در فرایند مراقبت و توانبخشی سکته مغزی درمان زودهنگام مناسب و موثر حیاتی است. مداخله زودهنگام می‌تواند منجر به جمع‌آوری اطلاعات مناسبی شود که بیمار سکته مغزی را برای ارزیابی ها و درمان های بعدی آماده می کند. جنبه های کلیدی مداخلات زودهنگام شامل جمع آوری اطلاعات مناسب در مورد بیمار سکته مغزی، کامل کردن یک غربالگری و ارزیابی مناسب برای شناسایی نکات کلیدی برای ارزیابی و مداخلات بیشتر آینده است. کاردرمانی سکته مغزی و گفتاردرمانی سکته مغزی از خدمات مهم مرکز توانبخشی سکته مغزی دکتر صابر می باشد که به صورت کاملا تخصصی توسط متخصصین این مرکز انجام می گیرد. دو شعبه فعال کلینیک توانبخشی سکته مغزی دکتر صابر در غرب و شرق تهران امکان مراجعه آسان بیماران را از هر کجای تهران به مرکز توانبخشی سکته مغزی در تهران فراهم می آورد. همچنین خدمات توانبخشی سکته مغزی منزل نیز از دیگر خدمات مهم این مرکز است.
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
توانبخشی بیماران سکته مغزی
یکی از مهمترین اجزای مداخله زودهنگام مشاهده علائم بیمار سکته مغزی است. به عبارتی دیگر، اینکه چطور در بخش عمل می کند یا رفتار بیمار در ارزیابی و مصاحبه اولیه. یکپارچه کردن این اطلاعات در کنار هم به ایجاد یک تصویر واضح از بیمار سکته مغزی، نقایص اش، مهارتها، اهداف و انگیزه هایش می شود و این اطلاعات می توانند برای فراهم کردن یک برنامه درمانی آشکار استفاده شوند.
پیش از ارزیابی در درمان سکته مغزی
پیش از ارزیابی بیمار سکته مغزی جمع‌آوری اطلاعات از گزارشات پزشکی و دارویی، سایر حرفه های درگیر و گزارشات پرستاری اهمیت دارد.
هدف
برای جمع‌آوری اطلاعات به منظور راهنمایی، آگاهی و اولویت‌بندی غربالگری، ارزیابی و درمان.
چک لیست پایه و اصلی تاریخچه پزشکی
ثبت تمام بیماری های همراه که بیمار سکته مغزی دارد بسیار اهمیت دارد چون که بیماری های همراه می توانند توانایی های عملکردی و ارزیابی را تحت تاثیر قرار دهند، برای مثال شکستگی های قبلی که موجب محدودیت عملکردی و دامنه حرکتی کاهش یافته شده اند و یا مشکلات مزمن قلبی را می توانند سبب خستگی و تنگی‌نفس شوند.
تاریخچه ی اجتماعی
کار درمانگر باید محل زندگی بیمار و شبکه‌های اجتماعی شامل نقش های اصلی و کارهایش را ثبت کند. این ها می توانند مصاحبه اولیه را هدایت کنند و به شناسایی نگرانی های اصلی ای که ممکن است بیمار داشته باشد کمک کنند که این نگرانی ها فرآیند توانبخشی را تحت تأثیر قرار می‌دهند. برای مثال وابستگی و مسائل مالی.
اطلاعات بیشتر می‌تواند از سایر اعضای تیم چند رشته جمع آوری شود. این اطلاعات زمینه‌ای به کاردرمانگران کمک خواهند کرد تا قبل از ارزیابی/مصاحبه اولیه یک تصویر بالینی از بیمار شکل گیرد.
مثال ها_ پرسنل بخش ممکن است گزارش کند که بیمار حالت گیجی دارد که نشان دهنده مشکلات درکی است.فیزیوتراپیست ممکن است گزارش کند که بیمار نمی تواند دستورات را دنبال کند که می تواند نشان دهنده مشکلات زبانی یا پراکسی باشد، گفتار درمانگر ممکن است به سطوح درک و فهم بیمار در دادن پاسخ بله/ خیر اشاره کند.
موبیلیتی فیزیکی فعلی بیمار سکته مغزی
قبل از ارزیابی بیمار، کاردرمانگر باید بداند که چطور بیمار می‌تواند حرکت داده شود و تجهیزات مورد نیاز کدامند؟این مسئله می‌تواند به کار درمانگر در آماده شدن به مصاحبه اولیه و تنظیم کردن فرصت ها برای کمک دیگران در صورت نیاز کمک کننده باشد.همچنین یک وسیله دستی ارزیابی خطر باید در دسترس باشد تا ایمنی بیمار و پرسنل تضمین شود.
توانایی های عملکردی در بخش کاردرمانی سکته مغزی
اطلاعات رسیده از پرسنل بخش می‌تواند برای کاردرمانگر بسیار ارزشمند باشد چرا که در فهمیدن استقلال عملکردی بیمار و توانایی حفظ این استقلال کمک کننده است. هرچند،کار درمانگر باید بداند که مراکز بیمارستانی موسسه هستند و دارای روتین هایی می باشند که معمولاً برای بیمار در محیط خانه قابل دسترسی نیستند.بنابراین کار درمانگر باید تا آنجا که امکان دارد موقعیت های ویژه را شبیه سازی کند تا توانایی های بیمار را بشناسد. به دست آوردن اطلاعات زمینه ای در برنامه ریزی و ارزیابی غربالگری ضروری است.
کاردرمانگر باید در جمع آوری اطلاعات به تمام ارزیابی های قبلی و نتایج آن ها توجه کند چون که: باعث صرفه جویی در زمان میشود،از تکرار شدن سوالات جلوگیری میکند به کاردرمانگر در اولویت بندی نواحی ارزیابی کمک میکند. برای مثال ، هرنوع ارزیابی های شناختی، موبیلیتی یا غربالگری های زبانی می توانند توسط کاردرمانگر مورد استفاده قرار گیرند چون که می‌توانند در پیش بینی و آنالیز مشکلات عملکردی که بیمار ممکن است در کارهای خود تجربه کند کمک کننده باشند.
سی تی اسکن( تومور گرافی کامپیوتری که همچنین ( CAT ) اسکن هم نامیده می شود.) سی تی اسکن در شناسایی ناحیه و وسعت آسیب بسیار ارزشمند می باشد. کاردرمانگر با دانستن تغذیه های خونی مغز و عملکرد قسمتهای مختلف مغز می‌تواند آسیب های بالقوه بیمار را تشخیص دهد. سپس این اطلاعات می‌توانند برای کمک به جهت‌دهی ارزیابی و شناسایی آسیب های عملکردی بیمار مورد استفاده قرار گیرند.
ارزیابی حرکتی توانبخشی بیماران سکته مغزی
- بیمار چطور حرکت میکند؟
- چرا بیمار اینطوری حرکت می کند؟
در وضعیت ( in position )
- سر بیمار چه کاری انجام میدهد؟
- به تنه بیمار سکته مغزی توجه کنید. آیا بیمار می تواند وضعیت خود را حفظ یا تغییر دهد؟
- به بازی‌های بیمار توجه کنید.آیا بازی های سالم برای حرکت آزادند و آیا درد وجود دارد؟
- وضعیت بازوهای بیمار چطور است؟سنگین ، سبک، نیمه در رفته، حرکات اکتیو؟
- پوزیشن، تون و دامنه حرکتی در پاهای بیمار سکته مغزی چطور است؟
ترانسفرها
- بیمار چگونه از صندلی به تخت می رود؟چطور؟آیا مستقل است؟
- آیا رفلکس همراه وجود دارد ( Associated )؟
- بیمار سکته مغزی چگونه از حالت نشسته به خوابیده می‌رود؟
- بیمار چگونه از حالت نشسته به ایستاده می رود؟
نشسته ( sitting )
- نشستن بدون ساپورت: آیا بیمار می‌تواند این عمل را انجام دهد؟آیا بیمار از بازوهای خود برای حفظ تعادل نشستن استفاده میکند؟
- تحمل وزن ( Weight bearing ) آیا متقارن است؟
- پوسچر کلی : آیا بیمار وقتی که دستکاری می شود می تواند پوسچر خود را تطبیق دهد؟
- پوسچر پاها افتاده است؟کشیده شده‌اند؟
- پوزیشن لگن و تاثیر آن بر روی پوزیشن تنه و اندام فوقانی.
تنه
- آیا بیمار می تواند وزن خود را به طرفین منتقل کند؟
- آیا وقتی وزن بیمار به طرفین منتقل میشود می تواند خود را برگرداند؟
- آیا بیمار در بعضی نواحی تون عضلانی بالا و یا پایین دارد؟
- پوزیشن اسکاپولا چگونه است؟
اسکاپولا
- عضلات اطراف اسکاپولا را ارزیابی کنید. آیا ضعف، سفتی و تون وجود دارند که چرخیدن و وضعیت نشستن را تحت تأثیر قرار دهند؟
- آیا اسکاپولا در ریتم نرمال اسکاپولا – هومورال حرکت میکند؟
مفصل گلنوهومرال
- نیمه در رفتگی و وضعیت عضله روتاتورکاف را ارزیابی کنید.
- آیا با حرکت در مفصل گلنوهومرال اسکاپولا میچرخد؟
اندام فوقانی
- آیا فانکشنال است؟آیا حرکات ارادی و انتخابی وجود دارند؟
- آیا بیمار می تواند به منظور رسیدن،گرفتن و دستکاری اشیا اندام فوقانی خود را به صورت ایزومتریک، کانسنتریک و اسنتریک منقبض کند؟
توجه به دست بیمار
- گرفتن درست،کنترل حرکات ظریف، قوس ها
ایستادن و راه رفتن
- آیا بیمار قادر به ایستادن است؟
- آیا بیمار تقارن دارد؟آیا ایستادن استاتیک و داینامیک را می‌تواند حفظ کند؟
- آیا بیمار در حالت ایستاده می تواند اندام فوقانی خود را حرکت دهد و یا باید از اندام فوقانی برای ساپورت استفاده کند؟
ارزیابی عملکردی بیمار در کاردرمانی سکته مغزی
ارزیابی های عملکردی مانند شستن، لباس پوشیدن، ارزیابی های آشپزخانه و سایر وظایف عملکردی ابزارهای کلیدی برای غربالگری و ارزیابی های بیماران هستند. آنها اطلاعات ارزشمند در مورد مهارت های عملکردی باقیمانده،نقایص و عملکردها فراهم می‌کنند.
هدف
- ابزارهای غربالگری برای شناسایی نقایص، مهارت ها و نقایص عملکردی
- فراهم کردن اطلاعات مهم در مورد اینکه چطور نقایص بر روی توانایی عملکردی اثر می گذارند.
- فراهم کردن فرصتی برای تشخیص اینکه بیمار چطور از مهارت های باقی مانده برای انجام وظایف آشنا استفاده می کند؟
غربالگری عملکردی در توانبخشی سکته مغزی
سوالات زیر باید از دیدگاه درکی/شناختی مورد توجه قرار گیرند:
- دیدگاه فرد در مورد وظیفه چگونه است؟
- آیا بیمار سکته مغزی با وظیفه آشنا به نظر می رسد؟
- آیا بیماری از نشانه های محیطی استفاده می کند؟
- آیا بیمار قادر به حل مسئله جنبه های جدید هست؟برای مثال،ضعف در اندام هایش یا تفاوت ها در محیط؟
- بیمار چگونه انجام تکلیف را شروع می کند؟
- آیا نحوه شروع بیمار کارا می باشد؟
- توجه بیمار را در نظر بگیرید. همچنین تمرکز بر روی تکلیف،برنامه ریزی و سازماندهی و کامل کردن تکلیف باید مورد توجه قرار گیرند؟
- توانایی بیمار سکته مغزی برای تشخیص نشانه های محیطی و استراتژی های جستجو را در نظر بگیرید.
- سوالات زیر باید از دیدگاه فیزیکی/ حسی در مورد توجه قرار گیرند؟
- سطح تحمل بیمار چقدر است؟
- آیا انجام وظیفه سخت است؟
- آیا بیمار سکته مغزی تعادل نشسته و ایستاده خوبی دارد؟
- آیا بیمار قادر است به طور مناسب برای کار پوزیشن بگیرد؟
- آیا بیمار تکلیف را به صورت دو طرفه انجام می دهد؟
- آیا در طول انجام وظیفه تون تغییر می کند؟
مداخله و توانبخشی سکته مغزی منزل
زمانی که غربالگری اولیه کامل شد.مهم است بدانیم که آیا برای تصمیم‌گیری در مورد مناسب ترین درمان برای بیماران ارزیابی بیشتر نیاز است؟ آیا تجهیزات خاصی برای توانبخشی سکته مغزی در منزل نیاز هست؟
تجهیزات
ارزیابی برای فراهم آوردن تجهیزات برای بیماران سکته مغزی عموماً یک رویکرد تطابقی برای کاهش محدودیت ها در نظر گرفته می شود. اکثر تجهیزات پس از ارزیابی منزل،قبل یا بعد از ترخیص تجویز میشوند. هرچند،بعضی تجهیزات نیز می‌توانند برای تسهیل حرکات نرمال و افزایش استقلال در مراکز بیمارستانی نیز استفاده شوند. نوع وسیله باید به دقت و با همکاری بیمار،خانواده و تیم چند رشته ای انتخاب شود.
ویلچرها
فراهم کردن ویلچر برای بیماران سکته مغزی متعاقب سکته مغزی به دو دلیل صورت می گیرد-برای وضعیت دهی صحیح در طول درمان زودهنگام و برای تحرک داخل/در خارج از منزل در طول مرحله توانبخشی. انواع ویلچر های مناسب برای سکته مغزی شامل ویلچرهای ( Attendant- Propelled manual wheelchair ) و ( Indoor\ outdoor- Power wheelchair ) می باشد.
ویلچرهای ( Attendant- Propelled manual wheelchair ) برای رسیدن به بهترین پوزیشن و بهبود تعادل نشستن در بخش استفاده میشوند. این ویلچر ها معمولاً دسته و پشتی بلند ندارند. برای کاهش و کنترل فشار باید از بالش های کاهنده فشار استفاده شود و در سرتاسر روز به وسیله پرستاران و درمانگران بررسی شود.
استفاده از ( Attendant- Propelled wheelchair ) که برای بیماران خاص تطبیق یافته اند می تواند به بیماران کمک کند تا آنهایی که نیاز به تحریکات اضافی دارند بتوانند بخش را ترک کنند. به صورت ایده آل،ویلچر باید برای فرد قابل دسترس باشد و بتواند در داخل/خارج خانه و ترخیص و تعطیلات آخر هفته از آن استفاده کند. در بعضی مراکز بیماران معمولاً تمایلی برای راندن ویلچر با پاها و دست هایشان ندارند. زمانی که بیمار از دست و پای غیرمبتلا برای این کار استفاده می کند تون عضلانی در سمت مبتلا افزایش می یابد.
ویلچر های برقی داخل خانه می توانند برای بیماران با ناتوانی های فیزیکی شدید و مشکلات قلبی و ریوی حاد استفاده شوند. شناخت و درک بینایی بیمار به عنوان بخشی از ارزیابی ویلچر باید به دقت مورد بررسی قرار گیرد. استفاده از ویلچر های برقی در بیمارستان می تواند باعث افزایش انگیزه در بیمار شود و می تواند به عنوان یک انتخاب درمانی برای بیماران با مشکلات آگاهی فضایی و بی توجهی باشد.
ویلچرهای ترکیبی برقی داخل/خارج خانه نیاز به ارزیابی کامل توسط کاردرمانگر بخش بیمارستانی و متخصص ویلچر دارد که در این ارزیابی شناخت، درک و بینایی بیمار مورد توجه قرار می گیرد. این چهره ها می توانند برای افرادی که دارای مشکلات حرکتی طولانی مدت و شدید هستند مناسب باشند.
هنگام ارزیابی یک ویلچر برای استفاده طولانی مدت محیط خانه و مناطق خاصی که بیمار باید در آنجا زندگی کند نیز باید مورد توجه قرار گیرد. برای مناسب بودن ویلچر موارد زیر باید مدنظر قرار گیرد: منزل بیمار،نوع تطابق،عرض درهای خارجی و داخلی در منزل، فاصله بین مبلمان و پوشش کف.
( Toileting )
توالتهای با ارتفاع نشیمن بالا (که به طور عمل به زمین فیکس شده اند) می‌تواند به بیمار در بلند شدن از حالت نشسته در یک روش و نرمال و با استفاده از ریل های چسبیده به دیوار کمک کند.
حمام کردن ( Bathing\ showering )
اکثر بیماران سکته مغزی دارای تعادل نشستن مستقل می توانند ترانسفر از و به تخته حمام را کنترل کنند اما نشیمن حمام به دلیل نیاز مقدار زیاد انرژی بسیار سخت است. این مسئله تون عضلانی را افزایش می دهد و برای افرادی که با مشکلات قلبی-ریوی مزمن و افراد مسن بسیار طاقت فرسا می باشد. تشک ها و کفی های غیر لغزنده برای نشستن باید استفاده شوند. صندلی و نشیمن هایی که بر روی کف فیکس شده اند برای افرادی که حتی تعادل نشستن خوبی ندارند نیز بسیار اما تلقی می شوند. پله های موجود در رختکن حمام فضا را محدود و حداکثر موبیلیتی را برای بیماران سکته مغزی فراهم می‌سازند که در حالت نشسته و ایستاده می توانند به طور مستقل خود را بشویند،بنابراین صندلی و… باید به دیوار فیکس شوند.
آماده سازی غذا
بعضی تجهیزات آشپزخانه ای مانند قاشق های با دسته بلند که به وسیله کاردرمانگران تجویز میشوند می توانند توسط بیمارانی که مقداری از عملکرد دستشان برگشته است مورد استفاده قرار گیرند تا حرکات نرمال و بهبودی بیشتر تسهیل شود.این مسئله می تواند در جلسات آماده سازی غذا در بیمارستان یا خانه انجام شود. بسیاری از وسایل دیگر برای استفاده یک دستی و سبک کردن وسایل سنگین مورد استفاده قرار می گیرند. تخته های سوراخ دار و میخ دار، ( Wall tin opener ،Bell clamp ) وسایلی هستند که با در قوطی کنسرو جفت میشوند و بیمار با عملکرد محدود اندام فوقانی را قادر به آماده کردن غذا می کند. یک ( Kettle tipper ) و (Drainage spoon ) می‌تواند با آب در حال جوش تطابق پیدا کند. یک چرخ می‌تواند توسط بیمارانی که تحرک زیادی دارند استفاده شود تا غذاهای داغ را حمل کنند.
برای آماده کردن غذا و خستگی مهمترین فاکتوری است که باید مورد توجه قرار گیرد. ساختمان و طرح آشپزخانه و چیدمان وسایل آشپزخانه در طول ارزیابی منزل باید مورد توجه قرار گیرند. بعضی آیتم های قابل حمل باید در نزدیک هم قرار گیرند تا انرژی بیمار ذخیره شود. یک صندلی بلند هم می‌تواند به کاهش خستگی کمک کند.