گفتاردرمانی برای بیماران سکته مغزی شامل بررسی مشکلات گفتاری و اختلالات غذا خوردن در بیمار می باشد. گفتاردرمانی سکته مغزی از تکنیک های مختلف جهت بهبود علائم سکته نظیر مهارت های صحبت کردن، بلع و غذا خوردن و حجم تنفسی بیمار استفاده می کند تا بتواند به حداکثر توانایی بیمار بعد از آسیب مغزی دست پیدا کنند. مرکز گفتاردرمانی در سکته مغزی و کاردرمانی سکته مغزی دکتر صابر به صورت کاملا تخصصی به درمان بیماران سکته مغزی می پردازد. مرکز درمان سکته مغزی دکتر صابر علاوه بر ارائه خدمات کاردرمانی و گفتار درمانی سکته مغزی در کلینیک به ارائه خدمات گفتار درمانی سکته مغزی در منزل نیز می پردازد.
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
گفتار درمانی برای بیماران سکته مغزی در آفازی
زبان پریشی( آفازی)، اختلال در یک یا چند جانبه از مهارت‌های زبانی ( درک، بیان، تکرار، نامیدن، خواندن، نوشتن) است که در اثر آسیب به مناطق مغزی مربوط به این مهارت ها ایجاد می شود. آسیب می تواند در اثر سکته مغزی، ضربه، خونریزی، عفونت، تومورهای مغزی و هر نوع آسیب به مراکز زبانی در مغز بوجود آید.
براساس محل ضایعه مغزی، آفازی را می توان به چند دسته تقسیم کرد:
- آفازی های قدامی: در این دسته از زبان پریشی، فرد دارای گفتاری ناروان بوده ولی درک بیمار خوب است. مانند آفازی بروکا، ترانس کورتیکال حرکتی.
- آفازی های خلفی: در این دسته از زبان پریشی، بیمار دارای گفتاری روان بوده ولی درک او آسیب دیده است. گفتار روان پوچ و فاقد معنی میباشد. مانند آفازی ورنیکه، ترانس کورتیکال حسی، انتقالی. آفازی انتقالی ویژگی های آفازی بروکا و ورنیکه را نشان می دهد. الیاف قوسی، پل ارتباطی مناطق بروکا و ورنیکه می باشد و آسیب به آن منجر به بروز آفازی انتقالی می شود.
- آفازی های بدون جایگاه: مانند آفازی گلوبال و آنومی.
گزارش موردی از آفازی بروکا در بیمار سکته مغزی:
«م» آقای ۴۲ ساله،که حدود دو سال پیش دچار سکته مغزی شده است و به دنبال آن دو هفته در کما بوده که بر اساس نتایج ( CT ) اسکن محل ضایعه، لوب پیشانی مغز ( فرونتال) است که دربردارنده منطقه بروکا یعنی منطقه مسئول برنامه ریزی حرکتی برای بیان می باشد. پس از بیرون آمدن از کما ناتوانی در صحبت کردن، فلجی کامل اندامهای راست و مشکلات بینایی ( به صورت تاری دید) برای وی ایجاد شده بود. با گذشت زمان از شدت علائم نظیر فلجی اندام های سمت راست و مشکلات بینایی کاسته شده ولی در حال حاضر ضعف و سستی در نیمه راست مشاهده می شود. بیمار سکته مغزی بعد از ترخیص از بیمارستان جلسات فیزیوتراپی و گفتار درمانی سکته مغزی را شروع کرده است.
در حال حاضر توانمندیهای بیانی بیمار به شدت آسیب دیده و در بیان نیازهایش ناتوان است و از قابلیت های بیانی مختلفی که قبل از آسیب داشته، برخوردار نیست. توانمندیهای درکی بیمار نسبت به توانمندیهای بیانی آسیب کمتری دیده و تقریباً می‌توان گفت درک وی بهنجار است، البته در درک موارد پیچیده مثل جملات طولانی و مجهول مشکل دارد. توانایی های خواندن و نوشتن بیمار سکته مغزی نیز آسیب دیده است که با درمان های انجام شده توانایی نوشتن بهبود یافته و در حال حاضر میتوانند برای بیان خواسته هایش از نوشتن نیز کمک بگیرد.
بیمار در توانایی نامیدن و واژه یابی (یعنی پیدا کردن کلمات مناسب و مورد نظر برای صحبت کردن و انتقال پیام خود) دچار مشکل شده که منجر به تشدید ناتوانیهای بیانی بیمار شده است. با توجه به محل ضایعه و ویژگیهای گفتار و زبان فرد بعد از ضایعه مغزی، می توان گفت نوعی اختلال، زبان پریشی« بروکا» است.
ویژگیهای نمونه صوتی بیمار سکته مغزی
- گفتار ناروان، بیان پراکنده، دارای سرعت کند و عبارات کوتاه
- آهنگ نامناسب
- مشکل در نامیدن و واژه یابی
- ناتوانی در تطابق مناسب فعل و فاعل
- استفاده نکردن از واژگان دستوری متنوع (فعل،صفت،حروف اضافه و…)
گفتار بیمار سکته مغزی ناروان است به این معنا که بیان بی پراکنده می باشد، دارای سرعت کند و شامل عبارات کوتاه است. بیمار با تلاش و به سختی جملات هدف را بیان می کند، همچنین مراجع از کلمات تلگرافی و کلیشه ای برای توصیف استفاده می کند.
آهنگ گفتار وی نا مناسب و پر از مکس های بی مورد و نابجا است که نتیجه تلاش و تقلای بیمار سکته مغزی برای پیدا کردن کلمات مناسب و هدف است. مشکل در نامیدن و واژه یابی نیز در گفتار شنیده میشود که گاهی این حس را به شنونده القا می کند که گوینده به گفته های خود مطمئن نیست.
جملات بیانی می از انسجام کافی برخوردار نیست و جملاتش به هم ریخته اند. بیمار در پیدا کردن فعل مناسب برای فاعل جملاتش دچار مشکل میشود چه قسمتی از این مشکل ناشی از ناآگاهی نسبت به نقش اجزای جمله مثل فعل، فاعل و مفعول است.
واژگان دستوری شامل حروف ربط و اضافه را خیلی کم به کار می برد و یا اصلاً استفاده نمی کند. به عنوان مثال به کار نبردن حرف اضافه « را» در جمله. همچنین تعداد اسم ها خیلی بیشتر از تعداد افعال و صفات است و گفتارش پر از عبارات اسمی است.
گزارش موردی از آفازی زیر قشری در بیمار سکته مغزی
آقای «ح» 60 ساله که به علت فشار کاری و استرس زیاد در اثر سکته ی مغزی دچار زبان پریشی شده است. بر اساس نتایج ( CT ) اسکن، محل خونریزی در مناطق زیر قشری و به عبارت دیگر در عمق نیمکره چپ مغز در هسته دم دار از هسته های قاعده ای بیمار میباشد. بیمار پس از خونریزی مغزی به مدت یک هفته در کما بوده و پس از به هوش آمدن دچار خاموشی یا موتیسم شده و گفتاری نداشت و اندام های سمت راست بدن و صورت وی ضعف و بی حسی شدیدی داشت؛با گذشت سه هفته کلام بیمار سکته مغزی برگشته اما به صورت تک کلمه و پراکنده بوده است. با مراجعه به جلسات گفتار درمانی سکته مغزی و انجام ارزیابی‌های لازم مشخص شد که توانمندی های درکی بیمار نسبتاً خوب است و قادر به انجام دستورات ساده و پیچیده و درک جملات طولانی و پیچیده می باشد. توانمندیهای بیانی نسبت به درک که آسیب بیشتری دیده است که باعث شده گفتار وی پراکنده و با تلاش زیادی همراه شود. در جلسات اول برقراری ارتباط، صحبت کردن بیمار به صورت تک کلماتی بود که اشکالات تولیدی زیادی داشتند (مثلاً تیز به جای میز) ، یا بی معنی بودند ( ملین به جای در ) و یا کلمه‌ای از مقوله معنایی کلمه هدف بودند (مثلاً دختر به جای پسر)، اصطلاحاً به این گونه خطاهای بیماران زبان پریش «پارافازی» گفته می شود. این خطاها باعث کاهش شدید وضوح گفتار بیمار شده بود. با توجه به محل ضایعه و ویژگی های گفتار و زبان فرد بعد از ضایعه، می توان گفت نوع اختلال زبان پریشی « زیر قشری» است.
نمونه گفتاری بیمار که واج نگاری شده، بعد از یکسال گفتار درمانی از بیمار گرفته شده است. در این نمونه از بیمار خواسته شده که ۵ تصویر متوالی را ببیند توصیف کند. (مکث ها با خط تیره نشان داده شده‌اند).
داستان تصاویر: پسر بچه از زیر در سایه میبینه و میترسه/پیش پدر خود میره و بهش میگه که یک شبح دیده/پدر چراغ قوه رو برمیداره تا بتونه توی اتاق تاریک رو ببینه/بعد پدر به سمت اتاق میره و در رو باز میکنه و با نور چراغ توی اتاق رو نگاه میکنه و می بینه که یک پارچه از چوب رختی آویزونه.
ویژگی های نمونه صوتی
- گفتار متشکل از عبارات کوتاه و ناروان و مکث های فراوان.
- تلاش و تقلب برای پیدا کردن کلمات مناسب و رساندن مفهوم.
- مشکل در نامیدن و واژه یابی.
- ناروانی گفتار به صورت تکرار بخشی از کلمه.
- پارافازی معنایی.
- حاشیه گویی
- استفاده نکردن از واژگان دستوری متنوع (فعل،صفت،حروف اضافه و…)
تلاش بیمار برای پیدا کردن کلمات مناسب و رساندن مفهوم، ناشی از ناتوانی در نامیدن اشیا و واژه یابی، به صورت استفاده زیاد از کلماتی مثل: « این، و» در گفتار وی دیده میشود که به روانی گفتار آسیب می‌زند و شک و تردید گوینده را به شنونده القا می کند. در واقع فرد مبتلا به این زبان پریشی این کلمات را به کار می برد و یا کلمات را تکرار می کند تا فرصت بیشتری برای پیدا کردن کلمه بعدی داشته باشد.
بیمار سکته مغزی بعد از بیان کلمه موردنظر هم هنوز از آن کلمه مطمئن نیست و دنبال کلمه مناسب تر در میان واژگان موجود در ذهن خود می گردد این باعث بروز ناروانی به صورت تکرار بخش‌هایی از کلمه می شود. این نوع اضافه کردن هجا ها و کلمات اصطلاحاً پارافازی نامیده می شود.
نمونه‌ای از پارافازی را می‌توان در این نمونه گفتار دید: به عنوان مثال «تق تق میزنه» به جای «در میزنه» در این نمونه به جای کلمه « در » از کلمه ی «تق تق» که از نظر معنایی یاد آور « در» میباشد،استفاده کرده است و یا کلمه « دور» به جای « نزدیک».
بیمار سکته مغزی برای جبران عبارات کوتاه و ناروان خود و تکمیل مفهوم موردنظرش حاشیه گوی می‌کند و کلمات و جملاتی به کار می‌برد که در تصویر دیده نمی شوند و ربطی به آن ندارند. حجم زیادی از گفتار بیمار سکته مغزی را اسامی و افعال تشکیل می‌دهند و حروف ربط و اضافه کمتری را به کار می‌برد که این ناتوانی در استفاده مناسب و به جا از این مشخصه های دستوری باعث می شود عبارات بیمار کوتاه تر شوند.
گزارش موردی از گفتاردرمانی سکته مغزی در آسیب نیمکره راست:
« م» آقای ۴۵ ساله،که در اثر تصادف و ضربه به سر، قسمتی از استخوان جمجمه در منطقه لوب آهیانه ( پریتال) در نیمکره راست صدمه دیده و برداشته شده است. طبق نتایج حاصل از ( CT ) اسکن در منطقه مورد نظر، لخته های خون دیده میشود. به علت آسیب مغزی، کلام بیمار آهنگ طبیعی خود را از دست داده و در طول گفتار تکیه های صحیح برای کلمات ادا نمی‌شود. از ویژگیهای دیگر بیمار سکته مغزی می‌توان به اشکال در پردازش جملات انتزاعی، تفسیر تحت الفظی اصطلاحات و ضرب المثل ها و ناتوانی در استدلال منطقی اشاره کرد. علاوه بر موارد ذکر شده، بیمار سکته مغزی در چشم چپ دچار دوبینی شده و برای بهتر دیدن، باید چشم چپ خود را بپوشاند. جهت یابی او نیز کاملاً مختل شده و در شناخت چهار جهت اصلی ناتوان است.
به علت آسیب ستون فقرات، بیمار سکته مغزی قادر به راه رفتن نیست و از ویلچر استفاده می کند. نیمکره راست مسئول ادراک بینایی فضایی، موسیقی، ریاضیات، استدلال منطق، جهت یابی، پردازش سطوح انتزاعی زبان، ویژگی های زیر زنجیری گفتار (آهنگ،تکیه،مکث) است. آسیب به این نیمکره، منجر به مشکلاتی در زمینه های ذکر شده می شود.
ویژگیهای نمونه صوتی
- اختلال در نوای گفتار به صورت یکنواختی صوتی
- به کارگیری تکیه های نامناسب برای کلمات.
- نبود مکث های صحیح گفتاری در بین کلمات و جملات تولیدی.
- اختلال در هماهنگی گفتار و تنفس.
آپراکسی گفتار به اختلالی اطلاق می گردد که دارای منشا عصبی بوده و در آن مناطق مغزی مربوط به کنترل و برنامه ریزی حرکتی گفتار آسیب دیده اند. فرد مبتلا به این اختلال به دلیل عدم توانایی در به خاطر آوردن الگوهای حرکتی گفتار، قادر نیست که کلمات را با دقت و به طور صحیح تلفظ نماید و به طور مکرر دچار وقفه هایی می شود و یا قسمت های مختلف کلمات را تکرار می نماید. این وقفه، جریان طبیعی گفتار را دچار انقطاع می نماید.
گزارش موردی از آپراکسی در بیمار سکته مغزی
«ب» آقای ۶۲ ساله، که در ۶۰ سالگی در اثر انسداد عروق در نیمکره چپ سکته کرده است. شدت سکته مغزی و آسیب وارد شده به عروق بسیار بالا بوده که منجر به آفازی گلوبال (بیانی و درکی) همراه با آپراکسی کامل (آپراکسی اندام و آپراکسی کلامی) و فلجی کامل نیمه راست بدن شد. علاوه بر آسیب به بیان، آسیب درکی وسیعی نیز در بیمار وجود داشت. طی یک سال و با ۵۰ جلسه گفتار درمانی برای سکته مغزی به صورت نسبتاً کامل برگشت، از جمله درک دستورات ساده و سوالات بلی و خیر و پاسخ دادن به آنها با حرکت سر ایجاد شده و یا بهبود یافت. درک نوشتاری بیمار نسبتاً به سطح هنجار رسید.
شغل بیمار حسابداری بوده که بعد از آسیب مغزی کاملاً توانمندیهای ریاضیات در او از بین رفته و بعد از یک سال و انجام تمرینات ریاضی، توانمندی اجرای چهار عمل اصلی در اعداد تک و دو رقمی بازگشته است. مشکل اصلی بیمار سکته مغزی که مانع از برقراری ارتباط در سطح کلمه با اطرافیان می شود، آپراکسی شدید است. به همین دلیل که عامل برنامه‌ریزی ناصحیح در مغز برای تولید گفتار میشود، بیمار نمی تواند کلمه مورد نظر را با صدای صحیح تولید کند و همین امر موجب سرخوردگی شده و او را به فردی آرام و ساکت با روابط اجتماعی اندک تبدیل کرده است.
نمونه ضمیمه شده، دو سال بعد از درمان گفتار درمانی، فیزیوتراپی و کاردرمانی ضبط شده است. هنوز در نیمه راست بدن درجاتی از فلجی باقی مانده و مراجع برای راه رفتن از عصا استفاده می کند. نوشتن نیز با دست چپ (غیر برتر) انجام می شود (بیمار قبل از حادثه راست دست بوده است). بیمار به توانمندی تولید کلمات رسیده است، البته هنوز اثرات آپراکسی گفتار در تولید کلمه دیده می شود. او برای شروع صحبت کردن به صورت خود انگیخته ناتوان است. اثرات آپراکسی اندام با انجام تمرینات تجویز شده،کاهش یافته است.
حافظه ی خوب بیمار و رفع مشکلات درکی و حمایت بالا اعضای خانواده از عوامل اصلی در پیشرفت و بهبودی او بوده اند.
کلمات هدف: خوب،آب،بیا،کوبیده،بریم،سیب،بربری،بالا،بابا،بابایی،پایین،بالا،باشه،برو.
ویژگیهای نمونه صوتی
- ناتوانی در تولید دقیق و صحیح کلمات.
- تکرار قسمت هایی از کلمه
- کورمال کورمال کردن به صورت تکرار کلمه برای دست‌یابی کلمه ی مورد نظر.
- انقطاع جریان طبیعی گفتار.
به علت وجود آپراکسی، بیمار سکته مغزی نمی تواند کلمه مورد نظر را دقیق و صحیح تولید کند. به همین دلیل خطاهای تولیدی به صورت حذف و جانشینی دیده می‌شوند. علاوه بر این خطا ها، تکرار قسمتی از کلمه در نمونه صوتی وجود دارد که علت آن ناتوانی بیمار سکته مغزی در تکمیل کلمه موردنظر حین تولید آن است. « با- با – بالا» در تولید کلمه ی « برو» کورمال کورمال کردن به خوبی شنیده می شود. این پدیده در بیماران سکته مغزی آپراکسی برای یافتن صدا و کلمه مورد نظر به وجود می آید و فرد کاملاً از خطای خود باخبر است و برای رفع آن تلاش و تقلا می کند. بیمار قصد دارد کلمه ی « برو» او را بگوید اما به جای آن،کلمه ی « بالا» را تکرار می کند.
توانبخشی در منزل سکته مغزی،گفتاردرمانی سکته مغزی در منزل
مرکز توانبخشی دکتر صابر به ارائه خدمات گفتاردرمانی و کاردرمانی در منزل با استفاده از تیم توانبخشی مجرب و حرفه ای خود می پردازد. امکانات مرکز تخصصی درمان سکته مغزی در تهران شامل مکانوتراپی در سکته مغزی، آب درمانی اختصاصی مرکز، کاردرمانی تعادلی در سکته مغزی، گفتاردرمانی در بلع سکته مغزی و گفتاردرمانی در تلفظ ، ماساژ درمانی بیماران سکته مغزی می باشد. بیماران سکته مغزی با مشکلات بلع مایعات و جامدات، اختلال در تولید و تلفظ صحیح کلمات، ناتوانی در ادامه گفتار صحیح، مشکلات شناختی و درک کلامی به مرکز گفتاردرمانی دکتر صابر مراجعه و خدمات گفتاردرمانی خود را دریافت می نمایند.
مشکلات حافظه در بیماران سکته مغزی باعث عدم توانایی بیمار در انجام فعالیت های شغلی و برگشت به کار می شود که در توانبخشی بیماران سکته مغزی باید مدنظر قرار گیرد. مشکلات نوای گفتار، اختلال در هماهنگی تلفظ و تنفس به همراه مشکلات حافظه ای موجب مشکلات روانی مانند افسردگی در فرد بیمار می گردد.