اختلال عملکرد سیستم عصبی- ارزیابی سیستم عصبی کودکان

جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتار درمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.

تشخیص رشد تحول عصبی در کودکان

از آنجایی که تشخیص تحول عصبی طبیعی از غیرطبیعی به وسیله آزمون های روانشناختی در چند سال اول زندگی مشکل است، در صورت ابهام در روند تحول، کودک باید تحت معاینه نورولوژیست قرار گیرد. نورولوژیست نوع بیماری صدمه یا فرآیند های تحولی و ژنتیکی را که موجب اختلال در عملکرد های سیستم اعصاب مرکزی می‌شود، تشخیص می‌دهد آزمون‌های نورولوژی معمولاً شامل موارد زیر است ۱ ارزیابی دقیق تاریخچه طبی و رشد فرد ۲ ارزیابی وضعیت روانی ۳ ارزیابی ظرفیت عملکردی سیستم اعصاب مرکزی و محیطی ۴ ارزیابی سیستم های حرکتی ۵ ارزیابی عملکرد های حسی و ۶ ارزیابی عملکرد های ارادی این ارزیابی‌ها به وسیله معاینه سفتی عضلات مختلف و واکنش های بازتابی صورت می گیرد.

تفسیر اطلاعات به دست آمده از آزمون‌های نورولوژیک با توجه به سن کودک و توانایی عملکردی و هوشی وی انجام می گیرد. در اتاق معاینه ابتدا پزشک یک مصاحبه بالینی با بیمار یا والدین انجام می‌دهد. از آنجایی که کودک در طول این فرآیند حضور دارد، مصاحبه‌ کننده می‌تواند میزان شرکت توجه و بیان کودک را مورد بررسی قرار دهد. علاوه بر این پزشک می تواند حرکات صورت کودک را از نظر تکانهای سر، باز و بسته شدن چشم، حرکات غیر ارادی اندام ها و ناهنجاری های حرکتی تحت نظر قرار دهد. همچنین رفتار کودک را از نظر میزان هیجان، وابستگی به والدین رابطه والد – کودک و سطح فعالیت مشاهده نمایند. موارد زیر در جریان ارزیابی باید در نظر گرفته شود : آیا کودک رابطه مناسبی با والد دارد؟ آیا کودک در تلاش است که والد را تحت سلطه خود در آورد؟ پاسخ ها گذرا است یا دائمی؟ رفتار والد حالت مراقبتی دارد یا خصمانه؟

غربالگری رشد حرکتی

پس از ۴ سالگی ارزیابی سرندی حرکتی انجام می‌شود. به عنوان مثال کودک در مقابل نورولوژیست می ایستد و از کودک خواسته می شود که بر روی یک پا و سپس روی پای دیگر بایستد رو به جلو و عقب راه برود بر روی پنجه های پا و سپس پاشنه های پا راه برود. علاوه بر اینها کودک باید در حالت چمباتمه در حالی که چشم هایش بسته و دستها و بازوها به حالت افقی قرار دارند. برخیزد بر روی دو پا بایستد. این تکالیف به منظور بررسی تعادل و حرکت اجرا می شوند. یکی از آزمون‌های حرکتی مورد استفاده آزمون رومبرگ است. این آزمون تکلیفی است که چشم های کودک بسته است و او باید ساکن بایستد و تعادل خود را حفظ کند. بر اساس این ارزیابی‌ها، ناهنجاری هماهنگی حرکتی تعیین می‌گردد. قسمت بعدی آزمون ها شامل آزمون بازتابها است. در این قسمت بازتاب و تری یا بازتاب کشش ماهیچه ای و سایر بازتاب های متناسب با سن مورد ارزیابی قرار می‌گیرند. در بازتاب وتری ارزیاب با استفاده از یک چکش و در حالتی که کودک آرام نشسته است، چکش پلاستیکی را به زیر زانو کودک وتر عضله جلو ران چهار سر می‌ زند و بازتاب زانوی وی را ارزیابی می‌کند. واکنش شدید، مانند انقباض ماهیچه ها که معمولاً نباید وجود داشته باشد نشانی از نقص سیستم مغزی نخاعی است. بازتاب های مذکور غالباً نتیجه ناهنجاری های حرکتی نخاع یا مخچه هستند. فعالیت مخچه ای به این ترتیب ارزیابی می شود که ابتدا از کودک می خواهند که بینی خود را لمس کرده و سپس، انگشت پزشک را در وضعیت های مختلف لمس نماید. همچنین کودک باید پاشنه خود را روی ساق پای مخالف (از مچ پا تا زانو) حرکت دهد. ناتوانی در انجام این تکالیف تا حدودی بیان گر ضعف عملکرد مخچه است .عصب های جمجه ای در مرحله بعد از ارزیابی می شوند. ناهنجاری های مادر زادی و آسیب های ضربه ای مغز می تواند علائم قابل مشاهده نورولوژیک ایجاد نماید.

شماره	نام عصب مغزی	ناهنجاری
1	عصب بویایی	از دست رفتن حس بویایی
2	بینایی	حرکت ناهماهنگ چشم ها حرکت نسبتا گموس نامتقارن اگزوز فتالموس التهاب مردمک تغییر رنگ ماکولا خونریزی شبکیه
3	عصب حرکتی چشم	گشادی مردمک حرکت چشم افتادگی چشم ها
4	عصب قرقره ای	کنترل حرکات چشم
5	عصب دور کننده	انحراف چشم ها به داخل محدودیت حرکات جانبی چشم
6	عصب سه قلو	کاهش حرکت فک فک کم تحرک
7	عصب صورتی	عدم تقارن لب ها ادراک شنوایی غیر طبیعی حس چشایی و بزاق آسیب دیده
8	عصب شنوایی _ دهلیزی رفتن با عدم تعادل (آتاکسی)	ضعف سیستم تعادلی سرگیجه ، راه رفتن با عدم تعادل (آتاکسی) اختلال شنوایی ، وزوز گوش
9	عصب زبانی حلقی	اختلال حس چشایی
10	عصب واگ	اختلال در بلع
11	عصب فرعی	فلج ماهیچه های سر و گردن تحلیل عضلانی
12	عصب زیر زبانی	تحلیل عضلانی زبان بیرون افتادگی زبان دیس آرتری

سیستم حسی در مرحله بعد از ارزیابی می گردد. حس حرکت و حس وضعیت مفصل در این بخش مورد ارزیابی قرار می گیرد. عصب شناس برای ارزیابی توانایی کودک در تلفیق اطلاعات لامسه ای، نقاط مختلف بدن را به صورت یکطرفه و دوطرفه و در حالتی که چشمان کودک بسته است. لمس می‌کند ناتوانی در تشخیص محل لمس مربوط به اختلال قطعه آهیانه است. همچنین از کودک می خواهند که اشیاء مختلفی که در دستش گذاشته می شود، در حالتی که چشمانش بسته است، شناسایی کند اگرچه فرض بر این است که انجام این امور اطلاعاتی را در خصوص توانایی یکپارچگی قطعه آهیانه فراهم می‌کند، اما توجه به موضوع موجب تداخل در عملکرد می‌گردد. در ارزیابی نورولوژیک قدرت عضلانی نیز ارزیابی می گردد. در این مورد از کودک خواسته می‌شود که با دست خود با تمامی قوا دست آزمونگر را فشار دهد و یا ممکن است از او بخواهد که برخلاف نیروی آزمونگر نیروی وارد کرده و یا در حالتی که آزمونگر پاهایش را نگه داشته است بر روی دستها راه برود به محض اینکه پاهای کودک بر روی زمین قرار گرفت، از او می‌خواهند که بلند شود. ناتوانی در برخاستن بدون کمک معیاری دیگر از ضعف عضلانی به شمار می رود. برای ارزیابی راه رفتن کودک باید بتوانید رو به جلو و عقب راه بروید و بدود. مشکل در دویدن مشکل در راه رفتن را نشان می دهد و علائم تشنج یا اختلال حرکتی را نمایان می کند.

یک سوال مهم در فرآیند ارزیابی نورولوژیک این است که چه زمانی ارزیابی نورولوژیک مفید است؟ حالت های ذکر شده در ذیل نشان دهنده لزوم انجام آزمون‌های نورولوژیک است :

حالت تهوع ناگهانی، بی دلیل و مکرر با تب،سر درد و بی حالی که می تواند علائم مننژیت یا آنسفالیت باشد.
پلک زدن های سریع، تجارب بینایی و شنوایی غیرمعمول، گرفتگی ماهیچه ای که ممکن است ناشی از حمله صرع ناگهانی باشد.
توهم بینایی و بویایی
اختلال ناگهانی حرکتی یا تعادل
بیماری ویروسی طولانی ‌مدت
ضربه به سر با علائم تهوع، تیرگی دید، بیهوشی و گشادگی مردمک
اختلالات اعصاب جمجمه ای که منجر به ضعف حرکتی یک طرفه یا دوطرفه شود (آویزان شدن لب ها، چشم یا ماهیچه های صورت یا بیرون افتادگی زبان‌.)
کاهش ناگهانی و بی دلیل عملکرد های ادراکی، بیانی، حافظه ای یا حرکتی

لزوم تصویر برداری سیستم عصبی بر اساس معاینات نورولوژیک

علائم مثبت در آزمون های نورولوژیک ممکن است پیشنهاد کننده تصویر برداری سیستم عصبی باشد. ناهنجاری های پیشرونده عصبی در کودکان به اندازه مغز، رشد بافت، تشکیل غشا و لوله عصبی تاثیرگذار است و معمولاً نیازمند تشخیص اولیه و پیگیری‌های بعدی هستند کودک یا بزرگسال در شرایط زیر باید تحت تصویربرداری سیستم عصبی قرار گیرد :

ضربه مغزی
تومور سیستم عصبی مرکزی
آسیب های تحلیلی غلاف میلین سیستم عصبی مرکزی
ناهنجاری های پیشرونده عصبی که بر اندازه یا نحوه شکل گیری ساختار های مغزی موثر باشد (ازدیاد مایع مغزی – نخاعی)
بیماریهای عروقی مغز
ناهنجاری های پیشرونده عصبی دیگر در شرایطی که قبلاً سابقه حملات ناگهانی علائم عصبی و یا تأخیر شدید زبانی یا گفتاری وجود داشته باشد.

ارزیابی های نورولوژیک به صورت منظم بر روی کودکان دچار عارضه مغزی انجام می‌شود تا تغییرات سیستم عصبی آنها مورد سنجش قرار گیرد. در ارزیابی‌های عصب ‌شناسی از معیارها و روش هایی استفاده می شود که وضعیت رفتاری عصبی کودکانی که از ناهنجاری های مختلف رنج می ‌برند مشخص می گردد. درفرایند تحول تهدید هایی مانند صرع یا ضربه های مغزی می توانند علائم مشخص نورولوژیک ایجاد نماید. نورولوژیست با استفاده از آزمونهای بالینی و گاهی در مورد نیاز ابزارهای پاراکلینیکی سلامت اعصاب مغزی و نخاعی و سیستم عصبی مرکزی (مغز و نخاع) را مورد بررسی قرار می‌دهد.