کاردرمانی و رویکرد NDT

رویکرد NDT یکی از رویکرد های بیومکانیک در کاردرمانی است که بر پایه الگوهای حرکتی نرمال در رشد کودکان طراحی شده است. این تکنیک ها برای کودکان فلج مغزی مورد استفاده قرار می گیرند. در  رویکرد NDT کاردرمانگر با handling نقاط کلیدی تون پاسچرال را در کودک تسهیل می‌کند. مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی دکتر صابر به صورت تخصصی و با استفاده از تکنیک های مختلف درمانی در حیطه توانبخشی کودکان فلج مغزی فعالیت می نماید.  امکانات این مرکز نظیر مکانو تراپی و کاردرمانی یکپارچگی حسی در حیطه کاردرمانی جسمی و اتاق تاریک بینایی، اتاق سنسوری و اتاق مهارت های شنیداری در زمینه ذهنی به بهبود کودکان cp کمک بسزایی می کند. کاردرمانی در منزل از دیگر خدمات این مرکز در زمینه درمان کودکان فلج مغزی می باشد.

رویکرNDT در کاردرمانی

تکنیک‌ های درمانی مختلفی توسط فیزیوتراپیست‌ ها و کاردرمانگران برای درمان مشکلات حرکتی انجام می ‌شود. یکی از پیشرفته ‌ترین درمان‌ های مورد استفاده توسط این متخصصان، درمان عصبی – تکاملی است که به عنوان NDT نیز شناخته می ‌شود. درمان عصبی – تکاملی (NDT) یک درمان عملی است که به دنبال بهبود تحرک و عملکرد افراد – از جمله کودکان و بزرگسالان – است که به دلیل مشکلات عصبی مانند سکته مغزی، ضربه مغزی یا فلج مغزی با حرکت مشکل دارند. این نوع درمان حرکات هدایت شده و تسهیل شده را به عنوان شکلی از درمان برای ایجاد ارتباطات قوی ‌تر در گیرنده‌ های لمسی، دهلیزی و حس عمقی موجود در بدن ترویج می ‌کند. درمانگران NDT تمایل دارند در کنار تیمی از مراقبان و پزشکان کار کنند تا مجموعه‌ ای از درمان‌ ها را ارائه دهند که مکمل یکدیگر هستند و از آخرین تحقیقات برای هدایت مسیر درمان استفاده می ‌کنند. تعدادی از مزایای مرتبط با NDT به عنوان یک تکنیک در کاردرمانی وجود دارد، از جمله:

-حرکات عملکردی را بهبود می‌ بخشد و وضعیت بدنی مناسب را برای فعالیت ‌های روزمره تشویق می‌ کند تا از وخامت بیشتر حرکت جلوگیری شود.

-از نقاط کلیدی کنترل برای تقویت و بهبود حرکت و تحرک استفاده می‌ کند.

-با بهبود کنترل وضعیت بدنی و حرکت در هنگام کار در برابر گرانش، به افراد مبتلا به فلج مغزی کمک می ‌کند.

-سازماندهی مجدد قشر مغز را برای بهبود کیفیت زندگی و مشارکت فرد در فعالیت ‌های اجتماعی بهبود می‌ بخشد.

درمان NDT برای طیف وسیعی از شرایط مرتبط با از دست دادن یا تخریب عصبی – تکاملی مناسب است. با این حال، چند بیماری خاص وجود دارد که به ویژه برای این شکل از درمان مناسب هستند، مانند:

-فلج مغزی: این گروهی از اختلالات است که بر تحرک، تعادل و وضعیت بدنی فرد تأثیر می‌ گذارد. این یکی از شایع ‌ترین اشکال ناتوانی حرکتی در کودکان است و ناشی از آسیب یا رشد غیر طبیعی در نواحی مغز مسئول کنترل عضلات است.

-سکته مغزی: هنگامی که سکته مغزی رخ می ‌دهد، جریان خون به مغز به طور موقت قطع می ‌شود، که سلول‌ های مغز را از اکسیژن محروم می‌ کند و باعث مرگ سلولی می ‌شود. هنگامی که مرگ سلولی در مغز رخ می ‌دهد، ناحیه آسیب ‌دیده به درستی کار نمی‌ کند و منجر به تخریب حافظه یا از دست دادن کنترل عضلانی می ‌شود.

-آسیب ‌های مغزی تروماتیک: آسیب های مغزی تروماتیک می‌ توانند بر عملکرد طبیعی مغز تأثیر بگذارند و تعدادی از مشکلات را از نظر رشد حرکتی از جمله گفتار، وضعیت بدنی، تعادل و تحرک ایجاد کنند.

تعریف و مبانی نظری NDT

رویکرد NDT (درمان عصبی-تکاملی) در دهه‌های ۱۹۴۰ و ۱۹۵۰ توسط مارگوت بوبت و کارل بالایر پایه‌گذاری شد. این روش بر این فرض طراحی شده که مغز کودکان فلج مغزی توانایی یادگیری مجدد الگوهای حرکتی طبیعی را دارد، مخصوصاً اگر تحریک‌های حسی (مانند فشار عمقی یا وزن اندام‌ها حین فعالیت) به شکل صحیح و هدفمند اعمال شود. در NDT، تمرکز بر پیشگیری و کاهش اسپاستیسیتی عضلانی، تقویت ثبات مفاصل پروگزیمال (مانند شانه و لگن)، و تسهیل حرکات طبیعی نظیر چرخش‌ها و انتقال وزن است. کاردرمانگر با کنترل نقاط کلیدی پاسچرال مانند شانه‌ها و لگن، شرایطی ایجاد می‌کند که کودک بتواند حرکات ظریف و دقیق را یاد بگیرد. الگوهای حرکتی پایه مانند چرخش شانه و سوپینیشن برای توسعه حرکات پیچیده‌تر ضروری هستند. این رویکرد به‌دلیل داشتن ساختاری منسجم و مبتنی بر شواهد، جایگاه مهمی در درمان‌های تلفیقی مانند کاردرمانی در منزل، یکپارچگی حسی و مکانو‌تراپی پیدا کرده است.

تکنیک‌های اصلی در NDT

NDT شامل مجموعه‌ای از تکنیک‌های تخصصی مانند «Handling»، «Positioning»، «Weight-bearing» و تحریک حس عمقی است. Handling به کاردرمانگر اجازه می‌دهد تا با قرارگیری دقیق دستانش روی نقاط استراتژیک، حرکات را هدایت کند و تون عضلانی را تنظیم نماید. Positioning برای قرار دادن بدن کودک در وضعیت صحیح و جلوگیری از انقباضات نامناسب مفید است. Weight-bearing با وارد کردن وزن مناسب روی مفاصل، حس موقعیت‌یابی بدن را تقویت می‌کند. تحریک حس عمقی (Deep pressure) و ورودی حسی هدفمند باعث آگاهی بیشتر کودک از بدن خود می‌شود و به او کمک می‌کند تا حرکات را بهتر کنترل کند. این تکنین‌ها در کنار هم، یک تسهیل سیستماتیک برای حرکات طبیعی فراهم می‌کنند.

نکاتی در مورد رویکرد NDT در کاردرمانی

• از اصول رویکرد بیومکانیک + تکنیک­های handling و وضعیت دهی برای بهبود حرکت در کودک cp استفاده می­کند.
• بوبت معتقد بود که کودک با استفاده از فیدبک حسی می­تواند الگوهای حرکتی نرمال را بیاموزد.
• اصول و تکنیک­های NDT برای کودک با CP که تون عضلانی غیر طبیعی دارد مناسب است.
• هدف NDT‌: مهار اسپاستیسیتی و رفلکس‌های اولیه + تسهیل الگوهای حرکتی نرمال
• تکنیک‌های تسهیل تون پاسچرال : استفاده از دروندادهای حسی مانند فشار عمقی و WB در اندام فوقانی
• برای انجام حرکات ظریف، ثبات پروگزیمال (لگن، شانه، آرنج ، ساعد و مچ) ضروری است.
• در NDT درمانگر با handling نقاط کلیدی تون پاسچرال را در کودک تسهیل می‌کند : شانه و لگن
• کودک زمانی کنترل بازو برای فعالیت­های دو دستی و reach را به دست می‌آورد که کنترل shifing و واکنش­های تعادلی را بدست آورده باشد.
• الگوهای حرکتی چرخشی پایه الگوهای حرکتی نرمال هستند، بنابراین ابتدا باید الگوهای چرخشی تسهیل شوند
  (مانند چرخش شانه، پرونیشن و سوپینیشن)

کاربرد NDT در درمان کودکان مبتلا به فلج مغزی

کودکان مبتلا به فلج مغزی اغلب با تون عضلانی نامتعادل (هایپرتونی یا هیپوتونی)، کنترل ضعیف پاسچرال و اسپاستیسیتی مواجه هستند. NDT با روش‌های دقیق، مانند موقعیت‌دهی صحیح و فشار متعادل اندام‌ها، به کاهش تون عضلانی غیرطبیعی کمک می‌کند. کاردرمانگران نقاط کلیدی بدنی را شناسایی کرده و با استفاده از دست‌ورزی (Handling)، تعادل حسی را برقرار می‌کنند. این کار نه‌تنها کشش عضلانی و توان حرکتی را بهبود می‌بخشد، بلکه عملکرد کودک در فعالیت‌های روزمره مانند نشستن، راه رفتن و استفاده از دست‌ها برای انجام امور ظریف را تقویت می‌کند. به‌علاوه، توانبخشی چند‌بُعدی همراه با NDT – شامل مکانو‌‌تراپی و تحریک یکپارچگی حسی – باعث هم‌افزایی بیشتر اثرات درمانی می‌شود.

تحمل وزن در روش بوبت در کاردرمانی فلج مغزی

– W.B روی دست‌ها:

۱- باعث بهبود کنترل پاسچرال و ثبات در ناحیه scapulohumeral

2- حفظ co-contraction و ext مچ

۳- بهبود ext مچ و انگشتان دست

– مناسب­ترین پزیشن W.B برای کودکی که tightness دارد:

۱-prone on elbow +  Sidelying

۲- اگر شست کودک در Add و  flex دچار  tightness باشد، اعمال فشار زیاد بر روی MP اول و ایجاد حرکات چرخشی اندک و آرام

– ساده‌ترین شیوه انجام  active supination انجام سوپینیشن در flex ۹۰ درجه یا بیشتر در آرنج است.

-نقطه­ی مهم و کلیدی در حرکات مجزای انگشتان : مفاصل MP و قوس پالمار دست است.

رویکردهای occupation – based

• این رویکردها بر تعامل بین فرد، محیط و فعالیت تاکید دارد.
• بر اساس این رویکردها، تعامل کودک، محیط و فعالیت تعیین کننده نحوه مشارکت کودک در relationship/ADL/Social play/ mobility است.
• ۴ مدلی که بر اساس رویکرد occupation – based موجب بهبود عملکرد دست می‌شوند:

۱.motor learning

۲. pediatric-CIMT

۳.CO – OP

۴.   OT-SI

نقش یکپارچگی حسی در NDT

حس عمقی یکی از ارکان کلیدی NDT است؛ یعنی توانایی بدن در احساس فشار و وزن خود بدون نگاه مستقیم. تحریک این حس به‌خصوص در مغزهای در حال رشد فلج مغزی سبب تقویت مسیرهای عصبی مرتبط با حرکت کنترل‌شده می‌شود. کاردرمانگر با استفاده از فشارهای ملایم و تحمل وزن توسط کودک، سیستم عصبی مرکزی را تحریک می‌کند تا اطلاعات درست حرکتی را تقویت کرده و الگوهای طبیعی‌تر را در اختیار کودک بگذارد. در کنار این، تحریک یکپارچگی حسی – مانند استفاده از وسایل حسی، اتاق تاریک بینایی و اتاق مهارت‌های شنیداری – می‌تواند اثرگذاری NDT را به مراتب افزایش دهد.

مزایا و محدودیت‌های NDT

مزایای NDT شامل بهبود کنترل پاسچرال، افزایش آزادی حرکت، کاهش اسپاستیسیتی و ارتقای کیفیت زندگی کودک و خانواده است. از طرف دیگر، NDT نیازمند تداوم جلسات منظم تحت نظر کاردرمانگران مجرب است و ممکن است در دسترسی به تجهیزات تخصصی یا هزینه‌های آن محدودیت‌هایی ایجاد کند. علاوه بر این، این روش برای برخی کودکان با ناتوانی‌های چندگانه یا در درجات بسیار شدید فلج مغزی ممکن است به تنهایی کافی نباشد و لازم باشد با روش‌های مکمل مانند اوکولی‌مو‌تورهاپی یا فناوری‌های کمکی همراه شود.

منابع:

physio-pedia.com

steppingstonestherapy.com.au

سوالات متداول:

1-چه تفاوتی بین NDT و سایر روش‌های کاردرمانی وجود دارد؟
بر خلاف روش‌های صرفاً تمرینی، NDT مبتنی بر کنترل عصبی مرکزی و بیومکانیک است و با حرکت هدایت‌شده و کنترل‌شده، عملکرد عصبی-حرکتی را اصلاح می‌کند.

2-NDT چگونه اسپاستیسیتی را کاهش می‌دهد؟
با تکنیک‌هایی مانند فشارهای عمقی، هنگام handling و موقعیت‌دهی، تون عضلانی بیش‌فعال را تنظیم کرده و انعطاف‌پذیری عضلات را افزایش می‌دهد.