اگرچه هم اکنون در متون مربوط به لکنت اولیه این توافق عمومی وجود دارد که مداخله درمانی در سالهای پس از آغاز لکنت امری مطلوب است، اما هنوز هیچگونه توافقی روی زمان آغاز درمان وجود ندارد. مهمترین علت این مسئله امکان بهبودی خودبخودی لکنت در بسیاری از کودکان پیش دبستانی است. اما این نکته باید توسط گفتاردرمانی کودکان تشخیص داده شود. مرکز گفتاردرمانی کودکان دکتر صابر با بررسی دقیق شدت و علت لکنت زبان در کودکان زمان گفتاردرمانی و روش مناسب درمان لکنت زبان را مشخص می نماید. از دیگر خدمات مرکز گفتاردرمانی کودکان، گفتاردرمانی در منزل می باشد که موجب تسریع روند درمان در کودکان لکنت زبان می گردد.
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک –توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
زمان گفتاردرمانی در لکنت زبان
برای بهبودی بدون درمان لکنت از دو اصطلاح بهبود خودبخودی و یا بهبودی طبیعی استفاده میشود. مارک انسلو استفاده از اصطلاح بهبود -طبیعی را پیشنهاد میکند. زیرا واژه مذکور به این مسئله اشاره دارد که بهبودی تحت تأثیر نیروهای طبیعی موجود در زندگی کودک (یعنی نیروهای محیطی یا ذاتی وی) قرار دارد. فاکتورهای محیطی که احتمالاً بر بهبود طبیعی کودک تأثیرگذار هستند، ممکن است شامل توصیههایی نظیر “آرامتر صحبت کن” یا “دوباره بگو” باشد، که معمولاً توسط والدین به کودک ارائه میگردد (2). این نوع مداخلات غیررسمی با رویکردهای قاعدهمند (نظیر برنامه لیدکامب) در تقابل است. تا اواخر سال 1984 رویکردی با عنوان “انتظار و امید” مطرح بود. یعنی باید صبر کنیم و امیدوار باشیم تا لکنت به طور طبیعی از بین برود، و اگر چنین اتفاقی نیفتاد، درمان را شروع نماییم. در واقع به نظر میرسد که ارائه درمان برای کودکانی که در نهایت به بهبودی دست مییابند، باعث اتلاف منابع مالی و زمانی میشود. اما برای به تأخیر انداختن گفتاردرمانی لکنت باید به سؤالاتی همچون آیا رهاسازی کودک با لکنت تأثیرات مخربی را برای وی به همراه نخواهد داشت، و یا اگر کودک پس از اتمام دوره انتظار و امید همچنان لکنت داشت، پاسخدهی وی به درمان در معرض خطر قرار نمیگیرد، را نیز مدنظر قرار داد.
خوشبختانه امروزه شواهد بیشتری وجود دارد که به تصمیمگیری در مورد زمان درمان لکنت کودکان پیش دبستانی کمک مینماید. برخی مطالعات پیشنهاد میکنند که کودک باید بلافاصله پس از شروع لکنت تحت درمان قرار گیرد (19)، و برخی دیگر شش ماه اول پس از آغاز لکنت را زمان ایدهآل میدانند (16) اینگهام و کوردس نشان دادند که اگر درمان در 15 ماه اول پس از آغاز لکنت ارائه شود، احتمالاً از تأثیرگذاری بیشتری برخوردار خواهد بود (17). با این وجود برخی پژوهشها نشان میدهد که این مسئله لزوماً در مورد برنامه لیدکامب صدق نمیکند (9).
هنگام تصمیم گیری در مورد زمان شروع مداخله گفتاردرمانی، درمانگر باید فاکتورهای نشاندهنده بهبودی طبیعی، فاکتورهای مربوط به هر کودک یا خانواده وی را مدنظر داشته باشد. شرایط محیطی هر خانواده نیز حین برنامهریزی مداخلات درمانی باید مورد توجه قرار گیرد. بنابراین اتخاذ تصمیم درباره زمان ارائه درمان از طریق مشاهدات و همچنین قضاوت درمانگر تعیین میگردد. به طور خلاصه یافتههایی که در فرایند تصمیمگیری دخیل هستند عبارتند از؛ میزان بهبود طبیعی، زمان بهبود طبیعی، عوامل پیشبینی کننده بهبود طبیعی، تأثیرگذاری برنامه لیدکامب، زمان لازم جهت دستیابی به بهبودی از طریق برنامه لیدکامب، عوامل پیشبینی کننده زمان لازم جهت دستیابی به بهبودی از طریق برنامه لیدکامب، تأثیر روانشناختی لکنت بر روی کودکان، تأثیر روانشناختی لکنت بر روی خانوادهها.
1-3. میزان بهبود طبیعی
سالهاست که میدانیم برخی کودکان مدتی پس از آغاز لکنت، بدون درمان رسمی بهبود مییابند. میزان شیوع لکنت در کودکان حدود 5 درصد و در بزرگسالان حدود 1 درصد است. با این وجود فراهم آوردن اطلاعات کلی در زمینه میزان بهبودی در جمعیت بالینی غیرممکن است، زیرا این میزان با توجه به کلینیکها، جوامع، فرهنگها، نگرش افراد نسبت به لکنت، سطح دسترسی به خدمات بالینی و میزان اطلاعرسانی رسانهای در جهت دسترسی به درمانهای موجود متغیر میباشد. به هر حال میزان بهبود طبیعی در جمعیت بالینی حدود 80 درصد تخمین زده میشود (11).
2-3. زمان بهبود طبیعی
داشتن چنین اطلاعاتی سبب میشود تا تصمیم بگیریم تا چه زمان میتوان منتظر بهبود طبیعی ماند. یایری و آمبروس گزارش کردند که اکثر آزمودنیها 6 تا 35 ماه پس از شروع لکنت بهبود طبیعی یافتند، و برخی کودکان نیز به مدت سه تا چهار سال قبل از بهبودی دچار لکنت بودند. در مطالعه مانسون نیز تقریباً همه کودکان مورد مطالعه قبل از سه سالگی دچار لکنت شده بودند که از میان آنها 71 درصد در طی دو سال پس از آغاز لکنت بهبود یافتند (19).
به طور خلاصه بر اساس این یافتهها تعیین یک زمان بهبودی مشخص دشوار و غیرممکن است. به هر حال میتوان این گونه نتیجه گرفت که بسیاری از کودکان یک سال بعد از آغاز لکنت به بهبود طبیعی دست مییابند. اما اگر کودکی به مدت دو سال یا بیشتر دارای لکنت باشد باز هم میتوان امید داشت که به طور طبیعی بهبود یابد.
3-3. عوامل پیشبینی کننده بهبود طبیعی
شناخت عوامل پیشبینی کننده بهبود طبیعی فرآیند تصمیمگیری را تسهیل میسازد. انسلو معتقد است که مهارتهای زبانی و واجشناسی ممکن است بر بهبود طبیعی کودک تأثیرگذار باشند. اما نقشی که آنها ممکن است در این بهبودی ایفا کنند، چندان مشخص نیست. همچنین وجود تاریخچهای از بهبود طبیعی در اعضای خانواده کودک ممکن است با بهبود طبیعی در ارتباط باشد (15).
اما تنها عواملی که میتوانند بهبود طبیعی را پیشبینی نمایند، دختر بودن و مدت زمان ابتلا به لکنت است. در واقع این مسئله به خوبی مشخص شده است که دختران بیش از پسران به بهبودی طبیعی دست مییابند و نیز هر چه مدت زمان ابتلا به لکنت در کودک طولانیتر شود، شانس وی برای بهبود طبیعی کمتر خواهد بود.
با این وجود شدت لکنت نمیتواند پیشبینی کننده بهبود طبیعی باشد. به عبارت دیگر احتمال دستیابی به بهبود طبیعی در کودکی با لکنت شدید برابر با کودکی است که دارای لکنت خفیف است. البته شواهدی وجود دارد که ارتباط برخی عوامل را با بهبود طبیعی نشان میدهد. اما هنوز نمیتوان بر اساس آنها امکان دستیابی یا عدم دستیابی به بهبود طبیعی را تعیین نمود. بنابراین گرچه این دادههای آماری از درصد کودکانی که بهبود مییابند، و همچنین ویژگیهای مختص آنها خبر میدهند، اما نمیتوانند چشماندازی از بهبود طبیعی برای یک کودک ترسیم نمایند. بنابراین باید این مسئله مهم را به خاطر داشت که درمانگر نمیتواند به طور قطع در مورد بهبود طبیعی دختری که تنها دو ماه از وقوع لکنت وی میگذرد، خبر دهد.
4-3. تأثیرگذاری برنامه لیدکامب
هنگامی که درمانگر میخواهد درباره زمان مداخله تصمیم بگیرد، تأثیرگذاری برنامه را مدنظر قرار میدهد، مطالعات نشان داده که پس از انجام برنامه لیدکامب، میزان لکنت به صفر یا نزدیک به صفر میرسد (8). لینکن و همکارانش نیز دریافتند که پس از اجرای برنامه، گفتار کودکان دارای لکنت و گروه کنترل مشابه بود (10). اما تاکنون به طور قطع نمیتوان پیامدهای مذکور را به تأثیرات درمان نسبت داد. در این جا دو سوال مهم باید مدنظر قرار گیرد؛ آیا این برنامه قادر است لکنت کودکانی که به طور طبیعی بهبود نمییابند را برطرف کند؟ آیا این برنامه بدون توجه به امکان اکتساب بهبود خودبخودی میتواند لکنت را کاهش دهد؟
همانطور که در مسئله اول مطرح است، نمیتوان کودکی که در آینده بهبودی مییابد، را شناسایی نمود. بنابراین تنها راه بررسی مسئله اول، این است که نشان دهیم، لکنت در کودکانی که برنامه را دریافت کردهاند نسبت به گروه کنترل (که درمان را دریافت نکردهاند) کاهش بیشتری داشته است. به عبارت دیگر میتوان نشان داد که تأثیر درمان روی لکنت بیشتر از بهبود طبیعی است.
حداقل به دو دلیل میتوان باور داشت که برنامه لیدکامب مؤثرتر از بهبود طبیعی است. دادهها نشان میدهد که لکنت در کودکان دبستانی 12 – 7 سالهای که در برنامه لیدکامب شرکت مینمایند به میزان زیادی کاهش مییابد. ثانیاً عواملی که پاسخدهی به برنامه لیدکامب را پیشبینی میکنند، متفاوت از عوامل پیشبینی کننده بهبود طبیعی میباشند. به عنوان مثال در برنامه لیدکامب کودکان دارای لکنت خفیف، نسبت به کودکانی که لکنت آنها شدیدتر است در مدت زمان کوتاهتری به بهبودی دست مییابند و این در حالی است که شدت لکنت به عنوان یک عامل پیشبینی کننده در فرآیند بهبود طبیعی مطرح نیست.
دومین بعد تأثیرگذار آن است که آیا برنامه لیدکامب بدون توجه به امکان بهبودی در آینده، میتواند تأثیری مثبت بر روند طبیعی لکنت داشته باشد. آگاهی از این مسئله نیز امر مهمی است، زیرا درمانگر لازم است تا از تأثیر فوری این برنامه بر روی لکنت اطمینان حاصل نماید. در مطالعه هاریس و همکارانش میزان لکنت در 10 کودک پیشدبستانی که برنامه لیدکامب را دریافت کرده بودند، پس از 12 هفته با کودکان گروه کنترل (بدون درمان) مورد مقایسه قرار گرفت. میزان لکنت در گروه دریافت کننده برنامه به طور معناداری پایینتر از گروه کنترل بود. این مطالعه مقدماتی نشان داد که برنامه لیدکامب بدون نیاز به اجتناب از ارائه درمان در یک دوره طولانی، میتواند تأثیر فوری روی لکنت داشته باشد. بر این اساس درمانگران مطمئن باشند که اجرای برنامه لیدکامب تأثیر کاهندهای روی لکنت خواهد داشت و این مسئله حتی بدون در نظر گرفتن احتمال بهبودی یا عدم بهبودی طبیعی کودک در آینده، همچنان صادق میباشد (11).
5-3. مدت زمان لازم جهت دستیابی به بهبودی در برنامه لیدکامب
مدت زمان ارائه درمان جهت دستیابی به بهبودی از طریق یک برنامه، امر مهمی است. زیرا درمانگر لازم است بداند چه میزان وقت برای درمان لحاظ نماید. وی همچنین ممکن است بخواهد مزایای احتمالی اجرای زودهنگام یک برنامه را در مقایسه با تکالیفی که آن برنامه بر عهده والدین میگذارد، مورد بررسی قرار دهد.
شواهد موجود نشان میدهد که مرحله یک لیدکامب در اکثر کودکان، زمان زیادی طول نمیکشد. مطالعه جونز و همکارانش نشان داد که متوسط زمان درمان 11 جلسه هفتگی میباشد و همچنین 90 درصد کودکان در طی 22 جلسه، مرحله یک درمان را به پایان میرسانند. با احتساب جلساتی که به طور تصادفی تشکیل نمیشد، متوسط زمان درمان حدود سه ماه تعیین گردید. بر این اساس 50 درصد کودکان ظرف کمتر از سه ماه مرحله یک را به پایان میرسانند و 50 درصد دیگر به بیش از سه ماه نیاز خواهند داشت. به طور کلی 90 درصد کودکان مرحله یک را طی شش ماه به پایان میرسانند.
*