درمان بی قراری، پرخاشگری و خودزنی در کودکان اوتیسم

بی قراری، پرخاشگری و خودزنی، سه گانه رفتاری و احتمالاً دهشت بار ترین علائم اوتیسم می باشد ! چنین رفتاری به دلایل مختلفی برانگیخته می شود. بنابراین برای درمان بی قراری کودک اوتیسم ابتدا باید دلایل بروز این رفتار را فهمید، سپس متناسب با آن اقدام به درمان نمود. کودک انعطاف ناپذیر و وسواسی وقتی که در تکمیل عادات و تکرار کلیشه هایش با موانعی مواجه شود،  رفتار خودزنی کودکان اوتیسم ظاهر خواهد شد. کودکان اوتیسمی که ذاتاً دچار تحریک پذیری بیش از حد (بیش هوشیاری) هستند نیز ممکن است با کوچکترین بهانه ای از آرامش به برافروختگی و پرخاشگری برسند. بعضی از والدین می‌گویند ما روی لبه تیغیم ! درمان پرخاشگری کودکان اوتیسم نیازمند یک درمان همه جانبه حسی، رفتاری و شناختی می باشد که در مرکز اوتیسم دکتر صابر به صورت تخصصی انجام می گیرد.

مطالعات اخیر در حیطه اوتیسم نشان می ‌دهد که 30 درصد از کودکان طیف اوتیسم به رفتارهای خود آزاری مانند کوبیدن سر یا کندن پوست می‌ پردازند. این یک مسئله نگران ‌کننده برای خانواده‌ های دارای کودک اوتیسم است که به دنبال راه‌ حل مناسب هستند. برای کودکان مبتلا به اوتیسم، کوبیدن سر، راهی برای آرام کردن خود و برقراری ارتباط با نیازها و در نتیجه نوعی اضطراب است. خود آزاری در میان کودکان مبتلا به اوتیسم بیشتر از جمعیت عمومی شایع است، اما فراگیر نیست. عادات دیگری که تحریک دهلیزی کودک را تغذیه می ‌کنند شامل غلتاندن سر، تکان دادن بدن، گاز گرفتن و مکیدن انگشت شست است. میل به آرام کردن خود به این روش می ‌تواند به دلایل زیر باشد:

– درد فیزیکی

– جلب توجه

– مشکلات پردازش حسی

– تلاش برای برقراری ارتباط

بسیاری از والدین سردرگم هستند که چرا یک کودک اگر از قبل ناراحتی را تجربه می ‌کند، با کوبیدن سر، درد بیشتری را به خود تحمیل می ‌کند! آن ها اهمیت خود آزاری اوتیسم را درک نمی‌ کنند. مهم است که والدین کوبیدن سر را به عنوان یک عامل حواس ‌پرتی از درد تشخیص دهند. اگر متوجه شدید که فرزندتان به طور منظم از کوبیدن سر برای مدیریت درد استفاده می ‌کند، یک متخصص اوتیسم می ‌تواند راه‌ هایی برای کاهش ناراحتی کودک تان پیشنهاد دهد. این ممکن است شامل بررسی بدن کودک تان برای بریدگی، کبودی، تورم یا سایر علائم فیزیکی آسیب باشد. برخی از کودکان می ‌توانند به جایی که درد دارند، اشاره کنند، تصویری از آنچه درد می ‌کند بکشند، یا به صورت کلامی و با استفاده از عبارات کوتاه ارتباط برقرار کنند. کودکان کلامی ممکن است نیاز به تشویق داشته باشند تا به شما بگویند کجا درد را تجربه می ‌کنند، زیرا کوبیدن سر ممکن است اولین غریزه آن ها باشد. ضروری است که قبل از اینکه بتوانید به طور موثر به آن رسیدگی کنید، بفهمید چرا یک کودک با نیازهای ویژه به ضربه زدن می ‌پردازد. ابتدا، باید مطمئن شوید که آن ها هیچ مشکل پزشکی دیگری ندارند که بتواند منجر به آسیب رساندن به خود شود. اگر مطمئن نیستید که فرزندتان به دلیل تشخیص اوتیسم سر خود را می‌ کوبد یا در این مرحله از نظر رشدی طبیعی است، بهتر است با متخصص اوتیسم همکاری کنید. آن ها می‌ توانند شما را به سایر متخصصان و درمان ‌هایی که ممکن است مفید باشند، ارجاع دهند. این شامل کاردرمانی برای اوتیسم، رفتاردرمانی اوتیسم، مداخله رفتاری و گروه‌های حمایتی اوتیسم برای والدین است.

علت پرخاشگری و خودزنی در کودک اوتیسم

گاهی پرخاشگری کودکان اوتیسم و خودزنی کودکان فرا گرفته می‌شوند. یعنی کودک یاد می گیرد که برای رسیدن به خواسته اش چنین رفتارهایی بروز دهد تا والدین را تسلیم کند. متاسفانه والدین هم این رفتار را تقویت می‌کنند. در این باره در بخش ABA صحبت کردیم. البته در اکثر مواقع نمی ‌توان گفت که این سه گانه رفتاری به طور خالص دارای منشا بیو لوژیک است یا یک رفتار آموخته شده. احتمال اینکه کودک اوتیسمی که ذاتا مکانیسم‌ های تنظیم هوشیاری (هیجانات) وی معیوب است، سه‌گانه رفتاری پرخاشگری، بی قراری و خودزنی را بروز دهد، بیشتر از کودکی است که نظام تنظیم هیجانی سالمی دارد. از سویی کودک اوتیسمی که مکانیسم ‌های تنظیم هیجانی معیوبی دارد چون رفتارهای مخرب بیشتری بروز می دهد، احتمال اینکه والدین ناخواسته رفتار او را تقویت کنند بیشتر است. طولی نخواهد کشید که رفتارهای مخرب کودک اوتیسم نظیر خودزنی کودک اوتیسم تبدیل به عادت شوند و برای فرار از کار یا رسیدن به خواسته اش دائم آن را به کار گیرد. هنگامی که رفتارهای مخرب کودک اوتیسم (پرخاشگری ، خودزنی )ماهیت رفتاری و یادگیری داشته باشد، همانطور که قبلاً گفته شد به کمک یک رفتار درمانگر باید عوامل آغازگر یا مقدمات آن را شناسایی نمود (نرسیدن به خواسته ، نه شنیدن ، دوست نداشتن یک کار) به علاوه نتایج بروز رفتار را نیز ثبت نمود. آیا کودک اوتیسم با این رفتار به خواسته اش می رسد؟ آیا موفق می‌شود از زیر کار در برود یا به شی مورد نظرش برسد؟ سپس تقویت کردن رفتار را متوقف نمود. اما اگر کودک ذاتا بیش برانگیخته (بیش از حد تحریک پذیر) است بهتر است ابتدا با دارو آغاز نمود.

دارو برای درمان پرخاشگری کودکان اوتیسم

اولین گزینه دارویی برای کاهش این سه گانه رفتاری مخرب (بیقراری، درمان پرخاشگری کودکان و خودزنی) نورولپتیک های غیر معمول می باشد. (نورولیپیتک ها یا ضد سایکوز ها به دو دسته سنتی ها که گیرنده های دوپامینی D2 را مسدود می کنند و ضدسایکوز های غیر معمول یا جدید تقسیم می‌شوند. شیوه اثر این دارو ها متفاوت است.)

ریسپریدون اولین ضدسایکوز غیر معمول است که برای درمان خودزنی کودکان اوتیسم پذیرفته شده است. ضد سایکوز های غیر معمول عوارض متعددی دارند. از جمله افزایش وزن (چاقی)، خطر بروز دیابت یا حرکات غیر عادی. به همین دلیل برخی پزشکان ترجیح می دهند اولین گان فاسین را امتحان کنند. اما برای کودکانی که رفتارهای مخرب آنها شدید است (بی قراری، پرخاشگر ، خودزنی) چاره‌ ای جز استفاده از ضدسایکوز های غیر معمول نمی باشد دست کم تا آمدن نمونه بهتری!

جستجوی حسی و درمان خودزنی کودکان اوتیسم

در حال حاضر هیچ دارویی برای تنظیم آستانه های حسی کودک در دسترس نمی‌باشد. لذا مداخلات در این حوزه محدود به علامت درمان هایی است که عمدتا بر فرضیات کاردرمانی استوار است. یعنی ارائه تحریک های حسی مناسب برای هر کودک. تحریک هایی که در عین اینکه برای کودک خوشایند است جستجوگری کودک اوتیسم را هم سمت و سوی اجتماعی بدهد. برای مثال جویدن یک اسباب بازی نرم  به جای جاویدن یا گاز گرفتن افراد دیگر ! در صورتی که جستجو حسی خود یک استرس زودا باشد برنامه مدرسه کودک باید به گونه‌ای باشد که به کودک فرصت داده شود. طی روز چند بار در فضای کاردرمانی حاضر شده و با دریافت تحریک های مناسب آرام شود. داروهایی مثل نالترکسون که گیرنده‌های مخدر از جمله آندروین ها را مسدود می‌کند برای درمان خودزنی کودکان اوتیسم استفاده می‌شود. برای کودکانی که آستانه حسی  آنها پایین است مواجه با محرک‌های محیطی زجر آور است و همین امر ممکن است آغازگر رفتارهای تخریبی شان باشد در این موارد راه حل اجتناب از شرایط ایجاد کننده است. برای مثال اجتناب از بردن کودک به مهمانی های شلوغ و پر سر و صدا  یا در صورتی که کودک را به خیابان یا بازار می‌برید از هدفون های ضد صدا استفاده کنید از لباس های نرم استفاده شود، برچسب لباس ها کنده شود، نور اتاق ها مناسب سازی شود، استفاده از لامپ‌های فلورسنت محدود شود و محرک های موجود در کلاس محدود شود.

تکنیک های رفتاری در درمان بی قراری کودک اوتیسم

تاکنون بر نقایص فیزیولوژیک زیرساختی و ارتباط آن با رفتارهای مشهود در اختلال طیف اوتیسم متمرکز بودیم و نشان دادیم که چرا کودکان اوتیسم همیشه به تکنیک های معمولی رفتار پاسخ نمی دهند. از کودک اوتیسمی که نسبت به والدینش بی توجه است و متوجه انتظاراتی که از او می رود نیست نمی توان انتظار داشت که مناسب  محیط و طبق انتظارات عمل نماید. برای همین بدیهی است که تکنیکی مثل تایم اوت و رفتار کودک اثری نداشته باشد. بالاخره علائم اوتیسم کودک فروکش خواهد کرد. کلیشه های کودک ‌کم خواهد شد. تماس چشمی و گفتار کودک رشد خواهد کرد و مهارت های اجتماعی کودک پدیدار خواهد شد. سرانجام کودک اوتیسم از نظر رفتاری به سطحی خواهد رسید که شبیه کودکان عادی اما قدری کوچک تر به نظر می رسد. وقتی کودک به این سطح رسید آن وقت خواهید توانست برای درمان بی قراری کودکان اوتیسم از تکنیک‌های مدیریت رفتار برای او استفاده نمایید !

تکنیک رفتار درمانی در مرکز اوتیسم

تایم اوت

در شرایط عادی یکی از قوی ترین ابزارهایی که والدین برای تنظیم رفتار در اختیار دارند توجه کردن یا محروم کردن کودک از توجه شان می باشد. این امر فرض پشت ‌پرده تکنیک تایم اوت است‌ هرچند ممکن است برای والدینی که سالها تلاش کردند تا کودکشان تماس چشمی و تمایل اجتماعی کسب کند سخت باشد که از این تکنیک برای درمان اوتیسم استفاده کنند چرا که نگران از دست رفتن آنچه تا امروز کرده اند، می باشند. اساس  تکنیک تایم اوت محروم کردن از توجه است و تابع مراحل زیر است :

• یک رفتار مشخص که مایل به حذف آن هستید را انتخاب کنید.
• از یک هشدار کلامی ثابت استفاده کنید (این یک ! این دو! این سه ! تایم اوت)
• توضیح ندهید، توبیخ نکنید و توجه هم نکنید. توجه فقط باعث تقویت رفتاری خواهد شد که سعی می‌کنید آن را خاموش نمایید مهمتر از همه آن که در دلم عادت گفتن این عبارات نیفتید : دوباره میری تو تایم اوت ها ! فقط بشمارید: یک، دو، سه
• یک جای خاص برای وقتی که کودک اوتیسم باید تام اوتش را سپری کند در نظر بگیرید.
• از یک کرنومتر استفاده کنید و به کودک اوتیسم آموزش دهید تا وقتی ساعت زنگ نزده است در تایم اوت بماند تایم اوت های کوتاه و مکرر بهتر کار می کنند.
• اگر کودک اوتیسم از رفتار پرخاشگری و خودزنی برای فرار از کار استفاده می کند. اول کار مورد نظر را انجام دهید سپس کودک را به تایم اوت بفرستید. اجازه ندهید کودکتان از تایم اوت به عنوان یک مکانیزم فرار استفاده کند.

اقتصاد ژتونی

اقتصاد ژتونی برای کودکان اوتیسم که نیاز به نتیجه فوری دارند مناسب است. اما در زندگی واقعی لذت ها بیشتر می‌شوند. وقتی کودک قادر به درک بازی های قانونی قانون محور مثل مارپله، منچ یا موارد مشابه شد، به جای روش تایم اوت می توان از تکنیک اقتصاد ژتونی برای شکل دهی رفتار استفاده کرد. روش اقتصاد ژتونی مرکب از جدولی از رفتارهای کاملاً مشخص (رفتارهای مطلوب و نامطلوب) است که کودک به واسطه انجام یا عدم انجام آنها امتیاز می‌گیرد. رفتارها را باید به طور واضح برای کودک توصیف کرد. اصطلاح (کار خوب) خیلی مبهم است. ( ۵ دقیقه بدون زد و خورد با خواهر ) توصیف دقیق و خاص محسوب می‌شود. کودک با توجه به سیستمی که شما تعریف کرده اید امتیاز می گیرد یا از دست می‌دهد. برای مثال (هر پنج دقیقه ‌ای که ضربه نزند) یک شکلک خندان پاداش می‌گیرد. بعد از اینکه کودک اوتیسم تعداد مشخصی امتیاز گرفت (ستاره، برچسب، شکلک خنده) می‌توان آن را با یک پاداش واقعی (کامپیوتر بازی) نقد کند.

• در ابتدا سرعت مبادله باید زیاد باشد. برای مثال ابتدا سرعت مبادله به صورت تناظر یک به یک باشد. یعنی هر ۵ دقیقه که یک ضربه نزند یک بار با کامپیوتر بازی می کند. سپس به تدریج فاصله مبادله را افزایش می دهیم مثلاً در ازای جمع آوری هر سه ستاره یک بار با کامپیوتر بازی می‌کند. حال کودک باید ۵ دقیقه ضربه نزند تا یک ستاره بگیرد و به این ترتیب ۳ ستاره جمع کند و بعد آن را نقد کند، به تدریج زمان کار مورد نظر را میتوان افزود مثلا ۵ دقیقه به ۱۵ دقیقه ضربه نزدن افزایش داد.
• مطمئن شوید که دسترسی به پاداش فقط از طریق سیستم ژتونی انجام شود تا کودک همیشه انگیزه داشته باشد.
• دقت داشته باشید که عجله‌ای برای ارائه امتیاز منفی نداشته باشی. پس از اینکه کودک اوتیسم موفق شد با انجام رفتار مطلوب پاداش واقعی برسد آنگاه می‌توان شکلک های غمگین را به صحنه آورده و هنگام بروز رفتار نامطلوب به کودک ارائه دهید.
• در آغاز جدول پاداش و تنظیم رفتار و فقط برای یک روز طراحی کنید اما با کسب موفقیت‌های کودک زمان جدول و مبادله را به یک هفته افزایش دهید.

برای اینکه کودکان اوتیسم به روش عقد اقتصاد ژتونی خوب پاسخ بدهند بهتر است جدول نظام پاداش و توضیحات تصویری باشد و قوانین دریافت و از دست دادن امتیاز به طور واضح و صریح برای کودک بیان شود.

منابع:

autismparentingmagazine.com

سوالات متداول:

1-آیا داروها میتوانند به کنترل پرخاشگری کودک اوتیستیک من کمک کنند؟

دارودرمانی زمانی توصیه میشود که روشهای رفتاری مؤثر نباشند. روانپزشک کودک پس از ارزیابی دقیق ممکن است داروهای خاصی را برای کاهش تحریکپذیری تجویز کند.

2-آیا ماساژ درمانی یا ورزشهای خاصی برای کاهش خودزنی توصیه میشود؟
فعالیتهای حسی-حرکتی مانند شنا، تاب خوردن یا استفاده از وسایل سنگین میتواند به تنظیم سیستم حسی کمک کند، اما باید تحت نظر کاردرمانگر انجام شود.