بهترین مرکز درمان اختلال بلع در تهران-گفتار درمانی اختلالات بلع کودکان و بزرگسالان دکتر صابر

جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتار درمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

مرکز درمان اختلالات بلع و مشکلات بلعیدن غذا در کودکان و بزرگسالان

بهترین مرکز درمان اختلالات بلع در تهران با مدیریت جناب آقای دکتر صابر مدرس دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی به تشخیص و درمان اختلال بلع در کودکان و درمان اختلال بلع بزرگسالان می پردازد. کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران و کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد با بهترین امکانات روز دنیا در زمینه درمان مشکلات بلع و ترس از قورت دادن غذا جزو بهترین مراکز گفتار درمانی اختلال بلع در کودکان و بزرگسالان محسوب می شود. مشکل بلعیدن غذا یکی از اختلالات شایع در حیطه اختلالات بلع کودکان از جمله کودکان فلج مغزی ، اوتیسم ، دیستروفی ، میکروسفالی، عقب مانده ذهنی، اختلال پردازش حسی می باشد که بسته به علت بروز اختلال بلع درمان های خاص خود را می طلبد. همچنین درمان اختلال بلع در  سکته مغزی و درمان اختلال بلع در پارکینسون و همچنین درمان اختلال بلع در بیماران ام اس از دیگر موارد مورد درمان در بهترین مرکز درمان مشکلات بلع کودکان و بزرگسالان در تهران می باشد.گفتار درمانی در منزل از دیگر امکانات این مرکز می باشد.

مشکلات بلع در کودکان- اختلال بلع در کودکان

در زمینه مشکلات بلع و تغذیه ای در کودکانی که هنوز در نوزادی قرار دارند مطالعات مبنی بر شواهد وجود دارند که موجب ترغیب درمانگران درگیر در ارزیابی و درمان نوزادان و کودکان در معرض خطر می شوند. مطالعات محدودی در دسترس است که بر موقعیت هایی که این جمعیت با آن مواجه هستند متمرکز باشد. بهترین متخصصان کسانی هستند که در کنار تجارب شخصی خود از بهترین شواهد بیرونی موجود در درمان اختلال بلع استفاده می کنند.

گفتار درمانگران در حوزه پزشکی مبتنی بر شواهد بهترین و موثر ترین مداخلات را برای به حداکثر رساندن کیفیت و کمیت زندگی اشخاص شناسایی کرده و مورد استفاده قرار میدهند. در ارتباط با بحث درمان در کودکان با اختلال بلع در معرض خطر بهترین شواهد برای همه ی درمان ها ارائه خواهد شد. مطالعات نظام مند درمانی توجه گروهی از درمانگران بین المللی، متدولوژیست ها و سایر استفاده کنندگان از همکاری  را به خود جلب کرده است. درمانگران بر روی جمع آوری Cochranecollaboration های اطلاعات در زمینه های خودشان و شرکت کردن در آزمایشات بالینی چند مرکزی تاکید دارند. این قضیه از طریق مشاهده دقیق، گزارش و همکاری که در تشخیص و درمان کمک کننده است صورت  می پذیرد.

این بخش ارتباط درمان سیستم حسی- حرکتی دهانی و سایر رویکردهایی است که اثر مثبتی بر روی عملکرد سیستم حسی- حرکتی در نوزادان و کودکانی که مشکل بلع و تغذیه دارند را نشان می دهد. اکثریت کودکان درگیر تشخیص های چند گانه(مختلف) هستند که حداقل شامل درجه ای از فقدان هماهنگی نورولوژیک و یا ضعف می باشد. برای مثال مشکل بیرون آمدن زبان و شلی زبان را می توان نام برد.

اصول کلی برنامه سیستم حسی- حرکتی دهانی در درمان اختلال بلع کودکان و بزرگسالان

اصول کلی:

عملکرد سیستم حسی- حرکتی دهانی به تمامی جنبه های حرکت ساختارهای دخیل در حفره دهان و حلق سطح اسفنگتر فوقانی مری در طول زمانی که غذا وارد مری می شود بستگی دارد. عملکرد اولیه ی سیستم حسی- حرکتی دهانی وابسته به بلع و ارتباط می باشد.

برنامه های مختلف سیستم حسی- حرکتی دهانی توسط بهترین گفتار درمانی در اختلالات بلع  اهدافی مختلفی را که شامل موارد زیر است دربر دارد:

1. رشد هماهنگی حرکات سیستم دهان، تنفس و سیستم های آواسازی برای ارتباط
2. بهبود هماهنگی حرکات دهانی- حرکتی برای افزایش مهارت های تغذیه ای
3. داشتن تجارب حسی دهانی نرمال در طول زمان صرف غذا
4. بهبود پردازش حسی کل بدن

تحریک حسی سیستم حسی- حرکتی دهانی و برنامه های گفتار درمانی، تغذیه دهانی را به عنوان یکی از اهداف مهم در درمان اختلال بلع در نظر دارد. رویکرد گفتار درمانی بلع یک رویکرد چند حسی برای هماهنگ کردن زمان بندی و قدرت کافی عضلات برای بلع غذاها و مایعات به صورت ایمن و بدون آسپیریشن است. گفتاردرمانی کودکان در زمینه حسی- حرکتی دهان می تواند شامل تمرینات مستقیم مکانیسم دهانی و رویکردهای غیر مستقیمی که سبب بهبود هماهنگی حسی حرکتی دهانی و بلع ایمن می شوند باشد.

انواع دیدگاه گفتار درمانی بلع	هدف
مستقیم تمرینات دهانی	تحریک ساختمان ها برای عملکرد تشویق کاوش دهانی احتیاط: تهاجمی است، بدتر کردن و افزایش ترشحات
غیرمستقیم   تغییرات در محیط     موقعیت بدن و نحوه نشستن     علائم ارتباطی       تغییرات غذایی	کاهش حواس پرتی بهبود توانایی در تمرکز احتیاط – تعاملات اجتماعی محدود – بهترین حمایت برای تغذیه – بهبود کنترل سر و گردن – سرنخ های لمسی و کلامی برای افرادی که مشکل بینایی دارند – سرنخ های لمسی و بینایی برای افرادی که مشکل شنوایی دارند – تغییرات بافت،مزه و دمای غذا – تغییر فاصله زمانی ارائه غذا و – تنوع در سایز لقمه

 

یک برنامه مدیریت رفتاری و حسی- حرکتی دهانی  در گفتار درمانی بلع به عنوان حامی، به شکل تیم داخل رشته ای محدودیت سازی را که بسیار متفاوت تر از برنامه درمان تغذیه ای است، برتر یافت. اگرچه برنامه درمان تغذیه ای ممکن است شامل جنبه های خاصی از سیستم حسی- حرکتی دهانی و برنامه مدیریت رفتاری در برخی از شواهد باشد، تفاوت ها بسیار حائز اهمیت است.

بهترین مرکز گفتار درمانی اختلال بلع در تهران به این نکته توجه دارد که تغذیه درمانی نمی تواند به تنهایی حمایت کننده باشد زیرا هدف اولیه تغذیه درمانی تغذیه دهانی می باشد. این کانون توجه نه تنها ممکن است برای برخی کودکان مناسب نباشد بلکه حتی ممکن است زیان آور نیز باشد.در گفتار درمانی بلع زمانی که کانون توجه فقط روی تغذیه است گام مهم در بدست آوردن مهارت های اساسی که نیازمند تغذیه دهانی نرمال است کنار گذاشته خواهد شد. یک دیدگاه (تغذیه درمانی) باعث یک حس شکست در زمانیکه تغذیه دهانی موفق در زمان کوتاه صورت نگیرد می شود. غذا و مایعات ممکن است قبل از مهارت های ضروری تنفسی، دهانی و حلقی که بدست می آیند مطرح شوند. زمانی که مکانیسم های مکیدن، جویدن و بلعیدن مورد تاکید قرار می گیرد گفتار درمانگران و خانواده ها ممکن است اشراف بر فعالیت های مهم ارتباطی و تبادلات مثبت روانی اساسی در رشد تغذیه را نادیده بگیرند.

در مقابل در بهترین مرکز گفتاردرمانی مشکلات بلع غذا، درمان حسی- حرکتی دهانی اهداف اولیه دارد که شامل رشد حرکات هماهنگ دهان، تنفس و سیستم صوت هم برای ارتباط و هم برای تغذیه می باشد. برنامه سیستم حسی- حرکتی دهانی که اهمیت متعددی را نشان می دهد بهترین شواهد هستند.

برخی مدارک مبنی برگزارشات در دسترس هستند. اگرچه بسیاری از برنامه های راهبردی درمان بر پایه تجربی نیستند، کودکان دارای فلج مغزی و اختلالات متوسط در تغذیه ، وزنشان بالا رفتن سن آنها پایین تر از حد نرمال باقی می ماند(به دلیل درمان حسی- حرکتی دهان یا او – اس تی) اما وعده های غذایی طولانی دارند.

مکمل های محتوی کالری قابل خوردن برای فراهم نمودن انرژی برای رشد توصیه می شود. گروه متفاوتی از کودکان مبتلا به فلج مغزی و کودکان مبتلا به اختلال متوسط در تغذیه هیچ تغییری در راندمان تغذیه توسط او- اس تی یا همان درمان حسی- حرکتی دهانی نشان ندادند و وزنشان نسبت به سنشان در سطح پایین تری قرار می گیرد. اطلاعات اثربخشی درمان برای پاسخ به بسیاری از سوالات برای سنین مختلف جمعیت ها و مشکلات مورد نیاز است.

یک هدف مهم در مرکز درمان اختلال بلع ایجاد ارتباط است. ارتباط در روش های حسی- حرکتی دهانی افزایش می یابد. یک روش سیستماتیک رشدی که آگاهی حسی، درک و مهارت تمییز در دهان را افزایش می دهد سایر دست آوردهای رشدی را نیز تقویت خواهد کرد. حرکت دهانی برای کاوش و بررسی از طریق قسمتهای بدن، اسباب بازیها، لباس ها و صداها غذاها و مایعات بکار برده می شود. استفاده متقابل از لمس، حرکات موازی با رشد حداکثری مهارت های کلی ارتباط مورد تاکید است. غذا و مایعات برای تمرین ضروری نیستند زیرا اهداف رشد سیستم حسی- حرکتی دهانی از راه های زیادی می تواند صورت پذیرد.در مرکز درمان مشکلات بلع، اگر چه غذا ممکن است برای تجربه بویایی- چشایی- بافتی و تنوع دمایی توصیه شود اما تمامی تجارب باید بدون زور و استرس برای کودک باشد. زمانی که کودک احساس ناراحتی یا استرس می کند مراقبان باید این پیام را که “متوقف کن” را متوجه شوند. بسیار حائز اهمیت است که متخصصان گفتار درمانی بلع و مراقبان جنبه های ارتباطی هرگونه فعالیت ارتباطی را به خاطر داشته باشند.

ارتباط ، رشد سیستم حرکتی- دهانی تغذیه و سخن گفتن منطقی به نظر می رسد که براساس تجارب درمانی حمایت شوند. اما اطلاعات مبنی بر تحقیق، خالی از حمایت و یا تکذیب مبنی بر علت ارتباط میان رشد کنترل سیستم حسی- حرکتی تغذیه و الگوهای اولیه ی سخن گفتن است. هم زمان که سخن گفتن و تغذیه پدیدار می شود سه توالی موازی دیده می شود:

1. افزایش تعداد و تنوع حرکات و وضعیت دهانی
2. توسعه حرکات ساده یا یکپارچگی آرام الگوهای حرکتی اولیه
3. تفکیک یا تفاوت حرکات بین دو یا تعداد بیشتری از اجزای سیستم یادگیری و رشد مهارت های حرکتی هم در زمینه تولیدات اولیه صدا و هم در زمینه توانایی های تغذیه.

اصول درمان اختلال بلع در نوزادان و کودکان

بحث درباره مداخلات ویژه بلع و تغذیه برخی حیطه های مدیریت را برجسته می کند. این موضوع برای داشتن یک “کتاب آشپزی” برای درمان حسی حرکتی نیست چون این مسئله غیر ممکن است. بسیاری از عوامل روی تصمیمات درمانی در نوزادان و کودکان که دائما رشد می کنند و تغییرمیکند اثر می گذارد. مهم ترین مهارتی که گفتاردرمانگران در مرکز درمان اختلالات بلع نوزادان می توانند در مداخله مشکلات بلع برای نوزادان و کودکان کم سن استفاده کنند، توانایی تحلیل و ترکیب اطلاعات مربوط به وضعیت، نیروی درونی خانواده، جنبه های فرهنگی و اجتماعی و مهارت سطوح کودک است. این توانایی اجازه می دهد که گفتاردرمانگران برنامه ای را در نظر بگیرند که به درستی شرح کلی کودک را به کار می گیرند. مشخصاتی که در تمایز کودکان با اختلال حسی دهانی از آنها که اختلال حرکتی- دهانی دارند را کمک کننده است در جدول شرح داده شده اند.

درمان های حسی- حرکتی دهانی ممکن است برای کودکانی که تغذیه طبیعی دارند هم اهمیت خاصی داشته باشد. بلع هدفمند ممکن است زمانی که یک تحریک ارائه می شود(برای مثال قطراتی از آبمیوه که به شیشه شیر بچه چسبیده و یا قاشقی که در پوره سیب فرو رفته است) کمک می کند به یک بچه که ترشح دهانی اش به صورت موثرتر و ایمن تر کنترل کند. خطر برگشت ترشح اغلب بالاست زمانی که تحریک بلع تکه های کوچک غذا کافی نیست. این نکته مهم است که سعی می کنیم حد مطلوب و فرکانس تحریکات حسی- حرکتی دهانی برای هر کودک را اندازه گیری کنیم . به طور کلی این عنصر وجود دارد که هر تحریک مثبت است. تحریکات زیاد ممکن است در بعضی از نمونه ها صدمه ایجاد کند.مداخله برای کودکان با نقص های تغذیه ای و بلعی باید برپایه تشخیص های دقیق باشد نه فقط براساس یک سری شیوه های حسی- حرکتی دهانی برای نشانه های خاصی که یک کودک بروز می دهد. به عنوان مثال یک کودک که وضعیت دهانش باز است ممکن است توسط تمرینات کمکی در قرار دادن لب ها روی هم دچار مشکل باشد زیرا باز بودن دهانش ممکن است به تنفس او کمک کند. انسداد راه هوایی فوقانی ممکن است تنها مبین وضعیت باز دهانش باشد. در این مثال معاینه پزشکی و پیگیری درمان باید قبل از اینکه یک نفر نتایج را با برنامه سیستم حسی- حرکتی دهانی انطباق دهد صورت گیرد. به عبارت دیگر اگر وضعیت اصلی بدون انسداد راه هوایی فرض شود، تمرینات سیستم حسی- حرکتی دهانی ممکن است برای کودک کمک کننده باشد اصل اساسی تشخیص توسط بسیاری از متخصصان تغذیه کودکان و متخصصان بلع شامل موارد زیر می باشد:

1. ارتباط میان کودک و مراقبت دهنده قسمت مهمی از ارزیابی تغذیه و برنامه های بعدی مدیریت درمان می باشد.
2. کودک و خانواده باید در برنامه های درمانی و اجرا مداخله کنند.
3. تنفس دهانی و سیستم عصبی در کودکان باید به دقت معاینه شوند.
4. الگوهای حرکتی در سرتاسر بدن باید قبل از ایجاد تغییرات خاص در سیستم حسی- حرکتی دهانی تغییر کند.
5. الگوهای حرکتی در فک، زبان، لب ها و کام باید در زمانی که کاهش اثر رفلکس های دهانی که ممکن است در زمان تغذیه بروز یابند حائز اهمیت است تغییر یابند.
6. الگوهای عادی حرکت باید جایگزینی با الگوهای غیرعادی حرکت که با عملکرد تداخل دارند را تسهیل کنند.
7. عادی سازی توانایی در پذیرفتن و بهبود بینایی، شنوایی، لامسه، تعادل، چشایی و آگاهی از دما قبل از کمک مستقیم از الگوهای جدید تلاش برای تغذیه دهانی، برای انجام ضروری است.
8. مراقبت های سیستم حسی- حرکتی دهانی ممکن است شامل مدت زمانی را که یک کودک خاص صرف فعالیت های روزانه شامل بازی- زمان صرف غذا و مسواک زدن می کنند باشد.

فراگیری مهارت های عملکردی حرکت در ابتدا به طور کامل در ورودی حسی حاصل می شود. هنگامی که ورودی های حسی یک کودک کاهش می یابد و یا ورودی حسی در زمینه پاسخ آسیب می بیند. نتیجه آن این است که به حالت آماده به همراه عملکرد حرکتی کاهش یافته آشکار می شود. به همین علت در درمان مشکلات بلع باید بر روی روش های سیستم حسی- دهانی برای تغذیه تمرکز شود.

مداخلات حسی دهانی در درمان مشکلات بلعیدن غذا و ترس از قورت دادن

مداخله برای مشکلات حسی ممکن است انطباقات با حواس محیطی شیوه کنترل خاص فیزیکی یا اصلاح کیفیت حسی غذا و ظروف غذا را درگیرکند. اهداف درمان حسی و روند آن باید برای برآورده شدن نیازهای هر کودکی به طور خاص طراحی شود. کودکان ممکن است مشکلات خاص حسی دهانی و یا به طور معمول ترکیبی از اختلالات حسی دهانی و حرکتی دهانی داشته باشند. پاسخ های خیلی زیاد و یا خیلی کم و یا پاسخ های معیوب حسی به ورودی های حسی می تواند نشان داده شود. یک آسیب کلی سیستم حسی بدن می تواند به مشکلاتی که وابستگیه اولیه ای با نواحی صورت دارند اضافه شود. مشکلات تغذیه ای ممکن است از فهرست محدودی از طعم و بافت غذا از رژیم غذایی تا محرومیت کلی از تجارب تغذیه دهانی تغییر کند. در نهایت نیازهای تغذیه ای از طریق تغذیه با لوله غیر دهانی برآورده شود.در مرکز درمان مشکلات بلع به بررسی علل و درمان اختلالات بلعیدن غذا پرداخته می شود.

 

پاسخ های ضعیف سیستم حسی دهانی و گفتار درمانی اختلال بلع بزرگسالان و کودکان

فرد با پاسخ های بسیار ضعیف به ورودی های دهانی اغلب پاسخ های کاهش یافته ای به تمام تجارب حسی می دهند. آنها معمولا جویدن و مکیدن ضعیفی را بروز می دهند که علت آن مهارت ضعیف در تمیز دهانی می باشد. این افراد به محیطی که بیداری و آگاهی سیستم عصبی که به آنها اجازه می دهد روی زمان صرف غذا متمرکز شوند را بیشتر کند گرایش دارند. اتاق نیز باید به خوبی روشن باشد.

نشانه ها و علائم	نوع پاسخ
کاهش پاسخ به ورودی های حسی ولع به خوردن غذا با افزایش ورودی های حسی تمایل به انباشتن بیش از حد غذا در دهان سرازیر شدن آب از دهان	پاسخ های ضعیف
پاسخ های بیش از حد به ورودی های حسی الگوهای غیر طبیعی رفلکس و افزایش پوسچرال تون عضلانی	پاسخ های شدید
پاسخ های عاطفی به ورودی حسی ورودی حسی به عنوان خطر درک می شود اجتناب از مسواک زدن اجتناب از بافت	تدافع حسی

 

مواد غذایی با طعم دهنده های قوی و متضاد با هم می توانند برای کمک به افراد با مشکلات بلع ارائه شوند که پاسخ های حسی بیمار افزایش پیدا کند. بعضی از کودکان به غذا با افزایش ورودی های حسی پاسخ می دهند. (برای مثال طعم های ترش و تند و با درجه حرارت بالا و دارای بافت تر و یا ناصاف و ضخیم) مثلا : کودکان ممکن است از غذاهایی سود ببرند که در زمان ارائه آنها از زبان بدنی و صدا استفاده می شود. برای تعامل با کودک و افزایش پاسخ های کلی کودک می توان توسط ضربه- نوازش با انگشت میانی از وسط گونه به سمت دهان و اطراف لب ها و به سمت فک بهبود ایجاد کرد. یک قطره از مایع که در گوشه لب قرار می گیرد و یا روی گونه ممکن است به افزایش حرکات لب ها و گونه ها منجر شود و معمولا به غنچه کرد لب ها و یا سفت کردن گونه ها منجر شود. فعالیت های عملکردی بهتر است که فورا با مواردی شامل پستانک، فنجان و یا قاشق برای غذا خورد دنبال شود.

گفتار درمانی در اختلالات بلع با پاسخ های شدید حسی

کودکان با پاسخ های شدید پاسخ های اغراق آمیزی را به محرک های ورودی نشان می دهند. این کودکان اغلب با رویکرد بازدارندگی به ورودی های حسی در محیط که با کاهش ورودی های حسی اصلاح شده است رو به رو می شوند. برای مثال: نور کم- رنگ های خاموش- طعم های شیرین و دمای خنثی احتمالا برای این کودکان جذاب است.

غذا دهنده احتمالا به آرامی و با آرامش حرکت می کند و از صدای آرام تر استفاده می کند و بهتر است که آمادگی کلامی کودک در روند تغذیه  انتظارش را بیان کند. برای مثال: از کودک پرسیده شود که برای گاز بعد آماده هستی؟ به علاوه این کودکان برای مثال به ثبات موقعیت نیاز دارند.

 درمان اختلالات بلع  تدافع حسی دهانی در بزرگسالان و کودکان

کودکان و بزرگسالان با تدافع حس دهانی پاسخ عاطفی به ورودی های حسی نشان می دهد. این افراد تنها تعداد محدودی از طعم ها و بافت های متنوع را از طریق دهانشان درک می کنند و ممانعت خوردن غذا نیز مکررا دیده می شود. مراقبان نیاز است که یک ارتباط مطمئن را با این دسته از بیماران که به آمادگی و سازمان یافتگی زبانی برای آنچه که مورد انتظار است نیاز دارند ایجاد کنند.

گفتاردرمانی به طور آشکار بر روی کودکان متمرکز است. مراقبان باید علائم کودک را با دقت پیش بینی کنند. این دسته از کودکان بیشتر حالت تدافعی را در رابطه با دست و صورت دارند تا نسبت به سایر قسمتهای بدنشان بنابراین رویکرد کلی بدن به ورودی های حسی توصیه شده است.

کودکان احتمالا به درجه بندی روش ها به ورودی های حسی که طراحی شده اند به تغییر ورودی ها در افزایش و توسعه گام به گام تا حدی که آنها قابل تحمل باشد پاسخ می دهند.

یک رویکرد کنترل- فیزیکی به حالت تدافعی حسی شامل تکنیک های گفتار درمانی است که می تواند به صورت جداگانه در طول زمان صرف غذا مصرف شود .

روش درمانی که داده می شود نباید تمام وقت را در بر بگیرد. این روش درمانی باید به راحتی در روتین زندگی کودک ادغام شود و برای مراقبان نیز باید مورد قبول باشد. مراقبان وقت برای انجام برنامه به طور کامل در خانه به همراه مراقبت از کودکانی با مشکلات غذایی که به نظارت تمام وقت پزشکی و سایر درمان ها نیاز دارند را ندارند.

یکپارچگی برنامه ریزی شده در روتین روزانه به عنوان یک روش بدیهی و آشکار در نظر گرفته می شود. کودکانی که تدافع زبانی دارند اغلب در برابر مقاصد مراقبت دهنده در زمینه مسواک زدن که منجر به ضعیف شدن بهداشت دهان می شود از خود مقاومت نشان می دهند. بنابراین برنامه های حسی- دهانی که وابسته به مسائل روزانه مسواک زدن هستند توصیه می شود.

مراقبان می توانند ارائه ورودی تحریک شده در اثر تحریکات درونی را توسط قرار دادن قاشق ها یا لیوان ها به محکمی اما با فشار آرام در وسط زبان و در طول زمان صرف وعده های غذایی با وعده های غذایی ادغام کنند.

تجارب حسی دهانی ممکن است توسط اصلاح مزه، دما یا بافت غذاها درجه بندی شود بنابراین تجارب حسی دهانی می تواند در یک سلسله مراتب سیستماتیک تغییر تدریجی در نظر گرفته شود. کودکان ممکن است به صورت جداگانه با دستورالعمل پدر و مادر خود در خانه پیگیری شوند و از پیشنهادات و کمک یکدیگر بهره مند شوند.

مثال برای حساسیت زدایی

کودکان 18 ماهه و یا بالاتر از آنکه سختی اولیه در تغذیه دارند به نقص حسی وابسته است. این روش مستلزم حضور کودکانی می باشد که خودشان می توانند غذا بخوردند.

اهداف برای روش های تغذیه ای حسی- دهانی خردسالان دارای مشکلات خویشاوندی در یک برنامه گروهی

اهداف برای مراقبت دهندگان	اهداف برای کودکان
مهیا کردن فرصتی برای گفتن داستان مربوط به کودکان	تجارب مثبت همراه با دهان و غذا
به پدر و مادرهای دیگر گوش دهید و شرایط حمایت را فراهم کنید	آموزش دادن روال ها و راهنمایی های غذا خوردن
یافتن راه هایی که کودکان یاد می گیرند چگونه باید یا نباید تغذیه کنند	افزایش آسودگی همراه با لمس کردن و چشیدن و بلع غذا
یادگیری راه هایی برای تغذیه و مراحل درگیر در تغذیه	افزایش دسترسی به غذاها در کودکان با فعل و انفعالات درونی
کسب شناخت های بیشتر برای مدیریت نیازهای غذایی کودک	افزایش حجم غذای کودکان که می خواهند تغذیه کنند
ایجاد برنامه های غذایی برای پیگیری در خانه

 

این کودکان عیوب حرکتی- دهانی آشکاری ندارند. آنها ممکن است به علت فقدان حسی مشکلات حسی- دهانی داشته باشند. اگرچه مشکل است اما به هر حال باید اجزای حسی و حرکتی جدا شود زیرا بسیار حائز اهمیت می باشد. در بسیاری از شواهد وضعیت این افراد احتمالا از تغذیه با لوله به تغذیه دهانی تغییر پیدا می کند.

مکیدن های ضعیف، افزایش وزن ناکافی، محدودیت تنوع غذاها و طعم ها و بافت ها در رژیم غذایی و سختی در تغییر از یک نوع بافت به بافت دیگر و یا بروز منع از غذا حائز اهمیت هستند.

یک سلسله مراتب حساسیت زدایی در درمان مشکلات بلع کودکان مراحل زیر را به دنبال خواهد داشت:

1. مدارا: از زمانی که غذا مستقیما جلوی بچه قرار می گیرد. کودک در اتاق با دیدن غذا و ارائه آن تحریک می شود.
2. اثر متقابل( فعل و انفعال): کودکان ممکن است از ظروف آشپزخانه استفاده کنند. ممکن است کودک با غذا بازی کند اما آن را در دهانش قرار ندهد.
3. بو کردن: کودک بوی غذا را تحمل می کند. در اتاق تا غذا را بردارد و آن را بو می کند.
4. لمس کردن: کودک بوی غذا را بر روی انگشتانش، دستانش، قسمتهای فوقانی بدن، چانه، گونه، بینی، لب ها، دندان ها و زبان تحمل می کند.
5. چشیدن:کودک لب ها یا زبان را لیس می زند، گاز می گیرد و سپس به بیرون تف می کند. گاز گرفتن و نگه داشتن در دهان قبل از تف کردن به بیرون، جویدن و مخصوصا بلعیدن، جویدن و بلعیدن به همراه نوشیدن چیزی، جویدن و بلعیدن مستقل(به تنهایی)
6. خوردن: تغییرات آهسته در سراسر مراحل کودک را به خوردن براساس وظیفه و بدون هیچ گونه توجه از سوی مراقبان(البته به جز انتظار نظارت بر کودک در سنین پایین و حین صرف غذا) سوق می دهد. تغییرات شخص لازم است که مورد توجه باشد.

همکاری گفتار درمانان با پزشکان، متخصصان تغذیه، مهدها یا اساتید مدرسه، سایر گفتاردرمانگران و تمامی مراقبان قسمت صحیحی از برنامه است. تمامی افرادی که در مراقبت از کودک درگیر هستند باید در روش، زمان، زمان صرف غذا و در راه هایی که آنها تشویق می شوند و به آنها پاسخ می دهند ثابت قدم باشند.

خردسالان و کودکان دارای مشکلات پیچیده تغذیه ای و بلعی، احتمالا عیوب حسی در کناره گیری و جدا سازی ندارند. آنها مکررا با تن عضلانی غیر نرمال و عدم توانایی در بدست آوردن و باقی ماندن در موقعیت های مناسب برای تغذیه موثر و کارآمد رو به رو هستند.

در مرکز درمان اختلالات بلع ،عملکرد سیستم حسی- حرکتی دهان می تواند تنها در یک زمینه در تمامی کودکان معاینه و درمان شود. رشد حرکتی شدیدا به ورودی حسی وابسته است.

همانطور که در اصول درمان بیان شد الگوهای تن و حرکت در سراسر بدن باید مطلوب باشد تا بهبود عملکرد مکانیسم دهانی ایجاد شود.

حالت و پوزیشن مناسب پایه و اساس تغذیه مناسب هستند که درباره مدیریت مشکلات موقعیت و حالت بحث خواهیم کرد.

مدیریت وضعیت و موقعیت در درمان مشکلات بلع و غذا خوردن

اهداف موقعیت: هدف کلی وضعیتی برای تمامی مداخلات یکسان است. برای بالا بردن یک تجربه ایمن و مورد رضایت در زمان صرف غذا برای کودک و خانواده باید مراقبان در رشد وضعیتی برنامه های نشیمن مداخله کنند. محیط های صرف غذا بسیاری شامل خانه یا مراکز مهد، مدرسه، رستوران و یا سایر مکان هایی که کودک مکررا در آنجا غذا می خورد وجود دارد. اهداف کودک و خانواده باید در پروسه های انتخاب شده شامل شود.

در یک مطالعه مبنی بر کودکان همراه با مشکلات تغذیه ای قابل توجه، تنها 6 تا از 12 خانواده از سیستم نشیمن انطباقی که برای آنها مهیا شده بود استفاده کردند. والدین تجهیزات را مشاهده کردند و آنها را برای پوزیشن روی کالسکه راحت تر دانستند. این موضوع نیاز را برای درمانگران بارزتر می کند تا به استفاده عملی از صندلی مطابق با محیط صرف غذا بپردازند.

الزامات نشیمن و پوزیشن در درمان مشکل بلع کودک: برقراری و ایجاد هم ترازی مرکزی، اصلی اساسی برای هماهنگی دهان و بدن برای سیستم حسی- حرکتی دهانی و فعالیت های تغذیه ای می باشد. این سازگاری ها برای بدست آوردن پوزیشن طبیعی سر- گردن- تنه(مخصوصا برای اینکه در یک راستا قرار بگیرد) ایجاد می شوند.

گردن و تنه در یک راستا هستند و لگن ثابت و متقارن است. کمربند شانه، ثابت می باشد. ران در زاویه 90 درجه به صورت طبیعی بدون قرارگیری در وضعیت دورشونده و چرخشی می باشد و پاها در حالت طبیعی به حالت خنثی هستند، و هرگز کف پا خم نیست.

گفتار درمانگران باید به خاطر داشته باشند که ممکن است استثنایی هایی برای این قوانین وجود داشته باشند. زمانی که کودک به مقاومت در برابر خط میانی پوزیشن اقدام می کند، سایر ملاحظات باید ایجاد شود، به عنوان مثال یک کودک ممکن است بیش از حد گردن گردنش را بکشد به این معنی که باز نگه دارد راه هوایی را و از آن استفاده عملکردی کند. بنابراین اصطلاحات وضعیتی باید صورت پذیرد و کودکان باید زیر نظر پزشکان متخصص برای معاینه راه هوایی باشد.

کودکان نیازهای خود را توسط راه های گوناگونی مطرح می کنند، حتی زمانی که صحبت نمی کنند. درمانگران و والدین وظیفه دارند تا پیام ها را دریافت کنند. و به آنها احترام بگذارند، آن گونه که لایق هستند.

برای کودکان با تن عضلانی بالا معمولا باید از افزایش تن عضلانی برای ارتقا استحکام و پایداری نزدیک به مبدا و حرکات انتهایی بدن جلوگیری کرد. کودکان با تن عضلانی بالا به پایداری سراسری وضعیتی و تنظیم و کنترل حد وسط نیاز دارند.

مرکز درمان اختلالات بلع کودکان و بزرگسالان، فاکتورهای متعددی را در توصیه هایی برای ابزارهای نشیمن قابل تطبیق برای زمان صرف غذا مورد توجه قرار می دهد. این فاکتورها شامل عوامل خانوادگی، محیط مدرسه به عنوان اشارات مذکور و به عنوان سهولت در استفاده می باشد. به علت اینکه یک مراقب مشغول به کار است ممکن است زمان ضروری برای تامین بسیاری از مراقبت ها، دست و پنجه نرم کردن ها و مدیریت ها نداشته باشد. سیستم طرز نشستن باید با وزن کم، جذاب، راحت برای استفاده و قابل شست و شو باشد. سیستم های فرم نشستن که می توانند به راحتی سوار یا جفت شوند در زیر میز آشپزخانه یا میز تریای مدرسه به کودک اجازه خواهد داد که به طور کامل تری در زمان صرف غذای خانواده و تجارب ناهار مدرسه حضور داشته باشد. به بیان بهتر یک صندلی باید برای اهداف متفاوت و مختلف استفاده شود.

طرز نشستنی که برای زمان صرف غذا، حمل و نقل و حمایت برای فعالیت های حرکتی مناسب، مناسب باشد ممکن است موثر ترین انتخاب باشد. علی الخصوص رشد کودکان تنوع وسیعی از اختیارات برای نشستن برای آنها دارد. بسیاری از بیماران درگیر مسائل مربوط به نشستن و وضعیت ارائه شده هستند. یک گفتار درمانگر ممکن است به حمایت برای یک کودک برای داشتن یک صندلی در زمان صرف غذا نیاز و همچنین یک صندلی برای حمل و نقل و برای اجازه دادن به کودک جهت حمایت بیشتر و کامل تر در زمان صرف غذا داشته باشد.

پوزیشن برای نوزادان با مشکلات بلع

نوزادان به طور کلی توسط مراقبان در طول تغذیه از سینه نگه داشته می شوند. مراقبان باید با توصیه های مربوط به طرز نشستن راحت باشند زیرا نگهداری یک نوزاد یکی از مهم ترین تجارب در مراحل اولیه می باشد. طرز نشستن باید به گونه ای باشد که سبب بهبود تماس چشمی و ارتباط فیزیکی نزدیک شود. برای خردسالانی که برای آنها یک پوزیشن نیمه ثابت همراه با وضعیت طبیعی سر و گردن و انعطاف در مفاصل ران و زانو که ممکن است از راه های گوناگون بدست آید، طرز نشستن ایمن و موثر تغذیه ای، پیشنهاد می شود. در مرکز اختلال بلع کودکان وضعیت کلاسیک نگه داشتن کودک توسط مراقب در صورت حمایت وضعیت طبیعی خط میانی بدن، زانوهای کودک و قوزک های پا که انعطاف پذیرند بر روی پای مراقب آموزش داده میشود.

زمانی که کودک به پشت، روی قسمت بازوی مراقب دراز کشیده است، گردن و سر نوزاد و یا کودک خردسال می تواند توسط قسمت بالای بازوی مراقب نگه داشته شود.

والدین می توانند یک پوزیشن نشستن ارگونومیک را توسط گوشه یک بطری مهیا کنند که انعطاف فیزیولوژیک خردسالان را تحریک می کند و راحتی افزایش یافته را برای غذا خوردنده ارتقا می دهد.

یک احتیاطی که باید مورد توجه باشد مایعی است که در پایین زاویه بطری قرار می گیرد و اگر بطری به حالت راست یا مستقیم قرار داشت تغذیه دهنده باید وضعیت را بررسی و کنترل کند تا اطمینان یابد که تمام انتهای نوک شیشه شیر با مایع پر شده است و کودک هوا را دریافت نمی کند.

پوزیشن برای کودکان خردسال و نوجوان با مشکلات بلع

کودکانی که برای نشستن روی یک صندلی آماده هستند سعی دارند که سر و تنه را کنترل کنند تا بتوانند بدون وابستگی بنشینند و این مرحله تغییر بسیار مهم است.

یک کودک به صورت قائم برای تغذیه قرار گرفته است. مراقب حمایت را برای وضعیت طبیعی خط وسط تنه و زانوها اعمال کرده و قوزک های پای کودک بر روی پاهای مراقب خم شده اند و انتهای فوقانی حمایت می شوند. این اتصال برای هر دوی کودک و مراقب مهم است به دلیل اینکه یک گام رو به جلو برای مستقل شدن است.

هرگونه تغییرات در صندلی باید جذاب، با وزن پایین و دارای عملکرد برای استفاده در طول زمان های صرف غذا باشد. خانواده ها نیاز دارند که با صندلی های بلند عادت کنند و راحت باشند تا از آنها در محیط های اجتماعی که شامل مهمانی های خانوادگی و در رستوران ها می باشد استفاده کنند. رول های کاغذی و یا بالش ها می توانند در سمت تنه و لگن برای بهبود تقارن و هم سازی استفاده شوند.

ابزارهای پوزیشن دهی snugglebud مثال هایی از سیستم های معتبر تجاری هستند. سیستم حمایت snugglebud شامل مواد کتانی است که می توانند از طریق بند با تجهیزات گوناگون مورد نیاز برای یک کودک نوپا شامل صندلی ماشین، صندلی های بلند پایه و روروئک همراه شوند.

فوم های پوشیده شده توسط پارچه یا رول های حوله می توانند به محل های نشستن کودک برای ارتقا هم سازی و تقارن افزوده شوند. صندلی های ماشین ممکن است برای استفاده در طول زمان صرف غذا ساخته شوند. تغذیه در Iapها یا صندلی ها با با پایه های بلند ممکن است تنها برای کودکان و نوپایان با عیوب متعادل وضعیتی دارای عملکرد باشد.

نشیمن های قابل انعطاف، سیستم نشیمنی است که کمترین حمایت را عرضه می کند. اما برای استفاده در زمان صرف غذا کاربردی است زیرا برای تمییز کردن و وفق دادن راحت است. این روش یک حمایت وفق ناپذیر را در سر، تنه و لگن ارائه می دهد.این وسیله کمربندشکم را شامل  می شود و سینه را تحت کنترل قرار می دهد.

خردسالان در بهترین پوزیشن نگهداری می شوند. اجازه داده می شود برای ارتباط چشمی میان کودک و غذا دهنده. این کودک یاد گرفته است که یک بطری کوچک را بدون کمک نگه دارد و به کنترل کردن در پروسه تغذیه تمایل دارد.

به عبارت دیگر ممکن است برای کودکان با وضعیت قوز کمر و تن عضلانی پایین ناکافی باشد زیرا پشت خمیده ممکن است یک وضعیت خمیده قوز کمر را ارتقا ببخشد.

کالسکه هایی که به لحاظ تجاری ساخته شده اندمی تواند برای کودکان پیش دبستانی قابل تطبیق باشد و ممکن است برای زمان صرف غذا برای کودکانی که به صورت متوسط مشکل دارند استفاده شود.

سیستم ماشین نوزادی یک سیستم نشیمن تنظیم پذیر است که راه های متعددی را برای حمایت از سر، تنه و لگن ارائه می دهد. این سیستم شامل یک صندلی با پایه بلند که در آن پاها در حالت استراحت قرار دارد مهار کننده و کنترل کننده قفسه سینه و کمربند ایمنی می باشد.

برخی کودکان زمانی که اندکی پوزیشن دراز کشیده دارند بهتر تغذیه می کنند. این علی الخصوص برای آنهایی که کنترل ضعیفی روی سر دارند و آنهایی که لب های بسته و نیروی زبانی ضعیفی دارند صحیح است. کودکان با وضعیت قوز ممکن است همچنین از صندلی هایی برای دراز کشیدن که می تواند به کاهش فشار بر روی شکم منجر شود بهره ببرند. سر و گردن باید به حالت طبیعی باقی بماند. گفتار درمانگران و والدین باید آگاه باشند که این کودکان ممکن است در ریسک بالا برای تنفس در این وضعیت دراز کشیده باشند زیرا آنها ممکن است کنترل بسیار سختی روی تکه های غذا در حفره دهان داشته باشند. اگرچه نگهداری وضعیت طبیعی سر و گردن ممکن است ریسک را کاهش دهد.

اختیاراتی برای نشستن سازش پذیر برای کودکان با سن بیشتر و بزرگسالان با اختلالات بلع

برای کودکان با عیوب میانه باید حمایت های انطباقی نشستن فراهم شود. به صندلی هایی که توسط رشد خاصی از کودکان استفاده می شوند. کودکان با عیوب متعادل و منفصل معمولا به سیستم های نشستن اعتیاد آور نیاز دارند. این سیستم نشستن ممکن است صندلی های چرخ داری باشد که شامل اختیارات گوناگون از نشستن که نیازمند کنترل وضعیت باشد هستند. صندلی های چرخ دار zippie یک سیستم نشستنی هستند که ممکن است برای زمان صرف غذا و همچنین حمل و نقل استفاده شود.

گزینه هایی برای نشستن	مشخصات	درجه تن غیر نرمال
– سیستم های استاندارد مانند حالت غلت خوردن – اصلاح کردن به صندلی های معین برای کودکان خاص	– کنترل خوب سر – کنترل متوسط تنه – وضعیت متقارن	خفیف
سیستم های تغییر پذیر متعدد مانند نشیمن های راحت، صندلی های مسافرتی ایمن و ماشینی کودک	– کنترل متوسط تا خوب سر – کنترل متوسط تا ضعیف تنه – نافرمی های متوسط استخوانی	میانه
سیستم های custom- contoured )شامل پودر، فوم در محل نشستن و صندلی چرخ دار zippie)	– کنترل متوسط تا ضعیف سر – کنترل ضعیف تنه – مهارت های ضعیف در حرکات ظریف	شدید

 

تقارن تنه و لگن ممکن است توسط حمایت های جانبی و کنترل سینه ارتقا پیدا کند. نگه داشتن سینه    می تواند انواع گوناگونی داشته باشد. از الگوی “اچ” با حداقل حمایت گرفته شده تا حمایت پروانه ای که الگوی انعطاف را توسط قرار دادن فشار بر روی جناغ سینه و پوزیشن شانه همراه با اندازه مناسب سرتاسر کمربند شانه ارتقا می دهد.

خمیدگی در مفصل ران- زانو و قوزک پا می تواند در طول استراحت مفصل ران و پا به وجود آید. گزینه های حمایتی برای محدوده سر و گردن از یک تکیه گاه برای حداقل حمایت تا یک سیستم تعدیل پذیر متعدد همانند(حمایت کننده سر whitmeyer) که بیشترین حمایت را ایجاد می کند تشکیل شده است.

بنابراین مدیریت منظم همراه با سازش برای پوزیشن گرفتن و نشستن درمانگران اصرار می کنند برای توجه داشتن به تمام اختیارات ممکن و تنوع های میان این اختیارات برخی کودکان نیاز نخواهند داشت به درمان سیستم حسی- حرکتی دهانی مستقیم زمانی که پوزیشن و موقعیت به حد کمال می رسد. اگرچهبسیاری از کودکان به همراه مشکلات کامل تغذیه ای و بلعی مشکلات حسی- حرکتی دهانیدارند که متمایل به درمان هستند.

 

آمادگی برای تغذیه در کودکان و بزرگسالان با مشکلات بلع

ارزیابی حسی دهانی

در ارزیابی مشکلات بلع در کودکان فاکتورهای حسی، اساس عملکرد حرکتی هستند و به عنوان نتیجه ای از مراحل رشد محسوب می شوند. ارزیابی ها نشان می دهد نوزادان با سنین بالاتر و نیز کودکان، مهارت فیزیکی تغذیه و خوردن ارادی را به دست می آورند. Bosma اظهار کرد که برون دادهای حسی اولیه توسط حرکات ارادی زبان، لب ها و فک پایین تولید می شود. ارزیابی های پیش تغذیه ای در مرکز درمان اختلال بلع شامل مشاهدات، پاسخ ها به محرک های دیداری و شنیداری،همچنین به بو، لمس و مزه است. محرک می تواند همراه با پارامترهای متنوع مانند درجه روشنایی، بلندی صدا و شدت تماس از سفت به ملایم به عضلات صورت و دهان باشد.

ارزیابی حسی دهانی استاندارد شده فعلا در دسترس نیست. فرم های تاریخچه گیری حسی شامل بخش هایی است که حس – تدافعی دهانی را ارزیابی می کنند. متخصصین گفتار درمانی در مشکلات بلع، می توانند اطلاعاتی را در طول مشاهده ی تغذیه ای بدست بیاورند. کودکان ممکن است هایپواکتیویا ،هایپراکتیو باشند و یا پاسخ های حسی- تدافعی به محرکات حسی.

این اختلالات مانع از توانایی کودک در تشخیص صحیح محرکات حسی دهانی می شود و بنابراین باعث نقص عملکرد  دهانی- حرکتی می شود. اگر حس افزایش یابد، کودک جهت مقابله با آن کوشش هایی را در جهت سازماندهی محیط انجام می دهد که با رفتارهای ریتمیک، اجتناب از ارتباط چشمی یا واکنش های متناقض به داده های حسی همراه است. نمونه ای از رفتار ریتمیک، که معمولا در نوزادان بزرگتر و کودکان دیده می شود، شامل تکان خوردن، مکیدن انگشت، تکان دادن دست و بازو و اجسام در حال گردش است. رابطه ی متقابل داده های حسی و هماهنگی حرکتی ساختارهای دهانی پیچیده است.

مشخصات کمک کننده در تفکیک کودکان با اختلالات حسی و حرکتی دهان

اختلال حرکتی	اختلال حسی
بی کفایتی در مکیدن از پستان یا شیشه	گیجی در گرفتن نوک پستان در تغذیه با پستان یا شیشه
می توانند بین طعم ها در شیشه فرق بگذارند	عدم توانایی در تمایز بین طعم های مختلف داخل شیشه با این که مکیدن سالم است
ناکارآمدی و عدم هماهنگی حرکات دهانی در تغذیه تمام بافت های غذایی	در خوردن مایعات بهتر از غذاهای جامد است
بلع غذای دست نخورده وقتی مخلوط بافت ها به کودک داده می شود	قادر به طبقه بندی مواد غذایی در بافت مخلوط است
ناتوانی در نگه داشتن و اداره کردن قطعات کوچک غذا روی زبان، غذا از دهان یا لب بیرون می ریزد	نگه داشتن غذا زیر زبان یا در لپ ها و خودداری از بلع
استفراغ خاص بافت نیست	استفراغ تنها بافت خاص
حالت تهوع بعد از این که غذا بین دهان و حنجره حرکت داده شود	حالت تهوع وقتی غذا نزدیک لب ها می شود یا آنها لمس می کند
حالت تهوع از مایعات و جامدات بعد از بلع رها می شود	حساسیت شدید تهوع با غذاهای جامد، بلع مایعات نرمال است
انگشتان دیگران را در دهان تحمل می کنند	انگشتان خودش را در دهانش تحمل می کنند، انگشتان افراد دیگر را نمی پذیرند
پذیرش اسباب بازی های دندانی(لثه کش-م) اما قادر به گاز گرفتن یا نگه داشتن آن در دهان نیست	اسباب بازی دهانی ندارد
مسواک را قبول می کنند	از مسواک اجتناب می کنند

 

تشخیص پاسخ های هایپواکتیوی در کودکان با مشکلات بلع

کودکان با پاسخ های هایپواکتیو به ورودی های دهانی در هنگام جویدن و مکیدن پاسخ های کاهش یافته به مزه، دما یا محرک های حس عمقی دارند که باعث تمایل به خوردن غذاهای محرک (مانند بو و مزه قوی، غذاهای ترد، داغ) داشته و آبریزش دهان و میل به انباشتن مقدار زیادی غذا در دهان را باعث  می شود. این کودکان همچنین ممکن است ضعف مهارت مکیدن و جویدن را نشان دهند زیرا آنها برون داد حسی مناسبی را برای افزایش مهارت ها دریافت نمی کنند.

پاسخ های هایپر اکتیوی در کودکان با مشکلات بلع

کودکان با پاسخ های هایپراکتیو به تحرکات حسی دهانی معمولا اختلال سیستم عصبی مرکزی دارند. احتمالا این کودکان پاسخ های بیش از حد به مزه، دما و لمس داخل یا دور ناحیه ی دهان دارند که به صورت افزایش در هایپرتونیسیتی یا حرکت های غیر طبیعی ظاهر می شود.برای مثال آنها ممکن است به ورودی های حسی همچون طعم های قوی با رفتارهایی مانند پیش آمدن و چرخش سر یا جلو آمدن زبان پاسخ دهند. افزایش حسی دهانی ممکن است نشانه ای مهم در کودکان با اختلال تنفسی، مروی، بیماری های مربوط به ریفلاکس معده و روده / بیماری ریفلاکس بیش از حد مری باشد. به عنوان مثال ناسازگاری های دهانی نشانه ای از اختلالات اساسی فیزیولوژیک می باشد. بنابراین اهمیت تیم های میان رشته ای دوباره تایید می شود، بطوری که تشخیص دقیق می تواند باعث پایه ای برای مداخله ی مناسب باشد.

حس تدافعی دهانی

کودکان با حس تدافعی دهانی، پاسخ های هیجانی به تحریکات حسی در دور دهان نشان می دهند. حس تدافعی ممکن است پاسخ های قسمتی از بدن به ورودی های حسی باشد یا این که به ناحیه ی دهانی محدود شده باشد. پاسخ تدافعی کل بدن معمولا در کودکان با مشکل تاخیر رشدی، ناتوانی یادگیری یا اوتیسم دیده شود. کودکانی که درمان پزشکی آزاردهنده ی دهانی یا این که تجربه ی محدودیت حسی به علت تغذیه با لوله ی گوارشی داشته اند ممکن است پاسخ های حسی محدود به دهان و ناحیه ی دهانی داشته باشند. بقیه کودکان ممکن است دارای حس تدافعی باشند که به دلیل اختلال در سیستم عصبی مرکزی که مسئول عصب دهی حسی به منطقه ی دهانی است، می باشد. کودکان با حس تدافعی ممکن است از بسیاری از بافت ها و مزه ها اجتناب کنند، ناسازگاری با مسواک زدن و اسباب بازی های دهانی را نشان بدهند. این کودکان ممکن است انگشتان خودشان را در دهان بگذارند اما پاسخ های تدافعی به محرکات خارجی حسی نشان می دهند.

مشکل پایه ای حسی و حرکتی در اختلالات بلع

افتراق بین مشکل پایه ای حسی و حرکتی مشکل است. تعدادی از کودکان با مشکلات بلع ممکن است هر دو مشکل حسی و حرکتی را در درجات مختلف نشان دهند. تعدادی از رفتارهایی را که می تواند در تشخیص افتراقی بین کودکانی که پاسخ های حرکتی دهانی غیر عادی و بلع غیر عادی یا مشکل پایه ای حسی دارند کمک کننده باشد لیست شده است.

کودکانی با اختلالات عصبی –عضلانی ممکن است بدعملکردی حسی – حرکتی داشته باشند. کودکانی با اختلالات بلع که دارای تاریخچه ای از درمان تهاجمی دهانی مربوط به حالت هایی همچون بیماری مزمن ریوی، فیستول نای مری و آترزی مری و عیوب قبلی همچنین ممکن است بدعملکردی حسی- حرکتی را نشان دهند. بعضی کودکان با مشکلات بلع بدون سابقه ای از اختلال حسی- حرکتی یا رشدی همچنین مشکل در این حیطه را نشان می دهند.

بعضی کودکان با پاسخ غیرعادی به محرکات حسی در طول زمان وعده غذایی مشکل رفتاری نسبت به خوراک و تغذیه را دارند. کودکانی که اختلالات حسی دارند(حس عمقی تدافعی،هایپرسنسیتیو یا هر دو) معمولا پاسخ های اجتنابی به انواع متنوع تحریکات نشان می دهند یا تحریک پذیری عمومی را نشان می دهند. توانایی کودکان در خود- آرامی و کنترل و تنظیم کردن مهم می باشند. در کودکانی که در زمان وعده غذایی نا آرام هستند یا مکررا از طعم و بافت های غذایی گوناگون امتناع می کنند احتمالا نشانه ادراک محرکات حسی آزار دهنده دیده می شود. بزرگتر ها ممکن است به اشتباه این پاسخ ها را همان رفتارهای منفی یا کج خلقی تفسیر کنند. کودکان با مشکل حسی همچنین ممکن است در زمان وعده غذایی محیط را برای اجتناب از تجربه حس ناخوشایند مدیریت کنند.

کنترل وضعیتی

آزمون جامع تغذیه باید روی تونوس ماهیچه ای کودک کنترل وضعیتی و سطح کلی مهارت های حرکتی بزرگ و کوچک تمرکز کند. اهمیت وضعیت خوب برای تغذیه ایمن و کارآمد کاملا روشن است.

تونوس ماهیچه ای غیرعادی در اختلالات بلع

متخصصین گفتار درمانی در اختلال بلع به فهمیدن تونوس ماهیچه ای و کنترل وضعیتی غیر نرمال نیاز دارند تا به مشاهدات در طول ارزیابی های بالینی تغذیه و بلع برسند. ظهور سطح های حرکتی غیرعادی در کودکان با بدعملکردی سیستم عصبی مرکزی می تواند نتیجه از ضعف کنترل داخلی بخش های مجاور بدن به سبب تونوس ماهیچه ای غیر نرمال باشد. نوزادان کوچکتر با مشکل بدعملکردی سیستم عصبی مرکزی ابتدا با وضعیت هایپوتونی رشد می کنند که در نتیجه زمینه بی ثبات و نامناسبی برای اصلاح وضعیت حسی- حرکتی دهانی ایجاد می کند. کودکان با مشکل تونوس غیرعادی ماهیچه ای ممکن است در طی مراحل رشد نشستن با وضعیت نشستن غیر نرمال پرورش یابند. برای آنها کنترل داخلی یا پایه ضروری استوار برای داشتن حمایت سطحی امکان پذیر نیست.بنابراین قالبی اولیه را نسبت به وضعیت نشستن نرمال نشان می دهند. این وضعیت کلیشه ای غیر نرمال ممکن است شامل کشش بیش از حد گردن و سر، نزدیکی کتف و شانه و حرکتی وضعی داخلی باشد. هایپوتونی تنه همچنین ممکن است منجر به گرایش به نشستن با وضعیت قوز کرده غیر نرمال با ستون فقرات خم شونده رو به جلو شود. این وضعیت های غیر نرمال به ضعف پایه ای شکل استوار بدن منجر می شود بنابراین مانع رشد تمییز عملکرد حرکتی –دهانی می شود.

کودکان بزرگتر با اختلالات سیستم عصبی مرکزی ممکن است تونوس ماهیچه ای غیر نرمال شامل هایپوتونیا یا تونوس ماهیچه ای کم را نشان دهند که به وسیله کاهش استواری بدن در حالت تحرک و جنبش و افزایش حرکت مفصل و توانایی ضعیف در حرکت روبه بالا در برابر جاذبه است. سایر کودکان هایپرتونیک، تونوس ماهیچه ای یا گرفتگی (اسپاسیتیستی) را نشان می دهند. افزایش مقاومت با حرکات غیرفعال (passive) مفصل و محدودیت ها در رنج حرکتی مفصل مشخص می شود. کودکان با اسپاسیتیستی همچنین ممکن است الگوهای حرکتی غیر نرمال و نشانه های نخستین رفلکس های وضعی را نشان دهند. این کودکان ممکن است با بدشکلی مفصلی که شامل انقباض است رشد رشد نمایند. کودکان با اتتوز(athetosis) نوسان در تونوس ماهیچه را نشان می دهند که به عنوان الگوهای حرکتی نامنظم آشکار می شود. براساس پیچیدگی ارتباط بین وضعیت کلی بدن و عملکرد حسی و حرکتی دهانی، کودکان با اختلال سیستم عصبی مرکزی و تونوس ماهیچه ای غیر نرمال در خطر بدعملکردی  حسی حرکتی دهانی هستند.

مشاهدات پیش تغذیه ای در کودکان و بزرگسالان با اختلال بلع

مشکلات در تنظیم مرکزی تون و موقعیت، به طور مستقیم با سیستم حسی- حرکتی دهانی ارتباط دارد. باید توجه ویژه به وضعیت و الگوهای حرکتی فرد با اختلال بلع شود. وجود نخستین رفلکس ها، سطح فعالیت های فیزیکی و هر نوعی از تحریکات دهانی مستقل (گذاشتن اجسام یا انگشت در داخل دهان) ثبت می شود. درمانگران فرد را از جهات احساسات کلی، خلق و خوی و پاسخ دهی مشاهده می کنند. سطوح ارزیابی در مرکز اختلالات بلع شامل سطح هوشیاری، وضعیت سر و دهان، وجود آبریزش از دهان و توانایی ارتباط کلامی و غیرکلامی فرد است. گفتار درمانگران اختلال بلع استفاده از ارتباط چشمی، چرخش سر، حس لامسه و پاسخ های اجتنابی را ثبت می کنند.

وضعیت بدن بر مراحل مقدماتی دهانی، دهانی- حلقی و مروی بلع تاثیر می گذارد. رشد مهارت حرکتی ریز و درشت، تنفس و آواسازی و حسی حرکتی دهانی/ مهارت های تغذیه ای به سبک های پیچیده ای وابسته هستند.

وضعیت قرارگیری و مرحله بلع دهانی در مشکلات بلع غذا

وضعیت غیر نرمال دهان ممکن است در تلاش برای ایجاد ثبات استفاده شود. پیدایش انقباض زبان، مهارت حسی حرکتی دهانی غیر نرمال برجسته در طول تغذیه فرد با مشکل فلج مغزی ممکن است با وضعیت غیر نرمال و ضعف تونوس ماهیچه ای ارتباط مستقیم داشته باشد. بیمار با مشکلات بلع ممکن است از الگوی کشش شدید و غیر نرمال گردن و عقب رفتن زبان به عنوان مبنای غیر نرمال ثبات در بالا بردن و چرخش سر و باز کردن دهان استفاده کند. فرد با مشکل CP یا ضربه مغزی همچنین ممکن است از انبساط شانه ای یا انقباض کتف برای نگه داشتن بدن استفاده کند. این حالت جبران های ناهنجار، ضعف زبان، فک، گونه و تحریک لب را بیشتر می کند. اختلال بلع در مایعات در این افراد مشاهده می شود.

وضعیت قرارگیری و مرحله ی بلع حلقی در مشکلات بلع غذا

کشش بیش از حد گردن روی ساختمان مسیر حلقی تاثیر می گذارد و کودک و بزرگسال با مشکلات بلع را در خطر مشکلات تنفسی در طول تغذیه قرار می دهد. کنترل وضعی همچنین به هماهنگی بین تنفس و بلع در طی تغذیه وابسته است. کودک باید استواری در سر تا سر ستون فقرات و حرکت دنده ها در قفسه سینه را در تنفس کارآمد نشان دهد. این ارتباط بین حرکت و استوار بودن در طی هماهنگی پیچیده تنفسی و بلع که در طی تغذیه ی دهانی اتفاق می افتد تعیین کننده است.

وضعیت قرارگیری و مرحله ی بلع مروی در مشکلات بلع

EERD/GERD ممکن است از وضعیت بدن تاثیر بگیرد.Whitington Orenstein اظهار کردندوضعیت طاق باز(به پشت خوابیده) برای نوزادان ممکن است EERD/GERD را افزایش دهد. انجمن علمی بیماری کودکان آمریکا (2000) توصیه کرده که نوزادان سالم برای خوابیدن در حالت طاقباز قرار داده شوند، شامل نوزادان با EERD/GERD. هیچگونه افزایشی در مرگ های نسبت داده شده به تنفس با تغییر وضعیت خواب از حالت دمر به طاقباز برای نوزادان انگلستان گزارش نشده است. Fleming ،Meyers،Herbst توصیه کردند نوزان را در وضعیت دمر همراه با سر 30 درجه بالاتر برای 1 تا 2 ساعت بعد از تغذیه قرار داده شوند. Orenstein 100 نوزاد زیر 6 ماه را مورد مطالعه قرار داد، درجه PH مری آنها در وضعیت دمر با 30 درجه چرخش سر افزایش می یافت، این پژوهش جلوگیری از رفلاکس برای نوزادان زیر 6 ماه بوده است. وضعیت سر بالاتر ممکن است برای نوزادان زیر 10 روز مفید باشد ولی نه برای نوزادان بزرگتر.

بهترین وضعیت تغذیه ای

بهترین وضعیت نشستن جهت حمایت از عملکرد حسی- حرکتی شامل شرح ذیل است:

1. وضعیت طبیعی سر(تقارن،قرارگیری در راستای خط میانی، استواری) همراه با تعادل میان خمیدگی و کشش
2. کشیدگی گردن
3. تقارن کمربند شانه ای و گودشدگی آن
4. تقارن کشیدگی تنه
5. ثبات حفره ی لگن، همراه با لگن متقارن در وضعیت طبیعی
6. مفصل ران، زانوها و قوزک پاها هر یک در حالت 90 درجه، با فاصله طبیعی از هم و چرخش طبیعی
7. تقارن و ثبات موقعیت طبیعی پاها (همراه با کشش کم به سمت پشت عدم خم شدگی پا) که توسط سطحی محکم حمایت شده.

در مرکز درمان اختلال بلع تهران پیشنهاداتی که روی تعداد زیادی کودک اجرا شدند شامل تمرین خمیدگی حداقلی مهره گردنی که به   شانه ها اجازه می دهد اندکی جلوتر از کل بدن باشند. برای حداکثر عملکرد تنفسی حجم حفره قفسه سینه با پیوستن به بخش سینه ای ستون فقرات افزایش می یابد. زمانی که کودکان کج شدگی از پشت و یا قوز قابل توجهی دارند، عواقب و عوارض افزایش می یابند و این قضیه سبب مشکلات بیشتر برای رسیدن به وضعیت مناسب می شود. اگرچه این اطلاعات مفید هستند و مصداق مستقیم و بالینی را می رساند، اما مبتنی بر اطلاعات تجربی نیستند. به علاوه نیاز به تهیه ی راهبردهای خاص که مرتبط با بهترین وضعیت برای عملکرد مطلوب حسی- حرکتی دهانی است، احساس می شود. اگرچه به نظر می رسد این وضعیت بهترین وضعیت برای همه نوزادان نیست و بستگی به نیازهای هر نوزاد و کودک دارد.

معاینه نوزادان با مشکلات بلع در مرکز درمان اختلالات بلع تهران

نوزادان زودرس در واحد مراقبت های ویژه نوزادان

متخصصین گفتار درمانی که در واحد مراقبت های ویژه نوزادان(NICU) هستند. نوزادان را از لحاظ مشکل مکیدن و بلعیدن ارزیابی می کنند. بنابراین باید اطلاعات گسترده ای درباره فیزیولوژی مکیدن و بلعیدن همانند اتیولوژی ها و تشخیص از نوزادان داشته باشند. دانستن مفهوم های مختلف ژنتیکی، نورولوژی، اختلالات ریوی، قلبی و بیماری های گوارشی مهم است زیرا این ها اغلب بیماری های وخیمی هستند که نوزادان تجربه می کنند. پیش بینی برای دوره های کوتاه مدت و بلند مدت تغذیه دهانی معمولا ارتباط مستقیم با وضعیت فیزیکی و فیزیولوژیکی دارد. همچنین برای متخصص تغذیه هم مهم است که بتواند اظهار کند که کودک برای تغذیه دهانی آماده نیست، در نتیجه دادن دستورالعمل برای راه هایی برای به حد عالی رساندن مهارت های تغذیه دهانی و سلامتی در آن نوزادان که آماده تغذیه دهانی می باشد نیز می باشد.

بقای نوزادان با وزن بسیار کم هنگام تولد(VLBW) از تقریبا 50 درصد برای نوزادان با وزن کمتر از 800 گرم در دوره 1986 تا 1990 تا 70 درصد، از 1994 برای کودکان با وزن کمتر از 750 گرم افزایش یافته است. میزان بقا تاحدود 1980 فقط 20 درصد بوده است. بنابراین فقط اخیرا تمرکز روی ارزیابی نوزادان در NICU مورد توجه قرار گرفته است. علاوه بر دانش اتیولوژی(علت شناسی) متخصصین نیازمند برخورداری از دانش جنین شناسی و ژنتیک هستند. نوزادان نارس وضع تونوس عملکرد تنفسی و تنظیم ساختمانی ضعیف دارند. به نظر می رسد وضعیت بدن بر گازهای خون و مکانیک ریه نوزادان VLBW در طول تغذیه با لوله تاثیر می گذارد. وضعیت دمر منجر به افزایش قابل توجه ای در اشباع بودن اکسیژن خون شریانی در طول تغذیه با لوله(NG) معده می شود. وضعیت دمر ممکن است اجازه پیشرفت در حرکات ریه با کاهش انرژی مصرفی برای تنفس خود به خودی را بدهد و ممکن است دوره پشتیبانی ونتیلاتور را برای نوزادان با وزن بسیار کم هنگام تولد همراه با اختلال مزمن ریوی کاهش دهد. نوزادان معمولا نیاز به خاموشی پشتیبانی ونتیلاتور را برای پزشک به منظور توجه به تغذیه دهانی دارند. راهنمایی های مقدماتی متناسب با میزان تنفس مفید است تا تعیین کنند آیا در طول رسیدگی های اولیه بالینی تغذیه دهانی درست مطرح شده است؟

اگر قبل از تغذیه میزان تنفس در حالت خوابیده بیشتر از 70 تنفس در دقیقه(BPM) باشد، تغذیه دهانی به تاخیر می افتد. اگر در طول تغذیه دهانی میزان تنفس بیشتر از 80 الی 85 BPM برسد تغذیه دهانی متوقف می شود.

با اینکه بلعیدن (هفته 11 تا 12) و مکیدن(هفته 18 تا 24) در دوران جنینی شکل می گیرد در بیشتر نوزادان نارس مکیدن، بلعیدن و تنفس پیش بینی کننده هماهنگی کافی برای موفقیت در تغذیه دهانی در رویارویی با نیازهای غذایی نیست. بعضی از نوزادان نارس سالم ممکن است آمادگی برای تغذیه دهانی را از هفته 32 و در بعضی از نمونه ها حتی زودتر نشان دهند. قبلا نوزادان می توانستند با تغذیه   روده ای مدارا کنند آنها معمولا نیازهای غذایی را از طریق تغذیه با لوله ی دهانی معده ای(OG) یا تغذیه روده ای(NG) برآورده می کردند و تا وقتی که نوزاد نارس آمادگی واقعی جهت تغذیه دهانی نشان دهد برای اطمینان کافی، ارائه مواد غذاییمورد نیاز با لوله تغذیه ای OG یا NG ادامه داده      می شد. نوزادان نارس نرمال 34 تا 36 هفتگی بارداری ممکن است مهارت هایی را نشان دهند که پیش بینی مثبت برای پذیرش بطری پلاستیکی دهانی را نشان می دهند ولی در حقیقت برای آنها تغذیه دهانی موثر تا نزدیک به 37 هفتگی بارداری نامتناقض نیست. قبل از آن زمان فرصت هایی را برای مکیدن غیر تغذیه ای با پستانک یا انگشت کوچک پرستاران همراه با مختصری از تغذیه نوک پستان، به میزانی که می تواند تحمل کند داده شود.

ممکن است از متخصص تغذیه برای توجه به تغذیه دهانی برای نوزادانی که از لحاظ پزشکی و جراحی پایدار هستند مشورت گرفته شود. متخصصین همچنین ممکن است برای نوزادانی که به طور واضح آماده برای شروع تغذیه دهانی نیستند مورد مشورت قرار گیرند. اما باید از تحریک تغذیه غیردهانی بهره مند شوند تا بتوانند به آمادگی آنها برای تغذیه دهانی کمک کنند. برای کمک کردن در نرمال کردن تمامی جوانب رشدی در بعضی نمونه ها به آمادگی خانواده برای پتانسیل تغذیه غیردهانی طولانی مدت نیاز است. شناسایی زود هنگام نوزادان در معرض خطر برای رشد در مراحل ابتدایی تغذیه ای برای جلوگیری از چند مشکل مهم است.

بعد از تفسیر کامل نمودار پزشکی متخصص می تواند به ارزیابی بالینی با مشاهدات نوزاد در حالت خواب که بنابر شرح زیر ثبت شده اقدام کند.

• حالت، وضع و موقعیت
• حساسیت به محرک
• وضعیت تنفسی
• سرعت کار قلب
• مکانیزم دهانی محیطی

هرگونه عدم تقارن سر،تنه و مخصوصا صورت حائز اهمیت است. نوزادان با افزایش تونوس و هایپرسنسیتیو به محرک، مکیدن ناهماهنگ دارند. در مقابل نوزادان با کاهش تونوس و فقدان برانگیختگی حسی،  در آغاز و ادامه مکیدن ضعف دارند. وضعیت دهان باز که نشان دهنده تنفس دهانی است احتمال تونوس پایین یا انسداد راه هوایی فوقانی را افزایش می دهد و موید این است که تنفس از راه بینی دچار نقص بوده است. ممکن است نوزادان نارس در یکپارچگی داده های حسی از محیط ناتوان باشند. آزمونگر باید از علائم استرس یا کمبود یکپارچگی آگاه باشد. این نشانه ها ممکن است شامل تیرگی رنگ پوست، الگوی تنفسی غیرعادی، حالت پریشانی کلی و کاهش سطح هوشیاری باشد.

الگوی حسی- حرکتی دهانی نوزادان نارس و نیز ویژگی های فیزیکی و فیزیلوژی آنها متفاوت از نوزادان رسیده هستند. نوزادان با توانایی مکیدن ضعیفبه زمان تغذیه طولانی عمده تری نیاز دارند. در نوزادانی که در آنها از تغذیه با گاواژ یا مدت دار از طریق لوله تغذیه ای استفاده می شود، عملکرد دهانی توسعه پیدا نمی کند. در بعضی نوزادان با کاهش توانایی مکیدن عملکرد دهانی نامنظم می شود. هماهنگی مکیدن غیرتغذیه ای و بلعیدن لازم است ولی برای رشد مناسب الگوی مکیدن/ بلعیدن/ تنفس تغذیه در نوزادان کافی نیست.

ویژگی های نوزادان نارس و نوزادان رسیده برای آمادگی تغذیه و رفع مشکلات بلع

ویژگی	نوزادان نارس	نوزادان عادی
موقعیت/ وضعیت پایدار گردن، تنه و شانه ها	ماهیچه های بازکننده ی ضعیف	عضله جمع کننده ی خوب
آمادگی برای مکیدن آناتومیک	نامطلوب	مطلوب
توانایی مکیدن	ضعیف	قوی
بستن لب	ناکافی	کافی
پایداری فک(گونه)	ناپایدار	پایدار
پایداری فک برای تکرار مکیدن	ناکافی	کافی
نشانه های گرسنگی و تشنگی	ناکافی	کافی
وضعیت عصب شناسی	در هم ریخته، تند مزاج	سازمان داده شده
الگوی تنفس/ بلعیدن/ مکیدن	ناهماهنگ	هماهنگ
رفلکس های حرکتی- دهانی	ناقص	کامل

 

مطالب مرتبط با اختلال بلع در کودکان و بزرگسالان

• روش پکس در گفتاردرمانی اوتیسم
• اصلاح لکنت زبان
• گفتار درمانی در درمان آبریزش دهان و اختلال بلع
• مهارت های هجی کردن در اختلال املا نویسی
• تفاوت زبان و گفتار چیست
• تست هوش کلامی در کودکان
• تحریکات حسی در رشد مهارت های کلامی
• ناروانی گفتار در کودکان
•  هوش بهر کلامی در تست وکسلر 
• روش تئوری ذهن در بهبود ارتباط کلامی کودکان اوتیسم
• لکنت زبان
• اتاق شنیداری
• اثر بازی درمانی در ایجاد ارتباط کلامی
• درمان تاخیر گفتار درکودک اوتیسم
• نقش تفکر خلاق در مهارت های ارتباطی
• اولین گام در درمان لکنت زبان
• روش تیچ در گفتار درمانی اوتیسم
• دیزارتری چیست؟
• نقش سطح هوشیاری و توجه در مهارت های ارتباطی
• روش   ABA  و PRT و فلورتایم در گفتاردرمانی اوتیسم
• روش های نوین گفتاردرمانی در درمان لکنت زبان
• روش ابطال در گفتاردرمانی لکنت زبان
• گفتار درمانی در رشد مهارتهای اجتماعی کودکان اوتیسم
• متد بازی درمانی در گفتاردرمانی اختلالات یادگیری
• درمان مشارکت اجتماعی در لکنت زبان کودکان
•  سکته مغزی
• فلج مغزی در کودکان
• آسیب سیستم مغزی در سکته مغزی
•  ضربه مغزی

مراکز گفتار درمانی در اختلالات بلع در تهران

بهترین کلینیک گفتار درمانی در اختلال بلع در تهرانپارس

مرکز  گفتار درمانی در اختلال بلع در نیاوران

مرکز گفتار درمانی در اختلال بلع در سعادت آباد

بهترین مرکز گفتار درمانی در اختلال بلع در ستارخان

کلینیک گفتار درمانی در اختلال بلع در پاسداران

بهترین کلینیک گفتار درمانی در اختلال بلع در شمال تهران

مرکز گفتار درمانی در اختلال بلع در شرق تهران

بهترین کلینیک  گفتار درمانی در اختلال بلع در پونک

بهترین مرکز گفتار درمانی در اختلال بلع در ولنجک

بهترین گفتار درمانی در اختلال بلع در فرمانیه

کلینیک گفتار درمانی در اختلال بلع در شهرک غرب

مرکز گفتار درمانی در اختلال بلع غرب تهران

کلینیک  گفتار درمانی در اختلال بلع در شریعتی

بهترین گفتاردرمانی در اختلال بلع در مرزداران

مراکز گفتار درمانی در اختلال بلع در سیدخندان 

کاردرمانی در جنت آباد

بهترین مرکز گفتار درمانی در اختلال بلع دهکده المپیک

بهترین گفتار درمانی در اختلال بلع اسلام شهر

 گفتار درمانی در اختلال بلع در تجریش

بهترین گفتاردرمانی در اختلال بلع در قلهک

 گفتار درمانی در اختلال بلع در تهرانسر

مرکز  گفتار درمانی در اختلال بلع در ونک

کلینیک کاردرمانی و گفتار درمانی در اختلال بلع در نارمک

بهترین گفتار درمانی در اختلال بلع  پیروزی

 گفتار درمانی در اختلال بلع سعادت آباد

بهترین مرکز گفتار درمانی در اختلال بلع ستارخان

گفتار درمانی در اختلال بلع ولنجک

گفتار درمانی در اختلال بلع پاسداران

بهترین مرکز گفتار درمانی در اختلال بلع در شرق تهران

گفتار درمانی در اختلال بلع غرب تهران

بهترین مرکز گفتار درمانی در اختلال بلع در تهران

مراکز گفتار درمانی در اختلال بلع در مرزداران–

گفتار درمانی در اختلال بلع در نیاوران

کلینیک گفتار درمانی در اختلال بلع در جنوب تهران

گفتار درمانی در اختلال بلع در جنوب تهران

 گفتار درمانی در اختلال بلع در انقلاب

مرکز گفتار درمانی در اختلال بلع و کاردرمانی در یوسف آباد

مرکز گفتار درمانی در اختلال بلع در قیطریه

گفتار درمانی در اختلال بلع در منظریه

بهترین گفتار درمانی در اختلال بلع در ظفر

مرکز گفتار درمانی در اختلال بلع تهران نو

کلینیک گفتار درمانی در اختلال بلع در افسریه