توانبخشی شناختی چیست

انجمن آسیب مغزی آمریکا توانبخشی شناختی را مجموعه‌ ای نظام مند از خدمات درمانی و دارویی معرفی کرده است که برای بهبود عملکرد شناختی و مشارکت پس از آسیب شناختی طراحی شده است. در این تعریف توانبخشی شناختی بخشی از برنامه های بین رشته‌ای جامع است. گروه ویژه بین رشته‌ای آسیب مغزی توانبخشی شناختی را این گونه تعریف کرده است درمان شناختی نظام مند مبتنی بر عملکرد که بر پایه ارزیابی و فهم نقایص رفتاری مغزی استوار است این نوع درمان در جهت دستیابی به تغییرات عملکردی از روش‌های زیر استفاده می‌کند. استحکام تقویت و بازسازی الگوهای رفتاری آموخته شده تثبیت الگوهای جدید فعالیت شناختی و جبران فعالیت سیستم عصبی آسیب دیده. مرکز توانبخشی دکتر صابر در زمینه توانبخشی شناختی در کودکان به صورت تخصصی فعالیت می نماید در این متن به این سوال پاسخ می دهیم که خاستگاه توانبخشی شناختی چیست و مداخلات درمانی در این زمینه چگونه است؟

خاستگاه توانبخشی شناختی

نسل های مختلف پژوهشگران با این سوال در تحول انسان روبه ‌رو بوده اند که آیا تجربه و یا محیط بر ظرفیت شناختی کودک تاثیر می گذارد. این موضوع منجر به طرح این بحث می شود که ژن ها تا چه اندازه ای تحول ظرفینت های شناختی را تعیین می کنند و تا چه اندازه ای این ظرفیت‌ها به تجربه وابسته است. کمی سازی دقیق سهم این دو عامل در تحول کار دشواری است. با این حال پژوهش‌ها نشان می‌دهند آموزش و محیط هر دو از اهمیت برخوردارند و هر دو عامل ژنتیکی و محیطی بر تحول مغز و شناخت تاثیر گذارند. با آگاهی از این که دامنه گسترده‌ای برای بهبود توانمندی های شناختی از طریق تجربه قابل تصور است، در دهه گذشته مطالعات روز افزونی با هدف بررسی اثر برنامه‌ های مداخله‌ای در ظرفیت های شناختی کودکان طراحی و اجرا شده اند. با کمک شواهد قابل توجهی که این پژوهش ها فراهم آورده‌اند . پاسخ به این سوال بسیار مهم است که آیا امکان افزایش ظرفیت های شناختی کودک وجود دارد؟

امروزه پیشرفته دانش در زمینه ظرفیت شکل پذیری و خود ترمیمی مغز نشان می‌دهد که با کمک آموزش و تمرین شناختی دقیق، می توان رفتار و کارکردهای شناختی مغز را به گونه‌ای با دوام، بهبود بخشید. این توانایی مغز انسان راه را برای توسعه دانش جدیدی تحت عنوان توانبخشی شناختی باز کرده است. به این ترتیب توانبخشی شناختی به عنوان یک روش درمانی موثر در بهبود کارکردهای شناختی در طیف وسیعی از اختلالات رفتاری و روانی جای گرفته است. با این وجود ناهماهنگی و عدم شباهت مداخلات موجود موجب عدم دستیابی به یک تعریف یکپارچه از مفهوم توانبخشی شناختی شده است و تعاریف مختلفی از این مفهوم وجود دارد.

خاستگاه توانبخشی شناختی چیست؟ توانبخشی شناختی را می‌ توان از نظریه فرنز جوزف گال، نورواناتومیست آلمانی (۱۷۵۸-۱۸۲۸) دانست. نامبرده در یکی از نظریه‌ های مطرح خود بیان می کند که در صورت کسب مهارت در هر رفتار، ساختار مغزی درگیر در آن رفتار تقویت می‌ شود. متأسفانه، گال در تشریح این نظریه به افزایش حجم ساختار مغزی و برآمدگی استخوان جمجمه روی آن اشاره می‌ نماید و رویکرد جمجمه شناسی، را مطرح می‌ کند. پس از رد شدن جمجمه شناسی موضوع تقویت ساختار مغزی با کسب مهارت رفتاری نیز به پیرو آن به فراموشی سپرده شد.

پس از آن، پاول بروکا، به عنوان بنیان گذار عصب روان شناسی نوین این مفهوم را دوباره زنده کرد. بروکا بیان نمود که اگر تغییر شکلی در مغز بر اثر کسب مهارت رفتاری به وجود آید، باید در سطح چین و شکنجه‌ ای مغز دنبالش بگردیم نه استخوان‌ های جمجمه، بروکا در یکی از مقالات خود در توصیف مکان یابی مغزی زبان، یک برنامه توانبخشی برای بیماران بزرگ سال، که قادر به خواندن کلمات با صدای بلند نبودند، ارائه داد. در این برنامه توانبخشی به بیمار آموزش داده می‌ شد که با رویکرد آگاهی واج شناختی یک کلمه را بخواند. موضوع شگفت انگیز برای بروکا این بود که بیمار هنگامی که کلمات را با صدای بلند می‌خواند، قادر به تشخیص سیلاب‌ ها و کلمه‌ ها نبود، بلکه فقط شکل کلی و ظاهر آن‌ ها را درک و ثبت می‌کرد.

بروکا پیشگام توانبخشی مهارت‌ های خواندن نبود. قبل از او، هاوارد و هاتفیلد نیز مداخلاتی در درمان زبان پریشی داشتند. در میان ابزار های مورد استفاده در توانبخشی شناختی آنان، وسایل چوبی اشکال مختلف هندسی وجود داشته است در واقع آنان تکنیک های مختلفی را به منظور بهبود مهارت‌ های ارتباطی بیماران زبان پریش مورد استفاده قرار دادند.

تحول عمده در توانبخشی شناختی در طول جنگ جهانی اول رخ داد که مراکز توانبخشی آسیب‌ های مغزی برای اولین بار راه اندازی شد. پیشرفته ترین این مراکز در آلمان و اتریش بود که مراکز تخصصی مراقبت‌های پزشکی و توانبخشی سربازان مبتلا به آسیب‌ های مغزی را دایر نمودند.

تاریخچه ارزیابی و مداخلة شناختی در طول جنگ جهانی اول و پس از آن به خوبی مستند نشده است. فرانس ایجاد یک موسسه ملی برای توسعه مؤثرتر مداخلات برای مجروحان عصبی را پیشنهاد نمود؛ اما متأسفانه این پیشنهاد عملی نشد با توجه به این که نقش توانبخشی شناختی در ادبیات پزشکی در کاهش بروز آسیب‌ های مغزی پس از جنگ بیان شده بود هاروی کوشینگ، جراح مغز و اعصاب در ایالات متحده، از موضوع عدم ارزیابی و توانبخشی شناختی مجروحین جنگی با آسیب مغزی و اعطای بازنشستگی و رها کردن آن‌ ها در خانه، شکایت نمود.

پس از آن توانبخشی شناختی توسط لوریا، روانشناس روسی به منظور تسهیل در پژوهش‌ های عصب روانشناسی در بیماران ،پزشکی جانی دوباره گرفت. زمانی که اتحاد جماهیر شوروی وارد جنگ جهانی دوم شد لوریا بیمارستان ویژه‌ ای برای مجروحان جنگی با آسیب مغزی دایر کرد. لوریا با بررسی مجروحان دارای نقایص عصب شناختی، نظریه‌ای مطرح کرد و بر اساس آن منطقی برای توانبخشی شناختی ارائه داد؛ خوشبختانه مهم ترین آثار لوریا شامل کتاب‌ های ترمیم کارکرد بعد از آسیب مغزی و زبان پریشی پس از ضربه در کار با مجروحان مغزی جنگ جهانی دوم در دسترس است. در کشور های دیگر در طول و بلافاصله پس از جنگ جهانی دوم توانبخشی شناختی متمرکز بر زبان پریشی بود. در آکسفورد و ادنبورگ، انگلستان تعدادی مراکز درمان آسیب مغزی برای ارائه همزمان خدمات پزشکی و توانبخشی ایجاد شد زانگویل پیشنهاد هایی نظری و بالینی ارائه داد که هنوز در توانبخشی شناختی وجود دارند او پیشنهاد کرد که توانبخشی شناختی دو راهبرد را دنبال می‌ کند یکی بازآموزی مستقیم و دیگری جایگزینی او بیان می‌ کند بازآموزی مستقیم مانند تمرینات هدفمند بیشترین تأثیر را بر آسیب‌ ها دارد. در بحث در مورد استفاده از آزمون‌ های روانشناسی در توانبخشی آسیب‌ های ،مغزی زانگویل تأکید کرد که برای یک پیش بینی معتبر برای نتایج آزمون‌ های روان شناختی باید به عملکرد فرد در زندگی حرفه‌ای توجه شود. جالب است که امروزه پس از نیم قرن برای بیماران آسیب‌ های مغزی برخی از آزمون‌ های روانی، به عنوان مثال مقیاس هوش وکسلر در مراکز درمانی استفاده می‌شود.

پس از جنگ جهانی دوم، برخلاف جنگ اول، برنامه‌ های توانبخشی شناختی در مقیاس‌ های بزرگ در کشورهای مختلف ایجاد شد حرفه گفتار درمانی به طور چشمگیری برای پاسخگویی به نیازهای درمانی بیماران زبان پریش در مراکز توانبخشی، به عنوان مثال اداره سربازان بیمارستان ایالات متحده آمریکا، گسترش یافت. همچنین حرفه‌ های،کاردرمانی، فیزیوتراپی، روانشناسی توانبخشی حرفه‌ای و مشاوره برای توسعه سریع و پاسخگویی به نیاز های مجروحان جنگی دایر شد.

دوره جدید توانبخشی شناختی ریشه در رشد تحقیقات عصب روانشناسی و افزایش بروز آسیب‌ های مغزی ناشی از حوادث وسایل نقلیه موتوری، دارد یکی دیگر از رویدادهای تأثیرگذار در تاریخ توانبخشی شناختی، برنامه های توانبخشی عصب روانشناسی دانشگاه نیویورک و مراکز توانبخشی برای بیماران مبتلا به غفلت بینایی به علت سکته مغزی بود.

مفهوم توانبخشی شناختی

مداخلات شناختی را می توان به دو بخش تقسیم نمود. یکی ارتقاء شناختی که افزایش توانایی های شناختی فرد بالاتر از سطح مورد نیاز برای فعالیت های زندگی روزانه است و دیگری توانبخشی شناختی که تلاش برای بهبود نارسایی های هیجانی، اجتماعی و شناختی ناشی از آسیب‌های مغزی است. هدف اصلی توانبخشی شناختی را می توان کمک به افراد ناتوان و دارای اختلال مغزی در رسیدن به سطح مطلوبی از سلامت و کاهش اثرات اختلال بر زندگی روزانه آنها تعریف کرد.

تقویت شناختی در دهه گذشته در میان عموم مردم و همچنین در گفتمان علمی مورد توجه قرار گرفته است تقویت شناختی تلاش در جهت افزایش عملکرد های شناختی همچون توجه و حافظه در افراد سالم است. راهکارهای مختلفی برای تقویت عملکردهای شناختی وجود دارد که می توان به دارو مثلاً استفاده از کافئین و داروهای محرک، مثل متیل فندیت برای افزایش توجه، ورزش مدیتیشن، تحریک مغناطیسی جمجمه ای و یا تحریک جریان مستقیم جمجمه ای اشاره نمود. در طول دهه گذشته بحث‌های میان‌ رشته‌ای فعالی برای انواع روشهای تقویت شناختی مطرح شده است. در این حیطه موضوعاتی چون اخلاق، ایمنی، اثربخشی، نسبت سود و زیان، استقلال، ماهیت انسان و ماشینی شدن زندگی انسان مطرح است. با این حال، پرسش ها و مسائل متعددی در خصوص تقویت شناختی وجود دارد که نیاز به توضیحات بیشتری دارد. مثلاً مسائل مفهومی در مورد اینکه چه موقعی باید تقویت شناختی صورت گیرد.

 توانبخشی شناختی در بافت تحول مغز

توانبخشی شناختی در کودکان می‌تواند عملکرد آنان را در تکالیف کنترل شناختی بهبود بخشد. این مسئله در هر دو گروه کودکان سالم و کودکان دارای اختلال رفتاری ثابت شده است. در این خصوص سه دیدگاه متفاوت در حوزه علوم اعصاب وجود دارد. نخست دیدگاه بلوغی که می‌گوید عملکرد شناختی زمانی رشد می‌کند که مناطق مغزی رشد کافی داشته باشند دیدگاه دوم، تشخیص تعاملی را بیان می کند و می گوید که تخصیص یک بخش مغز نتیجه تعامل و رقابت آن با سایر مناطق مغزی در طول دوران رشد است. این دیدگاه بیشترین حمایت را برداشته چرا که نقش تجربه در رشد مغز را در نظر گرفته و می‌گوید که هرچند قوانین کلی در مورد رشد ساختاری مغز احتمالاً به صورت ژنتیکی برنامه‌ ریزی شده اما جزئیات آن حاصل تجربه و محیط است. این دیدگاه همچنین بیان می‌کند که مناطق مختلف مغز باید با در نظر گرفتن ارتباطشان با شبکه های اجرایی که در آن دخیل هستند بررسی شوند دیدگاه سوم، دیدگاه یادگیری مهارت است که تاکید آن روی الگوهایی است که در طول فرایند رشد تغییر می‌کنند و مشابه آن چیزی است که در یادگیری مهارت در کودکان اتفاق می افتد. این دیدگاه بیانگر آن است که باید بین اثرات سن و عملکرد در فعالیت مغز در کودکان و نوجوانان تفاوت قائل شد. در توانبخشی شناختی مغز در حال رشد (کودکان) مغز کودکان را نباید نمونه ساده شده، کوچکتر و یا با کارایی کمتر از مغز بزرگسالان دانست. بلکه در ارتباط با تاثیر توانبخشی شناختی می توان گفت که سرعت تغییر کارکرد مغز کودکان شباهت زیادی با مغز بزرگسالان دارد. با این حال توانبخشی شناختی می تواند تاثیرات کیفی متفاوتی بر کارکردهای مغز کودکان و بزرگسالان داشته باشد. مطالعات اندکی در ارتباط با تاثیر توانبخشی شناختی بر تغییرات فعال سازی مغز کودکان انجام شده است این مطالعات اولیه بیانگر آن است که توانبخشی شناختی می تواند رشد کارکردی مغز کودکان را سرعت بخشد نمونه ای از این مطالعات الگوی کاملی از فعال سازی منطقه پیشانی – آهیانه ای مغز کودک را بعد از دریافت توانبخشی شناختی نشان داده اند این یافته ها نشان می دهد که توانبخشی شناختی خاص و مرتبط با کارکرد مغز می‌تواند در ساختار شناختی و تحولی مغز کودکان تاثیر گذار باشد نتایج مطالعات دیگر حاکی از آن است که پردازش تکالیف توانبخشی شناختی در کودکان یا بزرگسالان متفاوت است به طور مثال کودکان بعد از تکالیف توانبخشی شناختی به مدت چند روز کاهش فعالیت در مناطق قشر پیشانی و آهیانه ای و افزایش فعالیت در پوتامن چپ را نشان دادند اما در بزرگسالان با همان تکالیف تنها کاهش فعالیت در قشر پیش پیشانی را نشان می‌دهند. این نتایج بیانگر انعطاف پذیری بیشتر مغز کودکان است. تحقیقات دیگر خاصیت، شکل پذیری کارکردهای مغزی را با استفاده از توانبخشی شناختی در کودکان دارای ناتوانی‌های تحولی مانند اختلال نقص توجه – بیش فعالی، اختلال یادگیری و اختلال خاص زبانی بررسی نموده و نشان داده‌اند که با توانبخشی شناختی فعال سازی مغز در این کودکان تغییر و بهبود می یابد.

 برسی اهمیت مداخله شناختی

مطالعات بسیاری در دهه گذشته به منظور بررسی مزایای بالقوه برنامه های مداخله شناختی بر تحول مهارتهای شناختی و سازوکارهای مغزی زیر بنایی آنها انجام شده است. این مطالعات برحسب روش، طول مدت اجرا و شدت مداخله با یکدیگر متفاوت هستند بیشتر آنها به فرایندهای شناختی می‌ پردازند که در دامنه کارکردهای اجرایی شامل حافظه کاری، کنترل مهاری و انعطاف پذیری شناختی قرار دارند. تحول کارکردهای اجرایی موجب هماهنگی سطوح بالا به پایین و تنظیم افکار، رفتارها و هیجاناتی می ‌شوند که برای سازگاری منعطف با تغییرات محیطی ضروری هستند. به دلیل نقشی که کارکردهای اجرایی در ابعاد گوناگون تحول کودکان و نوجوانان مانند سازگاری اجتماعی، کفایت تحصیلی و سلامت روان بازی می‌کنند، این کارکردها مخصوصا در آموزش و پرورش مورد تاکید قرار می گیرد. به طور کلی، مداخلات شناختی اشاره به برنامه هایی دارد که برای بهبود کارآمدی ساز و کارهای شناختی و مغزی از طریق تمرین و یا آموزش هدفمند طراحی شده اند. بیشتر مطالعات مداخله ای رویکرد فرایند محور دارند که شامل مداخله در فرایندهای شناختی ویژه از طریق تکالیفی هستند که این فرآیندها را درگیر می‌کنند. راهبرد دیگر توانبخشی شناختی، آموزش هایی است که به منظور بهبود دانش فراشناختی درباره رویه های مربوط به تکلیف ارائه می‌شود که همان راهبردهای مدیریت کارکردهای شناختی است این رویکرد به مفهوم سکو سازی ویگوتکی نزدیک است و فراهم آوردن اطلاعات در زمینه راهبردهای ویژه ای است که می تواند عملکرد در تکلیف را بهبود بخشد به عنوان مثال استفاده از سرنخ های دیداری فضایی به منظور بهبود حافظه. بیشتر اثرات مداخلات شناختی بر عملکرد در تکالیفی مورد برسی  قرار گرفته است که فرآیند های مربوط به آن در مداخله مورد توجه بوده‌اند، این نوع مداخله موجب تقویت کارکردهای شناختی هم پوشان می شود. اگر ماهیت کارکردها به یکدیگر نزدیک باشد، اثر تقویت یک کارکرد بر کارکرد دیگر را انتقال نزدیک می‌گویند. در مقابل، به انتقال از تکالیف توانبخشی به تکالیف کمتر مشابه انتقال دور می گویند. به عنوان مثال : انتقال بین کارکردهای اجرایی مانند حافظه فعال، کنترل مهاری، انعطاف‌پذیری شناختی، استدلال، حل مسئله و برنامه ‌ریزی نزدیک و  تعمیم پذیری توانبخشی کارکردهای اجرایی به سایر کارکردها از جمله هوش سیال، مهارت های تحصیلی و یا بهبود نشانه‌ها انتقال دور است که در کودکان دارای اختلال نقص توجه – بیش فعالی هردو نوع انتقال نشان داده شده است.

شواهد تصویربرداری عصبی در توانبخشی شناختی

روش های تصویربرداری عصبی دیدگاه امیدوارکننده ای را برای افزایش آگاهی از ساز و کارهای زیربنایی توانبخش شناختی فراهم آورده‌اند. امتیاز استفاده از داده‌های تصویربرداری عصبی این است که این داده ها می توانند در چنین بعد تحلیل شوند. برای مثال اندازه ساختار مغزی، ساختار مغزی درگیر در اجرای یک تکلیف، پویایی فعالیت ساختارهای مغزی در حین اجرای تکلیف و تغییر در اتصال و ساختارها که همگی حساسیت و دقت اندازه‌ گیری بیشتر در مقایسه با اندازه گیری های رفتاری دارد. میزان تغییر فعالیت مغز و یا اتصال های کارکردی آن به طور مستقیم با تغییرات ساختاری مغز مرتبط است. تغییرات کارکردی می‌تواند با بسیاری از سیناپس ها، تغییرات هورمونی و یا انتقال دهنده سیستم عصبی، همراه باشند برای مثال مطالعات متعددی با استفاده از تصویر برداری عصبی، تغییراتی را در ماده سفید و خاکستری و همچنین در تراکم گیرنده های دوپامین بعد از توانبخشی شناختی نشان داده‌اند. مداخلات شناختی ممکن است بسته به فرایندهای شناختی و عصبی منجر به افزایش، کاهش و یا عدم تغییر در الگوی فضایی فعالیت ساختارهای مغزی شود توانبخشی شناختی فرایند محور ساده، اغلب سطح فعالیت در شبکه کارکردی مغز را نسبت به پیش از انجام تمرین تغییر می‌دهد اغلب مطالعات توانبخشی شناختی نشان داده‌اند که فعالیت قشر پیشانی آهیانه ای در این ارتباط کاهش پیدا می‌کند مخصوصا اگر توانبخشی بسیار کوتاه باشد با این حال میزان و جهت تغییرات فعالیت مغزی مرتبط با توانبخشی شناختی ممکن است به نیازهای یک تکلیف خاص و میزان مشکل بودن آن تکلیف بستگی داشته باشد اگر بار یک تکلیف در محدوده ظرفیت موجود مغز باشد توانبخشی شناختی موجب کاهش فعالیت ساختار مغزی مرتبط می‌شود.

این مسئله می‌تواند توجیه این باشد که چرا در بزرگسالان جوان پس از توانبخشی حافظه کاری، کاهش در فعالیت قشر پیشانی آهیانه ای همراه با افزایش فعالیت در جسم مخطط دیده می شود در حالی که بزرگسالان مسن ‌تر، کسانی که احتمالاً ظرفیت حافظه کاری پایین تری دارند، افزایش فعالیت قشر پیشانی آهیانه ای را نشان می‌دهند به علاوه هنگامی که بار تکلیف به صورت پویا با توانایی شرکت کنندگان تطبیق داده می‌شود، به عنوان مثال با افزایش تعداد گزینه‌هایی که بایستی در حافظه کاری نگه دارند، افزایش فعال سازی قشری در جوانان نیز دیده می شود. به طور خاص تر، افزایش فعالیت قشر مغز مرتبط با بازتوانی شناختی، در شکنج پیشانی میانی و قشر های آهیانه ای بالایی و پایینی، همراه با کاهش فعالیت در قشر کمربندی دیده می شود که به افزایش ظرفیت حافظه کاری نسبت داده می شود. هنگامی که افراد یاد می‌گیرند یک راهبرد جدید را اتخاذ کنند اغلب تغییراتی در الگوی فضایی فعال سازی مغز مشاهده می شود. علاوه بر این استفاده از راهبرد های جدید حتی اگر راهبردها دشواری تکلیف را کاهش دهند، ممکن است منجر به افزایش فعال ‌سازی در مناطق قشری پیشانی آهیانه ای شود برای مثال، در یک مداخله توانبخشی شناختی هنگامی  که شرکت کنندگان از راهبردهای قطعه قطعه کردن برای نگهداری اطلاعات در حافظه کاری استفاده می‌کنند، اگر تکلیف آسان ‌تر شود، فعال سازی قشر پیشانی آهیانه ای افزایش پیدا می‌کند علاوه بر این، هنگامی که شرکت کنندگان از راهبردهای معنایی و یا تصویری استفاده می‌کنند، مثلاً فهرستی از کلمات را کدگذاری کنند، فعالیت قشر پیشانی و یا پس سری آهیانه افزایش می یابد.

سوالات متداول:

1.توانبخشی شناختی چیست؟

توانبخشی شناختی درمان شناختی نظام مند مبتنی بر عملکرد که بر پایه ارزیابی و فهم نقایص رفتاری مغزی استوار است این نوع درمان در جهت دستیابی به تغییرات عملکردی انجام می شود. این درمان در تلاش برای بهبود نارسایی های هیجانی، اجتماعی و شناختی ناشی از آسیب‌های مغزی است.

2. هدف از توانبخشی شناختی چیست؟

هدف اصلی توانبخشی شناختی را می توان کمک به افراد ناتوان و دارای اختلال در رسیدن به سطح مطلوبی از سلامت و کاهش اثرات اختلال بر زندگی روزانه آنها تعریف کرد.