بیماری ام اس یک بیماری خود ایمنی می باشد که هنوز درمان قطعی برای آن یافت نشده است. با این که هیچ درمانی برای ام اس وجود ندارد، اما دارو هایی وجود دارد که بر کاهش سرعت پیشرفت بیماری و کنترل علائم متمرکز هستند. دارو درمانی برای ام اس در کنار توانبخشی ام اس یکی از بهترین گزینه های درمانی این بیماری می باشد. پیروی از یک برنامه درمانی مناسب شامل دارو درمانی برای ام اس و پیدا کردن مرکز توانبخشی ام اس تخصصی از گزینه های درمان بیماران ام اس می باشد. دارو درمانی برای ام اس می تواند شدت و حتی دفعات اپیزود های ام اس را کاهش دهد. هم چنین می تواند مقدار آسیب به رشته های عصبی را کنترل کرده و علائم ناشی از ام اس را کاهش دهد. کلینیک کاردرمانی دکتر صابر، بهترین مرکز تشخیص و درمان ام اس در تهران، با انجام خدمات درمانی مناسب این بیماران همچون توانبخشی ام اس، کاردرمانی ام اس، گفتاردرمانی ام اس و… به درمان بیماران ام اس کمک می کند.
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
تاثیر آزمایشات دارویی بر درمان بیماران ام اس
تا به امروز هیچ مطالعه ای منتشر نشده است که تأثیر آزمایشات دارویی خاصی در درمان دیزارتری با دیسفونی در اِم اِس را گزارش کند. آزمایشات دارویی برای درمان دیزارتری، در دیگر اختلافات مشابه، در حال انجام است و گزارشات آن ها می تواند برای تحقیقات آینده در زمینه اِم اِس الگو قرار گیرد:
- بیاری و همکارانش گزارش کردند که مصرف 25/0 تا 5/0 میلی گرم کلونازپام برای درمان دیزارتری ناشی از پارکینسون سودمند بوده است (تعداد مورد مطالعه 11 نفر بود) و بیشترین بهبودی در زمینه های زیر رخ داد: حرکات کوتاه گفتاری، سرعت متغیر، تولید غیردقیق و سکوت ها نامناسب، مصرف بیشتر دارو مؤثر نبود و باعث گیجی و خواب آلودگی می شد.
- کریچلی و ناکانو و همکاران پی بردند که آمانتادین و دارو های آنتی‌کولینرژیک بهبود قابل توجهی در گفتار افراد مبتلا به پارکینسون در پی نداشتند.
- بوزنبرک و همکارانش مصرف روزانه 168 میلی گرم از متازولامید را بر ترمور ارادی صوت در 7 نفر بررسی کردند و متوجه شدند این دارو هیچ تأثیر بر کاهش شدت ترمور قصدی صوت ندارد. به علاوه عوارضی نظیر خواب آلودگی، اختلال حسی، سرگیجه و گیجی مشاهده می شوند.
- مؤسسه‌ی بین‌المللی بهداشت (NIH) در سال 1990 بیانیه ای را منتشر کرد مبنی بر این‌که تزریق بوتوکس درمان مؤثر و بی خطری برای بدآوایی (دیسفونی) انقباضی نزدیک کننده و درمانی احتمالی برای دیسفونی انقباضی دور کننده و لرزش های صوتی است. با این حال آن ها اعتقاد داشتند که بوتوکس در درمان بیماری های انتقالی عصبی عضلانی و بیماری های عمومی عصب شناختی عوارض جانبی ایجاد می کند، اما در درمان دیسفونی موضعی عوارضی در پی ندارد. به این صورت که با پخش بوتوکس احتمال اختلال بلع و بسته شدن راه هوایی و به دنبال آن کوتاهی عمر وجود دارد. مؤسسه بین‌المللی بهداشت گزارش داد که سودمندی بوتوکس برای درمان انقباض عضلانی که به واسطه آسیب های مغز یا طناب نخاعی ایجاد می شود در دست تحقیق است.
دارو درمانی در ام اس
اساس دارو درمانی در بیماری های عصبی، تغییر علائم دیزارتری است که روی گیرنده های عصبی شیمیایی این مسیر ها تأثیر می گذارد. دیزارتری در اِم اِس عموماً نتیجه آسیب اسپاستیک و/ یا آتاکسیک است. خستگی ناشی از اِم اِس مشکلات گفتار و صوت را تشدید می کند. بنابراین توصیه می شود که در کنار تجویز دارو هایی برای کاهش علائم اسپاسم، آتاکسی، ترمور و/ یا خستگی ناشی از اِم اِس به طور آزمایشی آسیب شناس گفتار و زبان نیز وارد عمل شود.
دارو درمانی برای اسپاسم
اسپاسم افزایش تون عضلانی است که به دلیل آسیب های راه های عصبی مغز و طناب نخاعی به وجود می آید و روی حرکات تأثیر می گذارد. سفتی عضلات، انقباضات، کلونوس و تشدید رفلکس ها می تواند نتیجه این حالت باشد. تقریباً ضعف همیشه همراه با اسپاسم رخ می دهد. برخی درمان های دارویی اسپاسم به طور مستقیم روی عضلات اسکلتی اثر می گذارد و برای کاهش انتقال تحریکی در ناحیه پیش سیناپسی عمل می کند. درمان های دارویی دیگر اسپاسم انتقال تحریکی در طناب نخاعی را کاهش می دهند. از آن جایی که حالت انقباضی و ضعف با هم رخ می دهند، حفظ مقداری اسپاسم می تواند با خنثی کردن ضعف، به تولید بهتر گفتار و صوت کمک کند. بنابراین دارو با دوز پایین تجویز می شود و با توجه به پاسخ بیمار به طور تدریجی اصلاح می شود. با به حداقل رساندن عوارض جانبی، ترکیب باکلوفن و تیزانیدین نیز می تواند درکاهش اسپاسم مؤثر باشد. اضافه کردن دوز پایین دیازپارم (والیوم) به دارو های فوق نیز گزینه خوبی است. تزریق باکلوفن در داخل پوشش نخاع غالباً برای بیمارانی مفید است که اسپاسم شدید اندام های تحتانی دارند و به دارو های خوراکی جواب نداده اند. تزریق بوتوکس و فنول به دلیل تأثیرات سودمند دیگر روش های درمانی به ندرت کاربرد دارد.
اسپاسم چیست؟
اسپاسم می تواند در کار سیستم های تنفس، آواسازی، تولید و تشدید مداخله کند و بر صوت و گفتار تأثیر بگذارد. افزایش تون عضلانی دامنه حرکتی دیافراگم را محدود می کند و منجر به کاهش پشتیبانی تنفسی و بلندی نامناسب در طول گفتار می شود. تون اضافی در چین های صوتی می تواند منجر به کیفیت صوت خشن و پرفشار همراه با شکست های زیر و بمی گردد. علاوه بر این افزایش تون عضلانی می تواند منجر به محدود شدن سرعت، قدرت و دامنه حرکت فک، لب ها، زبان و نرم کام گردد که تولید غیر دقیق را به همراه خواهد داشت و باعث کاهش سرعت گفتار و گاهی اوقات بیش خیشومی می گردد. تمام این ویژگی ها در دیزارتری اسپاستیک و بدآوایی مشاهده می شود. ایجاد تعادل بین اهداف مرتبط با کاهش تون عضلانی و حفظ قدرت عملکردی برای تنفس، آواسازی و کنترل حرکتی دهان بسیار اهمیت دارد. آسیب شناس گفتار و زبان می تواند کارایی دارو های مختلف را با استفاده از ارزیابی رسمی ادواری ابعاد خاص گفتار و صوت مختل کنترل کند. همچنین کارایی ترکیب دارو های اسپاسم با درمان سنتی گفتار یا صوت می تواند مورد بررسی قرار گیرد.
دارو درمانی در ترمور و آتاکسی
ترمور یک اختلال حرکتی است که به صورت حرکات ریتمیک تکراری و غیرارادی بروز می کند. با وجود این‌که مناطق بسیار در سیستم اعصاب مرکزی مسئول کنترل ترمور هستند، اما می توان گفت که مخچه نقش اصلی را در هماهنگی و تنظیم حرکات پیچیده ایفا می کند. انواع مختلفی از ترمور در اِم اِس رخ می دهد که ناشی از تخریب میلین در مخچه و مسیر های آن است. ترمور همراه با فعالیت به شکل یک سری حرکات نوسانی دیده می شود که هنگام انجام تکالیف هدفمند بروز می کند و در اِم اِس شایع است ترمور در اِم اِس به صور حرکات ظریف یا گسترده دیده می شود که به آن ترمور مخچه ای یا آتاکسیک می گویند. ترمور یکی از علائم شایع ناتوان کننده در اِم اِس می باشد. ترمور می تواند روی تمام گروه های عضلانی (شامل دست ها، پا ها، تنه، سر، چین های صوتی، فک، لب ها و زبان) تأثیر بگذارد، بنابراین در فعالیت های روزمره نظیر راه رفتن، مراقبت از خود، تعادل هنگام نشستن، کنترل سر، نوشتن، بلع، گفتار و صوت به طور چشمگیری تداخل ایجاد می کند. ترمور و آتاکسی مصرف انرژی را در حرکات هدفمند بالا برده و باعث خستگی در اِم اِس و کاهش تحمل عمومی برای اجرای حرکت، مراقبت از خود و برقراری ارتباط می گردد.
متأسفانه بر اساس تحقیقات صورت گرفته، درمان ترمور بسیار دشوار است. هیچ داروی خاصی برای کنترل ترمور عرضه نشده است با این وجود برخی دارو های دیگر که برای درمان دیگر بیماری ها به بازار عرضه شده اند، به طور ثانویه دارای تأثیر ضد ترموری هستند. شل کننده های عضلانی، دارو های ضد تشنج و برخی از متوقف کننده های بتا روی بیماران مبتلا به اِم اِس امتحان شده است. اسمیت و شاپیرو دارو های زیر را به صورت جداگانه یا ترکیبی پیشنهاد کردند که می تواند به کنترل ترمور کمک کند.
- ایندرال (پروپرانولول)
- کلونوپین (کلونازپام)
- مایسولین (پریمیدون)
- لانیازید یا ایزوتامین (ایزونیازید)
- گلوِتتیمید
آن ها اظهار کردند که این دارو ها معمولاً در درمان ترمور ناشی از اِم اِس مؤثر نیستند، اما تفاوت های فردی وجود دارد. تامسون با بی تأثیر بودن پروپرانول، کلونازپام و کاربامازپین موافق بود. تریوت اظهار داشت که اگر ترمور، خفیف باشد درمان دارویی می تواند مفید واقع شود، به شرطی که ترمور ایجاد شده بخش های مرکزی بدن را درگیر نکند. هالت و همکاران اثبات کردند که ترکیب ایزونیازید با پریدوکسین می تواند در تعداد کمی از بیماران مبتلا به اِم اِس که لرزش مخچه ای شدید وضعیتی داشتند مؤثر واقع شود. رایس و همکاران نیز به تأثیر مثبت تزریق اوندانسترون داخل ورید در ترمور شدید مخچه ای اذعان داشتند.
تزریق بوتوکس در درمان دیسفونی
همان‌طور که قبلاً ذکر شد تزریق بوتوکس می تواند یک درمان نوید بخش و مؤثر برای دیسفونی انقباضی نزدیک کننده باشد و برای درمان دیسفونی انقباضی دور کننده و ترمور صوتی نیز به کار می رود. این ادعا توسط بیانیه کنفرانس رشدی تأیید شده است. NIH پیشنهاد می کند بهتر است از رویکرد گروهی بین رشته ای در مورد درمان بوتوکس استفاده کنیم و با کمک گرفتن از متخصص گوش و حلق و بینی، آسیب شناس گفتار و زبان، متخصص مغز و اعصاب و ثبت‌کننده الکترونی عضله روی اختلالات صوت و گفتار کار کنیم. در حالت عادی، پزشک متخصص مقدار کمی از سم عصبی بوتولینوم نوع A را به داخل عضلات خاص تزریق می کند، که باعث ایجاد انسداد در محل اتصال عصب ـ عضله می شود و اسپاسم عضلانی ایجاد شده به دلیل فعالیت بیش از حد عصبی سیستم مرکزی را کاهش می دهد. به علاوه، این سم می تواند عضله را ضعیف‌تر کرده و به درمان کمک کند. هیچ گزارشی مبنی بر کارایی بوتوکس در درمان ترمور صوتی بیماران مبتلا به اِم اِس چاپ نشده است. NIH خاطر نشان کرد که بهتر است این درمان برای بیماران انتقال عصب عضله و اختلالات عصب شناختی (مانند اِم اِس) به کار نرود. با این‌که انسداد راه هوایی و اختلال بلع نادرند و به طور گذرا و موقتی روی می دهند، اما زندگی بیمار را در معرض خطر قرار می دهد و باید در تصمیم‌گیری بالینی مدنظر قرار گیرد.
تاثیر گفتاردرمانی در درمان اختلالات
هنگام انتخاب داروی مناسب در درمان باید هدف را با بیمار در میان گذاشت تا عوارض جانبی این دارو ها را با در نظر گرفتن نتایج عملکردی آن ها به حداقل رساند. دیزارتری آتاکسیک ناشی از اِم اِس علائم گفتاری و صوتی خاصی دارد که پس از تخریب عمومی میلین در مخچه پدیدار می شود. آسیب شناس گفتار و زبان می تواند با ارزیابی کامل ویژگی های ترمور صوتی، سرعت دیادو کوکنتیک، شکست های تولیدی غیرعادی، تغییرات بلندی، تکیه مساوی و بیش از حد و اختلال نوای گفتار معیار مناسبی برای درمان ایجاد کند. استفاده از وسایل الکترونیکی مانند ضبط صوت، نرم‌افزار های کامپیوتری آزمایشگاهی مخصوص گفتار و صوت و تجهیزات بازخورد زیستی الکتریکی ـ عضلانی می تواند به آسیب شناس گفتار و زبان در تصمیم گیری کمک کند و اطلاعات خوبی را درباره‌ی شرایط بیمار قبل و بعد از مصرف دارو فراهم کند.
دارو درمانی برای خستگی
خستگی یکی از شایع ترین و ناتوان کننده ترین علائم بیماری اِم اِس است. مطالعات چاپ شده نتایج امید بخشی را با استفاده از آمانتادین و پمولین در درمان خستگی ناشی از اِم اِس گزارش کرده اند. اسمیت و شاپیرو عملکرد دارو های مورد استفاده در درمان خستگی ناشی از اِم اِس را مورد بررسی قرار دادند. آمانتادین یک داروی ضد ویروس آنفولانزا است که گاهی اوقات در تسکین خستگی بیماران مبتلا به اِم اِس مؤثر است، اما مکانیزم عمل دارو هنوز مشخص نشده است. پمولین (سیلرت) یک تحریک کننده‌ی خفیف سیستم اعصاب مرکزی است که در اصل برای اختلال بیش فعالی و نقص توجه و حمله خواب به کار می رود و در درمان خستگی نیز مفید است. فلوکستین (پروزاک) برای بیماران مبتلا به اِم اِس تجویز می شود زیرا تأثیر دو جانبه ای بر روی خستگی و افسردگی دارد. تامسون بیان کرد که استفاده از انسداد کننده های کانال پتاسیم، دیامینوپریدین و آمینوپریدن در درمان خستگی ناشی از اِم اِس مؤثرند. با این حال این دو دارو هنوز توسط اداره دارو و غذای آمریکا تأیید نشده اند. شاپیرو خستگی ناشی از اِم اِس را در چهار گروه قرار داد و برای هر کدام استراتژی درمانی خاصی پیشنهاد کرد. تشخیص افتراقی نوعی خستگی بسیار مهم است زیرا تصمیم گیری درمانی مناسب را در پی دارد. مقیاس های مختلفی برای اندازه گیری خستگی وجود دارند که از جنبه های مختلف، خستگی در بیماران اِم اِس را درجه بندی می کند. علائم دیزارتری و دیسفونی بر اثر خستگی ناشی از اِم اِس تشدید می شوند. بیمار از گفتار شل یا صوت ضعیف هنگام خستگی یا بعد از صحبت کردن های طولانی شکایت می کند. البته این مشکلات قابل پیش بینی است، زیرا تولید گفتار و صوت نیازمند حرکات سریع، پیچیده، هماهنگ و ظریف عضلات تنفسی، حنجره و دهان است. سستی و خستگی عصبی دو عاملی هستند که علائم دیزارتری و دیسفونی را به طور موقت تشدید می کنند. با انتخاب استراتژی های درمانی مناسب و کنترل تأثیر دارو های خاص روی گفتار و صوت توسط پزشک و آسیب شناس گفتار و زبان بهترین نتیجه حاصل خواهد شد.
