ارزیابی تغذیه و مشکلات بلع در کودکان- گفتار درمانی در درمان اختلالات بلع و تغذیه- دکتر مهدی صابر

جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتار درمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

ارزیابی اختلالات تغذیه ای کودکان و مشکلات بلع در کودکان

مرکز گفتار درمانی در اختلالات بلع و تغذیه کودکان به مدیریت جناب آقای دکتر صابر با انجام ارزیابی تغذیه کودک و مشکلات بلع غذا به صورت دقیق و تخصصی و همچنین استفاده از تکنیک های مختلف درمان اختلال تغذیه ای کودکان، توسط گفتار درمانان متخصص در مشکلات بلع کودکان موجب بهبود روند تغذیه کودک و تسهیل مشکلات غذا نخوردن در کودکان و رفع مشکلات بلع غذا در آنان می گردد. از دیگر امکانات مرکز اختلالات بلع دکتر صابر می توان به خدمات گفتار درمانی در منزل اشاره کرد.

ابزارهای ارزیابی در کودکان با مشکلات تغذیه ای، جنبه های مختلفی از تغذیه و بلع را هنگام وجود اختلالات تغذیه ای، انجام فعالیتها و در سطوح مشارکتی می سنجند. هیچ مقیاسی به تنهایی نمی تواند تمامی جنبه های مشکلات بلع و تغذیه کودک را در بر گیرد. بنابراین گفتار درمانگران متخصص اختلالات بلع متناسب با نیازهای متفاوت خود در انتخاب مقیاس ها به صورت انتخابی عمل کنند.

جدول روند رشد تغذیه ای در کودکان، مختصری از چندین ابزار ارزیابی دارد. این لیست جامع و تشخیصی نیست. بلکه به خواننده نمونه ای از مقیاس هایی با معیارهای سازمان بهداشت جهانی را ارائه می دهد. این مقیاس ها شامل مواردی نظیر ارزیابی عملکرد تحصیلی & Lane HaltiwangerDeeneyCoster و پرسشنامه ی جامع مطالعه ی تغذیه Koontz- Lowman& Lane  می شود ولی به آنها محدود نیستند. مقیاس های دیگر شامل مقیاس مستقل عملکردی weeFIM برای کودکان (Hamilton & Granger) فهرست ارزیابی معلولیت اطفال برنامه ارزیابی دهانی- حرکتی و نیمرخ تغذیه ای چند رشته ای و مقیاس درجه بندی دهانی- حرکتی/ تغذیه ای می شوند.

یک رویکرد جهانی وجود دارد که برحل مسئله و خلاقیت در ارائه استراتژی های تغذیه ای بدون استفاده از مقیاس های رسمی و چک لیست های پیش تغذیه ای متمرکز است. هر دو رویکرد منطقی و عینی به منظور بررسی جهانی که از آن در آنالیز متوالی ارزیابی فاکتورهای خاصی که ممکن است در مشکلات تغذیه ای کودکان دخالت داشته باشند به کار می رود. آنالیز ترتیبی افراد اساسا توصیفی است و نقاط قوت و ضعف یک کودک را با رشد طبیعی مقایسه می کند. این ارزیابی ها بر اهمیت در نظر گرفتن محیط های مختلف که شامل محیط های یادگیری، ارتباط فیزیکی و حسی همراه با مهارت های طبیعی حرکتی دهانی، مهارت های حدود حرکتی دهان و امکان پذیر بودن درمان تاکید می کنند.

مشاهده مراقب و کودک اساس شناسایی زود هنگام کودکانی که نیاز به برخی از انواع تغذیه ی مکمل از راه غیر دهان دارند را تشکیل می دهد. در این ارزیابی اعمال منفی خاصی توسط مراقب و کودک ذکر می شود و به هر کدام یک امتیاز داده می شود، هر چه امتیاز پایین تر باشد وضعیت تغذیه طبیعی تر است. شناسایی زود هنگام و توانبخشی سوء تغذیه ممکن است عملکرد حرکتی برای تغذیه ی دهانی و سیستم های دیگر را تقویت کند چک لیست ها ممکن است برای سازماندهی مشاهدات مفید باشد.

پروتکل های منتشر شده برای ارزیابی وضعیت تغذیه ای کودکان شامل سنجش بسیاری از عوامل متغیر یکسان می باشد اما در کل کمبود دستور العمل های اجرایی(interpretation gnideline) وجود دارد. در حال حاضر هیچ استاندارد پذیرفته شده جهانی برای ارزیابی تغذیه وجود ندارد. بنابراین دانستن رشد طبیعی و وضعیت حسی- حرکتی دهان و عملکرد تغذیه کودک منابعی را برای گفتاردرمانگران فراهم می کند که کودکان دارای عملکرد غیر طبیعی را ارزیابی کنند.

ارزیابی وضعیت تغذیه کودک در گفتار درمانی اختلالات تغذیه ای و بلع

هر چند که یک ارزیابی تغذیه ای در خانه کودک ایده آل است اما همیشه امکان پذیر نیست. در محیط بالینی ارزیابی وضعیت تغذیه کودک با مشاهده مراقب اصلی شروع می شود که اقدامات معمول غذا دادن را در طبیعی ترین حالت تا جایی که ممکن است انجام می دهد.

نشستن معمولی، موقعیت تجهیزات ظروف تغذیه، هر زمان که امکان پذیر بود باید در محل توسط گفتاردرمان ارزیابی قرار گیرد. آزمون حسی- حرکتی دهان شبیه همان آزمونی است که برای نوزادان انجام می شود. ساختمان دندان ها و الگوی اکلوژن در کودکانی که دندان دارند توسط گفتار درمانی مورد توجه قرار می گیرد.

پوسچر دهان باز در کودکان چند معلولیتی تا حدودی معمول است. آبریزش از دهان رویدادی متداول است که در اثر بسته نشدن با ثبات لب ها ایجاد می شود. آبریزش دهانی مداوم، فقدان یا کاهش دفعات بلع بزاق( اختلال بلع) را نشان می دهد. تعیین کردن علل نهفته ی پوسچر دهان باز اهمیت دارد که یا مربوط به وضعیت تنفسی است یا وضعیت عصبی- عضلانی. مداخله مربوط به آبریزش دهان با توجه به علل زیربنایی مشکلات خاص، متفاوت خواهد بود.

معاینه گردن در کودکان با مشکلات بلع غذا

معاینه گردن با استفاده از گوشی پزشکی یا میکروفون ممکن است به عنوان بخشی از ارزیابی بالینی برای نتیجه گیری درباره وضعیت حلق در بلع مفید کودک باشد. نوزادان و کودکانی با مشکلات تغذیه ای ممکن است مشکلات صوتی یا تنفسی ای را نشان دهند که به دلیل وجود ترشحات اضافی مایعات یا غذا در حنجره بر می گردد. صوت مرطوب که از حلق شنیده می شود نگرانی درباره خطر آسپیراسیون را افزایش می دهد که علامتی از وجود ماده ای در مجرای هوایی فوقانی است.

آگاهی از ارتباط این تغییرات کیفیت صوت و مشکلات بلع کودک، گفتار درمان را نسبت به احساس نیاز برای مطالعات تشخیصی بیشتری آگاه می کند.

هر چند این صداها گاهی اوقات برای یک شنونده معمولی قابل شنیدن هستند یک گوشی پزشکی ممکن است در ارزیابی مشکلاتی که کمتر واضح هستند کمک بیشتری کند. با استفاده از یک میکروفون که به گردن متصل شده درمانگر می تواند با این روش غیر تهاجمی صداها را روی یک دستگاه ضبط صوت ضبط کند، آن ها را روی یک نوسان نگارشان دهد و همچنین صداها را روی یک پردازش گر دیجیتالی سیگنال ثبت کند. بهترین موقعیت میکروفون و گوشی پزشکی، در بخش های طرفی حنجره است.

Vice و همکارانش یکبار غذاخوردن 6 نوزاد طبیعی را در دو روز اول زندگیشان مشاهده کردند. آن ها فهمیدند که صداهای تنفسی ضمن بلع با صداهایی که قبل و یا به دنبال حرکت لقمه شنیده می شود، متفاوت هستند. ارزیابی تغذیه ای که با تسهیلات کامپیوتری از حالت حلق در هنگام بلع انجام می شود، ممکن است مخصوصا برای ارزیابی توانایی تغذیه با پستانک در نوزادان زودرس و در نوزادانی که نشانه های خفیف از آسیب CNS را نشان می دهند مفید باشد.

برطبق یافته های Voice و دیگر همکاران بوسیله ی ارزیابی های شنیداری جنبه هایی را از بلع و تنفس که تا پیش از آن شناخته نشده بودند آشکار کردند.

تنفس هایی که ضمن بلع انجام می گیرد الگوی پایداری تشکیل می دهد که در مدت زمان ایجاد آن ها تفاوت وجود دارد. به نظر می رسد که صداهایی که به دنبال بلع های اضافی شنیده می شوند. اجزای ثابت در توالی های ریمیک هستند. گفتار درمانان یاد می گیرند که صداهای غیر طبیعی حاصل از ایجاد حباب ها را که برای پاک کردن مجزای تنفسی ایجاد می شود و کوتاه تر از سرفه هستند، شناسایی کنند. این صداها ممکن است با صداهای استریدور حنجره و تغییرات آواسازی متفاوت باشند، اما در تشخیص وجود مواد خارجی در مجرای هوایی فوقانی اهمیت زیادی دارند. حتی اگر تجزیه و تحلیل کامپیوتری در دسترس نباشد، متخصصان بالینی، باتجربه کردن ممکن است بتوانند از گوشی پزشکی به تنهایی استفاده کنند و اطلاعات ارزشمندی به دست آورند. مهم است که به خاطر بسپارید که در بهترین حالت، معاینه در غربالگری کاربرد دارد و برای تشخیص قطعی مناسب نیست.

ارزیابی و درمان اختلالات تغذیه و مشکلات بلع کودکان

ارزیابی وضعیت بدن و پوسچر، قدم اول در ارزیابی تغذیه کودکان بزرگتر است. در صورت نیاز اصلاحات انجام می گیرد و متخصصین بالینی گفتار درمانی باید یک نوبت از تغذیه ی کودک و یک تغذیه کننده آشنا را برای کسانی که از راه دهان تغذیه می کنند مشاهده کند. هرگاه که ممکن باشد کودک باید در صندلی ای که به طور معمول در زمان وعده اصلی غذا استفاده می شود نشانده شود. تفاوت هایی که در کارایی بافت های متنوع و مقدارهای متفاوت در هر تکه از غذا یا جرعه وجود دارد می تواند مورد توجه قرار بگیرد. در ابتدا غذا و مایعات باید به مقدار کمی ارائه شوند. معمولا تقریبا یک سوم قاشق چایخوری یا 2 سی سی در یک قاشق.

کودکان زیادی که دارای معلولیت هستند و برای ارزیابی گفتاردرمانی  حاضر می شوند در یک رژیم غذایی پوره قرار دارند. اولین غذایی که در ارزیابی اختلال بلع و تغذیه مورد استفاده قرار می گیرد معمولا بافتی است که به عنوان آسان ترین و راحت ترین بافت برای کودک گزارش شده است.

تغییرات تدریجی می تواند با مایعات رقیق تر انجام شود. این تغییرات ممکن است در ابتدا روی یک قاشق انجام گیرد. چرا که تغذیه کننده می تواند مقدار را دقیق تر از وقتی که با فنجان عمل تغذیه دادن را انجام می دهد کنترل کند. مایع غلیظ تر ممکن است وقتی که کودک حرکت آهسته ی زبان و یک تاخیر در بلع را نشان می دهد استفاده شود. مشاهده ی بلعیدن مایعات باید همراه با تغذیه دهنده آشنا، و در حالی که او مایع را به شکل معمول عرضه می کند و از طریق درمانگرانی که کودک را وادار به سعی در اعمال تغییرات خاص می کند انجام می گیرد. این رویکرد در پیش آگهی بیماری کمک می کند.

در صورتی که در تاریخچه گیری و مشاهدات اولیه در جلسه کودک برای این نوع غذا آمادگی نشان دهد .در درمان اختلالات بلع ،غذای قابل جویدن مورد استفاده قرار خواهد گرفت. حتی در صورتی که هیچ وقت در گذشته غذای قابل جویدن مورد استفاده قرار نگرفته باشد قطعا زمان هایی ایجاد خواهد شد که کودک با استفاده از غذای قابل جویدن مورد ارزیابی تغذیه ای قرار گیرد. شواهدی وجود دارد که نشان می دهد غذای جامد نیازمند این است که در زمان های مناسب عرضه شود. در درمان مشکلات تغذیه ای، حتی در کودکانی که از لحاظ رشدی هم تاخیر دارند غذای جامد باید در زمان های مناسب ارائه شود. هر چقدر که تاخیر رشدی بیش تر باشد برای این کودکان سخت تر است که تغییرات در بافت غذا را بپذیرند.

در روند درمان اختلالات تغذیه ،انتخاب غذا با در نظر گرفتن کاهش هر گونه خطر خفگی تعیین می شود. نمونه هایی از غذاهای قابل جویدن که معمولا با خوردن و جویدن محدود به شکل یک لقمه در می آیند عبارتند از: کراکر گراهام، کوک های شکری پهن یا هویج پخته. با این نوع خاص از غذاها، ریسک خفگی یا آسپیریشن کمتر از زمانی به نظر می رسد که از غذاهای قابل تکه تکه شدن(سیب زمینی، چیپس، چوب شور، کراکر نمکی) یا غذاهایی که پوسته دارند(هات داگ، ذرت، نخود فرنگی) استفاده می شود. همچنین بهتر است که از بافت های کوچک و سخت پرهیز شود. این نوع بافت می تواند به صورت درسته و کامل بلعیده شود(بادام زمینی، شکلات جامد و سخت).

ارزیابی تغذیه با قاشق و درمان مشکلات تغذیه ای کودکان

ارزیابی غذا دادن با قاشق به توصیف مشکلات حرکتی زبان، فک و لب کمک می کند. برای این که تفاوت در عملکرد را ملاحظه کرد ابتدا باید قاشق ها یا وسایل دیگری که آشنا باشند مورد استفاده قرار بگیرند سپس می توان قاشق های درمانی را برای در نظر گرفتن تفاوت در عملکرد استفاده کرد.

حرکات حسی- حرکتی دهان ممکن است اغراق آمیز شود و بنابراین منجر به اختلال ریتم و سازمان بندی شود که هر دوی آن ها برای هماهنگی عمل بلع حیاتی هستند. در هر تمرین باید اطلاعاتی در اختیار قرار گیرد که به توصیف ساختارهایی که به صورت برجسته در عدم هماهنگی و چگونگی تفاوت آن عدم هماهنگی ها با حرکت معمولی درگیر می شوند بپردازد. سه نمونه این حرکات اغراق شده عبارتند از:

1. گاز گرفتن تونیک
2. حرکت زبان به جلو(زبان رانش)
3. عقب رفتن لب ها

هرچند که این حرکات به عنوان حرکات منحصر به فرد برای یک کودک شناخته می شود، معمولی است که حرکات اغراق شده در یک کودک به تنهایی وجود داشته باشد. هنگامی که قاشق وارد دهان یک کودک دارای رفلکس گازگرفتن تونیک می شود، ممکن است کودک بر روی آن اعمال فشار کند و نتواند لقمه را رها کند. چنین حرکتی در ریتم اختلال ایجاد می کند و به عدم سازمان دهی کلی می انجامد. به همین ترتیب نیز ممکن است کودک با اختلالات تغذیه ای، دارای رفلکس گاز گرفتن تونیک در طول بازی کردن با انگشتان در دهان بر روی انگشتانش اعمال فشار کند که منجر به تجربه ناخوشایندی می شود. نتیجه مشابه کاهش تحریک دهانی است که سبب شروع سیکل امتناع است. فقدان محرک دهانی خوشایند همراه با کاهش تحریک ممکن است احتمال تدافع دهانی را در کودک با مشکلات بلع و تغذیه افزایش دهد. قاشق یا انگشت ها به راحتی از دهان این نوع کودک بیرون کشیده نمی شود. و این امر ممکن است باعث گازگرفتگی بیش تر شود. حرکت زبان به جلو(زبان رانش) و عقب رفتگی زبان هر دو مزاحم کنترل کارآمد غذا می شوند. هر دو الگوهای زبانی نشان می دهند که زبان نمی تواند غذا را در یک لقمه سازماندهی کند و آن را برای بلع کودک کارآمد به جلو براند حرکت زبان به جلو(زبان رانش) علاوه بر این که در توانایی کودک در مکیدن، جویدن و بلعیدن مداخله می کند در قرارگیری زبان در دهان نیز دخالت می کند.

اصلاح حرکت زبان در درمان مشکلات تغذیه ای و اختلال بلع در کودکان

در درمان اختلالات بلع و تغذیه کودکان،حرکت زبان به جلو پیش از آن که بسته شدن لب انجام گیرد غذا را دقیقا به خارج دهان می راند. عقب بردن زبان در هنگام استراحت بیشتر از حالات دیگر قابل مشاهده است زیرا زبان در حفره دهانی در قسمت عقبی نگه داشته می شود. این عقب رفتگی(انقباض) ممکن است با حرکت زبان به جلو اشتباه شود چون در هر دو مورد غذا از حفره دهانی به بیرون رانده می شود. تفاوت در این است که با عقب بردن زبان غذا می تواند به آسانی در جلوی دهان قرار بگیرد اما به محض آن که دهان بسته شود زبان که باید از موقعیت عقبی خود به سمت جلو حرکت کند غذا را به بیرون می راند. عقب بردن لب ها معمولا با تدافع حسی یا تون افزایش یافته مربوط است که منجر به تنش بیش از حد لب ها می شود. این عقب رفتگی سبب می شود که برداشتن غذا از روی قاشق، نوشیدن موفق مایع از لیوان و مکیدن از سر سینه یا از یک نی سخت شود و مشکلات تغذیه و بلع ایجاد شود. تدافع حسی معمولا در پاسخ به لمس کردن اطراف یا داخل دهان رخ می دهد. لمس آرام معمولا منجر به بازپس کشیدن محکمی از محرک می شود. تدافع حسی و تون افزایش یافته ممکن است منجر به حرکات غیرطبیعی یا رفتار غیرطبیعی در کل بدن شود.

یکی از اهداف ابتدایی در طول ارزیابی، تعیین کردن این موضوع است که آیا مشکلات تغذیه ای به صورت ابتدایی یک اختلال در بلع است و اگر این گونه است کدام یک از حالات بلع با تخمین شدت و ویژگی، آسیب دیده به نظر می رسد. ارزیابی بالینی اطلاعات واضح تری را درباره ساختار لقمه ای (اقدامات تدارکاتی دهان) و حالت دهان در هنگام بلع مشخص می کند. در بهترین حالت مشکلات حالت حلقی می تواند استنباط شود.

در توصیف اندازه گیری های عینی ما معمولا به ارزیابی ابزاری نیاز داریم. برای مثال متخصص بالینی می تواند حفره ی دهانی را مشاهده کند و ماده را قبل در طول و یا بعد از یک بلع در شیارهای قدامی یا جنبی ببیند. بلع ناتمام یک لقمه ممکن است باعث باقی ماندن غذا در حفره دهانی شود. حرکات زبان و عملکرد فک می تواند مستقیما مشاهده شود. بسته شدن لب یا بسته نشدن آن و یا بیرون ریخته شدن آب یا غذا به خارج دهان نیز می تواند مدت زمان تشکیل لقمه و مهارت های دهانی مورد نیاز برای جویدن را تحت تاثیر قرار دهد. کودکان مبتلا به فلج مغزی نسبت به کودکان معمولی به طرز چشمگیری مدت زمان بیشتری را صرف جویدن غذای سخت می کنند. کودکان مبتلا به سندرم داون الگوهای جویدنی متفاوتی را نسبت به کودکان معمولی نشان می دهند.

در بررسی مشکلات بلع غذا در کودکان، وقتی که متخصص بالینی بتواند استخوان هایوئید و بالا آمدن حنجره را ببیند احساس کند یا بشنود می تواند تعداد اعمال بلع در هر لقمه تخمین بزند. مدت زمان قبل از مشاهده ی بالا آمدن حنجره می تواند اندازه گیری شود تا مدت زمان تاخیر در آغاز بلع حلقی تخمین زده شود. تغییرات موقعیت سر و گردن و تغییر حالت صورت قابل مشاهده است.

مشکلات فاز حلقی بلع می تواند با توجه به تاخیر چشمگیر در تولید یک عمل بلع ویژگی صدای مرطوب، سرفه و فشار تنفسی افزایش یافته و یا زجر تنفسی استنباط شود. هر چه تاخیر در تولید یک عمل بلع بیشتر باشد ویژگی صدای مرطوب پایدارتر است و بالتبع تعداد دفعات بلع مورد نیاز در هر لقمه همراه با هرگونه زجر تنفسی بیشتر است در نتیجه احتمال وقوع یک مشکل قابل ملاحظه در فاز حلقی بیشتر است.چنین مشکلی باید با یک ارزیابی ابزاری به طور عینی توصیف شود. برای مثال آزمون انعطاف پذیری آندوسکوپیک عمل بلع(FEES) یا آزمون VFSS ، برای اینکه موثرترین و منسجم ترین راه حل ها را برای کنترل کردن بیماری ارائه کنیم.

گفتار درمانگران باید الگوهای نابالغ اما الزاما طبیعی را از الگوهای غیرطبیعی تمایز دهند زیرا تشخیص بهبودی و توصیه ها به منظور راهبردهای درمان برای این دو موقعیت متفاوت است. کودکانی که مهارت های دهانی نابالغ دارند نسبت به کودکانی که الگوهای غیرطبیعی دارند راحت تر کنترل می شوند. اگر یک کودک هر دو الگوی نابالغ و غیر طبیعی را نشان دهد این موضوع یک موضوع معمول در نظر گرفته می شود. هر چند که این موضوع فرایند تصمیم گیری را مشکل می کند. بعد از آنکه مشاهدات کامل شدند متخصصان بالینی باید تصمیم بگیرند که اگر کودک سن کمتری دارد آیا الگوهای کودک مناسب است یا اینکه اعمال بدون ارتباط با سن انجام می شود.

به نظر می رسد که این الگوها در توالی مکیدن- بلعیدن، کنترل فک یا ثبات آن، حرکت زبان، بسته شدن لب، جدا شدن زبان و فک و حرکت های گونه طی آشامیدن و جویدن قابل تشخیص باشند.

کودکان ممکن است به شیوه های مختلفی از باز پس زدن غذا پاسخ های بدی نشان دهند. برخی کودکان سر و گردنشان را بیش از حد دراز می کنند و سرشان را می چرخانند؛ غذا را بیرون از دهان تف می کنند یا دهانشان را محکم می بندند بنابراین نمی توان غذا را درون دهانشان قرار داد. در برخی کودکان مشاهده شده که دستانشان را در طول و بعد از غذا خوردن در دو طرف گردنشان فشار می دهند. آزمون VFSS به دفعات وجود باقیمانده غذا را در حفرات های حلق در این کودکان نشان می دهد. به نظر می رسد که کودک سعی دارد که آن ماده را بزداید. متاسفانه مراقبان و متخصصان بطور معمول این فعالیت را به عنوان یک عادت اخلاقی می دانند. به نظر نمی رسد که محل قرارگرفتن کودک در کنار زدن ماده موثر واقع شود.

پسماند غذا شخص را در خطر قابل ملاحظه ای از آسپراسیون بعد از بلع قرار می دهد. کودک ممکن است عمل پس زدن غذا را به عنوان یک عادت انجام دهد. یافته های تاریخچه گیری و بدنی مکررا به تعیین پایه های فیزیولوژیک برجسته تر می پردازند با توجه به اینکه در بیشتر کودکان عوامل پیچیده ای به باز پس زدن غذا مربوط می شوند ارزیابی های تیم بین رشته ای ارزشمند هستند.