بهترین دکتر تشخیص تاخیر حرکتی کودکان | اختلال هماهنگی رشدی | تاخیر تکاملی| دکتر صابر

ارزیابی و تشخیص اختلال هماهنگی رشدی از ارزش زیادی برخوردار است و در واقع اولین گام در درمان تاخیر حرکتی کودکان تشخیص اختلال می باشد. بنابراین تشخیص اختلال تاخیر تکاملی توسط دکتر تشخیص تاخیر حرکتی کودکان اولین گام درمان است. جهت تشخیص اختلال هماهنگی رشدی پرسشنامه ها و تستهای بسیاری وجود دارند که برخی از آنها جهت غربالگری اولیه استفاده می‌شوند،برخی دیگر جهت تعیین سطح اختلال هماهنگی رشدی فرد و برخی دیگر صرفاً جهت تشخیص قطعی اختلال تاخیر تکاملی. برخی از تست ها ممکن است بخشی از هماهنگی بدن مثلاً هماهنگی حرکات ظریف،درشت یا فقط هماهنگی حرکتی چشم و دست را ارزیابی کنند و این گستردگی زمینه‌های تست باعث ازدیاد تست ها در این زمینه تشخیص تاخیر حرکتی کودکان گردیده است. دکتر صابر به عنوان بهترین دکتر تشخیص تاخیر حرکتی در کودک در زمینه تشخیص و درمان اختلال هماهنگی رشدی در کودکان مشغول به فعالیت می باشد.

جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

اختلال تاخیر تکاملی کودکان- دکترتشخیص تاخیر حرکتی

در سال ۲۰۱۰ در دو کنفرانس که در ملبورن استرالیا و آلمان برگزار شد و اکثر محققین و دکتر تاخیر حرکتی معروف در این زمینه از اکثر کشورهای اروپایی،کانادا و استرالیا در آن شرکت داشتند،به علت گستردگی تعاریف،مداخلات و تست های ارزیابی در زمینه اختلال هماهنگی رشدی،جهت ایجاد هماهنگی و بروزرسانی و علمی سازی فعالیت ها در این زمینه تصمیماتی اتخاذ کردند که نتیجه آن یک مقاله مروری جهت شناخت،ارزیابی و مداخلات درمانی در مورد اختلال هماهنگی رشدی،در سال ۲۰۱۲ شد. که در مورد تعریف،مداخلات و ارزیابی تاخیر تکاملی در کودکان توصیه هایی تا سال ۲۰۱۶ داشت که این توصیه ها مورد تایید انجمن ناتوانی های کودکان اروپا قرار گرفت،بخش ارزیابی این مقاله به این شهر می باشد که ارزیابی تقریباً کامل و جدیدی از اختلال تاخیر تکاملی ارائه می دهد.

رویکردهای ارزیابی در اختلال هماهنگی رشدی

ویسلون وی بیان کرد تست های مورد استفاده در اختلال تاخیر تکاملی معمولاً از پنج نوع رویکرد ارزیابی استفاده می کنند. این رویکردها عبارتند از:

رویکرد مهارت های عملکردی نرمال : این رویکرد بیشتر،مهارت های عملکردی فرد را ارزیابی می‌کند. و معتقد است که مشکلات حرکتی کودکان فرایندی طبیعی دارند و خودشان را در عملکرد فرد نشان می‌دهند،ارزیابی ها مشکلات حرکتی در این رویکردها عمدتاً توصیفی می باشند،عملکرد هایی جهت دار یا هدفمند دارند (روی مهارت های عملکردی تمرکز می‌کنند)و یک وضعیت نرمال یا معیار طبیعی دارند که فعالیت کودک با تاخیر حرکتی را با آن مقایسه می کنند از جمله این تست ها تست ( MABC ) می‌باشد.

رویکرد توانایی‌های کلی در اختلال هماهنگی حرکتی:  این رویکرد نقایص یکپارچگی حسی حرکتی در دو زمینه مشکلات درکی حرکتی و اختلالات یادگیری مورد ارزیابی قرار می‌دهد. این نقایص آسیب های عصبی را آشکار می کنند طبق این رویکرد توانایی های کلی پایه (نظیر یکپارچگی حسی حرکتی) می توانند مورد ارزیابی قرار گیرند و با تشخیص و بهبود این نقایص می توان مشکلات حرکتی کودکان را بهبود بخشید به عنوان مثال: تست یکپارچگی حسی و برنامه حرکت را نام برد.

رویکرد عصبی- رشدی یا الگوی زیستی پزشکی در تاخیر تکاملی: در این رویکرد اعتقاد بر این باور است که با برخی از شاخص های نشان دهنده نورولوژیکال اولیه مانند دست و پا جفتی بودن میتوان وضعیت عصبی فرد را پیش بینی کرد و ضایعات خفیف مغزی و اختلال تاخیر تکاملی را تا حدودی تشخیص داد. این امر ممکن است با ارزیابی های عصبی- رشدی آزمایش گردد. و یک ترکیبی از کارهای یادگیری و نورولوژیکال (مانند علائم خفیف یا بدکارکردی ها (ضایعات) خفیف عصبی) تست خواهد شد و از یک وضعیت پایه رشدی یا نرم در ارزیابی‌های علائم خفیف استفاده می شود.

در حال حاضر نسخه های جدیدی از ارزیابی ضایعات خفیف عصبی جهت کودکان وجود دارد. ون ،پیترز،واسلو نشان دادند که کودکان با اختلال هماهنگی رشدی علائم بدکارکردی های خفیف عصبی را به‌خصوص به صورت ترکیبی از این بدکارکردی های خفیف عصبی نشان می دهند . با پیشرفت روش‌های تصویربرداری از اعصاب و تصویربرداری عملکردی از عملکرد اعصاب،ضایعات خفیف و شدید خودشان را در اختلالات هماهنگی رشدی و تاخیر حرکتی نوزاد بهتر نشان میدهند.

رویکرد سیستم داینامیک: این رویکرد بیان می کند توانایی ها و فرصت های کودکان با اختلال تاخیر تکاملی در ایجاد حرکات ترکیبی در تعامل با محیط و فعالیت های یادگیری کاهش یافته است،ارزیابی های تاخیر حرکتی مورد استفاده در این رویکرد شامل ارزیابی های بیومکانیکال،حرکت شناسی و آنالیز مشاهدات می باشد.

رویکرد شناختی نوروساینس در اختلال هماهنگی رشدی: این رویکرد پیشنهاد می کند که رشد غیر معمول مغز منجر به کاهش استعداد های شناخته شده به دنبال آن کاهش تجربیات یادگیری احتمال ابتلاء به اختلال تاخیر تکاملی را بیشتر می‌کند در این رویکرد سیستم های مغزی مورد ارزیابی قرار می‌گیرند که در رشد مهارتهای حرکتی نقش دارند به عنوان مثال: مدلسازی داخلی یا تصویرسازی حرکتی و زمانبندی کنترل حرکتی توسط دکتر تاخیر حرکتی نوزاد در ارتباط با مسیر آهیانه- مخچه مورد ارزیابی قرار می‌گیرند.

پرسشنامه ها ی تشخیص اختلال هماهنگی رشدی

این پرسشنامه ها عمدتاً جهت غربالگری و تشخیص اولیه اختلال تاخیر تکاملی کودکان مورد استفاده قرار می‌گیرند از آنجا که استفاده از تست های تشخیصی مانند ازوروتسکی پر هزینه و وقت گیر است استفاده از این پرسشنامه ها و تست‌های غربالگری در تشخیص اولیه و تشخیص اختلال هماهنگی رشدی در تعداد زیاد مانند دانش آموزان مدرسه بسیار مقرون به صرفه می باشند. این پرسشنامه ها برپایه سوالات مشکلات حرکتی طراحی شده و در نوع های ویژه کودکان،والدین و یا معلمین وجود دارند.

پرسشنامه های مشکلات حرکتی کودکان مربوط به والدین و معلمین

معمول ترین این پرسشنامه ها عبارتند از:

پرسشنامه ( DCD Q ) ، نوع تجدید نظر شده آن

چک لیست ( MABC2 ) و نوع تجدید نظر شده آن

پرسشنامه والدین ( DCD Q ) و پرسشنامه معلمین (چک لیست ( MABC ) ) میزان فعالیت و توانایی های کودک را در زمینه ها و مهارت های مراقبت از خود،مهارت های توپی و غیره ارزیابی می‌کنند.

پرسشنامه کوچک اختلال هماهنگی رشدی کودکان پیش از دبستان کانادا

( Canadian little developmental coordination disorder questionnaire for preschool children )

این پرسشنامه توسط والدین پر می شود و جهت تشخیص مشکلات هماهنگی حرکتی کودکان ۳ تا ۴ ساله مورد استفاده قرار می گیرد این پرسشنامه از اعتبار و روایی بسیار خوبی جهت غربالگری در سنین پایین برخوردار است.

پرسشنامه مشاهده مشکلات حرکت کودکان برای معلمین

این پرسشنامه ایتالیایی توسط معلم کودک پر می‌شود و یکی از سریعترین و قویترین تست های غربالگری در زمینه تشخیص علائم اختلال هماهنگی رشدی است. این پرسشنامه اختلالات برنامه حرکتی و حافظه دیداری-فضایی کودک را در ارتباط با علائم اختلال تاخیر تکاملی کودکان می سنجد.

بررسی‌ها نشان می‌دهد در زمینه تشخیص مشکلات عاطفی اجتماعی کودکان اختلال هماهنگی رشدی، معلمین نسبت به والدین مشکلات حرکتی بیشتری را کشف می کنند بنابراین در زمینه بررسی این موارد بهتر است نظر معلمین این کودکان را مورد ارزیابی قرار گیرد.

برخی از پرسشنامه های غیر تخصصی در این زمینه وجود دارند که روی مشکلات حرکتی کودک تمرکز می‌کنند،این پرسشنامه ها گرچه جهت تشخیص تاخیر حرکتی نوزاد و کودک( DCD ) ممکن است مناسب نباشد ولی با این حال ممکن است مفید واقع شوند،به عنوان نمونه می توان از چک لیست مهارت های حرکتی سال های اولیه و معیار فعالیت کودکان برای والدین و معلمین را نام برد.

پرسشنامه هایی که توسط کودک پر میشوند

برخی پرسشنامه های غربالگری توسط خود کودک پر می شوند این پرسشنامه ها کفایت کودک را در مهارت های حرکتی و عزت نفس کودک می سنجند. برخی از آنها عبارتند از:

معیار من

درک کفایت و سیستم تنظیم هدف

پرسشنامه خود درکی کودک از میزان کفایت،ترجیح و علاقه به فعالیت های فیزیکی ( CSAPPA )

این پرسشنامه ها نحوه تصور کودک از اختلالش نشان می دهند. پرسشنامه های خود ارزیابی از حساسیت لازم جهت تشخیص قطعی اختلال هماهنگی رشدی برخوردار نیستند، کری و اسچویمیکر معتقدند در بین آنها پرسشنامه خود درکی کودک از میزان کفایت،برگزیدگی و علاقه به فعالیت‌های فیزیکی کودکان ( CSAPPA ) از اعتبار بیشتری برخوردار است و این تست را جهت غربالگری و ارزیابی اختلال هماهنگی رشدی پیشنهاد می‌دهند.

بررسی پرسشنامه های غربالگری در تشخیص تاخیر حرکتی کودک

پرسشنامه های غربالگری جهت تشخیص اولیه اختلال تاخیر تکاملی بسیار مفید هستند،این پرسشنامه ها بستگی به نوعشان توسط والدین و معلمین پر می‌شوند و پرسشنامه هایی که توسط والدین پر میشوند به نظر می رسد از اعتبار و درستی بیشتری برخوردار هستند،فرد پر کننده این پرسشنامه ها احتیاج با آموزش و راهنمایی کافی دارد.به هر حال به نظر می‌رسد با توجه به حساسیت پایین این تستها جهت غربالگری در جمعیتهای پایه مناسب نیستند.

در بین این پرسشنامه ها،پرسشنامه ها تجدید نظر شده تاخیر حرکتی کودکان ( DCD-Q-R )   تاکنون به عنوان بهترین  پرسشنامه ارزیابی اولیه شناخته شده است.

پرسشنامه ( CSAPPA )   بیشتر از لحاظ به دست آوردن دیدگاه کودک نسبت به اختلال هماهنگی رشدی توصیه می شود و این پرسشنامه به خصوص برای کشورهای اروپایی به جهت اینکه برخی لغات آن مخصوص آمریکای شمالی است مناسب نمی باشد و توصیه نمی گردد. با بررسی مطالعات از سال ۱۹۹۷ تا ۲۰۰۵ متوجه می‌شویم چک لیست ام ای بی سی ( The MABC checklist )  نسبت به ( DCD-Q-R ) بسیار کمتر مورد ارزیابی قرار گرفته است نوع تجدید نظر شده این پرسشنامه به نظر می‌رسد از اعتبار بهتری برخوردار می باشد. هر دوی این پرسشنامه ها ( DCD-Q-R و MABC2 )    برای کشورهایی که سوالات آنها با فرهنگ و ساختار آنها همخوانی دارد مناسب هستند. هر دوی این تست ها جهت غربالگری در جمعیت های زیاد (پایه) مانند یک کشور مناسب نیستند.

در کل این پرسشنامه ها به درمانگر تاخیر حرکتی کودک کمک می کنند که نمایی کلی از فعالیت های هر روز کودک و درک کودک نسبت به خود را به دست بیاورد. به جهت حساسیت پایین جهت تشخیص قطعی مناسب نیستند ولی برای تشخیص اولیه اختلال تاخیر تکاملی بسیار مناسب هستند.

ارزیابی های بالینی مشکلات حرکتی کودکان توسط دکتر تاخیر حرکتی نوزاد

این ارزیابی ها جهت کمک به تشخیص بهتر اختلال هماهنگی رشدی و تاخیر حرکتی نوزاد باید صورت گیرند.

تاریخچه

به دست آوردن تاریخچه اختلال بسیار ارزشمند است. تاریخچه اختلال تکاملی کودکان از نظر والدین،معلم یا مراقبین کودک و خود کودک به دست می آید و باید نکات زیر را در به دست آوردن آن رعایت کرد.

گزارش والدین

از والدین باید سه نوع تاریخچه گرفته شود که عبارتند از:

1. تاریخچه خانواده شامل داشتن اختلال هماهنگی رشدی،تاخیر حرکتی، اختلالات همراه،فاکتورهای محیطی (نظیر عناصر روانی-اجتماعی) اختلالات نورولوژیکی،اختلالات پزشکی،وضعیت هوشی و شرایط اجتماعی خانواده می باشد.
2. تاریخچه شخصی:شامل توضیحاتی در مورد منابع و عوامل ایجادکننده اختلال تاخیر تکاملی یا علت شناسی آن (دوران بارداری،شرایط تولد،روابط اجتماعی،شرایط و نکات مهم در مراحل رشد کودک،شرایط کودک در مهد کودک، (چنانچه سن کودک بالاست در مدرسه)،بیماری ها و اختلالات در حال حاضر و سابق،به خصوص اختلالات نورولوژیکی،اختلالات حسی و تصادفات می باشد.
3. تاریخچه اختلال و کودک: شامل تاریخچه اختلال هماهنگی رشدی و اختلالات همراه و عوامل ایجاد کننده آن،نحوه انجام مهارت های روزمره و میزان شرکت در آنها،خصوصیات فردی و شخصیتی می باشد.

تبصره: توضیحاتی در مورد مشکلات: سطح مشکلات حرکتی کودکان ،در حال حاضر مهارت های روزمره و میزان شرکت پذیری در فعالیت ها.

گزارش معلم

تاریخچه ای در مورد میزان عملکردها و فعالیت حرکتی و میزان شرکت در آنها،عناصر محیطی و سیستم های حمایتی و خصوصیات فردی و شخصیتی.

تاریخچه ای در مورد رفتارهای پایه کودک در مدرسه: که می‌توانند مشکلات حرکتی کودک و مشکلات همراه نظیر اختلالات توجه،رفتارهای طیف اوتیسم و اختلالات یادگیری را ایجاد کند.

تاریخچه وضعیت تحصیلی کودک

گزارش نقطه نظر کودک:این نقطه نظر کودک در مورد اختلال هماهنگی رشدی بهتر است گرفته شود تا با پرسش نامه تستی گرفته شده مقایسه گردد.

ارزیابی های بالینی و پاراکلینیکی

انجام ارزیابی های کلینیکی لازم است تا وجود تاخیر حرکتی کودک را از سایر اختلالات پزشکی و نورولوژیک تشخیص افتراقی دهد. همچنین این ارزیابی ها به تشخیص اختلال تاخیر حرکتی و عوامل تاثیرگذار جانبی کمک می‌کند.همانطور که میدانیم اختلال هماهنگی حرکتی در اختلال هماهنگی رشدی ناشی از آسیب های پزشکی و آسیب های ساختمانی مغز نمی باشد.

بنابراین این ارزیابی‌ها و آزمایشات باید انجام شود تا مشخص شود اختلال هماهنگی رشدی فرد ناشی از آسیب های پزشکی و آسیب های ساختمانی مغز نباشد،برخی از اختلالات پزشکی و شرایط روانی-اجتماعی می توانند که اختلال هماهنگی حرکتی ایجاد کنند (فلج مغزی-دسترونی های عضلانی،سوء استفاده از کودکان و محرومیت کودکان از تحریکات محیطی) این آزمایشات و ارزیابی ها در چند زمینه باید صورت گیرد که عبارتند از:

1. برخی اختلالات مغز و اعصاب: نظیر آسیب‌های راه کورتیکواسپاینال،مخچه،راه اکستراپیرامیدال،بیماریهای تقاطع نوروماسکولار (میاستنی گراو ) ،اختلالات نورومتابولیک ،آسیب های اکتسابی نورولوژیکال (قبل،حین و بعد از زایمان مانند ضربه مغزی) و آسیب اعصاب محیطی می توانند ایجاد اختلال هماهنگی حرکتی کنند.
2. اختلالات پزشکی: اختلال تاخیر حرکتی ناشی از اختلالات پزشکی نظیر کم کاری تیروئید،چاقی و بیماری‌های ژنتیکی نباشد.
3. اختلالات حسی: تاخیر حرکتی ناشی از اختلالات بینایی،عملکرد دستگاه وستیبولار و غیره نباشد.

تشخیص افتراقی بین اختلالات فوق و اختلال هماهنگی رشدی بسیار حائز اهمیت می باشد.

4. بدکارکردی های (ضایعات) کوچک اعصاب مرکزی (نورولوژیکال)

تحقیقات کمی در این زمینه جهت رابطه این بدکارکردی ها و تاخیر حرکتی وجود دارد.با این حال برخی تحقیقات نشان داده‌اند که کودکان با اختلال هماهنگی رشدی و برخی بدکارکردی هایی در مغز و نخاع دارند. گاسر نشان داد بین مهارت های حرکتی و سرعت حرکات با علائم نورولوژیکال خفیف یا ملایم یا به عبارتی بدکارکردی های کوچک مغز و اعصاب ( این علائم شامل حرکات همراه یا همان رفلکس همراه و آیینه‌های می‌باشد،ضایعاتی که در ام آر آی مشاهده نمی‌شوند بلکه با ام آر آی فانکشنال یا عملکردی قابل مشاهده می باشند و مربوط به فعالیت مغز بوده و مغز از نظر ظاهری هیچ مشکلی ندارد.) ارتباط ضعیفی وجود دارد. همچنین ولمن نشان داد بین علائم نرم مغز با نمره تست ارتباط معناداری وجود ندارد بنابراین در حال حاضر مدارک و منابع کافی در دسترس نیست تا تاخیر حرکتی کودکان را از طریق آزمایش علائم خفیف (ملایم) منبع نورولوژیکال تشخیص قطعی داد و وجود علائم خفیف نورولوژیکال شاخص کافی جهت تشخیص اختلال هماهنگی رشدی نیست (تشخیص قطعی نمی توان داد ولی می توان به اختلال تاخیر تکاملی فرد مشکوک شد و با انجام تست های تشخیصی به قطعیت رسید) برخی منابع قدیمی مانند گیلبرک و برخی منابع اخیر مانند لندگرن و گوستامنسون نشان دادند بین علائم خفیف نورولوژیکال یا بدکارکردی های خفیف مغزی با کودکان بیش فعال با مشکلات حرکتی ارتباط معنی داری وجود دارد بنابراین استفاده از این آزمایشات می‌توانند برای تشخیص برخی از کودکان با اختلال هماهنگی رشدی مانند کودکان با اختلال توجه شدید که نتایج تست های هماهنگی آنها زیاد قابل تکیه و اعتماد نیست،موثر باشند،ون و اسلو نشان دادند که از روی شدت و شرایط بدکارکردی های خفیف نورولوژیکال می توان تا حدودی میزان قدرت و ضعف فرد را در انجام مهارت های حرکتی حدس زد و تعیین نمود،ولی با این حال این ارزیابی بدکارکردی های نورولوژیکال راه مناسبی جهت تشخیص قطعی نمی باشد.

ارزیابی شناختی و رفتاری: از آنجا که اختلال تاخیر حرکتی در کودکان با بسیاری از مشکلات حرکتی همراه نظیر اختلالات یادگیری توجه و اختلالات طیف اوتیسم همراه است انجام ارزیابی ها در این زمینه توصیه می گردد و چنانچه علائمی از این اختلالات وجود دارد و باید از ارزیابی های دقیق استاندارد استفاده شود.

عملکرد شناختی: در این گونه ارزیابی‌ها چنانچه سابقه تحصیلی و مهارتهای تحصیلی موجود است که احتیاجی به انجام تست‌های تخصصی هوش و استعداد نیست ولی چنانچه درمانگر مشکوک به کند ذهنی است،انجام تست های هوش توصیه می گردد.

انجام ارزیابی های بالا باعث می‌شود تا درمانگر به درک مناسبی در مورد اختلالات حرکتی دست یابد و متوجه گردد که احتمالاً اختلال تاخیر حرکتی ناشی از شرایط پزشکی،نورولوژیکال یا حتی رفتاری نباشد. تجربه درمانگر در انجام و ارجاع کودک مبتلا به اختلال هماهنگی رشدی به مراکز تشخیص درمانی بسیار حائز اهمیت است،وجود یک کاردرمانگر با تجربه (به جهت اینکه کاردرمانگران طیف وسیعی از اختلالات نورولوژیکالی،روانپزشکی و اختلالات روانشناسی و پزشکی را مطالعه می کنند و در محل کار به صورت تجربی مشاهده می کنند) در تشخیص اینکه آیا کودک احتیاج به آزمایشات پاراکلینکی دارد، بسیار کمک کننده است،به عنوان مثال با یک مشاهده ساده و چند تست حرکتی به راحتی می‌توان اختلال هماهنگی حرکتی ناشی از فلج مغزی،ضربه مغزی،ضایعات مخچه،بیزال کانگلیون (بخصوص در موارد شدید) و یا حتی اختلالات طیف اوتیسم (به خصوص در موارد شدید) را از اختلال هماهنگی رشدی تشخیص داد که احتیاجی به ارزیابی های پاراکلینکی نباشد اگر چه اکثر این کودکان معمولا در ماه ها یا سال های قبل این دوباره ارزیابی ها نظیر ام آر آی و سی تی اسکن را انجام داده‌اند،البته در موارد خفیف یا مشکوک بهتر است ارزیابی های پاراکلینیکی صورت گیرد .

توانبخشی در اختلال تاخیر کلی رشد

لازم به ذکر است در حیطه درمان اختلال تاخیر تکاملی و تاخیر حرکتی نوزادان و کودکان  کاردرمانی در اختلال هماهنگی حرکتی  که شامل کاردرمانی جسمی و کاردرمانی حسی حرکتی همچنین مداخلات پیشرفته نظیر سنسوری روم و در مرکز کاردرمانی و گفتار درمانی دکتر صابر، دکتر تاخیر حرکتی کودکان و نوزادان انجام می گیرد.

کاردرمانی در اختلال حرکتی در کودکان

کاردرمانی جسمی در اختلال حرکتی کودکان و اختلال تاخیر تکاملی نقش بسزایی دارد. تمرینات تقویت عضلات همراه با ماساژ درمانی تخصصی از مواردیست که در کاردرمانی جسمی کودکان با تاخیر تکاملی انجام می شود .از دیگر اقدامات کاردرمانی در مشکلات تکاملی کودکان کاردرمانی تعادلی و حسی حرکتی است که موجب بهبود توانایی های تعادلی و حرکتی کودکان می گردد. همچنین تقویت مهارت های رشدی کودک و کنترل رفلکس های کودکان موجب تسریع در رشد حرکتی کودکان می شود.