علت اصلی اختلال تاخیر تکاملی تقریباً مبهم است و کاملاً مشخص نیست،ولی با این حال علل بسیاری را برای اختلال هماهنگی رشدی مطرح می‌کنند و چیزی که مشخص است،احتمالاً علت تاخیر حرکتی نوزادان ناشی از عملکرد نامناسب اعصاب مرکزی می باشد. برای اولین بار در توجیه علت اختلال تاخیر تکاملی از اصطلاح ضایعات کوچک مغزی یا بدکارکردی های کوچک مغزی نام برده است. اصطلاحی که از آن برای علت شناسی اختلالات یادگیری،توجه و اختلال هماهنگی حرکتی استفاده شده است. در حال حاضر عموما از اصطلاح بدکارکردی های کوچک اعصاب مرکزی استفاده می‌شود. مرکز درمان اختلال تاخیر تکاملی دکتر صابر با تیم مجرب درمانی در حیطه کاردرمانی اختلال هماهنگی حرکتی، گفتار درمانی و روانشناسی کودکان با اختلال تاخیر تکاملی نوزادان نارس و مشکلات هماهنگی رشدی کودکان فعالیت می نماید.
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
نقش دوران بارداری،حین تولد و دوران نوزادی و علت اختلال تاخیر حرکتی در نوزادان نارس
بدکارکردی های کوچک اعصاب مرکزی می‌تواند ناشی از تولد نارس باشد. بین تولد نوزاد زودرس یا نارس و اختلال هماهنگی رشدی ارتباطی بسیار قوی وجود دارد،به طوری که با کاهش یک هفته از زمان تولد ۱۹ درصد احتمال ابتلا به اختلال هماهنگی رشدی افزایش می‌یابد. 5 / 12 تا 50 درصد از کودکان با تولد نارس دچار اختلالات هماهنگی رشدی می‌شوند.
بین کاهش وزن زمان تولد و ابتلا به اختلال تاخیر تکاملی ارتباط معنی داری وجود دارد. سن مادر در دوران بارداری،احتمال خطر سقط، استرس های شغلی در دوران بارداری،اختلالات مزمن ریوی بدو تولد و میزان زردی از مهمترین عوامل تاثیرگذار در دوران بارداری،حین تولد و دوران نوزادی در ابتلا به اختلال هماهنگی رشد حرکتی می باشند.
گیلگر معتقد است عدم رشد نرمال اعصاب باعث ایجاد اختلال تاخیر حرکتی می گردد و به علت اینکه اختلالات رشدی (مانند اختلالات یادگیری،هماهنگی و توجه) دارای ماهیت علتی یکسانی هستند.
کاپلان پیشنهاد می کند احتمالاً بیش از یک نقطه در اعصاب مرکزی کودکان اختلال تاخیر تکاملی آسیب می بیند و به همین دلیل است که این کودکان معمولاً اختلالات توجه،یادگیری و زبانی نیز دارند میزان اختلالات همراه با اختلال هماهنگی رشدی به میزان و وسعت ضایعات رشدی مغز بستگی دارد.
دو فرضیه در مورد نقش مخچه در ایجاد اختلال تاخیر تکاملی وجود دارد.فاوست و نیکولسون یک فرضیه به نام فرضیه اختلال اتوماسیون را معرفی می کنند،کاگرر، ویلیام و ویلسون فرضیه دیگری به نام مدلسازی داخلی مخچه را معرفی می‌کنند. در فرضیه اتوماسیون کودکان با اختلال هماهنگی رشدی در تولید مهارت های حرکتی به صورت اتوماتیک (یعنی بدون فکر کردن و با استفاده از برنامه های حرکتی که گذشته در ذهن خود ذخیره کرده است) مشکل دارند،انسان پس از دریافت محرک های یادگیری (مانند دیدن و شنیدن) در مورد یک فعالیت حرکتی یک برنامه حرکتی در مغز خود طراحی می کند آن را اجرا می‌کند و پس از به نتیجه رسیدن آن را ویرایش و در مغز خود ذخیره می کند که به این عمل برنامه حرکتی یا پراکسیا می گویند و این کودکان در این مهارت ضعف دارند و نمی‌توانند برنامه‌های حرکتی را به راحتی ذخیره و از آن بدون فکر کردن و توجه کردن استفاده نمایند که این امر خود دلیل درگیری مخچه در اختلال تاخیر تکاملی می باشد.معمولاً بچه‌های اختلال هماهنگی رشدی با این ضایعه دچار اختلال نارساخوانی ( دیس لکسیا) نیز می باشند.
فرضیه مدلسازی داخلی مخچه بدین صورت می باشد که زمانی که یک دستور حرکتی از قشر مغز صادر می گردد، مخچه دستور حرکتی را دریافت کرده و پیش بینی می کند آیا این دستور حرکتی به نتیجه مطلوب خواهد رسید یا خیر،و چنانچه به نتیجه مطلوب نرسد دستور حرکتی را ویرایش کرده و خطاهای حرکتی (از نظر سرعت حرکت اندام ها،میزان دامنه حرکتی مفاصل،زمان توقف اندام ها و غیره) را به صورت یک سیگنال به قشر مخ بازخورد می‌دهد تا اصطلاح حرکتی صورت گیرد در این فرضیه کودکان با اختلال هماهنگی حرکتی در پیش‌بینی خطاهای حرکتی و بازخورد آن به قشر مغز مشکل دارند در واقع در این فرضیه (مدلسازی داخلی) کودکان اختلال هماهنگی رشد حرکتی در تصویرسازی حرکتی،برنامه ریزی حرکتی و کنترل سریع و همزمان حرکت مشکل دارند و این مشکل به خصوص در تصویرسازی ذهنی و برنامه ریزی حرکتی حتی در فعالیت های حرکتی ساده در مقایسه با کودکان عادی به صورت معناداری مشهود میباشد.در برنامه‌ریزی حرکتی کودکان با تاخیر حرکتی بیشتر در برنامه‌ریزی جهت آسان شدن انجام فعالیت مشکل دارند و هر چه فعالیت دقت بیشتری بطلبد ضعف کودکان با اختلال هماهنگی رشدی نمایان تر می شود و ضعف این کودکان در برنامه‌ریزی حرکتی را نمی‌توان با اختلال حس وضعی در این کودکان توجیه کرد زیرا تفاوت خاصی بین این کودکان و کودکان عادی در وضعیت مفاصل در یک عمل ساده وجود ندارد.
نقش ماده سفید مغز در اختلال تاخیر کلی رشد
یکی دیگر از بخش های موثر در علت شناسی اختلال تاخیر حرکتی تغییرات عملکردی (نه ساختاری) ماده یا بخش سفید مغز میباشد بررسی‌ها با تصویر برداری دیفیوژن تانسور بر روی بزرگسالانی که احتمالاً اختلال هماهنگی رشدی داشته اند نسبت به بزرگسالان عادی نشان می‌دهد فرکشنال آنیزوتروپی راه قشری نخاعی و کلاف طرفی فوقانی به صورت معناداری کاهش یافته و در کلاف طرفی تحتانی و جسم پینه ای تا حدودی نسبت به بزرگسالان عادی کاهش یافته است که نشان‌دهنده کاهش یکپارچگی ماده سفید دربخش های پریوفرونتال و راه کورتیکواسپاینال و قاعدتاً افزایش جبرانی یکپارچگی ماده سفید در شبکه ی اکسیپیتال جلویی و در طول مسیر بینایی شکمی دیده می‌شود این تغییرات راه های ماده سفید در کودکان دارای اختلال تاخیر تکاملی نیز دیده می‌شود و یکی از علل اختلال تاخیر تکاملی کودکان در یادگیری حرکتی، شناخت است.
فعالیت های جسمی و بازی و علت اختلال هماهنگی رشدی
برجن وی بیان کرد بازی در رشد فیزیکی، شناختی زبانی و اجتماعی کودکان بسیار موثر است. راکیسون معتقد است انجام فعالیتهای فیزیکی و بازی در طول دوران رشد،از بدو تولد بر رشد و تقویت اعصاب مرکزی و مهارت حرکتی بسیار تاثیر دارد در گذشته تصور می‌شد مشکل حرکتی نوزاد متولد شده تماما غیر ارادی و رفلکسی است و تاثیری در رشد آینده نوزاد ندارد،ولی مطالعات اخیر نشان می‌دهد نوزاد از همان بدو تولد درگیر فعالیت های حرکتی می‌شود و این فعالیت‌ها در رشد حرکتی نوزاد در آینده بسیار تاثیرگذار است. بازی های جسمی نوزادان 6 ماهه در رشد مهارت های حرکتی اساسی بسیار موثر است به عنوان مثال نوزاد از حدود ۶ ماهگی توانایی گرفتن اشیا را دارد و انجام این فعالیت ها در بهبود اختلال حرکتی نوزاد بسیار تاثیر دارد. و از حدود 10 ماهگی توانایی دستکاری کردن اشیا را در انگشتان به دست می آورد و انجام این فعالیت ها در این سنین،پایه و اساس انجام مهارت های کنترل اشیا نظیر پرتاب اشیا،مهارت های نوشتاری و پیش دبستانی،در سنین بالاتر می باشد.
رشد حرکتی در برخی دوره های مهم رشد نظیر نشستن،چهاردست و پا رفتن،راه رفتن نیز در رشد مهارتهای حرکتی کودکان بسیار تاثیرگذار است،و هر چه نوزاد این مهارت ها را زودتر به دست آورد و تجربه و تکرار حرکتی بهتری داشته باشد مهارت حرکتی بهتری به دست می آورد و منجر می شود کودک در بازی ها و فعالیت های حرکتی خانه و مدرسه موفق تر باشد.
به نظر می‌رسد عدم انجام فعالیت های حرکتی و تجربه حرکتی ناکافی مناسب از بدو تولد در عدم رشد مهارت های حرکتی و ایجاد اختلال هماهنگی رشدی موثر می باشد و همین موضوع اهمیت فعالیت های جسمی-حرکتی را پس از تولد مشخص می‌کند.
تصویربرداری از اعصاب مرکزی کودکان با اختلال تاخیر حرکتی
مطالعات اخیر نشان می‌دهد که مغز این کودکان از نظر نحوه فعالیت با کودکان بدون اختلال تاخیر تکاملی اختلافاتی دارد. کویرنه نشان داد که شبکه توجه مغز کودکان با مشکل حرکتی بد کار کردی های را نشان می دهد. وی با استفاده از ام آر آی فلورسانتنشان داد که میزان فعالیت این منطقه واقع در بخش پشتی- طرفی قشر پره فرونتال(جلو پیشانی) نسبت به کودکان سالم ( گروه کنترل) در فعالیتهای دستوری از قبیل برو و نرو کمتر می باشد.
کاشی واگی نشان داد که میزان فعالیت قسمت های بالایی و پایینی لوب آهیانه چپ به صورت معنی داری در فعالیت هایی که احتیاج به تعقیب بینایی و حرکتی دارند در مشکل حرکتی کودکان نسبت به کودکان سالم کمتر می باشد. که دلالت بر این امر دارد که لوب آهیانه (پریتال) در بدکارکردی های هماهنگی رشدی نقش دارد.
زیکر بیان کرد لوب های پیشانی،گیجگاهی و آهیانه در کودکان با اختلال هماهنگی رشدی در فعالیت های ظریف و تعقیب حرکتی،فعالیت بسیاری را از خود نشان می دهند در حالیکه در کودکان عادی (در انجام همین فعالیت ها) بیشتر منطقه ی پره کانوس و مناطقی که در یادگیری حرکتی و کنترل حرکتی و ویرایش خطاهای حرکتی نقش دارند فعالیت می کنند.
جدا از تمایز مناطق فعال شده در مغز بین دو گروه کودکان عادی و کودکان اختلال هماهنگی رشدی میزان این فعال شدن نیز فرق دارد به طوری که در کودکان مشکل هماهنگی رشدی بیشتر مناطق مغز دو برابر بیشتر نسبت به کودکان عادی فعالیت می کنند و این خود نشان دهنده و توجیه کننده این امر است که کودکان با اختلال تاخیر تکاملی کار ها را با تلاش بیشتری انجام می دهند. هنگام بررسی این کودکان در مشاهدات بالینی دیده می شود این کودکان در فعالیت های حرکتی درگیری بیشتری دارند. و به همین دلیل معمولا هنگام انجام مهارت های حرکتی به علت تلاش خیلی زیاد توجه و تمرکز شان از سایر قسمت‌های بدن برداشته می شود. علیرغم اینکه مغز کودکان اختلال حرکتی فعالیت بیشتری دارد ولی مشاهده می شود که فعالیت مغز کودکان با مشکلات حرکتی در مناطقی که مربوط به یادگیری حرکتی است نسبت به کودکان عادی کمتر از حد نرمال میباشد. زیکر و همکارانش سه بار در سه روز متوالی آزمایشات تصویربرداری خود را بر روی عملکرد مغز کودکان اختلال هماهنگی رشدی بر روی حرکات ظریف و تعقیب حرکتی نسبت به کودکان عادی (گروه شاهد) سنجیدند و در هر سه روز اختلاف های معنی داری در فعالیت مغز دو گروه مشاهده شد و تمایز ها بیشتر مربوط به مناطقی بود که مربوط به یادگیری حرکتی بوده به انضمام مناطقی در قسمت های تحتانی لوب آهیانه در دو طرف،ناحیه طرفی-پشتی قشر پرفرونتال مغز سمت راست و مخچه نیز تفاوت هایی را نشان می دادند.
فعالیت کم مغز در مناطقی که مربوط به یادگیری و کنترل حرکتی است در واقع توجیه کننده این مطلب است که کودکان با اختلال تکاملی نسبت به کودکان عادی یادگیری حرکتی ضعیف‌تری دارند.
اختلالات حرکتی در کودکان
یکی دیگر از قسمت های اعصاب مرکزی که در ایجاد اختلال هماهنگی رشدی نقش دارد نحوه عملکرد و فعالیت راه های حسی-حرکتی نخاع است که به مغز وارد و یا از آن خارج می‌شوند. زیکر و همکارانش در ارزیابی های شان از نخاع با دی تی آی مشکل حرکتی کودکان نشان دادند که میزان فعالیت در راه های کورتیکو اسپاینال خلفی و تالامیک خلفی به صورت معنی‌داری کمتر از کودکان عادی (شاهد) می باشد و به این میزان این کاهش فعالیت در راه های ذکر شده و کاهش نمره تست های توانایی حرکتی ارتباط مستقیمی وجود دارد که احتمالاً در دوران رشد راه های حسی و حرکتی ضایعات بسیار کوچک میکروسکوپی ساختمانی در کودکان اختلال تاخیر حرکتی پیدا می کنند.
لازم به یادآوری است که تمام تغییراتی که در مغز و نخاع کودکان با تاخیر تکاملی نسبت به کودکان سالم مشاهده می شود مربوط به میزان فعالیت آنها می باشد و این تغییرات فقط با استفاده از ( FMRI و DTI ) (این دستگاهها میزان فعالیت اندام ها و وضعیت فیزیولوژیک را نشان می دهند) قابل مشاهده می باشند. این اعضا از لحاظ ساختمانی و آناتومی تفاوتی ندارند و چنانچه آسیب هم وجود داشته باشد چنان میکروسکوپی بوده که در ام آر آی و سی تی اسکن مشاهده نمی شود و مغز این کودکان از نظر ظاهر با کودکان سالم هیچگونه فرقی ندارد.
تاخیر ذهنی و اختلال تکاملی زبان
از علائم تاخیر تکاملی در کودکان می توان به تاخیر در مهارت های ذهنی و شناخت کودکان اشاره نمود برای مثال کودکان در سن دو سالگی اشیا آشنا را می شناسد و تشخیص می دهد، می تواند خواسته های خود را با اشاره و بیان بعضی کلمات بیان کند. نحوه بازی با اسباب بازی هایش را میشناسد . در تاخیر تکاملی کودک نمی تواند متناسب با سنش نسبت به محیط واکنش نشان دهد. همچنین ممکن است در زمینه رشد زبان دچار اختلال و تاخیر گردد. بسیاری از والدین با تصور غلطی که کودک تاخیر کلام دارد و به گفته اطرافیان خود به خود برطرف می شود، درمان را به تاخیر می اندارند که این امر خود موجب تاخیر در روند رشد کودک می گردد. توانبخشی در زمینه کاردرمانی و گفتاردرمانی کودکان موجب تسریع روند رشد کودکان با اختلالات تکاملی می گردد.