اختلال بلع(دیسفاژی) چیست

بلع یکی از عملکرد های اصلی دستگاه زبان و دهان می باشد که طی مراحلی انجام می گیرد. آسیب در هر یک از چهار مرحله بلع (آماده سازی دهانی، دهانی، حلقی و مروی) را دیسفاژی یا اختلال بلع می­ نامند.  اختلالات بلع ناشی از اختلالات نوروفیزیولوژیکی است که می‌تواند در هر کدام از مراحل بلع که در زیر آمده است اتفاق بیفتد. ناتوانی در بلع مواد غذایی، سرفه هنگام بلع غذا، مشکلات تنفسی به علت آسپیریشن و … از علائم اختلال بلع در کودکان و بزرگسالان است. دیسفاژی، فرد را در معرض خطر آسپیراسیون مواد غذایی یا همان پرش غذا داخل راه های تنفسی و مایعات و به دنبال آن عفونت ریوی قرار می­دهد، با وجود اینکه بلع بخشی از ارتباط نیست، اما وقت و انرژی آسیب شناسان گفتار و زبان در بسیاری از بیمارستان­ها و مراکز توانبخشی به درمان اختلالات بلع اختصاص پیدا می­کند، زیرا این اختلال در سیستم­های تنفسی، آواسازی، تشدیدی و تولیدی رخ می­دهد که امکان برقراری ارتباط در انسان را فراهم می­سازند. مرکز درمان اختلالات بلع و گفتاردرمانی بلع دکتر صابر به درمان مشکلات بلع در کودکان و بزرگسالان می پردازد.

بلع طبیعی

چگونه می­توان تشخیص داد که یک بیمار دچار مشکل بلع می­باشد؟ برای پاسخ به این سوال، باید ابتدا آناتومی و فیزیولوژی بلع طبیعی را بشناسیم ما به طور متوسط روزانه ۶۰۰ بار عمل بلع را در کسری از ثانیه بدون هیچ تلاش و تقلایی به طور اتوماتیک انجام می­دهیم این فعالیت پیچیده عصبی-عضلانی در چهار مرحله صورت می­گیرد: (۱) مرحله آماده سازی دهانی (۲) مرحله دهانی (۳) مرحله حلقی و (۴) مرحله مروی. باید در نظر داشت که بیماران در هر کدام از مراحل زیر ممکن است دچار مشکل شوند و یا حتی در هر مرحله دچار مشکل خاصی شوند

در گذشته تصور می­شد که بلع توسط پل مغزی و بصل النخاع کنترل می­شود، اما امروزه اسکن­های بدست آمده از تصویربرداری کارکردی با تشدید مغناطیسی (fMRI) و توموگرافی تابش پوزیترون (PET) نشان داده­اند که علاوه بر موارد فوق، نواحی مغزی فراوانی نیز در عمل بلع دخیل هستند که شامل تالاموس، قشر حسی حرکتی، قشر حرکتی تکمیلی، اینسولا، هسته­های قاعده­ای، پوتامن، گلوبوس پالیدوس و شکنج سینگولیت قدامی می­باشد. علاوه بر این نواحی، اعصاب جمجمه ­ای سه قلو (۵)، صورتی (۷)، زبانی-حلقی (۹)، ، واگ (۱۰) و زیر زبانی (۱۲) نیز در فرآیند بلع نقش دارند. پس می­توان نتیجه گرفت که هم سیستم عصبی مرکزی (مغز، مخچه و ساقه مغز) و هم سیستم عصبی محیطی (اعصاب جمجمه­ای) با همکاری خود امکان بلع طبیعی را فراهم می­کند.یک متخصص گفتاردرمانی اختلال بلع می تواند در زمینه درمان اختلالات بلع کمک کننده باشد. مرکز درمان اختلالات بلع دکتر صابر به صورت تخصصی به ارائه خدمات ماساژ درمانی، گفتاردرمانی حسی و… در حیطه اختلالات بلع می پردازد.

مراحل بلع چیست

1. آماده‌سازی دهانی
2. انتقال دهانی
3. حلقی
4. مروی

نشانه های اختلال بلع

• ناتوانی در بلع مواد غذایی، مایعات و بزاق خود (شایع‌ترین علامت)
• سرفه کردن هنگام غذا خوردن یا نوشیدن یا بعد از آنها
• تغییر صدای فرد هنگام تغذیه و یا اندکی پس از آن
• وجود صدای خرخر مانند در مسیر تنفسی حین دم و بازدم
• عفونت سیستم تنفسی ( پنومونیا)
• ورود مواد غذایی به مسیر هوایی زیر چین های صوتی (خفگی)
• کاهش وزن و وجود علائم سوء تغذیه
• بالا رفتن درجه حرارت بدن از 1 تا 30 دقیقه پس از تغذیه

علت های اختلال بلع چیست

• اختلالات عصب شناختی: عفونت مغز و ساقه مغز،پارکینسون، ام اس،فلج اطفال،فلج مغزی،زوال عقل،سکته مغزی،آسیب مغزی.
• ضایعات ساختاری
• وب مادرزادی، نئوپلاسما
• بیماری های بافت عضلانی
• ای ال اس، پلی میوزبس
• عوارض جانبی ناشی از انجام جراحی ها و مصرف داروها
• شکاف لب و کام

رفلکس سرفه: ضروریات بلع سرفه انفجار ناگهانی هوایی است که درون شش ها جمع شده و با فشار به سمت اپیگلوت میرود. سرفه دارای سرعت بسیار بالایی است. برای مقایسه توپ تنیس می تواند با سرعت ۵۰ مایل بر ساعت حرکت کند و این عدد برای توپ بیسبال به ۸۵ نیز می رسد،ولی سرفه کردن با سرعت ۱۰۰ مایل بر ساعت رخ میدهد! دلیل اصلی سرفه جلوگیری از ورود مواد ناخواسته به درون ریه و ایجاد بلع امن است.

آسپیراسیون و دیسفاژی در اختلال بلع نوزادان

مدیریت دیسفاژی و آسپیراسیون نوزادان نیازمند تلاش متخصص نوزادان، متخصص گوش، حلق و بینی، متخصص ریه، متخصص گوارش،و گفتار درمانگران است.

لارینگوسکوپی فایبراپتیک انعطاف پذیر و ارزیابی رسمی بلع باید در هر نوزاد مبتلا به دیسفاژی توسط پاتولوژیست گفتار انجام شود.

نوزادانی که قبل از ۳۴ هفته به دنیا آمده اند ممکن است به علت تاخیر تکاملی دچار دیسفاژی شوند.

در صورت وجود آسپیراسیون،علت های آن ساختاری/ آناتومیکی شناخته شده‌اند،با این حال اکثر بیماران مشکلات آناتومیکی ندارند.

• توجه: از بین ۱۲۸۳ بیمار که تحت بررسی با بلع باریوم اصلاح شده قرار گرفته بودند،۴۴۰ بیمار آسپیراسیون نشا دادند ( 34 درصد ). و در گروه دارای آسپیراسیون، 393 بیمار 89 درصد) دارای آسپیراسیون خاموش (ورود مواد غذایی به ریه ها بدون وجود واکنش سرفه) بودند.

در کودکان زیر 6 ماه،41 درصد آسپیره می کردند که ۹۵ درصد آن به صورت خاموش بود. میانگین سنی کودکانی که به صورت خاموش آسپیره می کردن.1 سال بود. آسپیراسیون خاموش در ۴۱ درصد بیماران با شکاف حنجره ای،41 درصد با لارینگومالاسیا و ۵۴ درصد با فلج یک طرفه چین صوتی مرتبط بود.

گفتاردرمانی اختلال بلع

• مانورهای بلع
• مانور های بلع به منظور کنترل ارادی جنبه‌هایی از مراحل بلع طرح ریزی شده اند.
• بلع سوپرا گلوتیک
• بلع سوپر سوپرا گلوتیک
• بلع در تقلا
• مانور مندلسون

اختلال بلع یا دیسفاژی

دیسفاژی یا اختلال بلع مشکل در جویدن و یا بد عملکردی بلع می­باشد، حتی اگر بیمار بتواند به راحتی از زبان شفاهی برای برقراری ارتباط استفاده کند. به عبارت دیگر، دیسفاژی مشکل در حرکت دادن مواد غذایی یا مایعات در نواحی دهان، حلق و مری می­باشد. به طور کلی می­توان دو مکانیسم را مسئول ایجاد دیسفاژی دانست: (۱) انسداد مکانیکی و (۲) بد عملکردی حرکتی علت مکانیکی دیسفاژی می­تواند مواردی نظیر بزرگ بودن لقمه غذا، وجود جسم خارجی، التهاب، تومر و بزرگ بودن غده تیروئید باشد. مشکل در عملکرد حرکتی نیز شامل نقایصی در شروع رفلكس بلع (نظیر فلج بودن زبان، فقدان بزاق و آسیب در بخش حسی اعصاب جمجمه­ ای ۱۰ و ۱۱)، اختلالات عضلات حلقی و مروی (نظیر میاستنی گراو و اسکلروز جانبی آمیوتروفیک) و اختلال در عضلات صاف مری (نظیر دیستروفی میوتونیک) می­باشد.

اختلال بلع در بزرگسالان

بسیاری از بیمارانی که نقایص عصب شناختی ناشی از سکته، اسکلروز متعدد، ضربه مغزی، فلج بصل النخاعی و بسیاری از بیماری­های عصب شناختی دیگر را دارند، اختلال بلع را تجربه می­کنند. بر اساس مطالعه­ای که در سال ۲۰۰۸ در ایتالیا روی عملکرد بلع ۲۲۶ بیمار مبتلا به اسکلروز متعدد انجام شد، ۳۵ درصد از بیماران بلع غیرطبیعی داشتند . از آنجایی که بیماری اسکلروز متعدد، می­تواند مناطق مختلفی از مغز را تحت تأثیر قرار دهد، احتمال ایجاد ناهنجاری در تمام مراحل بلع وجود دارد، البته احتمال بروز مشکل در مراحل بلع دهانی و حلقی بیش از حلق مروی است. فرد ممکن است بعد از نوشیدن مایعات سرفه کند، یا هنگام خوردن بعضی از غذاها حالت خفگی پیدا کند.

به خصوص غذاهایی که بافت شکننده و ترد دارند. مطالعات فراوانی در این زمینه انجام شده است تا مشخصه های خاص اختلال بلع در اسکلروز متعدد را شناسایی کنند. یکی از ویژگی­های شایع اختلالات بلع در بیماری اسکلروز متعدد، تاخیر در شروع بلع حلقی است. این مشکل باعث می­شود که قبل از شروع پاسخ حرکتی حلقی، غذا وارد حلق شود. بنابراین مسیر هوایی باز است و دریچه غضروف انگشتری-حلقی بسته است. یکی از تظاهرات شایع تاخیر در شروع بلع حلقی، مشکل در بلع مایعات رقیق است. مایعات رقیق در حجم بیشتری بلعیده می­شوند و سریعتر در حفره دهان و حلق حرکت می­کنند. در نتیجه، مستقیماً درون مسیر هوایی که به دلیل تاخیر حلقی باز است ریخته می­شوند.

یکی دیگر از اختلالات شایع بلع در این بیماران، کاهش انقباضات دیواره حلق است که باعث می­شود بعد از عمل بلع، غذا در حلق باقی بماند. هنگامی که به این علت عمل بلع موثر واقع نشود، غذای باقیمانده ممکن است با نفس کشیدن بیمار بعد از بلعی که کامل صورت نگرفته، درون مسیر هوایی بیفتد، یا به درون آن کشیده شود.

نقایص نرمکامی-حلقی نیز غالباً در اسکلروز متعدد رخ می­دهد. بسته شدن ضعیف دریچه نرمکامی-حلقی سبب می­شود که هنگام بلع، غذا وارد بینی شده و مشکل بلع غذا تشدید شود. با این وجود، نقص دریچه نرمکامی-حلقی، به خودی خود علت اصلی اختلال بلع نمی­باشد. اما اگر ضعف این دریچه با کاهش فعالیت دیواره حلق همراه گردد، فشار کمتری تولید می­شود، زیرا فشار ایجاد شده در حلق، به دلیل باز بودن مسیر بینی از بین رفته و بیمار در بلعیدن غذا دچار مشکل می­شود.

از آن جایی که آسیب سیستم اعصاب مرکزی در بیماران مبتلا به اسکلروز متعدد بسیار متنوع است و بیماری، خود را با شدت­های مختلف و اشکال بالینی متنوع نشان می­دهد، اختلالات بلع ایجاد شده در این بیماران نیز، فوق العاده متنوع است. اگر عصب صورتی درگیر شود، کاهش توانایی بستن لب­ها و کاهش تونوسیته صورت، در بیمار دیده می­شود. درگیری عصب دوازدهم جمجمه­ای باعث کاهش یافتن هماهنگی یا دامنه حرکات زبان می­شود. آسیب به عصب دهم عملکرد قاعده زبان یا فعالیت دیواره حلق را کاهش می­دهد و می­تواند عملکرد حنجره را نیز تحت تاثیر قرار دهد به طوری که در بسته شدن مسیر هوایی حین بلع تداخل ایجاد می­کند. علاوه بر این، آسیب به عصب دهم جمجمه­ای، می­تواند باعث اختلال بلع مروی گردد، به طوریکه حرکات دودی مجرای گوارش به طور طبیعی صورت نمی­گیرند.

این بیماران ممکن است حتی از غذا متنفر شوند یا عکس العمل منفی نسبت به بعضی از مزه­ها یا بافت­های غذایی نشان بدهند. اگر فرد در مراحل پیشرفته بیماری باشد و علائم زوال عقل را نشان دهد ممکن است در خوردن غذا دچار مشکل باشد و حتی نداند که غذا داخل دهان اوست، یا در حال نزدیک شدن به دهانش می­باشد.

به طور خلاصه می­توان گفت که تمامی عملکردهای عصبی-عضلانی که در عملکرد طبیعی بلع نقش دارند، ممکن است بر اثر این بیماری آسیب ببینند. ممکن است همچنین، بازشناسی حسی حجم و غلظت غذا نیز آسیب ببیند. به همین دلیل، بیمار نمی­تواند تغییرات فیزیولوژیکی طبیعی را اعمال کند و عملکرد بلع را متناسب با حجم و غلظت مواد غذایی تنظیم نماید، چون حس­های دهانی این تغییرات را شناسایی نمی­کنند.

تشخیص افتراقی دیسفاژی

با وجود اینکه اختلال بلع  یا دیسفاژی ممکن است در مراحل اولیه بیماری ظاهر شود، اما معمولاً جزء علائم اولیه ام اس نیست و با پیشرفت بیماری بروز می­کند. دیسفاژی ناشی از اسکلروز متعدد، برعکس دیگر بیماری­های پیشرونده، همراه و موازی با علائم دیگر بیماری عود می­کند و بهبود می­یابد. برای مثال، در بیماری پارکینسون تغییرات بلع در مراحل اولیه بیماری آغاز می­شود، به گونه­ای که حتی هنگام استراحت، ترمور در حفره دهان، حلق و یا حنجره دیده می­شود. در بیماری­های نورون حرکتی نظیر اسکلروز جانبی آمیوتروفیک نیز کاهش قدرت زبان و ناکارایی عمل بلع هنگام افزایش غلظت مواد غذایی رخ می­دهد. این حالت هنگامی روی می­دهد که بیمار نمی­تواند نورون­های حرکتی بیشتری را برای کمک به بلع ماده غذایی بکار گیرد. بیماران مبتلا به میاستنی گراو هنگام غذا خوردن به تدریج دچار خستگی می­شوند و عملکرد بلع در آنها به تدریج تضعیف می­شود. بیماران مبتلا به ام اس نیز دچار این مشکل می­شوند، اما نه در مراحل اولیه بیماری این مشکل زمانی بروز می­کند که بیماری ام اس پیشرفت کرده باشد.

اگر سیستم عصبی به صورت ناگهانی آسیب ببیند (به طور مثال، در اثر سکته)، شروع دیسفاژی نیز همراه با علائم دیگر ناگهانی خواهد بود. با این حال اگر سکته خفیفی در ساقه مغز رخ دهد، ممکن است مشکل بلع تنها علامت ظاهری در بیمار باشد که البته با اختلال بلع در بیماری ام اس تفاوت­هایی دارد. در سکته بصل النخاعی معمولاً حرکت حنجره به سمت جلو و بالا مختل می­گردد، در نتیجه دریچه فوقانی مری کمتر باز می­شود و دیواره حلق به طور یک طرفه آسیب می­بیند. مواردی که ذکر شد، به طور معمول در اسکلروز متعدد رخ نمی­دهد. اما گرفتن شرح حال می­تواند کمک فراوانی به تشخیص افتراقی دیسفاژی ناشی از ام اس از دیسفاژی ناشی از اختلالات نورولوژیکی دیگر نماید.

سوالات متداول:

1.اختلال بلع با دیسفاژی چیست؟

دیسفاژی مشکل در حرکت دادن مواد غذایی یا مایعات در نواحی دهان، حلق و مری می­باشد که با مشکل در قورت دادن مواد غذایی خود را نشان می دهد.

2. چه بیماری هایی باعث اختلال بلع در بزرگسالان می شود؟

بسیاری از بیمارانی که نقایص عصب شناختی ناشی از سکته، اسکلروز متعدد، ضربه مغزی، فلج بصل النخاعی و بسیاری از بیماری­های عصب شناختی دیگر را دارند، اختلال بلع را تجربه می­کنند.

3. گفتاردرمانی  در اختلال بلع چکار می کند؟ گفتاردرمانان متخصص مرکز اختلال بلع دکتر صابر با انجام ماساژ های دهانیبه بهبود قدرت عضلات صورت دهان و زبان کمک می نمایند همچنین با اموزش تکنیک های درمانی در تقویت عصلات حنجره و بلع بیمار تلاشمی نمایند.