درمان دیستروفی عضلانی

درمان دیستروفی عضلانی دوشن و بکر

بیماری دیستروفی عضلانی درمان قطعی ندارد و تنها می‌توان عوارض آن را تا حدی درمان کرد تا بیماران وضعیت بهتری داشته باشند. داشتن تغذیه خوب برای بیمار دیستروفی دوشن مفید است ولی نباید بیماران و مقادیر زیادی ویتامین مصرف کنند. زیرا ممکن است عوارض جانبی داشته باشد. توانبخشی( کاردرمانی) می تواند در به تعویق افتادن سفتی عضله های مچ پاها، مفصل ران و آرنج موثر باشد. ممکن است تمرین عضلانی بیش از حد تخریب رشته‌های عضلات را تسریع می نماید به همین علت انجام تمرینات توانبخشی باید توسط یک متخصص کاردرمانی انجام گیرد. البته باید عفونت‌های ریوی بیماران را به سرعت درمان کرد. در حال حاضر درمان دارویی با انتقال میوبلاست و ژن درمانی روش هایی هستند که مورد بررسی می باشند.

جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتار درمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

کاردرمانی در دیستروفی عضلانی- توانبخشی در دیستروفی عضلانی

مداخلات کاردرمانی موثر نیازمند جمع آوری و ارزیابی های دقیق بیمار است. این امر هم عملکرد نورولوژیکی فرد را تحت تاثیر قرار می دهد،همچنین توانایی فرد در کارهای ضروری خود را متاثر می سازد. با انجام یک ارزیابی دقیق از توانایی ها و ضعف های فرد برنامه درمانی تدوین و ارائه می شود. با توجه به مشکلات بیمار کاردرمانی در زمینه های مختلف کاردرمانی جسمی، درکی حرکتی، کاردرمانی ذهنی، آب درمانی، اتاق تاریک و… انجام می گیرد.

کاردرمانی جسمی

کاردرمانی جسمی در اختلالات ارتوپدی و نورولوژی، دیستروفی عضلات، تون عضلانی، اصلاح پوسچر و انحرافات ستون فقرات و مفاصل، تقویت عضلانی، برطرف کردن سفتی در کودکان

کاردرمانی ذهنی

کاردرمانی ذهنی در حیطه مفاهیم ذهنی، کارکرد های اجرایی مغز شامل حافظه، توجه و تمرکز،قدرت حل مسئله و استدلال و…. فعالیت می کند.

کاردرمانی درکی حرکتی

این بخش به انجام تمریناتی در زمینه افزایش مهارت های هماهنگی حرکتی و تمرینات تعادلی پرداخته می شود.

آب درمانی

آب درمانی کودکان یکی از درمان های تاثیر گذار در حیطه کودکان با اختلالات حرکتی، ضعف عضلانی و دیستروفی عضلانی می باشد.

درمان دارویی در دیستروفی عضلانی

درمان های دارویی زیادی تاکنون برای دوشن پیشنهاد شده است. در یک بررسی تمام گزارش هایی که از سال ۱۹۸۰ / ۱۹۴۰ درمان های دارویی مختلف را پیشنهاد کرده بودند مورد ارزیابی قرار گرفتند. این نتایج به رغم ادعای نویسندگان آن موفقیت آمیز نیست زیرا تعداد نمونه ها و مدت زمان مطالعه کافی نبوده است. (مدت زمان مطالعه باید دو سال باشد.) بروک و همکاران ۱۹۸۱ پیشنهاد کردند که باید حتماً سن بیمار و شدت بیماری هم در نظر گرفته شود از تمامی داروهایی که در طول سالهای متمادی کنار گذاشته شدند تنها داروی که هنوز مصرف می‌شد پرودنیزون است. حدود ۲۴ سال پیش ۱۴ بیماری دوشن توسط دراچمن و همکاران بررسی شدند و به این نتیجه رسیدند که استروئیدها می توانند ارزش درمانی مطلوبی داشته باشند سایر گزارش ها نیز این مطالب را تایید کرد. ۱۳ سال بعد بروک و همکاران روی ۱۳ بیمار دوشن که بین ۱۵-۵ ساله بودند پردنیزون را با میزان ۵/۱ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در شبانه روز برای مدت ۶ ماه آزمایش کردند. در مطالعات بعدی ۱۰۳ بیمار دوشن ۱۵-۵ ساله برای ۶ ماه تحت درمان با پردنیزون با میزانmg/kg ۷۵/۰ و mg/kg ۵/۱مورد معالجه قرار گرفتند که افزایش قدرت عضلانی تا ۳ ماه در آنها مشاهده شد ولی بعد متوقف شد. اما اثرات کوتاه مدت موثر دارو بر روی قدرت عضله در کنار اثر جانبی ناخواسته و دراز مدت داروهای استروئیدی با شکست مواجه شد. گریکس و همکاران برای کنترل مدت زمان دریافت دارو و بهبودی و همچنین میزان دوز موثر آن ۹۹ بیمار را که در سنین بین ۱۵-۵ بودند به سه گروه تقسیم کردند به گروه اول در هر جلسه بر حسب هر کیلو گرم وزن بیمار ۷۵/۰ میلی گرم به گروه دوم ۳/۰ میلی گرم و به گروه سوم دارونما داده شد. این کار به مدت ۶ ماه انجام شد. ۱۰ روز بعد از آغاز کار درمان افزایش توسط قدرت عضلانی در گروه اول مشخص بود بعد از یک ماه بهبودی افزایش یافت و سپس در همان سطح باقی ماند در حالی که گروه سوم به طور پایدار ضعیف تر می شدند. پس از ۳ ماه، قدرت عضلانی در گروه اولmg.kg ۷۵/۰ بهتر از گروه دومmg/kg 3/0 بود که ناشی از اثر دوز مصرفی دارو می باشد. اثر های جانبی دارو در فاصله ۱۰ روز تا یک ماه پس از مصرف آن مشاهده نشد در حالی که وضعیت بیمار رو به بهبود بود اما بعد از ۶ ماه در گروه اول عوارض مشخصی مانند افزایش وزن، رشد بیش از حد موها، عقب افتادن رشد عمومی بدن و ظاهر کوشینگی دیده شد در حالی که در گروه دوم فقط افزایش وزن مشاهده شد.

گریکس و همکاران در سال ۱۹۹۳ به بیماران تحت درمان فوق بعد از ۶‌ماه داروی آزاتیوپرین را دادند در این حالت اثرمثبت درمان با پردنیزون تا ۱۸ ماه پس از شروع درمان حفظ شد ولی عوارض جانبی، به خصوص افزایش وزن و کندی رشد مشاهده می‌شد و آزاتیوپرین هیچگونه اثری در قدرت درمانی نداشت. آنها نتیجه گرفتند که داروی پردنیزون برای به تاخیر انداختن پیشرفت بیماری در بیماران بالای ۵ سال که راه می روند بی‌تأثیر است و مصرف آن تا زمانی که عوارض جانبی شدیدی نداشته باشد می تواند ادامه یابد. نتایجی که با پردنیزون مشاهده شد با دو داروی دیگر Deflazocorl و oxazoline که اثر های جانبی کمتری دارند، هم مشاهده شد شارما ۱۵ بیمار دوشن را با یک داروی سرکوبگر سیستم ایمنی سیکلوسپورین با میزان ۵ میلی گرم در روزmg/kg 5 درمان کرد، در این بیماران قدرت عضلانی در عضلات تی بیال هر دو طرف در طول دو ماه افزایش یافت. فینکل و همکاران ۱۹۹۷ اثرات دارویoxandrolone که یک استروئید است را به میزان پردنیزون برای درمان بیماران در طول سه ماه توصیف کرد. استفاده از داروهای مهار کننده سیستم ایمنی برای به تاخیر انداختن سیر پیشرفت بیماری فرصت بسیار خوبی برای بیماران به وجود می آورد تا اثر های مطلوب روشهای ژن درمانی و انتقال میوبلاست آشکار گردد. بنابراین درمان داروی دیستروفی عضلانی دوشن و بکر، درمان مبتنی بر کنترل ایمنی است.

ژن درمانی

کلون سازی و تعیین خصوصیات ژن DMD تهیه cDND (DNA ی مکمل ) از ژن دیستروفین، شناخت دقیق ساختار و رابطه وسیعی که بین دیستروفین و یوتروفین وجود دارد و مانند آن، پژوهشگران را در جهت تهیه پیشنهادی برای فعالیت در زمینه ژن درمانی و امکان دستیابی به درمان و معالجه اصلی بیماران رهنمود کرده است. همانگونه که مشخص شده است دیستروفین یا مولکول های بسیار شبیه به دیستروفین در سلول های عضلانی مخطط، سلولهای عضلانی صاف در تجمع نرونی سیستم عصبی مرکزی CNS مشاهده می شود. در این بافت ها تظاهرات آپلودیستروفین (شکل اولیه (مولکول دیستروفین) به گونه های مختلف موجود می باشد. اگرچه پاتوفیزلوژی یا آسیب اصلی در DMD پیشرفت آسیب عضلانی در اثر کمبود مولکول دیستروفین طبیعی است، اما علت مرگ بیماران از کار افتادن عضلات تنفسی می باشد. همچنین کاردیومیوپاتی (آسیب عضله قلبی) نیز در مراحل موجب مرگ و میر بیماران می گردد. بنابراین یکی از اهداف ژن درمانی در مبتلایان به DMD ناشی از انتقال ژن دیستروفین سالم به عضلات اسکلتی مهم مانند قلب یا دیافراگم در بیماران DMD می باشد.

روش های ژن درمانی در DMD

تاکنون سه راهبرد اساسی برای انتقال ژن های دیستروفین به عضله اسکلتی مورد استفاده قرار گرفته است :

پیوند میوبلاست طبیعی
تزریق مستقیم پلاسمیدهایی که DNA های مکمل دیستروفین را حمل می کنند
انتقال ژن های نوترکیب توسط سیستم های ناقل ویروسی

هر سه روش در محیط موجود زنده و در محیط خارج از موجود زنده نیز با درجات مختلف از موفقیت به کار گرفته می شوند. البته در سلول های قلبی تنها نوع ژن درمانی که در درازمدت موثر بوده است تزریق ماده DNA در ناحیه بطنی است. تجربه های به عمل آمده تا کنون نمایانگر آن است که بازدهی اندک این روش ها، متاسفانه استفاده از آنها را برای هرگونه درمان بالینی با مشکل جدی مواجه می کند. از لحاظ بالینی، تزریق داخل عضلانی به ناقلان واجد ژن درمانگر، تنها برای گروه های محدودی از عضلات اسکلتی کارایی دارد. بنابراین در آینده آزمودن راه‌های داخل و ریدی یا داخل صفاقی به نظر ضروری می‌رسد. گرچه این احتمال وجود دارد که با پیوند ناقل ژن درمانگر به لیگاند های متصل ‌شوند به سلول خاص مانند ایمونوگلوبین ها، پروتئین پوششی با خصوصیات تغییر داده شده تولید شود. همچنین روش دیگری که اخیرا ابداع شده، استفاده از ناقلی است که می تواند در شرایط lnvivo ژن های بزرگ را به تارهای عضلانی که تقسیم نمی‌شود، برساند و بیان درازمدت ژن را میسر کند. از جهت نظری در مورد ناقلان آدنوویروسی نیز این امکان وجود دارد که با استفاده از روش های مهندسی ژنتیک جهت تغییر پروتئین های پوشش ویروس را میزبان خاص، اختصاصی نمود. با تغییر گرایش ویروسی می توان از ژن های درمانگر که بیان آن ها توسط استفاده از پروموتورها یا افزایش دهنده های خاص ماهیچه ‌ای به طور محدود کنترل شده است، استفاده کرد تاکنون از قطعات بزرگ ۲ تا ۶ کیلو بازی کراتین کیناز عضلانی و ژن های اکتین اسکلتی برای هدایت بیان دیستروفین ویژه عضله موش mdx استفاده شده است. نواحی کوچکتری از این گونه عوامل تنظیمی و در واقع ساختارهای پروموتور افزایش دهنده مربوط به ژن DMD امکان نگه داشتند ویژگی های بافتی را داشته است. کوچک بودن این نواحی اجازه اتصال آن ها را به ساختارها cDNA دیستروفین آدنوویروسی و رتروویروسی می‌دهد. طراحی و ایجاد ناقلان ویروس انتقال دهنده ژن درمانگر اجازه انتشار کامل ژن های درمانگر را می دهد اما این که کدام یک از ناقلان گرایش اختصاصی به آن دسته از سلول هایی را که مد نظر می باشد و یا کدام یک فعالیت نسخه برداری را به طور کامل دارا می‌باشد. از مسائل مهم در حیطه ژن درمانی است و از جمله سوالات کلیدی و حیاتی به حساب می‌آید که باید برای استراتژی های ژن درمانی در مسیر درمانی اساسی DMD در آینده پاسخ داده شوند.

کاردرمانی در منزل دیستروفی عضلانی

کاردرمانی در منزل برای بیماران دیستروفی عضلانی یکی از درمان های مفید و لازم می باشد. کاردرمان با ارائه تمرینات کششی و تقویتی در کند شدن روند پیشرفت بیماری کمک می کند و با آموزش های مختلف استفاده از وسایل کمکی و تغییرات لازم در ارگونومی منزل به حفظ استقلال فرد در محیط منزل کمک می کند. ماساژ درمانی با افزایش گردش خون در عضلات موجب کاهش درد و سفتی می گردد و حرکت را آسانتر می کند.