روش رفتاردرمانی در کودکان- فلورتایم- ABA – PRT – NET در اوتیسم

جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتار درمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

روش های رفتاردرمانی در کودکان اوتیسم

در ابتدا بهتر است مفهوم رفتار توضیح داده شود، بر اساس تعریف ارائه شده هر عملی که از ارگانیزم یا فرد سر میزند رفتار نامیده می شود. در روانشناسی رفتار، این واژه دقیق تر تعریف می شود: هر فعالیتی را که ارگانیزم انجام دهد و به وسیله موجود زنده دیگر،قابل اندازه گیری و مشاهده باشد رفتار گویند. روش های مختلف رفتار درمانی در درمان مشکلات رفتاری کودکان با اختلالات رفتاری، نظیر بیش فعالی، پرخاشگری ، اوتیسم و…. به کار می رود. در درمان کودکان اوتیسم رفتار درمانی یکی از حیطه های کاربردی می باشد که به صورت روش هایی نظیر آموزش در محیط طبیعی(NET یکی از روش های درمان کودکان اوتیسم)، آموزش پاسخ های محوری (PRT در درمان کودکان اوتیسم) و فلورتام و روش ای بی ای در درمان اوتیسم( ABA ) در روند درمان کودکان اتیسم استفاده می شود.

رفتار درمانی عمدتا از طریق کارهای تاثیر گذار سه نظریه پرداز به وجود آمده است:پاول، واتسون ، اسکینر . به طور کلی رفتار درمانان در برنامه های درمانی خود به مفهوم رفتار به عنوان اصلی ترین بخش مداخله توجه می کنندو هم چنین مشکل فرد را، در قالب عملکرد های قابل مشاهده فردی بیان می کنند، و به باور آنان مشکلات فرد از دوجنبه قابل بررسی است،فزونی رفتار و کمبود رفتار.

در نظریه رفتار درمانی اسکینر به سه مفهم تقویت مثبت، تقویت منفی، تنبیه اشاره می شود. به عنوان مثال اگر بخواهیم رفتار مطلوب فرد را تقویت کرده یا افزایش دهیم از تقویت مثبت یا منفی استفاده می کنیم.تقویت مثبت: هر گاه در مقابل یک رفتار، محرک خوشایندی به محیط اضافه شود به نحوی که موجب افزایش یا تثبیت رفتار مطلوب شود،تقویت مثبت اتفاق افتاده است بنابر این محرک خوشایند محرکی است که تقویت کننده باشد و این موضوع برای تثبیت رفتار ضروری است.

علم رفتارگرایی، برچند اصل مهم و بنیادین بنا نهاده شده است:

اولین فرض رفتارگرایی، محیط گرایی است که می گوید: تمامی ارگانیزم ها از جمله انسان، تحت تاثیر محیط قرار دارند. انسان از طریق تداعی های ایجاد شده میان محرک هایی که قبلا تجربه کرده قادر به پیش بینی آینده خواهد بود. به همین علت است که رفتار انسان و حیوان در معرض پاداش ها و تنبیه ها قرار می گیرد و با استفاده از آن جهت می یابد و شکل می گیرد.

فرض دوم رفتارگرایی، آزمایشگری است که می گویند: از طریق آموزش می توان دریافت که کدام بخش ها و یا عوامل موجود در محیط موجب بروز رفتار ها شده است و چگونه می توان آن را تغییر داد.با روش آموزشی می توان تعیین کرد که چه چیزی باعث می شود که افراد، امور مختلف روزمره زندگی را انجام دهند. یعنی افراد چرا و چگونه یاد می گیرند و یا فراموش می کنند.

سومین فرض رفتاردرمانی، افزایش میزان پیش بینی سطح تغییر در فرد است. اگر فرد محصول محیط است و تمام یادگیری وی در اثر تعامل با محیط شکل می گیرد، وقتی بتوان اجزای شکل دهنده محیط فرد را به وسیله تجربه تکرار پذیر شناسایی و کشف کرد، کار بزرگی می توان انجام داد. یعنی وقتی محیط تغییر کند فرد هم تغییر می کند.

آموزش در محیط طبیعی(NET یکی از روش های درمان کودکان اوتیسم)، آموزش پاسخ های محوری (PRT در درمان کودکان اوتیسم) و فلورتام همه از روش های رفتاردرمانی در درمان کودکان اتیسم می باشد.

آموزش در محیط طبیعی(NET در درمان اوتیسم)، آموزش پاسخ های محوری (PRT در درمان اوتیسم) و فلورتام. ان ای تی و پی آر تی انشعاباتی از ABA ( از روش های شناخته شده اوتیسم) هستند. فلورتایم توسط روانپزشکی به نام استانلی گرین اسپین در درمان کودکان اوتیسم ابداع شد. مهمترین تفاوتی که بین روشهای ان ای تی و پی آر تی با فلورتایم در درمان اوتیسم وجود دارد در نوع واژگانی است که در این دو رویکرد به کار گرفته می‌شود. رفتاردرمانی NET و PRT به فرایند کشف آنچه کودک می‌خواهد، عملیات پذیرش می‌گویند و به تعامل رفت و برگشتی بین کودک و درمانگر، کنترل مشترک میگویند. گرین اسپن به این الگو ها (جلب توجه کودک) (تنظیم هیجانی) و (باز بستن حلقه های ارتباط) می گوید. این ها در واقع تفاوت واژگان رفتاردرمانان و روان پزشکان است ولی از منظر کودک اوتیسم هر دو روش مثل هم هستند.

رفتار درمانی اوتیسم در روش PRT و ABA

هیئت تحلیلگران رفتار دارای گواهینامه، هم بر ای بی ای( ABA ) و هم بر NET نظارت دارند. هیچ روند آموزش خاصی در درمان اوتیسم برای NET موجود نمی باشد و اگر گشتی در اینترنت بزنید هیچ سایت یا کتاب مخصوص NET پیدا نخواهید کرد. NET فقط یک تکنیک برای تحلیل گران رفتار می باشد. اما وضعیت PRT متفاوت است. PRT یک روش درمانی رفتار محور است که توسط رابرت و لین گوگل و لورا شریبمن در پردیس سانتا باربارای دانشگاه کالیفرنیا تدوین شد. رفتاردرمانان پاسخ های محوری را رفتارهایی می‌دانند که نقطه ثقل طیف وسیعی از کارکردهای مختلف است. هر گونه تغییر مثبت در این رفتارهای محوری آثار مثبت فراگیری بر رفتارهای دیگر دارد و راه موثری برای ایجاد پیشرفت منظم در رفتار کودکان دارای اتیسم است. از نظر رفتار درمانی پاسخ های محوری عبارتند از:

انگیزش برای مشارکت در تعاملات اجتماعی – ارتباطی در کودک اوتیسم
آغازگری اجتماعی به ویژه در اشتراک گذاری لذت‌ها و توجه مشترک
خودتنظیمی رفتار در کودک اوتیسم

روش های انشعابی از ABA شامل پی آر تی و ان ای تی در درمان کودکان اوتیسم می باشند. یکی از ویژگی‌هایی که PRT را از روش درمان در محیط طبیعی NET متمایز می کند، نقش فعال والدین (یا دیگر اطرافیان کودک) در امر رفتاردرمانی کودکان اوتیسم است. رفتار درمانان معتقدند به جای اینکه رفتار درمان کودک اوتیسم به جلسات رفتار درمانی مجزا محدود شود، PRT یک فرایند پیوسته است که بهتر است توسط والدین (مراقبان) کودک ارائه شود. آنها معتقدند که PRT در صورتی کارآمد خواهد بود که در محیط طبیعی و با عادات خانواده و در زندگی روزمره عجین شود. روش PRT در درمان کودک اوتیسم در کاهش ناکامی‌های کودک و بهبود ارتباط وی بسیار کارآمد است. در واقع روش پی ار تی در درمان اوتیسم یک برد – برد واقعی است. کودک اوتیسم پیشرفت می‌کند و والدین نسبت به توانایی شان در پیشبرد رفتار کودک مطمئن می شوند.

مدل ارتباط بر اساس تفاوت های فردی و رشدی (فلورتایم)- بازی درمانی فلور تایم در درمان کودکان اوتیسم

مدل فلورتایم ارتباط بر اساس تفاوت های فردی و رشدی به این دلیل بیشتر به فلورتایم معروف است که اکثر مداخلات آن در قالب بازی روی زمین انجام می شود. این روش توسط گرین اسپین که یک روان پزشک اطفال است، ابداع شد. برخلاف ثورندایک، واتسون، اسکینر و لواس که معتقد به رفتارهای قابل مشاهده هستند و وجود هر گونه استعداد ذهنی درونی در کودک را منکر می شوند، گرین اسپن روش فلورتایم خود را بر این باور که هیجانات امکان هرگونه یادگیری را فراهم می‌کند بنا نهاد وی معتقد بود که موتور رشد در درون کودک است نه در محرک ها و پاداش های بیرونی.

(من با تفاوت های فردی و سطوح رشدی کودکان کار می کنم. رمز اصلی پیشرفت کودک در آن است که تا چه حد بتوانیم به او کمک کنیم تا از هیجانات، خواسته ها و نیاتش برای هدایت رفتار و افکارش استفاده کند هیجانات زیربنای یادگیری شناختی است… این هیجانات است که تجارب موجود را دسته بندی ، سازماندهی و پیرایش می کند.)

گرین اسپن معتقد بود که مشکل اصلی در اوتیسم شکست در پیوند سیستم عاطفی (لیمبیک) با سیستم برنامه‌ ریزی حرکتی است. این امر منجر به کلیشه های حرکتی و کلامی می شود که فاقد معنای اجتماعی است. وی معتقد بود که توسط روش فلورتایم ابتدا باید هیجانات کودک اوتیسم را تحریک نمود. وقتی هیجانات وی به اوج رسید از این انرژی هیجانی کودک اوتیسم برای فهم خود و نیات بهره برد. گرین اسپن برخلاف ادعای واتسون که می گفت هیچ چیز درونی برای رشد وجود ندارد، به عوامل درونی در درمان کودکان اوتیسم معتقد بود.

روش DIR هم مثل PRT و NET (بر علائق طبیعی کودک و استفاده از آنها به منظور بسیج توجه، مشارکت، تعامل، ارتباط و تفکر) متکی است. DIR ممکن است با تقلید رفتار درمانگر از رفتار کودک من جمله کلیشه های وی آغاز شود. اگر کودک بال بال می زند،رفتار درمان هم همان کار را انجام می دهد سپس در این میان، موقعیت هایی برای یادگیری کودک خلق می‌کند. به عبارت دیگر رفتاردرمان با تخریب بازی گونه فعالیت های کودک اتیسم او را وادار به واکنش می‌کند. برای مثال اگر کودک بال بال می زند، رفتاردرمانگر دست خود را به بازوی کودک گیر می دهد. حالا کودک گیر افتاده است و تا به رفتار درمانگر توجه نکند نخواهد توانست به کارش ادامه دهد. گرین اسپن توصیه می کند که کودک از ۸ جلسه ۲۰ دقیقه ای فلورتایم در طول روز جهت درمان برخوردار شود و اینکه یک سوم تا نصف وقت کودک اوتیسم در خانه صرف تعاملات خود انگیخته شود. از نظر گرین اسپن فلورتایم چیزی بیش از مجموعه‌ای از تمرین های درونی است؛ بلکه یک فلسفه است. (هر بار که در طول روز با کودک کار می کنید و با او تعامل می کنید توانایی تفکر منطقی را در او تقویت می کنید. هر بار که به او لباس می پوشانید و او در می آورد و شما دوباره می پوشانید هر بار که با اشاره به کودک می فهمانید که تلویزیون را روشن کند قدری بر قصدمندی، هویت، مفید بودن و توان ارتباطی کودک افزوده می‌شود. از طریق تعاملات دو سویه به کودک کمک می کنید تا مهارت های شناختی، حرکتی، هیجانی و اجتماعی خود را شکل داده و تقویت کند و به خودآگاهی برسد. گرین اسپن ۶ مهارت رشدی که کودکان هنجار برای رسیدن به اهدافشان مورد استفاده قرار می‌دهند و کودکان دارای اوتیسم در آنها ضعف دارند و روش فلورتایم را برمبنای آن پایه گذاری کرده است،به شرح ذیل بر می شمارد :

1. خودتنظیمی و ابراز علاقه به دنیا ۳ ماهگی : توانایی آرام کردن خود و پس از آن علاقه نشان دادن به مناظر، صداها و حواس مختلف حاصل از تجربه دنیا

2. مشارکت ۵ ماهگی : توانایی شرکت در ارتباط دوسویه با دیگران. بر اساس نظر گرین اسپن تسلط بر این مرحله رشدی مهارت های حرکتی، شناختی و زبانی را با هم یکپارچه می کند.

3. ارتباط دو سویه قصدمند ۹ ماهگی : کودک به طور ارادی و فعال انجام کاری را انتخاب می کند و می داند که عملش چه نتیجه ای به بار خواهد آورد.

4. حل مسئله پیچیده، اشارات، آگاهی پیش کلامی از خود تا ۱۸ ماهگی : گرین اسپن معتقد است که توانایی فهم الگوهای موجود در رفتارها مثل انجام مجموعه از اشارات یا اعمال متوالی برای حل یک مسئله، پیش نیاز به گفتار است. برای مثال کودک اول به بطری شیر نگاه می‌کند سپس به مادرش نگاه می‌کند، سپس در حالی که همچنان ملتمسانه به مادرش نگاه می‌کند برای رسیدن به بطری تلاش می‌کند. این الگو پیش از کسب اولین کلمات برای ابراز خواسته دیده می شود.

5. ایده های هیجانی – توانایی تصور تا ۳۰ ماهگی : گرین اسپن بر اهمیت بازی تاکید می ورزد. توانایی کودکان در شکل دادن ایده اول در بازی رشد می کند، بعدا به کودک به کمک والدینش روی احساسات، آرزوها و نیاتش اثر می‌گذارد. در بازی کودک احساسات خود و دیگران را می گوید: (من خوشحالم. ناراحتی؟ مامان.)

6. تفکر هیجانی – پل زدن بین ایده ها ۴۲ تا ۴۸ ماهگی : برای مثال کودکی که قبلاً با حالات هیجانی غم و عصبانیت آشنا شده است در مرحله ۶ می تواند بین آنها ارتباط برقرار کند. لذا به مادرش می‌گوید (وقتی از دست من عصبانی می شی من غصه میخورم !) مراحل خودتنظیمی، مشارکت و ارتباط دو سویه قصدمند گرین اسپن همان پاسخ های محوری گوگل ها می باشد یعنی (خودتنظیمی رفتار، انگیزه برای مشارکت در تعاملات ارتباطی – اجتماعی اشتراک لذت‌ها و توجه مشترک) لذا علیرغم اینکه دنیای رفتارگرایان و شناخت گرایان جدا از هم است اما این جا هر دو بر روی یک هدف متمرکز هستند. فقط یکی بر دنیای درون و حالات هیجانی کودک تکیه می کند و دیگری (رفتارگرایان) بر روی رفتارهای قابل مشاهده مقدمه و نتیجه.

DIR و PRT وNET در درمان اوتسیم با به کارگیری تقویت های هیجانی در محیط طبیعی فراتر از ABA عمل می کنند. هر چند همچنان تجارب آموزشی توسط درمانگر (بزرگسال) مدیریت می شود. درمانگر با تدوین سناریوهای کوتاهی از علاقه کودک در جهت رشد وی بهره می گیرد. هدف اصلی DIR , PRT , NET در اوتیسم آن است که کودک کمتر به ترغیب درمانگر وابسته باشد، آغازگری از سوی کودک، تشویق شود و در نهایت نتایج طبیعی عمل (دسترسی به شی یا عمل مورد علاقه) جایگزین پاداش های رفتاردرمان (بغل، قلقلک، خوراکی و تشویق کلامی) شود. NET, PRT, DIR در درمان کودک اوتیسم فقط وقتی قابل استفاده است که کودک به مرحله توجه به حضور درمانگر یا دیگران رسیده باشد.

کدام روش درمان برای کودک اوتیسم من مناسب است؟

روش های رفتاردرمانی در درمان کودکان اوتیسم ،ارائه شده شامل فلورتایم، پی آر تی، ای بی ای و… که در این مطلب مطرح شد از روش های رایج درمان رفتاردرمانی در کودکان اتیسم است یکی دیگر از روش های با پایه رفتاردرمانی که در ایجاد ارتباط کودکان اوتیسم به کار می رود روش تیچ می باشد که در مقاله های پیشین به توضیح مفصل آن پرداخته شد. نکته قابل تعمل در درمان کودکان اوتیسم توجه به استفاده از روش های درمانی متناسب با سطح درک و پیشرفت کودک است. با توجه به رشد شناختی و روانی کودک در سال های ابتدایی زندگی و تایم طلایی درمان در کودکان اوتیسم (سنین 2 تا 6 سال) تشخیص روش درمانی مناسب با سطح رشدی کودک بسیار حائز اهمیت است. جناب آقای دکتر صابر با سابقه بالا در زمینه تشخیص و درمان کودکان اوتیسم می تواند بهترین روش درمان کودکان اتیسم را به شما ارائه دهد. به نظر می رسد بهترین روش درمان در کودکان اتیسم تلفیقی از درمان های شناختی، توانبخشی( کاردرمانی و گفتاردرمانی) و یکپارچگی حسی و رفتاردرمانی می باشد، که بسته به شرایط کودک اوتیسم با تقدم و تاخر خاصی ارائه می گردد. کلینیک توانبخشی غرب تهران و مرکز پایا با دارا بودن تیم درمانی تخصصی در زمینه اتیسم شامل کاردرمانان، گفتاردرمانان و روانشناسان متخصص در زمینه رفتاردرمانی به ارائه درمان های جامع در زمینه کودکان اوتیسم می پردازد. رضایت و همراهی مراجعین ما در سال های متمادی نشانه اعتماد آنان به روش های نوین درمانی ما می باشد.