برچسب: گفتاردرمانی سالمندان

توانبخشی سالمندان

سالمندان مانند هر جمعیت سنی دیگر نیاز به تمرینات فیزیکی مناسب و توانبخشی دارند. چکونگی انجام این فعالیت ها از اهمیت بالایی برخوردار است. باید توجه کرد که سالمند مورد نظر دچار بیماری خاصی است. با این که در حال حاضر بیماری مشخصی ندارد، می بایست برای انجام تمرینات چه به صورت نشسته و چه به صورت ایستاده ارزیابی تعادلی انجام داد. علاوه بر این لازم است تا توان انجام فعالیت در فرد مورد اندازه گیری قرار گیرد و به شرایط فیزیکی محل مداخلات هم توجه کرد. توانبخشی سالمندان یک فعالیت فیزیکی برای بازیابی توانایی فرد سالمند است که باید توسط متخصص انجام شود. خدمات توانبخشی سالمندان از جمله کاردرمانی سالمندان یا گفتاردرمانی سالمندان می تواند موجب افزایش کیفیت زندگی فرد سالمند شده و انرزی از دست رفته آن ها را جبران کند. کلینیک تخصصی توانبخشی دکتر صابر با انجام خدمات متنوع توانبخشی سالمندان و از جمله توانبخشی سالمندان در منزل، به بهبود وضعیت این افراد کمک شایانی می کند.

جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

محل مناسب توانبخشی سالمندان

محل مناسب برای انجام تمرینات فیزیکی می بایست از نور کافی برخوردار باشد، به دور از صدا و آلودگی های محیطی قرار داشته باشد، ایمنی کافی را داشته باشد و به اندازه کافی بزرگ باشد. اندازه محل تمرین از این رو مهم است که برای انجام تمرینات فیزیکی نیاز به اکسیژن کافی وجود دارد. در صورتی که فضا به اندازه کافی بزرگ نباشد و به فرد در حین تمرینات فیزیکی به قدر کافی نتواند از اکسیژن بهره مند گردد، نه تنها تمرینات مفید واقع نخواهد شد، بلکه ضرر هم خواهد داشت. البته مشکل فضاهای کوچک تر را می توان با تهویه مناسب حل نمود. در سالمندی حدت بینایی و توانایی تمییز اشیا کاهش پیدا می کند، بنابراین می بایست توجه کرد که فضایی که تمرینات در آن صورت می گیرند از نور کافی برخوردار باشند. نور مناسب می تواند خطرات محیطی را کاهش دهد و به روند تمرینات کمک نماید.

نکات انجام فعالیت های توانبخشی سالمندان در منزل

یکی از مسائل دیگری که سالمندان را درگیر می کند، مسائل مربوط به شنوایی است. کاهش شنوایی می تواند ارتباط را محدود کرده و به انزوای سالمند بیانجامد. می بایست توجه کنید که دستورات کلامی شمرده و با صدای بلند بیان شوند تا برای سالمند قابل فهم باشند. بسیار پیش می آید که سالمند متوجه کلام شما نشود. در این مواقع تلاش کنید با صبر و حوصله جملات خود را تکرار کرده و از کلمات ساده تر استفاده کنید. یکی از روش های خوب در دستورات کلامی برای انجام یک فعالیت استفاده از جهت های دیداری و ساده است. برای مثال ممکن است سالمند منظور شما را از این که “پایت را به سمت راست حرکت بده، یا این که پایت را به سمت خارج حرکت بده” متوجه نشود. در این مواقع می توانید از جهت های دیداری استفاده کنید. برای مثال فرض می کنیم که در سمت راست سالمند یک دیوار وجود دارد. به او می گوییم “پایت را به سمت دیوار بیاور”. این روش در برخی سالمندان به خوبی جواب می دهد. البته ممکن است سالمند باز هم منظور شما را متوجه نشود، در این صورت می توانید حرکت را به سادگی به وی نشان دهید. نشان دادن حرکت روش بسیار خوبی است. البته در صورتی که حرکت مدنظر شما، حرکتی پیچیده و چند مرحله ای است، تلاش کنید تا حرکت را به قسمت های گوناگون بشکنید تا درک آن ساده تر شود. در صورتی که باز هم حرکت مد نظرتان انجام نشد، اندام سالمند را با اجازه وی گرفته و آن را به صورت غیر فعال چند بار در میر حرکتی مد نظر خود حرکت دهید. سپس از سالمند بخواهید تا با شما در انجام حرکات همراهی کند. وقتی که نوع حرکت و جزئیات آن را به اندازه کافی درک نمود، اجازه دهید که خودش حرکت را انجام دهد. یکی دیگر از مسائل بسیار مهم در تمرینات فیزیکی توجه به نوع بیماری، شکستگی، اسپستیسیتی، درد، آسیب بافتی و سوختگی است. درک حرکات مناسب برای هر بیماری و مواقعی که به دلایل ذکر شده در بالا حرکات را نمی بایست انجام داد نیاز به دانش عمیق از آناتومی بدن و بیماری های گوناگون دارد. در صورتی که در زمینه های توانبخشی سالمندان تخصص ندارید، از انجام تمرینات برای سالمند بپرهیزید.

انواع تمرینات کاردرمانی سالمندان و نکات ایمنی

بالا و پایین آوردن پا به صورت نشسته

مفاصل هدف: هیپ، زانو

1.وضعیت استقرار مناسب

2.دست ها در یک موقعیت راحت قرار دارند.

3.یک پا را از زمین بلند کند (فلکشن هیپ و زانو، دورسی فلکشن مچ پا).

4.سس آن را به جای خود برگرداند.

5.این حرکت را برای هر پا بین 3 تا 8 بار تکرار کند.

نکات تمرین و ایمنی

پا ها را تا آن جا که در توانش هست، نگه دارد. پوزیشن صاف را حفظ نماید.

افرادی که دچار شکستگی یا تعویض مفاصل ران هستند، باید از بلند کردن پا بالاتر از زاویه 90 درجه در مفصل ران در حالت نشسته یا ایستاده خودداری کنند.

گزینه های تغییر و بهبود

اسان تر: با بلند کردن پا ها کمی شروع کند و انگشتان پا را روی زمین نگه دارد. به آرامی فعالیت را پیچیده تر کنید.

سخت تر: پا ها را در حین حرکت بالا و پایین کند یا این که به پا ها ویت کاف ببندید.

حالت ایستاده: شامل یک لحظه ایستادن بر روی یک پا هم می شود.

حرکت پا ها به سمت داخل و خارج به صورت نشسته

مفاصل هدف: هیپ

1.وضعیت استقرار مناسب

2.دست ها در یک موقعیت راحت قرار دارند.

3.یک پا را به سمت خارج ابداکت کند.

4.سپس آن را به جای خود ابداکت کند.

5.این حرکت را برای هر پا بین 3 تا 8 بار تکرار کند.

نکات تمرین و ایمنی

مفصل هیپ را از نظر محدودیت در حرکت ابداکشن چک کنید.

افرادی که دچار شکستگی یا تعویض مفصل ران هستند، باید از بلند کردن پا بالا تر از زاویه 90 درجه در مفصل ران در حالت نشسته یا ایستاده خودداری کنند.

گزینه های تغییر و بهبود

آسان تر: فرد می تواند به جای بلند کردن کامل پا ها، آنان را روی زمین لیز دهد.

سخت تر: در جهت حرکت به کناره ها فاصله کمتری را بپیمایند. مثلا به جای دامنه حرکتی 30 درجه ای ابداکشن فرد پا ها را 10 درجه ابداکت کند.

حالت ایستاده: شامل یک لحظه ایستادن بر روی یک پا هم می شود.

حرکت چرخش هیپ به صورت نشسته

مفاصل هدف: هیپ

1.وضعیت استقرار مناسب

2.دست ها در یک موقعیت راحت قرار دارند.

3.پا ها را 2،3 سانتی متر اط سطح زمین بلند کند.

4.یک پا را از مفصل هیپ روتیشن دهد.

5.سپس آن را به پوزیشن اولیه برگرداند.

6.در جهت مخالف روتیشن دهد.

7.این حرکت را برای هر پا بین 3 تا 8 بار تکرار کند.

نکات تمرین و ایمنی

مفصل هیپ را از نظر محدودیت در حرکت روتیشن چک کنید.

افرادی که دچار شکستگی یا تعویض مفصل ران هستند باید از بلند کردن پا بالاتر از زاویه 90 درجه در مفصل ران در حالت نشسته یا ایستاده خودداری کنید.

این حرکت نیاز به حفظ مفصل هیپ در حالت فلکشن برای مدت زمان روتیشن دارد. به توانایی بدنی بیمار توجه داشته باشید.

گزینه های تغییر و بهبود

آسان تر: فرد می تواند پای در حال روتیشن را با یک یا هر دو دست حمایت کند.

آسان تر: فرد می تواند نوک انگشت شستش را در حین حرکت روتیتوری بر روی زمین نگه دارد.

سخت تر: مرحله پنجم را انجام ندهد و شروع به روتیشن در جهت مخالف کند.

سخت تر: پا ها را به جای 2،3 سانتی متر، 10 سانتی متر فلکس کند.

سخت تر: دامنه روتیشن را افزایش دهد. مثلا به جای این که در دایره ای به شعاع 1 سانتی متر روتیت کند، شعاع دایره را به 5 سانتی متر افزایش دهد.

حالت ایستاده: شامل ایستادن طولانی مدت بر روی یک پا می شود؛ بنابراین بیمار می بایست از تعادل خوبی برخوردار باشد و مفاصل ابداکتور هیپ سمت نگه دارنده وزن از قدرت کافی برخوردار باشند. در این حالت هیپ به جای صفحه فرونتال در صفحه هوریزنتال روتیت می شود.

جلو و عقب کردن پا به صورت نشسته

1.وضعیت استقرار مناسب

2.دست ها در یک موقعیت راحت قرار دارند.

3.یک پا را از زانو به سمت جلو فلکس کند.

4.سپس آن را با اکستنشن به جای خود برگرداند.

5.این حرکت را برای هر پا بین 3 تا 8 بار تکرار کند.

نکات تمرین و ایمنی

در صورتی که در پایین صندلی لبه وجود داشته باشد و نگذارد که پا زیر صندلی برود، پا را تا جایی که می تواند فلکس کند.

گزینه های تغییر و بهبود

تغییر: وقتی که پا ها را جلو و عقب می برد، نوک پا یا پاشنه پا را به سمت جلو و عقب بزند.

حالت ایستاده: شامل یک لحظه ایستادن بر روی یک پا هم می شود و به دلیل حمایت بیشتر نسبت به تمرینات قبلی برای افراد با مشکلات تعادل مناسب تر است.

پلانتار و دورسی فلکشن در حالت نشسته

مفاصل هدف: مچ پا

1.وضعیت استقرار مناسب

2.دست ها در یک موقعیت راحت قرار دارند.

3.پا ها را از یکدیگر کمی فاصله دهد.

4.یک پا را از زمین بلند کند و دورسی فلکس کند.

5.این حرکت را برای هر پا بین 3 تا 8 باز تکرار کند.

نکات تمرین و ایمنی

در صورتی که فعالیت را ایستاده انجام می دهد، دستش را به یک مکان ثابت بگیرد.

حرکات پلانتار و دورسی فلکشن مچ پا را بررسی کنید و در صورت وجود اسپستیسیتی در عضلات پلانتار فلکسور تکنیک های کاهش تن را انجام دهید.

گزینه های تغییر و بهبود

آسان تر: در حین انجام پلانتار فلکشن و دورسی فلکشن پاشنه پا روی زمین باشد.

سخت تر: پا ها را برای انجام حرکت 10،12 سانتی متر از زمین بلند کند.

حالت ایستاده: شامل یک لحظه ایستادن بر روی یک پا هم می شود.

نوسان بازو به صورت نشسته

مفاصل هدف: شانه

1.وضعیت نشسته خوب

2.صندلی را با یک طرف دست بگیرد.

3.کمی به طرف مخالف خم شود.

4.دست آزاد را در فضا نگه دارد.

5.دست را به جلو و عقب نوسان دهد.

6.این حرکت را برای هر پا بین 3 تا 8 بار تکرار کند.

7.سپس این حرکت را برای طرف مقابل انجام دهد.

نکات تمرین و ایمنی

در حین نوسان دادن دست از پیچش تنه خودداری کند (کمر ثابت باشد).

در صورتی که دست دچار سفتی یا اسپستیسیتی است، کمی دست را تکان دهید یا از تکنیک های کاهش تن استفاده کنید.

گزینه های تغییر و بهبود

آسان تر: به سمت تکان دادن دست خم نشود، صاف بنشیند.

پوزیشن انگشتان: در حین حرکت می تواند دستش را مشت کند و سفت بگیرد یا انگشتان را آزاد بگذارد.

سخت تر: در صورتی که فرد از تعادل کافی برخوردار است و توانایی مناسبی دارد می تواند دستش را به لبه صندلی نگیرد. این کار می تواند عضلات تنه را تقویت کند.

ارزیابی در کاردرمانی سالمندان

مزایای یک رویکرد کاردرمانی یا «بالا به پایین» که می‌تواند شامل:  تجربه‌ی مراجع از ارزیابی معنادار می‌باشد و ارتباط مستقیمی با نیازهای آکوپیشنال دارد.  ارتباط بین ارزیابی و مداخله واضح است.  یک ارزش پیش‌بینی دارد که می‌تواند ترخیص را شکل داده و برنامه‌ریزی تصمیم‌گیری‌های آینده را روشن سازد.  تمرکز آکوپیشنال انگیزه‌ی مراجع و مشارکت فعال را تشویق می‌کند.  ابزارهای ارزیابی نیز به‌عنوان ابزارهای اندازه‌گیری پیامد مفید هستند به خاطر این‌که محتوای عملکردی و توجه به بافتار نیز مدنظر قرار می‌گیرد. ارزیابی بر اساس اکوپیشن در جستجوی درک ماهیت و وسعت مشکلات مراجع از دیدگاه خودش، گرفتن تاریخچه‌ی کاری، نقش فرد و مسئولیت‌های وی در خانواده و جامعه فعالیت‌هایی که ضروری و مناسب برای زندگی روزمره‌اند، و این‌که چه چیزی برای وی معنادار، موردنیاز و خواسته‌ی او می‌باشد تا به عملکرد کاری مناسب دست پیدا کند، است. ارزیابی اکوپیشنال اجزای کیفی و کمی، شنیدن روایت مراجع، ارزش‌ها و نگرانی‌ها، و مشاهده و اندازه‌گیری توانایی‌های عملکردی در طول فعالیت را یکپارچه می‌کند. طراحی مداخلات مناسب بدون در نظر گرفتن آگاهی از فعالیت‌ها و آکوپیشنهایی موردنیاز و خواسته‌ی مراجع، بافتار وی یا دانش و توانایی‌های پایه‌ی شناختی موردنیاز انجام فعالیت‌ها، موردبحث است. ارزیابی‌هایی که بر پایه‌ی آکوپیشن هستند تشخیص اهداف کلی را آسان‌تر کرده و حوزه‌های عملکردی را که در اولویت هستند نشان می‌دهند، که به معنی استقلال در فعالیت‌های خودمراقبتی توانایی اداره خانه، اکتساب دوباره‌ی مهارت‌های کاری یا بهبود مهارت‌های تکلیف می‌باشد. ارزیابی‌های سطح آسیب نقش ضروری و مهمی در توان‌بخشی شناختی دارند. کاردرمانگران ممکن است همیشه فرآیند ارزیابی را از دیدگاه آکوپیشنال شروع نکنند، که همیشه ممکن نمی‌باشد، یا ممکن است نیازهای سلامتی و اولویت‌های فرد موردتوجه قرار نگیرد. در عمل درمانگران از ترکیب روش‌های «بالا به پایین» و «پایین به بالا» بر طبق نیازهای مراجع و انواع مختلف اطلاعاتی که برای درمانگر موردنیاز است استفاده می‌کنند. مزایای کلیدی ارزیابی‌های «پایین به بالا» یا بر اساس سطح آسیب شامل:  آشکارسازی نقایص شناختی خاص و شدت آن‌ها.  مورداستفاده برای مراجعی که شرایط هوشیاری پایینی دارد و عملکرد کاری بشدت محدود شده است.  کنترل تغییرات در طول زمان و در نقایص خاص (تأثیرات درمان بهبودی خود به خودی یا بدتر شدن).  مراجع معنا را در فهم ماهیت و وسعت آسیب می‌یابد. تصمیماتی برای تغییر رویکردهای درمانی از درمان به تطبیق یا جبران می‌تواند توسط شواهدی از ارزیابی‌های «پایین به بالا» حمایت شود. برای مثال، تکرار یک ارزیابی روی میزی برای بی‌توجهی بینایی ممکن است هیچ‌گونه بهبودی‌ای در این آسیب نشان ندهد، و تصمیم می‌تواند آموزش مراجع جهت اسکن بینایی برای فعالیت‌ها باشد، تا این مشکل جبران گردد. ارزیابی فعالیت‌های روزانه‌ی زندگی (ADL) ممکن است بهبودی آکوپیشنال را نشان دهد.

توانبخشی سالمندان در منزل و کلینیک

OTPF آکوپیشنها را طبقه‌بندی کرده و ارتباط بین اجزای عملکرد انسان را با عملکرد فعالیت‌ها و آکوپیشنها را شرح می‌دهد. ممکن است که رویکردهای ارزیابی را در داخل این چهارچوب بگنجانیم.  ارزیابی‌های سطح آسیب، عملکرد را در سطح عوامل مراجع و مهارت‌های عملکردی مدنظر قرار می‌دهد.  ارزیابی‌های آکوپیشن و سطح فعالیت عملکرد فعالیت را در حوزه‌ی آکوپیشن مدنظر قرار می‌دهد. ماهیت و محتوای هرکدام از ابزارهای ارزیابی می‌تواند برای قرار دادن آن در چهارچوب مورداستفاده قرار گیرد، که به معین کردن ارزش و تناسب فرایند ارزیابی، و ارتباط آن با دیگر ارزیابی‌ها کمک می‌کند. برای مثال، (RPAB) یک تست مورداستفاده برای افراد مبتلابه سکته مغزی که جهت نقایص درکی با استفاده از تکالیف روی میزی غربالگری می‌شوند است. آن از فعالیت‌های آشنای روزمره استفاده نمی‌کند، و به روش استاندارد برای هر مراجع تهیه شده است. این ابزار عملکرد فعالیت‌های روزمره‌ی زندگی، توانایی مراجع برای تعامل با محیط را اندازه‌گیری نمی‌کند. PRAB یک ارزیابی مبتنی بر سطح آسیب است. در فرآیند ارزیابی کاردرمانی، این ابزار اطلاعات تشخیصی باارزشی را برای وجود نقایص درکی می‌دهد، و نشان می‌دهد که چرا یک فعالیت روزمره ممکن است مشکلاتی را برای مراجع ایجاد کند. نتایج می‌توانند انتخاب راهکارهای تطابقی را که ممکن است به تسلط بر این مشکلات کمک کنند، تسهیل سازند. ارزیابی نمی‌تواند یک اندازه‌گیری از توانایی آکوپیشنال فرد را فراهم سازد و عملکرد مراجع را در فعالیت‌های آشنا و محیط آشنا پیش‌بینی کند. بنابراین، بهتر است که در سطح عوامل مراجع (ساختار و عملکرد بدن) و مهارت‌های عملکردی انتخاب‌شده، نقایصی را که ممکن است نیاز به بررسی بیشتر داشته باشند، غربالگری کنیم، یا بهبودی‌های خود به خودی را پیگیری نماییم. این مسئله نمی‌تواند واقعاً عملکرد کاری را پیش‌بینی کند. مطالعات کمی PRAB را به‌عنوان یک ابزار پیش‌بینی کننده در ارتباط با عملکرد بیان کرده‌اند. برای مثال، مطالعه‌ی Donnelly در سال ۲۰۰۲ بیان کرد که PRAB می‌تواند عملکرد کاری را در ترخیص زمانی که همراه با FIM استفاده می‌شود پیش‌بینی کند. بااین‌حال، همان مطالعه بیان کرد که سن مراجع قدرت پیش‌بینی کنندگی قوی‌تری دارد. همه‌ی ارزیابی‌ها با اجزای چهارچوب خاص سازگار نمی‌باشند. برخی ابزارهای غربالگری استاندارد از می‌کنند، بنابراین دو هدف دنبال می‌شود؛ اندازه‌گیری عملکرد فعالیت و همچنین تشخیص آسیب‌ها، structure observational test of function و Assessment of motor and process skills هر دو عملکرد فعالیت‌ها و مهارت‌های عملکردی را ارزیابی می‌کنند. همین‌طور، آن‌ها می‌توانند اندازه‌گیری عملکرد کاری و همین‌طور تشخیص و اندازه‌گیری آسیب‌ها را انجام دهند. این نوع ارزیابی ممکن است به کاهش تعداد کلی ارزیابی‌هایی که یک مراجع نیاز دارد و زمان موردنیاز برای فعالیت‌ها برای ارزیابی نقایص شناختی استفاده ارزیابی کمک کند. بااین‌حال، استفاده کلینیکی از یک ارزیابی توسط عوامل مثل هزینه، قابلیت دسترسی و نیازهای آموزشی تحت تأثیر قرار می‌گیرد، و این‌ها ممکن است مانع استفاده از این ابزار در برخی شرایط و محیط‌ها شود. فرآیند ارزیابی جامع شناختی با دامنه‌ای از روش‌ها و ابزارهایی که شامل همه سطوح: عملکرد کاری، فعالیت و عملکرد تکلیف، مهارت‌های عملکرد شناختی و عوامل مربوط به مراجع، نیازهای آکوپیشنال مربوط به مراجع می‌باشد، انجام می‌گیرند. از طریق فرآیند ارزیابی، ضروری است که درمانگر از استدلال بالینی برای انتخاب کردن بیشتر ابزارهای مناسب استفاده کند.

اهمیت توانبخشی سالمندان در منزل

ما انتخاب بین ارزیابی‌های آکوپیشن محور و آسیب محور را در توانبخشی سالمندادن مدنظر قرار داده‌ایم. این انتخاب ضرورتاً سؤالاتی راجع به روایی و اولویت‌های حرفه‌ای برای درمانگر و مراجع را نشان می‌دهد. آیا شما نیازهایی را که باید ارزیابی شود را به روش مناسب مورد ارزیابی قرار داده‌اید؟ کدام‌ها اطلاعات مفیدی را برای توان‌بخشی فراهم خواهد کرد؟ مورد دیگر توجه به استفاده از ابزارهای استاندارد و غیراستاندارد است؟ این نمونه توجه زیادی را در ستون توان‌بخشی در طول دوره‌ای از زمان به خود اختصاص داده است. Clive – Lowe در سال ۱۹۹۶ اهمیت ارزیابی استاندارد را برای کار درمانگران مدنظر قرار دارد، نه‌فقط اطمینان از ارزیابی دقیق مراجع بلکه شواهدی برای بالین، که خدمات مقرون‌به‌صرفه را افزایش داده و نقد کلینیکی دقیق را میسر می‌کند. Hobart در سال ۱۹۹۶ و Wade در سال ۲۰۰۴ روی اهمیت استانداردسازی برای کار بالینی خوب تأکید کردند، و معنای خصوصیاتی مثل، روایی، پایایی، حساسیت و پاسخ‌دهی را موردبحث و بررسی قراردادند. Salter انتخاب مسائلی را در ارتباط با ابزارهای اندازه‌گیری نتایج در سکته مغزی، وابسته به اجزای عملکرد بدنی (ارزیابی آسیب) (۲۰۰۵)، محدودیت در فعالیت (۲۰۰۵b) و محدودیت در مشارکت (۲۰۰۵c)، مدنظر قرار داده گزارش تحقیقات در ابزارهای ارزیابی و تمرینات به‌طور منظم شامل بحث درباره‌ی استفاده از ابزارهای استاندارد در برابر غیراستاندارد می‌باشد. این مقالات یک دید جامع از عوامل مهم در انتخاب ابزارهای اندازه‌گیری را مطرح می‌کنند، که قابل کاربرد در توان‌بخشی شناختی و همچنین توان‌بخشی عصبی می‌باشند.

سوالات متداول:

1- چه نقشی محیط منزل در کاردرمانی دارد؟
محیطی با نور، ایمنی، فضای کافی و راهنمایی تصویری باعث موفقیت تمرین و کاهش خطر حوادث می‌شود.

2- هدف اصلی کاردرمانی سالمندان چیست؟
افزایش کیفیت زندگی سالمندان از طریق حفظ توانایی‌های عملکردی، کاهش وابستگی و رفع موانع محیطی.