زمان، نقش بسیار مهمی در درمان ضربه به سر کودک دارد. در ضربات شدید به سر کودک، هر چقدر فرایند درمان زودتر آغاز شود، نتیجه مطلوب تر خواهد بود. در ضربات متوسط به سر که مشخص نیست مغز چقدر آسیب دیده، نکته حائز اهمیت این است که بیمار را به طور دقیق تحت نظر بگیریم و تا 24 ساعت ابدایی از او مواظبت کنیم. این مواظبت در ضربات خفیف به سر کودک، در خانه هم امکان پذیر بوده اما مراجعه به پرشک خیلی بهتر است. اگر ضربه به سر کودک طی چند ساعت ابتدایی، باعث افت هوشیاری او نشود، به طور معمول بیشتر نگرانی ها برطرف می شود. البته باید با نشانه ها و عوارض ضربه به سر کودک آشنا باشیم و آن ها را به طور صحیح پیگیری کنیم. دکتر مهدی صابر با تشخیص دقیق این که ضربه به سر کودک چه موقع خطرناک است، به تشخیص بهترین انتخاب برای درمان یعنی گفتاردرمانی کودکان و کاردرمانی کودکان می پردازد.
شدت ضربه در موقع آسیب سر کودک
یکی از عامل هایی که پاسخ می دهد که شدت ضربه به سر کودک چه موقع خطرناک است، مدت زمان بیهوشی است و شامل تعداد روزهایی است که از زمان ضربه تا زمان پیروی از دستور ها توسط کودک طول می کشد. صدمات شدید معمولاً هنگامی رخ می دهد که هوشیاری بیش از ۲۴ ساعت مختل باشد. مقیاس های دیگر، زمان لازم برای بازیابی توانایی درک زمان و موقعیت فضایی توسط کودک و بازگشت حافظه وقایع گذشته، فراموشی پس از سانحه، است. در مورد سطوح آسیب مغزی، آسیب های مغزی ملایم ۵۰ تا ۷۵ درصد ضربه های سر را شامل می شود و بسیاری از آن ها مورد ارزیابی پزشکی قرار نمی گیرند یا به عنوان موراد غیر قابل اعتنا مرخص می شوند. آسیب های مغزی ملایم آن هایی هستند که باعث از دست رفتن هوشیاری یا فراموشی پس از آسیب به مدت کمتر از یک ساعت می شوند و نمره اغمای گلاسکو بین ۱۳ تا ۱۵ کسب می کنند. بسیاری از کودکانی که در طول رشد ضربه های جزئی به سرشان وارد می شود، توسط کادر پزشکی، جدی تشخیص داده نمی شود و اغلب ارزیابی نمی شوند. آسیب مغزی ملایم می تواند با سردرد، خواب آلودگی، تحریک پذیری، انزوا و یا بیثباتی همراه باشد. آسیب های مغزی که با از دست دادن هوشیاری یا فراموشی پس از آسیب به مدت ۲۴-۱ ساعت و نمره ۱۰ اغمای گلاسکو همراه است، متوسط فرض می شوند. سردرد، اختلال حافظه و مشکلات رفتاری هنگامی که کودک در حال بهبود از آسیب مغزی است، بروز می کند. علاوه بر این، نشانه های ثانوی از قبیل هماتوم و تومور مغزی که نیازمند عمل جراحی هستند، اغلب در اثر آسیب مغزی ملایم به وجود می آیند. نشانه های اولیه شامل مشکلاتی در حل مسئله، حافظه، توجه / تمرکز است که با گذشت زمان و با گفتاردرمانی و کاردرمانی بهبود می یابند. آسیب مغزی شدید با از دست دادن هوشیاری یا فراموشی پس از آسیب به مدت بیش ۲۴ ساعت و نمره اغمای گلاسکو ۸-۳ همراه است. درمان پزشکی اغلب فوری و گسترده است و حدود نیمی از کودکانی که با آسیب مغزی شدید به اورژانس مراجعه می کنند، می میرند. برای آن هایی که نجات پیدا می کنند، نقایص شدیدی از لحاظ فیزیکی و عصبی – روانی وجود دارد. کودکانی که آسیب مغزی شدید دارند در بیمارستان می مانند و اغلب صدمه های دیگری نیز دارند.
خطر آسیب مغزی شدید در کودکان
کودکان با شدت ضربه به سر، نقایص هوشی و اختلالات روانپزشکی دارند. به همین دلیل مشکلاتی در پیشرفت تحصیلی دارند. همچنین در نامیدن اشیاء و یا تصاویر، روانی کلامی و مهارت های نوشتن نارسایی دارند. نقص های دیگری در حافظه، ریاضیات، توجه و سازماندهی به طور مکرر در این کودکان مشاهده می شود. طول زمان اغما نقش مهمی در اختلال شناختی و توانایی بازگشتن به مدرسه دارد. یک اغغمای طولانی با پیامد بدتر همراه است. بزرگسالان عموماً ظرف مدت ۱۸۰ روز از سانحه، توانایی هایی را مجدداً کسب خواهند کرد و مدت زمان احتمالی بهبود بین ۶ تا ۹ ماه از روز سانحه است. برای کودکان بهبودی آسیب ضربه ای مغز شدید می تواند ۵ تا ۶ سال پس از آسیب طول بکشد، با این وجود بیشترین پیشرفت ها ۲ تا ۳ سال پس از صدمه است و با گفتاردرمانی و کاردرمانی بهبود بیشتری پیدا می کند.
آسیب یک طرفه در ضربه به سر کودک
موضوع بسیار مهم دیگر در ضربه به سر کودک، آسیب یک طرفه است. اثرات آسیب یک طرفه به مغز در سنین پایین توسط نیمکره سالم جبران می شود. به عنوان مثال نیمکره راست می تواند پس از آسیب نیمکره چپ، عملکرد های زبانی را بر عهده گیرد. این کار به ازای کاهش عملکرد های نیمکره راست، مثلاً از نظر دیداری – فضایی، انجام می شود. انتقال زبان هنگام آسیب دیدن نواحی مربوط به گفتار در نیمکره چپ صورت می گیرد. هنگامی که ناحیه بروکا سالم می ماند، به جای انتقال عملکرد های زبانی به نیمکره راست، نیمکره چپ دوباره سازماندهی می شود. اگرچه در بدو تولد هر دو نیمکره از لحاظ عملکرد تخصص یافته هستند، ولیکن ظرفیت آن ها برای قبول وظایف نیمکره دیگر نسبتاً انعطاف پذیر است. با وجود این، شانس جبران در سطوح بالاتر توانایی، کمتر به نظر می رسد. برای مثال، عملکرد های ساده زبانی در صورت برداشتن نیمکره چپ سالم باقی می ماند، اما مهارت های زبانی پیچیده، مثل دستور زبان پیچیده، مخدوش می شود. به همین ترتیب برداشتن نیمکره راست، در مهارت های زبانی معمولی اختلال ایجاد می کند و مهارت های پیچیده فضایی – دیداری، مثل سازماندهی دیداری و درک فضایی، مختل می شوند. بر این اساس، در حالی که هر دو نیمکره می توانند عملکرد های نیمکره مخالف را بر عهده گیرند، اگر یکی از آن ها خیلی زود حذف شود نیمکره دیگر نمی تواند تمام وظایف آن را به عهده گیرد. در حالی که این یافته ها از عقیده انعطاف پذیری مغز حمایت می کند، مطالعاتی وجود دارد که نشان می دهند برداشتن یک نیمکره با عمل جراحی پس از آسیب مغزی، مشکلات کمتری را نسبت به زمانی که برداشتن از طریق جراحی امکان پذیر نیست، ایجاد می کند. این موضوع شاید به این علت باشد که نیمکره آسیب دیده اثرات غیر طبیعی بر نیمکره سالم دارد. همه این اثرات توسط مداخلات گفتاردرمانی و کاردرمانی قابل بهبود است.
سوالات متداول:
1.آیا ضربه به سر در کودکان قابل درمان است؟
آسیب مغزی ملایم می تواند با سردرد، خواب آلودگی، تحریک پذیری خود را نشان دهد در مقابل آسیب های شدیدتر به صورت بی هوشی از دست دادن حافظه و… مشخص می گردد. هرگونه ضربه به سر در نوزادان و کودکان باید مورد بررسی قرار گیرد،چون کودک و نوزاد توانایی بیان حالات و وضعیت خود را ندارد. در صورت بروز آسیب به مغز هر چه درمان سریعتر آغاز شود امکان بهبودی بیشتر است.
2.چه درمان هایی در صورت آسیب به مغز می تواند کمک کننده باشد؟
در کودکان به علت نوروپلاستیسیتی بالا در مغز امکان جبران آسیب هایمغزی توسط دیگر نقاط مغز وجود دارد به همین علت در صورت آغاز درمان در سنین پایین با کمک های توانبخشی شامل کاردرمانی و گفتاردرمانی می توان توانایی های کودک را تا حد زیادی بهبود بخشید و مشکلات به وجود آمده نظیر اختلالات حرکتی و گفتاری را در کودکان بهبود و استقلال فردی کودک را افزایش داد. مرکز گفتاردرمانی وکاردرمانی دکتر صابر در این راه همراه شماست.
کودکان با آسیب مغزی علائم متفاوتی را نشان می دهند و این موضوع مربوط به محل آسیب مغزی و شدت آسیب و حتی زمان ایجاد آسیب می باشد. به همین دلیل برای توانبخشی و درمان آسیب مغزی در کودکان نیاز به یک ارزیابی دقیق توسط متخصص کاردرمانی آسیب مغزی و گفتاردرمانی آسیب مغزی می باشد تا مناطق آسیب دیده مشخص و برنامه درمانی مناسب برای کودک اجرا شود. مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی دکتر صابر در زمینه درمان آسیب مغزی در کودکان و بهبود علائم آسیب مغزی به صورت تخصصی فعالیت می کند. کاردرمانی ذهنی، کاردرمانی جسمی، اتاق توجه بینایی، اتاق مهارت های شنیداری و گفتاردرمانی تخصصی آسیب مغزی از خدمات مختلف مرکز دکتر صابر می باشد. در این مطلب به توضیح آسیب مغزی و علائم آن در کودکان پرداخته می شود.
آسیب اولیۀ مغز و رفتار جایگزین
در میان آسیب های مغزی مختلف، کودکانی که نواحی زبانی نیمکرۀ چپ شان آسیب دیده است، بهبود بهتری را نشان می دهند. بروکا بعد از اینکه مشاهداتش را در مورد زبان پریشی از آسیب ناحیۀ پیشانی تحتانی چپ در بزرگسالان منتشر کرد، متوجه شد که کودکان پس از صدمه به نیمکرۀ چپ،زبان پریشی کوتاه مدتی نشان می دهند و فرض کرد که بعد از صدمه به نیمکرۀ چپ، کارکرد های زبانی به نیمکرۀ راست منتقل می شوند. بارلو فرضیۀ بروکا را در بررسی خودش روی یک بیمار تأیید کرد. این بیمار با وجود یک آسیب در نیمکرۀ چپ اختلال کلامی گذرا داشت و با آسیب به نیمکرۀ راست دارای اختلال دائمی زبان شد. ساده ترین توضیح برای مشاهدات بروکا این است که مغز در حال تحول قادر به سازماندهی کارکردی مجدد است. بر اساس این نظریه، فرایند های وابسته به زبان در نیمکرۀ چپ در سنین 2-5 سالگی رشد سریعی دارد و سپس تا زمان بلوغ که تحول مغز کامل می شود رشد آهسته تری را طی می کند. او استدلال کرد که اگر صدمه به مغز در خلال دورۀ سریع رشد، تا ۵ سالگی رخ دهد، کارکرد های زبان به نیمکرۀ غیرغالب، راست، منتقل می شوند و زبان پریشی ایجاد نخواهد شد و در صورت صدمه به نیمکرۀ چپ قبل از ۵ سالگی، امکان انتقال فرایند های زبان به نیمکرۀ راست وجود دارد.
علائم آسیب مغزی
1.در کودکان بهبودی چشمگیر کارکرد های زبانی بعد از آسیب اولیۀ نواحی زبانی وجود دارد، اما این کارکرد ها طبیعی نیستند. به عنوان مثال کودکان با آسیب کانونی مغز که در تحول زبانی تأخیر دارند، تا سن پیش دبستانی توانایی های واژگانی و نحوی را به دست می آورند. با این وجود این کودکان همچنان دارای اختلالات زبان شناختی پایدار هستند. از همه مهمتر، در مقایسه با بزرگسالان با آسیب های کانونی زبانی، آسیب در نیمکرۀ چپ کودکان در الگوی نارسایی های زبان اثر نمی گذارد. با این وجود، نارسایی های متفاوتی در کانون های متفاوت صدمه وجود دارد، به نحوی که کودکان با آسیب های گیجگاهی چپ نسبت به آسیب های دیگر، نارسایی های شدیدتری نشان می دهند.
2.آسیب های مغزی زمان تولد در نیمکرۀ چپ یا راست موجب ایجاد نارسایی هایی در روند تحول می شود. اگرچه عملکرد های زبانی نیمکرۀ چپ می تواند به نیمکرۀ راست محول گردد، ولیکن همۀ عملکرد های غیرزبانی نیمکرۀ راست با نیمکرۀ چپ قابل جبران نیست که این موضوع موجب اختلال در تحول زبان می گردد.
3.کودکان مبتلا به آسیب کانونی نیمکرۀ چپ یا راست، در پردازش فضایی اختلال نشان می دهند، اما کارکرد های زبانی در جریان تحول بهبود می یابند. استلیس و همکاران یک گروه از کودکان با آسیب، عمدتاً سکته مغزی را تا شش ماهگی دنبال کردند و نقایصی را در پردازش دیداری فضایی نشان دادند. نقایص در روند رشد کاهش یافت و در زمان بلوغ، مشخصاً نسبت به کودکان یا بزرگسالان، با صدمات دیرهنگام کمتر بود. یک نکتۀ کلیدی در مطالعات استلیس این است که نقایص مشاهده شده در کودکان به طور کیفی مشابه با آن نقایص است که در بزرگسالان با آسیب های کانونی مشابه دیده می شود. این یافته در تضاد با اثرات صدمات اولیه در کارکرد های زبان است.
4.پیامد آسیب های کانونی و پراکنده در اوایل کودکی بسیار متفاوت است. در آسیب ضربه ای سر نقص مهارت های کلامی و حسی حرکتی در کودکان بزرگ تر، بیشتر است.
5.بهبودی پس از آسیب قشری اولیه، وابسته به تکلیف است. به نحوی که بهبودی بعد از آسیب اولیه، در حوزۀ زبان بهتر از کارکرد های غیرزبانی است. از طرفی دیگر بدون در نظر گرفتن منطقۀ آسیب دیده، معمولاً بعد از آسیب های اولیه، کارکرد های غیرکلامی تضعیف می شوند. علی رغم این که کارکرد های غیرکلامی به وسیله نیمکرۀ راست کنترل می شوند، نقایص غیرکلامی بعد از آسیب های نیمکرۀ چپ رخ می دهند، چرا که انتقال زبان به نیمکرۀ راست باعث اضافه بار نیمکرۀ راست می شود که به کارکرد های طبیعی نیمکره راست لطمه می زند. البته آسیب به نیمکرۀ راست نیز موجب نقص در کارکرد های غیرکلامی می شود. کودکان فلج مغزی یکطرفۀ مادرزادی نیز بهبودی کارکرد های زبانی را نشان می دهند، اما فلج یک طرفه اندام ها باقی می ماند.
6.عوارض آسیب های مغز حین زایمان پس از سال ها ظاهر می شوند. در کودکانی که تحول ادراکی، شناختی و حرکتی ضعیف دارند، اثرات آسیب اولیه مغز تا اواخر کودکی و حتی بلوغ قابل ارزیابی نیست. به عنوان مثال عملکرد دو زیر مقیاس آزمون هوش وکسلر کودکان، مجموعۀ واژگان و بلوک ها در صدمات مغزی مادرزادی در سن ۶ سالگی، مانند کودکان سالم است ولی با بزرگ شدن این کودکان، نقایص معناداری در آزمون ظاهر می شود. با فرض اینکه بسیاری از کارکرد های شناختی و به خصوص کارکرد های قطعۀ پیشانی تا زمان بلوغ کامل نمی شوند، کشف صدمات قطعۀ پیشانی نیز نیازمند گذشت یک دهه از زندگی کودک است.
7.هوش کلی پس از آسیب های اولیۀ مغزی، خاصه اگر با تشنج همراه باشد، کم می شود. این نقصان در آسیب های قطعۀ پیشانی ناشی از زایمان هم دیده می شود در حالی که این نوع آسیب در بزرگسالان اثری روی بهرۀ هوشی ندارد.
8.بهبود پس از صدمات دو طرفه کمتر از صدمات یک طرفه است. در کودکان دچار نقص کامل نیمکرۀ چپ کارکرد های زبانی از نیمکرۀ چپ به نیمکرۀ راست منتقل می شوند. حتی آسیب های کوچک نیمکرۀ راست در کودکان با صدمات حین تولد می تواند مانع انتقال گفتار از نیمکرۀ چپ به نیمکرۀ راست شود که منجر به نواقص زبانی شدید و دائم می شود. این اثر آسیب به نیمکرۀ راست حتی اگر آسیب فراتر از مناطق زبانی همانند در نیمکرۀ راست باشد، ایجاد می شود.
9.مسیر های حرکتی نزولی می توانند به دنبال آسیب اولیه سازماندهی مجدد شوند و این سازماندهی مجدد ممکن است از لحاظ کارکردی مفید باشد. مطالعات پتانسیل فراخوانده حس پیکری در کودکانی که یک نیمکرۀ آن ها برداشته شده است نشان داده است که تحریک اندام همسو با نیمکرۀ برداشته شده موجب ثبت پتانسیل فراخواندۀ پیکری در آن ها می گردد. همچنین مطالعات تصویربرداری تشدید مغناطیسی نشان داده است حرکات غیرفعال اندام های همسو موجب افزایش جریان خون در نواحی مغزی مربوط می شود.
10. اثرات صدمۀ اولیه در سنین مختلف فرق می کند. سن دقیق آسیب در پیشبینی پیامد کارکردی مهم است، چرا که آسیب های پیش از تولد بیشتر از آسیب های پس از تولد منجر به رشد مسیر های حرکتی عملکردی همسو می شود. اگرچه شکل گیری چنین گذرگاه هایی به دنبال صدمات پس از تولد به خصوص در مورد نیمکره برداری امکان پذیر است. برداشتن بخش، یا همۀ نیمکره مانند چیزی که در فلج یک سویۀ مادرزادی یا در فلج مغزی دیده می شود ممکن است به خاطر آسیب ایجاد شده مهم باشد و بعید به نظر می رسد که موجب مسیر های قشری – نخاعی ناهنجار شود.
زبان، انعطاف پذیرترین کارکرد در مغز آسیب دیده پس از تولد است و دورۀ زمانی این انعطاف پذیری در مقایسه با کارکرد های دیگر خیلی طولانی تر، حتی تا سن ده سالگی، به نظر می رسد. اگرچه آسیب های کانونی کوچک در اولین ماه های کودکی در کارکرد شناختی عمومی، یعنی بهرۀ هوشی، تأثیر نمی گذارند، به عنوان یک قاعدۀ کلی، آسیب ها در اولین سال به نسبت آن هایی که بعداً رخ می دهند نقص بیشتری در بهره هوشی ایجاد می کنند. به نظر می رسد این موضوع به خصوص برای آسیب های قطعۀ پیشانی صادق باشد. به نحوی که صدمۀ اولیه به قطعۀ پیشانی در کودکان شدیدترین اثر را بر کارکرد های شناختی می گذارد.
سوالات متداول:
1.علائم آسیب مغزی در کودکان چیست؟
علائم آسیب مغزی در کودکان، بسته به محل آسیب مغزی و شدت آسیب و حتی زمان ایجاد آسیب متفاوت است و شامل مشکلات حرکتی، ذهنی و گفتاری می باشد.
2.برای درمان آسیب مغزی در کودکان چه کار می توان کرد؟
درمان های توانبخشی شامل گفتاردرمانی، کاردرمانی ذهنی و کاردرمانی درکی حرکتی از جمله درمان های مفید در حیطه کودکان آسیب مغزی می باشد.
آسیب دیدگی مغزی ناشی از ضربه، پیامد صدمه به مغز در اثر اصابت یک عامل خارجی به سر است، که منجر به ناتوانی عملکردی جزئی یا کامل و یا آسیب دیدگی روانی- اجتماعی، و یا هر دو می‌گردد. این آسیب به نحو نامطلوبی روی عملکرد آموزشی کودک تأثیر می‌گذارد. این اصطلاح ، آن گروه از آسیب‌‌های مغزی را که در آنها استخوان‌های سر شکسته شده باشند و یا شکسته نشده باشند، شامل می‌شود، که منجر به آسیب دیدگی‌‌هایی در یک یا چند جنبه می‌شوند، از قبیل آسیب دیدگی : شناخت، زبان، حافظه، توجه، استدلال، تفکر انتزاعی، قضاوت، حل مسئله، توانایی‌‌های حسی، حرکتی، درکی ، رفتار روانی – اجتماعی، عملكرد جسمی، پردازش اطلاعات، و گفتار. این اصطلاح ، آن دسته از آسیب‌‌های مغزی را که مادرزادی و یا زوال دهنده باشند، و یا ضربه های مغزی را که در حین تولد در اثر ضربه ایجاد شده باشند، شامل نمی‌شود. مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی ضربه مغزی دکتر صابر در زمینه توانبخشی اختلالات مغزی به صورت تخصصی فعالیت می نماید. از خدمات مهم این مرکز می توان به گفتاردرمانی در منزل برای بیماران ضربه مغزی اشاره نمود که به علت سهل الوصول بودن آن یکی از بهترین گزینه های درمان می باشد و نتایج درمانی مفیدی را پدید می آورد. بیمار بلافاصله پس از ترخیص از
ویژگی های آسیب دیدگی یا ضربه مغزی
ویژگیهای آسیب دیدگی مغزی ناشی از ضربه مغزی، متناسب با میزان آسیب دیدگی مغز، محل صدمه ، وضعیت کلی و عملکرد بیمار پیش از صدمه، و میزان بهبودی پس از صدمه، تا حد زیادی متغیر خواهد بود. در حال حاضر، تعیین سطح کودک مبتلا به آسیب دیدگی مغزی گویای این است که، کودک توسط آموزگاران پروانه دار مناسبی که نیازهای شناسایی شده ی کودک را هدف قرار می‌دهند، آموزش می‌بیند. با وجود این، آموزگاری که فی نفسه در مورد ضربه مغزی پروانه داشته باشد، وجود ندارد. میرا،توکر، تایلر (۱۹۹۲)، ویژگیهای TBI را در مورد عملکرد جنبه‌‌های مختلف جسمی، حسی، شناختی، زبانی، رفتاری ، و عاطفی کودکی که به خدماتی نیاز داشت و توسط آموزگار واجد شرایطی که جنبه‌‌های ویژه ی نقص موجود در کودک را هدف قرار داده بود، شرح داده اند. میرا و همکاران (۱۹۹۲) پی بردند که ، کودکان دچار ضربه مغزی مشكلات گوناگونی را بر دوش می‌کشند که عبارتند از: خستگی و کاهش تاب و توان مشکلات بینایی / شنوایی، نقص‌‌هایی در توجه و حافظه، مشکلاتی در استدلال و حل مسئله، رفتار کلامی نامناسب اجتماع، مشکلاتی در برنامه ریزی و سازمانبندی ، فعالیت حرکتی زیاد، رفتار اجباری، و فقدان کنترل خود. بعلاوه، كودكان دچار ضربه مغزی ، در خوابیدن، و در ارزیابی کار‌های اجرا شده، اختلالاتی دارند، و فقط غذا‌های خاصی را مصرف می‌کنند.
درمان گفتار و زبان کودک ضربه مغزی در منزل
کودکان دچار TBI ، از نظر گستره ی مشکلات، تفاوت زیادی با یکدیگر دارند، و آسیب دیدگی مغزی در هر کودک به شکل خاصی تظاهر پیدا می‌کند. میرا و همکاران (۱۹۹۲)، برای کار کردن با کودک دچار ضربه مغزی که گفتاردرمان می‌تواند آن را اجرا کند، پیشنهادات زیر را برای گفتاردرمانی در منزل ضربه مغزی ارایه داده اند:
هر بار اطلاعات محدودی را به کودک ارایه دهید.
هر بار فقط برای یک فعالیت، دستور ساده-ای صادر کنید.
به کودک آموزش دهید تا پیش از صحبت کردن، مهارت‌‌ها را تکرار و تمرین کند.
به کودک آموزش دهید تا برای توجه نشان دادن، توانایی‌‌های خود را نظم ببخشد، مثلاً بگوید: «آیا دارم توجه میکنم؟»
عوامل پرت کننده ی حواس را کاهش دهید.
هم از راهنمایی‌‌های بینایی و هم از راهنمایی‌‌های شنیداری استفاده کنید.
به جای دادن تکالیف نوشتاری، از کودک بخواهید تا کاری را به طور کامل انجام دهد.
برای انجام فعالیتهای حرکتی ظریف، وقت بیشتری را در اختیار کودک قرار دهید.
به دانش‌آموزان کمک کنید تا ماهیت آسیب دیدگی‌‌هایشان را درک کنند.
همانند سایر انواع عملکردهای ویژه، کودک دچار ضربه مغزی همسو با هدف‌‌های فردی در IEP، توسط گفتاردرمانی در منزل نیز تحت درمان قرار خواهد گرفت. به منظور یکپارچگی در سر و سامان بخشیدن به نیازهای کودک دچار ضربه مغزی ،گفتاردرمانها باید با سایر متخصصان همکاری تنگاتنگی داشته باشند. گفتاردرمانی در کنار خدمات کاردرمانی ذهنی و جسمی در کودکان موجب بهبود توانایی های گفتاری در کودک می شود. تکنیک های گفتاردرمانی به کودک کمک می کند، تا در مهارت های بلع، سازماندهی کلمات و جملات و روانی گفتار بهبود یابند و در مهارت های ارتباطی پیشرفت نمایند.
یکی از مشکلات بیماران ضربه مغزی و آسیب مغزیمشکلات گفتار درمانی است. علائم ضربه مغزی بر گفتار تاثیر مهمی در اعتماد به نفس بیمار و توانایی ارتباط و استقلال بیمار دارد. گفتار درمانی ضربه مغزی از موارد مهم در درمان بیماران ضربه مغزی می باشد. تشخیص ضربه مغزی و محل خونریزی مغزی و میزان آسیب مغزی که بیمار با آن مواجه می باشد در روند گفتار درمانی برای ضربه مغزی موثر است. بهترین مرکز گفتار درمانی برای ضربه مغزی در تهران زیر نظر دکتر صابر به ارائه خدمات گفتاردرمانی در زمینه مشکلات بلع، روانی گفتار، کاهش حساسیت های حسی داخل دهانی و… توسط گفتار درمانان متخصص ضربه مغزی می پردازد. خدمات گفتاردرمانی ضربه مغزی در منزل در کنار امکانات پشرفته مرکز برای تکمیل روند درمان بیماران موثر می باشد.
علائم ضربه مغزی
مدارک مستند حاکی از آسیب مغزی.
اشکال در حفظ آگاهی و یا توجه از علائم ضربه مغزی می باشد.
از دیگر علائم ضربه مغزی،اشکال در کارکردهای اجرایی رفتار سازمان یافته و هدفمند.
وجود نام پریشی.
فقدان وضوح گفتار مرتبط با نقایص تنفسی،تولیدی و یا تشدیدی.
مقایسه درک شنیداری و خواندن (زبان پریشی درکی).
نقایص بیان کلامی و نوشتاری ( زبان پریشی بیانی).
از دیگر علائم ضربه مغزی اشکال در بلع.
تحریک پذیری و قضاوت ضعیف در موقعیتهای اجتماعی.
اهداف گفتار درمانی برای ضربه مغزی و آسیب مغزی
آگاهی از محرکات حسی و فراگیری توجه به آنها.
ایجاد و افزایش راهبردهای غلبه بر نقایص حافظه بلند مدت و کوتاه مدت توسط گفتار درمانی ضربه مغزی.
ایجاد و افزایش گفتار واضح و قابل فهم در مکالمه با تکنیک های گفتار درمانی در ضربه مغزی.
بهبود بازیابی کلمه در مکالمه.
کمک به شرکت در مکالمات پرمحتوا و پیوسته توسط گفتار درمانی ضربه مغزی.
گفتار درمانی برای ضربه مغزی به ایجاد و افزایش راهبردهای سازمان بندی و استفاده از اطلاعات برای حل مشکلات روزمره کمک می کند.
ایجاد و افزایش بینش واقع بینانه نسبت به نقاط ضعف و قوت خود.
ساختن محیط زندگی مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان توسط والدین و مراقبین،به گونه‌ای که مهارت های جهت یابی و حافظه وی حفظ شود.
واقعی شدن انتظارات والدین و مراقبین درباره مهارت های شناختی-ارتباطی افراد ضربه مغزی و همکاری با گفتاردرمانی ضربه مغزی و سایر متخصصین جهت ایجاد و افزایش راهبردهای درمانی موثر.
فعالیت های مرکز گفتار درمانی در آسیب مغزی
با تیم پزشکی درباره تشخیص بیماری،تاریخچه پزشکی،درمان های قبلی و ظرفیت توانبخشی مراجعه آسیب مغزی در بزرگسالان گفت و گو کنید.
ارزیابی گفتار و زبان توسط گفتاردرمان ضربه مغزی را با تمرکز بر زمینه‌های دچار نقص مرتبط با ضربه وارده به سر (مثل توجه،جهت یابی،حافظه،مهارت های کلامی،تصمیم گیری های اجرایی و مهارت های حل مسئله) انجام دهید.
به طور دوره ای،همزمان با پیشرفت افراد ضربه مغزی،مهارت های ارتباطی آنها را با استفاده از شیوه های ارزیابی غیر رسمی مانند مشاهده نیازهای ارتباطی آنها در موقعیتهای مختلف توسط گفتار درمانی ضربه مغزی،مستند کنید و آزمون های مشارکتی را در فعالیت های روزانه با همکاری افراد ضربه مغزی،خانواده و مراقبین او را هدایت کنید تا نقاط ضعف و قوت شناختی-ارتباطی آنها و مشکلات گفتاری ضربه مغزی مشخص گردد.
ابتدا با مشاهده ساختار قابل رویت صورت، لب ها،دندان ها،زبان،سخت کام و نر مکان افراد ضربه مغزی و سپس ارزیابی چگونگی استفاده از ساختارهای ویژه و مهم برای تولید گفتار و زبان (مثلاً حرکت،قدرت و بسته شدن لب ها ، قدرت،جلو آوردن ،عقب و به طرفین بردن زبان،یا حرکت نرمک آن در زمان تولید واج ( a ) عملکرد دهانی- حرکتی آنها را در گفتار درمانی آسیب مغزی ارزیابی کنید.
غربالگری شنوایی تون خالص افراد ضربه مغزی را در فرکانس‌های 500 ، 1000، 2000 و 4000 هرتز و شدت 20 دسی بل هدایت کنید.
در صورتی که نتایج غربالگری شنوایی نیاز به ارزیابی بیشتر را نشان دهد،مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان را برای ارزیابی کامل به شنوایی شناس ارجاع دهید.
برای طراحی برنامه گفتار درمانی منطبق با نیازهای ارتباطی افراد ضربه مغزی،اطلاعات مربوط به سطح آموزشی،شغل و پیچیدگی ارتباط کلی وی را از اعضای خانواده و در صورت اقتضا ،از خود افراد ضربه مغزی جویا شوید.
همزمان با پیشرفت افراد ضربه مغزی،جلسات منظمی را با حضور خانواده،مراقبین وی و سایر متخصصین مرتبط برای گسترش و بهبود راهبردهای درمانی مشارکتی برای مشکلات گفتاری ضربه مغزی برگزار کنید.
بر مبنای نیاز ارتباطی شناختی،زبانی،شغلی و اجتماعی افراد ضربه مغزی،موقعیتهای ارتباطی ویژه را به عنوان هدف جهت مداخله گفتار درمانی انتخاب کنید.
در مرکز گفتاردرمانی در تهران برای آسیب مغزی با قرار دادن محرک در حوزه بینایی افراد ضربه مغزی و حرکت دادن سر او با دست و ارائه راهنمای کلامی (نگاه کن) برای تلاقی نگاه مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان با محرک،به وی بیاموزید که توجه خود را متمرکز کند،به تدریج راهنمای فیزیکی را حذف کنید تا زمانی که افراد ضربه مغزی بتوانند فقط با راهنمای کلامی یا حرکات بیانگر به آن فعالیت نگاه کنند.
با قرار دادن یک زمان سنج که در فواصل مشخص بین یک فعالیت زنگ بزند و با آموزش افراد ضربه مغزی برای حفظ توجه‌اش در فواصل زمانی در مرکز گفتار درمانی ضربه مغزی،به او کمک کنید که توجه اش را به مدت طولانی تری حفظ کند،چنانچه مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان علائم حواس‌پرتی را نشان داد،مجدداً توجه او را به سمت محرک جلب کنید.
در گفتار درمانی در منزل استفاده از راهبردهای خود کنترلی را برای تداوم انجام یک فعالیت به مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان آموزش دهید (مثل تمرین پرسش های خود هدایت گر) تا مجدداً توجه افراد ضربه مغزی به آن فعالیت جلب شود (مثلاً من چه کار کنم؟ بی هدف هستم؟چه کار باید بکنم؟)
عکس اعضای خانواده افراد ضربه مغزی و اطرافیان نزدیک او،از جمله کارکنان مرکز گفتار درمانی ضربه مغزی،را تهیه کنید،نام فرد مورد نظر و نسبت با افراد ضربه مغزی را بنویسید،عکس ها و نوشته ها را در دفتری به صورت طبقه بندی شده بچسبانید (مثلا اعضای خانواده ، دوستان، کارکنان ) و زمانی که راجع به این افراد با وی صحبت می کنید، به عکسها اشاره کنید.
از مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان بخواهید زمانی که با افراد مختلف روبرو می شود،نوع آنها را بیان کند،برای سهولت تشخیص او را راهنمایی کنید(مثلاً پرستار تو اینجاست،اسمش چیه؟)
با اطمینان از اینکه افراد ضربه مغزی دارای ساعت مچی و ساعت (دیواری) با شماره های بزرگ (درشت) در اتاقش هست،برای تشویق او به درک صحیح زمان،او را به استفاده خود انگیخته از ساعت ترغیب کنید،در طول جلسه از او بخواهید به زمان توجه داشته باشد و در صورت عدم درک صحیح زمان،او را تشویق کنید.
برای اتاق افراد ضربه مغزی یک تقویم دیواری و یک تقویم جیبی قابل حمل هم برای خود او تهیه کنید،از وی بخواهید که هر روز،روی تاریخ روز قبل خط بکشد و تاریخ فعلی را به او یادآوری کنید (دیروز چهارشنبه دهم بود. امروز پنجشنبه یازدهم است.) به افراد ضربه مغزی آموزش دهید برای بخاطر آوردن روزها،در فواصل مختلف به تقویم رجوع کند.
برای کمک به درک صحیح روزهای هفته،رویدادهای مهمی را که به طور ثابت در طول هفته برای افراد ضربه مغزی اتفاق می‌افتند،انتخاب کرده و آنها به عنوان شاخص روزهای مورد نظر استفاده کنید (مثلاً دیروز به استخر رفتیم. رفتن استخر روز سه شنبه بود. پس امروز باید چهارشنبه باشد.)
همراه با مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان،برنامه‌ای از فعالیتهای روزانه تهیه کنید که زمان،مکان و افراد مورد نظر را در بر بگیرد،برنامه گفتار درمانی را با افراد ضربه مغزی تمرین کنید و در صورت لزوم او را راهنمایی کنید. به تدریج تعداد راهنمایی ها را کم کرده تا او قادر به استفاده خود به خودی از برنامه با حداقل راهنمایی گردد.
راهبردهای جبرانی حافظه کوتاه مدت (نظیر تهیه فهرست باید ها،نگهداری پرونده اسامی مهم،نصب نشانه در مکان های مشخص،در دسترس قرار دادن اشیا محیطی مورد نیاز به طور ثابت و قابل تشخیص) را به افراد ضربه مغزی آموزش دهید.
از دیگر مشاوره های مرکز گفتار درمانی ضربه مغزی، از طریق رفت و آمدهای مکرر به نقاط مختلف،افراد ضربه مغزی را با محیط محل اقامت آشنا کنید تا محله های مهم (مانند ایستگاه پرستاری،سالن تلویزیون،اتاق غذاخوری) را برای تقویت حافظه نشانه گذاری کند.
نقشه ای از طبقات برای مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان تهیه کنید تا در دفتری جیبی خود قرار دهد. زمانی که آشنایی افراد ضربه مغزی با محیط زندگی خودش افزایش یافت،از او بخواهید مسیر قسمت یا بخش خاصی را با استفاده از نشانه گذاری قبلی و نقشه طبقات نشان دهد تا او را به قسمت مورد نظر هدایت کند.
با الگو دهی و متناسب با سطح توانایی افراد ضربه مغزی در پردازش اطلاعات،از او بخواهید دستورات شما را اجرا کند،از دستورات یک مرحله ای آغاز کنید و به تدریج،زمانی که موفقیت او به 90 درصد رسید،دستورات دو مرحله ای را ارائه دهید.
در جلسات گفتار درمانی برای آسیب مغزی تعداد مراحل دستورات را افزایش دهید و به تدریج الگودهی را حذف کنید تا زمانی که افراد ضربه مغزی بتوانند دستورات چند مرحله ای را فقط با محرک کلامی انجام دهند،تلاش و موفقیت آنها را تقویت کنید.
تکالیف نوشتاری که فعالیت چند مرحله ای را شامل می شود به مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان بدهید (مثلاً درختکاری در باغ یا به هم زدن تخم مرغ) به طوری که مراحل آن بدون ترتیب باشد،از او بخواهید که این مراحل را به طور صحیح مرتب کند.
فعالیتی از زندگی روزمره ترتیب دهید که افراد ضربه مغزی مراحل آنرا با نظم صحیح انجام دهد (مثلاً اصلاح کردن صورت یا آماده کردن عصرانه)،در صورت نیاز او را راهنمایی کنید (اول چه کار باید بکنی؟،بعداً چی میشه؟) ،به محض پیشرفت افراد ضربه مغزی،راهنما ها را حذف کنید.
از طریق اجرای فعالیتهای نامیدن در پاسخ و ارائه تصویر همراه با جمله سوالی باز- انتها ( تو می نویسی با …؟) به افراد ضربه مغزی کمک کنید تا مهارتهای واژه یابی خود را بهبود ببخشد،از او پاسخ تک کلمه ای بخواهید.
با نشان دادن تصویر به مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان و پرسیدن (این چیه؟) فعالیتهای نامیدن در مواجهه را اجرا کنید،در صورت لزوم،تصویر را توصیف کرده و یا واجب اول آن را به عنوان راهنما بیان کنید.
یک طبقه کلامی وسیع (مثل حیوانات) را به افراد ضربه مغزی ارائه کنید و از او بخواهید هر چقدر می‌تواند از آن طبقه نام ببرد.
در گفتار درمانی آسیب مغزی، اجزا تشکیل دهنده یک طبقه کلامی را به افراد ضربه مغزی عرضه کنید و از او بخواهید نام آن طبقه را بیان کند (مثلاً برگ، شاخه و پوسته مربوط به چی هستند؟ « درخت» .
با مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان بر روی علامت دست گفتار درمان توافق کنید (مثلاً بالا بردن دست برای نشان دادن،توقف صحبت) که به وی نشان دهید گفتار او نامربوط است،زمانی که گفتاردرمان علامت می دهد،افراد ضربه مغزی گفتار خود را قطع کرده منتظر دستور مجدد می مانند.
به مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان اجازه دهید که به نمونه ضبط شده گفتار خود انگیخته اش گوش کند و با این کار آگاهی او از فقدان تمرکز بر روی گفتارش را افزایش دهید،در ثبت موارد انحراف از موضوع اصلی به افراد ضربه مغزی کمک کنید.
با استفاده از بازی های صفحه ای (تخته ای) ،پرسش و پاسخ را تمرین کنید،نوبت گیری موفق افراد ضربه مغزی در مکالمه را تقویت کنید و در صورت ناتوانی در نوبت گیری،او را مجددا راهنمایی کنید.
مصاحبه هایی نمایشی ترتیب دهید که در آن،افراد ضربه مغزی از گفتار درمان درباره کار،علائم و خانواده‌اش سئوال می کند،نقشه ها را عوض کنید،افراد ضربه مغزی را راهنمایی کنید که از تبادل اطلاعات محاوره‌ای در گفتار درمانی آسیب مغزی به طور مناسب استفاده کند.
کاربرد بیانات کلیشه‌ای در مکالمه را به افراد ضربه مغزی آموزش دهید تا در حفظ موضوع به او کمک کند (مثلاً متوجه شدی چی گفتم؟ ،گفتی…؟ ،«درسته؟»
ترتیب ملاقات مراجعه آسیب مغزی در بزرگسالان با سایر مراجعین آسیب مغزی ناشی از ضربه یا دیدن نوار ویدیویی آنها را بدهید،درباره مشکلات گفتاری سایر بیماران ضربه مغزی بحث کنید،توجه افراد ضربه مغزی را به رفتارهای هدف جلب کنید تا زمانی که او بتواند آنها را به طور صحیح مشخص کند.
از افراد ضربه مغزی بخواهید با مشاهده نوار ویدیویی خودش،هر گونه تشابه بین مشکلات خود و دیگر افراد ضربه مغزی را ثبت کند،هنگام مشاهده مجدد نوار،توجه وی را به مشکلات و نقاط قوت ارتباطی جلب کنید.
از مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان بخواهید فهرستی از نقاط قوت و ضعف ارتباطی خود تهیه کند،با او در جلسات گفتار درمانی برای ضربه مغزی درستی موارد ثبت شده به عنوان شاخص خوداگاهی بحث کنید.
موقعیت های دشوار زندگی روزمره را نقش بازی کنید،افراد ضربه مغزی را از طریق فرایند کسب و سازماندهی اطلاعات مرتبط،تشخیص و ارزش گذاری گزینه ها،و ایجاد و اجرای طرح،در حل مسئله راهنمایی کنید.
از مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان بخواهید شرح دهد که چگونه یک مسئله روزمره (مثلاً شستن ظروف) را از آغاز تا پایان حل می‌کند،فهرست مراحل انجام فعالیت فوق را بنویسید (مثلاً برداشتن ظروف کثیف از روی میز و بردن به ظرفشویی،خیس کردن ظروف و قراردادن آنها در ماشین ظرفشویی (یا شستن آنها با دست)،قرار دادن ظروف تمیز و خشک در کابینت)،برای شروع و تکمیل موثر تکلیف،او را تشویق کنید.
به افراد ضربه مغزی آموزش دهید پس از خواندن متن با صدای بلند برای گفتار درمان،منظور اصلی و ثانویه آن را بیان کند،از او بخواهید که زیر این موارد خط بکشد یا آنها را برجسته کند.
پس از آن که مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان متن فوق را برای خودش خواند،از او بخواهید با استفاده از راهنماهای برجسته موجود در متن،اطلاعات مهم آن را بازگو کند.
استفاده از جدول برای ثبت ماهیت گردش،اشخاص همراه و زمان آن را برای کمک به افراد ضربه مغزی در بازگویی ملاقات‌ها و گردش هایش در مرکز گفتار درمانی ضربه مغزی به او آموزش دهید،در گردش ها با افراد ضربه مغزی همراه شوید و نحوه به کارگیری جدول را تا زمانی که به طور مستقل بتواند از آن استفاده کند،توضیح دهید.
از مراجع آسیب مغزی در بزرگسالان بخواهید با استفاده از جدول راهنما،یکی از گردش های اخیرش را بازگو کند (مثلاً رفتن به مرکز خرید یا یک ملاقات خانگی) در صورت موفقیت،او را تشویق کنید و در صورت ناتوانی،مجدداً او را راهنمایی کنید.
به مراجع آسیب مغزی در مرکز گفتار درمانی برای آسیب مغزی آموزش دهید با استفاده از موارد ثبت شده در جدول،اهداف اصلی و ثانویه گردش خود را تعیین کند،از افراد ضربه مغزی بخواهید داستانی حداکثر با ۵ جمله بنویسد،سازماندهی و با بستگی مناسب اهداف را در نوشته وی نقد کنید.
برنامه انتقال به خانه را طوری طراحی کنید که شامل راهبرد های تسهیل کننده و روش های جبرانی موثر در تداوم مهارتهای ارتباطی،جهت یابی و حافظه افراد ضربه مغزی باشد،نحوه اجرای برنامه را به خانواده و مراقب این افراد ضربه مغزی آموزش دهید.
در صورت لزوم،راهبرد های درمانی اختلال بلع را به افراد ضربه مغزی و مراقبین وی در مرکز گفتار درمانی ضربه مغزی آموزش دهید.
با در نظر گرفتن چهار مرحله تحولی مغز، زایش، مهاجرت، تمایل و سازمان بندی، تحول مغز تا دوران بلوغ ادامه می یابد و هر آسیبی در این دوره می‌تواند تحول را دچار آسیب کند. آسیب ضربه ی مغز یک اتفاق نسبتا رایج در دوران کودکی است و ممکن است به صورت باز یا بسته باشد. در این قسمت به اختلالاتی پرداخته می‌شود که به صورت اکتسابی یا محیطی به مغز در حال تحول وارد می شود. این قسمت با بهره گیری از یک رویکرد تحلیلی تعاملی به بررسی صدمات مغزی در کودک و مواجهه با عوامل آسیب زا می پردازد. تحقیقات در حوزه این بیماری ها و اختلالات متنوع نیازمند رویکرد تعاملی در ارزیابی و درمان این کودکان است. مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی آسیب مغزی دکتر صابر در حیطه درمان کودکان با ضربه مغزی و بهبود علائم ضربه مغزی در کودکان فعالیت می نماید.
ضربه ی مغزی چیست
آسیب ضربه ی مغز یک اتفاق نسبتا رایج در دوران کودکی است. دو نوع صدمه به سر وجود دارد: آسیب سر بسته و باز صدمه باز شامل یک نوع زخم باز است که با داخل شدن یک جسم به جمجمه ایجاد می شود. این نوع از زخم ها نسبت به صدمه های بسته نادرند. در صدمه بسته سر کودک با سطح دیگری برخورد می کند ولی حفره جمجمه توسط جسم خارجی سوراخ نمی شود عموماً ضربه سر بر اثر نیروهای با شتاب کاهنده و افزاینده ایجاد می شود. علاوه بر این ممکن است صدمه مغزی کانونی بدون اصابت چیزی به جمجمه ایجاد شده باشد. صدمه کنونی بر اثر تماس با یک عامل آسیب رسان ایجاد می‌شود و به منطقه خاصی از مغز اختصاص دارد. صدمات منتشر نتیجه جدا شدن ماده سفید و ماده خاکستری مغزی از یکدیگر است که به علت شتاب افزاینده یا کاهنده مغز و معمولاً به علت تصادف اتومبیل و سقوط های شدید ایجاد می‌شود. در صدمات منتشر آکسون ها کشیده شده و بد شکل می شوند و کودک معمولا بر اثر صدمات نرونی به حالت اغما می رود. حملات صرعی نیز در اثر ضربه سر شایع هستند جسم پینه ای، کپسول داخلی، مخچه و قطعه های پیشانی و گیجگاهی ساختارهای مغزی اصلی هستند که عمدتاً در این مورد آسیب می بینند.
شیوع
شیوع آسیب ضربه ی مغزی در کودکان و نوجوانان اخیرا افزایش پیدا کرده است و ضربه مغزی علت اصلی مرگ افراد زیر ۳۵ سال گزارش شده است و نیمی از مرگ های مربوط به ضربه را کودکان زیر ۱۵ سال تشکیل می دهند. نرخ بروز آسیب ضربه ی مغزی در کودکان و نوجوانان ۱ تا ۱۵ سال ۱۸۰ در100/000 نفراست. این نرخ بروز به شکل معناداری بیشتر از مرگ هایی است که بر اثر دومین علت مرگ و میر کودکان یعنی سرطان خون کودکی رخ می دهد. علاوه بر این نسبت قابل توجهی از کودکانی که بر اثر آسیب نمی میرند، درگیر مشکلات یادگیری و رفتاری می شوند.
کودکانی که آسیب ضربه ی مغز شدید دارد ۸۰ درصد شان دو سال پس از صدمه نیازهای تربیتی ویژه دارند. مشکلات رفتاری حتی در بین کودکان با آسیب های مغزی علائم نیز نسبتاً شایع است. اکثر کودکانی که زنده می‌مانند یا پیش آگهی خوبی از بیمارستان مرخص می‌شوند با این وجود این پیش آگاهی به معنای سلامت کامل نیست و بیشتر کودکان در طول رشد با مشکلات موقت و دائمی حرکتی و شناختی مواجه می‌شوند. نوع آسیب مغزی در سنین مختلف متفاوت است. برای کودکان کوچکتر ضربه سر عموما به دلیل سوء استفاده از کودک یا تصادف اتومبیل است. از سنین ۱۱-۴ سال علت اصلی معمولاً تصادف دوچرخه یا عابر پیاده است در نوجوانان عموما تصادف اتومبیل عامل اصلی است برای نوباوگان علت اصلی ضربه سر عموما سقوط است که پیامدهای دراز مدتی هم دارد. سن یک عامل تعیین کننده در پیامد آسیب ضربه ی مغز است. کودکان کوچکتر الگوهای متفاوتی از بهبود را نشان می دهند. صدماتی که در سنین پایین رخ می‌دهند به نسبت صدماتی که در سن بعدی رخ می‌دهند با نقایص بیشتری همراهند چرا که، مغز در حال رشد به علت تحول ناگهانی سریع بیشتر آسیب پذیر است. به علاوه کودکان در سنین پایین تر آسیب پذیرتر هستند زیرا در حال یادگیری چیزهای جدید هستند و آسیب به ساختارهای اصلی دخیل در یادگیری مثل (هیپوکامپ) یادگیری را مختل می کند. به همین دلیل صدمه‌ای که پیش از یک سالگی رخ دهد باعث اختلال زبانی قابل توجهی می شود زیرا پیش از آن توانایی های بسیار کمی به ویژه در زبان کسب شده است از سن ۱۵-۱ سالگی سازماندهی مجدد عملکردها و بهبود توانایی زبانی محتمل تر به نظر می رسد آسیب پس از ۵ سالگی نیز به مشکل زاست، چرا که مغز به اندازه قبل انعطاف پذیر نیست و سازماندهی مجدد به آسانی صورت نمی گیرد کارکردهایی که در سنین بعدی رشد می کنند با آسیب در سنین پایین تر متاثر نمی شوند. عملکردهای اجرایی که با میلین زایی رشد می کنند نسبت به ضربه های مغزی آسیب پذیر هستند این توانایی ها به نوجوان اجازه می‌دهند تا رفتار خود را ارزیابی کند نسبت به رفتار خود بینش داشته باشد و اطلاعات دریافتی از منابع مختلف را یکپارچه کند. بد رفتاری با کودک شایع ترین دلیل صدمه مغزی در نوباوگان است به طوری که ۶۴ درصد صدمات مغزی کودکان به علت بدرفتاری با آنان است. صدمه در دختران تا ۱۵ سالگی کمتر از پسران است. کودکان و نوجوانان در فعالیت های ورزشی از جمله فوتبال نیز در معرض آسیب ضربه‌ی مغز قرار دارند.
آسیب شناسی آسیب مغزی
ماهیت نوع و شدت آسیب مغزی، پیامد آن در کودکان را تحت تاثیر قرار می دهد. به عنوان مثال : نوع صدمه، مثل سقوط در مقابل ضربه به سر، اختلالات شناختی، رفتاری و نورولوژیکی متفاوتی را ایجاد می کند که باید به دقت مورد ارزیابی و کنترل قرار گیرد. آسیب مغزی بسته، موجب فشردگی بافت های عصبی که در آن بافت ها به همدیگر فشار وارد می‌کنند کشش، که بافت ها را از یکدیگر جدا می‌کند و بد شکلی جمجمه، که حجم مایع مغزی – نخاعی را تغییر می‌دهد می‌شود
آسیب مغزی می تواند از سه طریق رخ دهد
شتاب افزاینده : هنگامی رخ می دهد که جسم متحرکی مثل (چوب بیسبال) به طور ناگهانی با جمجمه برخورد کند. این آسیب می تواند در نتیجه کوفتگی یا ضربه به ساقه مغز باشد آسیب ناحیه زیر جسم پینه ای در مخچه یا در قطعه پس سری در چنین شرایطی شایع است و در نتیجه صدمه در نواحی مخالف تماس ایجاد می‌شود. در این مورد موج های فشار از ناحیه آسیب دیده گسترش بافته و باعث پاره شدن بافت ها می‌شوند. قطعه های پیشانی به علت برآمدگی قسمت جلوی جمجمه در مقابل این نوع صدمه حساس هستند.
شتاب کاهنده : هنگامی اتفاق می افتد که سر سریع تر از جسم ثابت (مثل داشبورد اتومبیل) حرکت می‌کند و باعث جدا شدن ناگهانی جمجمه و کوفتگی در محل آسیب دیده می شود و احتمالا بر اثر اصابت مغز به جمجمه ضربه معکوس رخ می‌دهد در این مورد آسیب در نقطه مقابل ضربه ایجاد می‌شود. مثلاً برخورد به استخوان پس سری می تواند باعث صدمه قطعه پیشانی و گیجگاهی شود ضربه به ناحیه گیجگاهی احتمالاً منجر به آسیب قطعه گیجگاهی مقابل می شود با این وجود ضربه به ناحیه پیشانی کمتر منجر به آسیب پس سری می‌شود زیرا سطح پشت جمجمه صاف است.
چرخش سر و گردن در حالی اتفاق بیفتد که هر دو نوع شتاب افزاینده و کاهنده وجود دارند و این چرخش منجر به جدا شدن شود.
شدت آسیب مغزی یک عامل بسیار مهم در بهبود پس از صدمه است. مقیاس اغمای گلاسکو اغلب برای تعیین سطح آسیب مغزی مورد استفاده قرار می‌گیرد با استفاده از این مقیاس سطح هوشیاری مورد ارزیابی قرار می‌گیرد. این مقیاس معیاری برای پیش آگاهی بهبود است. این مقیاس پاسخ چشم به محرک پاسخ غیر کلامی حرکتی و کلامی را ارزیابی می‌کند و از۱۵-۳ نمره گذاری می شود. نمره بالاتر آسیب کمتر را نشان می‌دهد جدول ۱-۱۵ رفتارهایی که توسط مقیاس اغمای گلاسکو ارزیابی می‌شود را نشان می‌دهد بالاترین نرخ مرگ در مورد بیمارانی است که نمره مقیاس اغمای گلاسکو آنها ۸ به پایین است.
مقیاس اغمای گلاسکو
باز کردن چشم
_خود به خودی 4
_در پاسخ به گفتار 3
_در پاسخ به درد 2
_بدون پاسخ 1
حرکت
_پیروی از دستورات 6
_تعیین محل درد 5
_کنار کشیدن ار محرک دردناک 4
_پاسخ خم کردن غیر طبیعی اندام با درد 3
_پاسخ عقب کشیدن اندام در ارائه محرک دردناک 2
_بدون پاسخ 1
کلامی
_جهت دار 5
_مکالمه سردرگم 4
_کلمات نامناسب 3
_صداهای نامعلوم 2
_بدون پاسخ 1
عامل دیگر که برای اندازه گیری شدت ضربه به سر مورد استفاده قرار می گیرد، مدت زمان بی هوشی است و شامل تعداد روزهایی است که از زمان صدمه تا زمان پیروی از دستورها توسط کودک طول می کشد. صدمات شدید معمولاً هنگامی رخ می‌دهد که هوشیاری بیش از ۲۴ ساعت مختل باشد. مقیاس های دیگر زمان لازم برای بازیابی توانایی درک زمان و موقعیت فضایی توسط کودک و بازگشت حافظه و وقایع گذشته فراموشی پس از سانحه است.
در مورد سطوح آسیب مغزی، ضربه های مغزی ملایم ۵۰ تا ۷۵ درصد ضربه‌های سر را شامل می‌شود و بسیاری از آنها مورد ارزیابی پزشکی قرار نمی گیرند. یا به عنوان موارد غیر قابل اعتنا مرخص می‌شوند. ضربه های مغزی ملایم آنهایی هستند که باعث از دست رفتن هوشیاری یا فراموشی پس از آسیب به مدت کمتر از یک ساعت می شوند و نمره اغمای گلاسکو بین ۱۳ تا ۱۵ کسب می کنند بسیاری از کودکانی که در طول رشد ضربه های مغزی جزئی به سرشان وارد می شود توسط کادر پزشکی، جدی تشخیص داده نمی شود و اغلب ارزیابی نمی شوند. آسیب مغزی ملایم می‌تواند با سردرد، خواب آلودگی، تحریک پذیری انزوا و یا بی ثباتی همراه باشد. ضربه های مغزی که با از دست دادن هوشیاری یا فراموشی پس از آسیب به مدت ۲۴-۱ ساعت و نمره ۱۰ اغمای گلاسکو همراه است، متوسط فرض می شوند سردرد، اختلال حافظه و مشکلات رفتاری هنگامی که کودک در حال بهبود از آسیب مغزی است بروز می کند علاوه بر این نشانه های ثانوی از قبیل هماتوم و تومور مغزی که نیازمند عمل جراحی هستند اغلب در اثر آسیب مغزی ملایم به وجود می‌آیند نشانه‌های اولیه شامل مشکلاتی در حل مسئله، حافظه، توجه / تمرکز است که با گذشت زمان بهبود می یابند. ضربه مغزی شدید با از دست دادن هوشیاری یا فراموشی پس از آسیب به مدت بیش ۲۴ ساعت و نمره اغماء گلاسکو ۸-۳ همراه است درمان پزشکی اغلب فوری و گسترده است و حدود نیمی از کودکانی که با ضربه مغزی شدید به اورژانس مراجعه می کنند می میرند برای آنهایی که نجات پیدا می‌کنند نقایص شدیدی از لحاظ فیزیکی وعصبی – روانی وجود دارد.
کودکانی که آسیب مغزی شدید دارند در بیمارستان می مانند و اغلب صدمه های دیگری نیز دارند. کودکان با آسیب مغزی شدید نقایص هوشی و اختلالات روانپزشکی دارند. به همین دلیل مشکلاتی در پیشرفت تحصیلی دارند. همچنین در نامیدن اشیا و یا تصویر روانی کلامی و مهارت های نوشتن نارسایی دارند. نقص های دیگری در حافظه، ریاضیات، توجه و سازماندهی به طور مکرر در این کودکان مشاهده می‌شود. طول زمان اغما نقش مهمی در اختلال شناختی و توانایی بازگشتن به مدرسه دارد یک اغمای طولانی با پیامد بدتر همراه است. بزرگسالان عموما ظرف مدت ۱۸۰ روز از سانحه توانایی هایی را مجددا کسب خواهند کرد و مدت زمان احتمالی بهبود بین ۶ تا ۹ ماه از روز سانحه است. برای کودکان بهبودی آسیب ضربه‌ی مغز شدید می تواند ۵ تا ۶ سال پس از آسیب طول بکشد با این وجود بیشترین پیشرفت‌ها ۲ تا ۳ سال پس از صدمه است موضوع بسیار مهم دیگر در آسیب ضربه‌ای مغز آسیب یک طرفه است اثرات آسیب یک طرفه به مغز در سنین پایین توسط نیمکره سالم جبران می‌شود و به عنوان مثال نیمکره راست می‌تواند پس از آسیب نیمکره چپ عملکردهای زبانی را بر عهده گیرد این کار به ازای کاهش عملکرد های نیمکره راست مثلاً از نظر دیداری – فضایی انجام می‌شود انتقال زبان هنگام آسیب دیدن نواحی مربوط به گفتار در نیمکره چپ صورت می‌گیرد.
هنگامی که ناحیه بروکا سالم می ماند به جای انتقال عملکردهای زبانی به نیمکره راست نیمکره چپ دوباره سازماندهی می شود اگرچه در بدو تولد هر دو نیمکره از لحاظ عملکرد تخصصی یافته هستند ولیکن ظرفیت آنها برای قبولی وظایف نیمکره دیگر نسبتاً انعطاف پذیر است با وجود این شانس جبران در سطوح بالاتر توانایی کمتر به نظر می رسد. برای مثال عملکرد های ساده زبانی در صورت برداشتن نیمکره چپ سالم باقی می ماند اما مهارتهای زبانی پیچیده مثل دستور زبانی پیچیده، مخدوش می‌شود به همین ترتیب برداشتن نیمکره راست در مهارتهای زبانی معمولاً اختلال ایجاد می کند و مهارت های پیچیده فضایی – دیداری مثل سازماندهی دیداری و درک فضایی، مختل می شوند بر این اساس در حالی که هر دو نیمه کاره می توانند عملکرد های نیمکره مخالف را بر عهده گیرند اگر یکی از آنها خیلی زود حذف شود نیمکره دیگر نمی تواند تمام وظایف آن را به عهده گیرد در حالی که این بافته ها از عقیده انعطاف پذیری مغز حمایت می کند مطالعاتی وجود دارد که نشان می‌دهد برداشتن یک نیمکره با عمل جراحی پس از آسیب مغزی مشکلات کمتری را نسبت به زمانی که برداشتن از طریق جراحی امکان پذیر نیست ایجاد می‌کند این موضوع شاید به این علت باشد که نیمکره آسیب دیده اثرات غیر طبیعی بر نیمکره سالم دارد.
توانبخشی و درمان ضربه مغزی
پس از درمان های ابتدایی پزشکی که در بیمارستان انجام می شود و پس از گذشت دوره حاد آسیب مغزی، نیاز به خدمات توانبخشی در آسیب مغزی وجود دارد. ضربه مغزی موجب آسیب هایی در زمینه حرکتی، ذهنی و گفتار فرد می گردد. خدمات فیزیوتراپی یکی از درمان های توانبخشی در ضربه مغزی به حساب می آید، اما مشکلات وارده در تعادل، اختلالات در حرکت دست ها و مشکلات ذهنی همراه با ضربه مغزی نیاز به کاردرمانی مداوم در حیطه کاردرمانی جسمی، کاردرمانی ذهنی و گفتار درمانی می باشد. مرکز توانبخشی دکتر صابر در زمینه توانبخشی ضربه مغزی خدمات کاردرمانی و گفتاردرمانی به ارائه خدمات توانبخشی مشغول می باشد.
سوالات متداول:
1.چه زمانی کودکان با ضربه مغزی به درمان توانبخشی نیاز دارند؟
پس از درمان های ابتدایی پزشکی که در بیمارستان انجام می شود و پس از گذشت دوره حاد آسیب مغزی، نیاز به خدمات توانبخشی در آسیب مغزی وجود دارد.
2. تا چه زمانی درمان های کاردرمانی و گفتاردرمانی باید ادامه یابد؟
درمان های توانبخشی باید به صورت مداوم برای کودکان با ضربه مغزی ادامه یابد تا از بروز دفورمیتی های اسکلتی ناشی از رشد فیزیکی کودک و بی تحرکی جلوگیری شود و قدرت عضلات کودک را تقویت نماید.
هوشی و اختلالات روانپزشکی دارند. به همین دلیل مشکلاتی در پیشرفت تحصیلی دارند. همچنین در نامیدن اشیا و یا تصویر روانی کلامی و مهارت های نوشتن نارسایی دارند. نقص های دیگری در حافظه، ریاضیات، توجه و سازماندهی به طور مکرر در این کودکان مشاهده می‌شود. طول زمان اغما نقش مهمی در اختلال شناختی و توانایی بازگشتن به مدرسه دارد یک اغمای طولانی با پیامد بدتر همراه است. بزرگسالان عموما ظرف مدت ۱۸۰ روز از سانحه توانایی هایی را مجددا کسب خواهند کرد و مدت زمان احتمالی بهبود بین ۶ تا ۹ ماه از روز سانحه است. برای کودکان بهبودی آسیب ضربه‌ی مغز شدید می تواند ۵ تا ۶ سال پس از آسیب طول بکشد با این وجود بیشترین پیشرفت‌ها ۲ تا ۳ سال پس از صدمه است موضوع بسیار مهم دیگر در آسیب ضربه‌ای مغز آسیب یک طرفه است اثرات آسیب یک طرفه به مغز در سنین پایین توسط نیمکره سالم جبران می‌شود و به عنوان مثال نیمکره راست می‌تواند پس از آسیب نیمکره چپ عملکردهای زبانی را بر عهده گیرد این کار به ازای کاهش عملکرد های نیمکره راست مثلاً از نظر دیداری – فضایی انجام می‌شود انتقال زبان هنگام آسیب دیدن نواحی مربوط به گفتار در نیمکره چپ صورت می‌گیرد.