تاثیر آسیب های حرکتی بر روی بیمار می تواند مخرب باشد و نقش کاردرمانگر بزرگسالان در درمان این مشکلات حیاتی می باشد.در اینجا بر روی فاز توانبخشی بزرگسالان و درمان مشکلات حرکتی متمرکز می شویم و یک موردی از کارهای انجام شده در مراکز کلینیکی را ارائه می‌دهیم، مرکز کاردرمانی بزرگسال دکتر صابر در دو شعبه غرب و شرق تهران در زمینه کاردرمانی برای بیماران بزرگسال فعالیت می نماید. تیم توانبخشی بزرگسال 38 نفره دکتر صابر شامل کادرمانی بزرگسال، گفتار درمانی بزرگسال و روانشناسی با تجربه در حیطه اختلالات نورولوژیک و ارتوپدیک و سالمندی به ارائه خدمات توانبخشی تخصصی می پردازند. همچنین کلینیک دکتر صابر به ارائه خدمات کاردرمانی در منزل و گفتار درمانی در منزل مشغول می باشد.
کاردرمانی بزرگسالان شامل:
کاردرمانی بیماران پارکینسون
کاردرمانی بیماران ام اس
کاردرمانی بیماران ضایعه نخاعی
کاردرمانی بیماران ضربه مغزی و سکته مغزی
کاردرمانی بیماران تومور مغزی، نخاعی
کاردرمانی بیماران دمانس و آلزایمر
جهت تماس با کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی جناب آقای دکتر صابر (کلینیک توانبخشی پایا در پاسداران ، کلینیک توانبخشی غرب تهران در سعادت آباد) باشماره 09029123536 تماس حاصل فرمایید.
گفتاردرمانی و کاردرمانی برای بزرگسالان
ابعاد اصلی مداخلات توانبخشی به منظور مجهز نمودن کاردرمانگران با این ایده که به ارزیابی و مداخله آسیب های حرکتی آشنا شوند، بیان شده است. این نکته مهم است که بدانیم هیچ رویکردی به عنوان موثرترین رویکرد در بازیابی کنترل حرکتی پس از سکته اثبات نشده است. با این حال مداخلات مشخص شده در گروه خاصی از بیماران مبتلا به سکته مغزی در اینجا آورده شده است و دو چالش کلینیکی مهم را که معمولاً مشاهده می‌شوند تحت پوشش قرار داده است، در پایان راه های پرهیز از عوارض ثانویه را که ممکن است اتفاق بیفتد بررسی می‌کنیم.
ارزیابی در توانبخشی بزرگسالان
ارزیابی و آنالیز مشکلات بیمار برای مداخله ضروری می باشد. هیچ روش ارزیابی توانبخشی رسمی وجود ندارد. یک ایده،ساختن یک تصویر از بیمار بزرگسال به عنوان انسانی کامل و نحوه حرکت او می باشد. این کار از طریق مشاهده و هندلینگ دست یافتنی است. ارزیابی توانبخشی بزرگسالان،اطلاعاتی را به عنوان پایه برای مداخله و برای تنظیم اهداف کوتاه مدت و بلند مدت در کنار اعضای دیگر تیم ها فراهم می آورد.ارزیابی کاردرمانی جسمی بزرگسالان از آسیب های حرکتی به منظور درک اثر آسیب بر روی وظایف عملکردی و برای تعیین یک طرح مداخله ای مناسب و مبتنی بر شواهد ضروری می باشد. به منظور پرهیز از ارزیابی های چندگانه و برای ارتقاء کار تیمی در جهت اهداف مشترک ارزیابی همراه با یک فیزیوتراپ انجام می شود. این روشی معمول در تعدادی از واحدها و تیم های اجتماعی می باشد.
رویکردی که در ادامه برای ارزیابی کاردرمانی آمده است، بیشتر در بیمارستان و در فاز حاد توانبخشی انجام میشود، اما این اصول می تواند برای بیماران در هر شرایطی به کار رود. در مراحل حاد توانبخشی،بیمار ممکن است در هنگام اولین ارزیابی بر روی تخت باشد که این می تواند یک نقطه شروع خوب برای مشاهده بیمار از طریق همه وضعیت های پایه ی درازکشیدن،نشستن،ایستادن،جابجایی و راه رفتن باشد. کاردرمانگر میتواند اثرات ناشی از مشکلات حرکتی را در محدوده فعالیت های دیگر روزمره زندگی از قبیل شستن و لباس پوشیدن نیز ارزیابی کند. این همچنین به کاردرمانگر کمک می‌کند تا ایمن ترین روش هندلینگ را ارزیابی کند.
این بخش بر روی ارزیابی های عملی که وابسته به مهارت‌های مشاهده‌ای ( استفاده از ارزیابی های استاندارد) ، متمرکز میشود. در طول ارزیابی سوالات زیر باید پرسیده شود،و نتایج مشاهدات باید به طور مناسب ثبت شود.
بیمار بزرگسال چطور حرکت می کند؟
- آیا بیمار با زحمت و تلاش حرکت می کند؟
- آیا حرکات از هم گسیخته و یا روان هستند؟
- آیا واکنش های همراه ( Associated reaction ) وجود دارند؟
- آیا بیمار اصلاً می تواند حرکت کند؟
- حرکات با حالت طبیعی چه تفاوتی دارند؟
- فرایند سالمندی و پوسچرهای ناراحت کننده را مورد توجه قرار دهید.
در کاردرمانی بزرگسال چرا بیمار با این روش خاص حرکت می‌کند؟
- آیا به علت مشکلات تون می باشد؟بالا،پایین،نوسان دار
- آیا به علت واکنش های همراه می باشد؟اندام فوقانی و اندام تحتانی.
- آیا مشکلات مرتبط با مکانیسم اساسی تعادل می باشد؟
- آیا مشکلات حسی منجر به فیدبک ضعیف شده است؟ (فقدان حسی عمقی،فقدان آگاهی لمسی)
- آیا فقدان حرکات فعال و انتخابی وجود دارد؟
- آیا مشکلات/ درکی وجود دارد؟(آپرکسیا، غفلت/ بی توجهی)
تحرک در تخت ( Bed mobility )
قبل از شروع، بعضی اصول کاربردی و کلی را در نظر بگیرید. با پرستار بررسی کنید که آیا بیمار برای ارزیابی مناسب می باشد و قادر است تا به طور فعال در جلسه ارزیابی شرکت کند؟ آیا میتوان رضایت بیمار را جلب کرد؟ آیا بیمار میتواند دستورالعمل ها را دنبال کند؟ بیماران را از خطر های اطراف تخت مثل گیره ها یا لوله های غذا آگاه کنید.
ارزیابی را با بررسی کردن بیمار بر روی تخت در وضعیت ( Supine ) آغاز کنید: (خوابیده به پشت)
- آیا بیمار میتواند سرش را به راحتی از یک طرف به طرف دیگر حرکت دهد؟
- آیا سر بیمار به یک سمت نسبت به سمت دیگر بیش از حد چرخیده است؟(چه سمتی)
- آیا بیمار بر روی تخت صاف است یا به حالت خم شده قرار دارد و آیا یک سمت بدن در مقایسه با سمت دیگر خیلی فعال است؟
- آیا بازوی ضعیف تر در یک وضعیت راحت نگه داشته میشود و یا آن در زیر بدن گیر کرده است؟
- زمانی که شما می‌خواهید بیمار بازو یا پای ضعیف‌تر را حرکت دهد آیا در اینجا حرکتی وجود دارد یا نه؟
- اگر در اینجا فقط کمی حرکت یا اصلا حرکتی وجود ندارد،با رضایت بیمار به آرامی بازو و پا را جابه جا کنید.آیا تون عضلانی را سفت،نرم،پایین و یا بالا احساس می کنید؟یا آیا وقتی که مفاصل را حرکت می دهید مقاومتی را احساس می کنید طوری که این مقاومت ارادی نباشد؟(یعنی تون بالا) . اکثر بیماران مبتلا به سکته مغزی در مراحل اولیه تون پایین دارند که میتواند به سرعت تغییر کند.
در ادامه مشاهدات اولیه از بیمار بخواهید که از یک سمت به سمت دیگری غلت بزند. اگر بیمار برای غلتیدن نیاز به کمک دارد همیشه این اطمینان را بدهید که فرد دیگری برای کمک وجود دارد. اگر بیمار نیاز به کمک قابل توجهی دارد به جز در مواردی که بیمار می تواند از تکنیکهای هندلینگ درمانی بهره ببرد، غلتیدن را ادامه ندهید و صفحه های لغزنده ( Sliding Sheets ) را به منظور وضعیت دهی بیمارستان بر روی یک سمت استفاده کنید.
نشستن ( Sitting )
در این مرحله کاردرمانگر باید اطلاعات کافی را در مورد تصمیم گیری راجع به نشستن بیمار بر روی لبه تخت داشته باشد. ارزیابی اولیه نشستن می تواند با قرار گرفتن بیمار روی یک ( Plinth ) انجام شود. اطمینان بدهید که افراد کافی برای تامین امنیت بیمار وجود دارد.
- توانایی بیمار را برای نشستن بدون حمایت در یک وضعیت استاتیک با حفظ تعادل مشاهده کنید.
- تعادل داینامیک نشستن را بررسی کنید: بیمار می تواند به سمت جلو و پهلو ( Reach ) کند؟
- مشاهده کنید آیا بیمار بر روی یک باسن بیشتر از باسن دیگر نشسته است؟
- آیا تنه متقارن است؟
- آیا اسکاپولاهای دو سمت هم راستا میباشند؟
- شانه سمت درگیر را ازنظر نیمه دررفتگی بررسی کنید.
- در این پوزیشن مشاهده کنید،آیا تغییری در تون دست یا پای درگیر وجود دارد؟
آیا بیمار با سمت سالم خود بیش از حد فعالیت می کند؟ آیا بیمار به نظر می‌رسد خودش را بر روی سمت درگیر (Pushing) کرده است؟ اگر اینگونه است بخش سندروم پوشه را در ادامه ببینید.
به خاطر داشته باشید که اگر بیمار بر روی یک ( Plinth ) نشسته و ارزیابی شده است باید همچنین در حالت نشسته بر روی لبه تخت خود نیز ارزیابی شود. بیماران در بیمارستان ممکن است به منظور تسکین فشار، تشک های جریان هوا را بر روی تخت خود داشته باشند که این می تواند نشستن را برای بیماران سخت کند. با این حال،حتی یک تشک منظم نیز میتواند تعادل در نشستن را در مقایسه با استحکام ( Plinth ) تحت تاثیر قرار دهد.
جابجایی ( Transfers )
ارزیابی جابجایی شامل ارزیابی حرکت بیمار از ( Supine ) به ( Sitting ) ،تخت به صندلی و صندلی به کمد یا توالت است.ارزیابی انجام میشود تا مشخص شود که بیمار چطور از یک سطح به سطح دیگر حرکت می کند (با چه میزان کارایی و ایمنی).این نکته نیز مهم می باشد که بیمار برای انجام کار به چه میزان کمکی نیاز دارد.همچنین درمانگر باید میزان توانایی بیماران را در هنگام تسهیل جابجایی بداند. اگر ارزیابی جابجایی برای فردی انجام می شود که نیاز آشکارا به کمک دارد،ضروری است که فرد دیگر و ترجیحاً یک درمانگر با تجربه نیز حضور داشته باشد. در هنگام ارزیابی جابجایی موارد زیر را در نظر بگیرید:
- کمترین سطح کمک مورد نیاز به بیمار تا اینکه بتواند جابجایی را به طور عمل انجام دهد چه می باشد؟
- آیا بیمار میتواند به هر دو سمت سالم و درگیر جابه‌جا شود؟
بیمار باید در شرایط گوناگون ارزیابی شود،جابجایی از یک ویلچر به یک ( Plinth ) یک ارزیابی رضایت بخش نیست. مطمئن شوید که جابجایی ها در محیط مورد نیاز بیمار که در زندگی روزمره با آن سر و کار دارد ارزیابی می شوند. ارزیابی جابجایی ها و تعادل در نشستن می تواند توصیه ها و اطلاعاتی را که ممکن است برای درمان گر در رابطه با هندلینگ بیمار مورد نیاز باشد،فراهم آورد. به عنوان مثال،این ارزیابی‌ها تعیین می کند که آیا برای بیمار یک ( Stand hoist ) به جای ( Full hoist ) مناسب است یا نه؟
همچنین ارزیابی ها مشخص می کنند که آیا بیماران می‌توانند به طور عمل به یک توالت به جای کمد جا به جا شوند. بعضی از بیماران می‌توانند به طور امن با کمک یک شخص دیگر جابجا شوند اما نمی توانند تعادل در نشستن را به طور ایمن بر روی توالت حفظ کنند و بنابراین ممکن است نیاز به جابه جایی با یک کمک داشته باشند. همچنین ارزیابی ها تعیین می کند که آیا بیمار می تواند در هنگام استفاده از توالت به تنهایی و به طور ایمن بلند شود.
ایستادن ( Standing )
ارزیابی می کند که بیمار برای ایستادن در سطوح گوناگون به چه مقدار تسهیلات نیاز دارد و راستای بیمار را در هنگام ایستادن مشاهده می کند.
موارد زیر را در نظر بگیرید:
- آیا بیمار روی پای درگیر نیز ایستاده یا فقط بر روی پای سالم ایستاده است؟
- آیا بیمار میتواند به طور ایمن در یک پوزیشن استاتیک بایستد؟
- بیمار چگونه در حالت ایستاده ( Reach ) می کند و در همان حال تعادل و ایمنی را حفظ می‌کند؟
- چه مدت بیمار می تواند بایستد؟
راه رفتن ( Walking )
اگر بیمار قادر به راه رفتن است:
- بیمار چه مسافتی را میتواند راه برود؟
- بیمار با ایمنی راه میرود؟
اگر بیمار برای راه رفتن نیاز به کمک دارند،با یک متخصص توانبخشی بر روی مناسب‌ترین روش کمک رسانی به بیمار به توافق برسید. ارزیابی راه رفتن باید در محیط های گوناگون که با بیمار مرتبط می باشد انجام شود. مثلاً در محیط های باز،اتاق های پر سر و صدا و سطوح یکنواخت و غیر یکنواخت. در اجتماع، ارزیابی راه رفتن باید شامل رفتن به فروشگاه،اداره پست،رستوران و… باشد.
فعالیت های روزمره زندگی ( ADL ) در توانبخشی در منزل
اگرچه ارزیابی در پوسچرهای مختلف مهم می باشد، مرسوم ترین ارزیابی مشکلات حرکتی از دیدگاه کاردرمانی در منزل بیشتر در حوزه تکالیف فانکشنال می باشد. در مراحل اولیه بهبودی این تکالیف می‌توانند شامل شستن،لباس پوشیدن، آرایش کردن، غذا خوردن و یا فعالیت های ساده آشپزی باشد. در مراحل بعد تر بهبودی، می تواند شامل خرید کردن و رفتن به سر کار باشد.
در پایان ارزیابی،کاردرمانگر باید قادر باشد تا آسیب های کنترل حرکتی را شناسایی کند و بتواند این آسیب ها را به سطح استقلال بیمار در فعالیت های روزمره زندگی ارتباط دهد.
ارزیابی های استاندارد شده در کاردرمانی در بزرگسال
ارزیابی های استاندارد شده در کارهای کلینیکی به منظور شناسایی و تعیین میزان مشکلات استفاده می‌شوند. همچنین این ارزیابی‌ها می‌توانند به عنوان معیار بازدهی نیز استفاده شوند.
توصیه می‌کند که همه بیماران باید برای آسیب های حرکتی ارزیابی شوند و یک رویکرد استاندارد شده به منظور تعیین میزان آسیب استفاده شود. ارزیابی های استاندارد گوناگونی موجود می باشد.بحث بلند مدتی در رابطه با اینکه چه ارزیابی بهتر است وجود داشته است،وجود دارد و اغلب ارزیابی انتخاب شده وابسته به سلیقه و اولویت درمانگر است. در هنگام استفاده از یک ارزیابی استاندارد،فهمیدن آن چیزی که باید ارزیابی شود خیلی مهم است. نتایج چنین ارزیابی هایی باید برای طرح ریزی مداخلات و تنظیم اهداف مفید باشد. دو نوع تست وجود دارد که معمولاً انتخاب می‌شوند: فعالیت های عمومی روزمره زندگی و تست های عملکردی حرکتی خاص. ( Barthel Index ) را به عنوان یک فعالیت عمومی روزمره زندگی و ( peg test ) را به عنوان تست های عملکردی حرکتی خاص پیشنهاد می‌کند.تعداد دیگری از تستها نیز موجود میباشد که در ارزیابی فهرست شده‌اند.
مدیریت اصول و مداخلات کاردرمانی در بزرگسالی
پس از انجام ارزیابی اولیه،کاردرمانگر نیاز به ترکیب کردن مشکلات شناسایی شده به یک طرح درمان دارد. اگرچه کاردرمانگران در هنگام طرح ریزی مداخله در کار کلینیکی همه بخش های دارای مشکل را در نظر می گیرند، مسئله شناخت و درک.
درمانگر باید تمام شواهد را در هنگام طرح ریزی درمان در نظر بگیرد. شواهد موجود را بازنگری کرده است و پیشنهاداتی را که مرتبط با آسیب های حرکتی و تاثیرگذار بر روی کار کاردرمانی با میباشد.در بخش ۶.۴۶ بیان کرده است، هر فردی که در هر بخشی از فعالیت‌های شخصی است محدودیتی دارد،باید از کاردرمانگر ای که راهنمایی می دهد و عضو یک تیم تخصصی می باشد،مداخله ای را برای مشکلات شناسایی شده دریافت کند.
مداخلات خاصی که باید پیشنهاد شود (بر اساس نیاز) شامل:
- فرصت برای عملی کردن فعالیتها در طبیعی ترین مراکز ممکن (شبیه خانه)
- ارزیابی،تهیه و آموزش تست استفاده از تجهیزات و تطابق آتی که استقلال با ایمنی را افزایش می‌دهد.
- آموزش خانواده و مراقبان در کمک به بیمار.
بخش ۶.۴۷ در ارتباط با بسط دادن فعالیت های روزمره زندگی است. بخش مرتبط دیگر برای درمان حرکتی،بخش ۶.۱۶ می باشد که مربوط به آموزش دادن خاص تکلیف می باشد و بیان می کند:
باید به منظور بهبود فعالیت های روزمره زندگی و تحرک استفاده شود:
- بلند شدن و نشستن
- سرعت و تحمل راه رفتن
این راهنمایی ها نشان می دهد که طرح درمان باید شامل تکالیف کاری و به ویژه تکالیف مراقبت شخصی باشد،با این حال این راهنمایی‌ها در مورد جزئیات و نحوه چگونگی این کار اشاره‌ای نمی‌کند. اصل ارزیابی در سطح آسیب،برای درک کردن اینکه چه جز عملکردی یک تکلیف درگیر است،می باشد. بنابراین میتوان توضیح داد چرا بیماران برای کامل کردن یک تکلیف عملکردی ناتوان هستند مثلاً تون پایین بازوی درگیر بیمار، لباس پوشیدن بیمار را تحت تاثیر قرار می دهد.
اهداف درمانی مداخلات کاردرمانی در منزل
اهداف اصلی مداخلات کاردرمانی در منزل با توجه به مشکلات حرکتی شامل موارد زیر است:
- ارتقاء بهبود حرکتی در طبیعی ترین یا موثر ترین راه به منظور افزایش استقلال عملکردی به وسیله فعالیت های درجه بندی شده کاری روزمره زندگی با استفاده از یک رویکرد باز آموزی (درمانی).
- پیشگیری از عوارض ثانویه مثل درد شانه یا تورم در دست.
- به حداکثر رساندن استقلال بیمار در فعالیت‌های روزمره زندگی به وسیله استفاده از یک رویکرد تطابقی (جبرانی/عملکردی)،در هنگامی که احساس می شود رویکرد بازآموزی (درمانی) عملی یا دست یافتنی نمیباشد.
- آموزش دادن تکنیک های ایمن به مراقبان برای هندلینگ و انجام ارزیابی ها بر پایه سطح عملکردی بیماران و نیاز به تجهیزات،به منظور آماده سازی برای ترخیص یا به عنوان توانبخشی مستمر در اجتماع.