*+-کودکان مبتلا به اختلال زبان در بیان آنچه می خواهند بگویند، دچار مشکل می شوند. اختلال گفتاری کودکان یکی از اختلالات زبانی شایع در کودکان می باشد. اختلال گفتاری کودکان اغلب در همان سنین ابتدایی کودک مشاهده می شود. تعاريف مطرح شده برای اختلالات زبان در کودکان انجمن گفتار – زبان شنوایی آمریکا (ASHA)، تعریف اختلال زبان را بدین گونه بیان نموده است: آسیبی در درک و یا به کار بردن یک سیستم نمادین گفتاری، نوشتاری و یا یک سیستم نمادین دیگر. این اختلال ممکن است اجزای زیر را با هر ترکیبی درگیر کند. تعریف فوق از این نظر که کاملاً جامع است و نه تنها زبان بیانی بلکه زبان نوشتاری را نیز در بر می گیرد، مفید می باشد. به هر حال این تعریف به درمانگر کمک نمی کند که تصمیم بگیرد دقیقا چه چیزی باعث آسیب در فراگیری زبان می شود. بعضی از تعاریف از قبیل تعریف فی بر نظریه ای تأکید دارد که در آن عملکرد کودک را با توجه به یک استاندارد اندازه گیری می کند. به نظر فی یک اختلال زبانی، نقصی واضح در سطح رشد کودک از لحاظ – شکل، محتوا یا کاربرد زبان است اما بازهم یک گفتاردرمانگر باید معلوم کند که نقص واضح چیست و به چه چیزی مربوط می شود. کلینیک گفتاردرمانی دکتر صابر، بهترین مرکز گفتاردرمانی شهرک غرب، با سابقه بالا و دارا بودن کاردی مجرب و کارآزموده در زمینه گفتاردرمانی اختلال زبان و اختلال گفتاری کودکان، به گفتاردرمانی کودکان در غرب و شرق تهران مشغول می باشد.
تعریف اختلال گفتاری
این تعریف تا حدودی اختلال بارز زبان را به انتظارات محیطی مربوط می داند. در خرد جمعی نقص، به اختلالی اطلاق می شود که آن قدر بزرگ هست که توجه مردم معمولی مانند والدین و معلمان – و نه فقط متخصصان رشد زبان – را جلب کند و چیزی است که چگونگی عملکرد های کودک را در جهانی که زندگی می کند، از لحاظ اجتماعی یا تحصیلی تحت تأثیر قرار می دهد. به عبارت دیگر، نقص زبانی نهایتاً منجر به نقایصی در سازگاری می شود. فی این مطلب را به عنوان یک وضعیت هنجاری بیان می کند. برای درمان نقایص زبانی یا همان اختلال زبان در کودکان می توان از روش های گفتاردرمانی کودکان بهره برد.
اختلال زبان در کودکان
تعریف فوق یک گام فراتر می رود و بیان می کند که نقص زبانی باید با انتظارات هنجار – مرجع نیز مربوط باشد. این بدان معناست که کودک مبتلا به اختلال زبان علاوه بر این که باید از نظر توانایی استفاده از ساخت ها و معانی زبان، در برقراری ارتباط در زندگی روزمره دچار معلولیت باشد؛ مشخصاً در بعضی از آزمون های هنجار مرجع یا استاندارد نیز باید پائین تر از حد انتظار عمل کند. فی از این استاندارد به عنوان یک وضعیت بی طرفانه نام می برد. چاپ چهارم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی روانپزشکی آمریکا DSM-IV ۱۹۹۴ و جدول بین المللی بیماری ها (۱۰-ICD) سازمان بهداشت جهانی (۱۹۹۲) که سیستم هایی را برای طبقه بندی اختلالات در اختیار متخصصان بهداشت روان و پزشکی در سرتاسر جهان قرار داده است – هر دو معیار یعنی معیار هنجاری یا بد عملکردی در سازگاری و معیار بی طرفانه یا استاندارد را برای تشخیص اختلالات زبان در کودکان در نظر گرفته اند. هم نمره کودک باید در هر دو معیار به طور معنی داری پایین تر از نمره استاندارد باشد و هم به اذعان والدین یا معلم در برقراری ارتباط مشکل داشته باشد تا برچسب اختلال در زبان بر او اطلاق شود. تشخیص زود هنگام اختلال زبان در کودکان یا اختلال گفتاری آن ها و گفتاردرمانی به موقع، می تواند به کودکان در درمان سریع تر با نتایج بهتر کمک کند.
تقویت گفتار کودک با تقویت مثبت:
گفتاردرمان ها، تقویت کننده های مثبت را اینگونه تعریف کرده اند: هر چیزی که پس از ارایه یک پاسخ، باعث افزایش تعداد دفعات وقوع آن پاسخ گردد، اعم از اشیای بیرونی، مثل جایزه، چیزهای خوردنی، پول، و یا رفتارهای اجتماعی، مثل تشویق را، تقویت کننده های مثبت میگویند. سپس، تقویت کننده های مثبت ممکن است همراه با گفتار توأم با هیجان درمانگر به کار گرفته شوند. «کار تو عالی بود!» یا «این کار را چه راحت انجام دادی!» برای برخی بیماران، رفتارهایی از قبیل بالا بردن دست یا سایر رفتارهای هیجانی مثل دست زدن، ممکن است به عنوان یک تقویت کننده ی مثبت به حساب آید. برای برخی دیگر، آهنگ گفتار مثل، «کار تو کاملاً درست بود» و یا این که «زبانت را دقیقاً در محل درستی قرار دادی»، کفایت میکند. گفتاردرمانها را تشویق میکنیم تا در به کارگیری تشویق کلامی به عنوان تقویت کننده ی مثبت مهارت کسب کنند، و حتی الامکان از به کارگیری چیزهای خوردنی به عنوان تقویت کننده ی مثبت در خلال درمان پرهیز کنند و یا هرگز آنها را استفاده نکنند.
تشویق کلامی در گفتاردرمانی
گفتاردرمانی کودکان تشویق کلامی را نوعی از تشویق توصیف کرده است که، در آن بیمار به دلیل درست پاسخ دادن و یا به دلیل تقلید درست از الگوی ارایه شده، مورد تشویق قرار میگیرد. هِگد دربارهی استفاده از تشویق کلامی به عنوان نوعی تقویت کنندهی مثبت، پیشنهادهای زیر را ارایه داده است:
- بیمار را به دلیل تولید درست و یا تقلید درست، بیدرنگ تشویق کنید.
- از جمله هایی چون «عالی بود!»، «خوشم آمد!»، «کار تو درست بود!»، «خوب بود!»، و نظایر اینها استفاده کنید. از عبارتهای متناسب با سن بیمار و پیشینهی آموزشی و فرهنگی او استفاده کنید.
- تشویق کلامی را به شیوهی طبیعی بیان نمایید، یعنی با عواطف و احساسات و لحن مناسب.
- تعداد دفعات پاسخ را به درستی ضبط کنید تا اطمینان حاصل نمایید که نتایج تشویق کلامی به واقع به عنوان تقویت کننده عمل میکند (مثلاً، سرعت پاسخگویی افزایش پیدا کرده است).
- چنانچه تشویق کلامی مؤثر واقع نشود، از سایر انواع تقویتکنندهها استفاده کنید (مثلاً جایزه یا تقویتکنندهی اولیه (ص 548-547).
گفتاردرمانها را تشویق میکنیم تا در استفاده از تشویق کلامی به عنوان نوعی تقویت کننده، مهارت کسب کنند. با وجود این، هنگامی که ثابت شود تشویق کلامی بیاثر است، میتوان تقویت کننده های دیگری را جستجو نمود.
جایزه ها
جایزه ها چیزهایی هستند که ذاتاً ارزش چندانی ندارند (ژتونها، برچسبها، ستارهها، خطهای روی برگهی امتیازات، و نظایر اینها)، ولی ممکن است به عنوان یک نوع تقویت کنندهی موقتی داده شوند، تا بعداً با یک تقویت کنندهی کمکی یعنی چیزی که برای بیمار ارزش دارد، معاوضه شوند (مانند: ماژیک، کتاب، پول). بعداً نوعی شیوه ی تغییر رفتار را زیر عنوان اقتصاد جایزهای شرح میدهیم. با این وصف، در مورد هدفهای این بخش، هِگد (2001) خاطر نشان ساخته است که، گفتاردرمان ها در مراحل آغازین استفاده از جایزه به عنوان نوعی تقویت کننده باید قانون نسبت را اجرا کنند (برای مثال، نسبت یک به یک که در آن یک جایزه با یک تقویت کنندهی کمکی معاوضه میشود)، و سپس به تدریج تعداد جایزههای مورد نیاز برای دستیابی به تقویت کنندهی موردنظر را افزایش دهند. تقویت کنندههای کمکی ممکن است محسوس و یا نامحسوس باشند. تقویت کنندههای محسوس چیزهای خوردنی نیستند که باعث تقویت میشوند، بلکه چیزهایی هستند که هراز گاهی به منظور تنوّع در تشویقها به کار گرفته میشوند تا تأثیر تقویت کنندهی کلامی (اجتماعی) کاهش پیدا نکند (کِر، نلسون، 2002). برای مثال، متخصصان بالینی غالباً از برچسبها به عنوان پاداشهای محسوس استفاده میکنند. تقویت کننده های نامحسوس تقویت کننده هایی هستند که اغلب از اَعمال یا فعالیتهایی به عنوان پاداش استفاده میشود که ممکن است باعث تنوّع در تقویت نیز بشودو. برای مثال، دختر نوجوان مبتلا به عقب ماندگی ذهنی متوسط با مُد لباس و آرایش برانگیخته میشد. او برای این که در آزمایشگاه عکاسی دانشگاه مُدل شود و از او عکس بگیرند، با سعی و جدّیت در کلینیک کار میکرد. البته، این تقویتکنندهی نامحسوس یعنی مُدل شدن برای عکاسی، سرانجام به عنوان یک تقویت کننده ی محسوس به حساب آمد، یعنی آن وقت که به او اجازه داده شد تا به عنوان پاداش عکس بگیرد و آن را به منزل ببرد. تقویت کننده های کمکی باید چیزهایی باشند که به سهولت قابل دسترسی باشند، توسط بیمار انتخاب شده باشند، و در معاوضه با یک نسبت از پیش تعیین شده، داده شوند.
تقویت کننده های اولیه در گفتاردرمانی
تقویت کننده های اولیه تقویت کننده هایی هستند که به یادگیری قبلی وابسته نیستند و اساساً یک نیاز زیستی (بیولوژیکی) را رفع میکنند (مانند: رفع گرسنگی یا رفع تشنگی). هِگد (2001) استفاده از تقویت کننده های اولیه را برای بیمارانی پیشنهاد کرده است که به تقویت کننده های اجتماعی مثل تشویق کلامی، واکنش خوبی نشان نمیدهند. هِگد می افزاید، تقویت کننده ی اولیه را با تقویت کننده ی اجتماعی همراه نمایید و تقویت کننده ی اولیه را به تدریج کنار بگذارید. برای گفتاردرمان ها، تقویت کننده های اولیه غالباً تقویت کننده های خوردنی هستند. به منظور افزایش بسامد پاسخ مطلوب، از غذا به عنوان تقویت کننده ی مثبت استفاده میشود. اگرچه بیمارانی وجود دارند که تقویت کننده ی اولیه برای آنها بسیار مناسب است (مانند: بیماران کم سن و سالِ بدون گفتار و دارای عملکرد ذهنی پایین)، کِر، نِلسون (2002) درباره ی استفاده از تقویت کننده های خوردنی با دانش آموزانی که نسبت به تقویت کننده های اجتماعی واکنش خوبی نشان نمی دهند، چهار مشکل را شناسایی کرده اند:
- دانش آموز باید گرسنه باشد تا خوردنی مؤثر واقع شود.
- به دلیل علاقه ی دانش آموزان به غذاهای خاص، هر غذایی به عنوان تقویت کننده ی مثبت عمل نمیکند.
- جنبه های سلامتی، مثل انواع حساسیت های غذایی، و غذاهایی که پدر و مادر دانش آموز مناسب بدانند، باید مدّنظر قرار گیرد.
- بسیاری از مدارس، استفاده از خوردنی در کلاس درس را مانع میشوند.
بعلاوه، به دلیل عدم تشخیص احتمالی اختلالات بلع، گفتاردرمان ها باید در مورد استفاده از غذا به عنوان تقویت کننده، محتاط باشند، و حتی الامکان از غذا به عنوان تقویت کننده استفاده نکنند، زیرا در بسیاری از موارد، مسئولیت و حادثه ی ناگوار ناشی از دادن غذا به بمیار بسیار زیاد است. کِر و نِلسون (2002) می افزایند، «خوشبختانه، فناوری تحلیل رفتار تا آنجا پیشرفت کرده است که، آموزگاران به نُدرت فقط به تقویت کننده ی خوردنی وابسته اند» (ص 140).
صرف نظر از این که آیا تقویت کننده های مثبت، محسوس و یا نامحسوس هستند، یک برنامه ی تقویتی یعنی این که چند وقت به چند وقت متخصص بالینی پس از واکنشهای بیمار او را تشویق کند، باید در خلال مداخله ی درمانی مدّنظر قرار گیرد. در حرفه ی آسیب شناسی گفتار و زبان، دو برنامه ی تقویتی ویژه قویاً مورد استفاده قرار میگیرند: برنامهی تقویتی پیاپی، و برنامهی تقویتی ناپیاپی. در برنامهی تقویتی پیاپی، بیمار پس از هر پاسخ، یک تقویت کننده دریافت میکند. در برنامهی تقویتی ناپیاپی، بیمار فقط پس از چندین پاسخ از پیش تعیین شده، یک تقویت کننده دریافت میکند، مثلاً پس از 3، 5 و یا حتی 10 پاسخ. برنامهی تقویتی پیاپی غالباً در مراحل اولیهی درمان بسیار سودمند است، در حالی که برنامهی تقویتی ناپیاپی معمولاً برای مراحل درمانی بینابینی و پیشرفته در نظر گرفته میشود (هِگد 2001).
به طور خلاصه، از گفتاردرمان ها میخواهیم تا به منظور پرهیز از به کارگیری غذا به عنوان تقویت کنندهی اولیه، حتی الامکان از فناوری جدید استفاده کنند، و در به کارگیری تشویق کلامی، جایزه و تقویت کنندههای اولیه مهارت کسب کنند.
آزمون های اختلال گفتاری کودکان
علیرغم این که خوانندگان زیادی این گفته را می پذیرند، دلایل مشخصی برای مخالفت با این مطلب وجود دارد. یک دلیل کاملاً قانع کننده این است که آزمون های استاندارد شده و دارای ویژگی های روان سنجی مناسب – مانند اعتبار ۲۰، خطاهای استاندارد در اندازه گیری و طرح های انجام شده بر روی نمونه های وسیع و طبیعی همیشه برای تست کردن همه سطوح سنی از کودک نوپا گرفته تا دوره نوجوانی و یا همه جنبه های زبانی از واج شناسی گرفته تا کاربرد زبان که قصد اندازه گیری آن ها را داریم، در دسترس نیستند. بسیاری از آزمون های زبانی آن طور که باید، ساختار خوبی ندارند و اندازه گیری های استاندارد، بسیاری از سطوح سنی و اجزای زبانی را به طور پراکنده در برگرفته و یا اصلادر نظر نگرفته اند. این مسأله باعث شده است که بعضی از افراد از به کارگیری ۲ ارزیابی های غیر رسمی یا طبیعی طرفداری کنند مانند (دان . فلاکس اسلیوینسکی و آرام؛ لاند و دوشان) چون دارای اعتبار بوم شناختی بیشتری هستند. هم خوانی با جهان واقعی و محیط اطراف می تواند جنبه های مربوط به کاربرد زبان را به شکلی یک پارچه و پویا ارزیابی کند. هنگام بحث در مورد اصول راهنمایی روند ارزیابی نشان داده می شود که چنین سنجش پویا و معتبری برای توصیف عملکرد زبان در هر کودکی شدیداً لازم است. همان گونه که تامبلین رکوردز و ژانگ اظهار می کند بر سر راه ایجاد پایایی برای این ارزیابی های طبیعی و غیر رسمی، مشکلاتی وجود دارد. به علاوه محدودیت در کار شناسایی عملکرد زبان در کودکی که عمدتاً کمتر از همتایان خود عمل می کند، به اندازه محدودیت در تعیین جزئی آن اختلال نیست. گاهی اوقات این کار محدود را می توان با استفاده از آزمون هنجار – مرجع به طور مؤثرتری انجام داد.
گفتاردرمانی کودکان مبتلا به اختلال زبان
در نهایت بیشتر مراکز آموزشی مجبور هستند برای هر کودک از بعضی از انواع معیار های هنجار – مرجع به تناوب استفاده کنند تا تعیین کنند چگونه باید از خدمات گفتاردرمانی برای او استفاده شود. با در نظر گرفتن این دلایل اکثر گفتاردرمانگران در می یابند که حداقل در اولین مرحله از یک ارزیابی به ارزیابی های استاندارد به عنوان تکیه گاه احتیاج دارند. مسلّماً هنوز هم در استفاده از آزمون های استاندارد مشکلات واقعی وجود دارد، به خصوص اگر کودک از نظر رشدی خیلی کوچک و عمده ناتوانی او در حیطه ای مانند کاربردشناسی باشد که آزمون های بسیار کمی درباره آن وجود دارد یا کودکی باشد که دارای زمینه فرهنگی متفاوتی است. راه حل گفته شده در این متن آن است که گفتاردرمانگر برای ساختن یک آزمون بدون سوگیری لازم است با ویژگی های روان سنجی آشنا باشد. داشتن سطح بالایی از اعتبار و پایایی بی طرفانه بودن یک آزمون را نشان می دهد. بنابراین مسئولیت درمانگر بررسی بی طرفانه بودن و دقت آزمون های در دسترس و انتخاب آزمون هایی است که نزدیک ترین حالت را به معیار مورد نظر دارند. هر چه آزمون هایی که برای شناسایی اختلال زبان استفاده می شوند به این استانداردها نزدیک تر باشند، به همان میزان کمتر به ارزیابی های اضافی دیگر برای تشخیص اختلال نیاز پیدا می شود. بر عکس هر چه خصوصیات و امکانات آزمون ضعیف تر باشد، نیاز بیشتری به تایید نتایج و نمرات آن از سوی سایر آزمون ها یا اندازه گیری های هنجار – مرجع یا غیر رسمی دارد. تشخیص دقیق نوع اختلال گفتاری توسط فرد متخصص و گفتاردرمانی کودکان در روند درمان اختلال زبانی کودکان بسیار موثر می باشد.