دسته: توانبخشی بزرگسالان

بهترین مرکز کاردرمانی برای ام اس در تهران

کاردرمانی در ام اس طیف وسیعی از کارها مانند مراقبت از خود،فعالیت های لذت بخش زندگی ( سرگرمی) و کمک به جامعه از طریق کار و فعالیت های تولیدی را در بر می‌گیرد. علائم ام اس در هر دوره‌ای از بیماری، می تواند منجر به تاثیر منفی بر این اکوپیشن ها شود. بنابراین کاردرمانگران در سراسر بیماری و در شرایط متفاوت، خدماتی از جمله مراقبت های حاد، توانبخشی بستری، توانبخشی سراپایی، برنامه روزانه، توانبخشی در خانه و خدمات مبتنی بر جامعه را به افراد مبتلا به ام اس ارائه می دهند. مرکز کاردرمانی برای ام اس دکتر صابر در زمینه مشکلات حرکتی، اختلالات حسی و تعادلی و بهبود عملکرد بیمار فعالیت می نماید. خدمات کاردرمانی ام اس در منزل برای مراجعینی که توانایی حضور در کلینیک تشخیص و درمان ام اس را ندارند نیز در این مرکز ارائه می گردد. از دیگر خدمات مرکز گفتاردرمانی در بیماران ام اس می باشد.

مزایای کاردرمانی برای بیماران ام اس

کاردرمانگران ممکن است در زمینه‌ های مختلفی مانند سلامت کودکان، سلامت روان، ارزیابی رانندگی، سازگاری‌ های خانه یا دسترسی به کار تخصص داشته باشند. راه‌ های زیادی برای آسان ‌تر کردن زندگی با ام‌ اس و سایر بیماری ‌های عصبی وجود دارد. ما برنامه را متناسب با نیازهای فرد تنظیم خواهیم کرد. کاردرمانی می‌ تواند به افراد مبتلا به ام ‌اس و سایر بیماری ‌های عصبی از طرق مختلفی کمک کند. این می ‌تواند به شما کمک کند:

– راحت ‌تر و ایمن ‌تر در خانه و جامعه خود حرکت کنید.

– خستگی را مدیریت کنید.

– به داخل و خارج از تخت، صندلی، دوش یا وان منتقل شوید.

– به طور مستقل در زندگی روزمره زندگی کنید.

– به طور مثبت در زندگی خانوادگی، کاری و اجتماعی خود مشارکت کنید.

کاردرمانگران که اغلب به عنوان OTs شناخته می ‌شوند، می ‌توانند به افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس به روش‌ های مختلفی کمک کنند. هدف اصلی کاردرمانی کمک به فرد مبتلا برای ادامه زندگی تا حد امکان کامل است، با ارائه حمایت عملی برای غلبه بر هر مانعی که ممکن است در فعالیت ‌های روزانه خود با آن روبرو شوند. این ممکن است شامل حمایت از فرد مبتلا در کنترل علائم، مانند مدیریت خستگی، مدیریت اسپاسم، توانبخشی شناختی، وضعیت و موقعیت بدن، و مراقبت از زخم بستر باشد. کاردرمانگران رویکردی “کل ‌نگر” به سلامت و رفاه جسمی و روانی دارند و “شغل” را به معنای مراقبت از خود روزانه، زندگی کاری و فعالیت‌ های اوقات فراغت می ‌دانند، بنابراین آن ها کلید کمک به شما در یافتن راه‌ حل‌ هایی برای هر مشکلی هستند که در فعالیت‌ های روزمره با آن روبرو می ‌شوند. آن ها در توانبخشی برای کمک به فرد در حفظ عملکرد، تهیه تجهیزات برای زندگی روزمره، نوشتن برنامه‌ های جابجایی و حمل و نقل برای آژانس ‌های مراقبت نقش دارند و همچنین می ‌توانند به طور فعال از درخواست‌ های بودجه برای مراقبت، تجهیزات و کمک ‌هزینه‌ ها برای فرصت ‌های اجتماعی حمایت کنند. اغلب کاردرمانگران می ‌توانند در خانه یا کلینیک از فرد مبتلا بازدید کنند و پیشنهادات ساده‌ ای برای تغییرات در سبک زندگی ارائه دهند، یا تجهیزات و سازگاری ‌های مفیدی را پیشنهاد کنند. برخی از کاردرمانگران در کلینیک‌ ها دوره‌ هایی را در مورد موضوعاتی مانند یوگای نشسته یا مدیریت خستگی برگزار می ‌کنند، یا ممکن است بخشی از یک تیم چند رشته ‌ای بزرگ تر باشند که خدمات مرتبط را ارائه می‌ دهند.

کاردرمانی در بیماران ام اس

ارزیابی کاردرمانی برای ام اس مراجع- مدار بوده و بر یادداشت کردن نقش هایی که بیمار ام اس تمایل یا نیاز دارد که به طور موثر تر یا رضایت بخش تر انجام دهد،تمرکز دارد. همچنین توانایی ها، قابلیتها (جسمانی،شناختی،اجتماعی،عاطفی) و شرایط محیطی (فیزیکی،اجتماعی،فرهنگی) که بر عملکرد او تاثیر گذار است، نیز یادداشت می شوند. کاردرمانگر ام اس از طریق روند ارزیابی، عوامل محدود کننده فعالیت و مشارکت را شناسایی کرده و فاکتورهای قابل تغییر این محدودیت‌ها را مشخص میکند. ابزارهای ارزیابی شامل ابزار مصاحبه از طریق روشهای استاندارد (مانند مقیاس عملکرد کاری کانادا ( COPM )، ابزار خود-گزارشی و همچنین ابزار ارزیابی اقدامات عملکردی می باشد. تمرکز مداخلات کاردرمانگران با توجه به علایق، نیازها و اهداف بیمار ام اس، بر بهبود توانمندی در مراقبت از خود، تحرک، زندگی خانوادگی، فعالیت های اوقات فراغت یا حفظ نقش‌ها (مانند کارمند یا دانشجو بودن) است.دستیابی به این اهداف مستلزم آن است که کاردرمانگران استراتژی ها و راه حل هایی را که در سه سطح می باشند شناسایی و اعمال نمایند:

• در حوزه شخصی (مثلاً کاردرمانگر علائم را کاهش می‌دهد، تطابق مراجعه با شرایط بیماری را بهبود می‌بخشد، ظرفیت عملکرد،حرکت و توانایی حل مسئله را افزایش می دهد.)
• کارهای خاص (به عنوان مثال تغییر روتین ها و عادات،تغییر عوامل مورد نیاز انجام فعالیت_توالی، زمانبندی_اصلاح روش انجام کار برای مثال استفاده از وسایل کمکی).
• محیطی که شخص با آن سر و کار دارد (به عنوان مثال آموزش مراقبان مراجع،اصلاح خانه،ایجاد شبکه های پشتیبانی،تجویز و آموزش استفاده از تکنیک های کمکی.)

نشانه های ام اس که در کاردرمانی برای ام اس توجه شود

نشانه های رایج بیماران مبتلا به ام اس که توسط کاردرمانگران مطرح می شوند عبارتند از: خستگی، شناخت، زبردستی اندام فوقانی، قدرت، هماهنگی، تعادل و بینایی. کاردرمانگران ام اس از روش‌های مداخله‌ای خاصی برای ایجاد تغییر و دستیابی به اهداف مورد نظر استفاده می کنند که از آن جمله می توان به آموزش،مشاوره و حمایت اشاره کرد.

بیماریهای التهابی سیستم اعصاب مرکزی همچون ام اس، منجر به تخریب میلین، الیگودندروسیت ها و آکسونها می شوند. آسیب ( CNS ) منجر به اختلال در هماهنگی، قدرت،حس و تعادل بیماران مبتلا به ام اس می‌شود. به همین دلیل اختلال تعادل تاثیر منفی بر انجام فعالیتهای روزمره، مشارکت و کیفیت زندگی فرد می گذارد. سیستم تعادلی با حفظ مرکز ثقل بدن در محدوده سطح حمایتی ( BOS ) پوسچر بدن را در سطح حمایتی کنترل می‌کند و مانع از برهم خوردن تعادل و افتادن فرد میشود. سیستم های بینایی،حسی پیکری و وستیبولار،اطلاعات مورد نیاز را در خصوص موقعیت بدن در فضا فراهم می کنند. داده های حسی پردازش و یکپارچه سازی می شوند تا پاسخهای حرکتی مناسب برای حفظ تعادل ایجاد کنند. تغییرات ایجاد شده در کنترل تعادل مراجعان ام اس ممکن است ناشی از محدودیت‌های  بیومکانیکال، ناتوانی در جمع آوری اطلاعات قابلیت اطمینان سیستم های بینایی، حسی پیکری و وستیبولار یا به علت ضعف یا اسپاستیسیتی ایجاد شده در عضلات باشد.

محدودیت بیومکانیکال و اجزای اسکلتی در کاردرمانی ام اس

به منظور درک مشکل حرکتی و کنترل تعادل در بیماران ام اس، نیازمند کسب دانش پایه از ویژگی‌های مکانیکال بدن مثل ابعاد ( BOS)، وضعیت مرکز ثقل و تحرک و قدرت پلانتار فلکسور های مچ پا هستیم که این موارد به مقدار زیادی بر وضعیت ثبات بدن تاثیر می گذارد، محدودیت های بیومکانیکال مثل قد و وزن شخص بر حرکت مرکز ثقل بدن تاثیر می گذارد. حدود مرکز ثقل بدن تقریباً ۵۵ درصد از قد فرد در زمانی که ایستاده است، می باشد. میانگین وضعیت مرکز ثقل روی زمین حدود ۲۵ سانتی متر از جلوی مچ پا میگذرد. زمانی که بدن انسان بی‌ ثبات باشد، مرکز ثقل پیرامون این وضعیت میانگین نوسان می کند. این نوسانات زمانی که چشم فرد باز است یا بر سطح سفتی ایستاده، تقریباً ۵ میلی متر در صفحه ساژیتال و ۲۵ میلیمتر در صفحه فرونتال قرار دارند.

بُعد ،شکل و ماهیت ( BOS ) به طور گسترده ای بر تعادل تاثیر می گذارد. عرض پا و محل( BOS ) به جهت و مقدار نوسان مرکز ثقل بستگی دارد. در فاز ایستاده نرمال،جهت و مقدار نوسان کوچک بوده و به میزان زیادی در جهت جلو-عقب است. در ایستادن روی یک پا،میزان نوسان بیشتر و در جهت داخلی-خارجی می باشد. افراد با مشکلات تعادل و مراجعان ام اس، تمایل به عریض کردن ( BOS ) در کارهای استاتیک و داینامیک دارند. آنها در حالتی که پاهات چسبیده باشد یا در وضعیت گردو شکستن،تعادل ضعیفی از خود نشان می دهند. به علاوه افراد دچار اختلالات تعادلی شدید،تمایل به افزایش عرض (BOS ) ، کاهش طول گام و همچنین اکستانسیون مچ ، زانو و لگن برای کاهش فاصله مرکز ثقل و( BOS ) دارند.

در وضعیت ایستاده کامل، خط جاذبه از جلوی مفاصل مچ و زانو و از پشت مفاصل لگن و از جلوی سگمانهای سینه و گردن می گذرد. این خط لزوم فعالیت عضلات را برای کنترل گشتاور بدن که به علت کشش جاذبه ایجاد می شود،خاطرنشان می کند. عضلات کاف و اکستانسور های هیپ و تنه به صورت فعالانه بدن را در وضعیت ایستاده و راست حفظ می کنند. ضعف در سایر کوه های عضلانی مثل چهار سر ران، ابداکتورهای هیپ و دورسی فلکسورهای مچ در طول فعالیت هایی مثل راه رفتن و بالا رفتن از پله ها سبب عدم تعادل فرد می شود.

اسپاستیسیتی یک علامت شایع دیگر در مبتلایان به ام اس است که در نتیجه آسیب عصبی در مسیر فیبرهای بلند ( CNS ) اتفاق می‌افتد. اسپاستیسیتی و تعادل مرتبط بوده و توسط مقیاس های کلینیکی اندازه گیری می شوند و نیاز به توانبخشی ام اس دارند. مقالات نشان داده اند که در افراد با اسپاستیسیتی متوسط، سرعت و دامنه ناحیه نوسان در صفحه داخلی-خارجی افزایش می یابد.

خستگی علامت شایع دیگر مراجعان ام اس است که بر کنترل پوسچرال تاثیر می گذارد. اگرچه با افزایش خستگی اختلالات تعادل افزایش می یابد،اما در پژوهش‌های انجام شده مراجعان ام اس افزایش خستگی را قبل از افتادن گزارش نکرده‌اند و ارتباطی بین خستگی و خطر افتادن یافت نشده است. به علاوه در مراجعان ام اس با سطح آسیب به متوسط،با وجود اینکه شرکت‌کنندگان میزان خستگی بیشتری در ساعات بعد از ظهر تجربه می کنند،در تعادل آنها به هنگام ایستادن، بین صبح و عصر تفاوتی وجود نداشته است.

استراتژی های حسی در کاردرمانی ام اس

به منظور حفظ تعادل، سیستم عصبی مرکزی بدن می بایست بتوانند حرکات و پوزیشن بدن را درک کند. این هدف به وسیله موارد زیر به دست می آید: 1 – توانایی گیرنده های بدن در جمع‌آوری اطلاعات حسی پیکری، وستیبولار  2-  توانایی ( CNS)  در انتخاب و یکپارچه سازی اطلاعات قابل اطمینان در مورد وضعیت بدن در فضا و وضعیت آن نسبت به محیط خارج بدن.

اختلالات تعادل در مبتلایان به ام اس می تواند منجر به کاهش توانایی گیرنده های بدن برای جمع آوری اطلاعات یا عدم توانایی  ( CNS ) برای تفسیر صحیح آن اطلاعات شود. سیستم سوماتوسنسوری از چندین گیرنده تشکیل شده ( دوک عضلانی،گیرنده های سطحی و مفصلی) که به ( CNS )  اجازه کنترل وضعیت سگمانها، حرکات و نیروهای داخلی و خارجی عمل کننده بر بدن را میدهد. سیستم وستیبولار در خصوص نیروهای اینرسی و وضعیت و حرکت سر نسبت به جاذبه اطلاعات مورد نیاز را فراهم می کند. اطلاعات وضعیت ثبت نسبت به تنه نیز از طریق گیرنده های عمقی گردن فراهم می شود. در نهایت داده‌های بینایی اطلاعاتی در مورد وضعیت و حرکت سر و چشم ها نسبت به محیط اطراف ارائه می‌دهند.این داده ها همچنین اطلاعاتی در خصوص بلندی و ارتفاع اشیا موجود در محیط بیرونی نسبت به زمین فراهم می کنند که منجر به افزایش درک فرد از جهات و راستای اشیا می شود. به نظر می‌رسد افراد در برهم خوردن تعادل بر روی سطح حمایتی، در ابتدا از سیستم حس عمقی برای برقراری تعادل استفاده می کنند و در شرایط ایستادن در وضعیت قائم روی یک فوم، داده های حسی پیکری قابل اطمینان کمتری دارند و فرد بیشتر به اطلاعات بینایی-وستیبولار تکیه می کند.

در پژوهشی که با استفاده از ثبات سنج بر کارایی سیستم های حسی و استراتژی های حسی در مراجعان ام اس انجام شده است، کاتانئو و همکارانش نشان دادند که هنگام تغییر داده های حسی (مثلاً زمانی که چشم هایشان را می بندند و یا پرده های فومی شکل زیر پا می گذارند)در استراتژی های حسی بیش از ۵۰ درصد از مبتلایان به ام اس اختلال به وجود می آید.یافته های این پژوهش حاکی از آن است که مشکل این افراد در تغییر از سرنخ های بینایی به سرنخ های حسی پیکری و وستیبولار است. همچنین نشان دهنده این نکته است که افراد مبتلا به ام اس زمانی که تنها یک سرنخ حسی در دسترس داشته باشند، در استفاده از اطلاعات وستیبولار و حفظ تعادل دچار مشکل می‌شوند. زمانی که بسته حمایتی به صورت ناگهانی برای این مراجعان حرکت کند،پاسخ‌های پوسچرال اتوماتیک بدن با تاخیر انجام می‌شود و این افراد دچار مشکل می شوند. این مطالعات همچنین بین پاسخ های پوستر آل تاخیری و تأخیر در هدایت حسی پیکری نخاع ارتباطاتی یافته اند (که به وسیله کمون پتانسیل برانگیخته حسی پیکری اندازه گیری می شود). بر این اساس درگیری احتمالی شبکه حسی پیکری با درک نادرست سگمان های بدن و پاسخ های حرکتی ناکافی یا تاخیری مرتبط میباشد.

استراتژی های حرکتی و سینرژی ها در کاردرمانی ام اس

بدن انسان زنجیره ناپایداری از سگمان ها است که به وسیله مفاصل مرتبط شده‌اند. به منظور حفظ تعادل ایستاده، ( CNS ) باید استراتژی های حرکتی را برای کنترل این سگمان ها به کار گیرد. 3  استراتژی متفاوت در این خصوص تعریف شده که عبارتند از استراتژی مچ، استراتژی هیپ و استراتژی گام برداشتن.

1. استراتژی مچ: استراتژی مچ به وسیله حرکات پاندولی شکل حول مفصل مچ به وجود می آید.این استراتژی معمولاً در طول فعالیت های روزمره اتخاذ نمی‌شود و عمدتاً زمانی که فرد روی یک سطح سفت با مرکز ثقل نزدیک به ( BOS ) قرار گرفته استفاده می شود. در این استراتژی،فرد از نیروهای سطح موج برای حفظ مرکز ثقل درون ( BOS ) استفاده می‌کند.حرکت پاندولی شکل کاملاً کوچک بوده و با چشم قابل دیدن نمی باشد. از آنجایی که استراتژی مچ نیاز به سطح حمایتی و تولید نیروی کافی در مچ دارد، افراد مبتلا به ام اس که ضعف دو طرفه پلانتار فلکسور های مچ و حس عمقی آسیب دیده دارند،ممکن است این استراتژی را به سختی انجام دهند.
2. استراتژی هیپ: این استراتژی از نیروهای برشی برای حفظ مرکز ثقل بدن در( BOS ) استفاده می‌کند،که به وسیله خم شدن زیاد هیپ و در نتیجه پوزیشن دهی مجدد مرکز ثقل بدن تعریف می شود. این استراتژی عمدتاً در حالت بی ثباتی و در یا زمانی که ( BOS ) کوچک شده باشد،مورد استفاده قرار می گیرد. استراتژی هیپ نیازمند حرکات سریع سگمان های محوری به جمع‌آوری اطلاعات بینایی- وستیبولار قابل اطمینان می باشد. بنابراین استفاده از این استراتژی می‌تواند برای مراجعان ام اس که دچار اختلالات وستیبولار هستند،مشکل باشد. این استراتژی گاهی در افراد با ضعف عضلات دیستال و در کسانی که اختلالات مخچه ای دارند،دیده می شود. در مراجعان مخچه ای اصلاح پوسچر به میزان زیادی در ناحیه لگن صورت میگیرد و همچنین لرزش تنه و سر قابل مشاهده است.
3. استراتژی گام برداشتن: استراتژی گام برداشتن حرکت سریع اندام تحتانی در جهت حرکت مرکز ثقل می باشد. برخلاف استراتژی هیپ و مچ که تمایل به حفظ مرکز ثقل درون ( BOS ) دارند این استراتژی مکان  ( BOS ) را تغییر می‌دهد و تا زمانی که تعادل را بازگرداند،مرکز ثقل در حال جابجا شدن است. زمانی که مرکز ثقل دچار عدم ثبات شده یا تقریباً خارج از ( BOS ) قرار می‌گیرد،از این استراتژی که نیازمند حرکات سریع اندام تحتانی و تصحیح وضعیت است،استفاده می‌شود. در نتیجه ضعف فلکسورهای هیپ پ اسپاستیسیتی عضلات کاف،اعتبار این استراتژی ها کاهش می یابد. افراد مبتلا به ام اس به میزان بیشتری به این استراتژی وابسته هستند. این مراجعان،در طول استفاده از این استراتژی به داشتن گام‌های متعدد و کوتاه با افزایش فاصله بین پا ها تمایل دارند. این موارد سبب اختلال در کنترل نوسان جانبی ( داخلی_ خارجی) می شود.

کنترل شناختی

به منظور حفظ وضعیت ایستاده، سیستم عصبی مرکزی باید خطرات محیطی را ( برای انتخاب پاسخ حرکتی مناسب) در نظر بگیرد. در افراد سالم جمع آوری اطلاعات،تفسیر و واکنش با هم کار می‌کنند،تا تعادل بتوانند با حداقل توجه هوشیارانه حفظ شود. این فرآیند اتوماتیک نیازمند منابع شناختی و درگیری نواحی مغزی است. فرضیه حاضر بیان می‌کند که ( CNS ) اطلاعاتی را که از تجارب گذشته فراگرفته شده،برای اصلاح وضعیت عصبی-حرکتی و ایجاد پاسخ‌های پوسچرال استفاده می‌کند،و سبب پیش بینی خطرات احتمالی از دست دادن تعادل و در نتیجه به حداکثر رسیدن پاسخ‌های پوسچرال در شرایط محیطی می‌شود. بعد از آسیب به ( CNS )  در ام اس،نیاز بیشتری به کنترل شناختی و اراده ای برای حفظ تعادل وجود دارد. این افزایش کنترل شناختی نیاز به مهارت های حل مسئله،حافظه و توجه مناسب را افزایش می‌دهد.مطالعات بیان می‌کنند که ۴۳ تا ۴۵ درصد مبتلایان به ام‌اس دچار نقص های شناختی در حیطه‌های توجه،پردازش اطلاعات،سرعت،حافظه کاری حافظه بینایی – فضایی و عملکرد اجرایی هستند که همه این موارد به عنوان فاکتورهای خطر افتادن تعریف شده‌اند. اخیراً عملکردهای شناختی سطح بالاتر با تمرکز بر کنترل تعادل،مورد بررسی قرار گرفته اند. محققان سرعت راه رفتن و دیگر متغیرهای راه رفتن شرکت کنندگان را در یک یا دو تکلیف ارزیابی کردند. در شرایط تکلیف دوگانه افراد باید در حین شمردن ترتیبی اعداد راه می رفتند و نیاز بود تا هر ترتیب به یک شکل تکرار شود. در مقایسه با گروه کنترل،مبتلایان به ام اس تی جلساتی که تکالیف دوگانه بود،کاهش بیشتری در سرعت راه رفتن نشان دادند، 3  فرضیه برای کاهش سرعت مطرح شد:

1. اختلال عملکرد حسی-حرکتی در افراد مبتلا به ام اس منجر به کنترل آگاهانه تکالیفی می‌شود که نیاز به توجه دارند. اما از آنجایی که سیستم حافظه کاری ظرفیت محدودی دارد،تکالیف دوگانه سبب کاهش توجه ای می شود که به کنترل حرکت اختصاص داده شده،و در نتیجه در عملکرد اختلال ایجاد می شود.
2. به علت این که حافظه کاری در مبتلایان به ام اس کاهش می یابد.
3. نقص‌های توجهی منجر به مشکل در کنترل همزمان کارها می شود.

جهت یابی فضایی

اصطلاح «جهت یابی فضایی» به توانایی افراد برای تشخیص صحیح وضعیت سگمان های بدن در فضا و ویژگی های فضایی محیط اطلاق می‌شود. به منظور حفظ تعادل،باید اطلاعات حسی چند وجهی یکپارچه شده و مرتبط با تکلیف،تفسیر شوند. استراتژی های حسی-حرکتی و پردازش های شناختی در  این ائتلاف درگیر شده و توانایی جهت یابی را فراهم می کنند. افرادی که سیستم حسی مناسبی دارند ولی در جهت یابی فضایی دچار مشکل هستند،گیج به نظر می رسند.دانش محدودی در مورد این جنبه از تعادل در افراد مبتلا به ام اس وجود دارد.

• ارزیابی آسیب های ایجاد شده برای فرد توسط دکتر ام اس

جزء نهایت درمان ارزیابی آسیب‌های فرد است. دامنه حرکتی، اسپاستیسیتی و ترمور ارزیابی می‌شود تا  تاثیری که بر توانایی شخص جهت انجام استراتژی‌های حسی-حرکتی و ظرفیت تعادل در زندگی روزمره می گذارد،مشخص شود. قدرت عضلات به وسیله ارزیابی دستی عضلانی یا ابزارهای ایزوکینتیک  ارزیابی می شود،در حالیکه اسپاستیسیتی معمولاً به وسیله مقیاس آشورث یا مقیاس اسپاستیسیتی ام اس سنجیده می شود.

کاردرمانی ام اس در منزل

یکی دیگر از خدمات مرکز کاردرمانی ام اس در تهران دکتر صابر خدمات کاردرمانی در منزل برای بیماران ام اس می باشد که به صورت کاملا تخصصی و با استفاده از امکانات و تخصص کاردرمانان با تجربه مرکز ارائه می شود. تمرینات تعادلی، تقویت عضلات، بهبود مهارت های حرکتی و هماهنگی حرکتی از نمونه تمرینات ارائه شده در کاردرمانی در منزل است.

منابع:

msplus.org.au

mstrust.org.uk

سوالات متداول:

1-کاردرمانگر چه نوع ارزیابی‌هایی برای بیمار ام‌اس انجام می‌دهد؟
ارزیابی‌ها شامل بررسی قدرت عضلانی، دامنه حرکتی، مهارت‌های ظریف دستی، تعادل، هماهنگی، خستگی، شناخت، بینایی، الگوی خواب، و توانایی انجام فعالیت‌های روزمره مانند شستن ظرف یا استفاده از تلفن است. همچنین ابزارهایی مانند تست‌های عملکردی (مثلاً FIM یا 9 Hole Peg Test) استفاده می‌شود.

2- آیا کاردرمانی می‌تواند به خستگی (Fatigue) بیماران ام‌اس کمک کند؟ چگونه؟

بله. کاردرمانی با آموزش روش‌های مدیریت انرژی مانند تقسیم فعالیت‌ها، استفاده از ابزار کمکی، تغییر در سبک انجام کارها و اولویت‌بندی فعالیت‌ها، به کاهش خستگی و افزایش بهره‌وری در زندگی روزمره کمک می‌کند.

گفتاردرمانی در منزل برای سکته مغزی

مرکز گفتاردرمانی در سکته مغزی در تهران زیر نظر دکتر صابر مشغول به ارائه خدمات گفتاردرمانی برای سکته مغزی و رفع مشکل بلع در سکته مغزی همچنین بهبود حرف زدن بیماران سکته مغزی می پردازد. گفتاردرمانی برای بیماران سکته مغزی به بازگشت تکلم در بیماران سکته مغزی کمک بسزایی می کند. مرکز دکتر صابر با در اختیار داشتن گفتار درمانان متخصص در زمینه گفتاردرمانی بیماران سکته مغزی به گفتاردرمانی بلع در سکته مغزی می پردازند. از دیگر خدمات مرکز جامع درمان سکته مغزی دکتر صابر گفتاردرمانی در منزل برای سکته مغزی است که توسط متخصصین گفتاردرمانی در سرار تهران انجام می گیرد. حرف زدن بیماران سکته مغزی با گفتاردرمانی برای بیماران سکته مغزی بهبود چشمگیری خواهد یافت و استقلال بیمار برای انجام کارهای روزمره و ارتباط اجتماعی مناسب بهبود می یابد.

گفتاردرمانی برای سکته مغزی

سکته مغزی حمله ‌ای به مغز است که در آن خون ‌رسانی به مغز قطع می‌ شود. این اتفاق می ‌تواند از طریق لخته خون یا پاره شدن رگ خونی رخ دهد. مهم است که توجه داشته باشید که سکته مغزی افراد را به طرق مختلف و با شدت‌ های متفاوت تحت تأثیر قرار می ‌دهد. سکته مغزی می ‌تواند بر گفتار، حرکت، حافظه و فرآیندهای فکری تأثیر بگذارد. میزان آسیب، بستگی به این دارد که کدام قسمت از مغز تحت تأثیر قرار گرفته است، و همچنین وضعیت سلامت فرد قبل از سکته مغزی. پس از سکته مغزی، بسیاری از افراد با زبان خود مشکل دارند. این به عنوان آفازی شناخته می‌ شود، که یا بیانی است و شامل ناتوانی در یافتن کلمات مناسب می ‌شود یا دریافتی است که درک کلمات است. ممکن است ترکیبی از هر دو نوع نیز وجود داشته باشد. اگر مشکلات بیشتر مربوط به شکل‌ گیری کلمات باشد، این به عنوان دیس ‌آرتری شناخته می ‌شود. این زمانی است که سکته مغزی بر حرکت در صورت، زبان یا گلوی شما تأثیر می ‌گذارد. درمان گفتاردرمانی برای سکته مغزی شامل تلاش برای تقویت قسمت ‌های آسیب ‌دیده مغز و کمک به جبران و بهبود مشکلات مرتبط با سکته مغزی خواهد بود. یک ارزیابی اولیه برای تصمیم‌ گیری در مورد بهترین نوع درمان و درمان خاص انجام خواهد شد. گفتاردرمانی می‌ تواند هرگونه مشکل گفتاری، زبانی، ارتباطی و بلع ناشی از سکته مغزی را درمان و پشتیبانی کند. گفتاردرمانی یک برنامه درمانی فردی را برای کمک به بهبود و پشتیبانی از مشکلات ارتباطی و بلع ارائه خواهد داد. گفتاردرمانی می ‌تواند به اثرات سکته مغزی کمک کند و بسیاری از مشکلات مرتبط مختلف را بهبود بخشد. گفتاردرمانی ممکن است شامل ارزیابی، گزارش ‌ها، بررسی ‌ها، برنامه‌ های درمانی، گروه‌ های حمایتی و مشاوره یا آموزش باشد. گفتاردرمانگر نقش مهمی در تیم چند رشته‌ ای مدیریت بیماران مبتلا به سکته مغزی حاد ایفا می‌ کند. گفتاردرمانگر در انتخاب ابزارهای غربالگری مناسب و ارائه آموزش در استفاده از آن ابزارها مشارکت دارد. علاوه بر این، گفتاردرمانگر باید ارزیابی جامعی را ارائه دهد که شامل اختلال، تأثیر آن اختلال بر زندگی بیمار و هرگونه تغییرات محیطی که ممکن است تأثیر آن اختلال را به حداقل برساند، باشد. ارزیابی ‌های انتخاب شده باید از نظر فرهنگی مناسب باشند و اطلاعات کمی و کیفی را ارائه دهند. گفتاردرمانگر همچنین مسئول توانبخشی مناسب بر اساس ارزیابی ‌های انجام شده و همچنین اهداف شناسایی شده توسط بیمار و تیم چند رشته ‌ای و نظارت بر دستاوردهای عملکردی مرتبط با آن برنامه‌ ها از طریق ارزیابی مجدد دقیق است.

نقایصی که بر بازگشت تکلم در بیماران سکته مغزی اثر دارد

سه اختلال عمده ارتباطی مرتبط با سکته مغزی عبارتند از: آفازی/ دیسفازی، دیس آرتری و آپراکسی کلامی

آفازی و گفتار درمانی برای سکته مغزی

آفازی یک اختلال زبانی است که می‌تواند منجر به مشکلات در موارد زیر بشود:

• فهمیدن چیزی که گفته می‌شود.
• بیان کلامی
• خواندن
• نوشتن

آفازی در نتیجه آسیب سیستم مغزی به منطقه زبان در نیمکره غالب مغز در بیمار سکته مغزی ایجاد می شود. نیمکره غالب در افراد راست دست،چپ می باشد.

انواع الگوی آسیب  آفازیک وجود دارد. هردو توانایی فهمیدن و بیان زبانی می توانند آسیب ببینند. صحبت کردن یک بیمار آفازیک می تواند ویژگیهای زیر را دارا باشد.

• پاسخ های بله/خیر که غیر قابل قبول هستند.چه به دلیل عدم درک سوال و چه به دلیل ناتوانی در دادن پاسخ.
• فحش و ناسزا گفتن- اتوماتیک و غیر عمدی
• هنگامی که تلاش برای صحبت کردن در بیمار سکته مغزی صورت می‌گیرد یک عبارت/کلمه/صدا تولید می شود.
• تکرار و برگشت به عقب چیزهایی که گفته شده (اغلب بدون فهمیدن).
• توانایی آواز خوانی (چون این توانایی به وسیله نیمکره مخالف کنترل می‌شود).
• گفتار روان اما جارگون که مهار آن مشکل است (ممکن است از کلمات معنی دار و بی معنی تشکیل شده باشد و یا زنجیره‌ای از صدها باشد.)
• کلمات گرامری مانند ( the, a, to ) و … اصلاً استفاده نمی شوند.
• مشکل در پیدا کردن کلمات- بعضی افراد آفازیک ممکن است قادر به شرح بعضی جنبه های یک کلمه باشند ولی خود کلمه را نتوانند بازگو کنند.

انجمن سکته مغزی اصولی را برای ارتباط و انطباق با آفازی برای بیماران سکته مغزی و درمانگران منتشر کرده است. کاردرمانگران باید ارتباط نزدیکی با گفتاردرمان داشته باشند تا گفتار بیمار را با کار تیمی برگردانند. چون که تمرینات فشرده در این بیماران بیشتر جوابگو می باشد. استراتژیهای آشکار نوشتن باید به کار گرفته شود. هرچند،این استراتژی ها در بیشتر موارد جوابگو نمی باشند.

اصرار هر فرد برای فهم چیزی که می گوید بسیار مهم و حیاتی است. برای بیماران سکته مغزی که مشکلات دریافتی دارند استفاده از ایما و اشاره برای درگیر کردنشان در گفتاردرمانی مفید است،خانواده و مراقبان باید موقعیت مشخص داشته باشند و در ایجاد راه‌هایی برای ارتباط درگیر شوند.

مشکلات فهم زبان در گفتاردرمانی در سکته مغزی

مشکلات فهم زبانی دارای دامنه ای از شدید (بدون فهم زبانی) تا مشکلات خفیف،که فقط در هنگام مصاحبه های گروهی و یا مصاحبه در یک زمینه پر سر و صدا دیده می‌شود می باشد. هنگامی که یک بیمار آفازیک دارای مشکلات فهم زبانی باشد این مشکل را با موارد زیر جبران می کند:

• نشانه های بینایی و غیر کلامی-ایما و اشاره که ما باید موقع صحبت کردن با فرد سکته مغزی به کار گیریم.
• زبانی بدنی ( Body language )
• بیان چهره ای
• تون صدا
• نشانه‌های موقعیتی- چیزهایی در محیط که نشان می دهند چه چیزی گفته شد مثل سبد چای ایما و اشاره و نشان دادن چیزهایی که پرسیده می شوند به فهم زبانی کمک می کنند.

دیس آرتریا در گفتار درمانی بعد از سکته مغزی

یک بیمار سکته مغزی با دیس آرتری اغلب قادر به استفاده از روش های جانشین می باشد. چون مهارت های زبانی سالم است برای مثال:

• نوشتن
• گفتن کلمات به صورت حروف الفبا
• استفاده از وسایل کمکی الکتریکی ارتباطی

آپراکسی کلامی در بیماران سکته مغزی

اختلالی است که در آن هماهنگی هدفمند حرکات عضلات تولید کننده گفتار از بین میرود. این اختلال یک مشکل زبانی نیست اما اکثر بیماران با آپراکسی کلامی درجاتی از آفازی نیز دارند. مشخصات این اختلال عبارتند از:

• گفتار درهم و برهم و آشفته برای رسیدن به کلمات درست.
• آگاهی از مشکل و متعاقباً ناامیدی و تلاش.
• به صورت غیر ارادی و ناآگاهانه گفتاری تولید می شود که روان تر از گفتار هدفمندانش می باشد.
• عضلات گفتاری سالمند و حرکات اتوماتیک وجود دارند مثل غذا خوردن-نوشیدن و خندیدن.

ارتباط گفتاردرمان با بیمار سکته مغزی آفازیک در منزل

متخصصین گفتاردرمانی در منزل برای سکته مغزی، با تجربه بالا در حیطه گفتاردرمانی این بیماران به شما کمک می نمایند تا بهترین نتیجه درمانی را در کوتاه ترین زمان ممکن بدست آورید. کلینیک دکتر صابر در این زمینه آموزش های لازم را به مراقبین بیمار داده تا با کمک گفتاردرمان روند پیشرفت را تسریع بخشند.

1. روبروی بیمار قرار بگیرید و در کل زمان به سمت بیمار صحبت کنید.
2. سروصدای محیطی را به حداقل برسانید،به عبارت دیگر رادیو و تلویزیون را خاموش کنید یا اینکه بیمار را به یک اتاق ساکت ببرید.
3. بیمار سکته مغزی را آگاه کنید که با او دارید صحبت میکنید. زمان دهید تا به حرف‌های شما گوش دهد. برای مثال از اسم او استفاده کنید تا بر صحبت شما تمرکز کند یا او را لمس کنید.
4. ریتم گفتاری را آرام آرام کاهش دهید.
5. زمان برای فهمیدن چیزهای گفته شده بدهید.
6. چیزی که گفته شده را تکرار کنید. سعی کنید مهم ترین کلمات را در آخر جمله به کار ببرید.
7. به کلمات مهم در جمله تاکید کنید. از ایما و اشاره استفاده کنید. کلمات مهم را بنویسید.
8. موضوع را سریعا عوض نکنید- قبل از عوض کردن موضوع زمان زیادی را به بیمار بدهید تا بیمار آفازیک بتواند موضوع را عوض کند.
9. واضح و مشخص صحبت کنید- برای مثال از جمله «لباس هایت را داخل کمد می گذارم» اجزای جمله «آنجا می گذارمشان» استفاده کنید.
10. روش های غیر گفتاری را آموزش دهید-استفاده از ایما و اشاره،نقاشی روی صفحه و کشیدن روی هوا
11. هر پیغامی با هر معنی ممکن را قبول کنید.و سپس بیمار را مجبور نکنید از روش بهتری استفاده کند. سوالاتی بپرسید که بیمار را به موضوع کلی نزدیک کند برای مثال در خانه چه کاری انجام می دهید؟
12. سوالاتی بپرسید که بیمار را به موضوع کلی نزدیک کند برای مثال در خانه چه کاری انجام می دهید؟
13. اجازه بدهید که بداند شما چه برداشتی کرده‌اید. پاسخ خود را خلاصه کنید. برای مثال فکر می‌کنم شما چیزی در مورد شام گفتید.
14. تظاهر به فهمیدن نکنید. اگر نفهمیده اید برای اطلاعات بیشتر بازهم بپرسید.

 رفع مشکل بلع در سکته مغزی و گفتاردرمانی بلع

دیسفاژی مشکل در حرکت سالم بلوس غذا،یا مایع از دهان به معده بدون آسپیراسیون است و حرکات جویدن،زبان،آماده کردن غذا برای بلع و بلع واقعی نیز درگیر می‌شوند. از طریق ارزیابی های بالینی میتوان اختلال بلع را تشخیص داد ولی ممکن است نتوان آسپیراسیون را تشخیص داد. تمام پرسنلی که با بیماران سکته مغزی کار می کنند باید از امکان وجود دیسفاژی آگاه باشند و درصورت دیده شدن آسپیراسیون مناسب ترین عمل را انجام دهند. شدت اولیه مشکل بلع در سکته مغزی به این معنی نیست که این بیمار بهبود پیدا نمی کند،گزارشات در مورد بهبودی های هفته های اول متفاوت است. یک گفتاردرمان در منزل برای سکته مغزی باید به صورت دقیق روند بهبودی بیمار را بررسی و گزارش نماید.

علائمی مشکلات بلع در بیمار سکته مغزی:

• ریختن غذا و آب از دهان یا آبریزش در بیمار سکته مغزی
• ناتوانی در بلع بزاق،طوری که آبریزش یک مشکل همیشگی می شود.
• بعد از خوردن غذا در داخل دهان می ماند و اغلب در زیر گونه ها و یا سقف دهان جای می گیرد.
• سرفه در هنگام خوردن یا نوشیدن در بیمار سکته مغزی
• تغییر در کیفیت صدا بعد از خوردن یا نوشیدن
• قطع تنفس بعد از خوردن یا نوشیدن در بیمار سکته مغزی
• زمان غذا خوردن طولانی میشود. وزن اغلب کم می شود.
• بعضی افراد از گیر کردن غذا در گلو شکایت می کنند.
• پنومونی های فراوان

مواردی که باید در رفع مشکل بلع در سکته مغزی توصیه کنید:

مواردی که در گفتاردرمانی در منزل سکته مغزی به بیمار و مراقبین توصیه می شود شامل مواردیست که بلع و تغذیه بیمار را بهبود می بخشد.

• تا حد ممکن در موقع خوردن و نوشیدن صاف بنشینید.
• 15 تا 20 دقیقه بعد از خوردن صاف بنشینند.
• از سر و صدا و سایر حواس پرت کن ها جلوگیری شود. از صحبت کردن و خوردن همزمان در سکته مغزی پرهیز شود.
• استفاده از یخ یا آب سرد قبل از خوردن غذا با تحریک مکانیسم بلع می تواند کمک کننده باشد.
• غذا یا آب را کم کم در دهان بیماران سکته مغزی قرار دهید. تمام غذا باید خوب جویده شود.
• بین هر بلع اطمینان پیدا کنید که غذا کاملاً قورت داده شده و برای اطمینان بیشتر برای پاک شدن راه های هوایی از بیمار سکته مغزی بخواهید سرفه کند.
• بعضی افراد بعد از سکته مغزی به زودی خسته می شوند که می‌تواند بلع را متاثر کند. اگر زمان خوردن طولانی است و بیمار خسته می شود کم کم غذا به بیمار بدهید و از غذاهای بین وعده ای مثل اسنک استفاده کنید.
• اگر احتمال باقی ماندن غذا بعد از خوردن در دهان بیمار سکته مغزی وجود دارد با مسواک دهان را بعد از خوردن تمیز کنید.
• افرادی که مشکلات دیسفاژی شدید دارند با استفاده از تیوپ ها ( Naso Gastric ) یا ( PEG ) ( precotanceous Endoscopic Gastrostomy ) غذا می‌خورند،هرچند،تا آنجا که امکان دارد خوردن دهانی ترجیح داده می شود. بیمار باید در فواصل زمانی منظم مورد ارزیابی قرار گیرد.

غذاها و مزه ها نقش مهمی را در زندگی انسان بازی می‌کنند و کاردرمانگران سکته مغزی باید در ارتباط با یک گفتار درمان بتوانند ثبات مزه ا‌ی و غذایی را تغییر دهند. درمانگر باید مطمئن باشد که بیمار در طول خوردن صاف و درست نشسته است،بیمار باید سعی کند خودش عمل غذاخوردن را انجام دهد. درمانگر باید زمانی که روی جنبه هایی مانند نوشیدن مایعات و پاک کردن دندان ها کار میکند از مشکلات بلع آگاهی داشته باشد.مهم است که تمام اعضای تیمی که با بیمار کار می‌کنند اهمیت برنامه غذایی تجویز شده را به بیمار یادآوری کنند تا بیمار چیزی که به نظرش ناخوشایند می آید را بپذیرد. این مسئله مخصوصاً برای بیماری که باید بعد از ترخیص هم یک برنامه منظم را پیگیری کند،صحت دارد.

منابع:

slt.co.uk

pmc.ncbi.nlm.nih.gov

سوالات متداول:

1.دیسفاژی در بیمار سکته مغزی چیست؟

توانایی بیمار در بلع درست غذا و مایعات و حرکت آن به سمت معده، بدون برگشتن به راه های تنفسی را دیسفاژی می گویند

2. دیسآرتریا چیست؟

یک اختلال گفتاری است که به وسیله صدمه به اعصاب تغذیه کننده عضلات گفتاری ایجاد می شود. این اختلال ممکن است با مشکل کنترل تنفسی، تولید صدا، آرتیکولاسیون صداها و کنترل تنفس از راه دهان یا بینی همراه باشد. دامنه این اختلال می تواند از گفتار جویده جویده ( Slurred ) تا ناتوانی در تولید گفتار باشد.

بهترین دکتر ام اس(MS) در تهران

 تشخیص بیماری اسکلروز متعدد یا ام اس دشوار است زیرا علائم و نشانه های آن با بسیاری از بیماری های دیگر مشترک است. بدین جهت،یکسری معیار تشخیصی جهت سهولت و استاندارد شدن روند تشخیص علائم ام اس(MS )مشخص شده است تا بتوان این بیماری را به خصوص در مراحل اولیه توسط بهترین دکتر ام اس تشخیص داد. معیار پاسر و شوماچر مدت مدیدی مورد استفاده قرار گرفت و سرانجام امروزه تشخیص بیماری ام اس بر اساس معیار مک دونالد (ازطریق یافته های بالینی،آزمایشگاهی و پرتونگاری) تشخیص داده می‌شود. مرکز تشخیص و درمان ام اس دکتر صابر به بررسی دقیق و تشخیص زودهنگام ام اس و درمان مشکلات بیماران ام اس می پردازد. متخصصین کاردرمانی ام اس و گفتار درمان ما به رائه خدمات توانبخشی در منزل برای بیماران ام اس زیر نظر دکتر صابر، بهترین دکتر تشخیص و درمان ام اس، مشغول می باشند.

نحوه انتخاب بهترین دکتر ام اس

مولتیپل اسکلروزیس (MS) یک بیماری عصبی پیچیده و غیر قابل پیش ‌بینی است که میلیون ‌ها نفر را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می‌ دهد. مدیریت مؤثر ام اس اغلب نیازمند تیمی از متخصصان از جمله کاردرمانان، گفتاردرمانگران، متخصصان توانبخشی و… است. انتخاب متخصص تشخیص ام اس مناسب برای اطمینان از بهترین نتایج ممکن برای افراد مبتلا به ام اس بسیار مهم است. انتخاب بهترین متخصص MS یک گام اساسی در مدیریت مؤثر این بیماری است. در اینجا برخی از عوامل کلیدی که باید در نظر گرفته شوند آورده شده است:

-تخصص: به دنبال متخصصان مجرب و کارآمدی باشید که در MS تخصص دارند. آن ها باید تجربه گسترده ‌ای در تشخیص و درمان این بیماری داشته باشند.

-مدارک و گواهینامه‌ ها: اطمینان حاصل کنید که متخصص شما دارای گواهینامه هیئت مدیره و وابسته به سازمان ‌های پزشکی معتبر است.

-رویکرد های درمانی: در مورد رویکرد متخصص به درمان ام اس، از جمله داروها، توانبخشی و توصیه‌ های سبک زندگی، پرس و جو کنید.

-نظرات بیماران: نظرات و توصیفات بیماران را بررسی کنید تا بینشی در مورد رویکرد مراقبت از بیمار و نتایج متخصص به دست آورید.

-ارتباط: ارتباط موثر بین شما و متخصص تان ضروری است. متخصصی را انتخاب کنید که به نگرانی‌ های شما گوش می ‌دهد و گزینه‌ های درمانی را به وضوح توضیح می ‌دهد.

-همدلی و حمایت: متخصصانی که حمایت عاطفی ارائه می ‌دهند و چالش‌ های ام اس را درک می ‌کنند، می ‌توانند تجربه بیمار را به شدت افزایش دهند.

-دسترسی: ارتباط آسان با متخصص، قرار ملاقات ‌های به موقع و پاسخ ‌های سریع به سوالات به یک تجربه مثبت کمک می ‌کند.

-آموزش بیمار: متخصصانی را انتخاب کنید که برای آموزش بیماران در مورد وضعیت و گزینه ‌های درمانی آن ها وقت می‌ گذارند.

انتخاب مرکز مناسب برای درمان ام اس به همان اندازه حیاتی است. عوامل زیر را در نظر بگیرید:

-مرکز تخصصی: مراکزی را انتخاب کنید که دارای مراکز یا بخش‌ های اختصاصی ام اس با کارکنان باتجربه و تجهیزات پیشرفته هستند.

-اعتبار سنجی ‌ها: به دنبال مراکزی باشید که توسط سازمان‌ های بهداشتی معتبر تأیید شده‌ اند تا از مراقبت با کیفیت بالا اطمینان حاصل کنید.

-موقعیت مکانی: دسترسی به مراکز مهم است، زیرا MS ممکن است نیاز به مراجعات مکرر برای درمان ‌ها و معاینات داشته باشد.

-مراقبت مشارکتی: مراکزی با رویکرد چند رشته ‌ای، شامل گفتاردرمانگران، کاردرمانگران و سایر متخصصان، می ‌توانند مراقبت جامع ارائه دهند.

بهترین دکتر تشخیص ام اس

انتخاب بهترین دکتر ام‌اس در تهران یکی از مهم‌ترین تصمیم‌های بیماران برای مدیریت مؤثر این بیماری خودایمنی است. یک متخصص خوب باید ترکیبی از صلاحیت علمی (فلوشیپ نورولوژی و فوق‌تخصص MS)، تجربه بالینی و رویکرد چندرشتهای داشته باشد

می توان تنها با استفاده از یافته های بالینی بیماری اسکلروز متعدد یا ام اس را تشخیص داد،اما به شرطی که بیمار دچار حمله‌های عصب شناختی متمایز با ویژگی های بیماری ام اس. از آن جایی که برخی از بیماران بعد از یک حمله به دکتر خوب برای ام اس مراجعه می کنند،تست های دیگر به صورت معمول اجرا شده و تشخیص بیماری با سهولت بیشتری صورت می گیرد. شایع ترین ابزارهای تشخیصی ام اس عبارتند از: تصویربرداری عصبی،تجزیه و تحلیل مایع مغزی-نخاعی و پتانسیل برانگیخته.

تصویربرداری با تشدید مغناطیسی ( MRI ) از مغز و نخاع می تواند پلاک های ناشی از ام اس را به خوبی نشان دهد.

بررسی مایع مغزی نخاعی در ۷۵ تا ۸۵ درصد بیماران مبتلا به ام اس می تواند،التهاب موجود در سیستم عصبی را آشکار سازد.سیستم عصبی بیماران ام اس معمولاً به تحریک عصب بینایی و اعصاب حسی کم تر و کندتر از حالت طبیعی پاسخ می‌دهد،زیرا میلین مسیر های مربوطه تخریب شده است. این پاسخ های مغزی از طریق پتانسیل برانگیخته حسی و بینایی بررسی می‌شوند. از آنجایی که هیچ آزمون شناخته شده ای نمی تواند بیماری اسکلروز متعدد یا ام اس را به طور کاملاً دقیق شناسایی کند،تنها راه مطمئن شدن از تشخیص،بیوپسی یا نمونه برداری پس از مرگ است.

تشخیص زودهنگام ام اس

پاتوفیزیولوژی-شکسته شدن سد خونی مغزی

سد خونی مغزی،یک سیستم مویرگی که از ورود سلول های ( T ) به سیستم عصبی جلوگیری میکند. سد مغزی خونی در حالت طبیعی اجازه عبور این نوع سلول ها را نمی دهد،مگر اینکه ویروس یا عفونت در کار آن تداخل ایجاد کند و انسجام آن را از بین ببرد. وقتی که سد خونی مغزی انسجام خود را دوباره به دست بیاورد (معمولاً پس از برطرف شدن عفونت یا از بین رفتن ویروس) سلول‌های ( T ) درون مغز به دام می‌افتند و باعث تخریب میلین می‌شوند.

تشخیص بیماری ام اس یک بیماری خود ایمنی

امروزه اعتقاد بر این است که ام اس اختلال در سیستم ایمنی بدن است که با تحریک یک عامل نظیر ویروس بروز می کند. اما درباره این اعتقاد اتفاق نظر وجود ندارد و برخی با ذکر دلایلی آن را زیر سوال برده اند. در هر حال، دانشمندان معتقدند که سیستم ایمنی بدن خود بیمار مسئول آسیب ایجاد شده در این بیماری است،به این صورت که سیستم ایمنی به سیستم عصبی حمله کرده و باعث ایجاد پلاک های پراکنده در این سیستم می شود.

منظور از اسکلروز زخم ها،آسیب ها یا به عبارت دیگر پلاکهایی است که به تعداد مختلف در سیستم عصبی شکل می‌گیرند. بافت هدف در بیماری ام اس غالباً ماده سفید در اطراف دهلیز ها،مخچه،ساقه مغز،هسته های قاعده ای،طناب نخاعی و عصب بینایی می باشد. سلول های موجود در ماده سفید وظیفه دارند پیام‌های عصبی را بین ماده خاکستری-محلی که در آن پردازش صورت می‌گیرد- و قسمت های دیگر بدن منتقل کنند. پس می توان نتیجه گرفت که انتقال پیام های عصبی در بیماران ام اس به طور طبیعی صورت نمی گیرد.البته لازم به ذکر است که سیستم عصبی محیطی به ندرت در این بیماری درگیر می شود.

در بررسی دقیق تر پاتوفیزیولوژی ام اس به الیگودندروسیت ها می رسیم. الیگودندروسیت ها سلول هایی هستند که آکسون ها را در دستگاه عصبی مرکزی عایق بندی می کنند، یعنی وظیفه ساختن و حفظ میلین را بر عهده دارند. می‌دانیم که میلین به نورون در انتقال سریع پیامهای الکتریکی کمک می‌کند و بیماری ام اس نیز الیگودندروسیت ها را تخریب می کند، بنابراین دور از انتظار نیست که این بیماری در انتقالات عصبی تداخل ایجاد کند.

در تشخیص ام اس باید توجه کرد که ام اس یا اسکلروز متعدد باعث از بین رفتن یا نازک شدن میلین میشود و با پیشرفت بیماری باعث آسیب خود آکسون میشود. البته میلین در مراحل اولیه بیماری ترمیم می شود،اما الیگودندروسیت ها نمی توانند غلاف میلین سلول را به طور کامل از نو بسازند. از سوی دیگر،حملات مکرر ام اس امکان ساخته شدن میلین را تضعیف کرده و باعث ایجاد پلاک در اطراف آکسون صدمه دیده می شوند.

التهاب و تشخیص بیماری ام اس

علاوه بر تخریب میلین،بیماری ام اس یا اسکلروز متعدد یک ویژگی شاخص دیگر نیز دارد. از دیگر معیار های تشخیص بیماری ام اس ،وجود سلول‌های که نوعی لنفوسیت به شمار می روند می باشد که باعث ایجاد التهاب می شوند. این سلول ها از سد خونی مغزی عبور کرده و به بافت مغز راه می سلول‌های ( T ) میلین او را بیگانه فرض کرده و همانند یک ویروس بیگانه به آن حمله می کنند. بدین شکل فرایند التهاب آغاز شده و باعث تحریک سلول‌های ایمنی دیگر و سیتوکین ها و آنتی بادی ها می شود. سپس ماکروفاژ ها و پروتئین های مخرب دیگر نیز فعال شده و باعث التهاب و تخریب بیشتر می‌شوند.

منابع:

globalhealthcareaccreditation.com

سوالات متداول:

1- آیا دارودرمانی برای همه انواع ام‌اس یکسان است؟

خیر. نوع دارو بستگی به نوع ام‌اس دارد (مانند RRMS، SPMS یا PPMS). مثلاً داروی Ocrevus برای ام‌اس پیشرونده اولیه (PPMS) تایید شده، در حالی که بسیاری از داروهای دیگر برای فرم عودکننده-فروکش‌کننده مناسب هستند

2-آیا بیماری ام‌اس درمان قطعی دارد؟

در حال حاضر هیچ درمان قطعی برای ام‌اس وجود ندارد، اما با داروهای تعدیل‌کننده سیستم ایمنی و درمان‌های توانبخشی مانند کاردرمانی و فیزیوتراپی می‌توان سیر بیماری را کند کرد و کیفیت زندگی بیمار را بهبود داد..

گفتاردرمانی سکته مغزی

گفتاردرمانی برای بیماران سکته مغزی شامل بررسی مشکلات گفتاری و اختلالات غذا خوردن در بیمار می باشد. گفتاردرمانی سکته مغزی از تکنیک های مختلف جهت بهبود علائم سکته نظیر مهارت های صحبت کردن، بلع و غذا خوردن و حجم تنفسی بیمار استفاده می کند تا بتواند به حداکثر توانایی بیمار بعد از آسیب مغزی دست پیدا کنند. مرکز گفتاردرمانی در سکته مغزی و کاردرمانی سکته مغزی دکتر صابر به صورت کاملا تخصصی به درمان بیماران سکته مغزی می پردازد. مرکز درمان سکته مغزی دکتر صابر علاوه بر ارائه خدمات کاردرمانی و گفتار درمانی سکته مغزی در کلینیک به ارائه خدمات گفتاردرمانی سکته مغزی در منزل نیز می پردازد.

تاثیر گفتاردرمانی برای مبتلایان به سکته مغزی

گفتاردرمانی به افراد مبتلا به سکته مغزی کمک می‌ کند تا توانایی خود را در برقراری ارتباط بهبود بخشند. تحقیقات نشان می‌ دهد افرادی که گفتاردرمانی دریافت می ‌کنند، بسیار بیشتر از افرادی که دریافت نمی‌ کنند، بهبود می ‌یابند. بسیاری از مردم فکر می‌ کنند گفتاردرمانی به معنای “رفع” مشکلات افراد مبتلا به سکته مغزی است تا بتوانند به خوبی گذشته صحبت کنند. با این حال، همیشه امکان بازیابی کامل گفتار وجود ندارد. بنابراین مهم است که چیزهایی را پیدا کنید که به افراد مبتلا کمک کند با وجود مشکلات شان در صحبت کردن، ارتباط برقرار کنند. این ها به عنوان استراتژی‌ های جبرانی یا مقابله‌ ای شناخته می ‌شوند. آن ها شامل هر چیزی از حرکات و زبان بدن تا نمودارهای الفبا و دستگاه‌ های الکترونیکی هستند. بنابراین در حالی که گفتاردرمانی بر روی صحبت کردن و درک بیشتر متمرکز خواهد بود، همچنین بر یادگیری راه‌ های دیگر برای برقراری ارتباط نیز تمرکز خواهد کرد. اعتماد به نفس نیز نقش مهمی در توانایی افراد برای برقراری ارتباط ایفا می‌ کند. گفتاردرمانی به افزایش اعتماد به نفس کمک می ‌کند، بنابراین فرد مبتلا به سکته مغزی احساس می ‌کند می‌ تواند در مکالمات شرکت کند، با افراد جدید صحبت کند و کارهایی را که می ‌خواهد، انجام دهد. اگر فرد مبتلا در حال یادگیری راه‌ های جدید برای برقراری ارتباط است، افراد اطراف او نیز باید یاد بگیرند. هیچ الگوی ثابتی برای گفتاردرمانی وجود ندارد. فرد جلسات منظمی با یک گفتاردرمانگر خواهد داشت، اما آنچه در این جلسات انجام می ‌دهد به مشکلاتی که دارد و آنچه برای او مهم است که روی آن کار کند، بستگی دارد. بسیاری از افراد مبتلا به سکته مغزی گفتاردرمانی را با این فکر شروع می‌ کنند که فقط باید حاضر شوند و آنچه را که گفتاردرمانگر به آن ها می‌ گوید، انجام دهند. اما گفتاردرمانی در مورد کار کردن برای رسیدن به اهداف است و این اهداف باید توسط فرد، همراه با گفتاردرمانگر تعیین شوند. هیچ مدت زمان مشخصی برای گفتاردرمانی وجود ندارد. در حالت ایده‌ آل، تا زمانی که افراد به اهداف خود برسند ادامه خواهد یافت. با این حال، همیشه اینطور نیست. دانستن این که دیگر قرار نیست مشاوره و حمایت منظم از گفتاردرمانگر داشته باشید، می ‌تواند اعتماد به نفس شما را از بین ببرد و شما را نگران کند که بیشتر از آنچه بهبود یافته ‌اید، پیشرفت نخواهید کرد. اما بهبودی با درمان به پایان نمی ‌رسد. همانطور که به تمرین مهارت ‌های جدید خود ادامه می‌ دهید، احتمالاً خواهید دید که اوضاع حتی بهتر خواهد شد و اعتماد به نفس شما همچنان بهبود خواهد یافت.

گفتار درمانی برای بیماران سکته مغزی در آفازی

زبان پریشی( آفازی)، اختلال در یک یا چند جانبه از مهارت‌های زبانی ( درک، بیان، تکرار، نامیدن، خواندن، نوشتن) است که در اثر آسیب به مناطق مغزی مربوط به این مهارت ها ایجاد می شود. آسیب می تواند در اثر سکته مغزی، ضربه، خونریزی، عفونت، تومورهای مغزی و هر نوع آسیب به مراکز‌ زبانی در مغز بوجود آید. گفتاردرمانی در سکته مغری با تشخیص دقیق نوع آفازی در بیمار بهترین روش درمان را ارائه می نماید.

براساس محل ضایعه مغزی، آفازی را می توان به چند دسته تقسیم کرد:

1. آفازی های قدامی: در این دسته از زبان پریشی، فرد دارای گفتاری ناروان بوده ولی درک بیمار خوب است. مانند آفازی بروکا، ترانس کورتیکال حرکتی.
2. آفازی های خلفی: در این دسته از زبان پریشی، بیمار دارای گفتاری روان بوده ولی درک او آسیب دیده است. گفتار روان پوچ و فاقد معنی میباشد. مانند آفازی ورنیکه، ترانس کورتیکال حسی، انتقالی. آفازی انتقالی ویژگی های آفازی بروکا و ورنیکه را نشان می دهد. الیاف قوسی، پل ارتباطی مناطق بروکا و ورنیکه می باشد و آسیب به آن منجر به بروز آفازی انتقالی می شود.
3. آفازی های بدون جایگاه: مانند آفازی گلوبال و آنومی.

گزارش موردی از آفازی بروکا در بیمار سکته مغزی:

«م» آقای ۴۲ ساله،که حدود دو سال پیش دچار سکته مغزی شده است و به دنبال آن دو هفته در کما بوده که بر اساس نتایج ( CT ) اسکن محل ضایعه، لوب پیشانی مغز ( فرونتال) است که دربردارنده منطقه بروکا یعنی منطقه مسئول برنامه ریزی حرکتی برای بیان می باشد. پس از بیرون آمدن از کما ناتوانی در صحبت کردن، فلجی کامل اندامهای راست و مشکلات بینایی ( به صورت تاری دید) برای وی ایجاد شده بود. با گذشت زمان از شدت علائم نظیر فلجی اندام های سمت راست و مشکلات بینایی کاسته شده ولی در حال حاضر ضعف و سستی در نیمه راست مشاهده می شود. بیمار سکته مغزی بعد از ترخیص از بیمارستان جلسات فیزیوتراپی و گفتار درمانی سکته مغزی را شروع کرده است.

در حال حاضر توانمندی‌های بیانی بیمار به شدت آسیب دیده و در بیان نیازهایش ناتوان است و از قابلیت های بیانی مختلفی که قبل از آسیب داشته، برخوردار نیست. توانمندیهای درکی بیمار نسبت به توانمندیهای بیانی آسیب کمتری دیده و تقریباً می‌توان گفت درک وی بهنجار است، البته در درک موارد پیچیده مثل جملات طولانی و مجهول مشکل دارد. توانایی های خواندن و نوشتن بیمار سکته مغزی نیز آسیب دیده است که با درمان های انجام شده توانایی نوشتن بهبود یافته و در حال حاضر میتوانند برای بیان خواسته هایش از نوشتن نیز کمک بگیرد.

بیمار در توانایی نامیدن و واژه یابی (یعنی پیدا کردن کلمات مناسب و مورد نظر برای صحبت کردن و انتقال پیام خود) دچار مشکل شده که منجر به تشدید ناتوانیهای بیانی بیمار شده است. با توجه به محل ضایعه و ویژگیهای گفتار و زبان فرد بعد از ضایعه مغزی، می توان گفت نوعی اختلال، زبان پریشی« بروکا» است.

ویژگی های نمونه صوتی بیمار سکته مغزی

• گفتار ناروان، بیان پراکنده، دارای سرعت کند و عبارات کوتاه
• آهنگ نامناسب
• مشکل در نامیدن و واژه یابی
• ناتوانی در تطابق مناسب فعل و فاعل
• استفاده نکردن از واژگان دستوری متنوع (فعل،صفت،حروف اضافه و…)

گفتار بیمار سکته مغزی ناروان است به این معنا که بیان بی پراکنده می باشد، دارای سرعت کند و شامل عبارات کوتاه است. بیمار با تلاش و به سختی جملات هدف را بیان می کند، همچنین مراجع از کلمات تلگرافی و کلیشه ای برای توصیف استفاده می کند.

آهنگ گفتار وی نا مناسب و پر از مکس های بی مورد و نابجا است که نتیجه تلاش و تقلای بیمار سکته مغزی برای پیدا کردن کلمات مناسب و هدف است. مشکل در نامیدن و واژه یابی نیز در گفتار شنیده می‌شود که گاهی این حس را به شنونده القا می کند که گوینده به گفته های خود مطمئن نیست.

جملات بیانی می از انسجام کافی برخوردار نیست و جملاتش به هم ریخته اند. بیمار در پیدا کردن فعل مناسب برای فاعل جملاتش دچار مشکل میشود چه قسمتی از این مشکل ناشی از ناآگاهی نسبت به نقش اجزای جمله مثل فعل، فاعل و مفعول است.

واژگان دستوری شامل حروف ربط و اضافه را خیلی کم به کار می برد و یا اصلاً استفاده نمی کند. به عنوان مثال به کار نبردن حرف اضافه « را» در جمله. همچنین تعداد اسم ها خیلی بیشتر از تعداد افعال و صفات است و گفتارش پر از عبارات اسمی است.

گزارش آفازی زیر قشری و گفتاردرمانی بیمار سکته مغزی

آقای «ح» 60 ساله که به علت فشار کاری و استرس زیاد در اثر سکته ی مغزی دچار زبان پریشی شده است. بر اساس نتایج ( CT ) اسکن، محل خونریزی در مناطق زیر قشری و به عبارت دیگر در عمق نیمکره چپ مغز در هسته دم دار از هسته های قاعده ای بیمار میباشد. بیمار پس از خونریزی مغزی به مدت یک هفته در کما بوده و پس از به هوش آمدن دچار خاموشی یا موتیسم شده و گفتاری نداشت و اندام های سمت راست بدن و صورت وی ضعف و بی حسی شدیدی داشت؛با گذشت سه هفته کلام بیمار سکته مغزی برگشته اما به صورت تک کلمه و پراکنده بوده است. با مراجعه به جلسات گفتار درمانی سکته مغزی و انجام ارزیابی‌های لازم مشخص شد که توانمندی های درکی بیمار نسبتاً خوب است و قادر به انجام دستورات ساده و پیچیده و درک جملات طولانی و پیچیده می باشد. توانمندیهای بیانی نسبت به درک که آسیب بیشتری دیده است که باعث شده گفتار وی پراکنده و با تلاش زیادی همراه شود. در جلسات اول برقراری ارتباط، صحبت کردن بیمار به صورت تک کلماتی بود که اشکالات تولیدی زیادی داشتند (مثلاً تیز به جای میز) ، یا بی معنی بودند ( ملین به جای در ) و یا کلمه‌ای از مقوله معنایی کلمه هدف بودند (مثلاً دختر به جای پسر)، اصطلاحاً به این گونه خطاهای بیماران زبان پریش «پارافازی» گفته می شود. این خطاها باعث کاهش شدید وضوح گفتار بیمار شده بود. با توجه به محل ضایعه و ویژگی های گفتار و زبان فرد بعد از ضایعه، می توان گفت نوع اختلال زبان پریشی « زیر قشری» است.

نمونه گفتاری بیمار که واج نگاری شده، بعد از یکسال گفتار درمانی از بیمار گرفته شده است. در این نمونه از بیمار خواسته شده که ۵ تصویر متوالی را ببیند توصیف کند. (مکث ها با خط تیره نشان داده شده‌اند).

داستان تصاویر: پسر بچه از زیر در سایه میبینه و میترسه/پیش پدر خود میره و بهش میگه که یک شبح دیده/پدر چراغ قوه رو برمیداره تا بتونه توی اتاق تاریک رو ببینه/بعد پدر به سمت اتاق میره و در رو باز میکنه و با نور چراغ توی اتاق رو نگاه میکنه و می بینه که یک پارچه از چوب رختی آویزونه.

ویژگی های نمونه صوتی

• گفتار متشکل از عبارات کوتاه و ناروان و مکث های فراوان.
• تلاش و تقلب برای پیدا کردن کلمات مناسب و رساندن مفهوم.
• مشکل در نامیدن و واژه یابی.
• ناروانی گفتار به صورت تکرار بخشی از کلمه.
• پارافازی معنایی.
• حاشیه گویی
• استفاده نکردن از واژگان دستوری متنوع (فعل،صفت،حروف اضافه و…)

تلاش بیمار برای پیدا کردن کلمات مناسب و رساندن مفهوم، ناشی از ناتوانی در نامیدن اشیا و واژه یابی، به صورت استفاده زیاد از کلماتی مثل: « این، و» در گفتار وی دیده می‌شود که به روانی گفتار آسیب می‌زند و شک و تردید گوینده را به شنونده القا می کند. در واقع فرد مبتلا به این زبان پریشی این کلمات را به کار می برد و یا کلمات را تکرار می کند تا فرصت بیشتری برای پیدا کردن کلمه بعدی داشته باشد.

بیمار سکته مغزی بعد از بیان کلمه موردنظر هم هنوز از آن کلمه مطمئن نیست و دنبال کلمه مناسب تر در میان واژگان موجود در ذهن خود می گردد این باعث بروز ناروانی به صورت تکرار بخش‌هایی از کلمه می شود. این نوع اضافه کردن هجا ها و کلمات اصطلاحاً پارافازی نامیده می شود.

نمونه‌ای از پارافازی را می‌توان در این نمونه گفتار دید: به عنوان مثال «تق تق میزنه» به جای «در میزنه» در این نمونه به جای کلمه « در » از کلمه ی «تق تق» که از نظر معنایی یاد آور « در» می‌باشد،استفاده کرده است و یا کلمه « دور» به جای « نزدیک».

بیمار سکته مغزی برای جبران عبارات کوتاه و ناروان خود و تکمیل مفهوم موردنظرش حاشیه گوی می‌کند و کلمات و جملاتی به کار می‌برد که در تصویر دیده نمی شوند و ربطی به آن ندارند. حجم زیادی از گفتار بیمار سکته مغزی را اسامی و افعال تشکیل می‌دهند و حروف ربط و اضافه کمتری را به کار می‌برد که این ناتوانی در استفاده مناسب و به جا از این مشخصه های دستوری باعث می شود عبارات بیمار کوتاه تر شوند.

گزارش گفتاردرمانی در آسیب نیمکره راست:

« م» آقای ۴۵ ساله،که در اثر تصادف و ضربه به سر، قسمتی از استخوان جمجمه در منطقه لوب آهیانه ( پریتال) در نیمکره راست صدمه دیده و برداشته شده است. طبق نتایج حاصل از ( CT ) اسکن در منطقه مورد نظر، لخته های خون دیده میشود. به علت آسیب مغزی، کلام بیمار آهنگ طبیعی خود را از دست داده و در طول گفتار تکیه های صحیح برای کلمات ادا نمی‌شود. از ویژگی‌های دیگر بیمار سکته مغزی می‌توان به اشکال در پردازش جملات انتزاعی، تفسیر تحت الفظی اصطلاحات و ضرب المثل ها و ناتوانی در استدلال منطقی اشاره کرد. علاوه بر موارد ذکر شده، بیمار سکته مغزی در چشم چپ دچار دوبینی شده و برای بهتر دیدن، باید چشم چپ خود را بپوشاند. جهت یابی او نیز کاملاً مختل شده و در شناخت چهار جهت اصلی ناتوان است.

به علت آسیب ستون فقرات، بیمار سکته مغزی قادر به راه رفتن نیست و از ویلچر استفاده می کند. نیمکره راست مسئول ادراک بینایی فضایی، موسیقی، ریاضیات، استدلال منطق، جهت یابی، پردازش سطوح انتزاعی زبان، ویژگی های زیر زنجیری گفتار (آهنگ،تکیه،مکث) است. آسیب به این نیمکره، منجر به مشکلاتی در زمینه های ذکر شده می شود.

ویژگیهای نمونه صوتی

• اختلال در نوای گفتار به صورت یکنواختی صوتی
• به کارگیری تکیه های نامناسب برای کلمات.
• نبود مکث های صحیح گفتاری در بین کلمات و جملات تولیدی.
• اختلال در هماهنگی گفتار و تنفس.

آپراکسی گفتار به اختلالی اطلاق می گردد که دارای منشا عصبی بوده و در آن مناطق مغزی مربوط به کنترل و برنامه ریزی حرکتی گفتار آسیب دیده اند. فرد مبتلا به این اختلال به دلیل عدم توانایی در به خاطر آوردن الگوهای حرکتی گفتار، قادر نیست که کلمات را با دقت و به طور صحیح تلفظ نماید و به طور مکرر دچار وقفه هایی می شود و یا قسمت های مختلف کلمات را تکرار می نماید. این وقفه، جریان طبیعی گفتار را دچار انقطاع می نماید.

گزارش موردی از آپراکسی در بیمار سکته مغزی

«ب» آقای ۶۲ ساله، که در ۶۰ سالگی در اثر انسداد عروق در نیمکره چپ سکته کرده است. شدت سکته مغزی و آسیب وارد شده به عروق بسیار بالا بوده که منجر به آفازی گلوبال (بیانی و درکی) همراه با آپراکسی کامل (آپراکسی اندام و آپراکسی کلامی) و فلجی کامل نیمه راست بدن شد. علاوه بر آسیب به بیان، آسیب درکی وسیعی نیز در بیمار وجود داشت. طی یک سال و با ۵۰ جلسه گفتار درمانی برای سکته مغزی به صورت نسبتاً کامل برگشت، از جمله درک دستورات ساده و سوالات بلی و خیر و پاسخ دادن به آنها با حرکت سر ایجاد شده و یا بهبود یافت. درک نوشتاری بیمار نسبتاً به سطح هنجار رسید.

شغل بیمار حسابداری بوده که بعد از آسیب مغزی کاملاً توانمندی‌های ریاضیات در او از بین رفته و بعد از یک سال و انجام تمرینات ریاضی، توانمندی اجرای چهار عمل اصلی در اعداد تک و دو رقمی بازگشته است. مشکل اصلی بیمار  سکته مغزی که مانع از برقراری ارتباط در سطح کلمه با اطرافیان می شود، آپراکسی شدید است. به همین دلیل که عامل برنامه‌ریزی ناصحیح در مغز برای تولید گفتار می‌شود، بیمار نمی تواند کلمه مورد نظر را با صدای صحیح تولید کند و همین امر موجب سرخوردگی شده و او را به فردی آرام و ساکت با روابط اجتماعی اندک تبدیل کرده است.

پس از دو سال درمان گفتار درمانی سکته مغزی، فیزیوتراپی و کاردرمانی بیمار به توانمندی هایی در زمینه گفتار رسیده است. هنوز در نیمه راست بدن درجاتی از فلجی باقی مانده و مراجع برای راه رفتن از عصا استفاده می کند. نوشتن نیز با دست چپ (غیر برتر) انجام می شود (بیمار قبل از حادثه راست دست بوده است). بیمار به توانمندی تولید کلمات رسیده است، البته هنوز اثرات آپراکسی گفتار در تولید کلمه دیده می شود. او برای شروع صحبت کردن به صورت خود انگیخته ناتوان است. اثرات آپراکسی اندام با انجام تمرینات تجویز شده،کاهش یافته است.

حافظه ی خوب بیمار و رفع مشکلات درکی و حمایت بالا اعضای خانواده از عوامل اصلی در پیشرفت و بهبودی او بوده اند.

کلمات هدف: خوب،آب،بیا،کوبیده،بریم،سیب،بربری،بالا،بابا،بابایی،پایین،بالا،باشه،برو.

ویژگیهای نمونه صوتی

• ناتوانی در تولید دقیق و صحیح کلمات.
• تکرار قسمت هایی از کلمه
• کورمال کورمال کردن به صورت تکرار کلمه برای دست‌یابی کلمه ی مورد نظر.
• انقطاع جریان طبیعی گفتار.

به علت وجود آپراکسی، بیمار سکته مغزی نمی تواند کلمه مورد نظر را دقیق و صحیح تولید کند. به همین دلیل خطاهای تولیدی به صورت حذف و جانشینی دیده می‌شوند. علاوه بر این خطا ها، تکرار قسمتی از کلمه در نمونه صوتی وجود دارد که علت آن ناتوانی بیمار  سکته مغزی در تکمیل کلمه موردنظر حین تولید آن است. « با- با – بالا» در تولید کلمه ی « برو» کورمال کورمال کردن به خوبی شنیده می شود. این پدیده در بیماران سکته مغزی آپراکسی برای یافتن صدا و کلمه مورد نظر به وجود می آید و فرد کاملاً از خطای خود باخبر است و برای رفع آن تلاش و تقلا می کند. بیمار قصد دارد کلمه ی « برو» او را بگوید اما به جای آن،کلمه ی « بالا» را تکرار می کند.

توانبخشی در منزل سکته مغزی

مرکز توانبخشی سکته مغزی دکتر صابر به ارائه خدمات گفتاردرمانی و کاردرمانی در منزل با استفاده از تیم توانبخشی مجرب و حرفه ای خود می پردازد. امکانات مرکز تخصصی گفتاردرمانی سکته مغزی در تهران شامل مکانوتراپی در سکته مغزی، آب درمانی اختصاصی مرکز، کاردرمانی تعادلی در سکته مغزی، گفتاردرمانی در بلع سکته مغزی و گفتاردرمانی در تلفظ ، ماساژ درمانی بیماران سکته مغزی می باشد. بیماران سکته مغزی با مشکلات بلع مایعات و جامدات، اختلال در تولید و تلفظ صحیح کلمات، ناتوانی در ادامه گفتار صحیح، مشکلات شناختی و درک کلامی به مرکز گفتاردرمانی دکتر صابر مراجعه و خدمات گفتاردرمانی خود را دریافت می نمایند.

مشکلات حافظه در بیماران سکته مغزی باعث عدم توانایی بیمار در انجام فعالیت های شغلی و برگشت به کار می شود که در توانبخشی بیماران سکته مغزی باید مدنظر قرار گیرد. مشکلات نوای گفتار، اختلال در هماهنگی تلفظ و تنفس به همراه مشکلات حافظه ای موجب مشکلات روانی مانند افسردگی در فرد بیمار می گردد.

منابع:

stroke.org.uk

سوالات متداول:

1.چه درمان هایی برای بیماران سکته مغزی لازم است؟

در حیطه درمان های توانبخشی برای بیماران سکته مغزی، می توان به کاردرمانی، گفتاردرمانی و فیزیوتراپی اشاره نمود. درمان توانبخشی برای بیماران سکته مغزی باید بلافاصله پس از کنترل علائم و ترخیص از بیمارستان آغاز شود.

2.هزینه های گفتاردرمانی در منزل چگونه است؟

هزینه های گفتاردرمانی در منزل بسته به تایم جلسات درمانی و نیاز بیمار به استفاده از وسایل و تجهیزات درمانی متفاوت می باشد و با توجه به شرایط بیمار تعیین می شود.

3. گفتاردرمانی چه کمکی به بیمار سکته مغزی می کند؟

گفتاردرمانی در جهت بهبود توانایی های گفتاری بیمار روانی گفتار و درک کلامی او کمک کننده است، همچنین در زمینه بهبود بلع و تقویت عضلات صورت برای بهبود تغذیه بیماران موثر می باشد.

حرکات ورزشی مناسب برای ام اس| تمرینات ورزشی بیماران ام اس| کاردرمانی در ام اس|دکتر صابر

تمرینات ورزشی برای بیماران ام اس، شامل حرکات ورزشی مناسب برای ام اس که در محدوده ی تحمل عضلانی بیمار انجام می شود و تمرینات تعادلی برای افزایش تعادل بیمار ام اس می باشد. کلینیک توانبخشی بیماران ام اس زیر نظر دکتر صابر مدرس دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی به ارائه تمرینات ورزشی تخصصی و درجه بندی شده جهت بهبود مهارت های تعادلی و استقلال بیماران مبتلا به ام اس می پردازد. مجموعه خدمات مرکز شامل کاردرمانی بیماران ام اس، گفتار درمانی تخصصی و خدمات توانبخشی در منزل می باشد که در اقصی نقاط تهران ارائه می گردد.

 جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

مداخلات کاردرمانی در بیماران ام اس برای بهبود تحرک

تمرکز توانبخشی نورولوژیک همیشه بر برنامه های درمانی ساختار یافته برای بازیابی تحرک عملکردی، بهبود اجرای فعالیت ها، تسهیل مشارکت اجتماعی و حفظ کیفیت زندگی است. برای تکمیل هر یک از این اهداف، یک برنامه جامع توانبخشی متمرکز بر عملکردهای تحرکی نیاز است که باید در تمرینات فعالیت محور تکراری با تاکید بر یادگیری و کنترل حرکتی، تمرینات درمانی، ورزش های ایروبیک و مداخلات ویژه برای ضایعات متمرکز باشد. در یکی از مطالعاتی که تاثیر طولانی مدت ورزش را در شش ماه بررسی کرده بود،تاثیر مثبت آن بر ام اس و سرعت راه رفتن افراد ثابت شد.

اصول اساسی تمرینات ورزشی بیماران ام اس مبتنی بر فعالیت

اصول اساسی تمرینات ام اس یادگیری حرکتی است که بهترین راه برای یادگیری یک فعالیت تمرین مکرر آن است. آموزش مبتنی بر فعالیت، تکرار یک تمرین یا فعالیت است که نتیجه دلخواه در روند توانبخشی را میسر می‌سازد مثلاً راه رفتن، بالا رفتن از پله ها، سوار ماشین شدن، تکه تکه کردن غذا یا شمردن پول. پژوهش ها در مورد آموزش مبتنی بر فعالیت انجام شده و اگرچه مطالعات بالینی بیشتر در حیطه توانبخشی سکته بوده است، اما این اصول اولیه در بافتار توانبخشی تحرک مرتبط با ام اس قابل استفاده می باشد. به ویژه در عملکردهای اندام فوقانی و راه رفتن. بر اساس یافته های بایونا و همکارانش، اصول اولیه تمرینات تکراری مبتنی بر فعالیت به قرار زیر می باشد:

1. استفاده از فعالیت‌هایی که برای مراجع معنا دار هستند: معناداری فعالیت ها،نتیجه درمان را بهبود می بخشد. این اصل در متون کاردرمانی ام اس ثابت شده است و بر اهمیت تمرینات مراجع محور و آکوپیشن محور تاکید می‌کند. بر اساس این اصل، استفاده از محرک‌های واقعی در مقابل محرک های شبیه سازی شده در دستیابی به هدف درمانی موثر تر هستند.
2. تمرین مکرر و ثابت: تمرین مکرر و ثابت نقش مهمی در حفظ تغییرات در طی درمان دارد. بنابراین استفاده از وسایل جهت کسب تحرک مراجع، در صورتی که با تکرار کم همراه باشد نسبت به تمرین مکرر و ثابت در طول زمان اثر کمتری دارد.
3. درجه بندی فعالیت برای به چالش کشیدن اجرا و مهیا کردن یادگیری مهارتی،معنادار و جدید: فعالیتهای مکرر حرکتی به تنهایی برای ایجاد تغییر کافی نیستند. تغییرات مشخص،بدون یادگیری مهارت های جدید،تنها با تکرار میسر نمی شوند. با اصلاحات جنبه‌های مختلف فعالیت و درجه‌بندی آن یا اصلاحات محیطی می توان فعالیت را دشوارتر کرد (تندتر راه رفتن یا راه رفتن بر سطح مختلف).استفاده از این اصول می‌تواند در طی مداخلات توانبخشی برای محدودیت های تحرکی در ام اس صورت پذیرد.

کاهش محدودیت‌های حرکات ورزشی برای ام اس، تغییر پوزیشن،جابجایی حرکتی اندام فوقانی

برنامه ریزی درمانی و تعیین هدف برای هر یک از این جنبه های حرکتی به کاهش نیاز کمک، افزایش موثر بودن (کاهش نیاز به انرژی)، کاهش زمان مورد نیاز برای تکمیل فعالیت یا افزایش امنیت طی یک فعالیت منجر می شود. هر یک از این اهداف می‌تواند با برنامه‌های درمانی طراحی شده که شامل موارد زیر است دنبال شود:

1. انجام اصول آموزش مکرر مبتنی بر فعالیت.
2. مدیریت نقایص مشخصی که در محدودیت ها موثر هستند، برای مثال تعادل، ضعف و خستگی.
3. تجویز و استفاده از تجهیزات تطابقی برای جبران مشکلات، کاهش نیاز به کمک یا افزایش امنیت کلی (استفاده از صندلی حمام، صفحه جابجایی و…)
4. اصلاحات داخل منزل که نیاز به کمک را کم می‌کنند یا امنیت را بیشتر می‌کنند.

هم کاردرمانگر و هم فیزیوتراپیست در طراحی برنامه های درمانی برای تغییرات پوزیشن و جابجایی درگیر هستند، کاردرمانگر بیشتر مسئول برنامه های مرتبط با عملکرد اندام فوقانی است. از طریق همکاری با مراجع، برنامه درمانی با توجه به اولویت‌های فرد تدوین می‌شود. این مداخلات که در قالب تمریناتی ورزشی مکرر و ثابت هستند، در روتین های معنادار فرد مسلح حاضر شدن برای رفتن سر کار قرار می‌گیرند. برای بیماران ام اس که صبرشان کم است، همکاری با پرسنل پرستاری و آموزش آنها برای تسهیل تمرینات ثابت، مهم است. برای مراجعین در بخش‌های سرپایی یا توانبخشی در منزل، آموزش اعضای خانواده و مراقبین برای دسترسی به اهداف درمانی لازم است.

کاهش محدودیت‌های راه رفتن با ورزش برای بیماران ام اس

برنامه های درمانی و تعیین هدف برای راه رفتن معمولاً به کاهش کمک توسط درمانگر یا مراقبت به افزایش فاصله راه رفتن، کاهش زمان راه رفتن در یک مسیر مشخص و افزایش امنیت کلی تمرکز دارد. یک راهنما برای کاهش سطح کمک ارائه شده، تدوین یک سطح از اهداف کوتاه‌مدت ( STG ) و دو سطح از اهداف بلندمدت ( LTG ) است. برای مثال اگر فردی با واکر ۱۵ فوت و با کمک متوسط در ارزیابی اولیه راه برود، سپس:

1. ( STG ) : 30 فوت راه رفتن با واکر و کمک حداقل
2. ( LTG ): 60 فوت راه رفتن با واکر و حمایت تماسی

یک راهنما برای افزایش مسافت، دوبرابر کردن تعداد گام های برداشته شده در ارزیابی اولیه برای ( STG )  و دو برابر کردن مسافت برای ( LTG ) است. برای دسترسی به تحرک ایمن در منزل، هدف به طور معمول بیش از ۱۰۰ فوت ( 30 متر) و برای تحرک در جامعه بالای ۲۰۰ متر یا بیشتر (با توجه به ( EDSS ) است. افزایش سرعت راه رفتن با هدف برگرداندن فرد به تحرک در جامعه است و باید به سرعت حرکت در خیابان برسد که بیشتر به آن اشاره شد.

تمرینات حرکتی مناسب برای ام اس

1. آموزش مقاومت پیشرونده: آموزش مقاومت پیشرونده، انقباض ایزوتونیک عضله در تمام دامنه حرکتی با مقاومت است که به صورت پیش رونده در طول زمان ارائه می‌شود. فرد ممکن است با وزنه یک کیلوگرمی شروع کند و بعد از ۸۷ با ۵ کیلو گرم مقاومت، تمرین را انجام دهد. یک برنامه مقاومتی پیشرونده در افرادی که نقایص متوسط ام اس دارند، راه رفتنشان را بهتر می‌کند. مطالعات اندکی تاثیر همزمان برنامه مقاومتی و تحمل را با هم بر ام اس سنجیده اند.
2. تمرین با تردمیل: افراد مبتلا به ام اس از تمرینات تردمیل هم در زمینه بهبود سرعت و هم تحمل راه رفتن سود می‌برند. تمرینات تردمیل آسان، ایمن و در دسترس هستند، به علاوه حالات غیر طبیعی و نقایص راه رفتن را بهبود می‌بخشند. تمرینات تردمیل با حمایت تحمل وزن بدن. ( BWSTT ) هم در ام اس استفاده شده است. در این روش روی تردمیل،وزن بخشی از بدن را از روی فرد برمی دارند.این مداخله برای بیمارانی که ناتوانی های شدید دارند مفید است و در واقع نوعی تمرین تکراری فعالیت محور است و در بهبود مهارتهای حرکتی موثر هستند ولی باید در کنار سایر مداخلات درمانی مورد استفاده قرار گیرد.
3. وسایل حرکتی،آموزش و تجویز: حتی بعد از تمرین های مرتبط با راه رفتن بعضی از افراد مبتلا به ام اس همچنان نیاز به وسایل کمکی برای حرکت ایمن و مستقل دارند. وسایل متنوعی برای این منظور وجود دارد، از ( Nordic walking poles ) گرفته تا محرک‌های برقی عملکردی ( FES ). معمولاً فرد مبتلا اولین کسی است که از وسایل، تجهیزات جدید یا آنچه برایش کمک کننده است آگاه می‌شود. وقتی وسیله شناسایی شد، مسئولیت درمانگر تشخیص مناسبت، ارزیابی و آموزش استفاده از آن را به عهده دارد. همچنین باید توجه کند که روشی ایمن و موثر را به فرد آموزش دهد. وسایلی که به طور رایج برای افراد تجویز می‌شوند در زیر آمده است.

وسایلی که برای حرکات ورزشی بیمار ام اس و راه رفتن تجویز میشود

عصا های معمولی، کوچک یا با پایه های پهن و عصاهای چهار پایه رایج ترین وسیله تجویزی برای کمک یک طرفه هستند و معمولاً برای جبران تعادل، ایجاد حمایت و فیدبک حسی برای کمک به پردازش تعادلی تجویز می‌شود. بسا ممکن است هنگامی که ضعف یا اسپاسم در یکی از اندامهای تحتانی وجود دارد نیز تجویز شود.

( Nordic walking poles ) می تواند یک طرفه یا دو طرفه مورد استفاده قرار گیرد. این ابزار برای افرادی که نقایص خفیف تعادل، به ویژه کسانی که حرکات چشم و سرشان جدا نشده، استفاده می‌شود. البته اگر ضعف یا اسپاستیسیتی نداشته باشند. این عصا برای افرادی که آتاکسیک هستند یا افرادی که مشکلات تعادل ایشان در حدی است که در معرض افتادن هستند، پیشنهاد نمی‌شود.

کراچ های زیر بغلی ندرتا برای مبتلایان به ام اس تجویز می‌شوند، هرچند کراچ های ساعدی مثل نوع کانادایی می‌توانند برای افرادی که نقایص تعادلی دارند یا ضعف و اسپاستیسیتی در هر دو پایش آن وجود دارد کمک کننده باشند. مزیت کراچ های ساعدی این است که حمایتش را در حدود مچ و ساعد ارائه می کند و توان حمل وزن بر روی عصا را می افزاید، لذا ثبات بیشتری به فرد می‌دهد. مانند ( Nordic walking poles ) کراچ های ساعدی هم می توانند یکطرفه یا دوطرفه استفاده شوند.

واکر استاندارد،واکر دو یا سه چرخه و چهار چرخه با صندلی برای افرادی که نیاز به حمایت دو طرفه اندام فوقانی دارند تجویز میشود.

مشکلات حرکتی در ام اس

از شایع ترین مشکلات بیماران ام اس، اختلالات حرکتی در ام اس می باشد. با وجود جدیدترین درمان های بیماری ام اس هنوز بهترین روش در زمینه درمان مشکلات حرکتی در ام اس توانبخشی می باشد. کاردرمانی و گفتار درمانی در بیماران ام اس به صورت تخصصی در مرکز ام اس دکتر صابر ارائه می گردد. همچنین کلینیک توانبخشی بیماران ام اس دکتر صابر با در اختیار داشتن متخصصین با تجربه در حیطه ام اس به ارائه خدمات توانبخشی در منزل برای این بیماران می پردازد.

درمان مشکلات حرکتی ام اس

بسیاری از افراد مبتلا به ام اس در اوایل بیماری خود به نوعی مشکلات حرکتی را تجربه می کنند. اگر بیماری فعال بماند و متوقف نشود، این محدودیت ها با گذشت زمان افزایش می یابند. تصور می شود که مشکلات حرکتی ناشی از آسیب میلین در مخچه و اتصالات آن است که عملکرد شبکه را مختل کرده و باعث حرکات ناهماهنگ می شود. مشکلات حرکتی غیر طبیعی در بیماران مبتلا به MS معمولاً به دلیل ضایعات دمیلینه کننده عقده های قاعده ای، مخچه و مسیرهای عصبی آن ها است. از دست دادن تعادل و سرگیجه به دلیل ضایعات در مسیر های پیچیده ای است که ورودی های بینایی، فضایی و سایر ورودی ها را به مغز هماهنگ می کند که برای تولید و حفظ تعادل بدن لازم است. ام اس می تواند مشکلاتی را در حرکت، تعادل و هماهنگی ایجاد کند، از جمله:

-از دست دادن تعادل

-لرزش

-راه رفتن ناپایدار (آتاکسی)

-سرگیجه (ورتیگو)

-بی دست و پایی یک اندام

-عدم هماهنگی

-ضعف عضلانی

-سفتی، خشکی یا “کشش” عضلات (اسپاستیسیته)

-اسپاسم عضلانی غیر ارادی

این مشکلات حرکتی اغلب مسئول ناتوانی جسمی هستند که می تواند در طول زمان در ام اس انباشته شود. این علائم اغلب از طریق کاردرمانی قابل تسکین هستند و در بسیاری از موارد، مداخلات اولیه مانند کشش، ورزش، کاردرمانی و توانبخشی مفید هستند. فعالیت‌ های زیادی وجود دارد که به لطف کاردرمانی ام اس می ‌توانید دوباره بهتر انجام دهید. این از نوشتن با دست یا با صفحه کلید، تا آموزش هماهنگی برای این که بتوانید اشیاء را بهتر بگیرید و نگه دارید، متغیر است. کاردرمانی سعی می‌ کند به شما کمک کند تا با زندگی روزمره خود کنار بیایید. هدف اصلی این است که مهارت‌ هایی را که از دست داده‌ اید، دوباره یاد بگیرید. اگر این امکان ‌پذیر نباشد، هدف یافتن بهترین جبران ممکن است. کاردرمانی و توانبخشی خدمات مهمی هستند که می توانید از آن ها بهره مند شوید. اگر به طور منظم به تنهایی نیز ورزش می کنید، از قدرت تا کشش، تعادل و هماهنگی، قطعاً می ‌توانید تفاوت بزرگی ایجاد کنید. و اگر موفقیت ‌ها کمی بیشتر طول کشید، دلسرد نشوید. شعار این است که ادامه دهید. زیرا در اینجا، هر چه بیشتر کمک کند، بهتر است و هر چه متنوع‌ تر باشد، بهتر است. اگر موفق شوید در اوقات فراغت خود تمرینات اضافی انجام دهید، اثر تمرین افزایش می ‌یابد. به این ترتیب سریع ‌تر پیشرفت خواهید کرد یا اگر بیشتر تحت تأثیر قرار گرفته‌ اید، می ‌توانید سطح خود را بهتر حفظ کنید.

ماهیت و گستره مشکلات حرکتی در بیماران مبتلا به ام اس

مشکلات حرکتی در  ام اس شامل موارد زیر می باشد که به صورت جداگانه مورد بررسی قرار می گیرد.

1. تغییر پوزیشن بدن،مکان یا جابجایی در بیماران ام اس

تغییر پوزیشن بدن یا مکان شامل تغییر وضعیت مثلاً از درازکش به نشسته و نیز حرکت از یک مکان به مکان دیگر مثلاً رفتن از آشپزخانه به رختخواب می شود. جابجایی شامل حرکت از یک ساطح به سطح دیگر است، مثلاً وقتی فرد از یک نیمکت یا تخت، بدون تغییر در پوزیشن بدن به یک صندلی دیگر نقل مکان می کند. بیشترین مشکل افراد مبتلا به ام اس از نظر تحرک شامل مشکل در رفتن به توالت،رفتن به حمام، سوار و پیاده شدن از ماشین، جابجایی از یک صندلی به صندلی دیگر، رفتن به تخت و بلند شدن از آن، غلت زدن در تخت خواب می باشد. در یک مطالعه کانادایی که بر ۴۱۶ بزرگسال مبتلا به ام اس انجام شد، 14 درصد افراد در بلند شدن و رفتن به تختخواب در بیشتر روزهای ماه مشکل داشتند.

2. حمل،حرکت دادن یا دستکاری اشیا

تحرک همچنین شامل حمله کردن، حرکت دادن و یا دستکاری اشیا نیز می‌شود. این فعالیت ها به صورت اولیه اندام فوقانی را درگیر می‌کنند، اما می توانند اندام تحتانی را نیز شامل شوند مثل ضربه به توپ یا دوچرخه سواری در بیماران ام اس.

3. راه رفتن، دویدن، بالا رفتن برای بیماران ام اس

در ( ICF ) راه رفتن،دویدن و بالا رفتن به عنوان حرکت در طول یک سطح با پا به صورت گام به گام تعریف شده است که در این حالت در هر لحظه حداقل یکی از پاها روی زمین است. محدودیت در راه رفتن یک نشانه اساسی در ام اس است. در یک مطالعه با بررسی 1844 فرد مبتلا به ام اس،فاکتورهای مرتبط با بدتر شدن راه رفتن (بدون عصا) را اینگونه موارد مطرح شده اند: مرد بودن، سن بالا هنگام بروز اولین حمله،تشخیص پیشرونده بودن ام اس و عدم وجود عود و بهبودی،بهبود ناقص از اولین حمله و حمله ثانویه در یک زمان کوتاه (کمتر از یک سال). مطالعات نشان داده‌اند که ۱۵ سال پس از شروع ام اس،50 درصد از افراد نیازمند استفاده از وسایل کمکی برای راه رفن هستند و 10 درصد آنها نیازمند ویلچر هستند. 25 سال بعد از شروع بیماری،  حدود ۹۰ درصد افراد نقایص مشخصه عملکردی و ناتوانی داشتند که ۵۰ درصد آنها برای تحرک نیازمند به ویلچر بودند. مطالعات نشان داده‌اند که بالا رفتن از پله ها و راه رفتن طولانی مدت برای افراد مبتلا به ام اس دشوار است.بسیاری از افراد مبتلا به ام اس برای راه رفتن به گفته خودشان تلاشی بیش از حد انجام می‌دهند،همچنین ۴۰ درصد آنها برای راه رفتن در خانه از دیوارها و وسایل خانه کمک می‌گیرند. در مطالعه لزونی از ۷۰۳ شرکت کننده، 434 نفری که حداقل یک وسیله ی کمک تحرک استفاده می کردند که 137  نفرشان دو وسیله ی کمکی و 192 نفر 3 وسیله یا بیشتر داشتند. در بین افرادی که چند وسیله داشتند،اغلب ویلچر دستی،عصا و واکر چرخدار استفاده می شد.

4. تحرک پیرامون با استفاده از وسایل حمل و نقل مختلف برای بیماران ام اس

گرچه ادامه رانندگی می تواند یک تصمیم چالش‌برانگیز برای مبتلایان به ام اس باشد،این فقط یکی از راه های حمل و نقل است. با ارجاع به ( ICF ) ،از وسایل حمل و نقل عمومی مثل ماشین، اتوبوس، قطار، مترو و غیره نیز می توان استفاده کرد. همچنین راندن اتومبیل شخصی، دوچرخه، قایق یا کالسکه می تواند از راه ها باشد. آب و هوای بد و ترافیک سنگین بیشترین عوامل محدودکننده رانندگی در افراد مبتلا به ام اس هستند. مطالعات نشان داده اند که تعدادی از مبتلایان به ام اس پس از ابتلا دیگر رانندگی نمی کنند و نزدیک به نیمی از آنها با وجود اینکه رانندگی می‌کنند درحال تصمیم‌گیری درباره توقف این فعالیت هستند. ۷ درصد از رانندگان در مطالعه ریان از اصلاحات وسیله نقلیه برای رانندگی استفاده می کردند (مثلاً کنترل های دستی). به طور کلی شرکت کنندگانی که در این مطالعات رانندگی را ادامه می دادند نقایصشان در زمینه جسمی و شناختی در کمترین حد ممکن بود و هوشیاری و آگاهی بیشتری به آن نقایص داشتند، لذا رفتارهای جبرانی را در خود نهادینه کرده بودند و موانعی کمتری برای رانندگی نسبت به مبتلایانی که رانندگی نمی‌کردند، ذکر می‌کردند. البته آنچه مطرح شد، مربوط به ایران می باشد. پژوهش‌ها در این زمینه،در کشور ما به اندازه کافی وجود ندارد.

جدیدترین درمان بیماری ام اس برای راه رفتن آسان‌تر چیست؟

با پیشرفت روز افزون علم پزشکی در زمینه راه های تشخیص و درمان ام اس، هنوز بهترین درمان و کامل ترین درمان برای این بیماران توانبخشی ام اس است. توانبخشی شامل آموزش های لازم جهت تطابق های محیطی، استفاده از وسایل کمی و انجام تمرینات درمانی در جهت افزایش قدرت عضلات و کاهش محدودیت های فرد می باشد.

به علت ارتباط موجود بین علائم ام اس و نیازهای محیط، راه رفتن در اجتماع می تواند برای افراد مبتلا به ام اس بسیار چالش برانگیز باشد. راه رفتن در جامعه نیازمند سرعت کافی در عبور از خیابان ها، استقامت و تعادل کافی، بالا و پایین رفتن از معابر و توانایی تطابق با سطوح ناهموار بدون افتادن است. شتاب راه‌رفتن می‌تواند فاکتوری مهم برای تعیین امنیت تحرک فرد در اجتماع باشد. با توجه به تجارب بالینی،هرچقدر فرد سریعتر راه برود، در مرحله نوسانی گام برداشتن مشکلات بیشتری دارد (اسپاستیسیتی فعالیت فلکسور ها را محدود می کند) و همچنین هرچه آهسته تر راه برود، به میزان بیشتری از استراتژی های تعادلی استفاده می کند.

تاثیرات مشکلات حرکتی در بیماری ام اس

1. آثار بر سلامت و امنیت: هر کدام از انواع محدودیت های حرکتی، پتانسیل اثر گذاری بر سلامت و امنیت افراد مبتلا به ام اس را دارند. دشواری در تغییر پوزیشن یا تحمل طولانی مدت وضعیت نشسته، به علت محدودیت‌های راه رفتن خطر زخمهای فشاری را افزایش می‌دهد. محدودیت در توانایی دستکاری وسایل می تواند اثر منفی بر درمان‌هایی داشته باشد که در آن فرد لازم است هر روز تزریقاتی داشته باشد. ناتوانی در رانندگی یا مشکلاتی در دسترسی به انواع وسایل حمل و نقل می تواند بر دستیابی فرد به پزشک و خدمات توانبخشی و سایر منابع اجتماعی و سلامتی تاثیر بگذارد.
2. تراکم استخوان: شرایط تحرکی فرد نقش مهمی در حفظ تراکم استخوان، تراکم چربی و حجم کلی بدون چربی بدن دارد. در یک مطالعه بین ۷۱ فرد مبتلا به ام اس (32 نفر غیر متحرک)، فورمیکا و همکارانش دریافتند که نقص حاد تراکم استخوان با درجه عدم استفاده فیزیکی به دنبال عدم تحرک ارتباط دارد. همچنین در این مطالعات مشخص شد که مراجعان پرتحرک در تراکم استخوان تفاوتی با جمعیت سالم هم سن شان نداشتند. با توجه به اینکه کاهش تراکم استخوان با افزایش خطر شکستگی در افراد همراه است، تاثیر محدودیت حرکتی بر کاهش تراکم استخوان بر ام اس بیشتر حائز اهمیت است.
3. افتادن و شکستگی ها: یکی از الزامات تحرک،حفظ تعادل است. تعادل حاصل یکپارچگی اطلاعات دیداری، حسی- پیکری و وستیبولار با سیستم اسکلتی عضلانی است که منجر به حفظ دامنه حرکتی کافی و قدرت می شود. افراد مبتلا به ام اس معمولاً علائمی در یک یا بیش از یکی از این سیستم‌ها دارند. حرکت از حالت نشسته به ایستاده، ایستادن و دراز کردن دست حین حمام یا فعالیتهای آشپزخانه و راه رفتن، می‌تواند از دیدگاه تعادلی بسیار چالش برانگیز باشد و این چالش ممکن است خطر افتادن را بیشتر کند. افتادن در ام اس بسیار شایع است. اگر چه تعدادی از عوامل، خطر افتادن را در افراد مبتلا به ام اس افزایش می‌دهند، محدودیت در تحرک و استفاده از یک یا چند وسیله کمکی ۲ مورد ثابت در این عوامل هستند. یافته ها نشان می دهند که افرادی که از وسایل کمکی استفاده می کنند ناتوان تر هستند و لذا خطر افتادن شان بیشتر است.
4. عملکرد تنفسی: اگرچه هیچ ارتباط مستقیمی بین تحرک و تنفس دیده نمی شود، اما مشکلات و محدودیت های شدید که با ( EDSS ) مشخص می‌شوند با عملکرد تنفسی در ام اس مرتبط هستند، چرا که در این حالت عضلات تنفسی هم ضعف دارند و عملکرد ریه‌ها را کم می‌کنند، لذا توان سرفه کردن فرد پایین‌تر از حد عادی است و تناسب قلبی ریوی در پایین ترین حد خود قرار می‌گیرد. این یافته ها باید حین ارزیابی و برنامه درمانی توانبخشی مورد توجه قرار گیرد. با توجه به اینکه سرفه کردن یک مکانیسم دفاعی مهم برای راه‌های هوایی است، می‌توان به تقویت عضلات بازدمی پرداخت که در مطالعات موثر دیده شده است. در مقوله حمل و نقل، محدودیت در جابجایی یا حمل بار ممکن است برای فرد محدودیت‌هایی در انتخاب وسیله ایجاد کند. برای کسی که می تواند با یک وسیله نقلیه شخصی جابجا شود، محدودیت ها در جابجایی ویلچر یا واکر و گذاشتن آن در صندوق عقب ماشین یا صندلی عقب، چالش برانگیز است. مشکلاتی که در جابجایی بین سطوح مختلف، از صندلی به ویلچر و از این قبیل وجود دارد نیز، بخش دیگری از ماجراست. زمان ممکن است ویلچر های برقی یا اسکوتر یا کنترل دستی برای بسیاری از افراد در دسترس نباشد این مسئله حمل و نقل را دشوارتر می‌کند. متخصصین توانبخشی باید به هر جزء تحرک که بر حمل و نقل افراد تأثیر می‌گذارد، توجه کنند.

5. تاثیرات اقتصادی:بر اساس یافته ها می توان نتیجه گرفت که محدودیت در تحرک به ویژه راه رفتن، می‌تواند باعث بار مالی سنگینی بر دوش افراد شود. این آمار ممکن است در کشورهای مختلف با توجه به شرایط وسایل حمل و نقل و حمایت‌های دولتی متفاوت باشد. متاسفانه آمار مشخصی در این زمینه در ایران در دست نیست.
6. تاثیر بر اعضای خانواده و مراقبان: محدودیت های حرکتی معمولاً انجام فعالیت های روزمره را با مشکل مواجه می کند. این محدودیت ها می توانند با علائم ام اس مرتبط باشند و بر خانواده و مراقبان نیز تاثیر بگذارند. به علاوه غیرقابل پیش بینی بودن آثار بیماری بر خانواده و مراقبان اثر می گذارد. شروع یک دوره عود و روند پیشرفت بیماری به همراه نوسانات روزانه در توانایی های عملکردی می‌تواند با استرس هیجانی و ایجاد مسئولیت های اضافی برای مراقبان همراه باشد.

نتیجه‌گیری:

توانبخشی هدفمند حرکتی، کلید اصلی غلبه بر چالش‌های ام‌اس است. ترکیب فیزیوتراپی تخصصی، کاردرمانی تطبیقی و ورزش‌های عصبی-عضلانی نه‌تنها تحرک را بهبود می‌بخشد، بلکه از عوارض ثانویه مانند سفتی مفاصل یا زمین‌خوردن پیشگیری می‌کند. موفقیت درمان به شروع زودهنگام، پایبندی به برنامه و همکاری تیم پزشکی-توانبخشی وابسته است. به‌یاد داشته باشید: حتی کوچک‌ترین پیشرفت‌های حرکتی، گامی به‌سوی استقلال و کیفیت زندگی بهتر است.

منابع:

msif.org

sciencedirect.com

ms-perspektive.de

سوالات متداول:

1-کاردرمانی در ام‌اس چه کمکی به حرکت می‌کند؟

کاردرمانی با تمرکز بر حفظ و ارتقای توانایی‌های عملکردی، به بیماران کمک می‌کند تا در فعالیت‌های روزمره (مثل راه رفتن، لباس پوشیدن، استفاده از وسایل کمکی) استقلال بیشتری پیدا کنند. آموزش استفاده از اندام‌ها، بهبود هماهنگی و جلوگیری از افت عملکرد از اهداف کاردرمانی است.

2-آیا فیزیوتراپی می‌تواند به بهتر شدن حرکتم کمک کند؟

بله. فیزیوتراپی یکی از اصلی‌ترین روش‌های درمان مشکلات حرکتی در ام‌اس است. تمرینات قدرتی، کششی و تعادلی باعث بهبود کنترل حرکتی، کاهش اسپاستی‌سیته و افزایش تحمل فیزیکی می‌شوند. برنامه درمانی باید فردمحور و زیر نظر متخصص باشد.

بهترین دکتر گفتار درمانی MS (ام اس)یا مولتیپل اسکلروزیس

  یکی از اختلالات گفتاری که در بیش از نیمی از بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس دیده می شود،دیزارتری یا فلجی گفتار نام دارد که توسط گفتار درمانی مولتیپل اسکلروزیس درمان می شود . در اینجا قصد داریم به توصیف و تبیین این اختلال گفتاری بپردازیم و نحوه ارزیابی و درمان آن را در بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس از دید گفتار درمانگر شرح دهیم. گفتار درمانگران مجرب کلینیک توانبخشی بیماران ام اس دکتر صابر نقش موثری در توانبخشی و بهبود دیزارتری در بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس ایفا می کنند. از دیگر خدمات مرکز گفتار درمانی برای ام اس دکتر صابر، گفتار درمانی در منزل می باشد که توسط متخصصان گفتاردرمانی مرکز ارائه می شود.

عوارض ام اس چیست

مولتیپل اسکلروزیس یکی از بیماری های دستگاه عصبی مرکزی است که باعث ایجاد علائم عصبی متعدد و متغیر می گردد و معمولاً با دوره‌های عود و بهبودی همراه است. آسیب دیدن مغز ناشی از مولتیپل اسکلروزیس،می‌تواند در کنترل عضلات لب، زبان، نرمکام، چین های صوتی و دیافراگم تداخل ایجاد کند. این عضلات، تولید گفتار، کیفیت صوت و فرایند بلع را کنترل می‌کنند. سفتی، ضعف، کندی و یا عدم هماهنگی آتاکسیک عضلات این اندامها در بیماری مولتیپل اسکلروزیس دیده می‌شود که به آن دیزآرتری می‌گویند. در نتیجه، تولید، قابلیت فهم، سرعت و طبیعی بودن گفتار ممکن است تحت تأثیر قرار گیرد. شاپیرو نیز در کتاب خود با عنوان «مهار کردن علائم مولتیپل اسکلروزیس» نوشته است: شایعترین اختلال گفتاری در ام اس دیزآرتری نامیده می‌شود، که به آن گفتار شل نیز میگویند. این اختلال می‌تواند به صورت بسیار خفیف یا بسیار شدید مشاهده شود، به گونه اینکه حتی احتمال دارد گفتار بیمار کاملاً غیرقابل فهم گردد.

دیزآرتری در مولتیپل اسکلروزیس

از آنجایی که گروه‌های عضلانی، ساختارها و مسیرهای عصبی مربوط به تولید گفتار و صوت مشترک هستند، معمولاً دیزآرتری در مولتیپل اسکلروزیس با بد آوایی (اختلال صوت) همراه می‌شود. در نتیجه این بیماری می‌تواند کیفیت صوت، تشدید، کنترل زیر و بمی، بلندی صدا و تکیه را نیز تحت تاثیر قرار دهد.

می‌توان گفت که علت وقوع دیزآرتری در ام اس آسیب دیدن غلاف میلین در چندین مسیر حسی و عصبی واقع در سیستم اعصاب مرکزی است که به نورون های حرکتی تحتانی بصل النخاع می روند. از آنجایی که الگوی آسیب بسیار متنوع است، دیزآرتری در بیماران مختلف، به اشکال مختلفی ظاهر می شود. آسیب نورون های حرکتی فوقانی، مخچه یا هر دو می تواند باعث وقوع دیزآرتری در ام اس گردد. دور از انتظار نیست که شدت اختلال گفتاری در ام اس وابستگی فراوانی به شدت اختلال عصبی، نوع  دوره بیماری و تعداد سالهای ابتلا داشته باشد.

به نظر می‌آید که دیزآرتری در اوایل بیماری به صورت خفیف بروز کند و با افزایش شدت بیماری، تعداد سیستم های عصبی درگیر و پسرفت کلی بیمار تشدید شود. در حقیقت، دیزآرتری در بیماران مبتلا به ام اس(MS) می تواند آنقدر شدید شود که فرد مجبور به استفاده از وسایل جایگزین ارتباط شود. حتی ممکن است بیمار دچار ناگویایی شود. علاوه بر موارد ذکر شده،مکرر گویی عصب زاد نیز یکی از علائم شایع در بیماری ام اس است،که دارای ویژگی های زیر است:

• تکرار کلمات یا عبارات
• افزایش سرعت و کاهش بلندی در اثر تکرار های متوالی
• افزایش مکرر گویی این گفتار خود به خودی یا گفتار برانگیخته شده نسبت به گفتار اتوماتیک،تکراری و خواندن متن
• افزایش احتمال بروز مکرر گویی در اواخر گفته
• وجود آگاهی نسبی درباره مکرر گویی،البته بدون نگرانی یا تلاش و تقلا برای رهایی از مکرر گویی

رزالیند در کتابی که در سال ۲۰۰۴ منتشر کرد،سه ویژگی اصلی را برای دیزارتری ناشی از مولتیپل اسکلروزیس مطرح کرد:

1. مشکل در کنترل بلندی صدا: صدایی که بسیار آهسته،بسیار بلند،یا با نوسان باشد. علت این مشکل کنترل و حمایت ضعیف سیستم تنفسی است.
2. تولید ضعیف: گفتار جویده جویده،مقطع و نامفهوم به خصوص به هنگام محاوره.
3. مشکل در تاکید: گفتار کند و غیر طبیعی به علت مکث های نامناسب،تکیه گذاری مساوی،و بیش از حد روی تک تک کلمات،یا مشکل ایجاد تغییرات در زیر و بمی و بلندی صدا جهت تاکید بر واژه های مهم.

وقوع و شیوع دیزآرتری در مولتیپل اسکلروزیس

در سال ۲۰۰۰، مطالعه توسط هارتلیوس، رانماکر و اندرسون انجام شد که درصد وقوع دیزارتری را در ۷۷ بیمار مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس مورد بررسی قرار داد. این محققان با اعلام وقوع ۵۱ درصدی خاطر نشان کردند که این عدد وابستگی فراوانی به شدت عمومی بیماری دارد. البته درصد وقوع در مطالعات مختلف متفاوت است، که در اینجا به ذکر سه مطالعه دیگر بسنده می کنیم:

دارلی و همکاران ( 1972) : کمی پایین تر از 50 درصد

اندربای و فیلیپ ( (1986  : 20- 47 درصد

هارتلیوس و اسونسون (1994) : 44 درصد

دافی (2005) : 50- 40 درصد

دارلی و همکارانش جامع‌ترین مطالعه علمی را روی علائم دیزآرتری در بیماری مولتیپل اسکلروزیس انجام دادند. در مطالعه ۳۸ ماهه آنهادر مایو کلینیک، 168 بیمار مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس توسط متخصص مغز و اعصاب و گفتاردرمانگر ارزیابی شدند. براساس این پژوهش ،نقص در کنترل بلندی صدا،صدای خشن،تولید مبهم و نادرست،تکیه معیوب،نقص در کنترل زیر و بمی،کاهش ظرفیت حیاتی،بیش خیشومی،و سطح نامناسب زیر و بمی به ترتیب مشخصه‌های دیزآرتری و بد آوایی در مولتیپل اسکلروزیس هستند. به طور کلی ۴۱ درصد بیماران دچار نقص گفتاری هستند. سرانجام در سال ۲۰۰۷، رزالیند در کتاب خود نوشت «بر اساس تحقیقات صورت گرفته، شیوه دیزارتری در بیماری اسکلروز متعدد ۲۵ تا ۴۰ درصد می باشد.

در بخش دیزارتری نقص در کنترل بلندی صدا در دیزآرتری ناشی از ام اس، شایع‌ترین علامت است، که خود را به صورت صدای بسیار آهسته، بسیار بلند یا بلندی متغیر و بی ثبات نشان می دهد. این مشکل ناشی از حمایت و کنترل ضعیف سیستم تنفس می باشد. یکی دیگر از علائم شایع، تولید مبهم و نادرست است که باعث گفتار شل میشود. در نتیجه گاهی درک گفتار بیمار حین محاوره توسط شنونده دشوار می شود. ۳۹ درصد بیماران در تکیه گذاری دچار مشکل هستند. این مشکل باعث گفتار کند یا غیرطبیعی میشود،که این ناشی از مکث های نابجا،تکیه گذاری مساوی،یا بیش از حد روی کلمات،یا مشکل در زیر و بمی و بلندی جهت تکیه گذاری روی کلمات مهم است.

البته باید خاطر نشان کرد که امکان و سهولت پیش‌بینی دیزآرتری در بیماری اسکلروز متعدد نسبت به بیماریهای پسرونده دیگر دشوارتر است.

تاثیر دیزآرتری و گفتار درمانی مولتیپل اسکلروزیس

گرچه دیزآرتری یک علامت شناخته شده بالینی در ام اس است، اما متاسفانه تحقیقات اندکی در این زمینه صورت گرفته است. با وجود اینکه چند مطالعه محدود،ویژگی های ادراکی و صوتی دیزآرتری در مولتیپل اسکلروزیس را مورد بررسی قرار داده‌اند، اما مبانی فیزیولوژیکی این اختلال گفتاری هنوز به طور دقیق مورد مطالعه قرار نگرفته است.

موردوچ، گاردینر و تئودورز در سال ۲۰۰۰ جایگاه و زمانبندی تماس زبان با کام را در گفتار یک آقای ۵۲ ساله مبتلا به دیزارتری ناشی از ام اس پیش رونده با استفاده از کام نگاری الکتریکی مورد مطالعه قرار دادند. آنها با ارزیابی همخوان ابتدایی متوجه شدند که جایگاه فضایی قرارگیری زبان و تماس آن با کام به طور محدودی آسیب دیده بود به طور کلی می‌توان گفت که جایگاه آناتومیکی زبان تقریبا صحیح بود،اما در برخی موارد خارج از هدف تولیدی وجود داشت که این نشان دهنده آسیب خفیف کنترل حرکتی زبان بود. دافی اعتقاد دارد که احتمالاً علت خارج از هدف تولیدی، عدم هماهنگی در قدرت، صحت، سرعت و دامنه حرکات زبان است.

در مطالعه دیگری که در سال ۲۰۰۳ انجام شد، مشخص شد که بیماری ام اس بیش از آنکه در حرکات لبها تداخل ایجاد کند، عملکرد زبان را محدود می‌کند. در این مطالعه ۷۷ بیمار مبتلا به ام اس با دیزارتری و بدون دیزارتری با ۱۵ فرد سالم مقایسه شده بودند. نتایج این مطالعه نشان داد که اختلال در عملکرد زبان نه تنها در بیماران مبتلا به دیزارتری، بلکه در بیماران بدون دیزآرتری نیز مشاهده می شود. علاوه بر این بیش از این که دامنه و قدرت حرکت آسیب ببیند، سرعت حرکات متوالی (دیادوکوکنتیک) دهانی و کلامی تحت تاثیر قرار گرفته بود و نیز بین عملکرد زبان و لب با میزان آسیب عصب شناختی، تعداد سالهای بیماری و تولید دقیق واکه ها و همخوان ها همبستگی وجود داشت. این مطالعه نشان می دهد که تشخیص مشکلات حرکتی اندام های گویای بسیار مهم است می‌توان به آن به عنوان علامت اولیه اختلال تولیدی در مولتیپل اسکلروزیس نگاه کرد که باید هدف اولیه درمان قرار گیرد. البته این حالت در بیماری پارکینسون و اسکلروز جانبی آمیوتروفیک هم گزارش شده است.

دارلی، براون و گلداستین نیز در مطالعه خود، اختلال دیادوکوکنتیک را در ۷۱ درصد از بیماران مبتلا به ام اس گزارش کردند. در مطالعه دیگری نیز که در سال ۲۰۰۳ صورت گرفت، سرعت و قدرت مهارت دیادوکوکینزیس مورد بررسی قرار گرفت. نتایج این مطالعه نشان داد که اندازه گیری مولفه زمان بهتر از مولفه انرژی می تواند بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس را از افراد طبیعی تمییز دهد. به علاوه،این مطالعه اهمیت گنجاندن حرکات متوالی و سریع را در ارزیابی گفتار این بیماران خاطرنشان کرد.

فلجی صورت و گفتار درمانی برای ام اس

فلجی صورت مشابه آنچه که در فلج بلز رخ می دهد، در ۱۰ درصد موارد مشاهده می شود. علاوه بر این، امکان وقوع لرزش دیرپای عضلات و نورالژی عصب سه قلو نیز وجود دارد. با اینکه ترمور (لرزش) غالباً در عضلات گفتار ای رخ نمی دهد اما شدت ترمور موجود در قسمت های دیگر بدن با شدت دیزآرتری در ام اس هم بستگی دارد.

مطالعه ای که در سال ۲۰۰۷ روی ۹۷ بیمار انجام شد،ثابت کرد که دیزارتری به طور چشم گیری می تواند عملکرد بیمار را در آزمون های شناختی تاثیر بگذارد. در حالی که اگر دیزآرتری بیمار کنترل شود، تغییری در عملکرد شناختی وی رخ نمی دهد. پژوهش دیگری که یک سال بعد توسط آرنت و همکارانش انجام شد، نشان داد که سرعت حرکتی اندام های گویایی در بیماران مبتلا به ام اس کاهش می یابد و این کاهش روی تکالیف و آزمون های عصبی روانشناختی که نیازمند پاسخ کلامی سریع هستند (مانند نامیدن حیوانات) تاثیر سوء می‌گذارد. به همین دلیل، نمیتوان به نتیجه بسیاری از آزمون ها بدون در نظر گرفتن دیزآرتری فرد اعتماد کرد.

همچنین دیزآرتری بصل النخاعی کاذب باعث تولید نامفهوم همخوانها می‌شود. در بیماری که تنها دچار دیزارتری بصل‌النخاعی کاذب شده باشد،تغییرات انفجاری در گفتار رخ نمی‌دهد،اما در انواع مختلط احتمال بروز این تغییرات وجود دارد.

تاثیر دیزآرتری بر آوا سازی در مولتیپل اسکلروزیس

ماهیت مشکلات صوتی در ام اس بسیار متنوع است. برای مثال، این بیماری می‌تواند باعث فلج دورکننده دوطرفه چین های صوتی شود. در بدن آوایی ایجاد شده در اثر آسیب نورون های حرکتی فوقانی، صدای بیمار بلند، خشن و پر فشار می گردد. اما کیفیت صوت بیمار مبتلا به بد آوایی مخچه ای ممکن است مناسب به نظر برسد،در حالی که غالباً بیمار قادر به کنترل بلندی و زیر و بمی صوت خود نمی باشد. معمولاً علت تغییرات بلندی صدا، مشکل در کنترل تنفسی می باشد. به طوری که در آواز سازی پیوسته به راحتی می‌توان لرزش صوت را تشخیص داد (نوسانات بلندی و زیر و بمی صدا حدود ۵ تا ۷ هرتز، هنگام کشیدن یک واکه به مدت ۱۰ ثانیه. اگر آسیب نورون حرکتی فوقانی نقشی در ایجاد دیزآرتری نداشته باشند،تون عضلانی بیمار پایین خواهد بود و هیچ فشاری در صوت احساس نمی شود. اما اگر نورون های حرکتی فوقانی آسیب ببینند، پر فشار بودن صوت به طور بی ثبات در صوت دیده می‌شود. دیزآرتری بصل النخاعی کاذب باعث سفت شدن و اسپاسم چین های صوتی می شود. در نتیجه، بیمارستان صدوقی زیر و و آهسته خواهد داشت.

به طور کلی بد آوایی در بیماری مولتیپل اسکلروزیس غالباً با علائم زیر ظاهر میشود:

• صدای خشن که ناشی از سفتی یا تن بیش از حد از عضلات در چین های صوتی است که باعث میشود صدا غیرطبیعی و گوشخراش به نظر برسد.
• مشکل در کنترل زیر و بمی که بر اثر ترمور یا سفتی چین های صوتی ایجاد می شود که خود باعث شکسته زیر و بمی یا صوت یکنواخت می شود.
• سطح زیر و بمی که به دلیل تغییر در تن عضلات،بالاتر یا پایین‌تر از حد نرمال باشد. البته زملین مطالعه خود ثابت کرد که دامنه فرکانس پایه در بیماران مبتلا به ام اس شباهت زیادی به افراد طبیعی دارد،اما اندکی بیش از افراد طبیعی است و تغییرات آن تا حدودی بیشتر است.
• نفس آلودگی که در ۲۲ درصد موارد دیده می‌شود،و زمانی ایجاد می‌شود که چین های صوتی اجازه فرار هوای بیش از حد را بدهند.
• گرفتگی صدا مانند زمانی که التهاب حنجره وجود دارد. این حالت هنگام ایجاد می‌شود که چین هایی صوتی خیلی محکم یا خیلی شل به همدیگر نزدیک شوند.

تاثیر دیزارتری بر تشدید در مولتیپل اسکلروزیس

فارماکیدز و بون در سال۱۹۶۰ تشدید گفتار را در بیماران مبتلا به ام اس بررسی کردند و گزارش کردند که بیش خیشومی غالباً در ام اس دیده می‌شود. بیش خیشومی گفتار به دلیل ضعف،کندی یا عدم هماهنگی عضلات درگیر و به تبع آن خروج هوا از بینی رخ می دهد.

دارلی و همکارانش در سال ۱۹۷۲ با استفاده از دستگاه فشارسنج،تشدید دهانی را در ۱۵۵ بیمار بررسی کردند، اما تنها دو درصد از آنها بد عملکردی کامی حلقی داشتند. مطالعات دیگری که در این زمینه انجام شده نیز نتایج مشابهی را گزارش کرده اند.

تاثیر دیزآرتری بر تنفس در مولتیپل اسکلروزیس

ضعف عضلات تنفسی در بیماران مبتلا به ام اس با شدت خفیف تا متوسط وجود دارد. بررسی دارلی و همکارانش در سال ۱۹۷۲ نشان‌دهنده کاهش ظرفیت حیاتی در بیماران مبتلا به ام اس بود، به طوری که ۱۱ درصد از نمونه ها به طور غیرطبیعی سریع نفس می‌کشیدند. در نمونه‌های مورد مطالعه ماردوچ نیز عدم هماهنگی قفسه سینه و شکم در حین تنفس گفتاری مشاهده شد. بی کفایتی سیستم تنفسی در مولتیپل اسکلروزیس پیشرفته و یا در حملاتی که در ساقه مغز رخ می دهند،مشاهده می‌شود. اصلی‌ترین علت بی کفایتی تنفسی، ضعف عضلات تنفسی به خصوص دیافراگم است. علاوه بر این، بر اساس مطالعه چیارا ، مارتین ، داون پورت و بلسر حداکثر فشار بازدمی، عملکرد ریه و سرفه ارادی در بیماران مبتلا به ام اس ضعیف‌تر از افراد طبیعی است. البته امکان آسپیراسیون و عفونت ریوی نیز وجود دارد.

تاثیر دیزآرتری بر نوای گفتار در اسکلروز متعدد

چهارکوت برای اولین بار ویژگی‌های اختلال گفتاری را در ام اس توصیف کرد. اعتقاد داشت که ویژگی اصلی دیزآرتری در ام اس، گفتار کند و مکث بین تک تک هجا ها است و این علائم را تحت عنوان «گفتار مقطع» نامگذاری کرد، اما گفتار مقطع (تکیه گذاری روی هجاهای بدون تکیه) که متعدد مشاهده می‌شود. با توجه به البته این بیماری مشکلاتی را در نوای گفتار ایجاد می‌کند. در این بیماران مقدار کشش هجاها به طور مساوی صورت می‌گیرد و این مقدار کشش، به‌طور غیرطبیعی افزایش یافته است. علاوه بر این، تغییرات درون گفته کاهش یافته و میزان تغییرات بین گفته ها افزایش می یابد. مولتیپل اسکلروزیس باعث افزایش طول مدت و تغییرات فواصل بین تکیه ها میشود. بنابراین کنترل مولفه‌های زمانی در ام اس با ثبات و منعطف نیست،به همین دلیل ارزیابی ادراکی مولفه‌های زمانی گفتار در این بیماران بسیار مشکل است.

در صورت آسیب مخچه سرعت گفتار کاهش می‌یابد و گفتار ناروان می‌شود. با اینکه واژه ها به صورت مقطعی و جویده جویده تولید می شوند،اما غالباً مفهوم هستند. به در صورت درگیری عضلات تنفسی، کام، گونه، لب ها، زبان و دندان، اختلال گفتاری شدیدتر شده و گفتار بیمار نامفهوم می‌گردد.

انواع دیزآرتری ناشی از مولتیپل اسکلروزیس

از آنجایی که بیماری ام اس می توانند به طور منتشر سیستم اعصاب مرکزی را درگیر کند،جای تعجب نیست که اختلال گفتاری این بیماران غالباً به صورت  دیزآرتری مختلط بروز کند. البته نوع دیزآرتری وابستگی زیادی به محل از بین رفتن میلین دارد . دافی در کتاب خود می‌نویسد: «امکان بروز تمام انواع دیزآرتری (فلاسید، اسپاستیک، آتاکسیک، هایپو کینتیک، هایپر کینتیک و فلج یک طرفه نورون حرکتی فوقانی) در بیماری مولتیپل اسکلروزیس وجود دارد. به طور کلی می‌توان گفت که غالباً سه نوع دیزارتری مربوط به مولتیپل اسکلروزیس وجود دارد: دیزآرتری اسپاستیک، آتاکسیک و مختلط. تشخیص افتراقی به وسعت و محل تخریب میلین و علائم جسمی،گفتار و صوت ایجاد شده بستگی دارد.

تا اینجا اطلاعاتی درباره علائم و انواع دیزآرتری در مولتیپل اسکلروزیس ارائه کردیم. امید است خواننده توانسته باشد تصویری از یک بیمار مبتلا به دیزارتری ناشی از ام اس را در ذهن خود ایجاد کند. قبل از اینکه مباحث مربوط به ارزیابی و درمان دیزآرتری در ام اس را آغاز کنیم،بهتر است به دو اختلال دیگر نیز اشاره کنیم: آپراکسی گفتار و کم شنوایی در مولتیپل اسکلروزیس.

گفتار درمانی در ام اس یا مولتیپل اسکلروزیس

در سال ۲۰۰۴ بیماری گزارش شد که مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس نوع عود کننده بهبود یابنده بود.سندرم لهجه خارجی در این خانوم ۵۲ ساله به صورت دوره‌ای مشاهده شده بود،به این شکل که فرد در زمان حمله ام اس با لهجه هلندی صحبت می کرده و سپس دوره ای از بهبودی کامل در وی مشاهده می شد. بررسی ( MRI ) آسیب در ماده سفید در عمق جسم پینه ای و لوب پیشانی و آهیانه ای چپ را آشکار ساخت. بنابراین امکان وقوع سندرم لهجه خارجی ناشی از بیماری ام اس وجود دارد.

آپراکسی گفتار در اسکلروز متعدد

همانطور که قبلا نیز گفته شد،اختلال حرکتی گفتار در ام اس غالباً به صورت دیزآرتری بروز می‌کند،اما این گفته امکان وجود آپراکسی در ام اس را نقض می‌کند. در مطالعه دافی امکان وقوع آپراکسی گفتار در بیماری مولتیپل اسکلروزیس وجود دارد.

کم شنوایی در مولتیپل اسکلروزیس

بیماری ام اس می تواند باعث التهاب، ممانعت از هدایت عصبی و از بین رفتن میلین در بسیاری از نقاط سیستم اعصاب مرکزی از جمله ساقه مغز شود. ساقه مغز در شنوایی نقش مهمی ایفا می کند، زیرا عصب شنوایی از طریق این ناحیه به سمت مناطق بالاتر حرکت می‌کند. آسیب ساقه مغز ممکن است منجر به شنیدن صدای زنگ در دو گوش و کم شنوایی شود که درمان آن بسیار مشکل است. از آنجایی که بازخورد شنیداری در صحت تولید گفتار نقش غیرقابل انکاری دارد،این کم شنوایی می‌تواند در دراز مدت بر کیفیت گفتار بیمار تاثیر سو بگذارد.

به طور کلی،تعداد  مطالعاتی که ویژگی های ادراکی، صوتی و فیزیولوژیکی ام اس را بررسی کرده‌اند، بسیار اندک و محدود است. پس به مطالعات بیشتری در زمینه دیزآرتری در این بیماران، به خصوص ویژگی‌های فیزیولوژیکی سیستم های درگیر در تولید گفتار نیاز فوری داریم، تا بتوانیم به طور موثرتری بیماران را تحت درمان قرار دهیم.

گفتار درمانی مولتیپل اسکلروزیس در منزل

به علت مشکلات بیماران ام اس نظیر مشکلات حرکتی و تعادلی، امکان مراجعه بیماران به مرکز گفتار درمانی مولتیپل اسکلروزیس دچار دشواری های زیادی می باشند. از این رو مرکز گفتاردرمانی و کاردرمانی دکتر صابر با در اختیار داشتن گفتاردرمانان مجرب و کارآزموده به ارائه خدمات گفتاردرمانی ام اس در منزل می پردازد. گفتاردرمانی ام اس در جهت بهبود مشکلات بلع ، اختلالات تکلمی، افزایش حجم تنفسی و بهبود گفتار در بیماران ام اس فعالیت می نماید. گفتاردرمان ام اس در محیط منزل این امکان را دارد که با بررسی محیط و ارتباطات بیمار بهترین طرح درمانی را برای بیمار فراهم نماید و تطابقات محیطی مناسب را ایجاد نماید.

کلینیک توانبخشی برای ام اس در تهران

با توجه به سیر پیشرونده بیماری ام اس و نیاز مداوم این بیماران به درمان توانبخشی ،مرکز توانبخشی ام اس دکتر صابر به صورت کاملا تخصصی به درمان بیماران ام اس می پردازد. جناب آقای دکتر صابر، بهترین دکتر توانبخشی ام اس، مدرس دانشگاه شهید بهشتی با سابقه بالا در زمینه توانبخشی ام اس به بررسی علائم و مشکلات این بیماران پرداخته و روند توانبخشی مبتنی بر استقلال را برای این بیماران برنامه ریزی می کنند. کلینیک توانبخشی بیماران ام اس در تهران در دو شعبه غرب و شرق تهران به ارائه خدمات کاردرمانی جسمی، تعادلی، گفتار درمانی، ماساژ درمانی و آب درمانی می پردازد. از دیگر خدمات مرکز ،توانبخشی در منزل برای بیماران ام اس می باشد که در برای بیماران ام اس در سراسر تهران ارائه می گردد

انواع روش های توانبخشی ام اس

برای بسیاری از افراد مبتلا به بیماری ام‌ اس، تنها درمان دارویی برای رفع کافی علائم یا در برخی موارد، پیشرفت بیماری کافی نیست. توانبخشی جزء مدیریت جامع ام‌ اس است که بر عملکرد تمرکز دارد و راهبردهای غیر دارویی را برای مراقبت از فرد اضافه می ‌کند. هدف توانبخشی بهبود و حفظ عملکرد شماست. این برنامه با هدف تشویق استقلال و بهبود کیفیت زندگی از طریق برنامه‌ های هدفمند که فرد مبتلا به ام ‌اس را در تصمیم‌ گیری در مورد اولویت ‌های درمانی مشارکت می ‌دهد. به عنوان مثال، یک فرد ممکن است برای حرکت، به خاطر سپردن بهتر چیزها یا احساس خستگی کمتر به کمک نیاز داشته باشد. توانبخشی طیف وسیعی از رویکردها و درمان‌ ها را برای بهبود بخش ‌های مختلف عملکرد یک فرد پوشش می ‌دهد. این موارد شامل:

-گفتاردرمانی: برخی از افراد مبتلا به ام ‌اس ممکن است بسته به محل ضایعات در سیستم عصبی مرکزی خود، مشکلات گفتاری و بلع داشته باشند. یک گفتاردرمانگر ارزیابی کاملی از نواحی لب ‌ها، گلو، زبان و حنجره انجام می ‌دهد تا مشکلات اصلی را شناسایی کند. سپس آن ها از راهبردهایی برای کمک به اصلاح مشکلات استفاده می ‌کنند.

-کاردرمانی: این نوع درمان بر مهارت ‌هایی تمرکز دارد که برای ادامه فعالیت‌ های روزمره زندگی مهم هستند، به عنوان مثال، شستشو، لباس پوشیدن، آشپزی، راه رفتن، نوشتن، رفتن به سر کار یا شرکت در فعالیت‌ های اجتماعی یا تفریحی. کاردرمانگر هر فرد را ارزیابی می ‌کند و سپس با او کار می‌ کند تا به بازگرداندن عملکرد کمک کند.

-توانبخشی حرفه ای: این توانبخشی خدمات، پشتیبانی و آموزش را برای توانمند سازی افراد مبتلا به ام‌ اس برای به دست آوردن، حفظ و پیشرفت در شغل خود ارائه می ‌دهد. به عنوان مثال، درمانگران می‌ توانند با فردی کار کنند تا تغییرات محل کار را شناسایی و به اجرای آن ها کمک کنند که به آن ها کمک می ‌کند در شغل خود بمانند، مانند تغییرات در روز کاری یا وسایل کمکی حافظه.

درمان‌ های توانبخشی می ‌توانند به افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس کمک کنند تا در محل کار، خانه و جامعه بهتر عمل کنند. متخصصان توانبخشی از زمان تشخیص می‌ توانند آموزش و راهبردهایی را برای ارتقای سلامتی، بهبود وضعیت کلی و کاهش خستگی ارائه دهند. آن ها همچنین می ‌توانند مشکلات گفتار و بلع، و همچنین مشکلات تفکر و حافظه را ارزیابی و درمان کنند.

توانبخشی ام ‌اس به تیمی از متخصصان در این زمینه های مراقبتی نیاز دارد.

مداخلات توانبخشی در بیماران ام اس

توانبخشی آتاکسی:

برنامه تمرینی برای درمان آتاکسی غالباً بر فعالیت‌های تحمل وزن تمرکز دارد که باعث ثبات دیستال و بهبود کنترل پروگزیمال می شود. برای مثال تمرینات وضعیت چهار دست و پا، با ثبات مفاصل دیستال به درمانگر کمک می‌کند که گروه‌های عضلانی پروگزیمال را مورد هدف قرار داده و تقویت کند. تمرینات دیگر جهت تقویت پروگزیمال اندام فوقانی مانند ایستادن با ثبات دست ها روی دیوار، نشستن با بازوی کشیده روی میز، ایستادن روی زانو با ثابت کردن بازوها روی توپ درمانی یا ایستادن پهلوانی با ثابت کردن بازو ها بر دیوار می باشد. ثبات و کنترل پروگزیمال برای پیشرفت هماهنگی دیستال مورد نیاز است اما در بیماران آتاکسیک کنترل پروگزیمال باید با ثبات دیستال ترکیب شود. بنابراین تمرینات زنجیره بسته که در بالا مطرح شد، ثباتی فراهم می‌کند که به تعدیل حرکات آتاکسیک کمک می‌کند و برای توانبخشی بیماران ام اس آتاکسیا در تنه و اندام‌ها مفید ترین روش هستند. تمرینات زنجیره باز که در آنها دست یا پا در دیستال ثابت نشده اند معمولاً منجر به بدتر شدن ترمور شده و منجر به نتایج ضعیف و نا امیدی بیمار می‌شود.

وزن اندازی در توانبخشی بیماری ام اس

وزن اندازی مبتنی بر توازن تورسو تکنیکی است که از جلیقه وزنه دار،برای فراهم کردن ثبات بیشتر تنه و بهبود ثبات راه رفتن استفاده می کند. وزنه ها داخل جلیقه قرار می‌گیرند و مانع از دست رفتن تعادل بیمار می‌شوند. وزنه ها غالباً خیلی سبک هستند و کمتر از یک و نیم درصد وزن بیمار و در خلاف جهت مسیر از دست رفتن تعادل بیمار قرار می‌گیرند.تحقیقات نشان داده‌اند که بیماران فاقد تعادل با استفاده از این تکنیک بهبودی فوری در سرعت راه رفتن و تحرک در حالت ایستاده نشان داده‌اند.

توانبخشی ترمور در بیماری ام اس

برای هماهنگی اندام‌فوقانی تمرینات تقویتی در حفظ قدرت و ممانعت از ضعف ناشی از عدم استفاده بسیار مفیدند اما ترمور را کاهش نمی دهد. بالینی ترین رویکرد جسمی، اعمال چندین پوند وزن بر اندام فوقانی است که این افزایش جرم منجر به کاهش لرزش ایجاد شده می شود. ضعف عضلانی می‌تواند مانع از استفاده از وزنه ها بخصوص طی حرکات تکراری شود، بنابراین می‌توان از اشیای سنگین مثل وسایل سنگین آشپزخانه، خودکار یا لیوان سنگین برای ترمور خفیف استفاده نمود. در ترمور های شدید، اندام فوقانی باید از دیستال ثابت شود تا میزان ترمور کاهش یابد. هنگام انجام تکالیف عملکردی در توانبخشی بیماران ام اس می توان از ولکرو یا دایسم برای ثبات اندام فوقانی از ناحیه مچ استفاده کرد. در توانبخشی ام اس برای غذا خوردن، مچ دست از دیستال روی میز و یا روی دسته صندلی قرار می‌گیرد که این امر باعث ثبات و کاهش تاثیر شدت ترمور می‌شود. همچنین کاف مچ یا استراحت دهنده مچ هنگام استفاده از کامپیوتر ثبات دیستال ایجاد می کند. برای ثبات دادن به اشیای ناپایدار مثل صندلی بادی، از گیره یا مکش فنجانی شکل استفاده می‌شود. برای استفاده از رایانه نیز به منظور کاهش تاثیر ترمور می‌توان از کلید چسبنده استفاده کرد که کمک می کند فرد در یک زمان تنها یک کلید را فشار دهد. کم کردن حساسیت موس کامپیوتر نیز برای استفاده از رایانه تاثیرات ناشی از ترمور را کاهش می دهد.

برای عدم هماهنگی در اندام تحتانی تکنیک‌های توانبخشی در ام اس کمی پیشنهاد شده است. وسایل کمکی برای جابجایی مثل عصا و واکر برای افزایش سطح اتکا می‌توانند کمک کننده باشد.

ارتباط بین سیستم آکولوموتور و سیستم حرکتی نشان می‌دهد که نقص در حرکات چشمی می تواند منجر به ترمور وابسته به فعالیت در بیماران ام اس شود. استفاده از تکنیکهای ثبات چشم در توانبخشی ام اس می‌تواند باعث کاهش تاثیر ترمور اندام فوقانی و راه رفتن آتاکسیک شود.

مطالعات نشان داده‌اند که ثابت کردن چشم بی‌ثبات بیماران مبتلا به ام اس ۲۴ ترمور هنگامی که بیمار در حال حرکت باشد، بر شدت ترمور زمان فعالیت (در هنگام انجام تکالیف نیازمند هماهنگی چشم و دست) تاثیر مثبت دارد. این مطالعات نشان می‌دهند برای دستیابی به هدف کاهش تاثیر ترمور بر عملکرد بیمار،لزوماً به همراهی تمرینات چشمی با برنامه توانبخشی نیازمندیم.

تحرک در مرکز توانبخشی ام اس

بر اساس طبقه بندی بین المللی عملکرد،ناتوانی و سلامت ( ICF ) تحرک،توان حرکت فرد پیرامون محیط با استفاده از تغییر وضعیت بدنی یا مکانی و جابجایی از یک مکان به مکان دیگر،حمل کردن،حرکت دادن یا دستکاری وسایل، راه رفتن، دویدن یا بالا رفتن و استفاده از انواع وسایل حمل و نقل تعریف شده است. بیشتر از آنچه مردم در زندگی روزمره انجام می‌دهند به یک یا چند حالت تحرک وابسته است: بلند شدن و لباس پوشیدن در صبح، رفتن سر کار یا مدرسه، درگیری در فعالیت های روزمره (خرید،تمیز کردن خانه،والدگری،ورزش کردن). دامنه گسترده‌ای از مشکلات مرتبط با ام اس مانند اسپاستیسیتی، تعادل، خستگی و ضعف می تواند با محدودیت تحرک مرتبط باشد.

ارزیابی محدودیت‌های تحرک و اجزای  اختصاصی آن

درمانگران توانبخشی ام اس باید توانمندی‌های افراد و چگونگی تغییر در این توانمندی‌ها را بفهمند و بدانند این عوامل چگونه بر امنیت،استقلال و مشارکت افراد تاثیر می گذارد. تغییرات در ساختار بدنی و عملکرد آنها (علائم) نیز باید شناخته شود تا بهترین برنامه درمانی برای مراجعین را مشخص کند.علائم ام اس که بیشترین محدودیت برای امنیت و استقلال را به علت نقص در تحرک ایجاد می‌کنند عبارتند از ضعف، اسپاستیسیتی، اختلال تعادل، آتاکسیا، درد، مشکلات شناختی و خستگی. این نقایص برای درک ارتباطاتشان با محدودیت‌های تحرک نیاز به ارزیابی دارند.

مروری بر ارزیابی عملکرد تحرک در ام اس

اگرچه ( EDSS ) برای شرح تحرک افراد مبتلا به ام اس به صورت رایج استفاده می‌شود، اما این ابزار بیشتر از هر مهارت تحرکی به راه رفتن تمرکز دارد. نمره ۶ در مقیاس ( EDSS ) نمایانگر تغییرات اساسی در توانایی راه رفتن است و نشان می‌دهد که فرد نیازمند یک ابزار کمکی یک طرفه است و مسافت راه رفتنش محدود شده است. نمره ۵ در ( EDSS )  نشان می دهد که فرد در فعالیتهای روزمره هاش به طور کلی دچار نقایصی است و مسافت راه رفتنش به کمتر از ۲۰۰ متر بدون کمک رسیده است. البته با علت عدم استفاده از وسایل کمکی در ( EDSS ) سطح ۵،فرد ممکن است از دید بعضی از متخصصین حیطه سلامت محدودیتی از نظر تحرک نداشته باشد.

تحرک در خانه،اجتماع،جابجایی بین دو حالت مختلف و غلت زدن در تختخواب از جمله فعالیت‌هایی است که کاردرمانگران مورد بررسی قرار می‌دهند. اگر فردی در هر یک از این فعالیت‌ها محدودیتی داشته باشد،لازم است درمانگر با ذکر میزان نیاز فرد به کمک،برای او وسیله کمکی مورد نیاز را تجویز کند. جدول زیر شامل تعاریف استاندارد برای سطح کمک جهت انجام یک فعالیت بر اساس آزمون استقلال عملکردی ( FIM ) است.

بر اساس تجربه بالینی،در طی توانبخشی ام اس هنگامی که در شروع توانبخشی کمک حداکثری توسط مراجع دریافت شود (نیاز به بیش از ۷۵ درصد کمک برای تکمیل فعالیت)،دستیابی به استقلال کامل (بدون کمک) ممکن  نمی باشد. استفاده از تجهیزات تطابقی در چنین شرایطی مطلوب تر است.

تغییر پوزیشن بدنی یا مکانی و جابجایی

ابزار متعددی با شیوه استاندارد می تواند برای ارزیابی توانایی فرد مبتلا به ام اس برای تغییر پوزیشن بدن، مکان یا امنیت انتقالات بین سطوح مختلف مورد استفاده قرار گیرند. این فعالیت ها به شدت وابسته به توانایی حفظ تعادل هستند و ارزیابی های تعادلی مهمترین جزء ارزیابی این جنبه از تحرک است. مقیاس تعادل برگ ( BBS ) و تست برابری تعادل شامل آیتم هایی ویژه برای تغییر پوزیشن بدن هستند،برای مثال شامل نشسته به ایستاده،خم شدن و برداشتن چیزی از روی زمین،چرخیدن،بالا رفتن و پایین آمدن از پله می‌شوند.ارزیابی های عملکردی عمومی فرصت های بیشتری برای ارزیابی تغییر پوزیشن و جابجایی را میسر می سازند،مقیاس بارتل و ( FIM )  از این دسته اند.

حمل،حرکت یا دستکاری وسایل در توانبخشی ام اس

ابزارهای متعددی برای ارزیابی فعالیت‌های تحرکی اندام فوقانی وجود دارند، اما هیچ یک از همه جنبه‌های تعریف شده در (ICF ) را ندارند. تست پگ نه سوراخ (NHPT )  یکی از سه جزء عملکردی ام اس است. از مراجع خواسته میشود یکی یکی پگ ها او را برداشته و در سوراخ ها جایگذاری و سپس آنها را در جایشان بازگرداند. نمره (NHPT ) بر اساس میانگین زمانی دو تلاش (در چند ثانیه) بیان می‌شود.

برای پژوهش و نیز کار بالینی ام اس، (NHPT ) رایج ترین تست عملکردی اندام فوقانی است که در واقع به صورت اولیه یک آزمون زبردستی است. در کنار این محدودیت،تست می تواند آثار تمرین را نشان دهد،به همین علت بهتر است که در کنار سایر ابزارها استفاده شود.

توانبخشی راه رفتن در بیماران ام اس

تعداد ابزار برای ارزیابی راه رفتن وجود دارد که معمولاً توسط کاردرمانگر و فیزیوتراپیست استفاده می شوند، اما سایر متخصصین بخش سلامت که بر پروتکل استاندارد را دنبال می‌کنند نیز می‌توانند از آن استفاده کنند. بیشتر این ابزارها باید به صورت بالینی استفاده شوند، اما ابزار خود گزارشی هم در این زمینه موجود است. رایج ترین این ابزارها،ابزار زمان راه رفتن در ۲۵ فوت ( TW25 ) این است که بخشی از ( MSFC ) می‌باشد. یک محدودیت این ابزار تنوعی است که می‌تواند در نتایج رخ بدهد (مثلاً فرد ممکن است با تندترین سرعتی که می تواند راه برود یا با سرعتی که راحت است برود). در این تست زمان راه رفتن و مسافت ثبت می‌شود،لذا سرعت راه رفتن قابل محاسبه است.اگر چه تاثیرات تنوع انحرافات راه رفتن یا خستگی بر تحرک ممکن است در این مسیر کوتاه دیده نشود. همچنین ( TW25 ) توانایی تطابق راه رفتن در چرخش ها را ارزیابی نمی‌کند و خطر افتادن را تشخیص نمی‌دهد.

در سال ۲۰۰۷ مرکز ام اس کنفرانسی درباره ارزیابی‌های راه رفتن و خستگی برگزار کرد. نتیجه آن بود که ( TW25 ) ،شاخص راه رفتن پویا )  DGI  ) ،زمان بلند شدن و رفتن ( TUG ) ،مقیاس ۱۲ آیتمی مالتیپل اسکلروزیس ( MSWS-12 ) و تست ۶ دقیقه راه رفتن تست های مناسب برای ارزیابی راه رفتن در ام اس هستند. دو ابزار خودگزارشی مفید برای راه رفتن ( MSWS-12 )  و شناسایی گام‌های مشکل‌ دار فرد ( PDDS ) هستند. ( MSWS-12 )  برای بیمارستان و نیز جامعه قابل استفاده است و می‌تواند تغییرات را در طول زمان ثبت کند.

راه رفتن در جامعه یک پروسه پیچیده است که شامل توانایی راه رفتن در مسیرهای ناهموار، سالن ها، مراکز خرید و سایر معابر عمومی است. شاموی کوک و پالتا هشت بعد از محیط را که بر تحرک در جامعه تاثیر می گذارد ذکر کردند. آنها به شرایط محیطی  (روشنایی و آب و هوا)، ویژگی های زمین (به عنوان مثال،زمین ناهموار،تطابق،اصطحکاک)، بار خارجی فیزیکی (وسیله ای که فرد حمل می‌کند)، میزان توجه (حرف زدن حین راه رفتن)، جابجایی‌های پوسچرال (شروع،توقف،تغییر مسیر)، سطح ترافیک، زمان و مسافت راه رفتن توجه کرده اند. این ابعاد بر فعالیت و مشارکت تمرکز می کنند و تاکید شان بر تعداد فعالیت ها نیست، بلکه بر بافتار محیطی است که فعالیت ها در آن می توانند به صورت موفق انجام شوند. برای افرادی که ( EDDS ) شان 8 است مشارکت در جریانات اجتماعی در اجتماع و به ویژه در روز های برفی و یخبندان امکان پذیر است.

استفاده از انواع وسایل حمل و نقل برای بیمار ام اس

اگرچه تعداد زیادی از وسایل حمل و نقل برای فرد مبتلا به ام اس قابل استفاده است اما بیشتر ارزیابی های موجود، متمرکز بر توانایی استفاده از یک وسیله حرکتی مثل اتومبیل است. رانندگی یک فعالیت پیچیده است که نیازمند توانایی های مرتبط با تحرک مثل شناخت، درک و بینایی است. همه درمانگران توانبخشی باید پتانسیل مشکلات مرتبط با رانندگی را غربال کنند. هدف غربالگری تشخیص افرادی است که نیازمند ارزیابی بیشتر هستند.

در جوامع پیشرفته هنگامی که حیطه‌های مشکل تشخیص داده شد،درمانگران یک مسئولیت اخلاقی در قبال ارجاع فرد به ارزیابی کامل رانندگی که ارزیابی جامع رانندگی ( CDE ) نامیده می شود، دارند. اجرا و تفسیر ( CDE ) نیازمند آموزش تخصصی و مدرک (متخصص توانبخشی) است.

نتیجه‌گیری:

توانبخشی در بیماران مبتلا به ام‌اس نقش حیاتی در حفظ و بهبود کیفیت زندگی ایفا می‌کند. با بهره‌گیری از روش‌های تخصصی مانند تمرینات تحمل وزن، استفاده از جلیقه‌های وزنه‌دار و تمرینات زنجیره بسته، می‌توان تعادل، هماهنگی و قدرت عضلانی بیماران را تقویت کرد. مداخلات توانبخشی باید متناسب با نیازهای فردی هر بیمار طراحی و اجرا شوند تا اثربخشی بیشتری داشته باشند. تداوم در پیگیری برنامه‌های توانبخشی و همکاری نزدیک با تیم درمانی، کلید موفقیت در مدیریت علائم ام‌اس است. با رویکردی جامع و تخصصی، می‌توان به بیماران کمک کرد تا استقلال و فعالیت‌های روزمره خود را حفظ کنند.

منابع:

msif.org

nationalmssociety.org

سوالات متداول:

1-چگونه می‌توان از خستگی مزمن در ام‌اس جلوگیری کرد؟
با برنامه‌ریزی مناسب فعالیت‌ها، استراحت کافی، تمرینات منظم و مدیریت استرس می‌توان خستگی مزمن را کاهش داد.

2-آیا توانبخشی در منزل برای بیماران ام‌اس امکان‌پذیر است؟
بله، بسیاری از خدمات توانبخشی می‌توانند در منزل ارائه شوند، که این امر به راحتی و استمرار درمان کمک می‌کند.

بهترین مرکز کاردرمانی برای سکته مغزی در تهران

کاردرمانی در سکته مغزی یکی از درمان های موثر در توانبخشی بیماران سکته مغزی می باشد. مرکز توانبخشی برای سکته مغزی دکتر صابر در دو شعبه غرب و شرق تهران به ارائه خدمات کاردرمانی در بیماران سکته مغزی می پردازد. کلینیک کاردرمانی برای سکته مغزی با در اختیار داشتن 58 نیروی متخصص توانبخشی شامل گفتاردرمان و کاردرمان به صورت کاملا حرفه ای در زمینه درمان بیماران سکته مغزی مشغول به فعالیت می باشد، خدمات کاردرمانی برای بیماران سکته مغزی موجب بهبود عملکردهای حرکتی این بیماران در راه رفتن ، نشستن و استفاده از دست ها می شود که توانایی های حرکت مستقل و استقلال فردی و اجتماعی بیمار را تقویت نموده و بیمار را در در جهت بازگشت به زندگی عادی یاری می دهد . همچنین در این خدمات کاردرمانی در منزل سکته  مغزی و گفتاردرمانی در منزل برای این بیماران ارائه می گردد.

 مرکز توانبخشی در سکته مغزی

ارزیابی نیاز به این دارد که کاردرمان اطلاعات تئوریکی (مدل‌های مفهومی و چارچوب مرجع) و تجارب بالینی خوبی داشته باشد. تا قضاوت بالینی خوبی راجع به چیزی که ارزیابی می شود و نحوه ارزیابی داشته باشد. ارزیابی بیمار سکته مغزی نیاز به مهارت های آنالیز وضعیت و مشاهدات بالینی متبحرانه دارد. ارزیابی شامل تنوعی از مقیاس های استاندارد و غیر استاندارد می‌شود که کاردرمانگر را از میزان آسیب، محدودیت های فعالیت و مشارکت با در نظر گرفتن زمینه های محیطی و اجتماعی آگاه کند و به اولویت بندی اهداف کمک می‌کند. در این مرحله ارتباط بیمار سکته مغزی/مراقب نسبت به نیازهای فرهنگی و سبک زندگی اهمیت دارد. ارتباط با خانواده و دوستان و سایر حرفه‌های درگیر در درمان بیمار سکته مغزی به ایجاد یک تصویر گسترده از بیمار و مراقبت بر حسب نیاز ها و خواسته هایشان کمک می کند.

سکته مغزی خفیف و شدید

سکته مغزی را می توان به سه دسته گذرا، ایسکمیک و هموراژیک تقسیم کرد. سکته مغزی گذرا یا خفیف به علت انسداد موقت عروق مغزی بروز می کند.علائم سکته خفیف بین چند ساعت تا 24 ساعت از بین می رود و عوارض پایداری برای بیمار ایجاد نمی کند. سکته مغزی شدید در مواردی که خونریزی در مغز وجود دارد یا خونرسانی به علت وجود لخته قطع شده است بروز می کند. عوارض وارده به بیمار بسته به وسعت آسیب به بافت مغز و محل آسیب دیده متفاوت می باشد و باید خدمات توانبخشی در اولین فرصت ممکن برای بیمار سکته مغزی آغاز شود.

سکته مغزی سمت راست بدن و سمت چپ بدن

سکته مغزی بسته به محل آسیب در مغز ممکن است سمت راست یا سمت چپ بدن را درگیر کند. آسیب نیمکره چپ موجب اختلال در حرکات سمت راست بدن و آسیب های گفتاری در بیمار سکته مغزی می شود . دیفاژی از عوارض آسیب نیمره چپ می باشد. در صورت بروز آسیب در نیمکره راست مغز بیمار در حرکات سمت چپ بدن دچار مشکل بوده و اختلال حافظه، مشکلات درکی در بیماران سکته مغزی دیده می شود.

اهداف کاردرمانی سکته مغزی

تنظیم اهداف ( Goal setting ) یک فرایند همکارانه بین کاردرمانگر،بیمار و خانواده‌اش و شامل آموزش و مذاکره می باشد. در ابتدا، کاردرمان باید اهداف بلند مدت را برای بیمار سکته مغزی و خانواده‌اش تعیین کند. اهداف بلند مدت به صورت آرزو می باشند و به بیمار امید و انگیزه درگیر شدن در فرایند درمانی را می‌دهند. اگر اهداف بلند مدت به وسیله واقعیت‌گر ها جریحه دار شوند بیمار ممکن است تمام امید خود را از دست بدهد و نتواند به هیچ وجه در زندگی و درمان درگیر شود. این اهداف می توانند بیانگر ماهیت کاری حاضر بیمار سکته مغزی باشند و می توانند به مرور زمان تغییر کنند. برعکس،اهداف کوتاه مدت باید بیمار محور و همکارانه،خاص،قابل اندازه گیری،قابل دسترسی و واقع گرایانه و به موقع ( SMART )   باشند.اهداف کوتاه مدت گام‌های مورد نظر برای رسیدن به اهداف بلند مدت را شکل می‌دهند. اهداف کوتاه مدت در درمان بیمار سکته مغزی می توانند برای اندازه‌گیری نتایج استفاده شوند. برای مثال: ( Attainment Scale (GAS) Goal ) می تواند استفاده شود. به علاوه این اهداف به بیمار و تیم درمانی اجازه می‌دهند تا هدفشان را حفظ کنند،انگیزه داشته باشند،پیشرفت را کنترل کنند و به این بینش برسند که چطور اهداف بلند مدت قابل دسترسی اند یا این که آیا اهداف بلند مدت نیاز به تطابق دارند،بنابراین به بیمار اجازه می دهد تا ماهیت کاری خود را بر حسب تصویر واقع گرایانه از خود تبدیل کند.

تاثیر کاردرمانی برای سکته مغزی

مداخلات کاردرمانی به بیمار سکته مغزی  کمک می کنند،به اهدافشان برسند و سرانجام به کاهش محدودیت‌های فعالیت و مشارکت کمک می‌کند. توانبخشی  سکته مغزی به این صورت تعریف می‌شود: یک فرآیند آموزشی و حل مسئله است که هدفش افزایش بهبودی با استفاده از رویکردهای بازآموزی برای کاهش آسیب ها و نقایص و رویکردهای تطابقی برای کاهش تبدیل شدن آسیب ها و نقایص به محدودیت های فعالیت و مشارکت می باشد.

با تمرکز ذاتی بر روی کار، رویکرد های بازآموزی ممکن است در ابتدا کاهش گرا ( reductionist ) در نظر گرفته شوند و به راحتی برای اکثر کاردرمانگران مناسب نیست، هرچند به ویژه استفاده از این رویکردها در شش ماه اول برای رسیدن به حداکثر بهبودی نوروپلاستیک اهمیت دارد. بعلاوه،این رویکردها هنوز با فلسفه کاردرمانی متناسب هستند به اندازه‌ای که آنها واضحاً با اهداف کاری مرتبط می شوند. رویکردهای تطابقی (جبرانی/عملکردی) می‌توانند آنالیز و تطابق کار،فعالیت و وظایف و یا آنالیز و تطابق محیط فیزیکی/اجتماعی را شامل شوند تا عملکرد کاری ارتقا پیدا کند.

درمان توانبخشی برای بیماران سکته مغزی

در مرکز کاردرمانی تهران رویکرد ها بر اساس مدل های مفهومی و چارچوب مرجعی که به نظر کاردرمانگر مناسب می آیند و نیز بر اساس تشخیص بیماری،فاز توانبخشی،قابلیت کاهش آسیب و صدمات،نتیجه بر روی فعالیت و مشارکت،و گاهی خود کاردرمان انتخاب می‌شوند. کاردرمان باید با توجه به رویکرد انتخاب شده به شواهد موجود توجه کند.

کاردرمان باید بیشترین درمان ممکن را برای برآورد کردن نیازهای بیماران فراهم کنند،تا جایی که بیماران مشتاق باشند و بتوانند درمان را تحمل کنند. حداقل ۴۵ دقیقه برای فاز حاد سفارش شده که با فرصت هایی برای تکرار تمرینات و تعمیم نیز همراه است. در هر دو رویکرد بازآموزی و تطابق کاردرمان بیمار سکته مغزی را به وسیله کار به عنوان هدف ( Occupation as End ) توانمند می سازد. هرچند کاردرمانی که با سکته مغزی کار می کنند تمایلی برای از دست دادن دیدگاه کار به عنوان وظیفه ( Occupation as Means ) ندارند. اگرچه، به هیچ وسیله‌ای به صورت دو طرفه جامع و فراگیر نیستند. هر کدام می توانند دیگری را متاثر کنند و کاربرد هر کدام از این ها می تواند به وسیله مرکز مربوطه تحت تاثیر قرار گیرد.

هرکدام از مداخلات که به کار برده شده باشد ضروری است. عبور از یک مرحله کاملاً توافقی است و رفتن به مرحله بعد برنامه ریزی شده و قابل درک است. ارزیابی میزان تاثیر کاردرمانی یک ضرورت حرفه‌ای و اخلاقی است. در سطح بیمار، ارزیابی جاری باعث می‌شود که مناسب بودن درمان کنترل شود و فرصت‌هایی را برای تطابق فراهم سازد. ارزیابی نتایج درمانی نشان می‌دهد که آیا درمان موفقیت آمیز بوده است یا نه،چه اهداف توافقی برآورده شده باشند و چه بیماران در محیط ارضاء شده باشند. درست است درمان ارزیابی باید به طور مناسب و هدفمند باشد: نقایص و آسیب‌ها، فعالیت، مشارکت. در سطح درمانگر،مسئولیت حرفه ای برای ارزیابی نتایج درمان های خود بر اساس اصول استاندارد خاص سکته مغزی و خاص حرفه‌ای دارد. در سطح خدمات، درمانگر ارزیابی خدمات را از طریق ارزیابی بالینی، سازمانی و فیدبک های پرسنل و بیماران انجام می‌دهند.

چشم‌ انداز برای افرادی که امروزه دچار سکته مغزی شده‌ اند، به دلیل پیشرفت ‌ها در درمان و توانبخشی سکته مغزی، امیدوار کننده‌ تر از همیشه است. توانبخشی سکته مغزی زمانی بهترین عملکرد را دارد که بیمار، خانواده و کارکنان توانبخشی به عنوان یک تیم با هم کار کنند. اعضای خانواده باید در مورد تغییرات جسمی و روحی ناشی از سکته مغزی و نحوه کمک به بیمار برای بازگشت به عملکرد طبیعی اطلاعات کسب کنند. رویکردهای زیادی برای کمک به افراد برای بهبودی از سکته مغزی وجود دارد. اما به طور کلی، توانبخشی حول محور اقدامات خاص و تکراری متمرکز است. این شامل تمرین مکرر یک چیز است. برنامه توانبخشی شما به قسمت بدن یا نوع توانایی تحت تأثیر سکته مغزی شما بستگی دارد. توانبخشی سکته مغزی یا بازتوانی به شما کمک می‌ کند تا حد امکان استقلال و کیفیت زندگی خود را بازیابید. توانبخشی می ‌تواند پس از سکته مغزی از نظر جسمی، عاطفی، اجتماعی و روحی به شما کمک کند. این به شما کمک می ‌کند تا به سلامت، عملکرد و رفاه مطلوب بازگردید. توانبخشی سکته مغزی می ‌تواند به شما کمک کند تا از اثرات سکته مغزی بهبود یابید، مهارت‌ ها را دوباره بیاموزید و راه‌ های جدیدی برای انجام کارها ایجاد کنید. نوع و میزان اهداف توانبخشی به عوامل زیادی بستگی دارد، از جمله: علت، محل و شدت سکته مغزی، نوع و درجه هرگونه اختلال و ناتوانی ناشی از سکته مغزی، سلامت کلی بیمار، حمایت خانواده و جامعه. توانبخشی سکته مغزی برنامه ‌ای از درمان ‌های مختلف است که برای کمک به شما در یادگیری مجدد مهارت‌ های از دست رفته پس از سکته مغزی طراحی شده است. روش‌ های توانبخشی می ‌تواند به قسمت‌ هایی از مغز شما که تحت تأثیر سکته مغزی قرار گرفته ‌اند، بستگی داشته باشد. توانبخشی می ‌تواند به حرکت، گفتار، قدرت و مهارت ‌های زندگی روزمره کمک کند. توانبخشی سکته مغزی می ‌تواند به شما کمک کند تا استقلال خود را بازیابید و کیفیت زندگی خود را بهبود بخشید. طیف وسیعی از عوارض ناشی از سکته مغزی وجود دارد. همچنین طیف وسیعی در میزان بهبودی هر فرد پس از آن وجود دارد. محققان دریافته‌ اند که افرادی که در یک برنامه توانبخشی متمرکز سکته مغزی شرکت می‌ کنند، عملکرد بهتری نسبت به اکثر افرادی که توانبخشی سکته مغزی ندارند، دارند. بنابراین، توانبخشی سکته مغزی برای همه افراد مبتلا به سکته مغزی توصیه می‌ شود. این تیم به تعیین اهداف درمانی کوتاه‌ مدت و بلند مدت برای بهبودی کمک می ‌کند و از بسیاری از متخصصان ماهر تشکیل شده است.

توانبخشی و بیمه درمانی

در انتقال بین تیم‌های مختلف باید این اطمینان داده شود که اطلاعات به صورت دقیق و مناسب انجام گرفته شده‌اند تا از تکرار های غیرضروری خدمات جلوگیری شود. برای تسهیل آسان انتقال،باید مجموعه‌ای از اصطلاح شناسی،ابزارهای ارزیابی،مقیاسهای ارزیابی و سند سازی توافقی انجام بگیرد. بیمار باید،با توجه به انتقال مراقبت در تصمیم گیری دخیل باشد و پیشنهاد می شود یک کپی از روی سند انتقال انجام بگیرد.در ( UK ) ارتباط هماهنگ با این خدمات شامل موارد زیر می باشد. کلینیک های نرواسکولار،بخشهای بستری و حاد سکته مغزی (حاد و تحت حاد)، تیم های مراقبتی ترخیص زودهنگام، تیم‌های توانبخشی اجتماعی (شامل خانه های پرستاری و خدمات مراقبتی)، کاردرمانگرهای خصوصی، خدمات اجتماعی و تیم کنترل و پیگیری ( follow up ) مانند تیم های متخصصان اجتماعی، هنگامی که یک کاردرمانگ تصمیم به توقف توانبخشی می‌کند باید:

• در مورد دلیل این کار با بیمار صحبت کند.
• اطمینان دهد که تمام حمایت‌های مورد نیاز برای حفظ یا بهبود سلامتی انجام شده است. این حمایت ها شامل این موارد است: تمرینات،یکپارچه شدن با برنامه‌های اجتماعی عمومی،اطلاعات در مورد هزینه و خرید تجهیزات،بروشورهای اطلاعات،اطلاعات دوباره حمایت های سکته مغزی (گروهها،وب سایتها).
• به بیمار و در صورت نیاز به خانواده و مراقبش آموزش داده شود که چطور عملکردی کاری،سلامت و رفاه اش حفظ کند.
• دستورالعمل های واضح در مورد تماس های بعدی برای ارزیابی های مجدد داده شود و همچنین این که با به وجود آمدن چه وقایعی تماس های بعدی ضروری می شود.

پیگیری در روند توانبخشی

تمام بیماران با نقایص باقیمانده بعد از توانبخشی اولیه باید هر ۶ ماه یک بار بررسی شوند تا این که اگر بیمار مشکل جدیدی را تجربه کرده باشد و یا اینکه شرایطش برای مداخلات درمانی تغییر کرده باشد، ارجاع مناسب صورت گیرد،این کار به وسیله تیم چند رشته‌ای شامل پزشک عمومی،و… با توجه به علائم باقی مانده و شدت سکته مغزی صورت می گیرد. در ملاقات‌های ( follow up ) تمرکز بر روی نواحی زیر می باشد: تغییرات در نقایص (مانند شناختی)، فعالیت (مانند فعالیت های روزمره زندگی)، مشارکت (مانند خستگی)، محیطی و فردی (مانند خلق،استرس،ساپورت اجتماعی و کیفیت زندگی) با توجه به زمان ترخیص نتایج باید با نتایج به دست آمده در زمان ترخیص هم مقایسه شوند تا تعیین کنند که آیا ارجاع برای درمان و سرویس‌های دیگر نیاز است یا نه؟

درک و فهمیدن تفکری که درمان را هدایت می‌کند بسیار مشکل است. تمام اشکال استدلال بالینی-علمی، روایتی، عملی، اخلاقی، تعاملی و استدلال شرطی-بدون توجه به مرکزی که کاردرمان با بیماران سکته مغزی کار می‌کند بر روی فرایند کاردرمانی موثرند. هرچند،بعضی الگوهای شایع از ارزش استدلال بالینی عملی نشان دهنده وابسته بودن آن به مراکز مختلف است که می تواند باعث ایجاد یک راهنمای جدید درمانی برای کار با بیماران سکته مغزی ایجاد کند. باید توجه شود که این روشهای کلی تعریف واحدی ندارند و معمولاً به وسیله استدلال ساختاری در مورد نمود تشخیص و شرایط متاثر می‌شوند.

کلینیک های نروواسکولار و کاردرمانی برای سکته مغزی

در پاسخ به اصول ملی ( national guideline )، تعدادی از کلینیکهای با دسترسی سریع نرواسکولار برای بیماران حمله ایسکمی گذرا ( TIA ) و سکته های مغزی خفیف راه افتادند. هرچند،هیچ نقشی برای کاردرمانگر در این کلینیک ها با توجه به اصول ملی سکته مغزی در نظر گرفته نشده است. با وجود این، این بحث وجود دارد که کاردرمانان یک نقش مهم در کشف مشکلات عملکردی دارند و بیشتر این کار با مشاوره با فردی که از نظر پزشکی بر روی بیمار تمرکز کرده انجام می‌گیرد. بنابراین باید توجه شود که با استفاده از سیستم‌های نمره بندی ( FAST ) و ( ABCD ) می توان فردی که احتمال بروز سکته مغزی وجود دارد را شناسایی کرد و به واحدهای تخصصی ارجاع داد تا ارزیابی هایی بین رشته ای انجام گیرد، نشانه های شناختی و روانی-اجتماعی خفیف در نتیجه آسیب های فرونتال که به وسیله تصویر برداری مشخص نمی‌شود ولی می‌توانند تاثیر عظیمی بر روی کیفیت زندگی و سلامتی بیمار بگذارند مشخص می‌شوند.

از طریق یک رویکرد کل نگرانه،کاردرمانان به صورت ماهرانه می‌توانند مشکلات عملکردی سکته‌های مغزی خفیف را غربالگری کنند (برای مثال مشکلات برخاسته از: همی آنوپسی، خستگی، اضطراب/افسردگی، آسیب های حرکتی سطح بالا و آسیب های حرکتی سطح پایین). حتی در افراد ( TIA )، کاردرمانگران می‌توانند نقش مهمی را در ارتقاء بیماران از طریق (عملکردی/جبرانی) تجویز وسایل کمکی و جلوگیری از کناره‌گیری اجتماعی (که به صورت معمول در افراد سالمند دیده می‌شود) بازی کنند. این همچنین کاردرمانگران را قادر می‌سازد تا به پزشک متخصص در ارجاع بیمار به سرویس‌های مناسب کمک کند. فواید و کم هزینه بودن این روش در کاردرمانی زیاد مورد مطالعه قرار نگرفته و نیاز به مطالعات زیادی دارد. در این میان، درمانگران تلاش می کنند تا نقش کاردرمانگران را در کلینیکهای نروواسکولار افزایش دهند و برای مثال،درمانگران می‌توانند به صورت رو در رو با بیماران مذاکره کنند و یا اینکه می‌توانند از غربالگری و اطلاعات به دست آمده توسط پزشک متخصص که شامل نقایص یا آسیب ها،فعالیت،مشارکت و فاکتورهای شخصی و محیطی می باشد،استفاده کنند. برای حمایت از مشاهدات در زمینه نقش و کارایی کاردرمانگران در کلینیک‌های نروواسکولار،بررسی و انتشار نتایج از طریق انتشارات،کنفرانس ها و روزنامه ها بسیار سفارش می شود یک مثال از نقش کاردرمانگر در کلینیک نروواسکولار در زیر آورده شده است:

مراجعین: ( TIA ) ها و سکته‌های خفیفی که حدود ۰ الی ۷ روز از سکته مغزی آنها گذشته باشد.

هدف: غربالگری مشکلات عملکردی به علت سکته های مغزی خفیف و توجه به نیازهای ارتقای سلامتی در جمعیت در معرض خطر تا اینکه راهنمایی و ارجاع مناسب صورت گیرد.

ارزیابی: با در نظر گرفتن علائم اولیه و عوارض احتمالی با آگاهی از آناتومی عملکردی زمانی که بیمار در محیط خانه است می توان تغییرات عملکردی زیادی را نسبت به آنهایی که در بیمارستان بستری اند،مشاهده کرد.

بنابراین،باید تغییرات برای موارد زیر غربالگری شود: فعالیت های عملکردی مانند ( ADL ) های سطح بالا مثل تحرک خارج خانه، پله ها، حمام رفتن، تمرکز، خواندن، حافظه، مدیریت مالی، خستگی، خلق (اضطراب/افسردگی/تحریک پذیری)، نقش کاری، حفظ علایق کاری و اوقات فراغت مانند خرید.

کاردرمانی در بخش های حاد سکته ی مغزی ( Hyper acute care )

هنگامی که بیماران در مراکز تخصصی سکته ی مغزی پذیرش می‌شوند کاردرمانگران باید در غربالگری تمام بیماران درگیر شوند.این بحث وجود دارد که به همان دلایلی که کاردرمانگران بیماران را در مراکز نرواسکولار غربالگری می‌کردند، کاردرمانان سکته مغزی باید همچنین بیماران ( TIA ) پذیرفته شده در بخش های حاد سکته مغزی را غربالگری کنند. اگرچه با توجه به اصول ملی ارزیابی کاردرمانی باید در چهار روز بعد از پذیرش انجام شود، یک روش مناسب برای غربالگری به منظور اولویت بندی بیماران که به زودی ترخیص می‌شوند و عملکرد خوبی دارند لازم است.

اصول اولویت بندی کلی بیماران بعد از پذیرش:

• نتایج تصویر برداری ( MRI, CT )
• کنترل تشخیص های خون شناسی (سرطان)، برنامه های درمانی جراحی اعصاب.
• ارجاع به سایر تیم ها برای درمان های غیر مرتبط با سکته مغزی و برنامه ترخیص.
• آیا غذا خوردن تثبیت شده است؟(ارزیابی بلع/استقلال در تغذیه).
• تحرک/ترانسفر/توانایی نشستن بیش از ۱۲ دقیقه به صورت نشستن نرمال/حمایت شده.
• سطح هوشیاری بیماران
• پیگیری
• نشانه های درکی/شناختی
• ارتباطات

بیماران با اولویت بالا برای مداخلات کاردرمانی

آنهایی که نیاز به ارزیابی دارند تا در اولویت قرار گیرند،برای مثال با ارتباط با تیم ملاحظات پزشکی بررسی می شود. این قضیه ممکن است به این خاطر باشد که بیمار در روزهای آخر کاری که در این بخش پذیرش شده باشد. نتایج الویت بندی باید به صورت واضح در گزارش پرونده بیمار ذکر شود تا وضعیت اولویت بندی بررسی و مرور شود.

• آنهایی که ارزیابی درکی شناختی ضروری است به ویژه هنگامی که بیمار توانایی فیزیکی خوبی دارد و ترخیص ممکن است خیلی سریع اتفاق بیفتد.
• هنگامی که مداخلات اورژانسی کاردرمانی برای حفظ عملکرد و جلوگیری از تخریب نیاز است برای مثال پوسچر وضعیت دهی

ارزیابی توانبخشی بیماران سکته مغزی

ارزیابی غربالگری به وسیله نتایج تصویربرداری و تجارب کلینیکی باید انجام شود.

• مصاحبه اولیه شامل، وضعیت خانوادگی و تاریخچه عملکرد کاری اجتماعی و پزشکی گذشته (شامل مراقبت شخصی، فعالیت های خانگی، انواع روش های آماده کردن صبحانه، ناهار و شام، استفاده از داروها، مدیریت مالی، باغبانی، رانندگی، علایق، نقشه های کاری و سازندگی). برای ارزیابی بالا و پایین رفتن از پله و قدم برداشتن باید با کاردرمان ارتباط برقرار کرد.
• ترانسفر های عملکردی شامل تخت، صندلی (با یا بدون دسته) توالت (حدوداً با ارتفاع ۴۳ سانتی متر) حمام (اگر لازم باشد باید به کاردرمانگران خدمات اجتماعی ارجاع شود) و همچنین اگر بیمار در تحرک خود در بخش مشکل دارد باید اطلاعاتی در مورد ارتفاع و نحوه چیدمان مبلمان نیز گرفته شود.

غربالگری حسی_حرکتی اندام فوقانی در کاردرمانی سکته مغزی

• شامل حداقل دامنه حرکتی، هماهنگی و حس عملکردی. اگر نقایص واضح هستند ارزیابی‌های کاردرمانی بیشتر لازم است. توانایی پوشیدن و درآوردن کفش، رساندن دست به پشت، رساندن هر دو دست به بالای سر برای پوشیدن پلیور و توانایی بستن دکمه ها و کمربند به منظور کشف استقلال فیزیکی.
• پردازش بینایی شامل حدت بینایی، میدان بینایی، بی توجهی (بینایی/لمسی)، مهارتهای بینایی حرکتی (ارزیابی آخر به خصوص زمانی که بیمار از دوبینی،از دست دادن میدان بینایی و یا صدمات اکسیپیتال /مخچه ای/تنه مغزی شکایت می کند.

غربالگری درکی-شناختی در کاردرمانی سکته مغزی

• اگر بیمار از قبل در فعالیت اجتماعی و خانگی کمک لازم داشته و علایق اوقات فراغت ندارد.ارزیابی بیشتر لازم نیست.
• اگر بیمار به تنهایی زندگی می‌کند و قبلاً در فعالیت های خانگی و اجتماعی و رانندگی استقلال داشته و علایقی دارد که شامل سطوح بالای شناختی است برای مثال یک ارزیابی که شامل برنامه ریزی/سازماندهی/اولویت بندی/حل مسئله است را کامل می کند. اگر بیمار سالمند است سطوح بالای شناختی،کارکرد اجرایی و پردازش اطلاعات باید ارزیابی شوند و با داده های نرمال مقایسه شوند. اگر آسیب های درکی شناختی یا نقایص فرونتال /پارتیال/ تمپورال گزارش شده‌اند غربارگری درکی شناختی بیشتری انجام می شود.
• ارزیابی های بجا و مناسب عملکردی برای بررسی بیماران و آشکار ساختن مشکلات بالقوه طراحی شده اند برای مثال شامل انجام چندین تکلیف،انطباق در محیط های داینامیک.ارزیابی حداقل وضعیت عملکردی معنی دار لازم برای حل مسئله و انجام چندین وظیفه برای مثال ارزیابی آشپزخانه نوشیدنی گرم+صبحانه/اسنک در یک آشپزخانه ناآشنا.
• ارزیابی های هدفمند بیشتر با آگاهی از نتایج تصویربرداری، علائم اولیه و غربالگری.
• ارزیابی مراقبت های شخصی در محیط مشابه سازی شده با خانه.
• ارزیابی منزل خرید (به خصوص برای بیمارانی که از قبل مستقل بودند،به تنهایی زندگی می کنند و مشکلات درکی/شناختی که در ارزیابی آشپزخانه بخش دیده می‌شود ممکن است در مراقبت شخصی دیده نشوند مانند آپراکسیا.
• ترخیص با نظارت ۲۴ ساعته (نظارت به وسیله خانواده با آگاهی که کار درمانگر می دهد) به ویژه برای مشکلات درکی/شناختی سطح بالا،برای مثال آپراکسی،آسیب لوب فرونتال.

ارجاعات در نظر گرفته شود:

• شماره تلفن برای پیشگیری کاردرمانی+درمانگران اجتماعی سکته مغزی.
• پیگیری کاردرمانی اجتماعی (شامل ارجاع به جهت کندشدن خفیف پردازشی افکار/آسیب های سطح بالای توجه.)
• کاردرمانگر خدمات اجتماعی برای تطابقات،تجهیزات حمام و ریل ها.

بخش‌های توانبخشی بستری برای بیماران سکته مغزی

توانبخشی بستری بیماران تحت حاد تمرکز اصلی این بخش را تشکیل می‌دهند. توجه ویژه‌ای به افراد جوان مبتلا به سکته مغزی باید شود.

یک مثال از روش‌های مورد توجه برای کاردرمانی که در بخشهای بستری حاد کار می‌کند در زیر آورده شده است:

مراجعین: بیماران سکته مغزی که 1 تا 26 هفته از سکته ی انها گذشته باشد.

هدف:استفاده از رویکردهای بازآموزی و جبرانی برای تسهیل بهبودی به وسیله بهبود ظرفیت عملکردی (کاهش نقایص و محدودیت ها)

ارزیابی: بر اساس ارزیابی غربالگری،ارزیابی های عمیق نیاز است.

مداخله: رویکردهای بازآموزی و جبرانی. بیماران حاد باید مناسب ترین درمان ممکن را دریافت کنند چون که آنها انگیزه دارند و می توانند در مراحل اولیه درمان را تحمل کنند و در این مراحل بیمار باید حداقل روزانه ۴۵ دقیقه هر درمانی که لازم است را دریافت کند.

ترخیص: برای شخصی که محدودیت هایی بر روی هر جنبه ای از فعالیت‌های شخصی که در اثر سکته و یا غیره کسب کرده باشد باید ارجاعات زیر در نظر گرفته شوند:

• درمانگر ارتباطات اجتماعی+تلفنهای پیگیری کاردرمانی.
• برنامه های حمایتی از ترخیص زودهنگام در دسترس و خارج دسترس.
• پیگیری کاردرمانی اجتماعی
• کاردرمانگر  برای تجهیزات حمام/تطابقات و ریل ها.
• گروه های حمایتی سکته مغزی

ترخیص زودهنگام حمایت شده در بیماران سکته مغزی

در زمان ترخیص از بیمارستان در اثر سکته مغزی سبک زندگی به طور قابل توجهی تغییر کرده است. هر فردی باید در محیط های حمایتی تقویت شود. منابع و امکانات و تسهیلات از یک ناحیه به ناحیه دیگر تفاوت دارد. هرچند،هر نوع ارتقا در ارتباط بین خدمات بیمارستانی و اجتماعی می‌تواند فقط انتقال این مشکلات را ساده تر کند.

یکی از روشها برای کاردرمانگری که در ترخیص زودهنگام حمایت شده کار می‌کند در زیر آورده شده است:

مراجعین: بیماران تحت حاد (۱ تا ۲۶ هفته)

هدف: تسهیل انتقال از مراکز بستری به محیط خانه با استفاده از رویکردهای بازآموزی و جبرانی.

ارزیابی: توجه به نقایص و سطوح فعالیت

مداخله توانبخشی در بیماران سکته مغزی حاد

توانبخشی اجتماعی ( Resettlement )

با فشارهای موجود برای کاهش مدت زمان بستری و موفقیت تیم ترخیص زودهنگام حمایتی،دامنه توانبخشی اجتماعی با استفاده از رویکردهای بازآموزی (کاهش نقایص) به همراه رویکردهای جبرانی (با تمرکز بر کاهش محدودیت فعالیت و مشارکت) در حال رشد است. در نتیجه تیم های اجتماعی باید مهارت بالایی داشته باشند و تیم های اجتماعی تخصصی برای مراقبت سکته مغزی توصیه می‌شوند.

روش‌های مورد توجه برای کاردرمانی که در تیمهای توانبخشی اجتماعی کار میکند در زیر آورده شده است:

مراجعین: سکته مغزی تحت حاد.

هدف:فراهم کردن مداخلات کاردرمانی بازآموزی و جبرانی با هدف کاهش نقایص و محدودیت‌های فعالیت و مشارکت با توجه به متاثر شدن فاکتور های شخصی و محیطی.

ارزیابی: توجه به تمام سطوح ارزیابی به طور مناسب_به ویژه فاکتور های شخصی و مشارکت در فعالیت.

مداخله

ماهیت و عملکردی کاری_ تمرکز بر روی کاهش نقایص (تحت حاد)،کاهش محدودیت های فعالیت و مشارکت،بررسی فاکتورهای شخصی و محیطی_برگرداندن کنترل امور_شامل کار و اوقات فراغت.

گروه های ایجاد اعتماد به نفس.

تطابق با ناتوانی باقیمانده و تسهیل برگشت به زندگی معنی دار.

یکپارچه سازی به سازمان‌های اجتماعی و داوطلبانه.

ارتقاء سلامتی با کاردرمانی سکته مغزی

با توجه به ارتباط بین کار و سلامتی، نقش کاردرمانگر در ارتقاء سلامتی اولیه (جلوگیری از بیماری)، ثانویه (گروه در معرض خطر) و ثالثیه (افزایش پتانسیل زندگی سالم) و قرار گرفتن آن در بالاترین سطح برنامه کار کاردرمانی تعجب‌آور نیست. مطالعات طولانی مدت ( Follow – up ) نشان دادند که افراد دچار سکته مغزی بعد از ترخیص تخریب را تجربه می‌کنند و نشانه‌های افسردگی را نشان می‌دهند. ارتقاء سلامتی بعد از سکته مغزی می تواند شامل موارد زیر شود: تمرین، تغذیه، رفتارهای سلامتی و جلوگیری از سکته مجدد. ثابت شده است که مداخلات کاردرمانی در خانه های پرستاری در کاهش تخریب عملکرد بیمار موثر است.

وظایف حرفه ای کاردرمانی

کاردرمانگر به کسی گفته می شود که قانون از او حمایت کند برای کسانی استفاده می‌شود که دارای مدرک کاردرمانی هستند. پرسنل کاردرمانی برای کار درمانگران شامل مدیران آموزش دهنده ها و محققان،دانشجویان و مددکاران اطلاق می شود. .

موارد فعالیت شامل موارد زیر است:

• استقلال و رفاه بیمار
• خدمات برای بیماران
• یکپارچگی حرفه ای و فردی
• استانداردها و کارایی های حرفه ای
• ارزیابی و شناسایی نیازهای مراقبتی و سلامتی
• آگاهی یا فهمیدن و مهارت ها.

منابع:

mayoclinic.org

hopkinsmedicine.org

سوالات متداول:

1.زمان آغاز کاردرمانی برای بیماران سکته مغزی بستری چه زمانی است؟

خدمات کاردرمانی برای بیماران بستری یک هفته پس از سکته می تواند آغاز شود.

2.چه مداخلات کاردرمانی در بخش های حاد سکته مغزی انجام می شود؟

وضعیت دهی بیمار جهت جلوگیری از دفورمیتی، ارزیابی های درکی شناختی جهت شناسایی مشکلات درکی بیماران

بهترین کاردرمانی برای بزرگسالان در تهران

تاثیر آسیب های حرکتی بر روی بیمار می تواند مخرب باشد و نقش کاردرمانگر بزرگسالان در درمان این مشکلات حیاتی می باشد.در اینجا بر روی فاز توانبخشی بزرگسالان و درمان مشکلات حرکتی متمرکز می شویم و یک موردی از کارهای انجام شده در مراکز کلینیکی را ارائه می‌دهیم، مرکز کاردرمانی بزرگسال دکتر صابر در دو شعبه غرب و شرق تهران در زمینه کاردرمانی برای بیماران بزرگسال فعالیت می نماید. تیم توانبخشی بزرگسال 38 نفره دکتر صابر شامل کادرمانی بزرگسال، گفتار درمانی بزرگسال و روانشناسی با تجربه در حیطه اختلالات نورولوژیک و ارتوپدیک و سالمندی به ارائه خدمات توانبخشی تخصصی می پردازند. همچنین کلینیک دکتر صابر به ارائه خدمات کاردرمانی در منزل و گفتار درمانی در منزل مشغول می باشد.

کاردرمانی برای بزرگسالان

کاردرمانی شامل ترکیبی از تمرینات ذهنی، جسمی و روانی است تا به افراد کمک کند فعالیت‌ های روزانه را به راحتی انجام دهند. این رویکرد با هدف کمک به فعالیت ‌های اساسی مانند خوردن، نوشیدن، راه رفتن، رانندگی و تمیز کردن و لباس پوشیدن است. کاردرمانی برای بزرگسالان یک خدمت مهم برای افرادی است که با چالش ‌های جسمی، شناختی، عاطفی یا روانی – اجتماعی مواجه هستند که بر توانایی آن ها در انجام فعالیت‌ های روزمره تأثیر می‌ گذارد. این نوع درمان همچنین با هدف کمک به افراد برای دستیابی به اهداف خود، بهینه ‌سازی توانایی ‌های عملکردی آن ها و افزایش رفاه کلی و کیفیت زندگی آن ها است. در زمینه سلامت و رفاه بزرگسالان، کاردرمانی یک خدمت مهم است که می ‌تواند به افراد کمک کند تا:

-بر موانع مشارکت در فعالیت ‌های روزمره غلبه کنند.

-مهارت ‌ها و توانایی ‌ها را برای زندگی مستقل توسعه داده و حفظ کنند.

-عملکرد جسمی، شناختی، عاطفی و روانی – اجتماعی را بهبود بخشند.

-مشارکت اجتماعی و جامعه را افزایش دهند.

-کیفیت کلی زندگی را افزایش دهند.

کاردرمانی بزرگسالان یک خدمت بهداشتی ارزشمند است که می ‌تواند تفاوت قابل توجهی در زندگی افرادی که با چالش‌ هایی مواجه هستند که بر توانایی آن ها در انجام فعالیت‌ های روزانه تأثیر می ‌گذارد، ایجاد کند. رویکردهای کاردرمانی بزرگسالان شامل طیف وسیعی از مداخلات و تکنیک ‌ها برای حمایت از بزرگسالان در دستیابی به اهداف شان است، از جمله:

-توسعه برنامه‌ های درمانی شخصی ‌سازی شده که بر نقاط قوت، نیازها و اهداف فرد تمرکز دارد.

-ارائه آموزش و تمرین در مورد تکنیک‌ های تطبیقی، فناوری کمکی و اصلاحات برای حمایت از مشارکت در فعالیت ‌های روزمره.

-انجام ارزیابی ‌ها برای شناسایی موانع مشارکت و توسعه استراتژی ‌ها برای غلبه بر آن ها.

-ارائه حمایت و راهنمایی در فعالیت‌ های مراقبت از خود، مانند حمام کردن، لباس پوشیدن و آراستن.

کاردرمانگران می‌ توانند به افراد کمک کنند تا بر چالش‌ ها غلبه کرده و به اهداف کوتاه و بلند مدت خود دست یابند. کاردرمانگران با تمرکز بر ترویج استقلال و بهبود کیفیت زندگی، نقش حیاتی در حمایت از بزرگسالان برای زندگی کامل ایفا می ‌کنند. اهداف کاردرمانی برای بزرگسالان متناسب با نیازها و اولویت ‌های خاص فرد است. کاردرمانی یک خدمت حیاتی برای بزرگسالانی است که در زندگی روزمره خود با چالش‌ هایی روبرو هستند. این می ‌تواند به افراد کمک کند تا به اهداف خود دست یابند و عملکرد روزمره خود را بهبود بخشند، که منجر به بهبود کلی کیفیت زندگی آن ها می ‌شود.

کاردرمانی بزرگسالان شامل:

کاردرمانی بیماران پارکینسون

کاردرمانی بیماران ام اس

کاردرمانی بیماران ضایعه نخاعی

کاردرمانی بیماران ضربه مغزی و سکته مغزی

کاردرمانی بیماران تومور مغزی، نخاعی

کاردرمانی بیماران دمانس و آلزایمر

گفتاردرمانی و کاردرمانی برای بزرگسالان

ابعاد اصلی مداخلات توانبخشی به منظور مجهز نمودن کاردرمانگران با این ایده که به ارزیابی و مداخله آسیب های حرکتی آشنا شوند، بیان شده است. این نکته مهم است که بدانیم هیچ رویکردی به عنوان موثرترین رویکرد در بازیابی کنترل حرکتی پس از سکته اثبات نشده است. با این حال مداخلات مشخص شده در گروه خاصی از بیماران مبتلا به سکته مغزی در اینجا آورده شده است و دو چالش کلینیکی مهم را که معمولاً مشاهده می‌شوند تحت پوشش قرار داده است، در پایان راه های پرهیز از عوارض ثانویه را که ممکن است اتفاق بیفتد بررسی می‌کنیم.

ارزیابی در توانبخشی بزرگسالان

ارزیابی و آنالیز مشکلات بیمار برای مداخله ضروری می باشد. هیچ روش ارزیابی توانبخشی رسمی وجود ندارد. یک ایده،ساختن یک تصویر از بیمار بزرگسال به عنوان انسانی کامل و نحوه حرکت او می باشد. این کار از طریق مشاهده و هندلینگ دست یافتنی است. ارزیابی توانبخشی بزرگسالان،اطلاعاتی را به عنوان پایه برای مداخله و برای تنظیم اهداف کوتاه مدت و بلند مدت در کنار اعضای دیگر تیم ها فراهم می آورد.ارزیابی کاردرمانی جسمی بزرگسالان از آسیب های حرکتی به منظور درک اثر آسیب بر روی وظایف عملکردی و برای تعیین یک طرح مداخله ای مناسب و مبتنی بر شواهد ضروری می باشد. به منظور پرهیز از ارزیابی های چندگانه و برای ارتقاء کار تیمی در جهت اهداف مشترک ارزیابی همراه با یک فیزیوتراپ انجام می شود. این روشی معمول در تعدادی از واحدها و تیم های اجتماعی می باشد.

رویکردی که در ادامه برای ارزیابی کاردرمانی آمده است، بیشتر در بیمارستان و در فاز حاد توانبخشی انجام میشود، اما این اصول می تواند برای بیماران در هر شرایطی به کار رود. در مراحل حاد توانبخشی،بیمار ممکن است در هنگام اولین ارزیابی بر روی تخت باشد که این می تواند یک نقطه شروع خوب برای مشاهده بیمار از طریق همه وضعیت های پایه ی درازکشیدن،نشستن،ایستادن،جابجایی و راه رفتن باشد. کاردرمانگر می‌تواند اثرات ناشی از مشکلات حرکتی را در محدوده فعالیت های دیگر روزمره زندگی از قبیل شستن و لباس پوشیدن نیز ارزیابی کند. این همچنین به کاردرمانگر کمک می‌کند تا ایمن ترین روش هندلینگ را ارزیابی کند.

این بخش بر روی ارزیابی های عملی که وابسته به مهارت‌های مشاهده‌ای ( استفاده از  ارزیابی های استاندارد) ، متمرکز می‌شود. در طول ارزیابی سوالات زیر باید پرسیده شود،و نتایج مشاهدات باید به طور مناسب ثبت شود.

بیمار بزرگسال چطور حرکت می کند؟

• آیا بیمار با زحمت و تلاش حرکت می کند؟
• آیا حرکات از هم گسیخته و یا روان هستند؟
• آیا واکنش های همراه ( Associated reaction ) وجود دارند؟
• آیا بیمار اصلاً می تواند حرکت کند؟
• حرکات با حالت طبیعی چه تفاوتی دارند؟
• فرایند سالمندی و پوسچرهای ناراحت کننده را مورد توجه قرار دهید.

در کاردرمانی بزرگسال چرا بیمار با این روش خاص حرکت می‌کند؟

• آیا به علت مشکلات تون می باشد؟بالا،پایین،نوسان دار
• آیا به علت واکنش های همراه می باشد؟اندام فوقانی و اندام تحتانی.
• آیا مشکلات مرتبط با مکانیسم اساسی تعادل می باشد؟
• آیا مشکلات حسی منجر به فیدبک ضعیف شده است؟ (فقدان حسی عمقی،فقدان آگاهی لمسی)
• آیا فقدان حرکات فعال و انتخابی وجود دارد؟
• آیا مشکلات/ درکی وجود دارد؟(آپرکسیا، غفلت/ بی توجهی)

تحرک در تخت ( Bed mobility )

قبل از شروع، بعضی اصول کاربردی و کلی را در نظر بگیرید. با پرستار بررسی کنید که آیا بیمار برای ارزیابی مناسب می باشد و قادر است تا به طور فعال در جلسه ارزیابی شرکت کند؟ آیا میتوان رضایت بیمار را جلب کرد؟ آیا بیمار میتواند دستورالعمل ها را دنبال کند؟ بیماران را از خطر های اطراف تخت مثل گیره ها یا لوله های غذا آگاه کنید.

ارزیابی را با بررسی کردن بیمار بر روی تخت در وضعیت ( Supine ) آغاز کنید: (خوابیده به پشت)

• آیا بیمار میتواند سرش را به راحتی از یک طرف به طرف دیگر حرکت دهد؟
• آیا سر بیمار به یک سمت نسبت به سمت دیگر بیش از حد چرخیده است؟(چه سمتی)
• آیا بیمار بر روی تخت صاف است یا به حالت خم شده قرار دارد و آیا یک سمت بدن در مقایسه با سمت دیگر خیلی فعال است؟
• آیا بازوی ضعیف تر در یک وضعیت راحت نگه داشته می‌شود و یا آن در زیر بدن گیر کرده است؟
• زمانی که شما می‌خواهید بیمار بازو یا پای ضعیف‌تر را حرکت دهد آیا در اینجا حرکتی وجود دارد یا نه؟
• اگر در اینجا فقط کمی حرکت یا اصلا حرکتی وجود ندارد،با رضایت بیمار به آرامی بازو و پا را جابه جا کنید.آیا تون عضلانی را سفت،نرم،پایین و یا بالا احساس می کنید؟یا آیا وقتی که مفاصل را حرکت می دهید مقاومتی را احساس می کنید طوری که این مقاومت ارادی نباشد؟(یعنی تون بالا) . اکثر بیماران مبتلا به سکته مغزی در مراحل اولیه تون پایین دارند که می‌تواند به سرعت تغییر کند.

در ادامه مشاهدات اولیه از بیمار بخواهید که از یک سمت به سمت دیگری غلت بزند. اگر بیمار برای غلتیدن نیاز به کمک دارد همیشه این اطمینان را بدهید که فرد دیگری برای کمک وجود دارد. اگر بیمار نیاز به کمک قابل توجهی دارد به جز در مواردی که بیمار می تواند از تکنیکهای هندلینگ درمانی بهره ببرد، غلتیدن را ادامه ندهید و صفحه های لغزنده ( Sliding Sheets ) را به منظور وضعیت دهی بیمارستان بر روی یک سمت استفاده کنید.

نشستن ( Sitting )

در این مرحله کاردرمانگر باید اطلاعات کافی را در مورد تصمیم گیری راجع به نشستن بیمار بر روی لبه تخت داشته باشد. ارزیابی اولیه نشستن می تواند با قرار گرفتن بیمار روی یک ( Plinth ) انجام شود. اطمینان بدهید که افراد کافی برای تامین امنیت بیمار وجود دارد.

• توانایی بیمار را برای نشستن بدون حمایت در یک وضعیت استاتیک با حفظ تعادل مشاهده کنید.
• تعادل داینامیک نشستن را بررسی کنید: بیمار می تواند به سمت جلو و پهلو ( Reach ) کند؟
• مشاهده کنید آیا بیمار بر روی یک باسن بیشتر از باسن دیگر نشسته است؟
• آیا تنه متقارن است؟
• آیا اسکاپولاهای دو سمت هم راستا میباشند؟
• شانه سمت درگیر را ازنظر نیمه دررفتگی بررسی کنید.
• در این پوزیشن مشاهده کنید،آیا تغییری در تون دست یا پای درگیر وجود دارد؟

آیا بیمار با سمت سالم خود بیش از حد فعالیت می کند؟ آیا بیمار به نظر می‌رسد خودش را بر روی سمت درگیر (Pushing)   کرده است؟ اگر اینگونه است بخش سندروم پوشه را در ادامه ببینید.

به خاطر داشته باشید که اگر بیمار بر روی یک ( Plinth ) نشسته و ارزیابی شده است باید همچنین در حالت نشسته بر روی لبه تخت خود نیز ارزیابی شود. بیماران در بیمارستان ممکن است به منظور تسکین فشار، تشک های جریان هوا را بر روی تخت خود داشته باشند که این می تواند نشستن را برای بیماران سخت کند. با این حال،حتی یک تشک منظم نیز می‌تواند تعادل در نشستن را در مقایسه با استحکام ( Plinth ) تحت تاثیر قرار دهد.

جابجایی ( Transfers )

ارزیابی جابجایی شامل ارزیابی حرکت بیمار از ( Supine ) به ( Sitting ) ،تخت به صندلی و صندلی به کمد یا توالت است.ارزیابی انجام می‌شود تا مشخص شود که بیمار چطور از یک سطح به سطح دیگر حرکت می کند (با چه میزان کارایی و ایمنی).این نکته نیز مهم می باشد که بیمار برای انجام کار به چه میزان کمکی نیاز دارد.همچنین درمانگر باید میزان توانایی بیماران را در هنگام تسهیل جابجایی بداند. اگر ارزیابی جابجایی برای فردی انجام می شود که نیاز آشکارا به کمک دارد،ضروری است که فرد دیگر و ترجیحاً یک درمانگر با تجربه نیز حضور داشته باشد. در هنگام ارزیابی جابجایی موارد زیر را در نظر بگیرید:

• کمترین سطح کمک مورد نیاز به بیمار تا اینکه بتواند جابجایی را به طور عمل انجام دهد چه می باشد؟
• آیا بیمار می‌تواند به هر دو سمت سالم و درگیر جابه‌جا شود؟

بیمار باید در شرایط گوناگون ارزیابی شود،جابجایی از یک ویلچر به یک ( Plinth ) یک ارزیابی رضایت بخش نیست. مطمئن شوید که جابجایی ها در محیط مورد نیاز بیمار که در زندگی روزمره با آن سر و کار دارد ارزیابی می شوند. ارزیابی جابجایی ها و تعادل در نشستن می تواند توصیه ها و اطلاعاتی را که ممکن است برای درمان گر در رابطه با هندلینگ بیمار مورد نیاز باشد،فراهم آورد. به عنوان مثال،این ارزیابی‌ها تعیین می کند که آیا برای بیمار یک ( Stand hoist ) به جای ( Full hoist ) مناسب است یا نه؟

همچنین ارزیابی ها مشخص می کنند که آیا بیماران می‌توانند به طور عمل به یک توالت به جای کمد جا به جا شوند. بعضی از بیماران می‌توانند به طور امن با کمک یک شخص دیگر جابجا شوند اما نمی توانند تعادل در نشستن را به طور ایمن بر روی توالت حفظ کنند و بنابراین ممکن است نیاز به جابه جایی با یک کمک داشته باشند. همچنین ارزیابی ها تعیین می کند که آیا بیمار می تواند در هنگام استفاده از توالت به تنهایی و به طور ایمن بلند شود.

ایستادن ( Standing )

ارزیابی می کند که بیمار برای ایستادن در سطوح گوناگون به چه مقدار تسهیلات نیاز دارد و راستای بیمار را در هنگام ایستادن مشاهده می کند.

موارد زیر را در نظر بگیرید:

• آیا بیمار روی پای درگیر نیز ایستاده یا فقط بر روی پای سالم ایستاده است؟
• آیا بیمار می‌تواند به طور ایمن در یک پوزیشن استاتیک بایستد؟
• بیمار چگونه در حالت ایستاده ( Reach ) می کند و در همان حال تعادل و ایمنی را حفظ می‌کند؟
• چه مدت بیمار می تواند بایستد؟

راه رفتن ( Walking )

اگر بیمار قادر به راه رفتن است:

• بیمار چه مسافتی را میتواند راه برود؟
• بیمار با ایمنی راه میرود؟

اگر بیمار برای راه رفتن نیاز به کمک دارند،با یک متخصص توانبخشی بر روی مناسب‌ترین روش کمک رسانی به بیمار به توافق برسید. ارزیابی راه رفتن باید در محیط های گوناگون که با بیمار مرتبط می باشد انجام شود. مثلاً در محیط های باز،اتاق های پر سر و صدا و سطوح یکنواخت و غیر یکنواخت. در اجتماع، ارزیابی راه رفتن باید شامل  رفتن به فروشگاه،اداره پست،رستوران و… باشد.

فعالیت های روزمره زندگی ( ADL ) در توانبخشی در منزل

اگرچه ارزیابی در پوسچرهای مختلف مهم می باشد، مرسوم ترین ارزیابی مشکلات حرکتی از دیدگاه کاردرمانی در منزل بیشتر در حوزه تکالیف فانکشنال می باشد. در مراحل اولیه بهبودی این تکالیف می‌توانند شامل شستن،لباس پوشیدن، آرایش کردن، غذا خوردن و یا فعالیت های ساده آشپزی باشد. در مراحل بعد تر بهبودی، می تواند شامل خرید کردن و رفتن به سر کار باشد.

در پایان ارزیابی،کاردرمانگر باید قادر باشد تا آسیب های کنترل حرکتی را شناسایی کند و بتواند این آسیب ها را به سطح استقلال بیمار در فعالیت های روزمره زندگی ارتباط دهد.

ارزیابی های استاندارد شده در کاردرمانی در بزرگسال

ارزیابی های استاندارد شده در کارهای کلینیکی به منظور شناسایی و تعیین میزان مشکلات استفاده می‌شوند. همچنین این ارزیابی‌ها می‌توانند به عنوان معیار بازدهی نیز استفاده شوند.

توصیه می‌کند که همه بیماران باید برای آسیب های حرکتی ارزیابی شوند و یک رویکرد استاندارد شده به منظور تعیین میزان آسیب استفاده شود. ارزیابی های استاندارد گوناگونی موجود می باشد.بحث بلند مدتی در رابطه با اینکه چه ارزیابی بهتر است وجود داشته است،وجود دارد و اغلب ارزیابی انتخاب شده وابسته به سلیقه و اولویت درمانگر است. در هنگام استفاده از یک ارزیابی استاندارد،فهمیدن آن چیزی که باید ارزیابی شود خیلی مهم است. نتایج چنین ارزیابی هایی باید برای طرح ریزی مداخلات و تنظیم اهداف مفید باشد. دو نوع تست وجود دارد که معمولاً انتخاب می‌شوند: فعالیت های عمومی روزمره زندگی و تست های عملکردی حرکتی خاص. ( Barthel Index ) را به عنوان یک فعالیت عمومی روزمره زندگی و ( peg test ) را به عنوان تست های عملکردی حرکتی خاص پیشنهاد می‌کند.تعداد دیگری از تستها نیز موجود می‌باشد که در  ارزیابی فهرست شده‌اند.

مدیریت اصول و مداخلات کاردرمانی در بزرگسالی

پس از انجام ارزیابی اولیه،کاردرمانگر نیاز به ترکیب کردن مشکلات شناسایی شده به یک طرح درمان دارد. اگرچه کاردرمانگران در هنگام طرح ‌ریزی مداخله در کار کلینیکی همه بخش های دارای مشکل را در نظر می گیرند، مسئله شناخت و درک.

درمانگر باید تمام شواهد را در هنگام طرح ریزی درمان در نظر بگیرد. شواهد موجود را بازنگری کرده است و پیشنهاداتی را که مرتبط با آسیب های حرکتی و تاثیرگذار بر روی کار کاردرمانی با میباشد.در بخش ۶.۴۶  بیان کرده است، هر فردی که در هر بخشی از فعالیت‌های شخصی است محدودیتی دارد،باید از کاردرمانگر ای که راهنمایی می دهد و عضو یک تیم تخصصی می باشد،مداخله ای را برای مشکلات شناسایی شده دریافت کند.

مداخلات خاصی که باید پیشنهاد شود (بر اساس نیاز) شامل:

• فرصت برای عملی کردن فعالیتها در طبیعی ترین مراکز ممکن (شبیه خانه)
• ارزیابی،تهیه و آموزش تست استفاده از تجهیزات و تطابق آتی که استقلال با ایمنی را افزایش می‌دهد.
• آموزش خانواده و مراقبان در کمک به بیمار.

بخش ۶.۴۷ در ارتباط با بسط دادن فعالیت های روزمره زندگی است. بخش مرتبط دیگر برای درمان حرکتی،بخش ۶.۱۶ می باشد که مربوط به آموزش دادن خاص تکلیف می باشد و بیان می کند:

باید به منظور بهبود فعالیت های روزمره زندگی و تحرک استفاده شود:

• بلند شدن و نشستن
• سرعت و تحمل راه رفتن

این راهنمایی ها نشان می دهد که طرح درمان باید شامل تکالیف کاری و به ویژه تکالیف مراقبت شخصی باشد،با این حال این راهنمایی‌ها در مورد جزئیات و نحوه چگونگی این کار اشاره‌ای نمی‌کند. اصل ارزیابی در سطح آسیب،برای درک کردن اینکه چه جز عملکردی یک تکلیف درگیر است،می باشد. بنابراین می‌توان توضیح داد چرا بیماران برای کامل کردن یک تکلیف عملکردی ناتوان هستند مثلاً تون  پایین بازوی درگیر بیمار، لباس پوشیدن بیمار را تحت تاثیر قرار می دهد.

اهداف درمانی مداخلات کاردرمانی در منزل

اهداف اصلی مداخلات کاردرمانی در منزل با توجه به مشکلات حرکتی شامل موارد زیر است:

• ارتقاء بهبود حرکتی در طبیعی ترین یا موثر ترین راه به منظور افزایش استقلال عملکردی به وسیله فعالیت های درجه بندی شده کاری روزمره زندگی با استفاده از یک رویکرد باز آموزی (درمانی).
• پیشگیری از عوارض ثانویه مثل درد شانه یا تورم در دست.
• به حداکثر رساندن استقلال بیمار در فعالیت‌های روزمره زندگی به وسیله استفاده از یک رویکرد تطابقی (جبرانی/عملکردی)،در هنگامی که احساس می شود رویکرد بازآموزی (درمانی) عملی یا دست یافتنی نمیباشد.
• آموزش دادن تکنیک های ایمن به مراقبان برای هندلینگ و انجام ارزیابی ها بر پایه سطح عملکردی بیماران و نیاز به تجهیزات،به منظور آماده سازی برای ترخیص یا به عنوان توانبخشی مستمر در اجتماع.

منابع:

chdliving.co.uk

connect2care.com.au

سوالات متداول:

1- آیا کاردرمانی در بزرگسالان در درمان سکته مغزی مؤثر است؟
بله. تمرینات شناختی، حرکتی و مهارتی در کاردرمانی می‌توانند به بازآموزی مسیرهای مغزی، بازیابی عملکرد اندام آسیب‌دیده و بهبود گفتار و بلع پس از سکته کمک کنند.

2- فرایند کاردرمانی برای بزرگسالان چگونه آغاز می‌شود؟
ابتدا ارزیابی جامع انجام می‌شود؛ شامل بررسی حرکتی، شناختی، روانی و اجتماعی. سپس بر اساس نتایج، برنامه درمانی شخصی‌سازی شده طراحی می‌شود که به‌صورت منظم در جلسات اجرا می‌گردد.