیده می‌شود. بیش خیشومی گفتار به دلیل ضعف،کندی یا عدم هماهنگی عضلات درگیر و به تبع آن خروج هوا از بینی رخ می دهد.

دارلی و همکارانش در سال ۱۹۷۲ با استفاده از دستگاه فشارسنج،تشدید دهانی را در ۱۵۵ بیمار بررسی کردند، اما تنها دو درصد از آنها بد عملکردی کامی حلقی داشتند. مطالعات دیگری که در این زمینه انجام شده نیز نتایج مشابهی را گزارش کرده اند.

تاثیر دیزآرتری بر تنفس در مولتیپل اسکلروزیس

ضعف عضلات تنفسی در بیماران مبتلا به ام اس با شدت خفیف تا متوسط وجود دارد. بررسی دارلی و همکارانش در سال ۱۹۷۲ نشان‌دهنده کاهش ظرفیت حیاتی در بیماران مبتلا به ام اس بود، به طوری که ۱۱ درصد از نمونه ها به طور غیرطبیعی سریع نفس می‌کشیدند. در نمونه‌های مورد مطالعه ماردوچ نیز عدم هماهنگی قفسه سینه و شکم در حین تنفس گفتاری مشاهده شد. بی کفایتی سیستم تنفسی در مولتیپل اسکلروزیس پیشرفته و یا در حملاتی که در ساقه مغز رخ می دهند،مشاهده می‌شود. اصلی‌ترین علت بی کفایتی تنفسی، ضعف عضلات تنفسی به خصوص دیافراگم است. علاوه بر این، بر اساس مطالعه چیارا ، مارتین ، داون پورت و بلسر حداکثر فشار بازدمی، عملکرد ریه و سرفه ارادی در بیماران مبتلا به ام اس ضعیف‌تر از افراد طبیعی است. البته امکان آسپیراسیون و عفونت ریوی نیز وجود دارد.

تاثیر دیزآرتری بر نوای گفتار در اسکلروز متعدد

چهارکوت برای اولین بار ویژگی‌های اختلال گفتاری را در ام اس توصیف کرد. اعتقاد داشت که ویژگی اصلی دیزآرتری در ام اس، گفتار کند و مکث بین تک تک هجا ها است و این علائم را تحت عنوان «گفتار مقطع» نامگذاری کرد، اما گفتار مقطع (تکیه گذاری روی هجاهای بدون تکیه) که متعدد مشاهده می‌شود. با توجه به البته این بیماری مشکلاتی را در نوای گفتار ایجاد می‌کند. در این بیماران مقدار کشش هجاها به طور مساوی صورت می‌گیرد و این مقدار کشش، به‌طور غیرطبیعی افزایش یافته است. علاوه بر این، تغییرات درون گفته کاهش یافته و میزان تغییرات بین گفته ها افزایش می یابد. مولتیپل اسکلروزیس باعث افزایش طول مدت و تغییرات فواصل بین تکیه ها میشود. بنابراین کنترل مولفه‌های زمانی در ام اس با ثبات و منعطف نیست،به همین دلیل ارزیابی ادراکی مولفه‌های زمانی گفتار در این بیماران بسیار مشکل است.

در صورت آسیب مخچه سرعت گفتار کاهش می‌یابد و گفتار ناروان می‌شود. با اینکه واژه ها به صورت مقطعی و جویده جویده تولید می شوند،اما غالباً مفهوم هستند. به در صورت درگیری عضلات تنفسی، کام، گونه، لب ها، زبان و دندان، اختلال گفتاری شدیدتر شده و گفتار بیمار نامفهوم می‌گردد.

انواع دیزآرتری ناشی از مولتیپل اسکلروزیس

از آنجایی که بیماری ام اس می توانند به طور منتشر سیستم اعصاب مرکزی را درگیر کند،جای تعجب نیست که اختلال گفتاری این بیماران غالباً به صورت  دیزآرتری مختلط بروز کند. البته نوع دیزآرتری وابستگی زیادی به محل از بین رفتن میلین دارد . دافی در کتاب خود می‌نویسد: «امکان بروز تمام انواع دیزآرتری (فلاسید، اسپاستیک، آتاکسیک، هایپو کینتیک، هایپر کینتیک و فلج یک طرفه نورون حرکتی فوقانی) در بیماری مولتیپل اسکلروزیس وجود دارد. به طور کلی می‌توان گفت که غالباً سه نوع دیزارتری مربوط به مولتیپل اسکلروزیس وجود دارد: دیزآرتری اسپاستیک، آتاکسیک و مختلط. تشخیص افتراقی به وسعت و محل تخریب میلین و علائم جسمی،گفتار و صوت ایجاد شده بستگی دارد.

تا اینجا اطلاعاتی درباره علائم و انواع دیزآرتری در مولتیپل اسکلروزیس ارائه کردیم. امید است خواننده توانسته باشد تصویری از یک بیمار مبتلا به دیزارتری ناشی از ام اس را در ذهن خود ایجاد کند. قبل از اینکه مباحث مربوط به ارزیابی و درمان دیزآرتری در ام اس را آغاز کنیم،بهتر است به دو اختلال دیگر نیز اشاره کنیم: آپراکسی گفتار و کم شنوایی در مولتیپل اسکلروزیس.

گفتار درمانی در ام اس یا مولتیپل اسکلروزیس

در سال ۲۰۰۴ بیماری گزارش شد که مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس نوع عود کننده بهبود یابنده بود.سندرم لهجه خارجی در این خانوم ۵۲ ساله به صورت دوره‌ای مشاهده شده بود،به این شکل که فرد در زمان حمله ام اس با لهجه هلندی صحبت می کرده و سپس دوره ای از بهبودی کامل در وی مشاهده می شد. بررسی ( MRI ) آسیب در ماده سفید در عمق جسم پینه ای و لوب پیشانی و آهیانه ای چپ را آشکار ساخت. بنابراین امکان وقوع سندرم لهجه خارجی ناشی از بیماری ام اس وجود دارد.

آپراکسی گفتار در اسکلروز متعدد

همانطور که قبلا نیز گفته شد،اختلال حرکتی گفتار در ام اس غالباً به صورت دیزآرتری بروز می‌کند،اما این گفته امکان وجود آپراکسی در ام اس را نقض می‌کند. در مطالعه دافی امکان وقوع آپراکسی گفتار در بیماری مولتیپل اسکلروزیس وجود دارد.

کم شنوایی در مولتیپل اسکلروزیس

بیماری ام اس می تواند باعث التهاب، ممانعت از هدایت عصبی و از بین رفتن میلین در بسیاری از نقاط سیستم اعصاب مرکزی از جمله ساقه مغز شود. ساقه مغز در شنوایی نقش مهمی ایفا می کند، زیرا عصب شنوایی از طریق این ناحیه به سمت مناطق بالاتر حرکت می‌کند. آسیب ساقه مغز ممکن است منجر به شنیدن صدای زنگ در دو گوش و کم شنوایی شود که درمان آن بسیار مشکل است. از آنجایی که بازخورد شنیداری در صحت تولید گفتار نقش غیرقابل انکاری دارد،این کم شنوایی می‌تواند در دراز مدت بر کیفیت گفتار بیمار تاثیر سو بگذارد.

به طور کلی،تعداد  مطالعاتی که ویژگی های ادراکی، صوتی و فیزیولوژیکی ام اس را بررسی کرده‌اند، بسیار اندک و محدود است. پس به مطالعات بیشتری در زمینه دیزآرتری در این بیماران، به خصوص ویژگی‌های فیزیولوژیکی سیستم های درگیر در تولید گفتار نیاز فوری داریم، تا بتوانیم به طور موثرتری بیماران را تحت درمان قرار دهیم.

گفتار درمانی مولتیپل اسکلروزیس در منزل

به علت مشکلات بیماران ام اس نظیر مشکلات حرکتی و تعادلی، امکان مراجعه بیماران به مرکز گفتار درمانی مولتیپل اسکلروزیس دچار دشواری های زیادی می باشند. از این رو مرکز گفتاردرمانی و کاردرمانی دکتر صابر با در اختیار داشتن گفتاردرمانان مجرب و کارآزموده به ارائه خدمات گفتاردرمانی ام اس در منزل می پردازد. گفتاردرمانی ام اس در جهت بهبود مشکلات بلع ، اختلالات تکلمی، افزایش حجم تنفسی و بهبود گفتار در بیماران ام اس فعالیت می نماید. گفتاردرمان ام اس در محیط منزل این امکان را دارد که با بررسی محیط و ارتباطات بیمار بهترین طرح درمانی را برای بیمار فراهم نماید و تطابقات محیطی مناسب را ایجاد نماید.